диагностика, лечение и профилактика гриппа
advertisement
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА, ВЫЗЫВАЕМОГО ПАНДЕМИЧЕСКИМ ВИРУСОМ А/H1N1/09 Методические рекомендации Составили: А.И. Синопальников (Москва) И.В. Лещенко ( Екатеринбург) Р.В. Козлов (Смоленск) А.Г. Чучалин (Москва) Л.В. Колабухова (Москва) И.В. Молчанов ( ФМБА Москва) П.С. Сальников ( ФМБА Москва) Москва - 2009 Введение В апреле 2009 года в Калифорнии было установлено, что новый штамм вируса А (подтип H1N1), выявленный в феврале-марте 2009 года в Мексике и США, представляет собой тройной реассортант с генетическими сегментами вируса гриппа свиньи, птичьего и человеческого гриппа. Штамм «A/California/04/2009» был выделен в апреле 2009 года и получил название от штата Калифорния (США). Позже были получены также A/California/05/2009, A/Texas/04/2009, A/New York/19/2009 и другие. В англоязычных источниках распространено сокращение нового штамма гриппа S-OIV: Swine-Origin Influenza A (H1N1) Viruses. Название этого подтипа вируса А происходит от двух его двух главных поверхностных антигенов – гемагглютинина (подтип1) и нейраминидазы (подтип 1). Эпидемиология Передаваясь от животного к человеку, вирус не всегда вызывает заболевание и часто выявляется только по наличию антител в крови человека. Передача вируса гриппа A(H1N1) от человека человеку происходит, главным образом, воздушно-капельным путем. Эпидемиологические данные свидетельствуют о передаче инфекции от человека человеку, а также о способности вируса вызывать групповые вспышки заболевания. Эти факторы позволяют предположить возможность устойчивой передачи инфекции от человека человеку. Предпосылки пандемии Предыдущий сезон гриппа Перед настоящей пандемией зимы в северном полушарии была сравнительно мягким сезоном; Ежегодно регистрировалось 250000-500000 смертей от гриппа и его осложнений, в которые наблюдались преимущества основном среди пожилых людей, детей раннего возраста и лиц с хроническими заболеваниями [2]. До 8 апреля 2009 года Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) сообщали о 43 летальных исходов у детей причиной которых был сезонный грипп. Эти данные ниже, если их сравнивать с предыдущими сезонами, что связывалось с использованием улучшенной гриппозной вакциной в сезон 2008/2009 гг. Тогда же было принято и нестандартное решение обновить все три штамма (H1, H3 и B) одновременно с целью «модернизации» вакцины штамами H1N1 и H3N2, которые в итоге и получили наибольшее распространение (для сравнения, вакцина 2007/2008 защищала только в 2-20 % случаях, в отличие от 70-90-процентной «защиты» в предшествующие годы.) Уменьшения количества заболевших, а также числа случаев тяжелого/осложненного течения заболевания связали также и с новыми рекомендациями, в том числе касающимися вакцинопрофилактики детей и подростков в возрасте от 5 до 18 лет, которые обычно являются группой высокого риска по распространению [3]. В период с декабря 2005 по февраль 2009 гг. сообщалось о двенадцати подтвержденных случаях инфицирования «свиным гриппом» людей в десяти штатах США [4]. Пандемия гриппа А/H1N1/09 Вспышка пандемического гриппа А/H1N1/09 впервые была зарегистрирована в федеральном округе Мехико (Мексика), где обратилось более 300 человек с симптомами острого вирусного заболевания дыхательных путей[5]. Вплоть до 21 апреля мексиканскими властями данная ситуация объяснялся «позднесезонным гриппом», когда эксперты Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC, США) обратили внимание на два независимых друг от друга случая новых заболеваний «свиным гриппом», о которых сообщили в СМИ. Выделенный при этом новый штамм вируса гриппа А был идентифицирован и в Мексике, что позволило связать указанную вирусологическую находку с актуальной вспышкой гриппоподобного заболевания. В марте-апреле 2009 года было зарегистрировано более 1000 новых больных с подозрением на «свиной грипп» в Мексике и юго-западных штатах США. Штамм оказался высоко транмибильным, вызвав 81 подтверждённый случай смерти, в основном в Мехико, но также сообщалось о подобных случаях в штатах Сан-Луис-Потоси, Идальго, Керетаро (все в центральной Мексике) [7]. Некоторые случаи гриппа в Мексике и США были подтверждены в референс лабораториях Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как ранее неизвестные штаммы вируса гриппа А/H1N1/09 [8]. Заболевание гриппом в Мексике коснулось в основном взрослых людей от 25 до 45 лет [9, 10]. 11 июня ВОЗ объявила о введении шестого (максимального) уровня угрозы пандемии в связи со стремительным распространением гриппа А/Н1N1/09 по всему миру. Два критерия легли в основу принятия этого решения: новый возбудитель и все континенты вовлечены в эпидемический процесс. По данным ВОЗ от 15 ноября 2009 в мире зарегистрировано более 526 060 лабораторно подтвержденных случаев заболевания, из них около 6770 оказались смертельных [14]. Но поскольку во многих странах подсчет заболевших прекращен из-за невозможности провести полноценный мониторинг всех случаев заражения, цифра подтвержденных случаев заболевания представляется значительно ниже реальной. В северном полушарии заболеваемость продолжает заметно расти (в связи с сезонным похолоданием), тогда как в южном полушарии уровень заболеваемости падает, за исключением отдельных регионов (Куба, Колумбия, Сальвадор) [12]. 22 мая пандемический грипп А/Н1N1/09 был зарегистрирован и в Россию. Власти РФ создали правительственную комиссию по предотвращению проникновения вируса в страну и запретили поставки свинины из Мексики и ряда штатов США, однако в сентябре 2009 года появились неподтверждённые сведения уже о 29 заболевших на территории нашей страны. По состоянию на 2 ноября 2009 г. в России лабораторно подтверждено 3122 случая гриппа А/Н1N1/09; помимо этого зарегистрировано 19 летальных исходов, 14 из которых верифицированы лабораторно [13]. Как уже говорилось выше, в настоящее время эпидемии гриппа А/Н1N1/09 присвоена 6 (пандемическая) степень угрозы по классификации ВОЗ. Степень угрозы не характеризует опасность заболевания для жизни людей, а указывает на его способность к распространению. Тем не менее, опасения экспертов ВОЗ связаны с генетической новизной штамма А/Н1N1/09 и его потенциальной способностью к дальнейшей гибридизации, вследствие чего возможно возникновение более вирулентных подтипов вируса гриппа. Тогда, по аналогии с предшествующими пандемиями гриппа XX века (табл. 1) актуальная инфекция может привести к серьезным людским потерям спустя некоторый (обычно полугодовой) период, сопровождающийся относительно умеренной летальностью. Таблица 1. Пандемии гриппа А в XX-XXI вв. Год / пандемия Подтип вируса гриппа А Число летальных исходов 1918 г. / «Испанский грипп» H1N1 > 40 млн. 1957 г. / «Азиатский грипп» H2N2 1 – 4 млн. 1968 г. / «Гонконгский грипп» H3N2 1 – 4 млн. Согласно сводным данным, представляемых ВОЗ по состоянию на 15 ноября 2009 г., зарегистрировано более 526060 случаев подтвержденного пандемического гриппа А/H1N1/09 в 206 странах и более 6770 летальных исходов (летальность – 1,29%) [14]. Патогенез Инфекция распространяется