Министерство здравоохранения Республики Беларусь Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет»

Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Учреждение образования
«Гомельский государственный медицинский университет»
Кафедра психиатрии, наркологии и медицинской психологии
Учебно-методическое пособие
«Медицинская психология и психотерапия»
для практических занятий для студентов 3 курса
медико-диагностического факультета
Гомель
ГомГМУ
2011
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Учреждение образования
«Гомельский государственный медицинский университет»
Кафедра психиатрии, наркологии и медицинской психологии
Учебно-методическое пособие
«Медицинская психология и психотерапия»
для практических занятий для студентов 3 курса
медико-диагностического факультета
Гомель
ГомГМУ
2011
УДК 616.89(076.5)
ББК 56.14
А 16
Авторы:
Б.Э. Абрамов, В.И. Бронский, С.В. Толканец
Рецензенты:
доцент кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии
Гомельского государственного медицинского университета, врачпсихотерапевт высшей квалификационной категории, кандидат медицинских
наук И.М. Сквира,
доцент кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии
Гомельского государственного медицинского университета, психиатрпсихотерапевт 2 квалификационной категории, кандидат медицинских наук
О.В. Шилова
Абрамов Б.Э.
А
Учеб.-метод. пособие «Медицинская психология и психотерапия» для
практических занятий для студентов 3 курса медико-диагностического
факультета / Б.Э. Абрамов, В.И. Бронский, С.В. Толканец. – Гомель:
учреждение образования «Гомельский государственный медицинский
университет», 2011. – с.
ISBN
Предназначено для студентов 3 курса медико-диагностического факультета,
составлено в соответствии с типовой программой Министерства
здравоохранения Республики Беларусь.
Утверждено и рекомендовано к изданию Центральным учебно-методическим
Советом
учреждения
образования
«Гомельский
государственный
медицинский университет»
«__»______2011, протокол №
УДК 616.89(076.5)
ББК 56.14
ISBN
© Учреждение образования
«Гомельский государственный
медицинский университет»
Чтобы познать мир, достаточно только двух наук:
физики и психологии
Альберт Эйнштейн
Опасное дело – убедить человека, что он во всем подобен животному, не
показав одновременно и его величия. Не менее опасно убедить его в величии,
умолчав о низменности. Еще опаснее – не раскрыть ему глаза на
двойственность человеческой натуры. Благотворно одно – рассказать ему о
той его стороне, и о другой. Человек не должен приравнивать себя ни к
животному, ни к ангелам, не должен и пребывать в неведении о
двойственности своей натуры. Пусть знает, каков он в действительности.
Блез Паскаль
Содержание
Введение....................................................................................................................
Общая медицинская психология. Понятие нормы и патологии. Общая модель
болезни......................................................................................................................
Основные личностные подходы в медицинской психологии...............................
Психология больного. Психологические аспекты лечебно-диагностического
процесса. Внутренняя картина болезни..................................................................
Психологические
аспекты
фармакотерапии
и
диагностического
процесса......................................................................................................................
Понятие комплайенса................................................................................................
Психологические аспекты адаптации......................................................................
Копинг. Введение в суицидологию.........................................................................
Основы психосоматики.............................................................................................
Психотерапия.
Классификация
психотерапевтических
направлений.
Механизмы воздействия.......................................................................................
Психодинамическая,
когнитивно-поведенческая
и
рациональная
психотерапия.............................................................................................................
Экзистенциальная, клиент-центрированная терапия. Релаксация и аутогенная
тренировка.................................................................................................................
Литература.................................................................................................................
Введение
Проблема сохранения и укрепления психического здоровья становится
одной из важнейших в современном мире. Знание вопросов медицинской
психологии необходимо для врача любой специальности, тем более, что
подавляющее большинство людей с пограничными психическими
расстройствами попадает на прием не к специалистам, а к врачам общей
практики.
Студентам 3 курса медико-диагностического факультета впервые
введен курс медицинской психологии и психотерапии. Им трудно
разобраться в имеющихся литературных материалах, особенно максимально
доступных пониманию только начинающих изучать клинические
дисциплины.
Авторы рассматривали и готовили данное пособие как продолжение,
изданных в ГомГМУ учебных пособий «Основы психотерапии» и
«Психологические аспекты медицинской реабилитации» (2005), «Краткий
курс лекций по медицинской психологии» (2007), «Тестовый контроль
уровня знаний по медицинской психологии» (2008), «Основы медицинской
психологии» (2009) и надеются, что они помогут будущим врачам разных
специальностей в оценке психического состояния пациентов и выборе
соответствующей тактики в условиях общемедицинской практики, а также в
их повседневной современной жизни.
ОБЩАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ. ПОНЯТИЕ НОРМЫ И
ПАТОЛОГИИ.
ОБЩАЯ МОДЕЛЬ БОЛЕЗНИ.
Норма в биологии и медицине – оптимум функционирования и развития
организма.
Болезнь (morbus) – это жизнь, нарушенная в своем течении
повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и
внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественносвоеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов;
болезнь
характеризуется
общим
или
частичным
снижением
приспособительности к среде и ограничением свободы жизнедеятельности
больного.
Б. – общее название конкретных нозологических единиц.
Модель болезни – воспроизведенные у лабораторного животного
существенные черты определенной болезни человека.
Психология – наука о закономерностях возникновения и
функционирования психики, ее механизмах и проявлениях. П. возрастная,
социальная, труда и т.д.
Медицинская психология – раздел П., изучающий П. больного человека,
а также психологические особенности профессиональной деятельности.
Основным ее содержанием как науки, стоящей на пересечении медицины и
психологии, является, по Э. Кречмеру (1922), психологический анализ
природы болезни. Предметом клинической (медицинской) психологии по
Н.Д. Лакосиной и Г.К. Ушакову, служат многообразные особенности
психики больного и их влияние на здоровье и болезнь, а также обеспечение
оптимальной системы позитивных психологических воздействий с учетом
всех обстоятельств, сопутствующих их обследованию и лечению больного, в
частности в системе отношений врач-медработник-пациент.
Термины «клиническая» (от греч. kline – больничная койка, постель) и
«медицинская психология» близки по смыслу и содержанию. Многие
специалисты предпочитают понятие КП, так как оно подчеркивает значение
психологических факторов в клинике различных заболеваний и обеспечении
помощи больному человеку.
КП не подменяет психиатрию, но тесно с ней связана, прежде всего с
такими разделами, как пограничные психические расстройства и общая
психопатология.
Без знания и использования основ КП, раскрывающей психологические
особенности и возможные изменения психики людей, включенных в
лечебно-диагностический процесс (пациентов и медицинских работников),
невозможен подлинный врачебный уровень оказания медицинской помощи,
даже при совершенном владении навыками и капитальном усвоении
теоретических основ избранной медицинской специальности.
Общая клиническая психология изучает:
 основные характеристики психологии больного человека и
разграничение нормальной, временно измененной и болезненной
психики;
 внутреннюю картину болезни, варианты реакций личности на болезнь
и их значение для лечебно-диагностического процесса;
 психологию врачебной деятельности;
 взаимоотношения врач-сестра-больной;
 учение о психосоматических и соматопсихических взаимовлияниях;
 учение об индивидуальности (темперамент, характер, личность), этапах
ее постнатального онтогенеза (детство, отрочество, юность, зрелость и
поздний возраст) и особенностях психологии человека в разные
возрастные периоды;
 медицинскую деонтологию, включая вопросы врачебного долга, этики,
врачебной тайны.
Весьма важными разделами клинической (медицинской) психологии
являются
психогигиена,
психопрофилактика,
психологическое
консультирование и методы экспериментально-психологической оценки
психического состояния больного, психокоррекция и психотерапия,
обеспечивающие предупреждение и устранение психических расстройств
у больного.
Из основных проблем психогигиены с клинической точки зрения,
особое значение имеют:
 психология медико-генетического консультирования;
 психогигиена семьи, и в первую очередь той, в составе которой
имеются лица с неблагоприятно текущими заболеваниями;
 психогигиена в кризисные периоды жизни человека, включая
пубертатный и климактерический периоды;
 психогигиена брака и половой жизни;
 психогигиена обучения, воспитания и труда медицинских
работников;
 психогигиена режима лечебных учреждений;
 психогигиена взаимоотношений врача и больного.
Частная клиническая психология раскрывает главные аспекты
психологии врачебной деятельности при общении с больными,
страдающими определенными болезнями.
Основное внимание при этом обращают на:
 особенности психологии больного с пограничными формами
психических расстройств, которые фактически являются объектом
деятельности врача любой специальности;
 особенности психологии больных, страдающих различными
заболеваниями внутренних органов (сердечно-сосудистыми,
легочными,
желудочно-кишечными,
инфекционными,
эндокринологическими, неврологическими);
 психологию больных хирургического профиля на этапах
подготовки,
проведения
хирургических
вмешательств
и
послеоперационном периоде (в том числе онкологических больных,
больных с травмами и ожоговой болезнью, урологических
больных);
 особенности клинической психологии в акушерстве и гинекологии;
 психологию больных с дефектами тела, органов чувств и
аномалиями развития (слепота, глухота, глухонемота и др.);
 клиническую психологию в педиатрии;
 проблемы психологического здоровья и психологические аспекты
работы с больными, имеющими выраженную психическую
патологию,
страдающими
психическими
заболеваниями,
алкоголизмом, наркомания.
Из истории медицинской психологии. Медицинская психология как
самостоятельное научное направление сформировалось лишь в ХХ веке, но
ее истоки восходят к глубокой древности.
Мыслители Древнего Рима сформировали общечеловеческие взгляды на
отношения между людьми. Цицерону принадлежат слова: «Существуют два
первоначала справедливости: никому не вредить и приносить пользу
обществу». Слова эти – одна из основных заповедей врачевания.
Врачи Древнего Египта при обследовании больных большое значение
придавали анамнестическим данным и душевному состоянию пациента; в
этом
можно
разглядеть
зачатки
медико-психологического
и
психогигиенического подходов. Практиковалось магическое воздействие на
человека, в том числе и на заболевшего, словом, мимикой, пантомимическим
действием с целью внушения (суггестии). В реликтовых папирусах
сохранились тексты целебных заклинаний от ста болезней.
Свод законов Хаммурапи (Месопотамия, ок.2000 лет до н.э.) включал
положения о медицинской этике.
Сирийский врач Сараджа говорил больному: «Смотри, нас трое: я, ты и
болезнь. Если ты будешь на моей стороне, нам вдвоем будет легче одолеть
ее».
Со времен расцвета персидской медицины (примерно ХI –XII вв. до
н.э.) сохранился перечень идеальных качеств врача. Так, врач должен не
только глубоко изучить медицину, много читать, накапливать как можно
больший опыт по специальности, но и вырабатывать в себе умение спокойно
выслушивать больного, тщательно и старательно распознавать болезнь и
лечить добросовестно. Врач обязан говорить с больным мягко, быть
внимательным, сердечным, дружелюбным, чтобы умышленно не затягивать
болезнь,
способствовать
быстрейшему
излечению
больного
и
предупреждению рецидивов болезни.
Медицинские школы Персии выпускали врачей трех профилей:
«исцелителей святостью», «исцелителей законом» и «исцелителей ножом».
Наиболее хорошей подготовкой славились первые. Их обязанностью было
врачевание с тонким мудрым использованием высших духовных качеств
врача, т.е. психотерапии.
Традиционная медицина Востока (Древние Индия, Китай) особое
внимание уделяла взаимоотношениям души и тела. На весь мир
прославились практическая система самовоспитания йогов и китайская
дыхательная гимнастика.
Греческая медицина в ходе своего развития переняла многие
рациональные достижения египетской и персидской медицины. «Природа, учил Аристотель, - дала человеку в руки оружие – интеллектуальную и
моральную силу, но он может пользоваться этим оружием и в обратную
сторону, поэтому человек без нравственных устоев оказывается существом
самым нечестивым и диким, низменным в своих половых и вкусовых
инстинктах». По словам Демокрита, «должно приучить себя к
добродетельным делам и поступкам, а не к речам о добродетели».
Величайшим врачом и мыслителем Древней Эллады был Гиппократ,
который считается отцом медицины. Он первым описал типы человеческой
личности по особенностям темперамента (дополненные позднее Галеном).
Знаменитая клятва Гиппократа является образцом этико-деонтологического,
истинно медико-психологического подхода к личности больного человека, к
врачебному искусству, к взаимоотношениям врача и пациента. Он же сказал:
«Медицина часто утешает, иногда облегчает, редко исцеляет».
Великий Авиценна (980-1037гг) одним из первых утверждал, что
«местом пребывания душевной силы и источником ее действия является
мозг», что «чрезмерное бодрствование портит натуру мозга и производит
помешательство», что в результате уравновешивания характера, достигается
сохранение здоровья «одновременно как для души, так и для тела».
Низами (1140-1203) считал неотъемлемыми качествами врача
благородство, чуткость, нежность и мудрость, способность логически
мыслить, правильно понимать и учитывать в лечении сложные переживания
больного.
В начале ХIХ века крупнейшие представители французской
медицинской школы (Морель, Маньян, Шарко, Бернгейм, Жане, Бабинский)
не только подтверждали роль психики в развитии болезней, но и исследовали
закономерности ее влияния.
Большое значение для правильного понимания роли психического и
соматического факторов в происхождении болезней имел знаменитый спор
«психиков» и «соматиков», развернувшийся в 20-х годах XIX века в
Германии.
Без открытий И.М. Сеченова, И.П. Павлова, А.А. Ухтомского, Л.С.
Выготского, ставших центральными в психологии, невозможно было бы
развитие этой науки.
И.М. Сеченов первым доказал неоспоримый теперь факт: если мы
хотим познать человека, мы должны узнать психические механизмы,
которые определяют наше существование. Таких механизмов оказалось три.
Благодаря И.П.Павлову выяснилось, что мы – набор привычек, которые
функционируют по принципу доминанты (открытие А.А. Ухтомского), а
располагаются эти привычки в двух пластах психического – там, где правит
сознание, и там, где правит бессознательное (о том, как оно это делает,
рассказал Л.С. Выготский).
Наш земляк Л.С. Выготский в результате долгих и впечатляющих
экспериментов вывел формулу: знак (слово) и его значение (т.е. то, что
подразумевается) есть весьма сложная конструкция, где первая и верхняя
часть принадлежат сознанию, а вторая и нижняя – подсознанию. Мы
регулярно принимаем одно за другое, считаем, что говорим, что думаем, и
делаем, что говорим (если, конечно, не ставим цель солгать). Хотя на самом
деле все до крайности не так.
В психике мы имеем три пласта: 1) то, что человек говорит о том, что он
думает, 2) то, что он думает, 3) то, что заставляет его так думать (или делать
таким его мысли). Сознание (производное коры) только сопровождает,
прилаживается к тем подлинным нашим мыслям, которые нам самим
доподлинно неизвестны, которые живут в нас на правах смутных ощущений,
кажущихся, едва уловимых внутренних движений. Подкорка в практически
неизменном виде досталась нам от животных, имеющих одну заботу –
выжить, и несколько незамысловатых средств, решающих эту задачу.
