ББК 56.6 Б83 УДК 616.314-08 Авторы: Е.В. Боровский, Н.С

-3-
ББК 56.6 Б83 УДК
616.314-08
Эндодонтическое лечение
Авторы: Е.В. Боровский, Н.С. Жохова
Б8 3
Боровский Е.В„ Жохова Н.С.
Эндодонтическое лечение (пособие для врачей). — М.:
АО "Стоматология" , 1999. — ISBN 5-89599-002-9
Пособие посвящено важному разделу стоматологии —
эндодонтии. В пособии рассмотрены современные методики и
технологии лечения зубов, которые позволяют избежать значительной части осложнений, возникающих после лечения по
поводу пульпита и периодонтита. Авторы надеются, что этот
труд
будет
способствовать
повышению
качества
эндодонтического лечения.
ББК 5О.(»
ISBN 5-89599-002-9
© Е.В.Боровский,
Н.С.Жохова ф ОАО
"Стоматология", 1999
Лечение осложнений кариеса зубов — пульпита и периодонтита, несмотря на многочисленность исследований, остается важной проблемой стоматологии, которая имеет
социальную значимость. В первую очередь следует указать на
большую распространенность этой патологии. По данным статистических отчетов, обращения за помощью по поводу пульпита и периодонтита составляют 35 % всех посещений. В
пересчете на абсолютные цифры 23,9 млн. посещений в 1993 г.
сделано по поводу эндодонтического лечения. Заболевания
периодонта служат основной причиной удаления зубов. У
каждого взрослого в возрасте 35-44 лет 7 зубов удалены и 4-5 из
них по поводу периодонтита. К этому следует добавить, что
периодонтитные зубы часто вызывают одонтогенные воспалительные процессы, в том числе острый одонтогенный сепсис,
одонтогенный
медиастинит,
внутричерепные
воспалительные процессы.
Н.Н.Бажанов с соавт. (1996) указывает, что в 98-99 % случаев
причиной возникновения флегмон челюстно-лицевой области
служат больные зубы. По официальным данным МЗ РФ, в
1994г. в стоматологических стационарах у 312 человек, в том
числе у 5 детей, смерть наступила в результате острых
одонтогенных процессов.
Важность данной проблемы заключается и в том, что зубы,
лишенные пульпы и с элементами деструкции у верхушки корня, являются очагами хронической инфекции, приводящими к
системным заболеваниям, происхождение которых связано с
локализованным очагом. При этом следует помнить о трудности установления связи очага инфекции с нарушением состояния организма.
Нашими исследованиями установлено низкое качество лечения зубов по поводу периодонтита, что определялось по степени пломбирования корневого канала. Так, из 314
рентгенограмм зубов только в 123 случаях каналы были за-
-4-
-5-
пломбированы до верхушки. У 191 зуба каналы были не запломбированы, а у верхушки корней имелись деструктивные
изменения костной ткани.
Анализ клинического материала позволил предположить причины низкого качества пломбирования корневых каналов. Основными из них являются недостаточные знания анатомического
строения зубов (полости зуба) и частая возможность существования дополнительных корневых каналов; неполноценное заполнение корневого канала; отсутствие контроля за прохождением
корневого канала и его пломбированием.
Следует указать также на очень ограниченное применение
хирургических методов лечения периодонтитов (резекция верхушки корня, гемисекция, ампутация корня), которые в дальнейшем позволяют использовать при необходимости зуб в
качестве опоры под мостовидный протез.
Подробное рассмотрение причин возникновения воспаления пульпы и периодонта не входит в нашу задачу, однако
краткое ознакомление с ними необходимо для понимания проводимого лечения, которое в том и другом случае определяется как эндодонтическое.
Основной причиной возникновения пульпита служит попадание микроорганизмов и их токсинов в полость зуба из кариозного очага. В соответствии с мнением ряда исследователей,
в 98 % случаев при пульпите в корневых каналах обнаруживается
как аэробная, так и анэробная микрофлора. С учетом
морфологических особенностей пульпы и в силу ее топогра-фоанатомического расположения лечение сводится, как правило,
к ее удалению и пломбированию канала, что
предупреждает распространение патологического процесса на
периодонт.
Воспаление периодонта возникает в результате воздействия
ряда факторов, однако в основе их также лежит проникновение микроорганизмов в периодонт при воспалении пульпы или
ее некрозе. При лечении периодонтита также производится
пломбирование канала для предотвращения поступления микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности в периодонт.
Таким образом, при пульпите и периодонтите лечение завершается пломбированием канала, а весь комплекс вмешательств называется эндодонтическим лечением, которое
направлено на сохранение зуба. Следует отметить, что основным критерием успешного эндодонтического лечения является
пломбирование каналов до верхушечного отверстия. Эндодонтическое лечение включает обязательную последовательность
указанных ниже этапов.
1. Механическая (инструментальная) обработка кариозной
полости зуба и корневых каналов.
2. Медикаментозная обработка корневых каналов.
3. Пломбирование каналов.
Механическая
(инструментальная) обработка
t
Механическая (инструментальная) обработка зуба и корневого канала — это ответственный этап лечения, так как при
успешном его проведении создаются хорошие предпосылки и
условия для качественного лечения. Если же корневой канал
не пройден и должным образом не расширен, то успешного
пломбирования быть не может.
Инструментальная обработка корневых каналов требует соответствующего технического оснащения — наличия необходимого эндодонтического инструмента. В настоящее время
имеется возможность приобретения любого эндодонтического
инструмента. Поэтому основными причинами неудовлетворительного качества эндодонтического лечения являются: отсутствие "школы" механической обработки корневых каналов и
их пломбирования, недостаточные знания основ обработки каналов, отсутствие центров специализации.
Механическая (инструментальная) обработка ставит целью
удалить содержимое полости зуба, в том числе и корневых каналов, снять слои наиболее инфицированного дентина и расширить канал, создав условия для его пломбирования,
Механическая обработка включает следующие этапы,
- 56 -
Общие аспекты эндодонтии
Наличие очага инфекции у верхушки зуба иногда может
вызывать системные расстройства, с другой стороны состояние здоровья пациента может оказывать влияние на эффективность проводимого лечения. Поэтому чтобы не причинять
вреда пациенту и защитить врача-стоматолога от обоснованного или необоснованного обвинения, необходимо взвешивание
всех факторов и разумное планирование лечения.
Особенно следует указать на возможность передачи вируса
иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) или вируса гепатита во время стоматологического лечения.
Системные заболевания нечасто являются противопоказанием к эндодонтическому лечению, однако некоторые проблемы, возникающие в связи с этим, заслуживают внимания.
При лечении зубов у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо, учитывая состояние здоровья пациента, выбирать между целесообразностью лечения зуба и его
удалением. При выборе консервативного метода — проведении
эндодонтического лечения, необходимо оснащение рабочего
места стоматолога в соответствии с самыми высокими
требованиями, а возможно и присутствие врача-терапевта.
У пациентов, подверженных клиническим заболеваниям с
циклической ремиссией, стоматологическое лечение целесообразнее совместить с периодом наилучшего состояния, В частности, при лейкемии, если пациент подвергается переливанию
крови или проходит курс химиотерапии, при геморрагическом
диатезе эндодонтическое лечение проводят обычно на фоне
общего лечения.
Особого внимания заслуживают современные подходы по
профилактике инфекционного эндокардита, возникающего в
результате стоматологического лечения. M.C.Gowen (1997)
приводит данные действующей комиссии Британского общества по Антимикробной химиотерапии, которая выдвинула
предположение, что единственными зубоврачебными процеду-
___________________________ - 57 - ______________________
рами, действительно вызывающими бактериемию, являются
"экстракция зуба, удаление зубного камня или хирургическое
вмешательство в области тканей десны".
Иначе говоря, комиссия исключила из списка эндодонтическое лечение как причину возможной бактериемии. Наряду с
этим, члены комиссии рекомендуют проведение профилактического курса приема антибиотиков при проведении эндодонтических процедур у пациентов с острым инфекционным
воспалением в периапекальной области или с обширными деструктивными изменениями в периодонте и подвижностью зуба. Профилактический курс приема антибиотиков начинают за
час до лечения и продолжают не менее 5 сут.
Профилактические мероприятия должны проводиться в
первую очередь у пациентов группы риска с сердечными заболеваниями: страдающих ревматизме^ или с пороком сердца,
лиц, перенесших операцию по замещению сердечного клапана; лиц, перенесших инфекционный эндокардит.
Хирургическое вмешательство у верхушки зуба, указывает
MC.Gowen , попадает под определение "другие хирургические
операции в области ткани десны", поэтому показан прием антибиотиков. Если проведение хирургической операции в области верхушки корня предусматривает эндодонтическое
лечение, то проводить такое лечение следует в одно посещение, что исключает повторное проведение профилактического
курса приема антибиотиков.
Следует помнить, что проведение профилактического курса
приема антибиотиков не означает его назначение без строгих
показаний. Частое использование антибиотиков или неправильное их назначение (несоблюдение полного курса) могут стать
причиной появления резистентных к ним штаммов бактерий.
В идеале выбор антибиотика должен базироваться на результатах анализа по идентификации микроорганизмов, вызвавших инфицирование, и определению их чувствительности
к антибиотикам.
Кроме антибиотиков, особенно если пациент чувствителен
к пенициллину, эритромицину и т.д., можно рекомендовать
___________________________ - 58 - __________________________
___________________________ - 59 - _______________________
метронидазол (200 мг 3 раза в день в течение 5 дней), что
обусловлено участием анаэробов в развитии периодонтита.
Из анальгетиков, назначаемых в связи с возникновением
боли после проведенного лечения, может быть рекомендован
аспирин по 300 мг каждые 4-6 чдо 4 гв день и парацетамол по
500 мг каждые 6 ч до 4 г в день.
передний щечный в верхней. Обусловлено это неполным раскрытием полости зуба. По этой причине нередко обрабатывают и пломбируют только небный корень в молярах верхней
челюсти и задний в молярах нижней челюсти. Полость зуба
должна быть раскрыта так, чтобы над ней не было навесов.
Ради справедливости следует сказать, что при глубоком
расположении полости зуба подступы к каналам действительно затруднены. Кроме снятия навесов со стенок кариозной полости при подготовке зуба под металлокерамические коронки
можно снять примерно 1/4 часть коронки, что значительно
облегчает доступ к устьям каналов.
Перфорация стенок или дна полости зуба моляров нижней
челюсти в области бифуркации возникает вследствие усиленного препарирования в центре дна полости зуба. Признаком
этого служит выраженная кровоточивость со дна полости зуба. Кровоточивость при лечении периодонтита однозначно указывает на перфорацию. При лечении пульпита кровоточивость
возможна из пульпы зуба. Необходимо выявить путем осмотра
наличие перфорации. Возможно использование рентгенологического контроля с введением в "подозрительный" участок
корневой иглы или дриля. Устраняется перфорация пломбированием с использованием иономерного цемента.
Перфорация коронки на уровне шейки, возникающая при
трепанировании резца или клыка. Перфорационное отверстие
находится под десной или выше десневого края. Если перфорационное отверстие находится над десной, то вначале следует найти корневой канал и произвести его пломбирование, а
затем запломбировать перфорационное отверстие. Можно вначале запломбировать перфорационное отверстие, но при этом
в корневой канал следует ввести дриль или бурав, чтобы ие
нарушить проходимость канала.
Перфорация корня на уровне его средины возникает, как
правило, при работе машинным вращающимся инструментом
на жестком стержне. Каналы корней моляров верхней и нижней челюстей в большинстве случаев отклоняются от первоначального направления, а инструмент на жестком стержне
создает дополнительное отверстие (перфорирует канал). При-
Осложнения при эндодонтическом лечении
Осложнения при эндодонтическом лечении многообразны,
а степень тяжести различная.
Разнообразие осложнений обусловлено существованием
ряда причин. Главные из них — дефицит времени при работе,
несоблюдение технологий, нехватка инструментария, недостаточный контроль за его качеством. '
Можно с уверенностью сказать, что спешка в эндодонтическом лечении "программирует" осложнение. Возможно, это и
есть главная причина, так как при недостатке времени нарушается строгая последовательность использования инструментария, нерегулярно орошается канал, не используется раствор
ЭДТА, производится более интенсивное сверление канала, используются более высокие обороты машины и т.д.
Важное значение имеет обеспеченность эндодонтическим
инструментарием, поскольку несоблюдение последовательности применения размеров дрилей и буравов в значительной
степени предопределяют их облом. Необходимо учитывать
форму рабочей части инструмента, которая определяет его
свойство и назначение. При этом следует в обязательном порядке соблюдать правила их применения. Так, например, если
при расширении канала буравом Хедстрема будут производиться только вращательные движения, то он обязательно сломается на 5-7-м витке.
