Контрольная работа по дисциплине: «Клиническая психология» На тему: «Алкогольная зависимость»
advertisement
Министерство образования Российской Федерации Тверской Государственный Технический Университет Кафедра психологии и философии Контрольная работа по дисциплине: «Клиническая психология» На тему: «Алкогольная зависимость» Выполнила: студентка ФЗВО курса Пси-98017 Масаева З. Проверил: Тверь,2002 Оглавление Введение Глава I Влечение к алкоголю как психологический феномен Глава II Мотивационные синдромы при алкоголизме. Глава III Актуализация и динамика влечения к алкоголю. Глава IV Взаимосвязь влечения к алкоголю и других влечений Глава V Психические симптомы изменения личности под влиянием влечения к алколголю. Заключение Библиография. 2 Введение Алкоголизм – заболевание, которое развивается в результате длительного употребления спиртными напитками, характеризуется патологическим влечением к спиртному, психической, а затем и физической зависимостью от алкоголя. Алкоголизм относится к заболеваниям, вызванным употреблением психоактивных веществ. Любое вещество, будь оно синтетическим или природным, обладающее способностью при однократном приёме изменить психическое и физическое состояние человека, а при систематическом употреблении – вызвать привыкание к нему (психическую и физическую зависимость), называется психоактивным. К таким веществам относится алкоголь, производные опия, канннабиса, седативные и снотворные препараты, кокаин, стимуляторы (включая кофеин), галлюциногены, табак, летучие растворители. За последние десятилетия наблюдается повсеместный рост алкоголизма, особенно среди молодёжи и женщин. По оценкам разных авторов, в различных странах им страдает 35% населения, а в странах, которые принято называть винодельческими (Франция, Италия),до 8-10%. Обычно различают умеренное употребление алкоголя и злоупотребление, или бытовое пьянство. При умеренном употреблении спиртное принимается редко, по общепринятым традиционным поводам, 1-2 раза в месяц, в небольших количествах слабоалкогольных напитков. Внешние признаки опъянения при таком употреблении малозаметны и поведение контролируется. Злоупотреблением считается систематическое употребление спиртного в разных дозах и по разным поводам. При злоупотреблении алкоголем, или бытовом пьянстве, отсутствует тяга к спиртному и другие признаки алкоголизма, который относится к числу хронических болезней. Он развивается в результате длительного злоупотребления спиртными напитками и характеризуется патологическим влечением к спиртному, психической , а затем и физической зависимостью от алкоголя. Алкоголизм не относится к числу психотических расстройств, однако он может сопровождаться алкогольными психозами, возникающими как из-за хронического отравления организма самим алкоголем, так и вызванными им соматическими нарушениями, в особенности функцией печени. Воздействие алкоголя на организм человека проявляется в форме алкогольного опьянения, которое затрагивает и изменяет психическое и физическое состояние. Тяжесть этих изменений зависит не только от дозы алкоголя но и от особенностей организма в частности скорости его всасывания из желудочно-кишечного тракта и чувствительности к нему организма. Чувствительность повышается при утомлении, голодании, недосыпании, охлаждении и перегревании. Восприимчивость алкоголя высока у детей, подростков, стариков и у ослабленных людей. Большую роль в переносимости алкоголя имеют 3 генетические факторы, определяющие активность ферментов, перерабатывающих алкоголь. Некоторым народам Крайнего Севера присуща крайняя непереносимость алкоголя, у них даже от умеренных доз алкоголя может наступить опасное для жизни коматозное состояние, что генетически обусловлено низкой активностью этих ферментов. Риск алкоголизма остаётся высоким у детей алкоголиков, включая тех, которые с младенчества воспитывались непьющими приёмными родителями. Совпадение алкоголизма у монозиготных близнецов отмечаются значительно чаще, чем у дезиготных. Существуют целые народности с крайне низкой толерантностью к алкоголю. Наследуется не сам алкоголизм, а предрасположение к нему, высокий риск его развития, если начинается злоупотребление. способствующие Например, самому наследоваться злоупотреблению могут – некоторые «гедонистические черты характера, стремления» при неустойчивом типе психопатии и акцентуации характера. Наследственной может быть недостаточность некоторых ферментных систем, отчего толерантность к алкоголю оказывается низкой. 4 Глава I. Влечение к алкоголю как психологический феномен Анализируя патологическое влечение к алкоголю, обычно рассматривают две автономные системы детерминант алкогольного опьянения: биологическую, связаннную с действием алкоголя на организм и формированием наркоманического синдрома, и социальную, раскрывающую нормативно-ценностную сторону этого поведения. Однако обе они оказывают влияние на поведение человека не непосредственно, а лишь, взаимодействуя между собой и определённым образом преломляясь в мотивационной сфере, сознании и самосознании. Мотивационные процессы, возникающие в результате взаимодействия биологических и социальных детерминант алкогольного поведения могут осознаваться больными, но чаще остаются бессознательными. Независимо от этого формирующееся на основе влечения к алкоголю выступает в тесной связи с индивидуальными особенностями мотивационнопотребностной сферы субъекта и во всех случаях оказывается носителем индивидуального личностного смысла. Познание его дает возможность раскрыть индивидуальные особенности каждого больного и на основе этого построить обоснованные с клинико-психологических позиций программы терапевтических воздействий. Рассмотрение влечение к алкоголю с такой точки зрения требует концентрации внимания на его содержальной стороне, поскольку значение влечения к алкоголю радикально меняется в зависимости от его явных или скрытых функций, от того, какие потребности удовлетворяются благодаря воздействию алкоголя. Схема анализа семантики поведения, в мотивации которого принимает участие одно из нормальных влечений(на модели сексуального поведения), приводится в работе И.С. Кона(1988). Принципы, предложенные автором, использованы нами в классификации мотивов, связанных с влечение к алкоголю. Классификация строится на основе выделения ведущих мотивов и способов удовлетворения потребностей, которые определяют содержательную сторону влечения к алкоголю. С этих позиций обращение к алкоголю может быть дифференцировано следующим образом. 1. Средство редукции напряжения. Этот вид, обозначаемый как детензивный, является наиболее элементарной и распространенной формой использования алкоголя в целях удовлетворения потребности в релаксации. Обширные исследования представителей бихевиорального поведения(поведенческого) направления в психологии алкоголизма показали, что разрядка нервно-психического напряжения может быть самостоятельным мотивом алкоголизации, независимо от типа личности и характера. Есть основания 5 предполагать, что кажущаяся простота данного вида мотивации обманчива. По-видимому, стремление к редукции напряжения – это результизирующая мотивация, в основе которой лежит значительное число потребностей, не нашедших разрядки. 2. Средство изменения эмоционального состояния. Этот механизм является, по- видимому, наиболее универсальным, поскольку алкоголь как психофармакологическое вещество действует через систему биохимических процессов в первую очередь на эмоциональную сферу человека. Воздействуя на физический компонент эмоционального состояния, алкоголь на некоторое время позволяет избавиться от тревоги, депрессии, апатии и других отрицательных эмоций, добиться эйфорического, радостно-возбуждённого состояния, что и становится предпосылкой для формирования влечения к алкоголю. 3. Средство получения удовольствия. Этот тип мотивации, связанный с влечением к алкоголю, также является одним из наиболее распространённый. Психофармакологический эффект алкоголя используется для достижения на определённых состояниях психического и физического комфорта и наслаждения недоступных по разным причинам другими средствами. Основу для формирования влечения к алкоголю составляет здесь выраженная гедонистическая мотивация, а также поиск острых и необычных ощущений. Не смотря на кажущуюся простоту и даже относительную социальную приемлемость подобной мотивации, она может оказаться предпосылкой крайне злокачественного течения болезни, поскольку для значительной части больных, в первую очередь молодого(подросткового и юношеского) возраста, алкоголь роковым образом оказывается «счастливой» и единственной находкой, дающей возможность испытывать сильное чувственное наслаждение. Это могут быть и преморбидно патологические случаи, но чаще всего проблема таких больных состоит в неразвитости системы индивидуальных средств удовлетворения геонистической мотивации, в переживании недостижимости нормальных удовольствий в силу низкого самоуважения, дезадаптированности во взрослой субкультуре и других причин. 4. Средство повышения самооценки и самоуважения, достижение самоутверждения. Стремление к высокой и устойчивой самооценки представляет собой один из ведущих мотивов поведения как в норме, как и при алкоголизме. Вследствие разных причин, таких как преморбидные особенности характера, неправильное воспитание, нерешённость задач самоопределения, неблагополучные в психологическом аспекте семейные отношения, не удовлетворяющий больного социальный статус, а также последствия злоупотребления алкоголем в виде укоренившегося в структуре личности чувства вины, больные алкоголизмом имеют резко сниженный уровень самооценки и 6 самоуважения. В свою очередь алкогольное опьянение значительно повышает самооценку и уменьшает патогенное для личности рассогласование между реальным и идеальным «Я». Эффективное, хотя и непродолжительное восстановление психологического благополучия в сфере самосознания составляет одну из главных детерминант влечения к алкоголю. Поэтому низкая и неустойчивая самооценка может выступать в качестве самостоятельного мотива обращения к алкоголю в период формирования алкоголизма, в его развернутой стадии во время ремиссии. Важным механизмом, участвующим в снижении самооценки в ремиссии, является так называемая выученная беспомощность. Повторение однотипных ситуаций, в которых человек переживает собственную компетентность ( в семье, в работе, в учёбе, в интимных и иных сферах обращения) достоверно чаще приводит к обращению к алкоголю не только больных алкоголизмом, но и здоровых. Появление переживания беспомощности снижает самооценку и запускает описанный выше механизм влияния самооценки на влечение к алкоголю. 5. Средство компенсации. Подразумевается использование алкоголя для замещения каких-либо недостающих человеку форм или способов удовлетворения потребностей или коррекции дисгармоничной структуры характера и личности в целом. В тех случаях, когда обращение к алкоголю выступает в качестве одной из форм компенсации неудовлетворённых потребностей как высшего, так и низшего уровней, алкогольное опьянение можно рассматривать как мотив – суррогат в истинном значении этого термина. Формирование мотивов суррогатов связано с объективной, а чаще с субъективной невозможностью адекватного опредмечивания ряда потребностей. Реализация таких мотивов ведет не к удовлетворению потребностей, а к достижению лишь временной разрядки связанного с ним напряжения. Данный тезис в полной мере относится к влечению алкоголя, сформированному по компенсаторному типу. 6. Средства общения и коммуникации. В основе этого типа мотивации лежат неудовлетворённые потребности в общении, в выходе из одиночества, в любви, в доброжелательности, в откровенности и т.