Своеобразной реакцией протеста ряда медиков против одностороннего
«анатомо-материалистического» понимания патологических процессов и
чрезмерного
увлечения
инструментально-лабораторными
методами
диагностики и лечения стало появление в начале ХХ века психоанализа,
основоположником которого был З. Фрейд.
Понятие психического здоровья:
Здоровье – состояние полного физического, психического и
социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических
дефектов (из Устава ВОЗ).
Критерии психического здоровья (Г.К. Ушаков, 1976):
 причинная обусловленность психических явлений, их необходимость,
упорядоченность;
 соответственная возрасту человека зрелость чувств;
 максимальное приближение субъективных образов к отражаемым
объектам
действительности,
гармония
между
отражением
обстоятельств действительности и отношением человека к ней;
 соответствие реакций (как физических, так и психических) силе и
частоте внешних раздражителей;
 критический подход к обстоятельствам жизни;
 способность самоуправления поведением в соответствии с нормами,
установившимися в разных коллективах;
 адекватность реакций общественным обстоятельствам (социальной
среде);
 чувство ответственности за потомство и близких членов семьи;
 чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных
обстоятельствах;
 способность изменять способ поведения в зависимости от смены
жизненных ситуаций;
 самоутверждение в коллективе (обществе) без ущерба для остальных
его членов;
 способность планировать и осуществлять свой жизненный путь и др.
В психиатрии понятие нормы в значительной степени носит
конвенциональный (договорный) характер. Основными принципами для
ее определения являются:
 среднестатистические
(вероятностные,
стохастические)
закономерности, т.е. норма – это то, что встречается чаще, что характерно
для значительного числа индивидов;
 психическое здоровье означает наличие способности человека хорошо
адаптироваться к среде, прежде всего социальной и состояние
психического, психологического и социального благополучия; болезнь же
– это состояние, при котором ухудшаются психические адаптационные
способности человека и в связи с этим снижается качество его жизни;
 психическое здоровье и психическая норма с утилитарной точки
зрения – это состояние отсутствия болезни, т.е., когда по действующим в
психиатрии диагностическим стандартам не представляется возможным
установить диагноз какого-либо расстройства, имеющегося в
номенклатуре заболеваний.
По мнению Всемирной федерации психического здоровья (1988),
психическое здоровье человека определяется тремя главными
составляющими:
 тем, что чувствует человек по отношению к самому себе;
 тем, что чувствует человек в отношении других людей;
 тем, как человек способен справляться с требованиями
повседневной жизни.
В современной психиатрии принят принцип презумпции психического
здоровья, т.е. любой человек считается психически здоровым, пока не
доказано обратное.
Согласно концепции последствий болезни, разработанной экспертами
ВОЗ и представленной как дополнение к Международной статистической
классификации болезней (МКБ IX и Х пересмотров) в виде Международной
классификации
и
«Номенклатуры
нарушений,
органичений
жизнедеятельности
и
социальной
недостаточности»,
воздействие
заболевания на организм человека рассматривается на трех уровнях:
1. Последствия на органном уровне.
2. Последствия на организменном уровне.
3. Последствия на социальном уровне – социальная недостаточность или
дезадаптация (невозможность выполнения общественной роли,
определяемой возрастом, воспитанием, образованием, профессией и
конкретными
условиями
среды).
Социальная
недостаточность
представляет собой специализацию болезни и отражает бытовые,
социальные и экономические последствия болезни для человека и его
контактов со средой обитания. Следствием ее является нарушение
возможности интеграции в обществе.
Социальная недостаточность оценивается по обстоятельствам, которые
ставят больного в невыгодное положение по сравнению со здоровыми.
Измерителями социальной недостаточности являются так называемые
критерии «выживания»: ориентация в окружающей среде, физическая
независимость, мобильность, общение (социальная интеграция), занятия,
экономическая независимость. Несоответствие любому из этих критериев
вызывает социальную недостаточность.
ОСНОВНЫЕ ЛИЧНОСТНЫЕ ПОДХОДЫ В МЕДИЦИНСКОЙ
ПСИХОЛОГИИ.
Существуют различные варианты связи между возникновением болезни
и действием психологических факторов. Последние могут выступать:
 единственной или главной причиной болезни;
 одной из совместно действующих причин;
 провоцирующим условием;
 фактором, влияющим на тяжесть и характер течения болезни;
 фактором, увеличивающим или уменьшающим уязвимость человека
по отношению к возникновению определенного расстройства и т.п.
Биологический подход. Популярна теория стресса. Его влияние на
здоровье
человека
объясняется
массивными
физиологическими,
психологическими и поведенческими перестройками. У психических
больных часто встречаются различные кризы и затруднения, в детстве они
подвергались
насилию,
жестокому
обращению,
имели
низкий
социоэкономический статус. Для объяснения, почему все люди подвергаются
воздействию стресса, а болеют не все, вводится понятие уязвимости. Она
может быть биологической, психологической или социальной. Биологические
факторы уязвимости:
 биохимический дисбаланс нейротрансмиттеров и гормонов.
Важнейшими для психического здоровья являются катехоламины –
норадреналин и дофамин, серотонин (индоламин), гаммааминомасляная кислота;
 генетические аномалии;
 врожденная или приобретенная физическая патология, в том числе
головного мозга;
 депривация физиологических потребностей (в питательных
веществах, витаминах).
К психологическим факторам уязвимости можно отнести недостаток
опыта по преодолению стрессовых ситуаций, особенности личностной сферы
и познавательных процессов. Среди социальных факторов уязвимости
важнейшим является социальная поддержка и социоэкономический статус
индивида.
Психоаналитический подход. З. Фрейд впервые в современной науке
предложил психологическую интерпретацию душевных расстройств.
На каждом жизненном этапе человек должен решить определенные
задачи развития, проблемы при прохождении данных этапов формируют
уязвимость по отношению к конкретным психическим расстройствам. Одни
психоаналитики формируют их в социальном ключе, как задачи
установления определенной степени автономии и определенного качества
межличностных отношений, другие – традиционно, как задачи контроля над
влечениями (над энергией инстинктивных импульсов).
Ключевую роль в развитии человека играют семейные отношения.
Правильное воспитание обеспечивает ребенку должную степень
удовлетворения влечений и одновременно должную степень их сдерживания.
В процессе развития ребенка формируются защитные механизмы, уровень
функционирования которых соответствует определенному уровню
организации личности, а тот, в свою очередь, определяет характер
психической патологии.
В психоанализе рассматриваются механизмы психологической защиты.
Невроз представлялся как психогенное расстройство, символически
выражающее бессознательный конфликт.
В психоанализе психическое расстройство понимается как результат
нарушений в процессе индивидуального развития. Эти нарушения
определяют уровень функционирования личности и особенности ее
реагирования на неблагоприятные воздействия (неврозы, психозы,
психосоматические расстройства).
Поведенческий подход опирается на основные теоретические
положения
бихевиоризма.
Психические
расстройства
в
рамках
поведенческого
подхода
объясняются
научением
неадаптивному
(патологическому) поведению, либо отсутствием навыков адаптивного
поведения.
Основные идеи когнитивного подхода сформировали в 1960-е гг.
психотерапевты А. Бек и А. Эллис. Эмоциональные проблемы обусловлены
нашей интерпретацией различных событий. Психические расстройства
понимаются как результат неадаптивных когнитивных процессов.
Неадаптивные когниции – это мысли, которые несовместимы со
способностью справляться с жизнью, нарушают внутреннюю гармонию и
продуцируют неадекватную, чрезмерно интенсивную и болезненную
реакцию. Нерациональные мысли не основаны на реальных фактах.
Экзистенциальный и гуманистический подходы преимущественно
ориентированы не на проблемы здоровья и болезни, а на проблемы здорового
и больного Человека. В этом смысле психическое расстройство – это лишь
один из немногих аспектов человеческого существования, а личность
пациента – нечто большее, чем его болезнь. Представители этих подходов –
Л. Бинсвангер, Р. Мэй, И. Ялом, А. Кемпинский, К. Роджерс и др.
Экзистенциальная модель основывается на ряде важных положений:

особенностями человеческого существования являются его
осмысленность, принципиальная возможность выбора и необходимость
принимать на себя ответственность за этот выбор;

невозможность отделить субъекта от миров, в которых он
присутствует: биологического мира, мира взаимоотношений и мира
самоидентичности;

человек постоянно пребывает в состоянии становления;

смерть (конечность человеческого существования) является
единственным абсолютным фактором жизни;

каждый человек уникален и незаменим;

люди обладают способностью выходить за рамки текущей
ситуации, подниматься над ней, видеть себя одновременно и
субъектом, и объектом;

современные неврозы являются неврозами отчуждения человека
от мира, они сопровождаются чувством внутренней пустоты и
одиночества.
Экзистенциальный и гуманистический подходы указывают на связь
психопатологических синдромов с основными экзистенциальными
вопросами – конечность человеческого существования, свобода и
ответственность человека, одиночество и вина, фрустрация естественных для
каждого человека потребностей в самоактуализации и самоуважении.
Экзистенциалисты делают акцент на существовании, а «гуманисты» на уникальности и безусловной ценности любой личности. Каждый человек
уникален и заслуживает любви и уважения. Экзистенциальные терапевты
побуждают пациентов брать ответственность на себя за свою жизнь, делать
свободный выбор быть откровенными с собой и другими.
Критический подход основан на анализе моральных и политических
взглядов, лежащих в основе направлений психиатрии и медицинской
психологии. Сторонники выступают за обновление системы в целом,
изменение отношения общества к психически больным, модификацию
основных постулатов целей медицинской практики.
В рамках социального подхода утверждается, что в развитии болезней
наибольшую роль играет характер отношений индивида с микро- и
макросоциальным окружением, а также культурные нормы и ценности.
К микросоциальным влияниям на здоровье можно отнести:
 раннюю депривацию вследствие неправильного поведения
родителей, их потери и последующей институционализации.
Негативную роль могут сыграть как отсутствие любви и заботы, так и
недостаток интеллектуальной (даже перцептивной) стимуляции,
жестокое обращение, депривация физиологических потребностей;
 психическую травму детского возраста;
 особый стиль воспитания, что может быть связано с
патологическими особенностями родителей (дети, чьи матери страдали
депрессией, имеют повышенный риск ее развития), либо с их
неопытностью;
 семейные разногласия и развод;
 проблемы со сверстниками;
 недостаток социальной поддержки.
К макросоциальным факторам в развитии психической патологии
относят:
 низкий социально-экономический статус;
 дискриминацию и предубеждение;
 безработицу;
 особые социальные роли, которые предписано исполнять индивиду
(обычно речь идет не столько о провоцирующем влиянии одной роли,
сколько о противоречии между ними);
 резкие социальные перемены, вызывающие отсутствие уверенности
в завтрашнем дне.
Социальный подход рассматривает реакцию стресса в качестве
опосредующего звена в развитии заболеваний.
Интегративный
подход
в
медицинской
психологии:
биопсихосоциальная модель разработана американским врачом Дж.
Эйнджелом. В основе лежат принципы системного подхода. Здоровье и
болезнь рассматриваются в контексте сложной «иерархии натуральных
систем», где системы низших уровней являются составными частями высших
уровней. Самой очевидной характеристикой медицины является ее связь с
человеком, а медицинская практика представляет собой особую форму
общественной активности, где и врач, и пациент выполняют предписанные
им социумом роли. Потребностью больного является снятие связанного с
болезнью дистресса, поэтому он обращается к врачу, которого считает
компетентным в решении его проблем. Задачей врача является обнаружение
причин плохого самочувствия пациента, чтобы затем выдвинуть и проверить
свою гипотезу и провести соответствующие лечебные мероприятия.
Достижение этих целей возможно благодаря эффективной коммуникации,
которая определяется действующими психоэмоциональными факторами.
Этот коммуникативный аспект медицинской практики Эйнджел считает
важнейшим.
Под термином «личность» понимается совокупность постоянных,
устойчивых качеств индивидуума, проявляющихся стойкими особенностями
его поведения, свойственным ему жизненным стилем, а также формами
отношения к себе и окружающим. Особенности личности каждого человека
определяются как конституционально-генетическим субстратом, так и
множеством внешних влияний – взаимоотношениями с другими людьми,
воспитанием в семье, социальным опытом, случайными жизненными
событиями и т.д.
В соответствии с концепцией З. Фрейда, личность включает три
структурных компонента: «Ид» (инстинктивное ядро личности,
подчиняющееся принципу удовольствия), «Эго» (рациональная часть,
принцип реальности), «Супер-Эго» (моральная сторона личности –
формируется
последней).
Развитие
личности
соответствует
психосексуальному развитию человека. Стадии индивидуального развития:
оральная, анальная, фаллическая (возникают комплексы Эдипа и Электры),
латентная, генитальная. Зрелая личность – это личность, которая может и
стремится работать, чтобы создать нечто полезное и ценное, способная
любить другого человека «ради него самого».
Основной постулат индивидуальной психологии А. Адлера: люди
стараются компенсировать чувство собственной неполноценности, которое
испытывали в детстве. Отсюда борьба за превосходство, или стремление к
власти, присущее каждому человеку. Для достижения своих целей человек
вырабатывает свой уникальный стиль жизни (наиболее отчетливо он
проявляется в работе, дружбе, любви). Последний конструктивный элемент
личности – социальный интерес (внутренняя тенденция человека к участию в
создании идеального общества). Степень его выраженности – показатель
психологического здоровья.
По К.Г. Юнгу личность состоит из трех взаимодействующих структур:
«Эго» (все то, что человек осознает), личного бессознательного (все
подавленное и комплексы), коллективного бессознательного (состоит из
архетипов, в которых заключен весь опыт человечества). Личность может
достичь
гармонии
лишь
в
результате
длительного
процесса
психологического созревания (индивидуализации) и интеграции всех
скрытых и игнорируемых им сторон собственной личности, как на
бессознательном, так и на сознательном уровне (аналитическая психология).
Наиболее видные представители диспозициональной психологии – Г.
Олпорт, Р. Кеттелл, Г. Айзенк полагают, что люди обладают некими
устойчивыми внутренними качествами, сохраняющимися в различных
ситуациях. Личность – это динамическая организация внутренних
психических процессов, определяющих характерное для нее поведение и
мышление.
По определению Б. Скиннера, личность – это результат взаимодействия
индивида (с его жизненным опытом) и окружающей среды. Поведение
детерминировано,
предсказуемо
и
контролируется
окружением
(бихевиоризм).
Дж. Келли предложил теорию личных конструктов (моделей мира),
система которых образует личность. Для объяснения мотивации не нужны
никакие специальные концепции, главное то, как человек объясняет любое
событие (когнитивная психология).
Гуманистическая психология по А. Маслоу определяет личность через
иерархию потребностей. По К. Роджерсу в каждом человеке заложено
стремление полностью реализовать себя, и он наделен побуждениями,
необходимыми для развития всех своих возможностей. Однако
общественные нормы и воспитание принуждают в ущерб собственным
чувствам и потребностям принять ценности, навязанные другими. В этом
противоречии кроется источник неудовлетворенности и нарушений
поведения, которыми страдают многие люди. Невозможность удовлетворить
свои потребности препятствует становлению у человека самоуважения,
чувства самореализации.