Рассмотрим основные осложнения, возникающие при эндодонтическом лечении и возможные пути их устранения.
"Отсутствие" устья одного или двух каналов в молярах. Чаще "отсутствуют" щечный канал в молярах нижней челюсти и
- 60 -
____________________________ - 61 - _________________________
знаком перфорации служит появление болевой чувствительности (если работа проводится без анестезии), когда до верхушки зуба остается значительное расстояние, а также
возникновение кровоточивости. В таком случае работу следует
прекратить и провести рентгенологический контроль с введенным в канал инструментом. В дальнейшем, используя бурав и
дриль, следует определить направление канала. Предварительно необходимо правильно раскрыть устье канала, так как в
значительной степени перфорация произошла из-за неверного
направления инструмента при вхождении в канал.
Облом инструмента в канале — часто встречающееся осложнение, и происходит оно или из-за отсутствия полного
комплекта инструментов для прохождения и расширения каналов, или, чаще, в результате несоблюдения технологии: нарушения последовательности применения инструмента для
прохождения и расширения каналов, отказа от применения
растворов ЭДТА и промывания каналов, нарушения технологии пользования инструментом.
Особо следует указать на частый облом инструмента при
попытке прохождения канала вращающимся коническим инструментом с использованием бормашины. Значительный нажим
на инструмент (бурав) ведет к проникновению его в канал и
заклиниванию. Возникает сложная ситуация. Извлечь небольшую часть инструмента из верхушечной части канала нереально. Если это произошло в зубах нижней челюсти, то
производится пломбирование канала пастой "Форфенон" или
"Крезопаста", которые, как известно, в процессе полимеризации увеличивают объем, и в результате этого можно рассчитывать на уплотнение тканей в области верхушки.
Клиническое наблюдение с рентгенологическим контролем в
сроки 3-6 мес дает ответ на вопрос о состоянии зуба. При наличие болей и деструктивных изменений в костной ткани зуб
подлежит удалению. При аналогичной картине на зубах верхней челюсти хорошие результаты дает резекция верхушки
корня.
При обломе инструмента в устье канала можно попытаться
извлечь его. Этому должно предшествовать хорошее раскры-
тие полости зуба и создание доступа. В настоящее время предложен ряд инструментов для удаления оболомков, однако дело это нелегкое.
Облом каналонаполнителя в канале может произойти или
при глубоком погружении его в канал и заклинивании, или
значительном отклонении наконечника от оси корня. В большинстве случаев обломы происходят на месте перехода спирали в хвостовик, что позволяет извлечь каналонаполнитель из
канала. Если же обломалась спираль, и этот фрагмент находится в канале, то извлечь его практически никогда не удается.
Однако если вместе со спиралью в канале находится паста, то
есть основание рассчитывать на благоприятный исход. Необходимо сделать рентгеновский снимок и проследить за состоянием очага деструкции через 4-5 мес. Отсутствие болей и
деструктивных изменений р. костной ткани у верхушки зуба
указывает на благоприятный исход.
Самым распространенным осложнением при лечении периодонтитов является некачественное пломбирование корневого
канала, что рентгенологически проявляется неполным заполнением канала или выведением его в избыточном количестве за
верхушку корня.
Избыточное выведение пломбировочного материала в значительном количестве за верхушку корня сопровождается болевыми ощущениями, иногда значительными (особенно при
пломбировании цементом), возможен выход пломбировочного
материала через свищевой ход, описаны случаи возникновения парестезии в результате попадания пломбировочного материала в нижнечелюстной канал. Боли после избыточного
введения материала возникают, как правило, сразу после
пломбирования. Снимаются они применением анальгетиков и
назначением 3-5 процедур лазера. В большинстве случаев они со
временем (3-5 дней) прекращаются.
Значительно более серьезное осложнение — неполное заполнение канала. Боли могут возникнуть сразу после пломбирования, но чаще они появляются спустя несколько дней и
постепенно нарастают. Иногда может наступить об* < нэение. В
таких случаях необходимо вновь пройти корневой к нал ■ м-
___________________________ - 62 - _________________________
___________________________ - 63 - ______________________
пломбировать его до верхушки. Если же это сделать не представляется возможным, то применяется хирургический метод
лечения. Может быть проведена резекция верхушки корня
или ампутация корня, а у моляров нижней челюсти — разделение корней и удаление корня с незапломбированным каналом. Второй корень сохраняется и при необходимости может
быть использован как опора при протезировании.
В заключение считаем необходимым отметить, и на это указывает ряд авторов (Иванов B.C. и др., 1984; Балин В.Н., 1995),
чгго даже при правильно выполненном эндодонтическом
лечении (полноценном пломбировании корневых каналов) в 5-7
% могут иметь место болевые ощущения, иногда очень
упорные. Об этом всегда следует предупреждать пациентов.
Оглавление
Эндодонтическое лечение ......................................................................3
Механическая
(инструментальная) обработка ................................................ 5
Эндодонтический инструментарий (характеристика,
стандартизация) .......................................................................16
Эндодонтические наконечники .............................................21
Стандартизация .......................... ' ................................................... 23
Цветовое кодирование ............................................................24
Цифровое кодирование инструмента ....................................25
Прохождение корневого канала .................................................. 28
Расширение корневого канала ................................................... 30
Методика расширения канала
от меньшего размера к большему ..........................................31
Методика расширения канала
от большего размера к меньшему ..........................................35
Медикаментозная обработка ........................................................ 37
Пломбирование каналов ............................................................... 40
Штифты для пломбирования каналов ...................................44
Методика пломбирования ............................................................. 45
Методика обтурации корневых каналов
с использованием термафила ................................................ 52
Подготовка канала корня под опорный штифт ......................... 54
Общие аспекты эндодонтии ......................................................... 56
Осложнения при эндодонтическом лечении .............................. 58
-6-
1. Раскрытие полости зуба и создание хорошего доступа к
устью канала.
2. Раскрытие устья канала (каналов).
3. Прохождение корневого канала (каналов).
4. Расширение корневого канала (каналов).
О необходимости раскрытия полости зуба знают все, однако выполняют это не всегда. Раскрытие полости зуба должно
обеспечить хороший доступ к устью каналов и отсутствие навесов над ними. При этом от врача требуется хорошее знание
топографии полости зуба, возможных вариаций количества
корней и каналов.
С сожалением следует отметить, что у нас не уделяется
должного внимания анатомии зубов, в том числе важному в
практическом отношении разделу — топографии полости зуба и
количеству корневых каналов. В результате сложившегося
стереотипа считают, что резцы, клыки и премоляры, за исключением 1-го премоляра верхней челюсти, имеют по одному
корневому каналу, 1 -й верхний премоляр два, а моляры по три
корневых канала. В практической стоматологии почти полностью игнорируется возможность существования дополнительных каналов. Поиску дополнительных корневых каналов не
уделяется внимание еще и потому, что корневые каналы у моляров, существование которых не вызывает сомнения, в значительном проценте случаев не пломбировались.
В табл. № 1 приводятся возможные варианты количества
каналов в зависимости от групповой принадлежности зуба.
Как следует из представленных данных, только резцы верхней челюсти и клык всегда имеют один канал. Все остальные
зубы имеют различные вариации их количества. Так в 1 -м премоляре верхней челюсти, в котором, как принято считать, имеется два канала, в 9% случаев имеется один, а в 6% — три
канала. Во 2-м премоляре верхней челюсти два канала имеется в 24%, а иногда (1%) и три канала. Особые вариации в топографии полости зуба имеются у моляров. Так 1-е верхние
моляры только в 56,5% имеют три канала, а в 43,5% — четыре, в
то время как врач, обнаружив устья трех каналов, считает
-7работу завершенной. Во 2-м верхнем моляре вариаций еще
больше. Могут быть один корень и один канал, может быть два
канала, в 57% случаев имеется три канала и в 40% — четыре.
Таблица 1
Частота встречаемости {%) дополнительных каналов
в зависимости от групповой принадлежности зуба
4
3
2
1 каканала кана- кана- нал
ла
ла
Фор- 1 ка- 2
мула нал каназуба
ла
Нижняя челюсть
28,9 7
64,4
77
30 44 70 56
6 26,5 94
13,5 73,5
6,7 13 85,5
3
1
2
3
4
5
6
7
3
4
кана- Канала
ла
Верхняя челюсть
100 i
61
43,5
100 85
56,5
40
24
100 9
57
2
75
1
Наиболее частые вариации в количестве корней и каналов
встречаются у зубов нижней челюсти. Так, центральные резцы
имеют два канала в 30%, а боковые в 44% случаев.
Клык нижней челюсти имеет один канал в 94% и два в 6%
случаев. Нижний 1-й премоляр в 26,5% случаев, а 2-й премоляр в
13,5% имеет два корневых канала, хотя клиницисты считают их
однокорневыми.
Нижний 1-й моляр в 6,7% случаев имеет два канала, в 64,4%
— три и в 28,9% — четыре канала. У нижнего 2-го моляра в 3%
— один канал, в 1 3% — два, в 77% — три и в 7% — четыре
канала (рис. 1, а).
Мы привели данные Ing J., Bekland (1994), которые могут
отличаться от данных других авторов. Считаем, что важен
факт существования таких вариаций, обязывающих врача, в
-8-
Рис. 1. Проекция полости зуба резцов, клыков и премоляров
(а). Вскрытие полости (б). 1 — неправильный; 2 —
правильный; 3 — повреждено дно полости.
целях гарантированного лечения, обнаружить и запломбировать все корневые каналы.
По нашему мнению, недостаточно четкая ориентация в топографии полости зуба является частой причиной некачественного лечения.
Второе место по частоте ошибок принадлежит качеству
раскрытия полости зуба у моляров, что выражается в сохранении навеса над устьем канала. Особенно часто это наблюдается
у моляров нижней челюсти, щечный канал у которых
значительно смещен к вестибулярной (щечной) поверхности.
Наличие навеса над устьем канала делает его "непроходи -
-9мым", или создаются условия для облома инструмента в канале (в силу его искривления) в процессе прохождения.
Анатомическая форма полости зуба 2-го нижнего моляра
такая же, как и 1-го. Она имеет значительный размер и закругленную четырехугольную форму, а устья каналов расположены так, что при их соединении образуется равносторонний
треугольник. Во 2-м моляре нижней челюсти так же, как и в
1-м моляре, четвертый канал (при его наличии) расположен в
заднем (дистальном) корне.
Полость зуба моляров верхней челюсти имеет щелевидную
форму, сдавленную в передне-заднем направлении, а устья каналов располагаются как бы на вершине тупоугольного треугольника. Причем устья переднего и заднего щечного каналов
располагаются рядом. Дополнительный канал обычно расположен в передне-щечном корне. Устья каналов у моляров верхней челюсти образуют тупоугольный треугольник.
Если кариозная полость находится на боковой поверхности
резца или клыка, то необходимо вывести ее на середину язычной или небной поверхности, что создаст хороший доступ в
канал. Если кариозная полость типа V класса, то полость зуба
вскрывают (трепанируют) также, как у интактного зуба.
Вскрытие (трепанирование) полости зуба резцов и клыков
производят с язычной поверхности ближе к режущему краю.
Направление бора должно соответствовать оси зуба и как бы
пересекать полость зуба в ее центре. В противном случае коронка может быть перфорирована. После трепанации полости
зуба отверстие расширяют шаровидным или фиссурным бором, создавая хороший доступ к ханалу. При этом трепанационное отверстие не должно нарушать целостность режущего
края (рис. 1,6).
При препарировании премоляров раскрытие полости зуба
должно производиться с жевательной поверхности параллельно оси зуба. Следует помнить, что у премоляров верхней челюсти коронка у шейки зуба сдавлена в передне-заднем
направлении, а полость зуба располагается в щечно-язычном
направлении (от бугра к бугру). Если полость зуба у премоля-
___________________________ - 10 - _________________________
- 11 -
ров вскрыта у шейки (V класс), то доступ к каналам создается
через жевательную поверхность.
На основании изложенного выше принципы препарирования полости зуба для последующего эндодонтического лечения можно сформулировать следующим образом.
1. Форма создаваемой полости должна быть удобной для
доступа к корневым каналам с учетом особенностей то
пографической анатомии отдельных групп зубов.
2. Ткани, подверженные кариозному повреждению, и ста
рые пломбы должны быть удалены.
ной рабочей частью — Gates Glidden (рис. 2), с помощью которых
и производится расширение устья канала.
Другой инструмент — Largo — имеет рабочую часть несколько длиннее и с его помощью можно не только раскрывать устье канала, но и проходить верхнюю треть канала
(обычно небного в верхних и заднего в нижних молярах)
(рис.3). Расширение устьев канала производят при работе на
малых оборотах машины.