д , которые возникают при чрезмерной замкнутости, в тревожности, в неразвитости коммуникативных навыков, в отсутствии круга общения. 7. Результат научения или подражания, средство поддержания принятого ритуала. В этом случае основным фактором, способствующим формирования влечения к алкоголю, может быть систематическое употребление алкоголя в рамках традиций и алкогольных компаний. Психологическую основу этого типа мотивации составляет экстернальная направленность личности, доминирование в мотивационной сфере 7 конформной мотивации. Социальные подкрепления выпивки в форме ритуалов употребления алкоголя для таких больных играют значительно большую роль в формировании зависимости от алкоголя, чем непосредственный эффект в момент опьянения. Это наблюдается при «групповой зависимости» у подростков, при обращению к алкоголю супругов (как жен, так и мужей) больных алкоголизмом, при систематическом употреблении алкоголя в условиях его свободной доступности ( на винных заводах, предприятии торговли и общественного питания), при доминировании в субкультуре алкогольных традиций. 8. Средство межличностной защиты – манипуляции. Манипулятивное поведение является одной из характерных особенностей больных алкоголизмом в периоды ремиссии. Основным мотивом во всех вариантах такого поведения является стремление сохранить присущий больному «алкогольный» стиль поведения и добиться односторонних преимуществ в межличностных отношениях: материальных выгод, избавления от ответственности и т.д. Предметом манипуляции выступают эмоциональные отношения к больному со стороны окружающих, например, страхи и опасения родственников, друзей или сослуживцев перед возможными последствиями пьянства больного. Наиболее ярко в периоды воздержания от алкоголя стремление манипулировать проявляется по отношению к любящим, но не требовательным родственникам(матерям, жёнам, реже – детям), а также лицам, в какой-то степени зависимым от больных. При таком характере отношений даже обращение на лечение больные используют в целях манипулирования этими людьми, особенно в тех случаях, когда собственная мотивация лечения отсутствует. Таким образом, теоретический и клинико-психологический анализ имеющихся в литературе данных эмпирических исследований позволил выделить и описать основные типы мотивации, лежащие в основе влечения к алкоголю. Каждый из них может играть ведущую роль либо на всём протяжении болезни, либо на каком-то её этапе, они могут переходить друг в друга или наблюдаться совместно. Элементарные мотивы обычно предшествуют более сложным, тогда как последние практически всегда включают в себя более простые , а, следовательно и более универсальные. Рассматривая механизмы формирования патологических влечений, В.В.Гульдан отмечает, что основным признаком личностной предиспозиции к патологической мотивации, являются нарушение полимотивированности деятельности, иерархического построения мотивов. Сужение диапазона реально действующих мотивов вследствие блокады части из них ведёт к изменению их побудительной и смыслообразующей функции. В результате «мономотивы» приобретают сверхсильную побуждающую функцию и реализуются в импульсивных и навязчивых действиях. 8 При формировании психологического влечения к алкоголю таким «мономотивом» становится опьянение алкоголем, в котором (равно как и в ритуалах его употребления) опредмечиваются потребности субъекта; их число стремительно растёт по мере прогрессирования заболевания. Таким образом, сверхсильная побуждающая функция психологического влечения к алкоголю связана в первую очередь с возрастанием «полимотивированности» самого влечения к алкоголю и уменьшением полимотивированности иных видов деятельности. 9 Глава II Мотивированные синдромы при алкоголизме Влечение к алкоголю практически никогда не проявляется в виде изолированного симптома. Оно включается в широкий круг потребностей субъекта, постепенно связываясь неразрывными узами неадекватного опредмечивания с каждой из них и выступая вследствие этого составной частью своеобразных мотивационных симптомокомплексов, сопровождающихся рядом клинических показателей течения болезни. Факторный анализ данных экспериментально-психологического исследования мотивации, личностно-психологических особенностей больных и клинических показателей алкоголизма в его динамике позволил выделить устойчивые клинико-психологические мотивационные симптомокомплексы (синдромы) с доминирующим типом влечения к алкоголю. Каждому типу мотивации обращения к алкоголю соответствует определённая структура личностно-психологических эмоциональной сфер) и определённые особенностей клинические больных (мотивационной параметры, и характеризующие соответствующий тип течения алкоголизма. Поскольку центральное положение в данных симптомокомплексах занимают особенности мотивации, предлагается положить в основу их обозначения ведущий тип молтивации, связанный с влечением к алкоголю, и определять каждый из них как соответствующий тип влечения к алкоголю. Используя приведённую выше классификацию, можно выделить детензивный, компенсаторный, аффективный, геодонистический, коммуникативный, манипулятивный, конформный и другие типы влечения к алкоголю. Детальная разработка эмпирических(клинических и психологических) референтов каждого из этих типов – задача специального исследования. При этом мы должны иметь в виду, что так же как и любая деятельность человека в норме и патологии, злоупотребление алкоголем не может иметь только психологическую причину, оно всегда полимотивировано, а следовательно, полуфункционально и полисемантично. Поэтому при анализе каждого конкретного клинического случая устанавливается несколько связанных с влечением к алкоголю типов мотивации, что не исключает возможности выделения наиболее значимого из них, который становится главным предметом изучения, а в дальнейшем определяет основную направленность и тактику лечебного, в первую очередь психорапевтического вмешательства. На практике случаи, когда с влечением к алкоголю связана только одна из выделенных групп мотивов, встречаются крайне редко, поскольку, по мере развития алкоголизма 10 количество потребностей, опредмечивание которых происходит с участием алкоголя и которые, следовательно, определяют тип влечения к алкоголю, постоянно увеличивается. В связи с этим роль влечения к алкоголю как регулятора поведения усиливается, в то время как нормальные способы удовлетворения этих потребностей становятся объективно, а чаще субъективно недостижимыми. Прямым следствием этого является трансформация всей системы отношений личности, кардинальное преобразование иерархии, сужение круга интересов и ценностных ориентаций, выступающие в качестве клинического признака так называемой деградации личности. С появлением доминирующего патологического влечения к алкоголю и нарушением опосредования в его удовлетворении оттесняются на второй план прежде всего социальные и морально-этические ценности и связанные с ними отношения. Затем имеет место снижение ценности собственной личности, пренебрежение к своему здоровью и социальному статусу, одновременно с этим - утрата ценности человека и человеческих отношений, которые начинают рассматриваться только через призму их использования. В целях опредмечивания психологического влечения к алкоголю. На каждом таком этапе изменений в системе отношений происходит формирование новых, патологических черт личности и характера. В основе любой новой черты лежит перестройка определённых личностных отношений, большинство из которых начинает «обслуживать» патологическое влечение к алкоголю, избавляя больного от ответственности за своё алкогольное поведение. Это помогает дать субъективно приемлемое (защитное по своей сущности) обоснование в пользу продолжения алкоголизации, приводящей в конце концов к крайне патогенному для личности преодолению диссонанса между влечением к алкоголю и другими, сохранными побуждениями и отношениями. Отсюда и диагностические трудности, возникающие при установлении приведённых выше типов мотивации: связанные с влечением к алкоголю потребности в большинстве случаев не осознаются также, как далеко не всегда осознаётся самое влечение к алкоголю. Не случайно поэтому в интерпретации психопатологических проявлений и психотерапии больных алкоголизмом широкое применение находит концепция психологических защитных механизмов. Психологическая защита по типу отрицания, ярко представленная в анозогнозии, и по типу прекции, выраженная в приписывании окружающим имеющихся у больных алкогольных проблем в примитивной рационализации, даёт возможность уклониться от осознания многих негативных сторон алкоголизации и связанного с ней образа жизни изменения в системе отношений, формирование характерного для больных алкоголизмом типа психологической защиты. Мы рассматриваем как презентацию влечения к алкоголю в смысловой сфере личности – система отношений. 11 Отношение к алкоголю и ритуалам его употребления (что не следует смешивать и отождествлять с отношением к алкоголизму как к болезни) представляет собой наиболее значимый элемент системы отношений больного алкоголизмом. Высокая корреляция этого отношения как с гедонистическими мотивами, так и сознанием вины придаёт ему выраженную амбивалентность. Больных с высокой эффективной напряжённостью влечёт к алкоголю, и в то же время они искренне тяготятся чувством вины за злоупотребление алкоголем и за его последствия, что порождает напряжённый и не всегда осознаваемый внутренний конфликт. Субъективным выходом из этого противоречия является формирование психологической защиты по типу отрицания реальности, благодаря которой негативные последствия алкоголизации не находят себе места в патологически искажённой, компенсаторной «Я-концепции» больного. Объём этого искажения в самоприятии увеличивается по мере прогрессирования алкоголизма и, таким образом, что даже при довольно длительном состоянии трезвости больные обнаруживают поразительную способность реагировать индифферентно на тяжёлые, подчас критические события в их жизни. Таким образом, формируется неадекватное отношение не только к самим себе, но и к жизни в целом. Больные прибегают к крайне неэффективным приёмам манипуляции окружающими, утрачивают возможность реалистической оценки будущего, что приводит к выраженному снижению обусловленной их статусом жизненной компетентности. В появлении искажений указанного типа определённую роль играет механизм когнитивного диссонанса: различные уровни психической деятельности и поведения имеют тенденцию спонтанно приводиться во взаимное соответствие. В структуре отношения к алкоголю как таковому, а также в структуре других отношений, прямо или опосредованно связанных с ним, искажения их когнитивных компонентов выполняют задачу приведения пряморбидных установок и ценностей личности в соответствии с объективно наступившими изменениями в нервно-соматическом, психическом и социальном статусах больного, другими словами, задачу их примирения в его сознании, тем самым объектом манипуляции, наряду с представителями ближайшего микросоциального окружения, становится и сам больной. Описанные в литературе «алкогольные алиби» - псевдорационалистические обоснования больными своего пьянства – представляют яркий пример таких манипуляций. Наличие искажений в самосознании является субъективно привлекательным, желательным для больного, поскольку освобождает от адекватной оценки накопившихся жизненных трудностей, внутренних противоречий и перспектив. Поэтому вполне обоснованным представляется вывод о том, что одним из мотивов обращения к алкоголю и поддержания алкогольного образа жизни для определённой части больных алкоголизмом, является неосознаваемое стремление к «отрицанию реальности», которое достигается не 12 только в состоянии опьянения, но и отличается в периоды воздержания от алкоголя. Решительная конфронтация со своими проблемами (истиннным «Я», нравственным самосознанием, социальной несостоятельностью, личностными потерями, ухудшением здоровья и т.