4. Антибиотики (прод) - TMA Department Sites

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ
УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ФАРМАКОЛОГИИ
«УТВЕРЖДАЮ»
проректор по учебной работе ТМА
профессор
Тешаев О.Р.
«_____»____________2013
Предмет: фармакология
ЛЕКЦИЯ
для студентов 3 курса лечебного, медико-педагогического,
медико-профилактического факультетов
на тему:
«АНТИБИОТИКИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)»
Ташкент – 2013
Составители: Зайцева О.А. - доцент кафедры фармакологии
Лекция рассмотрена на:
- заседании кафедры, протокол № ____
от «____»______________2013 г.
Зав. кафедрой фармакологии, проф.
Шаисламов Б.Ш.
- заседании цикло-предметной секции медико-биологических дисциплин
ЦМК ТМА,
протокол № _____ от «____»______________2013 г.
Председатель ЦПС медико-биологических дисциплин,
проф.
Юлдашев А.Ю.
Модель технологии обучения на лекции по предмету фармакология
План лекции
-
и
и
и
и
сформировать знание о тетрациклинах, левомицетине, аминогликозидах,
полимиксинах, гликопептидах, фузидиевой кислоте, фузафунжине.
Педагогические задачи:
Результаты учебной деятельности:
представить
фармакодинамику,
студент должен:
фармакокинетику,
побочные
эффекты, - рассказать
фармакодинамику, фармакокинетику,
показания и противопоказания к применению побочные эффекты, показания и противопоказания к
тетрациклинов;
применению тетрациклинов;
раскрыть
фармакодинамику, описать
фармакодинамику,
фармакокинетику,
фармакокинетику,
побочные
эффекты, побочные эффекты, показания и противопоказания к
показания и противопоказания к применению применению левомицетина;
левомицетина;
- рассказать фармакодинамику, фармакокинетику,
объяснить
фармакодинамику, побочные эффекты, показания и противопоказания к
фармакокинетику,
побочные
эффекты, применению аминогликозидов;
показания и противопоказания к применению описать
фармакодинамику,
фармакокинетику,
аминогликозидов;
побочные эффекты, показания и противопоказания к
ознакомить
с
фармакодинамикой, применению полимиксинов, гликопептидов;
фармакокинетикой, побочными эффектами, - рассказать фармакодинамику, фармакокинетику,
показаниями
и
противопоказаниями
к побочные эффекты, показания и противопоказания к
применению полимиксинов, гликопептидов;
применению фузидиевой кислоты, фузафунжина;
охарактеризовать
фармакодинамику, - описать особенности применения антибиотиков в
фармакокинетику,
побочные
эффекты, педиатрии.
показания и противопоказания к применению
фузидиевой кислоты, фузафунжина;
объяснить
особенности
применения
антибиотиков в педиатрии.
Методы и
Лекция – информация,
техника обучения
Техники: блиц-опрос, фокусирующие вопросы.
Средства обучения
Текст лекции, лазерный проектор, визуальные материалы, информационное
обеспечение.
Формы обучения
Коллективная, фронтальная работа.
Условия обучения
Аудитория, приспособленная для работы с ТСО.
Способы и средства
Устные вопросы.
обратной связи
Цель лекции:
-
Тема: Антибиотики (продолжение).
Количество студентов: 20-40
Время - 2 часа (90 мин)
Форма тематического занятия: лекция - информация
1. Фармакодинамика, фармакокинетика, побочные эффекты, показания и
противопоказания к применению тетрациклинов.
2. Фармакодинамика, фармакокинетика, побочные эффекты, показания
противопоказания к применению левомицетина.
3. Фармакодинамика, фармакокинетика, побочные эффекты, показания
противопоказания к применению аминогликозидов.
4.Фармакодинамика, фармакокинетика, побочные эффекты, показания
противопоказания к применению полимиксинов, гликопептидов.
5.Фармакодинамика, фармакокинетика, побочные эффекты, показания
противопоказания к применению фузидиевой кислоты, фузафунжина.
Технологическая карта лекции
Этапы
время
1 этап
Введение
(5 минут)
2 этап
Актуализация
знаний
(5 минут)
3 этап
Информационный
(75 минут)
4 этап
Заключительный
(5 минут)
Деятельность
Преподавателя
1.1.Сообщает тему, цель, планируемые результаты
лекции, план ее проведения.
Студента
1.1.Слушают.
2.1. С целью актуализации знаний студентов задает 2.1. Отвечают на
фокусирующие вопросы:
вопросы.
 Какая
существует
классификация
антибиотиков
по
химическому
строению?
 Какова классификация антибиотиков по
спектру антимикробного действия?
3.1. Последовательно излагает материал лекции по
вопросам плана с выведением на экран слайдов и
комментируя
их
содержание.
Акцентирует
внимание на ключевых моментах темы, предлагает
их записать.
3.2. Проводит блиц-опрос и использует систему
фокусирующих вопросов:
- Какие антибиотики имеют широкий спектр
действия?
- Каковы механизм действия, показания к
применению, побочные эффекты тетрациклинов?
