ёФедеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова» На правах рукописи Иванова Наталья Георгиевна ГЕМОДИНАМИКА И ВОДНЫЙ БАЛАНС У ЖЕНЩИН С ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ В УСЛОВИЯХ СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ 14.01.20 – анестезиология и реаниматология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук Потапов А.Ф. Якутск - 2014 2 Оглавление Стр. Введение………………………………………………………………………...... 4 Глава 1. Особенности центральной и периферической гемодинамики, водно – секторального баланса при преэклампсии (обзор литературы)…..…………………………………………………………. 1.1. Гемодинамика при неосложненной беременности и беременности с преэклампсией тяжелой степени ........................................................................... 1.2. 11 Водно-секторальный баланс при неосложненной беременности и беременности с преэклампсией тяжелой степени................................................ 1.3. 11 17 Анестезиологическое обеспечение операции кесарева сечения у беременных с преэклампсией тяжелой степени…………………………......... 20 1.3.1. Выбор метода обезболивания при преэклампсии тяжелой степени…… 20 1.3.2. Спинномозговая анестезия при преэклампсии тяжелой степени…….. 24 1.3.3. Инфузионная терапия при преэклампсии тяжелой степени……........... 28 Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследований…………………………………………………........... 31 2.1. Демографическая и клиническая характеристика беременных….............. 32 2.2. Методы исследования……………………………………………………….. 34 2.2.1. Лабораторные и инструментальные методы исследования…………….. 34 2.2.2. Неинвазивный мониторинг гемодинамики и водного баланса................. 35 2.2.3. Методы статистического анализа…………………………………………. 36 2.3. Программа лечения преэклампсии тяжелой степени……………………… 37 Глава 3. Гемодинамика и водный баланс у беременных с неосложненным течением беременности в периоперационном периоде………………………………………........................................................... 41 3.1. Характеристика центральной и периферической гемодинамики.................. 41 3.2. Показатели водно-секторального баланса.............................................................. 47 3 Глава 4. Гемодинамика и водный баланс у беременных с преэклампсией тяжелой степени в периоперационном периоде……….. 51 4.1. Характеристика центральной и периферической гемодинамики…………. 51 4.2. Показатели водно-секторального баланса......................................................... 56 4.3. Сравнительный анализ групп исследования и оценка обоснованности спинномозговой анестезии при тяжелой преэклампсии……..…… 59 Заключение ……………………………………………………………………… 72 Выводы………………………………………………………………………….… 83 Практические рекомендации………………………………………………….. 85 Список сокращений………………..……………………………......................... 86 Список литературы……………………………………………………………... 87 Приложение………………………………………………………………………. 112 4 ВВЕДЕНИЕ Преэклампсия беременных остается сложной проблемой современного акушерства и занимает ведущее место в структуре материнской смертности (Мороз В.В., 2010; Гурьянов В.А., 2010, 2012; Борисов Ю.В., 2012; Пырегов А.В., 2012; Епифанов С.Ф., 2013; Hyginus E., 2012; Rossignol M., 2013). В настоящее время частота преэклампсий среди беременных составляет от 1,4 до 23,2%, из них тяжелые формы развиваются у 8-10% и не имеют тенденции к снижению (Мороз В.В., 2007; Зайнуллин И.А., 2009; Сидорова И.С., 2013). Тяжелая преэкламсия приводит к увеличению частоты преждевременных родов, гипоксии и внутриутробной задержке развития плода, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, маточным кровотечениям в родах и послеродовом периоде (Лихванцев В.В., 2008; Спиридонова Е.А., 2010; Перепелица С.А., 2011, 2012; Сидорова И.С., 2012; Доброхотова Ю.Э., 2012; Фролова О.Г., 2012; Ходжаева З.С., 2013). У женщин, перенесших это осложнение беременности, отмечается высокая частота инвалидизации, различных эндокринных нарушений, развитие гипертонической болезни и хронической патологии почек (Галушка С.В., 2007; Торчинов А.М., 2010; Перепелица С.А., 2011; Джонбобоева Г.Н., 2011; Куликов А.В., 2012, 2013). Оперативное родоразрешение является частым завершением беременности, осложненной тяжелой преэклампсией и относится к разряду сложных, с высоким риском развития кровотечения, нарушений гемодинамики во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде (Репина М.А., 2005; Заплатина В.С., 2007; Мороз В.В., 2008; Радзинский В.Е., 2009; Краснопольский В.И., 2012; Рунихина Н.К., 2013; Сидорова И.С., 2008, 2012, 2014). В этих условиях анестезиологическое обеспечение операции следует рассматривать как один из важных элементов интенсивной терапии тяжелой преэклампсии. Более того, учитывая генерализованный артериолоспазм, нарушения проницаемости сосудов с формированием парадоксального сочетания гиповолемии с задержкой воды в интерстиции при тяжелой преэклампсии, выбор метода обезболивания, его адекватность является ключевым фактором. Обеспечение стабильной 5 гемодинамики и оптимальная программа инфузионной терапии в периоперационном периоде становятся определяющими в успешном исходе этого тяжелого осложнения беременности (Галушка С.В., 2007; Голубев А.М., 2007; Щербакова Л.Н., 2009; Мороз В.В., 2010; Киреев И.А., 2010; Корниенко А.Н., 2010; Шифман Е.М., 2012, 2013, 2014). В последние годы в зарубежной и отечественной практике при оперативном родоразрешении отдают предпочтение нейроаксиальным методам анестезии, в частности, спинномозговой анестезии (Корниенко А.Н., 2010; Свирский Д.А., 2012; Краснопольский В.И., 2012; Шифман Е.М., 2012; Tuikov V.L., 2007; Jain K., 2013; Nor N.M., 2013). При этом выбор данного метода основывается, в основном, на снижении осложнений, связанных с общей анестезией – трудной интубации, аспирационного синдрома, угнетения плода средствами для наркоза и др. (Кинжалова С.В., 2012; Шифман Е.М., 2012, 2013). Однако, спинномозговая анестезия часто сопровождается нарушениями гемодинамики в виде брадикардии и артериальной гипотензии, что крайне нежелательно у женщин с тяжелой преэклампсией, у которых имеется исходное снижение объемных показателей гемодинамики – объема циркулирующей крови, ударного объема, минутного объема кровообращения. Обычное в клинической практике назначение вазопрессорных препаратов и инфузия жидкости для коррекции гипотензии опасно для этой категории женщин (Галушка С.В., 2007; Подольский Ю.С., 2010; Перепелица С.А., 2011; Мороз В.В., 2013). Кроме того, подвергнуто сомнению сама методика преинфузии для восполнения объема циркулирующей крови при спинномозговой анестезии во время кесарева сечения, т.к. приводит к повышению частоты случаев артериальной гипотонии (Назаров Б.Ф., 2005; Галушка С.В., 2007; Шифман Е.М., 2012). Сдвиги системы кровообращения при спинномозговой анестезии во время кесарева сечения в зависимости от типа гемодинамики (гипо-, гипер- и эукинетическом) недостаточно изучены, а имеющиеся сведения носят противоречивый характер (Подольский Ю.С., 2009; Толмачев Г.Н., 2010; Гурьянов В.А., 2012; Шифман Е.М., 2012, 2013). 6 Таким образом, в настоящее время нет единого мнения о выборе метода обезболивания при тяжелой преэклампсии, остаются предметом обсуждений влияние спинномозговой анестезии на кровообращение в зависимости от типа гемодинамики, а также на состояние водно-секторального баланса. Учитывая вышеизложенное, необходим детальный анализ степени исходных сдвигов показателей гемодинамики и водного баланса у беременных с тяжелой преэклампсией и их динамики во время оперативного родоразрешения в условиях спинномозговой анестезии. Цель исследования - улучшение результатов лечения преэклампсии тяжелой степени путем обоснованного выбора метода спинномозговой анестезии при операции кесарева сечения с учетом состояния центральной и периферической гемодинамики, водно-секторального баланса. Задачи исследования: 1. Определить состояние центральной и периферической гемодинамики, водно-секторального баланса у женщин с неосложнённым течением беременности в предоперационном периоде; 2. Изучить изменения центральной и периферической гемодинамики, водно– секторального баланса у женщин с неосложнённым течением беременности во время операции кесарева сечения в условиях спинномозговой анестезии; 3. Провести анализ изменений центральной и периферической гемодинамики, водно-секторального баланса у беременных с преэклампсией тяжелой степени в предоперационном периоде; 4. Изучить динамику сдвигов центральной и периферической гемодинамики, водно-секторального баланса у женщин с преэклампсией тяжелой степени при спинномозговой анестезии во время операции кесарева сечения; 5. Разработать алгоритм выбора метода спинномозговой анестезии при операции кесарева сечения у женщин без преэклампсии и с преэклампсией тяжелой степени с секторального баланса. учетом показателей гемодинамики и водно- 7 Научная новизна исследования В результате исследования: доказана зависимость изменений показателей центральной и периферической гемодинамики при спинномозговой анестезии во время операции кесарева сечения от типа гемодинамики у женщин с неосложнённым течением беременности и с преэклампсией тяжелой степени; определены наиболее опасные, с позиции нарушений гемодинамики, периоды спинномозговой анестезии и операции кесарева сечения у женщин с неосложнённой беременностью и у женщин с преэклампсией тяжелой степени; предложен дифференцированный подход при определении показаний к выбору метода спинномозговой анестезии при кесаревом сечении на основе учета показателей гемодинамики; доказана целесообразность применения спинномозговой анестезии при операции кесарева сечения у женщин с преэклампсией тяжелой степени. Практическая значимость работы Детальный проспективный анализ центральной и периферической гемодинамики, водно-секторального баланса у женщин с преэклампсией тяжелой степени в периоперационном периоде позволили: определить в дооперационном периоде тип гемодинамики и состояние водно-секторального баланса у беременных с преэклампсией тяжелой степени и обосновать выбор метода спинномозговой анестезии; проводить своевременную профилактику и коррекцию нарушений гемодинамики и водного баланса у беременных с преэклампсией тяжелой степени; разработать алгоритм принятия решения по выбору метода спинномозговой анестезии при операции кесарева сечения с учетом показателей 8 гемодинамики у женщин с неосложнённой беременностью и женщин с преэклампсией тяжелой степени; улучшить результаты анестезиологического пособия у женщин с тяжелой преэклампсией, прогнозировать и снизить количество нарушений гемодинамики в периоперационном периоде. Внедрение результатов исследования Результаты исследования Перинатального Центра (ПЦ) внедрены в клиническую практику Государственного бюджетного учреждения Республики Саха (Якутия) «Республиканская больница №1-Национальный центр медицины» (ГБУ РС(Я) «РБ№1 – НЦМ»). В протоколе ведения беременных с преэклампсией, при выборе метода обезболивания используется неинвазивная диагностика центральной и периферической гемодинамики, состояния водного баланса в периоперационном периоде. Основные положения работы используются для обучения врачей на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии с курсом скорой медицинской помощи Медицинского факультета института последипломного Федерального обучения государственного врачей автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северовосточный федеральный университет им. М.К. Аммосова» (ФПОВ МИ СВФУ), а также при подготовке интернов и ординаторов, аспирантов и слушателей ФПОВ МИ. Положения, выносимые на защиту: 1. У беременных с тяжелой преэклампсией отмечаются выраженные нарушения гемодинамики и водно-секторального баланса, требующие мониторинга на всех этапах периоперационного периода. 2. Изменения гемодинамики, выраженность артериальной гипотензии при спинномозговой анестезии у женщин с тяжелой преэклампсией зависят от типа гемодинамики, что должно учитываться при выборе метода обезболивания. 9 3. При обоснованном подходе, метод спинномозговой анестезии у женщин с тяжелой преэклампсией при кесаревом сечении не сопровождается нарушениями гемодинамики и водно-секторального баланса и является вариантом безопасного анестезиологического обеспечения. Апробация диссертации Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно – практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею ПЦ РБ №1-НЦМ (г. Якутск, октябрь 2009); первом Всероссийском образовательном форуме «Теория и практика интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии» (г. Москва, апрель 2013); втором Всероссийском образовательном форуме «Теория и практика интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии» (Екатеринбург, сентябрь, 2013 г.); международном симпозиуме «Экология человека» (г. Якутск, декабрь 2013); совместном заседании кафедр анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии с курсом скорой медицинской помощи, акушерства и гинекологии ФПОВ и кафедры нормальной физиологии с курсом патологической физиологии МИ СВФУ. Публикации По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ: 1. Иванова Н.Г. Реинфузия аутокрови аппаратом Cell Saver 5 во время операции кесарева сечения / Н.Г. Иванова, Р.Д. Филиппова, А.Ф. Потапов // Якутский Медицинский журнал. - 2012.- №1.- С.49-51. 2. Иванова Н.Г. Оценка нарушений гемодинамики и водного баланса у беременных с гестозом во время операции кесарева сечения / Н.Г. Иванова, П.Г. Петрова, Голубев А.М., А.Ф. Потапов // Якутский Медицинский журнал.- 2013.-№4.- С. 16-19. 3. Иванова Н.Г. Нарушения сердечно-сосудистой системы и водного баланса у беременных с гестозом (обзор литературы)/ Н.Г. Иванова, А.Ф. Потапов, А.М Голубев, П.Г. Петрова // Якутский медицинский журнал. - 2014.-№1. С. 42-48. 10 Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает 152 отечественных и 69 иностранных источника. Материалы иллюстрированы 26 рисунками, 12 таблицами и 1 приложением. 11 ГЛАВА I Особенности центральной и периферической гемодинамики, водно – секторального баланса при преэклампсии (обзор литературы) Беременность сопровождается изменениями функций многих органов и систем организма женщины. Это обусловлено ростом и развитием плода, увеличением массы тела женщины, возникновением нового плацентарного круга кровообращения, а также другими изменениями, возникающими в организме женщины (Шифман Е.М., 2008, 2012; Баркан В.С., 2008; Джобава Э.М., 2009; Сухих Г.Т., 2010; Мороз В.В., 2010; Дубровин С.Г., 2012; Cisse C.T., 2004; Sibai B.M., 2005; Milne F., 2005; Rath W., 2009; Uzan J., 2011; Doherty A., 2011; Ahonen J., 2012). Значительные сдвиги характерны для сердечно-сосудистой системы и водного баланса организма беременной женщины. 1.1. Гемодинамика при неосложненной беременности и беременности с преэклампсией тяжелой степени В норме, беременность сопровождается существенным увеличением ОЦК, общего объема воды (ООВ) организма и повышением работы всей системы кровообращения (Мороз В.В., 2007; Степанян А.В., 2010; Торчинов А.М., 2010; Шифман Е.М, 2012; Bellamy L., 2007; Barton J.R., 2008; Gaillard R., 2013). Если при физиологически протекающей беременности и родах эти изменения остаются в пределах допустимых, то при развитии ПЭ сдвиги могут достигать критических значений, клинически прогрессируя до эклампсии и отека легких. Поэтому объективная информация о состоянии сердечно-сосудистой системы и водного баланса, степени их нарушений является крайне важным и актуальным для специалистов, работающих в акушерских клиниках. 12 Одним из главных критериев благополучного течения беременности и родов является стабильная гемодинамика (Баркан В.С., 2008; Шифман Е.М., 2012, 2013; Маршалов Д.В., 2013; Brown M.A., 2000; Beucher G., 2008; Hawfield A., 2009). Поэтому закономерно, что беременность, предъявляя к системе кровообращения повышенные требования, должна одновременно включать и механизмы для обеспечения этих новых условий. Для этого в системе кровообращения беременной происходят различные компенсаторные изменения, предназначение которых - обеспечение нормального развития плода и будущие безопасные роды (Короткова М.Е., 2006; Юпатов Е.Ю., 2006; Шифман Е.М., 2013; Pottecher T., 2001; Head B.B., 2002; Robert’s J.M., 2003; Magee L.A., 2008; Woudstra D.M., 2010). Прежде всего, это перестройка гормонального статуса беременной, приводящее к увеличению синтеза эстрогенов и снижению чувствительности сосудов к ангиотензину, что, в итоге, существенно снижает общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). Под влиянием хорионического гонадотропина уже с 5-й недели беременности в яичниках увеличивается синтез эстрогенов, главным образом, эстрадиола, а с 7-й недели отмечается повышение уровня эстриола. Эти гормоны оказывают косвенный вазодилатационный эффект за счет повышения продукции оксида азота и простациклина. Прогестерон, продукция которого возрастает после 7-8-й недели беременности, расширяет сосуды, действуя подобно блокатору кальциевых каналов в гладкомышечных клетках артериол. В результате значительно повышается емкость сосудистого русла, максимум которой наблюдается на 24 неделе беременности (Кабанова Н.В., 2008; Мороз В.В., 2008; Зайнуллин И.А., 2009; Агапов И.А., 2011; Зарубенко Н.Б., 2011; Макаров О.В., 2012; Ломова Н.А., 2012; Медведев Б.И., 2013; Мурашко Л.Е., 2013; Karmowski A., 2000; Schab J., 2001; Schisterman E.F., 2004; Michael R. Foley, 2005; Milne F., 2005; Wang P. 2009). Минутный объем кровообращения (МОК) увеличивается к 8-й неделе гестации на 1 л/мин, что составляет 22% от его уровня до беременности. 13 Повышение МОК достигает своего пика также на 24 неделе беременности (Волкова А.В., 2003; Степанян А.В., 2010). В результате исследований Коротковой М.Е. и соавт. (2006) выяснено, что при неосложненной беременности значения ударного объема кровообращения (УОК) колеблются от 82,4± 20,8 мл (в сроке 10-12 недель) до 96,6±16,1 мл (при сроке 38 недель). Заметим, что МОК в те же сроки меняется от 5,8±1,6 л/мин до 7,35±1,25 л/мин. На 8-10-й неделе беременности сердечный выброс возрастает на 30-40%, главным образом, из-за роста ударного объёма сердца и, в меньшей степени, за счет учащения сердечных сокращений. Пик нагрузки на систему кровообращения приходится на 28-29-ю неделю беременности. При этом сердечный выброс увеличивается, а артериальное давление (АД) остаётся прежним и/или снижается. ОПСС к 14-24-й неделям беременности снижается до 979-987 дин·см·секˉ5(Шифман Е.М., 2010). В работе Степанян А.В. и соавт. (2010) было установлено, что перестройка системы кровообращения к концу срока беременности заключается в увеличении МОК, в среднем, на 21% и работы сердца на 35%, возрастании ООВ на 11% и объема внеклеточной жидкости (ВнеКЖ) на 19%. Эти изменения происходят на фоне снижения ОПСС на 24%. Подобная нагрузка на сердце не проходит бесследно для организма женщины и вызывает его морфологические изменения. Так, по данным УЗИ исследований обнаружено, что во время беременности возникает утолщение задней стенок миокарда левого желудочка и незначительно увеличивается индекс его массы (Шифман Е.М., 2008, 2012, 2013; Bernheim J., 1997; Broughton P., 2000). Безусловно, выраженность изменений гемодинамики при беременности зависит от наличия сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы. Так, повышение АД при сопутствующей артериальной гипертензии (АГ) обусловлено увеличением минутного объема в среднем на 15% (у женщин без ожирения - на 20%, с ожирением - на 9%) и работы сердца на 31%, по сравнению со здоровыми 14 женщинами, на фоне практически неизменных цифр ОПСС (Волкова А.В., 2003; Короткова М.Е., 2006; Степанян А.В., 2010). По данным Всемирной организации здравоохранения именно с АГ связано от 20 до 33% случаев материнской смертности (Репина М.А., 2005; Кулаков В.И., 2010; Шифман Е.М., 2012). Частота гипертензивных состояний у беременных женщин достаточно высока и колеблется от 17 до 24% (Кулаков В.И., 2010). В специализированных акушерских отделениях для женщин с высоким риском развития осложнений она достигает уже 28-30% (Куликов А.В., 2004, Короткова М.Е., 2006; Шифман Е.М., 2012; Филиппович Г.В., 2012). Начало развития гестационной АГ характеризуется первоначальным снижением МО в среднем на 42% и работы сердца на 32%, а также повышением ОПСС на 101%, при неизмененных жидкостных объемах. Главной отличительной особенностью патогенеза гестационной АГ у беременных с ожирением является увеличение ООВ на 22% и возрастание ВнеКЖ на 27%, в отличие от беременных с гестационной АГ без ожирения (Галушка С.В., 2007; Степанян А.В., 2010; Parrot C.W., 2004; Tithonen K., 2005; Teran E., 2006). K. Melchiorre и G. R. Sutherland (2010) при проведении эхокардиографического исследования беременных с ПЭ выявили, что у большинства женщин отмечается диастолическая дисфункция сердца, что является признаком прогрессирования болезни. К одним из наиболее грозных осложнений беременности и сложных разделов акушерской практики относится ПЭ, развивающаяся после 20 недель беременности и при которой происходят выраженные нарушения сердечно- сосудистой системы и водного баланса (Жарков И.П., 2008; Галушка С.В., 2007; Кузьков В.В., 2008; Кабанова Н.В., 2008; Баркан В.С., 2008; Ившин А.А., 2008; Брянцев М.Д., 2010; Куртенок Н.В., 2010; Мороз В.В, 2010; Сидорова И.С., 2012; Лебедев Е.В., 2013; Шифман Е.М., 2013; Zunker P., 2000; Williams M.A., 2003; Dennis A.T., 2012). Тяжелая ПЭ занимает одну из лидирующих позиций в структуре причин материнской смертности (Михеенко Г.А., 2005; Куликов А.В., 2012, 2013; 15 Шифман Е.М., 2013, 2014). В общей популяции беременных женщин частота неблагоприятных вариантов развития ПЭ - эклампсии составляет 0,05% и не имеет тенденции к снижению (Осинькин Д.В., 2008; Шифман Е.М., 2013). В России показатель материнской смертности, связанной с ПЭ и эклампсией достигает 20% и занимает второе место после кровотечений (Сидорова И.С., 2013; Шифман Е.М., 2013). Ряд зарубежных исследований выявили зависимость вероятности развития тяжелой ПЭ от вариантов гемодинамики (Doyle L.M., 2009; Bolte A.C., 2001; Langesaeter E., 2011; Borghi C., 2011). Так, ПЭ чаще встречается при гипокинетическом варианте циркуляции: если в 12 недель гестации выявляется гипокинез, то ПЭ развивается в 2 раза чаще, чем при эукинезе. И наоборот, большинство беременных (66%) с уже развывшейся ПЭ имели гипокинетический вариант циркуляции. Нарастание ОЦК, необходимое для нормального развития беременности, при гипокинезе не происходит, что подтверждается снижением объемных показателей на фоне отсутствия прибавки ООВ и уменьшения гематокрита. Кроме того, в этих случаях регистрируется наименьшая прибавка веса обследуемых женщин. По некоторым данным (Стокс Г., 2013), было показано, что в группе женщин с некорригируемой ПЭ тяжелой степени увеличивался сердечный выброс, который происходит, как правило, вследствие укорочения левожелудочковой фракции и увеличенной инотропии. При этом периферическая вазоконстрикция была умеренной. Следует уточнить, что для наиболее точной характеристики гемодинамики беременных Е.