д. не только не всегда приводит больных к трезвости, а скорее, напротив, соприкосновение с ними может стать критическим, субъективно непереносимым переживанием, ведущим к возобновлению пьянства и обретению посредством него прежнего искажённого образа «Я». Наблюдения дают основания полагать, что у больных в состоянии длительной ремиссии указанные искажения в самовосприятии постепенно ослабевают и на смену им приходит адекватная самооценка, сопровождающаяся низким самоуважением, чувством вины, неприятием себя и своего образа жизни, снижением настроения вплоть до депрессивных и суицидных реакций. Было бы чрезвычайно важным проследить в специальном исследовании динамику отношения к себе в периоды ремиссии и ответить на вопросы, в течение какого периода времени после последнего рецидива алкоголизма ( или на каком качественно своеобразном этапе ремиссии) механизм отрицания продолжает действовать и каковы общие закономерности и индивидуальные особенности этой динамики. В решении этих вопросов кроется, по-видимому, разгадка главного «секрета» наркологической практики, связанного с недостаточной изученностью психологического механизма «срыва» ремиссии после проведённого лечения. 13 Глава III Актуализация и динамика влечения к алкоголю Актуализация влечения к алкоголю зависит от многих факторов. Во-первых, от динамики психологического влечения к алкоголю на биологическом уровне и его представленности в состоянии больного: в аффективной сфере, в бессознательной психической активности (например, в сновидениях), в так называемых псевдоабстинентных состояниях (по И.Н. Пятницкой). Во-вторых, от собственно психологических факторов, сущность которых рассмотрена выше, при описании содержательной стороны влечения к алкоголю. Для того, чтобы мотив как предмет стал мотивом-стимулом(по А.Н. Леонтьеву), необходима актуализация, потребности. При повышение патологических интенсивности влечениях, таких соответствующей как влечение к мотиву алкоголю, обнаруживается противоречащий данному тезису парадокс. При отсутствии влечения к алкоголю на физиологическом уровне алкогольное опьянение выступает в качестве мотивастимула не только в случае резкого обострения самого влечения к алкоголю, например, по психологическим причинам, но чаще всего в период актуализации фрустрированнной потребности или нескольких потребностей, которые находили псевдоудовлетворение с помощью употребления алкоголя. И, в-третьих, актуализация влечения к алкоголю зависит от ситуационных факторов, на которых проецируется влечение к алкоголю, обретая черты осознанного побуждения, т.е. желания. Особое значение, по-видимому, имеют две группы таких социально-ситуационных факторов: наличие в среде больного объектов, пригодных для непосредственного опредмечивания влечения к алкоголю, и социальные нормы микро и макроокружения , регламентирующие возможность употребления спиртного. Актуализация влечения к алкоголю проявляется на различных уровнях психической деятельности. Так, в эмоциональной сфере отмечается два вида аффективных нарушений: 1) общие для всех больных астенические (раздражительность, субдепрессивные эпизоды, колебания настроения, явления эмоционального истощения) и 2) характерные для каждого типа эмоциональных расстройств состояния (проявление дисфонии, выраженной тревоги, депрессии, апатии и т.д.) В отношении к болезни также встречаются два основных варианта: 1) сомнение в необходимости полной абстиненции (значении от воздержания от алкоголя), поиски примеров «нормального» употребления у других больных; 2) отвращение к пьянству и пьяницам, к виду и запаху спиртных напитков. И в том и в другом случае отражается характерная для больных алкоголизмом борьба мотивов, приобретающая максимальный накал перед рецидивом. 14 В мотивационной сфере происходят наибольшие сдвиги, связанные с попытками найти социальноприемлемый способ удовлетворения той или иной фрустированной потребности, внешним выражением чего становятся манипулятивные приёмы решения жизненных проблем и различные малоэффективные способы самоутверждения. Частным случаем такого поведения является усиление семейных противоречий. Больные выступают в конфликтф по разным, часто незначительным поводам, агрессивно или, наоборот, пассивно-оборонительно реагируют на малейшие (реальные или воображаемые) ущемления их личностных позиций. В сфере психологической защиты используются разнообразные формы «ухода от реальности», оборачивающиеся в первую очередь растерянностью перед лицом препятствий, страхом перед необходимостью конфронтации со своими проблемами. Это состояние вызывает своего рода «ностальгию» по отрицанию, которое избавляет больных от необходимости осознания сущности большинства проблем, входящих в их жизненную компетенцию. Деятельность больных (в первую очередь трудовая) становится малоструктурированной вследствие снижения общего энергетического уровня пульсивности и тревожности. Работа сопровождается многими неудачами, разочарованиями, эффектами незавершённого действия, которые усугубляют эмоциональные нарушения у больных и снижают общую эффективность всякой деятельности. В направленности личности обнаруживается так называемая псевдоаутичность, не являющееся первичной особенностью для больных алкоголизмом. Замкнутость, отгороженность, нарушение эмоциональных компонентов общения заостряются и в связи с тем, что актуализация психологического влечения к алкоголю блокирует возможность свободного и адекватного выражения чувств, усиливает фиксацию больных на интероцептивных компонентах – феномен «соматического эгоцентризма». В межличностном поведении обостряются эгоцентрические, манипулятивные тенденции, которые были свойственны больным ранее. Указанные признаки актуализации влечения к алкоголю не являются исчерпывающими. Дальнейшая их разработка представляет собой актуальную проблему специального исследования. Влечение к алкоголю актуализируется в зависимости от характера его соотношений с другими потребностями и влечениями. При синэргичных отношениях между влечением к алкоголю и какой-либо другой потребностью действует описанный выше механизм компенсаторного типа. При реципрокных и, тем более конкурентных отношениях, например, с потребностью в самоутверждении, в достижении, с познавательными потребностями и т.