Винницкий национальный медицинский университет им. М.И.
Пирогова
Заведующий
кафедры акушерства и гинекологии № 2
профессор, д.м.н. Булавенко О.В._______
,, _____'' Январь 2013
Рекомендации ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Учебная дисциплина
Модуль 1.
Содержательный
модуль 1.
Тема занятия
Курс
Факультет
Автор
Акушерство
Физиологическое и патологическое
течение беременности, родов и
послеродового периода. Перинатальные
осложнения
Физиологическое и патологическое
течение беременности, родов и
послеродового периода. Перинатальные
осложнения
Беременность и роды при
экстрагенитальных заболеваниях.
(2 часа)
4
стоматологический
Ассистент Гончаренко O.Н., Дзись Н.П.
Винница-2013
1
1. Актуальность темы.
Актуальность обусловлена тем, что в практической деятельности акушеров гинекологов, а также врачей второй специальности встречаются беременные с различными
соматическими заболеваниями. Сочетание заболеваний или ход той или иной патологии на
фоне беременности часто изменяет клиническую картину и характер биологических
процессов. Поэтому врач должен выбрать эффективные и не вредны для беременной и плода
методы диагностики, средства лечения. При необходимости предупредить пациенток с
отдельными заболеваниями о вредно для их здоровья вынашивания беременности, решить
вопрос о необходимости прерывания беременности безопасными методами с конкретными
экстрагенитальными заболеваниями.
Должны знать теоретические вопросы к каждой нозологии, указанной ниже:
- влияние беременности на течение каждого экстрагенитального заболевания;
- влияние заболевания на течение беременности, родов, состояние плода и
новорожденного, течение послеродового периода;
- противопоказания к вынашиванию беременности;
- сроки профилактической госпитализации
- методы родоразрешения (показания к кесарева сечения, акушерских щипцов).
2. Конкретные цели:
- Определить особенности течения беременности, родов, послеродового периода,
влияние на плод и новорожденного
- Определить особенности течения экстрагенитальных заболеваниях при беременности,
родах и в послеродовом периоде при:
а) заболеваниях сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, гипертоническая
болезнь, артериальная гипотензия);
б) заболеваниях крови;
в) эндокринной патологии (сахарный диабет);
г) заболеваниях мочевыделительной системы;
д) заболеваниях органов дыхания;
е) заболеваниях пищеварительной системы;
ж) заболеваниях печени и желчного пузыря;
з) заболеваниях нервной системы;
и) острых и хронических инфекционных заболеваниях;
и) аномалиях женских половых органов;
к) TORCH-инфекции (токсоплазмоз, краснуха, хламидиоз, трихомониаз, вирусная
инфекция)
3. Базовый уровень подготовки.
Название предыдущей
Полученные навыки
дисциплины
Нормальная анатомия
Строение, топография указанных органов.
Нормальная
Физиологическая функция указанных органов и систем.
физиология
Патологическая
Изменения в органах и системах при различных
физиология
нагрузках, гормональной перестройке.
Пропедевтика
Определить органы и их изменения с помощью
внутренних болезней
пальпации, перкуссии, аускультации.
4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию.
Срок
Определение
Гестационный диабет
Диабет, возникший во время
беременности.
2
Гестационный пиелонефрит
Пиелонефрит как осложнение
беременности
Доброкачественная
Повышение количества билирубина в
гипербилирубинемия, внутрипеченочный
крови, как результат дискинезии желчных
холестаз
протоков.
Физиологическая анемия
Анемия вследствие гемодилюции (за счет
увеличения ОЦК)
И. Беременность при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (приобретенные и
врожденные пороки сердца, оперированный сердце, нарушения ритма сердца)
У беременных пороки сердца встречаются в 2-5%. Приобретенные пороки сердца чаще
являются следствием заболевания ревматизмом. Диагностика активности ревматического
процесса у беременных сложная в связи с тем, что беременность способствует
возникновению положительных проб на воспалительный процесс (лейкоцитоз, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево, положительная реакция анти стрептококковых антител и Среактивного белка, увеличение количества фибриногена т.д..
Неблагоприятные факторами для матери и плода при беременности являются:
- активность ревматического процесса;
- сочетание пороки сердца и возраста беременной более 35 лет;
- значительная гипертрофия левого, правого желудочков и левого предсердия;
- появление экстрасистол III-V градаций;
- возникновения признаков СН (сердечной недостаточности)
При имплантированных искусственных клапанах сердца существует угроза
возникновения тромбоэмболии.
Обострение ревмопроцесу у беременных происходит чаще в первом триместре и в
послеродовом периоде.
Нарушения гемодинамики наблюдается в 24-32 недели в связи со значительным
увеличением ОЦК.
Сроки госпитализации беременных с заболеванием сердца.
И госпитализация - до 12 недель для уточнения диагноза и решения вопроса
возможности пролонгирования беременности
ИИ госпитализация - в сроке 24-30 недель для поддержки и определения насосной
функции сердца.
ИИИ госпитализация - в сроке 37-38 недель для подготовки к родам и выработки
тактики их ведения.
Противопоказания к вынашиванию беременности.
1.Активная стадия ревматического процесса или если с момента последнего обострения
прошло не более 1 года.
2.Любая порок сердца с признаками декомпенсации.
3.Стеноз митрального клапана или комбинированная порок с преимуществами стеноза (III,
IV, V степеней по Бакулева)
4.Значительная коарктация аорты.
5.Состояние после митральной комисуротомии более 5 лет или при наличии рестеноза.
6.Мерцательная аритмия в сочетании с митральным стенозом.
7.Значительная легочная гипертензия при любой пороке сердца.
8.Сочетание кардиальной патологии с другими экстрагенитальной патологией.
9.Врожденные пороки сердца (синие пороки сердца-триада, тетрада Фалло, синдром
Эйзенмейгера).
Показания к исключения ИИ периода родов акушерскими щипцами:
- Септический эндокардит;
- Эндокардит;
- Недостаточность кровообращения ПА (класс II)
- Аритмиях.
3
Показания к кесарева сечения.
Как правило, кесарево сечение проводится по акушерскими показаниями, а также при
- ХСН II Б-III стадии;
- ревмокардит II-III степени активности;
- коарктация аорты при наличии АГ или признаков начала расслоения аорты;
- тахиаритмична форма мерцания предсердий с большим дефицитом пульса.
Противопоказания к кесарева сечения:
- тяжелая декомпенсация;
- кардиомегалия;
- цирроз печени;
- тяжелые расстройства сердечного ритма;
- сложные врожденные пороки сердца синего типа.
Таким больным беременность противопоказана.
Родоразрешения проводить в условиях гипербарической оксигенации. Прогноз, как
правило, неблагоприятный.
Беременные, получавшие глюкокортикоидную терапию, продолжают принимать ее во
время родов и в послеродовом периоде.
Классификация СН Стражеско и Василенко.
I стадия: одышка, сердцебиение, утомления только при физической нагрузке.
II, A стадия: застой в малом круге кровообращения, цианоз, одышка в покое, хрипы в
легких.
ИИ Б стадия: застой в большом круге кровообращения, увеличение печени, отеки,
асцит, гидроторакс, снижение скорости кровообращения.
III стадии: необратимые изменения внутренних органов.
Классификация недостаточности кровообращения (международная).
И класс: бессимптомное течение, без ограничения физической активности.
II класс: симптомы заболевания слабо выражены, незначительная ограниченность
физической активности.
III класс: симптомы заболевания выражены, значительная ограниченность физической
активности.
IV класс: дискомфорт при любом физической нагрузке.
Симптомы, которые могут возникнуть у беременных без заболевания сердца:
- систолического функциональные шумы;
- усиление дыхательной активности, иногда одышка;
- отеки нижних конечностей во второй половине беременности.
Критерии диагностики болезни сердца во время беременности:
- диастолическое, пресистоличний или постоянные шумы в сердце;
- явное увеличение размеров сердца;
- грубый систолический шум, особенно в сочетании с дрожью;
- значительная аритмия.
Ведение беременных с заболеваниями сердца.
Беременным с СН I-II классов или И-IIА стадии по Стражеско разрешается
вынашивать беременность, но следить за возможными признаками сердечной
недостаточности.
Симптомы сердечной недостаточности:
- начало может быть стертым;
- кашель, хрипы при физикальном обследовании;
- невозможность выполнять повседневную домашнюю работу;
- нарастающая одышка при нагрузке.
Показана госпитализация. Проводить постоянный контроль пульса и дыхания
беременной.
Заболевания сердца класса III.
4
В одной тритины женщин во время беременности наступает декомпенсация.
Родоразрешения любым методом может закончиться летально, поэтому
рекомендуется прерывание беременности до 12 недель.
Ревматические пороки сердца.
Обострение ревмопроцесу чаще возникает в I триместре и после родов.
Некоторые авторы указывают на обострение в последние 2 месяца беременности.
Особенности ревмокардита у беременных-латентный перербиг. Обследование
беременных проводится, как при ревмопроцесах.
Критические периоды:
- 14 недель;
- 20-32 недели;
- послеродовой.
Если беременность наступила на фоне активного ревмопроцесу, то подход
индивидуальный, чаще, после проведенного лечения проводится искусственное прерывание
беременности.
Комбинированная порок сердца с преобладанием стеноза.
Во время беременности и в родах возможен отек легких, причем ни один метод
родоразрешения не помогает ликвидировать отек легких. Оптимальный методкомиссуротомия (в любом сроке), лучше в 24-32 недели, или во время родов-кесарева
сечения с последующей комиссуротомия.
Пульс чаще 100/хв или частота дыхания более 24 в минуту - признаки нарушения
сердечной деятельности.
В родах - полулежащее положение. Для снятия боли и чувство страха применяют
епидуральну анестезию. Не допускать гипотензию.
Родоразрешения проводят через естественные пути, кесарево сечение - по акушерским
показаниям.
Если возникла сердечная недостаточность до полного раскрытия шейки матки,
проводят коррекцию сердечной деятельности:
- кислородотерапия (пропускания кислорода через 70-90 ° спирт;
- быстрая дегитализация;
- сильные диуретики;
- положение Фовлера.
ИИ второй период родов исключается акушерскими щипцами.
Послеродовой период.
После рождения ребенка и плаценты может развиться сердечная недостаточность.
Некоторые авторы рекомендуют применять груз на живот матери
(800-900 гр.), Особенно при явлениях застоя в большом круге кровообращения. В
послеродовом периоде возможно обострение ревмопроцесу и возникновения других
инфекционных заболеваний.
Недостаточность митрального клапана (6-7%).
При отсутствии значительной регургитации крови, аритмии и СН беременность
вынашивают. При значительном расширении левого предсердия развивается мигание,
трипотиння предсердий. Возможно возникновение острой недостаточности митрального
клапана в результате спонтанного разрыва сухожильних хорд. Сочетания недостаточности
митрального клапана с признаками митрального стеноза или впечатление друг клапанов
сердца свидетельствует о ревматической природу заболевания.
Аортальная недостаточность (0.5-0.8%).
Беременность противопоказана при значительном вади. Признаки СН возникают редко,
так как левый желудочек справляется со своей функцией.
Пролапс митрального клапана.
Может быть врожденным и приобретенным в результате ревматического процесса, или
миокардита, развивающийся вследствие другого микробного возбудителя. Такая порок
сердца может привести к аритмии, фибрилляции желудочков и внезапной асистолии
Гипертоническая болезнь и беременность.
5
1. Определение
Артериальная гипертензия - повышение систолического АД до 140 мм рт.ст. или выше
и / или диастолического АД до 90 мм рт.ст. или выше при двух измерениях в состоянии
покоя с интервалом не менее 4 часов или повышение АД 160/110 мм рт.ст. однократно.
3. Терминология
Хроническая гипертензия - Гипертензия, наблюдавшаяся до беременности или
возникла (впервые обнаружена) до 20 недель беременности.
Гипертензия неуточненная - Гипертензия, выявленная после 20 недель беременности,
при условии отсутствия информации о артериального давления (АД) до 20 недель
беременности.
Гипертензию, связанную с беременностью, диагностируют и оценивают по
степени тяжести на основании диастолического давления, больше характеризует
ОПСС и в зависимости от эмоционального состояния женщины меньше изменяется,
чем систолическое. Для определения объема лечения и как цель антигипертензивной
терапии (целевой уровень АД) используют диастолическое давление.
ХРОНИЧЕСКАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
1. Классификация
1.1. За уровнем артериального давления
Артериальная
Систолическое АД, мм
гипертензия
рт. ст.
Диастолическое АД, мм
рт. ст.