Склонность человека приписывать ответственность за результаты
своей деятельности внешним обстоятельствам или же, наоборот,
собственным усилиям и способностям психологи называют локализацией
контроля (локус контроля). Впервые это понятие предложил американский
психолог Дж. Роттер для различения между собой людей в соответствии с
тем, где они локализуют контроль над значимыми для себя событиями.
Два крайние типа такой локализации: интернальный и экстернальный.
В первом случае человек считает, что происходящие с ним события, прежде
всего, зависят от его личных качеств, таких, как компетентность,
целеустремленность, уровень способностей, и являются закономерным
результатом его собственной деятельности. Во втором случае человек
убежден, что его успехи и неудачи являются результатом таких внешних сил,
как везение, случайности, давление окружения, другие люди и т.д.
Относящиеся к этой категории люди всегда найдут объяснение
неудовлетворительной оценке своей деятельности (преподаватель вредный,
учебник плохой, неправильно объяснил лектор) или своего поведения
(опоздал на занятия, так как транспорта долго не было, будильник не
зазвонил, лифт поломался и т.д.).
Психологами установлено, что принадлежность человека к тому или
иному типу локализации контроля оказывает влияние на многообразные
характеристики его психики и поведения.
Характерными чертами интерналов являются: эмоциональная
стабильность, моральная нормативность, доверчивость, воображение,
сердечность, утонченность, общительность и высокая сила воли. Лица,
которым присуща такая локализация контроля, более ответственны,
последовательны при достижении цели, склонны к самоанализу,
общительны, независимы. Они более продуктивны в ситуациях принятия
решения и, связанных с риском. Проявляют большую готовность отсрочить
сиюминутное удовольствие ради достижения отдаленного, но более ценного
блага. Интерналы больше, чем экстерналы, убеждены, что усердная работа
вероятнее всего ведет к высокой продуктивности, но высокая
продуктивность способствует получению высокого «вознаграждения». Их
общая удовлетворенность трудом значительно выше, чем у экстерналов.
Склонность к внешней локализации контроля связана с такими
личностными чертами, как безответственность, неуверенность в своих
способностях, тревожность, стремление вновь и вновь откладывать
осуществление своих намерений. В целом экстернальным людям чаще
свойственны подозрительность, тревожность, депрессивность, агрессивность,
конформность, догматизм, авторитарность, беспринципность, цинизм,
склонность к обману. Стиль руководства экстерналов директивен и чаще
основывается на негативных санкциях.
Каузальная
атрибуция
(от
лат.
caysa-причина,
attributioприписывание)- феномен межличностного восприятия. Заключается в
интерпретации, приписывании причин действий другого человека в условиях
дефицита информации о действительных причинах его действий. Г. Келли
выделил три типа атрибуции:
 личностная (причина приписывается человеку, совершающему
действие);

объективная (причина приписывается объекту, на который
направлен поступок);
 обстоятельственная (причина приписывается обстоятельствам). В
ходе исследований было установлено, что участник событий чаще
использует обстоятельственную, а наблюдатель личностную
атрибуцию.
Диагностика психических нарушений сегодня проводится в
соответствии с новым вариантом Международной классификации
психических и поведенческих расстройств МКБ-10, глава V (1992). Наряду с
ней в ряде стран мира для этого используется американский вариант
классификации DSM-IV (1994), эти системы имеют между собой много
общего.
Основные характерные черты, отличия и преимущества МКБ-10 перед
прежними системами классификации психических расстройств, следующие:
1. Описательный феноменологический синдромальный подход.
Прежние классификации, в частности МКБ-8 и МКБ-9, находились под
сильным влиянием идей основоположника нозологического направления в
психиатрии Э. Крепелина. Основная мысль великого немецкого психиатра
состояла в том, что при психических заболеваниях точно так же, как и во
многих разделах соматической медицины, существует тесная связь между
этиологией, внешними проявлениями болезни, характером течения и
мозговым субстратом. Поэтому задача врача – по особенностям клинической
картины (симптомам, синдромам) выявить причину болезни и поместить ее в
соответствующую патологическую рубрику, а значит, предсказать ее
дальнейшее течение и прогноз. Последующее более чем полувековое
развитие психиатрии и науки о мозге показало, что такая связь
обнаруживается лишь в очень ограниченном числе расстройств – гораздо
чаще прямых корреляций между причиной, клиническими проявлениями и
течением болезни не существует, симптомы и синдромы психических
нарушений нозологически неспецифичны, а возможности прогнозирования
по характеру симптомов течение и исход болезни весьма ограничены.
Поэтому МКБ-10 предполагает, что задача врача состоит не в том, чтобы
отнести пациента в какую-то нозо- (а чаще псевдонозологическую) рубрику,
а в том, чтобы как можно полнее зафиксировать и описать имеющиеся в
наличии внешние проявления психического расстройства.
2. Количество основных диагностических рубрик значительно
увеличено, приближается к 80, внутри каждой из них имеется множество
подрубрик и вариантов.
3. МКБ-10 возникла как итог длительного договорного процесса и
компромисса между представителями всех школ и направлений современной
психиатрии и вобрала в себя все их лучшие достижения.
Переходу на МКБ-10 предшествовали длительные испытания,
проведенные в 110 психиатрических учреждениях 40 стран мира. Точность,
надежность, воспроизводимость и единообразие результатов в руках разных
пользователей были достигнуты. Каждое расстройство сопровождается в
МКБ-10 подробным его описанием, указаниями по дифференциальной
диагностике и перечислением четких диагностических критериев.
Из классификации были исключены любые термины и понятия, хотя
бы в некоторой степени несущие в себе оттенок осуждения, социальной
«второсортности», унижения личного достоинства пациента, в ней появился
ряд новых категорий, отражающих культуральные, социальные и семейные
проблемы человека в современном обществе.
75-80% встречающихся у населения психических расстройств
относится к числу неглубоких, относительно легких, непсихотических; при
этом поведение и социальные связи человека неизменны, внешние
проявления болезни минимальны, у человека почти всегда сохраняется
критическое отношение к своим переживаниям (инсайт).
Самыми распространенными формами психических нарушений
являются
тревожные
расстройства,
депрессии,
зависимости
от
психоактивных
веществ,
аномалии
личности,
легкие
формы
интеллектуального снижения в старости.
ПСИХОЛОГИЯ БОЛЬНОГО. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА. ВНУТРЕННЯЯ
КАРТИНА БОЛЕЗНИ. ТИПЫ ОТНОШЕНИЯ К БОЛЕЗНИ.
Психологическим аспектам соматических заболеваний издавна
придавалось большое значение. Наиболее глубокое и всестороннее изучение
данной проблемы началось с работ немецкого врача А. Гольдшейдера,
описавшего ощущения, переживания и представления больного о своей
болезни. Он назвал их аутопластической картиной заболевания; выделил два
ее
уровня:
«сенситивный»,
основанный
на
ощущениях,
и
«интеллектуальный» - результат размышлений больного о своем физическом
состоянии.
В 1935 г. вышла монография Р.А. Лурия «Внутренняя картина
болезней и иатрогенные заболевания», положившая начало всестороннему
рассмотрению субъективного отражения болезни в психике человека.
Внутренней картиной болезни (ВКБ) Р.А. Лурия называл комплекс
переживаний больного, связанных с заболеванием: общее самочувствие,
ощущения, восприятие, эмоции, представления о болезни. В настоящее время
под ВКБ понимается субъективное отношение больного к своему
заболеванию, складывающееся из болезненных ощущений и внешних
проявлений болезни, оценки механизмов их возникновения, тяжести и
значения для будущего, а также типы реагирования на болезнь.
Психологом В.В. Николаевой дана систематика уровней отражения
болезни в психике заболевшего человека:
 чувственный уровень, или уровень ощущений;
 эмоциональный, или аффективный, уровень, связанный с
различными видами реагирования на отдельные симптомы,
заболевание в целом и его последствия;
 интеллектуальный, или когнитивный уровень, включающий
представления, знания о своем заболевании, размышления о его
причинах и возможных последствиях, т.е. концепцию болезни,
создаваемую больным;
 мотивационный, или поведенческий, уровень, включающий
отношение больного к своему заболеванию, изменение поведения и
образа жизни в условиях болезни, а также действия, направленные
на возвращение здоровья.
Выраженность каждого из компонентов ВКБ, а также соотношения
между ними могут быть различными.
Для правильной оценки ВКБ и оказания квалифицированной помощи
больному необходимо знать основные факторы, определяющие ВКБ. Они
могут быть разделены на следующие группы:
1) преморбидные биологические и личностные;
2) характер заболевания и его возможные последствия;
3) социальное положение больного и влияние окружения;
4) медицинские факторы (условия диагностики и лечения).
Влияние на ВКБ факторов первой группы.
Пол. Женщины лучше переносят боль и вынужденную неподвижность.
Для них более актуальны семейные проблемы, связанные с болезнью, а для
мужчин
–
служебно-профессиональные,
возможность
утраты
трудоспособности. У женщин в критические периоды (начало менструаций,
беременность и роды, климакс), во время которых усиливается реактивность,
обнаруживается повышенная готовность к различным невротическим
расстройствам
преимущественно
истерического,
ипохондрического,
депрессивного круга. У мужчин возрастные кризы не столь ярко
проявляются, но часто проявляются опасения ослабления или утраты
сексуальных возможностей.
Возраст. Дети тяжелее взрослых переносят боль и страдания, боятся
больничной обстановки, медицинского инструментария и манипуляций. Во
многом реакция ребенка на свою болезнь и его поведение в условиях болезни
зависит от родителей и врачей. Следует учитывать, что дети повышенно
внушаемы, отвлекаемы, быстро забывают пережитое, переключаются на
новую ситуацию.
В подростковом и юношеском возрасте в переживаниях, связанных с
заболеванием, центральное место занимает внешность. Девушки озабочены
косметическими недостатками, юноши – половой системой.
В молодом возрасте (18-35 лет) часто встречается переоценка своего
здоровья и недооценка болезни. В зрелом – наиболее выражены
психологические переживания и возможные психические расстройства
связаны
с
хроническими,
прогностически
неблагоприятными,
инвалидизирующими заболеваниями (инфаркт сердца, мозга, онкологическая
патология).
Пожилому возрасту (60-74 года) типичны не опасения потери
трудоспособности, а страх смерти. Часто встречаются тревожнодепрессивные состояния и ипохондрическое переживание болезни.
Для старческого возраста (75 лет и старше) характерно преувеличение
тяжести заболевания, однако часто встречается и недооценка из-за снижения
критики, интеллектуальной несостоятельности, эйфоричности.
Темперамент, в первую очередь отвечает за физиологическую основу
реагирования на болезнь. Его влияние сказывается на характере ощущений и
эмоциональных проявлений. Холерикам и меланхоликам свойственен более
низкий порог болевой чувствительности по сравнению с сангвиниками и
флегматиками. По-разному они переносят и режим ограничения
подвижности, связанный с заболеванием.
Характер. Его особенности определяют своеобразие поведения
человека и отношение к окружающему и самому себе, в том числе к своему
здоровью и болезни. Здесь ведущая роль принадлежит эмоциональноволевой и мотивационной сферам, обеспечивающим адаптацию.
Влияние личности на формирование ВКБ определяется ее системой
отношений, в том числе иерархией потребностей, интересов, мотивов,
установок. Имеют значение мировоззрение больного человека, его
религиозные взгляды, морально-этические принципы, уровень образования и
культуры (общей и санитарно-медицинской).
Влияние на ВКБ факторов второй группы.
В.Д. Менделевич (1999) выделяет следующие параметры, на основании
которых личностью оценивается болезнь и формируется психологическое
отношение к ней:
1. Вероятность летального исхода.
2. Вероятность инвалидизации и хронизации.
3. Болевая характеристика болезни.
4. Необходимость радикального или паллиативного лечения.
5. Влияние болезни на возможность поддерживать прежний
уровень общения.
6. Социальная значимость болезни и традиционное отношение к
заболевшим в микросоциуме.
7. Влияние болезни на семейные отношения и сексуальную сферу.
8. Влияние болезни на сферу развлечений и интересов.
Влияние на ВКБ факторов третьей группы.
Социальный статус больного (социальные условия, образ жизни,
характер труда) и его непосредственное окружение (родные, друзья, коллеги)
оказывают существенное влияние на формирование ВКБ.
Актуальны переживания, касающиеся эстетических дефектов,
вызванных болезнью и влияния болезни на интимную сторону жизни.
Влияние на ВКБ факторов четвертой группы.
К медицинским факторам, оказывающим влияние на ВКБ, относятся
взаимоотношения врача и больного, роль медицинского персонала и
воздействие обстановки лечебного учреждения, включая влияние на
больного других больных, с которыми ему приходится общаться.
В отличие от психологии соматических больных, во ВКБ при
психических расстройствах основным является понятие критичности, т.е.
способности человека объективно отнестись к своим личностным и
поведенческим особенностям, а также к проявлениям болезни. Ключевым
является вопрос о том, признает ли человек себя больным, замечает ли он,
что его личность и психические процессы изменились. Именно нарушение
критичности – тот универсальный признак, который объединяет всех
больных с тяжелыми психическими расстройствами и отличает их не только
от здоровых людей, но и от пациентов с относительно более легкими
нарушениями.
В структуру мировоззрения неотъемлемо входят представления о
признаках здоровья и способах его поддержания – «внутренняя картина
здоровья». По определению Г.С. Абрамовой и Ю.А. Юдчиц, «…бытовое
представление человека о возрасте, о возможностях возраста – о
возможностях чувствования, действия, самоотношения – является тем
конкретным материалом, который определяет содержание внутренней
картины здоровья». Представления эти касаются как физической стороны,
так и психологической, социальной. Угроза любой из составляющих
здоровья, безусловно, побуждает человека оценить ее степень, найти пути
противостояния или принятия.
А.Е. Личко (1980) предлагает выделить такие варианты отношения к
болезни:
 гармонический – больной реально оценивает болезнь и
сложившуюся ситуацию;
 эргопатический – человек уходит в работу, стремится сохранить
профессиональный статус, как бы игнорируя болезнь;
 анозогностический – человек не осознает своей болезни;
 тревожный – на фоне болезни у человека значительно возрастает
тревога;
 ипохондрический – аналогичен описанному выше;
 неврастенический
–
основной
болезни
сопутствуют
раздражительность, утомляемость, неустойчивость настроения;
 меланхолический – обнаружение соматического заболевания
вызывает у человека развитие депрессии;
 апатический – человек, заболев, теряет интерес ко всему,
становится безынициативным, вялым, крайне пассивным;
 сенситивным – у больного появляется избыточная склонность к
переживанию за себя, родственников, детей, других больных;
 эгоцентрический – больной ставит свои страдания выше всего
остального, требует особого внимания родственников, особой
заботы;
 паранойяльный – пациент считает, что болезнь является
результатом злого умысла, становится подозрительным при
всяких назначениях лекарств, процедур;
 дисфорический – больной становится всем недовольным,
злобным, порой агрессивным.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ И
ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА.
В древности говорили: «У врача есть три средства для лечения
больных – слово, трава и нож». Можно понимать это, как психотерапию,
лекарства и хирургию. Фармакотерапия сохраняет свое значение и в наше
время. Она достигла таких высот, что появилось соображение о том, что мы
живем в период все более безопасной хирургии и все более опасной терапии.