Прохождение и расширение корневых каналов. Преследуя
цель удалить содержимое канала и слой наиболее инфицированного дентина, а также создать благоприятные условия для
его пломбирования, необходимо решить вопрос о границе прохождения. Ранее существующее мнение, что при пломбировании канала необходимо выводить пломбировоный материал за
верхушечное отверстие корня, подлежит пересмотру.
В настоящее время считается установленным, что выведение пломбировочного материала за верхушку корня неоправдано и рассматривается как осложнение. Более того, при
воспалении пульпы канал
должен
быть
запломбиро
ван на длину на 1,5-1,2 мм
не доходя до верхушки, что
соответствует
сужению
ка
нала.
Это
сужение,
образо
ванное
вторичного дентина и получив
шее
название
"физиологи
ческой
является
границей
между
корневой
пульпой
и
тканя
ми периодонта (рис. 4).
Рис. 4. "Физиологическая Считают, что наличие у вер
верхушка") 1), анатоми- хушечного отверстия непов
ческое отверстие (2) и режденных
тканей
перио
рентгенологическая вер- донта,
обладающих
хушка (3) корня зуба.
выраженными
защитными
механизмами, создает био-
Недостаточная ориентация в топофафии полости зуба кроме создания "непроходимых" каналов, нередко приводит также к перфорации дна полости зуба в бифуркации или в
пришеечной области. Признаком такого осложнения служит
выраженная кровоточивость. Если при лечении пульпита кровотечение может возникать из корневой пульпы, то кровоточивость при периодонтите однозначно указывает на
перфорацию.
Наличие перфорации — осложнение нежелательное, однако
это не означает потерю зуба. Прежде чем продолжить эндодонтическое лечение, необходимо устранить перфорацию
дна полости зуба. Достигают этого закрытием перфорационного отверстия амальгамой (если перфорация в пришеечной области) или иономерным цементом.
Следующий этап механической обработки — обнаружение и
расширение устья каналов. Этот этап важен не столько в
плане эффективности лечения, сколько в создании удобства в
работе при прохождении и пломбировании каналов. Щечные
каналы в верхних молярах и передние в нижних молярах отходят в виде тонких ответвлений, и их поиск представляет
значительные трудности. После того как они расширены и
сформированы в виде воронкообразных углублений, вхождение в канал значительно облегчается. Расширение устья канала
можно производить шаровидным бором, однако существуют
специальные инструменты различных диаметров с укорочен-
- 13 -
________________ - 12 - _________________________
логический барьер, предупреждающий распространение патологического процесса на окружающие корень ткани.
Кроме физиологического различают также анатомическое отверстие, которое располагается на верхушке корня. Следует, однако, отметить, что анатомическое отверстие в ряде случаев не
соответствует рентгенологическому. Так, при искривленном корне, а также в случае, когда верхушечное отверстие находится на
боковой поверхности, на рентгенологическом изображении корень будет несколько длиннее (см. рис. 4).
При периодонтите, когда пульпа зуба некротизирована и
имеются деструктивные изменения в костной ткани, окружающей корень зуба, необходима обработка канала на всем протяжении до верхушечного отверстия с последующим его
заполнением.
Разработаны критерии, которые помогают врачу в процессе
прохождения определить рабочую длину каналов — их три:
расчетная длина зуба и корня, рентгенологический контроль и
электрометрический метод.
Многочисленные измерения позволили установить средние
данные по длине зуба и корня, а также минимальные и максимальные отклонения (табл. 2). С учетом того, что измерить длину
корня трудно, измеряют длину зуба. Делается это следующим
образом. На эндодонтический инструмент надевается
резиновый ограничитель и устанавливается на величину, соответствующую расчетной длине обрабатываемого зуба (средняя
длина). Если после введения инструмента в канал резиновый
ограничитель достигает режущего края или жевательной поверхности, то окончание инструмента находится в пределах
верхушечного отверстия. При частичном прохождении канала
резиновый ограничитель не достигает режущего края или жевательной поверхности зуба, что указывает на необходимость
дальнейшего его прохождения.
Рентгенологический метод определения длины корня и проходимости корневых каналов является самым надежным. Рентгеновский снимок с введенными в каналы зубов
эндодонтическими инструментами позволяет определить степень прохождения корневого канала, направление движения
Таблица 2
Длина зубов и корней в зависимости
от их групповой принадлежности
Средняя
длина
корня, мм
Средняя
длина зуба,
мм (мин.макс.)
Формула
зуба
Нижняя челюсть
12
13,4
14,9
14,7
15,6
14,8
14,3
14
21 (1923)
22 (2024)
26 (23,528,5)
22 (2024)
22 (2024)
22 (2024)
21 (1923)
19 (1620)
Средняя
длина зуба,
мм (мин.макс.)
Средняя
длина
корня, мм
Верхняя челюсть
1
2
3
4
5
6
7
8
25 (22,527,5)
23 (2125)
27 (2429,7)
21 (1923)
22 (2024)
22 (2024)
21 (1923)
18 (1620)
13,3
12,9
16,1
14
14,6
14,5
13,8
13,5
инструмента, наличие перфорации, искривленности, степень
заполнения и др. Однако этот метод противопоказан беременным, лицам, подвергшимся облучению, в том числе после рентгенотерапии, детям. Нежелательно также многократное его
использование. Все это ограничивает применение рентгенологического контроля. Кроме того, следует учитывать возможность отсутствия рентгеновского кабинета.
___________________________ - 14 - _________________________
____________________________ - 15 - __________________________
* В последнее время широкое распространение получил электрометрический метод определения степени прохождения канала и его длины. Принцип определения строится на
измерении электрического сопротивления мягких тканей полости рта и тканей зуба. В силу того, что сопротивление тканей
зуба намного выше, чем слизистой оболочки рта, фиксация одного электрода на губе, а второго в канале зуба не вызывает
замыкание цепи, и сигнал (звуковой или световой) не возникает. Если же электрод, помещенный в канал, достигает верхушки зуба, то цепь замыкается и возникает звуковой или
световой сигнал.
Определение длины зуба с использованием расчетных данных менее точны, чем два других. Однако его применение позволяет с самого начала обработки канала установить рабочую
длину корня, что в дальнейшем может быть подтверждено
рентгенографически.
Определение длины канала и степени его прохождения
проводится следующим образом. Инструмент для прохождения корневого канала — дриль — вводится в канал зуба до упора
(в пределах средней длины зуба). Затем один электрод
аппарата прикрепляется на губу пациента, а другим электродом дотрагиваются до металлического стержня, введенного в
канал дриля, и нажатием кнопки замыкают цепь. Если звуковой сигнал не возникает, то дриль не достиг периодонта и его
продвигают дальше. Если же звуковой или световой сигнал
возникает, то канал пройден до верхушки. Постепенно извлекая дриль из канала, необходимо установить границу исчезновения (возникновения) сигнала (в пределах 1-2 мм). Это и есть
длина зуба.
Резиновый ограничитель устанавливают по границе режущего края или жевательной поверхности, а затем определяют
длину в миллиметрах. В соответствии с этим размером можно
точно подготовить штифт или термафил для пломбирования канала. Получение сигнала на значительно меньшей длине, чем
средний размер зуба, указывает на наличие перфорации канала или перелом корня.
Портативные аппараты позволяют осуществить контроль
за степенью прохождения канала при отсутствии рентгеновского кабинета или в случае противопоказания к применению рентгенологического контроля, причем многократное
определение длины зуба производится без вреда для паци ента. Аппарат позволяет исключить рентгеновское облуче ние, проводить контроль прохождения канала у пациента в
состоянии общего наркоза. Следует указать также на возможность стерилизации съемных: электродов и полную без опасность для пациента, так как аппарат работает от
элемента "Крона", "Корунд" и др.
В процессе измерения длины корня, во избежание ошибок,
следует соблюдать следующие правила.
1. Исключить контакт активного электрода с металлом (ко
ронкой, пломбой из амальгамы).
2. Исключить контакт электрода со слюной.
3. Убрать из канала раствор с: высокой электропроводно
стью (натрий гипохлорит, ЭДД"А).
4. Убрать живую пульпу из канала.
5. Учесть возможные неточности показаний у зубов с не сформированной верхушкой корня.
В настоящее время фирма "Паркелл" выпускает аппарат
"Farmatron IV" — электронный апекс-локатор, который позволяет
определить степень прохождения канала с указанием на
световом табло расстояния (в доллх миллиметра) между кончиком инструмента, введенного в канал, и верхушечным отверстием. Если инструмент достигает верхушечного отверстия,
что сопровождается снижением сопротивления, то это фиксируется электросхемой и выдается в виде звукового и светового
сигнала (высвечивается "О"). Если же инструмент выходит за
верхушечное отверстие, то на табло высвечивается буква "Е",
загорается желтая лампочка и раздается звуковой сигнал.
- 16 -
____________________________ - 17 - _________________________
ЭНДОДОНТИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ
(характеристика, стандартизация)
В настоящее время эндодонтический инструментарий имеется в продаже в любом ассортименте и достаточном количестве, а поэтому важно знать основные его характеристики и
назначение.
Существует много критериев, которые позволяют осуществлять классификацию инструментов — это их длина,
гибкость, форма рабочей части, способ приведения в дей ствие (ручной, машинный) и др., однако основным из них
следует считать назначение. По этому признаку инстру менты делятся на 5 групп.
1. Для расширения устья каналов.
2. Для прохождения корневого канала.
3. Для расширения корневого канала.
4. Для определения размера канала.
5. Для пломбирования корневого канала.
Инструменты для расширения устья корневого канала.
Gates Glidden — дриль с укороченной рабочей частью каплеобразной формы на длинном тонком стержне. Длина ра бочей части со стержнем 15-19 мм. Выпускается серия из 6
размеров (1-6) с сечением 050; 070; 090; 110; 130; 150. Размер
маркируется кольцами на держателе (1-6) (см. рис. 2).
Предназначен для работы угловым наконечником на малых
оборотах. )Q'i$
Largo (Peeso-Reamer) — дриль с удлиненной рабочей частью,
которая переходит в жесткий стержень (см. рис. 3). Длина
рабочей части со стержнем 15-19 мм. Выпускается серия из 6
размеров с сечением 070; 090; 110; 130; 150; 170. Размер
маркируется кольцами на держателе (1-6). Удлиненная рабочая
часть позволяет использовать инструмент не только для
расширения устья канала, но и для прохождения прямой части
40-
верхней трети канала, небных каналов верхних моляров и дистальных каналов.
Инструменты для прохождения корневого канала. Для прохождения корневого канала используют дрилис Reamer. Их характеризует гибкость и высокая режущая способность граней
инструмента. Это в значительной степени обусловлено удлиненным шагом режущих граней.
K-Reamer (дриль Керра) выпускается двадцати размеров в
соответствии со стандартами ISO (рис. 5).
K-Flexoreamer обладает большой гибкостью, что связано с
уменьшением шага спирали. Дрилл повышенной гибкости выпускаются в серии из 6 размеров стандартной длины (рис. 6). Их
применение показано для искривленных каналов.
K-FIexoreamer Golden Medium — инструмент промежуточных
размеров. Предназначен для более плавного перехода к
следующему размеру, например при трудностях введени я KFlexoreamer 025 после K-Flexoreamer 02 0 следует применить
промежуточный инструмент K-Flexoreamer Golden medium 0 2 2.
Выпускается инструмент в наборе с диаметром 012, 017, 022, 027,
03 2, 037 (рис. 7). Их применение почти полностью исключает
заклинивание инструмента и образование уступов в канале.
K-Reamer forside применяется для прохождения очень тонких
каналов, особенно моляров при затрудненном открывании рта.
В набор входят 18 инструментов с диаметром 006, 008; 010; 015 и
длиной рабочей части 15-18 мм (рис. 8).
Инструменты для расширения корневого канала. K-Fik (дриль
Керра) характеризуется мелким шагом режущих граней, что
отличает его от K-Reamer. В соответствии с принятым
стандартом, выпускается серия и» 2 1 размеров с длиной рабочей
части 21, 25, 28, 31 мм (рис. 9).
K-FlexoFile — гибкий каналорасширителъ применяется для
расширения тонких и искривленных каналов. В наборе 6 размеров 015, 020, 025, 030, 035, 040 с длиной рабочей части 21, 25,
31 мм.
K-FlexoFile Golden Medium — гибкий каналорасширитель
промежуточного размера. Инструмент применяется с целью
2-6745
___________________________ - 18 - _________________________
____________________________ - 19 - __________________________
плавного перехода от одного размера к последующему. Выпускается серия из 6 размеров 012, 017, 022, 027, 032, 037 и длиной
21, 25 31 мм (рис. 10).
