Социально-гигиеническое исследование состояния здоровья и организации медицинской помощи
advertisement
2 На правах рукописи ПРИТЫКО ДЕНИС АНДРЕЕВИЧ Социально-гигиеническое исследование состояния здоровья и организации медицинской помощи детям дошкольного возраста с пороками развития верхней губы и неба 14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение 14.00.21 – стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 г. 3 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстнолицевой хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» и ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научные руководители: Член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор КУЛАКОВ Анатолий Алексеевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор АЛИМСКИЙ Анатолий Васильевич доктор медицинских наук, профессор ПОЛУНИНА Наталья Валентиновна АЛЬБИЦКИЙ Валерий Юрьевич Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов г.Москва Защита диссертации состоится “14” декабря 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.06 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан “9” ноября 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор В.С. Полунин 4 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Здоровье индивидуума определяет здоровье общества, благосостояние народа и экономический потенциал страны. При этом существенное значение имеют показатели здоровья детского населения страны, поскольку они отражают состояние здоровья будущего трудоспособного населения, их вклад в экономическое и культурное развитие страны в дальнейшее воспроизводство здоровых поколений. Поэтому, сохраняя здоровье детей, государство и общество создает основу для будущего страны (Ваганов Н.Н., 1999; Герасименко Н.Ф., 1997; Баранов А.А., 2002; Онищенко Г.Г., Баранов А.А., Кучма В.Р., 2004; и др.). Особое внимание к охране здоровья детского населения со стороны органов и учреждений здравоохранения определяется так же тем, что дети относятся к наиболее уязвимой группе населения, требующей оказания комплексной медико-социальной помощи специально подготовленными медицинскими кадрами в условиях соответствующих лечебно- профилактических, оздоровительных и образовательных учреждений (Лисицын Ю.П., Полунина Н.В., 2002; Стародубов В.И., 2003; Румянцев А.Г., 2004; и др.). В настоящее демографического показателей время кризиса, смертности в России который сохраняется проявляется населения по в состояние превышении сравнению с показателями рождаемости, что выражается в наличии отрицательного естественного прироста населения, который в 2008 году составил 2,6‰. Наряду с этим регистрируется динамика роста заболеваемости среди детского населения с 1135,2‰ (1990 г.) до 1829,1‰ (2007 г.), стабилизация на достаточно высоких цифрах численность инвалидов среди детей (в 2007 г. насчитывалось 583 тыс. детей-инвалидов). 5 Существенное место в структуре заболеваемости и инвалидности занимают врожденные аномалии. Ежегодно в России рождается около 30 тыс. детей с врожденной патологией (Е.С. Набойченко, 2004). Кроме того, в Российской Федерации отмечена тенденция роста случаев врожденных аномалий у детей от 0 до 14 лет. Так, если в 2004 г. было зарегистрирована 871,8 случаев в расчете на 100 тыс. детского населения, то в 2005 г. их число возросло до 938,7случаев, а в 2006 г. – до 997,3 случаев. При этом среди врожденных аномалий значительную долю составляют врожденные пороки лицевой области. В среднем из 650-700 новорожденных у одного ребенка наблюдается врожденная расщелина верхней губы и неба. Врожденные пороки черепно-челюстно-лицевой области в связи с тяжестью связанных с ними анатомических и функциональных нарушений, а также из-за увеличивающейся их частоты в популяции являются одной из важных проблем современной медицины. В значительной степени рост числа детей с врожденными аномалиями обусловлен увеличением количества тератогенных и генетических факторов, влияющих на состояние здоровья матери и внутриутробное развитие плода. Кроме того, ухудшающаяся экологическая обстановка, быстрая хронизация различных заболеваний, значительные психоэмоциональные нагрузки, как правило, отражаются на здоровье родителей, приводят к нарушению процесса зачатия, осложнениям в течение беременности и родов, что способствует возникновению различных пороков и аномалий развития. В научных исследованиях, посвященных изучению различных аспектов врожденных пороков черепно-челюстно-лицевой у детей, нашли свое отражение различных вопросы их распространенности, использованию методов хирургического консервативного и восстановительного лечения детям с указанной патологией. Несмотря на достаточно широкое изучение и освещение в доступной литературе 6 вопросов, касающихся здоровья детей с врожденным пороком верхней губы и неба, не достаточно изучен образ жизни детей с врожденными аномалиями и их семей, использование различных направлений медикосоциальных реабилитации детей, способствующих улучшению их здоровья. Указанное обстоятельство делает целесообразным и актуальным проведение настоящего исследования, подчеркивает научно-практическую значимость сформулированной цели и задач. Цель исследования. В результате социально-гигиенического исследования состояния здоровья, образа жизни и организации медикосоциальной помощи детям с врожденными пороками верхней губы и неба обосновать и разработать медико-организационные