- Какие основные показания к применению
левомицетина?
- Какие антибиотики относятся к резервным?
Какие
побочные
явления
могут
наблюдаться при применении стрептомицина?
- Какие преимущества и недостатки у
аминогликозидов?
- Каковы ппоказания к применению
полимиксина?
- Каковы показания к применению
гликопептидов,
фузидиевой
кислоты,
фузафунжина?
4.1.Делает итоговое заключение по теме,
концентрирует внимание студентов на главном,
сообщает о важности проделанной работы для
будущей профессиональной деятельности.
4.2. Предлагает студентам задавать вопросы и
отвечает на них.
3.1. Обсуждают
содержание
слайдов.
Записывают
необходимую
информацию
в
лекционную
тетрадь.
3.2. Отвечают на
вопросы.
4.1.
Слушают,
записывают.
4.2.
Уточняют,
задают вопросы.
МАКРОЛИДЫ И АЗАЛИДЫ
Антибиотики этой группы в основе своей молекулы содержат
макроциклическое лактонное кольцо, связанное с различными сахарами.
Представителями макролидов являются эритромицин, олеандомицин,
рокситромицин, кларитроми-цин, а азалидов — азитромицин.
Э р и т р о м и ц и н (эритран, эритроцин) продуцируется Streptomyces erythreus.
Наиболее чувствительны к нему грамположительные кокки и патогенные спирохеты. Однако в спектр его действия входят также грамотрицательные кокки, палочки дифтерии, патогенные анаэробы, риккетсии, хламидии, микоплазмы, возбудители амебной дизентерии и др. Таким образом, по влиянию на различные
микроорганизмы эритромицин напоминает бензилпенициллин, но спектр его
действия несколько шире.
Механизм действия эритромицина заключается в угнетении синтеза белка
рибосомами бактерий. Связано это с угнетением фермента пептидтранслоказы.
Из желудочно-кишечного тракта препарат всасывается не полностью, но в достаточной степени для того, чтобы в крови и тканях создались
бактериостатические концентрации. Следует учитывать, что в кислой среде
желудка эритромицин частично разрушается, поэтому вводить его следует в
кислотоустойчивых капсулах или в таблетках (драже) со специальным покрытием,
обеспечивающим высвобождение эритромицина только в тонкой кишке.
Препарат легко проникает в различные ткани, в том числе через плаценту. В
значительных концентрациях накапливается в фагоцитах (как и другие макролиды).
В ткани мозга в обычных условиях не поступает. Длительность действия 4-6 ч.
Выделяется с желчью и частично почками.
Применение эритромицина ограничено, так как к нему быстро развивается
устойчивость микроорганизмов. Поэтому его относят к антибиотикам резерва и
используют в тех случаях, когда пенициллины и другие антибиотики оказываются
неэффективными. Назначают эритромицин внутрь (основание эритромицина) и
местно.
Эритромицин - малотоксичный антибиотик и относительно редко вызывает
побочные эффекты. Иногда возникают диспепсические нарушения, аллергические
реакции, возможна суперинфекция.
Аналогичными свойствами и показаниями к применению обладает олеандомицин. Продуцентом его является Streptomyces antibioticus. По активности олеандомицин уступает эритромицину. Спектр и механизм противомикробного действия у них сходны. Продолжительность действия олеандомицина примерно 6ч.
Токсичность низкая. Он обладает более выраженным раздражающим эффектом,
чем эритромицин. Относится к антибиотикам резерва. В медицинской практике
применяют внутрь олеан домицин а фосфат (олеандоцин, ромицил).
Олеандомицина фосфат выпускают в сочетании с тетрациклином (олететрин) и
с тетрациклина гидрохлоридом (сигмамицин, тетраолеан).
За последние годы в медицинскую практику внедрен ряд полусинтетических
макролидов - кларитромицин, рокситромицин и др. По механизму действия они
аналогичны эритромицину.
К л ари тромицин (клацид) в 2—4 раза активнее эритромицина в отношении
стафилококков и стрептококков. Эффективен при инфекциях, вызванных
Mikobacterium avium intracellulare и Helicobacter pylory.
Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, в том числе после приема
пищи. В ткани мозга не проходит. Частично метаболизируется в печени с образованием активного метаболита. Выделяется почками. Действует несколько
более продолжительно, чем эритромицин. t|/2 для кларитромицина примерно в 3
раза больше, чем для эритромицина.
Эффективным полусинтетическим макролидом является также рокситроми ц и н (рулид). Он обладает широким антибактериальным спектром действия. Хорошо всасывается при приеме внутрь.
Азалиды химически отличаются от макролидов, однако по основным свойствам сходны с ними. Один из препаратов этой группы, а з и т р о м и ц и н (сумамед), в 2-4 раза менее активен по влиянию на стафилококки и стрептококки, чем
эритромицин, но превосходит последний по влиянию на Haemopholus influenzae, а
также на грамотрицательные кокки. Плохо всасывается в кишечнике, особенно
при наличии пищевого содержимого. Для азитромицина характерно накопление в
высоких концентрациях в клетках — он может превышать концентрации в плазме
крови в 10—100 раз. Действует длительно. t 1/2 = 2—4 дня (для эритромицина t1/2 =
2—5 ч). Через гематоэнцефалический барьер не проходит. Выделяется почками в
неизмененном виде.