д., влечение к алкоголю может быть подавлено и вытеснено из сознания больного, сохраняясь при этом на бессознательном уровне. 15 Клинико-психологические исследования больных алкоголизмом в течение длительных периодов времени позволили выделить четыре динамических состояния, в которых обнаруживает себя патологическое влечение к алкоголю на психологическом уровне: 1) предиспозиционное, возникающее на продромальной стадии алкоголизма до появления признаков зависимости, характеризующееся напряжением потребностей и первым опытом опредмечивания их с помощью употребления алкоголя и соответствующих ритуалов; 2) фиксированное – важнейший этап в становлении алкоголизма, этап закрепления, фиксации субъектом алкогольного способа снижения напряжённости тех или иных потребностей; 3) диспозиционное – устойчивое и длительное, частично или полностью неосознаваемое потребностное состояние, при котором субъект находится в постоянной готовности опредметить фрустрированную потребность с помощью алкоголизации, находя для этого защитные мотивы, чаще всего не соответствующие истинным побуждениям субъекта; 4) актуализированное – кратковременное, аффективно окрашенное потребностное состояние, переживаемое как нехватка алкоголя как такового, «тяга» к спиртному и непосредственно предшествующее алкогольному эксцессу. По мере течения заболевания влечение к алкоголю от предиспозиционного состояния переходит в фиксированное, а от него в диспозиционное. Первое состояние является переклиническим признаком алкоголизма, второе – психологической характеристикой I стадии, а третье – психологическим признаком II стадии заболевания. Под влиянием причин биологической и социально-психологической природы влечение к алкоголю может переходить в четвёртое – актуализированное состояние и приводить к алкогольному эксцессу. Во время ремиссий переходу влечения к алкоголю в актуализированное состояние в наибольшей степени способствует отмеченное у многих больных снижение энергетического тонуса и общего уровня побуждений. Данное состояние, субъективно переживаемое больными как опустошённость, бесцветность и безрадостность жизни, однообразие и скука, представляет собой не меньшую опасность для срыва ремиссии, чем переживания, связанные с актуализацией ранее удовлетворяемых с помощью алкоголя потребностей. Стратегия психологической коррекции таких состояний в настоящее время разрабатывается в рамках так называемой когнитивной терапии. 16 Глава IV Взаимосвязь влечения к алкоголю и других влечений Патологическое влечение к алкоголю взаимосвязано с другими нормальными и патологическими влечениями, которые в своей основе имеют общий мотивационный механизм. Уже сейчас есть основания предполагать, что влечение к алкоголю имеет существенное, а в развёрнутой стадии болезни – решающее значение для всей сферы влечений больных алкоголизмом. Клинические наблюдения показали, что наиболее тесными являются связи между психологическим влечением к алкоголю и влечением к жизни (инстинктом самосохранения). В развёрнутой стадии алкоголизма (как в опьянении, абстинентном синдроме, так и в ремиссии) суицидные попытки совершаются по некоторым данным в 200 раз чаще, чем в общей популяции, а суицидные мысли отмечаются у подавляющего большинства больных. В основе суицидного поведения и алкоголизма лежит сходная, саморазрушительная мотивация. По нашему мнению, ко всем больным это не относится. Некоторые виды мотивации обращения к алкоголю связаны с другими, противоположными по своей направленности потребностями. Однако клинико-психологические исследования убедительно подтверждают, что у значительной части больных ( по разным данным от 18 до 76%) неосознаваемая суицидная мотивация принимает существенное участие в становлении психологического влечения к алкоголю. В то же время обесценивание собственной личности, наступающее в результате алкоголизма, приводит многих больных к устойчивым психическим состояниям, в которых появление депрессивных переживаний вполне закономерно. В структуре таких состояний ярко представлен депрессивный фон настроения, выраженная фрустрация от значимых для больного ( ранее опредмечиваемых с помощью алкоголя) потребностей , крайне низкое самоуважение, чувство вины и утрата уверенности в своей жизненной компетентности. Наличие в литературе и клинической практике большого числа наблюдений больных алкоголизмом с устойчивыми суицидными тенденциями свидетельствует о распространенности такого сочетания патологической мотивации. Широко известны случаи нарушения сексуального влечения у больных алкоголизмом. Для определённой категории больных стремление к усилению различных компонентов сексуального влечения или искусственному расширению репертуара сексуального поведения лежит в основе формирования влечения к алкоголю, прежде всего при гедонистическом типе психологического влечения к алкоголю. Мужчинами алкоголь используется для снижения тревоги и неуверенности непосредственно перед выступлением в сексуальном отношении и фиксируется как средство, существенно повышающее