В помощь практикующему врачу

УЗ «Брестский областной кардиологический
диспансер»
«В помощь практикующему врачу»
Методическое пособие
Составители:
Главный внештатный кардиолог
Управлениия здравоохранениия
Брестского облисполкома
Н.Ф. Побиванцева
Заместитель главного врача
О.М. Мамаев
Заведующий кардиологическим
диспансерным отделением
Е.И. Радиевская
2014 г.
Содержание
Введение………………………………………………………………………….3
Раздел 1……………………………………………………………………………4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Шкала SCORE…………………………………………………………………4
Индекс массы тела………..…………………………..………………………5
Определение клиренса эндогенного креатинина………….…………….…6
Шкала CHA2DS2-VASC………………………………………………….…7
Шкала HAS-BLED……………………………………………………………7
Перевод пациентов на НОАК…………………………………………...……8
Раздел 2…………………………………………………………………….……10
7. Шкала GRACE ………..……………………………………………..…..….10
8. Шкала EUROSCORE……………………………………………..……....…12
9. Шкала SYNTAX ……………………………………………………..…..…14
Электронную версию пособия можно приобрести на сайте:
www.bel-cardio.by
2
Введение
Кардиология в последние годы переживает бурный подъем связанный
с внедрением в практику высокотехнологичных научных достижений в методах диагностики и лечения многих сердечно-сосудистых заболеваний. В
рекомендованном пособии авторы на основе изучения литературных данных
и собственного опыта предлагают некоторые диагностические и экспертные шкалы, которые могут оказаться полезными для деятельности врачей
первичного звена оказания медицинской помощи , так и для специалистов
оказывающих высокоспециализированную кардиологическую помощь.
3
Раздел 1
1. Шкала SCORE
Таблица SCORE (сокращенно от английского Systematic Coronary Risk
Evaluation – «систематическая оценка коронарного риска») создана Европейским обществом кардиологов. С помощью этого инструмента каждый человек старше 40 лет может рассчитать, насколько велик для него риск преждевременной смерти в ближайшие 10 лет.
Для этого достаточно всего пяти параметров: ваш возраст, пол, курите
вы или нет, каков уровень холестерина в вашей крови и показатель систолического (то есть «верхнего») артериального давления.
Как пользоваться таблицей SCORE?
Сначала из четырех колонок выберите те две, что соответствуют вашему полу. Из этих двух колонок выберите одну, которая соответствует вашему
статусу курения. Определите ваш интервал возраста; в нем, используя параметры артериальное давление (строки) и холестерин (столбцы), получаете
процент риска - это число, находящееся на пересечении ваших параметров.
4
Пример
Мужчина, 57 лет, курит, АД 155/92, холестерин 7,2 ммоль/л.
Выбираем пол: мужчина - это две правые колонки.
Выбираем статус курения: курит – это крайняя правая колонка.
Выбираем возраст: 57 лет – это 3-й сверху квадрат 4 на 5 клеток в колонке
курящих мужчин; далее работаем только с этим квадратом.
Выбираем уровень артериального давления (только систолическое, или "в
народе верхнее): строка, соответствующая более высокому АД (160 мм рт
ст), в этом квадрате вторая сверху (на красном фоне последовательность
цифр 4, 5, 6, 7, 8).
Ищем пересечение уровня артериального давления с уровнем холестерина в
этой строке; холестерин 7,2 (цифры внизу таблицы указывают уровень холестерина в ммоль/л) пересекает уровень АД 160 в точке, где расположена
цифра 7.
Итак, риск составляет 7%. Это значит, что опасность перенести осложнения
сердечно-сосудистых заболеваний и смерть от сердечно-сосудистых заболеваний равна 7%.
2. Индекс массы тела
Индекс массы тела — величина, позволяющая оценить степень соответствия массы человека и его роста и тем самым косвенно оценить, является
ли масса недостаточной, нормальной или избыточной. Важен при определении показаний для необходимости лечения.
Индекс массы тела рассчитывается по формуле:
i = m / h2
где:
•
m — масса тела в килограммах
•
h — рост в метрах Если индекс массы тела
менее 18,5 кг/м2 - то у Вас дефицит массы тела;
ИМТ 18,5 - 24,9 - Нормальная масса тела;
ИМТ от 25 до 29,9 - избыточная масса тела;
ИМТ 30 - 34,9 - ожирение I степени; 35 - 39,9 - ожирение II степени;
если индекс массы тела более 40 - у Вас ожирение III степени.