K-File пШПех применяется для прохождения очень искривленных (до 90°) и тонких каналов. Этот инструмент обладает
неагрессивной (тупой) верхушкой и повышенной гибкостью,
так как изготовлен из никель-титанового сплава. В соответствии со стандартом, выпускается серия из 10 размеров 015, 020,
025, 030, 035, 040, 045, 050, 055, 060 и длиной рабочей части 21,
25, 31 мм.
Endosonore File (бурав для ультразвукового расширения
корневого канала) выпускается в наборе из 6 размеров: 010, 015,
020, 023, 030, 045 и длиной 27, 31 мм (рис. 11).
Headstrem File (бурав Хедстрема) предназначен для выравнивания стенок корневого канала. Выпускается, в соответствии со стандартом, в наборе из 20 размеров от 008 до 0140 и
длиной 21, 25, 28, 31 мм (рис. 12).
Rasp; Rat tile File (рашпиль) предназначен для расширения
корневых каналов. Рабочая часть имеет 50 зубцов (длина зубца
соответствует 1/3 диаметра), расположенных под прямым углом
к оси инструмента (рис. 13). Вершина инструмента зубцов не
имеет, что позволяет ему легко продвигаться по каналу и
эффективно расширять узкие изогнутые каналы. Выпускаются
наборы из 7 инструментов, длина рабочей части 2 5 мм.
Beutoelrock reamer B2 — каналорасширитель прямых корневых каналов. Инструмент изготовляют путем закручивания
плоского лезвия, имеющего две режущие грани, что обеспечивает высокую агрессивность инструмента.
Maillefer ProFile 04 — тип вращающихся эндодонтических
инструментов, предназначенных для расширения корневых каналов с использованием бормашины. Преимуществом Maillefer
ProFile 04 является наличие конусообразного расширения верхушечной трети инструмента на 4% или на 6% в отличие от
стандартных инструментов ISO, у которых конус верхушечной
трети инструмента составляет 2%. Увеличение конуса инструмента в 2 или 3 раза позволяет создать канал конусообразной
формы по всей глубине и обеспечивает быстрое и эффективное препарирование устьевой части канала.
Maillefer ProFile 04 выпускается с цветовой и цифровой
маркировкой, соответствующей ISO. В стандартный набор входят
015, 020, 025, 050, 035, 040, 045, 060, 090 для углового
наконечника и 008, 010 дл_я ручной обработки канала,
представленные K-NitiFlex, либо K-FlexoFile. В набор входит
держатель, позволяющий использовать машинные профайлы
для ручной работы.
Инструменты изготовлены из никель-титанового ^егааава, что
придает им супергибкость и высокую прочность. U-образная
форма граней и закругленные края исключают возможность
самонарезания и заклинивания инструмента в канале. Пассивная (тупая) форма вершины инструмента удерживает его в направлении канала даже в местах наибольшего изгиба, что
значительно уменьшает вероятность перфорации и создания
уступов.
Maillefer ProFile 04 предназначен для работы эндодонтическим наконечником с оптимальной скоростью 150-550 об/мин.
Эндодонтические инструменты с изменяющейся длиной
рабочей части. Инструмент состоит из измерительной ручки с
миллиметровой градуировкой, зажимного устройства для установки рабочей длины и сменных инструментов размерами с 1 -го
по 6-й, которые закрепляются в держателе (рис. 14). Длина
рабочей части (16-28 мм) устанавливается по отметке на ручке и
фиксируется зажимным кол_ьцом, которое одновременно
является ограничителем длины.
Инструменты для определения размера канала. Корневая
игла (круглая и граненая) используется для определения степени прохождения канала. А граненая — и для введения лекарственного вещества в канал с помощью ватных турунд.
Выпускается серия из 5 размероа.
Глубиномер круглый выпускается в серии из 3 размеров. Кроме
того, верификаторы имеются в наборе термафилов, так как
определение размера канала обязательно при пломбировании
термафилом.
- 20 -
Рис. 14. Эндодонтические инструменты с изменяющейся
длиной рабочей части. Цифры обозначают длину рабочей
части.
Инструменты для пломбирования канала. Каналонаполнитель Lentulo представляет собой спираль конической формы. В
зависимости от длины рабочей части различают короткие — 17
мм, длинные — 21 мм и очень длинные спирали— 25 мм. Кроме
того, в каждой группе имеются 4 номера различных по толщине
спирали. Важно, что размер каналонаполнителя соответствует
размерам дриля и бурава. Так, после обработки каналов
инструментами 030, 035 пользуются каналонаполнителем № 1
(красное кольцо), после обработки
___________________________ - 21 - __________________________
инструментами 040, 045 — каналонаполнителем № 2 (синее
кольцо), после обработки 050, 055, 060 — каналонаполнителем №
3 (зеленое кольцо), а после обработки 070, 080, 090
— № 4 (черное кольцо). Оптимальная скорость при работе ма
шинным каналонаполнителем — 100-120 об/мин. Каналонаполнители выпускаются для ручной работы (рис. 15) и для
углового наконечника.
Спредер — ручной инструмент для проведения латеральной
конденсации гуттаперчевых штиф>тов в корневом канале. Выпускаются двух видов — 010, О20, 030, 040 и 025, 030, 040, 050,
060 и длиной рабочей части 2 1; 25 мм.
Конденсор — инструмент для конденсации гуттаперчи в канале. Он используется для работы угловым наконечником. На
рабочей части этого инструмента имеются спиралеобразные
нарезки. Длина рабочей части — 2 1 и 25 мм,.размеры — 025, 030,
005, 040, 045, 060, 070, 0 80.
Плагер — ручной инструмент /уля проведения вертикальной
конденсации гуттаперчи в корневых каналах. В отличие от конусообразного спредера, плагеры имеют цилиндическую форму и тупую вершину. Выпускаются в двух вариантах. Первый
— из восьми размеров 070-110; второй — из трех размеров
цилиндрической формы.
В завершение рассматриваемого раздела считаем уместным
заявить, что использование в своей работе в течение длительного времени эндодонтических инструментов фирмы Maillefer
позволяет рекомендовать их для широкого применения.
Эндодонтические наконечники
В настоящее время предложено несколько вариантов эндодонтических наконечников. Принципиальное их отличие от
обычных угловых наконечников состоит в снижении скорости
вращения до 350-400 об/мин и, в большинстве случаев, возвратновращательном движении. Кроме того, в одних наконечниках
снижение скорости происходит за счет встроенного редуктора,
в других снижения скорости добиваются за счет микромотора
и редуктора.
____________________________ - 22 - _________________________
Не преследуя цель рассмотреть все эндодонтические наконечники, выделим три варианта.
1. Микромотор ММ 324 "Tulsa dent" (Франция) и
эндодонтический наконечник MM 10E (Франция) с редукцией скоро
сти 6:1 и двумя диапазонами скорости: медленный — зеленая
"черепаха" и цифры 1000, 2000, 3000 об/мин; скоростной
— синий "кролик" и цифры 8000, 16000, 24000 об/мин. С
учетом понижающего редуктора нетрудно придать инструмен
ту оптимальные обороты (350-400 об/мин). Наконечник при
способлен для работы стандартными инструментами
(хвостовик инструмента такой же, как и у бора). Дрили и бу
равы совершают возвратно-вращательные движения.
2.
Микромотор ММ 324 'Tulsa dent" (Франция) и эндодонтический наконечник "W&H" (Австрия) с редукцией скорости
4:1. Особенностью этого наконечника является возможность
использования инструментов, применяемых для ручного рас
ширения каналов. Его достоинство заключается в том, что инс
трумент при расширении канала
совершает возвратно-вращатель
ные движения на 90°. Последнее
обеспечивает относительную без
опасность работы.
3. Эндодонтический наконечник
"Canal leader 2000" фирмы "SET"
(Германия) — угловой наконечник с
редуктором, работающий в различных
диапазонах оборотов — 4000-6500
об/мин
(рис.
16).
При
работе
предпочтение следует отдавать низким
оборотам. Наконечник обеспечивает
поступательно-вра-Рис.
16. Направление
щательные
движения (вращение
движения инструмен- до д()О( поступатеЛьное движение
та в корневом канале
при работе эндодон- на °'4 " °'8 мм>'
тическим наконечниВ указанном наконечнике для
ком.
прохождения и расширения корневого канала используются стандартные буравы для углового
- _________________- 23 - ______________________
наконечника с закругленными верхушками, что сводит до минимуму возможность образования уступов и перфорации корневого канала.
"Canal leader" имеет приспособление проточной системы
промывания, с помощью которой канал можно обрабатывать
необходимым препаратом, в частности раствором натрия гипохлорита.
Указанный наконечник можно применять для конденсации
гуттаперчи в корневом канале, используя уплотнитель (Spreder).
Эндодонтический шприц — применяется для промывания
корневого канала, так как обработка каналов с введением препарата на самодельных ватных турундах недостаточно эффективна. Промывание канала из шприца (под умеренным
давлением!) полностью удаляет содержимое канала, в том числе
и двиганные опилки, и в значительной мере оказывает антисептическое действие. Особенность эндодонтического
шприца состоит в игле, которая помимо небольшого диаметра
обладает хорошей гибкостью и имеет плоский срез на боковой поверхности, что обеспечивает доступ почти на всю длину
корня после его расширения.
Стандартизация
Стандартизация эндодонтического инструментария имеет
важное значение для практики, так как в короткий срок позволяет произвести правильный выбор необходимого инструмента, обеспечить совместимость по размерам различных по
своему действию инструментов. Соответствие стандартов инструментов стандартам штифтов и бумажных турунд (пинов) позволяет говорить о единой системе эндодонтического лечения.
В ряде стран существует национальные стандарты. Однако
большинство из них согласованы со стандартом ISO 3630, который был утвержден Техническим Комитетом 106 Международной Организации по Стандартам (International Standartien
Organization — ISO/ТС 106).
___________________________ - 24 - _________________________
Стандарт ISO 3630 предусматривает основные параметры
инструментов для обработки корневых каналов: форма, профиль, длина, размер, максимальные производственные допуски и требования к механической прочности, цветовое
кодирование инструментов, кодирование символами для идентификации типа инструментов, международная система нумерации для заказа инструментов.
По ходу описания инструментов затрагивались некоторые аспекты стандартов эндодонтических инструментов. Ниже приводятся стандарты наиболее важных для врачей показателей (табл. 3).
Таблица 3
Стандарты наименований. Система нумерации заказа инструментов фирмы. Кодирование символами ISO
Название инструмента
Нумерация Символ
K-Reamer
К-Ше
Hedstoem file
Rasp
Nervextractor
Smoaht broach
Miller broach
Дриль Керра
Бурав Керра
Бурав Хедстрема
Рашпиль
Нервоэкстрактор
Глубиномер круглый
Глубиномер граненный (игла Миллера)
451
452
453
454
455
456
457
Pasta carrier Tentula
Beutelroch reamer В 2
Beutelroch reamer В1
Finder Plugger
Ingener Plugger
Каналонаполнитель
Каналорасшйритель
Каналорасширитель
Ручной конденсатор
Машинный конденсатор
458
459
336
461
463
■
#
#
i
Цветовое кодирование
____________________________ - 25 - ______________________
трумента, а также обеспечивает подбор размера бумажного и
гуттаперчевого штифтов.
В соответствии с принятым стандартом ISO, предусмотрен 21
размер инструментов от 006 до 140, причем до размера 010
диаметр инструмента увеличивается на 0,02 мм, от 010 до 060 —
на 0,05 мм, от 060 до 120 — на 0,10 мм, а от 120 до 140 — на 0,2
мм. Инструменты размером 006 кодированы в малиновый цвет,
008 — в серый, 010 — в фиолетовый. В дальнейшем кодировка
следующая: 015, 045, 090 — белый цвет; 020, 050, 100 — желтый;
025, 055, 110 — красный; 030, 060, 120 — синий; 035, 070, 13 0 —
зеленый и 040, 090, 140 — черный. Как видно, шесть цветов
повторяются трижды. Это в какой-то степени не позволяет
однозначно использовать цветовую окраску рукоятки
инструмента. Однако и при этом кодировка значительно
упрощает поиск необходимого инструмента.
Цифровое кодирование инструмента
Все инструменты для прохождения и расширения корневого
канала имеют цифровое кодирование и кодирование символами
(рис. 17, 18). В соответствии со стандартами ISO (табл. 4) на
торце ручки и боковой поверхности изображены символ и цифра, указывающая размер di (диаметр вершины инструмента).
16 mm
Рис. 17. Стандарты размера и длины по ISO.
dt — диаметр у вершины инструмента, d2 — диаметр у основания рабочей
части, Ц — длина рабочей части — не менее 16 мм, 12 — рабочая длина
от вершины инструмента до основания ручки 21, 25, 28, 31 мм.
