СЕМИНАР № 10. МОРАЛЬНЫЕ И ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ

СЕМИНАР № 10. МОРАЛЬНЫЕ И ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ СБЕРЕЖЕНИЯ
ЗДОРОВЬЯ ЛЮДЕЙ
План семинарского занятия:
1. Морально-правовые факторы при лечении инфекционных болезней
2. СПИД как глобальная проблема современности
3. Феномен спидофобии
4. Этические проблемы ВИЧ-инфицированных
Темы докладов:
1. Социокультурный контекст истории иммунопрофилактики
2. Эпидемиология и права человека
3. Социальная защита ВИЧ-инфицированных
4. Инфекционные болезни как источник социальной опасности
Основные понятия темы (выписать определения в тетрадь):
спидофобия, социальный остракизм, эпидемиологическая
дезинформация.
информация
и
Пояснительная записка к семинару № 10.
Глобальное распространение ВИЧ-инфекции и СПИДа определило целый ряд
проблем, возможность решения которых может быть достигнута только посредствам
проведения биомедицинских исследований с участием человека, что в свою очередь
требует квалифицированной и независимой экспертизы Протоколов (Программ)
исследования основанной на знании законодательных норм и следовании этическим
принципам защиты прав и достоинства человека в отношении контингента ВИЧ/СПИДа.
Предложенные и рассмотренные в данной главе вопросы могут служить основой для
совершенствования этических подходов во всех сферах экспертизы, проводимой КЭ по
отношению к контингенту ВИЧ/СПИДа.
1. Морально-правовые факторы при лечении инфекционных болезней
Общей тенденцией проведения биомедицинских исследований с участием человека,
является совершенствование уровня знаний в области исследовательской этики и
достижение открытости информации по этической экспертизе. Этот процесс способствует
росту доверия к Комитетам по этике (КЭ) со стороны потенциальных участников
исследования и общества в целом. Особое значение приобретает этическая экспертиза при
исследованиях, связанных с заболеваниями вызывающими высокую социальную и
медицинскую напряженность обществе. К числу таких состояний относятся исследования
в области ВИЧ/СПИДа. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) - это патогенный
ретровирус, вызывающий у людей синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) и
связанные с ним заболевания. Из-за высокого уровня летальных исходов СПИД оказался в
центре внимания исследователей всего мирового сообщества. В настоящее время
приоритетными направлениями общественного здравоохранения стран мира являются
исследования по разработке новых технологий с целью создания безопасных и надёжных
средств и методов терапии и профилактики этой смертельной болезни. Исследования по
тематике ВИЧ/СПИДа сосредоточены на биомедицинских и поведенческих вопросах.
Биомедицинские исследования, посвященные данной проблеме можно отнести к
одной из пяти категорий:
1) исследование распространения ВИЧ-инфекции и СПИДа среди населения
(эпидемиология) и схема развития заболевания;
2) идентификация и характеристика вируса, вызывающего СПИД (этиологический
агент);
3) объяснение механизмов разрушения вирусом иммунной системы и поражения
различных органов и систем организма (патогенез);
4) создание и тестирование потенциальных видов лечения от ВИЧ-инфекции и
вызываемых ею осложнений;
5) создание и оценка эффективных вакцин от СПИДа.
Исследования поведения ВИЧ-инфицированных сосредоточены на выявлении
социальных, психологических и поведенческих условий передачи болезни и роли
психологической помощи в облегчении стресса, переживаемого людьми, поражёнными
ВИЧ-инфекцией (включая их семью, друзей и персоны риска).
Определяющей особенностью исследований в области ВИЧ-инфекции и СПИДа,
является факт взаимодействия всего мирового сообщества, опирающегося на
многовековой опыт борьбы со смертоносными эпидемиями, включающий
профессиональные, социальные, экономические, законодательные и нравственные усилия.
2. СПИД как глобальная проблема современности
СПИД (поанглийски AIDS) — это новая, первая в истории действительно глобальная
смертельная инфекция, которую человечество пока не в силах остановить. В самом
названии болезни (синдром приобретенного иммунодефицита) лежит ее расшифровка.
Иммунодефицит — это, как известно, недостаточность иммунитета, т. е.
невосприимчивость к бактериям, вирусам и любым инфекционным агентам и
чужеродным веществам. Если, например, человек умирает от туберкулеза, егоубивает
«палочка Коха». Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) обнаружен и описан в 1983—
1988 гг. американцем Робертом Галл о и французом Люком Монтанье. Вирус СПИДа
никого не убивает, он лишь полностью «разоружает» организм и позволяет убить его
другим бациллам и вирусам: гриппу, ангине, нарыву на пальце и т. д.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в середине 90х годов
число инфицированных ВИЧ во всем мире составляло около 15 млн человек, при этом
эпицентр опасности находился в Африке (примерно половина инфицированных). Но
прогноз той же организации на 2000 г. куда более мрачен — в мире будут инфицированы
уже 40 млн человек, а ученые Гарвардского университета в США дают еще более
страшный прогноз — до 120 млн человек.
В литературе указывается на существование двух вирусов СПИДа. Один из них,
обнаруженный совсем недавно (в 1986 г.), оказался очень похожим на вирус зеленой
обезьяны, живущей в некоторых странах Африки. Это обстоятельство послужило
основанием для утверждения об «африканском следе» СПИДа. Скорее всего, это
преждевременный вывод. Во-первых, среди больных и инфицированных СПИДом этот
вирус крайне редок. А во-вторых, происхождение самого распространенного вируса,
который ныне «покоряет» Америку, Европу и другие регионы мира, установить по
существу не удается и по сей день. Анализы крови, законсервированные десятки лет
назад, свидетельствуют об отсутствии в Африке этого страшного вируса в прошлом.
СПИД стремительно распространяется по миру, «игнорируя» национальные
границы. Эпидемия охватила уже 1/10 стран мира, а общее количество инфицированных и
больных продолжает расти. При этом больных больше всего в Африке, затем следуют
Северная Америка, Азия, Латинская Америка и т. д.
До последнего времени считалось, что главные факторы пространственной
«экспансии» СПИДа — это половая распущенность, наркомания и т. д. Однако
специалистами установлено, что, начиная с 1991 г., около 80% новых случаев заражения
идет за счет людей, не имеющих к «группам риска» никакого отношения.
Безнравственность и бездуховность уже сыграли свою зловещую роль на первом этапе
распространения болезни, сегодня просматриваются и другие источники заболевания.
Один из них — сама медицина, ее масштабность: «цистерны» донорской крови,
недобросовестность медперсонала (особенно в слаборазвитых странах), допускаемая при
стерилизации предметов в зубоврачебных и гинекологических кабинетах, в лабораториях
и пунктах переливания крови. Вторая — всеобщее невежество в соблюдении личной
гигиены и в вопросах половой жизни.
Существует мнение, что СПИД — это не только болезнь, но и отражение
определенного этапа развития человеческого общества. Миграция населения, разрушение
патриархальных семейных устоев, «сексуальная революция», превращение человеческого
тела современной медициной в источник сырья (кожа, кровь, роговица и т. д.) для
производства медикаментов — все это нарушило, казалось бы, бесспорный постулат:
«Человек смертен, но человечество бессмертно». В результате человечество превратилось
как бы в единый сложный организм, который тоже может оказаться смертным...
Россия, как и остальные страны, входившие в единый Союз, до начала 90х годов
характеризовалась ничтожными масштабами распространения СПИДа. Однако
расширение международных контактов, особенно развитие туризма, не делают ее сегодня
«заповедной зоной» — число больных и инфицированных вирусом СПИДа растет с
каждым годом. Болезнь пришла к нам в то время, когда страна ослаблена
социальноэкономическим кризисом, когда здравоохранение — эта иммунная система
государства — оказалось без многих лекарств, без соответствующего оборудования и
специализированных клиник. Очень слабо ведется антиспидовая пропаганда. Еще совсем
недавно руководители нашего здравоохранения боялись даже произнести вслух
иностранное слово «гомосексуализм», без анализа причин и масштабов распространения
которого невозможна любая антиспидовая пропаганда.