воздушно-капельным путем. Инкубационный период длится 2-4 дня. Первичная адсорбция, внедрение и размножение вируса происходят в эпителиальных клетках слизистой верхних и нижних дыхательных путей. В более тяжелых случаях поражают альвеолоциты и эндотелии капилляров, что ведет к первичной вирусемии. С помощью нейраминидазы вирус проникает внутрь клетки организма «хозяина». РНК-полимераза активирует репродукцию вируса. Цикл репликации вируса в эпителиальных клетках бронхиол и альвеолоцитах, продолжающийся 4-6 ч, сопровождается их гибелью и высвобождением возбудителя, инфицирующего близлежащие клетки. Острый бронхит и трахеит являются первыми клиническими признаками начала заболевания. Вирус гриппа оказывает: — цитопатическое (цитолитическое) действие на эпителий бронхов и трахеи, вызывает его дистрофию, некроз, десквамацию; — вазопатическое (вазопаралитическое) действие (полнокровие, стазы, плазмо- и геморрагия); — иммунодепрессивное действие: угнетение активности нейтрофилов (подавление фагоцитоза), моноцитарных фагоцитов (подавление хемотаксиса и фагоцитоза), иммунной системы (развитие аллергии, появление токсических иммунных комплексов). Вазопатическое и иммунодепрессивное действие вируса гриппа определяют присоединение вторичной бактериальной инфекции, характер местных (ринит, фарингит, трахеит, бронхит, пневмония) и общих (дисциркуляторные расстройства, дистрофия паренхиматозных элементов, воспаление) изменений. Внедрение вируса не всегда ведет к развитию острого инфекционного процесса. Возможны латентные (бессимптомные) и хронические формы болезни, которые имеют большое значение, особенно в перинатальной патологии. Клиника Клинические признаки пандемического гриппа А/H1N1/09 Согласно данным ВОЗ у подавляющего большинства людей во всем мире болезнь протекает в виде острого заболевания дыхательных путей. В большинстве случаев (более 90%) болезнь протекала без осложнений, полное выздоровлении течение недели [16]. Однако, в настоящее время, внимание сосредоточено на клиническом течении болезни у небольших подгрупп пациентов, у которых быстро развивается тяжелая пневмония, сопровождающаяся развитием мультиорганной обострением сопутствующих заболеваний: бронхиальная недостаточности и астма или хроническая обструктивная болезнь легких и другие. В этой связи предполагается, что основное бремя по оказанию медицинской помощи пациентам во время пандемии гриппа А/H1N1/09 ляжет на реанимационные отделения и палаты интенсивной терапии. В тяжелых случаях заболевания наиболее распространена первичная вирусная пневмония, которая часто приводит к смертельному исходу. В 30% случаев фатального течения пандемического гриппа диагностируются вторичные бактериальные инфекции. Самыми распространенными причинами смерти являются дыхательная недостаточность и рефракторный к проводимым врачебным вмешательствам септический шок. В настоящее время имеются детальные патоморфологические исследования тяжелых случаев заболевания, совпадающие с результатами исследований на экспериментальных животных. Эти данные подтверждают способность нового вируса гриппа А/H1N1/09 непосредственно вызывать тяжелую первичную вирусную пневмонию. Клиническая картина пандемического и сезонного гриппа В тяжелых случаях пандемического гриппа А/H1N1/09 клиническая картина разительно отличается от клинической картины, наблюдаемой во время эпидемий сезонного гриппа А. Установлено, в частности, что, большинство тяжелых случаев пандемического гриппа регистрируются среди ранее здоровых молодых людей. Отчасти это связывается со значительными антигенными отличиями вируса А/H1N1/09 от возбудителей сезонного гриппа последних десятилетий и, как следствие этого, бÒльшим охватом молодой неиммунной популяции: наиболее тяжелые случаи пандемического гриппа отмечены у людей младше 50 лет, тогда как при сезонном гриппе 90 % летальных исходов приходятся на лиц старше 65 лет. В тяжелых случаях пандемического гриппа ухудшение в состоянии пациентов происходит обычно через 3-5 дней после появления первых симптомов заболевания. Нарастание клинической симптоматики зачастую происходит стремительно - у многих пациентов в течение недостаточность, интенсивной ближайших требующая терапии. их 24 часов немедленного Большинству развивается помещения госпитализированных острая в дыхательная палату/отделение пациентов требуется немедленная респираторная поддержка с механической вентиляцией. Однако некоторые пациенты остаются рефрактерными к стандартным методам вспомогательной вентиляции легких, что затрудняет дальнейшее лечение и ухудшает прогноз. Быстро начатое лечение противовирусными препаратами - осельтамивиром и занамивиром, а так же отечественным препаратом - ингавирин - способствует снижение выраженности клинических симптомов болезни и повышает вероятность выживания. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что помимо первичной вирусной пневмонии, непосредственно связываемой с репликацией вируса, пневмония, вызываемая сопутствующей бактериальной инфекцией, также может усугублять течение заболевания. Основными возбудителями в рамках вторичной бактериальной суперинфекции являются Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus, включая MRSA. В связи с тем, что указанные бактериальные инфекции встречаются чаще, чем считалось ранее, подчеркивается необходимость проведения в качестве раннего лечения эмпирической антимикробной терапии внебольничной пневмонии. Гриппозная пневмония (первичная) • 1 – ый тип. Пневмония первых двух дней заболевания. • Этиология вирусная (H1N1) Гриппозная пневмония (первичная) • Пневмония • Пневмонит • Тяжелая пневмония Первичная вирусная пневмония • Первые два дня острого респираторного заболевания. • Этиология вируса H1N1 подтверждена молекулярными методами (RT-PCR) • Отсутствуют доказательства бактериальной природы • Опасификация альвеол в базальных отделах легких • Острая дыхательная недостаточность Гриппозная пневмония (третичная) • 3-ий тип. Пневмония после 14 дня от начала заболевания; возбудители грамотрицательная флора. Группы высокого риска Наибольшая вероятность тяжелого или жизнеугрожающего течения болезни угрожает трем категориям: а) беременным женщинам, особенно во время третьего триместра беременности; б) детям в возрасте до двух лет; в) больным с хроническими бронхолегочными заболеваниями, включая бронхиальную астму. Риск развития тяжелого течения гриппа у детей могут повысить и присоединяющиеся неврологические расстройства. Несмотря на недостаточное понимание патогенетического «вклада» ожирения в неблагоприятное исход пандемического гриппа, оно нередко имеет место у больных с тяжелым и фатальным течением заболевания. Здесь важно подчеркнуть, что ранее ожирение не рассматривалось в качестве самостоятельного фактора риска неблагоприятного исхода ни во время предыдущих пандемий, ни во время эпидемий сезонного гриппа. Симптомы обычного течения заболевания Симптомы пандемического гриппа А/H1N1/09 в большинстве случаев сходны с симптомами сезонного гриппа и включают в себя лихорадку (повышение температуры тела), кашель, боль в горле, насморк, миалгию (боль в мышцах), тахикардию, головную боль, озноб и слабость. В отдельных случаях клиническая картина «дополняется» гастроинтестинальной симптоматикой - тошнотой, рвотой или диареей. Температура тела чаще оказывается выше, чем при ОРВИ и других простудных заболеваниях, не вызванных вирусом гриппа. В редких случаях у больных гриппом А/H1N1/09 наблюдаются симптомы респираторного дискомфорта без повышения температуры тела [17]. Опасные симптомы Пациенту следует немедленно обратиться за медицинской помощью, если на фоне заболевания гриппом или ОРВИ у него появляется одышка или затрудненное дыхание, посинение губ, упорная тошнота или рвота, признаки обезвоживания, судороги, спутанность сознания, а также если температура тела очень высока и не снижается при приеме жаропонижающих средств, либо остается повышенной дольше 4-5 дней [18]. Диагностика пандемического вируса гриппа А/H1N1/09 Этиологическая диагностика пандемического гриппа А/H1N1/09 включает в себя [20]: экспресс-тесты; тесты на выявление антигенов вируса гриппа; культуральное вирусологическое исследование; полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией в режиме реального времени (ОТ-ПЦР РВ, Realtime RT-PCR). Следует иметь ввиду, что чувствительность экспресс-тестов и реакции прямой иммунофлюресценции (direct immunofluorescence assay, DFA) ниже, чем ПЦР-ОТ и культурального вирусологического исследования [20]. В случае принятия решения о начале противовирусной терапии, противовирусные препараты (осельтамивир, занамивир и ингавирин) следует назначить как можно раньше, не дожидаясь результатов диагностических тестов [21]. Инструкции по хранению и транспортировке биологических образцов от человека, животных и вирусных изолятов с подозреваемым или подтвержденным наличием вируса пандемического гриппа А/H1N1/09 Хранение образцов Образцы, предназначенные для изоляции вируса, следует хранить в вирусной транспортной среде при температуре 4 °C и безотлагательно доставлять в лабораторию. При температуре 4 °C образцы могут находиться лишь в том случае, если планируется их доставка в лабораторию в течение 2 суток; если это невозможно, то до доставки в лабораторию их следует хранить в замороженном состоянии при температуре не выше 70 °C. Необходимо избегать повторного замораживания и оттаивания образцов, поскольку это может вызывать потерю инфекционных свойств. Образцы сыворотки крови можно хранить при температуре 4 °C в течение приблизительно одной недели, более длительное хранение требует замораживания при - 20 °C. Образцы после забора следует помещать в контейнер с соответствующей транспортной средой, который необходимо хранить на льду или в жидком азоте. Образцы для выделения вируса гриппа не следует хранить и транспортировать на сухом льду (твердая углекислота), если предварительно не обеспечена их герметичная упаковка в стеклянном контейнере или в запаянном и заклеенном лентой двойном пластиковом пакете. При нарушении герметичности упаковки углекислота способна быстро инактивировать вирусы гриппа (углекислый газ может проникать через микроскопические дефекты изоляции в первичный контейнер, поскольку в процессе замораживания в нем образуется вакуум). Перевозка образцов [22, 23, 24, 25, 26] Перевозка образцов должна осуществляться в условиях соблюдения применимых национальных и/или международных правил перевозки инфекционных материалов, в соответствии с положениями документа ВОЗ – «Guidance on regulations for the transport of infectious substances 2009-2010» («Рекомендации по правилам перевозки инфекционных материалов, 2009–2010 гг.»). При международных перевозках организация-отправитель должна получить необходимые разрешения на экспорт, а лаборатория-получатель должна быть оповещена до отправки образцов, чтобы она могла оформить соответствующую лицензию на импорт. В соответствии с действующими международными правилами, образцы, взятые непосредственно от человека или животных с подозреваемой или подтвержденной инфекцией вирусом гриппа А/H1N1/09, в том числе образцы из дыхательных путей (мазки) и пробы крови, следует транспортировать как “БИОЛОГИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ, КАТЕГОРИЯ B”, под кодом UN 3373. Вирусные культуры (т.е. изоляты вируса) отправляют всегда как груз категории А “ИНФЕКЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ, ПОРАЖАЮЩИЙ ЛЮДЕЙ”, обозначают кодом UN 2814 и прилагают заполненную форму «Shippers declaration for dangerous goods» («Декларация отправителя об опасных грузах»). Подробные инструкции в помощь отправителям, детализирующие порядок классификации, документирования, маркировки и упаковки инфекционных материалов, приведены в онлайновой презентации «A guide for shipping infectious substances». Отправителям рекомендуется следовать этим инструкциям при подготовке инфекционных материалов для транспортировки. Грипп A(H1N1) и ВИЧ-инфекция Проводя анализ потенциальных последствий распространения пандемического вирусоа гриппа А/H1N1/09, программы и службы по борьбе с ВИЧ/СПИДом должны принимать во внимание соответствующие факторы риска и иметь надлежащие планы по обеспечению профилактических и лечебных вмешательств [27]. На сегодняшний день в большинстве случаев инфицирования данным вирусом отмечено типичное гриппоподобное заболевание с последующим выздоровлением без проведения лечения. Вместе с тем, ограниченные предварительные сведения из США указывают на то, что у людей с иммунодефицитными состояниями может чаще возникать необходимость госпитализации. Проводятся исследования возрастных (≥ 65 лет) и других групп с повышенным риском возникновения осложнений при пандемическом гриппе А/H1N1/09 . Документированной информации о клинической взаимосвязи между ВИЧ-инфекцией и гриппом А/H1N1/09 пока не получено. Как известно, лица с иммунодефицитными состояниями, включая ВИЧ-инфекцию, входят в группы высокого риска осложнений и преждевременной смерти, обусловленных сезонным гриппом, а также в целевые группы для ежегодной вакцинации против гриппа. Недостаточный объем данных не позволяет прогнозировать масштабы неблагоприятных последствий возможной пандемии гриппа для ВИЧ-инфицированных групп, однако взаимодействие между ВИЧ/СПИДом и гриппом А/H1N1/09 может быть значительным. В национальных планах обеспечения готовности к гриппу должны учитываться потребности ВИЧ-инфицированных лиц, а аналогичные планы по ВИЧ/СПИДу, особенно в странах с высокой распространенностью ВИЧ, должны предусматривать проведение медико-санитарных мероприятий, необходимых в случае развития пандемии гриппа. Лечение Рекомендации ВОЗ по применению противовирусных препаратов На данный момент особое значение придается применению осельтамивира и занамивира с целью предотвращения развития тяжелой болезни и наступления летального исхода, уменьшения потребности в госпитализации и сокращения длительности пребывания больного в стационаре (табл. 2). Таблица 2. Рекомендуемые дозировки противовирусных препаратов для лечения гриппа А/H1N1/09 Препарат Форма выпуска Капсула Осельтамивир (Тамифлю ) 75 мг, ® Рекомендуемые дозировки Дети с массой тела < 15 кг 15-23 