Цветовое кодирование является, пожалуй, основополагающим, так как оно облегчает выбор необходимого размера инс-
Ь
- 26 Reamer
- 27 File
Таблица 4
Размер di no ISO и цветовое кодирование
Rasp
Headstrem
Pulpextraktor
Рис. 18. Кодирование эндодонтических инструментов символами
Paste filler
Размер di no ISO
005
008
010
015, 045, 090
020, 050, 100
025, 055, НО
030, 060, 120
035, 070, 130
040, 080, 140
Цветовой код
Малиновый
Серый
Фиолетовый
Белый
Желтый
Красный
Синий
Зеленый
Черный
Из представленных данных понятно, что для успешного эндодонтического лечения у врача должно быть значительное
количество различного по размеру, форме рабочей части и
длине инструментария. В связи с этим возникает вопрос их
хранения. Необходима определенная система, которая позволит врачу удобно организовать свое рабочее место.
Фирмой Maillefer предложен ряд боксов, в которых инструменты располагаются с учетом их диаметра и назначения.
В обязательном порядке врач должен иметь измерительное
устройство для определения глубины прохождения канала.
Это может быть обычная миллиметровая линейка или более
сложное устройство, которое с точностью до миллиметра позволяет измерить длину инструмента. В распоряжении врача
должны быть ограничители (резиновые, силиконовые или металлические), которые позволяют фиксировать глубину проникновения инструмента в канал или заданную длину для
достижения верхушки корня (рис. 19). Без этой "пустяковой"
детали правильно проводить обработку корневого канала практически невозможно.
В заключение, считаем необходимым отметить, что за эндодонтическим инструментарием, применяемым многократно, необходим постоянный контроль. При выявлении признаков
- 28 -
Рис. 19. Силиконовые ограничители на эндодонтических
инструментах.
раскручивания инструмента, также как и потемнения, его следует заменять. Такой подход значительно повысит безопасность работы, так как поможет избежать одного из самых
неприятных осложнений при эндодонтическом лечении — облома инструмента в канале.
Прохождение корневого канала
При традиционной методике прохождения корневого канала используют тонкий инструмент (дриль), с помощью которого достигают верхушки корня с последующим его
расширением до требуемого размера.
В ряде рекомендаций по обработке корневых каналов советуется сразу же после вхождения в канал произвести определение рабочей длины корня. Несмотря на то, что трудно
____________________________ - 29 - ______________________
рассчитывать на полную проходимость канала без его обработки, все же определение рабочей длины корня в начале работы является оправданной. Врач при этом получает
представление о степени прохождения канала, что важно для
проведения осознанной работы. С этой целью подбирается
тонкий дриль с учетом размера канала, на котором устанавливается резиновый ограничитель, соответствующий расчетной
длине зуба (см. табл. 2). Затем инструмент вводится в канал и при
минимальном давлении производится его вращение по часовой
стрелке с последующим извлечением инструмента из канала.
При этом не следует с первой попытки стараться ввести
инструмент как можно глубже, так как продвижение инструмента со значительным усилием может привести его к
заклиниванию и облому в канале. Появление сопротивления
при вращении инструмента указывает на необходимость контролировать его состояние. "Раскручивание" инструмента указывает на необходимость его замены.
Для повышения эффективности прохождения корневого канала в него вводится препарат ЭДТА, который, размягчая поверхностный слой дентина, обеспечивает его прохождение.
Подтверждением того, что направление инструмента правильное служит ощущение его "задерживания" при извлечении.
Критерием прохождения канала является приостановка продвижения инструмента при вращении и ощущение препятствия. При этом резиновый ограничитель на инструменте,
установленный на соответствующую длину при определении
рабочей длины корня, должен достигать режущего края или
жевательной поверхности зуба. В таких случаях в обязательном порядке требуется произвести электрометрический или
рентгенологический контроль прохождения, который получил
название "окончательного определения рабочей длины корня".
Это важный этап, так как кроме подтверждения прохождения
корня позволяет определить длину штифта или термафила, которые будут использованы при пломбировании.
- 30 -
Расширение корневого канала
Существует две методики расширения корневого канала.
1. Step Back — снизу вверх, от меньшего размера к боль
шему.
2. Crown Down — от большего к меньшему, от устья канала
до верхушки.
Расширение корневого канала начинают буравом (файлом)
того же номера, что и дриль (ример), которым было завершено прохождение. При расширении канала, когда производится
удаление дентина, ни один размер инструмента не должен
быть пропущен, так как это приводит к превышению предела
устойчивости к скручиванию. Иначе говоря, при нарушении
последовательности обработки канала инструментами возникает опасность их перегрузки и облома. Однако прежде чем инструмент сломается, происходит его "раскручивание" (при
условии правильной методики работы, что выражается во вращении в одну сторону, т.е. по часовой стрелке).
Постоянный контроль за состоянием профиля режущих
граней и выявление деформированных инструментов помогает
избежать облома инструмента в канале.
При расширении корневого канала следует соблюдать ряд
требований. О первом уже говорили — строгая последовательность применения инструментов для обработки каналов от
меньшего к большему. Далее, вращение следует производить
по ходу часовой стрелки, не оказывая сильного давления. Необходимо систематически извлекать из канала инструмент для
контроля его состояния, а также удаления при этом дентинных опилок. Постоянно смазывать канал гелем или увлажнять
раствором ЭДТА, что обеспечивает более эффективное расширение канала. С этой целью используются Ларгал ультра
(Largal Ultra), Канал плюс (Canal +), Верификс (Verifix), РЦ-преп
(RC-prep), Тублисид (Tublisid), Канал-Э, Канал-глайд. Кроме
того, необходимо систематически вымывать из канала
____________________________ - 31 - _________________________
дентинные опилки раствором ЭДТА, натрия гипохлорита с использованием эндодонтического шприца.
Следует помнить, что верхушечная часть корневого канала
(до физиологической верхушки) должна быть расширена не
менее, чем до размера файла 025. Это необходимо не только для
тщательной механической обработки верхушечной части
корневого канала, но и создания благоприятных условий для
обтурации. В процессе расширения канала по вышеуказанной
методике постоянно производится возврат к инструменту
меньшего размера, чтобы предотвратить блокировку верхушечного отверстия дентинными опилками.
Методика расширения канала
от меньшего размера к большему
Условно процесс расширения корневого канала можно разделить на три этапа: обработка коронковой (3-5 мм), центральной
и верхушечной (2-3 мм) частей. Для расширения коронковой
части корневого канала используются инструменты, рабочая
часть которых представляет собой режущую головку
грушевидной формы, которая находится на конце длинного
стержня. В связи с тем, что инструмент не обладает гибкостью, а в процессе работы совершает вращательные движе ния, то его применяют только для расширения устья корневого
канала. Размер инструмента обозначается числом маркировочных колец на держателе инструмента.
Успешное расширение центральной части канала производится по определенной схеме. Начинают расширение буравом
Керра (К-файлом) того же размера, что и дриль (К-ример), которым завершили прохождение. Предварительно резиновый
ограничитель устанавливают на эту длину. Предположим, длина зуба 20 мм, а толщина использованного бурава 015. Затем
берут бурав следующего размера — 020 и обрабатывают канал на
ту же длину — 20 мм. После этого возвращаются к
первоначальной толщине 015. После смачивания канала препаратом ЭДТА обрабатывают канал буравом 025 на первоначальную длину. После' извлечения бурава, а вместе с ним и
- 32 025
0,
оо
А \ /\
020
010
Li dS 25 U В
u
035
025
040
025
045
025.
Рис. 2. Gates Glidden — инструмент для расширения устья
корневого канала. 1-6 — диаметр инструмента.
stainless
0 mm о 70
1 10 ;
1 50
Л
Рис. 20. Последовательность расширения корневого канала
от верхушки корня к устью канала. Пунктиром показаны
пределы глубины прохождения канала.
дентинных опилок, возвращаются к инструменту 020, что исключает блокировку верхушечного отверстия дентинными опилками. Завершают обработку корневого канала файлом 025 на
глубину 20 мм (рис. 20).
После этого методика несколько изменяется — на файл 030
ставят резиновый ограничитель на 17-18 мм и обрабатывают
канал с предварительным введением препарата ЭДТА и
промыванием канала. Затем, возвращаясь к размеру 025, обрабатывают канал на глубину 20 мм. Следующим файлом 035 с
резиновым ограничителем на длине 15-16 мм обрабатывают
канал и вновь буравом 025 проходят на глубину 20 мм. В
дальнейшем обрабатывают канал файлом 040 и возвращаются
Рис. 3. Largo —
расширения устья
его верхней трети.
инструмент для;
канала и прохождения
1
4
йайss
2
5 3
6
stainless
03
ао
и
<D
X
а
о
I
S
о
ISO
15 20 25 30 35 4О
О
S
Рис. 6. К-Flexoreamer — дриль повышенной гибкости.
га сх
из ю
о
Он
12 17 22 27 32 37
Рис. 7. K-Flexoreamer Golden medium—дриль промежуточных
размеров.
Е
ЕЕ2
Е
Е
Е
Е
Е
со
ю
Illlll
ПИ
ffffff
ffWffff
■
П)
15
ffffff
ISO
06
10
Рис. 8. K-Reamer forside — дриль для прохождения очень тонких корневых каналов.
ISO
06 08
10
1ОО 110 120 130 140
IS
20
25
30
35
40
45
50
Б5
60
70
Рис. 9. K-File (дриль Керра) — инструмент для расширения корневого канала.
80
ЭО
I
43 Р
о
о
-1
О
X —
S >—
io ■
1
(Л
о
21
mm
о
Е
S 43
31 mm
"27
mm"
O
l
ХГ.
\
av
43
О
се
fa
N
СП
so
u
о
"S
CO
6d
О
О
•1
о
с
(
о
Л
25
mm
31
mm
S^ifci
08 10 IS 20 25 30 35 40 45 50 5B 60 70
80 90 100 110 120 130 140
Рис. 12. Headstrem File (Бурав Хедстрема) — инструмент для выравнивания
стенок корневого канала.
____________________________ - 33 - ______________________
t
e
in
ON)
Рис. 13.
(рашпиль) —
инструмент
Rasp
для
3
Л
расширения
корневого канала.
j
12
3
4
long
I ______________________ || II _ II I
12 3
4
Рис. 15. Каналонаполнитель Lentulo —
инструмент для пломбирования корневого канала (вручную).
к размеру 025. Так обрабатывается канал до требуемого размера
инструмента — 050-060, сохранял размер верхушечной части
канала — 025.
В результате указанной методики стенки корневого канала
приобрели ступенькообразную форму. Для выравнивания стенок
канал обрабатывают файлом Хедстрема или рашпилем, что позволяет создать форму конусообразной воронки от устья до верхушки. Следует помнить, что при выравнивании стенок канала
используются различные размеры рашпиля и Хедстрема, а в процессе работы дентинные опилки удаляются из канала раствором
ЭДТА, 3-3,5 % раствором гипохлорита натрия или 3 % раствором
перекиси водорода. Таким образом, верхушечная часть канала
(до физиологической верхушки) обработана файлом 025, а
основная часть — 050-060 (по необходимости).
Особо следует остановиться на работе с файлом Хедстрема. Это очень эффективный и надежный инструмент при правильном использовании. В силу того, что изготовляется он
путем создания конической нарезки, его нельзя вводить в канал путем вращения до упора, так как при этом он легко ломаex.
long
ется.
Движения при его использовании должны быть
12 к устью
3 4 канала. После вращения на
скребущими от верхушки
полоборота или оборот инструмент выводят назад, снимая при
этом неровности стенок. При работе этим инструментом очень
важно постоянно вымывать дентинные опилки.
Раскрытие верхушечного отверстия — это завершающий этап
работы расширения канала. В первую очередь следует указать,
что в этом этапе не всегда возникает потребность. В частности,
при воспалении пульпы канал пломбируют до физиологической
верхушки, а это значит, что раскрытия верхушки корня не
производят. При наличии деструктивных изменений в
костной ткани у верхушки корня ее раскрытие необходимо.
Раскрытие верхушки корня производят только вручную. С
этой целью лучше всего использовать дриль или бурав размером 008-010. Резиновый ограничитель устанавливается на 1,5-2,0
мм больше рабочей длины зуба, при которой производилось
расширение канала. В обязательном порядке в канал вводится
препарат ЭДТА. После чего производятся вращатель-
___________________________ - 34 - _________________________
___________________________ - 35 -_______________________
ные движения римера с минимальным давлением. По достижении резинового ограничителя режущего края или жевательной
поверхности зуба, что указывает на прохождение канала, производится электрометрический или рентгенологический контроль. Расширение верхушечного отверстия проводят строго
соблюдая условие увеличения диаметра: 008, 010, 015, 020, 025.