М. Шифман (2010) выделяет три варианта гемодинамики: гиперкинетический тип - характеризуется сердечным индексом (СИ) свыше 4,2 л/мин/м2 и ОПСС менее 2500 дин×см-5×с-1; эукинетический тип - СИ 2,5-4,2 л/мин/м2 и ОПСС в пределах 1500-2000 дин×см-5×с-1; гипокинетический тип снижением СИ до 2,0 л/мин/м2и ниже, и повышением ОПСС до 5000 дин×см-5×с-1. Недостаток жидкости, в том числе и внутрисосудистой, сопровождается самыми низкими объемными показателями при гипокинетическом варианте 16 гемодинамики, которые в течение беременности продолжают прогрессивно снижаться. Также, при гипокинезе определяются наиболее высокие цифры ОПСС. Такие условия отрицательно сказываются на работе сердца. Заметим, что степень выраженности изменений в работе сердца зависит от тяжести течения ПЭ. По мере увеличения срока беременности в результате роста ОПСС выявлено прогрессивное удлинение времени изгнания крови из левого желудочка (на 9,8%, по сравнению нормой) и систолы механической (на 5,7%), а систолический период укорачивается (на 14,6 %). Низкие объемные показатели и высокое ОПСС при гипокинетическом варианте циркуляции приводит к недостаточному кровоснабжению всех органов и систем. Более того, в литературе приводятся описание геморрагических и некротических изменений в головном мозге, сердце и других органах (Фаткуллин Н.Ф., 2006; Комаров Т.Л., 2007; Шифман Е.М., 2012, 2013). Кроме того, низкий сердечный выброс существенно повышает риск осложненного течения беременности и неблагоприятных перинатальных исходов у женщин с АГ. Отмечается значительный рост частоты индуцированных родов, аномалий родовой деятельности, заболеваемости новорожденного, а также частоты оперативных вмешательств, в том числе и по поводу преждевременной отслойки плаценты (Радзинский В.Е., 2009; Перепелица С.А., 2011; Крючков Д.С., 2013; Dekker G.P., 2001; Makuyana D., 2002; Myers J., 2006; Dennis A.T., 2012; Zhou Y.B., 2013). В литературе встречаются и противоположные данные. Так, J.U. Hibbard, S.G. Shroff и R.M. Lang (2004) в свой работе, посвященной изменениям системы кровообращения у беременных с ПЭ указывают, что именно гиперкинетический вариант гемодинамики ведет к осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы на поздних сроках гестации. Таким образом, у женщин с неосложненным течением беременности происходят различные адаптационные изменения со стороны сердечно- сосудистой системы, не выходящие за пределы нормативных значений. У беременных с ПЭ со стороны гемодинамики отмечаются значительные 17 изменения. В первую очередь – это снижение объемных показателей гемодинамики и повышение показателя ОПСС. Изменения сердечно-сосудистой системы у беременных неразрывно связаны с водным балансом, сдвиги которых в течение беременности могут быть достаточно существенными. 1.2. Водно-секторальный баланс при неосложненной беременности и беременности с преэклампсией тяжелой степени В настоящее время установлено, что даже при беременности, протекающей без осложнений, в связи с несоответствием ОЦК и емкости сосудистого русла имеют место волемические нарушения (Галушка С.В. и соавт., 2003, 2004, 2007; Назаров Б.Ф., 2005; Брагин Ю.А., 2006; Мороз В.В., 2010; Подольский Ю.С., 2010). Так, во время беременности происходят значительные изменения количественного и качественного состава ВнеКЖ и внутриклеточной жидкости (ВнуКЖ). Средняя прибавка жидкости при беременности составляет от 6 до 9 литров, из которых 4-6 литров приходится на внеклеточный сектор. В норме 10-15% внутрисосудистого объема жидкости вмещают в себя легочные артерии, вены, капилляры, что составляет 500-700 мл. При беременности этот объем увеличивается до 1200 мл и более. Возрастание гидростатического давления в легочных сосудах, изменение проницаемости мембран и уменьшение коллоидно-осмотического давления плазмы увеличивают опасность возникновения отека легких. ОЦК прогрессивно увеличивается, начиная с 6-8-й недель беременности, и достигает максимума примерно к 30 неделям (Короткова М.Е., 2006). При этом компоненты ОЦК возрастают неравномерно: объем циркулирующей плазмы увеличивается на 40-50%, тогда как объем форменных элементов крови только на 20-30%. Соответственно снижаются гематокрит (до 32-34%) и концентрация гемоглобина, что позволяет рассматривать беременность, как один из видов олигоцитемической гиперволемии (Галушка С.В. и соавт. 2003, 2004, 2007; Брагин Ю.А., 2007; Мороз В.В., 2010; Шифман Е.М., 2010, 2012). 18 Анализ всех изменений водного баланса позволяет сделать вывод о том, что беременность способствует увеличению фильтрации жидкости в интерстиций и приводит к увеличению объема внесосудистого сектора. следствием всех нарушений является Самым опасным интерстициальная легочная гипергидратация, которая может привести к развитию отека легких. Существуют два обстоятельства, превращающие легкие в основную мишень для повреждающих факторов при возникновении критических ситуаций. Во-первых, это преобладание сил фильтрации, которые способствуют движению жидкости в интерстициальное пространство. постоянному Во-вторых - значительное увеличение кровенаполнения легких, которое увеличивается к III триместру беременности (Волкова А.В., 2003; Кормакова Т.Л., 2005; Галушка С.В, 2007; Ившин А.А., 2008; Подольский Ю.С., 2010; ,Мороз В.В., 2010, 2013; Kaplan P.W., 2004; Karnad D.R., 2005; Rozenberg P., 2006; Simon J., 2006; Mihu D., 2007; Tukur J. 2009; Pettit F., 2012). Отеки – один из триады симптомов ПЭ, являются лишь внешним проявлением нарушения распределения жидкости между внеклеточным и внутриклеточным секторами. При тяжелых формах ПЭ, дисгидрия и тканевая гипоксия сохраняются и в ближайшем послеродовом периоде. Эти изменения могут усугубляться, приводя к развитию полиорганной недостаточности (Агапов И.А., 2011; Strittmatter H.J., 2007). Выявлено, что у родильниц в эклампсической коме наблюдается выраженная гипергидратация, имеющая изотонический характер (Подольский Ю.С. и соавт., 2009; 2010). Объем жидкости при этом грозном осложнении в среднем на 31,3% выше нормального значения, что связано с увеличением ВнеКЖ (на 173,6% по сравнению с нормой). Эти сдвиги обусловлены гипергидратацией интерстициального сектора, объем которого превышает норму на 97,4%. ОЦК снижается циркулирующей и плазмы. дефицит Следует его обусловлен отметить, что уменьшением эклампсическая объема кома сопровождается значительным снижением белка крови - до 80% от нормы, соответственно, и низким коллоидно-онкотическим давлением, что способствует 19 транссудации жидкости во внесосудистое пространство (Подольский Ю.С. и соавт., 2009, Подольский Ю.С., 2010). Вместе с тем стабильные показатели гемодинамики не гарантируют, что перфузия органов и тканей будет поддерживаться на должном уровне. При нарушении водного баланса организм пытается компенсировать недостаток перфузии путем перераспределения кровотока к жизненно важным органам. При этом происходит активация симпатической части вегетативной нервной системы и ренин-ангиотензивной системы, что приводит к развитию порочного круга, способствующей поддержанию гипоперфузии (Волкова А.В., 2003; Баркан В.С., 2008). Прорывом в исследовании показателей гемодинамики стало внедрение достижений биофизики в клиническую практику. До недавнего времени оценку центральной гемодинамики проводили путем катетеризации центральных вен, установки катетера Сван-Ганца. Эти методы сопровождаются достаточно высоким риском развития таких осложнений, как пункция артерии, гематомы различных локализаций, пневмоторакс, гемоторакс и другие. Подобные ятрогенные осложнения представляют реальную угрозу для жизни пациента, а в акушерской практике опасности подвергается кроме матери еще и плод. Появление альтернативных, неинвазивных методов оценки центральной гемодинамики и водного баланса, позволили расширить их применение в клинической практике (Николаева И.П., 2010; Билалова Э.Ф., 2008; Спиридонова Е.А., 2010; Гурьянов В.А, 2012). Гурьев Д.Л. (2011), T. Sodolski и A. Kutarski (2007) в своих работах показали, что применение метода интегральной реографии у беременных для мониторинга центральной гемодинамики полностью исключают осложнения, которые встречаются при использовании инвазивных методов. Сегодня основными методами, позволяющими быстро уточнить степень и характер сдвигов сердечно-сосудистой системы, нарушений водного баланса являются методы, основанные на принципах реографии и импедансометрии (Брагин Ю.А., 2006; Галушка С.В., 2007; Фаткуллин Н.Ф., 2008; Доброхотова Ю.Э. 2008, 2009; Братищев И.В., 2010; Спиридонова Е.А., 2010; Джонбобоева 20 Г.Н., 2011; Булатов Р.Д., 2012; Ильяшенко К.К., 2012; Lee N.M., 2009; Gur’ianov V.A., 2012). Таким образом, у беременных со стороны водного баланса отмечаются значительные сдвиги и нарушения. В первую очередь, это касается женщин с сопутствующей ПЭ. При этом, гипергидратация наблюдается, в основном, во внеклеточном секторе, что обусловлено патогенетическими звеньями ПЭ дисфункцией эндотелия сосудов и гипопротеинемией. 1.3.Анестезиологическое обеспечение операции кесарева сечения у беременных с преэклампсией тяжелой степени Родоразрешение требует от организма роженицы максимального напряжения всех органов и систем, так как является самым травматичным моментом во всем периоде гестации. Операция «кесарево сечение» для матери и плода представляет собой наиболее сложный и стрессовый вариант родоразрешения, так как анестезия, операция и медикаментозное воздействие могут привести к нежелательным последствиям. В этой серьезной ситуации зависимость исхода родов от качества и эффективности анестезиологической защиты матери и плода не вызывает сомнения (Сериков М.Е., 2005; Заплатина В.С., 2007; Сивков Е.Н., 2009; Пырегов А.В. и соавт., 2010; Толмачев Г.Н., 2010; Куликов А.В., 2012; Гурьянов В.А., 2010, 2012; Какуля Е.Н., 2012; Шматова А.А., 2012; Кинжалова С.В., 2012; Бычкова С.В., 2012; Старченко А.А.., 2013; Эден А., 2013; Paul G., 2006; Shepetovskaia N.L., 2007; Bencher G., 2008; McCoy S., 2009; Machado S., 2012; Rossignol M.2013). 1.3.1. Выбор метода обезболивания при преэклампсии тяжелой степени Разумеется, в состоянии эклампсии и других угрожающих жизни состояниях, таких как, акушерские кровотечения, развитие гипокоагуляции и септические осложнения, абсолютным показанием является применение общего обезболивания, как правило, комбинированного эндотрахеального наркоза. Это метод выбора при перечисленных выше клинических ситуациях. Вместе с тем, 21 при применении данного метода обезболивания необходимо учитывать метаболизм применяемых препаратов (гипнотиков, анестетиков, наркотических анальгетиков и миорелаксантов), их действие на организм женщины и плода, а также влияние на гемодинамику (Погодин А.М., 2012, Шифман Е.М., 2013). Большинство из представленных групп лекарственных препаратов, используемых во время наркоза, оказывают прямое или косвенное влияние на систему гемодинамики. Так, широко применяемый гипнотик барбитурового ряда – Тиопентал натрия вызывает снижение АД, сердечного выброса и ОПСС путем депрессивного действия на сердечно-сосудистый центр и подкорковые структуры (Абрамченко В.В., 2005). Вместе с тем, Тиопентал натрия в дозировке 4-5мг/кг является препаратом выбора при купировании эклампсических судорог. Единственный в анестезиологии препарат, который повышает АД и сердечный выброс путем стимуляции сердечно-сосудистого центра и активации лимбических структур – Кетамин, показан при любых гипотонических состояниях в акушерстве и выраженной сердечно-сосудистой недостаточности. Несмотря на исследования, отрицающие депрессивное действие Фентанила на плод, до сих пор остается открытым вопрос о применении этого наркотического анальгетика до момента извлечения плода (Куликов А.В., 2003; Евдокимов Д.М., 2012). Центральный стабильность анальгетик - сердечно-сосудистой Ремифентанил системы при обеспечивает интубации наилучшую трахеи. В систематизированном исследовании Ремифентанила как компонента общей анестезии при кесаревом сечении показано, что индукционная его доза 0,5 мг/кг и последующая инфузия из расчета 0,2 мг/кг/мин с Пропофолом эффективно модулирует стресс-ответ и обеспечивает гемодинамическую стабильность у роженицы (Hill D., 2008). Депрессия дыхания новорожденных отмечалась лишь в нескольких случаях и разрешалась в пределах двух минут применением масочной вентиляции. Преимущества Ремифентанила перед другими опиоидами в клинической практике заключаются, прежде всего, в ультракороткой элиминации и его титрируемости в зависимости от индивидуальной потребности пациента. 22 Период полураспада препарата (время необходимое для уменьшения концентрации препарата в крови на 50%) после прекращения его инфузии составляет 3 минуты. В исследовании А.А. Шматовой (2005) было выявлено, что ингаляционная низкопоточная анестезия на основе Севорана в сравнении с тотальной внутривенной анестезией с искусственной вентиляцией легких во время кесарева сечения обеспечивает стабильные параметры кровообращения у беременных женщин. Кроме того, ингаляционный наркоз Севораном существенно не влияет на состояние новорожденного по шкале Апгар на 1 и 5 минутах после рождения. Работы Е.Н. Сивковой (2009) по оптимизации анестезии при оперативном родоразрешении выявили, что изменения гемодинамики в ходе операции зависят от методики анестезиологического обеспечения. При низкопоточной ингаляционной анестезии Севораном имеет место умеренное снижение АД (на 12,7 - 20,5% от исходного уровня) на этапе извлечения плода и стабилизация числа сердечных сокращений (ЧСС). Вместе с тем величина среднего АД не снижалась менее 70 мм.рт.ст. Напротив, тотальная внутривенная анестезия сопровождается повышением АД (на 8,5 - 8,7% от исходного уровня), ЧСС (на 12,8 - 15,2% от исходного уровня) и потребления миокардом кислорода (на 21,4% от исходного уровня) в период операции и анестезии. Возвращение их к исходным величинам происходит лишь в раннем послеоперационном периоде. Сравнительный анализ показывает, что применение низкопоточной ингаляционной анестезии, в отличие от тотальной внутривенной анестезии, позволяет статистически достоверно обеспечить более стабильный уровень среднего АД, меньшие колебания ЧСС и снижение потребления миокардом кислорода до средних нормативных значений уже через 5 минут после извлечения плода. В последнее время отмечается активное внедрение газового анестетика ксенона в клиническую анестезиологию (Матковский А.А., 2007). Ксенон выступает как альтернатива закиси азота при комбинированном эндотрахеальном наркозе. Являясь благородным инертным газом, ксенон легко проникает через 23 легкие, хорошо растворяется в жирах (коэффициент растворимости масло-вода равен 20), не подвергается биотрансформации и после прекращения подачи газа в течение 5 минут выделяется из организма. Ксенон не обладает токсическим действием на организм матери и плода, не вызывает кардиодепрессивного эффекта, не оказывает влияния на морфологию и тромбоэластограмму крови, не меняет нейроэндокринный статус, обеспечивает надежную анестезиологическую защиту. Легкое введение в наркоз, хорошая его управляемость, быстрое пробуждение и минимально выраженная посленаркозная депрессия, делают этот анестетик особенно привлекательным для анестезии в акушеркой практике. Инертный газ ксенон является мощным ингаляционным анестетиком, о чем свидетельствует достоверно меньшая, чем при обычных методиках анестезии, потребность в дополнительном введении наркотического анальгетика фентанила. Анестезия ксеноном не вызывает интра - и послеоперационных осложнений со стороны дыхательных путей. Несмотря на преимущества наркоза, следует помнить о серьезной проблеме клинической анестезиологии - проблеме трудной интубации трахеи, наиболее острой именно в акушерской практике (Сериков М.Е., 2005; Заплатина В.С., 2007; Толмачев Г.Н., 2010; Малтубов М. М., 2010; Шепетовская Н.Л., 2010; Кинжалова С.В., 2012; Балыкова Е.В., 2012). При этом главным фактором затруднения интубации при беременности являются отек слизистой ротоглотки и верхних дыхательных путях. Поэтому правомерно ожидать, что при беременности с тяжелой ПЭ риск неудачной интубации трахеи увеличивается в несколько раз. Определенные трудности возникают и с адекватной вентиляцией легких, обусловленной уменьшением газообменной площади легких вследствие снижения жизненной емкости из-за повышения внутрибрюшного давления и отека легочной ткани. Поэтому параметры искусственной вентиляции легких имеют свои особенности. Во-первых, параметры вентиляции легких должны учитывать вышеуказанные изменения, ведущие к снижению диффузионно-перфузионного отношения. Кроме того, у беременных с ПЭ очень часто развивается легочная 24 гипертензия. Поэтому рекомендуют следующие параметры искусственной вентиляции легких - минутный объем дыхания 7-8 л/мин, частота дыхания не менее 18 в минуту и допустимо применение положительного давления на выдохе до 5 см.вод.ст. При использовании ингаляционных анестетиков соотношение газов должно быть 1:1 (Шифман Е.М., 2010, 2013). Как отмечают специалисты (Пырегов А.В., 2012), сегодня в учреждениях родовспоможения отсутствуют протоколы анестезиолого-реанимационных служб при различных состояниях, или используются протоколы и алгоритмы, не адаптированные к реальным условиям конкретной клиники. Представленные данные показывают необходимость дальнейшего поиска оптимальных методов обезболивания при оперативном родоразрешении у женщин с ПЭ. 1.3.2. Спинномозговая анестезия при преэклампсии тяжелой степени В последние годы в акушерстве все большую популярность получают методы регионарного обезболивания: спинномозговая (спинальная, субарахноидальная), эпидуральная и комбинированная спинально-эпидуральная анестезии (Хусаинова Д.Ф., 2005; Короткова М.Е., 2006; Гурьянов В.А.,2012; Бурлев А.В.,2012; Салов И.А., 2012; Заболотских И.Б., 2012; Шифман Е.М., 2013; Антипин Э.Э., 2014). В акушерских клиниках Европы и Северной Америки доля регионарных анестезий достигает 80-85% (Malinovsky J.M., 2000; Tuikov V.L., 2007; Langesaeter E., 2011; Jain K., 2013; Nor N.M., 2013). Популярность регионарных методов анестезии объясняется их относительной простотой, доступностью и экономической целесообразностью. В клинической практике накоплен большой опыт, наглядно демонстрирующий высокую эффективность регионарной анестезии, ее способность надежно блокировать ноцицептивную афферентацию, предотвращать нейровегетативные реакции, обеспечивать хорошую миорелаксацию. Более того, тенденция последних лет - вытеснение общей анестезии регионарными методами (Dharmalingam N.K., 2013). Этому способствовали три главных преимущества 25 регионарных методов анестезии: уменьшение риска развития аспирационных осложнений, а также осложнений, связанных с техническими трудностями и неудачами при интубации трахеи; снижение действия анестетиков на плод и новорожденного; экономические аспекты (Баркан В.С., 2008; Жарков И.П., 2008; Кинжалова С.В., 2012; Шифман Е.М., 2013; Henke V.G., 2013). Другими положительными моментами нейроаксиальных методов являются адекватная аналгезия, быстрое начало (через 3–5 мин после СМА, 15-20 мин после эпидуральной анестезии), отсутствие системной токсичности. При данных методах сокращается объём операционной кровопотери за счет перераспределение крови в органах малого таза вследствие симпатолитического эффекта. Кроме того, происходит глубокая релаксация мускулатуры в блокированных сегментах, снижается риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей и частоты эмболических осложнений. Следующий положительный момент - это сохранение сознания у пациентки во время операции, возможность раннего грудного вскармливания и оперативного вмешательства, ранняя активизация женщины после что способствует профилактике послеоперационных осложнений. Отсутствует и медикаментозная депрессия новорождённых, что особенно важно в случаях задержки развития плода и при преждевременных родах. Снижается на порядок и стоимость анестезиологического пособия (Куликов А.В., 2003; Карпун Н.А., 2011; Борисов Д.Б., 2012; Гурьянов В.А., 2012; Шифман Е.М., 2013). Одним из распространенных методов нейроаксиальной анестезии является СМА – метод, заключающийся во введении местного анестетика в субарахноидальное пространство (Мороз В.В, 2010; Подольский Ю.С., 2010: Шифман Е.М., 2010, 2012). Исследование Кинжаловой С.В. и соавторов (2012), посвященное изучению влияния различных методов анестезии на основные параметры центральной гемодинамики у 60 пациенток с тяжелой ПЭ при абдоминальном родоразрешении показало, что при выборе метода СМА наблюдался более благоприятный гемодинамический профиль. Так, в группе женщин, которым проводилась общая 26 анестезия севофлураном, были характерны тахикардия, артериальная гипертензия, снижение ударного объема на пренатальном этапе и стабилизация показателей только на следующих этапах исследования. В случае выбора СМА отмечалось умеренное снижение АД, возрастание ударного объема и снижение ОПСС. По мнению авторов, при абдоминальном родоразрешении пациенток с тяжелой ПЭ предпочтительнее использование субарахноидальной анестезии с точки зрения гемодинамической стабильности. Безусловно, есть и негативные эффекты нейроаксиальных методов анестезии. Например, при проведении СМА главным отрицательным моментом является развитие брадикардии, а также артериальной гипотензии, связанной с симпатической блокадой. Исследования по изучению гемодинамики в интраоперационном периоде у женщин с физиологической беременностью во время СМА изменения гемодинамики обусловлены установили, что снижением симпатического тонуса сосудов (Полушин Ю.С., 2010; Гурьянов В.А., Шумов И.В., 2012; Багомедов Р.Г., 2014; Schab J., 2001; Leshchinskii L.A., 2008; Melchiorre К., 2010). Например, в работе Гурьянова В.А. и Шумова И.