Дневное отделение, клиническая фармакология, раздел 3

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
«Утверждаю»
Проректор по учебной работе,
профессор ________ Е.Г. Бутолин
«_____»_________________2014 г.
Учебно-методический комплекс
По дисциплине: клинической фармакологии
Преподаваемой на кафедре госпитальной терапии
Для студентов лечебного факультета дневного отделения
Раздел 3.
Методические рекомендации для студентов, в том числе
для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной
работы
Ижевск 2014 г.
Учебно-методический комплекс одобрен и утвержден на
заседании кафедры
«______»_____________200__г. Протокол №_________
Заведующий кафедрой _____________________________
Учебно-методический комплекс одобрен и утвержден на
заседании ЦМК
«______»_____________200__г. Протокол №_________
Председатель ЦМК ________________________________
Учебно-методический комплекс одобрен и утвержден на
заседании ЦКМС
«______»_____________200__г. Протокол №_________
Председатель ЦКМС _________________Д.М. Михайлов
Учебно-методический комплекс
одобрен и утвержден
Начальник учебной части ___________________________
«______»_____________200__г.
Методические рекомендации по клинической фармакологии для
студентов дневного отделения
Раздел «Клиническая фармакология»
Составители: профессора: И.В. Логачёва, А.С. Димов, Б.Л. Мультановский, доцент
И.Р.Гайсин, к.м.н. Г.В. Карбасникова и О.М. Макарова
Количество занятий по клинической фармакологии на V курсе д/о: 47 часов
Цель занятий по клинической фармакологии:
1. Научится
использовать
фармакокинетике,
полученные
побочному
действию
знания
по
лекарственных
фармакодинамике,
средств
(ЛС)
для
назначения и проведения дифференцированной рациональной фармакотерапии.
2. Научится
эффективному
и
безопасному
выбору
ЛС
для
проведения
индивидуализированной фармакотерапии.
Задачи цикла по «клинической фармакологии»»:
1. Повторить основы знаний, полученных на курсах физиологии и патофизиологии,
фармакологии, внутренних болезней (III-V курсы обучения).
2. Знать фармакокинетику и фармакодинамику основных групп ЛС химического и
растительного происхождения.
3. Учитывать особенности взаимодействия ЛС в клинике внутренних болезней, у
пожилых лиц, беременных, новорожденных и детей.
4. Предполагать возникновение побочных эффектов ЛС, уметь их купировать.
5. Сформировать умения и навыки, необходимые для деятельности врача, при
проведении индивидуализированной фармакотерапии посредством рационального
применения ЛС и растений.
Занятие №1
Тема: Клиническая фармакология,
фармакодинамика, фармакогенетика.
предмет
и
задачи.
Фармакокинетика,
Цель занятия: Закрепить знания по клинической фармакологии, необходимой
терминологии. Определить структуру предмета и основные составляющие части:
фармакокинетику, фармакодинамику, фармакогенетику.
Вопросы для повторения.
1. Необходимо знать из курса фармакологии основные процессы всасывания,
распределения, биотрансформации и экскреции лекарственных средств.
2. Основные механизмы действия ЛС.
3. Основные вопросы фармакогенетики.
4. Принципы взаимодействия лекарственных средств.
Основные элементы содержания занятия.
Клиническая фармакология – наука, изучающая взаимодействие лекарственых средств
(ЛС) с организмом человека.
В предмет клинической фармакологии входит:
1. Фармакокинетика (ФК) – изучение процессов всасывания (абсорбции),
распределения, биотрансформации, метаболизма и выделения (элиминации) ЛС.
2. Фармакодинамика (ФД) – изучение биологического и терапевтического действия
лекарств на организм человека.
3. Фармакогенетика (ФГ) – генетически обусловленная реакция организма человека
на ЛС.
4. Побочные реакции – изменение чувствительности организма к ЛС.
Фармакокинетика. Процесс всасывания определяется путём введения ЛС и формой
ЛС. Распределение ЛС начинается после всасывания или непосредственного введения
его в кровоток. Изменение вещества при первичном прохождении через печень
называется пресистемным метаболизмом. Характер распределения ЛС определяется
растворимостью его в липидах, степенью связывания с белками плазмы крови,
интенсивностью регионарного кровотока и т.д. Связывания вещества с белками
приводит к снижению его концентрации втканях. Только несвязанная фракция
оказывает терапевтический эффект. Биотрансформация (метаболизм) – это химическое
превращение ЛС под влиянием биологических сред организма. Основной принцип
биотрансформации – обеспечение наибольшей скорости выведения ЛС путём
превращения его из жирорасворимого в водорастворимое химическое соединение.
Биотрансформация в основном происходит в печени, в небольших количествах –
кишечнике, почках, лёгких, мышцах. Основную роль в биотрансформации играют
микросомальные ферменты. Выделение (экскреция) ЛС – происходит главным
образом через почки, часть лекарств выделяются с желчью, калом, желудочным соком,
через кожу. Период полувыведения – это время, измеряемое в часах и минутах, в
течение которого количество определённого вещества снижается вдвое. Интервал
между приёмами препарата примерно равен времени его полувыведения.
Фармакодинамика. Первыми параметрами ФД являются фармакологический эффект
и терапевтическое действие. Следующие параметры – направленность и локализация
действия. Методы оценки ФД-параметров: объективные клинические параметры
(снижение температура, АД, нормализация пульса, диуреза), контроль за параметрами
после функциональных проб (ЭКГ, ВЭМ, ЭхоКГ).
Фармакогенетика – это генетически обусловленные различия в чувствительности к
ЛС. Наиболее часто встречаются индивидуальные особенности биотрансформации
ЛС. Фармакогеномика – это не только индивидуальные реакции на введение ЛС, но и
связанные с ними заболевания человека.
Особенности ФК и ФД у лиц старческого возраста: изменяется распределение ЛС,
замедляется метаболизм и выведение лекарств. Уменьшается число специфических
рецепторов, изменяется чувствительность к ЛС.
Влияние ЛС на плод и новорожденного. Выделяют три критических периода
эмбриогенеза: первая неделя беременности, период органогенеза (3-8 неделя) и 18-22
неделя, когда происходит значительное изменение биоэлектрической активности
головного мозга, гемопоэза, продукции гормонов. Необходимо всегда помнить, что
влияние фармакологических агентов на плод остаётся крайне сложной и мало
изученной проблемой, в связи с чем возможность назначения ЛС при беременности
остаётся весьма спорным вопросом.
Взаимодействие ЛС. Под взаимодействием ЛС понимают изменения одного или
нескольких ЛС при одновременном или последовательном их применении. Различают
фармакокинетическое и фармакодинамическое взаимодействие. Фармакокинетическое
взаимодействие: при всасывании, распределении, биотрансформации и при выведении.
Фармакодинамическое взаимодействие : конкуренция за специфические рецепторы и
физиологическое взаимодействие лекарств, оказывающее влияние на различные
независимые органы и клетки.
Занятие №2
Тема: Клиническая фармакология препаратов, влияющих на сосудистый тонус
Цель занятия: Углубить знания по применению лекарственных средств, влияющих на
тонус сосудов, в клинике внутренних болезней.
Вопросы для повторения:
1. На основании знаний общей фармакологии необходимо знать показания к
назначению препаратов, влияющих на сосудистый тонус.
2. Параметры фармакодинамики.
3. Параметры фармакокинетики.
4. Анализ совместимости с другими лекарственными средствами.
Основные элементы содержания занятия
1. Классификация лекарственных средств, влияющих на тонус сосудов.
2. Фармакодинамика и фармакокинетика нитровазодилататоров, подбор режима
дозирования, кратность назначения и курсовое лечение в зависимости от тяжести
заболевания. Оценка эффективности в клинике. Тактика врача при развитии
привыкания. Побочные эффекты и противопоказания.
3. Механизм
действия
и
фармакологические
эффекты
ингибиторов
ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), фармакокинетика, место в
терапии,
взаимодействие
с
другими
лекарственными
средствами,
противопоказания к их назначению.
4. Механизм действия, основные эффекты, фармакокинетика антагонистов кальция
(АК). Место в клинической практике, способы контроля в процессе лечения.
Побочные эффекты, противопоказания к назначению.
5. Фармакодинамика и особенности фармакокинетики ганглиоблокаторов, место в
терапии. Побочные эффекты, противопоказания и предостережения.
Классификация: к группе лекарственных средств, влияющих на тонус сосудов,
относятся нитраты или нитровазодилататоры (НВД), ингибиторы АПФ, блокаторы
кальциевых каналов, ганглиоблокаторы.
Нитраты – группа лекарственных средств (ЛС), обладающих вазодилатирующими
свойствами и различающихся между собой по химической структуре. Их объединяет
механизм действия: в результате сложных химических превращений все НВД
превращаются в оксид азота – вещество, являющееся аналогом так называемого
зависимого от эндотелия релаксирующего фактора. Оксид азота активирует
гуанилатциклазу, в результате чего образуется циклический гуанозинмонофосфат,
который и обладает способностью расслаблять гладкомышечные клетки сосудов.
К НВД относятся органические нитраты и сиднонимины. Из органических натратов
в клинике используют три ЛС: нитрглицерин (НГ), изосорбида динитрат (ИД) и
изосорбида мононитрат (ИМН). Из сиднонимов используется молсидомин.
Нитраты расширяют сосуды в первую очередь венозного русла. Это приводит к
депонированию крови в венах и снижению так называемой преднагрузки на сердце, в
связи с чем снижается потребность миокарда в кислороде. Наличие выраженной
антиангинальной и антиишемической активности позволяет с успехом использовать эти
ЛС для лечения практически всех форм ИБС и застойной сердечной недостаточности.
При назначении нитратов больным стабильной стенокардией напряжения у них
улучшается переносимость физической нагрузки, уменьшается количество приступов,
снижается потребность в применении НГ, снижается систолическое АД.
Объективизировать действие нитратов лучше всего с помощью пробы с дозированной
физической нагрузкой.
Выделяют следующие лекарственные формы НВД:
-
всасывающиеся через слизистую оболочку рта (таблетки НГ, аэрозоли и
буккальные формы);
-
для приема внутрь (таблетки и капсулы ИД, ИМН);
-
для накожного применения (мази, пластыри);
-
для внутривенного введения (ампула с раствором НГ и ИД).
Для нитратов характерна значительная индивидуальная вариабельность
эффективных доз. Так для ИД эффективная разовая доза составляет от 5 до 100 мг (у
большинства пациентов от 10 до 20 мг), поэтому лечение нитратами должно быть строго
индивидуализированным. При регулярном применении НВД может развиться привыкание
или толерантность разной степени выраженности. Если действие нитратов ослабилось не
вследствие прогрессирования заболевания, то восстановить эффективность лечения
можно следующими действиями:
-
увеличить дозу ЛС;
-
добавить к нитрату другой препарат, потенцирующий его действие
(ИАПФ и др.);
-
отменить нитрат в течение 2-3 дней и заменить антиангинальным ЛС с
другим механизмом действия.
Профилактировать развитие привыкания к нитратам возможно прерывистым их
назначением, например, создать эффект в дневное время и освободить ночное время от
ЛС.
Из побочных эффектов можно отметить головную боль, головокружение, слабость.
Назначение нитратов противопоказано при выраженной артериальной гипотензии,
левожелудочковой недостаточности с низким конечно-диастолическим давлением в левом
желудочке, при констриктивном перикардите, при повышенном внутричерепном
давлении, кровоизлиянии в мозг, при гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией
путей оттока.
Ингибиторы АПФ. В основе клинически значимых фармакологических эффектов
ИАПФ лежит их способность подавлять активность фермента, превращающего
ангиотензин I в ангиотензин II и таким образом влиять на функционирование ренинангиотензин-альдостероновую систему. Блокада нейрогуморальных систем приводит к
уменьшению образования ангиотензина II, синтеза и секреции альдостерона, уменьшению
высвобождения антидиуретического гормона, снижению активности симпато-адреналовой
системы, увеличению высвобождения оксида азота. К основным клиническим эффектам
ИАПФ относятся также гемодинамические (снижение системного АД, ОПСС и
посленагрузки, улучшение регионального кровообращения в сердце, почках, отделах
ЦНС), кардиальные (обратное развитие ГЛЖ, предотвращение дилатации левого
желудочка), сосудистые (улучшение функции эндотелия, профилактика повреждения
атеросклеротической бляшки), почечные (расширение выносящих артериол и в результате
– уменьшение внутриклубочковой гипертонии, повышение диуреза и натрийуреза с
задержкой калия), метаболические (уменьшение инсулинорезистентности, повышение
синтеза ЛПВП и др.).
Различают 3 класса ИАПФ:
1.
Липофильные (каптоприл, лизиноприл, алацеприл), которые сами
фармакологически активны, но после биотрнсформации в печени
образуются активные и неактивные метаболиты, выводящиеся путем
почечной экскреции.
2.
Пролекарства (фозиноприл, трандолаприл), которые активизируются после
гидролиза в печени, выводятся почками, с желчью и калом.
3.
Гидрофильные (лизиноприл, церонаприл), не метаболизируются,
циркулируют в крови вне связи с белками плазмы, выводятся почками в
неизмененном виде.
Поскольку почечная экскреция – главный путь элиминации активных ИАПФ и
активных метаболитов неактивных препаратов, поэтому у больных с почечной
недостаточностью терапию рекомендуется начинать с назначения более низких доз
ИАПФ.
По продолжительности клинического эффекта различают ИАПФ короткого действия
(каптоприл, метиоприл), средней продолжительности действия (делаприл, зофеноприл) и
длительного действия (периндоприл, лизиноприл, рамиприл, фазиноприл).
Применение ИАПФ обосновано в следующих случаях: при лечении систолической
дисфункции левого желудочка, при лечении гипертонической болезни, симптоматических
АГ и различных видов нефропатий, в т.ч. диабетической, а также в системе мер вторичной
профилактики у пациентов, перенесших ИМ.
При сочетанной терапии следует учитывать, что комбинация ИАПФ с тиазидными
или петлевыми диуретиками сопровождается усилением гипотензивного действия и
уменьшением риска развития гипокалиемии. Прием ИАПФ с калийсберегающими
диуретиками и препаратами калия сопряжен с увеличением риска развития
гиперкалиемии.
Нестероидные
противовоспалительные
средства
ослабляют
гипотензивный эффект ИАПФ, нарушая синтез простагландинов Е2 и J2. Назначение
ИАПФ
больным,
получающим
терапию
аллопуринолом,
цитостатиками,
иммунодепрессантами, может повысить риск развития лейкопении в связи с углублением
миелотоксического влияния. ИАПФ повышают чувствительность тканей к инсулину, в
результате усиливается гипогликемический эффект при лечении больных СД инсулином и
производными сульфанилмочевины.
Противопоказаниями к назначению ИАПФ служат:

Двусторонние стенозы почечных артерий;

Стеноз артерии единственной почки;

Тяжелая почечная недостаточность;

Выраженная гиперкалиемия (более 5,5 ммоль/л);

Выраженная артериальная гипотония (< 90 мм рт.ст.);

Аортальный стеноз;

Легочно-сердечная недостаточность;

Заболевание крови.
Классификация антагонистов кальция (АК) построена в соответствии с различиями
в химической структуре и тканевой селективности. Различают дигидропиридины
(нифедипин,
амлодипин,
фелодипин
и
др.),
бензодиазепины
(дилтиазем),
фенилалкиламины (верапамил). Новые лекарственные формы АК представлены
ретардными препаратами.
АК являются селективными блокаторами «медленных кальциевых каналов» (Zтипа), локализованными в синоатриальных, атриовентрикулярных путях, волокнах
Пуркинье, миофибриллах миокарда, гладкомышечных клетках сосудов, скелетных
мышцах. Основные эффекты антагонистов кальция:

Антиангинальный, антиишемический;

Гипотензивный;

Органопротективный (кардиопротективный, нефропротективный);

Антиатерогенный;

Антиаритмический;

Снижение агрегации тромбоцитов.
По тканевой селективности АК отличаются. Верапамил и дилтиазем имеют
тропность действия одновременно к миокарду и сосудам, дигидропиридины отличаются
большей тропностью к сосудам, причем имеется избирательная тропность к коронарным
(нисолдипин) или мозговым сосудам (нимодипин). В результате верапамил, например,
обладает отрицательным хронотропным, дромотропным и инотропным эффектами, но
умеренной вазодилатацией.
АК являются липофильными ЛС. В плазме крови они сильно связываются с белками
(альбуминами) и меньше – с липопротеидами. Важной фармакокинетической
характеристикой АК с пролонгированным действием является отношение скорости
достижения максимальной концентрации к минимальной в плазме крови.
При назначении АК учитываются их существенные различия по тканевой и
сосудистой специфичности. Наиболее сильным сосудорасширяющим действием обладают
дигидропиридины. Фенилалкиламины сильнее угнетают сократимость миокарда и
атриовентрикулярную проводимость. Бензодиазепины в равной степени влияют на
миокард и сосуды, но тормозят работу синусового узла. Дигидропиридины
предпочтительно назначать больным с приступами стенокардии покоя, не связанными с
повышением потребности миокарда в ксилороде. В лечении больных с фиксированным
порогом ишемии целесообразно применять ретардированные формы нифедипина,
фелодипина, амлодипина и др., не вызывающие существенного увеличения ЧСС.
Недигидропиридиновые препараты рекомендуются для лечения больных, которым
противопоказаны бета-адреноблокаторы, а также больных с вариантной стенокардией.
Кроме ИБС АК широко применяются при лечении гипертонической болезни и
нарушениях сердечного ритма.
Наиболее частыми побочными эффектами АК являются артериальная гипотензия и
гиперемия кожных покровов. В ряде случаев дигидропиридины вызывают рефлекторную
тахикардию и пастозность нижних конечностей, фениалкиламины и бензитиазепины –
нарушения атриовентрикулярной проводимости, брадикардию, усиление сердечной
недостаточности.
Противопоказаны АК при выраженной артериальной гипотензии, выраженной
сердечной недостаточности, синдроме слабости синусового узла, аортальном и
субаортальном стенозе, синдроме WPW, выраженной брадикардии, атриовентрикулярной
блокаде II-III ст.
Ганглиоблокаторы
(бензогексоний,
пентамин)
блокируют
вегетативные
(симпатические и парасимпатические) ганглии, в результате происходит дилатация
артериальных и венозных сосудов, уменьшение общего периферического сопротивления
сосудов и резкое снижение АД. Вазодилатирующий эффект сопровождается уменьшением
давления в легочной артерии, депонированием крови в расширенных венах брюшной
полости и конечностей уменьшением венозного возврата крови к сердцу. В результате
гемодинамической разгрузки сердца улучшается сократительная способность миокарда и
увеличивается сердечный выброс. При избыточном снижении АД может уменьшаться
коронарный кровоток. Вследствие депонирования крови наблюдается снижение объема
циркулирующей крови, возможно развитие ортостатической гипотонии и даже коллапса
(особенно в первые 2 часа).
Блокада парасимпатических ганглиев приводит к угнетению моторики желудочнокишечного тракта, уменьшению секреции пищеварительных желез, расстройству
аккомодации.
Основным показанием к применению ганглиоблокаторов является гипертонический
криз, осложненный левожелудочковой недостаточностью, гипертонической ретинопатией
и энцефалопатией.
В связи с блокадой парасимпатических ганглиев могут возникать паралитическая
непроходимость кишечника, парез желчного пузыря, атония мочевого пузыря,
ортостатическая гипотония. Для контроля побочных эффектов ЛС вводят внутривенно
медленно под контролем АД. В течение 1 часа после введения препаратов больной
должен сохранять горизонтальное положение.
Ганглиоблокаторы противопоказаны при инфаркте миокарда, тромбозе мозговых
артерий, феохромоцитоме.
Рефераты:
1.
Н.А. Мазур. «Терапия больных хронической ишемической болезнью сердца
и реальное состояние проблемы в практическом здравоохранении». Ж.
Клиническая медицина, 2007, 8, 19-25.
2.
И.Е. Чазова. «Лечение артериальной гипертонии:
представления». Ж. Терап. архив, 2007, том 79, 9, 5-8.
современные
Занятие № 3
Тема: Клиническая фармакология антимикробных (антибактериальных) средств
Цель занятия: Закрепить знания в области клинической фармакологии средств,
применяемых при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний.
Вопросы для повторения:
1. Симптоматика поражений органов дыхания системы
2. Патофизиология и патоморфология бронхиального дерева
3. Патофизиологические основы механизмов обструкции
4. Патофизиология и патоморфология рестриктивных изменений в легких
5. Инструментальные методы исследования - рентгенография и бронхоскопия
6. Методы исследования функции внешнего дыхания.
Задачи (вопросы для самоконтроля по теме занятия). В ходе занятия, в том
числе при клиническом разборе безопасности и эффективности терапии у конкретного
больного, студент должен освоить следующие вопросы:
1. Классификация антимикробных лекарственных средств
2. Клиническая фармакология пенициллинов
3. Клиническая фармакология цефалоспоринов
4. Клиническая фармакология макролидов
5. Клиническая фармакология фторхинолонов
Основные элементы содержания занятия
1. Пенициллины – бактериоцидное действие преимущественно в отношении
граммположительных микроорганизмов – феноксиметилпенициллин, ампициллин,
амоксициллин, амоксициллин/клавуланат.
2. Цефалоспорины – широкий спектр антимикробной активности, низкая токсичность
и хорошая переносимость, хорошая сочетаемость с другими антибактериальными
средствами и возможность болюсного введения – цефалоспорины I поколения
(действие преимущественно в отношении грамположительных микроорганизмов),
цефалоспорины II поколения (более активны, чем I поколение, действие
преимущественно
в
отношении
грамположительных
микроорганизмов),
цефалоспорины III (преимущественно активны в отношении грамотрицательных
микроорганизмов), цефалоспорины IV поколения (наиболее широкий спектр из
цефалоспоринов).
3. Макролиды – активны в отношении грамположительных, грамотрицательных и
внутриклеточных микроорганизмов – азитромицин, джозамицин, кларитромицин,
мидекамицин, рокситромицин, спиромицин, эритромицин.
4. Фторхинолоны - активны в отношении грамположительных, грамотрицательных и
внутриклеточных
микроорганизмов
–
офлоксацин,
ципрофлоксацин,
левофлоксацин, моксифлоксацин.
Темы рефератов
1. Маскелл Н.А. Рабочая группа Европейского общества по клинической
микробиологии и инфекционных заболеваний. Клиническое руководство по
2.
3.
4.
5.
ведению больных с инфекциями нижних отделов дыхательных путей.
Пульмонология,2006; 3: 14.
Дворецкий Л.И., Стрелков А.Ю. Антибактериальная терапия обострений
хронического
бронхита.
Какой
антибиотик
является
оптимальным?
Пульмонология,2004; 4: 117.
Страчунский Л.С., Веселов А.В., Кречинов А.В. Новые возможности применения
фторхинолонов в пульмонологии. Пульмонология,2004;6: 110.
Дворецкий Л.И. Внебольничная пневмония тяжелого течения. Современные
возможности антибактериальной терапии. Пульмонология,2003; 2: 123.
Ноников В.Е., Макарова О.В., Бурова А.А. Респираторные фторхинолоны при
лечении внебольничной пневмонии. Пульмонология,2002; 2: 103.
Литература
1. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими
заболеваниями лёгких (взрослое население). – Приложение к приказу МЗ РФ от
09.10.98. - /Под ред. Чучалина А.Г. - М.; «Универсум Паблишинг». – 47 с.
2. Ноников В.Е. Диагностика и лечение атипичных пневмоний // Consilium medicum –
2001. - № 3. – С. 138-141.
3. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия осложнённой пневмонии // Consilium
medicum – 2001. - № 3. – С. 142-148.
4. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С., Козлов Р.С., Рачина С.А.,
Яковлев С.В. Внебольничные пневмонии у взрослых: практические рекомендации по
диагностике, лечению и профилактике. – М., ООО «Издательский дом «МВести»,2006. – 76.
5. Синопальников А.И., Козлов Р.С. Внебольничные инфекции дыхательных путей.
Руководство для врачей – М.: Премьер МТ, Наш город, 2007. – 352 с.
Занятие № 4
Тема: Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых для лечения
бронхообструктивного синдрома
Цель занятия: Закрепить знания в области клинической фармакологии лекарственных
средств (ЛС), для лечения бронхообструктивного синдрома.
Вопросы для повторения:
7. Симптоматика поражений органов дыхания системы
8. Патофизиология и патоморфология бронхиального дерева
9. Патофизиологические основы механизмов обструкции
10. Патофизиология и патоморфология рестриктивных изменений в легких
11. Инструментальные
методы
исследования
(рентгенография,
бронхоскопия,
мультиспиральная компьютерная томография)
12. Методы исследования функции внешнего дыхания.
Задачи (вопросы для самоконтроля по теме занятия). В ходе занятия, в том числе при
клиническом разборе безопасности и эффективности терапии у конкретного больного,
студент должен освоить следующие вопросы:
6. Клиническая фармакология средств, влияющих на бронхоррею
7. Клиническая фармакология средств, влияющих на кашель
8. Клиническая фармакология диметилксантинов
9. Клиническая фармакология М-холинолитиков
10. Клиническая фармакология адреномиметиков
11. Клиническая фармакология стабилизаторов мембран тучных клеток
12. Клиническая фармакология глюкокортикоидов
Основные элементы содержания занятия
1. Адреномиметки: эффект - бронхолитический, уменьшение секреции медиаторов
аллергии – сальбутамол, тербуталин, фенотерол, формотерол.
2. Диметилксантины: эффект - бронходилятирующий (релаксация мышц), уменьшения
секреции медиаторов аллергии, усиление мукоцилиарного транспорта,уменьшение
отека слизистой бронхов, снижения давления в a. pulmonalis – дипрофиллин,
теофиллин.
3. М-холинолитики: эффект - бронхолитический, угнетение секреции бронхов ипратропия бромид (атровент), окситропия бромид, тиотропия бромид, троветол.
4. Стабилизаторы мембран тучных клеток: эффект – антигистаминное действие,
подавление эозинофилов для профилактики и лечения гиперреактивности и приступов
бронхоспазма - кетотифен, кромоглициевая кислота, недокромил.
5. Глюкокортикостероиды (ГКС): эффекты – подавление функций эозинофилов, тучных
и бокаловидных клеток, пролиферации и экссудации, увеличение нейтрофилов и числа
β2-адренорецепторов – бекламетазон (беклоджет), бетаметазон, будесонид,
гидрокортизон, дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон, триампцинолон,
флунизолид, флутиказон.
6. Комбирированные средства для лечения бронхообструктивного синдрома:
преимущества – снижение доз лекарств, эффективнее терапия, лучшая
приверженность к терапии и экономически выгоднее – будесонид/формотерол,
симбикорт/турбухалер, флутиказон/салметерол (ГКС/адреномиметики); ипратропия
бромид /фенотерол или беродуал (М-холинолитики /адреномиметики).
7. Муколитики и отхаркивающие средства: эффект уменьшения образования,
улучшения реологии, ускорение
транспорта слизи – муколитики (амброксол,
ацетилцистеин,
бромгексин,
дезоксирибонуклеаза,
корбоцистеин,
трипсин,
химотрипсин), отхаркивающие (аммония хлорид, глицирам, калия йодит, ликорин,
мукалтин, натрия гидрокорбонат, терпингидрат).
8. Муколитики и отхаркивающие средства: эффект уменьшения образования,
улучшения реологии, ускорение
транспорта слизи – муколитики (амброксол,
ацетилцистеин,
бромгексин,
дезоксирибонуклеаза,
корбоцистеин,
трипсин,
химотрипсин), отхаркивающие (аммония хлорид, глицирам, калия йодит, ликорин,
мукалтин, натрия гидрокорбонат, терпингидрат).
Темы рефератов