1 степени (мягкая)
140-159
90-99
2 степени (умеренная)
160-179
100-109
3 степени (тяжелая)


Изолированная


систолическая
* МТГ - Международное общество гипертензии1.2. По поражению органов-мишеней
I стадия
Объективные признаки органического поражения органов-мишеней
отсутствуют
II стадия
Есть объективные признаки органического поражения органов-мишеней без
клинических симптомов с их стороны или нарушения функции:
- Гипертрофия левого желудочка (по данным ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографии);
- Генерализованное или фокальное сужение артерий сетчатки;
- Микроальбуминурия или протеинурия, или небольшое увеличение
концентрации креатинина в плазме крови (до 177 мкмоль / л).
III стадии
Есть объективные признаки органического поражения органов-мишеней при
наличии клинических симптомов с их стороны или нарушения функции:
- Сердца - инфаркт миокарда, сердечная недостаточность IIА стадии или
выше;
- Мозга - мозговой инсульт, транзиторные ишемические атаки,
гипертензивная
энцефалопатия, сосудистая деменция;
- Сетчатки - кровоизлияния и экссудаты в сетчатке с отеком диска
зрительного нерва или без него;
- Почек - концентрация креатинина в плазме крови> 177 мкмоль / л;
- Сосудов - расслаивающая аневризма аорты
2. Диагностику хронической гипертензии во время беременности проводят на основании:
–
беременности и / или
6
–
интервалом не менее 4 часов.
о в сроке до 20 недель беременности.
3. Беременные с хронической гипертензией составляют группу риска по развитию
преэклампсии, преждевременной отслойки плаценты, задержке роста плода, а также других
материнских и перинатальных осложнений.
4. Вопрос о возможности вынашивания беременности решается совместно акушеромгинекологом и терапевтом (кардиологом) с учетом данных обследования и информации о
предыдущем течение основного заболевания.
4.3. Противопоказания к вынашиванию беременности (до 12 недель):
–
тяжелая артериальная гипертензия (АГ 3 степени по ВОЗ) рт.ст.;
– вызванные артериальной гипертензией тяжелые поражения органов-мишеней:
- Сердца (перенесенный инфаркт миокарда, сердечная недостаточность), - мозга
(перенесенный инсульт, транзиторные ишемические атаки, гипертензивная
энцефалопатия);
- Сетчатки глаза (геморрагии и экссудаты, отек диска зрительного нерва);
- Почек (почечная недостаточность);
- Сосудов (расслаивающая аневризма аорты);
–
злокачественное течение гипертензии (диастолическое АД> 130 мм рт.ст.,
изменения глазного дна по типу нейроретинопатии).
5. Главной целью медицинской помощи беременным с хронической гиперетензиею
является предупреждение возникновения сочетанной преэклампсии или можно раннее
установление этого диагноза.
Преэклампсии к хронической артериальной гипертензии у беременной
значительно ухудшает прогноз окончания беременности, увеличивает риск
материнских и перинатальных осложнений.
6. Профилактика развития преэклампсии (А).
6.1. Ацетилсалициловая кислота 60-100 мг / сут, начиная с 20 недель беременности;
6.2. Препараты кальция 2 г / сут (в пересчете на элементарный кальций), начиная с 16
недель беременности;
6.3. Включение в рацион питания морских продуктов с высоким содержанием
полиненасыщенных жирных кислот;
Не следует ограничивать употребление поваренной соли и жидкости.
7. Постоянная антигипертензивная терапия не предупреждает развитие сочетанной
преэклампсии, но может уменьшать выраженность последней, а также частоту материнских
осложнений (А). Показания к антигипертензивной терапии - см.. ниже (п. 12.3).
8. Основным путем раннего (своевременного) выявления преэклампсии является
тщательное наблюдение за беременной.
8.1. Признаки преэклампсии:
(вероятно
признак);
- Прогрессирование гипертензии и снижение эффективности предыдущей
антигипертензивной терапии (вероятно признак);
- Появление генерализованных отеков;
- Появление угрожающих симптомов (сильный устойчивый головная боль, нарушение
зрения, боли в правом подреберье и / или эпигастральной области живота, гиперрефлексия,
олигурия).
9. Мониторинг состояния плода.
9.1. Ультразвуковое исследование плода (эмбриона) и плаценты (хориона) - 9-11
недель, 18-22, 30-32 недели.
9.2. Актография (тест движений плода) - ежедневно после 28 недель беременности с
отметкой в дневнике.
7
9.3. Исследование клеточного состава влагалищного мазка (гормональная
кольпоцитология) - I, II и III триместры.
9.4.Кардиотокография (после 30 недель), допплерография маточно-плацентарноплодового кровотока, экскреция эстриола - по показаниям.
10. Госпитализация.
10.1. Показания к госпитализации:
– преэклампсии;
– неконтролируемая тяжелая гипертензия, гипертензивный криз;
– появление или прогрессирование изменений на глазном дне;
– нарушения мозгового кровообращения;
– коронарная патология;
– сердечная недостаточность;
- Нарушение функции почек;
– задержка роста плода;
– угроза преждевременных родов.
11. Вопрос о необходимости прерывания беременности в позднем сроке решается
консилиумом врачей с участием кардиолога, окулиста и, при необходимости, других
специалистов.
11.1. Показания к прерыванию беременности в позднем сроке (С):
– злокачественное течение артериальной гипертензии;
– расслаивающая аневризма аорты;
– острое нарушение мозгового или коронарного кровообращения (только
после стабилизации состояния больного);
– раннее преэклампсии, которая не поддается интенсивной терапии.
11.2. Способом прерывания беременности в позднем сроке по вышеперечисленным
показаниям является абдоминальный кесарево сечение (С).
12. АГ.
12.1. Беременным с мягкой или умеренной первичной артериальной гипертензией
(АГ), которые до беременности получали постоянную антигипертензивную терапию,
медикаментозное лечение после установления беременности отменяют. Препараты,
обладающими
-адреноблокаторы, клонидин), отменяют постепенно.
В дальнейшем за беременной тщательно наблюдают и информируют ее о
необходимости ежедневного самоконтроля АД в домашних условиях. Не исключается
возможность возвращения к постоянной антигипертензивной терапии препаратами,
допустимыми к применению во время беременности (см. п. 12.6).
12.2. Больным с тяжелой АГ, вазоренальной АГ, синдромом Кушинга, узелковый
периартериит, системной склеродермией, сахарным диабетом и с тяжелыми поражениями
органов-мишеней (см. п.4.3) продолжают постоянную антигипертензивную терапию во
время беременности. Если до беременности лечение проводилось ингибитором АПФ или
блокатором рецепторов ангиотензина II, или мочегонным средством, больную "переводят"
на другой (другие) препарат, применение которого (которых) безопасно для плода.
12.3. Показанием к назначению постоянной антигипертензивной терапии во время
Если хроническая АГ характеризуется повышением преимущественно систолического
АД (изолированная систолическая; атеросклеротическая; гемодинамическая, вызванная
недостаточностью аортального клапана или открытым артериальным протоком), показанием
к антигипертензивной терапии является
12.4. Цель антигипертензивной терапии во время беременности - стойкое поддержание
диастолического АД 80-90 мм рт.ст. У беременных с гипертензией, которая характеризуется
преимущественным повышением систолического АД целью лечения является стабилизация
последнего на уровне 120-140 мм рт.ст. (Не ниже 110!).
Не рекомендуется:
–
ограничение потребления поваренной соли и жидкости,
–
уменьшение лишней массы тела до завершения беременности,
8
–
физические навантаження.α
Полезность постельного режима не доказано, даже в случаях преэклампсии.
12.6. Медикаментозное лечение (табл. 1).
12.6.9.Категорично противопоказаны беременным ингибиторы ангиотензин превращающего
фермента. Установлено, что они способны подавлять экскреторную функцию почек плода,
вызвать маловодие, а впоследствии безводья. Если больной постоянно принимала
ингибиторы АПФ и продолжила их прием в начале беременности, это ни в коем случае не
является показанием к прерыванию беременности, поскольку вышеописанные побочные
эффекты присущи при условии применения препарата во II и III триместрах беременности.
Однако больного обязательно "переводят" на другие антигипертензивные средства сразу же
после установления беременности (лучше на этапе ее планирования).
13. Родоразрешения.
13.1. Если не развилась преэклампсия и гипертензия является контролируемой,
беременность продолжают до физиологического срока родов.
13.3. В подавляющем большинстве случаев родоразрешения проводят через
естественные родовые пути.
13.3.1. Во время родов обеспечивают строгий контроль АД и сердечной деятельности
роженицы, мониторинг состояния плода.
160/110 мм рт.ст. (А), причем желательно не снижать АД менее 130/90 мм рт.ст.
13.3.4. Целесообразно обезболивания родовой деятельности в I и II периодах родов
(эффективная профилактика прогрессирования гипертензии). Метод выбора обезболивания эпидуральная анестезия. В случае невозможности проведения эпидуральной анестезии
применяют ненаркотические анальгетики, седативные средства, фентанил.
13.4. Кесарево сечение в плановом порядке выполняют при наличии:
–
неконтролируемой тяжелой гипертензии;
–
поражения органов-мишеней
–
задержки внутриутробного роста плода тяжелой степени.
13.6. В случае спонтанного начала родовой деятельности до полных 34 недель
беременности план ведения родов решается консилиумом врачей с учетом состояния
роженицы, состояния плода и акушерской ситуации.
13.7. Третий период родов ведут активно.
Применение эргометрин и его производных у больных АГ противопоказано (B).
9
Таблица 1. Медикаментозное лечение артериальной гипертензии во время беременности
Фармакологическое
группа, подгруппа Препарат
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ
2-
Метилдофа
АДРЕНОАГОНИСТЫ
Клонидин

неселективные




со свойствами

Пиндолол
Категория Режим применения
FDA
базисная
быстрое зниженняАТ
терапия (per os)
В
250-500 мг
3-4 раза
С
0,075-0,2 мг
0,15-0,2 мгпид язык
2-4 раза
або0 ,5-1 мл 0,01%
раствора в / м или в / в
С
Макс.
суточная
доза (мг)
4000
Начальное лечение АГ
(препарат выбора)
1,2
5-15 мг 2 раза
-
60
240
100
Окспренолол С
Атенолол
C
20-80 мг 2-3 раза
25-100 мг 1 раз
-
Метопролол
Лабеталол
12,5-50 мг 2 раза
100-400 мг 2-3
раза
200
10-20 мг в / в болюсно 2400
каждые 10 мин. (До 300
мг) или в / в капельно
1-2 мг / мин.
С
С
Примечания
-блокаторы
вызывает задержку
внутриутробного роста
Как базисную терапию
назначают при
неэффективности метилдофы
(препарат второй линии)
8
АНТАГОНИСТЫ
КАЛЬЦИЯ
дигидропиридины
С
10-20 мг3-4 раза
5-10 мг под язык или
розжуватиабо в форме
капель каждые 2-3 ч
20-40 мг 2 раза
-.
Нифедипин
С
фенилалкиламинов
100
- "-
Не рекомендуется
одновременно с сульфатом
магния (опасность чрезмерной
гипотензии, угнетение нервномышечной функции, депрессии
миокарда, дистресса плода)
- "-
Нифедипин
пролонг.
действия
Верапамил
В
40-80 мг3-4 раза
-
480
Как базисный
антигипертензивный препарат у
беременных применяется
изредка
Гидралазин
С
10-50 мг 2-3 раза
5-10 мг в / в болюсно
каждые 20 хвабо в / в
капельно 0,5-1 мг /
годчы 10-20 мг в / м
300
Менее эффективен чем другие
антигипертензивные средства.
Применяют все реже
МИОТРОПНИВАЗОДИЛ
АТАТОРЫ
Артериолярни
9
артериолярновенулярных
Нитропрусси С
д натрия
-
В / в инфузия0 ,25-0, 5
мкг / кг / мин
120 мкг / кг
Гидрохлороти С
азид
12,5-50 мг 1 раз
-
100
Фуросемид
С
-
В / в болюсно40-100 мг 200
Празозин
С
0,5-4 мг3-4 раза
-
20
неселективниблокато Пророксан
ры
С
-
2-3 мл 1% раствора в /
м
90
УСПОКАИВАЮЩИЕ
В
-
4 г в / в болюсно с
последующей
непрерывной
инфузиею1-3 г / час
28 г
ДИУРЕТИКИ
тиазидные
петлевые
Лишь при отсутствии
гипотензивного эффекта от
других средств. Нельзя вводить
более 4 часов
Как базисная терапия - только в
случаях АГ с сердечной или
почечной недостаточностью.
Категорически
противопоказаны при
преэклампсии
Лишь в случае отека легких или
острой почечной
недостаточности
АЛЬФААДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Сульфат
магния
Препарат третьей линии.
Применяют редко в
адренорецепторов
В случае неосложненного
гипертонического криза с
вегетативными нарушениями
Снижает АД, но применяется
только для предотвращения или
лечения судорожного припадка
при преэклампсии / эклампсии
10
Артериальная гипотензия и беременность.
Эта патология не является противопоказанием к вынашиванию беременности.
Однако, беременные женщины относятся в группу риска по возникновению:
- ранних гестозов:
- дисфункции плаценты;
- ЗВУР;
- дистресс плода;
- слабости родовой деятельности;
- гипотонического кровотечения.
АНЕМИЯ У БЕРЕМЕННЫХ
Анемия - патологическое состояние, характеризующееся уменьшением количества
эритроцитов и / или содержания гемоглобина в единице объема крови.
Классификация
1. По этиологии (ВОЗ, 1992)
Анемии, связанные с питанием:
Железодефицитная
В12-дефицитная
Фолиеводефицитная
Другие, связанные с питанием
Гемолитические анемии:
Вследствие ферментных нарушений
Талассемия
Серповидные нарушения
Другие наследственные гемолитические анемии
Приобретенная гемолитическая анемия
Апластические анемии:
Приобретенная чистая красноклеточной аплазия (эритробластопения)
Другие апластические анемии
Острая постгеморрагическая анемия
Анемии при хронических болезнях
новообразованиях
других хронических болезнях
Другие анемии
2. По степени тяжести * (ВОЗ, 1991)
Концентрация
Степень тяжести
Гематокрит (%)
гемоглобина (г / л)
109-90
37-31
Легкий
89-70
30-24
Средний
69-40
23-13
Тяжелый
<40
<13
Очень тяжелый
* Приведенные критерии тяжести анемии рекомендованы исключительно для
беременных женщин.
Подавляющее большинство случаев анемии у беременных - это железодефицитная
анемия (90%), половина из них имеет совмещенный железо-и фолиеводефицитной генез.
Другие виды анемии встречается у беременных относительно редко.
Железодефицитная анемия (ЖДА)
1. Тактика предупреждения и лечения ЖДА
11
2. Преконцепционной подготовка.
2.1. Полноценное питание с достаточным содержанием мясных продуктов,
свежих овощей и фруктов.
2.2. Выявление и лечение болезней, вызывающих ЖДА.
2.3. Выявление и, по возможности, устранение факторов риска ЖДА.
2.4. Назначение препарата железа в случае ЖДА или скрытого железодефицита,
достижение удовлетворительного обеспеченности организма женщины железом до
наступления беременности.
3. Факторы риска.
3.1. Недостаточное или неполноценное питание.
3.2. Гиперполименорея.
3.3. Интервал после предыдущих родов менее 2 лет.
3.4. Многоплодная беременность.
3.5. Четверо или более родов в прошлом.
3.6. Кровотечения во время беременности (маточные, носовые, из
пищеварительного тракта, гематурия и т.д.), геморрагические диатезы.
3.7. Болезни с нарушением всасывания железа (состояние после гастрэктомии или
субтотальной резекции желудка, состояние после резекции значительной части тонкого
кишечника, синдром мальабсорбции, хронический энтерит, амилоидоз кишечника),
постоянный прием антацидных препаратов.
8. Болезни с перераспределением железа (системные заболевания соединительной ткани,
гнойно-септические состояния, хронические инфекции, туберкулез, злокачественные
опухоли).
3.9. Паразитарные и глистные инвазии.
4. Клинические проявления.
4.1. Признаки анемической гипоксии (собственно анемический синдром)
- Бледность кожи и слизистых оболочек;
- Тахикардия;
- Жалобы на общую слабость, головокружение, боли в области сердца и
др.;
- Одышка при физических нагрузках.
4.2. Признаки дефицита железа (сидеропеничний синдром)
- Утомляемость;
- Ухудшение памяти;
- Искажение вкуса;
- Выпадение, ломкость волос;
- Ломкость ногтей;
- "Заеды";
- Голубые склеры (изредка, при тяжелой анемии);
- Сухость кожи;
- Гипо-или антациднисть.
5. Диагностика.
5.1. Для назначения адекватного лечения выясняют генез анемии.
5.2. Снижение концентрации гемоглобина не является доказательством
железодефицита, поэтому проводят дополнительное обследование.
5.3. Лабораторные признаки железодефицита:
- Микроцитоз эритроцитов (обычно в сочетании с анизо-и пойкилоцитоза)
- Гипохромия эритроцитов (цветовой показатель <0,86);
- Снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците (<27 пг)
12
- Снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците (<33%);
- Снижение среднего объема эритроцитов (<80 мкм 3);
- Снижение сывороточного железа (<12,5 мкмоль / л);
- Уменьшение концентрации ферритина сыворотки (<13 мкг / л);
- Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (> 85 мкмоль / л);
- Снижение насыщения трансферрина железом (<15%);
- Повышение содержания протопорфирина в эритроцитах (<90 мкмоль / л).
5.4. В зависимости от возможностей лаборатории учреждения здравоохранения, в
котором наблюдается беременная, дополнительное обследование для выявления
железодефицитной может включить от двух до десяти из вышеперечисленных тестов.
Обязательными являются определение цветового показателя и выявление микроцитоз в
мазке крови (простые и доступные методы). Желательно также определять концентрацию
сывороточного железа.
6. Рекомендации по питанию.
6.1. Основным источником железа для беременной женщины является мясо.
6.2. С целью улучшения всасывания железа в рацион питания полезно включать
фрукты, ягоды, зеленые овощи, соки и морсы, мед (темные сорта).
6.3. Употребление мяса и продуктов, способствующих самом всасыванию железа
из него, следует разделить по времени с чаем, кофе, консервированными продуктами,
зерновыми, молоком и молочными продуктами, содержащими соединения, подавляющие
абсорбцию железа.
6.4. При наличии анемии рекомендованы отвары или настои плодов шиповника,
бузины, черной смородины, листьев земляники, череды, крапивы.
7.Лечения.
7.1. Основой лечения ЖДА является назначение препаратов железа.
7.2. Показания к назначению препаратов железа во время беременности (С) средний, тяжелый и очень тяжелый степени анемии.
7.3. Принципы ферротерапии.
7.3.1. Устранить по возможности причину железодефицита (кровотечения
желудочные, кишечные, носовые, из родовых путей, гематурия, нарушение
свертывающей системы крови и др.).
7.3.2. Препараты железа (см. приложение), независимо от степени тяжести анемии,
назначать per os. Исключение составляют лишь случаи, когда внутреннее употребление
железосодержащих препаратов противопоказано (см. ниже п. 7.3.8).
7.3.3. Пероральные препараты железа делятся на ионные и неионные. Среди
ионных препаратов предпочтение следует отдавать тем, содержащие двухвалентное
железо, биодоступность которого значительно выше, чем трехвалентного.
7.3.4. Среди соединений двухвалентного железа лучше всасываются (в порядке
убывания): сульфат, глюконат, хлорид, фумарат.
7.3.5. Лечебная суточная доза элементарного железа при пероральном применении
должна составлять 2 мг / кг массы тела (в среднем 100-200 мг / сут).
7.3.6. Применять препараты с высоким содержанием железа (1-2 таблетки
соответствуют суточной потребности) и замедленным его высвобождением (ретардных
формы, slow release), что позволяет стабильно поддерживать достаточную концентрацию
железа сыворотки и уменьшить количество гастроинтестинальных побочных эффектов
(А).
7.3.7. Целесообразно применять комбинированные препараты, дополнительные
компоненты которых:
13
- Препятствуют окислению двухвалентного железа в трехвалентное
(аскорбиновая, янтарная, щавелевая кислоты);
- Способствуют всасыванию железа в кишечнике (аминокислоты, полипептиды,
фруктоза);
- Предупреждают раздражающее действие ионов железа на слизистую оболочку
пищеварительного тракта (мукопротеоза)
- Уменьшают прооксидантное действие двухвалентного железа в организме
(аскорбиновая кислота, другие антиоксиданты);
- Поддерживают щеточную кайму слизистой оболочки тонкого кишечника в
активном состоянии (фолиевая кислота).
7.3.8. Противопоказания к приему препаратов железа per os:
- Непереносимость железа (постоянная тошнота, рвота, диарея);
- Состояние после резекции тонкого кишечника;
- Энтерит;
- Синдром мальабсорбции;
- Обострение язвенной болезни, неспецифического язвенного колита или болезни
Крона.
7.3.9. При наличии противопоказаний к приему железа per or назначают
парентеральные препараты (В), содержащие трехвалентное железо. В случае
парентерального применения суточная доза элементарного железа не должна превышать
100 мг.
7.3.10. При проведении ферротерапии, особенно парентеральными препаратами,
следует тщательно следить за возможными побочными эффектами железосодержащих
средств.
Побочные эффекты пероральных препаратов железа
- тошнота;
- боль в эпигастральной области;
- диарея;
- запор;
- нетяжелые аллергические реакции (кожная сыпь и др.).
Побочные действия парентеральных препаратов железа
- артериальная гипотензия;
- артралгия
- увеличение лимфатических узлов;
- лихорадка;
- головная боль;
- головокружение;
- инфильтраты на месте инъекций;
- анафилактоидные реакции, анафилактический шок.
7.4. В случаях резистентной к монотерапии железом ЖДА дополнительно
назначают человеческий рекомбинантный эритропоэтин (В).
7.5. Если в позднем сроке беременности (≥ 37 недель) имеет место тяжелая
симптомная анемия рассматривается вопрос о трансфузии эритроцитарной массы или
отмытых эритроцитов.
8. Тактика ведения беременности и родов.
ЖДА не влияет на тактику ведения беременности и родов.
Фолиеводефицитная анемия
1. Преконцепционной подготовка.
1.1.Повноцинне питание с достаточным содержанием зеленых овощей.
1.2. Назначение женщине, планирующей беременность, фолиевую кислоту 0,4 мг /
сутки во второй половине каждого менструального цикла.
14
2. Факторы риска.
2.1. Гемолиз любого генеза.
2.2. Многоплодие.
2.3. Постоянный прием противосудорожных препаратов.
2.4. Состояние после резекции значительной части тонкого кишечника.
3. Профилактика.
3.1. Дополнительный прием фолиевой кислоты по 0,4 мг / сут показан всем
беременным, начиная с самых ранних сроков (А).
3.2. Употребление достаточного количества фруктов и овощей, богатых фолиевой
кислотой (шпинат, спаржа, салат, брокколи, капуста, картофель, апельсины, дыня и т.д.) в
сыром виде (поскольку при термической обработке большая часть фолатов теряется).
3.3. Прием большой дозы фолиевой кислоты (3-5 мг / сут), на протяжении всей
беременности, если женщина постоянно принимает антиконвульсанты или другие
антифолиеви средства (сульфасалазин, триамтерен, зидовудин, др.)..
4. Диагностика.
4.1. Выявление макроцитов, анизо-и пойкилоцитоза в мазке крови.
4.2. Установка дефицита фолиевой кислоты в эритроцитах.
5. Лечения.
Назначение фолиевой кислоты 1-5 мг / сут.
6. Заключительные положения.
 Потребность в фолиевой кислоте с самого начала беременности возрастает в 2,5-3 раза
и достигает 0,6-0,8 мг / сут.
 Дополнительный прием фолиевой кислоты во время беременности уменьшает частоту
дефицита фолатов и анемии, но не влияет на течение беременности, родов, состояние
плода и новорожденных (А).
 Дополнительный прием фолиевой кислоты женщинами в преконцепционной периоде
и в I триместре беременности ведет к снижению частоты врожденных пороков развития
ЦНС в 3,5 раза по сравнению с загальнопопуляцийною (А). Прием фолиевой кислоты,
начавшийся после 7 недель беременности не влияет на частоту дефектов невральной
трубки (А).
Другие виды анемий
В12-дефицитная анемия
1. Причина - недостаточность синтеза внутреннего фактора Касла, необходимого
для всасывания витамина В12 (это наблюдается после резекции или удаления желудка,
при аутоиммунном гастрите) нарушением процессов всасывания в подвздошной кишке
(неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, гельминтозы, состояние после
резекции подвздошной кишки); недостаточным содержанием витамина В12 в пище (отказ
от животных продуктов). В12-дефицитная анемия является макроцитарной, гиперхромной
и сопровождается неврологической симптоматикой.