кг 23-40 кг Взрослые > 40 кг суспензия Занамивир 150 мг/сут за 2 приема в течение 5 дней 60 мг/сут 90 мг/сут 120 мг 150 мг/сут за 2 за 2 /сут за 2 за 2 60 мг/5 мл приема в приема в приема в приема в течение 5 течение 5 течение 5 течение 5 дней дней дней дней Для лечения дети в возрасте старше 12 мес должны получать препарат из расчета 4 мг/кг за 2 приема в течение 5 дней Дети ≥ 7 лет и взрослые по 2 ингаляции (10 мг) 2 раза в сутки в течение 5 дней (Реленза®) Ингавирин 90 мг, один раз в день, в течении пяти дней Пандемический вирус гриппа А/H1N1/09 чувствителен к обоим этим препаратам (известным как ингибиторы нейраминидазы), но устойчив противовирусных препаратов (М2-ингибиторам – амантадин). ко второму классу Во всем мире у большинства пациентов, инфицированных пандемическим вирусом, наблюдаются типичные симптомы гриппа и полное выздоровление наступает через одну неделю даже при отсутствии какого-либо медикаментозного лечения. Лица без сопутствующих заболеваний, переносящие пандемический грипп, протекающий без осложнений, не нуждаются в лечении противовирусными препаратами. Применяя индивидуальный подход к пациенту, решения о назначении лечения необходимо принимать на основе клинической оценки и знаний о присутствии вируса в конкретных сообществах (семья, школа, профессиональный коллектив и др.). В регионах с широкой циркуляции вируса врачи, наблюдая пациентов с гриппоподобным заболеванием, должны допускать тот факт, что причиной болезни является пандемический вирус А/H1N1/09. При принятии решений о лечении не следует дожидаться лабораторного подтверждения инфекции. Эти рекомендации подкрепляется сообщениями о том, что где бы не возникали вспышки болезни, вирус А/H1N1/09 быстро становится преобладающим штаммом. Лечение тяжелых случаев заболевания Фактические данные, изученные группой экспертов, указывают на то, что осельтамивир и ингавирин, при его надлежащем назначении, могут способствовать значительному снижению риска развития пневмонии (одной из основных причин смерти как от пандемического, так и от сезонного гриппа) и уменьшению потребности в госпитализации. Для пациентов, у которых с самого начала развивается тяжелое течение гриппа А/H1N1/09 или их состояние начинает ухудшаться, ВОЗ рекомендует начинать лечение осельтамивиром как можно раньше. Исследования показывают, что рано начатое лечение, желательно не позднее 48 часов со времени появления симптомов, в значительной мере обусловливает лучшие клинические результаты. Лечение пациентов с тяжелым или прогрессирующим течением болезни необходимо начинать даже и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой-либо причине можно применять занамивир и ингавирин. Эта рекомендация применима ко всем группам пациентов, включая беременных женщин, и ко всем возрастным группам, включая детей раннего и грудного возраста. Для пациентов с сопутствующими заболеваниями внутренних органов, повышающими риск развития более тяжелого течения болезни, ВОЗ также рекомендует лечение осельтамивиром или занамивиром. Эти пациенты должны получать лечение как можно скорее после появления симптомов, не дожидаясь результатов лабораторных тестов. Учитывая то, что беременные женщины являются группой повышенного риска неблагоприятного исхода пандемического гриппа А/H1N1/09, ВОЗ рекомендует предоставлять им противовирусное лечение как можно скорее после появления первых симптомов гриппоподобного заболевания. В то же время наличие сопутствующих заболеваний не позволяет достоверно прогнозировать все или даже большинство случаев развития тяжелого/ жизнеугрожающего пандемического гриппа. Во всем мире около 40% случаев тяжелого течения заболевания в настоящее время приходится на ранее здоровых детей и взрослых, обычно в возрасте до 50 лет. У некоторых из числа этих пациентов наблюдается внезапное и очень быстрое ухудшение их клинического состояния, обычно на 5-й или 6-й день после появления симптомов. Клиническое ухудшение характеризуется развитием первичной вирусной пневмонии, не чувствительной к антибиотикам, и функциональной недостаточностью многих органов, включая сердце, почки и печень. Для ведения таких пациентов необходимы отделения интенсивной терапии, где в дополнение к противовирусным препаратам используются другие виды лечения. Врачи, пациенты и лица, осуществляющие уход в домашних условиях, должны быть бдительны к предупреждающим сигналам, указывающим на то, что болезнь принимает более тяжелую форму, и принимать срочные меры, включающими и лечение осельтамивиром. В случаях тяжелой или ухудшающейся болезни врачи могут предусматривать применение более высоких доз осельтамивира и его применение в течение более длительного периода времени, чем обычно. Признаки опасности Врачи, пациенты и лица, осуществляющие уход в домашних условиях, должны быть бдительны в отношении признаков опасности, которые могут сигнализировать о развитии более тяжелой болезни. Учитывая то, что развитие симптомов гриппа может быть очень быстрым, необходимо обращаться за медицинской помощью при появлении у лиц с подтвержденной или предполагаемой инфекцией А/H1N1/09 признаков опасности: нехватка дыхания при физической активности или в покое; затруднение дыхания; цианоз; кровянистая или окрашенная мокрота; боль в груди; изменение психического состояния; высокая температура на протяжении более 3 дней; низкое артериальное давление. любых из следующих У детей признаки опасности включают учащенное или затрудненное дыхание, снижение активности, трудности с пробуждением, а также снижение или отсутствие желания играть. Использование противовирусных препаратов и риск развития лекарственной устойчивости Растущий международный опыт в лечении инфекций, вызванных пандемическим вирусом А/H1N1/09, свидетельствует о важности своевременного лечения противовирусными препаратами - осельтамивиром или занамивиром. Начатое на ранних стадиях лечение особенно важно для пациентов, подвергающихся повышенному риску развития осложнений, тех, у которых болезнь протекает тяжело, или тех, у которых признаки и симптомы болезни усугубляются. Опыт врачей, включая тех, кто лечил тяжелые случаи пандемического гриппа, и национальных органов здравоохранения позволяет предположить, что быстрое введение этих лекарств после появления симптомов заболевания снижает риск развития осложнений и может также улучшить клинические результаты среди пациентов с тяжелой формой болезни. Этот опыт также свидетельствует о том, что необходимо защитить эффективность этих препаратов путем минимизации случаев появления и воздействия лекарственной устойчивости. Ситуации, для которых характерен высокий риск развития лекарственной устойчивости ВОЗ призывает врачей быть бдительными к двум типам ситуаций, для которых характерен высокий риск появления вирусов, устойчивых к осельтамивиру. Считается, что более высокому риску развития резистентности подвергаются пациенты с тяжелыми формами нарушения или подавления иммунной системы, которые больны в течение длительного времени, проходили лечение осельтамивиром (особенно в течение длительного времени), но все еще имеют признаки устойчивой