мероприятия по улучшению здоровья и реабилитации детей с врожденной патологией. Для достижения поставленной цели настоящего исследования сформулированы следующие задачи: 1. провести изучение и оценку заболеваемости, обусловленной врожденными пороками верхней губы и неба, выявить особенности общей заболеваемости исследуемого контингента детей; 2. дать социально-гигиенический портрет ребенка с врожденным пороком верхней губы и неба; 3. представить медико-социальную характеристику родителей, воспитывающих исследуемых детей, определить характерные черты образа жизни их семей; 4. изучить организацию медико-социальной помощи детям с врожденными пороками верхней губы и неба и их родителям; 5. разработать комплекс мероприятий по совершенствованию медико-социальной помощи детям с врожденными пороками верхней губы и неба, направленных на улучшение состояния их здоровья. Научная новизна настоящего исследования определяется тем, что 7 впервые проведено комплексное многоэтапное социально-гигиеническое исследование состояния здоровья и социально-гигиенической характеристики детей с врожденными пороками верхней губы и неба, проживающих в г. Москве, которое позволило определить особенности их заболеваемости и организации им медико-социальной помощи. Проведенный врожденными анализ пороками распространенность заболеваемости верхней нарушений, губы и детей, неба, ограничивающих обусловленной выявил высокую жизнедеятельность детей с врожденными пороками верхней губы и неба и ухудшающих их состояние здоровья и социальную адаптацию. Изучение медико-социальной характеристики родителей, имеющих детей с врожденными пороками верхней губы и неба, дало возможность определить основные факторы риска, способствующие развитию данной аномалии на уровне раннего периода эмбриогенеза. Исследование медицинской помощи женщинам-матерям в период беременности и их детям в детских лечебно-профилактических учреждениях выявило низкую медицинскую активность женщин-матерей и проведение реабилитационных мероприятий данному контингенту детей в неполном объеме, с нарушением установленных сроков. Практическая значимость. На основании полученных результатов определены особенности образа жизни и заболеваемости детей с врожденными пороками верхней губы и неба, отмечены недостатки в организации и осуществлении в медикосоциальной помощи детям с врожденными пороками верхней губы и неба на различных этапах ее оказания и оценена ее эффективность. Полученные данные позволили разработать мероприятия по совершенствованию медико-социальной помощи детям с данной аномалией развития челюстно-лицевой области, которые были использованы при организации 8 специализированного реабилитационного подразделения при Научнопрактическом Центре для лечения указанного контингента детей. Материалы настоящего исследования используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, управления, экономики здравоохранения, восстановительной терапии и экспертизы трудоспособности ФУВ Российского государственного медицинского университета, в ФГУ ЦНИИ стоматологии и челюстнолицевой хирургии Росмедтехнологий, в Научно-практическом центре медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врождёнными заболеваниями нервной системы и лечебнопрофилактических учреждениях здравоохранения г. Москвы. Основные положения, выносимые на защиту: верхней особенности состояния здоровья детей с врожденными пороками губы и неба, характеризующиеся высоким уровнем заболеваемости и преобладанием в ее структуре помимо врожденных пороков развития, стоматологических заболеваний, болезней ЛОР-органов; специфика ведущей патологии у детей с врожденными пороками верхней губы и неба заключается в сочетании дефекта развития верхней губы и неба, наличия речевых, психических и физических нарушений, обусловленных особенностями поражения; более высокая распространенность у родителей, воспитывающих детей с врожденными пороками верхней губы и неба у детей, таких неблагоприятных факторов, как заболевания мочеполовой системы у матерей, осложненного течения настоящей беременности и родов, несвоевременность обращения женщин-матерей к врачу женской консультации; реализация индивидуальной программы реабилитации детей с врожденными пороками верхней губы и неба в специализированных 9 лечебно-профилактических учреждениях и активная санитарно- просветительная работа среди родителей позволяет улучшить их состояние здоровья и позитивно изменить образ жизни родителей и детей, повысить уровень психосоциальной адаптации ребенка. Апробация работы. Материалы выполненного диссертационного исследования доложены, обсуждены и одобрены: на XII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008), XV и XVI Российских Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2008, 2009). На совместной научно-практической конференции кафедр общественного здоровья и здравоохранения и челюстно-лицевой хирургии РГМУ, ФГУ ЦНИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий, Научно-практического центра медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врождёнными заболеваниями нервной системы (Москва, 2009). Внедрение результатов исследования: Наиболее важные результаты исследования внедрены в педагогический процесс, ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» и «Научно-практический центр медицинской помощи детям ДЗ г.Москвы». Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК, 1 методическая рекомендация. Структура и объем диссертации 10 Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, 3 глав, посвященных результатам исследования и их обсуждению, заключения, выводов и предложений для внедрения в практику. Список литературы включает 277 источников, в том числе 162 отечественных и 115 иностранных. Работа иллюстрирована 10 схемами, 26 рисунками, 28 таблицами. Приложение содержит анкеты и акты внедрения. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Представлен аналитический обзор литературы, посвященный научным исследованиям, в которых рассматривается различные медикосоциальные проблемы врожденных пороков верхней губы и неба у детей, раскрываются особенности оказания медико-социальной помощи детям с данной патологией. Проведенный анализ свидетельствует о недостаточности исследований, касающихся изучения различных социально-гигиенических аспектов врожденных пороков верхней губы и неба у детей, проживающих в г. Москве. Отмечено, что незначительно выполнено работ, посвященных изучению профилактических мероприятий, направленных реабилитацию детей с врожденными аномалиями. Приведенный обзор литературы свидетельствует об актуальности исследования и необходимости разработки мероприятий по совершенствованию реабилитации детей с врожденными пороками верхней губы и неба. Изложена программа исследования (схема 1), которая состоит из 5ти разделов, позволяющих изучить и оценить состояние здоровья детей с врожденным пороком верхней губы и неба и детей группы сравнения; выявить особенности их демографической и социально-гигиенической характеристики; представить медико-социальную характеристику родителей, воспитывающих детей с врожденными пороками развития 11 верхней губы и неба, изучить организационно-функциональную структуру лечебно-профилактической и социальной помощи детям с врожденными пороками развития верхней губы и неба, определить роль медикосоциальной реабилитации в улучшении образа жизни обследованных детей. Комплексный характер 4-х этапного исследования, проводившегося путем как сплошного, так и выборочного статистического наблюдения, определил необходимость формирования нескольких объектов научного анализа. Характеристика состояния здоровья детей с врожденными пороками верхней губы и неба Социально-гигиеническая характеристика детей РЕБЕНОК с врожденным пороком верхней губы и неба Медико-социальная характеристика родителей, имеющих детей с врожденным пороком верхней губы и неба Организация медикосоциальной помощи детям с врожденным пороком верхней губы и неба в НПЦМПД с ПРЧЛО и ВЗНС Образ жизни семей с детьми, страдающими врожденными пороками верхней губы и неба 12 Схема 1. Программа Социально-гигиенического исследования состояния здоровья и организации медицинской помощи детям с врожденными пороками верхней губы и неба. Объектами научного анализа явились дети, страдающие врожденными пороками верхней губы и неба (369 детей), дети группы сравнения (369 детей), родители детей основной и контрольной групп (соответственно 288 родителей основной и 307 родителей контрольной групп) и отчеты лечебно-профилактического учреждения, оказывающего помощь детям с врожденными пороками верхней губы и неба (2002 г.-2007 г.). При проведении исследования применялись следующие методы: исторический, аналитический, непосредственного наблюдения, организационного эксперимента, выкопировки данных из медицинских и информационно-статистических и отчетных документов, социальногигиенические при анкетировании родителей. Сбор анкет, опросных листов и выборочных карт осуществлялся непосредственно после их заполнения, чтобы обеспечить максимальную возвратность. Представленая медико-социальная характеристика родителей, имеющих детей с врожденными пороками развития верхней губы и неба. Анализ заболеваемости показал, что уровень общей заболеваемости на момент наступления беременности у женщин-матерей (1729,3‰), имеющих ребенка с врожденным пороком развития верхней губы и неба, был достоверно в 2,6 раза выше, чем в группе сравнения (658,5‰). Кроме того, выявлено, что среди отцов, воспитывающих детей с пороками развития верхней губы и неба уровень общей заболеваемости в 3,2 раза выше, чем в группе сравнения. Установлено, что среди родителей, воспитывающих детей с врожденными пороками развития верхней губы и неба достоверно выше 13 уровень заболеваемости по всем классам по сравнению с уровнем заболеваемости родителей контрольной группы. Различие максимально выражено по следующим классам: врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (в 6,9 раза среди женщин и в 14,2 раза среди мужчин), болезни мочеполовой системы (в 5,8 раза среди женщин и в 9,6 раза среди мужчин), инфекционные и паразитарные болезни (в 4,2 раза среди женщин и в 3,6 раза среди мужчин), болезни органов пищеварения (в 3,1 раза среди женщин и в 3,8 раза среди мужчин), болезни системы кровообращения (в 2,8 раза среди женщин и в 3,2 раза среди мужчин). Кроме того, среди женщин, имеющих детей с врожденными пороками развития верхней губы и неба, чаще встречаются осложнения беременности, родов и послеродового периода (в 3,8 раза) и эндокринная патология (в 2,8 раза). Анализ хронической заболеваемости родителей показал, что в основной группе он достоверно выше, чем в контрольной группе и составил соответственно: среди матерей основной группы – 681,4‰, в группе сравнения – 252,7‰, среди