5
3. Определение клиренса эндогенного креатинина
В виду зависимости концентрации креатинина от ряда факторов, определение его в сыворотке недостаточно для оценки функции почек. Расчетные
формулы достаточно сложны.
Формула Кокрофта-Голта была разработана для оценки клиренса креатинина, а не для СКФ и несколько завышает СКФ при уровне более 60
мл/мин.
Формула MDRD позволяет оценить СКФ, стандартизованную по
площади поверхности тела. Формула MDRD валидирована для пациентов
среднего возраста с ХБП: еропейцев, выходцев с Кавказа, с/без диабетической нефропатии, пациентов после трансплантации почки, афро-американцев
без заболеваний почек. Формула не валидирована для детей (моложе 18 лет),
беременных, пожилых (старше 70 лет) и других этнических групп, лиц с
нормальной функцией почек.
Обе формулы позволяют выявить незначительные нарушения функции
почек даже при нормальном уровне креатинина. Общим недостатком этих
формул является их неточность при нормальных или незначительно сниженных значениях СКФ. Следовательно, обе формулы хороши для скрининговых обследований групп риска по ХПН (сахарный диабет, стойкая артериальная гипертензия и др.)
6
4. Шкала CHA2DS2-VASC
CHA2DS2-VASC критерии риска
Баллы
С
Сердечная недостаточность
1
H
Гипертензия
1
А2
ВОЗРАСТ ≥75 ЛЕТ
2
D
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
1
S2
ПЕРЕНЕСЕННЫЙ ИНСУЛЬТ, ТИА, ТЭ
2
V
СОСУДИСТОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
1
А
ВОЗРАСТ 65-74 ЛЕТ
1
Sc
ПОЛ: ЖЕНСКИЙ
1
МАКСИМАЛЬНОЕ число БАЛЛОВ
9
При сумме баллов 1 и более есть риск развития инсульта (необходимо
назначить антикоагулянтную терапию)
Шкала CHA2DS2-VASc – это простой клинический инструмент для прогнозирования риска ишемического инсульта и системного тромбоэмболизма при
фибрилляции предсердий. Она является дальнейшим улучшением шкалы
CHADS2, расширяя последнюю путем добавления общеизвестных факторов
риска инсульта, что, в свою очередь, может имеет значение в принятии решения о назначении антикоагулянтной терапии.
5. Шкала HAS-BLED
Буква
Н
А
Клиническая характеристика
Баллы
Гипертензия
1
НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК 1+1
И ПЕЧЕНИ (1 балл каждое)
S
Инфаркт мозга
1
B
Кровотечение
1
L
Лабильное МНО
1
Е
Пожилой возраст (>66 лет)
1
D
Лекарства или алкоголь (1 балл 1+1
каждое)
МАКСИМАЛЬНОЕ число БАЛЛОВ
9
При сумме баллов 3 и более есть риск развития кровотечения (необходимо с осторожностью назначать антикоагулянтную терапию)
Шкала HAS-BLED – это простой и надежный клинический инструмент для
оценки риска большого кровотечения в течение 1 года. Под большим кро7
вотечением подразумевается: любое интракраниальное кровоизлияние, кровотечение, требующее госпитализации, или сопровождающееся снижением
гемоглобина >2 г/л, или требующее гемотрансфузии. Шкала была создана на
основе реальной когорты, состоящей из 3978 больных с фибрилляцией предсердий
6. Перевод пациентов на НОАК
Перевод пациентов с варфарина на новые оральные антикоагулянты
Прекратить прием варфарина
Подождать снижения МНО 2,0 и
ниже
Начать прием
дабигатрана
Перевод пациентов с НМГ
Прекратить
назначение НМГ
Назначить НОАК за 0-2 часа до назначения
очередной дозы НМГ, или
назначтить варфарин за 3 дня до
Перевод пациентов с инфузионного введения НФГ
Прекратить
назначение НФГ
Назначить НОАК после прекращения
инфузии НФГ варфарин
Перевод пациентов с НОАК на Варфарин в зависимости от функции почек
Клиренс креати- Рекомендации по началу приема АВК
нина, мл/мин
8
≥50
Начать прием АВК за 3 дня до отмены НОАК
≥30 до 50
Начать прием АВК за 2 дня до отмены НОАК
15-30
Начать прием АВК за 1 день до отмены НОАК
Перевод пациентов с НОАК\варфарина на парентеральные антикоагулянты
Начать применение парентеральных антикоагулянтов
Через 12 часов после отмены НОАК\варфарина
9
Раздел 2
7. Шкала GRACE
Стратификация риска в шкале GRACE основана на клинических характеристиках (возраст, частота сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, степень сердечной недостаточности по классификации
Killip, наличие остановка сердца на момент поступления пациента), оценке
изменений на ЭКГ и биохимических маркеров (кардиоспецифические ферменты, уровень креатинина сыворотки). Подсчет баллов по шкале GRACE
возможно выполнить либо вручную (см. табл.), либо автоматически на сайте www.outcomes-umassmed.org/grace/ (англоязычную версию данного электронного калькулятора возможно бесплатно скачать с указанного сайта и
установить на персональный компьютер).
Клинические признаки
Баллы
Возраст (лет)
0
8
25
41
58
75
91
100
0
3
9
15
24
38
46
58
53
43
34
≤30
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
≥90
Частота сердечных сокращений (ударов/минуту) ≤50
50-69
70-89
90-109
110-149
150-199
≥200
Систолическое артериальное давление (мм рт. ст.) ≤80
80-99
100-119
120-139
10
140-159
160-199
≥200
Уровень креатинина сыворотки (мкмоль/л)
0-35,3
35-70
71-105
106-140
141-176
177-353
≥354
Класс сердечной недостаточности (по классифика- I
ции Killip)
II
III
IV
Остановка сердца (на момент поступления паци- Да
ента)
Девиация сегмента ST
Да
Наличие диагностически значимого повышения Да
уровня кардиоспецифических ферментов
24
10
0
1
4
7
10
13
21
28
0
20
39
59
39
28
14
Если подсчет баллов по шкале GRACE выполняется вручную, бальная оценка для каждого конкретно взятого признака проводится согласно данным
таблицы, после чего полученные баллы суммируются.
Тяжесть сердечной недостаточности по классификации Killip оценивается
следующим образом:




Класс I – отсутствие признаков застойной сердечной недостаточности;
Класс II – наличие хрипов в легких и/или повышенного давления в югулярных венах;
Класс III – наличие отека легких;
Класс IV – наличие кардиогенного шока.
Если какой-либо из последних 3-х клинических признаков, приведенных в
таблице (остановка сердца на момент поступления пациента, девиация сегмента ST, наличие диагностически значимого повышения уровня кардиоспецифических ферментов), отсутствует, то баллы по данной позиции не начисляются.
11
Риск, оцениваемый по шкале GRACE, принято интерпретировать как:



1. Низкий риск – смертность менее 1% (при расчете при помощи автоматического калькулятора), количество баллов (при выполнении расчетов
вручную) менее 109;
2. Средний риск – смертность от 1% до 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора); количество баллов (при выполнении расчетов вручную) от 109 до 140;
3. Высокий риск – смертность более 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора); количество баллов (при выполнении расчетов вручную) более 140.
Целью выполнения коронарографии и последующей реваскуляризации у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST является
устранение симптоматики, а также улучшение краткосрочного и долгосрочного прогноза. Следует отметить, что особенно высокая польза от выбора
ранней инвазивной стратегии отмечается у пациентов группы высокого риска.
8. Шкала EUROSCORE
Шкала EuroSCORE основана на данных обширного исследования, в котором участвовали 19030 пациентов из разных стран Европы. Было изучено
влияние на смертность 68 предоперационных и 29 интраоперционных факторов. Средний возраст участников исследования составлял 62,5 +\-10,7 лет
(возраст варьировался от 17 до 94 лет). 28% пациентов в исследовании были
женского пола. Средний индекс массы тела составлял 26,3 +\- 3,9. Наиболее
распространенными факторами риска были: гипертензия (43,6%) , диабет
(16,7%), атеросклероз периферических артерий (2,9%), хроническая почечная
недостаточность (3,5%), хронические легочные заболевания (3,9), предшествовавшие вмешательства на сердце (7,3%), дисфункция левого желудочка
(31,4%). У 63,6% пациентов были выполнены операции на сердце, у 29,8%
операции на клапанах сердца. Общая госпитальная смертность составляла
4,8%. Кардиологическая смертность составляла 3,4%.
Анализ данных выявил следующие факторы, повышающие смертность
при кардиохирургических вмешательствах: возраст, женский пол, повышенный уровень сывороточного креатинина, поражения экстракардиальных артерий, хронические заболевания легких, серьезные неврологические нарушения, предшествовавшие кардиохирургические вмешательства, перенесенный
инфаркт миокарда, дисфункция левого желудочка, хроническая застойная
сердечная недостаточность, легочная гипертензия, активный эндокардит, нестабильная стенокардия, неотложная операция, критическое состояние боль12
ного перед операцией , постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки, операция на грудном отделе аорты. Каждый из этих факторов получил
свою оценку (см. таб. 1). Из суммы этих оценок и складывается показатель
риска EuroSCORE. Также в программе использован алгоритм определения
вероятность смертельного исхода, основанный не на простом суммировании
факторов риска, а на более сложном и гибком логистическом анализе.
Необходимо помнить, что программа создана на основе данных за
1995, и поэтому в большей степени предназначена для оценки рисков открытых вмешательств.
Таблица 1. Оценка факторов риска кардиохирургических вмешательств
по шкале EuroSCORE.
Данные пациента
Возраст
Пол
Хронические заболевания легких (1)
Поражения периферических артерий (2)
Неврологические нарушения (3)
Предшествовавшие операции на сердце (4)
Сывороточный креатинин >200 мкмоль/л.
Септический эндокардит (5)
Критическое состояние перед операцией (6)
Кардиологические факторы риска
55
Нестабильная стенокардия (7)
Фракция выброса левого желудочка 30-50%
Фракция выброса левого желудочка<30
Перенесенный инфаркт миокарда (8)
Легочная гипертензия (9)
Хирургические факторы риска
Операция по неотложным показаниям (10)
Необходимость выполнения других операций кроме КШ
Операция на грудной аорте (11)
Постинфарктный разрыв межжелудочковой
перегородки
13
EuroSCORE
Вероятность смерти % =
0
0,88%
Подробная информация о EUROscore: http://www.euroscore.org
Примечания:
(1) Длительное использование бронходилататоров или стероидов при хронических заболеваниях легких
(2) Перемежающая хромота, окклюзия или стеноз сонной артерии >50%,
перенесенные или планируемые операции на брюшной аорте, артериях нижних
конечностей или сонных артериях
(3) Существенно нарушающие повседневную активность больного
(4)Требовавшие вскрытия перикарда
(5) Требующий приема антибиотиков
(6) Желудочковая тахикардия, состояние после дифибриляции желудочков и
реанимационных мероприятий
предоперационный массаж сердца и вентиляция легких, предоперационная интропная поддержка,
интрааортальная баллонная контропульсация, предоперационная острая почечная недостаточность.
(7) Стенокардия в состоянии покоя, требующая внутривенного ввода нитратов
(8) менее чем за 90 дней до вмешательства
(9) Систолическое давление в легочной артерии< 60 мм р.с.
(10) В течение дня после обращения больного
(11) При патологиях дуги, восходящего или нисходящего отдела аорты
9. Шкала SYNTAX
Шкала SYNTAX используется для оценки тяжести поражения коронарного русла. Это необходимо для оценки анатомической сложности поражений, что важно для выбора метода реваскуляризации (ЧКВ или КШ), так
как предварительная детальная оценка сложности сосудистых поражений
позволяет избежать сложностей и осложнений в ходе проведения реваскуляризации и получить оптимальный постпроцедурный результат. Следует отметить, что оценка значимости поражения коронарного русла выполняется для всех сосудов диаметром ≥1,5 мм, имеющих степень стенозирования
≥50%, после чего все полученные баллы суммируются.
14
ШАГ 1. Оценка по шкале SYNTAX начинается с определения типа
кровообращения. Исходя из данных выполненного ангиографического исследования, оценивается какая артерия является доминирующей (рис. 2).