вирусной репликации. Также считается, что риск развития резистености выше у людей, получающих осельтамивир в целях так называемой "постэкспозиционной профилактики" после контактов с человеком, больным гриппом, и позднее заболевающих, несмотря на прием осельтамивира. В указанных ситуациях сотрудники здравоохранения должны с высокой степенью вероятности подозревать развившуюся устойчивость к осельтамивиру. Необходимо проводить лабораторные исследования для выявления присутствия устойчивого вируса и принимать или усиливать надлежащие меры по инфекционному контролю для предотвращения распространения устойчивого вируса. При выявлении лекарственно устойчивого вируса ВОЗ рекомендует провести также эпидемиологическое исследование для определения того, произошла ли дальнейшая передача устойчивого вируса. Кроме того, необходимо усилить эпиднадзор на уровне отдельных сообществ за устойчивыми к осельтамивиру штаммами вируса А/H1N1/09. Как правило, ВОЗ не рекомендует использовать противовирусные препараты в профилактических целях. Для людей, имевших контакты с инфицированным человеком и подвергающихся повышенному риску развития тяжелой болезни или осложнений, альтернативным вариантом является тщательный мониторинг симптомов и при развитии симптомов быстрое обеспечение противовирусного лечения на ранних этапах. ВОЗ также не рекомендует использовать конкретный противовирусный препарат в тех случаях, когда известно, что вирус устойчив к нему, или вероятность такой устойчивости высока. По этой причине вариантом лечения для пациентов, заболевших во время профилактического лечения осельтамивиром, является занамивир. Вирусы, устойчивые к осельтамивиру Систематический эпиднадзор, проводимый Глобальной сетью по эпиднадзору за гриппом при поддержке Сотрудничающих центров ВОЗ и других лабораторий, продолжает выявлять отдельные случаи появления вирусов H1N1, демонстрирующих устойчивость к осельтамивиру. На сегодняшний день во всем мире выявлено и охарактеризовано 28 устойчивых вирусов [30]. У всех этих вирусов выявлена одинаковая мутация H275Y, которая наделяет их устойчивостью к противовирусному препарату осельтамивиру, но не к занамивиру. Занамивир остается вариантом для лечения пациентов с клиническими проявлениями болезни в тяжелой форме или ухудшающимся состоянием вследствие приобретенной устойчивости возбудителя к осельтамивиру. Из числа выделенных лекарственноустойчивых вирусов 12 оказались связаны с использованием осельтамивира в целях постэкспозиционной профилактик; в 6 случаях имело место использованием осельтамивира при лечении пациентов с тяжелыми формами подавления иммунитета, а 4 вируса были изолированы из образцов, взятых у пациентов, получающих осельтамивир. Еще два вируса были изолированы у пациентов, не принимавших осельтамивир ни в лечебных, ни в профилактических целях. Характеристика оставшихся вирусов продолжается. На данный протестировано момент более 10 эти 000 цифры относительно клинических невелики. образцов Во (образцов всем и мире изолятов) пандемического вируса А/H1N1/09, которые оказались чувствительными к осельтамивиру. Вакцины против пандемического гриппа - текущий статус Регулятивные органы лицензировали пандемические вакцины в Австралии, Китае и США. Скоро за ними последуют Япония и некоторые европейские страны. Длительность процесса одобрения зависит от таких факторов, как действующие в данной стране требования к регулятивному процессу, тип лицензируемой вакцины и стадия готовности производителей представить необходимую информацию регулятивным органам. Производственный потенциал По оценкам ВОЗ, сделанным в мае 2009 года, при лучшем варианте развития событий глобальный производственный потенциал будет равен примерно 5 миллиардам доз пандемической вакцины в год. С тех пор появилась более точная информация о производственном потенциале и надлежащем составе вакцины. В настоящее время ВОЗ оценивает глобальный производственный потенциал примерно в 3 миллиарда доз пандемической вакцины в год. Несмотря на то, что эта цифра ниже предыдущего прогноза, предварительные данные, полученные в результате клинических испытаний, позволяют предположить, что одной дозы вакцины будет достаточно для выработки защитного иммунитета у здоровых взрослых людей и детей старшего возраста, а это удваивает число людей, которых можно защитить с помощью имеющихся в настоящее время запасов вакцины. В нашей стране созданы и производятся 4 типа вакцин против пандемического гриппа А/H1N1/09 - одна "живая", содержащая ослабленные, но живые вирусы, и три инактивированные вакцины, содержащие фрагменты убитых вирусов, способные формировать иммунитет. "Живая" вакцина вводится интраназально, а инактивированная вакцина - инъекционно (подкожно или внутримышечно). "Живой" вакциной будут прививать здоровых взрослых людей, например, на первом этапе - сотрудников служб жизнеобеспечения (ЖКХ, водоснабжение, электрообеспечение, связь); а инактивированной - население групп риска по тяжелому течению заболевания, в том числе беременных женщин и детей. На сегодняшний день выпущено 3 миллиона доз вакцины против вируса гриппа А/Н1N1. Запланировано, что до конца 2009 г. будет наработано 35,5 млн доз вакцин, а до конца января 2010 года - 43 млн доз. Первыми регионами, где началась вакцинопрофилактика, стали Московская область, Алтайский край, Тюмень, Брянск и Воронеж. Важно подчеркнуть, что если уже сделана прививку от сезонного гриппа, то все равно сохраняется необходимость вакцинопрофилактики против пандемического вируса гриппа А/Н1N1/09 (при этом важно соблюдать необходимый временной интервал между последовательным введением вакцин – не менее 1 месяца)*. Профилактика пандемического гриппа А/Н1N1/09 Общие положения В настоящее время самыми действенными мерами для снижения или отсрочивания заболеваемости, вызываемой пандемическим гриппом, являются медико- санитарные мероприятия, а именно, социальное дистанцирование, соблюдение «респираторного этикета», гигиена рук и проветривание помещений. В случае нетяжелого течения заболевания необходимо, чтобы кто-нибудь осуществлял поддерживающий уход за пациентами в домашних условиях, а в медицинские учреждения следует обращаться только в случае ухудшения состояния или развития опасных симптомов. Необходимо поместить больного человека отдельно от здоровых людей, строго соблюдать «респираторный этикет» и гигиенические меры. Для того, чтобы сосредоточить усилия на самых эффективных мероприятиях по снижению смертности и распространению заболеваемости в медицинских учреждениях, необходимо проводить сортировку пациентов и их отдельное размещение, установить приоритеты для использования противовирусных препаратов и средств индивидуальной защиты (СИЗ). Ключевые профилактические меры Самыми эффективными и настоятельно рекомендуемыми медико-санитарными мерами, по всей вероятности, являются социальное дистанцирование (соблюдение, по меньшей мере, расстояния вытянутой руки между людьми, сведение к минимуму общественных собраний), «респираторный этикет» (прикрывание рта и носа при кашле и чихании), гигиена рук и проветривание