Принимают последние два препарата энтерально. Из побочных эффектов иногда
отмечаются тошнота, диарея, редко возникает снижение слуха. Стоимость их
выше, чем эритромицина.
Следует отметить, что макролиды и азалиды эффективны в отношении
облигатных внутриклеточных микроорганизмов — хламидий, микоплазм и
легионелл, которые могут быть возбудителями так называемых «атипичных»
пневмоний.
ТЕТРАЦИКЛИНЫ
Тетрациклины включают группу антибиотиков, структурную основу которых
составляют 4 конденсированных 6-членных цикла. Биосинтетическим путем
(ферментацией) получают следующие препараты: окситетрациклина дигидрат
(террамицин, тетран, тархоцин) — продуцент Streptomyces rimosus, тетрациклин
(десхлорбиомицин) - продуцент Streptomyces aureofaciens. Демек лоциклин
продуцируется мутантным штаммом Streptomyces aureofaciens. К числу
полусинтетических тетрациклинов относятся метациклина гидрохлорид
(рондомицин), доксициклина гидрохлорид (вибрамицин), миноциклин и др.
Тетрациклины обладают широким спектром действия. Они активны в
отношении грамположительных и грамотрицательных кокков; возбудителей
бациллярной дизентерии, брюшного тифа; патогенных спирохет; возбудителей особо
опасных инфекций - чумы, туляремии, бруцеллеза, холеры; риккетсий; хламидий,
некоторых простейших (возбудителей амебной дизентерии). На протей,
синегнойную палочку, истинные вирусы и патогенные грибы тетрациклины не
действуют. По влиянию на грамположительные микроорганизмы они уступают
пенициллинам. Постепенно развивается устойчивость к тетрациклинам.
Механизм их противомикробного действия связан с угнетением внутриклеточного синтеза белка рибосомами бактерий. Кроме того, тетрациклины связывают металлы (Мg2+, Са2+), образуя с ними хелатные соединения, и ингибируют
ферментные системы. Тетрациклины оказывают бактериостатическое влияние.
Наиболее активны в отношении размножающихся бактерий. По активности все
тетрациклины сходны.
Всасываются тетрациклины из желудка и тонкой кишки. Абсорбция неполная
(особенно после приема пищи), но достаточная для того, чтобы обеспечить в
организме бактериостатические концентрации. Максимальные концентрации в
плазме крови при введении тетрациклинов внутрь достигаются через 2—4 ч.
Тетрациклины образуют хелатные соединения с ионами кальция, железом,
алюминием, которые не абсорбируются. Поэтому всасывание тетрациклинов
нарушается при содержании в пище этих ионов (например, ионов кальция в молоке
и молочных продуктах) или веществ, в состав которых входят эти ионы
(например, антацидные средства). В этом отношении особое место занимают
доксициклин и миноциклин, которые лишь в небольшой степени образуют
хелатные соединения с ионами кальция и поэтому наличие в пищеварительном
тракте пищевых масс и ионов кальция не сказывается на их всасывании, которое
происходит полно и быстро.
В циркулирующей крови значительная часть тетрациклинов связывается с белками плазмы (от 20 до 80%).
Наиболее продолжительно действуют демеклоциклин, доксициклин и
метациклин. По длительности действия тетрациклины располагаются в
следующем порядке: демеклоциклин > доксициклин > метациклин >
окситетрациклин > тетрациклин.
Тетрациклины хорошо проникают через многие тканевые барьеры, в том числе
через плацентарный. Определенные их количества проходят через
гематоэнцефалический барьер. Однако при введении тетрациклинов внутрь
бактериостатические их концентрации в ликворе обычно не накапливаются. Для
этого требуется очень высокое содержание антибиотиков в крови, что легче
достигается при парентеральном (особенно при внутривенном) введении препаратов
(например, доксициклина гидрохлорида). Миноциклин практически не проникает в
ткани мозга.
Небольшие количества тетрациклинов обнаруживаются в печени и костях в
течение очень длительного времени.
Выделяются тетрациклины с мочой и желчью. Часть выделяющихся с желчью
тетрациклинов подвергается повторному всасыванию из тонкой кишки. Доксициклин выделяется преимущественно с желчью. В экскрементах определяется до
90% препарата.