В. (2012) показано, что после наступления симпатического блока показатель ОПСС снижается с 1072±дин*с/см-5 до 845,0±61,7 дин*с/см-5, отмечается артериальная гипотензия, которая по протоколу требует введения вазопрессоров. Однако, учитывая нормальные показатели ударного и сердечного индексов, транспорта кислорода и ЭКГ, возопрессоры не вводили. Авторы данной работы рекомендуют введение атропина сульфата для профилактики артериальной гипотензии и брадикардии, и проведение инфузионной терапии. Введение атропина беременным с парасимпатикотонией и гипокинетическим типом гемодинамики перед началом анестезии способствует оптимизации нейровегетативного торможения и стабилизации показателей гемодинамики в эукинетическом диапазоне. Действительно, в обычной клинической ситуации, проблема артериальной гипотензии решается инфузией растворов и применением вазопрессоров. Однако, в акушерской практике, в частности у беременных с тяжелой ПЭ подобная 27 тактика может усугубить клиническую картину и требует иного подхода (Hartmann K.E., 2012). Более того, по данным Серикова М.Е. (2005) проведение превентивной инфузионной нагрузки (преинфузии) с целью стабилизации ОЦК перед началом эпидуральной анестезии у женщин с тяжелыми формами ПЭ противопоказано. Одним из путей решения данной проблемы явилось использование современных местных анестетиков таких как, Маркаин Спинал Хеви, инфузия коллоидного раствора Стабизола, применение которых позволило существенно снизить частоту развития гипотонии, связанной с проведением спинномозговой блокады. Однако и сегодня, по мнению отдельных авторов, полностью отказаться от вазопрессоров не удается (Punshi G.D.,2012; Belachew J., 2013). В целом, состояние гемодинамики зависит от многих факторов анестезии метода анестезии, техники ее выполнения, позиции больной, положения плода, применения вазоактивных веществ, в том числе и окситоцина (Дэви Д.А., 2003). В свою очередь, тип гемодинамики также влияет на течение обезболивания. Об этом свидетельствуют данные Толмачева Г.Н. с соавт. (2010) по улучшению анестезиологического обеспечения при абдоминальном родоразрешении у беременных с гипертонической болезнью. Авторы определили, что течение анестезии у беременных с эукинетическим типом гемодинамики сопровождается более высокими значениями ОПСС. Следует заметить, что при ПЭ чаще наблюдается гипокинетический тип. Так, по мнению Охапкина М.Б и соавторов (2011) для ПЭ характерен гипокинетический тип гемодинамики, как отражение относительной гиповолемии. Кроме того, авторы считают, что изменения показателей гемодинамики в первой и во второй половине беременности могут быть использованы для недонашивание, точного задержка прогноза роста плода) осложнений и ее беременности исходов для (ПЭ, матери и новорожденного. Таким образом, выбор метода анестезии при ПЭ тяжелой степени является сложной проблемой и служит предметом многочисленных дискуссий. 28 Сторонники общей анестезии мотивируют выбор предсказуемостью и надежностью метода. Последователи регионарных методов анестезии, главным своим аргументом считают относительную стабильность гемодинамики у беременных с ПЭ тяжелой степени, отсутствие подъема АД при интубации трахеи и меньшую депрессию плода. 1.3.3. Инфузионная терапия при преэклампсии тяжелой степени Инфузионная терапия в периоперационном периоде является следующим важным элементом анестезиологического пособия (Волкова А.В., 2003). Основными задачами инфузионной терапии при ПЭ являются коррекция объема и реологических свойств крови, нормализация внеклеточного и внутриклеточного секторов, улучшение микроциркуляции. Патогенетически обосновано включение в комплексную терапию растворов, нормализующих внутри- и внесосудистое распределение жидкости и обладающих антигипоксическим действием. В настоящее время в клинической практике для восстановления ОЦК и уменьшения интерстициальной гипергидратации широкое распространение получили препараты на основе гидроксиэтилированного крахмала (Галушка С.В. и соавт., 2003, 2004, 2007; Аппалуп М.В., 2010; Журова А.А., 2010). По данным Е.Н. Какуля и соавт. (2012) в исследовании по изучению количества и качества инфузионной терапии во время кесарева сечения получены следующие результаты: использование сбалансированных и несбалансированных растворов в инфузионной терапии оказывает одинаковый положительный эффект на систему гемодинамики. При этом применение сбалансированных растворов в отличие от несбалансированных не вызывает изменений кислотно-щелочного состояния венозной крови. В работе К.А. Пястуновича (2005) выявлено положительное влияние Стабизола и Рефортана на гемодинамику и показатели гемостаза, показан реологический эффект Рефортана, отсутствие отрицательного влияния на сократительную функцию матки и биохимические показатели. По мнению 29 автора, данные препараты можно рекомендовать для использования в интенсивной терапии при кесаревом сечении. Такой же результат получен в исследованиях Ю.А. Брагина (2006) который констатирует, что традиционная инфузионная терапия не позволяет полноценно корригировать дефицит ОЦК при ПЭ тяжелой степени. Включение в программу интенсивной терапии ПЭ растворов Рефортана 6%, 10%, Стабизола 6% способствует быстрому устранению дефицита ОЦК, плавному снижению и стойкой стабилизации системного АД и ОПСС. Препараты на основе гидроксиэтилированного крахмала, обладая системным противовоспалительным действием, позволяют использовать их при терапии ПЭ до и после родоразрешения. Одним из новых препаратов на основе гидроксиэтилкрахмала является Тетраспан (Джонбобоева Г.Н. 2011). Тетраспан — это изоонкотический, изотоничный и изоионный раствор. Данный раствор полностью соответствует электролитному составу плазмы, не оказывает отрицательного воздействия на функцию почек и не влияет на свертывающую систему крови, в отличие от некоторых гидроксиэтилкрахмалов, обладающих отрицательным воздействием на коагуляцию и функцию почек. В настоящее время Тетраспан является единственным сбалансированным раствором для восполнения ОЦК, что представляет большой интерес для практического применения у родильниц. Однако не следует забывать тот факт, что массивная инфузионная терапия приводит к развитию застойной сердечной недостаточности и отеку легких (Галушка С.В. 2007). Есть сообщения о включении в инфузионную терапию родильниц с ПЭ и метаболическим ацидозом гидроксиэтилированного крахмала и Реамберина с целью коррекции водно-секторальных сдвигов, улучшения доставки и потребления кислорода, нормализации метаболизма (Галушка С.В. и соавт., 2003, 2004, 2007; Мороз В.В., 2005; Джонбобоева Г. Н., 2011). Авторы рекомендуют в первые сутки после родов последовательно внутривенно капельно вводить 6% раствор гидроксиэтилированного крахмала в дозе 5 мл/кг со скоростью 5 мл/мин и раствора Реамберина в дозе 5 мл/кг со скоростью 4 мл/мин. 30 Таким образом, у беременных с ПЭ происходят значительные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и водного баланса, которые требует абсолютного исключения погрешностей в тактике ведения, применения оптимального метода анестезии и адекватной инфузионной терапии. При этом следует полагаться не только на показателях АД, ЧСС и центрального венозного давления, а в полной мере использовать имеющиеся современные методы оценки центральной и периферической гемодинамики, а также водно-секторального баланса. Объективная информация о состоянии гемодинамики и водного баланса, их правильная интерпретация позволят повысить уровень понимания происходящих процессов в организме беременной женщины и дадут возможность врачу анестезиологу проводить обоснованную терапию. 31 ГЛАВА II Характеристика клинических наблюдений и методов исследований Данная научная работа основана на результатах проспективного исследования у 140 женщин, находившихся в условиях отделения анестезиологии реаниматологии и интенсивной терапии (ОАРИТ) ПЦ ГБУ РС(Я) «РБ№1 – НЦМ» в период с 2010 по 2012 гг. Структура исследования представлена в табл. 2.1. Таблица 2.1. Структура исследования. № Показатель 1 2 Число больных Критерии включения 3 Критерии исключения 4 Число исследований Группы исследования I группа - Сравнения II группа –Основная (беременные без ПЭ) (беременные с ПЭ тяжелой степени) 79 61 - срочная операция; - сроки лечения в стационаре не менее 24-48 часов с момента госпитализации; - срок беременности не менее 37 недель. - преждевременное излитие ПЭ тяжелой степени околоплодных вод, (неэффективность неподготовленность родовых консервативного путей и неэффективность лечения, стимуляции родовой угрожающая асфиксия деятельности; плода) - несостоятельность рубца на матке - срок беременности менее 37 недель; - плановые операции - многоплодная беременность; - сопутствующая АГ (не связанная с беременностью); - ожирение; - пороки сердца с сердечной недостаточностью; - признаки отслойки плаценты; острая дыхательная, сердечно-сосудистая и полиорганная недостаточность; - эклампсия 395 305 32 Для реализации поставленных задач все исследуемые женщины разделены на две группы: I группа – сравнения, включающая 79 беременных с неосложненным течением беременности. В данную группу включены женщины с преждевременным излитием околоплодных вод, неподготовленностью родовых путей и неэффективностью стимуляции родовой деятельности; несостоятельностью рубца на матке; II группа – основная, включающая 61 женщину, течение беременности которых осложнилось ПЭ тяжелой степени. Определение осложнения беременности «Преэклампсия» основано на классификации МКБ-10. Для уточнения степени тяжести ПЭ использованы клинические рекомендации Куликова А.В., Шифмана Е.М., Беломестнова С.Р., Левита А.Л. (2012). К тяжелой ПЭ отнесены случаи с уровнем АД - 160/100 мм.рт.ст. (во время отдыха, в постели при 2-кратном измерении с разницей как минимум 6 часов) и суточной протеинурией более 2 г/сут. Всего выполнено 700 исследований центральной и периферической гемодинамики, водного баланса неинвазивным методом: 395 измерений у женщин I группы и 305 – во II группе. 2.1. Демографическая и клиническая характеристика беременных Возраст женщин составил от 16 до 43 лет, средний возраст в I группе исследования составил 24,5±4,12, во II группе - 25,1±4,24 лет. В группах исследования достоверных отличий по возрасту, весу, росту не отмечается. Имеющиеся отличия по степени риска анестезии – преобладание III степени риска по ASA во II группе обусловлены сопутствующей ПЭ тяжелой степени. Характеристика отдельных исследования представлена в табл. 2.2. показателей беременных в группах 33 Таблица 2.2 Характеристика групп исследования Показатели I группа II группа Возраст, лет 24,5±4,12 25,1±4,24 Вес, кг 64,5±2,96 66,3±3,8 Рост, см 159,3±4,12 158,3±4,4 Срок гестации, нед 39,23±0,95 36,85±1,2 ASA, риск I, II II, III Основными показаниями к оперативному родоразрешению у беременных I группы явились: несостоятельность рубца на матке – 51 (64,5%) женщина, неподготовленные родовые пути – 19 (24%), преждевременное излитие околоплодных вод с неэффективностью родостимуляции - 9 (11,3%) женщин. Во II подавляющем группе показаниями большинстве к оперативному родоразрешению, случаев, явились прогрессирование ПЭ в при неэффективности консервативного лечения – 52 (85,2%) беременных и угрожающая асфиксия плода – 9 (14,8%) женщин. Сопутствующая патология у беременных обеих групп представлена основом хроническими заболеваниями мочевыделительной системы в вне стадии обострения (табл.2.3). Таблица 2.3 Сопутствующая патология беременных Патология Хронический пиелонефрит Мочекаменная болезнь Гломерулонефрит Хронический цистит Хронический гастрит Остеохондроз Количество I группа II группа (%) (%) 92,4 93,4 6,32 6,5 8,8 8,1 7,59 6,5 39,29 39,34 11,39 11,47 34 В I группе женщин хронический пиелонефрит встречался в 92,4% случаев, гломерулонефрит – в 8,8%, мочекаменная болезнь - в 6,32%, хронический цистит - в 7,59%. Указанные патологии мочевыводящей системы наблюдали у женщин II группы – в 93,4; 8,1; 6,5 и 6,5%, соответственно. 2.2. Методы исследования В соответствии с целью и задачами исследования программа исследования включала: 1. Обязательный комплекс диагностических мероприятий по выявлению сопутствующей тяжелой ПЭ, включающий общий физикальный осмотр (пальпация, перкуссия, аускультация), лабораторно-инструментальные методы исследования. 2. Неинвазивный гемодинамики, водного мониторинг центральной баланса помощью с и метода периферической реографии и импедансометрии аппаратом «ДИАМАНТ КМ АР 10», (производство г. Санкт Петербург, Россия). 3.Анализ и сравнительная оценка данных полученных в ходе настоящего исследования для разработки практических рекомендаций по ведению и анестезиологическому обеспечению операции кесарева сечения у беременных с ПЭ. 2.2.1. Лабораторные и инструментальные методы исследования В предоперационном и в послеоперационном периодах комплекс лабораторных методов исследования включал: 1. Общеклинические анализы крови и мочи; коагулограмму, биохимические анализы, определение КЩС и электролитов крови. 2. Инструментальные исследования: электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭХОКГ), ультразвуковое исследование (УЗИ) плода и плаценты, УЗИ органов брюшной полости, рентген грудной клетки (табл. 2.4). 35 Таблица 2.4 Объем проведенных исследований. Виды исследования Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимия крови Коагулограмма КЩС Электролиты ЭКГ Рентгенография грудной клетки УЗИ брюшной полости УЗИ плода плаценты ЭХОКГ Интегральная реография тела Двухчастотная импедансометрия I группа 237 158 160 90 158 158 170 79 79 86 79 237 237 II группа 183 122 120 76 122 122 142 61 61 65 61 183 183 Всего 420 280 280 166 280 280 312 140 140 151 140 420 420 2.2.2. Неинвазивный мониторинг гемодинамики и водного баланса Исследование параметров центральной и периферической гемодинамики, а также водно-секторального баланса проводили неинвазивным методом с помощью кардиореспиративного аппарата КМ-АР-01 «ДИАМАНТ» (г. Санкт Петербург) в режиме интегральной реографии и импедансометрии. Измерялись следующие показатели гемодинамики: ЧСС – частота сердечных сокращений (уд/мин); сАД – среднее артериальное давление (мм.рт.ст.); СИ – сердечный индекс (л*мин-1*м-2); УИ – ударный индекс (мл*м-2); ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление (дин*с*см-5); КИТ – коэффициент интегральной тоничности сосудов (усл.ед.); КР – коэффициент резерва (%). Исследование показателей водного баланса включало определение следующих объемов: ООЖ - объем общей жидкости (литры), ВнеКЖ – внеклеточная жидкость (литры), ВнуКЖ – внутриклеточная жидкость (литры), ОП – объем плазмы (литры), ОК – объем крови (литры). 36 Исследования гемодинамики и водного баланса выполнены на следующих этапах: I этап - перед операцией, в палате ОАРИТ; II этап - через 3-5 минут после субарахноидального введения анестетика и развития симпатического блока; III этап - после извлечения плода; IV этап - в конце операции, во время ушивания операционной раны; V этап - в послеоперационном периоде, в течение первого часа после перевода родильницы в палату ОАРИТ. Для определения нормы показателей водного баланса использованы данные и нормы, разработанные производителями аппарата КМ-АР-01 «ДИАМАНТ». Для оценки степени артериальной гипотензии при СМА использованы следующие критерии: незначительная артериальная гипотензия - снижение систолического АД менее 20% от исходного уровня; умеренное снижение АД – снижение систолического АД на 20-30% от исходного уровня; выраженное снижение АД- снижение АД на 30% и более от исходного уровня (Шифман Е.М., Филипповича Г.В., Антипин Д.П., 2005). 2.2.3. Методы статистического анализа Обработка статистических данных проводилась совместно с руководителем сайта http://biometrica.ru к.т.н. Леоновым В.П. (г. Томск, e-mail: leo.biostat@gmail.com). Статистический анализ включал: 1. Проверку гипотезы нормальности распределения с помощью критериев Шапиро-Уилка, Колмогорова-Смирнова, Крамера фон Мизеса и АндерсонаДарлинга для всех количественных признаков раздельно в 10 подгруппах (2 группы на 5 этапах исследования), образованных всеми сочетаниями качественных признаков GRUPPA = 'Исследуемая группа' и PERIOD = 'Период наблюдения'. 2. Оценку дескриптивных статистик для всех количественных переменных: среднее, ошибка среднего, дисперсия, стандартное отклонение, коэффициент 37 вариации, мода, 25%-ая, 50%-ая и 75%-ая квартили для всех количественных признаков раздельно в 10 подгруппах, образованных всеми комбинациями качественных признаков GRUPPA = 'Исследуемая группа' и PERIOD = 'Период наблюдения'. 3. Проверку гипотез о равенстве групповых средних 23 количественных признаков с помощью однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) и непараметрических критериев Ван дер Вардена, медианного критерия КраскелаВаллиса при сравнении распределений количественных признаков раздельно в подгруппах, образованных качественным признаком GRUPPA = 'Исследуемая группа'. Анализ производился в выборке наблюдений со значением признака PERIOD = 'Период наблюдения' 4. Оценку коэффициента корреляции Пирсона и Спирмена для всех парных сочетаний всех количественных признаков раздельно для 2 групп на 5 этапах исследования, образованных всеми комбинациями качественных признаков GRUPPA = 'Исследуемая группа' и PERIOD = 'Период наблюдения'. 5. Прогноз взаимосвязи между переменными с логистической регрессии. использованием метода Анализ производился в выборке наблюдений со значением признака GRUPPA = 'Исследуемая группа'. 2.3. Программа лечения преэклампсии тяжелой степени ПЭ – специфичный для беременности синдром, возникающий после 20-й недели беременности и сопровождающийся АГ и протеинурией (более 0,3 г/л в суточной моче). При уточнении диагноза «Преэклампсия» и определении тяжести ее течения использована классификация гипертензивных расстройств во время беременности МКБ -10, согласно которой выделяют: O13.Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии; O14.Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией; O14.0. Преэклампсия [нефропатия] средней (умеренной) тяжести; O14.1.Тяжелая преэклампсия; O14.9.Преэклампсия [нефропатия] неуточненная; 38 O15.Эклампсия. Параметры для оценки степени тяжести ПЭ представлены в табл. 2.5 (Гипертензия во время беременности. Преэклампсия. Эклампсия. Клинический протокол 2012). Таблица 2.5 Показатель Преэклампсия умеренная тяжелая АГ (при 2-кратном измерении с перерывом 4-6 часов) Протеинурия Неврологические симптомы (головные боли, нарушения зрения и др.) Диспептические расстройства Боли в эпигастрии Олигурия Задержка роста плода Антенатальная гибель плода Отек легких Генерализованные отеки Нарушение функции печени ≥140/90 мм.рт.ст. >0,3< 0,5 отсутствуют ≥160/110 мм.рт.ст. ≥0,5 +/- отсутствуют отсутствуют отсутствует -/+ отсутствуют Тромбоциты Гемолиз Креатинин норма отсутствует норма +/+/<500 мл/сут +/+/+/+/повышение АЛТ, АСТ 100 тыс.х109/л +/>90 мкмоль/л Комплексная интенсивная терапия беременных с тяжелой ПЭ включала магнезиальную, гипотензивную и дезагрегантную терапию. Магнезиальная терапия проведена у всех беременных с ПЭ тяжелой степени. Начальная доза - 4 г внутривенно болюсно, поддерживающая доза путем внутривенной микроструйной инфузии 1-2 г/час. Гипотензивная терапия включала назначение стимуляторов центральных альфа2-адренорецепторов, антигипертензивного препарата Допегит в дозировке 250 мг 2-3 раза в день per os. При его неэффективности назначался селективный 39 блокатор кальциевых каналов II класса, производное дигидропиридина – Нифедипин у 27 (19,2%) женщин (0,5 мг/кг/сутки peros). Другим препаратом для снижения артериального давления у 17 (12,1%) беременных с тяжелыми формами ПЭ явился β-блокатор бисопролол (Конкор) в суточной дозировке до 10 мг/сутки, либо бетаксолол (Локрен) 20-40 мг/сутки per os. Дезагрегантная терапия проводилась курантилом и/или аспирином. При наличии гиперкоагуляционного синдрома у 59 (42,1%) беременных назначался антикоагулянт Фраксипарин в дозе 0,3 мг п/к один раз в сутки под контролем коагулограммы (МНО, АЧТВ, РТ, длительности кровотечения, времени свертывания крови). При определении показаний к оперативному родоразрешению и после проведения предоперационной подготовки, включающей представленные методы исследования, беременные поступали в операционный блок для выполнения операции кесарева сечения. У всех больных применялась следующая премедикация: внутривенное введение атропина сульфат 0,5-0,7 мг, димедрола 2 мг. СМА проводилась по общепринятой методике в положении женщины на левом боку, под местной анестезией на уровне L3-L4, L4- L5 иглами диаметром G 20-27. Для анестезии использовали изобарический раствор бупивакаина 0,5% в дозировке 10–12,5 мг. В целях профилактики развития аортоковального синдрома, под правый бок подкладывали валик. Инфузионную гидроксиэтилкрахмала терапию в обеих группах 450/0,6 в дозировке 5-7 проводили мл/кг и раствором составила на интраоперационном этапе 350,5±110,5 мл со скоростью 8-11мл/мин. При развитии артериальной гипотензии использовали эфедрина гидрохлорид в дозировке 0,1-03 мг или мезатон в дозировке 0,01-0,05 мг внутривенно дробно. При АГ – внутривенно верапамил 5-10 мг и/или нитроглицерин 3-5мкг/мин. 40 Средняя продолжительность операции кесарева сечения составила 43,5±15,5 мин. Операционная кровопотеря составила в I группе 450,2±50,8 мл, во II группе – 500,0±82,0 мл. Диурез составил 3-4 мл/кг/час. 41 ГЛАВА III Гемодинамика и водный баланс у беременных с неосложненным течением беременности в периоперационном периоде В соответствии с задачами исследования у женщин с физиологическим течением беременности (I группа) изучены показатели гемодинамики и водного баланса в предоперационном периоде, после субарахноидального введения анестетика и развития симпатического блока, во время кесарева сечения, а также непосредственно после операции в палате ОАРИТ. 3.1. Характеристика центральной и периферической гемодинамики Неинвазивный мониторинг показателей гемодинамики на этапах исследования выявил следующую их динамику и представлен на рис. 3.1-3.9. Исходный показатель ЧСС, измеренный после поступления в операционную составил 81,1±11,3 уд/мин (рис.3.1). 110 100 93,3 * уд.мин 90 80 92 86,6 81.1 71,5* 70 60 50 40 исходно СМА извлечение плода конец операции после операции Рис.3.1. Динамика показателя частоты сердечных сокращений в периоперационном периоде (I группа). Примечание: * - показатель достоверно отличается от исходного (р<0,05). В I группе колебания ЧСС не выходило за пределы допустимых норм при беременности, за исключением этапа наступления субарахноидального блока, когда отмечалась синусовая тахикардия до 93,9±15,7 уд/мин, как следствие 42 относительной гиповолемии на фоне снижения симпатического тонуса на сосуды, и в конце оперативного – 92,0±15,7 уд/мин (санация брюшной полости). Ударный индекс (УИ) представляет отношение УОК к поверхности тела и используется для оценки адекватности объема выброса к потребностям организма. Его исходное значение составило 48,9±14,8 мл*м-2, после проведения СМА снижается до 44,8±10 мл*м-2, во время оперативного родоразрешения держится на уровнях 56,4±19,2 и 56,0±15,7 мл*м-2, в палате ОАРИТ - 54,8±12,8 мл*м-2 (рис.3.2). 