Этиология и принципы лечения кохлеовестибулярных расстройств

Этиология и принципы лечения кохлеовестибулярных расстройств
Л.Г. Петрова
(кафедра оториноларингологии БелМАПО)
Кохлеовестибудярные
расстройства
проявляются
одновременным
нарушением
слуховой функции и головокружением и встречаются при многих заболеваниях,
основными из которых являются: болезнь Меньера, лабиринтит, невринома слухового
нерва, перилимфатическая фистула, перелом пирамиды височной кости, внезапная
глухота, действие лекарственных средства[6,8, 10,12].
Нарушение слуховой и вестибулярной функций обусловлено анатомическим,
функциональным единством и взаимным влиянием слухового и вестибулярного отделов
внутреннего уха.
В последние годы отмечается рост частоты нарушений слуха и вестибулярной
функции. За 20 лет частота поражений слуха возросла в два раза и составляет 6%; в
структуре тугоухости сенсоневральное поражение слуха достигает 75-95% [4,7].
Около 42% граждан США хотя бы однажды предъявляли жалобы на головокружение и
расстройство равновесия. Среди жалоб пациентов на амбулаторном приеме врача
невролога головокружение и расстройство равновесия занимают второе место после
головной боли.
Одним из факторов, предрасполагающим к появлению кохлеовестибулярных
нарушений, являются особенности кровоснабжения внутреннего уха. Улитка получает
кровоснабжение из одной единственной артерии, не имеющей анастомозов – артерии
лабиринта, которая является конечной веткой вертебробазилярных артерий [1,4,6].
Таким образом, любое нарушение кровообращения в вертебробазилярной системе может
привести к нарушению кровоснабжения внутреннего уха, что может проявляться
кохлеовестибулярными расстройствами.
В практике врача оториноларинголога чаще всего приходится сталкиваться с двумя
заболеваниями, проявляющимися кохлеовестибулярными расстройствами – острым
сенсоневральным нарушением слуховой функции и болезнью Меньера.
В этиологии развития острой сенсоневральной тугоухости имеют значение такие
предрасполагающие факторы как наследственная предрасположенность.
Наличие антигенов HLA системы (А34, В38, В41)свидетельствует об эндогенном факторе
риска
- повышена чувствительность к гипоксии, повышена вероятность развития
сосудистой патологии[2].
Наличие
кровных
родственников,
страдающих
тяжелой
сосудистой
патологией,
повышает вероятность развития острой сенсоневральной тугоухости в 4-5 раз.
У взрослых наиболее частой причиной развития острой сенсоневральной тугоухости
является сосудистая патология, у детей – вирусные инфекции ( корь, грипп, эпид. паротит
и др). Кроме того, причинами острой сенсоневральной тугоухости могут быть
воспалительные заболевания уха, ототоксические лекарственные препараты, травмы уха и
черепа и др.
Среди острых сенсоневральных нарушений слуха в последние годы достаточно часто
встречается идиопатическая внезапная тугоухость. Регистрируется примерно 5-10 новых
случаев на 100 000 населения в год.
Клиническими проявлениями острой и внезапной сенсоневральной тугоухости
являются: снижение слуха, шум в ухе, вестибулярные расстройства (головокружение,
тошнота, рвота, нистагм).
Внезапная тугоухость имеет следующие клинические особенности:

Снижение слуха развивается без предвестников
( у ½ больных утром после
пробуждения), в 2/3 случаев сопровождается шумом.

При аудиологическом исследованнии – односторонняя нейросенсорная тугоухость
различной степени выраженности,

Слух не флюктуирует в течение дня.

