6. Лечение краниоцервикальных мышечных дистоний
advertisement
ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Кафедра неврологии и реабилитации Республиканский клинико-диагностический центр экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии МЗ РТ З.А Залялова, Д.М. Абдулгалимова КРАНИОЦЕРВИКАЛЬНЫЕ ДИСТОНИИ. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Методическое пособие для слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования Казань 2011 2 УДК 616.743.1-009.12-07-085 ББК 56.124,424-4 56.127,424-5 Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского университета Составители: Доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и реабилитации ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, руководитель Республиканского клиникодиагностического центра экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии Залялова Зулейха Абдуллазяновна Врач-невролог Республиканского клинико-диагностического центра экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии Абдулгалимова Диана Магомедовна Рецензенты: Доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской генетики ГОУ ВПО КГМУ МЗ и СР Гайнетдинова Дина Дамировна Доктор медицинских наук, заведующий кафедрой неврологии и рефлексотерапии ГОУ ДПО КГМА МЗ и СР Иваничев Георгий Александрович Краниоцервикальные дистонии. Клиническая диагностика и методы лечения: Методическое пособие для слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования / ГОУ ВПО «Казан. гос. мед. ун-т Федерального агентства по здравоохранению и соц. развитию, Каф. невр. и реабилитации; [сост. З.А. Залялова, Д.М. Абдулгалимова]. – Казань: КГМУ, 2011. – 24 с. Методическое пособие содержит сведения об основных дефинициях дистонических гиперкинезов, принципах классификации и постановки диагноза, о клинических формах болезни. Более подробно освещены вопросы диагностики и лечения краниоцервикальных дистоний, включая блефароспазм, оромандибулярные дистонии и спастическую кривошею. Изложены принципы и порядок оказания помощи пациентам с краниоцервикальными дистониями в республике Татарстан. Методическое пособие предназначено для слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования. © Казанский государственный медицинский университет, 2011 \ 3 ОГЛАВЛЕНИЕ 1. ВВЕДЕНИЕ......................................................................................................... 4 2. ОСНОВНЫЕ ДЕФИНИЦИИ ДИСТОНИЧЕСКИХ ГИПЕРКИНЕЗОВ, ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ И ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА ........ 5 3. БЛЕФАРОСПАЗМ ............................................................................................ 9 4. ОРОМАНДИБУЛЯРНЫЕ ДИСТОНИИ (ОМД) ....................................... 11 5. СПАСТИЧЕСКАЯ КРИВОШЕЯ (СК) ........................................................ 13 6. ЛЕЧЕНИЕ КРАНИОЦЕРВИКАЛЬНЫХ МЫШЕЧНЫХ ДИСТОНИЙ17 7. ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С КРАНИОЦЕРВИКАЛЬНОЙ ДИСТОНИЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН ............................................ 20 8. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК......................................................... 22 4 1. ВВЕДЕНИЕ Методическое пособие «Краниоцервиальные дистонии. Клиническая диагностика и методы лечения» подготовлено кафедрой неврологии и реабилитации ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» и Клиникодиагностический центром экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Целесообразность издания пособия продиктована рядом обстоятельств. Во-первых, большим разнообразием клинических проявлений мышечных дистоний и, как следствие, возникновением диагностических затруднений среди врачей неврологов; во-вторых, нередко значительной тяжестью и прогрессирующим течением дистоний; и, в-третьих, низкой эффективностью традиционных методов лечения. Методические рекомендации содержат сведения об основных дефинициях дистонических гиперкинезов, принципах классификации и постановки диагноза, о клинических формах болезни. Более подробно освещены вопросы диагностики и лечения краниоцервикальых дистоний, включая блефароспазм, оромандибулярные дистонии и спастическую кривошею. Изложены принципы и порядок оказания помощи пациентам с краниоцервикальными дистониями в республике Татарстан. Метод ботулинотерапии остается практически единственным эффективным способом симптоматического лечения краниоцервикальных дистоний. Его преимуществами являются не только его высокая эффективность, но и возможность проведения процедуры в амбулаторных условиях. Так, в 2010 г. было проведено более 400 инъекции ботулинических токсинов 203 пациентам. Среди пациентов, получивших инъекции превалировали пациенты со спастической кривошеей (40%), которая является одним из наиболее частых видов дистоний. На втором месте пациенты с блефароспазмом и другими локальными и сегментарными дистониями - 16,7% пациентов. У всех пациентов определяется положительный результат с уменьшением симптомов на 70-80%. Существенно наладить систему помощи пациентам с расстройствами движения позволила организация Клинико-диагностического центра экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии РТ. Опыт Татарстана перенимают другие регионы России. 5 2. ОСНОВНЫЕ ДЕФИНИЦИИ ДИСТОНИЧЕСКИХ ГИПЕРКИНЕЗОВ, ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ И ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА Дистония — синдром, характеризующийся медленными (тоническими) или повторяющимися быстрыми (клонико-тоническими) движениями, вызывающими вращение (отсюда термин «торсионная дистония» — от лат. torsio — вращение, скручивание), сгибание или разгибание туловища и конечностей с формированием патологических поз. В отличие от более быстрого и хаотичного хореического гиперкинеза рисунок дистонического гиперкинеза более стереотипен и упорядочен. Дистонические феномены многообразны и включают преходящие дистонические спазмы, которые иногда бывают столь быстрыми, что напоминают миоклонию (при «клонической» форме дистонии) или относительно ритмичный дистонический тремор, обычно усиливающийся при попытке больного преодолеть дистоническую позу [6,18]. Характерная особенность дистонического гиперкинеза — возникновение или усиление при произвольных движениях. Дистоническая поза первоначально имеет преходящий характер, возникает лишь при определенном движении, но постепенно становится постоянной, сохраняясь и в покое. Эта эволюция дистонии весьма характерна, наряду с другими проявлениями динамичности гиперкинезов: улучшение после сна, влияние корригирующих жестов и изменений позы (дистония часто усиливается в вертикальном положении и уменьшается в горизонтальном), наличие парадоксальной кинезии (уменьшение гиперкинеза при изменении привычного двигательного стереотипа), колебания симптоматики, влияние эмоционального состояния. Признаки динамичности гиперкинезов, включая возможность кратковременной произвольной коррекции патологической позы, позволяют отличить дистонию от заболеваний скелетно-мышечной системы, вызывающих более фиксированные изменения позы (псевдодистонии). Термин «дистония» был введен H. Oppenheim в 1911 г., применившим «dystonia musculorum deformans» для определения генерализованной дистонии с дебютом в детском возрасте. Сегодня, спустя практически 100 лет, выделено много типов дистонии, включающих первичную (идиопатическую), так же, как и дистонии и вторичные по отношению к другим заболеваниям (симптоматические). Распространенность дистонии трудно установить. Распространенность первичной дистонии составляет 11,1 на 100 000 населения для случаев с ранним началом у евреев-ашкенази (данные из региона Нью-Йорк), 60 случаев на 100 000 населения для форм с поздним развитием (выборка из Северной Англии), 300 на 100 000 для случаев с развитием в возрасте позже 50 лет (данные из Северного Тироля) [8,12]. Проведенное недавно исследование оценило возможности неврологов, имеющих различный опыт ведения больных с двигательными расстройствами, в выявлении начала фокальной дистонии и соответствующих 6 клинических противоречий и обнаружило значительные диагностические трудности у коллег с меньшим опытом [18]. Согласно рекомендациям EFNS-MDS современная классификация дистонии основывается на 3 принципах (13): I — этиологическом, II — по возрасту начала, III— по распределению по областям тела. I. Этиологическая классификация предполагает выделение первичной, вторичной дистонии и дистония-плюс синдромов. - Первичная (идиопатическая) дистония - дистония при которой данный гиперкинез является единственным клиническим симптомом и отсутствуют идентифицируемые экзогенные причины, или другие наследственные и дегенеративные заболевания (пример: дистония Оппенгейма). - Вторичная дистония является симптомом установленного неврологического заболевания, например локального поражения мозга вследствие инсульта, опухоли и др., воздействия лекарств или химических соединений (пример: offдистония при болезни Паркинсона, нейролетический синдром), гипоксии, инфекции. - Дистония-плюс – дистонии в составе наследственных или спорадических дегенеративных заболеваний, при которых дистония сочетается с другими двигательными расстройствами. Среди дистония-плюс выделяют заболевания с известным метаболическим дефектом (болезнь Вильсона, GM1, GM2 ганглиозидоз, метахроматическая лейкодистрофия, синдром Лейха-Нишана, гомоцистинурия, липидозная дистония (болезнь Нимана-Пика) и другие); заболевания с предполагаемым метаболическим дефектом (болезнь Галлервордена-Шпаца, кальцификация базальных ганглиев, билатеральный некроз базальных ганглиев, атаксия телеангиоэктазия, нейроакантоцитоз); дегенеративные заболевания ЦНС (сцепленный с Х-хромосомой дистония-паркинсонизм (Филиппинский), L-допа чувствительная дистония, болезнь Паркинсона, ПНП, болезнь Генгтингтона, паллидарные дегенерации, ОПЦД, болезнь Мачадо-Джозефа). II. По возрасту начала различают: Дистонии с ранним начало (до 20 лет). Обычно они начинаются с ноги или руки, в дальнейшем прогрессируют и генерализуются с вовлечением других частей туловища и конечностей; Дистонии с поздним началом. Обычно они начинаются с мышц шеи (включая ларингеальные мышцы), краниальной мускулатуры и одной руки. Имеет тенденцию с ограниченному прогрессированию на прилежащие области. III. По распространенности гиперкинеза выделяют: 1. фокальную дистонию, захватывающую небольшую часть тела: голову и мышцы лица (краниальная дистония), шею (цервикальная дистония), голосовые связки (ларингеальная дистония), руку или ногу (дистония конечности), туловище (туловищная дистония); 7 2. сегментарную дистонию, вовлекающую две и более смежных частей тела, например голову (лицо) и шею или голосовые связки, шею и руку либо шею и туловище; 3. мультифокальную дистонию, вовлекающую две и более несмежных части тела (например, лицо и ногу); 4. гемидистонию, вовлекающую ипсилатеральные конечности; 5. генерализованную дистонию, вовлекающую обе ноги (или одну ногу и туловище) и, по меньшей мере, еще одну часть тела. Почти 90% случаев составляет первичная (идиопатическая) дистония, которая проявляется только дистоническим гиперкинезом и представлена как семейными, так и спорадическими случаями. При раннем дебюте (до 15 лет) дистония обычно имеет четко наследственный характер, часто начинается с одной ноги, а затем генерализуется, вовлекая туловище. При более позднем начале (после 21 года) дистония чаще оказывается представлена спорадическими случаями, первично вовлекает мышцы верхней части тела, а в дальнейшем чаще остается фокальной [12,18]. Вторичная (симптоматическая) дистония составляет не более 5–10% случаев дистонии. Чаще всего она возникает после очагового повреждения базальных ганглиев или таламуса (например, при инсульте), развиваясь спустя несколько месяцев, иногда на фоне регресса гемипареза («отставленная» дистония). Важнейшей причиной вторичной дистонии служит воздействие лекарственных средств, прежде всего нейролептиков, метоклопрамида, препаратов леводопы. Распространенность генерализованной дистонии в мире