узбек - Учебно-методические комплексы Ташкентской
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ VII КУРСА МЕДИЦИНСКИХ ИНСТИТУТОВ ТАШКЕНТ 2010 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ «УТВЕРЖДЕНО» Начальник Главного Управления науки и учебных заведений _____________ Атаханов Ш.Э « » ____________2010г. ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. (УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ VII КУРСА МЕДИЦИНСКИХ ИНСТИТУТОВ) ТАШКЕНТ 2010 СОСТАВИТЕЛИ Тешаев О.Р., д.м.н .проф., заведующий кафедрой хирургии для ВОП ТМА Шатемиров В.Х. ,к.м.н., доцент кафедры хирургии для ВОП ТМА Рецензенты: Вправимые и невправимые выпячивания в стенке живота, паховой и бедренной областях. Грыжи белой линии живота, пупочные, паховые и бедренные грыжи. Диагностика и дифференциальная диагностика. Оперативные и консервативные методы лечения. Тактика ВОП. Показания к операции, послеоперационный уход, реабилитация, трудоустройство, профилактика. Осложнения грыж, ущемления, воспаления, копростаз, невправимость. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика от других объемных образований мягких тканей живота. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРЫЖИ ЖИВОТА Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. 1 4 3 2 Рис. 12. Обязательные компоненты истинной грыжи : 1) грыжевые ворота; 2) грыжевое содержимое — органы брюшной полости, 3) грыжевой мешок из париетальной брюшины; 4) грыжевые оболочки (рис. 12.) Грыжевые ворота — это естественное или патологическое отверстие в мышечноапоневротическом слое брюшной стенки или фасциальном футляре, через которое происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренностей живота. Форма грыжевых ворот может быть овальной, круглой, щелевидной, треугольной и неопределённой. Границы грыжевых ворот вариабельны – от нескольких сантиметров в диаметре при пупочных грыжах до 20-30 см и более при послеоперационных. Исключение составляют так называемые невропатические грыжи, при которых грыжевых ворот нет, но на большом протяжении брюшной стенки, вследствие денервации, атрофируется или теряет тонус мышечный слой, а полноценные апоневротические ткани отсутствуют. Тогда эта часть брюшной стенки начинает выпячиваться. Примером может служить релаксация диафрагмы или распространённая атрофия мышц брюшной стенки вследствие операционной травмы. Грыжевой мешок представляет собой часть париетальной брюшины, выпячивающейся через грыжевые ворота. В нем различают устье — начальную часть мешка, шейку — узкий отдел мешка, находящийся в канале (в толще брюшной стенки), тело — самую большую часть, находящуюся за пределами грыжевых ворот, и дно — дистальную часть мешка. Грыжевой мешок может быть одно- и многополостным. Брюшина, образующая мешок, может иметь нормальное строение, но чаще утолщена вследствие постоянной травматизации и асептического воспаления, а при послеоперационных грыжах представляет собой плотные фиброзные образования, выстланные изнутри мезотелием Грыжевое содержимое — внутренние органы, находящиеся в полости грыжевого мешка. Любой орган брюшной полости может быть в грыжевом мешке. Наиболее часто в нем находятся хорошо подвижные органы: большой сальник, тонкая кишка, сигмовидная кишка, аппендикс. Грыжевое содержимое может легко вправляться в брюшную полость (вправимые грыжи), вправляться лишь частично, не вправляться (невправимые грыжи) или оказаться ущемленным в грыжевых воротах (ущемленные грыжи). Если большая часть внутренних органов в течение длительного времени находится в грыжевом мешке, то такие грыжи называют гигантскими (hernia pennagna). Грыжи могут быть полным и неполным. Полная грыжа (hernia completes) — грыжевой мешок и его содержимое выходят через дефект в брюшной стенке. Неполная грыжа (hernia incompletus) — в брюшной стенке имеется дефект, но грыжевой мешок с содержимым пока еще не вышел за пределы брюшной стенки. Выхождение внутренних органов наружу через дефекты в париетальной брюшине (т. е. не покрытых брюшиной) называют выпадением (пролапсом), или эвентрацией. КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖ наружные внутренние По происхождению врожденные приобретенные По анатомическому расположению паховые бедренные пупочные По клиническому течению Не осложненные (вправимые) Осложненные: Невправимость, Копростаз, белой линии Ущемление, воспаление Этиология и патогенез. ФАКТОРЫ ПРОИСХОЖДЕНИЯ ГРЫЖ Местные Общие Особенности анатомического строения 1. производящие области выхода грыж: паховый канал, 2. предрасполагающие белая линия живота и др. Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. У здорового человека, несмотря на наличие “слабых мест”, тонус мышц диафрагмы и брюшного пресса удерживают органы брюшной полости в их естественных вместилищах даже при значительных колебаниях внутрибрюшного давления, например, при поднятии тяжестей, кашле, дефекации, затруднённом мочеиспускании, родоразрешении и т.д. Механизм образования грыжи сложен и многообразен. Помимо местных предрасполагающих факторов, в основе которых лежат изменения топографоанатомического расположения или физико-механических свойств тканей той области, где возникла грыжа, общие факторы также способствуют появлению грыж любой типичной локализации. Местные факторы имеет большое клиническое значения, знание и изучение которых необходимо для выбора патогенетически обусловленного метода операции. Общие факторы образования грыж принято делить на две принципиально различные группы: предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относят особенности конституции человека, сложившиеся на основе наследственных или приобретенных свойств. Это прежде всего наследственная предрасположенность к образованию грыж, также типовые, половые и возрастные различия в строении тела. К конституциональным факторам следует отнести изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, неблагоприятными условиями труда и быта, а также различные патологические состояния, например, ожирение или истощение. Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебанием, например, тяжёлый физический труд, частый плач и крик в младенческом возрасте, трудные роды, кашель при хронических заболеваниях, продолжительные запоры, затруднение мочеиспускания при аденоме предстательной железы или при стриктуре мочеиспускательного канала. Роль наследственной предрасположенности не вызывает сомнения. Речь идёт о наследственной передаче особенностей анатомического строения брюшной стенки. При тщательном изучении анамнеза влияние этого фактора выявляется у 20-25% больных (А.П. Крымов). R. Berger установил, что из каждых 4-х больных один происходит из семьи, в которой у других её членов также имелась грыжа. У лиц гиперстенического (брахиоморфного) типа телосложения имеются предпосылки для появления диафрагмальных, эпигастральных и прямых паховых грыж. При астеническом (долихоморфном) телосложении чаще наблюдаются пупочные, косые паховые и бедренные грыжи. У некоторых лиц независимо от типа телосложения отмечается истинная конституциональная предрасположенность к образованию грыж, в основе которой лежит врождённая слабость соединительной ткани, носящая характер системного заболевания. Старые хирурги называли такие состояния слабой конституцией. Это проявляется наличием множественных грыж, например, сочетание диафрагмальной грыжи с паховой или бедренной и т.д. У таких больных нередко наблюдается плоскостопие, варикозное расширение геморроидальных вен и вен конечностей, недоразвитие скелетной мускулатуры. Считается, что у мужчин грыжи живота образуются чаще, чем у женщин. Это сложившееся мнение - результат значительного преобладания у мужчин паховых грыж. Однако известно, что конституция женщины в большей степени предрасполагает к образованию грыжи живота. Так, диафрагмальные, пупочные, бедренные, послеоперационные, запирательные, промежностные грыжи и грыжи спигелиевой линии чаще встречаются у женщин. Важным этиологическим фактором, обусловливающим ослабление брюшной стенки у женщин, является беременность, при которой ткани брюшной стенки (мышцы, апоневроз и фасции) претерпевают значительную трансформацию: гипертрофируются, растягиваются. Наблюдается перестройка сосудистой сети и периферических нервов. Лишь у хорошо тренированных спортсменок брюшная стенка полностью восстанавливает свою структуру и тонус после родов. У остальных женщин брюшная стенка остаётся в различной степени растянутой и атоничной, сохраняется расширение белой линии живота и пупочного кольца, диастаз прямых мышц живота. Особенно наглядны эти изменения у многорожавших женщин. Образованию грыжи способствует ожирение или истощение, как следствие различных патологических состояний. При ожирении мышцы брюшной стенки атрофичные, дряблые. Механизм образования грыжи при истощении связан с исчезновением жира из тканей, что сопровождается увеличением размеров тех щелей и отверстий в брюшной стенке, которые ранее были им заполнены. В результате снижается резистентность “слабых мест” к действию внутрибрюшного давления и создаются благоприятные условия для развития грыжи. Причиной образования врожденной грыжи является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде: эмбриональные пупочные грыжи, эмбриональная грыжа (грыжа пупочного канатика), незаращение влагалищного отростка брюшины. Вначале формируются грыжевые ворота и грыжевой мешок, позже в результате физического усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок. Предрасполагающие факторы не несут в себе фатальной неизбежности образования грыжи. Необходимо действие какого-либо из производящих факторов, например, тяжёлого физического труда, который обычно имеет место у 60-80% больных с грыжами (П.И. Тихов; Н.И. Кукуджанов; А.И. Барышников). По анатомическому расположению различают: паховую, бедреннюю, пупочную, белой линии живота. Гораздо реже встречаются грыжи спигелевой линии и мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные и диафрагмальные грыжи. ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ. Паховые грыжи встречаются гораздо чаще, чем все другие грыжи живота. Если больные с вентральными грыжами составляют 8-18 % от общего числа больных хирургических стационаров, то 75-80 % из них больные с паховыми грыжами. Паховые грыжи наблюдаются преимущественно у мужчин. Это связано с тем, что паховый канал у женщин гораздо чаще имеет щелевидную форму, лучше укреплён мышцами и сухожильными слоями, несколько длиннее и уже, чем у мужчин. Соотношение мужчин и женщин при паховых грыжах примерно 6:1. Основными анатомически обусловленными разновидностями паховых грыж являются косые (hernia inguinalis externa s. obtigua) и прямые (hernia inguinalis interna s. directa) грыжи. Однако, наряду с этими классическими видами, практически важно знание их вариантов, хотя они встречаются редко. Это косые грыжи с прямым каналом, предбрюшинные, внутристеночные, осумкованные, околопаховые, надпузырные и комбинированные паховые грыжи. В последние годы в отечественной и зарубежной литературе настойчиво выделяют так называемые трудные или сложные формы паховых грыж. К ним относятся, прежде всего, грыжи больших и очень больших размеров, невправимые, скользящие, рецидивные и многократно рецидивирующие. Косая паховая грыжа - паховый канал соединяет внутреннее и наружное паховые кольца. Передняя стенка канала сформирована апоневрозом наружной косой мышцы живота. Задняя стенка канала образована поперечной фасцией и апоневрозом. В пределах задней стенки канала существует треугольник Хессельбаха, ограниченный латерально нижней надчревной артерией, снизу — пупартовой связкой, а сверху и медиально — поперечной фасцией и краем влагалища прямой мышцы живота. Косая паховая грыжа проходит через внутреннее кольцо (латеральнее нижней надчревной артерии) и затем следует вниз по просвету канала. Таким образом, при косых паховых грыжах грыжевой мешок совершает путь от глубокого пахового кольца, через паховый канал под кожу у корня мошонки и может при благоприятных для развития грыжи условиях опуститься в мошонку, образуя паховомошоночную грыжу. Косая паховая грыжа, повторяя ход пахового канала, направлена сверху вниз, сзади и наперёд, снаружи внутрь. В своём развитии косая паховая грыжа проходит ряд последовательных стадий: 1) начинающая косая грыжа - когда дна грыжевого выпячивания врач достигает пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала, лишь при натуживании больного или кашле; 2) канальная грыжа - при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала; 3) косая паховая грыжа семенного канатика - при которой грыжа выходит из пахового канала и пальпируется в виде опухолевидного образования паховой области; 4) косая пахово-мошоночная грыжа - когда грыжевое выпячивание, следуя по ходу семенного канатика, опускается в мошонку. Косые паховые грыжи с прямым каналом встречаются, в основном, у пожилых больных на фоне резкой атрофии и расслабления мышечных, фасциальных и апоневротических образований паховой области. В результате этого глубокие отверстия пахового канала приближаются к поверхностному. Сам канал расширяется, укорачивается, теряет косое направление, всё более и более превращаясь в прямое широкое отверстие, ведущее в брюшную полость. Такие грыжи достигают больших и очень больших размеров. Вся задняя стенка пахового канала разрушена. Размеры пахового промежутка достигают 7-7,5 см в длину и 3-5 см в высоту. Внутристеночные паховые грыжи также являются косыми. Встречаются очень редко, в 0,1-0,3 % от общего числа паховых грыж. Основным отличием является то, что грыжевой мешок выступает из-под оболочки семенного канатика, проникая между слоями передней брюшной стенки. Наиболее часто он располагается над апоневрозом наружной косой мышцы живота. Осумкованная паховая грыжа отличается тем, что имеет два грыжевых мешка, заключённых один в другом. С брюшной полостью сообщается только внутренний мешок. Из наружного мешка, не вскрыв внутренний, проникнуть в брюшную полость невозможно. Околопаховая грыжа - когда грыжевой мешок выходит из пахового канала не через наружное его отверстие, а через щель в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Прямая паховая грыжа возникает на дне канала в треугольнике Хессельбаха (медиальнее нижней надчревной артерии) - которая выпячивает брюшину в области fovea inguinalis medialis и проникает в паховый канал вне семенного канатика, через паховый промежуток, вследствие приобретенной слабости тканей. В свою очередь нижняя надчревная артерия является анатомической границей, разделяющий прямую и косую паховые грыжи. Прямая паховая грыжа чаще бывает у пожилых людей. Грыжевое выпячивание округлой формы, располагается у медиальной части паховой связки. Грыжа редко опускается в мошонку, обычно бывает двусторонней. При объективном обследовании задняя стенка пахового канала при прямых паховых грыжах всегда ослаблена. Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала. Грыжевой мешок располагается кнутри от семенного канатика. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ КОСОЙ И ПРЯМОЙ ПАХОВЫХ ГРЫЖ КОСАЯ ПАХОВАЯ ПРЯМАЯ ПАХОВАЯ Чаще встречается в детском и среднем Чаще встречается в пожилом возрасте Чаще односторонняя Чаще двусторонняя Опускается в мошонку Редко опускается в мошонку Форма грушевидная Форма округлая Кашлевой толчок ощущается сбоку со Кашлевой толчок ощущается прямо против стороны внутреннего пахового отверстия наружного пахового отверстия Грыжевой мешок расположен кнаружи от Грыжевой мешок расположен кнутри от семенного канатика семенного канатика В некоторых случаях наблюдаются комбинированные паховые грыжи: одновременно косая и прямая, прямая паховая грыжа и грыжа мочевого пузыря и другие сочетания. Комбинированные паховые грыжи встречаются редко, однако они заслуживают особого внимания в связи с тем, что во время операции одна из них может быть просмотрена и, следовательно, грыжесечение не будет произведено радикально. Косые паховые грыжи в зависимости от происхождения грыжевого мешка бывают врождёнными и приобретёнными. Врожденные паховые грыжи возникают вследствие незаращения processus vaginalis peritonaei, при этом яичко находится вместе с грыжевым содержимым. При приобретенных грыжах яичко находится отдельно от грыжевого содержимого. А В Врожденная (А) и приобретенная (В) косая паховая грыжа (схема). 1 —• peritoneum; 2 — fascia transversalis; 3 — тонкая кишка; 4 — грыжевой мешок; 5 — testis; б — tunica vaginalis testis; 7 — tunica dartos; 8 — кожа; 9 — грыжевой мешок — tunica vaginalis testis; 10 — fascia spermatica interna. Врождённая паховая грыжа, нередко сочетается с водянкой яичка и семенного канатика. В этом случае возможны следующие варианты: 1) влагалищный отросток частично облитерирован; при этом отшнуровывается его часть, непосредственно прилежащая к яичку, становясь полостью водянки; верхний отдел влагалищного отростка брюшины становится грыжевым мешком; 2) влагалищный отросток брюшины, оставаясь незаращённым у глубокого (внутреннего) отверстия пахового канала, облитерируется на отдельных участках. Это приводит к сочетанию врождённой грыжи с кистами семенного канатика. По данным Н.И. Кукуджанова врождённые грыжи наблюдаются у 1-2 % мужчин, а различные аномалии, связанные с облитерацией влагалищного отростка брюшины, наблюдаются, в среднем, у 10 % мужчин. Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной, например, мочевой пузырь, слепая кишка. Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, который не покрыт брюшиной. Скользящие грыжи составляют 1,0—1,5% всех паховых грыж. Они возникают вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова. Необходимо знать анатомические особенности скользящей грыжи, чтобы во время операции не вскрыть вместо грыжевого мешка стенку кишки или стенку мочевого пузыря. Скользящие грыжи слепой кишки. А — околобрюшинная скользящая грыжа (в образовании латеральной стенки грыжевой опухоли принимает участие слепая кишка); Б — внебрюшинная скользящая грыжа (стенка кишки на большом протяжении является грыжевой опухолью). 1 - peritoneum; 2 - fascia transversalis; 3 - грыжевой мешок; 4 – стенка слепой кишки. Скользящие грыжи мочевого пузыря. А — околобрюшинная; Б — внебрюшинная. 1 — peritoneum; 2 — мочевой пузырь; 3 — грыжевой мешок; 4 — тонкая кишка. Скользящая паховая грыжа не имеет патогномоничных признаков. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами. Встречается в основном у лиц пожилого или старческого возраста. Клиника и диагностика паховых грыж Клиническая картина при неосложнённых паховых грыжах довольно типичная. Жалобы больного на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении, в большинстве случаев сразу позволяют предположить наличие грыжи. Диагностические трудности возникают в тех случаях, когда грыжевое выпячивание невелико, например, при начинающихся или канальных грыжах, а также, когда оно атипично расположено, например, при межстеночных грыжах. В этих случаях диагноз ставят на основании изучения анамнеза, осмотра и пальпации паховой области. Паховые грыжи малых размеров могут не причинять каких-либо неудобств и болезненных ощущений. В то же время, при длительном существовании грыжи, больших её размерах, при скользящих и рецидивирующих формах боли являются постоянным симптомом и основной жалобой больных. Боли локализуются в нижних отделах живота, в паху, иррадиируют в поясницу и крестец. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства оно причиняет при ходьбе и физической работе, резко ограничивая трудоспособность. Часто больные с паховой грыжей жалуются на хронические запоры. При скользящей грыже мочевого пузыря к обычным симптомам присоединяются учащённое мочеиспускание, рези в мочеиспускательном канале, боли над лоном, исчезающие после вправления грыжи. У пожилых больных нередко наблюдается задержка мочи. Соскальзывание в грыжевые ворота слепой кишки сопровождается болями и вздутием живота, запорами. Яркая клиническая картина наблюдается при воспалении червеобразного отростка в грыже. При этом наряду с усилением болей появляется тошнота, рвота, задержка стула и газов, повышается температура тела, учащается пульс и определяются симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота. Следует подчеркнуть, что хроническое воспаление червеобразного отростка в грыже привносит особенности в клиническую картину: чаще возникают боли внизу живота, запоры, тошнота, ухудшается аппетит. У женщин, при вовлечении в грыжевые ворота внутренних половых органов, также наблюдаются боли в животе, иногда иррадиирующие в поясницу. При осмотре врач должен обращать внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в разных положениях больного - вертикальном и горизонтальном. При косой паховой грыже выпячивание имеет продолговатую форму, расположено по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку. При прямой грыже оно округлое или овальное, находится у медиальной части паховой связки, рядом с наружным краем лона. В тех случаях, когда грыжевое выпячивание расположено выше проекции наружного отверстия пахового канала, следует заподозрить наличие около паховой или межстеночной грыжи. Если имеются два выпячивания, возможна комбинированная грыжа. При больших паховых грыжах у мужчин половина мошонки со стороны грыжи резко увеличена, кожа её растянута, половой член уклоняется в противоположную сторону, а при гигантских грыжах он скрывается в складках кожи. Нередко, в момент осмотра грыжевое выпячивание не контурируется: оно вправлено в брюшную полость или скрывается у тучных больных в толще жира. В связи с этим более информативным диагностическим тестом является обследование паховой области, при которой производят пальпацию грыжевого выпячивания, определение его размеров, степени вправимости, размеров внутреннего отверстия пахового канала, формы и величины яичек. Фиксируют наличие или отсутствие варикозного расширения вен семенного канатика. Проводят дифференциальную диагностику прямой, косой и бедренной грыж. В норме наружное отверстие пропускает кончик пальца. При грыже, в зависимости от её величины, диаметр отверстия увеличивается до 2-3 см и более, пропуская 2-3 пальца, а иногда, при гигантских грыжах, всю кисть. Не извлекая палец, хирург предлагает больному натужиться или покашлять. При этом он ощущает толчкообразное давление на верхушку пальца - симптом кашлевого толчка (положительный). Определение этого симптома особенно важно в диагностике начальной или канальной грыж. При резком расширении пахового канала палец легко продвигается по ходу грыжи. Если грыжа косая, то расширенный ход повторяет направление семенного канатика, а если прямая, то палец направляется прямо, проникая в паховый промежуток. Иногда удаётся определить пульсацию a. epigastrica interna. При прямой грыже пульсация этой артерии ощущается снаружи от пальца, а при косой - кнутри. Таким образом, полученные при осмотре больного сведения в совокупности с изложенными ранее анатомическими данными позволяют до операции довольно точно дифференцировать косую паховую грыжу от прямой. Диагностика паховой грыжи у женщин отличается тем, что введение пальца в наружное отверстие пахового канала практически невозможно. Приходится ограничиваться осмотром и пальпацией грыжевого выпячивания, которое при прямой грыже располагается над паховой связкой, а при косой опускается в наружную половую губу. При скользящих грыжах мочевого пузыря больных могут беспокоить расстройства мочеиспускания или мочеиспускание в два приема: сначала опорожняется мочевой пузырь, а потом после надавливания на грыжевое выпячивание появляется новый позыв на мочеиспускание, и больной начинает мочиться снова. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить его катетеризацию и цистографию. Последняя может выявить форму и размер грыжи мочевого пузыря, наличие в нем камней. Диагностику скользящих грыж толстой кишки дополняют ирригоскопией. Диагностика скользящих паховых грыж до операции очень важна, так как определяет действия хирурга во время вмешательства, исключая случайное ранение органов. Наличие скользящей грыжи следует предполагать: 1) при длительно существующих грыжах больших размеров с широкими грыжевыми воротами; 2) при многократно рецидивирующих грыжах, когда нередко происходит разрушение задней стенки пахового канала; 3) при наличии жалоб больного, характерных для соскальзывания того или иного органа; 4) при частичной или полной невправимости грыжи; 5) когда при пальпации грыжевого мешка (после вправления содержимого) определяется тестоватость консистенции; иногда грыжевое выпячивание состоит как бы из двух частей, одна из которых более утолщена; 6) когда наблюдается мочеиспускание в два приёма (при скользящих грыжах мочевого пузыря вначале больной опорожняет мочевой пузырь, а затем, после вправления грыжи, у него появляется позыв на мочеиспускание). При подозрении на наличие скользящей грыжи целесообразно применять дополнительные методы исследования: ирригоскопию, цистографию, цистоскопию, бимануальное гинекологическое исследование. Бедренные грыжи Бедренные грыжи располагаются на бедре в области бедренного треугольника и составляют 5—8% всех грыж живота. Особенно часто бедренные грыжи возникают у женщин, что объясняют большей выраженностью мышечной и сосудистой лакун и меньшей прочностью паховой связки. Между паховой связкой и костями таза расположено пространство, которое разделяется подвздошно-гребешковой фасцией на две лакуны — мышечную и сосудистую. В мышечной лакуне находятся подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв. В сосудистой лакуне расположены бедренная артерия с бедренной веной. Между бедренной веной и лакунарной связкой имеется промежуток, заполненный волокнистой соединительной тканью и лимфатическим узлом Пирогова — Розенмюллера. Этот промежуток называют бедренным кольцом, через которое выходит бедренная грыжа. Границы бедренного кольца: сверху — паховая связка; снизу — гребешок лобковой кости; снаружи — бедренная вена; к середине — лакунарная (жимбернатова) связка. В нормальных условиях бедренного канала не существует. Он образуется при формировании бедренной грыжи. Овальная ямка на широкой фасции бедра является наружным отверстием бедренного канала Наиболее часто образуется грыжа, выходящая из брюшной полости через бедренное кольцо. Грыжевой мешок продвигает впереди себя предбрюшинную клетчатку и лимфатический узел Пирогова — Розенмюллера. Выйдя из-под паховой связки, грыжа располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены. Реже бедренная грыжа выходит между бедренной артерией и веной. Бедренные грыжи редко бывают большими, склонны к ущемлению. Клиническая картина и диагностика. Характерным признаком бедренной грыжи является выпячивание в области бедренно-пахового сгиба в виде полусферического образования небольшого размера, расположенного под паховой связкой кнутри от бедренных сосудов. Редко грыжевое выпячивание поднимается кверху и располагается над паховой связкой. В норме при пальпации наружное отверстие бедренного канала не пропускает палец. При грыже, в зависимости от её величины, диаметр отверстия увеличивается до 2-3 см и более, пропуская 2-3 пальца. Очень редко встречается гигантские бедренные грыжи. Не извлекая палец, хирург, как и при других видах грыжи, предлагает больному натужиться, или покашлять. При этом он ощущает толчкообразное давление на верхушку пальца симптом кашлевого толчка (положительный). Определение этого симптома особенно важно в диагностике начальной или канальной грыж, ее ущемление, а также с другими заболеваниями. Нередко, как и в паховой грыже, в момент осмотра грыжевое выпячивание может не контурироватся: оно вправлено в брюшную полость или скрывается у тучных больных в толще жира. В связи с этим более информативным диагностическим тестом является обследование область бедренного треугольника, при которой производят пальпацию грыжевого выпячивания, определение его размеров, степени вправимости, размеров пахового отверстия и канала. Фиксируют наличие или отсутствие варикозного расширения вен. Проводят дифференциальную диагностику с прямой или косой паховой грыжей и ее осложненями. Пупочные грыжи Пупочной грыжей называют выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка. Различают: 1) врожденные эмбриональные грыжи пупочного канатика; 2) приобретенные пупочные грыжи детского возраста и 3) пупочные грыжи взрослых. Пупочные грыжи у взрослых. Частота пупочных грыж составляет 2-5% от всех наружных грыж живота. Почти в 80% страдают женщины старше 40 лет, главным образом у многорожавших или чересчур полных женщин. Грыжевыми воротами является пупочное кольцо. Обычно они имеют округлую форму. Пупочные грыжи довольно часто сочетаются с диастазом прямых мышц живота и эпигастральными грыжами. Апоневроз и мышцы в зоне грыжевых ворот и эпигастральной области нередко истончены, атрофичны, разволокнены. Это необходимо иметь в виду при выборе метода и способа операции. Грыжевой мешок тонкий, спаян с растянутой и истончённой кожей и краями грыжевых ворот. При небольших невправимых грыжах содержимым мешка чаще всего является фиксированный спайками сальник. При больших грыжах грыжевой мешок часто бывает многокамерный. Пупочные грыжи могут ущемляться. Из общего количества ущемленных грыж от 4 до 6,7% составляют пупочные грыжи. Клиника. Клинические проявления зависят от величины грыжи, размеров грыжевых ворот, выраженности спаечного процесса, наличия или отсутствия осложнений, сопутствующего ожирения. Характерны появление постепенно увеличивающегося в размерах выпячивания, округлой, шаровидной формы в области пупка, при пальпации мягкоэластической консистенции, легко выправляется в брюшную полость. Пупочные грыжи могут быть от еле заметных выпячиваний до громадного размера опухолей с эвентрацией значительного количества брюшных внутренностей. Нередко, небольшие пупочные грыжи не причиняют больным особых беспокойств, если они вправимы и не имеют склонности к ущемлению. Наиболее выраженная клиническая картина наблюдается, как правило, при грыжах значительной величины. Такие Больные отмечают боли, запоры, чувство тяжести после еды, иногда тошноту и даже рвоту, боли при физической нагрузке и кашле, а также при самостоятельном выхождение грыжи. Особенно выражены эти явления при невправимых грыжах. Пупочные грыжи часто осложняются копростазом, ущемлением и воспалением, в результате чего грыжа становится невправимой. Диагностика пупочных грыж несложна, так как симптомы ее типичны для грыж. Однако следует иметь в виду, что уплотнение (узел) в области пупка может оказаться метастазом рака желудка в пупок – метастазы Крюкенберга. Небольшие вправимые (неосложненные) пупочные грыжи могут протекать бессимптомно. Иногда первые жалобы появляются при ущемлении грыжи. При больших грыжах возникают болевые ощущения в области пупка, которые могут усиливаться после еды, и физических усилий, появляется запор. При ущемлении в зависимости от содержимого грыжевого мешка развиваются соответствующая клиническая картина, чаще всего кишечной непроходимости. При неосложненной пупочной грыже в положении лежа четко определяются размеры пупочного кольца. У больного с небольшой грыжей и часто возникающей болью в эпигастральной области, особенно после еды, следует исключить патологию со стороны органов брюшной полости, в первую очередь желудка и двенадцатиперстной кишки. По этому всем больным с пупочными грыжами необходимо проводить рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки или гастродуоденоскопию и ультразвуковое исследование с целью выявления заболеваний, сопутствующих грыже и вызывающих боль в верхней половине живота. Лечение только хирургическое — аутопластика брюшной стенки по методу Сапежко или Мейо. В основе обоих способов лежит создание мышечно-апоневротической дубликатуры или в продольном (по Мейо), или в поперечном (по Сапежко) направлении. При гигантских пупочных грыжах показана аллопластика. Метод Сапежко: отдельными швами, захватывая с одной стороны край апоневроза белой линии живота, а с другой стороны — задне-медиальную часть влагалища прямой мышцы живота, создают дубликатуру из мышечно-апоневротических лоскутов в продольном направлении. При этом лоскут, расположенный поверхностно, подшивают к нижнему в виде дубликатуры. Метод Мейо: двумя поперечными разрезами иссекают кожу вместе с пупком. После выделения и иссечения грыжевого мешка грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении двумя разрезами через белую линию живота и переднюю стенку влагалища прямых мышц живота до их внутренних краев. Нижний лоскут апоневроза П-образ-ными швами подшивают под верхний, который в виде дубликатуры отдельными швами подшивают к нижнему лоскуту. Наибольшая заболеваемость наблюдается среди детей раннего возраста и лиц в возрасте около 40 лет. У женщин пупочная грыжа встречается вдвое чаще, чем у мужчин, что связано с растяжением пупочного кольца во время беременности. Эмбриональные грыжи (омфалоцеле или грыжи пупочного канатика) — аномалия развития с задержкой формирования брюшной стенки и выпадением внутренностей в пупочный канатик. Распространенность заболевания составляет 1:3000— 4000 новорожденных, 10% из них — недоношенные. Заболевание связано с неполным заращением физиологической грыжи пупочного канатика. Ретракция ее обычно начинается вместе со вторым поворотом кишки на 10-й неделе эмбрионального развития. Если ретракция отсутствует, то возникает большая грыжа пупочного канатика (омфалоцеле) с пролабированием печени и пороками развития других органов. Практически это грыжа брюшной стенки. Грыжевыми ворогами служит пупочное кольцо, грыжевой мешок образован оболочками пупочного канатика, растянутыми в тонкую прозрачную мембрану, покрытую амниотической оболочкой и брюшиной. В грыжевом мешке содержатся тонкая и толстая кишки, части печени и другие органы. Выпадение печени является неблагоприятным признаком, так как означает раннее нарушение эмбрионального развития, сопровождающееся другими, часто множественными, пороками развития органов у 40—50% новорожденных. Омфалоцеле можно распознать в пренатальном периоде при ультразвуковом исследовании. Одновременно с этим возможно выявление других пороков развития плода и своевременное решение вопроса о прерывании беременности. Лечение. Производят оперативное закрытие дефекта в возможно ранние сроки. Перед операцией проводят следующие мероприятия: для предотвращения переохлаждения ребенка (и связанного с этим шока) накрывают грыжу стерильной простыней и алюминиевой фольгой; укладывают ребенка на бок для предупреждения перегиба нижней полой вены в связи с пролапсом печени; вводят зонд в желудок для удаления содержимого; выявляют пороки развития других органов; проводят интенсивную инфузионную терапию для корригирования метаболических нарушений, антибиотикотерапию. При небольшом омфалоцеле путем скручивания пупочного канатика можно репетировать внутренности и наложить лигатуру у основания. При больших омфалоцеле требуется пластическая операция для расширения объема брюшной полости путем образования кармана из лиофилизированных твердой мозговой оболочки или перикарда, которые куполообразно подшивают к брюшной стенке и брюшине. Имплантат покрывают мобилизованной кожей ребенка. Прогноз ухудшается при наличии пороков развития других органов. Летальность составляет 15— 20%. Пупочные грыжи у детей возникают в первые 6 мес после рождения, когда еще не сформировалось пупочное кольцо. Расширению пупочного кольца и образованию грыжи способствуют различные заболевания, связанные с повышением внутрибрюшного давления (коклюш, фимоз, дизентерия). Грыжи у детей чаще бывают небольших размеров. Симптомы. Характерны боль в животе, выпячивание в области пупка, исчезающее при надавливании, расширение пупочного кольца. Пупочные грыжи у детей обычно не ущемляются, однако это осложнение возможно. Родителей ребенка следует информировать о признаках ущемления грыжи и объяснить необходимость немедленной госпитализации ребенка при развитии этого осложнения. Лечение. У маленьких детей возможно самоизлечение в период до 3—6 лет. Консервативное лечение применяют в том случае, если грыжа не причиняет ребенку беспокойство. Назначают массаж, лечебную гимнастику, способствующую развитию и укреплению брюшной стенки. На область пупка накладывают лейкопластырную черепицеобразную повязку, препятствующую выхождению внутренностей в грыжевой мешок. Если к 3—5 годам самоизлечение не наступило, то в дальнейшем самостоятельного заращения пупочного кольца не произойдет. В этом случае показано хирургическое лечение. Показанием к операции в более раннем возрасте являются частые частичные ущемления грыжи, быстрое увеличение ее размеров. При операции ушивают пупочное кольцо кисетным швом (метод Лексера) или отдельными узловыми швами. При больших пупочных грыжах используют методы Сапежко и Мейо. Во время операции у детей следует сохранить пупок, поскольку отсутствие его может нанести психическую травму ребенку. Грыжи белой линии живота Грыжи белой линии живота могут быть надпупочными, околопупочными и подпупочными. Последние встречаются крайне редко. Околопупочные грыжи располагаются чаще сбоку от пупка. Симптомы. Характерно наличие боли в эпигастральной области, усиливающейся после приема пищи, при повышении внутрибрюшного давления. При обследовании больного обнаруживают типичные для грыж симптомы. Необходимо провести исследования для выявления заболеваний, сопровождающихся болями в эпигастральной области. Лечение. Операция заключается в закрытии отверстия в апоневрозе кисетным швом или и швами. При сопутствующем грыже расхождении прямых мышцу живота применяют метод Напалкова — рассекают влагалища прямых мышц живота вдоль по внутреннему краю и сшивают сначала внутренние, а затем наружные края листков рассеченных влагалищ. Таким образом создают удвоение белой линии живота. Послеоперационные и травматические грыжи Послеоперационные грыжи составляют 2,4 % от общего числа грыж (Н. 3. Монаков) и могут возникать в различных областях брюшной стенки соответственно местам операционного разреза. У мужчин наиболее часто они возникают после операций на желудке, у женщин — после операций на органах таза. А В Причинами их образования являются расхождение краев сшитого апоневроза или оставление дефекта в нем (тампон), нагноение раны, большая физическая нагрузка в послеоперационном периоде. Послеоперационные грыжи могут располагаться под кожным рубцом, рядом с ним или же на небольшом расстоянии от рубца. Они могут быть едва заметными (А) или достигать огромных размеров (В), что в значительной мере зависит от величины дефекта в брюшной стенке. Большие грыжи иногда растягивают рубцово измененные ткани до такой степени, что возникают надрывы или полные разрывы как грыжевого мешка, так и покрывающих его тканей. Различают три формы послеоперационных грыж: 1) полушаровидная — с широким основанием и широкими грыжевыми воротами, 2) сплющенная спереди назад вследствие спаек, соединяющих стенки грыжевого мешка и внутренности, и 3) типичная, имеющая узкую шейку и расширенное дно. Лечение. Применяют хирургическое лечение. При небольших грыжах возможно закрытие дефекта за счет местных тканей. При больших грыжах операция представляет трудности из-за сращения содержимого грыжи с грыжевым мешком и наличия значительных дефектов брюшной стенки. В этих случаях применяют методы аутопластики, аллопластики и комбинированной пластики (если закрыть дефект местными тканями не представляется возможным). Рецидивные грыжи. Следует различать рецидивную грыжу, возникшую через какойлибо промежуток времени после грыжесечения, и многократно рецидивирующую, когда она вновь появлялась после 2-3 и большего количества операций. Это наиболее сложные формы грыж, лечение которых требует высокого мастерства хирурга. Основное количество рецидивов грыж проявляется в течение первых 3-х лет после операции. Основной причиной рецидива грыжи является неправильный выбор хирургом метода операции, несоответствующего патогенезу грыжи и технические погрешности самой операции. Выдающийся русский хирург С.