Этому способствует и агрессивное внедрение рыночных отношений в
медицину. Фармацевтические компании круглосуточно внедряют в
потребителя (больного человека) необходимость покупки того или иного
препарата. В то же время они абсолютно не заинтересованы производить
высокоэффективные препараты, дающие достаточно быстрый эффект,
стойкий, дешевый, а напротив, чтобы мы лечились подольше и подороже.
Современному
врачу
невозможно
запомнить
все
предлагаемое
фарминдустрией. Ряд «великолепных» лекарств, применявшихся 20-30 лет
назад, забыты, тогда как аспирин успешно здравствует и в нем находят все
новые полезные свойства. Влияние на потребителя оказывается
разнообразное, вербальное и невербальное, явно и скрытно. Опасность
нашего времени еще и в том, что рынок наводнен фальсифицированной
продукцией. В России 30% лекарств – подделка.
Основоположник первой кафедры клинической фармакологии в СССР
профессор Б.Е. Вотчал утверждал, что 30% эффекта любого лекарства – это
вера в него пациента. Существует медицинская поговорка: «Спешите
назначить этот препарат, пока он не вышел из моды ».
Плацебо (лат. рlacebo – понравлюсь, удовлетворю) – фармакологически
индифферентное вещество, по внешнему виду и вкусу имитирующее
некоторое лекарственное средство; применяется при исследовании
фармакологического эффекта лекарственных веществ, а также в
терапевтической практике (плацебо – терапия). Плацебо–эффект – реакция
организма на прием плацебо.
Неотъемлемая часть медицины – диагностика, которая предшествует
лечению, но может осуществляться и одновременно. В идеале правильная
диагностика обеспечивает правильное, эффективное лечение. Безусловно,
технический прогресс поднял диагностические возможности весьма высоко,
однако в ряде случаев диагностика является достаточно опасным
мероприятием. Протоколизация медицины заставляет иной раз проводить
серьезные диагностические процедуры, когда они не имеют предполагаемого
значения, но могут представлять опасность для больного, только для
соблюдения формы. Старые врачи всегда говорили о примате клинике,
формулируя постулат, что если анализ противоречит клиники, тем
хуже…для анализа. Плацебо–эффект встречается и может использоваться
при проведении диагностических мероприятий.
Плацебо – терапия – один из вариантов психотерапии посредством
косвенного внушения, или процесса научения. Если условно – рефлекторное
научение объясняет длительность плацебо – реакций (например, при приеме
плацебо – транквилизаторов плацебо – реакции могут сохраняться в течение
2-3 лет), то моделирование делает понятной их зависимость от личности
врача и больного. Наиболее выраженные плацебо – реакции наблюдаются у
внушаемых, конформных, боязливых пациентов, готовых к безусловному
сотрудничеству со специалистом. Результаты лечения зависят от
способности специалиста к терапевтической коммуникации и его
убежденности в действенности препарата также и тогда, когда речь идет о
плацебо. На выраженности плацебо – эффекта влияет степень новизны
препарата, его доступность, упаковка, реклама, характер информации,
содержащейся в аннотации, предшествующая эффективность лекарства у
данного больного, его установка на психотерапию, физиотерапию или
лекарственные средства, отношение пациента к врачу, назначавшему ему
препарат, отношение врача к препарату, репутация средства среди других
больных, членов семьи и т. д.
Врач всегда должен учитывать, что пациент оценивает его личность, так
же как он изучает и оценивает психологические особенности пациента. Для
максимально эффективной деятельности врач должен обладать широкими
знаниями, высокими нравственными качествами, высокой общей культурой,
чтобы превосходить больного, или, по крайней мере, не уступать ему. Врач
должен иметь широкий кругозор и быть образованным как в области
медицины, так и в других областях человеческих знаний. Образование врача
должно быть как можно более полным, глубоким и совершенным.
Умирая, Авиценна скромно подвел итоги: «Мы умираем и с собой
уносим лишь одно: сознание того, что мы ничего не узнали». Крупнейший
клиницист А.А. Остроумов писал: «Учиться всю жизнь для пользы общества
– таково призвание врача». Однако знания и высокая квалификация врача –
лишь инструмент, эффективность применения которого зависит от
личностных особенностей врача. Личность врача сама по себе способна
оказывать терапевтический эффект и повышать эффективность лечебных
средств и методов при условии, что врач пользуется у больного и его
родственников доверием и авторитетом (С.П. Боткин).
Важной составляющей в профессиональной деятельности врача является
эмпатия – способность сопереживать пациенту, понимать его чувства,
потребности, интересы, мотивации, поступки. Во время общения с
пациентом у врача возникает личностный резонанс в виде сострадания,
желания облегчить состояние больного человека. Личное обаяние, здоровый
оптимизм, правдивость, скромность – обязательные качества врача для
взаимопонимания с пациентом. Если оно отсутствует, «лучше, если врач
скажет больному, что лично он не может помочь», писал известный
немецкий врач и психотерапевт, которого считают одним из
основоположников психосоматической медицины, Г. Гродек.
Психологи выделяют разные типы профессионального поведения
медицинских работников и реакций больных на их поведение. Четыре
психологические типы врача, составляющие альтернативные пары:
сопереживающий – эмоционально нейтральный; директивный –
недирективный (В.А. Ташлыков). Вот пример типов психотерапевтов:
скромный труженик, клиницист, таинственный волшебник, терапевтпациент, терапевт-бизнесмен, конгруэнтный профессионал, психотерапевтсовместитель; и медицинских сестер: практический, артистический, нервный,
мужской, материнский, сестры-специалистки.
Медицинскую деятельность можно отнести к одной из наиболее
напряженных в профессиональном ряду. В первую очередь это обусловлено
высочайшей ответственностью за результат своего труда – помощь человеку
в сохранении его здоровья, а нередко и жизни. Медицинский работник
постоянно находится в роли субъекта, на который пациент возлагает
надежду, а достаточно часто и обязанность в возвращении ему утраченной по
разным причинам физической, психологической и /или социальной свободы.
Характерны
высокая
интенсивность
труда,
его
эмоциональная
напряженность, многосменность, невысокая материальная обеспеченность и
недостаточная юридическая защищенность. В силу указанных причин и ряда
других частных обстоятельств медицинские работники большую часть
индивидуального времени находятся в интенсивной стрессогенной среде, что
повышает возможность развития у них хронического психоэмоционального
стресса с вытекающими из этого последствиями.
К патологическим состояниям, связанным с профессиональной
деятельностью относятся синдром профессиональной деформации, синдром
хронической усталости, синдром эмоционального выгорания. Одна из
причин их развития – высокая эмоциональная насыщенность труда, основу
которого составляет межличностное взаимодействие.
Профессиональная деформация личности медицинского работника
происходит постепенно на основе профессиональной адаптации.
Изначальное эмоциональное сопереживание страданиям больного человека
постепенно может притупляться и переходить в безразличное отношение.
Основная направленность деятельности медицинского работника смещается
из зоны личностного подхода к пациенту, как субъекта взаимодействия, в
зону профессионального действия с больным, как объектом постановки
диагноза и проведения лечении. Этому способствует и бюрократизация
работы лечебных учреждений. Существующие требования неукоснительного
выполнения приказов, инструкций, распоряжений вышестоящих инстанций
превращают отношения специалистов – медиков к пациенту как к объекту
реализации
регламентированных
воздействий.
Отсутствие
дифференцированной материальной и моральной оценки деятельности
медика, зависящей от его отношения к проводимой работе, и наличие
примеров безразличного и бездушного отношения к пациентам и коллегам;
деятельность в узко нормативных границах не учитывает ценностного и
целостного подхода к личности пациента. Профессионал осваивает работу с
определенными органами, тканями или функциями тела, усваивает готовые
знания в виде алгоритмов практической деятельности, что ведет к
стандартизации, обеднению мышления и общения.
Выражением профессиональной деформации личности медицинского
работника является появление черствости, граничащей с бездушием и
цинизмом, использование профессионального жаргона. Во многом она носит
подсознательный характер и связана с недостаточностью личностного
контроля. Она может отрицательно сказываться на взаимоотношениях, как в
коллективе, так и с пациентами, приводя у последних к возникновению
ятрогенных расстройств.
СИНДРОМ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ
ПОНЯТИЕ КОМПЛАЙЕНСА.
Три последних десятилетия в работах психологов значительное место
уделяется синдрому эмоционального выгорания (СЭВ), которым обозначается
эмоционально – волевая деформация личности специалиста, вызванная
особенностями работы, физическое и эмоциональное истощение, включающее
развитие отрицательного отношения к самому себе и своей работе, утрату
понимания и сочувствия к пациентам.
Социально – средовые факторы, отрицательно влияющие на личность
медицинского работника:
 низкая материально – техническая база, отсутствие медикаментов и т.
д.;
 нехватка врачей, напряженный график дежурств;
 непризнание истинных заслуг;
 ограничение его права на свободу выбора (стиля жизни, направление
научного исследования и т. п.);
 несоответствие нравственно – этических требований к профессии
реальной ситуации на рабочем месте (конфликтность или равнодушие
в коллективе и т. п.).
Личностные факторы, предрасполагающие к появлению у врача
симптомов эмоционального выгорания:
 завышенный уровень притязаний;
 идеализм и недостаточная связь с реальностью;
 неумение критически оценивать неблагоприятные внешние факторы;
 низкая устойчивость к стрессу.
Симптомы эмоционального выгорания (по Абрамовой Г.С., Юдчиц Ю.А
1998):
 чрезмерная усталость, переутомление, истощение (после активной
профессиональной деятельности);
 психосоматические проблемы (колебания артериального давления,
головные боли, заболевания пищеварительной и сердечно –
сосудистой системы, неврологические расстройства);
 бессонница;
 негативное отношение к пациентам (после прежнего позитивного);
 отрицательный настрой к работе (вместо прежнего «это дело на всю
жизнь»);
 стереотипизация личностной установки, стандартизация общения,
деятельности, принятие готовых форм знания, сужение репертуара
рабочих действий, ригидность мыслительных операций;
 агрессивные тенденции (раздражительность и гнев по отношению к
коллегам и пациентам);
 негативное отношение к себе;
 тревожное состояние;
 пессимистический настрой, депрессия, ощущение бессмысленности
происходящих действий;
 чувство вины.
Характерны изменении в поведении, чувствах:
 опоздания на работу;
 прием успокаивающих лекарств и психоактивных веществ (включая
кофеин и никотин);
 ограничение потребности в развитии и восстановлении здоровья;
 подверженность неудачам и несчастным случаям;
 утрата чувства юмора или мрачный «черный» юмор;
 ощущение предвзятого отношения с чувством собственного бессилия
что – либо изменить и последующим безразличием и равнодушием.
Для профилактики СЭВ важно уже в процессе подготовки медицинского
работника:
 помочь ему правильно выбрать профессиональную ориентацию;
 формировать способности устанавливать взаимоотношения с
пациентами и коллегами;
 знакомить со спецификой будущей работы, включая аспекты,
способные вызвать разочарование и стать причиной фрустрации.
Сотрудников, приступающих к работе, важно ввести в профессию и
коллектив, используя для этого наставничество более опытных коллег. Надо
уметь брать на себя ответственность за свое собственное переживание стресса
и по необходимости менять себя, научиться устанавливать и
переустанавливать приоритеты в своей жизни и повседневной деятельности.
Необходимо заботиться о себе: физическая зарядка, рациональное питание,
релаксация, медитация, игры, развлечения. Искать и находить в себе новые
аргументы и установки в пользу того, что наша работа может и должна
доставлять удовольствие и воодушевлять нас, развивать личные ресурсы.
Поддерживать доброжелательные отношения с коллегами, постоянно
профессионально
совершенствоваться,
творчески,
личностно
и
интеллектуально расти.
Врачебная ошибка – ошибка врача при исполнении своих
профессиональных
обязанностей,
которая
явилась
следствием
добросовестного заблуждения, не могла быть им предусмотрена и
предотвращена, т.е. не являлась следствием халатного отношения врача к
своим обязанностям, его невежества или злоумышленного действия. Она не
влечет за собой дисциплинарного, административного или уголовного
наказания.
Ятропатиями (Я) называют отрицательные последствия для здоровья
больного, вызванные неправильными назначениями и действиями врача. В
зависимости от происхождения выделяют следующие группы Я:
травматические, интоксикационные, инфекционные, организационные.
К травматическим Я относят травмы ребенка при неправильном
родовспоможении, последствия неудачно выполненной хирургической
операции, спинно-мозговой пункции, анестезии, инъекции и т.д.
Интоксикационными Я считают результаты ошибочного выбора
лекарств, их передозировка, несвоевременного выявления непереносимости и
аллергической предрасположенности к лекарственным препаратам.
К Я инфекционного происхождения относят неблагоприятные
последствия неправильного (по вине врача) применения сывороток и вакцин
(вакцинальные энцефалиты и другие осложнения, а также все те врачебные
нарушения эпидемиологического режима, которые влекут за собой развитие
заболевания).
Я
организационного
происхождения
возникают
вследствие
неправильной организации обследования, лечения и ухода за больным.
Ошибки, не зависящие от врача, обусловлены недостаточным уровнем
развития медицины, атипичным течением заболевания, отсутствием таких
средств, которые дают возможность определить и оценить тончайшие
механизмы развития заболевания.
Ошибки, возникающие по вине врача, могут быть обусловлены его
безответственностью, недостаточным уровнем знаний, поспешностью
осмотра больного, усталостью, озабоченностью в связи с конфликтами и
неприятностями различного характера и неумением отрешиться от них во
время профессиональной деятельности. Врач обязан научиться не переносить
свои личные неприятности на взаимоотношения с больными и коллегами.
Необходимо выяснить получает ли пациент параллельно с назначенным
другое лечение, употребляет алкоголь, курит. Хорошо время каждого
последующего визита устанавливать врачом точно и добиваться, чтобы
пациент это выполнял. Причины непосещения врача в договоренное время
следует немедленно обсудить с пациентом и его близкими. Первостепенное
значение имеет взаимодействие врача с семьей пациента и другими лицами
из его ближайшего окружения.
Врачебная тайна (ВТ) – совокупность сведений о болезни, а также об
интимной и семейной жизни больного, ставших известными, медицинскими
и фармацевтическим работникам при выполнении ими своих
профессиональных обязанностей и не подлежащих разглашению. Она
охраняется законом, сведения о болезни сообщаются лишь государственным
органам здравоохранения, если этого потребуют интересы охраны здоровья
населения, а следственным и судебным органам по их требованию.
Сохранение врачебной тайны – один из самых важных вопросов
медицинской деонтологии.
Доверие к врачу пропагандировалось еще в древности. Индийская
пословица гласит: «Можно страшиться брата, матери, друга, но врача никогда». С древнейших времен существуют положения о врачебной тайне,
представленные не только в клятве Гиппократа, но и в задолго
предшествовавших ей клятвах жрецов. Законодательные акты ряда
государств включают два главных положения, касающихся ВТ:
 врач должен сохранять в тайне все сведения, доверенные ему
больным;
 обязанность врача в определенных случаях довести до сведения
властей данные, представляющие опасность для общества
(например, сведения о заразных, инфекционных болезнях, о
замышляемых общественно опасных, преступных действиях и
т.п.)