отцов –379,6‰ и 164,9‰. Отмечено, что женщины-матери основной группы в среднем имеют в течение года 3,3 ± 0,23 заболеваний, а в группе сравнения – 1,3 ± 0,13 заболевания. Изучение особенностей течения беременностей и родов показало, что среди матерей, имеющих детей с врожденными пороками развития верхней губы и неба, в 2,4 раза чаще, чем в группе сравнения, предшествующие беременности, роды и послеродовый период имели осложненное течение. У большинства матерей (69,4%) течение беременности и родов, закончившихся рождением обследуемого ребенка с врожденным пороком развития верхней губы и неба сопровождалось различными острыми заболеваниями, в том числе ОРВИ, грипп, ангина, назофарингиты, бронхиты, острые гастриты, энтериты инфекция 14 мочеполовых путей. В тоже время среди матерей контрольной группы таковых было достоверно ниже и составило 38,6%. Выявлено, что у матерей, имеющих детей с врожденными пороками развития верхней губы и неба, при сопоставлении с матерями из группы сравнения во время беременности чаще регистрировалась (в 2,5 раза акушерская патология, в 2,8 раза - угроза прерывания беременности, в 2,1 раза – длительный гестоз). Среднее число осложнений на 1 женщину-мать основной группы, возникших во время настоящей беременности и родов имели место в 2,5 раза достоверно чаще, чем у женщин из группы сравнения. Средний возраст родителей в момент рождения обследуемых детей составил в основной группе для матерей 31,9 ± 0,6 лет, для отцов – 36,4 ± 0,7 лет, что, в 1,34 раза выше, чем в группе сравнения (соответственно 23,7±0,5 года и 27,2±0,6 лет). Среди родителей, имеющих детей с врожденными пороками развитием верхней губы и неба, преобладают лица со средним и средним специальным уровнем образования, при этом среди матерей лиц с высшим уровнем образования в 1,5 раза меньше, чем среди отцов. Изучение социального положения, которое занимают родители обследованных детей, выявило, что среди матерей и отцов основной группы (29,6%), лиц, относящихся к категории «рабочие» было в 2,2 раза больше, чем в контрольной группе (13,2%). В основной группе соответствие выполняемой работы полученному образованию наблюдалось в 1,7 раза реже, чем в группе сравнения, особенно среди женщин-матерей. Анализ данных опроса родителей показал, что женщины-матери (в 2,8 раза) и мужчины-отцы (в 1,8 раза), имеющие детей с врожденными пороками развитием верхней губы и неба чаще, чем женщины и мужчины из группы сравнения, были связаны с профессиональными вредностями. 15 Наиболее часто среди неблагоприятных факторов производственной среды указывалась работа женщины на компьютере, особенно в период беременности, влияние вибрации, химических реагентов, шума. Из 100 опрошенных женщин, имеющих детей с врожденным пороком развитием верхней губы и неба, в 37-38 случаях выявлено сочетание 2-3 профессиональных вредностей, в то же время в группе сравнения таких оказалось в 4,2 раза меньше. Полученные данные свидетельствуют, что женщины-матери детей с врожденными пороками развития верхней губы и неба в 3,7 раза чаще имели значительные стрессовые ситуации, чем женщины-матери группы сравнения. Особенно неблагоприятно стрессогенное воздействие на женщину и на будущего ребенка в первом триместре беременности, которое наблюдалось в 4 раза чаще у женщин основной группы (48,7%), чем у женщин в группе сравнения (11,6%), р< 0,00001. Изучение распространенности вредных привычек среди родителей обследованных детей показало, что женщины-матери детей с врожденными пороками развития верхней губы и неба в 7 раз чаще употребляли различные спиртные напитки во время беременности, чем группе сравнения. Мужчины-отцы в семьях основной группы в 4 раза чаще злоупотребляли спиртными напитками, чем в группе сравнения. В семьях основной группы в 2,7 раза чаще курят оба родителя (основная - 19,8%, группа сравнения - 7,2%) и в 1,6 раза меньше не курящих родителей, чем в группе сравнения (соответственно 26,1% против 41,6%). Значительная часть курящих женщин продолжали курить во время беременности (в основной группе 69,5%, в группе сравнения – 28,6%). Анализ наблюдения женщин в женских консультациях выявил, что среди женщин основной группы позднее первичное обращение в 1,9 раза чаще имело место, чем в группе сравнения. Проанализирована заболеваемость взятой под наблюдение группы 16 детей, изучены особенности их социально-гигиенической характеристики. Выявлено, что уровень общей заболеваемости детей с пороками развития верхней губы и неба, в целом и по всем возрастно-половым группам и в 1,8 раза выше, чем среди детей группы сравнения (5278‰ против 2927,4‰). Тенденция снижения заболеваемости с возрастом отмечена в обеих группах обследованных детей. Ран- Дети основной группы ги Классы болезней Таблица1 Дети группы сравнения Классы болезней % % 1 Болезни органов дыхания 35,9 Болезни органов дыхания 57,6 2 Врожденные аномалии, деформации, хромос. нар-ния 23,6 Некоторые инфекционные и паразитарные болезни 10,1 3 Болезни нервной системы 8,3 Болезни орг. пищеварения 5,4 4 Болезни орг. пищеварения 5,2 Болезни глаза 3,6 5 Болезни кост.-мыш. сист. 3,7 Травмы и отравления 4,8 6 Некоторые инфекционные и паразитарные болезни 3,2 Болезни кожи и подкожной клетчатки 3,1 7 Травмы и отравления 3,2 Болезни кост.