На этом размере можно остановиться, так как он позволяет
провести надежное пломбирование. Если вручную, даже с
использованием препарата ЭДТА, верхушечное отверстие
раскрыть не удается, то используют ультразвуковой аппарат
или прибегают к помощи бормашины с эндодонтическим наконечником. Работу ведут при небольших оборотах, минимальном давлении на наконечник и постоянном движении (вверх,
вниз). Нельзя останавливать машину при максимальном погружении инструмента в канал! ,
Строгое соблюдение последовательности обработки канала
практически исключает осложнения в виде облома инструмента и перфорации. К сказанному выше следует добавить, что
успех в работе во многом зависит от лимита времени, отводимого для этого. Спешки при эндодонтическом лечении быть не
должно.
Расширение корневых каналов с использованием бормашины в нашей стране не получило широкого распространения.
Основной причиной, по нашему мнению, является недостаточная техническая оснащенность. Попытка машинного расширения каналов при отсутствии необходимого ассортимента
каналорасширителей и специальных наконечников заканчивается, как правило, перфорацией корня или обломом инструмента.
Происходит это потому, что на больших оборотах трудно
сохранить правильное направление инструмента, находящегося
в наконечнике, а отклонение тонкого инструмента при вращении очень часто приводит к созданию ложного хода — перфорации. Однако еще чаще происходит облом инструмента, что
обусловлено рядом причин: многократным использованием инструментов, приложением значительного усилия на наконеч-
ник, работой без применения ЭДТА для химического расширения канала, скоплением дентинных опилок в канале.
Для обработки корневых каналов применяют эндодонтические наконечники и полный набор эндодонтического инструментария.
На основании собственного опыта, считаем необходимым
отметить, что расширение канала с использованием эндодонтического наконечника значительно ускоряет подготовку канала
к пломбированию, а при правильной работе методика не более
опасна, чем при ручной работе.
Методика расширения канала от
большего размера к меньшему
Методика расширения канала "от коронки вниз" (от устья
канала к его верхушке) "Crown Down" с последовательной
сменой инструментов от большего размера к меньшему освоена только в последние годы благодаря разработке более гибкого инструмента с неаг рессивной верхушк ой и
использованию эндодонтического наконечника. Инструменты
Maillefer ProFile 04 позволяют придать корневому каналу конусообразную форму необходимого размера. Обычно начинают с инструмента 025 или 030, который вводится в корневой
канал примерно на 1/2 длины. Затем профайлом следующего
размера (035, 040) доводят его до уровня первой обработки,
завершая на этом обработку коронковой части канала. В процессе смены инструмента на больший диаметр содержимое
каналов удаляют, промывая его из эндодонтического шприца
раствором гипохлорита натрия и др. Кроме того, при обработке в канал вводятся препараты, содержащие ЭДТА. После
этого профайлом 025 обрабатывают канал на 2/3 и 3/4 длины. На
этом этапе делается рентгеновский снимок для выяснения
направления расширения канала, а также для определения
рабочей длины корня. После этого, меняя размер профайла на
меньший (015), доходят до физиологической верхушки (сужения
канала) и измеряют длину зуба в миллиметрах, что фиксируют в
карте амбулаторного больного. Затем, последовательно
- 36 -
____________________________ - 37 - ______________________
Рис. 21. Расширение корневого канала от устья канала к
О2О
О2О
O25
ОЗО
Тщательная механическая обработка корневых каналов, необходимая для гарантированного их пломбирования, обеспечивает надежность результатов лечения при пульпите и
периодонтите в 93-95 % случаев.
Медикаментозная обработка
верхушке корня.
O15
О2О
O25
ОЗО
заменяя инструменты на больший размер 020, 025, 030, 035
расширяют канал до требуемого размера (рис. 21).
Выравнивание стенок канала, при необходимости, производят при помощи бурава Хедстрема.
Раскрытие верхушечного отверстия производят, если к этому есть показания, вручную или с использованием ультразвукового бурава и соответствующего аппарата.
Несколько слов о различии в механической (инструментальной) обработке каналов при пульпите и периодонтите.
Принципиальное различие в том, что при пульпите удаление
пульпы, расширение канала и его пломбирование производят
на уровне физиологического отверстия, на 1-1,5 мм не доходя до
анатомической верхушки, в то время как при периодонтите
требуется раскрытие верхушечного отверстия и пломбирование канала на всю длину.
Этот вопрос имеет свою историю, которая начинается в
конце прошлого столетия. В то время для обработки полости
зуба после частичного или полного удаления пульпы или ее
распада применялись антисептические повязки из карболовой
кислоты или йодоформа. Производные фенола и йода длительное время применялись в зубоврачевании, и они сослужили
свою службу. Наряду с этим, проводилась работа по совершенствованию методов клинической обработки. Было установлено, что газообразный хлор и кис лород оказывают
выраженное антисептическое действие. Так, в 20-х годах нашего столетия сформировался метод, основанный на выделении газообразного хлора и кислорода непосредственно в
корневом канале при использовании соли и кислоты. Этот метод, получивший название метода Дубровина, стал широко
применяться в зубоврачевании.
Получая хорошие результаты в плане антисептического
действия, не обращали внимания на раздражающее действие
кислот на периодонт. В дальнейшем от метода вынуждены были отказаться, и стали применять препараты, не оказывающие
раздражающего действия на ткани периодонта. Следует, однако, сказать, что производные фенола находят применение в
ряде составов для обработки корневых каналов.
С учетом современных требований препараты, применяемые с этой целью, должны отвечать следующим требованиям.
1. Оказывать бактерицидное действие на микроорганизмы,
находящиеся в корневом канале.
2. Не раздражать ткани периодонта.
3. Не оказывать сенсибилизирующего действия.
- 38 -
___________________________ - 39 - __________________________
4. Обладать способностью к глубокой диффузии в дентинные каналы.
5. Быть химически стойкими и сохранять свою активность
при длительном хранении.
Так, 0,01-0,03 % раствор хлоргексидина оказывает активное
действие на микрофлору корневых каналов. Успешно применяется 2-3 % раствор перекиси водорода. Освобождающийся кислород оказывает бактерицидное действие, а пеной
вымываются органические остатки.
Хорошо себя зарекомендовал и получил широкое распространение гипохлорит натрия, 2,5-3 % раствор которого оказыв а е т
выраженное
ба к т е р и ц и д н о е
де й ст в и е
на
грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы и
вирусы. Кроме того, гипохлорит натрия растворяет органическое содержимое каналов и основы дентина, что способствует
расширению канала.
Обработку канала производят перед пломбированием. Для
этого раствор набирают в эндодонтический шприц, иглу вводят
на всю глубину канала и промывают его без значительного
давления. Затем канал промывают дистиллированной водой,
после чего высушивают с помощью бумажных штифтов, и канал готов к пломбированию. Раствор гипохлорита натрия, выпускаемый рядом фирм, может иметь специальные названия.
Так фирма Septodont выпускает стабилизированный раствор с 3
% содержанием очищенного гипохлорита натрия под названием
"Паркан".
Следует отметить, что кроме указанного препарата выпускаются и другие, которые успешно применяются в эндодонтии.
"Крезофен" — поливалентный не раздражающий бактерицидный препарат для антисептической обработки каналов с
неполным удалением корневой пульпы. После экстирпации
пульпы и расширения канала на его устье наносят каплю крезофена на 3-5 мин. Турундой удаляют избыток жидкости и канал
пломбируют. При лечении зубов с обострением
воспалительного процесса в предварительно высушенный ка-
нал вводят турунду с "Крезофеном" на 3-4 дня, после чего канал
пломбируют.
"Гриназоль" — гель, содержащий метранидазол, оказывает
действие на анаэробные микроорганизмы и применяется для
лечения зубов с обострением воспалительного процесса. После удаления продуктов распада из кариозной полости и полости зуба, высушивают канал и каналонаполнителем заполняют
канал гелем под временную пломбу. Через 2-3 дня канал освобождают от пасты, обрабатывают и пломбируют.
"Эндокал" — гель на основе гидрата окиси кальция —
предназначен для устранения острых болей. После удаления
продуктов распада из канала и промывания, его заполняют
"Эндокалом" (не опасно попадание за верхушку) и ставят временную пломбу. Через 2-3 дня боли проходят, и во второе посещение после обработки канала можно производить его
пломбирование.
"Эндотин" — спиртовой раствор антисептиков для обработки
каналов. Применяют для обработки каналов после удаления
пульпы, в том числе в зубах с несформированной верхушкой
корня, для снятия болей при пульпите и антисептической обработки при хронических периодонтитах.
"Септомиксин сильнодействующий" — паста рассасывающаяся антибактериальная широкого спектра действия — применяется при лечении пульпита и периодонтита. При
периодонтите с деструктивными изменениями костной ткани у
верхушки корня канал заполняется "Септомиксином" на всем
протяжении (лучше с выводом за верхушку) после медикаментозной обработки. "Септомиксин сильнодействующий" способствует восстановлению костной ткани. Его применяют
также для снятия явлений периодонтита после наложения
мышьяковистой пасты. После полного удаления пульпы и механической обработки канал заполняется "Септомиксином"
под временную пломбу. Боли прекращаются в течение нескольких часов. В следующее посещение канал можно пломбировать.
"Темпофор" — йодоформная рассасывающаяся паста — используется при лечении зубов у детей с острыми и хрониче -
____________________________ - 40 - __________________________
____________________________ - 41 - _________________________
скими периодонтитами. Паста оказывает дезинфицирующее
действие, устраняет запах изо рта. Применение пасты "Темпофор" не исключает обычного механического расширения канала и других методов обработки, позволяющих запломбировать
его обычной пастой.
"Пульперил" — болеутоляющее и антисептическое средство
— применяют для снятия болей перед наложением мышьяковистой пасты, при неполной экстирпации пульпы, при
медикаментозных (после наложения мышьяковистой пасты) и
травматических периодонтитах. Препарат вносится на ватном
тампоне в полость зуба или на турунде в корневой канал. После прекращения болей приступают к обработке канала и
пломбированию.
"Крезодент" (АО ВладМиВа) — жидкость для антисептической обработки корневых каналов. Препарат не оказывает
разрушающего действия на периодонт, обладает хорошей проникающей способностью. Используется для обработки канала
перед пломбированием, можно оставлять в корневом канале
на турунде на 3-4 сут.
"Канал-дез" (АО ВладМиВа) — препарат широкого спектра
действия. Предназначен для антисептической обработки корневых каналов перед их пломбированием.
Достоинством его, в соответствии с концепцией активной "заверхушечной" терапии, считалось то, что цемент после отвердения длительное время оказывает раздражающее действие
на ткани периодонта и тем самым усиливает репаративные
процессы костной ткани.
Мы фиксируем на этом внимание в самом начале раздела
пломбирования корневых каналов потому, что до настоящего
времени многие врачи-стоматологи придерживаются указанной теории.
В настоящее время является общепринятым, что пломбирование канала при периодонтите должно производиться до верхушки корня, а в случае пульпита — до физиологического
отверстия не доходя 1,0 - 1,5 мм до верхушки корня. Избыточное
выведение пломбировочного материала за верхушечное
отверстие следует считать осложнением. Это в первую очередь относится к фосфат-цементу, так как в качестве жидкости для замешивания цемента используется ортофосфорная
кислота. В силу этого кислота выделяется из него не только до
момента отвердения, но и в течение первых часов после пломбирования. Следует учитывать и механический фактор. Фосфат-цемент после отвердения не рассасывается, а
образовавшийся твердый субстрат оказывает неблагоприятное
действие на прилегающие ткани.
Материалы для пломбирования корневых каналов должны
удовлетворять ряду требований. Они не должны оказывать
раздражающего действия на периодонт, должны обладать антисептическим и противовоспалительным действием, усиливать
костеобразовательную функцию, легко вводиться, обладать
медленным отвердением, быть рентгеноконтрастными, а при
необходимости извлекаться из канала.
К настоящему времени получено большое количество материалов, которые могут использоваться для пломбирования корневых каналов при пульпите и периодонтите. Не преследуя
цель представить полный обзор по этому вопросу. Мы хотим
дать основные группы материалов, которые применяются в настоящее время или применялись в недалеком прошлом.
Пломбирование каналов
Прежде чем приступить к рассмотрению методики пломбирования каналов — завершающего этапа эндодонтического лечения, следует рассмотреть один теоретический вопрос —
степень заполнения корневого канала. Дело в том, что в 50-е
годы отечественными стоматологами была выдвинута концепция активной "заверхушечной" терапии зубов с периодонтитом, что означало выведение пломбировочного материала в
очаг разряжения. Более того, ряд авторов рекомендовал выведение пломбировочного материала за верхушку и при лечении
зубов с пульпитом. При этом следует указать, что в качестве
пломбировочного материала использовался фосфатный цемент.