В большинстве развитых стран мира действуют общенациональные программы
борьбы со СПИДом, у нас она только создается. Необходим целый комплекс срочных мер,
включающий воспитание у молодежи высоких нравственных устоев, здорового образа
жизни. Разумеется, усиление антиспидовой пропаганды предполагает решение насущных
проблем материального обеспечения.
3. Феномен спидофобии
СПИДофобия – это одна из форм расстройства, называемого ипохондрией. На
Западе людей, подверженных такому расстройству, называют «озабоченными
здоровыми». Реальная проблема таких «озабоченных здоровых» обычно не медицинского,
а психологического характера.
Обычно у ипохондриков есть одна характерная особенность - повышенная
чувствительность ко всему, что происходит в их организме. Ощущения, на которые
остальные люди даже не обратят внимания, при ипохондрии переживаются как сильная
боль и крайне плохое самочувствие. Большинство людей даже не задумаются о легком
покалывании в боку, ипохондрик - заподозрит как минимум рак. Кроме того, при
ипохондрии человек постоянно находится в состоянии стресса. Однако у хронического
стресса тоже могут быть симптомы: головная боль, кожные высыпания, сердцебиение,
боли в животе, бессоница и т. д. Да и «симптомы ВИЧ» найти у себя проще простого. У
любого человека могут быть симптомы простуды, хроническая усталость, увеличение
лимфоузлов, либо какая-нибудь сыпь. Естественно, в случае со СПИДофобией человек
твердо уверен, что это симптомы ВИЧ. Что, в свою очередь, увеличивает стресс. В
результате, усиливаются симптомы. И так до бесконечности.
Люди с ипохондрией - это не «сумашедшие». Обычно им самим кажется, что их
переживания «ненормальны», и в большинстве случаев, человек готов признать, что он
действительно «СПИДофоб». Проблема в том, что признают они это или нет, ситуация
остается прежней. И даже если весь мир начнет уверять, что у человека нет никакой ВИЧинфекции, паника и страх могут остаться и человек ничего не сможет с ними сделать.
Плюс большую роль тут играет доступность Интернета, в котором так легко найти
«симптомы СПИДа» и вообще все-все об этой болезни, а потом перенести это на себя.
В своей практике я сталкивалась и с теми, кто по несколько раз ходил сдавать
анализы и где-то на 5-6 раз соглашался, что ВИЧ в его крови не обнаружен и, наконец,
успокаивался, и с теми, кто старательно искал информацию, опровергавшую мои слова и
каждый раз приходил с новыми «а вдруг…».
Спидофобия сегодня не редкость, если раньше существовало мнение, что с
ипохондрией бороться бесполезно, сейчас медики более оптимистично настроены.
Наиболее действенные способы борьбы со СПИДофобией - это владение достоверной
информацией, которую можно получить у специалистов в этой области (но никак не в
популярных передачах по ТВ или на сайтах с неграмотными информаторами), и
понимание того, что ВИЧ - это не рак, который может появится неожиданно, и что мы
САМИ можем себя защитить от него, не вступая в опасные половые связи, не прокалывая
уши и не делая татуировки в сомнительных салонах, ну и, если все-таки есть недоверие к
врачам, нося с собой одноразовые шприцы для инъекций или взятия анализов. Кроме того,
до и после сдачи анализа вам должны оказать консультационную медикопсихологическую помощь.
4. Этические проблемы ВИЧ-инфицированных
Исследование, целью которого является работа с разнообразными биомедицинскими
вопросами в области ВИЧ, сопряжено с многочисленными этическими проблемами.
Главными из них являются соображения конфиденциальности и справедливости
(справедливого распределения благ и рисков исследования), специфика информации и
процесса получения информированного согласия и процедура проведения заседаний
Комитета по Этике. Испытуемые, участвующие в ВИЧ-исследовании, ВИЧинфицированные лица и лица с риском ВИЧ-инфекции особенно уязвимы, как из-за
статуса их болезни, так и в силу того обстоятельства, что заболевание в основном
поражает определённые группы населения: мужчин-гомосексуалистов, наркоманов,
использующих шприцы, национальные меньшинства и т.д.
Наиболее важным аспектом этической экспертизы ВИЧ-исследования Комитетом по
Этике должен считать его конфиденциальность. Испытуемые, участвующие в
исследованиях, связанных с ВИЧ, естественным образом беспокоятся о
конфиденциальности получаемых сведений, поскольку нарушение конфиденциальности
может привести к серьёзным негативным последствиям (потеря работы, проблемы в
окружении, уголовное дело).
Этические нормы гласят: там, где идентифицирующие признаки не требуются
формой проведения исследования, они не должны включаться в записи. Если они
включаются в записи, то должны быть по возможности изолированы от остальных данных
и храниться в надёжном месте, причём восстановление их связи с данными исследования
возможно только в случае необходимости для проведения контроля исследования. Списки
лиц, отказавшихся от участия в исследовании, не подлежат сохранению. Участникам
исследования должны быть даны чёткие и правдивые объяснения о порядке хранения и
использования, касающейся их персональной информации.
Общий принцип: информация не должна раскрываться без согласия испытуемого. В
Протоколе исследования должно быть чётко указано, кто имеет право знакомиться с
записями идентифицирующих признаков в рамках проекта и вне этих рамок
Также КЭ должен быть рассмотрен вопрос: «Каким образом информация,
касающаяся ВИЧ-исследования, будет записываться в Индивидуальных Регистрационных
Картах (ИРК) испытуемых?» КЭ может предусмотреть специальные ограничения на
характер этих записей. Прежде чем дать согласие на участие в ВИЧ-исследовании,
испытуемые должны получить точную информацию, что именно будет записываться и
имеются ли в существующем законодательстве требования извещать о случаях ВИЧинфекции или другим образом раскрывать эту информацию. Протокол исследований
также должен учитывать возможность попыток принудительного раскрытия записей в
установленном законом порядке. В Протоколе должно быть указано, как конкретно
отвечать на запросы третьих сторон, имеющих доверенности от испытуемых на раскрытие
информации.
Полезным может служить опыт стран Европейского Сообщества и США, где служба
общественного здравоохранения выработала практику выдачи справок в местный и
национальный отделы здравоохранения о конфиденциальности проектов по ряду
заболеваний, по которым установлена обязательная отчётность. Эта практика применяется
к тем проектам, где в формальном порядке требуется определить, требует ли характер
заболевания, входящий в сферу исследования, обязательной отчётности, а также к
проектам, попадающим под действие государственного закона, требующего
обязательного контроля и отчётности. В этих случаях справки выдаются:
когда лечащие врачи гарантируют, что проект удовлетворяет требованиям
отчётности;
когда исследователь договорился с отделом здравоохранения о порядке решения
требований по отчётности (за исключением случаев, когда исследователь сможет
показать, почему такая договорённость невозможна); и
когда порядок раскрытия идентифицирующей информации об испытуемых
соответствует правовым нормам защиты испытуемых и когда этот порядок чётко
объяснён испытуемым до начала испытаний.
Особого внимания в исследованиях в области ВИЧ/СПИДа имеет соблюдение
этического принципа баланса пользы/риска и их справедливого распределения среди
участников исследования. Исследование вакцин и различного вида лечебных средств,
ставит трудные вопросы об уровне приемлемого для испытуемых риска в условиях
отсутствия эффективной терапии и неизбежности на современном этапе развитии
медицины фатального исхода заболевания.
Литература:
Основная:
1. Лопатин П.В. Биоэтика: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 272 с.
2. Хрусталев Ю.М. От этики до биоэтики. – Ростов н/Дону: Феникс, 2010. – 446 с.
3. Силуянова И.В. Руководство по этико-правовым основам медицинской
деятельности: уч. пос. – М., 2008. – 238 с.
Дополнительная:
4. Лопатин П.В. Биоэтика: рабочая тетрадь. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 272 с.
5. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. – М.: Грантъ, 2001. – 192 с.
6. Уильмс Дж. Р. Руководство по медицинской этике: уч. пос. – М.: ГЭОТАР-Медиа,
2006. – 128 с.
7. Кэмпбелл А. Медицинская этика / под ред. Ю.М. Лопухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа,
2005. – 400 с.
8. Кэмпбелл А. Медицинская этика / под ред. Ю.М. Лопухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа,
2007. – 400 с.