60 56,4* мл*м-2 55 50 56* 54,8 48,9 45 44,8 40 35 исходно СМА извлечение плода конец операции после операции Рис. 3.2. Динамика показателя ударного индекса в периоперационном периоде (I группа). Примечание: * - показатель достоверно отличается от исходного (р<0,05). Снижение УИ после проведения СМА объясняется снижением преднагрузки на левые отделы сердца. Повышение на последующих этапах операции обусловлено увеличением притока крови к сердцу на фоне извлечения плода и снижения давления на нижнюю полую вену. Данный показатель после извлечения плода имеет тенденцию к повышению, вследствие декомпрессии брюшной полости. Сердечный индекс (СИ) – отношение минутного объема к поверхности тела. Существенных изменений значений СИ у женщин I группы не наблюдаются, его цифры остаются на этапах исследования в пределах допустимых норм (рис. 3.3). Исходный показатель СИ составляет 3,9±1,1 л*мин-1*м-2, после субарахноидального введения анестетика - 4,7±1,3, во время извлечения плода - 43 4,6±1,8, в конце операции - 5,1±1,5 л и после перевода в палату-4,0 ±1,3 л*мин1 *м-2. *(рис.3.3). 5.5 5,1* л*мин-1*м-2 5 4,7 4.5 4 4,6 4 3.9 3.5 3 исходно СМА извлечение плода конец операции после операции Рис. 3.3. Динамика изменений показателя сердечного индекса в периоперационном периоде (I группа). Примечание: * - показатель достоверно отличается от исходного (р<0,05). Следующий показатель - уровень среднего АД (сАД) у женщин I группы после наступления субарахноидального блока снижается. Так, при исходном значении 76,3±8,6 мм.рт.ст. его уровень снижается после наступления полной анестезии до 61,3±14,0 мм.рт.ст. (р<0,05) Во время извлечения плода сАД повышается до 87,5±6,8 мм.рт.ст., после перевода в палату составляет 83,1±7,8 мм.рт.ст. (рис.3.4). 100 мм.рт.ст. 90 80 87,5 84,5 83,1 76.3 70 61,3* 60 50 40 исходно СМА извлечение плода конец операции после операции Рис. 3.4. Динамика изменений среднего артериального давления в периоперационном периоде (I группа). Примечание: * - показатель достоверно отличается от исходного (р<0,05). 44 В I группе у женщин исходное ОПСС составляет 1247,9±436,4 дин*с*см-5, после выполнения СМА и наступления симпатического блока снижается до 1114,7±409,7 дин*с*см-5 (р<0,05). В интраоперационном периоде остается в пределах допустимых норм: при извлечении плода- 1413,5±682,9 и в конце операции - 1100±483 дин*с*см-5. В палате ОАРИТ возвращается к исходным дин*с*см-5 значениям - 1225±348,8 дин*с*см-5 (рис. 3.5). 1600 1500 1400 1300 1200 1100 1000 900 800 1413,5* 1247.9 1225 1114,7* исходно СМА 1100,1* извлечение плода конец операции после операции Рисунок 3.5. Динамика изменений показателя общего периферического сопротивления сосудов в периоперационном периоде (I группа). Примечание: * - показатель достоверно отличается от исходного (р<0,05). Динамика коэффициента интегральной тоничности (КИТ) сосудов у женщин I группы характеризуется незначительными колебаниями в пределах допустимых норм (рис. 3.6). 85 80 усл.ед 75 71.5 75,2 71.5 70 65 69,8 68,1 60 55 50 исходно СМА извлечение плода конец операции в палате Рис.3.6. Динамика показателя коэфициента интегральной тоничности сосудов в периоперационном периоде (I группа). 45 Исходные показатели КИТ сосудов составили 71,5±5,2 усл.ед., далее на операционных этапах исследования - 68,1±12,2, 71,5±8,2, 69,8±5,9 и после операции - 75,2±10,3 усл.ед. Коэффициент резерва (КР) сосудов – показатель взаимосвязанный с ОПСС и также является индикатором состояния периферического кровообращения. Повышение коэффициента свидетельствует о снижении емкости сосудистого русла. Динамика КР в периоперационном периоде приведена на рис. 3.7. 170 160 152* 150 147,3* % 140 130 124,3* 120 110 100 122,5* 104.4 90 исходно СМА извлечение плода конец операции в палате Рис. 3.7. Динамика показателя коэфициента резерва сосудов в периоперационном периоде (I группа). Примечание: * - показатель достоверно отличается от исходного (р<0,05). Как видно из приведенной выше диаграммы, КР сосудов на исходном этапе составляет 104,4±40,1%, затем достоверно повышается на всех последующих этапах исследования гемодинамики, достигая максимума при извлечении плода – 152,0±49,2%, что в 1,45 раза выше исходных значений. В послеоперационном периоде его значения несколько снижаются до 122,5±28,4%, что также достоверно выше исходных. Анализируя показатели гемодинамики можно выделить преобладающие типы гемодинамики, присущие для женщин I группы (рис. 3.8). 46 60 55 53 50 40 40 30 39 гиперкинетический 26 24 эукинетический 20 10 0 до операции операция конец операции Рис. 3.8. Типы гемодинамики в периоперационном периоде (I группа). Как видно из представленного рисунка, гиперкинетический гемодинамики наблюдался у 24 (30,4%) беременных, эукинетический - тип у 55 (69,6%) женщин. При этом изменения гемодинамики во время операции по гиперкинетическому типу характерны уже для 40 (50,6%), а эукинетический тип наблюдался у 39 (49,4%) женщин. В послеоперационном периоде удельный вес гиперкинетического и эукинетического вариантов приближается к исходному значению и составляет 55% и 45% соответственно. Известно, что гипокинетический тип гемодинамики характеризуется низкими значениями СИ (ниже 3,3 л/мин/м2). При эукинетическом типе СИ составляет (3,3-4,5 л/мин/м2). Для гиперкинетического типа гемодинамики характерны высокие значения СИ (4,5 л/мин/м2). Анализ изменений показателей гемодинамики от ее типа показал, что во время операции в условиях СМА, именно при гиперкинетическом типе наблюдается выраженное снижение сАД и ОПСС, требующее введения вазопрессоров. Заметим, что в литературе имеются данные о предпочтении выбора при гиперкинетическом варианте гемодинамики эпидуральной анестезии, как метода обезболивания с минимальным действием на систему гемодинамики (Шифман Е.М., 2005). Напомним, что для оценки степени артериальной гипотензии и изменения уровня АД во время операции кесарева сечения в условиях СМА мы воспользовались следующими критериями: снижение систолического АД от 47 исходного уровня менее чем на 20% – отсутствие артериальной гипотонии; от 20% до 30% – умеренное снижение АД; на 30% и более – выраженное снижение АД (Шифман Е.М., Филиппович В.Г., Антипин Д.П., 2005). После наступления симпатического блока, а также во время оперативного вмешательства регистрируются достоверные изменения показателей гемодинамики. Обращает внимание, что в I группе после СМА и наступления блока, АД снижалось у 39 (49,4%), из них у 5 (20,8%) женщин развивалась тяжелая артериальная гипотензия (снижение АД до 30% от исходного). Следующие этап, где также имелись сдвиги, отмечен при извлечении плода, что характеризует данный этап как наиболее травматичный и ответственный момент операции. На этом этапе наблюдается повышение показателей гемодинамики: ЧСС - на 6,8; сАД – на 14,7; СИ – на 17,9; УИ – на 15,3; ОПСС – на 13,3; КР – на 45,6%. Значения КИТ остаются неизменными. В конце операции наблюдается регрессия всех сдвигов, которая, в целом, завершается после операции в палате ОАРИТ. 3.2. Показатели водно-секторального баланса Для оценки водно-секторального баланса исследовали объемы общего (ООЖ), внеклеточного (ВнеКЖ) и внутриклеточного (ВнуКЖ) водных секторов, объем плазмы (ОП) крови и объем крови (ОК), представленные на рис.3.9 -3.13. Исходный ООЖ организма женщин у I группы в предоперационном периоде составил 45,48±3,01 л (рис.3.9). 47.5 46,92 47 46,91 46,61 литр 46.5 46 45.5 45.48 45.44 45 44.5 44 исходно СМА извлечение плода конец операции после операции Рисунок 3.9. Динамика изменений общего объема жидкости организма (I группа). 48 Затем, на последующих этапах исследования на фоне проводимой инфузионной терапии значения ООЖ повышаются и составили после СМА 46,92±3,06 л, на этапе извлечения плода - 46,91±3,26 л и в конце операции 46,61±3,05 л. На представленной выше диаграммы видна недостоверность отличий на этапах исследования, что свидетельствует об отсутствии существенного влияния объема проводимой инфузионной терапии на показатель ООЖ. Однако заметим, что более значимым является содержание жидкости в водных секторах организма. Внеклеточный сектор является местом накапливания жидкости при нарушении проницаемости сосудов и имеет важное клиническое значение. Изменения объема ВнеКЖ на этапах исследования аналогичны динамике ООЖ (рис. 3.10). 16 15 14,6 14,65 литры 14 13 14,24 13.41 13.25 12 11 10 исходно СМА извлечение плода конец операции после операции Рис. 3.10. Динамика изменений объема внеклеточной жидкости в периоперационном периоде (I группа). Объем ВнеКЖ до операции составил 13,41±0,82 л., далее повышается на интраоперационных этапах, соответственно до 14,60±1,32, 14,65±1,61 и 14,24±1,7 л. В послеоперационном периоде возвращается к исходным значениям – до 13,4±2,6 л. Внутриклеточный сектор – ВнуКЖ, также как ООЖ и ВнеКЖ повышается во время операции и возвращается к исходным цифрам после операции (рис.3.11). литры 49 31.5 31 30.5 30 29.5 29 28.5 28 27.5 27 30,53 30,27 30,13 28.98 исходно 28.72 СМА извлечение плода конец операции после операции Рис. 3.11. Динамика изменений объема внутриклеточной жидкости в периоперационном периоде (I группа). Исходный объем ВнуКЖ составил 28,98±2,15 л, достигает максимума на этапе извлечения плода (30,53±2,63л) и снижается после операции до исходных значений (28,72±2,4 л). Значения ОП перед операцией составили 3,12±0,18 л, интраоперационно повышаются, соответственно на этапах исследования до 3,36±0,29, 3,34±0,37 и 3,36±0,38 л, снижаясь после операции до 3,23±0,42л (рис.3.12). 3.5 3.4 3.36 3.34 литры 3.3 3.36 3.23 3.2 3.1 3.12 3 2.9 исходно СМА извлечение плода конец операции в палате Рисунок 3.12. Динамика показателя объема плазмы в периоперационном периоде (I группа). Показатели ОК в I группе перед операцией составили 4,39±0,53 л, повышаясь на последующих этапах до 5,02±0,53, 5,98±0,63 и 5,0±0,68 л. Достоверность отличий, по сравнению с исходным, имеется на этапе извлечения 50 плода и в конце операции. Высокие значения сохраняются и после операции 4,96±0,61 л (рис. 3.13). 6.5 5,98* 6 литры 5.5 5,1* 5 4.96 5.02 4.5 4.39 4 3.5 3 исходно СМА извлечение плода конец операции после операции Рис. 3.13. Динамика показателя объема крови в периоперационном периоде (I группа). Примечание: * - показатель достоверно отличается от исходного (р<0,05). Таким образом, у женщин I группы в конце III триместра беременности и в предоперационном периоде отмечается гиповолемия, о чем свидетельствуют низкие показатели объемов крови и плазмы крови. Во время оперативного вмешательства со стороны водных секторов не отмечается существенных изменений. На этапе извлечения плода незначительно повышаются объемы во всех водных секторах (ООЖ - на 3,1, ВнеКЖ - на 9,7, ВнуКЖ - на 5,5; ОП - на 7,11%) с возвращением к исходным значениям в первые часы послеоперационного периода. Исключение составляет значение ОК, повышение объема которого на этапе извлечения плода составляет, по сравнению с исходным, 34,1%. Можно отметить тенденцию к повышению на интраоперационных этапах исследования содержания ООЖ, а также объемов его внеклеточного сектора. Относительно стабильные показатели водно- секторального баланса свидетельствуют о том, что СМА существенного влияния на водный баланс не оказывает. 51 ГЛАВА IV Гемодинамика и водный баланс у беременных с преэклампсией тяжелой степени в периоперационном периоде Проведен мониторинг показателей гемодинамики и водно – секторального баланса у 61 женщины, течение беременности которых осложнилось тяжелой ПЭ (II группа). Исследование проводилось в предоперационном периоде, во время кесарева сечения в условиях СМА и после операции в палате ОАРИТ. 4.1. Характеристика центральной и периферической гемодинамики Анализ динамики показателей гемодинамики на этапах исследования представлен на рис. 4.1-4.9. Исходная ЧСС у беременных составила 92,0±12,8 уд/мин (рис.4.1). 92 уд/мин 100 95 90 85 80 75 70 65 60 87,3 91,1 90,2 86,8 исходно СМА извлечение плода конец операции в палате Рис. 4.1. Динамика частоты сердечных сокращений в периоперационном периоде (II группа). У женщин II группы ЧСС колебалось - на исходном этапе – 92,0±11,3 уд/мин, во время извлечения плода – 92,3±20,4 уд/мин и в послеоперационном периоде - 92,0±26,2 уд/мин (р<0,05 по сравнению с I группой). Патогенетически в данной группе более уместно брадикардия и/или норма показателя ЧСС, на фоне высокого показателя ОПСС. Тахикардию, в данной группе, можно объяснить повышенной эмоциональной лабильностью женщин на фоне дезадаптации сердечно-сосудистой системы большей степени, чем у представительниц I группы. 52 Значения УИ индекса составили: исходное – 34,5±13,3 мл*м-2, на интраоперационных этапах исследования колебались на цифрах 29,9±20,2, мл*м-2 30,1±25,9 и 28,4±12,2 мл*м-2, после операции – 23,7±13,1 мл*м-2 (рис. 4.2). 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20 34.5 30.1 28,4* 29.9 23,7* исходно СМА извлечение плода конец операции в палате Рис. 4.2. Динамика ударного индекса в периоперационном периоде (II группа). Примечание: * - показатель достоверно отличается от исходного (р<0,05). Низкие значения ударного индекса объясняется снижением ударных объемов сердца за счет гиповолемии и тотального сосудистого спазма у женщин с ПЭ тяжелой степени. Исходный показатель СИ составил 2,77±1,3 л*мин-1*м-2 , затем их значения на этапах интраоперационного исследования составили соответственно 2,97±2,6, 2,93±1,9 и 3,2±1,9 л*мин-1*м-2, а после операции снизился до 3,8±1,1 л*мин-1*м-2 (рис 4.3). 4.5 л*мин-1м-2 4 3,8 3.5 3.2 3 2.9 2.5 2.93 2.7 2 исходно СМА извлечение плода конец операции после операции Рис. 4.3.Динамика изменений сердечного индекса в периоперационном периоде (II группа). 53 Значения сАД составили на предоперационном этапе 89,5±12,1 мм.рт.ст., затем наблюдается их достоверное повышение на всех последующих этапах исследования - 110,8±13,2, 100,2±19,5 и 103,2±11,8 мм.рт.ст. 101,6±18,2, (р<0,05)(рис.4.4). 120 110,8* мм.рт.ст 110 103,2* 100 90 101,6* 100,2* 89.5 80 70 60 исходно СМА извлечение плода конец операции в палате Рис. 4.4. Динамика среднего артериального давления в периоперационном периоде (II группа). Примечание: * - показатель достоверно отличается от исходного (р<0,05). Отметим, что высокие цифры сАД были обусловлены повышением, прежде всего, диастолического давления на фоне высоких значений ОПСС. Для беременных с ПЭ характерны высокие цифры ОПСС, значения которых тем выше, чем тяжелее ее степень. Исходные значения ОПСС составили 2687,6±839,8 дин*с*см-5. После выполнения СМА, ОПСС несколько снижается до 2568,1±1054,7 дин*с*см-5, на этапе извлечения плода достоверно повышается до 3725,1±1591,4 дин*с*см-5 (р<0,05), к концу оперативного вмешательства несколько снижается-2888,7±982,9 дин*с*см-5. Высокие цифры ОПСС в послеоперационном периоде – 3307,3±1170 дин*с*см-5, связаны с восстановлением болевой чувствительности и сохраняющимися проявлениями ПЭ тяжелой степени (рис.4.5). Данное нарушение гемодинамики можно объяснить выраженным сосудистым спазмом и нарушением регуляции сосудистого тонуса центрального генеза на фоне нарушения мозгового кровообращения у женщин с тяжелой преэклампсией (Шифман Е.М., Гумвнюк Е.Г., Ившин А.А., 2008). 54 4000 3725* дин*с*см-5 3500 3307* 3000 2687.6 2888* 2568.5 2500 2000 1500 исходно СМА извлечение плода конец операции в палате Рис. 4.5. Динамика изменений общего периферического сопротивления сосудов в периоперационном периоде (II группа). Примечание: * - показатель достоверно отличается от исходного (р<0,05). Исходные значения КИТ имеют тенденцию к снижению во время операции и в послеоперационном периоде и составили на этапах исследования 76,6±5,56, 75,1±5,6, 71,9±7,8, 69,9±5,5 и 71,6±3,5 усл.ед (рис.4.6). 85 80 76.6 усл.ед 75 71,6 75,1 70 71,9 69,9* 65 60 55 50 исходно СМА извлечение плода конец операции в палате Рис. 4.6.Динамика изменений коэфицента интегральной тоничности сосудов в периоперационном периоде (II группа). Заметим, что значение КИТ остается в пределах нормы и не может служить специфическим признаком ПЭ. Напротив, другой показатель - КР может быть использован в диагностике любых гипертензивных состояний, в том числе и ПЭ. Так, исходные цифры КР составили 124,9±22,6% (рис. 4.7). 55 145 139,2* 136,8* 140 131,6* 135 130,7* % 130 125 124.9 120 115 110 105 100 исходно СМА извлечение плода конец операции в палате Рис. 4.7. Динамика изменений коэфицента резерва в периоперационном периоде (II группа). Примечание: * - показатель достоверно отличается от исходного (р<0,05). На последующих этапах исследования значения КР повышаются до 131,6±33,9, 136,8±47,3 и 139,2±48% (р<0,05), что соответствует динамике сдвигов показателей ОПСС и сАД. Распределение типов гемодинамики у женщин II группы представлены следующим образом (рис. 4.8). 57 60 50 48 40 36 30 25 гипокинетический эукинетический 20 13 10 4 0 до операции операция конец операции Рис.4.8. Типы гемодинамики в периоперационном периоде (II группа). В предоперационном периоде у 48 (78,7%) женщин отмечается гипокинетический, у остальных 13 (21,3%) - эукинетический тип гемодинамики. 56 На интраоперационном этапе у большинства женщин (93,4%) изменения гемодинамики имеют гипокинетический тип, а после операции у 36 (59,0%) родильниц наблюдается гипокинетический, у 25 (40,9%) - эукинетический тип гемодинамики. Таким образом, у беременных с тяжелой ПЭ отмечается, в основном, гипокинетический вариант гемоциркуляции и, в целом, сдвиги гемодинамики являются более артериолоспазма, выраженными. синусовая Так, тахикардия вследствие генерализованного сопровождается артериальной гипертензией. Отмечаются высокие цифры ОПСС и КР, значения которых остаются высокими и в послеоперационном периоде. Вместе с тем, в отличие от женщин I группы, у женщин с ПЭ не отмечено эпизодов артериальной гипотензии, потребовавших введения вазопрессоров. 4.2. Показатели водно-секторального баланса Исходные значения ООЖ перед операцией составили 47,68±4,53 л. Во время операции наблюдалось снижение ООЖ до 46,26±5,43, 46,17±5,5 и 45,17±5,48 л, соответственно этапам исследования. После операции ООЖ достигает исходных цифр - 46,44±4,27 л (рис. 4.9). 48.5 48 47.5 47.68 47 46.5 46.26 46.44 46.17 45.97 46 45.5 45 44.5 исходно СМА извлечение плода конец операции в палате Рис. 4.9. Динамика изменения общего объема жидкости (II группа). Объем ВнеКЖ составил на исходном этапе 16,36±1,72 л, снизился после анестезии до 15,78±2,21 л, во время извлечения плода – до 15,43±1,8 л, к концу 57 операции – до 15,85±2,08 л. После операции, в палате ОАРИТ объем восстанавливается до 16,41±1,6 л (рис. 4.10). 17 16.5 16.41 16.36 16 15.85 15.78 15.5 15.43 15 14.5 исходно СМА извлечение плода конец операции в палате Рис. 4.10. Динамика изменений внеклеточной жидкости в периоперационном периоде (II группа). Количество ВнуКЖ при исходных значениях 29,09±2,86 л, снизилось на последующих этапах до 28,1±4,09 (р<0,05), 28,7±4,02 и 28,9±3,91л. После операции объем ВнуКЖ восстановился до 29,9±3,0 л (рис.4.11). 30.5 30 29.9 литры 29.5 29 29.09 28.9 28.5 28.7 28,1* 28 27.5 27 26.5 исходно СМА извлечение плода конец операции после операции Рис. 4.11. Динамика изменений количества внутриклеточной жидкости в периоперационном периоде (II группа). Примечание: * - показатель достоверно отличается от исходного (р<0,05). Исходные значения ОП составили3,39±0,43 л и существенно не меняются на этапах интраоперационного исследования, сохраняясь на уровнях3,26±0,51, 58 3,18±0,42 и 3,14±0,42 л. Однако в послеоперационном периоде ОП снижается до 2,82±0,87 л (рис.4.12). 3.7 3.5 3.39 литры 3.3 3.26 3.1 3.18 3.14 2.9 2.82 2.7 2.5 исходно СМА извлечение плода конец операции после операции Рис. 4.12. Динамика изменений общей плазмы в периоперационном периоде (II группа). В предоперационном периоде ОК составил 5,97±0,63 л. Во время операции несколько снизился на этапах исследования до 5,72±0,86, 4,59±0,68 и 4,57±0,7 л, в палате ОАРИТ повысился до 5,89±0,67 л (рис. 4.13). 6.5 5.97 6 5.5 литры 5.89 5.72 5 4.5 4,57* 4,59* 4 3.5 3 исходно СМА извлечение плода конец операции после операции Рис. 4.13. Динамика изменений объема крови в периоперационном периоде (II группа). Примечание: * - показатель достоверно отличается от исходного (р<0,05). Таким образом, у женщин гипергидратация, в основном, с ПЭ тяжелой степени, отмечается за счет ее внеклеточного сектора. При этом у женщин с ПЭ имеется дефицит внутриклеточного сектора. Подобный характер нарушений водного баланса объясняется повышенной транссудацией жидкости 59 из сосудистого русла в интерстициальное пространство вследствие дисфункции эндотелиальной стенки сосудов при ПЭ (Подольский Ю.С., 2010). Как показали наши исследования, во время кесарева сечения в условиях СМА регистрируются снижения объемов во всех водных секторах, которые быстро восстанавливаются до исходных значений сразу после операции. На этапе извлечения плода снижение объемов составляют: ООЖ - на 3,1, ВнеКЖ - на 5,7, ВнуКЖ - на 4,0, ОП - на 6,2 и ОК – на 23,1% Поэтому основной задачей инфузионной терапии у женщин с тяжелой ПЭ во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде следует считать коррекцию объемов жидкости во вне- и внутриклеточном секторах и применение с этой целью растворов, нормализующих внутри- и внесосудистое распределение жидкости. 4.3. Сравнительный анализ групп исследования и оценка обоснованности спинномозговой анестезии при тяжелой преэклампсии В I группе колебания ЧСС не выходило за пределы допустимых норм при беременности, за исключением этапа наступления субарахноидального блока, когда отмечалась синусовая тахикардия до 93,9±15,7 уд/мин, как следствие относительной гиповолемии на фоне снижения симпатического тонуса на сосуды, и в конце оперативного – 92,0±15,7 уд/мин (санация брюшной полости) (табл. 4.1). У женщин II группы ЧСС колебалось - на исходном этапе – 92,0±11,3 уд/мин, во время извлечения плода – 92,3±20,4 уд/мин и в послеоперационном периоде - 92,0±26,2 уд/мин (р<0,05 по сравнению с I группой). Патогенетически в данной группе более уместно брадикардия и/или норма показателя ЧСС, на фоне высокого показателя ОПСС. Тахикардию, в данной группе, можно объяснить повышенной эмоциональной лабильностью женщин на фоне дезадаптации сердечно-сосудистой системы большей степени, чем у представительниц I группы. 