Тетрациклины имеют широкие показания к применению. Они эффективны
при риккетсиозах, сыпном тифе, пневмонии, вызванной микоплазмами, при
инфицировании хламидиями (пневмонии, пситтакозе, трахоме и др.), при гонорее,
сифилисе, возвратном тифе, бруцеллезе, туляремии, холере, при бациллярной и
амебной дизентерии, при кокковой инфекции, лептоспирозах и т.д. Тетрациклины
используют при развитии устойчивости микроорганизмов к пенициллинам и
стрептомицину или при сенсибилизации больного к этим антибиотикам. Назначают их чаще внутрь с интервалом 4—8 ч. Кроме того, их растворимые соли вводят
парентерально (внутривенно, внутримышечно, в полости тела). Под мозговые
оболочки т ет рац и к л и н ы не инъецируют, так как у н и х выражено
раздражающее действие. Местно их применяют чаще всего в мазях при заболеваниях глаз (особенно при трахоме).
Тетрациклины оказывают ряд неблагоприятных эффектов. Так, они могут вызывать аллергические реакции. При этом поражаются кожные покровы, возможна
легкая лихорадка и др. Аллергические реакции на тетрациклины наблюдаются
значительно реже, чем на пенициллины и цефалоспорины.
Из побочных эффектов неаллергической природы прежде всего следует отметить раздражающее действие (особенно выражено у окситетрациклина). При приеме
препаратов внутрь оно является одной из основных причин диспепсических
явлений (тошноты, рвоты, диареи), глоссита, стоматита и других нарушений со
стороны слизистой оболочки пищеварительного тракта. Вследствие раздражающего действия внутримышечные инъекции болезненны, внутривенная инфузия
может приводить к тромбофлебитам.
Тетрациклины обладают некоторой гепатотоксичностью (главным образом окситетрациклин). С осторожностью нужно назначать тетрациклины во второй половине беременности и детям. Связано это с тем, что тетрациклины депонируются в
костной ткани, в том числе в тканях зубов, и образуют хелатные соединения с
солями кальция. При этом формирование скелета нарушается, происходят окрашивание и повреждение зубов.
Одним
из
нежелательных
эффектов
тетрациклинов
(особенно
демеклоциклина) является их способность вызывать фотосенсибилизацию и
связанные с ней дерматиты.
Типично для тетрациклинов влияние на обмен веществ. Они угнетают синтез
белка (антианаболическое действие), увеличивают выведение из организма ионов
натрия, воды, аминокислот, отдельных витаминов и ряда других соединений.
Миноциклин может вызывать вестибулярные расстройства.
Характерным осложнением при лечении тетрациклинами является суперинфекция. Будучи антибиотиками широкого спектра действия, тетрациклины подавляют сапрофитную флору пищеварительного тракта и благоприятствуют развитию кандидамикоза, суперинфекции стафилококками, протеем, синегнойной
палочкой. Наибольшие опасения вызывают стафилококковые энтероколит и
пневмония, которые могут протекать очень тяжело. Угнетение сапрофитной флоры
является одной из причин развития у больных недостаточности витаминов
группы В (сапрофиты участвуют в их синтезе), которая отягощает поражение слизистой оболочки пищеварительного тракта, вызываемое раздражающим действием
тетрациклинов и суперинфекцией.
Для предупреждения и лечения кандидамикоза тетрациклины сочетают с
противогрибковым антибиотиком нистатином. Кроме того, целесообразно
одновременно с тетрациклинами назначать витамины группы В. Для подавления
суперинфекции стафилококками, протеем или синегнойной палочкой
используют противомикробные средства с соответствующим спектром действия.
Изредка может развиваться псевдомембранозный колит, который лечат
ванкомицином.
В связи с резистентностью микроорганизмов, развивающейся в отношении известных тетрациклинов, закономерны поиски новых производных этой группы. Одно
из последних достижений связано с синтезом глицилциклинов. Перспективным
соединением этого ряда является тигилциклин, который проходит клинические
испытания.
ГРУППА ЛЕВОМИЦЕТИНА
Антибиотик левомицетин продуцируется Streptomyces venezuelae. Его получают из
культуральной жидкости, а также синтетическим путем.
Левомицетин (хлорамфеникол) обладает широким спектром действия, в который
входят грамположительные и грамотрицательные бактерии, в том числе: семейство
кишечных бактерий, палочки инфлюэнцы, а также риккетсии, хламидии, возбудители
бруцеллеза, туляремии. К левомицетину мало или совсем нечувствительны
кислотоустойчивые микобактерии, синегнойная палочка, протеи, простейшие.
Механизм противомикробного действия левомицетина связан с его влиянием на
рибосомы и угнетением синтеза белка. Он также ингибирует пептидилтрансферазу.
Проявляются эти влияния в основном бактериостатическим эффектом. Привыкание
микроорганизмов к левомицетину развивается относительно медленно.
Из желудочно-кишечного тракта левомицетин всасывается хорошо. Максимальная концентрация в плазме создается примерно через 2 ч. Для поддержания
бактериостатических концентраций в крови, левомицетин назначают с интервалом 6 ч.
Значительная часть антибиотика связывается с альбуминами плазмы. Левомицетин
хорошо проникает в различные ткани, в том числе проходит через
гематоэнцефалический барьер. В ликворе концентрация левомицетина в 2 раза
меньше, чем в плазме. Основное его количество подвергается в печени химическим
превращениям. Образующиеся при этом конъюгаты и около 10% неизмененного
препарата выделяются почками.
