статья взята с сайта medxenon.ru

КСЕНОНОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ С ИСКУССТВЕННЫМ
КРОВООБРАЩЕНИЕМ
Степанова Ольга Викторовна
ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов РОСЗДРАВА», Москва.
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
статья взята с сайта medxenon.ru
Актуальность темы исследованиястатья взята с сайта medxenon.ru
При анестезиологическом обеспечении сложных операций на сердце с искусственным
кровообращением и, тем более, при трансплантациях сердца постоянную актуальность сохраняет
проблема выбора варианта пособия с минимальными эффектами на систему кровообращения.
В этой связи, представляется перспективным использование ксенона, который, судя по ряду
экспериментальных и немногочисленных клинических исследований, практически не влияет
на центральную гемодинамику и функцию миокарда [Hecker K. E. et al., 2004; Preckel B. et al., 2004;
Schmidt M. et al., 2004; Wappler F. et al., 2007].
статья взята с сайта medxenon.ru
Инертный газ ксенон в качестве ингаляционного анестетика впервые зарегистрирован и разрешен
для клинического использования в России (приказ МЗ РФ № 363 от 8.10.1999) [Буров Н.Е. и соавт.,
2000]. Наряду с минимальными гемодинамическими эффектами и практически отсутствующим
влиянием на различные органы и системы, ксенон за счет быстрой элиминации может обеспечить
раннее и комфортное послеоперационное пробуждение пациентов [Буров Н.Е. и соавт., 2000;
Hecker K. E. et al., 2004].
статья взята с сайта medxenon.ru
У больных, оперируемых с искусственным кровообращением, опыт применения этого анестетика
остается крайне ограниченным. Приоритет в использовании ксенона во время операций
на открытом сердце принадлежит клиницистам НИИТиИО [Козлов И.А. и соавт., 2003]. За рубежом
опубликованы единичные сообщения о ксеноновой анестезии у пациентов с тяжелой сердечной
недостаточностью, оперированных без искусственного кровообращения [Baumert J.H. et al., 2005;
Hofland J. et al., 2001]. В 2006 г. группа английских авторов опубликовала сообщение об успешном
и безопасном применении ксенона у 16 пациентов, оперированных с искусственным
кровообращением по поводу ишемической болезни сердца [Lockwood G.G. et al., 2006].
В настоящее время опубликованы первые сообщения из отдельных отечественных клиник
об успешном применении ксеноновой анестезии в ограниченных группах кардиохирургических
больных Кожевников В.А. и соавт., 2006; Руденко М.И. и соавт., 2006.
статья взята с сайта medxenon.ru
В проблеме ксеноновой анестезии при операциях на сердце, таким образом, сформировался
значимый разрыв между детальными экспериментальными и немногочисленными клиническими
работами. Поэтому комплексное исследование, обобщающее значительный клинический опыт
и результаты целенаправленного изучения различных аспектов использования ксенона при
операциях с искусственным кровообращением, имеет несомненную научно-практическую
актуальность.
статья взята с сайта medxenon.ru
Изложенное определило цель и задачи настоящего диссертационного исследования.
статья взята с сайта medxenon.ru
Цель исследования: оптимизировать анестезиологическое обеспечение операций
с искусственным кровообращением путем научно обоснованного внедрения в практику
ксеноновой анестезии.
Для реализации цели работы решали следующие задачи.
статья взята с сайта medxenon.ru
1. Исследовать эффективность анестезиологической защиты, состояние центральной
гемодинамики, легочный газообмен и кислородотранспортную функцию крови при использовании
ксенона до и после искусственного кровообращения. статья взята с сайта medxenon.ru
статья взята с сайта medxenon.ru
2. Проанализировать эффективность ксеноновой анестезии в аспекте ранней
послеоперационной активизации больных.
статья взята с сайта medxenon.ru
3. Изучить безопасность анестезии ксеноном во время операций с искусственным
кровообращением.
статья взята с сайта medxenon.ru
4. Оценить возможность и целесообразность ксеноновой вводной анестезии, а также
комбинированного использования ксенона и других вариантов анестезиологического пособия.
статья взята с сайта medxenon.ru
5. Проанализировать эффективность ксеноновой анестезии у больных высокого риска с резко
сниженной сократительной функцией миокарда и/или полиорганной недостаточностью.
статья взята с сайта medxenon.ru
6. Выработать практические рекомендации по применению ксенона в качестве основного
компонента пособия у больных, оперируемых с искусственным кровообращением.
статья взята с сайта medxenon.ru
Научная новизна результатов исследования
статья взята с сайта medxenon.ru
Впервые выполнено комплексное исследование различных аспектов эффективности и безопасности новейшего метода ксеноновой анестезии во время операций с искусственным
кровообращением. На основании изучения электроэнцефалографических показателей
(биспектральный индекс, индекс слуховых вызванных потенциалов) и кортизолемии установлена
адекватность ксеноновой анестезии как в предперфузионный период, так и после искусственного
кровообращения. Показана высокая управляемость ксеноновой анестезии, обеспечивающая
пробуждение пациентов, перенесших операцию, в среднем через 10 мин после прекращения
подачи анестетика. Продемонстрировано, что при использовании ксенона высокоэффективная
анестезиологическая защита достигается при максимальной стабильности показателей
центральной гемодинамики и в отсутствие каких-либо негативных влияний на легочный газообмен
и кислородотранспортную функцию крови. На основании изучения маркеров повреждения
головного мозга (протеин S100 и матриксная металлопротеиназа 9) установлена безопасность
назначения ксенона до и после искусственного кровообращения. Продемонстрировано, что
ксеноновая анестезия обеспечивает более благоприятную динамику психометрических
параметров и более быстрое восстановление физической активности после операций, чем
варианты пособия на основе других современных анестезиологических препаратов. Установлено,
что у больных с некорригированной патологией сердца и коронарных артерий ксенон
обеспечивает эффективную вводную анестезию без влияния на центральную гемодинамику
и показатели, характеризующие условия для коронарного кровотока и потребность миокарда
в кислороде. Продемонстрирована приемлемость совместного использования ксенона
и изофлурана, а также ксенона и высокой эпидуральной анестезии. Впервые проанализирован
успешный клинический опыт применения ксенона у больных высокого и максимально высокого
операционного риска, в том числе при трансплантации сердца.
статья взята с сайта medxenon.ru
Практическое значение работы
статья взята с сайта medxenon.ru
На основании выполненных исследований выработаны практические рекомендации
по использованию ксеноновой анестезии во время операций с искусственным кровообращением.
Обоснована максимальная безопасность и целесообразность ксеноновой анестезии, в том числе
у больных высокого и максимально высокого риска. Продемонстрировано, что использование
ксенона в качестве основного компонента пособия при операциях с искусственным
кровообращением позволяет выполнить раннюю активизацию более чем 90% больных.
Установлены концентрации ксенона, обеспечивающие в комбинации с минимальными
дозировками фентанила эффективную анестезиологическую защиту как до, так и после
искусственного кровообращения. Продемонстрирована безопасность применения ксенона
в аспектах его повышенной вязкости (отсутствие клинически значимого влияния на сопротивление
дыхательного контура) и высокой диффузионной способности (отсутствие усиления проявления
воздушной микроэмболии в сосуды головного мозга во время искусственного кровообращения).
Показана возможность назначения ксенона в комбинации с изофлураном или с эпидуральной
анестезией, что позволяет снизить концентрацию газа во вдыхаемой смеси на 13–17% без
уменьшения эффективности анестезиологической защиты.
статья взята с сайта medxenon.ru
Реализация результатов работы
статья взята с сайта medxenon.ru
Результаты выполненных исследований внедрены в практическую работу отделения
анестезиологии-реанимации, отделения коронарной хирургии и трансплантации сердца
и отделения сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения ФГУ «НИИ
трансплантологии и искусственных органов РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ». Практические рекомендации
по оптимизации анестезиологического обеспечения операций с искусственным кровообращением
за счет внедрения в практику ксеноновой анестезии могут использоваться в практической
деятельности различных лечебных учреждений, выполняющих операции с искусственным
кровообращением, в том числе у больных высокого риска.
статья взята с сайта medxenon.ru
Объем и структура работы
статья взята с сайта medxenon.ru
Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, заключения,
выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего ссылки на 58 работ
отечественных и 98 — зарубежных авторов. Диссертация изложена на 124 страницах, содержит 20
таблиц, иллюстрирована 32 рисунками.
статья взята с сайта medxenon.ru
ВЫВОДЫ
статья взята с сайта medxenon.ru
1. Ингаляция 50–65% ксенона в сочетании с фентанилом в дозе 2–3 мкг/кг/ч обеспечивает
высокоэффективную анестезиологическую защиту до и по-сле искусственного кровообращения,
о чем свидетельствуют электроэнцефалографические показатели и кортизолемия, без
отрицательных влияний на центральную гемодинамику, легочный газообмен и кислородотранспортную функцию крови.
статья взята с сайта medxenon.ru
2. Пробуждение больных происходит в среднем через 10 мин после прекращения подачи
ксенона, что дает возможность выполнить раннюю активизацию более чем в 90% наблюдений.
Для больных, получавших ксенон во время операций с искусственным кровообращением,
в послеоперационный период не характерна отрицательная динамика психометрических
показателей тревоги и депрессии, а физическая активность лучше, чем при использовании других
современных общих анестетиков.
3. Использование ксенона во время операций с искусственным кровообращением является
безопасной лечебной мерой и не повышает риска газовой эмболии в сосуды головного мозга,
о чем свидетельствует динамика содержания в крови белка S 100 и матриксной
металлопротеиназы 9. Побочным эффектом при подаче ксенона в дыхательный контур является
умеренное (на 7% от исходного уровня) повышение максимального давления в дыхательных
путях.
4. Использование ксенона в концентрации 55–65% для индукции общей анестезии обеспечивает
быстрое достижение гипнотического состояния без изменений центральной гемодинамики
и показателей, характеризующих условия для коронарного кровотока и потребность миокарда
в кислороде. Отрицательными свойствами ксеноновой вводной анестезии являются возможность
психомоторного возбуждения более чем в 10% наблюдений и необходимость снижать фракцию
кислорода во вдыхаемой смеси. статья взята с сайта medxenon.ru
5. Назначение ксенона в комбинации с изофлураном или с эпидуральной анестезией позволяет
уменьшить его подаваемую концентрацию на 13–17% и снизить расход фентанила без
уменьшения эффективности анестезиологической защиты. Вместе с тем, каких-либо клинических
преимуществ комбинированное использование ксенона не имеет.статья взята с сайта medxenon.ru
6. Ксенон может использоваться в качестве основного компонента пособия у больных высокого
риска (6–9 баллов по шкале EuroSCORE), больных с выраженным снижением сократительной
функции миокарда, в том числе при трансплантации сердца, а также у больных с полиорганной
дисфункцией. статья взята с сайта medxenon.ru
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
статья взята с сайта medxenon.ru
1. Для ксеноновой анестезии следует использовать современную наркозно-дыхательную
аппаратуру, способную работать при потоке свежих газов 0,4–0,7 л/мин, с обязательным
развернутым мониторингом состава дыхательной смеси и анализатором содержания ксенона.
Следует учитывать, что при концентрации ксенона в дыхательной смеси около 50% максимальное
давление в дыхательных путях повышается на 7% от исходного уровня.
статья взята с сайта medxenon.ru
2. Для поддержания эффективной общей анестезии во время операций с искусственным
кровообращением ксенон следует использовать в концентрации 50–65% в сочетании
с фентанилом в дозировках 2–3 мкг/кг/ч. Для оценки глубины ксеноновой анестезии целесообразно
использовать биспектральный индекс электроэнцефалограммы, поскольку между концентрацией
ксенона и индексом на травматичных этапах операции имеется достоверная обратная
зависимость.
статья взята с сайта medxenon.ru
3. Использование ксенона во время операций с искусственным кровообращением безопасно
и особенно целесообразно у больных с высоким риском гемодинамических расстройств и при
ориентации на раннюю послеоперационную активизацию, поскольку пробуждение больных
происходит в среднем через 10 мин после прекращения подачи анестетика.
статья взята с сайта medxenon.ru
4. Противопоказанием к использованию ксенона для поддержания общей анестезии является
выраженное нарушение оксигенирующей функции легких, поскольку этот вариант пособия требует
существенного уменьшения фракции кислорода во вдыхаемой смеси, что сопровождается
закономерным снижением показателей оксигенации артериальной крови.
статья взята с сайта medxenon.ru
5. У больных с максимальным риском гемодинамических расстройств и ишемии миокарда ксенон
можно использовать для индукции общей анестезии, поскольку этот анестетик не влияет
на сосудистый тонус, показатели насосной функции сердца, условия для коронарной перфузии
и по-требность миокарда в кислороде. При этом следует учитывать возможность психомоторного
возбуждения у отдельных больных. Ксеноновая вводная анестезия противопоказана больным
с выраженным нарушением оксигенирующей функции легких и при риске трудной
интубации трахеи.
статья взята с сайта medxenon.ru
6. Для сокращения расхода ксенона его можно использовать в комбинации с изофлураном или
с высокой эпидуральной анестезией, однако следует учитывать, что при этом могут проявляться
неблагоприятные гемодинамические эффекты, характерные для используемого летучего
анестетика или высокого эпидурального блока. Отсутствие каких-либо клинических преимуществ
не дает оснований рекомендовать широкое использование комбинаций ксенон-изофлуран или
ксенон-высокая эпидуральная анестезия при операциях с искусственным кровообращением.статья
взята с сайта medxenon.ru
7. Отсутствие неблагоприятных гемодинамических эффектов и максимально быстрый темп
послеоперационного пробуждения без явлений постмедикации дают основания использовать
ксеноновую анестезию у больных с высоким операционным риском (до 9 баллов по шкале
EuroSCORE), при выраженном снижении сократительной функции сердца, а также у больных
с полиорганной недостаточностью.