либидо (половое влечение) и сексуальную потенцию, способствующее раскованности в отношениях этого типа. Для 17 женщин, страдающих алкоголизмом, характерно использовать алкоголь для усиления свободы в сфере сексуальных отношений, что нередко приводит к их половой распущенности – промискуитепу. В развёрнутой стадии алкоголизма влечение к алкоголю отрывается от мотивов такого рода, если они ему предшествовали, и, напротив, приводит к грубым нарушениям в сексуальной сфере как мужчин, так и женщин: прежде всего к потрере интереса к этой сфере отношений, а затем и к фригидности у женщин и импотенции у мужчин. Темпы снижения сексуального влечения за счёт влечения к алкоголю зависят от типа половой конституции больных и ряда других факторов. По мере усиления роли влечения к алкоголю наблюдаются изменения психосексуальных ориентаций и грубые нарушения полоролевого поведения, затрагивающие реализацию социальных предписаний в выполнении мужской или женской половой роли. У мужчин – это снижение по большинству социально-психологических показателей маскулинности, у женщин – это либо маскунилизация личности, либо гиперфеминизация, встречающаяся с одинаковой частотой более чем у половины больных. Определённая взаимозависимость существует между психологическим влечением к алкоголю и нарушением пищевого влечения. В одних случаях у больных отмечается чрезмерное влечение к пище(полифагия), которое обнаруживается в ремиссии или спонтанных межзапойных промежутках и подчинено при этом действию описанного механизма замещения(компенсации). Это один из способов, с помощью которого больные стремятся к заполнению возникающего в отсутствие алкоголя эмоционального вакуума, к разрядке напряжённости влечения к алкоголю, которая в силу сходства интероцептивных ощущений может интерпретироваться больными как напряжённость пищевого влечения. В других случаях отмечается ваиант нарушения пищевого влечения – анорексия, которая является одним из симптомов общего снижения уровня побуждений нередко отмечаемого наряду с депрессией или апатией у больных алкоголизмом во время ремиссии. Вместе с тем анорексия как конверсионный симптом может встречаться у больных с истероидным типом изменений личности и выступать в качестве средства манипуляции (в данном случае не только другими, но и самим собой) в целях обоснования необходимости вновь обратиться к алкоголю. Что касается связи влечения к алкоголю с другими патологическими влечениями, то определённых данных по этому вопросу в литературе не обнаружено, хотя эта проблема может представлять особый интерес для анализа психологического к алкоголю. 18 Глава V Психические симптомы . Изменения личности под влиянием влечения к алкоголю При длительно существующей алкогольной интоксикации, протекает ли она неприметно, исподволь или сопровождается острыми психотическими эпизодами, у больных алкоголизмом, начинают обнаруживаться постоянные бредовые идеи, ипохондрические переживания, иллюзии и даже – галлюцинации, обладающие всеми признаками интеллектуальных и чувственных расстройств психотического периода, за исключением их остроты и силы, делириозные обострения сглаживаются, проявления их становятся всё менее бурными, развиваются не столь стремительно, но зато дольше задерживаются. Хронические алкоголики могут высказывать и депрессивный бред и суицидальные идеи, но всё это является лишь бледным подобием того, что наблюдается в острых состояниях в начале алкогольной интоксикации. У некоторых больных вне какой-либо временной закономерности, эпизодически, в связи с новыми излишествами или без них, могут возникать стёртые маникальные состояния, психомоторное возбуждение во время которого больной теребит, рвёт на себе одежду, ходит взад-вперёд и т.д., делая всё это совершенно машинальным образом. Мы находим на этой стадии болезни ослабление памяти, отсутствие ясности в суждениях, снижение аналитических способностей, угасание воображения, утрату лёгкости в ассоциировании идей, приводящую к той или иной степени непоследовательности и затем – бессвязности мышления; наконец, крайнее обеднение и исчезновение морального чувства. Апатичный, безразличный ко всему, медлительный больной не заботится более о себе, не беспокоится о своём семействе; он снизился во всех своих интеллектуальных, аффективных и моральных качествах и остаётся без какой-либо защиты, один на один со всевластными низшими влечениями. Именно на этом этапе болезни делается справедливой старая поговорка о том, что «кто пил, тот будет пить». Больной возбуждается к этому всем и отовсюду , разум его не способен вознести заслон, создать противовес соблазну и вовремя остановиться. Пьяные эксцессы стали его неотъемлемой сущностью; к ним его подталкивают и ипохондрические переживания: он ведь начинает пить ещё потому, что ему кажется, что таким образом он улучшает своё состояние, обретает прежние силы, предотвращает тягостное утреннее отхождение обильной желудочной слизи. Результаты самолечения не заставляют себя ждать, болезнь возрастает в силе – отсюда порочный круг, исход которого один: состояние глубокого слабоумия. В последние годы жизни больного интеллектуальная деятельность его минимальна – сами делириозные эпизоды понемногу стихают и исчезают окончательно, и с ними и ипохондрические страхи и чувственные обманы. Иногда возникает аффективное слабоумие – 19 такое же, как у престарелых или послеинсультных слабоумных больных, что также свидетельствует о далеко зашедшем органическом поражении мозга. Завершая рассмотрение общих закономерностей патологического влечения к алкоголю, необходимо отметить его роль в происхождении изменений и так называемой деградации личности больных алкоголизмом. Из приведённых рассуждений следует совершенно определённый вывод: влечение к алкоголю на психологическом уровне – это прежде всего опосредующее звено между