помещений. * www.minzdravsoc.ru/health/flu/13/ Имеющиеся фактические данные и опыт позволяют предположить, что, как только случаи заболевания пандемическим гриппом станут широко распространенными, мероприятия по изолированию пациентов и установлению карантина для лиц, имевших с ними контакты, вероятно, станут неэффективными, приведут к нерациональному использованию ограниченных ресурсов здравоохранения и окажут дезорганизующее воздействие на общество. Уход за больными людьми необходимо, по возможности, осуществлять дома (людей, осуществляющих уход, необходимо заблаговременно проинструктировать в отношении надлежащего ухода в домашних условиях). Чтобы не перегружать медицинские учреждения, больные люди должны обращаться в них только в случае ухудшения их состояния или развития опасных симптомов (см. ниже). Поддерживающий уход включает постельный режим, обильное питье, жаропонижающие средства, антибиотики в случае их назначения и надлежащее питание. ВОЗ рекомендует использовать маски в зависимости от степени риска, принимая во внимание то, как часто человек подвергается вероятному воздействию вируса и насколько тесные контакты он имеет с потенциально инфицированными людьми. Повседневное использование масок в общественных местах следует разрешить, однако, как ожидается, это не будет иметь воздействия на профилактику болезни. Ведение пациентов в медицинских учреждениях Критерии госпитализации могут изменяться в зависимости от наличия коек, однако необходимо предусмотреть резервный запас коек для пациентов с тяжелыми заболеваниями, которым больше всего необходимо лечение. В более легких случаях заболевания при обращении пациента в поликлинику необходимо, по возможности, определить лицо для осуществления ухода за пациентом в домашних условиях, предпочтительно какого-либо члена семьи. Медицинским учреждениям следует ожидать очень высокий спрос на лечение с поддерживающим уходом и составить соответствующие планы. На основе текущих оценок, учреждениям следует предвидеть, что до 10% заболевших людей могут нуждаться в стационарном лечении. По всей вероятности, ведение пациентов будет осуществляться в медицинских учреждениях и в домашних условиях. В популяции численностью 10 000 человек это может означать, что на протяжении 2-3 месяцев стационарное лечение только от гриппа потребуется для 500-600 человек, то есть приблизительно для 6-10 пациентов в день. На основании этих средних чисел можно сделать расчеты. Необходимо учитывать, что число пациентов, поражаемых болезнью в неделю, не постоянно в течение пандемического периода: вероятно, число заболевших будет возрастать, в середине пандемии (недели 4-8) достигнет пика, а затем начнет снижаться. Необходимо обеспечить: раздельное размещение пациентов с респираторными симптомами и пациентов с другими симптомами как на амбулаторном, так и на стационарном этапах оказания медицинской помощи; наличие критериев для госпитализации и выписки (они могут меняться в зависимости от имеющегося потенциала для лечения); наличие протоколов ведения пациентов; помещение пациентов, госпитализированных с подозреваемым пандемическим гриппом, в отдельную палату; в случае ограниченного пространства в палатах стационарного отделения размещение коек на максимально возможном расстоянии друг от друга и размещение соседних пациентов головой в противоположные стороны; надлежащую вентиляцию в амбулаторном и стационарном отделениях; спользование СИЗ в зависимости от степени риска воздействия вируса. Стационарное лечение пациентов в условиях ограниченных ресурсов должно включать: лечение дегидратации с помощью внутривенных или оральных регидратационных жидкостей; дополнительную кислородную терапию (при наличии таковой), предпочтительнее с помощью лицевых масок, чем через носовые катетеры; ； антибиотики (оральные или парентеральные) от вторичных бактериальных инфекций; не содержащие аспирин антипиретики от боли и высокой температуры; при необходимости, дополнительное питание. Примечание: У ВИЧ-инфицированных лиц может быть затруднено разграничение оппортунистической пневмонии от вторичной пневмонии, развившейся в результате пандемического гриппа. Противовирусные препараты, используемые для лечения пациентов, способствуют сокращению времени, в течение которого выделяется вирус, и облегчению степени тяжести болезни, а используемые в целях профилактики, могут также предотвратить заболевание. При наличии ограниченных количеств препаратов необходимо установить приоритеты для их использования. Основными приоритетами для использования противовирусных препаратов должны быть: лечение больных медицинских работников; лечение больных людей (см. выше); постэкспозиционная профилактика сотрудников служб жизнеобеспечения, которые имели незащищенные контакты высокой степени риска; доэкспозиционная профилактика сотрудников служб жизнеобеспечения, которым предстоят контакты высокой степени риска. Ведение пациентов в домашних условиях Во время пандемии для очень большого числа пациентов, обращающихся в медицинские учреждения, потребуется лечение в домашних условиях. Заболевшим без тяжелых симптомов необходимо настоятельно рекомендовать (с помощью медико-санитарных сообщений) оставаться дома, соблюдать «респираторный этикет» (закрывать салфеткой рот и нос при кашле и чихании или кашлять/чихать в рукав) и гигиену рук, а также, по возможности, ограничивать тесные контакты (в пределах примерно 1 м) с другими людьми. Изолирование больных людей в стесненных домашних условиях может быть невозможным. Тем не менее, необходимо настоятельно рекомендовать ограничение контактов по мере возможностей. Надлежащее наблюдение за больным человеком в домашних условиях должен обеспечивать, предпочтительно, только один человек с целью ограничения потенциального заражения. Пациентов и лиц, осуществляющих уход за ними, следует обучить использованию и утилизации масок в течение инфекционного периода пациента, при наличии соответствующих запасов. В условиях ограниченных запасов более важно, чтобы в домашних условиях маску надевал пациент, а не человек, ухаживающий за ним. Нет необходимости носить маску весь день, ее следует надевать только при ожидающемся тесном контакте (в пределах примерно 1 м) с человеком, осуществляющим уход, или другими людьми. Маски, мокрые от выделений, необходимо безопасно утилизировать. При отсутствии масок можно использовать плотно прилегающие к лицу шарфы или маски многократного пользования из ткани, закрывающие рот и нос. Их необходимо менять, как только они становятся мокрыми, и стирать в воде с мылом. При наличии достаточного количества масок лица, осуществляющие уход, также должны использовать их с тем, чтобы закрывать рот и нос при тесных контактах с больными людьми. После контакта с пациентом человек, осуществляющий уход за ним, должен всегда мыть руки. Лицам, осуществляющим уход, необходимо оказать общую поддержку и дать советы в отношении использования антипиретиков (следует избегать использования ацетилсалициловой кислоты среди детей), обильного питья, питания и постельного режима. Необходимо предоставить инструкции по использованию