У ½ больных сопровождается головокружением

При комплексном обследовании отсутствует этиологический фактор
Методы комплексного обследования при этих нарушениях включают в себя:
аудиологическое обследование (тональная пороговая аудиометрия, надпороговые
тесты,
речевая
латерализации
аудиометрия,
ультразвуков,
исследования ( исследование
импедансометрия,
отоакустическая
мочи, крови
определение
эмиссия,
КСВП);
восприятия
и
лабораторные
биохимический анализ, определение
гормонального профиля, RW, HBS,HCV, ВИЧ);
МРТ; дуплексное сканирование
сосудов головного мозга; вестибулометрическое исследование [1, 7].
Острое сенсоневральное нарушение слуховой функции требует проведения лечения
в стационарных условиях [4,7]. При этом назначаются препараты, улучшающие мозговую
гемодинамику ( кавинтон, пентоксифилин и др.); дегидратационные препараты (40%р-р
глюкозы, 25%р-р магния сульфата); глюкокортикостероиды (преднизолон 30 мг в/м или в
/ венно 5 дней) бетасерк 24 мг 2 раза в день в течение 14 дней. .После завершения курса
стационарного лечения продолжают лечение амбулаторно (бетасерк 24 мг 2 раза в день до
2 месяцев).
Результаты лечения зависят от многих факторов и, в частности, от сроков начала
терапии [3, 4]. При начале лечения в течение первой недели заболевания восстановление
слуха отмечается у 57 % пациентов, у обратившихся в течение месяца - у 27%.
Плохим прогностическим признаком является сочетание слуховых нарушений с
вестибулярными. Результаты лечения во многом зависят и от причины развития
тугоухости.
Если
слуховые
нарушения
обусловлены
приемом
ототоксических
антибиотиков, переломом пирамиды височной кости, поражением вирусом эпид.
паротита, то результаты лечения в большинстве случаев бывают неудовлетворительными.
Одной из основных концепций болезни Меньера является нарушение кровообращения
в
вертебробазилярной
системе,
в
значительной
мере
обусловленное
шейным
остеохондрозом. Это создает условия для постоянной или транзиторной ишемии
регионарных областей. Все отделы звукового и вестибулярного анализаторов постоянно
или периодически испытывают недостаточность кровоснабжения. При нарушении
кровообращения во внутреннем ухе, наряду с образованием продуктов метаболизма
(раздражающих рецепторные клетки),
вследствие сосудистого стаза
формируется
гидропс лабиринта, являющийся вторым фактором, воздействующим на рецепторный
аппарат и порождающим патологические импульсы [5,12]. При болезни Меньера
происходит увеличение объема эндолимфы, которое вызывает растяжение и разрыв
мембран, например, мембраны Рейснера. Это приводит к возникновению
комплекса
кохлео-вестибулярных реакций [9,10,12].
Клинические проявления болезни Меньера складываются из триады симптомов:
•Приступы системного головокружения, продолжительностью от нескольких минут до
нескольких часов
• Шум в ухе
•Флюктуирующее снижение слуха по нейросенсорному типу
В течении болезни Меньера можно выделить следующие стадии: I -
начальных
проявлений (легкое флюктуирующее снижение слуха, преимущественно на низких
частотах, часто в форме ощущения заложенности, шум в ушах, усиливающийся пред и в
момент приступа головокружения, приступы головокружения единичные , длительные,
выраженные вегетативные проявления); II – развернутых клинических проявлений
(флюктуирующая нейросенсорная тугоухость и изнуряющий шум в ушах, приступы
головокружения частые , длятся несколько часов; III – необратимых изменений
постоянное, не флюктуирующее снижение слуха высокой степени, постоянный шум,
постоянное чувство шаткости, неустойчивости, как следствие вестибулярной дисфункции
При остром приступе болезни Меньера как правило проводится лечение в стационаре:
Маннит 200,0 в/в капельно №3.
Бетасерк 24 мг 2 раза в день
в течение
14 дней (в дальнейшем продолжить на
амбулаторном лечении до 6-8 месяцев).
Сульфат магния 25 % с 40 % глюкозой в/в
Соблюдение диеты (ограничить потребление соли до 1-2 г, исключить кофе, шоколад,
алкоголь, никотин)
Вестибулярная реабилитация.
Амбулаторное лечение: бетасерк 24 мг 2 раза в день до 6-8 месяцев, диуретики,
венотоники, препараты стимулирующие нейропластичность и
улучшающие кровоток,
вестибулярная реабилитация
Комплексное нарушение слуховой и вестибулярной функции требует назначения
препарата, обладающего комплексным механизмом действия на эти функции. Таким
препаратом является Бетасерк . Воздействуя на H3-рецепторы Бетасерк регулирует
высвобождение гистамина и других нейромедиаторов, таких как серотонин. Последний,
снижает активность вестибулярных ядер ствола головного мозга [11].
Воздействие на Н1 – рецепторы приводит к местной вазодилятации и увеличению
проницаемости
сосудов,
что
в
свою
очередь
влияет
на
устранение
причин
эндолимфатического гидропса. Бетасерк вызывает очень малое количество побочных
эффектов: отсутствуют седативный эффект и сонливость; экстрапирамидные симптомы