Авдеев С.Н., Огородова Л.М., Куликов Е.С. Безопасность длительнодействующих
β2 агонистов при бронхиальной астме. Пульмонология,2007; 10: 110-121.

Айсанов З.Р., Каиманова Е.Н. Результаты исследования TORCH: новая эпоха в
терапии ХОБЛ. Пульмонология,2007; 5: 88-93.

Явелев И.С. О безопасности длительнодействующих β2 агонистов. Взгляд
кардиолога. Пульмонология,2007; 1: 112-116.

Черняк Б.А. Статегия длительной комбинированной терапии бронхиальной астмы:
клинико-патогенетическое обоснование. Пульмонология,2006; 2: 121.

Канилевич Л.В., Дьяконова Е.Ю., Емельянов А.В. Бронхолитическая терапия
хронической
обструктивной
болезни
легких
стабильного
течения.
Пульмонология,2005; 5: 115.

Лещенко И.В., Эсаулова Н.А. Основные положения международных клинических
рекомендаций по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни
легких. Пульмонология,2005; 3: 101.

Емельянов А.В. Терапевтические возможности холинолитиков у больных с
хронической обструктивной болезнью легких. Пульмонология,2004; 1: 112.

Синопальников
А.И.,
Клячкина
И.Л.
Применение
ингаляционных
глюкокортикостероидов при стабильном течении хронической обструктивной
болезни легких. Пульмонология,2004; 5: 112.


Зайцева О.В. Антигистаминные
Пульмонология,2002; 3: 107.
препараты
в
повседневной
практике.
Верткин А.Л., Намазова Л.С., Элькис И.С. и др. Эффект и безопасность
небулайзерной терапии у больных с бронхиальной астмой пожилого и старческого
возраста на догоспитальном этапе. Пульмонология,2002; 3: 107.
Литература
1. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия осложнённой пневмонии // Consilium
medicum – 2001. - № 3. – С. 142-148.
2. Цветкова О.А. Острый и хронический бронхиты, пневмония. – М.: Издательский
дом «русский врач». – 2002. – 96 с.
3. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / Под
ред. Чучалина А.Г. – М.: Издательство «Атмосфера»,2003. – 168 с.
4. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С., Козлов Р.С., Рачина С.А.,
Яковлев С.В. Внебольничные пневмонии у взрослых: практические рекомендации
по диагностике, лечению и профилактике. – М., ООО «Издательский дом «МВести»,2006. – 76.
5. Синопальников А.И., Козлов Р.С. Внебольничные инфекции дыхательных путей.
Руководство для врачей – М.: Премьер МТ, Наш город, 2007. – 352 с.
Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / Под ред. Чучалина
А.Г. М.: Издательский дом «Атмосфера»,2007 - 104 с.
Занятие №5
Тема: Клиническая фармакология препаратов, влияющих на основные функции миокарда
(сократимость, возбудимость, проводимость).
Цель занятия: Углубить знания по применению в кардиологической практике
лекарственных средств с влиянием на основные функции миокарда.
Вопросы для повторения:
1. Как выбрать оптимальный путь введения лекарственного средства и его
лекарственную форму?
2. Как изменяется фармакодинамика лекарственных средств при изменении путей их
введения?
3. Основные закономерности фармакодинамического взаимодействия лекарств.
Основные элементы содержания занятия
1. Классификация сердечных гликозидов (СГ);
2. Механизм действия и фармакодинамические эффекты;
3. Фармакокинетика СГ;
4. Место в терапии препаратов данной группы;
5. Побочные и токсические эффекты;
6. Взаимодействие с другими лекарственными средствами;
7. Противопоказания к назначению СГ.
Группу сердечных гликозидов
объединяют
растительные вещества
и
полусинтетические их производные, обладающие специфическим кардиотоническим
эффектом. Все СГ имеют в своей основе стероидное ядро с ненасыщенным лактоновым
кольцом и один или несколько гликозидных остатков (сахаров).
Основные фармакодинамические эффекты обусловлены стероидной структурой
молекулы, а свойства сахаристой части определяют фармакокинетические СГ. В
соответствии с фармакокинетическими свойствами все СГ делят на 3 группы:

Жирорастворимые (дигитоксин, бета-ацетилдигитоксин);

С умеренной растворимостью в жирах (дигоксин, изоланид, ланатозид С);

Водорастворимые (строфантин, коргликон, ландыша гликозид).
Жирорастворимые СГ хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте,
связываются с белками плазмы крови, подвергаются биотрансформации, экскретируются
почками только водорастворимые их метаболиты. Водорастворимые СГ плохо
всасываются в желудочно-кишечном тракте, незначительно связываются с белками
плазмы, выделяются в основном почками.
СГ являются мощными ингибиторами Na+/K+ - АТФазы – фермента,
обеспечивающего перенос ионов натрия и калия через мембрану кардиомиоцита. Блокада
работы натриевого насоса приводит к накоплению внутриклеточного кальция, что
вызывает усиление сократимости миокардиальных волокон – положительное инотропное
действие. СГ в равной степени повышают сократимость миокарда как при СН, так и в ее
отсутствие. Применение СГ способно подорвать резервные сократительные способности
сердечной мышцы, и в дальнейшем не увеличивать, а снижать сердечный выброс. Это
послужило обоснованием для применения при ХСН препаратов с отрицательным
инотропным эффектом (бета-адреноблокаторов), способных сохранить резервные
возможности миокарда.
СГ обладают отрицательным, дромотропным действием что проявляется в
повышении рефрактерности АВ узла (использование СГ при тахисистолической форме
фибрилляции предсердий).
Отрицательное хронотропное действие СГ характеризуется снижением автоматизма
синусового узла (урежение ЧСС). ЛС повышают тонус блуждающего нерва и оказывают
прямое вазоконстрикторное действие на артериолы и вены, увеличивая пред- и
постнагрузку на левый желудочек.
Положительное батмотропное действие – повышение возбудимости – связано с
увеличением в кардиомиоците содержания ионов натрия, кальция и уменьшение ионов
калия, что приводит к снижению мембранного потенциала покоя и повышению
электрической нестабильности миокарда. В высоких дозах СГ могут повышать активность
симпатической нервной системы и прямо воздействовать на автоматизм сердечной
мышцы. Эти эффекты лежат в основе аритмогенного действия СГ, т.к. одновременное
повышение автоматизма и подавление проводимости в системе Гиса создают условия для
развития тахиаритмий.
Увеличение диуреза, вызываемое СГ, в
восстановлением общей и почечной гемодинамики.
большей
степени
обусловлено
Скорость развития эффектов и длительность циркуляции СГ в крови зависят от
скорости и полноты всасывания, прочности связи с белками, продолжительности
биотрансформации и выраженности печеночно-кишечной циркуляции. Эффекты
водорастворимых ЛС развиваются наиболее быстро, в течение нескольких минут, но
длительность их пребывания в организме не превышает 1-3 дней. Жирорастворимые ЛС,
обладающие выраженной кумуляцией, покидают организм через 3-4 недели. ЛС группы
дигоксина слабо метаболизируются и в большей степени выводятся почками в виде
активных соединений. Период полувыведения их зависит от функции почек. Показана
высокая корреляция между клиренсом креатинина и концентрацией дигоксина в плазме,
что помогает корректировать дозы СГ этой группы в условиях почечной недостаточности.
СГ показаны при суправентрикулярных тахикардиях (устранение ее или облегчить
состояние больного с СН и без нее), при фибрилляции предсердий с высокой частотой
сердечных сокращений, систолической дисфункции левого желудочка при фракции
выброса < 40% совместно с ИАПФ и диуретиками.
Критерии достижения эффективной терапевтической (насыщающей) дозы СГ:

Урежение ЧСС до 70-55 в минуту, переход тахисистолической формы
фибрилляции предсердий в нормосистолическую;

Уменьшение клинических проявлений ХСН: одышки, слабости, отеков,
хрипов в легких, размеров печени;

Увеличение суточного диуреза;

По ЭКГ: увеличение амплитуды зубцов R и Т, уменьшение Q-T;

По эхокардиограмме: увеличение ударного объема и фракции выброса.
Признаки гликозидной интоксикации: желудочно-кишечные (анорексия, тошнота,
рвота, диарея), психоневрологические (головная боль, бессонница, расстройство зрения),
нарушения ритма и проводимости, желудочковая экстрасистолия, пароксизм из АВсоединения, атриовентрикулярные блокады), изменения на ЭКГ (корытообразное
смещение сегмента ST, удлинение Q-Т).
Лечение гликозидной интоксикации:

Отмена СГ;

50-100 г активированного угля внутрь;

Унитиол 5% 1 мл на 10 кг веса тела внутримышечно 3-4 раза в сутки;

Поляризующая смесь 200 мл + 20-30 мл панангина и 4 мл MgSO4 –
внутривенно капельно;

Дифенин 100-150 мг внутривенно.
Противопоказаниями к применению СГ являются брадикардия, АВ-блокада II и III
степени, синдром слабости синусового узла, синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта,
гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, гипокалиемия и гиперкальциемия.
Б. Антиаритмические средства
1. Классификация антиартмических средств (ААС).
2. Механизм действия,
препаратов I класса.
фармакокинетика,
показания
и
противопоказания
3. Фармакодинамика, фармакокинетика, место в терапии, побочные эффекты и
противопоказания препаратов II класса.
4. Механизм действия, фармакокинетика, место в терапии, противопоказания ЛС III
класса.
5. Фармакодинамика,
фармакологические
эффекты,
применение
кардиологической практике, побочные эффекты ААС IV класса.
в
В настоящее время остается действующей классификация ААС по E.M. Vaughan
Williams в модификации D.C. Harrison (1987). Эта классификация позволяет разделить все
ААС на 4 класса, в зависимости от их способности:

Угнетать деполяризацию (фазу 0 потенциала действия) в тканях с
«быстрым» ответом;

Блокировать симптоматические влияния на сердце;

Увеличивать продолжительность потенциала действия, замедляя процессы
реполяризации;

Замедлять деполяризацию в тканях с «медленным» ответом.
Каждый из известных ААС обладает одним из представленных выше эффектов в
качестве доминирующего, что позволяет отнести его к тому или иному классу.
Классификация противоаритмических препаратов включает четыре класса:
Класс I. Вещества, блокирующие быстрые натриевые каналы клеточной мембраны,
т.е. тормозящие скорость начальной деполяризации клеток с быстрым ответом
(«мембраностабилизаторы»):
Подкласс I A: Умеренное замедление скорости деполяризации и реполяризации.
Хинидин, кинилентин, новокаинамид (прокаинамид), дизопирамид (ритмилен,
норпасе, ритмодан), аймалин (гилуритмал).
Подкласс I
реполяризации.
В:
незначительное
замедление
деполяризации
и
ускорение
Лидокаин, тримекаин, пиромекаин, мексилетин, фенотоин, априндин, дифенин.
Подкласс I С: Выраженное замедление деполяризации и минимальный эффект на
реполяризацию.
Пропафенон (ритмонорм), аллапинин, флекаинид, этацизин, рекаинам.
Класс II. Вещества. Ограничивающие нервно-симпатическое воздействие на сердце –
блокаторы бета-адренергических рецепторов.
Пропанолол (обзидан, анаприлин, индерал), метапролол (кервитол), надолол
(коргард), атенолол, бисопролол.
Класс III. Вещества, вызывающие равномерное удлинение фаз реполяризации и
потенциалов действия.
Амиодарон (кордарон), третилия тонзилат (бретилат), соталол, нибетан.
Класс IV. Вещества, блокирующие медленные кальциевые каналы клеточной
мембраны.
Верапамил (финоптин, изоптин), дилтиазем (кардил), бепридил, тиапамил.
Общим свойством всех препаратов класса I является подавление быстрого
деполяризующего тока внутрь клетки, переносимого ионами натрия, в результате
происходит замедление максимальной скорости проведения импульсов. ААС этого класса
замедляют также процесс восстановления натриевых каналов. Большинство ААС других
классов обладает свойствами препаратов класса I.
Хинидин используется в лечении множества различных нарушений ритма
предсердного, узлового и желудочкового происхождения. Его применение целесообразно
при подавлении пароксизма фибрилляции предсердий. Следует особо подчеркнуть, что
хинидин весьма токсичный препарат. У больных, принимающих хинидин, расширяется
зубец Р на ЭКГ, удлиняются интервалы PQ и Q-T, расширяется комплекс QRS. Все эти
изменения могут наблюдаться при купировании пароксизма фибрилляции предсердий
(прием хинидина сульфата внутрь по 400 мг через 2-3 часа или по 200 мг через 1 час).
Хинидиновая интоксикация проявляется артериальной гипотензией, расширением QRS и
Q-T, возможны блокады сердца и случаи внезапной смерти.
Противопоказаниями к назначению препаратов хинидина служат: блокады сердца,
кардиомегалия с СН, гипотензия, тяжелые заболевания печени и почек.
Новокаинамид широко используется в клинике для лечения наджелудочковых
аритмий. Для купирования приступа одномоментно используется 1-1,5 г внутрь или 1 г
препарата внутривенно медленно со скоростью 50 мг/мин (в течение не менее 20 мин).
При внутривенном введении новокаинамид может вызвать уменьшение сердечного
выброса, замедление кровотока, падение АД, поэтому необходимо контроль за АД и ЭКГ
(удлинение QRS и Q-T).
Побочные явления у новокаинамида при постоянном приеме наблюдаются редко:
желудочно-кишечные эффекты, гематологические осложнения (лейкопения), развитие
волчаночно-подобного синдрома.
Дизопирамид при приеме внутрь быстро всасывается, биодоступность 90%. ЛС
эффективно
для
подавления
экстрасистол,
тахикардии
(желудочковой
и
наджелудочковой), фибрилляции предсердий. Одномоментная доза для купирования
тахиаритмии составляет 300 мг внутрь, поддерживающая доза – по 100 мг каждые 6 часов.
Побочные эффекты: антихолинергические (сухость во рту, запоры, задержка мочи,
обострение глаукомы, нечеткость зрения, угнетение бронхиальной секреции).
Дизопирамид противопоказан при СН и шоке.
Подкласс IB.
Лидокаин наиболее эффективен при желудочковых нарушениях ритма. Для
купирования желудочковой тахикардии вводят внутривенно болюсно 50 мг лидокаина,
затем внутривенное введение повторяют дважды каждые 10-15 минут. Начало действия
препарата начинается сразу после внутривенного введения. Период полувыведения после
однократного введения – 8-15 минут. Побочные эффекты: судороги, спутанность
сознания, остановка дыхания. Для устранения судорог возможно введение диазепама.
Больным старше 70 лет начальные и поддерживающие дозы уменьшают на 50%.
Подкласс I С.
Пропафенон при приеме внутрь связается с белками плазмы, период полувыведения
в среднем 6 часов. ЛС эффективно при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии,
мерцательной тахиаритмии, желудочковой экстрасистолии.
Для купирования приступов рекомендуют 600 мг внутрь, затем 150 мг каждые 8 час.
Противопоказания: АВ блокады II и III степени, синдром слабости синусового узла,
обструктивные заболевания легких, выраженная СН.
Этацизин рекомендуется при желудочковых аритмиях. Однократная купирующая
доза – 150 мг, поддерживающая – 50 мг трижды в день. Значительно удлиняет QRS и Q-Т.
Противопоказания: синоатриальные блокады, синдром слабости синусового узла,
нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда.
Аллапинин рекомендуется для купирования фибрилляции предсердий. Применяется
100 мг однократно, затем по 25 или 50 мг три раза в день. ЛС эффективно при
желудочковой экстрасистолии (III-IV ФК). Побочные реакции: головкружение, удлинение
PQ и расширение QRS. Противопоказан при синдроме слабости синусового узла и
внутрижелудочковых блокадах.
ААС II класса – блокаторы бета-адренергических рецепторов.
Бета-блокаторы (ББ) – группа препаратов, основным свойством которых является
способность обратимо блокировать бета-адренергические рецепторы. Существуют два
основных типа бета-адренорецепторов – бета1- и бета2 – адренорецепторы. Часть ББ
действуют в одинаковой степени на бета-адренорецепторы обоих типов и называются
неселективными (пропранолол и др). Другие ББ действуют в большей степени на бета1адренорецепторы и называются селективными (метопролол, атенолол и др).
Селективность действия ББ выражена в различной степени, почти всегда она уменьшается
или даже исчезает с увеличением дозы.
Еще одно свойство, влияющее на эффективность и переносимость ББ, - наличие
внутренней симпатомиметической активности (ВСА), некоторые ББ способны
одновременно оказывать стимулирующее влияние на симпатическую нервную систему
(СНС). Практика показала, что наличие ВСА препятствует основному действию – блокаде
бета1-адренорецепторов, т.е. оказывают слабый агонистический эффект. Поэтому чаще
используется ББ без ВСА – пропранолол, метопролол, бисопролол.
Некоторые ББ обладают сосудорасширяющим действием за счет альфа1адреноблокирующей активности (лабеталол и карведилол). Небиволол оказывает
сосудорасширяющее действие за счет способности образовывать оксид азота.
В зависимости от растворимости в жирах ББ подразделяются на липофильные
(метопролол, пропранолол, ацебуталол, бисопролол, карведилол) и гидрофильные
(тимолол, соталол, атенолол). У больных, перенесших ИМ и принимавших ББ, побочные
действия возникали вне зависимости от способности ББ растворяться в жирах.
ББ различаются между собой по продолжительности действия. Надолол, бисопролол,
бетаксолол обладают длительным эффектом и их можно принимать 1 раз в день. Наиболее
короткодействующим ББ является эсмолол (эффект продолжается 10-20мин. после
прекращения инфузии).
Антиаритмическое действие ББ обусловлено подавлением функции автоматизма,
замедлением проведения возбуждения по АВ узлу и удлинением его ревфрактерного
периода. ББ применяют для урежения ЧСС при синусовой тахакрдии, мерцании и
трепетании предсердий, купирования наджелудочковых тахикардий.
Противопоказаны ББ при АВ блокадах II и III степени, хронической обсструктивной
болезни легких, бронхиальной астме и гипотонии.
III класс препаратов – амиодарон (кордарон).
Данное ААС значительно увеличивает продолжительность потенциала действия,
фазу реполяризации и эффективный рефрактерный период в клетках синусового узла, в
предсердиях, АВ-узле, желудочках и системе Гиса. Период полувыведения при
однократном пероральном и внутривенном введении равен 5 часам, при длительной
курсовой терапии – 30-40 дней.
Кордарон применяется в лечении больных с наджелудочковыми и желудочковыми
нарушениями ритма, при тахикардитической фибрилляции предсердий.
Дозирование проходит 2 фазы: насыщения и поддерживающей терапии. Период
насыщения составляет 2-3 недели. Чаще применяется медленный темп насыщения – 600
мг/сут. в течение 21 дня. В период поддерживающей терапии рекомендуется прием
кордарона по 200 мг/сут. в течение 5 дней, затем перерыв на 2 дня.
Для купирования пароксизмальных нарушений кордарон вводят внутривенно
болюсно 300 мг, затем 150-300 мг инфузионно капельно.
Побочные эффекты: фиброз легких, гипо- или гипертиреоидизм, блокады сердца,
отложение липофусцина в роговице, фотосенсибилизация.
Противопоказания: синусовая брадикардия,
щитовидной железы, блокады сердца, беременность.
СССУ,
гипотония,
дисфункция
ААС IV класса – антагонисты кальция.
Антиаритмическое действие антагонистов кальция (АК) состоит в способности
активно блокировать медленные кальциевые и натриевые каналы мембраны с
последующим замедлением проведения в АВ узле.
Верапамил (изоптин, финоптин) используют для купирования пароксизмальной
суправентрикулярной тахикардии, урежения ЧСС при мерцании и трепетании предсердий.
Для купирования тахикардии вводят 5-10 мг внутривенно струйно медленно (3 мин),
затем внутривенно капельно 10 мг на 200 мл физиологического раствора. Дозу для приема
внутрь подбирают индивидуально.
Побочные эффекты: брадикардия, АВ блокады, гипотония, головная боль.
Противопоказания: АВ блокады, мерцание предсердий, синдром WPW, синдром
СССУ, синусовая брадикардия.
Рефераты:
1.
С.Г. Канорский. «Новые международные рекомендации по лечению
фибрилляции предсердий и желудочковых аритмий: подтверждение роли
амиодарона». Ж. Клинич. фармакология и терапия. 2007, 4, 46-49.
2.
А.В. Недоступ. «Некоторые трудности и спорные вопросы лечения
аритмий». Ж. «Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия». 2007, №1,
том I, 9-15.
Занятие №6
Тема: Клиническая фармакология диуретиков.
Цель занятия: Изучить фармакодинамику, фармакокинетику диуретических
лекарственных средств в зависимости от патофизиологического статуса, вариантов
течения заболевания, тяжести отечного синдрома у конкретных больных. Научиться
подбирать режим дозирования препаратов, определять клинически доступные тесты для
регистрации эффективности препаратов, оценивать возможные побочные действия и
осуществлять их коррекцию.
Вопросы для повторения:
1. Как оценить целесообразность выбранных и назначенных лекарств?
2. Какие клинические факторы влияют на фармакодинамику лекарственных
средств?
3. Каковы основные закономерности фармацевтического взаимодействия лекарств?
Основные элементы содержания занятия
1. Классификация диуретических лекарственных средств.
2. Механизм действия, метаболизм, распределение, элиминация. Подбор режима
дозирования.
3. Методы оценки эффективности препаратов. Оптимальный выбор диуретика.
Рациональные комбинации.
4. Особенности применения препаратов у беременных.
Диуретики или мочегонные средства – группа ЛС, которые применяют для
регуляции объема или состава жидкостей организма.
Диуретики классифицируют по различным
характеристике, месту, силе и механизму действия:
характеристикам:
химической

Петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая ксилота, буметанид, торсемид)
действуют в области восходящей части петли нефрона, являются
сульфаниламидными производными, ингибируют транспорт натрия, калия,
хлора и по силе действия относятся к мощным ЛС.

Тиазидные и им подобные (гидрохлортиазид, клопамид, индапамид). По
химической характеристике различают сульфаниламидные тиазидные и
нетиазидные производные. Эта группа ЛС действует на дистальный каналец,
ингибирует транспорт натрия и хлора, обладает умеренной силой действия.

Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид, диакарб) – сульфаниламидное
производное, ингибирует карбоангидразу на уровне проксимального
канальца, является слабым диуретиком.

Калийсберегающие диуретики (триамтерен, амилорид) относятся к несульфонамидным соединениям разной структуры, блокируют натриевые каналы
эпителия почек в области конечной части проксимального канальца и
собирательной трубочки, обладает слабой силой действия.

Антагонисты альдостероновых рецепторов (спиронолактон, верошпирон,
триамтерен)
относятся
к
стероидным
соединениям,
блокируют
альдостероновые рецепторы на уровне проксимального канальца, являются
слабыми диуретиками.
Петлевые диуретики повышают экскрецию натрия, калия, хлора, кальция и магния.
Блокируя карбоангидразу, они повышают экскрецию бикарбонатов и фосфатов. ЛС
достаточно
полно
всасываются
из
желудочно-кишечного
тракта,
быстро
метаболизируются в печени. Основной областью применения мощных диуретиков
является лечение отечного синдрома, вызванного задержкой натрия (хроническая СН,
хроническая почечная недостаточность, нефротический синдром, отеки и асцит при
циррозе печени). Эффект мощных диуретиков при отеке легких обусловлен быстрым
расширением венозного русла и уменьшением объема внутрисосудистой жидкости, в
результате снижается давление наполнения левого желудочка и повышается
эффективность работы сердца. Из-за выраженного, но короткого действия мощные
диуретики не являются препаратами для длительного лечения АГ. Их можно назначать
для купирования гипертонического криза или больным с недостаточным гипотензивным
эффектом других диуретиков.
Побочные эффекты петлевых диуретиков связаны с уменьшением запасов натрия в
организме и объема экстрацеллюлярной жидкости: артериальная гипотония, снижение
скорости клубочковой фильтрации, сосудистым коллапсом, у больных с заболеваниями
печени – печеночной энцефалопатией. Гипокалиемия и гипомагниемия могут осложняться
развитием аритмий.
Противопоказания к назначению петлевых диуретиков включают состояния,
связанные с выраженной гиповолемией и гипонатриемией, гиперчувствительность к
сульфаниламидам. Эти ЛС усиливают действие антикоагулянтов, гипотензивных средств,
других диуретиков. Тиазидовые и тиазидоподобные диуретики, условно можно разделить
на 2 поколения. Первое поколение – гидрохлортиазид, политиазид, хлорталидон, второе
поколение – индапамид, ксипамид и метолазон. Второе поколение отличается от первого
тем, что они оказывают значительное натрий- и диуретическое действие при почечной
недостаточности за счет увеличения скорости клубочковой фильтрации. Индапамид по
основному механизму действия является периферическим вазодилататором. Тиазидные
диуретики хорошо проникают во многоие органы и ткани благодаря достаточной
липофильности. Гидрохлортиазид и хлорталидон мало метаболизируются в печени и
почти полностью выводятся почками в неизмененном виде.
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики используют в качестве мочегонных
средств при ХСН, нефротическом синдроме, ХПН, остром гломерулонефрите. Их широко
применяют для длительного лечения АГ в дозе не более 25 мг/сут. Побочные эффекты
диуретиков этой группы связана с изменениями электронного и водного баланса. К ним
относятся: гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, артериальная гипотония,
гипомагниемия, гиперкальциемия, гиперурикемия, головокружение, анорексия, тошнота,
тромбоцитопеническая пурпура, кожная сыпь, повышение уровня холестерина и
липопротеидов низкой плотности. Применение диуретиков этой группы нежелательно во
время беременности из-за риска транзиторного понижения объема циркулирующей
жидкости, что может вызвать плацентарную гипоперфузию.
Тиазидные диуретики снижают эффект противоподагрических средств, препаратов
сульфилмочевины, инсулина. Нестероидные противовоспалительные средства снижают
диуретический эффект.
Ингибиторы карбоангидразы имеют ограниченное применение – в основном при
открытоугольной глаукоме, вторичной глаукоме и предоперационном снижении
внутриглазного давления при острой форме закрытоугольной глаукомы.
Калийсберегающие диуретики разделяют на 2 подгруппы:

Средства, блокирующие натриевые каналы эпителиальных клеток почек
(триамтерен и амилорид);

Антагонисты альдостерона (спиронолактон, верошпирон).
Триамтерен связывается с белком плазмы, быстро метаболизируется в печени и
секретируется в просвет проксимального отдела почечного канальца. Амилорид слабо
связывается с белками плазмы, не метаболизируется в организме и экскретируется в
неизмененном виде. Из-за слабого диуретического эффекта триамтерен и амилорид
практически не применяют как самостоятельные средства для лечения отечного синдрома
и АГ. Их назначают для усиления диуретического действия других салуретиков и
компенсации гипокалиемии, которую те вызывают.
Спиронолактон медленно всасывается из ЖКТ, подвергается выраженной
биотрансформации в печени, образуя при этом несколько активных метаболитов.
Учитывая наличие гиперальдостеронизма при тяжелой ХСН, спиронолактон включается в
комбинированную терапию этого синдрома, наряду с ИАПФ, сердечными гликозидами,
петлевыми диуретиками.
Спиронолактон особенно показан для лечения первичного (аденома или гиперплазия
надпочечников) и вторичного гиперальдостеронизма (цирроз печени, нефротический
синдром). ЛС противопоказано при гиперкалиемии и больным с высоким риском ее
развития. Возможно развитие тошноты, рвоты, гастрита, головокружения, головной боли.
При длительном применении описаны случаи гинекомастии, нарушение менструального
цикла.
Рефераты:
1.
Ю.Н. Беленков с соавт. «Эналаприл плюс индапамид в лечении АГ: оценка
эффективности и безопасности рациональной фармакотерапии. Применение
нефиксированной комбинации эналаприла и индапамида». Ж. Сердце, 2005,
том 4, 3-10.
2.
В.М. Провоторов, Е.С. Бурлова «Хроническая сердечная недостаточность у
лиц пожилого возраста». Ж. Клинич. медицина, 2007, 7, 9-15.
Занятие №7
Тема: Клиническая
препаратов (НПВП).
фармакология
нестероидных
противовоспалительных
Цель занятия: Углубить знания по применению НПВП в клинике внутренних
болезней.
Вопросы для повторения.
1.
2.
3.
4.
оценка параметров фармакокинетики и фармакодинамики НПВП.
анализ клинической эффективности и безопасности НПВП.
классификация НПВП.
механизм действия НПВП (ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2).
Основные элементы содержания занятия.
1. НПВП - класс фармакологических препаратов, терапевтическая активность
которых связана с предотвращением развития или снижения интенсивности
воспаления.
2. Классификация НПВП (по P.J. Clement и H.E. Paulus, 1994).
I.



Арилкарбоновые кислоты: салициловая кислота (аспирин, салицилат натрия и др.);
антраниловая кислота (мефеналовая кислота и др.).
Арилалкановые кислоты: арилуксусная кислота (диклофенак и др.),
арилпропионовая кислота (ибупрофен, напроксен и др.), гетероарилуксусная
кислота (зомепирак и др.), индолуксусная кислота (индометацин, сулиндак и др.).
Эноликовая кислота: пиразолидиндионы (фенилбутазон и др.), оксикамы
(пироксикам и др.).
II.

Некислотные производные.
Проквазон, флудизон и др.
III.