антибиотиков (при необходимости) от бактериальных осложнений гриппа в случае их назначения. Выздоровевшие люди не являются более заразными и могут считаться не восприимчивыми к болезни (обычно через 2-3 недели после появления симптомов болезни). Всем членам семьи необходимо настоятельно рекомендовать соблюдать надлежащий «респираторный этикет» и гигиену рук. Держать окна открытыми и обеспечивать проветривание помещений. Поверхности в домах необходимо регулярно мыть водой с мылом или дезинфицирующим средством. Обращение в медицинские учреждения В большинстве случаев заболевания уход за больными людьми можно осуществлять в домашних условиях с помощью простого поддерживающего ухода, описанного выше. Однако в случае ухудшения состояния или появления тяжелых симптомов пациентам может потребоваться обращение/госпитализация в медицинское учреждение (поликлинику, стационар). Эти симптомы могут включать слабость/неспособность встать с постели, сонливость, бессознательное состояние, судороги, крайне затрудненное дыхание или дыхательную недостаточность, неспособность пить жидкости и дегидратацию, высокую температуру. Профилактика и инфекционный учреждениях при оказании контроль в медицинских помощи пациентам с подтвержденным или подозреваемым гриппом A(H1N1)/09 В настоящее время перед медицинскими учреждениями стоит задача оказания помощи пациентам, инфицированным гриппом A(H1N1). Для минимизации передачи инфекции работникам здравоохранения, пациентам и посетителям крайне важно, чтобы работники здравоохранения соблюдали надлежащие меры предосторожности в области инфекционного контроля во время ухода за пациентами с гриппоподобными симптомами, особенно в районах, пораженных вспышками гриппа А/Н1N1/09. Передача вируса гриппа А/Н1N1/09 от человека человеку происходит, главным образом, воздушно-капельным путем. Поэтому, меры предосторожности в области инфекционного контроля по отношению к пациентам с подозреваемым или подтвержденным гриппом А/Н1N1/09 и к пациентам с гриппоподобными симптомами должны быть направлены, в первую очередь, на борьбу против распространения капель из дыхательных путей[31-33]: использовать медицинскую или хирургическую маску; придавать особое значение гигиене рук; обеспечивать помещения и средства для гигиены рук. использовать халат и чистые перчатки. НЕ ЗАБЫВАТЬ О ГИГИЕНЕ РУК ПОСЛЕ СНЯТИЯ ЭТИХ ПРЕДМЕТОВ! Процедуры, при которых образуются аэрозоли (например, удаление жидкости из дыхательных путей, интубация, реанимация, бронхоскопия, аутопсия), связаны с повышенным риском передачи инфекции, и меры предосторожности в области инфекционного контроля должны включать использование: респиратора для защиты от попадания частиц (например, EU FFP2, US NIOSHcertified N95); средств защиты для глаз (очки); чистого, нестерильного халата с длинными рукавами; перчаток (для некоторых из этих процедур необходимы стерильные перчатки). Ключевые элементы для медицинских учреждений Гигиена дыхательных путей/соблюдение правил при кашле При кашле сотрудники медицинских учреждений, пациенты и члены их семей должны закрывать рот и нос платком/салфеткой, а затем мыть руки. Меры предосторожности в области инфекционного контроля в отношении подозреваемой или подтвержденной инфекции гриппа А/Н1N1/09 Поместить пациента в палату с надлежащей вентиляцией. Если невозможно помещать пациентов в отдельные палаты, соблюдать расстояние не менее 1 метра между койками в палатах. Все люди, входящие в изолированную палату, должны соблюдать меры предосторожности. Сортировка пациентов, сообщение о ней раннее распознавание инфекции гриппа A(H1N1) и Рассматривать возможность инфекции гриппа А/Н1N1/09 у пациентов с острым лихорадочным респираторным заболеванием, которые находились в пораженном районе/регионе за неделю до наступления симптомов и которые имели контакты с пациентом или животным, инфицированным гриппом А/Н1N1/09. Дополнительные меры по уменьшению внутрибольничной передачи вируса гриппа A(H1N1) Ограничивать число сотрудников лечебных учреждений/членов семей/посетителей, контактирующих с пациентом с гриппом А/Н1N1/09. Рекомендации членам семьи/посетителям Число членов семей/посетителей необходимо ограничивать теми, кто оказывает существенную поддержку пациенту. Как и работники здравоохранения, эти люди должны соблюдать те же меры предосторожности в области инфекционного контроля. Транспортировка пациентов внутри медицинских учреждений Пациенты с подозреваемым или подтвержденным гриппом A(H1N1) должны носить медицинские/хирургические маски. Уход до госпитализации Все лица, осуществляющие уход за пациентами с подозрением на грипп А/Н1N1/09, должны инфекционного соблюдать контроля, такие которые же меры соблюдаются во предосторожности время оказания в области помощи в стационаре. Гигиена труда Вести наблюдение за работниками здравоохранения, имеющими контакты с пациентами с гриппом А/Н1N1/09. Антивирусную профилактику необходимо проводить в соответствии с местной политикой. Работники здравоохранения с симптомами болезни должны оставаться дома. Удаление отходов Обращаться с любыми отходами, которые могут быть заражены вирусом гриппа А/Н1N1/09, как с инфекционными клиническими отходами, например, с использованными масками. Посуда/столовые приборы Мыть обычными методами с моющими средствами. Использовать нестерильные резиновые перчатки. Постельное и другое белье для стирки Стирать обычными методами с моющими средствами; не трясти постельное и другое белье во время обращения с ним до стирки. Использовать нестерильные резиновые перчатки. Уборка и дезинфекция помещений Регулярно мыть загрязненные поверхности (например, дверные ручки) с дезинфицирующим средством. Предметы для ухода за пациентом Выделять отдельные предметы для ухода за пациентами с гриппом А/Н1N1/09. Если это не возможно, эти предметы необходимо мыть и дезинфицировать перед тем, как вновь их использовать для ухода за другим пациентом. Длительность соблюдения мер предосторожности в области инфекционного контроля по отношению к гриппу A(H1N1) В зависимости от продолжительности симптомов. Установление приоритетов для СИЗ Приоритетами являются медицинские/хирургические маски для ухода за всеми пациентами с гриппом А/Н1N1/09 и гигиена рук. Инженерные средства контроля в медицинских учреждениях По возможности, пациентов с гриппом A(H1N1) необходимо помещать в отдельные палаты с надлежащей вентиляцией. Процедуры, при которых образуются аэрозоли, должны проводиться в хорошо вентилируемых местах. Обращение с пациентами после смерти Персонал морга и работники похоронных служб должны соблюдать стандартные меры предосторожности, то есть соблюдать надлежащую гигиену рук и использовать СИЗ (халаты, перчатки и средства защиты для лица в случае риска попадания брызг на тело и лицо персонала из жидкостей/выделений пациента). Пандемический грипп у беременных женщин Результаты исследования, проведенного в США и опубликованного 29 июля в журнале The Lancet [35], указывают на повышенный риск заболевания в тяжелой форме или с летальным исходом у беременных женщин, инфицированных пандемическим вирусом гриппа