нехарактерны; побочные эффекты со стороны желудка отмечаются крайне редко.
Эффект Бетасерка является дозозависимым – дозировка 24 мг Бетасерка 2 раза в день
является оптимальной.
Материал и методы.
Проведено клиническое наблюдение за 50 больными с острой сенсоневральной
тугоухостью и 38 пациентами с болезнью Меньера.
Среди больных с острой сенсоневральной тугоухостью было 36 женщин и 14 мужчин.
Средний возраст пациентов составил 46 лет. Причинами заболевания у 29 пациентов была
сосудистая патология, у 5 акустическая травма, у 4 вирусная инфекция, у 12 причина не
установлена. Степень нарушения слуха у 27 была II ст., у 16 – II ст, у 7 – Iст.
У 9
пациентов наблюдалось нарушение вестибулярной функции (головокружение, тошнота).
Всем пациентам проведен курс стационарного лечения включающего введение
препаратов
улучшающих
гемодинамику
и
микроциркуляцию
(пентоксифилин),
гормонотерапию, гипербарическую оксигенацию, бетагистин. Амбулаторно продолжено
лечение препаратом Бетасерк по 24мг 2 раза в день до 2 месяцев.
Среди больных с болезнью Меньера наблюдалось 30 женщин и 8 мужчин. Средний
возраст пациентов - 37 лет. Всем проведен курс лечения в стационаре (дегидратационные
препараты, сосудорегулирующие, гипербарическая оксигенация, бетагистин). Затем,
амбулаторно назначен Бетасерк на 6 – 8 месяцев.
Результаты.
Улучшение слуховой функции отмечено у 76% пациентов с острой сенсоневральной
тугоухостью. Положительные результаты лечения при болезни Меньера (прекращение
приступов, удлинение периода ремиссии, уменьшение длительности приступов) отмечено
у 92% пациентов. Следует отметить, что ранее многим пациентам с болезнью Меньера
назначался Бетасерк по16 мг 3 раза в день сроком на 2 месяца. Эти пациенты отметили
большую эффективность препарата при дозировке по 24мг 2 раза в день и удлинении
курса лечения до 6-8 месяцев. Ни у родного из пациентов не отмечено побочных эффектов
при приеме препарата Бетасерк.
Выводы:
1. Благодаря
комплексному
механизму
действия
Бетасерка,
назначение
его
патогенетически обосновано для лечения кохлеовестибулярных расстройств
2. Наибольшая эффективность препарата отмечается при приеме его по 24 мг 2 раза в
день.
3. Оптимальной длительностью приема препарата Бетасерк при болезни Меньера
является 6-8 месяцев.
Список литературы:
1. Алексеева Н.С. Ценность компьютерной и магнитно-резонансной томографии
головного мозга в установлении этиологии головокружения и уровня поражения
кохлеовестибулярного анализатора // Вестн. оториноларингологии: материалы Рос.
науч.-практ. конф. – 2003. – С. 138-139.
2. Беличева Э.Г. Острая сенсоневральная тугоухость и отягощенная наследственность по
сосудистой патологии / Э.Г. Беличева, П.У. Умаров // Современные аспекты и
перспективы развития оториноларингологии: материалы юбил. Всерос. науч.практ. конф., Москва, 29-20 сент. 2005 г. / Науч.-клинич. центр
оториноларингологии Росздрава. – М., 2005. – С. 30.
3. Гапоева Э.Т. Предварительный прогноз результатов консервативного лечения
острой сенсоневральной тугоухости / Э.Т. Гапоева // Современные аспекты и
перспективы развития оториноларингологии: материалы юбил. Всерос. науч.практ. конф., Москва, 29-20 сент.
2005 г. / Науч.-клинич. центр
оториноларингологии Росздрава. – М., 2005. – С. 31.
4. Кадымова М.И. Оптимизация методов лечения внезапной нейросенсорной
тугоухости / М.И. Кадымова // Вестн. оториноларингологии: материалы Рос. науч.практ. конф. – 2003 –
С. 155-156.
5. Козаренко А.В. Об эндолимфатическом гидропсе лабиринта / А.В. Козаренко, В.И.
Егоров // Вестн. оториноларингологии: материалы Рос. науч.-практ. конф. – 2003. –
С. 158-159.
6. Никулина Г.М. Взаимообусловленность мозговых сосудистых проявлений и
патологии внутреннего уха / Г.М. Никулина, М.А. Рымша // Вестн.
оториноларингологии: материалы Рос. конф. оториноларингологов. – 2002. – С.
157-159.
7. Пальчун В.Т. Принципы лечения острой нейросенсорной тугоухости / В.Т.
Пальчун, И.В. Иванец // Вестн. оториноларингологии: материалы Рос. конф.
оториноларингологов. – 2002. – С.159-160.
8. Этиопатогенетические аспекты в лечении кохлеовестибулярных нарушений / Т.С.
Полякова [и др.] // Вестн. оториноларингологии: материалы Рос. науч.-практ. конф.
– 2003. – С. 182-185.
9. Сагалович Б.М. Болезнь Меньера, / Б.М.Сагалович, В.Т Пальчун - М.:
Медицинское информационное агенство, 1999. – 525с
10.
Brookler, K.H. Vestibular findings in a patient with a history of tinnitus before
developing Meniere's disease / K.H. Brookler // Ear Nose Throat. J. – 2003. – Vol. 82, № 8.
– P. 552.
11. Hasselt, P. Betahistindihydrochlorid in der therapie des horsturzes / P. Hasselt, U.
Munster // Notabene medici. – 1990. – № 5. – P. 256-257.
12. Havia, M. Hearing loss and tinnitus in Meniere's disease / M. Havia, E. Kentala, I.
Pyykko // Auris. Nasus Larynx. – 2002. – Vol. 29, № 2. – P. 115-119.