Производные кислот.
Комбинированные препараты.
Артротек (диклофенак + мизопростол).
3. Механизм действия НПВП.
НПВП относятся к числу наиболее важных «симптоматических» лекарственных
средств. Это определяется уникальными сочетаниями противовоспалительных,
анальгетических, жаропонижающих и антитромботических средств, перекрывающих
почти весь спектр основных симптомов воспаления.
Ведущий механизм, определяющий как эффективность, так и токсичность НПВП,
связан с подавлением активности ЦОГ (циклооксигеназы) – фермента, регулирующего
биотрансформацию арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин и
тромбоксан. Идентифицировано две основные изоформы ЦОГ, которые обозначаются как
ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Первая (ЦОГ-1) присутствует в большинстве тканей. Напротив, ЦОГ-2 в
большинстве тканей не обнаруживается, но ее уровень существенно увеличивается на
фоне развития воспаления.
Ингибиция ЦОГ-2 рассматривается как один из важных механизмов
противовоспалительной и анальгетической активности НПВП, а ЦОГ-1 – развития
побочных реакций.
Это создало предпосылки для разработки нового класса НПВП, селективно
ингибирующих ЦОГ-2, что позволило повысить безопасность лечения (нимесулид,
целекоксиб, мелоксикам).
4. Побочные эффекты НПВП.
 Желудочно-кишечные.
Субъективные симптомы: тошнота, рвота, диспепсия, диарея, запоры, изжога, боли в
эпигастральной области. Чаще развиваются при длительном приеме НПВП,
одновременном приеме НПВП и глюкокортикоидов.
 Почечные.
Нарушение клубочковой фильтрации, повышение АД, сосочковый некроз,
интерстициальный нефрит.
 Сердечно-сосудистые.
Риск тромбозов при применении ингибиторов ЦОГ-2 в очень высоких дозах,
декомпенсация сердечной деятельности.
 Неврологические.
Головные боли, асептический менингит.
 Кожные.
Зуд, кожная сыпь.
 Гематологические.
Агранулоцитоз.
 Бронхоспазм.
5. НПВП – гастропатия и факторы риска ее развития.
НПВП – гастропатия определяется как патология верхних отделов ЖКТ,
характеризующаяся повреждением слизистой (развитием эрозий, язв и их осложнениями –
кровотечением, перфорацией и нарушением проходимости ЖКТ).
Факторы риска НПВП – гастропатии:
Язвенный анамнез, прием антикаогулянтов, пожилой возраст, высокие дозы или прием
нескольких НПВП, сопутствующий прием глюкокортикоидов.
6. Лечение и профилактика НПВП – гастропатии.
Блокаторы Н-2 рецепторов (ранитидин по 150 мг 2 раза в сутки), ингибиторы
протонной помпы (омепразол 20 мг, пантопрозол 40 мг 1 раз в сутки до завтрака).
7. Основные показания для назначения НПВП.
Воспалительные процессы различного генеза, боль, лихорадка, профилактика
тромбозов. НПВП широко используются в ревматологии, кардиологии, неврологии,
онкологии и других областях медицины.
Продолжительность курса НПВП определяется индивидуально в зависимости
конкретной клинической ситуации. Для достоверного вывода об эффективности или
отсутствии таковой препарат следует использовать не менее 2-4 недель в оптимальной
терапевтической дозе.
Выбор НПВП должен осуществляться индивидуально, исходя из фармакологических
особенностей препарата, клинической ситуации и наличия факторов риска нежелательных
эффектов.
Рефераты:
1. Насонов Е.А. Лечение ревматоидного артрита: современное состояние
проблемы. Русский медицинский журнал. репринт 2006, стр. 3-7.
2. Р.М. Балабанова, В.А. Насонова, А.К, Каптаева. Перспективы применения
Артрозилена (кетопрофена лизиновая соль) в ревматологической практике.
Ревматология №3 2007, стр.28-33.
Занятие №8
Тема: Клиническая фармакология глюкокортикоидов (ГК) и иммунодепрессантов
(И).
Цель занятия:
Вопросы для повторения.
3. Основные механизмы действия ГК.
4. Основные механизмы действия И.
5. Область применения ГК и И в лечении внутренних болезней.
6. Контроль за эффективностью и безопасностью ГК и И.
Основные элементы содержания занятия.
1. Фармакодинамика ГК.
Системные эффекты ГК зависят от трех основных факторов: количества активного
препарата, поступающего в системную циркуляцию; взаимодействия ГК с
соответствующими рецепторами; продолжительности связывания ГК с рецепторами. При
пероральном приеме преднизолона его биодоступность колеблется от 50 до 100%,
максимальная концентрация в сыворотке достигается через 1,3 –3,0 часа, ГК хорошо
всасывается в ЖКТ. Системная абсорбция ГК наблюдается и при их локальном
применении и колеблется от 30 до 90%. Метаболизм ГК происходит в печени путем
гидроксилирования и конъюгации. 15% ГК выводится в неизмененном виде с мочой.
Используемые в клинике ГК условно подразделяют на препараты короткого, среднего и
длительного действия. Продолжительность полужизни для преднизолона составляет 2,2 –
3,5 часа, для метилпреднизолона 1,3 – 3,1 часа, для дексаметазона 1,8 – 4,7 часа.
2. Механизм действия ГК.
Физиологические эффекты ГК рассматриваются в основном как антиинсулиновые и
включают регуляцию белкового, углеводного, липидного и нуклеинового обмена.
Влияние на белковый обмен преимущественно катаболичическое, проявляющееся в
повышенном распаде белков и увеличенном выделении азотистых продуктов.
Противовоспалительное действие ГК в значительной степени зависит от их
нормализующего влияния на повышенную проницаемость капилляров, угнетения
миграции нейтрофилов в очаг воспаления. Иммунодепрессивное действие ГК связывают с
уменьшением под их влиянием количества Т-лимфоцитов в крови и снижением их
стимулирующего влияния на В-лимфоциты и выработку иммуноглобулинов. Под
влиянием ГК уменьшается синтез и увеличивается катаболизм системы комплемента.
3. Клиническое применение.
Сфера применения ГК при заболеваниях внутренних органов чрезвычайно широка и
включает трансплантацию органов, аллергические заболевания (ангионевротический отек,
крапивница и др.), системные заболевания соединительной ткани, заболевания почек
(нефрит, нефротический синдром), заболевания легких (бронхиальная астма, саркоидоз и
др.), заболевания кожи (псориаз, пузырчатка), болезни желудочно-кишечного тракта
(язвенный колит, болезнь Крона и др.), злокачественные заболевания.
4. Варианты ГК – терапии.


Локальное введение (внутрисуставное и др.).
Местное применение (мази, капли, аэрозоль).


Системное применение (ежедневный прием в низких дозах, ежедневный
прием в высоких дозах, альтернирующий режим приема, пульс-терапия,
сочетанное применение с цитостатиками).
Внутривенный способ введения используют для оказания неотложной
помощи и в качестве пульс-терапии.
5. Побочные эффекты ГК.











Угнетение функции надпочечников (через подавление секреции АКТГ).
Ульцерогенное действие (в результате повышения выработки соляной
кислоты и пепсина).
Генерализация инфекций.
Кушингоид.
Изменение углеводного обмена (стероидный диабет).
Катаболизм белка (остеопороз, асептический некроз головки бедренной
кости).
Задержка жидкости и натрия в организме, гипокалиемия.
Стероидная артериальная гипертония.
Поражение глаз (глаукома, трофические поражения роговицы).
Изменения психики (бессонница, тревога, депрессия, психозы).
Нарушение менструальной функции и потенции.
6. Противопоказания к применению ГК.
 Туберкулез.
 Грибковые и вирусные инфекции.
 Повышенная чувствительность к препарату.
7. Классификация иммунодепрессантов.





Антиметаболиты (азатиоприн, метотрексат и др.).
Алкилирующие соединения (циклофосфан, лейкеран и др.).
Противоопухолевые антибиотики (актиномицин Д, циклоспорин и др.).
Противоопухолевые средства растительного происхождения (винбластин,
винкристин и др.).
Другие препараты, обладающие иммунодепрессорными свойствами
(аспарагиназа, купренил и др.).
8. Механизм действия И.
Препараты тормозят иммунные реакции организма за счет угнетающего влияния на
структуру и функцию клеток иммунокомпетентной системы, подавляя размножение
клеток вследствие блокады или деструкции ядерной ДНК.
9. Показания к назначению И. в клинике внутренних болезней.





Прогрессирующее течение заболевания.
Неблагоприятный прогноз
Резистентность к ГК
Онкологическая практика (как антипролиферативные агенты-цитостатики).
Трансплантация органов (для предупреждения реакции отторжения).

Аутоиммунные заболевания.
10. Побочные явления при применении иммунодепрессантов.





Нарушение функции костного мозга.
Предрасположенность к инфекциям (вследствие лейкопении, снижения
интенсивности фагоцитоза)
Аллергические реакции.
Канцерогенный эффект.
Нарушения сперматогенеза, аменорея.
11. Противопоказания к применению иммунодепрессантов.