В связи с серьезными неблагоприятными эффектами в отношении кроветворения
левомицетин, как правило, относят к антибиотикам резерва; применяется он только
при неэффективности других антибиотиков. Основные показания к его назначению:
брюшной тиф, пищевые токсикоинфекции (сальмонеллезы) и риккетсиозы. Иногда
его используют при заболеваниях, вызванных палочкой инфлюэнцы (например, при
менингите, при инфицировании мочевыводяших путей), при бруцеллезе и ряде
других инфекций.
Принимают левомицетин обычно внутрь. Растворы и линимент левомицетина
используют местно. Для парентерального введения выпускают левомицетина
сукцинат растворимый (хлороцид С). Вводят его подкожно, внутримышечно и
внутривенно.
Как уже отмечалось, левомицетин может вызывать выраженное угнетение кроветворения, сопровождающееся ретикулоцитопенией, гранулоцитопенией и в
тяжелых случаях апластической анемией, которая обычно заканчивается смертельным исходом. Поэтому при применении левомицетина требуется регулярный
контроль картины крови. Чтобы уменьшить возможность угнетения кроветворения, антибиотик следует назначать в течение возможно более короткого
периода времени. Повторные курсы лечения не рекомендуются.
В ряде случаев отмечаются аллергические реакции в виде кожных высыпаний,
лихорадки и др.
Из побочных эффектов неаллергической природы наиболее часто возникает
раздражение слизистых оболочек (тошнота, диарея), в том числе аноректальный
синдром (с соответствующей локализацией раздражения). Поражаются также кожные покровы (сыпь, дерматит). Иногда отмечаются психомоторные нарушения,
угнетающее влияние на миокард.
Тяжелая интоксикация с сердечно-сосудистым коллапсом нередко возникает у
новорожденных и на 1-м месяце жизни. Связано это с медленным выведением
антибиотика почками и недостаточностью ферментов печени у детей в этот
период.
При применении левомицетина может развиться суперинфекция (например,
кандидамикоз, инфекция стафилококками, протеем).
ГРУППА АМИНОГЛИКОЗИДОВ
Основными представителями этой группы антибиотиков являются
стрептомицин, неомицин, канамицин, гентамицин, амикацин, тобрамицин,
сизомицин, мономицин и др.
Механизм действия аминогликозидов связывают с непосредственным их
влиянием на рибосомы и угнетением синтеза белка. Для аминогликозидов
характерен бактерицидный эффект.
Стрептомицин является антибиотиком, продуцируемым Actinomyces globisporus
sterptomycini. Основным препаратом, применяемым в медицинской практике, является стрептомицина сульфат. Активность стрептомицина определяется в
единицах действия (ЕД) и в весовых единицах. 1 ЕД стрептомицина основания
соответствует 1 мкг.
Стрептомицин имеет широкий спектр противомикробного действия. Наиболее
важно его угнетающее влияние на микобактерии туберкулеза, возбудители
туляремии, чумы. Кроме того, он губительно действует на патогенные кокки, некоторые штаммы протея, синегнойную палочку, бруцеллы и другие
грамотрицательные и грамположительные бактерии. К стрептомицину
нечувствительны анаэробы, спирохеты, риккетсии, вирусы, патогенные грибы,
простейшие.
К этому антибиотику относительно быстро развивается привыкание. В ряде
случаев наблюдается образование стрептомицинозависимых штаммов, для роста и
размножения которых необходим стрептомицин.
Из желудочно-кишечного тракта препарат всасывается плохо. При внутримышечном введении через 1—2 ч стрептомицин накапливается в плазме крови в максимальных концентрациях. Распределяется он в основном экстрацеллюлярно.
Проникает в полости брюшины и плевры, при беременности — в ткани плода.
Через гематоэнцефалический барьер, как правило, не проходит; при менингите
проницаемость гематоэнцефалического барьера для стрептомицина увеличивается. Снижение концентрации стрептомицина в плазме крови на 50% происходит
через 2-4 ч.
Выводится стрептомицин большей частью почками (путем фильтрации) в
неизмененном виде. Незначительная часть выделяется с желчью в кишечник.
Применяют стрептомицина сульфат главным образом при лечении туберкулеза.
Кроме того, его используют при лечении туляремии, чумы, бруцеллеза, инфекций
мочевыводящих путей, органов дыхания, а также при других заболеваниях. Вводят
препарат чаше внутримышечно (1-2 раза в сутки), а также в полости тела. С
целью воздействия на кишечную флору стрептомицина сульфат назначают
внутрь. Для инъекции под оболочки мозга при менингите используют только
стрептомицин -хлоркальциевый комплекс (двойная соль стрептомицина
гидрохлорида и кальция хлорида). Последний оказывает меньшее раздражающее
действие, чем другие препараты стрептомицина. Однако токсичность
стрептомицин-хлоркальциевого комплекса значительная, поэтому применяют его
лишь в случае крайней необходимости.