П. Фёдоров по этому поводу писал: “у нас считается, что грыжа есть операция лёгкая... на самом деле эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения.” Травматические грыжи возникают в результате травмы живота, сопровождающейся подкожным разрывом подлежащих мышц, фасции и апоневроза. Под влиянием внутрибрюшного давления париетальная брюшина вместе с внутренними органами выпячивается в месте разрыва и образуется грыжа. Травматические грыжи возникают сразу или в ближайшие дни, могут быть одиночными и множественными. Грыжевое выпячивание появляется при малейшем повышении внутрибрюшного давления. Лечение хирургическое или в остром периоде во время операции по поводу повреждения внутренних органов, или после формирования грыжи в отдаленном периоде после травмы. Редкие виды грыж живота Грыжи мечевидного отростка образуются при наличии дефекта в нем. Через отверстия в мечевидном отростке могут выпячиваться как предбрюшинная липома, так и истинные грыжи. Диагноз ставят на основании обнаруженного уплотнения в области мечевидного отростка, наличия дефекта в нем и данных рентгенографии мечевидного отростка. Лечение. Резецируют мечевидный отросток, сшивают края влагалища прямых мышц живота. Боковая грыжа (грыжа полулунной линии) выходит через дефект в той части апоневроза брюшной стенки, которая располагается между полулунной (спигелиевой) линией (граница между мышечной и сухожильной частью поперечной мышцы живота) и наружным краем прямой мышцы. Грыжа проходит через апоневрозы поперечной и внутренней косой мышц живота и располагается под апоневрозом наружной косой мышцы живота в виде интерстициальной грыжи (между мышцами брюшной стенки). Часто осложняется ущемлением. Диагностика трудна, следует дифференцировать от опухолей и заболеваний внутренних органов. Лечение. Хирургическое. Поясничные грыжи встречаются редко. Местами их выхода являются верхний и нижний поясничные треугольники между XII ребром и гребешком подвздошной кости по латеральному краю широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi). Грыжи могут быть врожденными и приобретенными; склонны к ущемлению. Их следует дифференцировать от абсцессов и опухолей. Лечение. Грыжевые ворота при операции закрывают поясничной фасцией сверху или ягодичной фасцией снизу. Запирательная грыжа (грыжа запирательного отверстия) выходит вместе с сосудисто-нервным пучком (vasa obturatoria, n. obturatorius) через запирательное отверстие под гребенчатой мышцей (m. pectineus) и появляется на внутренней поверхности верхней части бедра. Чаще наблюдается у старых женщин вследствие ослабления мышц дна малого таза. Грыжа обычно небольших размеров, легко может быть принята за бедренную грыжу. Симптомы. Появляются незначительное выпячивание, сильные боли, парестезии в верхней части бедра, усиливающиеся при отведении или ротации бедра. Нередко диагноз устанавливают только при ущемлении грыжи и развитии кишечной непроходимости. Лечение. Как правило, производят лапаротомию. Грыжевые ворота следует искать под лобковой костью. Грыжевой мешок и его содержимое обрабатывают по общим правилам.Грыжевые ворота закрывают швом за счет местных тканей или с помощью лиофилизированной твердой озговой оболочки или синтетических материалов. Промежностные грыжи (передняя и задняя). Передняя промежностная грыжа выходит через пузырно-маточное углубление (excavaflo vesicouterina) брюшины в большую половую губу в центральной ее части. Задняя промежностная грыжа выходит через прямокишечно-маточное углубление (excavatfo rectouterina), проходит кзади от межседалищиой линии через щели в мышце, поднимающей задний проход, и выходит в подкожную жировую клетчатку, располагается спереди или позади заднепроходного отверстия. Промежностные грыжи чаще наблюдаются у женщин. Содержимым грыжевого мешка бывают мочевой пузырь, половые органы. Переднюю промежностную грыжу у женщин необходимо дифференцировать от паховой грыжи, которая также выходит в большую половую губу. Помогает диагностике пальцевое исследование через влагалище; грыжевое выпячивание промежностной грыжи можно прощупать междувлагалищем и седалищной костью. Лечение. Производят оперативное закрытие грыжевых ворот трансперитонеаль-ным или промежностным доступом. Седалищные грыжи могут выходить через большое или малое седалищное отверстие. Грыжевое выпячивание расположено под большой ягодичной мышцей, иногда выходит из-под ее нижнего края. Грыжевое выпячивание находится в тесном контакте с седалищным нервом, поэтому боли могут иррадиироватъ по ходу нерва. Седалищные грыжи чаще наблюдаются у женщин. Содержимым грыжи могут быть тонкая кишка, большой сальник. Внутренние грыжи живота Внутренними грыжами живота называют перемещение органов брюшной полости в карманы, щели и отверстия париетальной брюшины или в грудную полость (диафрагмальная грыжа). В эмбриональный период развития в результате поворота первичной кишки вокруг оси верхней брыжеечной артерии образуется верхнее дуоденальное углубление (recessus duodenalis superior — карман Трейтца). Это углубление может стать грыжевыми воротами с образованием внутренней ущемленной грыжи. Грыжи нижнего дуоденального углубления (recessus duodenalis inferior) называют брыжеечными грыжами. Петли тонкой кишки из этого углубления проникать между пластинами брыжейки ободочной кишки вправо и влево. могут Чаще грыжевыми воротами внутренних грыж являются карманы брюшины у места впадения подвздошной кишки в слепую (recessus ileocaecalis superior et inferior, recessus retrocecalis) или intersigmoideus). в области брыжейки сигмовидной ободочной кишки (recessus Причинами образования грыжевых ворот могут быть не ушитые во время операции щели в брыжейках, большом сальнике. Симптомы заболевания такие же, как при острой непроходимости кишечника, по поводу которой больных и оперируют. Лечение. Применяют общие принципы лечения острой непроходимости кишечника. Во время операции тщательно исследуют стенки грыжевых ворот, на ощупь определяют отсутствие пульсации крупного сосуда (верхней или нижней брыжеечной артерии). Грыжевые ворота рассекают на бессосудистых участках. После осторожного освобождения и перемещения кишечных петель из грыжевого мешка его ушивают. Клиническая картина и диагностика. Основными симптомами заболевания являются выпячивание и болевые ощущения в области грыжи при натуживании, кашле, физическом напряжении, ходьбе, при вертикальном положении больного. При этом выпячивание постепенно увеличивается, приобретает овальную или округлую форму. Выпячивание исчезает или уменьшается в горизонтальном положении или после ручного вправления. При грыжах, остро возникших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, больные ощущают сильную боль в области фомирующейся грыжи, внезапное появление выпячивания брюшной стенки и в редких случаях кровоизлияния в окружающие ткани. Больного осматривают в вертикальном и в горизонтальном положении. Осмотр в вертикальном положении позволяет определить при натуживании и кашле выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжах устанавливают наибольший их размер. При перкуссии грыжевого выпячивания выявляют тимпанический звук, если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газы, и притупление перкуторного звука, если в мешке находятся большой сальник или орган, не содержащий газа. При пальпации определяют консистенцию грыжевого содержимого (упругоэластичную консистенцию имеет кишечная петля, дольчатое строение мягкой консистенции — большой сальник). В горизонтальном положении больного определяют вправимость содержимого грыжевого мешка. В момент вправления большой грыжи можно услышать характерное урчание кишечника. После вправления грыжевого содержимого пальцем, введенным в грыжевые ворота, уточняют размер, форму наружного отверстия грыжевых ворот. При покашливании больного палец исследующего ощущает толчки выпячивающейся брюшины и прилежащих органов — симптом кашлевого толчка; он характерен для наружной грыжи живота. При больших грыжах для определения характера грыжевого содержимого проводят рентгенологическое исследование пищеварительного тракта, мочевого пузыря. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ ЖИВОТА Консервативное лечение проводят при пупочных грыжах у детей. Оно заключается в применении повязок с пелотом, что препятствует выхождению внутренних органов. У взрослых применяют различного вида бандажи. Ношение бандажа назначают больным, которые не могут быть оперированы из-за наличия у них серьезных противопоказаний к операции (хронические заболевания сердца, легких, почек в стадии декомпенсации, цирроз печени, дерматит, экзема, злокачественные новообразования). Ношение бандажа препятствует выхождению внутренних органов в грыжевой мешок и способствует временному закрытию грыжевых ворот. Использование бандажа возможно только при вправимых грыжах. Длительное его ношение может привести к атрофии тканей брюшной стенки, образованию сращений между внутренними органами и грыжевым мешком, т. е. к развитию невправимой грыжи. Хирургическое лечение является основным методом тяжелых осложнений грыжи, как ее ущемление, воспаление и др. предотвращения таких Основным принципом оперативного лечения грыж живота является индивидуальный, дифференцированный подход к выбору метода грыжесечения. При решении этой задачи необходимо учитывать форму грыжи, её патогенез, состояние тканей брюшной стенки и величину грыжевого дефекта. При неосложненных грыжах рассекают ткани над грыжевым выпячиванием, грыжевые ворота, выделяют грыжевой мешок и вскрывают его. Вправляют содержимое мешка в брюшную полость, прошивают и перевязывают шейку грыжевого мешка. Мешок отсекают и укрепляют брюшную стенку в области грыжевых ворот путем пластики местными тканями, реже аллопластическими материалами. Грыжесечение проводят под местным или общим обезболиванием. Многочисленные способы операций при грыжах систематизируются по принципу преимущественного использования тех или иных тканей брюшной стенки. Существует пять основных методов герниопластики: 1) фасциально-апоневротическая; 2) мышечно-апоневротическая; 3) мышечная; 4) пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластика, ксенопластика, эксплантация); 5) комбинированная(использование аутотканей и чужеродных тканей). Первые три метода объединяются в аутопластические, остальные два принято называть аллопластическими. Каждый метод пластики в настоящее время детально изучен. На их основе предложено множество способов операций. Если выбор способа грыжесечения определяется патогенетической сущностью грыжи, то выбор метода операции должен обеспечить его надёжность в аспекте отдалённых результатов. Преимуществофасциально-апоневротической пластики состоит в том, что при этом методе наиболее полно реализуется принцип соединения однородных тканей, в результате чего происходит их надёжное сращивание. Примером таких операций служат способы Мартынова и Ру-Оппеля при паховых грыжах, способ Мейо при пупочных, способы Напалкова, Вишневского и Мартынова при лечении послеоперационных грыж. Как правило, операции, основанные на создании фасциально-апоневротической дубликатуры наименее травматичны. Однако их надёжность находится в прямой зависимости от величины грыжевого дефекта, степени натяжения тканей при их сшивании и прочностных качеств фасций и апоневроза. В тех случаях, когда они истончены, атрофичны или разволокнены, а также при рубцовом изменении тканей в зоне пластики, при обширных дефектах применение фасциально-апоневротической пластики приводит к частому возникновению рецидивов. Основным методом лечения грыжи является мышечно-апоневротическая пластика. При этом методе укрепление дефекта брюшной стенки производится не только апоневрозом.