60 Показатели УИ I группы держится в пределах с 44,8±10 до 56,4±19,2 мл*м-2 в течение всего оперативного вмешательства. Данный показатель после извлечения плода имеет тенденцию к повышению, вследствие декомпрессии брюшной полости. Следует особо отметить низкие значения УИ II группы 34,5±13,3; 29,9±20,2; 30,1±25,9; 28,4±12,2; 23,7±13,1 мл*м-2 (р<0,05), которые достоверно отличаются от показателей I группы на всех этапах исследования. Низкие значения ударного индекса объясняется снижением ударных объемов сердца за счет гиповолемии и тотального сосудистого спазма у женщин с ПЭ тяжелой степени. Колебания показателя сердечного индекса в обеих группах одинаков. Однако, значения СИ у женщин II группы ниже (2,7±1,3 л*мин-1*м-2), имеют меньшую амплитуду колебаний и достоверно отличаются от значений I группы на исходном этапе исследования (3,9±1,1л*мин-1*м-2). Представленные низкие значения СИ и УИ у женщин с тяжелое ПЭ объяснимы. Это свидетельство гипергидратации легочной ткани, приводящая к увеличению преднагрузки на левые отделы сердца и уменьшению притока крови в полость сердца. Следствием данных нарушений является снижение объемных показателей центральной гемодинамики. Это подтверждалось диастолической дисфункцией, выявленной при эхокардиографических исследованиях у большинства беременных с ПЭ тяжелой степени. Показатель сАД является одним из ценных показателей, который характеризует степень тяжести ПЭ. Если в I группе сАД после субарахноидального блока снижается от исходных значений (76,3±8,6 мм.рт.ст.) до 61,3±14 мм.рт.ст., то во II группе сАД повышалось и не имело тенденции к снижению на всех последующих этапах исследования. Так, у женщин с ПЭ на этапах исследования сАД держалось на уровнях 101,6±18,6, 103,2±11,78 мм.рт.ст. (р<0,05 по сравнению с данными I группы). 100,2±19,5 и Таблица 4.1 Сравнительная характеристика показателей центральной и периферической гемодинамики в группах исследования (M±σ). Показатель ЧСС, уд/мин cАД, мм.рт.ст. CИ, л*мин-1*м-2 УИ, мл*м-2 ОПСС, дин*с*см-5 КР, % КИТ, усл. ед. группа I II I II I II I II I II I II I II 1 2 Этапы исследования 3 81,1±11,3 92±12,8** 76,3±8,6 89,5±12,1** 3,9±1,1 2,7±1,3** 48,9±14,8 34,5±13,3** 1247,9±436,4 2687,6±839,8** 104,4±40,1 124,9±22,9** 71,5±5,2 76,6±5,56 93,3±15,7* 86,8±17,9 61,3±14* 110,8±13,2*;** 4,7±1,3 2,9±2,6 44,8±10 29,9±20,2** 1114,7±409,7* 2568,5±1054,7** 124,3±45,6* 131,6±33,9* 68,1±12,2* 75,1±5,6 86,6±9,8 87,3±20,4 87,5±6,8 101,6±18,2*;** 4,6±1,8 2,93±1,9 56,4±19,2* 30,1±25,9** 1413,5±682,9* 3725,1±1591,4*;** 152,3±49,8* 136,8±47,3*,** 71,5±8,2 71,9±7,8 Примечание: * - р<0,05 по сравнению с исходным этапам исследования в той группе; **-p<0,05 по сравнению с группой I на том же этапе исследования 4 5 92±26,2* 91,1±22,2 84,5±7,5 100,2±19,0*; ** 5,1±1,5* 3,2±1,9 56±15,7* 28,4±12,2*,** 1100,4±483,5* 2888,6±982,4** 147,2±46,7* 139,2±48,5*,** 69,8±5,9 69,9±5,5* 71,5±12,6* 90,2±9,8** 83,1±17,8 103,2±11*;** 4±1,3 3,8±1,1 54,8±12,8 23,7,13,1*,** 1225,7±348,4 3307,5±1170,3*;** 122,5±42,4* 130,7±35,8* 75,2±10,2 71,6±3,5 62 Значения ОПСС у женщин II группы выше, чем в I группе на всех этапах исследования (р<0,05). При этом снижения ОПСС после СМА наблюдается в меньшей степени, чем в I группе и достоверно от исходных значений своей группы не отличается. Данное нарушение гемодинамики можно объяснить выраженным сосудистым спазмом и нарушением регуляции сосудистого тонуса центрального генеза на фоне нарушения мозгового кровообращения у женщин с тяжелой преэклампсией (Шифман Е.М., Гумвнюк Е.Г., Ившин А.А., 2008). Значения КИТ у женщин I группы, в целом, остаются на одном уровне, несколько повышаясь после операции. У женщин II группы динамика КИТ имеет противоположную направленность - исходно высокие показатели снижаются во время операции. Показатель КР в I группе увеличивается и при извлечении плода составляет 152±49%, т.е. на 50% выше от нормы. Во II группе, начиная с дооперационного периода и до конца операции, показатель КР стабильно высокий и составляет 124,9±22,9, 131,6±33,9, 136,8±47,3, 139,2±48,2 и 130,7±35,8%. Высокие цифры КР свидетельствуют о выраженном сосудистом спазме и снижении емкости сосудистого русла. Анализируя изменения гемодинамики у женщин с ПЭ тяжелой степени можно отметить артериальную гипертензию и снижение ударных объемов сердца на фоне повышенного сосудистого спазма, сопутствующей гиповолемии. Сравнительный анализ водно-секторального баланса, их распределение в водных секторах у женщин I и II групп показал их исходные отличия, а динамика во время операции имеет противоположный характер (табл. 4.2). В предоперационном периоде исходные значения ООЖ у женщин I группы составили 45,5±3,0 л, у беременных с тяжелой ПЭ - 47,7±4,5 л. При этом, более важным является соотношение количества жидкости в водных секторах организма и их динамика. Во время операции изменения водного баланса имеют разнонаправленный характер. Если для женщин I группы во время операции характерно увеличение все показателей – ООЖ, ВнеКЖ, ВнуКЖ, ОП и ОК, то у пациенток II группы – их снижение. 63 Таблица 4.2 Сравнительная характеристика показателей водного баланса в группах исследования (M±σ). Показатель ООЖ, л ВнеКЖ, л ВнуКЖ, л ОК, л ОП, л Группа Этапы исследования 1 2 3 4 5 I 45,5±3,0 46,9±3,1 46,9±3,3 46,6±3,0 45,4±3,0 II 47,7±4,5** 46,3±5,4 46,1±5,5 45,1±5,4 46,4±4,3 I 13,4±0,8 14,6±1,3 14,6±1,6 14,2±1,7 13,3±2,6 II 16,4±1,7** 15,8±2,2 15,4±1,8 15,8±2,1 16,4±1,6 I 28,9±2,1 30,1±2,5 30,5±2,6 30,3±2,3 28,7±2,4 II 29,1±2,9 28,1±4,1** 28,7±4,0 28,9±3,9 29,9±3,0 I 4,4±0,5 5,0±0,5 5,9±0,6* 5,1±0,6 4,9±0,6 II 5,9±0,6** 5,7±0,86 4,6±0,7* 4,6±0,7 5,9±0,7 I 3,1±0,2 3,3±0,3 3,3±0,4 3,1±0,4 3,2±0,4 II 3,4±0,4 3,3±0,5 3,2±0,4 3,1±0,4 2,8±0,9 Примечание: * - р<0,05 по сравнению с исходным этапом в группе исследования ** - p<0,05 по сравнению с группой I на том же этапе исследования. Динамика изменений содержания ВнеКЖ у женщин обеих групп схожа с динамикой ООЖ. У женщин I группы количество ВнеКЖ повышается на начальных этапах операции – до 14,6±1,3 л и снижаясь до исходных значений в конце операции. У женщин II группы ВнеКЖ исходно составляет 16,4±1,7 л, снижается максимально на этапе извлечения плода до 15,4±1,8 л восстанавливается до исходных значений и в палате реанимации (16,4±1,6 л). Представленные данные свидетельствуют, что у женщин с ПЭ отмечается гипергидратация, симптомы которой во время операции снижаются. Характер изменений содержания внутриклеточного сектора в группах исследования также имеет подобную направленность: в I группе количество ВнуКЖ во время операции несколько увеличивается и снижается к концу операции; во II группе - исходно повышенные показатели снижаются после субарахноидального блока и затем вновь постепенно нарастают. 64 Следует заметить, что дефицит ВнуКЖ на фоне повышения показателей ООЖ и ВнеКЖ является характерной особенностью сдвигов водных секторов при тяжелой ПЭ. Полученные данные соответствуют данным, представленным ранее другими авторами (Галушка С.В. с соавт., 2006; Подольский Ю.С., 2010; Джонбобоева Г.Н., 2011). Значения ОП на этапах исследования в обеих группах меняются незначительно и не имеют достоверных отличий. Исходные значения ОК у женщин I группы составляют 4,4±0,5 л, на интраоперационных этапах -5,0±0,5 л, 5,9±0,6 л, 5,1±0,7 л, а в палате ОАРИТ 4,9±0,6 л. Значения ОК во II группе на этапах исследования составляют соответственно 5,9±0,6, 5,7±0,9, 4,6±0,7, 4,6±0,7 и 5,9±0,7 л. Показатели ОК в группах достоверно отличаются, за исключением этапов извлечения плода и завершения операции. В нашем исследовании, наряду с представленными выше показателями водных секторов организма, у беременных в предоперационном периоде изучены и другие показатели гомеостаза, включая уровень общего белка крови, коллоидно-осмотическое давление плазмы (КОДп) и осмолярность плазмы крови, учитывая их важность в поддержании водного и электролитного баланса (табл. 4.3). У беременных с тяжелой ПЭ в предоперационном периоде наблюдается гипонатриемия - 130,0±1,2 ммоль/л, гипопротеинемия - 53,2±5,0 г/л, снижение осмолярности крови – 280,4±2,4 мосм/л и КОДп - 16,2±1,1 мм.рт.ст. (значения достоверно ниже данных I группы). Эти изменения в сочетании со сдвигами в водных секторах свидетельствуют о наличии у женщин I группы изоосмотической гиповолемии, во II группе гипоосмолярной гиповолемии с интерстициальной гипергидратацией. Эти сдвиги сохраняются и через сутки после операции, хотя намечается тенденция нормализации значений. к 65 Таблица 4.3 Отдельные показатели гомеостаза в пред- и послеоперационном периодах Этап исследования I группа II группа Калий (ммоль/л) перед операцией 3,9±0,5 4,1±0,9 после операции 4,2±0,3 4,1±0,9 Натрий (ммоль/л) перед операцией 142±1,5 130,0±1,2* после операции 145±1,6 135,0±1,3* Общий белок плазмы (г/л) перед операцией 62,0±4,2 53,2±5,0* после операции 60,0±4,2 57,0±5,0* Осмолярность (мосм/л) перед операцией 302,4±1,3 280,4±2,4* после операции 308,2±1,3 289,4±2,4* КОДп, мм.рт.ст. перед операцией 20,9±1,2 16,2 ±1,1* после операции 19,9±1,2 18,2±1,1 Примечание: * - показатель достоверно отличается от данных Iгруппы (р<0,05). Кроме определения исходных значений и динамики каждого показателя гемодинамики и водного баланса важным представляется выявление показателей, в наибольшей степени характерных для ПЭ, а также определение их взаимосвязи. Важным показателем качества модели является процент конкордации. Этот показатель равен доле наблюдений, правильно переквалифицированных в отдельные группы зависимого показателя с помощью уравнения логистической регрессии. Чем ближе этот показатель к 100% тем выше качество модели. Применение с этой целью метода логистической регрессии позволило выделить ряд ключевых показателей, у которых максимальный процент конкордации (совпадения) с ПЭ. Как показал анализ, это ООЖ, СИ, ОПСС и сАД, 66 процент конкордации которых составляет соответственно 93,4, 92,3, 92,3 и 84,6% (табл.4.4). Таблица 4.4 Показатели, определяющие тяжесть течения преэклампсии. Показатель Процент Коэффициент Стандартная Критерий Достигнутые Стандартизированный конкордации величины ошибка Хи уровни коэффициент (%) вета квадрат значимости ООЖ 93,4 0,711 0,2987 4,745 0,028 0,1632 ОПСС 92,3 -0,0018 0,0001 96,22 <0,001 -1,449 СИ 92,3 0,0209 0,0067 9,440 0,0021 0,2357 сАД 84,6 -0,1322 0,0128 107,8 <0,0001 -1,2923 Именно представленные выше показатели можно выбрать в качестве основных критериев при определении тяжести течения ПЭ. Заметим, что все исследуемые параметры гемодинамики и водного баланса имели достаточный высокий разброс значений. Для более полной характеристики показателей гемодинамики и водно-секторального баланса приводим результаты расчета коэффициентов вариации на этапах исследования (табл. 4.5). В обеих группах наибольшая вариабельность показателей гемодинамики характерна для этапов наступления симпатического блока после выполнения СМА (2 этап) и извлечения плода (3 этап). Так, у женщин I группы на 2-м этапе наиболее вариабельны показатели сАД, КИТ и КР, коэффициенты вариации которых составили соответственно – 15,7, 15,9 и 33,5. На 3-м этапе наиболее вариабельны следующие показатели: ЧСС - 26,2; СИ - 39,0; ОПСС - 46,4; УИ 33,7. Во II группе максимальные значения коэффициентов вариации параметров характерны для 2 этапа и составили: ЧСС - 21,2; сАД – 19,1; СИ - 49,7; ОПСС– 50,7; УИ - 39,0; КИТ – 11,1; КР – 25,6. 67 Таблица 4.5 Коэффициент вариации показателей гемодинамики и водного баланса на этапах исследования в группах исследования. Значения показателей в группах на этапах исследования I группа II группа 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Коэффициент вариации параметров гемодинамики ЧСС 13,4 15,2 26,2 26,4 17,0 14,7 15,9 21,2 20,6 16,5 сАД 10,0 15,7 8,2 7,1 8,4 13,1 11,7 19,1 19,8 9,7 CИ 26,1 26,5 39,0 29,6 32,6 31,7 38,3 49,7 42,4 32,9 ОПСС 33,8 35,2 46,4 42,3 26,5 48,3 36,6 50,7 45,8 54,7 УИ 25,6 19,6 33,7 27,0 22,3 24,6 34,5 39,0 19,7 21,2 КИТ 7,45 15,9 11,2 8,2 12,2 10,1 8,5 11,1 9,6 5,7 КР 29,2 33,5 24,6 28,0 21,0 12,2 23,2 25,6 25,4 26,7 Коэффициент вариации показателей водно-секторального баланса ООЖ 10,4 10,3 10,8 10,2 12,5 14,4 17,6 17,9 17,7 12,9 ВнеКЖ 9,13 12,6 14,8 14,5 13,7 14,3 17,8 14,6 16,4 14,4 ВнуКЖ 11,5 9,4 12,0 10,2 12,8 13,9 19,8 19,3 18,7 13,8 ОК 15,9 13,2 15,6 16,8 15,2 15,2 23,3 18,7 19,6 15,6 ОП 8,4 12,9 15,7 15,6 17,8 17,4 24,1 17,4 17,7 13,7 Показатель Примечание: 1- исходный; 2- после СМА; 3- извлечение плода; 4-конец операции; 5- в палате ОАРИТ. Коэффициенты вариации показателей водных секторов имели наибольшие значения у женщин I группы на 2 и 3-м этапах, у женщин II группы – на 2-м этапе. Например, у женщин I группы коэффициенты вариации на 3-м этапе составили: ООЖ -10,8; ВнеКж -14,8; ВнуКЖ-12,0; ОК-15,6; ОП-15,7. Во II группе на 2-м этапе коэффициенты вариации составили: ООЖ -17,6; ВнеКж - 17,8; ВнуКЖ-19,8; ОК-23,3; ОП-24,1. Эти данные подтверждают, что наибольшие сдвиги и опасные, с позиции нарушений гемодинамики и водного баланса, периоды СМА и операции кесарева сечения у женщин с неосложнённой беременностью и у женщин с ПЭ тяжелой степени являются этапы развития симпатического блока и извлечения плода. 68 Учитывая один из неблагоприятных эффектов СМА - артериальной гипотензии, нами изучена зависимость изменений гемодинамики, в частности показателей АД, от типа гемодинамики (табл.4.6). Таблица 4.6 Изменения сАД при спинномозговой анестезии в зависимости от исходного типа гемодинамики. Группа Количество Тип гемодинамики пациентов абс (%) I группа Гипокинетический Эукинетический Гиперкинетический 55 (69,6) 24 (30,4) Гипокинетический II группа Эукинетический Гиперкинетический 48 (78,7) 13 (21,3) - Количество пациентов со снижением АД абс (%) 15 (27,3) 19 (79,2) 5 (20,8) 7 (53,8) - Уровень снижения АД (% от исходной) до 20 20-30 более 30 до 20 - Анализ этих случаев показал, что в I группе снижение АД встречалось у всех 24 (100%) беременных с гиперкинетическим и 15 (27,3%) женщин с эукинетическим типами гемодинамики. Напомним, что артериальная гипотензия, потребовавшая введение вазопрессоров наблюдалась у 5 (20,8%) женщин с гиперкинетическим типом гемодинамики. Коррекция АД в этих случаях проводилась внутривенным болюсным введением мезатона (0,01-0,05 мг) или внутривенным введением эфедрина гидрохлорида (0,1-0,5 мг), а также увеличением скорости инфузионной терапии. У всех 48 рожениц II группы с гипокинетическим типом гемодинамики снижение АД не отмечено. Напротив, наблюдалось некоторое повышение АД. Так, у этой категории рожениц сАД с 89,5±12,1 мм.рт.ст., после проведения СМА, увеличивается до 110,8±13,2 мм.рт.ст., (на 23,5%). Коррекция гемодинамики в этих случаях проводилась внутривенным болюсным введением веропамила или 69 микроструйной инфузией нитроглицерина (1мг/час), а также седацией дормикумом (3-5 мг внутривенно) после извлечения плода. Незначительное снижение АД наблюдалось у 7 (53,8%) из 13 рожениц II группы, у которых имелся эукинетический тип гемодинамики. При этом снижение сАД составило 11,4±5,4 мм.рт.ст. (на 12,5%) и не требовало медикаментозной коррекции. Таким образом, у женщин с гипокинетическим и эукинетическим типами гемодинамики АД после выполнения СМА и развития симпатического блока стабильна. Подтверждением служит высокая корреляционная зависимость уровня АГ от сосудистого компонента (ОПСС) именно при гипокинетическом типе гемодинамики (r=0,81±0,1) (табл.4.7). Таблица 4.7. Зависимость уровня сАД от показателей гемодинамики на этапе наступления симпатического блока СМА при различных типах гемодинамики (r). Тип гемодинамики ОПСС СИ Гиперкинетический 0,61±0,09 -0,73±0,1 Гипокинетический 0,81±,0,1 -0,87±0,1 Эукинетический 0,51±0,1 -0,32±0,03 При гиперкинетическом и эукинетическом типах гемодинамики зависимость АГ от сосудистого компонента меньше и составляет соответственно 0,61±0,09 и 0,51±0,1. На наш взгляд, ценность определения типа гемодинамики заключается в возможности его использования в клинической практике для прогнозирования вероятности снижения АД при СМА. Так, определение типов гемодинамики легло в основу разработанного нами алгоритма принятия решения по выбору метода СМА при операции кесарева сечения (Приложение 1). Протокол предоперационного обследования беременных женщин, наряду с общеклиническими лабораторно-инструментальными методами исследования, должен включать неинвазивный мониторинг центральной и периферической гемодинамики. При этом наиболее важным моментом является определение в 70 каждом случае тяжелой ПЭ типа гемодинамики: гипер-, эу- или гипокинетический тип. У женщин с гипокинетическим и эукинетическим типами гемодинамики метод СМА не сопровождается нарушениями гемодинамики, что служит показанием к выбору данного метода. При гиперкинетическом типе вероятность развития тяжелой артериальной гипотензии после наступления симпатического блока высокий и составляет 20,8%, умеренное снижение АД (на 20-30% от исходных значений) составляет 79,1%. У женщин с тяжелой ПЭ при гипокинетическом типе гемодинамики СМА не сопровождается снижением АД, при эукинетическом типе – снижение АД не превышает 12,5% от исходных и не требует вазопрессорной терапии. СМА может быть выбрана в качестве метода обезболивания при кесаревом сечении у данной категории женщин. Следующим шагом является оценка волемии и определение объемов жидкости в водных секторах. При гипокинетическом и эукинетическом типах гемодинамики для обеспечения стабильной гемодинамики при СМА во время кесарева сечения не требуется проведение преинфузии. Таким образом, проведенное исследование показало, что при поздних сроках беременности имеются изменения со стороны центральной и периферической гемодинамики, водного баланса, которые наиболее выражены у женщин с тяжелой ПЭ, что свидетельствует о важности мониторинга гемодинамики и показателей водного баланса. Наибольшие их сдвиги при кесаревом сечении в условиях СМА наблюдаются на этапах развития симпатического блока и извлечения плода. У женщин с тяжелой ПЭ эти изменения сохраняются в ближайшие послеоперационные часы. При этом артериальная гипотензия, присущая СМА и ее степень зависят от типа гемодинамики, исходных значений ОПСС и наиболее часто встречается у беременных с гиперкинетическим типом гемодинамики. Это должно учитываться при выборе метода обезболивания. 71 Изменения водно-секторального баланса у беременных без ПЭ характеризуются изоосмотической гиповолемией на фоне увеличения объемов вне- и внутриклеточных секторов. При тяжелой ПЭ наблюдается гипоосмолярная гиповолемия с повышением в 1,3 раза объема внеклеточного сектора. Во время операции при СМА изменения объемов в водных секторах для обеих категорий женщин незначительны. Поэтому при отсутствии операционного кровотечения интраоперационная инфузионная терапия малообъемная и направлена на коррекцию объемов жидкости в водных секторах. При строго обоснованном подходе, метод СМА при кесаревом сечении у женщин с тяжелой ПЭ не сопровождается нарушениями гемодинамики и водносекторального баланса и является вариантом безопасного анестезиологического обеспечения. 72 Заключение ПЭ относится к одним из частых и крайне опасных осложнений беременности. Для расстройства, в этой основе грозной патологии которых присущи дисфункция мультисистемные эндотелия сосудов, генерализованный спазм сосудов, нарушения микроциркуляции и проницаемости сосудистой стенки. Клиническим отражением этих нарушений являются АГ, изменение объемных показателей гемодинамики, периферические отеки и протеинурия, степень выраженности которых зависит от тяжести ПЭ. Анестезиологическое обеспечение категории беременных относится к операции кесарева сечения этой наиболее сложным и ответственным. Нарушения гемодинамики и водного баланса при тяжелой ПЭ предъявляют особые требования к выбору метода обезболивания и его качеству. При этом к одним из объективных критериев адекватности обезболивания следует отнести стабильные параметры гемодинамики. В последние годы широкое распространение в анестезиологической практике при оперативном родоразрешении получил метод СМА. Однако, несмотря на ее очевидные преимущества - отсутствие проблемы трудной интубации и аспирационного синдрома, постнаркозной депрессии плода и родильницы, одним из нежелательных эффектов, сдерживающим выбор в пользу СМА считается артериальная гипотензия. Особенно важна стабильная гемодинамики при тяжелой ПЭ, при которой коррекция АД водной нагрузкой и применением вазопрессоров может привести к таким тяжелым осложнениям, как эклампсия в родах и послеродовом периоде или отек легких. Не меньшего внимания у рожениц с ПЭ требует программа инфузионной терапии, которая также должна проводится под строгим контролем гемодинамики и с учетом имеющихся нарушений водного баланса. С этих позиций оценка состояния гемодинамики и водного баланса при ПЭ, изучение их динамики во время оперативного родоразрешения являются крайне важными и актуальными. 73 Целью исследования явилось улучшение результатов лечения ПЭ тяжелой степени путем обоснованного выбора метода СМА при операции кесарева сечения с учетом оценки центральной и периферической гемодинамики, водносекторального баланса. Задачи исследования: 1. Определить состояние центральной и периферической гемодинамики, водно-секторального баланса у женщин с неосложнённым течением беременности в предоперационном периоде; 2. Изучить изменения центральной и периферической гемодинамики, водно– секторального баланса у женщин с неосложнённым течением беременности во время операции кесарева сечения в условиях СМА; 3. Провести анализ изменений центральной и периферической гемодинамики, водно-секторального баланса у беременных с ПЭ тяжелой степени в предоперационном периоде; 4. Изучить динамику сдвигов центральной и периферической гемодинамики, водно-секторального баланса у женщин с ПЭ тяжелой степени при СМА во время операции кесарева сечения; 5. Разработать алгоритм выбора метода СМА при операции кесарева сечения у женщин без ПЭ и с ПЭ тяжелой степени с учетом показателей гемодинамики и водно-секторального баланса. Данная научная работа основана на результатах проспективного исследования у 140 женщин, находившихся в условиях ОАРИТ ПЦ РБ№1-НЦМ в период с 2010 по 2012 гг. Больные разделены на две группы: I группа – сравнения, включающая 79 беременных с неосложнённым течением беременности. В данную группу включены женщины с преждевременным излитием околоплодных вод, с неподготовленностью родовых путей и неэффективностью несостоятельностью рубца на матке; стимуляции родовой деятельности, 74 II группа – основная, включающая 61 женщину, течение беременности которых осложнилось ПЭ тяжелой степени. Определение осложнения беременности «Преэклампсия» основано на классификации МКБ-10. Для уточнения степени тяжести ПЭ использованы клинические рекомендации Куликова А.В., Шифмана Е.М., Беломестнова С.Р., Левита А.Л. (2012). К тяжелой ПЭ отнесены случаи с уровнем АД - 160/100 мм.рт.ст. (во время отдыха, в постели при 2-кратном измерении с разницей как минимум 6 часов) и суточной протеинурией – 2 г/сут. Всего выполнено 700 исследований центральной и периферической гемодинамики, водного баланса неинвазивным методом: 395 измерений у женщин I группы и 305 – во II группе. Основными показаниями к кесареву сечению у беременных I группы явились: несостоятельность рубца на матке – 51 (64,5%), неподготовленные родовые пути – 19 (24%), преждевременное излитие околоплодных вод – 9 (11,3%) беременных. Во II группе показаниями к операции явились прогрессирование ПЭ при неэффективности консервативного лечения – 52 (85,2%) женщины и угрожающая асфиксия плода – 9 (14,8%) женщин. В пред- и в послеоперационном периодах комплекс лабораторноинcтрументальных методов исследования включал: общий анализ крови и мочи, коагулограмму, биохимические анализы, определение КЩС и электролитов крови, электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭХОКГ), ультразвуковое исследование (УЗИ) плода и плаценты, УЗИ органов брюшной полости, рентген грудной клетки. Исследование параметров центральной и периферической гемодинамики, водного баланса проводили неинвазивным путем с помощью кардиореспираторного аппарата КМ-АР-01 «ДИАМАНТ» (г. Санкт – Петербург, Россия) в режиме интегральной реографии и импедансометрии. Измерялись следующие показатели гемодинамики: ЧСС – частота сердечных сокращений (уд/мин); сАД – среднее артериальное давление 75 (мм.рт.ст.); СИ – сердечный индекс (л*мин-1*м-2); УИ – ударный индекс (мл*м-2); ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление (дин*с*см-5); КИТ – коэффициент интегральной тоничности сосудов (усл.ед.);КР – коэффициент резерва (%). Исследование показателей водного баланса включало определение следующих объемов: ООЖ - объем общей жидкости (литры), ВнеКЖ – внеклеточная жидкость (литры), ВнуКЖ – внутриклеточная жидкость (литры), ОП – объем плазмы (литры), ОК – объем крови (литры). Исследования гемодинамики и водного баланса выполнены на следующих этапах: I этап- перед операцией, в палате; II этап- через 3-5 минут после субарахноидального введения анестетика и развития симпатического блока; III этап- после извлечения плода; IV этап - в конце операции во время ушивания раны; V этап- в послеоперационном периоде, в течение первого часа после перевода в палату ОАРИТ. Для определения нормы показателей водного баланса использованы данные и нормы, разработанные производителями аппарата «ДИАМАНТ КМ АР 10». Для оценки степени артериальной гипотензии при СМА использованы следующие критерии: незначительная артериальная гипотонии - снижение систолического АД менее 20% от исходного уровня; умеренное снижение АД – снижение систолического АД на 20-30% от исходного уровня; выраженное снижение АД - снижение АД на 30% и более от исходного уровня. У всех больных применялась следующая премедикация: внутривенное введение атропина сульфата 0,5-0,7 мг, димедрола 2 мг. СМА проводилась по общепринятой методике в положении женщины на левом боку, под местной анестезией на уровнеL3-L4, L4-L5 иглами диаметром G 25-27. Для анестезии использовали изобарический раствор бупивакаина 0,5% в дозировке 10–12,5 мг. В целях профилактики развития аортоковального синдрома, под правый бок подкладывали валик. Инфузионную терапию в обеих группах проводили раствором гидроксиэтилкрахмала 5-7 мл/кг, со скоростью 8-11 мл/мин, объем составил 350,5±110,5 мл. При развитии артериальной гипотензии 76 использовали эфедрина гидрохлорид в дозировке 0,1-0,3 мг или мезатон в дозировке 0,01-0,05 мг внутривенно, дробно. При артериальной гипертензии – внутривенно верапамил 5-10 мг и/или нитроглицерин 3-5 мкг/мин. Средняя продолжительность операции кесарева сечения составила 43,5±15,5 мин. Операционная кровопотеря составила в I группе 450,2±50,8 мл, во II группе – 500,0±82,0 мл. Диурез 3-4 мл/мин. В I группе колебания ЧСС не выходило за пределы допустимых норм при беременности, за исключением этапа наступления субарахноидального блока, когда отмечалась синусовая тахикардия до 93,9±15,7 уд/мин, как следствие относительной гиповолемии на фоне снижения симпатического тонуса на сосуды, и в конце оперативного – 92,0±15,7 уд/мин (санация брюшной полости). У женщин II группы ЧСС колебалось - на исходном этапе – 92,0±11,3 уд/мин, во время извлечения плода – 92,3±20,4 уд/мин и в послеоперационном периоде - 92,0±26,2 уд/мин (р<0,05 по сравнению с I группой). Патогенетически в данной группе более уместно брадикардия и/или норма показателя ЧСС, на фоне высокого показателя ОПСС. Тахикардию, в данной группе, можно объяснить повышенной эмоциональной лабильностью женщин на фоне дезадаптации сердечно-сосудистой системы большей степени, чем у представительниц I группы. Показатели УИ I группы держится в пределах с 44,8±10 до 56,4±19,2 мл*м-2 в течение всего оперативного вмешательства. Данный показатель после извлечения плода имеет тенденцию к повышению, вследствие декомпрессии брюшной полости. Следует особо отметить низкие значения УИ II группы 34,5±13,3; 29,9±20,2; 30,1±25,9; 28,4±12,2; 23,7±13,1 мл*м-2 (р<0,05), которые достоверно отличаются от показателей I группы на всех этапах исследования. Низкие значения ударного индекса объясняется снижением ударных объемов сердца за счет гиповолемии и тотального сосудистого спазма у женщин с ПЭ тяжелой степени. Колебания показателя сердечного индекса в обеих группах одинаков. Однако, значения СИ у женщин II группы ниже (2,7±1,3 л*мин-1*м-2), имеют 77 меньшую амплитуду колебаний и достоверно отличаются от значений I группы на исходном этапе исследования (3,9±1,1л*мин-1*м-2). Если в I группе сАД после субарахноидального блока снижается от исходных значений (76,3±8,6 мм.рт.ст.) до 61,3±14 мм.рт.ст., то во II группе сАД повышалось и не имело тенденции к снижению на всех последующих этапах исследования. Так, у женщин с ПЭ на этапах исследования сАД держалось на уровнях 101,6±18,6, 100,2±19,5 и 103,2±11,78 мм.рт.ст. (р<0,05 по сравнению с данными I группы). Значения ОПСС у женщин II группы выше, чем в I группе на всех этапах исследования (р<0,05). При этом снижения ОПСС после СМА наблюдается в меньшей степени, чем в I группе и достоверно от исходных значений своей группы не отличается. Данное нарушение гемодинамики можно объяснить выраженным сосудистым спазмом и нарушением регуляции сосудистого тонуса центрального генеза на фоне нарушения мозгового кровообращения у женщин с тяжелой преэклампсией (Шифман Е.М., Гумвнюк Е.Г., Ившин А.А., 2008). Значения КИТ у женщин I группы, в целом, остаются на одном уровне, несколько повышаясь после операции. У женщин II группы динамика КИТ имеет противоположную направленность - исходно высокие показатели снижаются во время операции. Показатель КР в I группе увеличивается и при извлечении плода составляет 152±49%, т.е. на 50% выше от нормы. Во II группе, начиная с дооперационного периода и до конца операции, показатель КР стабильно высокий и составляет 124,9±22,9, 131,6±33,9, 136,8±47,3, 139,2±48,2 и 130,7±35,8%. Высокие цифры КР свидетельствуют о выраженном сосудистом спазме и снижении емкости сосудистого русла. Анализируя изменения гемодинамики у женщин с ПЭ тяжелой степени можно отметить артериальную гипертензию и снижение ударных объемов сердца на фоне повышенного сосудистого спазма, сопутствующей гиповолемии. 78 Сравнительный анализ водного баланса, их распределение в водных секторах у женщин I и II групп показал их исходные отличия, а динамика во время операции имеет противоположный характер. В предоперационном периоде исходные значения ООЖ у женщин I группы составили 45,48±3,01 л, у беременных с тяжелой ПЭ - 47,68±4,53 л. При этом, более важным являются соотношение количества жидкости в водных секторах организма и их динамика. Во время операции изменения водного баланса имеют разнонаправленный характер. Если для женщин I группы во время операции характерно увеличение всех показателей – ООЖ, ВнеКЖ, ВнуКЖ, ОП и ОК, то у пациенток II группы – их снижение. Динамика изменений содержания ВнеКЖ у женщин обеих групп схожа с динамикой ООЖ. У женщин I группы количество ВнеКЖ повышается на начальных этапах операции – до 14,65±1,32 л и снижаясь до исходных значений в конце операции. У женщин II группы ВнеКЖ исходно составляет 16,36±1,72 л, снижается максимально на этапе извлечения плода до 15,43±1,8 л и восстанавливается до исходных значений в палате реанимации (16,41±1,6 л). Представленные данные свидетельствуют, что у женщин с тяжелой ПЭ отмечается гипергидратация, симптомы которой во время операции снижаются. Характер изменений содержания внутриклеточного сектора в группах исследования также имеет подобную направленность: в I группе количество ВнуКЖ во время операции несколько увеличивается и снижается к концу операции; во II группе - исходно повышенные показатели снижаются после субарахноидального блока и затем вновь постепенно нарастают. Следует заметить, что дефицит ВнуКЖ на фоне повышения показателей ООЖ и ВнеКЖ является характерной особенностью сдвигов водных секторов при тяжелой ПЭ. Значения ОП на этапах исследования в обеих группах меняются незначительно и не имеют достоверных отличий. Исходные значения ОК у женщин I группы составляют 4,39±0,53 л, на интраоперационных этапах -5,02±0,53 л, 5,98±0,63 л, 5,1±0,68 л, а в палате 79 ОАРИТ - 4,96±0,61 л. Значения ОК во II группе на этапах исследования составляют соответственно 5,97±0,63, 5,72±0,86, 4,59±0,68, 4,57±0,7 и 5,89±0,67 л. Показатели ОК в группах достоверно отличаются на этапах извлечения плода и завершении операции. У беременных с ПЭ в предоперационном периоде наблюдается гипонатриемия - 130,0±1,2 ммоль/л, гипопротеинемия - 53,2±5,0 г/л, снижение осмолярности крови – 280,4±2,4 мосм/л и КОДп - 16,2±1,1 мм.рт.ст. (значения достоверно ниже данных I группы). Эти изменения в сочетании со сдвигами в водных секторах свидетельствуют о наличии у женщин I группы изоосмотической гиповолемии, во II группе – гипоосмолярной гиповолемии с интерстициальной гипергидратацией. У беременных с ПЭ тяжелой степени отмечается гиповолемия в сочетании с тканевой гипергидратацией. Повышенные значения СИ при высоких цифрах ОПСС приводят к росту нагрузки на сердечную мышцу. Инфузионная терапия у данной категории женщин требует строгого контроля, как его количества, так и качественного состава. Наряду с определением исходных значений и динамики каждого показателя гемодинамики и водного баланса важным представляется выявление параметров, в наибольшей степени характерных для ПЭ, а также определение их взаимосвязи. Применение с этой целью метода логистической регрессии позволило выделить ряд ключевых параметров, у которых максимальный процент конкордации (совпадения) с ПЭ. Это ООЖ, СИ, ОПСС и сАД, процент конкордации которых составляет соответственно 93,4; 92,3; 92,3 и 84,6%. Именно представленные выше показатели можно выбрать в качестве основных критериев при определении тяжести течения ПЭ. Учитывая один из неблагоприятных эффектов СМА - артериальной гипотензии, нами изучена зависимость изменений гемодинамики, в частности показателей АД, от типа гемодинамики. 80 Анализ этих случаев показал, что в I группе снижение АД встречалось у всех 24 (100%) беременных с гиперкинетическим и 15 (27,3%) женщин с эукинетическим типами гемодинамики. Напомним, что артериальная гипотензия, потребовавшая введение вазопрессоров наблюдалась у 5 (20,8%) женщин с гиперкинетическим типом гемодинамики. Коррекция АД в этих случаях проводилась внутривенным болюсным введением мезатона (0,01-0,05 мг) или внутривенным введением эфедрина гидрохлорида (0,1-0,5 мг), а также увеличением скорости инфузионной терапии. У всех 48 рожениц II группы с гипокинетическим типом гемодинамики снижение АД не отмечено. Напротив, наблюдалось некоторое повышение АД. Так, у этой категории рожениц сАД с 89,5±12,1 мм.рт.ст., после проведения СМА, увеличивается до 110,8±13,2 мм.рт.ст., (на 23,5%). Коррекция гемодинамики в этих случаях проводилась внутривенным болюсным введением веропамила или микроструйной инфузией нитроглицерина (1мг/час), а также седацией дормикумом (3-5 мг внутривенно) после извлечения плода. Незначительное снижение АД наблюдалось у 7 (53,8%) из 13 рожениц II группы, у которых имелся эукинетический тип гемодинамики. При этом снижение сАД составило 11,4±5,4 мм.рт.ст. (на 12,5%) и не требовало медикаментозной коррекции. Таким образом, имеющиеся высокие цифры ОПСС у женщин с тяжелой ПЭ обеспечивают достаточную стабильность АД после выполнения СМА и развития симпатического блока. Подтверждением служит высокая корреляционная зависимость уровня АГ от сосудистого компонента (ОПСС) именно при гипокинетическом типе гемодинамики, которая составила 0,81±0,1. На наш взгляд, ценность определения типа гемодинамики заключается в возможности его использования в клинической практике для прогнозирования вероятности снижения АД при СМА. Так, определение типа гемодинамики легло в основу разработанного нами алгоритма принятия решения по выбору метода СМА при операции кесарева сечения. 81 Протокол предоперационного обследования беременных женщин, наряду с общеклиническими лабораторными и инструментальными методами исследования, должен включать неинвазивный мониторинг центральной и периферической гемодинамики, водно-секторального баланса. При этом первыми шагами являются определение типа гемодинамики и риска развития артериальной гипотензии при СМА. У женщин без ПЭ, при исходном эукинетическом типе гемодинамики метод СМА не сопровождается нарушениями гемодинамики, что служит показанием к выбору данного метода. При гиперкинетическом типе вероятность развития артериальной гипотензии после наступления симпатического блока, требующей вазопрессорной терапии, составляет 20,8%. У женщин с тяжелой ПЭ при гипокинетическом типе гемодинамики СМА не сопровождается снижением АД, при эукинетическом типе – снижение АД не превышает 12,5% от исходных и не требует вазопрессорной терапии. СМА может быть выбрана в качестве метода обезболивания при кесаревом сечении у данной категории женщин. Следующим шагом является оценка волемии и определение объемов жидкости в водных секторах. Для обеспечения стабильной гемодинамики при СМА во время кесарева сечения не требуется проведение преинфузии. Инфузионная терапия у женщин без ПЭ и с тяжелой ПЭ во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде при отсутствии кровопотери является малообъемной и направлена на коррекцию объемов жидкости во вне- и внутриклеточном секторах. Таким образом, проведенное исследование показало, что при тяжелой ПЭ имеются выраженные изменения со стороны центральной и периферической гемодинамики, водного баланса, свидетельствующие о важности мониторинга центральной и периферической гемодинамики, показателей водного баланса. Наибольшие их сдвиги при СМА во время операции кесарева сечения происходят на этапе извлечения плода и сохраняются в ближайшие послеоперационные часы. При этом артериальная гипотензия, присущая СМА и ее степень зависят от типа 82 гемодинамики, исходных значений ОПСС и наиболее часто встречается у беременных с гиперкинетическим объективная информация о степени типом гемодинамики. Своевременная и нарушений гемодинамики и водного баланса, их динамике во время операции позволяют обосновать выбор метода обезболивания и проводить адекватную инфузионную терапию. Применение в клинической практике разработанного алгоритма, по обоснованному выбору спинномозговой анестезии, позволили улучшить результаты лечения женщин с тяжелой преэклампсией, и выражались снижением количества интраоперационных нарушений гемодинамики: если за 2008 – 2010 годы при спинномозговой анестезии артериальная гипотензия встречались в 80%, то за период исследования данный показатель снизился до 30%, снизился риск развития критических состояний. Также улучшение результатов лечения выражались в положительном эмоциональном фоне женщины, во время операции и анестезии, в раннем послеоперационном периоде, в снижении времени пребывания в отделении реанимации. Обоснованный выбор спинномозговой анестезии, наравне с оперативным вмешательством является фактором предопределяющим исход проводимого лечения. 83 Выводы 1. На дооперационном этапе у женщин группы I показатели гемодинамики находятся в пределах допустимых норм при беременности. Гиперкинетический тип гемодинамики отмечаются у 30,4%, эукинетический – у 69,6% женщин. изоосмотическая Со стороны гиповолемия водно-секторального на фоне баланса увеличения наблюдается объемов вне- и внутриклеточных секторов. 2. Изменения гемодинамики при спинномозговой анестезии зависят от ее исходного типа. Более тяжелые нарушения гемодинамики встречаются у женщин с гиперкинетическим типом, в виде тяжелой артериальной гипотензии. У женщин с эукинетическим типом гемодинамики спинномозговая анестезия не вызывает выраженных нарушений. Со стороны водно-секторального баланса отмечается и сохраняется относительная гиповолемия. 3. У беременных с тяжелой преэклампсией доминирующим типом гемодинамики является гипокинетический на фоне выраженного сосудистого спазма и встречается у 78,7%, и эукинетический тип у 21,3% женщин. Со стороны водно-секторального баланса исходно отмечается гипоосмолярная гиповолемия с тканевой гипергидратацией на фоне низкого онкотического давления плазмы и патологической сосудистой проницаемости. 4. У женщин с тяжелой преэклампсией с гипокинетическим типом гемодинамики, на этапе развития симпатического блока, снижения АД не встречается. Снижение АД от исходных значений до 12,5%, наблюдается у 7 женщин с эукинетическим типом гемодинамики. Исходная гиповолемия с тканевой гипергидратацией во время анестезии и операции в условиях минимальной инфузионной терапии сохраняются и серьёзных сдвигов гемодинамики не вызывают. 5. Разработанный алгоритм выбора метода спинномозговой анестезии, на основе оценки исходного типа гемодинамики и сдвигов водно-секторального баланса, у женщин с физиологическим течением беременности и с тяжелой преэклампсией, позволило прогнозировать и снизить количество нарушений 84 гемодинамики в периоперационном периоде, обеспечить безопасную анестезию при операции кесарева сечения. 85 Практические рекомендации 1. Протокол предоперационного обследования беременных женщин, наряду с общеклиническими лабораторными исследования, должен и инструментальными методами включать неинвазивный мониторинг центральной и периферической гемодинамики, водно - секторального баланса. 2. Для определения показаний к выбору метода спинномозговой анестезии при кесаревом сечении необходимо учитывать исходный тип гемодинамики, как прогностический критерий вероятности развития нарушений гемодинамики и руководствоваться разработанным алгоритмом (Приложение 1). Первый шаг - оценка состояния гемодинамики и определение ее типа. Выделение гипо -, эу- и гиперкинетического типов гемодинамики. Второй шаг - определение риска развития артериальной гипотензии. При гипокинетическом и эукинетическом типах гемодинамики метод спинномозговой не сопровождается выраженными гиперкинетическом типе нарушениями гемодинамики. При следует учитывать высокую вероятность развития тяжелой артериальной гипотензии после наступления симпатического блока. Третий шаг - определение показаний к применению метода спинномозговой анестезии. СМА может быть выбрана при эукинетическом и гипокинетическом типах гемодинамики. При гиперкинетическом типе гемодинамики у женщин без преэклампсии спинномозговой риск развития анестезии тяжелой высокий, в артериальной связи с чем гипотензии следует при выбрать альтернативный метод обезболивания. Четвертый шаг – оценка водного баланса и объема инфузии. При спинномозговой анестезии во время операции кесарева сечения у женщин с гипокинетическим и эукинетическим типом гемодинамики не требуется проведение преинфузии. Интраоперацонная инфузия у женщин с тяжелой преэклампсией малообъемная и направлена на коррекцию объемов жидкости во вне- и внутриклеточном секторах. При отсутствии кровопотери рекомендуется инфузия раствора гидроксиэтилкрахмала из расчета 5-7 мл/кг массы тела. 86 Список сокращений АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление АиГ - акушерство и гинекология ВнеКЖ - внеклеточная жидкость ВнуКЖ - внутриклеточная жидкость КИТ- коэффициент интегральной тоничности КР- коэффициент резерва МОК- минутный объем кровообращения НЦМ- Национальный центр медицины ОАРИТ- отделение анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ООЖ– общий объем жидкости ОПСС- общее периферическое сосудистое сопротивление ОЦК – объем циркулирующей крови ПЦ – Перинатальный центр ПЭ - преэклампсия СМА- спинномозговая анестезия сАД- среднее артериальное давление СВ- сердечный выброс СИ- сердечный индекс УОК- ударный объем кровообращения ЭКГ – электрокардиография ЭхоКГ- эхокардиография ASA – American Society of Anesthesiologist – американская ассоциация анестезиологов. 87 Список литературы 1. Агапов, И.А. Патогенез гестоза /И.А. Агапов, Д.В. Садчиков, М.В. Пригородов //Саратовский медицинский журнал.- 2011.- №4.- Т.7.- С. 813-816. 2. Антипин, Э.Э. Эпидуральная анальгезия в первом периоде родов – есть альтернатива?/Э.Э. Антипин, Д.Н. Уваров Э.В. Недашковский// Анестезиология и реаниматология. - 2014.-N1.-С.18-23. 3. Аппалуп, М..В. Анализ случаев острого трансфузионного повреждения легких после переливания донорской плазмы в акушерской практике / М.В. Аппалуп, О.В. Рогочевский, Т.А. Федорова и соавт. // Анестезиология и реаниматология. - 2010. – N6.-C. 51-55. 4. Багомедов, Р.Г. Профилактика интраоперационной тошноты, рвоты и абдоминального дискомфорта при спинальной анестезии во время кесарево сечения / Р.Г. Багмедов, В.Д. Слепушкин, Х.М. Омарова // Анестезиология и реаниматология. - 2014.-N1.- С. 38-40. 5. Балыкова, Е.В. Состояние центральной гемодинамики при различных видах анестезии при лапароскопических операциях по поводу рака толстой кишки у пожилых больных / Е.В.Балыкова, Э.А.Хачатурова, Г.Н. Селова // Анестезиология и реаниматология журнал. -2012.- №2.- С. 19-22. 6. Баркан, В.С. Особенности дизадаптационных реакций сердечно-сосудистой системы при гестозе: автореф. дисс...канд. мед. наук:14.00.16 / Баркан Виталий Стаиславович–Чита., 2008.-24 c. 7. Белякин, С.А. Эпидуральная анальгезия как компонент интенсивной терапии ИБС / С.А. Белякин, А.Н. Лищук, А.Н. Корниенко // Научн. тр. ГИУВ МО РФ – М., 2010.-Т.12.-С.51 8. Билалова, Э.