-мыш. системы 3,1 8 Психические расстройства 3,0 Болезни нервной системы 2,5 9 Болезни глаза 2,9 Психические расстройства 2,1 2,9 Болезни мочеполовой системы 1,6 10 11 Болезни уха и сосцевидного отростка Болезни кожи и подкожной клетчатки 2,4 12 Болезни эндокринной системы 1,4 13 Болезни мочеполовой системы 1,3 14 15 Болезни крови и кроветворных органов Болезни системы кровообращения Прочие Итого 1,1 0,7 1,1 100,0 Болезни уха и сосцевидного отростка Болезни крови и кроветворных органов Болезни эндокринной системы Болезни системы кровообращения Врожденные аномалии, деформации, хромос. нар-ния Прочие Итого 1,5 1,1 1,2 0,6 0,5 1,2 100,0 17 Ранговая структура заболеваемости детей с пороком развития верхней губы и неба и детей группы сравнения (в % к итогу) ТАБЛИЦА1 Уровень распространенности заболеваний по всем классам болезней у детей с пороками развития верхней губы и неба выше, чем в группе сравнения, кроме класса «инфекционные и паразитарные болезни». Наблюдаемые дети обеих групп чаще болеют заболеваниями класса «Болезни органов дыхания». Дети с пороками развития верхней губы и неба имеют особую структуру заболеваемости, обусловленную наличием у них данной врожденной аномалии (табл. 1). На первом месте болезни органов дыхания, на третьем – болезни нервной системы, на четвертом – болезни органов пищеварения. Среднее число заболеваний год в 1,8 раза больше и длительность течения 1 случая заболевания у детей с пороком развития верхней губы и неба в 2 раза продолжительнее, чем в группе сравнения (соответственно 5,1 ± 0,9 случая против 2,8 ± 0,7 случая). При анализе врожденной патологии отмечено, что у детей основной группы чаще всего (40,6%) встречалась односторонняя расщелина верхней губы и неба – ОРВГН, у каждого третьего ребенка (32,1%) была изолированная расщелина неба (ИРН), в 14,9 % случаев была зарегистрирована двусторонняя расщелина верхней губы и неба (ДРВГН), в 12,4% случаев была выявлена изолированная расщелина верхней губы (ИРВГ). Изучаемая врожденная патология определила особенности дыхания у таких детей. Каждый второй ребенок имел смешанный тип дыхания (53,1%), ротовой тип дыхания был отмечен у 41,6% детей и лишь 5,3% детей имели носовой тип дыхания. В свою очередь особенности дыхания отразились заболеваемости детей болезнями органов дыхания. У детей основной группы в 59,4% случаев имело место сочетание 18 нескольких указанных заболеваний у одного ребенка. Чаще имело место сочетание двух заболеваний у наблюдаемых детей (37,9%), наличие одновременно трех заболеваний было у 14,5% детей, четыре и более нарушений со стороны ЛОР-органов регистрировалось у 7,0% детей. Практически у половины детей с врожденными пороками верхней губы и неба были выявлены психоэмоциональные, причем среди мальчиков эти нарушения выражены в 1,5 раза чаще в сравнении с девочками, это в значительной степени обусловлено негативным отношением к своему внешнему виду. Психоэмоциональные нарушения проявлялись замкнутостью, напряженностью в общении, повышенной раздражимостью, также такие дети нередко были более пассивными, неуверенными, тревожными. У каждого ребенка с врожденным пороком верхней губы и неба наблюдалась ринолалия. Наличие пороков развития верхней губы и неба способствовало более высокой стоматологической патологии. В основной группе достоверно в 2 раза чаще наблюдались заболевания пародонта, кариес регистрировался (86,6%) несколько чаще, чем в группе сравнения (71,6%). Отмечено, что у мальчиков с врожденными пороками верхней губы и неба по сравнению с девочками в 2,3 раза чаще как сопутствующее заболевание был зарегистрирован детский церебральный паралич и в 3 раза чаще - деформация грудной клетки. Выявлено, что у детей с врожденными пороками верхней губы и неба с выраженными нарушениями наблюдается больше сопутствующих заболеваний. Каждый третий ребенок с пороками развития верхней губы и неба родились от первой беременности и первых родов. Средняя масса тела при рождении ребенка с врожденным пороком верхней губы и неба была ниже (2292,4 ± 30,3 гр.), чем в группе сравнения (3353,4±42,7 гр.). На естественном вскармливании до 6 месяцев находилось в 3,2 раза меньше детей с пороком развития верхней губы и неба, чем в группе сравнения. 19 Детское дошкольное учреждение посещало 34,7% детей, достигших 5-6-ти летнего возраста, из них 72,6% посещали коррекционный детский сад, в 69,7% случаев дети имели отклонения в своем поведении при общении с другими детьми, что в 3,5 раза чаще, чем в группе сравнения (16,9%). Большая часть обследованных детей проживали в полных семьях (в основной группе 73,5%, в контрольной – 84,4%), в 1,5 раза чаще дети с врожденными пороками верхней губы и неба (40,7%), чем дети группы сравнения (26,6%) проживали в полной семье со старшим поколением, которое помогало родителям в воспитании данного ребенка. Семьи, имеющие детей с порокоми развития верхней губы и неба, чаще не удовлетворены своим материальным положением, чем в группе сравнения (соответственно 53,4% против 38,1%, р < 0,05). Семей, проживающих в плохих и неудовлетворительных условиях достоверно в 1,5 раза больше среди детей основной группы, чем в контрольной (соответственно 49,2% и 31,7%, р < 0,01). В большинстве семей (69,2%) наличие ребенка с пороком развития верхней губы и неба не повлияло на взаимоотношения родителей между собой, с другими родственниками и на воспитание других детей в семье. Рассмотрены факторы, характеризующие медицинскую активность родителей детей с врожденным пороком верхней губы и неба, организация медико-социальной помощи этим детям в условиях специализированного лечебно-профилактического учреждения и оценена эффективность медико-социальной реабилитации наблюдаемых детей. Среди различных факторов образа жизни родителей наибольшее участие в формировании здоровья принимают показатели, характеризующие низкий уровень медицинской активности родителей. Долевое влияние неудовлетворительных критериев медицинской активности в формировании неблагоприятных показателей здоровья 20 обследуемой группы детей составило 31,6% от общего влияния факторов риска, сила влияния – 0,834 0,0126, p <0,001. В свою очередь, среди критериев, изученных в процессе проведения исследования и характеризующих низкий уровень медицинской активности, ведущее место принадлежит недостаточному уровню медицинской грамотности (в 4,3 раза ниже, чем в контрольной группе), что проявляется в отсутствии интереса к медицинской информации, касающейся знания негативных факторов, оказывающих отрицательное влияние на здоровье самих родителей и их детей, и методов устранения неблагоприятных факторов. В процессе исследования была изучена действующая система оказания медико-социальной помощи детям с врожденными пороками верхней губы и неба, в реализации которой участвуют лечебнопрофилактические учреждения; учреждения общественного воспитания, действующие в целях максимально активного вовлечения данных детей и их семей в процесс медико-социальной реабилитации и полноценной интеграции их в общество. В настоящее время в Москве функционирует 5 подразделений, в составе различных лечебно-профилактических учреждений, оказывающих специализированную медико-социальную помощь детям с врожденными пороками верхней губы и неба, из них самое крупное отделение челюстнолицевой хирургии (60 коек) в Научно-практическом центре медицинской помощи детям пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы, организацию работы которого была изучена. Центр осуществляет стационарную, амбулаторнополиклиническую помощь и диспансерное наблюдение за изучаемым контингентом пациентов. Ежегодно в Центре получают медико-социальную помощь в условиях отделения челюстно-лицевой хирургии 14% детей, находящихся под диспансерным наблюдением (289 детей в 2007 г.) с врожденными 21 пороками верхней губы и неба, проживающих в г. Москве. В Центре используется оптимальный протокол стандартного лечения детей с врожденными пороками верхней губы и неба в зависимости от возраста. Первая хирургическая коррекция у детей с врожденными пороками верхней губы и неба должна проводиться в возрасте ребенка 1-3 месяца. У наблюдаемых детей первая хирургическая коррекция была проведена с нарушением сроков в 39% случаев. Принципы проведения медико-социальной реабилитации заключаются в комплексности используемых методов, в индивидуальном подходе, непрерывности, длительности, последовательности и регулярности осуществления всех разделов реабилитации с учетом состояния здоровья, возраста и психоэмоциональной лабильности детского организма. Проведение медико-социальной реабилитации детей с врожденными пороками верхней губы и неба состояло в поэтапном выполнении медицинских, психологических и социальных мероприятий Среди причин не выполнения назначенных медицинских мероприятий опрошенными родителями были названы: маленький возраст ребенка, отсутствие веры в успех лечения в лечебно-профилактическом учреждении, в которое был направлен ребенок, желание попасть к определенному врачу и/или в определенное лечебно-профилактическое учреждение, очереди на ожидание обследования и/или оперативного лечения в желаемом лечебно-профилактическом учреждении, недоверие к врачу и/или среднему медицинскому персоналу, «дороговизна» предложенных методов лечения Проведение занятий с психологом способствовало достоверному улучшению психоэмоционального состояния у детей с врожденными пороками верхней губы и неба и их родителей и соответственно снижению удельного веса лиц с неустойчивым психоэмоциональным состоянием среди детей в 1,6 раза, а среди родителей – в 1,4 раза. Кроме того, 22 отмечено сокращение удельного веса детей, испытывающих трудности при общении со сверстниками в 1,4 раза, страдающих необоснованной плаксивостью в 1,5 раза, уменьшение эмоционально лабильных детей в 1,4 раза, доли родителей с частым плохим настроением в 2,3 раза. В процессе исследования проводилась работа с родителями по оптимизации уровня медицинской грамотности, изменение медицинского поведения и внедрения здорового образа жизни среди родителей, имеющих детей с врожденными пороками верхней губы и неба Для проведения сравнительного анализа эффективности оказания медико-социальной помощи данному контингенту пациентов были сформированы 2 группы детей с врожденными пороками верхней губы и неба, отобранные проведения по следующим корригирующего признакам: оперативного соблюдение лечения, сроков своевременное проведение лечебно-корригирующего лечения стоматологом-ортодонтом, проведение лечебных мероприятий в полном объеме, занятия с логопедом в полном объеме, занятия с психологом в полном объеме, непрерывное медицинское наблюдение профилактических в учреждениях, специализированных уровень медицинской лечебноактивности родителей. В 1-ую группу вошли семьи, где были выполнены более 70% проанализированных критериев медико-социальной помощи детям (137 детей или 37,1%), во 2-ую группу вошли семьи, в которых из предложенных мероприятий было выполнено 50% и менее проанализированных признаков (92 ребенка или 24,5%). Остальные пациенты и их родители выполняли лишь отдельные элементы медикосоциальной помощи, причем более охотно и в более полном объеме выполнялись медицинские мероприятия, реже психологические аспекты медико-социальной помощи, еще реже – мероприятия по повышению медицинской активности. В первой группе в сравнении со второй группой 23 дети достоверно чаще в 2,5 раза были соблюдены сроки проведения корригирующего выполнены оперативного лечения; лечебно-корригирующие в 3,1 раза манипуляции своевременно стоматологом- ортодонтом; в 1,9 раза были осуществлены лечебные мероприятия в полном объеме; в 2,9 раза реализованы занятия в полном объеме с психологом и в 1,8 раза с логопедом; в 3,1 раза дети состояли под непрерывным медицинским наблюдением в специализированном Научнопрактическом Центре; в 4,4 раза имело место посещение занятий по формированию здорового образа жизни; в 3,2 раза у родителей выявлен высокий уровень медицинской активности Собеседование с родителями выявило высокую степень их удовлетворенности медико-социальной помощью, оказанной исследуемых группах детей с врожденными пороками верхней губы и неба в Центре с акцентом на ее психологический аспект, которую 85,7% родителей оценили положительно. Приведенные данные свидетельствует о необходимости широкого использования предложенных аспектов медико-социальной помощи на всех этапах медицинского наблюдения в стационарных, амбулаторных и санаторных условиях. Целесообразно в рамках медико-социальной помощи обеспечить вовлечение родителей в процесс медико-социальной реабилитации ребенка, активизировав, так называемый, семейный (домашний) этап реабилитации. В целях более полного решения проблем наблюдаемых детей целесообразно расширить количество используемых реабилитационных методик, активизировать работу среди родителей и организовать и использовать специализированный санаторий для совершенствования этой работы. 24 ВЫВОДЫ 1. Разработанная программа и методика социально-гигиенического изучения состояния здоровья в связи с социально-гигиеническими факторами детей с врожденными пороками верхней губы и неба, а так же их родителей, организации им специализированной медико-социальной помощи позволили сформулировать мероприятия по совершенствованию реабилитации ребенка с врожденной аномалией, направленные на улучшение образа жизни исследуемой группы детей. 2. Анализ состояния здоровья родителей, имеющих детей с врожденными пороками верхней губы и неба при сравнении с контрольной группой показал, что они имеют более высокий уровень общей (соответственно 1546,4‰ и 537,9‰) и хронической (530,5‰ и 208,8‰) заболеваемости, среднее число перенесенных заболеваний в год составило у женщин-матерей 3,3 ± 0,23 случая, что в 2,5 раза выше, чем в группе сравнения (1,3 ± 0,13), на втором месте после болезней органов дыхания находятся в основной группе родителей болезни мочеполовой системы, гинекологическая заболеваемость женщин-матерей в основной группе была выше в 3,2 раза, чем в группе сравнения, в основной группе женщинматерей в 4,5 раза чаще был более отягощенный акушерский анамнез, чем в группе сравнения. 3. Среди родителей, имеющих детей с врожденными пороками верхней губы и неба, преобладают лица более старшего возраста при рождении ребенка (в среднем на 8,2 лет у матерей и на 9,2 лет у отцов) и преимущественно со средним образованием у женщин и средним специальным образованием у отцов. Профессиональная деятельность подавляющего большинства родителей связана с различными вредными условиями, среди которых у женщин лидировали работа на компьютере, с химическими реагентами и вибрация, особенно в первом триместре беременности. Более трети женщин, родивших ребенка с врожденными 25 пороками верхней губы и неба поздно обратились в женскую консультацию (36,7%), в 1,9 раз больше, чем в группе сравнения. 4. Анализ состояния здоровья детей с врожденным пороком верхней губы и неба, выявил более высокий уровень заболеваемости по сравнению со сверстниками контрольной группы (5278‰ против 2927,4‰). Структура заболеваемости детей с врожденными пороками верхней губы и неба представлена на первом месте болезни органов дыхания (34,1%), далее врожденные аномалии пищеварительной (25,5%), (5,2%), болезни костно-мышечной нервной (8,3%) системы и (3,7%), инфекционных болезни (3,2%), травмы и психические расстройства (по 3,0%). 5. При изучении заболеваемости, обусловленной основной патологией, отмечено, что для детей исследуемой группы характерно сочетание врожденных пороков верхней губы и неба с патологией ЛОРорганов, речевыми расстройствами, стоматологическими заболеваниями, нарушениями психики, одно сопутствующее заболевание имело место у 40,6% детей, два – у 37,9%, три и более – у 21,5%. Количество сопутствующих заболеваний зависело от тяжести основного нарушения (каждый второй ребенок с двусторонней расщелиной верхней губы и неба имел 5 и более сопутствующих заболеваний – 48,2%, что 7,6 раза больше, чем в группе детей с изолированной расщелиной верхней губы - 6,3%). 