___________________________ - 42 - __________________________
____________________________ - 43 - _______________________
1. Цинк-фосфатные цементы: фосфат-цемент, гидрофосфатцемент.
2. Цинкооксиэвгенольные цементы: "Эвгецент-В", "Эвгецент-П" (АО ВладМиВа), "Эндобтур" (Septodont), "Кариосан" (Chemapol).
3. Пасты на основе окиси цинка и эвгенола: цинк-эвгеноловая паста (ex tempore); "Эвгедент" (АО ВладМиВА); "Эндометазон" (Septodont).
4. Пасты с гидрооксидом кальция: "Биокалеас", "Эндокал"
(Septodont).
5. Пасты (герметики) на основе эпоксидных смол: "АН-26",
"Термасил" (Dentsply), АН+.
6. Цемент из стеклоиономера: "Кетак-Эндо".
7. Материалы на основе рьзорцин-формалина: резорцинформалиновая паста (ex tempore), парацин, фтородент,
форфенан (Septodont), резодент (АО ВладМиВа).
Если пытаться дать общую характеристику всем группам
материалов, то, за исключением фосфат-цемента, все они являются медленнотвердеющими, не оказывают раздражающего
и токсического действия, большинство из них обладает противовоспалительными свойствами.
Из указанной группы необходимо в первую очередь остановиться на препаратах, основу которых составляет резорцинформалин. Отечественные препараты парацин, а также
фтородент, форфенан, биопласт успешно применяются для
пломбирования каналов как при пульпите, так и периодонтите.
Однако этого нельзя сказать о результатах применения резорцин-формалиновой пасты. Нами установлено, что из 156 исследованных зубов (35 премоляров и 12 моляров), леченых с
использованием резорцин-формалинового метода, у 60 зубов,
каналы которых запломбированы до верхушки корня, деструктивные изменения в костной ткани выявлены в 1 случае, а из 96
зубов, у которых каналы запломбированы не до верхушки,
изменения в териодонте обнаружены в 81 зубе, т.е. в 84,4 %.
Из приведенных данных следует, что широко распространенное мнение и глубокая убежденность врачей, что резорцин-формалиновый метод является "спасителем" при непроходимых
каналах, не соответствует действительности. Если при использовании указанного метода корневой канал не пломбируется до
верхушки корня, то в 85 % случаев, т.е. почти всегда, возникают
деструктивные изменения в костной ткани.
Заслуживают положительной оценки пасты с гидроксидом
кальция. Выраженное противовоспалительное действие позволяет применять их при наличии обострения процесса.
Из материалов на основе эпоксидных смол раньше других
фирмой Denstply был разработан АН-26, позже "Термосил", АН+
(новая разработка) — применяется как наполнитель (гер-метик)
при пломбировании гуттаперчей.
Заслуженное признание и широкое распространение получили пасты на основе окиси цинка и эвгенола. В первую очередь
следует указать на "Эндометазон" (Septodont), в состав которого
входят кортикостероиды. Порошок замешивают на эвгеноле. В
зависимости от консистенции ее используют для заполнения
канала, а также в качестве наполнителя при пломбировании
гуттаперчивыми штифтами. Достоинством пасты является ее
антисептическое и противовоспалительное действие, которое
продолжается до момента ее отвердения. Важно, что в канале
паста не рассасывается, в то время как попадая за верхушку,
она постепенно растворяется. Длительное применение
эндометазоновой пасты для пломбирования каналов при
пульпите и периодонтите без штифта и с гуттаперчевым штифтом позволяет рекомендовать ее в повседневной работе.
В настоящее время выпущена отечественная паста "Эвгедент"
(АО ВладМиВА), которая предназначена для пломбирования каналов. Она пластична, хорошо прилипает к стенкам канала, рентгеноконтрастна, обладает антимикробной активностью, медленно
твердеет. Применение ее в нашей лечебной практике позволяет
рекомендовать для широкого использования.
Из других паст следует указать на "Крезопасту", и "Эстезон", применяемые для пломбирования каналов с неполной
экстирпацией пульпы.
____________________________ - 44 - __________________________
____________________________ - 45 - _______________________
"Крезопаста" — самотвердеющая паста — оказывает антисептическое действие, а небольшое расширение объема после
отвердения обеспечивает надежную обтурацию канала.
"Эстезон" — хорошо обтурирует канал, легко вводится и
удаляется из канала, оказывает бактерицидное и антисептическое действие.
^"Эндобтур" — пломбировочный материал для каналов, не
оказывает раздражающего действия на ткани периодонта.
Особенностью материала является надежность обтурации.
Дополнительные штифты выпускаются 5 размеров: xx-fine, xfine, fine, medium, large.
Гуттаперчевые штифты находят широкое применение для
пломбирования каналов и используются двумя путями. В первом, так называемом методе одного штифта, штифт используют для получения надежной обтурации канала после введения
в канал пасты. Второй путь — заполнение канала гуттаперчей
методом бокового уплотнения штифтов (латеральная конденсация). В первом случае основу составляет паста, а штифт обеспечивает равномерность и надежность заполнения. Во втором
случае основу составляет гуттаперча, а паста только смазывает
стенку канала.
Гуттаперчевые штифты, применяемые для латеральной конденсации и пломбирования канала (метод одного штифта), изготовлены из гуттаперчи )3-формы, обладающей высокой
температурой плавления, плохой прилипаемостью и хорошей
гибкостью. Существует гуттаперча и другой формы — а, которая
имеет низкую температуру плавления и обладает текучестью и
прилипаемостью. Эти свойства позволили создать термафил
— эндодонтический обтуратор, представляющий собой стержень
(металлический или пластмассовый), покрытый й-гуттаперчей.
Штифты для пломбирования каналов
Основная цель применения штифтов — повысить надежность
обтурации канала зуба.
Различают штифты твердые — серебряные, пластмассовые и
пластические — гуттаперчевые.
Серебряные штифты выпускаются в соответствии со Стандартами ISO 010-140. Достоинством их является рентгеноконтрастность. Указывалось на их бактериостатическое действие за
счет олигодинамического действия серебра. Однако клинические
наблюдения показали, что надежный успех лечения при периодонтитах наблюдается только тогда, когда в канал вводится наполнитель в виде пасты, а штифт доводится до верхушечного
отверстия и полностью покрыт наполнителем (пастой).
Гуттаперчевые штифты выпускаются в строгом соответствии со стандартами ISO: 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50-140. Их
достоинством является пластичность, отсутствие токсического
и раздражающего действия, рентгеноконтрастность. Гуттаперча
считается идеальным пломбировочным материалом для
корневых каналов, так как она кроме указанных качеств не
трескается, не изменяет объема и обладает хорошей гибкостью. Эти качества позволяют надежно пломбировать как широкие, так и тонкие искривленные каналы.
Различают основные и дополнительные гуттаперчевые
штифты. Основные штифты, как говорилось выше, имеют
стандартные размеры по ISO (015-140) и ту же цветовую
маркировку по размерам, что и эндодонтические инструменты.
Методика пломбирования
Пломбирование включает следующие этапы.
1. Выбор метода пломбирования.
2. Подготовка материала и инструментов.
3. Изоляция зуба от слюны.
4. Антисептическая обработка.
5. Высушивание канала.
6. Пломбирование канала.
7. Рентгеновский контроль пломбирования.
8. Пломбирование полости.
' __________________ - 46 - __________________________
Пломбирование одной пастой. Пломбирование корневых
каналов пастой без штифтов в ряде стран не проводят. Такой
подход следует считать правильным, так как он не гарантирует
надежную обтурацию канала. В нашей стране, в силу отсутствия гуттаперчевых штифтов в продаже и не владения методикой их использования врачами (в процессе обучения этому не
уделялось внимания), пломбирование каналов пастой следует
считать допустимым. После выбора метода пломбирования (одной пастой) необходимо произвести выбор пасты. При этом
следует учитывать ряд моментов, но решающими являются: диагноз (пульпит, периодонтит, депульпирование интактного зуба), наличие деструктивных изменений в периодонте, степень
прохождения корневого канала.
С учетом многочисленных наблюдений принято считать, что
при наличии деструктивных изменений целесообразно применять обтурирующие медленнотвердеющие пасты, оказывающие антисептическое действие: эндометазоновая, "Авгедент",
"Эвгедент", "Эндобтур", "Эстезон" и др. Целесообразно применять пасты с содержанием гидроксилапатита, стимулирующие костеобразование. При депульпировании зубов, когда
возможно сохранение остатков пульпы в разветвлении корневых каналов, целесообразно применение "Крезопасты", "Форфенона" и др., которые, увеличиваясь в объеме в процессе
полимеризации, способны заполнить мелкие разветвления верхушки корня.
После выбора и подготовки материала выбирают нужный
размер каналонаполнителя с учетом размера инструмента, которым производилось расширение корневого канала. В соответствии с существующими стандартами инструментов, если
канал обрабатывался буравом и дрилем 030, 035, то следует
использовать каналонаполнитель № 1 (красное кольцо); если
инструменты 040, 045 — каналонаполнитель № 2 (синее кольцо);
если инструменты 050, 055, 060 — каналонаполнитель № 3
(зеленое кольцо), при обработке канала инструментами 070, 080,
090 используется каналонаполнитель № 4 (черное кольцо).
Необходимо
проверить
правильность
вращения
каналонаполнителя, так как при его вращении против ча-
____________________________ - 47 - ______________________
совой стрелки паста в канал не поступит. Перед заполнением
канала необходимо проверить глубину вхождения каналонаполнителя в канал. Чтобы паста не попала за верхушку корня,
на каналонаполнитель целесообразно надеть резиновый ограничитель на длину, соответствующую длине корня.
После изоляции зуба от слюны, что достигается наложением ватных валиков и введением в полость рта слюноотсоса,
приступают к антисептической обработке и высушиванию полости зуба и каналов. Антисептическая обработка достигается
промыванием канала из эндодонтического шприца 2,5-3 %
раствором гипохлорита натрия или 0,03-0,05 % раствором
хлоргексидина с последующим промыванием дистиллированной водой. Высушивание полости зуба производят струей воздуха, а канала — бумажными штифтами. Размер бумажного
штифта должен соответствовать максимальному (последнему)
размеру инструмента, которым производилось расширение канала. Канал высушен, если бумажный штифт, достигший верхушки корня, не увлажнен, сухой. Если бумажный штифт
увлажнен или окрашен кровью, то производят высушивание
повторно. В случае кровоточивости в канал можно ввести на
бумажном штифте раствор перекиси водорода или кровоостанавливающее средство "Ресестиптин" (Septodont). После остановки кровотечения канал высушивают.
Возникают серьезные затруднения при высушивании полости
зуба и каналов при отсутствии воздушного пистолета. Применение спирта, ацетона или хлороформа не совсем оправдано, так
как они не снимают жировых отложений и противопоказаны
при пломбировании композитами. Фирма Septodont разработала
обезвоживающее и обезжиривающее средство "Гидроль", выпускаемое во флаконах по 45 мл и "Гидроль" в аэрозольной упаковке по 60 мл. Для высушивания "Гидролем" поверхность
обрабатывают тампоном, смоченным препаратом, и дожидаются
его испарения. При использовании "Гидриля" препарат распыляют и дожидаются его испарения. В корневой канал вводят турунду, смоченную одним из препаратов.
Для пломбирования канала только пастой используется паста консистенции густой сметаны. Паста набирается на спираль
___________________________ - 48 - __________________________
____________________________ - 49 - _________________________
каналонаполнителя, который без включения машины вводится
в корневой канал до верхушки (на это указывает резиновый
ограничитель), после чего машина включается на малые обороты (100-120 об/мин) на 2-3 с, а затем каналонаполнитель
медленно извлекается из канала при работающей машине. При
повторном введении каналонаполнителя и работе машины на
небольших оборотах целесообразно произвести уплотнение на
глубине 2/3 и 1/2 длины корня.
Критерием оценки заполнения канала являются болевые
ощущения во время пломбирования каналонаполнителем, если
работа производится без анестезии. Однако после пломбирования канала одной пастой должен быть рентгенологический
контроль. С учетом того что для пломбирования корневых каналов применяются медленнотвердеющие пасты, после рентген о вс к ого с ни мк а м ож но пр о из ве ст и к ор рек цию
пломбирования, если канал не запломбирован до верхушки.
Пломбирование полости зуба целесообразно произвести в
следующее посещение, после отвердения пасты, так как наличие незатвердевшей пасты на масляной основе не обеспечивает необходимой адгезии постоянного пломбировочного
материала.