Ф. Неинвазивный биоимпедансный метод мониторинга отека головного мозга у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой: дис. …канд.мед.наук.-М.,2008.-108с. 88 9. Борисов, Д.Б. Сравнение симпатомиметиков при коррекции артериальной гипотензии в ходе сочетанной травмы / Д.Б, Борисов, О.В. Крылов, А.А. Капинос // Общая реаниматология. – 2012. – Т.8, №1.- С. 48-52. 10. Борисов, Ю. В. Клинико-лабораторное обоснование кровосберегающих методик при оперативном родоразрешении беременных с гестозом : дис… канд. мед. наук: 14.01.01 / Борисов Юрий Витальевич.– СПб., 2012. – 151 с. 11. Брагин, Ю.А. Обоснование применения Рефортана и Стабизола в комплексной терапии гестозов: автореф. дисс....канд.мед.наук: 14.00.16 / Брагин Юрий Алексеевич. –Саранск. 2006.-25 с. 12. Брагин, Ю.А. Неинвазивная оценка волемических нарушений при гестозах/ Ю.А. Брагин, Е.П. Федоткина // Общая реаниматология. -2006.-II; 4/1/- С. 29-32. 13. Братищев, И..В. Стандарты мультимодального мониторинга в акушерской клинике / И.В. Братищев, М.Г. Науменко, А.П. Сологубов // Анестезиология и реаниматология. -2010.- N6.-С. 55-58. 14. Брянцев, М.Д. Оценка центральной гемодинамики и органного кровотока при артериальной гипертензии в третьем триместре беременности: автореф. дисс.... канд.мед.наук: 14.01.01 / Брянцев Михаил Дмитриевич. –Ярославль. 2010.-26 c. 15. Бычкова, С.В. Клинико-иммунологическая оценка адаптации новорожденных в зависимости от вида анестезии при кесаревом сечении : дис. … канд. мед. наук : 14.01.08 / Бычкова Светлана Владимировна. – Екатеринбург, 2012. – 138 с. 16. Булатов, Р.Д. Применение интегральной двухчастотной импедансометрии в клиническом мониторинге у больных с деструктивным панкреатитом / Р.Д. Булатов // Анестезиология и реаниматология. - 2012.-№3.-С. 59-62. 17. Бурлев, А.В. Антигенные факторы роста в спинно-мозговой жидкости беременных при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при плановой операции кесарева сечения / А. В. Бурлев реаниматология. – 2012. – № 6. – С. 39-44. // Анестезиология и 89 18. Волкова, А.В. Особенности центральной гемодинамики и жидкостных объемов у беременных с артериальной гипертензией: автореф.дисс...канд.мед.наук: 14.00.01 / Волкова Елена Вячеславовна.-М. 2003.25 c. 19. Галушка, С.В. Целесообразность применения коллоидов в терапии преэклампсии у родильниц / С.В. Галушка, Б.Ф. Назаров, Е.М. Шифман // Хирургия.- 2007. –№1. - т.09– C. 1-2. 20. Галушка, С.В. Оценка дисбаланса водных секторов у больных с гестозом./ С.В. Галушка, Б.Ф. Назаров, А.В. Власенко, Г.Н. Мещеряков, А.А. Митрохин // Анестезиология и реаниматология. -2003-. №6. - С.35 – 38. 21. Галушка, С.В. Волемические нарушения при тяжелых гестозах. / С.В. Галушка, Б.Ф. Назаров, А.В. Власенко, и соавт // Альманах анестезиологии и реаниматологии.-2003.- №3.- С. 21. 22. Галушка, С.В. Применение растворов гидроксиэтилкрахмала и реамберина в комплексном лечении тяжелого гестоза / С.В. Галушка, Б.Ф. Назаров, А.В. Власенко // Анестезиология и реаниматология. - 2004 - №6. - С. 44 – 47. 23. Галушка, С.В. Применение препаратов гидроксиэтилкрахмала при коррекции вводно-секторальных нарушений у родильниц с гестозом / С.В. Галушка, Б.Ф. Назаров // Альманах анестезиологии и реаниматологии. Материалы 4-й сессии МНОАР. – 2004.- С.13. 24. Галушка, С.В. Водно-секторальные нарушения у родильниц с преэлампсией / С.В. Галушка, Б.Ф. Назаров, Е.М. Шифман // Общая реаниматология.- 2007.III; 4. – С. 47-50. 25. Гарри Стокс, Преэклампсия: патофизиология, старые и новые подходы к лечению / Стокс Гарри // Освежающий курс лекций. – Барселона. - 2013. – С. 98-107. 26. Гипертензия во время беременности. Преэклампсия. Эклампсия. Клинический протокол. //ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России. Институт Здоровья семьи . 2012 – 50 с. 90 27. Голубев, А.М. Коррекция метаболических нарушений в почках при масивной кровопотере (экспериментальное исследование) / А.М. Голубев, Ф.А. Тамаева // Общая реаниматология.- 2007.- Т.3, № 5-6.- С. 38-42. 28. Гурьев, Д.Л. Течение и исходы беременности, осложненной преэклампсией, в зависимости от типа центральной материнской гемодинамики / Д.Л. Гурьев, М.Б. Охапкин, Н.Ю Карпов, Д.В. Блинов // Акушерство и гинекология.-2011.№7-2.- С.14-19. 29. Гурьянов, В.А. Оптимизация нейровегетативного торможения и управления гемодинамикой при субарахноидальной анестезии во время операции кесарева сечения у беременных с гестозом /В.А. Гурьянов, А.В.Шумов // Анестезиология и реаниматология. -2012. - №6.- С. 48-52. 30. Гурьянов, В.А. Оптимизация нейровегетативного торможения и управления гемодинамикой во время субарахноидальной анестезии при абдоминальном родоразрешении / В.А. Гурьянов, Г.Н. Толмачев, А.В. Володин и соавт. // Анестезиология и реаниматология. -2010.- N6.-С. 7-13. 31. Гурьянов, В.А. Предоперационная подготовка беременных с гипертонической болезнью в зависимости от состояния автономной нервной системы и системы кровообращения. / В.А. Гурьянов, Г.Н. Толмачев, А.В. Володин и соавт. // Анестезиология и реаниматология. - 2010.-N6.-С. 13-17. 32. Джобава, Э.М. Факторы дисфункции эндотелия: гомоцистеин и оксид азота у беременных с гестозом на фоне сахарного диабета 1 типа. Современные подходы к терапии. Роль фолиевой кислоты / Э.М. Джобава, Л.А. Хейдар, Е.А. Бояр и соавт // Проблемы репродукции. -2009. - №3.- С. 104-110. 33. Джонбобоева, Г. Н. Оптимизация комплексной инфузионной терапии у родильниц с гестозом средней и тяжелой степени тяжести (преэклампсией): дисс...канд.мед.наук: 14.01.01 / Джонбобоева Галия Назардодовна.- М., 2011.107 c. 34. Джонбобоева, Г. Н. Возможности неинвазивных биоэлектрических методов для оценки состояния тяжести гестоза и контроля за инфузионной/ Г.Н. Джонбобоева // Проблемы репродукции. -2011.- №2. С.102-105. 91 35. ДИАМАНТ. Реография в клинической практике. Справочной пособие. Методические рекомендации. СПб. 1998. 27 с. 36. Диамант. Комплексная оценка состоянии кровообращения и дыхания с помощью метода интегральной реографии тела. Справочное пособие. Методические рекомендации – 2. СПб. 20 с 37. Диамант. Приложение к методическим рекомендациям №96/22(1996 г.) применение индикаторных и импендансных методов определения жидкостных секторов организма в клинической практике / И.П. Николаева, В.Г. Покровский, Н.Ю. Волкова. - СПб. 2000. 9 с. 38. Диамант. Применение индикаторных и импедансометрических методов определения жидкостных секторов организма в клинической практике. Методические рекомендации (издание второе, исправленное и дополненное) / И.П. Николаева, И.С. Куралев, В.Г. Куралев и соавт.- СПб. 1998. 13 с. 39. Доброхотова, Ю.Э. Современные подходы к диагностике и терапии гестоза / Ю.Э. Доброхотова, А.В. Степанян, Э.М. Джобава // Актуальные вопросы не вынашивания беременности: сборник клинических лекций.- М. «Адамант». 2012. С.4-20. 40. Доброхотова, Ю.Э. Эффективность различных антагонистов кальция дигидропиридинового ряда в составе комплексной терапии гестоза. / Ю.Э. Доброхотова, Э.М. Джобава, А.В. Степанян, Д.Н. Алиева // Лечебное дело. 2008.- №2.- С.59-64. 41. Доброхотова, Ю.Э. Современные аспекты терапии беременных с выраженным отечным синдромом./ Ю.Э. Доброхотова, А.В. Степанян, Э.М. Джобава // Материалы 3-го регионального научного форума «Мать и дитя». Саратов, 2009.- С. 262-263. 42. Дубровин, С. Г. Сравнительная оценка информационной значимости шкал операционно-анестезиологического риска при операции кесарева сечения : дис. … канд. мед. наук : 14.01.20 – анестезиология и реаниматология / Дубровин Сергей Германович. – Екатеринбург, 2012. – 118 с. 92 43. Дэви, Д.А. Артериальная гипертония при беременности: руководство Дьюхерста по акушерству и гинекологии для последипломного обучения / Д.А. Дэви. - М., 2003. - С. 178 -220. 44. Евдокимов, Е.А. Неотложные состояния в акушерстве – опыт работы выездного центра реанимации / Е.А. Евдокимов, И.В. Братищев, В.А. Курцер // Анестезиология и реаниматология. - 2012. – N6. – С. 21-26. 45. Епифанов, С.Ф. Анестезиология и реаниматология. Ведение тяжелых гестозов анестезиологом: практическое руководство для врачей / А. Г. Епифанов, С. Ф. Орешникова. – Чебоксары: Ин-т усовершенствования врачей, 2011. – 28 с. 46. Жарков, И.П. Оптимизация проведения спинномозговой анестезии для оперативного родоразрешения у женщин с высокой массой тела // И.П. Жарков, А.А. Лаврентьев, Л.И. Фирсова // Общая реаниматология. -2008.- IV; 6.- С. 44-47. 47. Журова, А.А. Непрерывная низкообъемная инфузия гидроксиэтилированного крахмала как вариант коррекции водного обмена у больных с гестозом / А.А. Журова, А.В. Экстрем, А.С. Попов // Анестезиология и реаниматология. 2010.-N6.-С. 68-71. 48. Заболотских, И.Б. Анализ диагностики и коррекции коагулопатий у беременных и у родильниц с гестозом / И.Б. Заболотскиих, Г.А. Пенжоян, С.И. Синьков и соавт. // Анестезиология и реаниматология.- 2012. – N6.-28-33. 49. Заболотских, И.Б. Валидность шкал APACHEII, APACHEIII, SAPS2,SAPS3, и SOFA у акушерских больных с сепсисом / И.Б. Заболотских, Т.С. Мусаева, Е.А. Денисова // Анестезиология и реаниматология. - 2012.-N6.-С.55-58. 50. Зайнуллин, И.А. Клинико-генетические маркеры в определении степени тяжести гестоза: автореф.дисс... канд.мед.наук: 14.00.01 / Зайнуллин Ильдар Абузарович.- Челябинск, 2009.-25c. 51. Заплатина, В.С. Оптимизация операции кесарево сечение: автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.01 / Заплатина Вера Семеновна. – M., 2007.-25 с 93 52. Зарубенко, Н.Б. Клинико-диагностическое и прогностическое значение маркеров эндотелиоза при гестозе: автореф.дисс...канд.мед.наук: 14.00.01 / Зарубенко Наталья Борисовна.- М., 2011.- 26 с. 53. Ившин, А.А. Мозговой кровоток при преэклампсии / А.А. Ившин, Е.М. Шифман, Е.Г. Гуменюк // Общая реаниматология. – 2008.- IV; 1.- С. 26-30. 54. Ильяшенко, К.К. Влияние реамберина на динамику водных секторов у больных с острыми отравлениями психофармакологическими препаратами / К.К. Ильяшенко, А.Ю. Симонова, Е.А. Лужников // Анестезиология и реаниматология. - 2012.-N 5.- С. 57-60. 55. Кабанова, Н.В. Патофизиологические особенности эндогенной интоксикации при артериальной гипертензии у беременных / Н.В. Кабанова // Общая реаниматология. – 2008.- IV; 1.- С. 31-35. 56. Какуля, Е.Н. Динамика показателей кислотно-щелочного состояния у пациенток после операции кесарево сечение при проведении различных вариантов инфузионной терапии / Е.Н. Какуля, А.О. Гирш, О.А. Попов //Анестезиология и реаниматология. - 2012.-№6.- C. 26-28. 57. Карпун, Н.А. Оптимизация инотропной поддержки у пострадавших с политравмой и острой сердечной недостаточностью / Н.А. Карпун, В.В. Мороз, А.Н. Афонин // Общая реаниматология.- 2011.-Т.7, №4.- С. 48-56. 58. Кинжалова, С.В. Параметры центральной гемодинамики при абдоминальном родоразрешении пациенток с преэклампсией в условиях различных методов анестезии / С.В. Кинжалова, Р.А. Макаров, Н.С. Давыдова // Анестезиология и реаниматология. - 2012. – N6.-С.52-55. 59. Киреев, И.А. организация анестезиологической помощи в акушерстве: нормативно-правовая документация Американского общества анестезиологов / И.А. Киреев, В.П. Музыченко, И.Б. Заболотских и сооавт. // Анестезиология и реаниматология. - 2010. –N6.- С. 64-68. 60. Козлов, И.А. Центральная гемодинамика и транспорт кислорода при “мобилизации альвеол” в ранние сроки после искусственного 94 кровообращения / И.А. Козлов, А.А. Романов, Е.В. Дзыбинская // Общая реаниматология. – 2009.- Т. 5, №3.-С.24-28. 61. Комаров, П.Д. Гемодинамика у шахтеров с тяжелой механической травмой / П.Д. Комаров, В.В. Мороз, Ю.А. Чурляев // Общая рениматология.- 2007.-Т.3, №4. – С. 7-10. 62. Кормакова, Т.Л. Инфузионная терапия в комплексном лечении акушерской патологии [электронный ресурс]. / Т.Л. Кормакова // режим доступа http://www.critical.ru/conftexts/2005/akusherstvo/art29_ak_2005.htm 63. Короткова, М.Е. Комплексная оценка кровообращения у беременных с артериальной гипертензией при различных вариантах гемодинамики: автореф.дисс...канд.мед.наук: 14.00.01 / Короткова Марина Евгеньевна. – Ярославль, 2006.-25с. 64. Косовских, А.А. Центральная гемодинамика и микрциркуляция при критически состояниях / А.А. Косовских, Ю.А. Чурляев, С.Л. Кан и соавт // Общая реаиматология. – 2013.-Т.IX.-N.1.-C. 18-23. 65. Краснопольский, В.И. Место абдоминального и влагалищного оперативного родоразрешения в современном акушерстве. Реальность и перспективы / В.И. Краснопольский, Л.С. Логутова, В.А. Петрухин и соавт // Акушерство и гинекология. - 2012.- N1.- С. 4-9. 66. Крючков, Д.С. Влияние магнезиальной терапии, проводимой матери по поводу преэклампсии, на новорожденного / Д.С. Крючко, Е.М. Шифман, Е.Н. Байбарина и др // Акушерство и гинекология. - 2013.-№5.-23-29. 67. Кузьков, В. В. Инвазивный мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии и анестезиологии : монография / В. В. Кузьков, М. Ю. Киров; Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию, Северный гос. мед. ун-т. – Архангельск, 2008. – 242 с. 68. Кулаков, В.И. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / В.И. Кулаков, В.Н. Прилепская, В.Е. Радзинский.М.; ГЭОТАР Медиа, 2010. - 1056 с 95 69. Кулаков, В.И. Пути снижения материнской смертности в Российской Федерации / В.И. Кулаков, О.Г. Фролова, 3.3. Токова // Акушерство и гинекология. -2004.- № 2. - С.3-5. 70. Куликов, А.В. Прогнозирование и оценка тяжести преэклампсии и эклампсии. Выбор тактики интенсивной терапии : дис... док.мед. наук: 14.00.37 / Куликов Александр Вениаминович. Екатеринбург, 2003. - 219с. 71. Куликов, А.В. Шкала анестезиологического перинатального риска и прогнозирования перинатальных результатов при операции кесарево сечение / А.В. Куликов С.Г. Дубровин, О.Г. Малькова // Анестезиология и реаниматология.- 2012.-N6.-С. 44-48. 72. Куликов, А.В. Особенности септического шока в акушерстве / А.В. Куликов, А.В. Спирин, А.В. Левит и соавт // Анестезиология и реаниматология. - 2012. – N6.-С. 58-63. 73. Куликов, А.В. Неотложная помощь при преээклампсии и ее осложнениях. Эклампсия, HELLP синдром / А.В. Куликов, Е.М. Шифман, С.Р. Беломестнов и соавт // Анестезиология и реаниматология. - 2013. – N5.- С. 75-82. 74. Куртенок, Н. В. Роды у пациенток с гестозом. Современные принципы ведения : дис. … канд. мед. наук : 14.01.01 / Куртенок Наталья Викторовна. – М., 2010. – 177 с. 75. Лебедев, Е. В. Комплексная оценка гемодинамики матери и плода в прогнозировании течения гестоза : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.01.01 / Лебедев Евгений Вильямович. – М., 2013. – 25 с. 76. Лихванцев, В.В. Хирургия одного дня: выбор метода анестезии для обеспеченияя малоинвазивных гинекологических вмешательств / В.В. Лихванцев, В.Е. Басов, Скрипкин Ю.В. // Вестник интенсивной терапии.2008.-№1.-С.35-38. 77. Ломова, Н.А. Синдром воспалительного ответа и беременность (обзор литературы) / Н.А. Ломова, Н.В. Орджоникидзе, Л.В. Ванько // Акушерство и гинекология.- 2012-N1.- С. 23-28. 96 78. Макаров, О.В. Значение аутоантител в патогенезе преэклампсии / О.В. Макаров, Ю.А. Богатырева, Н.А. Осипова // Акушерство и гинекология. 2012.-N4.- С.16-22. 79. Матлубов, М. М. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при абдоминальном родоразрешении / М. М. Матлубов, А. У. Рахимов, А. А. Семенихин // Анестезиология и реаниматология. – 2010. – № 6. – С. 71-73. 80. Матковский, А.А. Низкопоточный метод анестезии в акушерской и инекологическо й практике: дисс....канд.мед.наук: 14.00.37 / Матковский Андрей Анатальевич. – Екатеринбург, 2007. 134 с. 81. Маршалов, Д.В. Понятие, определение и классификация внутрибрюшной гипертензии при беременности / Д.В. Маршаллов, И.А. Салов, Е.М. Шифман и соавт. // Анестезиология и реаниматология.- 2013.- N3.- С.71-75. 82. Медведев, Б.И. Клинико-биохимические предикторы развития преэклампсии / Б.И, Медведев, Е.Г. Сюндюкова, Е.Г Сашенков и соавт // Акушерство и гинекология. - 2013.-N5.-С. 30-36. 83. Михеенко, Г.А. Влияние социально-экономических факторов на формирование гестоза / Г.А. Михеенко, Е.В. Шаталова // Акушерство и гинекология. - 2005. - № 3. - С.20-23. 84. Мороз, В.В. Транскраниальная допплерография в акушерстве. Методическое руководство для врачей / В.В. Мороз, Е.М. Шифман, Е.Г. Гуменюк, С.В. Галушка. – Петрозаводск: ИнтелТек, 2007.-80 с. 85. Мороз, В.В. Некоторые аспекты критических состояний в послеродовом периоде / В.В. Мороз, С.В. Галушка, А.В. Власенко, и соавт // Анестезиология и реаниматология.- 2004.- №6 - С. 41- 44; 86. Мороз, В.В. Реамберин и гидроксиэтилкрахмал при лечении преэклампсии в послеродовом периоде / В.В. Мороз, Л.Н. Щербакова, Б.Ф. Назаров и соавт // XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 2005.- С. 473 - 474 87. Мороз, В.В. Интенсивное лечение эклампсической комы / В.В. Мороз, Ю.С. Подольский // Общая реаниматология.-2010.-Т.6, №4.-С. 26-30. 97 88. Мороз, В.В. Влияние различны инфузионных растворов на микрореологию / В.В. Мороз, Л.В. Герасимов, А.А. Исакова // Общая реаниматология.-2010.Т.6, №4.- С. 5-11. 89. Мороз, В.В. Функциональное состояние центральной гемодинамики у шахтеров при термотравме / В.В. Мороз, Ю.А. Чурляев, А.В. Шерстобитов // Общая реаниматология. -2008. – Т.4, №4.-С. 5-8. 90. Мороз, В.В. Анестетическое прекондицирования миокарда и некоторые биохимические маркеры сердечной и коронарной недостаточности после операций аортокоронарного шунтирования / В.В. Мороз, К.Ю. Борисов, О.А. Гребенчиков // Общая реаниматология. – 2013.- Т.9, №5.- С. 29-36. 91. Мурашко, Л.Е. Роль эндотелина в патогенезе преэклампсии / Л.Е. Мурашко, Л.З. Файзуллин, А.В. Мурашко // Акушерство и гинекология. - 2013.- N11.-С. 4-9. 92. Назаров, Б.Ф. Изменение некоторых показателей плазмы крови при преэклампсии и эклампсии беременных. / Б.Ф. Назаров, Л.Н. Щербакова, С.В. Галушка, Л.В. Молчанова // Альманах анестезиологии и реаниматологии. 2005. - №5. - С. 30. 93. Николаева, И.П. Неинвазивный биоэлектрический импедансный метод для оценки структуры тела человека. Информация для врача. СПб., 2000. 15 с. 94. Осинькин, анестезии. Д.В. Неинвазивный Кафедра мониторинг центральной гемодинамики в анестезиологии и реаниматологии, институт усовершенствования врачей, Пенза, 2008.- 36-39. 95. Охапкин, М.Б. Особенности центральной гемодинамики как причина и возможная основа прогноза осложнений беременности/М.Б Охапкин, М.В. Хитров, Д.Л. Гурьев, М.Д. Брянцев.//Российский вестник акушерагинеколога. -2011., Т.11.- № 4.- С. 73-76. 96. Перепилица, С.А. Респираторный дистресс синдром у новорожденных: ранняя диагностика, профилактика, лечение: дисс…док.мед.наук: 14.01.20/ Перепилица Светлана Александровна. -М., 2011.-250 с. 98 97. Перепелица, С.А. Эхокардиографический мониторинг внутрисердечной гемодинамики при респираторном дистресс синдроме у новорожденных / С.А. Перепелица, А.М. Голубев // Общая реаниматология.- 2010.- Т.6, № 4.- С.3137. 98. Перепелица, С.А. Особенности течения многоплодной беременности и предпосылки для наступления преждевременных родов и развития РДС у недоношенных новорожденных / С.А. Перепелица, А.М. Голубев, В.В. Мороз // Здоровая женщина - здоровый новорожденный: Тез. 5 – й Междисциплинарной конф. По акушерству, перинатологии, неонатологии, Санкт Петербург, май 2010 г. – Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. -2010.-№6.-С.72-73. 99. Перепелица, С.А. Причины острой интранатальной и постнатальной гипоксии у новорожденных / С.А. Перепелица, А.М. Голубев, В.В. Мороз // Общая реаниматологи.- 2012. – Т.8, №6.- С. 17-23. 100. Подольский, Ю.С. Нарушение водных секторов у родильниц в эклампсической коме / Ю.С. Подольский, И.Х. Хапий // Саратовский медицинский журнал.-2009.-№2.- C.185-187. 101. Подольский, Ю.С. Интенсивное лечение эклампсической комы: автореф. дисс.... док. мед. наук: 14.01.20 / Подольский Юрий Семенович.- М., 2010.-27 с. 102. Погодин, А.М. Интраоперационное применение кислорода при операции кесарево сечения / А.М. Погодин, Е.М. Шифман // Акушерство и гинекология.- 2012.-№3.-С.44-48. 103. Полушин, Ю.С. Контролируемая пациентам анальгезия после оперативных вмешательств в акушерстве и гинекологии / Ю.С. Полушин, Ю.М. Коростелев, Т.Я. Невляев и соавт // Анестезиология и реаниматология. - 2010.- №6.-С. 4146. 104. Пырегов, А.В. Профилактика и терапия массивной кровопотери в акушерстве (проект протокола) / А.В. Пырегов, А.В. Куликов, И.И. Баранов и соавт. // Анестезиология и реаниматология.-2010.– №6.-С.58-64. 99 105. Пырегов А.В. Комментарии к методическим рекомендациям «Протоколы периоперационного специалистами реанимации обезболивания», Архангельской ГОУ ВПО области «Северный разработанным и кафедры ведущими анестезиологии государственный и университет» //Тольяттинский медицинский консилиум. – 2012.-№1-2.-С.46-47. 106. Пястунович, К.А. Опыт применения Стабизола и Рефортана в акушерской практике при операции кесарево сечение / К.А. Пястунович // Вестник службы крови России. - 2005.-№ 2.-С.35-36 107. Радзинский, В.Е. Преждевременные роды / В.Е. Радзинский, И.Н. Костин // Акушерство и гинекология.- 2009.-№ 4.-С.16-19. 108. Репина, М.А. Преэклампсия и материнская смертность: монография для врачей акушеров-гинекологов / М.А. Репина. СПб., 2005. -208 с. 109. Рунихина, Н.К. Легочная гипертензия и беременность: современное состояние проблемы / Н.К. Рунихина, Е.А. Ушкалова, И.М. Новикова и соавт // Акушерство и гинекология.- 2013.-№1.-С.4-10. 110. Салов, И.А. Связь показателей маточно-фетоплацентраного кровотока и уровня внутрибрюшной гипертензии у беременных / И.А.. Салов, Д.В. Маршалов, Е.М. Шифман и соавт // Анестезиология и реаниматология. -2012.№6.-С.4-9. 111. Салов, И.А. Особенности обезболивания родоразрешения женщин с морбидным ожирением / И.А. Салов, Д.В. Маршалов, Е.М. Шифман и соавт. // Анестезиология и реаниматология. - 2012.-N6.- С. 67-72. 112. Свирский, Д.А. Оценка эффективности блокады поперечного пространства живота как компонента как компонента мультимодальной послеоперационной анальгезии после кесарева сечения / Д.А. Свирский, Э.Э. Антипин, Д.Н. Уваров и соавт // Анестезиология и реаниматология. 2012. – N6.-С. 33-36. 113. Сериков, М.Е. Оптимизация анестезиологического обеспечения абдоминального родоразрешения беременных с тяжелыми формами гестоза: 100 дисс... канд.мед.наук: 14.00.37 / Сериков Максим Евгеньевич - Ростов на Дону., 2005.-118 c. 114. Сидорова, И.С. Гестоз и материнская смертность / И.С. Сидорова, О.В. Зайратьянц, H.A. Никитина // Акушерство и гинекология. - 2008. - № 2. -С. 1315. 115. Сидорова, И.С. Роль нейроспецифических белков плода в развитии гестоза / И.С. Сидорова, Т.Е. Дмитриева, В.П. Чехонин // Вопросы гинек., акуш, и перинатал. – 2005.- №3.- С.20-30. 116. Сидорова, И.С. Гестоз или преэклампсия? /И.