составляет 0,3—3 на 1 млн; фокальных дистоний: в США — 40 случаев на 100 тыс. населения, в Европе — 15—16 на 100 тыс.; идиопатический блефароспазм — 3,6, спастическая кривошея — 5,7, оромандибулярная дистония (ОМД) — 0,09 на 100 тыс. населения [14]. Таким образом, фокальные формы встречаются примерно в 10 раз чаще, чем генерализованные. К числу частых фокальных вариантов относятся краниальная дистония, включающая блефароспазм и оромандибулярную (орофациальную) дистонию, и цервикальная дистония. Сочетание орофациальной дистонии с гиперкинезом других мышц лица, в том числе с блефароспазмом и дистонией мышц шеи (сегментарная краниоцервикальная дистония), обозначают как синдром Мейжа. Среди фокальных дистоний чаще всего встречаются: 1. Шейная (цервикальная дистония, спастическая кривошея), которая поражает мышцы шеи и проявляется насильственным поворотом головы в сторону, сгибанием вперед или разгибанием назад. 2. Блефароспазм. Поражение мышц, окружающих глаз. Проявляется быстрым насильственным зажмуриванием глаз. 3. Оромандибулярная дистония. Характеризуется насильственными сокращениями челюсти и языка, что затрудняет открывание и закрывание рта и часто приводит к нарушениям жевания и речи. 8 4. Спастическая дисфония. Фокальная дистония, поражающая голосовые мышцы гортани, что приводит к нарушению речи. Голос может становиться напряженным, хриплым, придушенным, с придыханием или переходить в шепот. 5. Писчий спазм. Дистония кисти, связанная с выполнением специфической задачи и охватывающая пальцы, кисти и предплечье. Возникает при попытке выполнения каких-либо действий с помощи кисти, например: во время письма или игры на музыкальном инструменте. В статье V. Oknin и соавт. обобщены сведения о соотношении полов больных с различными формами фокальной дистонии, наблюдавшихся в Национальном неврологическом госпитале и Королевском колледже в Лондоне до 1993 г [19]. В исследование не были включены больные генерализованной и мультифокальной дистонией, больные неврологическими заболеваниями, которые могли вызвать дистонию, и получавшие препараты, вызывающие позднюю дистонию. Результаты обследования различных категорий больных фокальными дистониями представлены в таблице№1. Женщины преобладали над мужчинами во всех категориях фокальных дистоний краниоцервикальной области. Соотношение женщин и мужчин при краниальной дистонии (блефароспазм с оромандибулярной дистонией) составило 1,92:1, а при спастической кривошее - 1,60:1, что ниже показателя (2,85:1), опубликованного Национальной ассоциацией спастической кривошеи (США). Причина преобладания женщин среди больных краниоцервикальными дистониями неизвестна. Высказывалось предположение о наличии в ЦНС специфических рецепторов эстрогенов, которые могут влиять на непроизвольную моторную функцию. В настоящее время известно, что эстрогены могут воздействовать на нигростриарную допаминергическую систему. Некоторые авторы делали попытки связать патофизиологию цервикальной дистонии с заболеваниями щитовидной железы и аутоиммунными процессами, чаще наблюдающимися у женщин, чем у мужчин. Таблица №1 Распространенность различных форм фокальных дистоний Тип фокальной дистонии Изолированная спастическая кривошея Изолированный блефароспазм Изолированная оромандибулярная дистония Краниальная дистония (синдром Мейжа) Число больных Соотношение женщин и мужчин р < 0,001 424 1,60:1 102 2,00:1 0,02 30 3,28:1 0,06 178 1,92:1 0,01 9 Изолированная спастическая дисфония 36 2,60:1 0,09 В некоторых семейных случаях сегментарной краниоцервикальной дистонии, при которой имеется сочетание спастической кривошеи с блефароспазмом и орофациальной дистонией, выявляется генетический дефект (ген DYT6 на 8-й хромосоме) [12]. Далее будут рассмотрены клинические характеристики, критерии диагностики и методы лечения ведущих вариантов краниоцервикальных дистоний. 3. БЛЕФАРОСПАЗМ Идиопатический (эссенциальный) блефароспазм — хроническое заболевание, развивающееся преимущественно на пятом-шестом десятилетии жизни и характеризующееся спонтанными непроизвольными клонико-тоническими или тоническими сокращениями периокулярных лицевых мышц. Данное заболевание не приводит к гибели больного, однако из-за выраженного нарушения зрения часто обусловливает социальную дезадаптацию, затруднения при установлении межличностных контактов, в профессиональной деятельности и в дальнейшем трудности в самообслуживании, что придает проблеме блефароспазма важное медико-социальное звучание [16]. Блефароспазм является одной из форм краниальной мышечной дистонии, заключающейся в гиперактивности круговой мышцы глаза. Этиологически выделяют [23]: • - первичный блефароспазм как фокальная форма мышечной дистонии. В этом случае спазм круговой мышцы глаза — единственное неврологическое проявление. Различают спорадические (с началом заболевания во взрослом возрасте) и наследственные формы с аутосомно-доминантным типом наследования. Для ряда форм идиопатических дискинезий идентифицирован конкретный генетический дефект 9q34 (аутосомно-доминантный тип), 18q (аутосомно-доминантный тип с неполной пенетрантностью гена), Xq13, Xp22 (Х-сцепленный тип); • вторичный блефароспазм развивается как один из симптомов основного заболевания: опухоль головного мозга, сосудистая патология (инфаркт в левой лобной доле, двухсторонний инфаркт таламуса ), при перинатальной патологии, при гепатолентикулярной дегенерации, болезни Галлевордена—Шпатца, миотонии Шварца—Джампеля, мальформации Арнольда—Киари, болезни Мачадо— Джозефа, митохондропатии. Блефароспазм может развиться как побочный эффект от приема нейролептиков, антидепрессантов, антипсихотических, противопаркинсонических препаратов, флюнаризина, при литиевой интоксикации в ре- 10 зультате длительного приема препаратов лития по поводу расстройств настроения. Клиника. Установлено, что женщины болеют в 3 раза чаще мужчин. Заболевание может дебютировать с типичных двигательных проявлений (учащенное моргание, прищуривание, опускание век) или с сенсорных нарушений (раздражение, боль, ощущение «песка» в глазах, жжение, напряжение в области глаз). Постепенно процесс приобретает характер постоянных тонических или тоникоклонических спазмов, сопровождающихся стойким смыканием век. Начало заболевания может носить симметричный или асимметричный характер. Во втором случае через некоторый промежуток времени процесс распространяется на периорбитальные мышцы «здорового» глаза, и гиперкинез приобретает двухстороннее стереотипное течение. Часто, особенно в начале заболевания, больные не обращают внимания на данную симптоматику, объясняя ее повышенной чувствительностью к свету [16, 23]. Выделяют несколько типов блефароспазма [18]: учащенное моргание; эпизоды зажмуривания в виде частых кратковременных ритмичных спазмов круговых мышц глаз; эпизоды длительных зажмуриваний; эпизоды частых ритмичных спазмов круговой мышцы в сочетании с отдельными подергиваниями век; закрывание глаз (опускание век). По мере прогрессирования процесса непроизвольные смыкания век становятся более частыми, нарастают по силе, что усложняет повседневную жизнь (чтение книг, просмотр телепередач, шитье) и выполнение профессиональных обязанностей. В тяжелых случаях у больных наблюдаются практически постоянные тонические сокращения круговой мышцы глаз и близлежащих мышц с редкими эпизодами расслабления (до нескольких секунд), что делает практически невозможным самостоятельное передвижение (человек может ходить, но только при удерживании век пальцами, т.е. становится функционально слепым и зависимым от окружающих). Отдых в некоторой степени облегчает состояние: после сна блефароспазм нередко отсутствует в течение нескольких часов. Для идиопатического блефароспазма, как и для всех видов фокальных дистоний, характерна динамичность гиперкинеза, что проявляется в усилении симптомов при выполнении действий, требующих специфического использования зрения: чтение, просмотр телепередач, фильмов и спектаклей в зрительном зале, слежение за движущимся предметом, нахождение в незнакомой обстановке, переход проезжей части улицы и т. д. [6,9,13]. Характерна зависимость гиперкинеза от положения тела: усиление в положении стоя и сидя, уменьшение в положении лежа. Прием алкоголя кратковременно улучшает состояние приблизительно у 45% больных [23]. Часто на первых этапах заболевания сохраняется волевой контроль над непроизвольными движениями. Корригирующие жесты, используемые для уменьшения интенсивности или купирования гиперкинеза, по данным литературы, используют до 93% пациентов. Различают следующие виды обманных маневров: 11 — приемы, приводящие к изменению зрительной афферентации: закрывание одного глаза, прищуривание, ношение затемненных очков, снимание и надевание очков; — различные манипуляции в области верхней половины лица: прикосновение или нажатие на область висков, лба, надбровий, переносицы, нижнего века; — манипуляции в области нижней половины лица: прикосновение к подбородку, курение и манипуляции с сигаретой во рту, жевание, зевание, кашель и т.д. Нередко при идиопатическом блефароспазме имеют место парадоксальные кинезии: ослабление или исчезновение непроизвольного движения на приеме у врача, при взгляде вниз, во время приема пищи и т. д. Парадоксальные кинезии и корригирующие жесты теряют свою эффективность по мере развития болезни. Спонтанные ремиссии мало характерны для данной патологии. Иногда у больных наблюдается постоянное слезотечение, реже — сухость глаз, гипертрофия мышц век с появлением заворота. Острота зрения и реакция зрачков на свет не нарушаются. У большинства пациентов отмечается тенденция к прогрессированию процесса и вовлечению в гиперкинез мимических и жевательных мышц, мышц языка, гортани, шеи с развитием оромандибулярной дистонии, что имеет место, по различным данным, в 58—77% случаев [23]. В последнее время выделяют такой вариант блефароспазма, как синдром апраксии открытия век (АОВ) — расстройство, характеризующееся трудностью выполнения акта самостоятельного поднятия век у пациентов с патологией базальных ганглиев. Этот феномен иногда обозначается как «апраксия открывания глаз», «акинетический блефароспазм», «замерзание век», «непроизвольное торможение мышцы, поднимающей веко». В основе данного синдрома лежит недостаточная активность мышцы, поднимающей верхнее веко [16]. Существует также клиническое состояние, при котором блефароспазм — составная часть патологических проявлений. Речь идет о синдроме Мейжа (лицевой параспазм, синдром блефароспазма — ОМД). Это идиопатическая фокальная дистония, симметрично поражающая мышцы лица и включающая блефароспазм и гиперкинез мышц нижней половины лица, языка, шеи. 4. ОРОМАНДИБУЛЯРНЫЕ ДИСТОНИИ (ОМД) Оромандибулярные дистонии – дистонии, вовлекающие в гиперкинез жевательные мышцы, нижнюю часть лица, губы и язык. ОМД чаще возникают у женщин примерно 68,9 заболевшиз на миллион среди американцев [12]. Возраст начала варьирует от 50 до 60 лет. ОМД проявляется следующими вариантами: 12 — спазмом мышц, закрывающих рот и сжимающих челюсти (дистонический тризм); — спазмом мышц, открывающих рот (классический вариант), когда больной испытывает постоянное насильственное открывание рта; — постоянным тризмом с боковыми толчкообразными движениями нижней челюсти, бруксизмом и даже гипертрофией жевательных мышц [15]. Заболевание всегда начинается с блефароспазма, к которому в дальнейшем присоединяются форсированное сжимание челюстей, тризм, бруксизм, искривление губ, открывание и перекос рта, высовывание языка и др. Непроизвольные движения возникают спонтанно или при определенных условиях: при курении, разговоре, приеме пищи. Во время развернутого приступа часто наблюдается зажмуривание глаз, нахмуривание или поднятие бровей, спазмы шейных мышц, открывание рта, вытягивание губ, медленное высовывание языка; дистония мышц мягкого нёба и глотки приводит к дизартрии, затруднению глотания вплоть до затруднения дыхания [6]. При данном виде патологии выражены корригирующие жесты: прикосновение к нижней половине лица, прикусывание губы, движения языком в полости рта, сосание, жевание, зевание и т. д. [6,15]. Течение заболевания волнообразное, с редкими, иногда необъяснимыми ремиссиями. Может быть непрерывно прогрессирующим или после периода прогрессирования приобретает стационарный характер. Как большинство форм дистоний, ОМД преимущественно носят идиопаточеский характер. Однако, дистония может быть вторичной [20]. Идиопатическую ОМД необходимо дифференцировать с тардивными или поздними лекарственными дискинезиями, которые также имеют излюбленную локализация в нижней половине лица с вовлечением мышц оромандибулярной области и языка. В таблице №2 представлена сравнительная характеристика тардивной дискинезией и идиопатической оромандибулярной дистонии (Таблица №2). Таблица №2 Сравнительная характеристика тардивной дискинезией и идиопатической оромандибулярной дистонии Признаки Тардивная дисИдиопатическая кинезия ОМД Положительный семейный + анамнез Применение нейролептиков в +++ +/анамнезе Тип гиперкинеза Стереотипия Дистония Длительный мышечный спазм +/+++ Движение языка +++ ++ Блефароспазм +/+++ 13 Сокращение платизмы Нарушение речи и жевания Нарушение глотания Сокращение шейных мышц Наличие корригирующих жестов Респираторные дискинезии Движения туловища, ног Акатизия Паркинсонизм Эссенциальный тремор Влияние нейролептиков +/+/+ ++ ++ +++ +++ ↓ +++ +++ ++ ++ ++ + ↓ Реже ОМД могут встречаться как манифестация нейродегенеративного заболевания, фокального повреждения мозга. Среди дегенеративных заболеваний, идиопатическую дистонию следует дифференцировать с нейроакантоцитозом, при котором ОМД сочетаются с хореей, судорогами, амиотрофиями и субкортикальной деменцией. ОМД с преимущественной протрузией языка могут быть проявлением пантотенат-киназа ассоциированной дегенерации, синдрома Лихана-Нихана и аноксии [17]. 5. СПАСТИЧЕСКАЯ КРИВОШЕЯ (СК) Спастическая кривошея (СК) или цервикальная дистония – хроническое заболевание центральной нервной системы, характеризующееся клоническими или тоническими спазмами мышц шеи, в результате чего возникает постоянное или периодическое отклонение шеи и головы [2,6]. СК впервые была описана Foltz в 1957 году. По статистике встречается у одного из 10 тыс. человек, у женщин в 1,5 раза чаще [14]. Основные характеристики спастической кривошеи представлены в таблице №3. Таблица №3 Характеристика пациентов со спастической кривошеей Распространенность Средний возраст начала Границы возраста Женщины:мужчины Нарушение позы Клонико-тонические проявления Боль 9 случаев на 100.000 38-43 года 25-60 лет 1,6 : 1 83% 62% 90% 14 СК, как и другие формы локальной мышечной дистонии, относится к наиболее сложным и наименее изученным формам экстрапирамидных расстройств. Несмотря на длительную историю изучения СК, до сих пор нет единой точки зрения на этиологию и патогенез этого заболевания. Большинство наблюдений СК являются первичными, наследственного или идиопатического характера. В семейных случаях изолированной цервикальной дистонии выявлен патологический ген DYT7 на 18-й хромосоме и другие генетические дефекты. Однако причина большинства случаев цервикальной дистонии остается неясной (идиопатическая цервикальная дистония). Вторичные варианты СК могут быть обусловлены перинатальной энцефалопатией, энцефалитами, интоксикацией, осложнениями приема лекарств (Таблица №4) [12,13]. Таблица №4 Этиология спастической кривошеи Идиопатическая Наследственная Аутоссомно-доминантная (напр. DYT1, DYT6, DYT7) Х-сцепленная рецесствная Спорадическая Симптоматическая Дистония-плюс синдромы перинатальная энцефалопатия, энцефалиты, интоксикации, осложнения приема лекарств психогенные По современным данным, СК является результатом нарушения функции базальных ядер, поражения оральных отделов ствола головного мозга. Нейрофизиологические исследования последних лет указывают на большую роль сочетания в развитии болезни как центральных (ведущая роль), так и периферических факторов (суставные блокады шейных позвоночно-двигательных сегментов, миофасциальные гипертонусы). Однако, в половине случаев выявить значимых этиологических факторов не удается. Установлено, что в 92% случаев провоцирующим фактором является эмоциональный стресс [14]. Марсден и Харрисон (1975) разработали диагностические критерии постановки диагноза первичная СК. Эти критерии включают: 1. Наличие дистонических поз и движений в виде насильственного непроизвольного поворота, наклона, запрокидывания и/или клонических подергиваний головы; 2. Отсутствие перинатальной и неонатальной патологии, которая могла бы привести вследствие органического поражения ЦНС к появлению синдрома СК; 3. Отсутствие сопутствующих заболеваний в анамнезе или приеме лекарств, которые могли бы привести к дистонии; 4. Отсутствие очаговой и проводниковой неврологической симптоматики; 5. Нормальные результаты лабораторных и параклинических показателей. 15 Начало заболевания, как правило, постепенное, когда незаметно появляется насильственный поворот или наклон головы. Часть больных отмечает появление болей и напряжение мыщц шеи до появления гиперкинеза. По характеру насильственных движений выделяют: 1. тоническую форму - с преобладанием мышечного напряжения; 2. клоническую форму – в клинике ведущее значение имеет тремор головы; 3. тонико – клоническую форму – комбинированный вариант. В последнее время чаще используют классификацию в основе, которой лежит вид вынужденного положения головы. Выделяют: 1. антероколлис – насильственный наклон головы вниз с приведением подбородка к груди; 2. ретроколлис – запрокидывание головы кзади; 3. латероколлис – наклон к плечу; 4. тортиколлис – ротация головы к плечу (рисунок №1). Рисунок №1 Основные клинические варианты спастической кривошеи Антероколлис Ретроколлис Латероколлис Тортиколлис 16 Клиническая картина СК складывается из 2 основных синдромов: патологического положения головы и насильственных движений в мышцах шеи [10,15]. Наиболее частыми клиническими вариантами СК являются тортиколлис (поворот головы в сторону), латероколлис (наклон головы в сторону) и их комбинации. Ретроколлис (запрокидывание головы