2. Диагностика базируется на определении содержания витамина В12 (снижается
до 50 пг / мл и ниже) при наличии в крови гиперхромных макроцитов.
3. Лечения. Назначают цианокобаламин 1000 мкг внутримышечно 1 раз в
неделю в течение 5-6 недель.
Талассемия
1. Наследственно обусловленная (аутосомно-рецисивний тип) количественная
недостаточность синтеза α-или β-цепи молекулы гемоглобина. В Украине встречается
чрезвычайно редко.
2. В случае легкой формы α-талассемии беременность протекает без осложнений,
лечение не проводится. Тяжелые формы требуют назначения препаратов железа per os,
нередко трансфузии эритроцитарной массы.
15
3. Особая форма α-талассемии, развивающаяся при мутации всех четырех
α-глобиновых генов, почти всегда приводит к водянке плода и в конечном итоге к его
внутриматочной гибели. Эта форма также ассоциируется с частым развитием
преэклампсии.
4. Если α-талассемия сопровождается спленомегалией, родоразрешение проводится
путем кесарева сечения, в остальных случаях - через естественные родовые пути.
5. Легкие формы β-талассемии обычно не препятствуют вынашиванию
беременности. Последняя протекает без осложнений. Лечение предусматривает
назначение фолиевой кислоты, иногда возникает необходимость в трансфузии
эритроцитарной массы. Больные с тяжелой β-талассемией не доживают до детородного
возраста.
Гемолитические анемии
1. 3умовлени усиленным разрушением эритроцитов, которое не компенсируется
активацией эритропоэза. К ним относятся серповидно-клеточная анемия, что является
проявлением наследственно обусловленной структурной аномалии β-цепи молекулы
гемоглобина; наследственный микросфероцитоз - аномалия структурного белка мембран
эритроцитов - спектрина; анемии, обусловленные врожденными ферментативными
нарушениями, чаще недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов.
2. Беременные с гемолитическими анемиями во всех случаях требуют
квалифицированного ведения специалистом гематологом. Решение о возможности
вынашивания беременности, характера лечения, срока и способа родоразрешения решает
гематолог.
3. Назначение препаратов железа противопоказано.
Апластическая анемия
1. Случается у беременных достаточно редко, причина в большинстве случаев
остается неизвестной.
2.
3.
4.
-
-
+
-
16
Табл.
Табл.
Табл.
Табл.
Табл.
Табл.
Табл.
шипучие
Плюс железо Табл.
шипучие
+С
Раствор
Тотема
Табл.
Ферронал
100
80
80
45
10
30
105
10
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
-
35
-
+
+
-
50/10 мл
300
-
-
-
-
-
-
-
-
-
+
+
-
+
+
+
-
-
-
+
-
-
+
-
-
-
-
-
+
-
-
-
-
+
-
-
-
+
-
-
-
-
-
-
80
Железа хлорид (Fe2 +)
Раствор
45 мг / мл
Гемофер
Железа фумарат (Fe2 +)
Капс.
?
Витафер
100
Глобирон-Н Капс.
100
Ранферон-12 Капс.
Эликсир
41/5 мл
Капс.
65
Хамсе
Капс.
100
Хеферол
Железа сахарат (Fe3 +)
Раствор
40/10 мл
Железное
вино
Железа аспарагинат (Fe3 +)
Табл.
60
ФерраминВита
Неионные
Гидроксидних-карбоксиметилцелюлозний комплекс (Fe3 +)
Табл.
28
Феростат
Гидроксидних-полимальтозный комплекс (Fe3 +)
Табл. жев.
100
Биофер
Сироп
50/5 мл
Глобирон
Капли
50/мл
Мальтофер
Сироп
10/мл
Табл. жев.
100
Табл. жев.
100
Мальтофер
Фол
Амп.
50 (2 мл)
ФерролекЗдоровье
10/мл
Феррум Лек Сироп
Табл. жев.
100
17
II. Для парентерального применения
Торговое
название
Венофер
Мальтофер
Ферролекплюс
Состав
Комплекс гидроксида железа с
сахарозой
Комплекс гидроксида железа с
мальтозой
Комплекс гидроксида железа и
низкомолекулярного декстрина
Лекарственная Содержание
форма
железа (мг / мл)
Амп. 5 мл
20
Амп. 2 мл
50
Амп. 2 мл
50
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ у больных ПЕРЕДГЕСТАЦИЙНИЙ САХАРНЫМ
ДИАБЕТОМ
Сахарный диабет - синдром хронической гипергликемии, обусловленной
абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, что приводит к
нарушению всех видов метаболизма, поражения сосудов (ангиопатии), нервов
(нейропатии), многих органов и тканей.
Классификация:
1. Тип:
- Тип 1;
- Тип 2.
2. Степень тяжести:
- Легкий;
- Средний;
- Тяжелое.
3. Состояние компенсации:
- Компенсация;
- Субкомпенсации;
- Декомпенсация.
4. Осложнения:
4.1. Острые:
- Кетоацидотическая кома
- Гиперосмолярная кома
- Лактацидемична кома
- Гипогликемическая кома.
4.2. Хронические (поздние):
Микроангиопатии:
-Нефропатия;
-Ретинопатия;
- Микроангиопатия нижних конечностей.
Макроангиопатии:
- Ишемическая болезнь сердца;
- Ишемическая болезнь мозга;
- Макроангиопатия нижних конечностей;
- Другие.
Нейропатии.
Поражение других органов:
- Диабетическая катаракта;
- Гепатопатия;
- Энтеропатия;
- Остеоартропатия;
18
-Другие.
Диагностика. Во время беременности не проводится. Диагноз окончательно
установлен до беременности.
Специализированная медицинская помощь:
1. В первом триместре беременности:
1.1. Подробно знакомятся с историей болезни, совместно с эндокринологом
проводится осмотр больного, назначается комплексное обследование: гликемия натощак и
после еды, суточная глюкозурия, ацетонурия, концентрация гликозилированного
гемоглобина А1с; показатели функции почек, осмотр глазного дна.
1.2. Решается вопрос о возможности вынашивания беременности.
1.2.1. Противопоказания к вынашиванию беременности (до 12 недель):
– диабетическая нефропатия IV или V стадии по Mogensen;
– клинические проявления диабетической макроангиопатии (ишемическая
болезнь сердца, ишемическая болезнь мозга, ишемия нижних конечностей);
– кома или прекоматозное состояние в I триместре;
– концентрация гликозилированного гемоглобина А1с в I триместре> 10%.
1.3. Больным с сахарным диабетом типа 2 отменяются пероральные
сахароснижающие средства и назначается человеческий инсулин в картриджных
форм.
1.4. Больных с сахарным диабетом типа 1 "переводят" с инсулина животного
происхождения на человеческий инсулин, проводится коррекция (обычно
уменьшения) дозы.
1.5. Проводится УЗИ в 10-12 недель.
Сроки госпитализации беременных с сахарным диабетом:
I госпитализация-до 12 недель
II-22-24 недели
III-36-37 недель.
2. Во втором триместре (см. алгоритм):
2.1. Критерии компенсации углеводного обмена:
- Нормогликемия натощак (3,3-5,6 ммоль / л);
- Нормогликемия течение суток (до 8,0 ммоль / л);
- Отсутствие гипогликемий;
- Отсутствие ацидоза.
2.2. Плановая госпитализация в 22-24 недели беременности для коррекции
инсулинотерапии, выявления признаков задержки внутриутробного развития плода или
диабетической фетопатии, предупреждения многоводие, преэклампсии, инфекционных
осложнений.
2.3. Показания к немедленной госпитализации:
- Декомпенсация углеводного обмена;
- Прогрессирование сосудистых осложнений;
- Артериальная гипертензия;
- Почечная недостаточность;
- Осложнения течения беременности (угроза прерывания, многоводие, преэклампсия);
- Нарушение состояния плода.
2.4. Признаки диабетической фетопатии:
- Увеличение скорости еженедельного прироста среднего диаметра живота до 3,6
мм или более;
- Увеличение скорости еженедельного прироста среднего диаметра грудной клетки
до 3,4 мм или более;
- Повышение почасовой экскреции мочи плодом до 7,6 мл или больше.
19
3. В третьем триместре (см. алгоритм):
3.1. Мониторинг состояния плода в стационаре - УЗИ каждые 2 недели;
кардиотокография неделю, актография дважды в день.
3.2. Признаки диабетической фетопатии:
- Двойной контур головки;
- Двойной контур туловища;
- Многоводие;
- Макросомия (при нормальных размерах головки).
3.4. Оценка зрелости легких плода проводится при необходимости
преждевременного родоразрешения или родоразрешения больной с плохой компенсацией
диабета путем определения соотношения лецитин / сфингомиелин, пальмитиновая
кислота / стеариновая кислота и наличия фосфатидилглицерину в околоплодных водах,
полученных трансабдоминальным амниоцентезом.
Родоразрешения.
1. Показания к плановому кесареву сечению:
- "Свежие" кровоизлияния в сетчатку;
- Преэклампсия средней тяжести или тяжелой степени;
- Гипоксия плода;
- Тазовое предлежание;
- Масса плода> 4000 г.
2. Противопоказаниями к плановому кесареву сечению является диабетический
кетоацидоз, прекоматозное состояние, кома.
3. Родовозбуждения при достаточной зрелости шейки матки начинается с
амниотомии и проводится внутривенным капельным введением окситоцина (5 ЕД) или
простагландина Е2 (5 мг), растворенных в 500 мл 5% глюкозы.
4. Контроль гликемии во время родов проводится ежечасно.
5. Контроль состояния плода осуществляется мониторным наблюдением.
6. Обезболивание родовой деятельности - эпидуральная анестезия.
7. Тщательный контроль и коррекция артериального давления.
8. Выведение головки проводится в интервале между потугами, чтобы рождение
плечевого пояса совпало с последующей силой.
9. В случае отсутствия полного раскрытия шейки матки в течение 8:00 решается
вопрос об окончании родов путем кесарева сечения.
Лечения.
4.3. Цель инсулинотерапии во время родов - поддержание гликемии в пределах 4,57,5 ммоль / л.
4.4. Для коррекции гликемии во время родов или операции кесарева сечения
инсулин короткого действия (подкожно или внутривенно) и инфузией 5% или 10%
глюкозы.
Гестационный диабет - Нарушение толерантности к глюкозе любой степени, которое
возникло (или впервые обнаружены) во время беременности.
2. Диагностика (См. алгоритм).
2.1. Факторы риска гестационного диабета (A):
- Диабет у родственников первой степени;
- Гестационный диабет при предыдущей беременности;
- Ожирение (> 120% от идеальной массы тела);
- Многоводие;
- Отягощенный акушерский анамнез:
20
- Крупный плод (> 4000 г);
- Мертворождения;
- Врожденные пороки развития плода;
- Глюкозурия (установленная дважды или
более).
2.2. Показанием к немедленному обследование на гестационный диабет, кроме наличия
2.3. Техника часового теста толерантности к глюкозе (ТТГ) с нагрузкой 50 г: в любое
время, обязательно натощак, беременной дается выпить раствор 50 г глюкозы в 200 мл
воды, через 1 час определяется гликемия в плазме венозной крови.
2.4. Техника трехчасового теста толерантности к глюкозе (ТТГ) с нагрузкой 100 г: утром
натощак (последний прием пищи не менее чем за 12 часов) в периферическую вену
устанавливается катетер и берется кровь для определения гликемии, дается выпить
раствор 100 г глюкозы в 250 мл воды с добавлением лимонного сока, кровь для
определения гликемии берется через 1, 2 и 3 часа. За исследования беременная должна
находиться в состоянии покоя (сидя или лежа) и не есть, может пить воду.
2.5. Нормальные показатели концентрации глюкозы (ммоль / л) в плазме венозной крови
беременных при трехчасовом ТТГ с 100 г глюкозы (A):
натощак <5,83;
1 час. <10,55;
2 часа. <9,16;
3 час. <8,05.
3. Лечение (См. алгоритм).
3.2. Инсулинотерапия (C).
3.2.1. Назначения осуществляют только в условиях стационара.
3.2.2. Используется только человеческий инсулин в картриджных форм (вводится шприцручкой).
3.2.3. До первого введения проводится внутрикожная проба.
3.2.4. Больную учат самоконтроля гликемии.
3.2.5. Начинают с назначения малых доз инсулина короткого действия (2 - 4 ЕД) за 20
мин. перед основными приемами пищи. Контролируют гликемию натощак и
постпрандиальной (через 1 час.), Корректируя дозы. Если гликемия натощак содержится в
назначается дополнительно инъекция инсулина средней продолжительности
(напивдобовий инсулин) перед сном.
