Приложение № 2 к извещению о проведении запроса котировок № 24 от 24.02.2012г. ФОРМА котировочной заявки № котировочной заявки Дата поступления Точное время поступления «______»___________2012 г. КОТИРОВОЧНАЯ ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В ЗАПРОСЕ КОТИРОВОК № 24 от 24.02.2012г. Дата: ______________________ Кому: _________________________________________________________________________________________ Уважаемые господа! Изучив Ваш запрос котировок, мы (название участника: полное наименование юридических лиц, ФИО для физических лиц) в лице (должность и ФИО уполномоченного лица) действующего на основании (Устава, доверенности или др. документов) юридический адрес: (для юридических лиц) адрес регистрации: (для физических лиц) почтовый адрес: (для юридических лиц и физических лиц) фактический адрес: (для юридических лиц и физических лиц) Банковские реквизиты участника: Контактный телефон _____________ / факс_____________________________________ Эл. почта ________________________________ Соглашаемся со всеми условиями, указанными в Вашем запросе котировок № 24 от 24.02. 2012 г., в количестве, объемах и по ценам, указанным ниже: № Наименование характеристика и требования к Ед. изм. Кол-во Цена Стоимость, п/п предмета запроса товару и условия исполнения единицы (руб.) котировок контракта товара, (ассортимент) (руб.) 1 2 1 анальгин 2 3 4 5 6 7 8 9 3 метамизол натрия 4 5 6 раствор д/инъекций 50% 2 мл № 10 амп уп 30 ацетилсалицилов ацетилсалициловая таблетки 0,5 г № 10 фл. ая кислота кислота раствор для внутримышечного диклофенак диклофенак введения 25 мг/мл 3 мл - ампулы уп №5 кетонал кетопрофен капсулы 50 мг. №25 уп раствор для внутривенного и кетонал кетопрофен внутримышечного введения 50 уп мг/мл, 2 мл №10 найз нимесулид таблетки 100мг N20 фл. раствор для внутримышечного ортофен диклофенак фл. введения 25 мг/мл, 3 мл №10 парацетамол парацетамол таблетки 500 мг. №10 уп панадол парацетамол свечи №10 уп. 10 160 20 80 20 15 50 5 Предлагаемая цена договора _________ (____________________________________________) руб. 7 8 Цена должна включать в себя стоимость товара, расходы по изготовлению продукции, расходы на доставку до места назначения, разгрузку, хранение, страхование, уплату таможенных пошлин, налогов, включая НДС, сборов и других обязательных платежей. В случае признания нашей организации победителями запроса котировок, обязуемся подписать договор с ГАУЗ Республиканский кожно-венерологический диспансер и направить его Заказчику, в течение 8 (восьми) дней со дня получения проекта договора и протокола рассмотрения и оценки котировочных заявок от Заказчика. Проект договора и протокол направляется Заказчиком на электронный адрес организации, признанной победителем запроса котировок. Мы согласны с тем, что в случае если по результатам рассмотрения и оценки котировочных заявок мы будем признаны участником, предложившим такую же, как и победитель в проведении запроса котировок, цену договора, или участником размещения заказа, предложение о цене договора которого содержит лучшие условия по цене договора, следующие после предложенных победителем в проведении запроса котировок, а победитель в запроса котировок будет признан уклонившимся от заключения договора, заказчик вправе обратиться к нам с предложением о заключении договора. До подготовки и оформления договора настоящая котировочная заявка вместе с протоколом рассмотрения и оценки котировочных заявок о признании нас победителями запроса котировок, будут выполнять роль обязательного договора между нами. Мы признаем, что направление заказчиком запроса котировки и представление поставщиком котировочной заявки не накладывает на стороны никаких дополнительных обязательств. ______________________________________________________________________________________ (Должность, ФИО и подпись участника запроса котировок) М.П. Дата: