МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им.Н.И.Пирогова Методические указания
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им.Н.И.Пирогова Методические указания студентам 6 курса медицинского факультета для самостоятельной работы при подготовке к практическому занятию на тему Учебная дисциплина Акушерство Модуль № 4 Содержательный модуль № 9 Тема заняття «Аномалии сократительной деятельности матки. Родильный травматизм матери и плода. Современные подходы к диагностике и лечению родовых травм матери и плода » Курс Факультет 6 Медицинский № 1 Винница - 2013 1. Актуальность темы Знание диагностических критериев аномалий родовой деятельности снижает уровень перинатальной заболеваемости и смертности, частоту осложнений в родах и послеродовом периоде. Своевременная диагностика аномалий родовой деятельности способствует назначению своевременного лечения, что позволяет предупредить материнский и плодовый травматизм, послеродовые осложнения. 2. Продолжительность занятия: 5,5 3. Учебная цель Студент должен знать: 1. Показатели сократительной деятельности в норме и при различных видах аномалий родовой деятельности. 2. Классификация аномалий родовой деятельности. 3. Физиологический и патологический прелиминарный период. 4. Классификация родовых травм. 5. Диагностические критерии различных видов аномалии сократительной деятельности (слабость родовой деятельности, чрезмерно сильная родовая деятельность, дискоординированной родовая деятельность). 6. Препараты, применяемые для лечения аномалии родовой деятельности, показы и противопоказания к их применению. 7. Возможные осложнения при нарушении родовой деятельности. Студент должен уметь: 1. Оценить характер родовой деятельности. 2. Установить клиническую картину угрозы разрыва матки. 3. Проводить дифференциальную диагностику между нормальным течением родов и аномалией родовой деятельности. 4. Назначить необходимое лечение при различных видах аномалии родовой деятельности. Студент должен усвоить практические навыки: 1. Составлять схемы медикаментозной коррекции аномалий родовой деятельности 2. Критерии оценки характера родовой деятельности. 3. Оказать неотложную помощь при угрозе разрыва матки. 4. Проводить оценку степени зрелости шейки матки с Бишопом для определения дальнейшей тактики ведения беременности при прелиминарный период. 4. Базовые знания, умения навыки, необходимые для изучения темы (межпредметная интеграция) Название предыдущих дисциплин Полученные навыки Анатомия Описывать анатомическое строение женского таза, матки и придатков, тазового дна, структуру головки плода, определять плоскости таза, их основные размеры, размеры головки плода. Физиология Описывать физиологические процессы в женском организме во время родов, дать клиническую интерпретацию причинам начала родов, биологической готовности организма к родам. Рассчитать предполагаемую массу плода, своевременно провести профилактику респираторного дистресс-синдрома. Фармакология Определить препарат и рассчитать дозу для сохранения беременности и обезболивание родов. 5. Советы студенту 5.1. Содержание темы АНОМАЛИИ сократительной деятельности матки Аномалии родовой деятельности - состояние, когда частота, длительность, ритм и интенсивность схваток и потуг не обеспечивают динамического, в пределах физиологических параметров времени, продвижение плода по родовых путях и изгнание его без нарушения биомеханизме родов. Классификация аномалий родовой деятельности (МКБ -10) 1. Мнимые схватки О 47 2. Первичная слабость родовой деятельности О 62,0 3. Вторичная слабость родовой деятельности О 62,1 4. Другие виды слабости родовой деятельности О 62,2 5. Стремительные роды О 62,3 6. Гипертонические, некоординированные и затяжные сокращения матки В 62,4 7. Другие виды нарушения родовой деятельности О 62,8 8. Нарушение силы родовой деятельности неуточненное В 62,9 9. Затяжные роды О 63 10. Затяжной первый период родов О 63,0 11. Затяжной второй период родов О 63,1 12. Задержка рождения второго плода из двойни и т.д. В 63,2 13. Затяжные роды неуточненные О 63,9 Клиническая классификация аномалий родовой деятельности (ВОО3, 1995) Первичная слабость родовой деятельности: • отсутствие прогрессирующего раскрытия шейки матки; • первичная гипотоническая дисфункция матки. Вторичная слабость родовой деятельности: • прекращение схваток; • вторичная гипотоническая дисфункция матки. Другие виды анамалий родовой деятельности: • атония матки; • хаотические схватки; • слабые схватки. Стремительные роды. Гипертонические, некоординированные и затяжные сокращения матки: • дистоция шейки матки; • дискоординированной родовая деятельность; • гипертоническая дисфукция матки; • тетанические сокращения. Необходимым условием нормального течения родового акта является биологическая готовность к родам (родовая доминанта), готовность ЦНС, которая регулирует все физиологические процессы в организме и биологическую активность периферической звена - полового аппарата. Подготовительным периодом родов является заключительный этап беременности (36-37 нед.), Во время которого формируется доминанта родов и гормональный гомеостаз, необходимый для начала родового процесса. Следующим этапом является прелиминарный период, когда появляются предвестники родов. Существует ряд факторов, которые являются стимуляторами сократительной активности матки. Так, первым активирующим фактором является стимуляция роста и функции надпочечников плода. При этом в организме плода активно синтезируется кортикотропин, который стимулирует в плаценте переход II-дезоксикортизола в кортизол. Повышение уровня кортизола сопровождается стимуляцией синтеза предшественников эстрогенов, усилением процесса метаболизма прогестерона и значительным снижением действия прогестеронового блока, а также потенциала возбуждения миометрия. Вторым фактором, стимулирующим сократительную активность миометрия, является окситоцин, который вырабатывается и в организме плода и в организме матери. Окситоцин обеспечивает синтез простагландинов за счет ишемии миометрия и выхода кальция из клеток. Третьим индуктором родов являются прастогландины, ингибирующих задержку кальция в клетке, выход которого сопровождается сокращением миометрия. Для диагностики готовности организма женщины к родам, применяют следующие тесты: определение "зрелости" шейки матки, окситоциновий, мамарний тест; кольпоцитологичне исследования влагалищных мазков. Обязательным является проведение оценки состояния плода, учитывая степень его зрелости. Таблица 17. Оценка степени "зрелости" шейки матки с Бишопом Параметры Баллы 012 Положение шейки матки по проводной оси таза Смещение до крестца Между крестцом и ведущей осью таза По оси таза Длина шейки матки (см)> 2 1-2> 1 Консистенция шейки матки Плотная размягченного Мягкая Место расположения предлежащей части плода Подвижная, над входом в малый таз прижата ко входу в малый таз Прижатый или фиксированная во входе в малый таз По мере приближения срока родов, в кольпоцитологичних мазках наблюдается характерная "эстрогенизация" в виде увеличения количества поверхностных клеток и уменьшение базофильных клеток многослойного плоского эпителия. Суть окситоцинового теста заключается в определении минимального количества окситоцина, который способен вызвать сокращение матки при внутривенном его введении. Для этого в 100 мл 5% раствора глюкозы добавляется 1 ЕД окситоцина (0,2 мл). Затем в локтевую вену шприцем вводится 5мл этого раствора (1 мл за 1 минуту) и ожидают появления первой схватки (пальпаторно или с помощью токографии). В случае, если первая схватка появилась после введения 0,01-0,002 ЕД окситоцина (1-2мин) - тест положительный, если 0,03 ЕД и выше - тест отрицательный. Началом родовой деятельности считают ритмические сокращения матки, которые усиливаются через 10-15мин, а интервалы между ними сокращаются. Для наблюдения за ходом родов следует вести партограму, т.е. графически регистрировать темпы раскрытия шейки матки с регистрацией времени. Средняя продолжительность родов в первородящая женщин составляет 11-12 часов, в повторнородящих - 7-8 часов. "Затяжной" считаются роды, которые длятся более 18 часов. В патологических родов также относятся стремительные и быстрые роды. "Стремительными" считаются роды, которые в первородящая женщин продолжаются до 4 часов, а в повторнородящих - до 2 часов. "Быстрыми" называют роды, которые в первородящая длятся от 4 до 6 часов, а в повторнородящих - от 2 до 4 часов. Аномалии родовой деятельности чаще наступают вследствие патологических сокращений матки. В случае слабости родовой деятельности схватки и потуги возникают редко, они короткие и слабые. При чрезмерно активной родовой деятельности схватки чрезмерно сильные, судорожные. Дискоординированной родовая деятельность характеризуется неравномерными, неблагоустроенными, спастическими, болезненными схватками. Физиологические параметры сократительной функции матки, характерные для неосложненных родов, имеют феномены тройного нисходящего градиента и доминанты дна. Суть феномена состоит в следующем: каждое очередное сокращение начинается в одном из трубных углов, где находится водитель ритма (пейсмекер). Далее волна сокращения распространяется сверху вниз (первый градиент). При этом уменьшается сила и продолжительность сокращений (второй и третий градиенты). Таким образом, сильные и последовательные сокращения наблюдаются в области дна матки (доминанта дна). Указанные изменения будут иметь физиологическое течение лишь в условиях готовности организма к родам. Причины, приводящие к возникновению аномалии родовой деятельности, разнообразны. Среди патологии материнского организма: соматические и нейроэндокринные заболевания, нарушение регулирующего влияния ЦНС и вегетативной НС; осложненное течение беременности, патологические изменения миометрия; перерастяжение матки; генетическая или врожденная патология миоцитов, при которой резко снижена возбудимость миометрия. Патология плода и плаценты: пороки развития нервной системы плода; аплазия надпочечников плода; предлежание плаценты и низкое ее расположения; ускоренное, позднее созревание плаценты. Механические препятствия для продвижения плода по родовых путях: узкий таз; опухоли малого таза; неверное положение плода; неверное вставки головки; анатомическая ригидность шейки матки; несовпадения готовности организма матери и плода к родам; ятрогенный фактор. Основным критерием интенсивности родовой деятельности является воздействие схваток и потуг на процессы раскрытия шейки матки, продвижения плода по родовому каналу и его рождение. Аномалиям родовой деятельности наиболее часто предшествует предродовый период, називаеть Предварительные. 1. Мнимые схватки (патологический прелиминарный период) Если в норме предродовые сокращения матки клинически незаметны, безболезненны, чаще возникают ночью и сопровождаются укорочением, размягчением шейки матки, открытием ее канала на 2-3 см, то при патологии - схватки нерегулярные, иногда резко болезненные, длятся более 6-8 часов , не приводят к структуктурних изменений ("зрелости") шейки матки, не наблюдается развертывания нижнего сегмента матки. Сама матка возбуждено, тонус ее повышен. Роженица жалуется на нерегулярные болезненные схватки, усталость. Она становится неуравновешенным, плаксивым, появляется страх перед родами. Женщина длительное время не спит, истощается. Тонус матки повышен, особенно в нижнем сегменте. Влагалищное обследование осложняется напряжение мышц промежности. Шейка матки - без признаков зрелости. Во время схваток напряжение нижнего сегмента выраженное больше, чем тонус дна и тела матки. При патологический прелиминарный период шейка матки не открывается и он может перейти в любую форму аномалии родовой деятельности. Таким образом, патологический прелиминарный период - период перед родами, который длится более 6 часов, иногда до 24-48 часов, характеризуется нерегулярным различной продолжительности и интенсивности схваткообразными болями внизу живота, в области поясницы и крестца. Тонус матки повышен, схватки непроизводительные, отсутствует динамика раскрытия шейки матки. Отсутствие раскрытия шейки матки по шкале Бишопа в течение 4 часов свидетельствует о патологическом прелиминарный период. Лечение патологического прелиминарного периода: седативные, успокаивающие средства (диазепам в 30мг в сутки при внутривенном введении; 1мл 2% раствора промедола) психологическая коррекция, психотерапия направлена на успокоение роженицы с помощью когнитивной психотерапии и суггестивных методик; - При неэффективности - однократное применение токолитической терапии β2-адреномиметиков (гексопреналин 25 мкг (5мл) разводится в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится внутривенно медленно - 10-15 капель в минуту с учетом противопоказаний к введению β2-адреномиметиков; - Подготовка к родам путем интравагинального введения препаратов простагландина E2 (с учетом противопоказаний к их применению) - простенон, динопрост; При незрелой шейке матки, преждевременное видходжени вод, крупном плоде, беременности в пожилом возрасте, отягощенный акушерский анамнез, следует пересмотреть тактику ведения родов в пользу кесарева сечения. Среди причин патологического прелиминарного периода является наличие неполноценного плодного пузыря (плоский или вялый при высоком надрыве). В таком случае при зрелых или созревающих родовых путях целесообразно провести амниотомии. При незрелых родовых путях амниотомия нецелесообразна. Перед амниотомии следует ввести спазмолитики, поскольку уменьшение объема матки может привести к гипердинамического характера ее сокращений в дальнейшем. При патологический прелиминарный период часто у плода развивается гипоксия. Поэтому при решении вопроса о амниотомии целесообразно провести амниоскопию для исключения мекониальной околоплодных вод в случае гипоксии плода. Максимальная продолжительность лечения по поводу патологического прелиминарного периода не должна превышать 3-5 суток. Выбор акушерской тактики зависит от зрелости шейки матки и соответствия головки плода параметрам таза матери. Показана ранняя амниотомии. При незрелой шейке матки необходим кесарево сечение. Таблица 18. Диагностика неудовлетворительного прогресса родов Объективные данные Диагноз Отсутствуют регулярные сокращения матки или нерегулярные различной продолжительности и интенсивности схватки. Шейка матки зрелая (> 5 баллов по шкале Бишопа). Мнимые схватки После 8 часов регулярных схваток шейка матки раскрыта менее 4 см. Замедленная латентная фаза родов Менее трех схватки за 10 минут, продолжительность каждой меньше 40 секунд. Замедленное раскрытие шейки матки (менее 1 см / год.). Кривая раскрытия шейки матки на партограмму расположена справа от линии тревоги. Затянута активная фаза родов Неадекватная активность матки (слабость родовой деятельности) Вторичная остановка раскрытия шейки матки и опускания предлежащей части при наличии активной родовой деятельности. Диспропорция головки плода и таза матери Активная родовая деятельность. Шейка матки полностью раскрыта. Головка в плоскости входа в малый таз, продвижение головки отсутствует. Клинически узкий таз Шейка матки раскрыта полностью. Головка плода в широкой или узкой части плоскости малого таза. Продолжительность периода изгнания более 2 часов (1 часа в повторнородящих). Затянутый период изгнания Таблица 19. Диагностика и лечение слабости родовой деятельности при родах в затылочном предлежании плода соответственно фазам родов Характер родовой деятельности Диагностические критерии Средства лечения Первые роды Повторные роды Латентная фаза 1. Увеличение продолжительности (замедленная латентная фаза I> 8 часа> 8 часов 1. Амниотомия. 2. Родопосилення в / венным капельным введением окситоцина или простагландина Е2 3. Оценка эффективности через 6-8 часов с просмотром по показаниям показаниям дальнейшей тактики ведения родов: - Определение динамики раскрытия шейки матки и продвижения головки каждые 2 часа внешними методами; - Внутреннее акушерское исследование через 4 часа. 4. При отсутствии перехода в активную фазу родов после 8 часов родопосилення окситоцином - родоразрешение операцией кесарева сечения Активная фаза 1.Уповильнення раскрытия шейки матки 2.Уповильнення продвижения головки плода относительно плоскости входа в малый таз <1 см / год Согласно партограммы <1 см / год Согласно партограммы 1. Амниотомия и наблюдения в течение 2-х часов при активной поведении роженицы 2. Родопосилення в / венным капельным введением окситоцина или простагландина F2α. Кесарево сечение при клинической несоответствия размеров головки и таза Увеличение продолжительности периода изгнания> 2 час. > 1 год. 1. Исключение клинической несоответствия размеров головки и таза. При клинической несоответствия-родоразрешения операцией кесарева сечения. 2. Родопосилення в / венным капельным введением окситоцина. 3. Зависимости от местоположения предлежащей части головки плода - вакуум-экстракция плода или наложение акушерских щипцов. 2. Слабость родовой деятельности - характер родовой деятельности, при которой схватки имеют недостаточную силу и продолжительность, промежуток времени между ними увеличивается, при этом замедляется сглаживание и раскрытие шейки матки и продвижения головки по родовых путях в первом или втором периоде родов. При нормальном течении родов от начала схваток до полного раскрытия шейки матки проходит, в среднем, до 10 часов, а от полного ее раскрытия до рождения ребенка 1,5 - 2 часа. В случае слабости родовой деятельности этот период затягивается до 14-20 часов. Для первичной слабой родовой деятельности характерны следующие клинические признаки: возбудимость и тонус матки снижены; схватки, от самого начала возникновения, короткие, слабые, частота их не превышает 1-2 за 10 минут, продолжительность 10-15 сек, сила сокращений слабая (амплитуда до 30 мм рт.ст.). Схватки имеют нерегулярный характер, малоболезненны. Структурные изменения и раскрытия матки проходят медленно; предлежащая часть плода продвигается медленно, долго задерживается в каждой плоскости малого таза, возбуждено синхронность процессов раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу. При влагалищном обследовании во время схваток края шейки матки остаются мягкими, легко растягиваются, плодный пузырь вялый, во время схваток наливается слабо. Вторичная слабость родовой деятельности - это такой вид аномалии родовой деятельности, при которой вследствие усталости роженицы или из-за возникновения какой-то препятствия в родах, схватки, которые изначально были абсолютно нормальными и сильными, со временем становятся слабее, реже, короче и постепенно могут прекратиться совсем. Тонус и возбудимость матки снижается. Раскрытие шейки матки, достигнув 5-6 см, далее не прогрессирует, а предлежащая часть плода по родовому каналу не продвигается. Вторичная слабость родовой деятельности возникает наиболее часто в конце первого периода родов или в период изгнания плода. Предлежащая часть, как правило, не опускается в полость таза и на тазовое дно, а находится только большим сегментом во входе в малый таз, в широкой или узкой части полости малого таза. Роженица преждевременно тужится. Слабость потуг наблюдается при неполноценности мышц брюшного процесса у женщин, много рожавшие, при дефектах мышц передней брюшной стенки, при крупном плоде, заднем виде затылочного предлежания, передньотимьяному асинклитичному вставке, разгибательных предлежаниях, низком поперечном стоянии стреловидного шва, тазовом предлежании. Среди других факторов риска - неправильное вставки головки, тазовое предлежание, анатомически узкий таз, гипоксия плода, рубец на матке, возраст первородящая 30 лет и более, обременительный перинатальными потерями анамнез, поздний гестоз, тяжелая экстрагенитальная патология, переношенная беременность, поздние или преждевременные роды. В этих случаях пересмотреть тактику ведения родов в пользу кесарева сечения. При отсутствии противопоказаний применяют медикаментозные схемы стимуляции родовой деятельности. Условия назначения утеротонических средств: отсутствие плодного пузыря, соответствие размеров плода и таза матери. Противопоказания к назначению утеротонических средств: клинически и анатомически узкий таз; оперированная матка; аномальные положения и предлежания плода; дистресс плода; полное предлежание плаценты преждевременная отслойка нормально и низко расположенной плаценты; стриктура влагалища; восстановлен разрыв промежности III степени дистоция, атрезия, рубцовые изменения шейки матки; гиперчувствительность. Методика введения окситоцина. С целью инфузии 1 мл окситоцина (5 ЕД) растворяют в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Обязательное проведение катетеризации локтевой вены для обеспечения активного поведения роженицы. Начинается введение со скоростью 6-8 капель / мин. (0,5-1,0 мЕд / мин). При достижении эффекта через 30 минут скорость введения остается прежней. В случае отсутствия эффекта скорость введения увеличивают каждые 30 минут на 6 капель (0,5 мЕд / мин.) Максимальная скорость введения не должна превышать 40 капель в минуту. Критерием достижения регулярной адекватной родовой деятельности считается наличие 4-5 маточных сокращений за 10 минут при продолжительности сокращений 40 - 50 сек. Родопосилення проводится с наблюдением за состоянием плода. Методика введения простагландинов. Простагландин E2 - латентная фаза родов. Для внутривенной инфузии 0,75 мл (1 ампула) простагландина простенон, динопрост) растворяют в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводят капельно. Начальная скорость инфузии, которую поддерживают не менее 30 мин., Составляет 5 - 8 капель / мин. При достижении эффекта скорость введения остается прежней. В случае отсутствия эффекта скорость увеличивают каждый час до получения эффекта (не более 25 - 30 капель / мин.) Простагландин F2α - активная фаза родов. Для внутривенной инфузии 5 мг простагландина F2α (Энзапрост) растворяют в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят капельно со скоростью 6-8 капель в минуту. Методика введения (см. выше). Передозировка приводит к развитию гипертонуса матки, сокращение приобретают характер судом, ухудшается маточно-плацентарный кровоток, развивается гипоксия плода; возрастает угроза отслойки плаценты, риск родовой травмы и хирургического вмешательства по неотложным показаниям. 3. Чрезмерно сильная родовая деятельность развивается внезапно. Это такое патологическое состояние, при котором через короткий промежуток времени происходят сильные продолжительные схватки, частота сокращений матки больше 5 в течение 10 минут, что способствует быстрому и полному раскрытию маточного зева. Быстрыми считают роды, длящиеся менее 6 часов в первородящая и меньше 4 часов в повторнородящих, стремительными соответственно меньше 4 и 2 часов. Они приводят к возникновению травм у матери и плода (глубокие разрывы шейки матки, влагалища, промежности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипотоническая кровотечение, разрыв пуповины, кровоизлияние в мозг, кефалогематомы). Лечение заключается в немедикаментозной коррекции силы и частоты схваток. Роженица должна лежать на боку, противоположном позиции плода. При раскрытии шейки матки менее 6 см и отсутствии противопоказаний, для уменьшения интенсивности родовой деятельности возможно применение токолиз β2-адреномиметиков, которые улучшают маточно-плацентарный кровиток и состояние плода. Роженицы показана психокоррекция и психотерапия с применением когнитивной и суггестивной психотерапии Для проведения токолиз гексопреналин 25 мкг (5 мл) разводится в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится внутривенно капельно медленно, начиная с 8 до 10 - 15 капель в минуту. (Не превышать частоту введения 15 - 20 капель в минуту.) Под наблюдением за активностью схваток. 4. Дискоординированной родовая деятельность - нарушение координации сокращений различных отделов матки. Клиническая картина характеризуется гипертонусом нижнего сегмента, нерегулярными, сильными, резко болезненными схватками и напоминает таковую при угрозе разрыва матки. Клинические признаки дискоординированной родовой деятельности: - Боль; - Нарушение ритма схваток; - Отек и отсутствие динамики раскрытия шейки матки; - Замедление или отсутствие продвижения головки по родовых путях; - Отсутствие синхронной волны сокращений в разных отделах матки; - Гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент); - Судорожные схватки (тетания матки); - Дистоция шейки матки. Лечение проводят в зависимости от причины дискоординации родовой деятельности: - Пролонгированная эпидуральная анестезия; - Проведение токолиз (гексопреналин 25 мкг (5 мл) разводится в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится внутривенно капельно медленно, начиная с 8 до 10-15 капель в мин.) Под наблюдением за активностью схваток. На всех этапах лечения аномалий родовой деятельности должно проводиться наблюдение за состоянием плода и осуществляться немедикаментозная профилактика гипоксии плода (изменение положения тела роженицы, регуляция дыхания). Обязательным является психологическое успокоение и поддержка роженицы с помощью когнитивной и суггестивной психокоррекции и психотерапии. В третьем периоде родов применяют активную тактику ведения. При наличии противопоказаний к коррекции родовой деятельности, при неэффективности медикаментозной коррекции аномалий родовой деятельности методом родоразрешения является операция кесарева сечения. РОДИЛЬНЫЙ ТРАВМАТИЗМ Разрывы промежности относятся к частым осложнениям родов. Частота их колеблется от 10 до 15%. Они вине ¬ возникающих в периоде изгнания плода, чаще всего в первородящих, при прорезывании головки, реже во время прорезывания плечиков. До возникновения разрывов промежности (и влагалища) приводят следующие факторы: 1) высокая или ригидная (особенно у пожилых первородящих) промежность; 2) рубцовые изменения после вшитой или невшитои травмы при предыдущих родах или пластической операции в связи с выпадением влагалища; 3) крупный плод; 4) быстрые или стремительные роды; 5) прорезывания головки неблагоприятным размером (в случае разгибательных предлежаний) 6) узкий таз, особенно плоскорахитичний (быстрое прорезывание) и инфантильный таз (узкий лобковый угол); 7) переношенная беременность (твердость костей головки и недостаточная ее конфигурация); 8) тазовые предлежания плода (наиболее объемная часть плода - головка рождается последней и быстро); 9) оперативное пологорозришення (акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец); 10) неправильное выполнение акушерской помощи по выведению головки и плечиков плода. Различают самопроизвольные (возникают без внешнего воздействия) и насильственного (при неправильном выполнении влагалищных полого раз решений или неправильном приеме родов) разрывы промежности. По клиническому течению распознают угрожающий, начальный и завершен разрыв промежности. Клиническими симптомами угрожающего разрыва промежности является изначально цианотичнисть и отек тканей вследствие венозного застоя, в дальнейшем признаки анемизации (кожа становится бледной и блестящей). О начале разрыва свидетельствует появление кровянистых выделений из влагалища. По глубине повреждений все разрывы промежности делят на три степени. При разрыве I степени нарушается задняя спайка, часть задней стенки влагалища и кожа промежности (мышцы проме ¬ жины остаются неповрежденными). При разрывах II степени нарушаются не только указанные выше ткани, а и фасции и мышцы тазового дна. При разрывах III степени нарушаются не только кожа, фасции и указанные выше мышцы, но и плотность жома заднепроходного отверстия и травмируется прямой кишки. Различают полный разрыв III степени, когда повреждается наружный сфинктер прямой кишки и ее стенка, и неполный, когда травмируется только сфинктер. Редким видом травм является так называемый центральный разрыв промежности. Он характеризуется тем, что повреждается центр промежности, а задняя спайка и жом прямой кишки остаются целыми, и роды проходят через этот искусственно созданный канал. Ближайшие и отдаленные последствия разрывов промежности имеют серьезные осложнения. Это вероятность кровотечения, проникновения патогенных микробов 1 развитию послеродовых септических заболеваний, а в дальнейшем опущения и выпадения матки и влагалища, нарушение половой функции, а при разрывах III степени возникает недержание газов и кала, что делает женщину несостоятельной, а ее жизнь невыносимой. Лечение разрывов промежности сводится к немедленному (непосредственно после рождения помета) восстановление анатомических соотношений в тканях путем наложения швов с соблюдением всех правил асептики. В зависимости от состояния роженицы, наличии экстрагенитальных заболеваний, тяжести позднего гестоза используют местное или общее обезболивание. При разрыве I степени последовательно сверху вниз накладывают волокна швы на слизистую оболочку влагалища к формированию задней спайки. Затем от задней спайки в направлении ануса накладывают шелковые (лавсановые) швы или металлические скобы на кожу промежности на расстоянии 1 см друг от друга. Иглу проводят так, чтобы в ране не оставались щели, где может скапливаться кровь, которая помешает заживлению. Края раны должны плотно прилегать друг к другу. При разрывах промежности II степени придерживаются иного порядка наложения швов. Сначала также накладывают шов на верхний угол раны, затем несколькими углубленными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности (эти швы не должны захватывать ни кожи, ни слизистой оболочки). После этого ушивают слизистую оболочку влагалища к задней спайки. Концы лигатур срезают, кроме шва, наложенного на спайку. Затем накладывают шов на низкий угол раны промежности. Этот шов не обрезают. Растянув оба швы (верхний и нижний), ушивают рану кожи шелковыми швами или накладывают скобки или П-образные волокна швы. Зашивания разрыва III степени является сложной задачей, которую должен выполнять опытный врач. Главное условие успешного оперирования - это точная ориентация в топографии разрыва. Необходимо выяснить размер разрыва слизистой оболочки кишки, а также начало и конец его, найти края разорванного кишечного жома. Вся операция состоит из трех частей. Прежде всего восстанавливается целостность прямой кишки, для чего на края раны накладываются двухэтажные узловатые шелковые или волокна швы. В дальнейшем должен быть восстановлен сфинктер, и только после этого накладывают швы, придерживаясь той последовательности, что и при зашивании разрыва промежности II степени. При ушивании мышечно-подслизистого слоя прямой кишки некоторые акушеры не рекомендуют закладывать швы через всю толщу (вместе со слизистой кишки), поскольку отверстия кишки через уколы вдоль по швам инфекция может проникнуть в глубину раны. Но в последнее время во многих клиниках узловатые швы на кишку проводят через все ткани и завязывают так, что узлы находятся в отверстии кишки. Нити срезают так, чтобы их концы были снаружи от анального отверстия. Перемывают руки, меняют перчатки и дальше действуют, как при разрыве II степени. Швы из кишечника удаляются сами на 6-7-й день. Послеоперационный уход сводится к содержанию в чисто-те поверхности швов (сухой туалет швов). Когда делают туалет роженицы, участок швов не обмывают, а только осторожно обсушивают стерильным тампоном, после чего обрабатывают раствором перманганата калия или 3-5% раствором йода или брилиантовим зеленым. После мочеиспускания и дефекации делают дополнительный туалет наружных половых органов и обсушивают участок шва. Швы снимают на 5-6-й день. После зашивания разрыва III степени наряду с исполнительным гяядом в послеоперационном периоде назначают специальную диету - жидкую пищу (чтобы задержать дефекацию). На 7-й день ають слабительные средства. Как только возникает позыв на низ, рекомендуется сделать глицериновую клизму, после чего снимают швы. При зашивке центрального разрыва промежности предварительно рассекают ножницами ткани, оставшиеся в области задней спайки, и таким образом сначала превращают его в разрыв промежности II степени, а затем рану зашивают обычным способом. Разрывы влагалища. Разрывы влагалища также бывают непроизвольные и насильственные и чаще наблюдаются в нижней трети влагалища, обычно одновременно с разрывом промежности. Изолированные разрывы средней трети влагалища встречаются редко и всегда является следствием травмы, которая наносится при грубом наложении акушерских щипцов или при выполнении плодоразрушающие операции. Повреждения иногда проникают в навколопихвовои (и даже вокруг-маточной) клетчатки, что создает угрозу образования гематом и возникновения инфекционного процесса. Эти разрывы не всегда сопровождаются кровотечением, поэтому для их диагностики проводят осмотр влагалищных стенок (и шейки матки) крупными пластинчатыми зеркалами. Разрывы верхней части влагалища зачастую имеют циркулярный направление и представляют собой больших или меньших размеров отрыв свода влагалища от шейки матки - кольпопорексис (отрыв влагалища). Продольные разрывы свода влагалища (обычно бокового) является по продлению глубоким разрывом шейки матки, иногда с привлечением нижнего маточного сегмента; поэтому эти варианты самостоятельного значения не имеют и рассматриваются как разрывы матки. Симптоматология разрывов влагалища сводится исключительно к кровотечению, иногда сильной. Терапия заключается в наложении кетгутовых швов после оголювання раны с помощью зеркал. Ушивание следует начинать с верхнего угла раны. В случаях, когда он тяжело достигается, следует начинать зашивания с нижней, более доступного конца, и, потягивая за лигатуры вниз, постепенно доходить до верхнего края разрыва, где и завязать лигатуру. Разрывы варикозных узлов вульвы и влагалища представляют собой большую опасность, так как могут дать значительную, иногда смертельную кровотечение. Эта патология возникает в конце второго периода родов при врезки и прорезывания головки плода. Лечение обычно оперативное, доступное только для квалифицированного врача. Однако прошивки швами раневой поверхности кровоточащей, может только ухудшить положение, потому прокалываются неповрежденные варикозные вены, что приводит л образованию гематом. Только висепарування поврежденных суды с последующей перевязкой дает положительный результат. В край нем случае, если такую операцию сделать невозможно, следует на класть сжимающие повязку на сутки. При наличии разрыва варикозного узла на стенке влагалища, если также не удается наложить лигатуру на кровоточил! сосуды, можно провести тоску тампонаду влагалища на 24 часа. Для остановки кровотечения из травмированного венозного сплетения у клитора нужно наложить швы тонкой круто изогнутой иглой с подхватом подлежащих тканей под контролем введенного в мочеиспускательный канал металлического катетера-иногда приходится накладывать сжимающие повязку. Гематомы наружных половых органов и влагалища возникают вследствие разрывов кровеносных сосудов без повреждения кожных покровов вульвы и стенки влагалища в клетчатке. Гематомы возникают в области больших половых губ, промежности, под стенкой влагалища (у навколопихвовий клетчатке) и характеризуются появлением синюшно-багрового образования в области наружных половых органов или под слизистой оболочкой влагалища. Если по размеру гематома большая, роженица жалуется на распирающие боли в области влагалища и промежности, чувство давления на прямую кишку, иногда наступает анемизация. Осложнением, которое может произойти в последующие дни, является инфицирование гематомы. Диагностика гематомы наружных половых органов не составляет особого труда. Для выявления необходимо провести внутреннее обследование и осмотр с помощью зеркал. Небольшие, непрогрессирующим гематомы обычно не требуют лечения, они постепенно рассасываются и полностью исчезают. Роженицы назначают постельный режим, местно - лед, в случае необходимости - антианемической терапии. Обязательно внутримышечно введения антибиотиков в обычных дозах. В дальнейшем, через несколько дней, назначается рассасывающее терапия. При ненаростаючий гематоме проводят тоску тампонаду на 24 часа. Если размер гематомы быстро увеличивается и растут проявления анемии, прибегают к хирургическому лечению. Оно сводится к вскрытию покровов гематомы, удаление свертков крови, скопившиеся нахождение и перевязка сосудов, кровоточат. Лучше полость гематомы закрыть частично, оставив возможность для ее дренирования. Разрывы шейки матки. Небольшая травматизация шейки матки возникает как в первых, так и в повторных родах. Во время родов, особенно патологических, нередко возникают разрывы шейки матки, сопровождающихся значительным кровотечением и другими неблагоприятными последствиями. Частота разрывов шейки матки составляет 25% у первородящих и 5,3% у повторнородящих. Разрывы шейки матки могут быть самопроизвольными при обычных спонтанных родах и насильственными при форсированном или оперативном пологорозришенни. Непроизвольные разрывы шейки матки наблюдаются обычно сбоку, в области наибольшего натяжения ткани (чаще слева через большую частоту первой позиции затылочного предлежания плода). Возникновению разрывов шейки матки способствуют следующие факторы: 1) патоморфологические изменения в его тканях (инфантилизм, ригидность у пожилых первородящих, предыдущие воспалительные процессы и травмы, предыдущие диатермохирургични вмешательства) 2) перерастяжение краев зева (крупный плод, разгибательные предлежания), 3) быстрые и стремительные роды; 4) длительное сжатия шейки матки между головкой плода и стенками костного таза, которое вызывает нарушение питания тканей, 5) тазовые предлежания, 6) переношенная беременность, 7) предлежание плаценты; 8) оперативные роды, 9) затяжные роды ( акушерские щипцы, плодоразрушающие операции, извлечение плода за тазовый конец и др..). К разрывам 1 степени относят разрывы (с одной или с обеих сторон) длиной не более 2 см; ко II степени - более 2 см, но разрыв не доходит до соответствующего свода влагалища; к разрывам III степени относят глубокие разрывы, доходящие до свода влагалища или переходят на него. Для разрыва шейки матки характерна кровотечение при всей, хорошо сокращенной матке. Швы накладывают сразу после осмотра шейки матки и выявления разрыва шейки. Щипцы Мюзо накладывают на края разрыва, подтягивают к входу влагалища, отводят в противоположную разрыве сторону и обнажают верхний угол разрыва. Первый шов накладывают чуть выше верхнего угла разрыва, поскольку разорвана артерия благодаря эластичности его стенки сокращается и конец ее проходит в слой мягких тканей. Если конец артерии не перевязать, кровотечение не остановится, а кровь, что выливается, будет пропитывать околоматочную клетчатку. Если верхний край разрыва обнаружить сразу не удается, то первый шов накладывают немного ниже и подтягивают конце этой лигатуры вниз, верхний угол раны становится видимым и доступным для ушивания. При разрывах шейки матки, которые достигают свода или переходят на него, швы накладывают после обязательного тщательного ручного обследования нижнего сегмента матки с целью исключения неполного его разрыва. Выполняя операцию наложения швов на разрыв влагалищного свода, следует помнить о ходе мочеточника, чтобы предотвратить его захвата в шов. При раздроблении мышц шейки матки рекомендуется иссечение краев с тщательным анатомическим их сопоставлением. Для лучшего заживления раны можно накладывать два ряда швов на шейку матки. Внутренний накладывают на слизистую оболочку канала шейки матки с частичным захватом мышечного слоя и завязывают узлы внутрь шейки. Вторым рядом швов захватывают слизистую оболочку шейки матки со стороны влагалища и мышечный слой. Узлы завязывают в сторону влагалища. Разрыв матки является тяжелым осложнением беременности и родов, которое сопровождается высокой материнской смертностью и инвалидностью и еще более высокой перинатальной смертностью. Причиной гибели роженицы при разрыве матки является кровотечение из разорванных сосудов матки, резкое и быстрое обезкровлення и шок. Чем крупнее калибр поврежденных сосудов, тем сильнее кровотечение и тем быстрее наступает анемизация. Дополнительным источником кровотечения при разрыве матки являются сосуды плацентарной площадки, от которой отслаивается плацента. Шок возникает на почве чрезвычайно сильного раздражения нервных элементов поврежденной матки, особенно ее брюшинного покрова, а также в результате раздражения других органов брюшной полости содержанием матки, который попадает после ее разрыва в брюшную полость. Разрыв называют полным (ruptura uteri completa), когда нарушены все слои (слизистая оболочка, мышечный слой, брюшина) и полость матки соединяется с брюшной полостью. Полный разрыв матки наступает чаще в тех местах, где брюшинной покров плотно спаян с прилегающим миометрия. Нарушение целости стенок матки (слизистой и мышечной оболочек) при всей брюшине называют неполным разрывом (ruptua uteri incompleta). Такой разрыв чаще возникает в области нижнего сегмента матки, где между брюшиной и миометрия есть прослойка рыхлой соединительной ткани, кровь, что выливается, накапливается в околоматочной подбрюшинной клетчатке, образуя гематому разных размеров, а также может выливать-ся наружу по родовому каналу. Существует еще одна форма родового травматизма, которая клинически протекает как разрыв матки - отрыв последней от сводов влагалища (кольпопорексис). Этот отрыв возникает вблизи шейки матки в переднем или заднем сводах, может быть полным, проникает в брюшную полость, и неполным. Различают самопроизвольный и насильственный разрывы матки. Насильственными считают такие разрывы, образовавшиеся в связи с внешними воздействиями (чаще всего это бывает следствием неправильно примененных акушерских вмешательств). Долгое время считалось, что причинами самовольного разрыва матки в родах является клиническая несоответствие между размерами предлежащей части плода и таза матери при узком тазе и неправильных предлежаниях (лобное, задний вид лицевого) или установлениях (патологический асинклитизм) головки, при крупном (огромном) плода, гидроцефалии, запущенном поперечном положении плода. Механизм такого разрыва заключается в том, что при наличии препятствия к изгнания плода развивается бурная родовая деятельность, следствием которой является перерастяжение нижнего сегмента матки из-за перемещения (ретракция) слоев мышечных волокон вверх, в тело матки. Перерастяжения нижнего сегмента достигает предела, и он разрывается. Эту механическую теорию разрыва матки в 1875 году выдвинул бандл, в связи с чем разрыв матки, который возник вследствие перерастяжения нижнего сегмента, называют бандлевським разрывом. В дальнейшем благодаря изучению патологических изменений стенки матки в области разрыва было доказано, что само-свободном разрыва матки всегда предшествуют изменения миометрия, вследствие чего и возникает повреждения. Впервые мысль о том, что основной причиной возникновения разрыва матки является хрупкость ее патологически измененных тканей, выразил в начале нашего века русский акушер М.З. Иванов. Другой российский врач Я.Ф. Вербов в 1911- 1913 годах своими исследованиями доказал, что здоровая матка не разрывается, т.е. разрыв наступает на почве патологических изменений в стенке матки, которые вызывают слабость, неполноценность миометрия. В дальнейшем в результате многочисленных исследований доказано, что патоморфологические изменения миометрия, способствующие его неполноценности во время беременности, возникающие при инфантилизме, в багатородящих (особенно при небольших интервалах между беременностями) при осложненном течении перенесенных абортов и родов (воспалительные процессы, слабость родовой деятельности, помета и ранние послеродовые кровотечения), после операций на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация во время аборта), при пороках развития матки (врожденная функциональная слабость миометрия), при отягощенном гинекологическом анамнезе (хронические воспалительные процессы тела и шейки матки). Патоморфологические видоизменения миометрия являются сопутствующими факторами разрыва матки в результате клинически узкого таза или форсированного пологорозришення. Сравнительно часто бывают разрывы матки после кесарева раз-тину. Неполноценный рубец образуется в результате неправильной техники зашивание стенки матки, инфицирование раневой поверхности и заживления вторичным натяжением. Рубец нередко истончается, испытывает гиалиноза и легко нарушается при родах (1 даже в период беременности), особенно при инвазии хориона в зону рубца. Разрыв матки, а тем более насильственный, свидетельствует о недостатках в квалификации врачей, их неумение правильно оценить симптоматику и выбрать рациональный метод пологорозришення. Насильственный фактор, кроме того, нередко свидетельствует о недостатках оперативной техники при выполнении влагалищных пологорозришень, о ведении этих операций без учета имеющихся условий. Особого внимания заслуживает увеличение случаев разрыва матки на фоне внутривенного введения окситоцина или других препаратов задней доли гипофиза, когда на назначение окситоцина были прямые противопоказания (клинически узкий таз) или имело место передозировки препарата. На современном этапе придается значение и гистопатичним изменениям миометрия, и механическим факторам. В любом случае разрыв обусловлен теми или иными обстоятельствами в зависимости от того, какие из них более выражены. На этом базируется приведенная ниже классификация разрывов матки (по М.А. Репина). I - По патогенезу. 1. Самопроизвольный разрыв матки: а) при морфологических изменениях миометрия б) при механическом препятствии рождению плода в) при сочетании морфолого-ческих изменений миометрия и механического препятствия рождению плода. 2. Насильственный разрыв матки: а) чистый (при пологорозришень, при внешней травме), б) смешанный (при разных сочетаниях насильственного фактора, морфологических изменений миометрия, механического препятствия рождению плода). II - По клиническому течению. 1. Риск разрыва матки. 2. Угрожающий разрыв матки. 3. Завершен разрыв матки. Ill - По характеру повреждения. 1. Неполный разрыв матки. 2. Полный разрыв матки. IV - По локализации. 1. Разрыв в нижнем сегменте матки: а) разрыв передней стенки б) боковой разрыв; в) разрыв задней стенки г) отрыв матки от сводов влагалища. 2. Разрыв в теле матки: а) разрыв передней стенки б) разрыв задней стенки. 3. Разрыв в дне матки. Следует отметить, что разрывы в области дна и тела матки имеют, как правило, гистопатичний генез, разрывы в области нижнего сегмента зависят как от гистопатичних факторов, так и от механических, насильственных причин. Повреждения матки по боковой стенке, в области передней и задней стенок нижнего сегмента с переходом на боковую стенку в подавляющем большинстве случаев является следствием диспропорции между размерами плода и таза матери и (или) результатом форсированного влагалищного пологорозришення на этом фоне. Клиническая картина угрозы разрыва матки очень яркая и ее трудно не заметить, когда имеет место механическое препятствие к изгнания плода, и менее выразительна в случае патологических изменений в стенке матки. Клиническая картина угрозы разрыва матки, который возникает в связи с механическими препятствиями к изгнания плода, характеризуется следующими симптомами: 1) чрезвычайно интенсивная или бурная родовая деятельность; 2) недостаточное расслабление матки вне схватками (симптом стирается при назначении анальгезуючих и спазмолитических средств); 3) резко болезненные схватки, беспокойное поведение роженицы (при назначении анальгетиков, седативных симптомы могут отсутствовать или слабо выражены); 4) резкая болезненность при пальпации нижнего сегмента матки, который перерастянутый и утонченный; 5) высокое и косое размещения контракционной кольца (матка напоминает форму песчаного часов); 6) напряжение круглых маточных связок; 7) непродуктивна мощная деятельность при полном или почти полном открытии маточного зева, потуги при высоко стоячей головке плода; 8) наличие крупного плода, плохая конфигурация головки крупного плода; аномалии вставки и предлежание головки (включая задний вид затылочного предлежания); 9) осложнения пальпации предлежащей части плода вследствие напряжения и болезненности нижнего сегмента; 10) отек шейки матки, влагалища и наружных половых органов при фиксированной в малом тазу предлежащей части; 11) положительный признак Вастена; 12) затруднено мочеиспускание и появление крови в моче за счет сжатия мочевого пузыря; 13) гипоксия плода. Появление кровянистых выделений из родовых путей, кровь в моче, возбужденное состояние роженицы относят к симптомам начала разрыва. В случаях патологических изменений в стенке матки вследствие неполноценности, хрупкости миометрия возникает словно рас-ползания стенки матки в наиболее измененной области. Поэтому иногда рубцово-измененная стенка матки расползается во время беременности, не выдерживая даже постепенного ее растяжение вследствие увеличения плода. В данном случае врачам необходимо опираться на факторы риска неполноценности матки и Ряд других симптомов: • отягощенный акушерский анамнез: рубец на матке после кесарева сечения, перфорации, разрыва; осложненные по-передние роды (слабость родовой деятельности, кровотечение, рождение крупного плода, влагалищные операции пологорозришення, инфекция в родах и в послеродовом периоде и др..) • отягощенный гинекологический анамнез и гинекологическая па-тология, состояние после консервативной миомэктомии, тубэктомия, операций на шейке матки, воспалительные заболевания; • осложненное течение беременности: угроза прерывания беременности; болевой синдром без четкой локализации; кровомазание в разные сроки беременности; • любое осложнения течения родов: длительный «прелиминарный» период (в виде несильного, тупого и схваткообразного боли внизу живота, в крестце - постоянного характера в течение нескольких часов и суток), который прикрывает прогрессирующую неполноценность матки или может перейти в слабость родовой деятельности; слабость родовых сил со стойкой незбудливистю, «нежеланием» матки отвечать на родостимулирующих средства; • болевой синдром: возникновение постоянной боли и локальная болезненность вне схватками в области рубца на матке, нижнем сегменте, постоянная боль за схватками, который отдает в крестец; преждевременное и раннее отхождение вод, увеличение безводного промежутка; клинические проявления инфекции в родах (хориоамнионит, метрит ) интранатальная гипоксия, интранатальная гибель плода; информация по дополнительным диагностическими признаками, методами и приемами. На современном этапе в связи с увеличением случаев абдоминального пологорозришення чаще наблюдаются разрывы матки по рубцу после перенесенного в прошлом кесарева сечения. В плане их диагностики важное значение имеют признаки, которые с достаточной степенью достоверности позволяют судить о неполноценности маточного рубца: 1) лихорадочный течение послеоперационного периода, 2) нагноения послеоперационного шва на передней брюшной стенке, заживление его вторичным натяжением, 3) корпорально кесарево сечение; 4) наличие при беременности боли в животе 5) данные гистерографии, а также УЗИ, если они проводились. He следует забывать о факторах, которые указывают на возможность разрыва матки по рубцу: расположение плаценты по передней стенке матки, небольшой (до двух лет) промежуток времени между перенесенным кесаревым сечением и настоящей беременностью, сочетание рубца на матке с узким тазом, поперечными и косыми положениями плода, Неправильная установка головки. О возникновении угрозы разрыва матки по рубцу свидетельствуют: 1) боль внизу живота, в области рубца во время беременности, в последнем ее триместре, а в начале родов - вне схватками; 2) болезненные схватки, которые вызывают неспокойное состояние роженицы при объективно слабых сокращениях матки; 3) слабая или дискоординова родовая деятельность, не поддающаяся терапии; 4) тщательная осторожная пальпация рубца на матке: повышенная болезненность в одной из его участков, истончение, «симптом ниши»; 5) задержка продвижения плода при полном открытии, особенно в сочетании с болезненными схватками. Клиническая картина завершенного разрыва матки в родах в классических случаях не вызывает для его диагностики трудностей. Основными признаками являются: 1) чрезвычайно острый, режущая боль в животе в момент разрыва, 2) апатия роженицы (полная тишина в родильном помещении), 3) прекращения родовой деятельности и появление кровянистых выделений; 4) изменение общего состояния в связи с травматическим шоком и нарастающей потерей крови: бледность кожи и видимых слизистых оболочек, заострение черт лица, головокружение, расширение зрачков, частый и малый пульс, падение артериального давления, поверхностное и частое дыхание, нередко тошнота и рвота; 5) пальпация частей плода непосредственно под брюшной стенкой (при полном разрыве) 6) появление подвижности предлежащей части, 7) снижение сердцебиения плода; 8) симптомы раздражения брюшины, притупление перкуссии живота. Одной из патогномоничных признаков неполного разрыва матки является возникновение и нарастание подбрюшинная гематомы. Ее размер зависит от локализации и размеров разрыва и от того, какие сосуды повреждены и насколько интенсивное кровотечение. При большой гематоме, образовавшейся между листками широкой связки, матка отклоняется в сторону, а рядом с маткой определяется мягкое и болезненное образование с нечеткими контурами. Роженица в таких случаях жалуется на постоянные боли внизу живота, иногда в крестце с иррадиацией в нижнюю конечность (сжатие гематомой пояснично-крестцового сплетения). В де-каких случаях гематома распространяется далеко вверх к навколонирковои участка. Клиника завершенного разрыва матки по рубцу во время беременности и в родах однотипна (симптомокомплекс бандл, как правило, не отмечается). Она характеризуется более или менее быстрым нарастанием болей в области повреждения стенки матки. При пальпации брюшной стенки в области рубца определяются болезненность и защитное напряжение мышц, появляются кровянистые выделения из влагалища. В дальнейшем присоединяются боли и чувство тяжести под ложечкой, тошнота. Иногда кроткочасне головокружение, потеря сознания, рвота, вздутие кишечника; могут появляться нечеткие признаки раздражения брюшины. При разрыве матки по рубцу нередко возникает шоковое состояние. Частота его возникновения связана с особенностями повреждения стенки матки в области рубца. При полном разрыве он встречается часто, при неполном - гораздо реже. В случае, когда разрыв матки ограничивается участком старого рубца и не переходит на неизмененную ткань матки, кровотечение из разрыва может быть незначительной. Если при этом плод задерживается в матке, у женщины может не быть явлений шока и анемии. При разрывах матки, которые прикрыты припаянными к участку рубца сальником, кишечником, высоко смещенным при перитонизации во время предыдущей операции мочевым пузырем или париетальной брюшиной, симптоматика может ограничиваться только незначительной болью внизу живота. Разрыв матки по рубцу в нижнем маточном сегменте нередко бывает неполным. Как правило, он наступает только во время родов. При этом родовая деятельность может продолжаться и роды могут завершиться самостоятельно. В таких случаях, а также при акушерских операциях (экстракция плода за тазовый конец, акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода) после пологорозришення показано ручное обследование полости матки, во время которого необходимо исключить разрыв матки. Под наркозом следует тщательно обследовать как правую, так и левую половины матки. Основные принципы оказания неотложной помощи при угрозе разрыва матки следующие: 1) прекращение родовой деятельности, 2) немедленное пологорозришення. Прекращение родовой деятельности достигается применением ингаляционного наркоза. Наркоз должен быть достаточно глубоким, чтобы следующие акушерские манипуляции не привели к сокращению перерастянутой матки и не спровоцировали ее разрыва. Следует помнить, что введение женщинам с угрозой разрыва матки морфина, омнопона, промедола при отсутствии условий к немедленному пологорозришення чрезвычайно опасно из-за отсутствия у этих препаратов свойств прекращать родовую деятельность и их способность затруднять диагностику завершенного разрыва. После установления диагноза угрожающего разрыва матки по жизненным показаниям необходимо срочное пологорозришення. При живом полноценному плода выполняется кесарево сечение, в других случаях - плодоразрушающие операции. Когда есть угроза разрыва матки, противопоказаны поворот плода, наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец; эти операции и даже попытки к применение неизбежно приводят к разрыву матки. При явлениях угрозы разрыва матки по рубцу следует немедленно прибегать к кесареву сечению с иссечением рубца на матке. При косом и поперечном положении плода независимо от его состояния по жизненным показаниям необходимо провести операцию абдоминального кесарева сечения. Велика опасность разрыва матки исключает применение эмбриотомию (декапитации или спондилотомии) в данной ситуации. При головном предлежании плода и внутриутробной его гибели допускается выполнение перфорации головки с последующим тщательным ручным обследованием матки для исключения разрыва ее по рубцу. Завершен разрыв матки подлежит только хирургическому лечению. Оно должно начинаться немедленно, сразу же после установления диагноза. Его целью является устранение источника кровотечения, восстановление нарушенных травмой анатомических соотношений, а также ликвидация входных ворот для проникновения инфекции в брюшную полость и забрюшинной пространство. При экстренной лапаротомии удаляют плод и послед из полости матки или брюшной полости и решают вопрос об объеме хирургического лечения самого разрыва матки. Решение о нем принимается сугубо индивидуально, с учетом тяжести состояния больной, локализации и обширности повреждения, наличия инфекции. Выбор оптимального варианта операции колеблется между зашиванием разрыва и удалением матки. Оставить матку и по-шить разрыв после иссечения краев можно только при отсутствии инфекции, коротком интервале времени от разрыва до лапаротомии, линейных разрывах у молодых женщин. Учитывая частоту морфологических изменений матки при ее разрыве, следует отдавать предпочтение экстирпации или ампутации матки. В случаях длительного безводного промежутка в родах (более 10-12 час.) Или явлений хориоамниониту, а также признаков хронической инфекции выполняют надвлагалищную ампутацию матки или ее экстирпацию с маточными трубами и дренированием брюшной полости через влагалище. Как правило, экстирпация матки с перевязкой гипогастральных сосудов выполняется при нарушениях свертываемости крови. Во всех случаях оперативного лечения разрывов матки, в том числе и при операции кесарева сечения, у беременных и рожениц с признаками угрозы разрыва необходимо проводить дренирование брюшной полости. Грубые повреждения нижнего маточного сегмента, пере-ходят на шейку или влагалище, отрыв матки от сводов влагалища требуют выполнения экстирпации матки. При обширных гематомах, которые получают навколонирковои участка, дополнительно дренируется забрюшинной пространство. При атипичной разрыве матки (по боковой стенке) с нарушением сосудистого пучка и наличием параметральной гематом нецелесообразно искать поврежденные сосуды. В этих условиях для ускорения гемостаза следует выполнить перевязку внутренней подвздошной артерии (на стороне повреждения маточных сосудов). В конце операции должна быть проведена ревизия мочевого пузыря и кишечника. Во время операции и после ее окончания осуществляют комплексные мероприятия по ликвидации болевого, геморрагического, травматического шока и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. При безуспешности вправления, наличии участков некроза в стенке матки, возникающих в связи с резкими нарушения мы кровоснабжения органа после изнанки, а также значительного инфицирования приходится применять хирургические методы лечения - удаление матки. Это случается в случае опоздания медицинской помощи, когда давность изнанки достигает суток и более. Профилактика разрыва матки должна начинаться в женской консультации с момента постановки женщины на учет по беременности и продолжаться вплоть до окончания родов, Специальному учету подлежат те женщины, у которых можно ожидать разрыв матки. К этой группе повышенного риска относятся: беременные с анатомически узким тазом, женщины, которые в