А) Доминирует левая коронарная ар- Б) Доминирует правая коронарная
терия
артерия
Рис. 2. Классификация сегментов коронарного русла и типы доминирования.
ШАГ 2. Определяется общее число сосудистых поражений со степенью
стенозирования ≥50%, локализующихся в артериях диаметром ≥1,5 мм.
ШАГ 3. Определяются сосудистые сегменты (рис. 2) диаметром ≥1,5
мм, имеющие степень стенозирования ≥50%. При наличии более одного пораженного сегмента дальнейшие шаги и подсчет баллов выполняются для
каждого из выявленных пораженных сегментов по отдельности, после чего полученные результаты суммируются.
Таблица 6. Фактор весомости сегментов (выражен в баллах для
каждого сегмента в зависимости от типа доминирования).
15
Номер
Доминирует Доминирует
сегмента
правая колевая
Описание сегмента
(см. рис.
ронарная коронарная
1)
артерия
артерия
Проксимальный сегмент правой коронарной
1
1
0
артерии
2
Средний сегмент правой коронарной артерии
1
0
3
Дистальный сегмент правой коронарной арте1
0
рии
Задняя межжелудочковая ветвь (из бассейна
4
1
правой коронарной артерии)
16 Постеролатеральная ветвь (из бассейна правой
0,5
коронарной артерии)
16a Постеролатеральная ветвь (из бассейна правой
0,5
коронарной артерии)
16b Постеролатеральная ветвь (из бассейна правой
0,5
коронарной артерии)
16c Постеролатеральная ветвь (из бассейна правой
0,5
коронарной артерии)
5
Ствол левой коронарной артерии
5
6
Проксимальный сегмент передней межжелу6
3,5
3,5
дочковой ветви левой коронарной артерии
Средний сегмент передней межжелудочковой
7
2,5
2,5
ветви левой коронарной артерии
Дистальный сегмент передней межжелудоч8
1
1
ковой ветви левой коронарной артерии
9
Первая диагональная ветвь
1
1
а
9a
Первая диагональная ветвь
1
1
10 Вторая диагональная ветвь
0,5
0,5
а
10a Вторая диагональная ветвь
0,5
0,5
Проксимальный
сегмент
огибающей
ветви
ле11
1,5
2,5
вой коронарной артерии
12 Срединная артерия
1
1
а
12a Ветвь тупого края
1
1
ь
12b Ветвь тупого края
1
1
13 Дистальный сегмент огибающей ветви левой
0,5
1,5
коронарной артерии
14 Постеролатеральная ветвь (из бассейна левой
0,5
1
коронарной артерии)
14a Постеролатеральная аветвь (из бассейна левой
0,5
1
коронарной артерии)
14b Постеролатеральная ьветвь (из бассейна левой
0,5
1
коронарной артерии)
15 Задняя межжелудочковая ветвь (из бассейна
1
левой коронарной артерии)
ШАГ 4. В пораженном сегменте оценивается характер сосудистого поражения, которое интерпретируется как окклюзия (степень обструкции про16
света сосуда 100%) или как стеноз (степень обструкции сосудистого просвета
50-99%). При этом в случае наличия стеноза фактор весомости, взятый для
оцениваемого пораженного сегмента из таблицы 6, умножается на 2. Если
имеет место окклюзионное поражение, фактор весомости, взятый для оцениваемого пораженного сегмента из таблицы 4, умножается на 5.