Пломбирование одним штифтом. Показанием к применению метода являются узкие, искривленные, труднодоступные
каналы, когда нет уверенности в надежности пломбирования
их пастами. Это каналы щечных корней моляров верхней челюсти и передних корней моляров нижней челюсти, каналы
первого премоляра верхней челюсти и др.
Дополнительным этапом при пломбировании каналов с помощью такой методики является подбор штифта. Обычно это
дополнительные штифты. До пломбирования их необходимо
ввести в канал и проверить глубину проникновения с учетом
длины корня.
После подбора штифта зуб изолируют от слюны и промывают канал антисептическим раствором с последующем орошением водой. Затем зуб высушивают: полость зуба — струей
воздуха, а каналы — бумажными штифтами. Введение пасты
каналонаполнителем производят по той же методике, однако
консистенция пасты должна быть менее густой, что позволит
штифту достичь нужной глубины. Следует отметить, что при
выборе каналонаполнителя, как правило, используется самый
тонкий (№ 1) с красным кольцом и длиной не более 21 мм. После
однократного введения пасты в канал на предварительно
измеренную глубину вводят штифт. Так пломбируются 2 или 3
канала, после чего производят рентгеновский снимок. При
правильном пломбировании канала на несколько суток
накладывают повязку из водного дентина. Нельзя сразу после
пломбирования канала штифтом убирать его избыток бором,
даже турбиной, так как штифт при незатвердевшей пасте во
время вращения бора извлекается из канала. При необходимости в первое посещение следует срезать избыток штифта до
уровня устья канала разогретым зондом или штопфером.
Пломбирование кариозной полости целесообразно проводить
в следующее посещение.
Методика латеральной конденсации предусматривает пломбирование канала гуттаперчей. Производят это следующим
образом.
1. Подбирают основной гуттаперчевый штифт (с учетом
размера канала).
2. Вводят эндогерметик (файлом, наполнителем).
3. Распределяют герметик по стенкам канала.
4. Вводят в канал основной штифт (до физиологического
отверстия).
5. Спредером, введенным на глубину на 1-2 мм меньше
длины канала, оттесняют штифт к стенке канала.
6. В образовавшееся пространство вводят дополнительный
штифт.
7. Повторяя указанную процедуру и в дальнейшем, запол
няют канал гуттаперчей.
8. Срезают избыток гуттаперчи у устья канала горячим инс
трументом.
9. Проводят вертикальную конденсацию в устье канала.
Подбирают основной штифт гуттаперчи, который соответствует размеру последнего инструмента, применяемого для обработки канала.
___________________________ - 50 - _________________________
После изоляции зуба от слюны, медикаментозной обработки и высушивания по указанной выше методике в канал вводят небольшое количество жидкой пасты или герметика для
покрытия стенок канала. Затем основной штифт смазывают пастой или герметиком и вводят его до физиологического отверстия, а боковым уплотнителем (спредером), введенным до
упора, основной штифт прижимают к любой из стенок канала.
В образовавшийся промежуток между стенкой канала и штифтом вводят дополнительный гуттаперчевый штифт, который
конденсируют уплотнителем и прижимают к основному штифту. Образовавшийся промежуток замещают новым штифтом,
который погружают на меньшую глубину. Боковое уплотнение
продолжается до тех пор, пока уплотнитель не перестает проникать в канал (рис. 22). После этого убирают избыток гуттаперчевых штифтов разогретым инструментом и производят
рентгеновский контроль. В соответствии с клиническими наблюдениями, при латеральной конденсации имеет место очень
надежное закрытие верхушечного отверстия.
Существуют и другие методы пломбирования гуттаперчей —
вертикальной конденсации, или метод "теплой гуттаперчи",
метод заполнения корневого канала растворенной в хлороформе гуттаперчи. Возможна комбинация латеральной и вертикальной конденсации. Однако основным является метод
латеральной конденсации.
Пломбирование термафилом. Термафил представляет собой
конусообразный стержень, который покрыт слоем гуттаперчи.
Стержни могут быть пластмассовыми, из нержавеющей стали,
из титана.
Размер и форма стержня соответствуют международному
стандарту расширителя канала (от 020 до 140).
Для удобства работы при введении термафила в канал на
стержне указаны отметки (мм) — 18, 19, 20, 22, 24, а на
пластиковых стержнях длина 2 7 и 2 9 мм.
Методика "Термафил" позволяет получить надежную апикальную герметизацию, обеспечивает простоту введения обтурирующей массы в канал при минимальной затрате времени.
- 51 -
Рис. 22. Пломбирование корневого канала гуттаперчевыми
штифтами.
А — введение в канал основного штифта (1) Б — прижатие
основного штифта (1) спредером (2) к стенке
корневого канала В — введение дополнительного штифта
(3) и прижатие его к
стенке канала спредером (2) Г — введение в канал второго
дополнительного штифта (4)
При этом обеспечивается эффективная обтурация как основного канала, так и дополнительных боковых канальцев.
Используя термафил, можно провести объемную обтурацию корневого канала всего за 30 с, и по качеству эта методика
не уступает другим.
По данным лабораторных исследований, при использовании
термафила проникновение красителя в канал в 20 раз меньше,
чем при использовании одиночного гуттаперчевого штифта, и в
4 раза меньше, чем при использовании впрыскиваемой гуттаперчи. Это говорит о хорошей герметизации канала при использовании термафила. Кроме того, высокая эффективность
при применении термафила обусловлена особенностью его
___________________________ - 52 - _________________________
____________________________ - 53 - ______________________
конструкции — гибкий и прочный стержень в сочетании с
равномерным покрытием из гуттаперчи а-фазы.
Гуттаперча СГ-фазы, нагретая до рабочей температуры, становится липкой и клейкой, благодаря чему надежно фиксируется на центральном стержне. Это помогает вводить
обтурирующий материал на всю глубину системы корневых
каналов. Стержень действует как центральный носитель, он
конденсирует гуттаперчу по всей рабочей длине канала, обеспечивая апикальную герметизацию и уменьшая усадку обтурационной массы. Методика "Термафил" позволяет ввести
гуттаперчу в корневой канал и добиться надежной его обтурации.
Термафилы рекомендуется использовать в сочетании с герметиками безэвгенольного типа (Термасил, АН-26, АН+,
Sealapex). Эти пломбировочные материалы обладают оптимальной вязкостью, максимальной адгезией, минимальной усадкой,
а также длительным рабочим временем отвердения.
Для равномерного нагрева всех типов термафилов используется печь "Термапреп", которая обеспечивает оптимальную
температуру нагрева в течение нескольких минут. Одновременно можно нагреть 6 термафилов.
предварительно согнуть. При сгибании могут возникнуть трещины в гуттаперче, но это не страшно, так как они исчезнут
при нагревании. Стержни размеров 20, 25 и 30 являются гибкими
и необходимость в их сгибании возникает редко. Термафил
предварительно не сгибают, так как в процессе
нагревания эластичность увеличивается.
5. Обработать обтуратор в 5 % растворе гипохлорита
натрия в течение 1 мин, промыть, в 7 0 % спирте и высушить.
6. Нагреть обтуратор в печи "Термапреп".
7. Высушить канал, используя стерильные бумажные штифты.
8. Ввести небольшое количество пасты или герметика в ка
нал, чтобы смазать стенки канала на всю его длину, используя
для этого бумажные штифты или каналонаполнитель.
9. Обтурировать канал. Разогретый в печи термафил ввести
в канал на ранее определенную длину. Если канал был пра
вильно откалиброван, а гуттаперча разогрета до требуемого
состояния, обтуратор входит на место без особых усилий. По
сле введения обтуратора в канал в его устье скапливаются из
лишки гуттаперчи. Это естественно, так как на стержень
нанесен слой гуттаперчи, рассчитанный на заполнение наибо
лее широких каналов.
10. Удалить ручку обтуратора термафила. Пластиковый
штифт отрезать шаровидным бором в устье канала. Штифт из
нержавеющей стали отрезают с помощью острого конусовид
ного бора на 1-2 мм выше устья канала. Для удаления титано
вого носителя используют твердосплавный фиссурный бор.
Если необходим рентгеновский контроль, то его проводят до
удаления ручки (для извлечения обтуратора в случае необхо
димости).
1 1, Произвести уплотнение гуттаперчи вокруг стержня с
помощью вертикального конденсатора (plager), что предохранит
случайное удаление гуттаперчи из устья.
12. Удалить излишки гуттаперчи из полости зуба, чтобы создать возможность доступа в другие каналы.
Повторить все указанные выше этапы, если у зуба несколько каналов.
Методика обтурации корневых каналов с
использованием термафила
1. Включить печь "Термапреп" и прогреть ее до операцион
ной температуры в течение 20 мин.
2. Сделать предварительно анестезию, так как апикальное
давление, возникающее при проникновении термафила, может
вызвать чувство дискомфорта.
3. После обработки канала установить размер окончатель
ной рабочей длины, используя подходящий верификатор, на
котором резиновым стопором отмечают эту длину.
4. Выбрать термафил такого же размера и длины, как вери
фикатор, который был использован для определения оконча
тельной рабочей длины. Если канал имеет круто й изгиб, то
начиная с размера 35 и выше металлический обтуратор можно
___________________________ - 54 - __________________________
___________________________ - 55 - ______________________
После пломбирования каналов удаляют избытки гуттаперчи
из полости зуба, а дно покрывают иономерным цементом, после чего накладывают постоянную пломбу.
ние штифта. После этого штифт извлекают и накладывают
временную повязку на 2-3 дня. Обусловлено это тем, что после
введения в канал медленнотвердеющих паст, большинство из
которых замешиваются на эвгеноле, цементы не обеспечивают
надежную адгезию штифта. Через 2-3 дня, после отвердения
пасты, канал очищают, примеряют штифт и фиксируют его в
канале.
В случае если канал пломбируется с гуттаперчевым штифтом, то после пломбирования канала производят рентгеновский снимок. При пломбировании канала до верхушки
полость зуба закрывают временной пломбой на 2-3 дня. В следующее посещение разогретым на спиртовке зондом удаляют
гуттаперчевый штифт из верхних 2/3 канала, обрабатывают
канал специальным сверлом, входящим в набор опорных
штифтов, и фиксируют штифт в канале.
Возможно пломбирование верхушечной 1/3 канала и термафилом при использовании канала под опорный штифт. Производится это следующим образом. Канал готовится для
пломбирования термафилом инструментами не меньше размера 030-035. После уточнения рабочей длины корня определяют,
какую часть канала следует запломбировать. Эту
величину, например 5 мм, отмеряют от верхушки подобранного
штифта, и выше этой метки со стержня удаляют гуттаперчу.
Таким образом, металлический стержень термафила на границе с гуттаперчей подпиливают, после чего термафил помещают в печь, а затем вводит в канал. Спустя несколько минут,
когда гуттаперча в канале остыла и прилипла к стенке канала,
ручку стержня резко поворачивают. При этом в месте надпила
стержень обламывается, и канал освобождается для опорного
штифта. Так же как и в предыдущих случаях, к фиксации
опорного штифта приступают в следующее посещение через
2-3 дня.
Подготовка канала корня под опорный штифт
В процессе эндодонтического лечения нередко возникает
необходимость подготовить корневой канал под штифт, который служит опорой для формирования культи зуба. Последняя, как известно, может служить основой для изготовления
коронки лабораторным методом или реставрации коронки с
использованием композиционных материалов. Подготовка корни под такие штифты имеет свои особенности. В первую очередь следует помнить, что направление штифта должно
соответствовать направлению оси зуба. В противном случае
создаются предпосылки для раскола корня. Следует строго соблюдать соотношение 1:2 между наддесневой и поддесневой
частью штифта. Необходимо подбирать толщину штифта с учетом размера корня, поскольку при значительном расширении
канала прочность корня может быть ослаблена, и он не выдержит нагрузки после изготовления конструкции.
Подготовку канала под опорный штифт необходимо производить в процессе его расширения, а при пломбировании заполняется только верхушечная часть (примерно 1/3 канала) .
Такое пломбирование канала исключает необходимость его
повторной обработки ортопедом.
Для подготовки канала под опорный штифт после прохождения и расширения файлом 025-030 верхушечной части, канал
обрабатывают файлом 070-120. Можно использовать также
специальное сверло, входящее в набор опорных штифтов.
Завершается этап примеркой штифта в канале. После этого
приступают к пломбированию канала. При этом возможны два
варианта. Если канал пломбируют одной пастой, то после
заполнения верхушечной 1/3 канала туда вводят опорный штифт
и производят рентгенологический контроль. Кроме качества
пломбирования канала на снимке определяется положе-