прошлом перенесли операции на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, зашивание раны матки после ее перфорации); багатородящи с отягощенным акушерским анамнезом; беременные с крупным плодом, неправильным положением плода, с переношенной беременностью, женщины, которые в прошлом перенесли послеродовые и послеабортные воспалительные заболевания. Все беременные с факторами риска должны быть профилактически госпитализированы в роддом за 2-3 недели до ожидаемого срока родов. Следует помнить, что оптимальные сроки госпитализации женщин с рубцом на матке в области тела, дна матки, трубных углов - 28-30 недель, в области нижнего сегмента после неосложненной операции кесарева сечения - 35-36 недель. Задачей врачей родильного отделения является выбор метода и срока пологорозришення с максимальным шансом на успешное окончание родов для матери и плода. При неполноценности рубца повторный кесарево сечение необходимо провести за 10-14 дней до ожидаемого срока родов. Если у женщины предыдущая операция была сделана по поводу узкого таза, то повторная операция должна быть выполнена при доношенной беременности в плановом порядке или в самом начале родовой деятельности. Использование во время родов стимулирующих сократительную деятельность матки средств противопоказано из-за опасности разрыва матки по рубцу. Акушерские 1 операции следует выполнять с тщательным соблюдением всех правил, помня о возможных противопоказаниях. После плодоразрушающие операций и родов с рубцом на матке в обязательном порядке необходимо выполнять ручное обследование полости матки. Для предупреждения формирования в будущем неполноценного рубца на матке кесарево сечение рекомендуется выполнять в нижнем сегменте поперечным разрезом, в случаях инфекции - шире внедрять екстраперитонеальний кесарево сечение. 5.2. Теоретические вопросы к занятию: 1. Что такое аномалии сократительной деятельности? 2. Как классифицируются аномалии родовой деятельности? 3. Какие диагностические критерии различных видов аномалий родовой деятельности (слабость родовой деятельности, чрезмерной родовой деятельности, дискоординированной родовой деятельности)? 4. Что такое прелиминарный период? 5. С какой целью используется шкала Бишопа? 6. Какое лечение аномалий родовой деятельности? 7. На чем базируется дифференциальная диагностика различных видов аномалии родовой деятельности? 8. Классификация разрывов шейки матки? 9. Клиническая картина угрожающего разрывов матки? 5.3. Практические работы (задания), которые выполняются на занятии: 1. Определение характера родовой деятельности. 2. Определение степени зрелости шейки матки. 3. Назначение схем лечения при различных видах аномалий родовой деятельности и при беременности переношуеться. 5.4.Материалы для самоконтроля А. Вопросы для самоконтроля: 1. Как можно охарактеризовать аномалии родовой деятельности? 2. Какие показатели сократительной деятельности матки? 3. Как изменяются показатели сократительной деятельности матки при аномалии родовой деятельности? 4. Какие виды аномалий родовой деятельности? 5. Какие различия между физиологическим и патологическим прелилинарним периодом? 6. По каким параметрам определяется оценка «зрелости» за Бишопом? 7. Какие препараты применяются для лечения аномалий родовой деятельности, показания к применению и противопоказания? Б. Задачи для самоконтроля: 1. Роженица К., у которой роды длятся 10 часов. Родовая деятельность активная (3 схватки продолжительностью 40 секунд за 10 минут), стала жаловаться на уменьшение частоты схваток и их продолжительности. Какое осложнение возникло? A. Патологический прелиминарный период B. Вторичная слабость родовой деятельности C. Первичная слабость родовой деятельности D. Дистония шейки матки E. Дискоординированной родовая деятельность 2. Роженица 26 г. На 5 сутки после родов пожаловалась на отхождение газов и каловых масс через вагину. В родах отмечалось раннее отхождение околоплодных вод, слабость родовой деятельности. Продолжительность I-го периода родов - 16 ч, II-го периода родов - 2,5 часа. Ребенок родился массой 4200 г, длиной 51 см. Обнаружен разрыв промежности и влагалища II степени было вшито. Какое осложнение послеродового периода возникло? A прямокишечно-влагалищные свищи B Неушитий разрыв промежности. C Воспаление геморроидальных узлов. D уретры-вагинальная свищ. E шеечно-влагалищная свищ. 3. Первородящая Н., 34 лет. В анамнезе 2 искусственных аборта. Находится во II периоде родов. Потуги слабые по 30 сек через 7 мин. Пихвинно: открытие шейки матки полное. Плодный пузырь отсутствует. Предлежит головка. Стреловидный шов в прямом размере узкой части таза, малый родничок кпереди. Экзостозы отсутствуют. Начато внутривенное капельное введение окситоцина (10 ЕД). Через 1 ч активность потуг не изменилась. Сердцебиение плода ясное 158уд/хв. Роды закончились наложением акушерских тисков. Что было причиной оперативного завершения родов? A Остановка опускание головки. B Дискоординированная родовая деятельность. C Пролонгация активной фазе. D Невозможность опускание головки. E Чрезмерная родовая деятельность. 4. В роженицы Н., 28 лет и срочные роды начались 9 часов назад. Безводный промежуток 7 часов. В анамнезе послеабортный метроэндометрит, бесплодие II. Жалобы на болезненные, частые, непродолжительные схватки. Между схватками матка в повышенном тонусе. Пихвинно: шейка укорочена до 1,5 см, раскрытие на 3 см, во время схваток маточное глазок сужается, края его напрягаются. Предлежащей головка в И плоскости малого таза, отталкивается. Какое осложнение родов возникло в данной роженицы? A Первичная дискоордин ация родовой деятельности B Пролонгация активной фазе. C Вторичная дискоординация родовой деятельности D Невозможность опускание головки плода. E Остановка опускание головки плода. 5.В роженицы Н., 28 лет и срочные роды начались 9 часов назад. Безводный промежуток 7 часов. В анамнезе послеабортный метроэндометрит, бесплодие II. Жалобы на болезненные, частые, непродолжительные схватки. Между схватками матка в повышенном тонусе. Пихвинно: шейка укорочена до 1,5 см, раскрытие на 3 см, во время схваток маточное глазок сужается, края его напрягаются. Предлежащей головка в И плоскости малого таза, отталкивается. Какое осложнение родов возникло в данной роженицы? A Первичная дискоординация родовой деятельности B Пролонгация активной фазе. C Вторичная дискоординация родовой деятельности D Невозможность опускание головки плода. E Остановка опускание головки плода. 6. После родов при обследовании родовых путей: шейка матки цела. В области промежности оказывается глубокий разрыв кожи, к анусу, мышц задней стенки влагалища, закрема наружного сфинктера. Какое осложнение возникло? A Разрыв промежности II степени B Разрыв промежности I степени C Разрыв промежности III степени D Разрыв влагалища III степени E Разрыв задней спайки промежности В.Тестови задачи 1.Тривалисть физиологического прелиминарного периода составляет: A. 6-8 часов. B. Не более 2 часов. C. 24 час. D. 48 часов. E. До 1 часа. 2. Препараты выбора для лечения слабости родовой деятельности являются: A. Окситоцин В. гексопреналин (гинипрал) С. Но-шпа D. Нифедипин E. Метилдоза 3.Ознакою дискоординированной родовой деятельности является: A. Незначительные схватки В. Гипертонус нижнего сегмента С. Стремительное продвижение головки D. Быстрое раскрытие шейки матки E. Отхождение околоплодных вод 4. Быстрыми называются такие роды в первородящая, что продолжаются: A. 10:00 В. 15 часов С. 24 часа D. Менее 6 часов E. Менее 8 часов 5.Тривалисть стремительных родов у первородящих: А. менее 6 часов В. менее 2 часов С. Менее 1 часа D. Менее 4 часов 6. Продолжительность стремительных родов в повторнородящих: А. менее 3 часов В. менее 2 часов С. Менее 1 часа D. 4:00 Литература Основная 1. Бодяжина В.И. Акушерство / В.И.Бодяжина, К.Н.Жмакин, А.П. Кирющенков - М., 1998. - С. 107-113. 2. Запорожан В.Н. Акушерство и гинекология / В.М.Запорожан. - М.: Здоровье, 2000. - С.172-177. 3. Айламазян Э.К. Акушерство: Учебник для медицинских вузов / Е.К.Айламазян - С.-Петербург, 2007 - 528 С. 4. Об утверждении клинических протоколов по акушерству и гинекологической помощи / МЗ Украины. - Приказ № 676, 31.12.2004 г. - М.: Минздрав Украины, 2004 - 166 С. 5. О завтердження клинического протокола по акушерской помощи «переношенная беременность» / МЗ Украины. - Приказ № 901, 27.12.2006 г. - М.: Минздрав Украины, 2006. - 6 с. Дополнительная 1. Степанкивский Г. К. Акушерство / Г. К. Степанкивский, Е.Т. Михайленко. - К., 2000. Венцкивский Б. М. Поздние гестозы беременных: Неотложные состояния в акушерстве / Б. М. Венцкивский, А.А.Ходак. - К.: Здоровье, 2000. - С. 155-190.