6. Отмечено, что дети с врожденным пороком верхней губы и неба в сравнении со сверстниками имеют при рождении массу тела меньше на 1061,0 гр., реже находятся на естественном вскармливании (11,8% против 38,3%), позже на 1,8 года начинают посещать детские дошкольные учреждения, чаще имеют отклонения в своем поведении и чаще пребывают в подавленном состоянии (69,7% против 16,9%), реже имеют различные дополнительные занятия (23,7% против 49,8%). В семьях основной группы чаще наблюдаются неудовлетворительные жилищные 26 условия (49,2%), из них более половины не удовлетворены материальным положением – (53,4%) в контрольной группе соответственно – 31,7% и 38,1% 7. Среди родителей детей с врожденными пороками развития верхней губы и неба в сравнении с родителями контрольной группы более выражены: отсутствие интереса к медицинской информации (соответственно 89,1% и 61,7%); отсутствие знаний о факторах риска (соответственно 78,2% и 59,6%); отсутствие знаний об оздоровительных технологиях(соответственно 72,6% и 53,8%); отсутствие желаний о проведении мероприятий по сохранению здоровья (соответственно 67,9% и 50,3%). В целом медицинская активность родителей детей основной группы в 4,3 раза ниже, чем в контрольной (соответственно 45,9% против 10,8%, р < 0,01). 8. Первая хирургическая коррекция детям с врожденными пороками верхней губы и неба была проведена в 39% случаев в более поздние сроки с нарушением рекомендуемых и наиболее оптимальных сроков: в 16,8% случаев – в возрасте от 1 до 3 лет; в 10,4% случаях – в возрасте от 3 до 4 лет; 5,7% случаях – в возрасте от 4 до 5 лет; 6,1% случаях – в возрасте старше 5 лет. Указанное было обусловлено недостаточным вниманием родителей к своевременной коррекции нарушений у ребенка (в 52,6 случаев на 100 опрошенных), отсутствием должного наблюдения со стороны участковых врачей-педиатров детских поликлиник (в 41,7 случаях на 100 опрошенных), наличием очереди на хирургическое лечение (в 28,3 случаях на 100 опрошенных). 9. Дети основной группы, получившие специализированную медикосоциальную помощь в максимальном объеме имели достоверно более высокие показатели здоровья детей: в 4,1 раза было больше детей, не имеющих сенсорных нарушений, в 2,3 раза - трудностей в общении со сверстниками, в 1,6 раза - эмоционально спокойных, чем среди детей, 27 получивших помощь в объеме 50% и менее. Родители в 84,7% случаев положительно оценили осуществление комплекса реабилитационных мероприятий у наблюдаемых детей ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В целях совершенствования медико-социальной помощи детям с врожденными пороками верхней губы и неба целесообразно на всех этапах ее реализации главным врачам максимально активизировать диспансерное наблюдение, осуществляя систематический и действенный контроль за профилактическим наблюдением данных детей и женщин в период беременности, шире использовать различные методы санитарно- просветительной работы среди женщин, повышая их информированность по вопросам влияния факторов риска на здоровье будущего ребенка. Учитывая значительную распространенность врожденной аномалий у родителей ребенка с врожденными пороками верхней губы и неба ввести в практику работы женских консультаций обязательное медико- генетическое обследование. 2. Внедрить в практику работы специализированных детских лечебно-профилактических учреждений проведение среди родителей «школы матерей», осуществление регулярной и комплексной медикосоциальной реабилитации детей с врожденными пороками верхней губы и неба при участии всех необходимых специалистов различного профиля, что позволит обеспечить полноценную диагностику нарушений здоровья, проведение своевременной и адекватной помощи данным детям. 3. Для повышения эффективности реабилитации детей с врожденными пороками верхней губы и неба целесообразно организовать специализированное лечебно-профилактическое подразделение в Научнопрактическом центре медицинской помощи детям пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной 28 системы, расширить перечень обязательных реабилитационных мероприятий с включением методов традиционной медицины и ввести санаторный этап реабилитации таких детей и их семей. Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Полунина Н.В., Притыко Д.А., Сухинин М.В. Медико- социальные факторы риска возникновения у детей патологии челюстнолицевой области. – материалы XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М.– 2008. – С. 439-440 2. Полунина В.В., Кудряшова Л.В., Притыко Д.А. Роль первичного звена здравоохранения в осуществлении оздоровительных мероприятий среди детей раннего возраста. – Вопросы практической педиатрии. – 2008. – т. 3. – № 6. – С. 63-67. 3. Полунина Н.В., Притыко Д.А., Полунина В.В. Особенности медико-социальной характеристики детей с врожденными заболеваниями челюстно-лицевой области. – Материалы XII конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – М. – 2008. – С. 502-503. 4. Притыко Д.А., Полунина В.В. Социально-гигиеническая характеристика детей-инвалидов, страдающих врожденным пороком развития верхней губы и неба. Материалы Научно-практической конференции «Аспекты соматического здоровья школьников» – М.: ГОУ ВПО МГПУ – 2009. – С. 64-65. 5. Полунина В.В., Притыко Д.А., Кудряшова Л.В., Сухинин М.В., Павлова С.В. Оздоровление длительно и часто болеющих детей в условиях детской поликлиники. – Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М. – 2009. – С. 222-223. 1. Научно-методические рекомендации: Кулаков А.А., Полунин В.С., Притыко Д.А. Совершенствование медикосоциальной и лечебно-профилактической помощи детям с врожденным пороком верхней губы и неба – М.: ГОУ ВПО РГМУ. – 2009. – 44 с. 29