С. Сидорова, Н.А. Никитина // Российский вестник акушера-гинеколога.- 2013.-N 4.-С.67-73. 117. Сидорова, И.С. Рол плода в развитии преэклампсии / И.С. Сидорова, М.А. Курцер, Н.А. Никитина и соавт // Акушерство и гинекология.- 2012.-N5.-С.2329. 118. Сидорова, И.С. Патоморфологиеские особенности повреждений мозга при тяжелой преэклампсии и эклампсии / И.С. Сидорова, А.П. Милонованов, Н.А. Никитина // Акушерство и гинекология.- 2014.- N3.-44-49. 119. Сидорова, И.С. Тяжёлая преэклампсия и эклампсия – критические состояния для матери и плода / И.С. Сидорова, А.П. Милованов, Н.А. Никитина и соавт. // Акушерство и гинекология.- 2013.- N12.-С. 34-41. 120. Сидорова, И.С. Современный взгляд на проблему преэклампсии: аргументы и факты / И.С.. Сидорова, Н.А. Никитина // Акушерство и гинекология. -2013.N5.- С. 10-17. 121. Сивков, Е.Н. севофлюраном Оптимизация при оперативном технологии низкопоточной родоразрешении: анестезии дисс...канд.мед.наук: 14.00.37 / Сивков Евгений Николаевич.–Красноярск., 2009.- 119 c. 122. Спиридонова, Е.А. дыхательной систем Особенности реакции сердечно-сосудистой и у детей в острый период тяжелой травмы / Е.А. Спиридонова, Ф.Г. Шаршов, С.А. Румянцев // Вестник интенсивной терапии.2010.-№1.-С.28-31. 101 123. Старченко, А.А. Руководство по клинической нейрореаниматологии / А.А. Старченко. - Москва: БИНОМ, 2013.-1564 с. 124. Степанян, А.В. Обоснование дифференцированного подхода к лечению гестоза легкой и средней степени с учетом водного баланса и типа гемодинамики: дисс... канд.мед.наук: 14.01.01 / Степанян Астхик Викторовна. – М., 2010.-115 с. 125. Сухих, Г.Т. Особенности МРТ изображения головного мозга у больных с неврологическими осложнениями эклампсии / Г.Т. Сухих, Е.М. Шифман, Г.П. Тихова и совт. // Анестезиология и реаниматология. -2010.- N6.-С.78-83. 126. Толмачев, Г.Н. Анестезиологическое обеспечение абдоминального родоразрешения беременных с гипертонией / Г.Н. Толмачев, А.В. Володин, Н.В. Макарчик // Анестезиология и реаниматология. - 2010. - № 6-С.13-17. 127. Торчинов, А.М. актуальность преэклапсии акушерстве. Проблемы и решения (обзор (гестоза) в современном литературы) / Проблемы репродукции. – 2010. - № 2.- С 87-91. 128. Эден, А. Стандарты мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии / А. Эден. – Освежающий курс лекций.- 2013.-Барселона.-N19.-C.6-14 129. Ходжаева, З.С. Раннная поздняя преэклампсия: парадигмы патобиологии клиническая практика / З.С. Ходжаева, А.М. Холин, Вихляева Е.М.// акушерство и гинекология.- 2013.- N10.- С. 4-12. 130. Хусаинова, Д.Ф. Состояние центральной и периферической гемодинамики, ее вариабельность в зависимости от тяжести гестоза у беременных женщин: дис.... канд.мед.наук: 14.00.06 / Хусаинова Диляра Феатовна. –Екатеринбург., 2005.- 43 с. 131. Фаткуллин, Н. Ф. Значение исследования гемодинамики у беременных для оценки эффективности комплексной терапии гестоза / Н. Ф. Фаткуллин, Е. Ю. Юпатов // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2006. –№ 5.- Т. 6. – С. 47-52. 132. Филиппович, Г.В. Влияние преинфузии на состояние гемодинамики беременных во время спинномозговой анестезии при операциях кесарево 102 сечение. Промежуточные результаты мультицентрового исследования “Безопасность спинномозговой анестезии при операции кесарева сечения” [электронный ресурс] / Г.В. Филиппович, Е.М. Шифман // режим доступа: http://www.critical.ru/preinf.htm. 133. Фролова, О.Г. Перинатальная смертность в Российской Федерации. Возможные пути ее сравнения / О.Г. Фролова, М.П. Шувалова, Т.К. Гребенник и соав // Акушерство и гинекология. - 2012.-N6.-С. 47-52. 134. Шепетовская, Н. Л. Оптимизация анестезиологического пособия при операции кесарева сечения у беременных с гестозом : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.20 / Шепетовская Наталия Львовна. – М., 2010. – 202 с. 135. Щербакова, Л.Н. Дислипопротеинемия при гестозе в раннем послеродовом периоде / Л.Н. Щербакова, Б.Ф. Назаров, Л.В. Молчанова // Общая реаниматология.- 2008.-Т.4, №5.-С.31-35. 136. Щербакова Л.Н. Влияние состава инфузионных сред на профиль липопротеидов крови при лечении гестозов / Л.Н. Щербакова, С.В. Галушка, Л.В. Молчанова // Общая реаниматология.- 2009.-Т.5, №4.- С. 34-37. 137. Шифман, Е.М. Спинномозговая анестезия в акушерстве / Е.М. Шифман, Г.В. Филиппович.- Петрозаводск, ИнтелТек.- 2005. -558 с. 138. Шифман, Е.М. Безопасность спинномозговой анестезии при кесаревом сечении у беременных с преэклампсией (пилотное исследование) / Е.М. Шифман, Г.В. Филиппович [электронный ресурс] // режим доступа: http://www.criticall.ru/actual/shifman/shifman_06.htm 139. Шифман, Е.М. Изменение функции сердца во время беременности/ Е.М. Шифман, Н.В. Храмченко, Г.П. Тихова // Анестезиология и реаниматология. 2012.- №6.- С.4-9. 140. Шифман, Е.М. Неотложная помощь при преэклампсии и ее осложнениях. Эклампсия / Е.М. Шифман, А..В. Куликов, Е.М. Белместинов и др // Анестезиология и реаниматология. - 2013.- №5.-С.75-81. 141. Шифман, Е.М. Объем преинфузии и частота интраоперационной тошноты и рвоты как осложнение спинномозговой анестезии беременных при кесаревом 103 сечении (пилотное исследованние) / Е.М. Шифман, Г..В. Филиппович, А.М. Погодин и соавт. // Анестезиология и реаниматология.- 2014.- N1.-С. 23-26. 142. Шифман, Е.М. Особенности проведения анестезии у пациенток с заболеваниями нервной системы – безопасны ли нейроаксиальные методы анестезии? / Е.М. Шифман, С.Е. Флока // Анестезиология и реаниматология. 2010.-N3.-С.. 63-70. 143. Шифман, Е.М. Токсичность местных анестетиков во время беременности и родов / Е.М. Шифман// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Детская неврология и психиатрия. -2013.-№1.-C. 18-24. 144. Шифман, Е.М. Состояние гемодинамики глазных артерий и верхних глахных вен и женщин с преэклампсией / Е.М. Шифман, Н.В. Храмченко // Российский медицинский журнал.- 2013.-№2.-С.20-23. 145. Шифман, Е.М. Клинико лабораторные исследования у больных с неврологическими осложнениями / Е.М. Шифман, Г.П. Тихова, Т.Ю. Иванец // Акушерство и гинекология. -2012.-№2.-С.4-9. 146. Шифман, Е.М. Влияние нейроаксиального блока на изменение гемодинамики у рожениц / Е.М. Шифман, Г.В. Филиппович, Д.П. Антипин и соавт. // Общая реаниматология.- 2006. – II; 2.- С. 20-23. 147. Шифман, Е.М. Спинномозговая анестезия у беременных с преэклампсией / Е.М. Шифман, Г.В. Филиппович // Общая реаниматология. – 2007.- III; 5.- С. 80-84. 148. Шифман, Е.М. Внутримозговое кровоизлияние при преэклампсии / Е.М. Шифман, Е.Г. Гумвнюк, А.А. Ившин и соавт. // Общая реаниматология. – 2008. – IV; 2.- С. 75-83. 149. Шифман, Е.М. Гиповолемический шок в акушерстве / Е.М. Шифман // Анестезиология и реаниматология. - 2012.- N6.-С.63-67. 150. Шифман, Е.М. Выбор местного анестетика и частота возникновения осложнений спинномозговой анестезии при операции кесарева сечения. Результаты мультицентравого исследования “Безопасность спинномозговой анестезии при операции кесарева сечения” / Е.М. Шифман, Г.В. Филиппович, 104 Д.П. Антипин и др.// Журнал российского общества акушер-гинекологов. 2005.-№3.- С.15-16. 151. Шматова, А.А. Низкопотоковая анестезия севораном у беременных женщин при кесаревом сечении [электронный ресурс] / А.А. Шматова // режим доступа : http://medicalconference.info/nizkopotokovaya-anesteziya-sevoranom-uberemennyh-zhenshchin-pri-kesarevom-sechenii/ 152. Юпатов, Е.Ю. Значение исследования гемодинамики беременных для оценки эффективности комплексной терапии позднего гестоза / Е.Ю. Юпатов, И.Ф. Фаткуллин // Казанский медицинский журнал. – 2006. - №4.- Т.4.- С. 288 – 292. 153. Ahonen, J. HELLP syndrome--severe complication during pregnancyс/ J. Ahonen, M. Nuutila // Duodecim. - 2012;128(6):569-77. 154. Barton, J.R. Sibai BM. Prediction and prevention of recurrent preeclampsia / JR Barton, BM. Sibai // ОbstetGynecol. 2008 Aug;112(2 Pt 1):359-72. 155. Bellamy, L. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis / L. Bellamy, JP. Casas, AD. Hingorani // BMJ. 2007 Nov 10;335(7627):974 156. Belachew, J. Risk of retained placenta in women previously delivered by caesarean section: a population-based cohort study / Belachew J; Cnattingius S; MulicLutvica A. // BJOG : An International Journal Of Obstetrics And Gynaecology [BJOG]. – 2013.- Р. 224-229 157. Bernheim, J. Hypertension in pregnancy/ J. Bernheim // Nephron. - 1997. - Vol. 76(3). P.254-263. 158. Beucher, G. Management of the HELLP syndrome / G. Beucher, T. Simonet, M. Dreyfus // Gynecol Obstet Fertil. - 2008 Dec;36(12):1175-90. 159. Bolte, AC. Management and monitoring of severe preeclampsia/ AC. Bolte, van H.P. Geijn, G.A. Dekker //Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol -. 2001. - Vol.96(l) P.8-20. 160. Borghi, C. Hemodynamic and neurohumoral profile inpati ents with different types of hypertension in pregnancy / Borghi C; Cicero AF; Degli Esposti D [et al] 105 // Internal And Emergency Medicine [Intern Emerg Med]. – 2011. – Jun. – Vol. 6 (3). – pp. 227-34. 161. Broughton Pipkin F.Functional and genetic studies of the angiotensin II type 1 receptor in pre-eclamptic and normotensive pregnant women. Hypertension in pregnancy / Pipkin F.Broughton, J.M. Roberts //J. Hum. Hypertens. UK. 2000. Vol.14.-P.705-724. 162. Brown, M.А. Austalasian Society of the Study of Hypertension in Pregnancy. The detection, investigation and management of hypertension in pregnancy: full consensus statement / M.A. Brown, W.M. Hague, J. Higgins et al.// Aust N Z J Obstet Gynaecol. – 2000 - №2 – Р. 139-55. 163. Cisse, C.T. Preeclampsia: current aspects of physiopathology, clinic and treatment / C.T. Cisse, M. Thiam, J.C. Moreau // Dakar. Med.- 2004 - № 3 –Р.152-61 164. Dekker, G. Primary, secondary, and tertiary prevention of pre-eclampsia / G. Dekker, B. Sibai // Lancet. -2001. - Vol. 357. - P.209-215. 165. Dennis, AT. Hemodynamics in obese pregnant women /AT. Dennis, JM. Castro, M. Ong, C. Carr // International Journal Of Obstetric Anesthesia [Int J Obstet Anesth]. – 2012 Apr. – Vol. 21 (2). – pp. 129-34. 166. Dennis, AT. Hemodynamics’ in women with untreated pre-eclampsia/ AT. Dennis, J. Castro, C. Carr [et al] // Anaesthesia. – 2012. – Oct., Vol. 67 (10). – pp. 1105-18 167. Dharmalingam, TK. Survey on maternal satisfaction in receiving spinal anaesthesia for caesarean section / TK. Dharmalingam, NA. Ahmad Zainuddin // The Malaysian Journal Of Medical Sciences: MJMS [Malays J Med Sci]. – 2013. – May. – Vol. 20 (3). – pp. 51-4. 168. Doherty, A. Non-Invasive Monitoring Based on Bioreactance RevealsSignificant Hemodynamic Instability during Elective Cesarean. Delivery under Spinal Anesthesia / Anne Doherty, Yayoi Ohashi, Kristi Downey, Jose CA Carvalho // SCIENTIFIC ARTICLE.- 2011.- Vol.61, №3.- P. 320-332. 169. Doyle, L.W. Magnesium sulfate for women at risk of preterm bith for nturoprotection of the foetus. Cochrane datebase syst. Rev.- 2009 jan 21: CD 004661 106 170. Gaillard,R. Second- and third-trimester placental hemodynamics and the risks of pregnancy complications : the Generation R Study / R. Gaillard, LR. Arends, EA. Steegers // American Journal Of Epidemiology [Am J Epidemiol]. – 2013. – Apr 15. – Vol. 177). – pp. 743-54. 171. Jain, К. A randomised comparison of the effects of low-dose spinal or general anaesthesia onumbilical cord blood gases during caesarean delivery of growthrestricted foetuseswith impaired Doppler flow / K. Jain, N Bhardwaj, A Sharma [et al] // European Journal Of Anaesthesiology [Eur J Anaesthesiol]. – 2013. – Jan, Vol. 30 (1). – pp. 9-15. 172. Hartmann,KE. Strategies to Reduce Cesarean Birth in Low-Risk Women / KE. Hartmann, JC. Andrews, RN. Jerome et al. // Rockville (MD) : Agency for Healthcare Research and Quality (US). – 2012. – Oct. (Comparative Effectiveness Reviews, No. 80.) 173. Hawfield, A. Pre-eclampsia: the pivotal role of the placenta in itspathophysiology and markers for early detection / Hawfield A, Freedman BI. // Ther Adv Cardiovasc Dis. 2009Feb;3(1):65-73. Epub 2008 Nov 4. 174. Head, B.B. A randomized trial of intrapartum analgesia in women with severe рreeclampsia/ B.B. Head, J. Owen, R.D. Vincent, G. Shih // Obstet Gynecol. 2002 - № 3–Р.:452-7. 175. Henke, VG. Focused review : spinal anesthesia in severe preeclampsia / VG Henke, BT Bateman, LR. Leffert // Anesth Analg. – 2013. – Sep ; 117(3) : 686-93. doi : 10.1213. – Review. Erratum in : Anesth Analg. – 2013. – Nov ; 117(5) : 1263. 176. Hibbard, J.U. Cardiovascular changes in preeclampsia / J.U. Hibbard , S.G. Shroff, RM. Lang // Semin Nephrol. - 2004 Nov;24(6):580-7. Department of Obstetrics and Gynecology, University of Chicago, Chicago, IL, USA. 177. Hill, D. Remifentanil in obstetrics. Curr Opin Anaesthesiol. 2008 Jun;21(3):274. Department of Anaesthesia, davidhill@doctors.org.uk Ulster Hospital, Belfast, UK. 107 178. Hyginus,E. Morbidity and mortality following high order caesarean section in a developing country / E. Hyginus, NI. Eric, I. Lawrence, N. Sylvester // J Pak Med Assoc. – 2012. – Oct ; 62 (10) : 1016-9. 179. Karen Melchiorre Hypertension / Karen Melchiorre, George Ross Sutherland, Aigul Baltabaeva, Marco Liberati, Basky Thilaganathan //2011;57:85-93; originally published online November 22, 2010. 180. Kaplan, P.W. Neurologic aspects of eclampsia/ P.W. Kaplan //Neurol. Clin. 2004 -№ 4 – Р.:841-61. 181. Karnad, D. R., Guntupalli K. K.,Neurologic disorders in pregnancy/ D. R. Karnad, K. K. Guntupalli //Crit. Care Med. -2005 Vol. 33, No. 10 - Р362-371 182. Karmowski, A. Concentration of cysteine proteinase inhibitors in urine, amniotic fluid and serum from women in pregnancy complicated by EPH-gestosis / A. Karmowski, KA. Sobiech , I Kertyńska [et al] // Ginekol Pol. – 2000. – Oct ; 71 (10) : 1273-6. 183. Langesæter, E. Maternal haemodynamic changes during spinal anaesthesia for caesarean section / E. Langesæter; R. Dyer // Current Opinion In Anaesthesiology [Curr Opin Anaesthesiol]. – 2011. – Jun. – Vol. 24 (3). – pp. 242-8. 184. Lee, NM. Liver disease in pregnancy / NM. Lee, CW Brady // World J Gastroenterol.- 2009 Feb 28;15(8):897-906 185. Leshchinskiĭ, LA.Basic and metabolic therapy of hypertensive disease in pregnant women / LA. Leshchinskiĭ, IR. Gaĭsin, NI. Maksimov // Klin Med (Mosk). – 2008 ; 86 (9) : 25-8. 186. Machado, S. Acute kidney injury in pregnancy: a clinical challenge / S. Machado, N. Figueiredo, A. Borges et.al. // J Nephrol. - 2012 Jan-eb;25(1):19-30 187. Malinovsky, J.M. Intrathecal Anesthesia: Ropivacaine Versus Bupivacaine / J.M. Malinovsky, Charles Florence, Kick Ottmar, J.Y.Lepage //Anesth. Analg. -2000. V. 91. -P. 1457-1460. 188. Makuyana, D. Liver and kidney function tests in normal and preeclamptic women: a comparison with non-gestational reference values / D. Makuyana, K. Mohamed, F.D. Shukusho, F. Majoko Centr Afr J Med.- 2002;48:55-59. 108 189. Magee, LA. Hypertension Guideline Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Diagnosis and classification. In: Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy/ LA. Magee, M. Helewa, JM. Moutquin, P. Dadelszen // J Obstet Gynaecol.- 2008 Mar;30(3 Suppl 1):S9-15. 190. McCoy, S. Pharmacotherapeutic options for the treatment of preeclampsia / S. McCoy, K. Baldwin // Am J Health Syst Pharm. - 2009 Feb 15;66(4):337-44. 191. Michael, R Foley. Maternal cardiovascular and hemodynamic adaptations to pregnancy[electr.resurs]http://www.uptodate.com/contents/maternalcardiovascular-and-hemodynamic-adaptations-to-pregnancy 192. Mihu, D. HELLP syndrome – amultisystemic disorder / D. Mihu, N. Costin, CM. Mihu, A. Seicean et.al.// J Gastrointestin Liver Dis. - 2007 Dec;16(4):419-24 193. Milne, F. The pre-eclampsia community guideline (PRECOG): how to screen for and detect onset of pre-eclampsia in the community/ F. Milne, C. Redman, J. Walker et. al // BMJ - 2005 -№ 12 – Р.576-80 194. Myers, J. The effect of maternal characteristics on endothelial-dependent relaxation of myometrial arteries / J. Myers, C. Hall, M. Wareing, J. Gillham, P. Baker // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol -2006 Feb 1; 124(2): 158-63. 195. Nor,NMAssessing blocks after spinal anaesthesia for elective caesarean section : how different questions affect findings from the same stimulus/ NM Nor, IF. Russell // International Journal Of Obstetric Anesthesia [Int J Obstet Anesth]. – 2013. – Nov. – Vol. 22 (4). – pp. 294-7 196. Parott, C.W. Changes in Cardiac Index by ICG Correlate with Changes in Ejection fraction by Echocardiography/ C.W. Parott //Congest Heart Fail. -2004.-Vol.10.P.ll-13. 197. Paul, G. Clinical anesthesia / Paul G. Barash [et al.]. – Fifth ed. – Philadelphia [etc.] : Lippincott Williams & Wilkins : Wolters Kluwer. -2006. – XVIII, 1595 p. 198. Pettit, F.The management of pre-eclampsia: what we think we know / F. Pettit, MA. Brown // Eur J. Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2012 Jan;160(1):6-12. 109 199. Pottecher T. Societe Francaise d'Anesthesie et de Reanimation; Societe Francaise de Medicine Perinatale; Societe Francaise de Pediatrie; College National des Gynecologues Obstetriciens Francais. Resuscitation in severe forms of preeclampsia / T. Pottecher // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. - 2001 A-№ 2 – Р.121-32. 200. Punshi, GD. Spinal anaesthesia for caesarean section : plain vs hyperbaric bupivacaine/ GD Punshi, G. Afshan // J Pak Med Assoc. – 2012. – Aug ; 62 (8) : 807-11. 201. Rath, W. The diagnosis and treatment of hypertensive disorders of pregnancy:new findings for antenatal and inpatient care / W. Rath, T. Fischer // Dtsch Arztebl Int. - 2009 Nov;106(45):733- 8. 202. Roberts, J.M. National Heart Lung and Blood Institute. Summary of the NHLBI Working Group on Research on Hypertension During Pregnancy/ J.M. Roberts, G.D. Pearson, J.A. Cutler et. al.// Hypertens. Pregnancy – 2003 -22(2)-Р.109-27. 203. Rossignol, M. Preventable obstetrical interventions : how many caesarean sections can be prevented in Canada? / M. Rossignol, JM. Moutquin, F. Boughrassa [et al] // Journal Of Obstetrics And Gynaecology Canada : JOGC = Journal D'obstétrique Et Gynécologie Du Canada : JOGC [J Obstet Gynaecol Can] . – 2013. – May. – Vol. 35 (5). – pp. 434-43. 204. Rozenberg, P. Magnesium sulphate prophylaxis in preeclampsia / P. Rozenberg // Gynecol. Obstet. Fertil.- 2006 - Jan;34(1) –Р. 54-9. 205. Schab, J. Assessment of selected parameters of kidney activity among women with pregnancy and delivery complicated by EPH-gestosis / J. Schab, E. Zukowska-Szczechowska, A. Kochańska-Dziurowicz [etal] // GinekolPol. – 2001. – Dec ; 72 (12) : 1205-9. 206. Schisterman, E.F. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia / E.F. Schisterman, R. Thadhani, B.P. Sachs, F.H. Epstein, B.M. Sibai, V.P. Sukhatme, S.A. Karumanchi // N Engl J Med.- 2004 Feb; 350(7): 72-83. 207. Sibai, B.M. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia / B.M. Sibai //Obstet. Gynecol. –2005- Feb;105(2) – Р. 402-10. 110 208. Simon, J. Cost-effectiveness of prophylactic magnesium sulphate for 9996 women with pre-eclampsia from 33countries: economic evaluation of the Magpie Trial. / J. Simon, A. Gray, L. Duley // BJOG. - 2006 - Feb;113(2) –Р.144-51. 209. Shepetovskaia, N.L. Anesthetic service and the postoperative period in pregnant women with gestosis / NL Shepetovskaia , GM. Pivovarova, AV. Volodin, GN. Tolmachev // Anesteziol Reanimatol. – 2007. – Nov-Dec ; (6) : 41-5. 210. Sodolski, Т. Impedance cardiography: A valuable methodof evaluating haemodynamic parameters /Sodolski and Andrzej Kutarski // Cardiology Journal. - 2007, Vol. 14, No. 2, pp. 115-126 211. Strittmatter, HJ. Secretion and regulation of cytokines during pregnancy and gestosis / HJ. Strittmatter, SR. Blecken // Z Geburtshilfe Neonatol. – 2007. – Apr ; 211(2) : 69-75. 212. Tihtonen K. Maternal hemodynamics during cesarean delivery assessed by wholebody impedance cardiography / K. Tihtonen T. Kööbi , A. Yli-Hankala , J. Uotila // Acta Obstet Gynecol Scand.2005 213. Teran, E. NO in early pregnancy and development of preeclampsia. Hypertension. / E. Teran, C. Escudero, S. Vivero, G. Molina, A. Calle. - 2006 Apr;47(4):17. 214. Tiukov, VL. Optimization of anesthetic service during abdominal delivery of pregnant women with gestosis / VL. Tiukov, AV. Pyregov, NL. Shepetovskaia, GM. Pivovarova, VA. Gur'ianov // Anesteziol Reanimatol. – 2007. – Nov-Dec ; (6) : 25-9 215. Tukur, J. The use of magnesium sulphate for the treatment of severe pre-eclampsia andEclampsia / J. Tukur // Ann Afr Med.- 2009 Apr-Jun;8(2):76-80. 216. Uzan, J. Pre-eclampsia:pathophysiology, diagnosis, and management / J. Uzan, M. Carbonnel, O. Piconne // Vasc Health Risk Manag. 2011;7:467-74. 217. Wang, P. Inflammation. – 2009.-vol.32,N2.-2.P.71-82 218. Williams, M.A. Foetitoxic effect of hypertension Text. / M.A. Williams, G.B. Woelk, I.B. King // American Journal of Hypertension. - 2003. - Vol. 16. -№8. P.665-672.153 111 219. Woudstra, D.M. Corticosteroids for HELLP(hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome in pregnancy / D.M. Woudstra, S. Chandra, G.J. Hofmeyr // CochraneDatabase Syst Rev. - 2010 Sep 8;(9):CD008148 220. Zhou, YB. Impact of cesarean section on placental transfusion and iron-related hematological indices in term neonates : A systematic review and meta-analysis/ YB. Zhou, HT. Li, LP Zhu, JM. Liu // Placenta. – 2013. – Nov 20 221. Zunker, P. Maternal cerebral hemodynamics in pregnancyrelated hypertension. A prospective transcranial Doppler study / P. Zunker, S. Happe et al.// Ultrasound Obstet. Gynecol. — 2000. —V.16.—P. 179-187. 112 Приложение 1. Алгоритм выбора метода спинномозговой анестезии при операции кесарева сечения в зависимости от типа гемодинамики и водно-секторального баланса. Беременные, с показаниями к кесареву сечению Общеклинические лабораторные и инструментальные исследования Неинвазивный мониторинг гемодинамики и водного баланса ___________I.Оценка состояния гемодинамики и определение ее типа ___________ Гипокинетический тип Эукинетический тип Гиперкинетический тип 1 СИ 3,3-4,5 л/мин/м2 СИ < 3,3 л/мин/м2 СИ > 4,5 л/мин/м2 _________ II. Определение риска развития артериальной гипотензии при СМА _______ Низкий (до 20%) Умеренный Умеренный (20-30%) Высокий Высокий (более 30%) _________III. Определение показаний к спинномозговой анестезии _________ СМА показана Беременные с гипокинетическим и эукинетическим типами СМА противопоказана Беременные гиперкинетическим типом __________ IV. Оценка водного баланса и определение объема инфузии ___________ Инфузия раствора Гидроксиэтилкрахмала 5-7 мл/кг массы тела