В настоящее время медико-психологические основы учения о
врачебной тайне формулируются так: любой врач не должен разглашать
третьему лицу какие-либо сведения, касающиеся больного, без его согласия,
если они почерпнуты в ходе общения с больным, а разглашение их может
отрицательно повлиять на больного. Вместе с тем, врач, узнавший от
больного сведения, представляющие опасность для общества, обязан
выполнить свой гражданский долг и уведомить об этом соответствующие
организации. В ст.30 «Предоставление информации о состоянии здоровья
пациента» Закона «О здравоохранении» РБ в последнем абзаце сказано:
«Информация, содержащаяся в медицинской документации, составляет
врачебную тайну и может предоставляться без согласия пациента только по
основаниям, предусмотренным законодательными актами». Обязанность
сохранения врачебной тайны распространяется не только на врачей, но и на
медицинский персонал, студентов – медиков.
Следование пациентов указанием врача по лечению обозначается
английским словом комплайенс (compliance – согласие). Достижение этого
согласия и контроль за тем, как пациент выполняет назначение врача имеют
огромное значение. Для повышение степени согласия необходимо:
 постоянно разъяснять пациенту необходимость назначения,
какие вызовет эффекты, на какие симптомы нацелено, почему
будет полезно для больного;
 требовать от родственников постоянного контроля за тем, как
пациент выполняет назначения;
 выслушивать и внимательно обсуждать опасения пациента по
поводу побочного действия и т. п.;
 во время каждой встречи проверять наличие побочных
эффектов;
 схемы назначений должны быть максимально просты,
количество приемов и дозы минимальными, насколько это
возможно;
 при выявлении отклонений от установленных схем, они
должны быть немедленно обсуждены с пациентом и его
родственниками.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АДАПТАЦИИ.
Термин «стресс» ввел в обиход канадский физиолог европейского
происхождения Нобелевский лауреат Ганс Селье. По формулировке автора
«стресс есть неспецифический ответ организма на любое предъявленное
ему требование». В концепции Г. Селье можно выделить три основных
положения.
1. Физиологическая реакция на стресс не зависит от природы
стрессора, а также от вида организма, у которого она возникает. Эта реакция
универсальна и направлена на защиту человека или животного и на
сохранения целостности его организма.
2. Эта защитная реакция при продолжающемся или повторяющемся
действии стрессора включает три стадии, определенные понятием «общий
адаптационный синдром». Под термином «адаптация» подразумевают в
большинстве случаев процесс приспособления человека (или любой другой
живой системы) к изменившимся условиям существования. В первой стадии
адаптационного синдрома, реакция тревоги, в организме появляются
изменения, характерные для первоначального воздействия стрессора:
напряжение мышц, учащенное дыхание, ускоренный пульс, повышенное
артериальное давление, чувство тревоги. Устойчивость организма при этом
снижается, и если стрессор достаточно сильный, может наступить смерть. Во
второй
стадии,
стадии
резистентности,
организм
начинает
приспосабливаться (адаптироваться) к продолжающемуся воздействию
стрессора. Устойчивость (резистентность) организма становится по
отношению к этому стрессору выше исходного уровня. Если стрессорный
фактор продолжает действовать, то может наступить третья стадия –
стадия истощения, при которой вновь появляются и нарастают симптомы,
характерные для стадии тревоги. Если не принять необходимых мер, стадия
истощения заканчивается смертью.
3. Если защитная реакция оказывается продолжительной и сильной
она может перейти в «болезнь адаптации».
Стрессор, или стрессогенный фактор можно понимать как любое
воздействие из внешней среды или возникающее внутри организма, которое
вызывает стрессовую реакцию.
Существуют два пути возникновения стресса: психологический и
физиологический. Если стрессогенный фактор преломляется в большей или
меньшей степени через сознание человека, то возникающие при этом
изменения оцениваются как психологический (психоэмоциональный) стресс.
Воздействие приобретает качество стрессогенного, вызывающего
психоэмоциональный стресс, если оно оценивается человеком как
угрожающее его социальному, психологическому или физическому
благополучию.
Если стрессогенный фактор не осознается человеком, но вызывает
симптомы, характерные для стресса, то такой стресс расценивается как
физиологический (у некоторых исследователей, системный).
Наиболее часто у человека мы имеем дело с психоэмоциональным
стрессом. Одной из причин возникновения психологического стресса является
невозможность реализовать значимую для него ту или иную потребность,
что в итоге воспринимается сознательно или бессознательно как ситуация
угрозы (стресс – ситуация, неврозогенная ситуация), за которой следует
развитие стресс – реакции. Психологическое состояние, возникающее в такой
ситуации, в литературе именуют еще термином «фрустрация» (от англ.
frustration – расстройство, крушение), а ситуация – фрустрирующей.
Несмотря на многообразие фрустрирующих ситуаций, они характеризуются
двумя обязательными условиями: наличием актуальной потребности и
препятствием для ее реализации. Если психоэмоциональный стресс
вызывает развитие психического заболевания, то психологическую причину
вызвавшую стресс, именуют терминами «психическая травма»,
«психотравма»: «чувственное отражение в сознании индивидуально
значимых событий в жизни, оказывающих гнетущее, беспокоящее и
отрицательное в целом действие» (А.И. Захаров, 1988).
Для того, чтобы развился психоэмоциональный стресс, человеку
необходимо принять сигнал (информацию), почувствовать (осознать) его
угрожающий характер. Чаще в сознании человека, подвергшегося
стрессогенному воздействию, сигналом опасности служит появление
чувства тревоги (страха, ужаса – в зависимости от содержания информации
и особенностей человека). Тревога при этом – лишь одно из звеньев целого
ряда физиологических процессов, направленных на нивелирование
(сглаживание) разрушительного действия нового раздражителя и
составляющих общий адаптационный синдром. Развивается реакция «битвы бегства» - индивид должен либо бороться с угрозой, либо бежать от нее.
Готовность организма к защите обеспечивается сигналами от мозга,
идущими к исполнительным органам (мышцам, сердцу, легким, сосудам и
др.) по нервным путям. В результате их действия повышается тонус мышц,
учащается сердечный ритм и дыхание, растет артериальное давление.
Нервными окончаниями симпатической системы выделяется норадреналин,
что ведет к изменению биохимических процессов: усиливается расщепление
углеводов, жиров, возрастает обмен питательных веществ на мембранах
клеток.
Если действие стрессора продолжается, включаются более
основательные и продолжительные механизмы стрессовой защиты: клетки
мозга (гипоталамуса) начинают вырабатывать вещества (рилизинг- факторы),
которые стимулируют синтез гипофизарных гормонов. К основным
гипофизарным
гормонам
стресса
относятся
кортико-сомато–
и
тиреотропный. Они активируют выработку надпочечниками, щитовидной и
поджелудочной железами своих гормонов (адреналин, норадреналин,
тироксин, инсулин), поддерживающих необходимый в данной ситуации
обмен веществ. Метаболические процессы с преобладанием распада
энергетически значимых продуктов (глюкоза, жиры), получили название
эрготрофных.
Параллельно описанным процессам и особенно после прекращения
действия стрессора активизируется парасимпатический отдел вегетативной
нервной системы, усиливается выработка гормонов, обеспечивающих
восстановление энергетических ресурсов организма и их накопление. Такие
процессы носят название «трофотрофных».
Г. Селье разделял стресс на конструктивный и деструктивный,
подчеркивая, что не всякий стресс вреден. Он считал, что в большинстве
случаев стрессовая активация улучшает качество жизни, писал, что стресс –
это вкус и аромат жизни. Конструктивный стресс, пройдя этап реакции
тревоги, заканчивается адаптацией организма к новой ситуации,
повышением его устойчивости. Конструктивный стресс назвали эустресс
(греч. «эу» означает хороший). Если стресс-фактор имеет большую
интенсивность или продолжительность, возникает неправильная его оценка,
сочетается несколько стресс-факторов и организм ослаблен по другим
причинам (в силу наследственной или врожденной слабости защитных
механизмов), то стресс может стать деструктивным (дистрессом). В
таких случаях реакции адаптации достигают уровня истощения и
запускаются процессы разрушения – защиты через болезнь.
Основными субъективными психологическими проявлениями
стрессового состояния являются тревога, страх. По сути, тревога есть
ощущение неопределенной угрозы, опасности. Она связана с тем, что
человек не может точно определить характер угрозы из-за отсутствия или
недостатки информации о раздражителе, или неправильной ее логической
переработки, или сочетание того и другого. Легкая степень тревоги может
оказывать положительное влияние на интеллектуальную и физическую
деятельность человека. По мере нарастания тревоги продуктивная
деятельность падает. Но во всех случаях тревога – сигнал неблагополучия,
который побуждает человека предпринимать те или иные действия,
избавляющие от этого чувства.
Страх нередко сопутствует стресс – ситуациям. Обычно он
возникает, когда человек не находит в данный момент выхода из
угрожающего ему положения, но выделяет в качестве причины какой – то
определенный фактор (явление, объект), что в реальности может и не быть
истинной причиной породившей стресс. Страх, как и тревога, имеет
защитное значение, он побуждает человека предпринимать действия,
направленные на самосохранение. Однако при избыточной выраженности он
может вести к дезорганизации действий (паника) и противоположному
эффекту. Закрепившись в памяти, он способен послужить началом развития
фобического невроза.
Защита человека от чувства тревоги возможна через
конструктивные пути: анализ ситуации, получение необходимой
информации, подготовку к ситуации, разрешение ситуации известным
способом и т.д., а также через неосознаваемые защитные механизмы.
Такими защитными механизмами являются:
 отрицание – состояние, при котором не признается существование
неприятных фактов;
 изоляция – человек стремится забыть неприятные чувства, которые
вызвало имевшее место событие, хотя воспоминание о событии как
факте сохраняется;
 проекция – приписывание другим людям обычно неосознаваемых
мыслей, идей, ощущений и импульсов, которые нежелательны или
неприемлемы для данного человека. Больные с таким типом защиты
стремятся доказать врачу, что их болезненный срыв спровоцирован
отрицательными чертами характера близких ему людей;
 рационализация – человек стремится свое неправильное или
неприемлемое
поведение,
мотивы
или
чувства
оправдать
благородными способами;
 репрессия – неприемлемое содержание мыслей подавляется волевым
усилием, изгоняется из сознания;
 сублимация – силы не направляются на прямое преодоление
неприемлемого положения, а отдаются личностно и социально
значимой деятельности;
 замещение неприемлемых желаний, побуждений, эмоций и целей на
более приемлемые; и др.
Конструктивные и неосознаваемые пути преодоления тревоги являются
механизмами психологической защиты человека от отрицательного влияния
стресса. Вредное воздействие психологической защиты заключается в том,
что благодаря ей достигается лишь относительное душевное равновесие и
личностное благополучие, но при этом не решаются проблемы, связанные с
состоянием здоровья, которые могут приобрести хронический характер,
способствовать развитию невротического расстройства, так как человек
лишается возможности активно (сознательно) воздействовать на ситуацию.
Остро развившийся психоэмоциональный стресс или длительный
хронический стресс способны привести к ряду заболеваний (болезней
адаптации), которые могут проявляться нарушениями со стороны
внутренних органов или психопатологическими расстройствами. Первые
обычно объединяют под названием психосоматические болезни, ко вторым
относятся неврозы, невротические реакции, невротические состояния.
В круг психосоматических болезней включаются артериальная
гипертензия, язвенная болезнь желудка, стенокардия, бронхиальная астма,
полиартриты, ожирение, мигрень. Эти болезни могут развиваться и по
другим причинам. Не у каждого человека одинаковая стрессовая ситуация
вызывает одинаковые расстройства. Общепризнанным считается следующее:
 для того, чтобы психоэмоциональный стресс приобрел патогенное
значение, он должен быть интенсивным или продолжительным, или и тем и
другим одновременно;
 локализация возможных патологических изменений зависит, вопервых, от генетической предрасположенности органа к развитию в нем
нарушений вследствие психофизиологической активации; во-вторых, от
вызванной внешними причинами предрасположенности органа к развитию в
нем нарушений вследствие психофизиологической активации (питание,
инфекции, травма).
Доказано
значение
долговременной
памяти
в
закреплении
психофизиологических реакций в роли патологических. Еще один механизм
закрепления психофизиологических проявлений стресса в роли
патологических – это формирование условного патологического рефлекса.
Много научных работ указывают на связь определенных
психосоматических заболеваний со складом личности, характером человека.
Как
бы
промежуточное
место
между
психическими
и
психосоматическими
заболеваниями
занимают
соматоформные
расстройства. Они характеризуются патологическими симптомами, которые
напоминают соматические заболевания, но при этом не обнаруживается
никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к
известной в медицине болезни. Основные из них – это расстройство в виде
соматизации, конверсионное расстройство и ипохондрия. У нас
конверсионные расстройства рассматривались под названием истерического,
а ипохондрии – ипохондрического невроза.
Соматизация – хроническое заболевание: предъявляется много жалоб,
которые нельзя объяснить с позиций соматической медицины.
Конверсионные расстройства проявляются изменением или утратой
какой-либо функции тела в результате психологического конфликта. Эти
изменения нельзя объяснить за счет известных медицине соматических
болезней.
Ипохондрия – болезненное состояние, проявляющееся чрезмерной
тревожной озабоченностью своим здоровьем. Этот страх и убежденность
удерживаются, несмотря на нормальные показатели обследования и
разубеждения врачей.
Теоретическая модель механизмов защиты была разработана Р.
Плутчиком, Г. Келлерманом и Х. Контом в 1979 году. Включает пять
постулатов:
1. Специфические защиты образуются для совладания со специфическими
эмоциями.
2. Существует восемь основных механизмов защиты, которые развиваются
для совладания с восемью основными эмоциями.
3. Восемь основных защитных механизмов обладают свойствами как
сходства, так и полярности
4. Определенные типы личностных диагнозов имеют в своей основе
характерные защитные стили.
5.Индивид может использовать любую комбинацию механизмов защиты.
КОПИНГ. ВВЕДЕНИЕ В СУИЦИДОЛОГИЮ.
Изучение поведения человека в стрессовых ситуациях привело к
выявлению механизмов совладания, или копинг-механизмов (от. англ. coping
- совладание), определяющих успешную или неуспешную адаптацию.
Лазарус (Lazarus R.S., 1966) определял копинг-механизм (механизм
совладания) как стратегии действий, предпринимаемые человеком в
ситуациях психологической угрозы, в частности в условиях приспособления
к болезни как угрозе (в разной мере, в зависимости от вида и тяжести
заболевания) физическому, личностному и социальному благополучию.
Выделяются базисные копинг-стратегии: «разрешение проблем», «поиск
социальной поддержки», «избегание» и базисные копинг-ресурсы: Яконцепция, локус-контроля, эмпатия, аффилиация и когнитивные ресурсы.
Копинг-стратегия разрешения проблем отражает способность человека
определять проблему и находить альтернативные решения, эффективно
справляться со стрессовыми ситуациями, тем самым способствуя
сохранению как психического, так и физического здоровья. Копингстратегия поиска социальной поддержки позволяет при помощи актуальных
когнитивных, эмоциональных и поведенческих ответов успешно совладать
со стрессовой ситуацией. Мужчины чаще обращаются за инструментальной,
а женщины – как за инструментальной, так и за эмоциональной поддержкой.