3.2.6. Критериями эффективности терапии гестационного диабета (компенсации)
являются: нормогликемия натощак и в течение суток, в т. ч. после еды, отсутствие кетоза
и эпизодов гипергликемии.
4. Тактика ведения беременности и родов (См. алгоритм).
4.1. При необходимости коррекции инсулинотерапии и отсутствия акушерских
осложнений больного госпитализируют в эндокринологического отделения.
4.2. В случае развития осложнений (гипертензия беременных, преэклампсия, многоводие,
гипоксия плода) лечение проводится в специализированном отделении экстрагенитальной
патологии беременных.
4.3. Наиболее адекватными методами мониторинга состояния плода является актография
и определения биофизического профиля.
4.3.1. Актография - подсчет положении количества движений плода в течение часа утром
и вечером.
21
4.3.2. Биофизический профиль плода - определение при ультразвуковом
исследовании и кардиотокографии (нестрессовый тест) движений плода, тонов сердца,
реактивности, дыхания и объема амниотической жидкости.
4.4.3. При необходимости родоразрешения больной в сроке менее 37 недель проводится
оценка зрелости легких плода.
4.4.4. При необходимости дородовой подготовки шейки матки это производится с
помощью препаратов простагландина E2 местно.
Беременность и заболевания почек.
Цель занятия: изучить со студентами течение беременности и родов при заболевании
почек и мочевыводящих путей, клинику, диагностику, лечение, тактику ведения родов и
послеродового периода.
Студент должен уметь: обследовать беременную, провести дифференциальную
диагностику между заболеваниями почек, гестозами, хирургическими болезнями органов
брюшной полости. Знать методы и тактику ведения родов. Среди экстрагенитальной
патологии у беременных заболевания мочевыводящих путей занимает второе место после
болезней сердечно-сосудистой системы.
Беременность способствует заболеванию почек вследствие нарушения уродинамики
обусловленной следующими факторами:
- Гормональными изменениями;
- Ротацией матки вправо;
- Гипотонией и расширением чашечно-лоханочной системы;
- Увеличение частоты пузырно-мочеточникового рефлекса;
- Патологической подвижностью норок;
- Наличие варикозного расширения вен правого яичника.
Инфекция проникает в мочевые пути:
- восходящим путем (из мочевого пузыря)
- лимфогенным (из кишечника, особенно при запорах)
- гематогенным (при различных инфекционных заболевания)
Возбудители:
- кишечная палочка;
- грамотрицательные энтеробактерии;
- синегнойная палочка;
- протей;
- энтерококк;
- золотистый стафилококк;
- стрептококк;
- грибы типа Candida.
Клинические формы заболеваний:
- пиелонефрит;
- гидронефроз;
- бессимптомная бактериурия;
- гломерулонефрит;
- туберкулез почек;
- мочекаменная болезнь;
- аномалии развития мочевыводящих путей.
Пиелонефрит.
Частота 6-12%. Влияние на течение беременности и плод:
22
- гипертензивные расстройства у беременных
- невынашивания беременности;
- внутриутробное инфицирование плода;
- ЗВУР.
Влияние на состояние беременной и роженицы:
- ОПН;
- уросепсис, септическое состояние.
Сроки беременности, при которых чаще возникает пиелонефрит:
- 12 - 15 недель
- 24 - 29 недель
- 32 - 34 недель
- 39 - 40 недель.
В послеродовом периоде - на 2-5, 10-12 сутки.
Классификация пиелонефрита по клиническому течению:
- острый;
- хронический;
- латентный;
- обострение хронического;
- гестационный.
Острый пиелонефрит сопровождается следующими клиническими симптомами:
- головная боль;
- повышение температуры тела;
- боль в поясничной области;
- повышенная потливость;
- боль по ходу мочеточника;
- вынужденное положение на боку с приведенными нижними
конечностями;
- симптом Пастернацкого положительный;
- изменения мочи, крови.
Хронический пиелонефрит-тупые периодические боли в поясничной области,
в моче увеличено количество лейкоцитов.
Дифференциальный диагноз проводить с острым аппендицитом,
холециститом, почечной и печеночной коликами.
Лечение:
- проводится по общим принципам воспалительных процессов под
контролем посева мочи и чувствительности антибиотиков учитывая срок
беременности;
- дезинтоксикационная терапия;
- антибиотики и сульфаниламиды до 10 дней;
- спазмолитики: уролисан, канефрон.
При неэффективности лечения - катетеризация мочеточников, а в случае
возникновения угрозы уросепсиса проводят стентирование почечной лоханки,
нефростомии.
Родоразрешения проводят через естественные пути.
Противопоказания к вынашиванию беременности (по старым рекомендациям):
- Пиелонефрит единственной почки;
- Хроническая почечная недостаточность.
23
Гломерулонефрит. Частота от 0,1 -9%. Это инфецийно-аллергическое
заболевание, способствует Иммунокомплексное впечатлению клубочков почки.
Возбудитель гемолитический стрептококк (ангины, грипп)
Классификация:
- нефротическая;
- гипертоническая;
- смешанная;
- латентная.
Наиболее благоприятный течение беременности, родов т а послеродового периода
наблюдается при латентной форме.
Лечение согласовывают с нефрологом (антибиотики, гипотензивные, периферические
вазодилататоры, гипотензивные, десенсибилизирующие).
Противопоказания к вынашиванию беременности:
- острый гломерулонефрит;
- хронический гломерулонефрит в стадии обострения со значительной
гипертензией;
Бессимптомная бактериурия.
При бессимптомной бактериурии в 25% развивается острый пиелонефрит, поэтому
это состояние лечится антибиотиками пенициллинового ряда.
Мочекаменная болезнь.
Частота 0,1-0,2% беременных и пробор.
Для клинического течения характерна триада симптомов:
- боль в пояснице;
- гематурия;
- отхождения конкрементов.
Диагностика на основе клинических симптомов и УЗИ.
Лечение:
- спазмолитики;
- анальгетики;
- катетеризация мочеточников, при отсутствии эффекта - оперативное
лечение.
Аномалии развития почек и беременность:
- дистопия почек;
- удвоение почки
- аплазия одной почки;
- подковообразная почка;
- поликистозные почки
Беременность противопоказана при этой патологии случае значительного нарушения
функции этих органов и при поликизтозних почках. Если почка находится в малом тазу кесаревым сечением.
Заболевания органов дыхания.
Острый бронхит - развивается вследствие инфекционного, вирусного впечатление
бронхов при переохлаждении тела. При беременности возможно внутриутробное
инфицирование плода.
Лечение: в I триместре - средства пенициллинового ряда.
во II триместре - можно применять средства группы цефалоспорины.
24
Хронический бронхит - не является противопоказанием к вынашиванию
беременности.
Бронхиальная астма. Это заболевание во время беременности может иметь
разную клиническую картину. Так в I триместре ухудшается течение бронхиальной
астмы, во втором триместре - улучшается из-за увеличения глюкокортикоидов
фетоплацентарного происхождения. В I триместре беременности могут появиться
симптомы бронхиальной астмы впервые и исчезать в процессе прогрессирования
беременности (особая форма раннего гестоза).
Лечение приступа бронхиальной астмы проводится:
- β-адреномиметики (сальбутамол, бриканил, беротек, изадрин) в
ингаляционной форме (1-2 вдоха)
- подкожно вводят 5% -1 мл. раствора эфедрина, или 0,05% -1 мл.
алупента.
- глюкокортикоиды 100 мг. в / в.
Адреналин беременным противопоказан (за исключением анафилактического шока).
При родоразрешении женщин с бронхиальной астмой, противопоказано применение
простогландинов F2α.
Противопоказанием к вынашиванию беременности при заболеваниях органов
дыхания является дыхательная недостаточность III-IV степени (по Вотчала), в случае
возникновения этого осложнения в родах - мощный период исключить акушерскими
щипцами.
Туберкулез и беременность.
Показания для прерывания беременности (до 12 недель):
- фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
- активная форма туберкулеза позвоночника, таза, особенно с
образованием абсцесса или фистулы.
- двусторонний туберкулез почек.
- резистентные формы с частыми рецидивами.
- состояние после пульмонэктомия при наличии специфического процесса
в единой легкие.
- активный туберкулез легких в сочетании с сахарным диабетом, пороками
сердца.
Плановая госпитализация беременных проводится:
- до 12 недель для решения вопроса о вынашивания беременности
- 26-32 неделе в связи с повышенной нагрузкой на сердечно-легочную
систему
- 36-37 недель для дородовой подготовки.
Второй период родов исключается акушерскими щипцами:
- при фиброзно-кавернозной форме процесса
- при сердечно-легочной недостаточности
Грудное вскармливание новорожденных противопоказано при БК (+).
Лечение процесса проводится специфическими средствами.
Беременность и заболевания печени.
Острая жировая дистрофия печени (острый гепатоз) у беременных чаще возникает в
последнем триместре на фоне позднего гестоза.
Клиника: тошнота, рвота, боли в животе, слабость, кожный зуд, жжение.
Резкое повышение билирубина в крови и активности трансаминаз в 2-3 раза, при
вирусном гепатите значительно больше, нарастают симптомы печеночной
25
недостаточности, формирование ДВС синдрома за счет внутрисосудистого
свертывания крови.
Лечение: срочное родоразрешение.
Внутрипеченочный холестаз беременных (доброкачественная желтуха,
идиопатическая желтуха). Встречается в 0,1 -2% беременных, доказана генетическая
предрасположенность. Избыток эндогенных половых гормонов увеличивает образование
желчи, но тормозит желчеотделение, наступает обратная диффузия билирубина в кровь.
Клинически проявляется зудом и желтухой, может быть тошнота, рвота,
умеренные боли в правом подреберье.
-
Лабораторно снижается сулемовый проба, общий белок крови, протромбиновый
индекс до 50%.
Может развиться энцефалопатия и кома, уменьшаются размеры печени (симптом
пустого подреберье), чаще гепатоспленомегалия. Противовирусна терапия во время
беременности не проводится, лечение проводится согласно принятым схем.
Грудное вскармливание не противопоказано, изоляция роженицы не проводится.
Профилактику ВГВ у новорожденных от матерей, которые являются носителями
вируса, или перенесли ВГВ в третьем триместре проводят вакциной первые 24 часа
после рождения, а также через 1, 2, 12 месяцев.
ВГС - Скрининг не проводят. Клинические признаки острого процесса как при
гепатите В. Часто течение бессимптомно. Противовирусная терапия беременным
не проводится. Родоразрешение через естественные пути. Грудное вскармливание
не противопоказано.
Беременность у женщин с заболеванием пищеварительной системы.
При беременности, вследствие нейрогуморальных и анатомотопографических изменений наблюдаются нарушения в секреторной и моторной
деятельности желудка, кишечника, желчевыделительной системы:
- Недостаточность кардии;
- Желудочно-пищеводный рефлекс;
- Дискенезия желчного пузыря и желчных путей;
- Запоры.
Заболевания пищевода.
Ахалазия кардии - нервно-мышечное заболевание, нарушение прохождения пищи в
результате отсутствия рефлекторного открытия нижнего сфинктера пищевода во время
глотания.
26
Лечение - расширение кардии с помощью кардиодилятатора. При
отсутствии эффекта-прерывания беременности.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Наиболее часто развиваются аксиальные грыжи у багатонароджуючих беременных,
а также при чрезмерной рвоте, которая продолжается после 15-16 недель. При больших
аксиальных грыжах родоразрешения кесаревым сечением.
Заболевания желудка и 12-перстной кишки.
Во время беременности эти заболевания часто находятся в стадии ремиссии,
обусловленной гормональной перестройкой и снижением образования гастрина. В случае
возникновения обострения (чаще в первом триместре) при лечении не назначаются H-2
блокаторы, средства висмута.
Перфорация язвы желудка и 12-перстной кишки сопровождается стертой
клинической картиной, особенно в больших сроках беременности. Лечение оперативное.
Болезни кишечника.
Колиты, обусловлены дискинезией толстого кишечника за счет сдавливания его
беременной маткой и ослаблением перистальтики из-за гормональных нарушений.
Клинически это проявляется запорами, редко поносами. Лечение проводится питанием и
фитотерапией.
Болезнь Крона (Гранулематозный илеоколит) - это воспаление терминального
отдела тонкой кишки. Клиника: боли в брюшной полости и диарея.
Беременность при этой патологии допустима при наличии стойкой ремиссии.
Обострение процесса является показом для прерывания беременности.
Беременность и малярия.
У беременных снижена резистентность по отношению к возбудителям малярии,
поэтому заражение увеличивается в четыре раза, а вероятность смерти - в два раза.
Инкубационный период 8-20 дней. Малярия у беременных проявляется в двух основных
формах:
- неосложненная (Гипертермия, лихорадка, головная боль, астения,
артралгия, миалгия, гастрентерит)
- осложненная (Коматозное состояние, генерализованные судороги,
тяжелая анемия, олигурия, отек легких, геморрагический синдром)
Акушерские осложнения (самопроизвольные выкидыши, мертворождения,
преждевременные роды, ЗВУР)
Лечение: хлорохин, периметамин, мефлохин, хинин.
В эндемичных по малярии регионах беременным проводят профилактику
противомалярийными средствами.
Беременность и заболевания нервной системы.
Эпилепсия. Противопоказания к вынашиванию беременности:
- частые, не поддающиеся лечению приступы
- эпилептический статус
- эпилептическая умственная отсталость
Лечение беременных проводится по назначению специалиста-епилептолога, но не
желательно назначать фенобарбитал, фенитоин. Кесарево сечение проводится по
акушерскими показаниями.
Миастения- заболевания мышечной и нервной систем. В основе заболевания
лежит образование вилочковой железой большого количества веществ с
холинестеразною действием, что приводит к быстрому распаду ацетилхолина,
который является медиатором периферических нервно - мышечных синапсов.
27
Клиника: птоз, диплопия, слабость жевательных мышц и глотки и гортани,
нарушение глотания пищи, слабость поперечно-полосатых мышц конечностей и
шеи, резко выраженная слабость, расстройства дыхания.
Противопоказания к вынашиванию беременности:
- миастения, возникшей во время беременности
- нарастание симптомов миастении
Лечения. Проводится антихолинэстеразными средствами: витамины группы
В, прозерин, калимин, оксазил, препараты калия.
Противопоказаны: аминазин, дипразин, дроперидол, сульфат магния,
наркотические анальгетики, хинин, миорелаксанты.
Родоразрешения: через естественные пути, в тяжелых случаях - кесарево расти на.
Возможны ремиссии как во время беременности, так и после родов.
В 10-20% новорожденных наблюдается миастения, которая проходит через 2-3 недели.
Беременность и рассеянный склероз (РС).
Обострение процесса наблюдается в 0,16% в первом триместре, а после родов в 60%, что
связано с гормональной перестройкой. Возможности вынашивания беременности
решается совместно с невропатологом.
Наиболее часто осложнения наблюдаются при церебральных и цереброспинальных формах заболевания:
- ПРПО
- аномалии родовой деятельности (слабость)
- дистресс плода
- гипотоническая кровотечение
При спинальной форме РС инфекционно-аллергического генеза - ход
благоприятный.
Течение беременности проводится не менее 2 курсов противорецидивной терапии,
а также после родов.
Роды ведут консервативно, при ПРПО - стимуляцию родовой деятельности
проводить, не дожидаясь самостоятельного возникновения схваток. Проводить
профилактику хорионамнионита. После родов в / в вводится Пропер-Мил (согласно
инструкции) в течение 30-40 дней. В тяжелых случаях-гормонотерапия.
TORCH-инфекции у беременных.
Комплексное обследование женщин с целью выявления инфикованности
возбудителями этой группы и лечение следует проводить до беременности.
Токсоплазмоз - Скрининг не проводится. Бессимптомное течение не лечится. Если
инфицирование наступило до 22 недель (с клиническими проявлениями гипертермия, головная боль, миалгия, лимфоцитоз, боль в горле, увеличение
затылочных лимфоузлов), то беременность рекомендуется прервать.
При беременности риск внутриутробного заражения плода увеличивается с ростом
срока. Для врожденного токсоплазмоза характерно впечатление глаз, мозга гидроцефалия, микроцефалия. Если инфицирование наступило в конце
беременности, то у новорожденного может наблюдаться менингоэнцефалит, сыпь,
увеличение печени, селезенки.
На УЗИ можно выявить вентрикуломегалия, внутричерепные кальцификаты,
гепатоспленомегалию, асцит, перикардиальный и плевральный выпот. Плацента
может быть утолщена.
Лечение проводится при острых клинических признаках:
- До 16 недель назначается спирамицин
28
- После 16 недель - пириметамин по 100 мг. 2 раза в сутки, а дараприм, тиндурин,
хлоридин по 0,025 2 раза в сутки
- Сульфодиметоксин по 0,5 2 раза в течение 7 дней.
Курс лечения 3-4 цикла с переривами 7 дней.
Дополнительно - фолиевая кислота 0,01 2 раза и витамин В12.
Можно применять фансидар (комбинация пириметамина и сульфодиметоксину) 1 таб. 2
раза 7-10 дней.
Сифилис. Скрининг проводится при взятии на учет и в 28-30 недель беременности.
Лечение по назначению дерматовенеролога. Противопоказаний к вынашиванию
беременности нет.
Краснуха. Скрининг не проводится. При инфицировании во время беременности
последняя прерывается до 21 недель, так как в 50% возникают пороки развития плода.
Если инфицирование возникает в поздних сроках, особенно перед родами, у плодов
возникает врожденная пневмония.
ВИЧ - инфекция. Скрининг беременных проводится с согласия женщины при взятии на
учет и в 27-28 недель. В 20-40% случаев плод (новорожденный инфицируется в случае
отсутствия профилактики). Профилактика проводится с 24-26 недель беременности
врачом СПИДа противовируснимы средствами. Родоразрешения ВИЧ-инфицированных
рожениц кесаревым сечением производится по вирусной нагрузки 1000 и более копий,
при ПРПО более 4 часов в доношенной беременности и при ПРПО после 28 недель.
Генитальный герпес. Скрининг не проводится. Лечение противовирусными средствами
не производится (за исключением показаний со стороны матери). Кесарево сечение
показано, если инфицирование наступило за 1 месяц до родов. При рецидиве генитального
герпеса за 7 дней до родов также проводится кесарево сечение.
Цитомегаловирусная инфекция. Скрининг и лечение беременных не проводят.
Острое инфицирования чаще протекает субклинически и проявляется катаральным
синдромом. Хроническая инфекция клинических проявлений нет. Со стороны плода и
новорожденного:
- врожденные аномалии развития
- ЗВУР
- при первичной инфекции у матери плод инфицируется в 30-50% случаев.
Клинические симптомы инфицирования у новорожденного:
- желтуха
- пневмония
- гепатоспленомегалия в 50%
- слепота
- глухота
- энцефалопатия
- нарушения умственного и физического развития в 5%
Ветряная оспа.Скрининга не существует. Частота трансмиссии к плоду 1%.
Врожденная ветряная оспа возникает при инфицировании до 20 недель, ее
проявления:
- малая масса
- рубцы на коже
- нарушение строения скелета
- аномалии глаз
- умственная отсталость
Если инфицирование наступило перед родами, то у новорожденного возможны
следуя клинические проявления:
- лихорадка
- везикулярный сыпь
29
- пневмония
- энцефалит
Женщина в течение 5 дней после последнего сыпи является контагиозной и требует
изоляции. Грудное вскармливание противопоказано в остром периоде.
Хламидиоз- обследование проводят по клиническим признакам. Лечение - после
14 недель беременности антибиотиками - макролидами: Вильпрафен или
эритромицин 500 мг. 6 раз в сутки в течение 7-10 дней. У новорожденного могут
быть:
- малая масса
- конъюнктивит
- пневмония в первый месяц жизни
Трихомониаз- диагностируется при бактериоскопическом исследовании
влагалищной флоры и по клиническим признакам. Лечение проводится после 12
недель беременности производными группы имидазола местно (согласно приказу
МОЗ Украины)
Аномалии развития половых органов.
Удвоенная матка - две матки, две шейки, две влагалища. (Uterus duplex separatus
cum vagina duplex separate). При удвоенной матке беременность может развиваться
и доношуватись.
Возможные осложнения:
- невынашивания
- неправильные положения плода
- аномалии родовой деятельности
- кровотечения в III и раннем послеродовые периодах.
Двурогими матка-седловидная (uterus bicornis). Разделены только тело матки.
Осложнения, как и при предыдущей аномалии.
Рудиментарний рог матки - Беременность может развиваться вследствие
попадания оплодотворенной яйцеклетки через трубу дополнительного угла, или
через канал шейки (если есть соединение с углом). Беременность в дополнительном
роге матки прерывается в сроке 12-14 недель со значительным кровотечением.
При доношенной беременности развитой маткой (с рудиментарным рогом) родоразрешение проводится кесаревым сечением с удалением дополнительного
образования, приложения подшиваются к матке. Если есть сообщение между
маткой и рудиментарным рогом, последний выскабливают.
Дополнительные образования в виде перегородок. Перемычка в матке может
быть полная и неполная. Если на перепонке прикрепляется плацента, то возникает
значительное кровотечение из-за отсутствия сокращения перепонки. В влагалища
встречаются перепонки продольные, горизонтальные, полные и неполные. Как
правило, они рассекаются и прошиваются во время родов (в случае неполной
перепонки).
Тестовые задания.
1. Методы обследования, применяемые для диагностики пиелонефрита.
А. Клинический анализ мочи, по Нечипоренко, по Земницькому, суточный диурез,
общий анализ крови, УЗИ.
Б. Термометрия
В. Контроль массы беременной.
Г. ЭКГ.
Д. Сахар крови.
2. Беременность при пиелонефрите противопоказана.
30
А. Пиелонефрит с гипертонией и азотемией, присоединение тяжелых форм
позднего гестоза, ОПН.
Б. В сочетании с анемией
В. отеки беременных.
Г. Лейкоцитурия.
Д. угроза прерывания беременности.
3. Метод родоразрешения при пиелонефритах.
А. Через естественные пути.
Б. Кесарево сечение.
В. Акушерские щипцы.
Г. Вакуумекстракция плода.
Д. Индукция родовой деятельности.
4. Факторы, способствующие возникновению пиелонефрита у беременных.
А. Увеличение ОЦК.
Б. Увеличение массы тела беременной
В. Снижение тонуса и гипокинезии мочеточников, застой мочи в почечных лоханках.
Г. Появление конкрементов.
Д. Снижение удельного веса мочи.
5. Характерные симптомы острого пиелонефрита.
А. Отеки на нижних конечностях.
Б. Протеинурия.
В. Снижение АД.
Г. Повышение температуры тела, лихорадка, головная боль, боль в крестцовой
области.
Д. Негативный симптом Пастернацкого.
6. Клиника мочекаменной болезни у беременных.
А. Повышение температуры тела.
Б. Повышение АД.
В. Головная боль.
Г. Головокружение.
Д. Внезапный боль в крестцовой области с иррадиацией болей в бедро, половые губы,
в эпигастральную область, дизурического явления.
7. Обследование беременных, подтверждающие мочекаменную болезнь.
А. радиоизотопной ренографии.
Б. Цистоскопия.
В. Катетеризация мочеточников.
Г. УЗИ.
Д. Общий анализ мочи.
8. Наиболее опасный метод обследования беременных с подозрением на
мочекаменную болезнь.
А. Радиоизотопная ренография.
Б. Цистокоскопия.
В. Катетеризация мочеточников.
Г. УЗИ.
Д. Анализ мочи по Земницькому.
31
9. Хронический пиелонефрит это:
А. Пиелонефрит до беременности.
Б. Заболевания почек во время беременности.
В. Пиелонефрит одной почки.
Г. Двусторонний пиелонефрит.
Д. Боль в пояснице.
10.Гестацийний пиелонефрит это:
А. Правосторонний пиелонефрит.
Б. Двусторонний пиелонефрит.
В. Пиелонефрит, возникший во время беременности.
Г. Пиелонефрит, имевшего место до беременности.
Д. Общие отеки.
10. Клинические проявления острого пиелонефрита.
А. АГ.
Б. Отеки.
В. Адинамия.
Г. Боли в пояснице, гипертермия, положительный симптом Пастернацкого.
Д. Боли внизу живота.
11. Общий анализ мочи при пиелонефрите.
А. Протеинурия.
Б. Глюкозурия.
В. Лейкоцитурия.
Г. Анализ мочи в пределах нормы.
Д. эритроцитурия.
12. Показания для госпитализации с хроническим пиелонефритом.
А. Появление отеков.
Б. Бактериурия.
В. Анемия первой степени.
Г. Обострение процесса.
Д. Глюкозурия.
13. При угрозе уросепсиса альтернативным (консервативном) метода лечения
являются:
А. Удаление почки
Б. нефростомии
В. Стентирование.