кзади) и антероколлис (наклон головы вперед) встречаются реже. Большинство пациентов с СК испытывают боль, которая наряду с патологической установкой головы и непроизвольными движениями значительно снижает качество жизни. В зависимости от стороны ротации (поворот подбородка к соответствующему плечу) выделяют лево- и правостороннюю СК. Однако на практике встречается множество сочетанных форм: латеротортиколлис, ретротортиколлис, реже - антеротортиколлис. По скорости течения патологического процесса выделяют: медленно прогрессирующее, стационарное тчение, на долю которых приходится 54,0% случаев и быстро прогрессирующее течение - 45,5% [10]. СК – хроническое заболевание, протекающее волнообразно. Основная клиническая симптоматика развивается в течение 1-1,5 лет. В начале заболевания больные способны усилием воли останавливать развитие гиперкинеза, позже тонические сокращения мышц нарастают, и насильственная позная установка головы становится практически постоянной. СК обладает рядом клинических особенностей характерных для фокальных форм дистоний (ФФМД) [2,4,6,10]: - усиление насильственного непроизвольного поворота, наклона, запрокидывания головы и шеи при физической и/или эмоциональной нагрузке; - значительное уменьшение тонических спазмов мышц шеи в покое, во время сна или их полное исчезновение; - ослабление выраженности тортиколлиса под влиянием алкоголя; - наличие корригирующих жестов, когда больной с помощью специального приема прикосновения пальца, руки к подбородку, щеке, затылку, не применяя при этом никакой силы, может остановить или значительно уменьшить выраженность гиперкинеза. У 1/3 больных отмечено сочетание СК и других ФФМД (блефароспазма, писчего спазма), согласно данных зарубежной литературы частота сочетанных форм достигает 5-10 %. В 20-30% случаев регистрируется спонтанная ремиссия [18]. Позная установка головы сопровождается асимметричным повышением тонуса мышц шеи (трапециевидной, ременной), кивательных мышц. Часто вовлекается в процесс передняя лестничная мышца, мышца поднимающая лопатку. У части больных СК регистрируются насильственные движения в одной руке в виде дрожания или хореоатетоза. Тяжесть заболевания зависит от скорости прогрессирования процесса, выраженности клинической картины, а также от частоты и времени наступления ремиссий. 17 6. ЛЕЧЕНИЕ КРАНИОЦЕРВИКАЛЬНЫХ МЫШЕЧНЫХ ДИСТОНИЙ Подавляющее большинство больных как с идиопатической, так и с симптоматической дистонией нуждаются в терапии, являющейся неспецифической и воздействующей на симптомы, а не на причины заболевания, которые до сих пор остаются нераскрытыми. Неспецифическая терапия может быть подразделена на три типа: 1. системная и местная фармакотерапия; 2. хирургические вмешательства; 3. физические методы и методы поведенческой модификации, обратная связь и другие виды афферентных и релаксационных воздействий [3,4,11,18,21,22]. Для лечения дистонии применялись различные группы препаратов, воздействующих на обмен дофамина, катехоламинов, ацетилхолина, серотонина, ГАМК и других биологически активных веществ. Практика показывает, что их средняя терапевтическая эффективность не превышает 20—30%, и их влияние носит, как правило, временный характер. Наилучшие результаты в отдельных случаях достигнуты при применении холинолитиков (тригексифенидил), а также сочетания препаратов ГАМК-ергического действия клоназепама и баклофена. Значительно меньшую роль в лечении дистонии играют нейролептики, агонисты дофамина и другие препараты, особенно в сравнении с терапией ботулотоксином [18]. Хирургические методы лечения включают стереотаксические операции и стимуляцию глубоких структур мозга – высокоэффективные методы лечения генерализованной мышечной дистонии и других расстройств движений, а также периферические операции (цервикальную радикотомию, декомпрессию добавочного нерва, селективную денервацию и ризотомию, миоэктомию) [11,22]. Однако лечебный эффект этих периферических воздействий часто носит временный характер, к тому же сопряжен с высоким риском функциональных нарушений. Обычно хирургическое лечение применяется в случаях стойкой терапевтической резистентности к системной и локальной фармакотерапии. К методам локальной денервационной фармакотерапии относятся внутримышечное введение препаратов ботулинического токсина, спирт-новокаиновой смеси и фенола. Инъекции фенола имеют побочные эффекты в виде стойких дизестезий, поэтому не получили широкого распространения, несмотря на низкую стоимость. Спиртовые блокады болезненны, и их эффект кратковременен. Наиболее распространенным в мире способом лечения фокальных дистоний являются повторные локальные инъекции токсина ботулизма [1,3,4,5,9,10,15]. Лечение фокальных дистоний ботулотоксином должен проводить врач-невролог, специализирующийся и имеющий опыт в области лечения двигательных расстройств, поэтому во всем мире эту специализированную медицинскую помощь принято возлагать на амбулаторные клинические центры 18 двигательных расстройств и ботулинотерапии, каковым является Клиникодиагностический центр экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии РТ. Принципиальный механизм действия всех типов ботулинических токсинов заключается в пресинаптической блокаде транспортных белков, обеспечивающих транспорт везикул ацетилхолина через кальциевые каналы нервной терминали периферического холинергического синапса с последующим выбросом ацетилхолина в синаптическую щель. Ацетилхолин является медиатором в синапсах парасимпатической нервной системы, некоторых синапсах ЦНС, в соматических двигательных и преганглионарных симпатических нервных окончаниях. Холинорецепторы находятся в скелетных и гладких мышцах, внутренних органах, симпатических и парасимпатических ганглиях. При внутримышечной инъекции ботулотоксина развиваются 2 эффекта: прямое ингибирование a–мотонейронов на уровне нервно-мышечного синапса и ингибирование g-мотонейронного холинергического синапса на интрафузальном волокне. Клинически это проявляется в выраженном расслаблении инъецированных мышц и значительном