Молодые пациенты наиболее важным в социальной поддержке считают
возможность обсуждения своих переживаний, а пожилые – доверительные
отношения. Копинг-стратегия избегания позволяет личности уменьшить
эмоциональное напряжение, эмоциональный компонент дистресса до
изменения самой ситуации. Использование индивидом этой стратегии можно
рассматривать как преобладание в поведении мотивации избегания неудачи
над мотивацией достижения успеха, а также как сигнал о возможных
внутриличностных конфликтах. Развитие и осуществление базисной копингстратегии разрешения проблем не возможно без достаточного уровня
мышления.
Одним из основных базисных копинг-ресурсов является Я-концепция,
позитивный характер которой способствует тому, что личность чувствует
себя уверенной в своей способности контролировать ситуацию. Ощущение
контроля над средой способствует эмоциональной устойчивости, принятию
ответственности за происходящие события. Эмпатия включает как
сопереживание, так и способность принимать чужую точку зрения, что
позволяет более четко оценить проблему и создавать больше альтернативных
вариантов ее решение. Аффилиация выражается как в виде чувства
привязанности и верности, так и в общительности, в стремлении
сотрудничать с другими людьми, постоянно находиться с ними.
Под психическим стрессом понимается несоответствие между нагрузкой
и имеющимися в наличии ресурсами сопровождаемое такими эмоциями, как
страх, гнев, обреченность и т.д. Вызванные или подавленные в связи с этим
реакции, помогающие восстановить равновесие – копинг, могут быть в той
или иной мере соответствующими, т.е. адаптивными. Они считаются
адаптивными, если содействуют достижению равновесия и в дальнейшем
способствуют уменьшению или устранению вредных побочных воздействий.
Эмоциональные нагрузки, которые испытывают умирающие больные,
определяются, прежде всего, их личностными особенностями, а также
мыслями о боли и возможной медленной и мучительной смерти. Особенно
выраженный страх может обусловливаться неизбежностью рискованного
оперативного вмешательства. У постели умирающего не следует вести
беседы (даже шепотом), содержание которых не всегда понятно, что может
усилить его тревогу и неуверенность в благополучном исходе заболевания.
Во многих случаях достаточно лишь присутствовать у постели
тяжелобольного или умирающего, чтобы помочь ему успокоиться.
Искренность в беседах с больным – основной закон терминальной
психотерапии.
Термином суицид (самоубийство) обозначается любое преднамеренное
действие, имевшее целью причинение себе вреда и завершившееся смертью.
Суицидальная попытка (парасуицид, умышленное самоповреждение и др.) –
это любое умышленное действие по причинению себе вреда, которое не
приводит к смерти.
Суицидальные попытки – умышленное самоотравление и умышленное
нанесение себе различных телесных повреждений. У лиц, ранее
совершавших суицидальные попытки, резко возрастает вероятность
завершенного суицида.
В мире в течение года примерно 15 из каждых 100 тысяч человек уходят
из жизни в результате суицида. На каждый завершенный суицид приходится
примерно 10 попыток. В Беларуси в 2004 г. было 33 суицида на 100 тысяч
населения.
Риск суицида связан с полом, возрастом, вероисповеданием,
социальным, семейным положением, профессией и др. Мужчины кончают с
собой в три раза чаще женщин, однако попыток у женщин в три раза больше.
Пик возраста для суицида – в конце пятого у женщин, а у мужчин – шестого
десятилетия жизни. Частота суицидов намного выше у разведенных,
потерявших супруга, бездетных, живущих отдельно, безработных. Высока
она и у лиц с высоким социальным и профессиональным уровнем – у врачей,
бизнесменов, юристов, офицеров и т.д.
Значительно меньше уровень суицидов в странах с традиционным
жизненным укладом, религиозных, особенно у католиков. Частота
увеличивается в периоды экономического спада, быстрых социальноэкономических перемен, кризисов, изменений в общественном сознании.
Сезонные пики суицидов – конец весны, начало лета, осень, у мужчин –
только первый. У 80-96% лиц, совершивших суицид, отмечаются
психические расстройства. Наиболее важные – депрессия, биполярное
аффективное расстройство, алкоголизм, лекарственная зависимость,
шизофрения, расстройства личности, адаптационное расстройство.
О суицидальной настроенности человека свидетельствуют:
 суицидальные угрозы;
 изменение привычного образа жизни – самоизоляция, резкое
изменение повседневной активности;
 явное снижение социальной адаптации;
 повышенная частота визитов к врачу;
 синдром «завершения дел»
Факторы риска суицида (в убывающем порядке):
1. Одиночество, потеря супруга, пациент разведен.
2. Безработица, потеря работы.
3. Хроническая или угрожающая жизни соматическая болезнь.
4. Депрессия.
5. Социальная изоляция.
6. Потеря близкого человека или развод в последние 6 месяцев.
7. Совершение пациентом в прошлом суицидальной попытки.
8. Мужской пол.
9. Алкоголизм, шизофрения, расстройства личности.
10.Пожилой возраст.
11.Суицидальное поведение у родственников и других значимых лиц
из окружения пациента – партнеров, религиозных лидеров,
известных людей, идолов массовой культуры и др. (особенно
важно для подростков, членов сект, лиц с расстройствами
личности).
Врачу в работе с суицидальным пациентом не следует:
 не показывать своих опасений;
 иронизировать;
 относиться к суицидальным пациентам как к чему-то не
серьезному, глупому, демонстративному, проявлению слабости
характера;
 разговаривать менторским и директивным тоном;
 давать моральные оценки происходящему, высказывать моральное
и социальное осуждение;
 бояться, что пациент таким образом пытается манипулировать
врачом;
 пытаться шокировать пациента, совершившего суицидальную
попытку: «Почему же Вы не осуществили задуманного?» и т. п.
Предупреждение суицидов требует совместных усилий органов
государственного управления, различных ведомств, средств массовой
информации, общественных движений, церкви, педагогов, психологов,
социологов, деятелей искусства, а не только медиков. Врач общей практики –
ключевая фигура, так как к нему обращается за помощью потенциальный
суицидент, поэтому он должен быть хорошо подготовлен. Необходима
консультация психиатра даже при низком суицидальном риске.
По мере увеличения риска:
 информирование родственников пациента о суицидальной
опасности и их действиях по отношению к близкому человеку;
 амбулаторное наблюдение врача общей практики либо психиатра;
 амбулаторное лечение;
 госпитализация в кризисный стационар;
 госпитализация в психиатрический стационар по согласию
пациента;
 насильственная госпитализация в психиатрический стационар.
Телефон доверия.35-91-91
ОСНОВЫ ПСИХОСОМАТИКИ.
Еще в древней медицине было известно, что душевное состояние
человека влияет на физическое самочувствие и наоборот. Психосоматическая
медицина (от греч. psyche – душа, soma – тело) – междисциплинарное
направление, раскрывающее и использующее в клинической практике
взаимовлияние психики и тела. Термин «психосоматика» предложил в 1818г.
немецкий психиатр И. Хайнрот. Через 10 лет К. Якоби предложил
использовать понятие «соматопсихика».
Научные направления, способствовавшие становлению психосоматики
как особой области научной и практической медицины:
1) психоанализ З. Фрейда;
2) теория кортико-висцеральной патологии (И.П. Павлов, И.Т. Курцин,
К.М.Быков);
3) концепция адаптации и мобилизации У. Кеннона и теория стресса Г.
Селье.
Гипотеза
психосоматической
специфичности
базируется
на
представлении З. Фрейда о подсознательном, энергии сексуального влечения
и переводе (конверсии) вытесненных в подсознательную сферу
неотреагированных в детстве эмоций и влечений, среди которых особое
место отводились либидо, т.е. вытесненные аффекты реализуются в
переработанной (символической) форме в виде соответствующих
клинических симптомов. Если тенденция конверсии на орган обратима, то
это истерия, при которой соматические нарушения носят функциональный
характер, если же не поддается обратному развитию, то возникают
органические изменения, характерные для психосоматических заболеваний.
А. Адлер предложил концепцию «символического языка органов», что
соответствующие системы органов могут специфически отражать
психические процессы. Рвота – символ неприемлемости психической
ситуации, нарушение пищеварения – неспособность «переварить»
конфликтную ситуацию, мышечные боли – торможение агрессивных
импульсов и т.д.
Теория психодинамических механизмов рассматривает заболевание как
результат нарушения биологических и социальных механизмов адаптации к
среде. Один из основных законов существования любой биологической
системы – закон гомеостаза (равновесия). Это справедливо и для
психической деятельности человека, его внутреннего мира. Каждый
нуждается в сохранении и поддержании эмоционального равновесия,
устойчивого образа «Я» с чувством самоуважения. Это необходимое условие
продуктивной деятельности человека в сложном современном мире.
Ф. Александер сформулировал гипотезу специфичности, состоящую в
психодинамическом объединении разных факторов – тревога, подавленные
враждебные эротические импульсы, фрустрации, подчиненные желания,
чувства вины и неполноценности. Именно они и вызывают хронические
дисфункции внутренних органов, так как не могут быть свободно и
произвольно выражены в словах как осознаваемые психические процессы.
Он же затем полагал, что развитие заболеваний связано с преимущественной
активизацией того или иного отдела вегетативной нервной системы.
Конкретно же определяется конституциональной уязвимостью органа или
системы.
Психофизиологическая
концепция
рассматривает
соматическое
расстройство как итог запредельного торможения или застойного
возбуждения, возникающего в центральной нервной системе. Например,
кортико-висцеральная теория возникновения язвенной болезни. Вместе с тем,
клиническая практика показала: чем более выражены невротические
проявления, тем менее тяжелы органические заболевания органов и систем, и
наоборот, тяжелые инфаркты миокарда и прободные язвы часто возникают у
людей на фоне предшествующего здоровья, т.е. необходимы и местные
изменения.
Ф. Данбар считала, что понимание болезни и ее развития должно
базироваться на знании личности больного. Изучая обширные контингенты
больных, она заметила, что пациенты, страдающие одними и теми же
заболеваниями, обладают сходными личностными особенностями.
Существенное значение в характеристике личностных особенностей
психосоматических больных придается алекситимии, т.е. недостаточная
способность индивида к восприятию и пониманию собственных эмоций, их
адекватной вербализации и экспрессивной передаче.
На заре возникновения психосоматики выделялась «святая семерка»:
эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, ревматоидный артрит,
неспецифический язвенный колит, нейродермиты. Сейчас сюда относят
гораздо больше разнообразных недугов, в этиопатогенезе которых имеют
место, наряду с биологическими, психические факторы: от ИБС, до
мастопатии и миомы матки.
Конверсионные расстройства – это психогенные расстройства телесных
функций, возникающие по истерическим механизмам, не обнаруживающие
органической основы, характеризующиеся необычностью проявлений и
причудливостью
локализации,
соответствующим
обывательским
представлениям об анатомии, функциях органов, клинике болезней. Эти
расстройства могут имитировать любые заболевания: неврологические,
терапевтические,
хирургические,
офтальмологические,
оториноларингологические, урологические, акушерско-гинекологические,
дерматологические.
Основные дифференциально-диагностические признаки конверсионных
расстройств:
1) атипичность, необычность проявлений, включая локализацию;
2) гротескность, чрезмерная яркость жалоб, демонстративность,
преувеличенность страданий;
3) особая динамика (изменчивость, подвижность, внезапность
появления и исчезновения), связанная с наличием конфликтной
ситуации;
4) возникновение или усиление симптоматики в присутствии
эмоционально значимых лиц;
5) понятность с позиций принципа «условной желательности
расстройств» - возникают такого рода расстройства, которые
позволяют больному достичь реальной или мнимой выгоды,
разрешить конфликтную (стрессовую) ситуацию в свою пользу;
6) наличие в возникновении и динамике расстройств механизмов
«бегства в болезнь», уходя из невыносимой ситуации, внушения и
самовнушения;
7) исчезновение или ослабление симптоматики после разрешения
трудной
ситуации
или
удовлетворения
эмоциональных
потребностей;
8) «выбор» органа или системы связан с их функциональной
слабостью, врожденной недостаточностью, т.е. по принципу
«слабого звена».
Соматоформные (соматизированные) расстройства – это те, при которых
психическая патология выражается преимущественно в жалобах и
клинических проявлениях соматического характера. Основные формы:
1. Расстройства ощущений (сенестоалгический синдром).
2. Психовегетативный синдром (вегетативной дистонии).
3. Синдром панических атак (паническое расстройство).
4. Нарушения пищевого поведения.
Для дифференциальной диагностики невротических, соматоформных и
поведенческих расстройств с соматическими проявлениями от собственно
соматических заболеваний можно использовать следующие критерии:
1. Несоответствие объективных данных о состоянии пациента
характеру приводимых им жалоб.
2. Поведение пациента не соответствует типичному поведению
больного, страдающего соматическим заболеванием.
3. Выявленные
симптомы
соматического
заболевания
не
укладываются (недостаточны или избыточны) в картину какойлибо определенной соматической патологии.
4. При подробном сборе анамнеза и клиническом обследовании
пациента выявляются этиология, патогенез и клиника
психического расстройства пограничного уровня.
5. Эффективность
психотропной
терапии,
использования
анксиолитиков, антидепрессантов и нейролептиков.
Начавшийся ХХI век психологи уже назвали «веком депрессии». Если
учесть, что в любой момент времени данное расстройство отмечается, по
крайней мере, у 5% населения, то для Беларуси это примерно 500 тысяч
человек. Риск возникновения этого расстройства в течение жизни – 10-12%
для мужчин и 20-30% для женщин. Под депрессией, прежде всего, понимают
снижение настроения, подавленность, апатию. Однако, бывает, тут вся жизнь
оказывается под вопросом. Депрессия – это не просто сниженное настроение,
а такое состояние человека, его мозга и психики, при котором само его
настроение оказывается больным. Человек, страдающий депрессией, живет в
другом мире, в другом измерении, на его планете нет ни веры, ни надежды,
ни любви.
В одних случаях основным источником депрессии является стресс.
Вторая причина – генетическая предрасположенность. Третий вариант ее
развития – комбинация предыдущих, когда хронический стресс пробуждает
спящие депрессивные гены. Четвертый вариант – депрессия, развившаяся у
пожилого человека. Пятый – тяжелые соматические заболевания, которые
приводят организм к истощению, а потому страдает и мозг. Шестой вариант
– маскированная депрессия, когда само депрессивное состояние скрывается
за мнимым, отсутствующим в действительности телесным заболеванием.
Седьмой, часто сразу не замечаемый, - депрессия, скрывающаяся за
алкоголизмом и наркоманией.