но и мышцами. Этот принцип лечения лежит в основе огромного количества оперативных способов. Наибольшее распространение при паховых грыжах получили способы Жирара, Спасокукоцкого, Бассини, Постемского, Киршнера; при пупочных - способ Мейо; при послеоперационных и белой линии живота - способ Сапежко и его многочисленные модификации. Широко применяется также пластика с помощью дополнительных биологических и синтетических материалов.Трансплантаты, в зависимости от их происхождения делятся на: а) аутологичные (взятые в пределах одного и того же организма); б) аллогенные (взятые в организме того же вида, что и организм реципиента); в) ксеногенные (взятые в организме другого вида); г) эксплантаты (небиологические ткани); д) комбинированные трансплантаты (сочетание биологической, чаще аутологической и небиологической ткани). Показаниями к применению пластических материалов при вентральных грыжах являются: 1) рецидивные, в особенности многократно рецидивирующие грыжи; 2) первичные грыжи больших размеров при дряблой брюшной стенке в связи с атрофией мышц, фасций и апоневроза; 3) послеоперационные грыжи с множественными грыжевыми воротами, когда ушивание грыжевых ворот местными тканями не даёт полной уверенности в их состоятельности; 4) гигантские грыжи с размерами дефекта брюшной стенки более 10х10 см; 5) “сложные” паховые грыжи - большие прямые, косые с прямым каналом, скользящие и комбинированные с выраженной атрофией мышц, разволокнением апоневроза, гипоплазией связок. Из биологических тканей наибольшее распространение в хирургии грыж получили: аутологические трансплантаты кожи, аллогенные трансплантаты твёрдой мозговой оболочки и ксеногенные трансплантаты брюшины. В последные годы широко используются трансплантаты из синтетических материалов. Основной идеей пластики явилось размещение широкой нерассасывающийся сетки между брюшиной и поперечной фасцией. Протез фиксируется преимущественно за счет внутрибрюшного давления, при этом силы, производящие грыжу, использовались для ее лечении. Применяются как дакроновые, так и полипропиленовые сетки. Грыжевые ворота не восстанавливаются, а аллотрансплантат помещается в преперитонеальном пространстве без какого-либо натяжения. Наиболее широкое распространение среди группы ненатяжных пластик получил способ I. Lichtenstein (1986), который предусматривал укрепление задней стенки пахового канала с помощью синтетического протеза без какого-либо натяжения тканей. После разреза кожи традиционным доступом обнажается грыжевой мешок. При косой паховой грыже после удаления мешка восстанавливается глубокое паховое кольцо и ушивается поперечная фасция . При прямой паховой грыже неповреждённую поперечную фасцию рассекают только над грыжевым мешком и вправляют при возможности в невскрытом виде , а затем ушивают непрерывным швом поперечную фасцию. Для пластики грыжевых ворот используют полипропиленовую сетку, из которой выкраивают заплату размером 6х12 см. Имплантат укладывают под семенным канатиком и фиксируют снизу узловыми швами к пупартовой связке. Верхний край сетки подшивают узловыми лигатурами к внутренней косой мышце. Формируют внутреннее паховое кольцо. Закруглённый нижний конец сетки фиксируют 2–3 швами к лонному бугорку с захватом верхней лобковой связки с целью предупреждения развития бедренной грыжиВ настоящее время можно констатировать, что отработанный метод ненатяжной лапароскопической герниопластики прочно занял свои позиции в современной герниологии, сведя количество рецидивов и осложнений к цифрам, соизмеримым с ненатяжной герниопластикой по I. Lichtenstein. Техника операций при паховых грыжах по I.L.Lichtenstein Начало фиксации протеза Окончательный вид непрерывного шва Фиксация протеза к мышцам. Формирование внутреннего пахового кольца. Непрерывный шов апоневроза наружной косой мышцы. Пластика по Лихтенштейну с модификациями Васильева 1 — паховая связка; 2 — сетка подшита непрерывным швом к паховой связке; 3 — полипропиленовая сетка! 4 — семенной канатик; 5 — внутренняя косая и поперечная мышцы; 6 — П-образные швы, фиксирующие верхний край сетки к мышцам. Бассини со вспомогательной аллопластикой Фиксация протеза к lig. inguinale позади funiculus spermaticus. По Постемпски со вспомогательной аллопластикой Окончательный вид аллопластики. ОСЛОЖНЕНИЯ НАРУЖНЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА. УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА (h. incorcerata) - сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах или грыжевом мешке, сопровождаемое нарушением кровоснабжения и иннервации. Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением, требующим немедленного хирургического лечения. Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению (чаще на уровне шейки грыжевого мешка в грыжевых воротах). Ущемление органов в самом грыжевом мешке возможно в одной из камер грыжевого мешка, при наличии Рубцовых тяжей, сдавливающих органы при сращении их друг с другом и с грыжевым мешком (при невправимых грыжах). Надо отметит, что ущемлённая грыжа - не локальный процесс. Являясь в большинстве случаев одной из форм кишечной непроходимости, она вызывает тяжёлые расстройства гомеостаза, выраженность которых теснейшим образом связана с длительностью ущемления. Место ущемления: область грыжевых ворот, внутреннего или наружного отверстия, карманы, щели мешка. Способствующие факторы: спазм тканей, склероз, тяжи, щели Узость грыжевых ворот, невправимость. Ущемление возникает чаще у людей среднего и пожилого возраста. Небольшие грыжи с узкой и рубцово-измененной шейкой грыжевого мешка ущемляются чаще, чем большие вправимые. Ущемление появляется не только при долго существующей грыже. Грыжа при возникновении может сразу проявить себя ущемлением. Ущемиться может любой орган, чаще ущемляются тонкая кишка и большой сальник. Тактика ВОП в доклиническом этапе При осмотре больных с болями животе целенаправленно искать грыжу; При ущемлении грыжи или даже при подозрении на него, при самостоятельном вправлении больных экстренно госпитализировать в хирургический стационар; При ущемленных грыжах категорически запрещается вправление грыж; Запрещается применение обезболивающих средств, горячих или холодных процедур; Больные должны доставляться в стационар лежа на спине, на каталках; Этиология и патогенез. По механизму возникновения ущемление при грыжах бывает эластическим, каловым, ретроградным (hernia Maidl) и пристеночным (hernia Richter). Ущемление дивертикула Меккеля называется грыжей Литтре (hernia Littre). 1. эластическое: напряжение брюшного пресса → повышение внутрибрюшного давления → при снятии напряжения → ущемление. 2. каловое: грыжевое содержимое - толстая кишка. Образуется плотная пробка в центральном отделе кишки; происходит раздражение окружающей ткани + спазм → окончательное сдавление. 3. смешанное: каловое + рефлекторный спазм тканей → сдавление грыжевого содержимого Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению содержимого грыжи. При эластическом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи. Каловое ущемление чаще наблюдается у людей пожилого возраста. Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки, давление грыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемлению присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущемления. Эластическое ущемление Каловое ущемление Патогенез некроза ущемленного органа 1. ишемический (сила давление > АД) сразу прекращается артериальный приток + кишечная флора → инфицирование → флегмона грыжевого мешка (бр. полость ограничена). 2. геморрагический: венозный отток нарушен, артериальный сохранен. За счет пропитывания тканей кровью происходит образование грыжевой воды → транссудат → экссудат. Воспалительные изменения → грыж. мешок, грыж. оболочки → флегмона грыж. оболочек → флегмонозная грыжа. На границе сдавления образуется странгуляционная борозда, здесь обнаруживаются наибольшие изменения. В приводящем отрезке - непроходимость. При повышении давления выше 40 - 50 мм рт ст -→ нарушение венозного кровообращения → разрыв кишки → перитонит + присоединение инфекции; или же вправление грыжи с измененным и инфицированным кишечником. В отводящем отрезке перистальтика затихает! ущемление жировых привесок можно удалять вместе со слепой кишкой. Осложнения ущемленной грыжи: перитонит, - абсцесс, -- флегмона, - илеус, - свищ. Патологоанатомическая картина. В ущемленном органе нарушаются крово- и лимфообращение, вследствие венозного стаза происходит транссудация в стенку кишки, ее просвет и полость грыжевого мешка (грыжевая вода). Кишка приобретает цианотичную окраску, грыжевая вода остается прозрачной. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со слизистой оболочки. Наибольшие повреждения возникают в области странгуляционной борозды на месте сдавления кишки ущемляющим кольцом. С течением времени патоморфологические изменения прогрессируют, наступает гангрена ущемленной кишки. Кишка приобретает сине-черный цвет, появляются множественные субсерозные кровоизлияния. Кишка дряблая, не перистальтирует, сосуды брыжейки не пульсируют. Грыжевая вода становится мутной, геморрагической с каловым запахом. Стенка кишки может подвергнуться перфорации с развитием каловой флегмоны и перитонита. Ущемление кишки в грыжевом мешке является типичным примером странгуляционной непроходимости кишечника. Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина ущемления грыжи весьма характерна и, как правило, типична. Ущемление обычно сопровождается внезапно появляющимися болями в области грыжевого выпячивания, а иногда и по всему животу. Характер, интенсивность и иррадиация болей различны в зависимости от вида ущемления, пострадавшего органа, возраста больного и др. Иногда, особенно у пожилых и старых людей, боли незначительны и сравнительно легко переносятся, в других случаях, особенно у молодых, достигают большой силы и могут сопровождаться тахикардией и снижением артериального давления. Боли могут быть постоянными, нарастающими или схваткообразными - при развивающейся острой непроходимости кишечника. Иногда боли стихают в связи с омертвением кишки. Подобное выяснение характера болей и динамики развития болевого синдрома имеет большое диагностическое значение. Кардинальным признаком ущемления грыжи является невозможность вправления грыжевого выпячивания в брюшную полость. Грыжевое выпячивание увеличивается в объёме, становится напряжённым и болезненным. При перкуссии определяется притупление (если в грыжевом мешке содержатся жидкость, сальник) или тимпанит (раздутая петля кишки). При невправимой грыже диагноз ущемления ставится на основании внезапного возникновения болей, болезненности и напряжения грыжевого выпячивания. Важным признаком ущемления является также отсутствие передачи кашлевого толчка в область грыжевого выпячивания. Ущемление грыжи часто сопровождается рвотой, иногда повторной. Вначале рвота бывает рефлекторной, а позже обусловлена интоксикацией. При ущемлении того или иного отдела кишечника развиваются явления кишечной непроходимости. При обследовании живота определяются: вздутие живота, усиление перистальтики кишечника, антиперистальтические волны. У некоторых больных появляется настоятельный позыв к дефекации, могут отходить газы и кал из части кишки, расположенной дистальнее места ущемления. Характерно, что опорожнение кишечника при этом не улучшает самочувствия больного. Общее состояние больного первое время после ущемления грыжи остаётся удовлетворительным. Правда, внезапность болевого приступа, как правило, вызывает известное беспокойство больного. Появляются слабость, сухость во рту, жажда. Пульс и температура тела изменяются незначительно. В дальнейшем, с прогрессированием острой непроходимости кишечника, самочувствие и состояние больного быстро ухудшаются из-за нарастания интоксикации и развития перитонита. Изолированное ущемление сальника, маточной трубы, яичника, мочевого пузыря или его дивертикула сопровождается болевым синдромом и нарушением функции этих органов. Последнее