Наличие инфекции.
Предстоящая операция.
Снижение функции печени, почек.
Грубые нарушения в иммунной системе.
Нарушение функции костного мозга.
Рефераты:
1. Насонов Е.А. Лечение ревматоидного артрита: современное состояние
проблемы. Русский медицинский журнал. репринт 2006, стр. 3-7.
2. Е.А. Васильева и соавт. Варианты интенсификации иммунодепрессивной
терапии ревматоидного артрита. Ревматология №2, 2007, стр. 30-36.
Занятие №9
Тема: Клиническая фармакология средств, применяемых при лечении заболеваний
желудочно-кишечного тракта
Цель занятия: Закрепить знания в области клинической фармакологии средств,
применяемых при лечении заболеваний желудочно - кишечного тракта и обучить методам
оценки эффективности и безопасности их применения
Вопросы для повторения:
1. Физиология и патофизиология моторики желудочно кишечного тракта
2. Физиология и патофизиология желудочного кислотообразования
3. Физиология и патофизиология желчеобразования и желчевыделения
4. Физиология и патофизиология внешнесекреторной функции поджелудочной
железы
5. Симптоматика поражений органов пищеварительной системы
6. Методы исследования желудочно- кишечного тракта (исследование желудочного
содержимого, дуоденального содержимого, кала).
Задачи (вопросы для самоконтроля по теме занятия). В ходе занятия, в том
числе при клиническом разборе безопасности и эффективности терапии у конкретного
больного, студент должен освоить следующие вопросы:
1. Клиническая фармакология средств, влияющих на секрецию желудка
2. Клиническая фармакология антацидов и адсорбентов
3. Клиническая фармакология гастропротекторов
4. Клиническая фармакология средств, влияющих на моторику желудочно
кишечного тракта (прокинетики, спазмолитики, нормализаторы моторики)
5. Клиническая фармакология антидиарейных и слабительных средств
6. Клиническая фармакология ингибиторов протеаз и ферментных препаратов
7. Клиническая фармакология желчегонных средств
8. Клиническая фармакология гепатопротекторов
Основные элементы содержания занятия
I. Антисекреторные средства – средства, подавляющие секрецию соляной кислоты.
Применяют 3 группы препаратов, по мере усиления их эффекта располагаются в такой
последовательности :
1. М-холинолитики – неселективные – атропин, платифиллин, метацин; селективные
влияющие преимущественно на желудок) – пирензепин (гастроцепин)
2. Блокаторы Н2- рецепторов к гистамину – 2-го поколения – ранитидин, 3-поколения
– фамотидин.
3. Ингибиторы Н+ - К+ - АТФ-азы (т.н. «протонной помпы») – омепразол,
ланзопразол, рабепрозол.
II. Антациды – средства, снижающие кислотность желудочного сока за счет
взаимодействия с соляной кислотой, на выработку которой они не влияют. Применяются
между приемами пищи или «по требованию). В настоящее время применяются
невсасывающиеся препараты – альмагель, фосфалюгель, маалокс, гастал
III. Гастропротекторы - в эту группу объединяются препараты по конечному
эффекту, а не по механизму действия. Кроме различных естественных растительных
препаратов (например – кора дуба, зверобой, ромашка и т.д), к ним относятся;
1. Пленкообразующие средства – эффект связан с механической защитой слизистой:
сукральфат (вентер), .висмута трикалия дицитрат (де-нол) – средство, обладающее
антиеликобактерным эффектом.
2. Простогландины – эффект связан с усилением кровотока в слизистой оболочке
желудка, увеличением секреции слизи и бикарбонатов; повышают устойчивость
слизистой к повреждающему действию агрессивных агентов, прежде всего – НПВС –
мизопростол (сайтотек).
IV. Средства, влияющие на моторику желудочно – кишечного тракта
1. Спазмолитики – оказывают гипокинетический эффект – М-холинолитики и
миотропные спазмолитики – дротаверин (но-шпа), галидор. папаверин, мебеверин
(дюспаталин);
2. Прокинетики - повышают тонус нижнепищеводного сфинктера, моторику желудочно
–кишечного тракта, понижают тонус пилорического сфинктера – метоклопрамид
(церукал), домперидон (мотилиум), сульпирид (эглонил), цизаприд (координакс)
3. Нормализаторы моторики - дебридат.
V. Противодиарейные средства – имодиум.
VI. Слабительные средства
1. Стимулирующие рецепторы слизистой кишечника – гутталакс, бисакодил, препараты
сенны;
2. Способствующие увеличению объема и разжижению содержимого кишечника –
форлакс, лактулоза;
3. Вызывающие размягчение каловых масс – свечи с глицерином.
Ферментные средства
1. Препараты панкреатина – содержат амилазу, липазу, протеазы – креон, мезим-форте;
2. Комбинированные препараты – кроме панкреатина, содержат и другие компоненты –
фестал, энзистал, дигестал (экстракт желчи и гемицеллюлаза), панзинорм (холевая
кислота, пепсин, соляная кислота, хлориды аминокислот).
Желчегонные средства
1. Холеретики – усиливают секрецию желчи печеночными клетками – аллахол,
холензим, никодин.
2. Холекинетики – вызывают сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктеров
билиарной системы – ксилит, сорбит, сульфат магния.
VII. Гепатопротекторы – урсодезоксиолевая кислота, адеметионин (гептрал),
тиоктовая кислота, препараты расторопши (легалон, карсил), препараты эссенциальны
фосфолипидов (эссенциале)
Темы рефератов
1. Мухин Н.А., Лопаткина Т.Н., Абдурахманов Д.Т., Моисеев С.В. Этиотропная терапия
циррозов печени. – Клиническая фармакология и фармакотерапия, 2006, №1, с.24-32.
2. Авдеев В.Г. Пробиотики и пребиотики в лечении заболеваний желудочно – кишечного
тракта. - Клиническая фармакология и фармакотерапия, 2006, №1, с.36-42.
3. Никитин И.Г. Современное состояние противовирусной терапии хронического
гепатита В. - Клиническая фармакология и фармакотерапия, 2006, №4, с.91-96.
Литература
1. ГубергрицН.Б. Лечение панкреатитов. Ферментные препараты в гастрэнтерологии. –
М., 2003, 100с.
2. ГубергрицН.Б. Хронические гепатиты и циррозы печени. современные классификация,
диагностика и лечение. – Донецк, 2002, 166с.
3. КольцовП.А., ЗадионченкоВ.С. Фармакотерапия хронических заболеваний органов
пищеварения. Практическое руководство. – М., 2001, 256с.
4. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Руководство для
практикующих врачей. – М., 2003, 612с.
5. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (Формулярная
система). Выпуск VIII. – М., 2007, 936с.
Занятие №10
Тема: Защита протокола эффективности и безопасности применения
лекарственных средств у конкретного больного. Итоговый зачёт по клинической
фармакологии.
Цель занятия. Закрепить полученные знания по клинической фармакологии,
необходимой терминологии. Принять защиту протокола по эффективности и
безопасности применения лекарственных средств у конкретного больного. Провести
итоговое тестовое занятие.
Итого: 47 часов
Внеаудиторная самостоятельная работа студентов:
(26 часов)
Заполнение историй болезни, анамнезов.
Работа с учебным материалом: учебник «Клиническая фармакология»,
Решение тестовых задач.
Решение ситуационных задач(учебных).
Самостоятельная работа с реферативным материалом.
Рефераты по теме «Кардиология»:
 Джаиниани Н.А. , Ильина Е.В., Терещенко С.Н./ Современные аспекты
применения статинов при остром инфаркте миокарда. – Сердце, 2007
№2.- С. 85-88.
 Недогода С.В./ Тиазидные диуретики и проблема гипокалиемии:
клинические последствия.- Сердце, 2007.- №4.- С. 190-194.
7. Рефераты по теме «Системные заболевания»:
 Рекомендации по лечению антибиотиками эндокардита у взрослых:
отчет рабочей группы Британского общества по антимикробной
химиотерапии. Сердце. 2005, том 5 №8: 404.
 Кукушкин М.Л. Современный подход к лечению боли в спине: роль
миорелаксантов на примере толперизона (мидокалма). Клиническая
фармакология и терапия. 2007, 16 (5), 51-54.
 Насонов Е.Л. Фармакотерапия ревматоидного артрита в эру генноинженерных биологических препаратов. Терапевтический архив. 2007,
№5, 5-8.
8. Рефераты по теме «Пульмонология»:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Айсанов З.Р., Каиманова Е.Н. Результаты исследования TORCH: новая
эпоха в терапии ХОБЛ. Пульмонология,2007; 5: 88-93.

Явелев И.С. О безопасности длительнодействующих β2 агонистов.
Взгляд кардиолога. Пульмонология,2007; 1: 112-116.

Черняк Б.А. Статегия длительной комбинированной терапии
бронхиальной
астмы:
клинико-патогенетическое
обоснование.
Пульмонология,2006; 2: 121.

Канилевич Л.В., Дьяконова Е.Ю., Емельянов А.В. Бронхолитическая
терапия хронической обструктивной болезни легких стабильного
течения. Пульмонология,2005; 5: 115.
9. Рефераты по теме «Гастроэнтерология»:
 Абдуллаев С.Н. Асцит и его осложнения у больных циррозом печени: от
патогенеза к эффективному лечению. - Клиническая фармакология и
фармакотерапия, 2007, №1, с.16-22.
 Европейские рекомендации по диагностике и лечению болезни Крона. Клиническая фармакология и фармакотерапия, 2007, №1, с.4-10.
 Никитин И.Г. Современное состояние противовирусной терапии
хронического гепатита В. - Клиническая фармакология и
фармакотерапия, 2006, №4, с.91-96.
10. Рефераты по теме «Эндокринология»:

Камыщева Е.П. Инсулинорезистентность при заболеваниях внутренних
органов. – Клиническая медицина, 2007, №7, с.21-28.
Вопросы для повторения
I.
Общие вопросы
1. Селективность действия лекарственного вещества зависит:
а) от периода полувыведения.
б) от способа приема.
в) от связи с белками.
г) от объема распределения.
.ызод то (д‫٭‬
2. При патологии почек возникают следующие изменения фармакокинетики лекарств:
.иицеркскэ йончечоп еинешуран (а‫٭‬
леву (б‫٭‬ичение концентрации лекарств в плазме крови.
.ымзалп имаклеб с яинавызявс еинешьнему (в‫٭‬
.яинедевывулоп адоиреп еинечилеву (г‫٭‬
д) уменьшение биодоступности.
3. Биотрансформация лекарственных средств на фоне курения:
а) уменьшается.
б) уменьшается или не меняется.
в) не меняется или увеличивается.
.ястеавилису (г‫٭‬
4. От кокого основного фактора зависит биоэквивалентность лекарства?
а) от фармакодинамической характеристики.
б) от физико-химической характеристики.
в) от лекарственной формы.
.яинелвотогзи ииголонхет то (г‫٭‬
д) от состояния организма пациента.
5. Какие побочные действия лекарственного средства не зависят от дозы:
а) связанные с фармакологическими свойствами препарата.
б) токсические осложнения.
в) иммунологические реакции немедленного и замедленного типа.
.ынемто морднис (г‫٭‬
д) вторичные эффекты, обусловленные нарушением иммунобиологических
свойств организма.
1. Понятие о клинической фармакологии.
2. Фармакодинамика лекарственных средств.
3. Методы оценки фармакодинамических параметров.
4. Основные фармакокинетические понятия (общий кариес, период полувыведения,
равновевная концентрация, биодоступность и др.).
5. Биотрансформация лекарственных средств.
6. Экскреция лекарственных препаратов.
7. Распределение лекарственного вещества.
8. Понятие о рецепторах (мишени, органы «мишени»). Классификация рецепторов.
9. Феномен первого прохождения лекарственного средства через печень.
10. Всасывание лекарственных средств.
11. Понятие о фармакогенетике.
12. Взаимодействие лекарственных средств в клинике внутренних болезней.
13. Контролируемые клинические испытания (методы рандомизации, метаанализ).
Медицина, основанная на доказательствах.
I.
Частная фармакология
1. Классификация и клиническое применение α- и β- адренорецепторов.
2. Клиническая фармакология α- адренорецепторов, классификация, фармакодинамика,
побочные эффекты.
3. Бета- адреноблокаторы,
применение в клинике.
классификация, фармакодинамика и фармакокинетика,
4. Венозные вазодилататоры, классификация, фармакодинамика и фармакокинетика,
применение в клинике.
5. Клиническая фармакология артериальных вазодилататоров и вазодилататоров
смешанного типа.
6. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, современная классификация,
фармакодинамика.
7. Использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в кардиологии.
Режим дозирования при гипертонической болезни, при лечении хронической сердечной
недостаточности, лечении ИБС.
8. Классификация блокаторов медленных кальциевых
фармакология фенилалкиламина, бензотиазепина.
каналов.
Клиническая
9. Производные дигидропиридина, фармакодинамика и фармакокинетика. Применение
для лечения гипертонической болезни.
10. Классификация антиаритмических препаратов. Фармакокинетика и фармакодинамика
амиодарона. Побочные эффекты, противопоказания.
11. Клиническая фармакология сердечных гликозидов. Современные позиции применения
сердечных гликозидов в лечении хронической сердечной недостаточности и аритмий.
12. Диуретики, классификация. Показания к применению фармакокинетика петлевых
диуретиков. Тиазидные и диазидоподобные диуретики, режим дозирования, клиническое
применение. Выбор диуретического средства.
13. Клиническая фармакология антимикробных препаратов. Оценка эффективности
применения антибиотиков, сульфаниламидных и противовирусных препаратов.
14. Нестероидные противовоспалительные
определение режима дозирования.
препараты,
15. Глюкокортикоиды
фармакокинетика.
классификация,
и
цитостатики,
классификация.
Выбор
фармакодинамика
и
и
16. Клиническая фармакология противокашлевых и отхаркивающих средств.
17. Бронхорасширяющие препараты, классификация. Выбор препарата и режим
дозирования.
18. Фармакокинетика и фармакодинамика М-холинолитиков. Н2-гистаминоблокаторов,
ингибиторов протонного насоса.
II.
Побочные действия.
1. Побочные эффекты и противопоказания к назначению β-адреноблокаторов.
2. Побочные эффекты и противопоказания к назначению ингибиторов АПФ.
3. Безопасность применения антагонистов кальция.
4. Аритмогенное (противоаритмическое) действие антиаритмических препаратов.
5.Оценка эффективности дигиталисной терапии. Симптомы гликозидной интоксикации.
6. Побочные действия диуретиков. Контроль за эффективностью и безопасностью лечения
диуретиками.
7. Возможные побочные эффекты при лечении глюкокортикоидами и цитостатиками.
8. Применение каких 2 групп антимикробных препаратов наиболее опасно во время
беременности?
водизокилгонима (а‫٭‬
б) макролиды
в) цефалоспорины
г) пенициллины
ынилкицартет (д‫٭‬
9. Активины против атипичных возбудителей (микроплазма, хламидии, легионелла):
а‫ )٭‬фторхинолоны
ыдилоркам (б‫٭‬
в) пенициллины
г) аминогликозидов
д) метронидозол (трихопол, флагил)
10. Назовите противовоспалительные средства пролонгированного действия (с
однократным приемом в сутки):
а) ибупрофен (бруфен)
силавом) макисколем (б‫)٭‬
(недьлеф) макискорип (в‫٭‬
г) индометоцин (метиндол)
д) диклофенак (ортофен)
11. Какие побочные эффекты являются строго дозозависимыми?
а) фармацевтические
еиксечискот (б‫٭‬
в) аллергические
г) мутагенные
12. Выбирите комбинацию антибактериальных препаратов, обладающие синергизмом
действия и безопасностью:
а) пенициллины + тетрациклины
б) пенициллины + цефалоспорины
в) пенициллины + макролиды
ыдизокилгонима + ыниллицинеп (г‫٭‬
д) пенициллины + сульфаниламиды
13. Алкоголь приводит:
а) к увеличению абсорбции лекарств
б) к увеличению объма распределения лекарств
инечеп в втсракел амзилобатем юинелдемаз к (в‫٭‬
г) к снижению почечной экскреции лекарств
14. Укажите побочные эффекты нифедипина:
а) брадикардия
яидракихат (б‫٭‬
и йенелог икето (в‫٭‬стоп
ацил еиненсаркоп (г‫٭‬
ьлоб яанволог (д‫٭‬
15. Укажите особенности антигистаминных препаратов нового покаления (цетиризинзиртек, эбастин-кестин, акривастин-семпрекс):
ткеффэ йынвитадес йыннежарывобалс или еивтстусто (а‫٭‬
1 амеирп ьтсонжомзов (б‫٭‬-2 раза в сутки
емеирп моньлетилд ирп яискалифихат яаннежарыв обалс (в‫٭‬
г) низкая биодоступность
16. Риск нефротоксического действия увеличивается при комбинации гентамицина:
имакитеруид имывелтеп с (а‫٭‬
б) с сердечными гликозидами
в) макролидами
г) с глюкокортикоидами
д) с метилксантинами
17. Укажите гипотензивные препараты, которые необходимо с осторожностью
применить при сочетании сахарного диабета и гипертонической болезни:
а) верапамил (изоптин)
(надизбо) лолонарпорп (б‫٭‬
в) дилтиазем (алгизем)
г) гидрохлортиазид (гипотиазид)
д) периндоприл (престариум)
18. Развитие асистолии возможно при комбинации пропранола:
а) с фенобарбиталом
б) с фуросимидом – в/в
в) с верапомилом – в/в
монипидефин с (г‫٭‬
д) с циметидином
Протокол эффективности и безопасности применения
лекарственных средств (ЛС)
Настоящий протокол составлен в соответствии с «Программой по клинической
фармакологии для студентов медицинских вузов, утвержденный МЗ РФ».
Протокол состоит из 5 основных частей:
1. паспортная часть;
2. клинико-фармакологическая
характеристика
примененных
ЛС,
где
рассматривается основные вопросы фармакокинетики и фармакодинамики;
3. таблица осложнений фармакотерапии и меры профилактики;
4. таблица об особенностях взаимодействия примененных ЛС;
5. общее заключение об эффективности и безопасности фармакотерапии у
конкретного больного.
Основная цель, которую преследует составление протокола – на практике, используя
знания по клинической фармакологии, проводить рациональную дифференциальную
фармакотерапию.
Формирование и закрепление у студентов следующих умений:
 анализ основных показателей фармакокинетики и фармакодинамики ЛС;
 правильный
выбор
необходимого
комплекса
контроля
для
оценки
фармакодинамических эффектов ЛС и интерпретация полученных данных;
 адекватный подбор и назначение наиболее эффективных и безопасных ЛС;
 определение оптимального режима дозирования у конкретного больного;
 рекомендация наиболее эффективной и безопасной комбинации ЛС в конкретной
клинической ситуации;
 прогнозирование и выявление на ранних стадиях побочных действий ЛС и их
коррекция.
Для проведения курации, назначения и анализа проводимой фармакотерапии в
структуре каждого занятия выделяются по 1 часу учебного времени. На первом
занятии каждые студент получает для курации, назначения и анализа фармакотерапии
конкретного больного с четко обоснованным клиническим диагнозом, у которого на
первый план выступает клиника определенной нозологической единицы (заболевания)
и схему протокола. Проводится опрос больного, собирается анамнез болезни, жизни,
лекарственный, в том числе аллергологический анамнез, и заполняется первая часть
протокола. Во время самоподготовки студент анализирует полученные сведения и
готовит обоснование по выбору оптимального ЛС (или комбинации ЛС) и
индивидуального режима дозирования, в зависимости от формы и степени тяжести
заболевания. При этом необходимо определить при каждом заболевании тот
патофизиологический статус, который служит показанием к назначению данного ЛС.
На 2-ом занятии обсуждение назначенного ЛС (или комбинации ЛС), проводится
анализ совместимости ЛС с препаратами, которые пациент уже получал, а правильно
определить клинические доступные объективные тесты и методы, с помощью которых
будут регистрироваться фармакотерапевтический эффект используемых ЛС.
Необходимые сведения студенты получают на практических занятиях по клинической
фармакологии, а также при работе с рекомендованными соотвестсвующими
руководствами и фармакотерапевтическими справочниками, другими литературными
источниками и вносят в протокол. На последующих занятиях проводится анализ
возможных и наблюдаемых осложнений фармакотерапии, рекомендуются меры их
профилактики, регистрируются результаты их наблюдений за действием ЛС на
организм больного и составляется общее заключение об эффективности и
безопасности фармакотерапии у конкретного больного. На занятии №6 полностью
оформленный протокол студенты предоставляют для проверки преподавателю группы.
На занятии №9, во время зачета, помимо опроса студентов, проводится обсуждение
представленного протокола и выставляется оценка.
ПРОТОКОЛ
ПО ИЗУЧЕНИЮ ЭФФЕКТИВНОСТИ
И БЕЗОПАСНОСТИ ЛС
1. Паспортная часть
2. Ф.И.О. больного _____________________________________________________
3. № истории болезни ____________ леч. учрежд. ___________________________
возраст ____________ пол ________________________________________________
профессия, занимаемая должность _________________________________________
Анамнез болезни кратко __________________________________________________
_______________________________________________________________________
Лекарственный анамнез (переносимость лекарственных препаратов, характер
побочных действий) _____________________________________________________
_______________________________________________________________________
Клинический диагноз:____________________________________________________
Основное заболевание ____________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Осложнения ____________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ______________________________________________
_______________________________________________________________________
КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА ПРИМЕННЕНЫХ ЛС
№№
п/п
ЛС, его групповая
принадлежность в
соответствии
с
международной
классификацией
Индивидуальн
ый
дозовый
режим и путь
введения
Основные
параметры
фармакоки
нетики
Фармакодинамика
ЛС
1
2
3
4
5
Основные клиниколабораторные
показатели
для
оценки
фармакологической
эффективности
их
динамики
6
Примечание:
в графе 4 указать: 1. биодоступность (%) – (Б);
2. Т ½ период полувыведения (в единицах времени); КЭЛ –
коэффициент элиминации (%);
3. ожидаемый фармакотерапевтический эффект.
в графе 5 указать: 1. основной механизм действия препарата;
2. время наступления эффекта;
3. время максимального эффекта;
4. продолжительность эффекта.
ОСЛОЖНЕНИЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ,
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
№ п/п
Лекарственные
средства
Осложнения фармакотерапии
Возможные
Наблюдаемые
Меры
профилактики
ОСОБЕННОСТИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
ПРИМЕННЕНЫХ ЛС
Лекарственные
препараты
Пр-т А
Пр-т Б
Пр-т В
Пр-т Г
Пр-т Д
Особен
ности
Пр-т А
Пр-т Б
Пр-т В
Пр-т Г
Пр-т Д
Примечание: + благоприятное сочетание __________________________________________
■ неблагоприятное сочетание ________________________________________
ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ
И БЕЗОПАСНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ
У ДАННОГО БОЛЬНОГО
Заключение
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Рекомендации по дальнейшему применению ЛС ___________________________________
Препарат отменить (обосновать причину) _________________________________________
_____________________________________________________________________________
Продолжить курс лечения (доза, продолжительность назначения, фармакологический
контроль за эффективностью и безопасностью фармакотерапии) ______________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Мероприятия: «прикрытия» осложнений фармакотерапии (обосновать) ________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Рецептура
№1
Нитроглицерин
Амлодипин
Триампур
Резерпин
Карбенициллин
Альмагель
№4
Биопарокс
Эритромицин
Преднизолон
Дексаметозон
Амиодорон
Тринитролонг
№2
Строфантин
Фестал
Гепарин
Бисопролол
Моночинкве
Атропин
№5
Кордипин-ретард
Пропранол
Гидрохлортиазид
Бензиллпенициллин (Na)
Сальбутамол
Метилпред
№3
Де-нол
Преднизолон
Анальгин
Нитросорбид
Верапамил
Эуфиллин
№6
Сукральфат
Азотиоприн
Индометоцин
Ампициллин
Изоптин
Эфидрин
№7
Дигоксин
Карбенициллин
Аллапенин
Циметидин
Левамизол
Бутадион
№10
Изокет
Атенолол
Гидралазин
Клафоран
Цитотек
Бромгексин
№8
Ранитидин
Делагил
Сальбутамол
Гентамицин
Медилазид
Нитросорбид
№11
Динитросорбилонг
Соталол
Арифон
Цефобид
Трихопол
Мукалтин
№9
Фамотидин
Диклофенак-сульфат
Беротек
Сумамед
Ампициллин
Эфокс
№12
Молсидомин
Метопролол
Нитропруссид натрия
Фортум
Контрикал
Кодтерпин
№13
Эреспал
Макропен
Хинидин-сульфат
Празозин
Анальгин
Мезим-форте
№16
Тербуталин (бриканил)
Ципринол (ципробай)
Этакриновая кислота
Пропафенон
Дипиридамол
Омепразол
№14
Либексин
Цефлоксацин
Фурасимид
Доксазозин
Реопирин
Гастроцепин
№17
Бронхикум
Нетромицин
Мочевина
Дилтиазем
Фомфалюгель
Рибоксин
№15
Астмопент
Ровамицин
Верошпирон
Новокаинамид
Платифиллина гидротартат
Солклсерил
№18
Атровент
Ампиокс
Клонидин
Изотек
Эноксапарин (клексан)
Сульфасалазин
Литература:
1. В.И. Метелица. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых
лекарственных средств. М., 2002.
2. Рациональная фармакотерапия сердечно–сосудистых заболеваний. Под редакцией Е.И.
Чазова, Ю.Н. Беленкова. М., 2005.
3. Рекомендации ВНОК по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема
сегмента ST на ЭКГ // Кардиология (прил.). – 2004. – № 4. – 28 с.
4. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (Формулярная
система). Выпуск VIII. – М., 2007. – 936 с.