Отрицательные эффекты стрептомицина включают неаллергические и
аллергические влияния. Наиболее серьезным является ототоксическое его
действие. Чаще всего поражается вестибулярная ветвь VIII пары черепных нервов,
реже — слуховая ветвь. По мнению ряда авторов, назначение кальция пантотената
уменьшает возможность возникновения указанных побочных эффектов.
Стрептомицин оказывает угнетающее влияние на нервно-мышечные синапсы,
что может быть причиной угнетения дыхания. Кроме того, он обладает
нефротоксичностью, а также раздражающим эффектом, в связи с чем инъекции его
болезненны.
При назначении препаратов стрептомицина отмечаются и аллергические реакции (лихорадка, кожные поражения, эозинофилия, редко анафилактический шок и
др.). На фоне действия стрептомицина возможно развитие суперинфекции.
Неомицин представляет собой смесь антибиотиков неомицинов А, В и С, продуцируемых Actinomyces fradiae. Выпускается в виде препарата н е о м и ц и н а
с ул ь ф ат а. Обладает широким спектром действия. К нему чувствительны как
грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы. На анаэробы,
спирохеты, патогенные грибы и вирусы влияния не оказывает. Устойчивость микроорганизмов к неомицину развивается относительно медленно.
При приеме внутрь препарат всасывается плохо, поэтому его действие при
таком пути введения ограничивается в основном пищеварительным трактом.
Неомицин используют для лечения энтерита, вызванного чувствительными к
нему микроорганизмами. Рационально его применение при резистентности
соответствующих возбудителей к другим антибиотикам. Неомицин может быть
полезен при подготовке больных к операции на пищеварительном тракте (с
целью частичной «стерилизации» кишечника). Положительным качеством является
его высокая активность в отношении кишечной палочки, некоторых штаммов
протея и синегнойной палочки. Из побочных эффектов возможны диспепсические
нарушения, аллергические реакции, кандидамикоз.
Нередко неомицин применяют местно. Его назначают при лечении инфицированных ран, ряда кожных заболеваний (пиодермии и др.), заболеваний глаз (например, конъюнктивита) и т.д. С неповрежденной кожной поверхности и слизистых оболочек всасывается незначительно. Наружно неомицин в ряде случаев
используют совместно с глюкокортикоидами (например, с синафланом или
флуметазона пивалатом). При этом противомикробный эффект сочетается с противовоспалительным.
Парентерально неомицин не используют в связи с его высокой токсичностью в
отношении почек (появляется белок в моче) и слухового нерва (возникают шум в
ушах и снижение слуха вплоть до полной глухоты). Кроме того, неомицин обладает
курареподобной активностью (может вызывать угнетение и остановку дыхания).
Препарат противопоказан при заболеваниях почек и слухового нерва.
Гентамицин продуцируется Micromonospora purpurea и М. echinospora.
Выпускается в виде гентамицина сульфата (гарамицин).
Обладает широким спектром действия, включающим грамположительные и
грамотрицательные бактерии. Наибольший практический интерес представляет
его активность в отношении синегнойной палочки, протея, кишечной палочки, а
также стафилококков, устойчивых к бензилпенициллину. Устойчивость к
гентамицину развивается медленно.
Из желудочно-кишечного тракта препарат всасывается недостаточно полно
поэтому для системного действия его назначают внутримышечно. Максимальные
количества гентамицина в плазме крови при этом пути введения накапливаются
через 60 мин. Противомикробные концентрации сохраняются в организме в течение
8—12 ч. Через гематоэнцефалический барьер в обычных условиях гентамицин
почти не проникает. При менингите в ликворе обнаруживаются небольшие его
концентрации. Выделяется почками преимущественно в неизмененном виде.
Применяют гентамицин главным образом для лечения заболеваний, вызванных грамотрицательными бактериями. Особенно ценен препарат при инфекции
мочевыводящих путей (пиелонефрите, цистите), сепсисе, раневой инфекции,
ожогах. Пути введения: внутримышечно или наружно.
Гентамицин менее токсичен, чем неомицин. Однако основные неблагоприятные эффекты, типичные для аминогликозидов, наблюдаются и при использовании гентамицина. Одним из них является ототоксическое действие. В основном
гентамицин поражает вестибулярную ветвь VIII пары черепных нервов. Слух страдает реже. Нефротоксичность также выражена в меньшей степени, чем у
неомицина. Обладает курареподобными свойствами.
Группу аминогликозидов представляет также т обр а ми ц и н (бруламицин).
Продуцируется Str. tenebrarius. Обладает широким спектром действия.
Высокоактивен
в
отношении
синегнойной
палочки.
Эффективные
противомикробные концентрации после однократного введения сохраняются в
течение 6—8 ч. Вводят препарат внутримышечно и внутривенно. Выделяется он
преимущественно почками. Показания к применению аналогичны таковым для
гентамицина и определяются спектром противомикробного действия. Обладает
нефро- и ототоксичностью, но менее выраженной, чем у гентамицина.