Г. Досрочное родоразрешение.
Д. Прерывание беременности до 12 недель.
14. Основные симптомы острого гломерулонефрита.
А. Отеки на нижних конечностях.
Б. Частое мочеиспускание.
В. Рвота.
Г. Отеки под глазами, повышение АД, боль в крестце, головная боль,
ангиоретинопатия, гематурия, анемия, цилиндрурия.
Д. Боль в эпигастральной области.
32
15. Противопоказания к беременности при хроническом гломерулонефрите.
А. Нефротическая форма.
Б. Латентная форма.
В. Отечная форма.
Г. Любая с азотемией, гипертензией и смешанная.
Д. Анемическая.
16. Клинические симптомы сахарного диабета.
А. Повышение температуры тела.
Б. Глюкозурия.
В. Протеинурия.
Г. Жажда, сухость во рту, слабость, полиурия, быстрая потеря массы тела
Д. Отеки на нижних конечностях.
17. Факторы риска сахарного диабета у беременных.
А. Двойня.
Б. Поздний гестоз.
В. Большой плод, многоводие.
Г. Анемия беременных.
Д. Пиелонефрит.
18. Противопоказания к вынашиванию беременности до 12 недель.
А. Глюкозурия 1%.
Б. Сахар крови натощак 6,5 ммоль / л.
В. Кома или прикоматозний состояние в первом триместре.
Г. Гипогликемия.
Д. Отсутствие ацидоза.
19. Пероральные противодиабетические средства при сахарном диабете:
А. Применяются.
Б. Противопоказаны.
В. Применять после 12 недель.
Г. Накануне родов.
Д. Можно в сочетании с инъекционными.
20. Или глюкозурия у беременных является симптомом сахарного диабета?
А. Да.
Б. Нет.
В. Так, если употреблять много сахара.
Г. Так, если глюкозурия 0,5%.
Д. Если глюкозурия до 1%.
21. Противопоказания к вынашиванию беременности до 12 недель.
А. Сахар крови натощак 7 ммоль / л.
Б. Микроангиопатии (ИБС, ишемия мозга, ишемия нижних конечностей).
В. Глюкозурия 1%.
Г. Глюкозурия 0,5%
Д. Артериальная гипотензия.
22. Противопоказания к вынашиванию беременности до 12 недель.
33
А. Сахарный диабет.
Б. Легкая степень тяжести.
В. Диабетическая нефропатия 4 или 5 стадии.
Г. Отсутствие ацидоза.
Д. Компенсированный диабетом.
23. Клиника кетоацидотическая запятой.
А. Головная боль.
Б. Гипогликемия, влажность кожи.
В. Высокая гипергликемия, резкая дегидратация, ацетонурия, наличие кетоновых
телец, запах ацетона при выдохе.
Г. Отсутствие запаха ацетона.
Д. Головокружение.
24. Факторы риска гестационного диабета.
А. Глюкозурия 1%.
Б. гликемии натощак 5,7 ммоль / л (в венозной крови).
В. гликемии натощак 5,0 ммоль / л (в капиллярной крови)
Г. Диабет у родственников, гестационный диабет при предыдущей беременности.
Д. Глюкозурия 0,5%.
25. Факторы риска гестационного диабета.
А. маловодие.
Б. Дистресс плода.
В. Одноразовая глюкозурия.
Г. Ожирение (более 120 кг.), Многоводие, крупный плод.
Д. гликемии натощак 5,6 ммоль / л (в венозной крови).
26. Факторы риска гестационного диабета.
А. Ожирение 1 степени.
Б. маловодие.
В. мертворождения, глюкозурия дважды или более, ВПР плода, многоводие.
Г. Гипотония.
Д. Дистресс плода.
27. Акушерские осложнения у беременных с сахарным диабетом.
А. ЗВУР.
Б. Спленомегалия.
В. Поздний гестоз, многоводие, преждевременные роды, дистресс плода, крупный
плод.
Г. Гипотония.
Д. Гипогликемия.
28. Осложнения течения родов при сахарном диабете.
А. Абсолютно короткая пуповина.
Б. отношении короткая пуповина.
В. Слабость родовой деятельности, ПРПО, дистресс плода, дистоция плечиков,
травматизм плода и родовых путей.
Г. Быстрое изгнание плода.
Д. Гипогликемия.
34
29. Цветной показатель крови повышается в случае возникновения анемии:
А. железодефицитной анемии.
Б. Фолиеводефицитний анемии.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
35
37.
38.
39.
40.
41. Ремиссия течения язвенной болезни во время беременности обусловлена:
А. Увеличением продукции гастрина.
Б. снижением продукции гастрина.
В. повышением количества витамина В-12.
Г. Повышение содержания железа в крови
Д. снижением гемоглобина.
42. Для лечения обострения язвенной болезни у беременных не применяются:
А. вяжущего средства.
Б. Антагонисты Н-2 рецепторов гистамина, атропин, средства с содержанием висмута.
В. Папаверин, но-шпа.
Г. Витамины группы В
Д. Корень валерианы, трава пустырника.
43. При перфорации язвы желудка или 12-перстной кишки необходимо:
А. Консервативная терапия.
Б. Оперативное лечение.
36
В. Прерывание беременности или досрочное родоразрешение.
Г. Оперативное лечение после родоразрешения.
Д. Динамическое наблюдение.
44. Изжога при беременности обусловлена:
А. повышением кислотности желудочного содержимого
Б. снижением кислотности.
В. рефлюкса желудочного содержимого.
Г. снижением перистальтики кишечника.
Д. снижением тонуса желудка.
45. Лактация способствует обострению язвенной болезни.
А. Нет.
Б. Да
В. При гипогалактии.
Г. При гипергалактии.
Д. При отсутствии лактации.
46. Течение болезни Крона (терминальный илеит) во время беременности.
А. Наступает ремиссия
Б. Обостряется.
В. легко поддается лечению.
Г. Не требует лечения.
Д. Требует прерывания беременности.
47. Колит, язвенный неспецифический колит при беременности.
А. Обостряется.
Б. Находится в стадии ремиссии.
В. Не требует лечения.
Г. Является показом для прерывания беременности.
Д. Приводит к возникновению анемии.
48. При заболевании органов дыхания беременность противопоказана:
А. Хронический бронхит.
Б. Острый бронхит.
В. Тяжелая форма бронхиальной астмы.
Г. Пневмония
Д. ренит.
49. При пневмонии у беременных показано:
А. Прерывание беременности.
Б. Лечение пневмонии.
В. Прерывание беременности после лечения пневмонии.
Г. Назначение глюкокортикоидов.
Д. Назначение инфузионной терапии.
50. Течение бронхиальной астмы ухудшается:
А. В I триместре беременности.
Б. Во II триместре беременности.
В. В III триместре беременности.
Г. В родах.
37
Д. После родов.
51. При родоразрешении беременных с бронхиальной астмой применяются
простагландины F2α:
А. Так
Б. Нет.
В. Можно для подготовки родовых путей.
Г. Можно для индукции родовой деятельности.
Д. Так, при двойне.
52. Для лечения приступа бронхиальной астмы у беременных применение адреналина:
А. Противопоказано.
Б. Применяется.
В. Применяется в сочетании с эуфиллином.
Г. Применяется в сочетании с алупента.
Д. Можно капельно в / в.
53. Беременность после пневмоектомии.
А. Противопоказана.
Б. Не противопоказана при отсутствии легочной недостаточности.
В. Противопоказана при сочетании с пиелонефритом.
Г. Противопоказана при сочетании с ОРВИ.
Д. Противопоказана при сочетании с хроническим гастритом.
54. Туберкулезный менингит у беременных необходимо дифференцировать с:
А. гипертонический криз.
Б. септического состояния.
В. Поздние гестозы.
Г. Инсультом.
Д. Опухолью мозга.
55. Прерывание беременности при туберкулезе (до 12 недель) показано при:
А. Туберкулез в стадии уплотнения.
Б. Туберкулез в стадии кальцификации.
В. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (прогрессирующий с образованием
каверны).
Г. Туберкулез с БК (-).
Д. Бессимптомное течение процесса.
56. Показания к прерыванию беременности при туберкулезе.
А. Резистентные формы с частыми рецидивами. Состояние после пульмонэктомия при
наличии специфического процесса в единой легкие.
Б. Туберкулез с БК (-).
В. Бессимптомное течение процесса.
Г. Туберкулез в стадии уплотнения.
Д. Туберкулез в стадии кальцификации.
57. Грудное вскармливание при туберкулезе легких противопоказано при:
А. гипогалактии.
Б. БК (-).
В. БК (+).
38
Г. Гипергалактии
Д. По желанию женщины.
58. Приступ эпилепсии у беременных необходимо дифференцировать с:
А. Невростеничним синдромом.
Б. эклампсии.
В. Гипергликемический запятой.
Г. инфаркта миокарда.
Д. менингита.
59. Противопоказания к вынашиванию беременности при эпилепсии:
А. Анемия и эпилепсия.
Б. Двойня и эпилепсия.
В. Частые приступы, которые не поддаются лечению.
Г. Угроза прерывания беременности.
Д. Жидкие приступы судорог.
60. Противопоказания к вынашиванию беременности при эпилепсии:
А. Нарушение сна.
Б. Появление отеков.
В. Эпилептическая умственная отсталость.
Г. Уменьшение приступа судорог до 12 недель.
Д. Появление отеков.
61. Миастения
А. Это заболевание вегетативной нервной системы.
Б. Заболевания симпатической нервной системы.
В. Заболевания нервной и мышечной систем.
Г. Опухоль мозга.
Д. Заболевания позвоночника.
62. Противопоказания к вынашиванию беременности при миастении:
А. Нарастание симптомов миастении.
Б. Долгосрочная ремиссия.
В. Кратковременная ремиссия.
Г. По желанию беременной.
Д. Угроза прерывания беременности.
63. Лечения миастении проводится:
А. Антибиотиками.
Б. сульфаниламиды.
В. Прозерин, калимин, оксазил, препараты калия. Витамины группы В.
Г. Противомикробные.
Д. спазмолитики.
64. При миастении противопоказаны:
А. Антибиотики.
Б. Антихолиноестеразни средства.
В. Нейролептики, наркотические анальгетики, магния сульфат.
Г. ГКС.
Д. Противомикробные.
39
65. Скрининг на токсоплазмоз:
А. Проводят.
Б. Не проводят.
В. Проводят до 12 недель беременности.
Г. Проводят во II половине беременности.
Д. Проводят перед родами.
66. Токсоплазмоз при беременности:
А. Лечат до 12 недель беременности
Б. Лечат активную форму течения заболевания (после 12 недель).
В. Лечат во второй половине беременности.
Б. Лечат перед родами
Д. Лечат после родов.
67. Средства, применяемые для лечения токсоплазмоза до 16 недель.
А. Антибиотики.
Б. Сульфаниламиды.
В. Спирамицин.
Г. Периметамин
Д. Спазмолитики.
68. Средства для лечения токсоплазмоза после 16 недель беременности.
А. Макролиды.
Б. Периметамин.
В. Спазмолитики.
Г. Аминогликозиды.
Д. цефалоспорины.
69. Сроки обследования беременных на сифилис.
А. В 12 недель.
Б. При взятии на учет и в 28-30 недель.
В. В 20 недель.
Г. Перед родами.
Д. При угрозе прерывания беременности.
70. Является ли сифилис против показом для вынашивания беременности.
А. Да.
Б. Нет.
В. Так, если диагностирован в I триместре.
Г. Так, если диагностирован в 20 недель.
Д. Так, если диагностирован в 30 недель.
71. Основные средства для лечения сифилиса.
А. Макролиды.
Б. Аминогликозиды.
В. пенициллин.
Г. Фторхинолоны.
Д. цефалоспорины.
72. Краснуха и беременность.
40
А. Скрининг проводится.
Б. Не проводится.
В. Проводится в 12 недель.
Г. Проводится в 20 недель.
Д. Проводится перед родами.
73. Если краснуха диагностирован до 21 недели беременности, то последняя:
А. Не прерывается.
Б. Прерывается.
В. Досрочное родоразрешение до 30 недель.
Г. Досрочное родоразрешение до 36 недель.
Д. Досрочное родоразрешение до 38 недель.
74.Термины обследования беременных на ВИЧ-инфекцию.
А. При взятии на учет и 27-28 недель.
Б. В сроке 14 недель.
В. В сроке 20 недель.
Г. В сроке 36 недель.
Д. В родах.
75.Диагностика ВИЧ-инфекции у беременных
А. Проводится обязательно.
Б. Не проводится.