обстоятельство выявляется не сразу и не всегда. Явления острой непроходимости кишечника отсутствуют, в связи с чем в клинической картине ущемления болевой синдром в области грыжевого выпячивания становится ведущим. Большую опасность в связи с трудностью диагностики представляет пристеночное ущемление кишки – грыжевое выпячивание при этом малых размеров и определяется с трудом, непроходимость кишки бывает неполной, после консервативных мероприятий наступает улучшение самочувствия, а ущемлённый участок кишки, между тем, часто и довольно скоро подвергается некрозу. В случае ущемления при первичном появлении грыжи больной может категорически отвергать наличие грыжи в прошлом. Объективно грыжевое выпячивание может чётко не определяться. Однако совокупность симптомов острой непроходимости кишечника, локальных болей в области, где обычно бывают грыжи, наряду с болезненностью при пальпации зоны канала или кольца позволяют поставить правильный диагноз. Это касается также и ущемлений во внутреннем кольце. У больных преклонного возраста симптомы ущемления не имеют обычной яркости и выраженности. Боли в области грыжевого выпячивания и в животе могут быть выражены слабо. К этим болям люди относятся по-особому, так как при длительном пользовании бандажом они довольно часто уже испытывали неприятные болевые ощущения, привыкли к ним, а поэтому могут не придать должного значения вновь появившимся болям при ущемлении. Только при терпеливом и настойчивом расспросе удаётся выяснить, что внезапное усиление болей в животе и в области грыжевого выпячивания всё же имело место и оно сопровождалось тошнотой или рвотой, после чего больному “стало совсем плохо”. Удаётся также выяснить, что при попытке вправить грыжу имели место боли, “каких раньше не было”, и что вправление в связи с этим не удалось. Непроходимость кишечника, развивающаяся в связи с ущемлением грыжи, у престарелых больных имеет особенности, затрудняющие диагностику. Так, период, когда после ущемления кишки наблюдается усиленная перистальтика приводящего её отдела, у старых людей непродолжителен, после чего появляется парез кишечника со вздутием живота. Живот мягкий, не резко вздут, симптомы раздражения брюшины отсутствуют или выявляются неотчётливо. Болезненность небольшая, определяется только при сравнительно глубокой пальпации. В связи с некрозом ущемлённого органа (чаще кишки) появляются симптомы интоксикации и перитонита: ухудшение общего состояния, слабость, жажда, сухость во рту, частый пульс, рвота, повышение температуры тела, вздутие живота и т.д. У старых людей все эти симптомы обычно выражены слабее, чем у молодых. Об этом необходимо помнить и правильно оценивать даже не резко выраженные, “стёртые” клинические признаки. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖИ 1.Местные симптомы - боль в месте ущемления, иррадиирует в солнечное сплетение, около пупка, в подложечной области; - невправимость грыжи (произвольно и насильственно); - пальпаторная болезненность; - увеличение в объёме, уплотнение грыжевой опухоли, симптом кашлевого толчка отрицательный. 2.Общие симптомы - явление кишечной непроходимости (илеус); - воспалительный синдром (лейкоцитоз,нейтрофилёз,сдвиг лейкоцитарной формулы влево; - изменения со стороны ССС и дыхания учащение Ps синдром интоксикации за счёт явлений воспаления и некроза, измения АД. Диагноз ставится на основании местных и общих симптомов. Диагностика: 1. болевой синдром, 2. местные признаки ущемления, 3. пальпаторная болезненность, 4. воспалительный синдром. Дифференциальная диагностика: - кишечной непроходимости; - лимфаденита; - перитонита; - флегмоны паховой области; - доброкачественные опухоли; - копростаза; - флегмоны грыжевого мешка при ущемлении; - невправимой грыжи. Ущемление сальника - нет кишечной непроходимости; - нет воспалительного синдрома, повышения температуры. Рихтеровская грыжа - нет илеуса; - очень маленькая грыжевая опухоль. Прогноз: без операции летальность - 29% после операции -2-5% 1.В первые 12часов -1% 2.Через 3 суток -20% 3.Старики (60-70лет) -22% 4.От вида грыжи: - белой линии живота -1,5% - бедренные грыжи -4% - диафрагмальные -40% - без резекции кишки -1,5% - c резекцией кишки -18% Летальность при флегмоне грыжевого мешка: без операции около 100% после операции -18% Противопоказания к операции: - агональное состояние больного; - болевой шок (снятие шока → операция); - далеко зашедший процесс грыжи (реанимация, инфузионная терапия, после операция). Операция: - резекция кишки в пределах здоровых тканей; - анастомоз; - дренаж всех слоёв пластики. Дифференциально – диагностические признаки копростаза и эластической формы ущемления грыжи Копростаз Эластическое ущемление 1 Возникает медленно, постепенно Возникает внезапно, быстро 2 Грыжевое выпячивание мало болезненное, тестовой консистенции, незначительно напряженное Грыжевое выпячивание очень болезненное, очень напряженное 3 Кашлевой толчок определяется Кашлевой толчок не определяется 4 Закрытие кишечника неполное Полная непроходимость кишечника 5 Рвота редкая Рвота частая 6 Общее состояние средней тяжести, тяжелое , коллапс Общее состояние тяжелое, коллапс РАЗНОВИДНОСТИ УЩЕМЛЕНИЯ Ретроградное ущемление (hernia Maydl) встречается редко. При этой форме ущемляется не только брыжейка находящейся в грыжевом мешке петли, но и брыжейка кишки, находящейся в брюшной полости (W-образное ущемление). Ретроградное ущемление возникает, когда в грыжевом мешке расположены несколько кишечных петель, а промежуточные, связывающие их петли находятся в брюшной полости. Ущемлению в большей степени подвергаются связующие кишечные петли, расположенные выше ущемляющего кольца, в них раньше начинается некроз. В это время кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть жизнеспособными. Рис. Ретроградное ущемление Диагноз до операции установить невозможно. Во время операции, обнаружив в грыжевом мешке две кишечные петли, хирург должен после рассечения ущемляющего кольца вывести из брюшной полости связующую кишечную петлю и определить характер возникших изменений во всей ущемленной кишечной петле. Если ретроградное ущемление во время операции останется нераспознанным, то у больного в послеоперационном периоде разовьется перитонит, источником которого будет некротизированная петля кишки. Пристеночное (Рихтеровское) ущемление происходит в узком ущемляющем кольце, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки. Наблюдается чаще в бедренных и паховых грыжах, реже — в пупочных. Расстройство лимфо- и кровообращения в ущемленном участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений, некрозу и перфорации кишки. Диагноз представляет большие трудности. По клиническим проявлениям пристеночное ущемление кишки отличается от ущемления кишки с ее брыжейкой: нет явлений шока, симптомы кишечной непроходимости могут отсутствовать, так как прохождение кишечного содержимого свободно в дистальном направлении. Иногда развивается понос, возникает постоянная боль в области грыжевого выпячивания. В области грыжевых ворот пальпируется небольшое резко болезненное плотное образование. Особенно трудно распознать пристеночное ущемление, когда оно бывает первым клиническим проявлением возникшей грыжи. У тучных женщин особенно трудно прощупать небольшую припухлость под паховой связкой. Общее состояние больного вначале может оставаться удовлетворительным, затем прогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита, флегмоны грыж. У больных с запущенной формой пристеночного ущемления в бедренной грыже развитие воспаления в окружающих грыжевой мешок тканях может симулировать острый паховый лимфаденит или аденофлегмону. Диагноз подтверждается во время операции. При рассечении тканей под паховой связкой обнаруживают ущемленную грыжу либо увеличенные воспаленные лимфатические узлы. Внезапное ущемление ранее не выявлявшихся грыж. На брюшной стенке в типичных для образования грыж участках могут оставаться после рождения выпячивания брюшины (предсуществующие грыжевые мешки). Чаще всего таким грыжевым мешком в паховой области является незаращенный влагалищный отросток брюшины. Основной признак внезапно возникших ущемленных грыж — появление боли в типичных местах выхождения грыж. При внезапном возникновении острой боли в паховой области, области бедренного канала, пупке при обследовании больного можно определить наиболее болезненные участки, соответствующие грыжевым воротам. Лечение. Противопоказания для хирургического лечения ущемленной грыжи быт не может. Ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению вне зависимости от сроков, разновидности и локализации ущемления. Некроз ущемленного органа обрекает больных на гибель. Объем вмешательства может быть различным: от рассечения ущемляющего кольца до классического грыжесечения с пластическим закрытием грыжевых ворот. Однако, в отличие от неосложненной грыжи где вначале рассекают паховое кольцо, а затем выделяют и обрабатывают грыжевой мешок, то при ущемленной грыже необходимо вначале вскрыть грыжевой мешок и осмотреть ущемленные органы, и только после этого рассечь ущемляющее кольцо, предотвращается ускользание ущемленных органов в брюшную полость. Операцию проводят в несколько этапов. Первый этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка. Второй этап — вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды. Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка. Третий этап — рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы. Четвертый этап — определение жизнеспособности ущемленных органов. Это наиболее ответственный этап операции. Основными критериями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтических сокращений кишки. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки являются темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишки. Рис.: Перитонит: фрагмент тонкого кишечника Пятый этап — резекция нежизнеспособной петли кишки. От видимой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30—40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка. Резекцию кишки производят при обнаружении в ее стенке странгуляционной борозды, субсерозных гематом, отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки. При ущемлении скользящей грыжи необходимо определить жизнеспособность части органа, не покрытой брюшиной. При обнаружении некроза слепой кишки производят резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция измененной части пузыря с наложением эпицистостомы. Шестой этап — пластика грыжевых ворот. При выборе метода пластики следует отдать предпочтение наиболее простому. При ущемленной грыже, осложненной флегмоной, операцию начинают со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей и накладывают межкишечный анастомоз. Затем производят грыжесечение (второй этап) — удаляют ущемленную кишку и грыжевой мешок. Прогноз. Послеоперационная летальность возрастает по мере удлинения времени, прошедшего с момента ущемления до операции, и составляет в первые 6ч — 1,1%, в сроки от 6 до 24 ч — 2,1%, позже 24 ч — 8,2%; после резекции кишки летальность равна 16%, при флегмоне грыжевого мещка — 24%. Профилактика осложнений заключается в хирургическом лечении всех больных с грыжами в плановом порядке до развития осложнений. Наличие грыжи является показанием к операции. Осложнения самостоятельно вправившихся и насильственно вправленных ущемленных грыж. Больной с ущемленной самопроизвольно вправившейся грыжей должен быть госпитализирован в хирургическое отделение для наблюдения. Самопроизвольно вправившаяся ранее ущемленная кишка может стать источником перитонита. Тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи состоит: Если при обследовании больного в момент поступления в хирургический стационар диагностируют перитонит или внутрикишечное кровотечение, то больного необходимо срочно оперировать. Если при поступлении в приемное отделение не выявлено признаков перитонита, внутрикишечного кровотечения, то больной должен быть госпитализирован в хирургический стационар для динамического наблюдения. Если в динамике наблюдения (последующие 1—2 суток) у больного повышается температура, развиваться тахикардия, сохраняется болезненность в животе, появляются симптомы раздражения брюшины и развивающейся интоксикации, то производят экстренную срединную лапаротомию и резецируют ущемленный орган. Сопутствующего грыжесечения в этом случае не производят. Больному, у которого при динамическом наблюдении не выявлены признаки перитонита или внутрикишечного кровотечения, показано грыжесечение в плановом порядке. Операцию целесообразно произвести через несколько дней в “холодном” периоде. В отдаленном периоде после самопроизвольного вправления грыжи могут возникнут осложнения характеризуюшиеся признаками хронической кишечной