К аминогликозидам относится также антибиотик сизомицин. Продуцируется
Micromonospora inyoensis. Обладает широким спектром противомикробного действия, подобным таковому гентамицина. Активнее последнего в отношении разных видов протея, синегнойной палочки, клебсиелл, энтеробактера.
Устойчивость к сизомицину развивается медленно. Возникает также перекрестная устойчивость ко всем аминогликозидам.
Из пищеварительного тракта препарат всасывается плохо, поэтому его вводят
внутримышечно и внутривенно. Около 25% связывается с белками плазмы крови.
Периодичность введения в клинических условиях 8 ч.
Показания к применению и побочные эффекты аналогичны таковым для гентамицина.
К числу наиболее эффективных аминогликозидов относится ами к ац ин
(амикин). Он является производным канамицина. Из всех аминогликозидов обладает наиболее широким спектром противомикробного действия, включающим
аэробные грамотрицательные бактерии (в том числе синегнойную палочку, протей,
клебсиеллы, кишечную палочку и др.) и микобактерии туберкулеза. На большинство грамположительных анаэробных бактерий не влияет. Устойчив к действию ферментов, инактивирующих аминогликозиды. Обладает ототоксичностью и
нефротоксичностью. Вводят амикацин внутримышечно и внутривенно.
ЦИКЛИЧЕСКИЕ ПОЛИПЕПТИДЫ (ПОЛИМИКСИНЫ)
Полимиксины в химическом отношении представляют собой группу циклических полипептидов. В нашей стране используется полимиксин М (в виде сульфата), продуцируемый Вас. ро1утуха Ross.
У п оли ми к си н а М сульфата противомикробное действие выражено преимущественно в отношении грамотрицательных бактерий: синегнойной палочки,
семейства кишечных бактерий (кишечной палочки, шигелл, сальмонелл), а также
капсульных бактерий, пастерелл и бруцелл, палочек инфлюэнцы. К полимиксину
М устойчивы патогенные кокки, протей, патогенные анаэробы, кислотоустойчивые микобактерии, палочка дифтерии и некоторые другие возбудители.
Механизм противомикробного действия связан с повреждающим влиянием
полимиксина М на цитоплазматическую мембрану. Нарушая ее проницаемость,
полимиксин М способствует выведению многих компонентов цитоплазмы в окружающую среду. Происходит лизис микроорганизмов. Бактерицидный эффект наблюдается как в состоянии покоя, так и в процессе роста и размножения бактерий.
Действует полимиксин М только на внеклеточно расположенные микроорганизмы.
Устойчивость к полимиксину М развивается медленно, что является
несомненным достоинством препарата.
Назначают полимиксина М сульфат внутрь (в кишечнике накапливаются высокие концентрации препарата, так как из желудочно-кишечного тракта он всасывается плохо) и местно. Парентерально его не применяют, так как при таком
пути введения он вызывает тяжелые нейро- и нефротоксические нарушения.
Энтерально препарат используют при энтероколите, вызванном синегнойной
палочкой, кишечной палочкой, шигеллами, а также для санации кишечника перед
операциями. Местно полимиксина М сульфат эффективен при лечении
гнойных процессов, вызванных чувствительными к нему возбудителями (гл обр
грамотрицательными микроорганизмами, включая синегнойную палочку).
Побочные эффекты при энтеральном и местном применении полимиксина М
сульфата возникают редко. При приеме внутрь возможны диспепсические явления,
связанные с некоторым раздражающим действием препарата. Иногда возникает
суперинфекция. Аллергических реакций практически не наблюдается.
Противопоказанием к назначению полимиксина М сульфата являются
заболевания почек. Учитывая выраженную нефротоксичность этого
антибиотика, даже в случае применения его внутрь или местно необходимо
систематически контролировать функцию почек.
ЛИНКОЗАМИДЫ
К этой группе относится клиндамицин. Он является ингибитором синтеза
белка бактерий и обычно действует бактериостатически. Активен главным образом
в отношении анаэробов (Bacteroides fragilis и др.), стрептококков и стафилококков.
Хорошо всасывается из кишечника. Через гематоэнцефалический барьер
проникает плохо. Метаболизируются в печени. Выделяется почками и с желчью.
Применяется при инфекциях, вызванных бактероидами, особенно при поражении Bacteroides fragilis брюшной полости.
Наиболее опасный побочный эффект - псевдомембранозный колит
(развиваются диарея со слизистыми и кровянистыми выделениями, боли в области
живота, лихорадка). Это одно из проявлений дисбактериоза, связанного с
действием токсина Clostridium difficile, которые могут находиться в кишечнике. Лечат
это осложнение ванкомицином и метронидазолом. Редко отмечаются аллергические
реaкции, поражение печени, лейкопения. ГЛИКОПЕПТИДЫ
Основным препаратом этой группы является ван к оми ц и н , являюшийстг
сложным гликопептидом. Он продуцируется актиномицетами Streptomyces
orientalis. Нарушает синтез клеточной стенки бактерий и действует бактерицидно.