А/Н1N1/09. В ряде других стран с широким распространением пандемического вируса также сообщалось о повышенном риске тяжелого/жизнеугрожающего течения гриппа для беременных женщин, особенно во втором и третьем триместрах беременности. Сообщалось также о повышенном риске внутриутробной смерти плода или самопроизвольных абортов у инфицированных женщин. Фактические данные в отношении предыдущих пандемий гриппа также свидетельствуют о том, что беременные женщины подвергаются повышенному риску неблагоприятного течения/исхода заболевания. Хотя во время эпидемий сезонного гриппа беременные женщины также подвержены повышенному риску, этот риск приобретает особую значимость при текущей пандемии, которая продолжает затрагивать возрастные группы более младшего возраста, чем при сезонных эпидемиях. ВОЗ настоятельно рекомендует, чтобы в районах широкого распространениях вируса А/Н1N1/09 беременные женщины и их лечащие врачи были готовы к действиям при обнаружении симптомов гриппоподобного заболевания. Рекомендации ВОЗ в отношении лечения Лечение антиретровирусным препаратом осельтамивиром следует проводить как можно раньше после появления симптомов. Поскольку осельтамивир наиболее эффективен при приеме в течение 48 часов после появления симптомов, врачам следует начинать лечение немедленно, не дожидаясь результатов лабораторных тестов. Хотя проведение лечения в течение 48 часов после появления симптомов дает наилучшие результаты, начало лечения в более поздние сроки также может принести пользу. К числу положительных клинических эффектов, связанных с лечением осельтамивиром, относится снижение риска пневмонии (являющейся одной из наиболее распространенных причин смерти у заболевших) и уменьшение потребности в госпитализации. ВОЗ также рекомендует, чтобы после создания пандемической вакцины органы здравоохранения рассмотрели возможность проведения иммунизации среди беременных женщин как одной из приоритетных групп. Признаки опасности у всех больных У большинства больных, инфицированных пандемическим вирусом А/Н1N1/09 во всем мире, симптомы по-прежнему слабо выражены, и полное выздоровление наступает через неделю даже при отсутствии какого либо медикаментозного лечения. Помимо документированного повышенного риска для беременных женщин к группам повышенного риска заболевания в тяжелой форме или с летальным исходом относятся люди с сопутствующими заболеваниями, в особенности с хроническми бронхолегочными заболеваниями (включая бронхиальную астму), сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом и сниженным иммунитетом. Некоторые предварительные исследования указывают на то, что одним из факторов риска более тяжелого заболевания может также служить ожирение, особенно в крайне выраженной форме. На фоне этой, в общем, обнадеживающей картины, у небольшого числа исходно здоровых людей, особенно в возрасте до 50 лет, наблюдается очень быстрое прогрессирование заболевания в тяжелой форме и нередко с летальным исходом. До настоящего времени не выявлено каких-либо факторов, способных предсказать такой характер развития тяжелого заболевания. Врачи, пациенты и лица, обеспечивающие уход на дому, должны знать о признаках опасности, которые могут указывать на развитие более тяжелой формы заболевания. Поскольку прогрессирование может происходить очень быстро, следует обращаться за медицинской помощью при появлении у лиц с подтвержденной или предполагаемой инфекцией H1N1 любых из следующих признаков: нехватка дыхания при физической активности или в покое затруднение дыхания цианоз кожных покровов кровянистая или окрашенная мокрота боль в груди изменение психического состояния высокая температура тела на протяжении более трех дней низкое артериальное давление. У детей к признакам опасности относятся учащенное или затрудненное дыхание, снижение активности, трудности с пробуждением, а также снижение или отсутствие желания играть. Источники 1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ICTVdb/ICTVdB/00.046.0.01.htm 2. WHO media centre Информация ВОЗ о гриппе. ВОЗ (2003-03) 3. WHO names three new strains for 2008 flu vaccine. CTV News (2008-02-15) 4. Swine Influenza (Flu). CDC (2009-04-25) 5. http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/8017585.stm 6. http://www.komonews.com/news/national/43692847.html 7. http://www.nytimes.com/2009/04/25/world/americas/25mexico.html 8. http://www.who.int/csr/don/2009_04_24/en/index.html 9. http://www.newscientist.com/article/dn17025-deadly-new-flu-virus-in-us-and-mexico-maygo-pandemic.html 10. http://www.reuters.com/article/marketsNews/idUSN2648252220090426 11. http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2009/h1n1_20090427/ru/index.html 12. http://www.who.int/csr/don/2009_10_23/en/index.html 13. http://www.rospotrebnadzor.ru/press_center/press/12071/ 14. http://www.who.int/csr/don/2009_11_20a/en/index.html 15. http://gamapserver.who.int/h1n1/cases-deaths/h1n1_casesdeaths.html 16. http://www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/h1n1_clinical_features_20091016/ru/index.ht ml 17. http://www.cdc.gov/h1n1flu/antiviral.htm 18. http://www.cdc.gov/h1n1flu/guidance_homecare.htm 19. http://www.cdc.gov/h1n1flu/schools/toolkit/parentfactsheet3.htm 20. http://www.cdc.gov/h1n1flu/guidance/rapid_testing.htm 21. http://www.cdc.gov/h1n1flu/recommendations.htm 22. http://www.who.int/entity/csr/resources/publications/swineflu/instructionsshipments/en/index.html 23. http://www.who.int/entity/csr/disease/influenza/FAQInfluenzaLogistics.pdf 24. http://www.who.int/entity/csr/resources/publications/biosafety/WHO_HSE_EPR_2008_10.pd f 25. http://www.iata.org/NR/rdonlyres/5A231396-76AD-47D7-BD93B9501B6D25BA/0/DGD_ColumnFormat_F.pdf 26. http://www.who.int/entity/ihr/infectious_substances/en/index.html 27. http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/AH1N1HIV/ru/index.html 28. Neuraminidase inhibitors for treatment and prophylaxis of influenza in children: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Shun-Shin M, Thompson M, Heneghan C et al. BMJ 2009;339:b3172; doi:10.1136/bmj.b3172 29. Prescription of anti-influenza drugs for healthy adults: a systemic review and meta-analysis. Burch J, Stock C et al. Lancet Infect Dis 2009; doi:10.1016/S1473-3099(09)70199-9 30. http://www.who.int/entity/csr/don/2009_09_18/en/index.html 31. http://www.who.int/csr/resources/publications/WHO_CD_EPR_2007_6/en/index.html 32. Essential environmental health standards in health care. Geneva, World Health Organization, 2008. http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241547239_eng.pdf 33. Стандартные меры предосторожности: основные меры предосторожности, предназначенные для минимизации прямого незащищенного контакта с потенциально инфицированными кровью, жидкостями или выделениями организма www.who.int/csr/resources/publications/standardprecautions/en/index.html 34. http://www.who.int/csr/resources/publications/WHO_CD_EPR_2007_6/en/index.html 35. Jamieson DG et al. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA. Lancet. 2009 Aug 8;374(9688):429-30; published online July 29, 2009