непроходимости, которая возникает в результате образования спаек кишечных петель между собой, с другими органами, с париетальной брюшиной и развития рубцовых стриктур, суживающих просвет кишки. Образование рубцовых стриктур кишечника происходит на месте отторжения некротизированной слизистой оболочки с последующим развитием соединительной ткани и ее рубцеванием. Насильственное оправление ущемленной грыжи, производимое самим больным, в настоящее время наблюдается редко. В лечебных учреждениях насильственное вправление грыжи запрещено, так как при этом могут произойти повреждения грыжевого мешка и содержимого грыжи вплоть до разрыва кишки и ее брыжейки с развитием перитонита и внутрибрюшного кровотечения. При насильственном вправлении грыжевой мешок может быть смещен в предбрющинное пространство вместе с содержимым, ущемленным в области шейки грыжевого мешка (мнимое вправление). При отрыве париетальной брюшины в области шейки грыжевого мешка может произойти погружение ущемленной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость или в предбрюшииное пространство. Важно своевременно распознать мнимое вправление грыжи, потому что в этом случае могут быстро развиться непроходимость кишечника и перитонит. Анамнестические данные (насильственное вправление грыжи), боль в животе, признаки непроходимости кишечника, резкая болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные кровоизлияния позволяют предположить мнимое вправление грыжи и экстренно оперировать больного. Поздние осложнения, наблюдаемые после самопроизвольного вправления ущемленных грыж, характеризуются признаками хронической непроходимости кишечника (боль в животе, метеоризм, урчание, шум плеска). Они возникают в результате образования спаек и рубцовых стриктур кишки на месте отторжения некротизированной слизистой оболочки. Невправимость (hernia irreponibilis) возникает при образовании сращений между грыжевым мешком и органами, находящимися в нем. Невправимость содержимого наружных брюшных грыж может быть полной или частичной, временной и постоянной. Невправимость может быть частичной, когда одна часть содержимого грыжи вправляется в брюшную полость, а другая остается невправимой. Травматизация кишечных петель и сальника, вышедших в грыжевой мешок, приводит к нарушениям кровоснабжения и лимфообращения, образуется фибринозный выпот с последующим образованием плотных и обширных сращений. А Б В Г Д Рис. Разновидности невправимых грыж (собственное клиническое наблюдение). Апослеоперационная невправимая грыжа, Б- невправимая паховомошоночная грыжа, в В – невправимая пупочная грыжа, Г – гигантская невправимая пупочная грыжа с сочетанием диастаз прямых мышц живота, Д - послеоперационная невправимая вентральная грыжа осложненный воспалением кожи При невправимой грыже объективно на месте грыжи обнаруживают опухолевидное образование различной консистенции, не вправляющиеся в брюшную полость и в положении лежа при расслабленном брюшном прессе. Иногда грыжа частично вправляется, а при натуживании может несколько увеличиваться в размерах, грыжевое ворота не определяется, при перкуссии определяется тимпанит или притупление, при надавливании болезненный. Больные при невправимой грыже в основном жалуются на боль в области грыжи, расстройства желудочно-кишечного тракта, длительный запор, снижение трудоспособности. Боль, рвота, запор могут возникать в виде приступов. Редко невправимая грыжа протекает бессимптомно. Развитию невправимости способствует длительное ношение бандажа. Довольно часто невправимые грыжи бывают многокамерными. Вследствие развития множественных спаек и камер в грыжевом мешке невправимая грыжа чаще осложняется ущемлением органов в одной из камер грыжевого мешка или развитием спаечной непроходимости кишечника. Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и послеоперационные грыжи. Невправимую пупочную грыжу дифференцируется с урахусом, кистой пупка, опухолью пупка, липомой, скоплением асцитической жидкости, воспалением кожи. Дифференциальная диагностика предбрюшинной липомы с грыжей белой линии живота 1 – предбрюшинная липома, 2 – выбухание (начало формирования) париетальной брюшины, 3 – формированный грыжевой мешок Скопление асцитической жидкости в пупок наблюдается при циррозе печени и нарушении деятельности сердечно сосудистой системы. При этом, опухолевидное образование безболезненный, цвет кожи не изменен, отмечается флюктуация, пупочное кольцо не расширен. Ложное ущемление Брокка. При острых заболеваниях органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, прободение язвы двенадцатиперстной кишки или желудка, кишечная непроходимость) экссудат, попадая в грыжевой мешок неущемленной грыжи, вызывает в ней развитие воспаления. Грыжевое выпячивание увеличивается в размерах, становится болезненным и напряженным. Эти признаки соответствуют признакам ущемления грыжи. Копростаз — застой каловых масс в толстой кишке. Это осложнение грыжи, при котором содержимым грыжевого мешка является толстая кишка. Копростаз развивается в результате расстройства моторной функции кишечника. Его развитию способствуют невправимость грыжи, малоподвижный образ жизни, обильная еда. Копростаз наблюдается чаще у тучных больных старческого возраста, у мужчин при паховых грыжах, у женщин — при пупочных. Основными симптомами являются упорные запоры, боли в животе, тошнота, редко рвота. Грыжевое выпячивание медленно увеличивается по мере заполнения толстой кишки каловыми массами, оно почти безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевого толчка положительный. Общее состояние больных средней тяжести. Лечение. - Необходимо добиваться освобождения толстой кишки от содержимого. - при вправимых грыжах надо стараться удерживать грыжу во вправленном состоянии, тогда легче добиться восстановления перистальтики кишечника; - применяют малые клизмы с гипертоническим раствором хлорида натрия, с глицерином или повторные сифонные клизмы с глубоко введенным зондом до сигмовидной кишки; - Противопоказано применение слабительных средств, так как переполнение приводящей петли усугубляет процесс; - При переходе копростаза в ущемление – оперативное лечение Воспаление грыжи возникает вследствие инфицирования грыжевого мешка изнутри при остром воспалении органа, находящегося внутри мешка (при ущемлении кишки, остром аппендиците, дивертикулите подвздошной кишки (меккелев дивертикул и др.). При воспалении грыжи, вызванном инфицированием со стороны органов брюшной полости, ухудшается общее состояние больных, появляется лихорадка, ознобы, рвота, задержка стула и газов. Грыжа увеличивается в размерах в результате отека и инфильтрации тканей, появляется гиперемия кожи. Лечение — экстренная операция. Источником инфицирования грыжи могут быть воспалительные процессы на кожных покровах грыжи (фурункул), повреждения кожи (мацерация, ссадины и пр.). В таких случаях грыжесечение может быть произведено только после ликвидации воспалительных процессов на коже. Тактика хирурга при флегмоне грыжевого мешка состоит: операцию начинают сразу со срединной лапаротомии под общим обезболиванием. Ущемленный орган в этом случае плотно спаивается с грыжевыми воротами и опасность ускользания его в брюшную полость минимальна. Подходят к ущемленному органу изнутри. Если ущемлена кишка, то ее мобилизуют в принятых пределах и пересекают. Концы ущемленной части кишки прошивают аппаратом или перевязывают лигатурами, а между приводящим и отводящим отделами накладывают анастомоз. На этом этапе операции может быть осуществлена изоляция полости брюшины от полости грыжевого мешка. Для этого вокруг устья мешка рассекают париетальную брюшину и отпрепаровывают ее в стороны на 2 см. Прошивают и пересекают петли кишечника, накладывают анастомоз и над слепыми концами ущемленной кишки, находящейся в грыжевом мешке, сшивают отпрепарованную париетальную брюшину. Таким образом полость брюшины изолируется от полости грыжевого мешка. Рану брюшной стенки ушивают послойно наглухо. Переходят к вмешательству в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, клетчатку, вскрывают дно грыжевого мешка, а затем надсекают грыжевые ворота ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленный орган, включая слепые концы, оставленные в брюшной полости. Вслед за этим, не выделяя из окружающих тканей грыжевого мешка, прошивают его кисетным швом у шейки и производят тампонаду мешка, чем и заканчивают вмешательство. Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции категорически противопоказана, не только потому, что она заранее обречена на неудачу, но еще и потому, что может привести к развитию тяжелой флегмоны брюшной стенки. При гнойном воспалении пупочной грыжи возможно применение циркулярного сквозного способа грыжесечения по Грекову. Необходимым компонентом комплексного лечения больных является общая и местная антибиотикотерапия. При остром аппендиците в грыже производят экстренную аппендэктомию, в других случаях удаляют источник инфицирования грыжевого мешка. Хроническое воспаление грыжи при туберкулезе брюшины распознают во время операции. Лечение состоит в грыжесечении, специфической противотуберкулезной терапии. При воспалительных процессах на коже в области грыжи грыжесечение производят только после их ликвидации. Ущемленную паховую грыжу следует дифференцировать с паховым лимфаденитом, натёчным абсцессом, с водянкой яичка, с варикозным расширением вен семенного канатика (варикоцелле), липомой, а также бедренной грыжей. Лимфаденит – воспаление лимфатических узлов. Лимфаденит обычно является осложнением какого-либо первичного воспалительного процесса. Иногда первичный очаг может остаться нераспознанным или же инфекция проникает через кожу или слизистые оболочки. Воспалительный процесс могут вовлекаться не только лимфатические узлы, но и окружающая их клетчатка – развивается аденофлегмона. В отличие от паховой грыжи, при остром лимфадените лимфатические узлы становятся увеличенными, уплотненными, болезненными при пальпации. Подвижные в начале, не спаяны с кожей и подлежащими тканями, они затем образуют неподвижные пакеты из-за отека и инфильтрации окружающих тканей. Определяется легкая гиперемия кожи над инфильтратом. Нередко это покраснения становится более выраженными, появляется припухлость который плотной консистенции. В дальнейшем инфильтрат размягчается, образуется воспалительный опухоль, в центре ее определяется флюктуация. При этом у больных отмечается повышение температуры тела, иногда с ознобом и признаки интоксикации, что не характерно для неосложненной паховой грыжи. Кроме того, воспалительная опухоль при кашле не изменяется в размерах, расположена более латерально и невправима, а паховый канал не расширен. ТактикаВОП. В отличие от других заболеваний, в том числе и при паховой грыже, особенно ее осложненной форме, при лимфадените паховой области ВОП основное внимание в начале заболевания должен уделить лечению первичного очага (рана, флегмона и др.). При легком, серозном воспаление узлов рекомендует покой, тепло, асептические масляные повязки и антибиотикотерапию. При выраженной интоксикации проводит дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию. При гнойном лимфадените, больного направляет к хирургу, где производится вскрытие и дренирование гнойного очага. Объемное образование в паховой области может встречаться при хронических специфических инфекциях, вызываемые специфическими возбудителями характеризующие медленным развитием и иногда незаметным началом, чаще наблюдаемый при туберкулезном натечнике (холодный абсцесс). ВОП может с ней встретиться при таких заболеваниях, как костно-суставной туберкулез, туберкулезный лимфаденит, актиномикоз, сифилис. Несмотря на однотипность течения указанных заболеваний, их клиническая картина имеет настолько характерные особенности, что с учетом анамнестических сведений, предварительный диагноз в значительной части случаев возможен уже при первичном осмотре. С большой достоверности диагноз подтверждается данными рентгенологического (при поражении костно-суставного аппарата) и серологического исследования, а также при возможности выполнения биопсии из очага поражения. Возбудителем туберкулезного процесса, как известно, является палочка Коха, открытая в 1882 г. Костно-суставной туберкулез должен рассматриваться как одно из местных проявлений общего туберкулезного процесса, развивающегося в целостном организме. Распространение туберкулезного процесса происходит гематогенным путем. Согласно современным представлениям, наиболее чувствительной к первичному заражению является костная ткань, богатая костным мозгом. Синовиальная оболочка невосприимчива к гематогенному заражению, однако поражается вторично при разрастании гранулемы из сформированного уже очага. Хрящевая ткань также не восприимчива к первичному заражению, наиболее устойчива и в определенной степени выполняет буферную роль, предупреждая переход процесса с кости на сустав. Следовательно, туберкулезный процесс в костной ткани наиболее часто локализуется в отделах, богатых костным мозгом — в телах позвонков, эпифизарных отделах длинных трубчатых костей, в губчатых костях, и реже в диафизарных отделах коротких и длинных трубчатых костей. Почти каждый туберкулезный артрит следует рассматривать как последующую фазу первично возникающего в околосуставных отделах костного фокуса. Натечные абсцессы являются частым спутником туберкулезного спондилита, они обнаруживаются при вскрытии у 80% умерших больных с туберкулезным спондилитом. Натечный абсцесс представляет собой активную реакцию окружающих тканей на некротические и гнойные массы. Натечный абсцесс может располагаться как на уровне очага гноеобразования, так и вдали от него, в том числе и в паховой области, соединяясь с последним каналом. Форма натечного абсцесса различна: грушевидная, шаровидная, веретенообразная. В отличие от паховой грыжи, при натечном абсцессе в паховой области наблюдается малоболезненное подкожное набухание. Кожа в этой области с мраморным оттенком, растянутая, подкожные вены набухшие. Натечный абсцесс при надавливании уменьшается в размерах, как и грыжа. В отличие от грыжи при натечном абсцессе можно определить симптом флюктуации, выявить при исследовании позвоночника болезненные точки при надавливании на остистые отростки позвонков, а при нагрузке по оси позвоночника — болезненность в области поясничного отдела позвоночника. При переходе процесса на сустав клинические симптомы становятся постоянными и выраженными. К болям присоединяется сгибательная контрактура, усиливается атрофия мышц бедра. Натечные абсцессы могут выявляться в передне-наружном отделе бедра, реже в области ягодичных мышц. На рентгенограммах тень натечного абсцесса гомогенная с ровными, четкими наружными контурами, чаще располагается с двух сторон от позвоночника. Наибольшая ширина его обычно располагается на уровне наиболее разрушенных позвонков. При поражении средне-грудного отдела позвоночника тень холодного натечника имеет округлую или грушевидную форму и хорошо выявляется на рентгенограммах. При локализации в верхне-грудном и нижне-грудном отделах — тень натечного абсцесса может вырисовываться в виде «полуфигуры», т. е. приближаться по форме к треугольнику, так как верхняя или нижняя часть его сливается с тенью органов шеи или органов брюшной полости. Лечение. Комбинированная: специфическая терапия и хирургическая, обусловленное вскрытием гнойника Иногда возникают затруднения при дифференциации с бедренной грыжей. В этом случае важно, ориентируясь на костные выступы, осматривая больную в горизонтальном положении, точно определить проекцию паховой связки. Если грыжевое выпячивание выше этой проекции, то грыжа паховая, если ниже – бедренная. Паховая грыжа, вызывая увеличение мошонки, приобретает сходство с гидроцеле (водянкой оболочек яичка). Водянка оболочек яичка или гидроцеле это скопление жидкости, внутри влагалищной оболочки яичка, которая в норме окружает яичко и является одной из его оболочек или стенок мошонки. Влагалищная оболочка, с развитием плода в утробе матери, формируется вместе с яичком в брюшной полости и, по сути, представляет собой часть брюшины, которая в процессе развития плода опускается в мошонку вместе с яичком. Функция влагалищной оболочки яичка заключается в том, что она, как и брюшина вырабатывает жидкость, которая служит как бы смазкой для яичка и способствует его свободному перемещению внутри мошонки. В норме поддерживается баланс между выработкой этой жидкостью и ее обратным всасыванием. Нарушение этого баланса, вызванное снижением способности влагалищной оболочки всасывать вырабатываемую ею жидкость, приводит к ее накоплению и развитию водянки или гидроцеле (от греческого «гидро» — вода, и «целе» — выпячивание). Причинами данного состояния могут быть врожденное незаращение связи между брюшной полостью и влагалищной оболочкой яичка (сообщающаяся водянка оболочек яичка, врожденное состояние чаще встречающееся у детей), воспалительные процессы яичка и его придатка (орхит, эпидидимит), травмы мошонки, поражения паховых и тазовых лимфоузлов (метастазы опухоли, паразитарные заболевания — филляриоз), тяжелая сердечная недостаточность. Врожденные сообщающиеся водянки оболочек яичка встречаются примерно у 6% новорожденных и примерно в половине случаев проходят самостоятельно. У взрослых мужчин частота гидроцеле находится в пределах 1 — 3%, хотя эти данные значительно варьируют в разных странах. Водянка оболочек яичка может развиться и как осложнение операций по коррекции паховых грыж или варикоцеле. Диагностика. Водянка оболочек яичка проявляется в виде увеличения одной или обеих половин мошонки (двухстороннее гидроцеле), которое порой бывает настолько значительным, что мешает при движениях. На рис. показана водянка оболочек правого яичка, имевшая объем 1300 мл. При ощупывании увеличенная половина мошонки плотно-элластической консистенции, безболезненна. Рост размеров водянки оболочек яичка может быть как достаточно медленным (несколько лет), так и быстрым (несколько недель), что зависит от причин гидроцеле и компенсаторных возможностей организма. В основе диагностики данного состояния лежит врачебный осмотр и физикальное обследование (в данном случае ощупывание или пальпация мошонки). Точный диагноз помогают установить диафаноскопия и ультразвуковое исследование мошонки. При перкуссии, в случае наличия водянки, определяется тупой звук, тогда как при грыже - чаще тимпанит. При водянке положителен симптом просвечивания. Больного помещают против источника света - электрической лампы и выявляют просвечивание через стетоскоп (диафаноскопия), приставленный к мошонке. Водяночная жидкость прозрачная и пропускает свет, тогда как кишечные петли и сальник световые лучи не пропускают. Кроме того помогает и УЗИ исследования мошонки. Однако, нужно помнить о возможном сочетании водянки яичка или семенного канатика и грыжи. Гидроцеле не представляет опасности для жизни пациента, оно причиняет лишь эстетические и функциональные неудобства. Порой водянка оболочек яичка может быть настолько большой, что мешает ходить и даже сидеть. Лечение гидроцеле. Медикаментозных методов лечения водянки оболочек яичка не существует. Временную и быструю помощь больному можно оказать путем пункции водянки специальной иглой и эвакуации водяночной жидкости с помощью шприца. Однако пункция водянки заканчивается ее рецидивом в 100% случаев. Единственным радикальным способом, позволяющим избавиться от гидроцеле навсегда, является хирургическая операция. С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле. Варикоцеле - это варикозное расширение вен семенного канатика и яичка. Развитие этого заболевания объясняется тем, что клапаны, которые существуют в венах, и которые должны препятствовать обратному току крови, не работают, или работают плохо, и при повышении давления в венах (например, в вертикальном положении тела, при физическом напряжении) это давление начинает передаваться в обратном направлении, постепенно вызывая расширение венозного сосуда. Таким образом, расширяются вены, окружающие семенной канатик. Другая причина варикоцеле заключается в особом анатомическом взаимоотношении почечной вены и верхней мезентериальной артерии с образованием так называемого аортомезентериально "пинцета". Двусторонее варикоцеле встречается в 20% случаев, в то время как правостороннее варикоцеле имеет место всего лишь в 2% случаев. При варикоцеле при вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое увеличение ее размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Следует иметь в виду, что варикоцелле может возникнуть при давлении яичковой вены опухолью нижнего полюса почки. Ущемленную бедренную грыжу дифференцируют с липомой бедренного треугольника, с острым тромбофлебитом варикозного узла в области наружного отверстия бедренного канала, бедренным лимфаденитом, распространением натечного абсцесса по ходу поясничной мышцы на бедро, с ущемленной паховой грыжей Очень часто невправимую бедренную грыжу принимают за располагающиеся в верхнем отделе бедренного треугольника. липомы, Липома бедренной области представляет собой доброкачественный мягкий опухоль, исходящий из соединительно-тканной клетчатки и содержит жировую ткань. В отличие от бедренной грыжи – липома мягкая опухоль, имеет округлую форму, с четкими контурами, с кожей не спаян, располагается в подкожной клетчатке, безболезненная при пальпации, подвижная. При надавливании в брюшную полость не выправляется. Дополнительными методами диагностики являются ультразвуковое исследование и пункционная цитология. Очень часто липома бывает множественной. Иногда липома увеличивается и уменьшается вместе с увеличением и уменьшением веса человека, однако наиболее часто липома растет независимо от человека и даже при снижении веса продолжает накапливать жир. Наиболее часто встречаются липомы размером от 4 до 5 см. Однако иногда липомы могут достигать очень больших размеров (10 см и более).Обычно липомы мягкие, но при большом количестве соединительной ткани они становятся более плотными. Встречается интрамуральная липома, которая не имеет четких границ и располагается в толще мышц. Лечение липом только оперативное. Показанием к операции является рост опухоли, физические или косметические нарушения, которые она вызывает. Операции при липомах подкожной клетчатки можно разделить на 3 группы: стандартные операции, при которых производится большой разрез, липома удаляется вместе с капсулой. Малоинвазивное удаление липом, при которых производится разрез длиной 0,5-1 см, липом удаляется внутри капсулы, затем производится контроль полноты удаление миниэндоскопом. Липосакция липом, при которых производится разрез длиной 0,3-0,5 см, липома удаляется внутри капсулы с помощью липоаспиратора, контроль полноты удаления не производится. Широко применяют второй способ, который считают наиболее точным, с одной стороны позволяющим полностью удалить опухоль, с другой стороны - операции имеет хороший косметический эффект. Варикозный узел большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную вену, для которого характерны варикозное расширение подкожных вен бедра и голени, легкая сжимаемость и быстрое заполнение кровью после устранения давления. При аускультации варикозного узла можно прослушать сосудистый шум. Лимфаденит (см. выше) - острое воспаление бедренных лимфатических узлов, которые резко увеличенны, болезненные при пальпации, плотной консистенции, в начале подвижные, с кожей не спаян. Они затем образуют неподвижные пакеты, из-за отека и инфильтрации окружающих тканей, кожа слегка гиперемирована, в дальнейшем инфильтрат размягчается и в центре образуется участок флюктуации. Повышается общая температура тела, иногда озноб и интоксикация. Основным моментом дифференциации является анамнез, при котором имеется первичный воспалительный очаг в нижней конечности или других участках тела, с дальнейшим его осложнением. Ущемленную бедренную грыжу так же дифференцируют с объемным образованием в бедренном треугольнике встречающиеся при распространении натечного абсцесса (холодный абсцесс) по ходу поясничной мышцы на бедро, особенно при хронических специфических инфекциях, вызываемые специфическими возбудителями характеризующие медленным развитием и иногда незаметным началом, чаще наблюдаемый при туберкулезном натечнике (смотри выше). Литература: Основные: 1. Каримов Ш.И «Хирургик касалликлар» Т. 2005 2. Каримов Ш.И «Хирургические болезни» Т. 2005 3. Конден Р. И Найхус «Клиническая хирургия» М 1995 4.Лопухин Ю.М. Савельев В.С. «Хирургия» М. 1998 5. Наврузув С.Н. «Хирургические болезни» Т. 2004 6. Дж. Мёрта «Справочник врача общей практики» М. 1998 7. Назиров Ф.Г. Гадаев А.Г. «руководства для врачей общей практики» 8. Савельев В.С. «Хирургические болезни» (2х томах) М. 2006 9. Аталиев А.Е. «Учебное пособия по проведению практических навыков хирургического профиля» Т. 2003 10. Электронные версии лекций по хирургии ВОП. ТМА. 2006 Дополнительные: 11. Ахмедов Р.М. Клиникагача бўлган хирургия. Т. 2001й. 12 Бородин И.Ф. и другие "Белорус", 1986. Хирургия послеоперационных грыж живота. Минск, 13. Буланов Г.А. Основы топографической анатомии живота и абдоминальной хирургии. Н.-Новгород, 2003 14. Кузин Н.Н. и др., - Хирургические болезни. Москва, "Медицина", 1987. 15. Нурмухамедов P.M. - Методические указания по факультетской хирургии. Часть - 1, Ташкент, 1992. 16. Тоскин К.Д. Жебровский В.В. - Грыжи живота, Москва, Медицина, 1983. 17. Шевченко. - Клиническая хирургия, Часть - 1. Москва, 2000.