Обладает высокой активностью в отношении грамположительных кокков,
включая стафилококки, устойчивые к метициллину, и штаммы, продуцирующие βлактамазы; действует на клостридии, в том числе на Clostridium difficile, а также на
кори- небактерии. Из пищеварительного тракта всасывается плохо. Если требуется
системное действие, препарат вводят внутривенно. Он проходит через
гематоэнцефалический барьер, особенно при менингите.
Применяют ванкомицин при инфекциях, вызванных грамположительными
сокками, устойчивыми к пенициллину, при энтероколитах, в том числе при
псевдомембранозном колите. Препарат токсичен, что ограничивает его
применение. Он обладает ототоксичностью и нефротоксичностью, может
вызывать флебиты. Редко возникают аллергические реакции, нейтропения,
тромбоцитопения. К этой же группе относится антибиотик тейкопланин.
ФУЗИДИЕВАЯ КИСЛОТА
Это антибиотик с узким спектром действия. Применяется в виде натриевой
соли. В основном влияет на грамположительные бактерии. Угнетает синтез белка
бактерий. Действует бактериостатически. Хорошо всасывается при энтеральном
введении. В значительных количествах накапливается в костной ткани.
Метаболизируется в печени. Выделяется с желчью. Применяется при
стафилококковых инфекциях, устойчивых к действию пенициллина, особенно
при остеомиелите. Побочные эффекты: диспепсические явления, кожная сыпь,
желтуха.
АНТИБИОТИКИ ДЛЯ МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ
Для местного воздействия предложен антибиотик фюзафюнжин (биопарокс),
обладающий противомикробным и противовоспалительным эффектами. Продуцируется специальным штаммом грибов Fusarium lateritium WR. По химическому
строению относится к пептидам. Выпускают препарат в виде аэрозоли для ингаляций. Он эффективен в отношении многих кокков, некоторых анаэробов,
микоплазм, грибов рода Candida. Рекомендован для применения при инфекциях но-
соглотки и дыхательных путей. Из побочных эффектов иногда отмечается
раздражающее действие.
Для местного применения предложен также антибиотик муп ироцин
(бактробан). Продуцируется он Pseudomonas fluorescens. Ингибирует синтез белка. В
низких концентрациях оказывает бактериостатическое, а в высоких — бактерицидное действие. В незначительной степени всасывается с неповрежденной кожи
0,25—0,3%). Применяется накожно или интраназально в виде мази при поражении
кожи и слизистой оболочки носовых ходов стафилококками (в том числе устойчивыми к метициллину) и β-гемолитическими стрептококками.
Заключение по итогам лекции.
При назначении лекарственных средств обязательно необходимо
учитывать индивидуальные особенности организма и его состояние, т.к.
чувствительность к лекарственным средствам меняется в зависимости от
возраста, пола, генетических факторов, эффект препаратов может также
зависеть от состояния организма, в частности, от патологии при которой их
назначают, соответственно изменяется
и предполагаемый эффект
лекарственных средств.
Таким образом, врачу общей практики при назначении антибиотиков
необходимо анализировать их фармакокинетические и фармакодинамические
особенности и факторы, влияющие на них.
Литература
Основная:
1. Харкевич Д.А. Фармакология. Учебник. М.: Медицина, 2001, 2005.
2. Харкевич Д.А. Общая рецептура. Учебное пособие. М.: Медицина, 1982.
3. Харкевич Д.А. Руководство к практическим занятиям по фармакологии.
Учебное пособие. М.: Медицина, 1988.
4. Азизова С.С. Фармакология. Учебник. Ташкент: Ибн-Сино, 2000, 2002, 2006.
Дополнительная:
1. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Справочник. М.: Медицина,
2001, 2005.
2. Справочник Видаль. М., 2010, 2011.
3. Фахрутдинов С.Ф. Фармакология. Учебник. Ташкент: Ибн-Сино, 1995.
4. Махсумов М.Н., Маликов М.М. Фармакология. Учебник. Ташкент: Ибн-Сино,
1997.
5. Кацунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология. Монография. СанктПетербург – Москва, 1998.
6. Хакимов З.З., Азимов М.М., Зайцева О.А., Раджапова Ш.Ж. Умумий
рецептура. Учебное пособие. Ташкент, 2005.
7. Холматов Х.Х., Харламов И.А. Основные лекарственные растения Средней
Азии. Монография. Ташкент: Медицина, 1984.
8.
Общая
врачебная
практика.
Клинические
рекомендации
и
фармакологический справочник. Под. Ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко, Ф.Г.
Назырова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.
9. ://www.cibis.ru/catalogue/pharmacology_pharmacy_toxicology/a/sites/
52185.html; ://medvedev-ma.narod.ru/farmakologia/0.htm;
10.http://max.1gb.ru/farm/;
11. ://nmu-student.narod.ru/farmacology;
12. ://shop.medicinform.net/showtov.asp?FND=&Cat_id=298696;
13. ://www.ronl.ru/formakologiya/; ://www.evrocet.ru/cshop/book-18921;
14. ://www.vsma.ac.ru/~pharm/; ://WWW.JEDI.RU/book-189216-115.html.