Диагностические критерии депрессии:
 сниженное, подавленное настроение (грусть, печаль, тоска, уныние
и т.д.);
 утрата прежних интересов и способности получить удовольствие
от того, что раньше это удовольствие приносило (ангедония);
 снижение активности, энергичности, способности к деятельности,
двигательная заторможенность;
 замедление мышления, снижение способности думать и
сосредоточиться;
 неадекватно низкая самооценка, идея собственной никчемности,
виновности, отсутствие уверенности в себе, трудность в принятии
решений;
 пессимистическая оценка внешнего мира, своего прошлого и
будущего;
 мысли о смерти и нежелании жить, стремление нанести себе
повреждения или даже покончить с собой;
 снижение аппетита и веса (5% и более от своего первоначального
веса в течение одного месяца);
 расстройство сна в виде ранних утренних пробуждений;
 снижение либидо, нарушения менструального цикла;
 боли в сердце, тахикардия, тяжесть и сдавление в груди
(«предсердная тоска»), колебания артериального давления;
 запоры, сухость кожи, слизистых оболочек и др.
Диагностические
признаки
соматизированной
(маскированной)
депрессии:
1) одновременное возникновение функциональных расстройств в
нескольких системах и органах;
2) повторяемость и определенная периодичность (сезонность)
расстройств;
3) суточные колебания выраженности расстройств (наибольшая
интенсивность в первой половине дня);
4) изменение витального тонуса: аппетита, полового влечения, сна;
5) ангедония;
6) заметное уменьшение или прибавление веса тела без
использования диеты;
7) ежедневная усталость, чувство бессилия;
8) снижение способности мыслить, концентрировать внимание,
запоминать;
9) появление постоянных мыслей о смысле жизни, суицидальных
мыслей.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ НАПРАВЛЕНИЙ.
МЕХАНИЗМЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ.
Психотерапия (П) (от греч. psyche – душа и therapeia – лечение) –
система методов воздействия на психику человека, а через нее на весь
организм с целью уменьшения, прекращения неприятных ощущений,
переживаний, болей, изменения отношения к себе, своему состоянию,
заболеванию, к окружающим и окружающему. Не является однозначно
понимаемой областью научных знаний и практических подходов, а
представляет собой их сочетание и частично взаимодействие и отличается
различными психологическими, медицинскими, антропологическими,
социоэкономическими и философскими установками и широким спектром
применения. Бастин (Bastine R.,1982) определяет П как особый вид
межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается
профессиональная помощь психологическими средствами при решении
возникающих у них проблем или затруднений психического характера.
По Штротцка (Strotzka Н.Н.,1982): «П – это взаимодействие между
одним или несколькими пациентами и одним или несколькими
психотерапевтами (прошедшими соответствующее обучение и подготовку) с
целью лечения нарушений поведения или болезненных состояний
(преимущественно
психосоциальной
природы)
психологическими
средствами (в т.ч. путем коммуникации, как вербальной, так и
невербальной), с применением доступных больным приемов, с вполне
определенной целью и на основе теории нормального и аномального
поведения».
В англоязычной литературе понятие П употребляется для обозначения
методов лечения, не использующих приемы психоанализа и отличающихся
от психоаналитических способов терапии отказом от попыток исследования
глубинных слоев психики больного.
Согласно Декларации по П, принятой Европейской ассоциацией
психотерапии в Страсбурге 21октября 1990г.:
1) П является особой дисциплиной из области гуманитарных наук,
занятие которой представляет собой свободную и независимую
профессию;
2) психотерапевтическое образование требует высокого уровня
теоретической и клинической подготовленности;
3) гарантированным является разнообразие психотерапевтических
методов;
4) образование в области одного из психотерапевтических методов
должно осуществляться интегрально; оно включает теорию,
личный терапевтический опыт и практику под руководством
супервизора,
одновременно
приобретаются
широкие
представления о других методах;
5) доступ к такому образованию возможен при условии широкой
предварительной подготовки, в частности в области гуманитарных
и общественных наук.
В настоящее время насчитывается более 500 самостоятельных методов
П. Единой классификации нет. Ни один из существующих не является
лучшим, разные методы преследует разные цели и применены не ко всем
больным, а к определенным группам пациентов. Их выбор зависит от
психотерапевта – от его личности, уровня подготовки и теоретической
ориентации.
К основным общим факторам П Мармор (Marmor J.,1978) относит:
1) хорошие отношения и сотрудничество между психотерапевтами
и пациентом – исходная предпосылка, на которой строится П.;
2) ослабление напряжения на начальной стадии, основанное на
способности пациента обсуждать свою проблему с лицом, от
которого он надеется получить помощь;
3) познавательное обучение за счет информации, получаемой от
психотерапевта;
4) оперативная модификация поведения больного за счет
одобрения или неодобрения со стороны психотерапевта и
повторяющегося коррективного эмоционального опыта в
отношениях с врачом;
5) приобретение социальных навыков на модели психотерапевта;
6) убеждение и внушение, явное или скрытое;
7) усвоение или тренировка более адаптивных способов поведения
при условии эмоциональной поддержки со стороны
психотерапевта.
Наибольшее
признание
и
развитие
получили
три
психотерапевтических направления и возникшие на их основе методы:
1) динамическое (психодинамическое, психоаналитическое);
2) бихевиористское (поведенческая психотерапия);
3) гуманистическое (экзистенциально-гуманистическое, опытное)
направление.
В этих трех направлениях П, ориентированных на личностные
изменения, а не на один лишь симптом, наличие определенной личностной
концепции
позволило
создать
психотерапевтическую
систему,
характеризующуюся логической последовательностью взглядов, которая
присуща и другим областям медицины. Это представления о норме (в П – о
личности), о патологии (в П – о личностных изменениях) и логически
вытекающие из этого представления о задачах и способах лечения. Так,
психоанализ, рассматривающий в качестве основной детерминанты
личностного развития и поведения первичные влечения и потребности, а
невроз – как следствие их вытеснения в бессознательное и конфликта с
сознанием, логически понятно определяет и основную задачу П – осознание
этого конфликта. Для бихевиоризма личность есть поведение, а невроз – это
неадаптивное поведение, возникшее в результате неправильного научения,
поэтому задача психотерапевта – обучить пациента новым, адаптивным
способам поведения. Гуманистическая психология рассматривает в качестве
основной потребность личности в самоактуализации, а невроз – как результат
блокировки этой потребности. Соответственно задача психотерапии
заключается в приобретении пациентом нового эмоционального опыта,
способствующего становлению адекватного целостного образа «Я», и
возможностей для самоактуализации личности.
Граве (Grawe K.) отмечает: поскольку П направлена на преодоление
проблем пациента, то естественно, что с помощью одних методов
психотерапевт стремится понять проблемы пациента и активно их
преодолевать. При этом он не ищет скрытой мотивации и не придает
проблемам иного значения, нежели сам пациент, а смотрит на них как на
трудности, которые пациент без помощи не может преодолеть. При
использовании другой группы методов психотерапевт не помогает
преодолевать проблемы, а способствует лучшему пониманию пациентом
себя, своих мотивов, ценностей, цели своего поведения и стремлений. Граве
полагает, что большинству пациентов нужна помощь в преодолении своих
проблем, а не в обнаружении скрытых мотивов.
Аксиомы коммуникации Бэйтсона-Вацлавика:
1) принцип – любое поведение – это и есть коммуникативный
посыл;
2) принцип – всякая коммуникация имеет несколько уровней
(уровень
содержания – слов, уровень соотношения – как
говорить, невербальные проявления);
3) принцип – ритмических последовательностей (в каком ритме
проводится коммуникация. Необходимый речевой акцент для
аудиала, зрительный для визуалов и т.д.);
4) принцип – общаясь с другими людьми, показаться им такими,
какими бы сами хотели видеть себя.
Проблемно-ориентированная П, разработанная в начале 80-х гг.
прошлого века швейцарскими психотерапевтами из Бернского университета
Блазером, Хаймом, Рингером, Томменом (Blaser A., Heim E., Ringer Ch.,
Thommen M.), представляет собой индивидуальный краткосрочный
интегративный метод П, включающий элементы психоанализа, когнитивноповеденческой П, гештальт-терапии и телесно-ориентированной П.
Личностно-ориентированная (реконструктивная) П Карвасарского,
Исуриной, Ташлыкова может быть отнесена к психодинамическому
направлению в П. Разрабатывается в отделении неврозов и П
Психоневрологического института им. В.М.Бехтерева. Включает в себя:
1) концепцию личности как систему отношений индивида с
окружающей средой;
2) биопсихосоциальную концепцию невротических расстройств, в
рамках которой невроз понимают, прежде всего, как
психогенное заболевание, обусловленное нарушением значимых
для личности отношений;
3) систему
личностно-ориентированной
индивидуальной
и
групповой психотерапии, основной целью которой является
достижение позитивных личностных изменений (коррекция
нарушенной системы отношений, неадекватных когнитивных,
эмоциональных и поведенческих стереотипов), что ведет как к
улучшению субъективного самочувствия пациента и устранению
симптоматики, так и к восстановлению полноценного
функционирования личности.
Индивидуальная П, когда в качестве основного инструмента лечебного
воздействия выступает психотерапевт, а психотерапевтический процесс
протекает в диаде врач-пациент. По срокам проведения может делиться на
краткосрочную (длительностью до 20, реже 40 сеансов) и долговременную
(до 7-10 лет при средней частоте психотерапевтических занятий 2-3 в
неделю).
Групповая П – метод, специфика которого заключается в использовании
групповой динамики, т.е. всей совокупности взаимоотношений и
взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая
психотерапевта, в лечебных целях.
Общение – это процесс установления и развития контактов между
людьми, обмен мыслями, чувствами, действиями с целью достижения
эмоционального и делового единства. Взаимосвязанные стороны общения:
коммуникативная, интерактивная, перцептивная. Коммуникация заключается
в обмене информацией между общающимися индивидами. Интерактивная
сторона проявляется в организации взаимодействия между участниками, т.е.
в обмене не только знаниями, идеями, состояниями, но и действиями.
Перцептивная сторона общения – это процесс восприятия партнерами по
общению друг друга и установление на этой основе взаимопонимания между
ними. Умение общаться с пациентом относится к наиболее ценным
качествам любого врача и в значительной степени
определяет
эффективность
лечебно-диагностического
процесса,
степень
удовлетворенности
пациента,
оказанной
помощью,
оценку
им
профессиональных качеств врача.
Проведенные исследования в области коммуникационных навыков
обнаружили следующее (ВОЗ, 1993):
1. 60-80% диагностических решений в амбулаторной практике
принимается на основании только той информации, которая была
выявлена в ходе медицинского интервью.
2. Правильное общение позволяет значительно повысить степень
согласия больного с планом лечения (compliance) и готовность ему
следовать. Эффективность лечения часто в большей степени
зависит не столько от врачебных назначений, сколько от
готовности пациента им следовать. Лишь 20-25% пациентов врача
общей практики принимают те лекарства, которые были им
назначены, и именно так, как они были им назначены.
3. Наличие у врача хороших коммуникационных навыков повышает
удовлетворенность пациентов, оказанной им помощью и
экономическую эффективность работы первичной медицинской
помощи.
4. Обучение коммуникационным навыкам способствует личностному
росту врача, повышает степень его удовлетворенности
повседневной работой и профессией в целом. Многие
приобретенные навыки общения оказываются полезны в
обыденной жизни.
Под медицинским интервью понимается любое сколь-либо
продолжительное общение врача со своим пациентом. Термин «интервью»
подчеркивает наличие у того, кто его проводит, специальных навыков и
умений, а также заранее подготовленного плана его ведения.
Коммуникационные навыки делятся на базовые и продвинутые. Базовые
условно делят на: 1) навыки межличностного взаимодействия; 2) навыки
сбора информации; 3) навыки передачи информации пациенту.
Продвинутые коммуникационные навыки:
 в специальных ситуациях (передача пациенту плохих известий,
психологическая
подготовка
пациента
к
болезненным
вмешательствам и манипуляциям, общение по телефону, в
переполненной комнате, при резком недостатке времени и т.д.);
 с особыми категориями пациентов (неизлечимо больные, в
терминальных
состояниях,
сверхзависимые,
враждебные,
несотрудничающие, пожилые люди, дети с наличием языкового
барьера и т.д.);
 при особых категориях психических и поведенческих расстройств
(хроническое болевое расстройство, депрессия, суицидальные
тенденции, умственная отсталость, деменция пожилого возраста,
психомоторное возбуждение и т.д.)
ПСИХОДИНАМИЧЕСКАЯ, КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ И
РАЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.
Психоанализ – психотерапевтический метод, разработанный Фрейдом
(Freud
S.).
Включает
теории
общего
психического
развития,
психологического развития, психологического происхождения неврозов и
психоаналитической терапии. В одной из своих работ Фрейд писал:
«Предположение о бессознательных психических процессах, признание
теории сопротивления и подавления, детской сексуальности и эдипова
комплекса образуют главные инструменты психоанализа», целью которого
должны быть максимально глубокое раскрытие бессознательных
психических процессов и представление их сознанию для интеграции в
экзистенциальную организацию. Пациент посещает психоаналитика 3 – 5 раз
в неделю; курс лечения – от нескольких месяцев до нескольких лет. Больной
лежит на кушетке и пытается сказать все, что приходит в голову, чтобы
проследить движение мысли к их ранним корням, говорит о сновидениях.
Психоаналитик использует интерпретацию и прояснение, чтобы помочь
пациенту в разрешении конфликтов, которые часто бессознательно
действуют на его жизнь. Цель – реконструкция структуры характера с
уменьшением патологической защиты: понимание причин состояния важнее
облегчения симптомов, хотя последние в ходе лечения исчезают.
Психоаналитическая психотерапия – другой вид психодинамической
терапии. В отличие от психоанализа она освобождена от пансексуализма,
хотя и в ней делается упор на особое значение неосознанных компонентов
психической жизни человека. Она направлена на перевод бессознательных
влечений в сознание пациента, их переработку и отреагирование.
Перенос (перенесение, трансфер) пациентом на психоаналитика чувств,
испытываемых им к другим людям в раннем детстве, т.е. проекция ранних
детских отношений и желаний на другое лицо. Все человеческие отношения
содержат смесь реальных реакций и реакций переноса. Явление это главным
образом бессознательное. Психоаналитическая техника направлена на то,
чтобы обеспечить максимальное развитие невроза переноса, который может
быть разрешен путем психоанализа, а врач играет роль катализатора.
Контрперенос – совокупность бессознательных реакций аналитика на
личность анализируемого и, особенно на его перенос. Постоянное
внимательное изучение аналитиком всего разнообразия своих чувств и
отношений к пациенту может способствовать более глубокому
проникновению в процессы психической жизни пациента.
Бихевиористская психотерапия занимается в основном поведением
пациента (поведенческая психотерапия). Основные положения разработаны
Баррхусом Ф. Скиннером. Бихевиорист занимается обучением таким
способам поведения, которые исключают дискомфорт, неадекватную
реакцию или болезнь. Он, прежде всего, работает с симптомом (фобия,
девиантное поведение), считая, что симптом и есть составная часть болезни.
Бихевиорист использует известные методы обучения: «хорошо – плохо»,
поощрение – наказание. Он вырабатывает условные рефлексы, использует
оперативное обусловливание (рефлекторное поведение). «Все поведение
можно расценивать как обусловленное сочетание позитивных и негативных
стимулов» (Б.Ф. Скиннер). Деньги и пища – основные позитивные, боль,
страх и голод – негативные подкрепления. У человека мощным стимулом
подкрепления является еще и слово, поэтому к базовым подкреплениям
присоединяются, с одной стороны, власть, слава, а с другой – страх,
унижение и т.п.