При наличии окклюзионного поражения к полученному выше произведению добавляются баллы в следующих случаях:
Возраст окклюзии превышает 3 месяца или же он неизвестен + 1 балл;
Плоская форма культи окклюзии + 1 балл;
Наличие мостовидных коллатералей + 1 балл;
Оценить, какой сегмент артерии визуализируется (антеградно или ретроградно) дистальнее окклюзии + 1 балл за каждый полностью невизуализируемый сегмент артерии (примеры расчета данного показателя на рис. 3);
проходимый участок сосуда (проксимальнее зоны окклюзии)
окклюзия
проходимые участки сосуда (дистальнее зоны окклюзии), заполняемые по коллатералям
Рис. 3. A – окклюзия в проксимальном сегменте правой коронарной артерии, по коллатералям заполняется средний сегмент, полностью не визу17
ализируемых сегментов артерии нет (+0 баллов); B – окклюзия в проксимальном и среднем сегментах правой коронарной артерии, по коллатералям заполняется средний сегмент, полностью не визуализируемых сегментов артерии нет (+0 баллов);. С – окклюзия в проксимальном, среднем и
дистальном сегментах правой коронарной артерии, по коллатералям заполняется дистальный сегмент, полностью не визуализируется средний сегмент
артерии (+1 балл); D – окклюзия в проксимальном, среднем, дистальном сегментах правой коронарной артерии и задней межжелудочковой ветви, по
коллатералям заполняются постеролатеральные ветви, полностью не визуализируется средний, дистальный сегменты правой коронарной артерии и
задняя межжелудочковая ветвь (+3 балла).
5) Наличие боковых ветвей, отходящих в зоне культи окклюзии:
- боковая ветвь менее 1,5 мм в диаметре, осложняет выполнение интервенционной реканализации окклюзии (рис. 4 а) + 1 балл;
- боковая ветвь ≥1,5 мм в диаметре (рис. 4 б) – выполнить бальную
оценку согласно критериям, описанным ниже для бифуркационных поражений;
- наличие нескольких боковых ветвей диаметрами как менее 1,5 мм,
так и ≥1,5 мм (рис. 4 в) + 1 балл.
А) Боковая ветвь <1,5 мм в зоне Б) Боковая ветвь ≥1,5 мм в зоне кулькульти окклюзии
ти окклюзии
В) Несколько боковых ветвей диа- Г) Отсутствие боковых ветвей в зоне
метрами <1,5 мм и ≥1,5 мм в зоне культи окклюзии
культи окклюзии
Рис. 4. Виды боковых ветвей, отходящих в зоне культи окклюзии.
18
ШАГ 5. При наличии трифуркации в зоне поражения (рис. 5) проводится
следующая оценка:
1) 1 вовлеченный сегмент +3 балла;
2) 2 вовлеченных сегмента +4 балла;
3) 3 вовлеченных сегмента +5 балла;
4) 4 вовлеченных сегмента +6 балла.
Один вовлеченный сегмент
Два вовлеченных сегмента
Три вовлеченных сегмента
Четыре вовлеченных сегмента
Рис. 5. Типы трифуркаций.
ШАГ 6. При наличии бифуркации в зоне поражения (рис. 6) проводится следующая оценка:
1) бифуркации типа А, В или С +1 балл;
2) бифуркации типа D, E, F или G +2 балла;
3) угол в зоне бифуркации менее 70° +1 балл.
19
Рис. 6. Типы бифуркационных поражений.
ШАГ 7. Оценить наличие аорто-остиального поражения со степенью обструкции >50% (только для сегментов 1 и 5; в случаях отсутствия сегмента 5
оценка выполняется для сегментов 6 и 11). При наличии аорто-остиального
поражения +1 балл.
ШАГ 8. Оценить наличие выраженной извитости сосуда в пораженном сегменте (+2 балла при ее наличии).
ШАГ 9. Оценить протяженность поражения (+1 балл при протяженности
поражения более 20 мм).
ШАГ 10. Оценить наличие выраженного кальциноза в пораженном сегменте
(+2 балла при его наличии).
ШАГ 11. Оценить наличие тромба в пораженном сегменте (+1 балл при его
наличии).
ШАГ 12. Оценить наличие "диффузного поражения"/сосудов малого диаметра (+1 балл за каждый пораженный сегмент). Верифицируется в тех случаях, когда артерия как минимум на протяжении 75% от длины любого сегмента, вне зависимости от его локализации (проксимальнее оцениваемого
пораженного сегмента, дистальнее оцениваемого пораженного сегмента или
непосредственно в оцениваемом пораженном сегменте), имеет диаметр менее 2 мм. Следует отметить, что данный показатель определяется только в
сегментах той артерии, в которой находится оцениваемое поражение
(например, в случае локализации оцениваемого поражения в передней межжелудочковой ветви, наличие "диффузного поражения"/сосудов малого диаметра определяется только в сегментах передней межжелудочковой ветви и
диагональных ветвей).
20