физиологическим влечением к алкоголю, последствиями хронической алкогольной интоксикации на нервно-соматическом уровне, с одной стороны, и изменениями личности и характера больных, наступающими в результате алкоголизации с другой. Располагаясь как бы между биологией алкоголизма и психологией личности больного, психология влечения к алкоголю предельно рельефно отражает психологические предпосылки алкоголизма, биологические условия, в которых оказывается личность при злоупотреблении алкоголем, и собственно мотивационные процессы и механизмы, составляющие сущность психической зависимости человека от алкоголя. Изменение личности, характерные для больных алкоголизмом, за своими внешними проявлениями имеют ту или иную степень выраженности определённого типа влечения к алкоголю. В зависимости от качественных характеристик последнего влечения к алкоголю либо относительно "г«рмонично" » внедряется в дисгармоничную личностную структуру, содействуя временному ослаблению негативных переживаний, внутренних конфликтов и характерологической акцентурованности, либо "л«мает" »ту структуру и формирует совершенно (или почти совершенно) новую личность или новый характер, патологические по своей природе. Следствием этого является несколько вариантов возможных изменений личности и характера. В первом из них собственно личностные (т.е. смысловые) характеристики не претерпевают существенных изменений, за исключением того, что доминирующее положение в мотивационной сфере занимает влечение к алкоголю. Поскольку совокупности способов достижения личностно значимых целей человека составляет сущность его характера, то в дальнейшем выработанный в ходе алкоголизации способ удовлетворения потребностей переносится с влечением к алкоголю на другие побуждения и человек теряет способность продуктивно решать даже привычные для него проблемы. Во втором случае имеет место обратная ситуация, когда больше страдает личность, чем характер. Формируется патологическая мотивационная система, в которой большая часть индивидуально значимых потребностей удовлетворяется путём обращения к алкоголю, а 20 относительно сохранная система средств достижения целей эффективно обслуживает патологическую личность. Третий вариант представлен нарушениями обоих уровней индивидуальности – и личности, и характера. Это глубокая психологическая декомпенсация, при которой субъект не в состоянии определить цель деятельности, которая могла бы реально удовлетворить его потребности, и лишён средств, которыми пользовался для её достижения ранее. Практически вся деятельность подчинена психологическому влечению к алкоголю и характеризуется выраженными нарушениями поведения, неспособностью к опосредованию удовлетворения даже самого влечения к алкоголю. Алкоголизм такого типа часто называют социопатическим, поскольку отмечается глубокая социальная дезадаптированность больного. В зависимости от того, какой тип характера и какие особенности личности были свойственны больному в преморбидный период, психологическая структура и динамика изменений личности будут совершенно различны. Кардинальную роль в определении специфики этих изменений играет тип влечения к алкоголю, поскольку семантика его употребления тесно связана с определёнными личностными характеристиками и особенностями действия алкоголя на организм, выраженными в типе течения алкоголизма. 21 Заключение И в заключение сказанного выше можно выделить три стадии алкоголизма. На первой стадии алкоголизма одним из самых первых и ранних его симптомов является тяга к спиртному (патологическое влечение к алкоголю). Этот признак к тому же ещё не один из самых стойких, он существует на протяжении всего заболевания, имея тенденцию утяжеляться. При этом сам пьющий человек может долго не осознавать этого, объясняя свои частые выпивки ситуационными факторами. Установить наличие патологической тяги бывает не просто не только из-за отсутствия пациентом осознания своего влечения, но и потому, что пьющие люди склонны к сокрытию этого факта. Вторая стадия алкоголизма характеризуется возникновением физической зависимости от алкоголя. Суть этой зависимости состоит в том, что регулярное поступление алкоголя в организм становится необходимым условием для поддержания гомеостаза организма. Злоупотребление алкоголем вызывает перестройку биохимических процессов и приводит к перестройке ферментной системы, ответственной за переработку алкоголя. Третья стадия алкоголизма (алкогольной деградации) называется конечной, или энцефалопатической стадией. Главным её признаком выступает снижение толерантности к алкоголю. Вначале уменьшается разовая доза, и выраженное опьянение наступает от всё уменьшающихся доз спиртного. Суточная доза при этом остаётся прежней: больной пьёт в течение дня маленькими порциями, а основную часть суточной дозы выпивает вечером. Постепенно происходит снижение суточной дозы, переход от крепких напитков к более слабым, что ещё хуже, замена алкогольных напитков на суррогат. Самоконтроль в этом состоянии утрачивается быстро и полностью алкогольная деградация личности прогрессирует и проявляется своеобразно-прежние заострённые на второй стадии черты определённого типа акцентуации сглаживаются. Особенно становится заметна утрата эмоциональных привязанностей. Больные безразличны близким, пренебрегают самыми элементарными моральными и этическими принципами, правилами общежития. Самокритика отсутствует. Характерно сочетание эйфоричности с грубым цинизмом, плоским «алкогольным» юмором, которые чередуется с дисфориями и агрессивными действиями. 22 Библиография 1. Маньян В. Клинические лекции по душевным болезням. Изд-во психиатров 67-й московской больницы. ТОО «Закат»,1995. 2. Немчин Т.А. Цыцарев С.В. Личность и алкоголизм. Л.,1989. 3. Психология. Учебник для гуманитарных вузов/ Под общ. Ред. В.Н. Дружинина.СПб.: Питер,2001. 23