К особенностям бихевиористской психотерапии относят:
 пациентов учат реагировать на жизненные ситуации так, как они
хотели бы на них реагировать;
 она не пытается изменить эмоциональную суть отношений и
чувство личности;
 она занимается симптомом, а не стоящей за ним проблемой;
 главное – изменить поведение пациента. Регулятор этого изменения
– позитивный, а не негативный стимул.
Когнитивная
психотерапия.
Основные
положения
были
сформулированы Беком (Веск А.Т.) независимо от Эллиса (Ellis A.), который
разработал метод рационально-эмоциональной психотерапии. Когнитивная
психотерапия представляет собой развитие поведенческой психотерапии, в
которой
эмоциональные
реакции
и
психические
расстройства
рассматриваются как опосредованные когнитивными структурами и
актуальными когнитивными процессами, приобретенными в прошлом,
иными словами, в которой в качестве промежуточных переменных выступает
мысль (когниция). Подобно рационально-эмоциональной психотерапии,
когнитивная исходит из того, что восприятие объекта или события
опосредуется мышлением и, только узнав это опосредующее звено, можно
понять реакцию индивида, прежде всего ее эмоциональные и поведенческие
аспекты. Искаженные когниции – причина ложных представлений и,
следовательно, неадекватных эмоциональных реакций. Базисное положение:
«Если мы хотим изменять чувства, надо изменять, вызвавшие их идеи».
Неадаптивные когниции, как правило, носят характер «автоматических
мыслей». Они возникают без какого-либо предварительного рассуждения,
рефлекторно и для пациента всегда имеют характер правдоподобных, вполне
обоснованных, не подвергаемых сомнению. Они непроизвольны, не
привлекают
его
внимания,
хотя
направляют
его
поступки.
Сфокусировавшись на них, пациент может их распознать и сфокусировать.
Опознание их облегчается при реальном приближении к проблемной
ситуации.
Схема анализа, предложенная Эллисом, А, В, С: пациент обучается
наблюдать за последовательностью внешних событий (А) и реакцией на них
(С). Последовательность становится ясной, если пациент заполняет пустоту в
своем сознании, которая является связующим звеном между А и С, т.е.
обозначит В. Это мысли или образы, возникавшие в этот промежуток и
делающие понятной связь между А и С. Когнитивная психотерапия признает
существование неадаптивной когниции как в образной, так и в вербальной
форме.
После этапа обучения пациента умению идентифицировать свои
неадаптивные когниции, нужно научить его рассматривать их объективно,
развивать умение осуществлять дифференциацию между внешним миром и
своим отношением к нему. Затем следует этап изменения правил регуляции
поведения. Люди для регуляции своей жизни и поведения других используют
правила, предписания, формулы, которые в значительной степени
предопределяют обозначение, истолкование и оценку событий. Правила
регуляции поведения, которые носят абсолютный характер, влекут за собой
регуляцию поведения, не учитывающую реальной ситуации и поэтому
создающие проблемы для индивида. Чтобы у пациента не было таких
проблем, ему необходимо модифицировать их, сделать менее
генерализованными, более гибкими. Пациента обучают видеть в мыслях
гипотезы, а не акты, проверять их истинность, заменять новыми, более
гибкими.
Систематическая десенсибилизация, предложенная Вольпе (Wolpe J.) –
один из первых методов поведенческой психотерапии, строится на
погружении человека в ситуацию (реальную или воображаемую),
вызывающую страх. В результате таких занятий происходит постепенное
затухание прежнего патологического реагирования и формируется новая
адекватная реакция на ситуацию.
Аверсивная психотерапия (вызванного отвращения) чаще всего
используется для избавления пациента от вредных привычек или
зависимости (алкоголизм, табакокурение, наркомания и др.). Используются
психическое (внушение) воздействие на пациента, химические и
фармакологические средства, раздражение электрическим током и др., чтобы
вызвать у пациента реакцию (чаще по типу эмоционально-вегетативного
криза) в ответ на употребление причинного средства.
Рациональная
психотерапия
впервые
изложена
швейцарским
невропатологом Дюбуа (Dubois P.). Возникнув как альтернатива терапии
внушением, она опиралась, прежде всего, на разум, мышление пациента (лат.
ratio – разум, рассудок). В основе лежит психотерапевтическое убеждение
путем использования логической аргументации с целью изменения
неадекватных установок и оценок больным своего заболевания.
ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНАЯ, КЛИЕНТ-ЦЕНТРИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ.
РЕЛАКСАЦИЯ И АУТОГЕННАЯ ТРЕНИРОВКА.
Экзистенциальная психотерапия (Э.П.) – собирательное понятие для
обозначения психотерапевтических подходов, в которых делается упор на
«свободную волю», свободное развитие личности, осознование
ответственности человека за формирование собственного внутреннего мира и
выбор жизненного пути. Термин происходит от позднелатинского existentia –
существование. Все психотерапевтические подходы Э.П. генетически
связаны с экзистенциальным направлением в философии – философией
существования, возникшей в ХХ веке, как следствие потрясений и
разочарований, вызванных двумя мировыми войнами. Центральное понятие
учения – экзистенция (человеческое существование) как нерасчлененная
целостность объекта и субъекта; основные проявления человеческой
экзистенции – забота, страх, решимость, совесть, любовь. Все проявления
определяются через смерть – человек прозревает свою экзистенцию в
пограничных и экстремальных состояниях (борьба, страдание, смерть).
Постигая свою экзистенцию, человек обретет свободу, которая и есть выбор
своей сущности. В узком смысле Э.П. подразумевается, когда речь идет об
экзистенциональном анализе Франкла (Frankl V.E., 1961), в более широком
под Э.П. понимается гуманистическое направление психотерапии в целом.
Оно базируется на феноменологическом подходе к изучению психических
расстройств и их коррекции, который оставляет за пределами рассмотрения
влечения и процессы научения, сосредоточившись на таких психических
качествах, как сознание, самосознание, креативность, способность принимать
решения и ответственность за них.
Жизнь и смерть в Э.п. взаимозависимы; они существуют одновременно,
а не последовательно, смерть, непрерывно проникает в пределы жизни,
оказывает огромное воздействие на наш опыт и поведение. Смерть –
первичный источник тревоги, имеющий фундаментальное значение как
причина психопатологии. Сознание смерти обостряет чувство жизни и
радикально меняет взгляд на нее. «Человек не может прямо смотреть на
солнце и на смерть» (Ларошфуко). В послании времени говорится, что
прошлое расширяется за счет сокращения будущего. Яростная борьба со
временем нередко является признаком сильнейшего страха смерти.
Омоложение, трудоголики. Для психотерапевта реальность смерти значима в
двух отношениях. Сознавание смерти может работать как «пограничная
ситуация» и радикальным образом изменить взгляд на жизнь, кроме того,
смерть является базовым источником смерти. Жизнь как «возможность
возможного» (Кьеркегор), смерть как «невозможность дальнейшей
возможности» (Хайдегер). «Размышляй о смерти, если хочешь научиться
жить» (Стоики). «Тот должен учить людей жить, кто учит их умирать»
(Монтень).
Основные положения феноменологической психотерапии:
1. Лечение есть встреча равных людей, а не лекарство, прописываемое
специалистом. Оно помогает пациенту восстановить свою индивидуальность,
т.е. чувствовать и вести себя в соответствии с тем, какой он есть на самом
деле, а не с тем, каким он должен быть по мнению других.
2. Улучшение у пациентов наступает само по себе, если терапевт создает
правильные условия. Эти условия способствуют осознанности и выражению
пациентами своих чувств, особенно тех, которые они подавляли и которые
блокируют их личностное развитие. Терапия способствует инсайту (от англ.
insight – проникновение в суть) – осознанию собственных чувств и
восприятий, а не бессознательных конфликтов.
3. Наилучший способ создания этих правильных (идеальных) условий –
установление отношений, при которых пациент чувствует безусловное
принятие и поддержку. Изменения в результате терапии достигаются не
вследствие применения специфических техник, а вследствие переживания
пациентом этих отношений.
4. Пациенты полностью ответственны за выбор своего образа мыслей и
поведения.
Наиболее известными формами феноменологической терапии является
«клиент – центрированная терапия» Роджерса (Rogers C.R.,1951) и
«гештальт - терапия» Перлза (Perls F.S.,). Роджерс предложил
недирективную терапию, в процессе которой пациентам позволяется решать,
о чем говорить и когда, без направления, оценки или интерпретации со
стороны терапевта. Понятие «клиент» заменило понятие «пациент», так как
последнее обозначает наличие патологического отклонения. Фундаментом
лечения является создание отношения, характеризующегося тремя важными
взаимосвязанными позициями (триада Роджерса): безусловное позитивное
отношение, эмпатия, конгруэнтность. Первое – это принятие того о чем
говорит клиент без интерпретации и оценки, делающих его менее уверенным
и более зависимым. Эмпатия предполагает, что психотерапевт не сторонний
наблюдатель, а человек, который хочет понять мир с точки зрения клиента.
Обладать эмпатией – означает воспринимать субъективный мир,
охватывающий весь комплекс ощущений, восприятий и воспоминаний
другого, воспринимать правильно, с присущими эмоциональными
компонентами и значениями, как если бы воспринимающий сам был этим
другим человеком. Это значит – ощущать боль или удовольствие другого, так
как чувствует он это сам, и относится, как он, к причинам их породившим, но
при этом не забывать о том, что это «как если бы» (если это условие
утрачивается, то становится состоянием идентификации). Знание
субъективного мира пациента, полученное эмпатически, приводит к
пониманию основы его поведения и процесса изменения его личности.
Конгруэнтность – согласованность между, тем, что психотерапевт
чувствует и как себя ведет по отношению к клиенту. Конгруэнтность, или
подлинность психотерапевта означает
необходимость правильной
символизации психотерапевтом его собственного опыта. Под опытом
понимаются как неосознаваемые события, так и феномены, представленные в
сознании и относящиеся к определенному моменту, а не к некоторой
совокупности прошлого опыта. Достаточно, чтобы каждый раз при
непосредственных отношениях с определенным индивидом психотерапевт
целиком и полностью был бы самим собой, со всеми присущими ему
переживаниями данного момента, правильно символизированными и
интегрированными.
Прогрессирующая мышечная релаксация Джекобсона (Jacobson E.,1929)
относится к группе поведенческих методик. Автор отметил соответствие
между различными типами эмоционального реагирования и напряжением
отдельных групп мышц. Вызывая произвольным самовнушением релаксацию
определенной группы мышц, можно избирательно влиять на отрицательные
эмоции. В ходе ее выполнения с помощью концентрации внимания сначала
формируется способность улавливать напряжение в мышцах и чувство
мышечного расслабления; затем отрабатывается навык овладения
произвольным расслаблением напряженных мышечных групп. Все мышцы
тела делятся на 16 групп. Курс обучения – от 6 месяцев до 1 года, занятия 1-3
раза в неделю по 30-60 минут.
Аутогенная тренировка (греч.autos – сам, genos – происхождение).
Активный метод прихотерапии, психопрофилактики и психогигиены,
направленный на восстановление динамического равновесия системы
гомеостатических саморегулирующих механизмов организма человека,
нарушенного в результате стрессового воздействия. Основные элементы:
тренировка мышечной релаксации, самовнушение и самовоспитание
(аутодидактика). Как лечебный метод была предложена немецким
психоневрологом Шульцем (Schultz J.H., 1932). Выделяют две ступени:
высшую и низшую. Низшая ступень – обучение релаксации с помощью
упражнений, направленных на вызывание ощущение тяжести, тепла,
овладение ритмом сердечной деятельности и дыхания. Высшая ступень –
аутогенная медитация – создание трансовых состояний различного уровня.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Ахмедов, Т.И. Практическая психотерапия: Внушение, гипноз,
медитация / Т.И. Ахмедов. – М.: ООО «Издательство АСТ»; Харьков:
«Торсинг», 2003. – 447 с.
Бронский, В.И. Психоприспособительные психофизиологические
механизмы и психосоматическое здоровье критических групп населения
на радиоактивно загрязненных территориях. – Гомель: ИММС НАНБ,
1999. – 187 с.
Евсегнеев, Р.А. Психиатрия для врача общей практики – Мн.: Беларусь,
2001. – 426 с.
Кирпиченко, А.А. Основы медицинской психологии и коммуникации:
учебник / А.А. Кирпиченко, Б.Б. Ладик, А.А. Пашков. – Мн.: Выш. шк.,
2004. – 174 с.
Кондрашенко, В.Т. Общая психотерапия: Рук. для врачей / В.Т.
Кондрашенко, Д.И. Донской, С.А. Игумнов. – 4-е изд., перераб. и доп. –
Мн.: Выш. шк., 1999. – 524 с.
Курпатов, А.В., Аверьянов, Г. Пространство психосоматики. Пособие
для врачей общей практики. – М.: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2006. –
192 с.
Курпатов, А.В. 3 главных открытия психологии. Как управлять собой и
своей жизнью. – 4-е издание. – М.: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2007. –
256 с.
Курпатов, А.В. 5 спасительных шагов. От депрессии к радости – 4-е
издание. – М.: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2007. – 224 с.
Лакосина, Н.Д. Клиническая психология: Учебн. для студ. мед. вузов /
Н.Д. Лакосина, И.И. Сергеев, О.Ф. Панкова. – 3-е изд. – М.: МЕДпрессинформ, 2007. – 416 с.
Лурия, Р.А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания /
Р.А. Лурия. – М.: «Медицина», 1977. – 111 с.
Макаров, В.В. Психотерапия нового века. – М.: Академический проект,
2001. – 496 с.
Основы психологии: Практикум: учеб. пособие для студ. мед. вузов /
В.П. Дуброва, И.В. Елкина, А.В. Ковалевич, А.Л. Церковский; Под общ.
ред. В.П. Дубровой. – Мн.: Беларусь, 2003. – 288 с.
Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б.Д. Карвасарского. –
СПб: Издательство «Питер», 2000. – 1024 с.
Селье, Г. Стресс без дистресса. – М.: «Прогресс», 1982. – 126 с.
Смычек, В.Б. Основы реабилитации (курс лекций). – Мн., 2000. – 132 с.
Тополянский, В.Д., Струковская, М.В. Психосоматические расстройства.
– М.: Медицина, 1986. – 384 с.
Фролова, Ю.Г. Медицинская психология: учеб. пособие / Ю.Г. Фролова.
– Мн.: Выш. шк., 2009. – 383 с.
18. Харди, И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными. – 4-е
изд. / Под ред. проф. М.В. Коркиной. – Академia Klado, Budapest, 1981 –
286 с.
19. Чернявская, А.Г. Психотерапия: шаг за шагом: учеб.-практ. руководство
/ А.Г. Чернявская. – Мн.: ТетраСистемс, 2005. – 512 с.
20. Энциклопедический словарь медицинских терминов: В 3-х томах. / Гл.
ред. Б.В. Петровский. – М.: Советская энциклопедия, 1982 – 1984 г.г.
21. Ялом, И. Экзистенциальная психотерапия / Пер. с англ. Т.С. Драбкиной.
– М.: Независимая фирма «Класс», 2000. – 576 с.