уменьшении боли в них. При внутрикожной инъекции развивается блокада постганглионарных симпатических нервов на 6–8 месяцев и прекращается потоотделение. При локальном введении в терапевтических дозах ботулотоксин не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает существенных системных эффектов. По-видимому, имеется минимальный пресинаптический захват и обратный аксональный транспорт из места его введения, что может служить основой для проявления дистантных эффектов препарата. Процесс пресинаптического расщепления транспортных белков ботулотоксином является необратимым и занимает в среднем 30–60 минут, поэтому специфический ботулинический антитоксин эффективен лишь в течение часа после поступления токсина к органам–мишеням. Несмотря на то, что клеточные эффекты развиваются очень быстро и необратимо, клиническое миорелаксирующее действие препарата после проведенной инъекции начинает проявляться через несколько дней: в мелких мышцах лица, гортани, кисти – через 2–7 дней, в крупных мышцах шеи, конечностей и туловища – через 7–14 дней, в коже и экзокринных железах – через 1–5 дней. Однако имеются наблюдения как мгновенного наступления эффекта, так и отсроченного на 3–4 недели. Через 1–2 месяца после инъекции начинается процесс отрастания новых нервных терминалей от аксонов, где прежде был блокирован транспорт ацетилхолина, с образованием новых функционально активных нервно-мышечных синапсов (так называемый спрутинг), что приводит в конечном итоге к восстановлению мышечных сокращений через 3–6 месяцев после инъекции, но иногда длительность эффекта сохраняется до 1 года и более. Гистологическими исследованиями доказано, что даже после 30 повторных инъекций в одну и ту же мышцу (при лечении, например, фокальных дистоний) не возникает необратимой денервации и атрофий. На сегодня в России зарегистрировано 4 бтулинических токсина типа А: Ботокс, Диспорт, Ксеомин, Лантокс. Биохимическая характеристика препаратов 19 обобщена в Таблице №5. Дозировки препаратов БТА и единицы активности препаратов БТА индивидуальны, но в клинической практике наиболее оптимальным является соотношение Диспорт: Ботокс, Лантокс, Ксеомин = 3 ЕД : 1 ЕД. Таблица №5 Характеристики препаратов ботулинического токсина Препарат (официальные данные) Ботокс® (1989) Диспорт® (1991) Ксеомин® (2005) Серотип Молекулярная масса, кДа Количество единиц во флаконе Количество нейротоксина, нг/флакон A A 700 (500– 900) A Форма выпуска Раствор рН 900 150 100 500 100 ~5 12,5 0,6 Вакуумновысушенный порошок ~7 Лиофилизированный порошок ~7 Лиофилизированный порошок ~7 Непосредственные побочные эффекты ботулинических токсинов могут быть обусловлены чрезмерной слабостью мышц-мишеней, непредсказуемым распространением токсина на смежные мышцы или локальной вегетативной дисфункцией. В клинической практике чаще всего приходится сталкиваться с умеренной дисфагией, возникающей после введения ботулотоксинов в субментальные и кивательные мышцы, особенно с двух сторон, а также птоз, развивающийся вследствие диффузии токсина из круговой мышцы глаза в мышцу поднимающую веко. В большинстве случаев побочные эффекты незначительны и кратковременны, и не служат поводом для отказа от повторных сеансов лечения. При случайном введении чрезмерно высоких доз может быть использована антитоксическая противоботулиническая сыворотка. Она способна оказать эффект только в первые часы после введения токсина, пока он еще не проник в цитоплазму пресинаптических окончаний. Системные побочные эффекты редко возникают при использовании ботулинических токсинов в рекомендованных дозах. Эти побочные эффекты могут проявляться чувством общей усталости, гриппоподобным состоянием. Абсолютным противопоказанием к использованию ботулинических токсинов является лишь установленная гиперчувствительность к любому из компонентов лекарственного препарата. Дозировки препаратов ботулинического токсина, назначаемые при лечении различных клинических состояний, значительно отличаются между собой. 20 Режимы инъекции (доза, объем и активность мышцы) также различаются, причем это зависит от диффузии каждого конкретного препарата. Общие правила и особенности применения ботулотоксинов • Процедурный кабинет с соблюдением требований по СанПиН 2.1.3.1375-03 • Серитфицированный препарат с подтвеждающим документом • Флакон ботулотоксина, транспортированный и хранящийся при темп. 28°С (комнатной темп. для Ксеомина) • Одноразовые шприцы 29-31G с разметкой 40, 50 или 100 делений • Раствор NaCl 0,9% в ампулах 5-10 мл • Стерильные медицинские перчатки, ватные диски, салфетки, охлаждающие элементы • Средства для дезинфекции кожи Общие правила и особенности применения ботулотоксинов • Разведенный раствор хранится до 4 часов (Ботокс), до 8 часов (Диспорт) при темп. 2-8°С в стерильных условиях • Раствор гидрохлорида натрия для нейтрализации остатков препарата • Использованные материалы должны быть утилизированы в специальных контейнерах В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 665 "Об утверждении Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан" с дополнениями на основании Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19 октября 2007 г. N 651 "О внесении изменений в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан" ботулинического токсина типа А входят в раздел XXX как "Средства, применяемые по решению врачебной комиссии, утвержденному главным врачом лечебнопрофилактического учреждения". 7. ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С КРАНИОЦЕРВИКАЛЬНОЙ ДИСТОНИЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН С 2010 г. на основании приказа Министерства Здравоохранения № 346 от 31.03.2010 г. в целях совершенствования оказания специализированной медицинской помощи больным с экстрапирамидной патологией в Республике Татарстан был создан Республиканский клинико-диагностический центр Экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии (РКД ЦЭППиБТ). Руководитель РКДЦЭПиБТ – профессор кафедры неврологии и реабилитации ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», Член президиума Национального общества по лечению болезни Паркинсона и расстройств движения, Член президиума Межрегиональной общественной органи- 21 зации специалистов ботулинотерапии России, Залялова Зулейха Абдуллазяновна. ПОРЯДОК направления больных в Республиканский клинико-диагностический центр экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии 1. Консультативный приём больных с целью установления диагноза осуществляется по направлениям медицинских учреждений Республики Татарстан Республиканским клинико-диагностическим центром экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии (далее – РКДЦЭПиБТ), расположенным на базе ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани по адресу: г. Казань, ул. Исаева, д.5, ежедневно с 8.00 до 14.00 (кроме субботы и воскресенья) по тел. 2391911. 2. При направлении в РКДЦЭПиБТ больной при себе должен иметь следующие документы: - направление из медицинского учреждения по месту жительства; - страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования; - паспорт; - выписку из карты стационарного или амбулаторного больного. 3. После консультации в РКДЦЭПиБТ пациенту выдается заключение, которое содержит результаты обследования, клинический диагноз и рекомендации. 4. При необходимости лечения с помощью ботулинических токсинов, в заключении также содержится информация о наименовании и количеству препарата и необходимой кратности инъекций в год. 5. Если пациент относится к льготной категории граждан, финансируемых из средств федерального бюджета, на основании данного заключения пациенту по решению ВК ЛПУ по месту прикрепления страхового медицинского полиса выписывается рецепт на бесплатное получение ботулинического токсина. Внимание! Препараты Ботокс и Диспорт подлежат хранению и транспортировке в условиях холодильника! Препарат Ксеомин хранится при комнатной температуре. 6. После получения препарата в аптеке, пациент записывается на амбулаторную инъекцию в РКДЦЭПиБТ. 7. Во время инъекции пациент и врач-инъектор подписывают 2 экземпляра «Информированного согласия», выдается заключение о проведении процедур. 8. РКДЦЭПиБТ определяет показания к хирургическим методам лечения и в случае необходимости направляет на консультацию в специализированные лечебные учреждения. 22 8. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Залялова З.А. Опыт оказания помощи больным с экстрапирамидными заболеваниями в Казани// Неврологический вестник – 2007. – т. XXXIX, - вып.4 – С.91-93. 2. Залялова З.А., Д.М. Абдулгалимова Болевой синдром до и после применения Диспорта у пациентов со спастической кривошеей ЖНИП, 11, 2010; Вып. 2, 62-65 3. З.А.Залялова Высокие технологии в лечении экстрапирамидных заболеваний// Журнал «Врач» - 2010. - №3 – С. 5-8. 4. Орлова О.Р. Возможности и перспективы использования ботулотоксина в клинической практике. Рус мед журн 2006;14:23:12—20. 5. Тимербаева С.Л., Иванова-Смоленская И.А., Маркова Е.Д. Ботулотоксин-А — высокоэффективное средство лечения фокальных дистоний. Журн неврол и психиат 2000;100:5:34—42. 6. Шток В.Н., Левин О.С., Федорова Н.В. Экстрапирамидные расстройства: Руководство для врачей. — М., 2002. 7. Bhidayasiri, R., Cardoso, F. & Truong, D. (2006). Botulinum toxin in blepharospasm and oromandibular dystonia.Eur J Neurol, 13(Suppl. 1), 21–9. 8. Bressman S.B. (2004) Dystonia genotypes, phenotypes and classification. Adv. Neurol., 94: 101–107. 9. Bressman S.B., de Leon D., Kramer P.L., Ozelius L.J., Brin M.F., Greene P.E., Fahn S., Breakefield X.O., Risch N.J. (1994) Dystonia in Ashkenazi Jews: clinical characterization of a founder mutation. Ann. Neurol. 36(5): 771–777. 10. Costa J., Espirito-Santo C., Borges A., Ferreira J., Coelho M., Moore P., Sampaio C. (2005a) Botulinum toxin type A therapy for blepharospasm. Cochrane Database Syst. Rev. CD004900. 11. Costa J., Espirito-Santo C., Borges A., Ferreira J., Coelho M., Moore P., Sampaio C. (2005b) Botulinum toxin type A therapy for cervical dystonia. Cochrane Database Syst. Rev. CD003633. 12. Coubes P., Cif L., El Fertit H., Hemm S., Vayssiere N., Serrat S., Picot M.C., Tuffery S., Claustres M., Echenne B., Frerebeau P. (2004) Electrical stimulation of the globus pallidus internus in patients with primary generalized dystonia: long-term results. J. Neurosurg., 101(2): 189–194 13. Defazio G., Abbruzzese G., Livrea P., Berardelli A. (2004) Epidemiology of primary dystonia. Lancet Neurol., 3(11): 673–678. 14. Fahn S., Bressman S., Marsden C.D. (1998) Classification of dystonia. Adv. Neurol., 78: 1–10. 15. Hallet M., Pathophysiology of dystonia. J. Neural Transm Suppl. 2006; 70; 485488. 16. Jankovic J. Botulinum toxin: therapeutic clinical practice and science. 2009;489. 17. Reimer J., Gilg K., Karow A. et al. Health-related quality of life in blepharospasm or hemifacial spasm. Acta Neurol Scand. 2005; 111:64-70. 23 18. Schneider, S. A., Aggarwal, A., Bhatt, M., et al. (2006). Severe tongue protrusion dystonia: clinical syndromes and possible treatment. Neurology, 67, 940–3. 19. Shahed J., Jankovic J., Stacy M. ed Handbook of Dystonia. New York: Taylor & Francis Group, 2007. In press 20. Soland VL, Bhatia KP, Marsden CD. Sex prevalence of focal dystonias. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:204-5. 21. Tan, E. K. & Jankovic, J. (2000). Tardive and idiopathic oromandibular dystonia: a clinical comparison. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 68, 186–90. 22. Truong Daniel. Manual of Botulinum Toxin Therapy 2009;209. 23. Vidailhet M., Vercueil L., Houeto J.L., Krystkowiak P., Benabid A.L., Cornu P., Lagrange C., Tezenas du Montcel S., Dormont D., Grand S., Blond S., Detante O., Pillon B., Ardouin C., Agid Y., Destee A., Pollak P.; French Stimulation du Pallidum Interne dans la Dystonie (SPIDY) Study Group (2005) Bilateral deep-brain stimulation of the globus pallidus in primary generalized dystonia. N. Engl. J. Med., 352(1): 459– 467 24. Whitney C.M. Benign essential blepharospasm. Neurologist. 2005;11:193-194. 24 25