В. Проводится с согласия беременной.
Г. Проводится в 38 недель.
Д. Проводится в родах.
76. Инфицирование плода ВИЧ-инфекцией проводится в терминах:
А. С 12 недель.
Б. С 24 недель.
В. В 28 недель.
Г. В 30 недель.
Д. В родах.
77. Скрининг на гениальный герпес беременным:
А. Проводится.
Б. Не проводится.
В. Проводится в 12 недель.
Г. Проводится в 20 недель.
Д. Проводится в 30 недель.
78. Показания к кесарева сечения при гениальном герпесе:
А. Инфицирование в 18 недель.
Б. Инфицирование в 20 недель.
В. Инфицирование в 30 недель.
Г. Инфицирование в 32 недели.
Д. За 1 месяц до родов.
79. Показания к кесарева сечения при рецидиве генинального герпеса.
А. Рецидив за 7 дней до родов.
Б. Рецидив более 7 дней до родов.
41
В. Рецидив в 20 недель.
Г. Рецидив в 28 недель.
Д. рецидив в 30 недель.
80.Скрининг на хламидиоз при беременности:
А. Проводят при постановке на учет.
Б. Проводят по клиническим признакам.
В. Проводят в 30 недель.
Г. Проводят в 36 недель
Д. Проводят в 38 недель.
81. Средства для лечения хламидиоза у беременных.
А. Пенициллины.
Б. Макролиды.
В. Аминогликозиды.
Г. Фторхинолоны.
Д. цефалоспорины.
82. Лечение хламидиоза у беременных проводят:
А. При угрозе выкидыша.
Б. После 14 недель беременности.
В. При подозрении на внематочную беременность.
Г. В 8 недель беременности.
Д. В 10 недель беременности.
83. Диагностику трихомониаза у беременных проводят:
А. При постановке на учет.
Б. Не проводят.
В. Проводят в 14 недель.
Г. Проводят в 30 недель.
Д. Проводят в 38 недель.
84. Лечение трихомониаза у беременных
А. Местно после I триместра.
Б. Общее лечение.
В. Лечение в 6 недель.
Г. Лечение в 8 недель.
Д. Лечение в 10 недель.
85. Средства для лечения трихомониаза у беременных
А. Пенициллины.
Б. Производные имидазола.
В. Тетрациклины.
Г. Макролиды.
Д. цефалоспорины.
86. Скрининг на цитомегаловирусной инфекции у беременных:
А. Проводят.
Б. Не проводят.
В. Проводят при постановке на учет.
42
Г. Проводят в 28-30 недель.
Д. Проводят перед родами.
87. Лечения цитомегаловирусной инфекции у беременных
А. Не проводят.
Б. Проводят.
В. Проводят при постановке на учет.
Г. Проводят в 30 недель.
Д. Проводят в 36 недель.
88. Лечение гениального герпеса у беременных проводится:
А. Только по показаниям состояния матери.
Б. По показаниям состояния плода.
В. По желанию беременной.
Г. При отсутствии сыпи.
Д. При угрозе прерывания беременности.
89. Скрининг ветряной оспой у беременных
А. Проводится.
Б. Не проводится.
В. Проводится по желанию женщины.
Г. Проводится в 30 недель.
Д. Проводится в 38 недель.
90. Инфицирования перед родами ветряной оспой способствует:
А. Клиническим проявлениям у новорожденного.
Б. Отсутствия клинических проявлений у новорожденного.
В. ПРПО.
Г. маловодие, анемия беременной.
Д. травматизма плода во время родов.
91. Женщина на протяжении 5 дней после последнего сыпи:
А. Не требует изоляции.
Б. Есть контагиозной.
В. Не является контагиозной.
Г. Не требует изоляции, если проводится лечение.
Д. Женщине не проводится лечение.
92. Грудное вскармливание при ветряной оспе:
А. Не противопоказано.
Б. Противопоказано в остром периоде.
В. Возможно с согласия матери.
Г. Не противопоказано при гипергалактии.
Д. Не противопоказано при лактостазе.
93. Сроки и госпитализации беременных с заболеванием сердца.
А. 14 недель.
Б. До 12 недель.
В. 15 недель.
Г. 18 недель
Д. 20 недель.
43
94. Сроки ИИ госпитализации беременных с заболеванием сердца.
А. За 2-3 недели до родов.
Б. 24-29 недель.
В. 35 недель.
Г. 36 недель.
Д. 37 недель.
95. Сроки ИИИ госпитализации беременных с заболеванием сердца.
А. 35 недель.
Б. 37-38 недель.
В. 36 недель
Г. 32 недели.
Д. 31 неделя.
96. Противопоказания к вынашиванию беременности с заболеванием сердца.
А. Незаращение Баталова пролив.
Б. Стеноз митрального клапана (III-IV-V вв. По Бакулева)
В. Незаращение мижперердсерднои перепонки.
Г. Незаращение межжелудочковой перегородки.
Д. Нарушение кровообращения I в.
97. Противопоказания к вынашиванию беременности после комисуротомии.
А. комиссуротомия 1 год назад.
Б. рестеноза.
В. комиссуротомия 1,5 года назад.
Г. Одышка при физической нагрузке.
Д. Отсутствие одышки при физической нагрузке.
98. Ведение родов при заболеваниях сердца.
А. Кесарево расти на.
Б. Наиболее бережное ведение через естественные пути.
В. Акушерские щипцы.
Г. Вакуум-экстракция плода.
Д. Стимуляция родовой деятельности.
99. Показания к кесарева сечения при заболеваниях сердца.
А. Резко выраженный стеноз митрального клапана.
Б. Предполагаемая масса плода 3000 гр.
В. Нарушение кровообращения I степени (класс I)
Г. Нарушение кровообращения II-А ст. (Класс II)
Д. Дефект межпредсердной перегородки.
100. Показания к кесарева сечения при заболеваниях сердца.
А. Стеноз митрального клапана I в.
Б. Сочетание пороки сердца с акушерской патологией.
В. Недостаточность митрального клапана I в.
Г. Пролапс митрального клапана I-II ст.
Д. Декстрапозиция сердца.
101. Осложнения состояния беременной при приобретенных пороках сердца.
А. Острая сердечная недостаточность.
Б. Головная боль.
44
В. Нарушение зрения.
Г. Печеночная недостаточность.
Д. Почечная недостаточность.
102. Необходимость плановой госпитализации беременных с пороками сердца.
А. Да.
Б. Нет.
В. Так, если есть осложнения состояния беременной.
Г. Так, если есть акушерские осложнения.
Д. Госпитализация при развитии родовой деятельности.
103.Показы в акушерских щипцов при заболеваниях сердца.
А. Нарушение кровообращения I в.
Б. Развитие острой сердечной недостаточности во II периоде родов.
В. Пролапс митрального клапана I в.
Г. Недостаточность митрального клапана без нарушения кровообращения.
Д. Открытый Баталов проток.
104. При приобретенных пороках сердца после родов может быть:
А. Присоединение позднего гестоза.
Б. Обострение ревматического процесса.
В. Тромбоэмболия.
Г. Развитие септического состояния.
Д. декомпенсации сердечной деятельности.
105. Аортальные пороки с нарушением кровообращения являются противопоказанием
к беременности.
А. Нет.
Б. Да.
В. В зависимости от возраста беременной.
Г. В зависимости от желания беременной.
Д. В зависимости от наличия другой соматической патологии.
106. Признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности с пороками сердца.
А. Пульс 60 в 1 мин., Тахипноэ 20 в 1 мин.
Б. Пульс более 120 в 1 мин., Дыхания более 24 в 1 мин.
В. Снижение АД.
Г. Отеки на нижних конечностях.
Д. Головная боль.
107. Кортикостероиды при активном ревматическом артрите и беременности.
А. Не применяется.
Б. Применяется.
В. В зависимости от срока беременности.
Г. При признаках острой сердечной недостаточности.
Д. При отсутствии противопоказаний.
108. При врожденных пороках сердца беременность противопоказана.
А. Отсутствие нарушения кровообращения при триаде Фалло.
Б. Триада, тетрада, пентада Фалло.
В. Незаращение Баталова пролив.
45
Г. Незаращение межпредсердной перегородки.
Д. Незаращение межжелудочковой перегородки.
Задача № 1.
В ВПВ роддома доставлена беременная в сроки 12 недель с потерей сознания. По
словам мужчины женщина болеет сахарным диабетом, получает инсулин
пролонгированного действия в инъекциях. Сознание потеряла внезапно, запаха
ацетона нет, тонус глазных яблок нормальный, дыхание поверхностное, сухожильные
рефлексы повышены. Пульс 90 уд / мин., АД 120/80 мм.рт.ст.
Диагноз:?, Дифференциальный диагноз, лечение.
Задача № 2.
Повторнобеременных в сроке 10-11 недель, 27 лет, болеет сахарным диабетом,
тяжелая форма, диабетическая пролиферативная ретинопатия. I беременность была
прервана год назад через декомпенсацию заболевания.
Которая акушерская тактика? Деонтологическая практика.
Задача № 3.
Беременная поступила в ВПВ с диагнозом: III беременность, 18 недель, ревматизм,
активная фаза, эндокардит, комбинированная митрального порок с преобладанием
стеноза. ЖК не посещала. В связи с усилением одышки обратилась к врачу ЖК.
Которая акушерская тактика?
Задача № 4.
Беременная 30 лет, поступила с родовой деятельностью. Срок 38 недель. Жалобы
на головную боль. АД постоянно 140/90 мм.рт.ст., отеков не было, белка в моче не
обнаружено. При поступлении состояние удовлетворительное, АД 160/100 мм.рт.ст.
Влагалищное исследование: раскрытие шейки матки на 6 см, плодный пузырь цел,
головка наполняет 1/3 лона и крестцовой впадины.
Диагноз, лечение и план ведения родов.
Задача № 5.
К акушеру областной больницы направлена беременная 22 лет, в сроке 9-10 недель
с жалобами на носовые кровотечения, повышенную температуру тела, одышку. При
обследовании определяется анемия, тромбоцитопения, выраженная лейкопения. В
пунктате костного мозга выявлены бластные клетки (30 -40%)
Предварительный диагноз. Тактика врача.
Задача № 6.
В родильное отделение поступила роженица с активной родовой деятельностью
при доношенной беременности страдает дефектом межпредсердной перегородки.
Пульс 88 в 1 мин., АД 120/70 мм.рт.ст., дыхания 16 в 1 мин., Кожа и видимые
слизистые оболочки бледно-розового цвета. Влагалищное исследование: раскрытие
шейки матки полное, головка наполняет 2/3 крестцовой впадины и груди.
Акушерская тактика?
Задача № 7.
Первобеременных в сроке 8 недель стала на диспансерный учет с заболеванием
сердца, 5 лет назад проводилась комиссуротомия по поводу стеноза митрального
клапана. Беременную беспокоит одышка, тахикардия при незначительной физической
нагрузке.
46
Методы обследования. Тактика акушера-гинеколога.
Задача № 8.
В роженицы, страдающий хроническим бронхитом с асматичним компонентом в I
периоде родов развился приступ бронхиальной астмы. Акушерский статус: раскрытие
маточного зева 4 см., плодотворной пузырь цел, головка плода наполняет
терминальную линию.
Диагноз?. Тактика врача.
Задача № 9.
Первобеременных в сроке 6 недель, переболела краснухой, на учет по
беременности стала в 8 недель.
Диагноз? Тактика врача.
Задача № 10.
У беременной в сроке 13тижнив диагностирован мегабластична анемия. Тактика
врача.
Задача № 11.
Беременная 20 лет болеет гломерулонефритом с детского возраста. В сроке 8
недель наступило обострение патологического процесса.
Методы остеження? Тактика врача.
Литература.
1. В.Н. Серов и др. Практическое акушерство. Москва «Медицина» 1989 стр. 108-133
2. В.И. Бодяжина. Акушерство. Москва «Медицина» 1986 стр 239-256
3. Приказ МОЗ Украины № 676 от 31.12.2004 года «Об утверждении клинических
протоколов по акушерской и гинекологической помощи»
4. И.В. Дуда, В.И.Дуда. Клиническое акушерство. Минск. «Высшая школа» 1997 стр.
202-345
5. Э.К. Айламазян. Акушерство. Санкт-Петербург. 1998 год. Стр 199-223
6. Г.К. Степанкивский. Акушерство. Киев 1998
Автор:
ассистент Гончаренко О.М.
Утверждено на заседании кафедры «___» _________ 20___ года, протокол № ____.
Пересмотрено на заседании кафедры «___» _________ 20__ года, протокол № ____.
47