Вмешательства на средостении (P. Kegzler
advertisement
Вмешательства на средостении P. KESZLER Хирургическая анатомия Средостение является комплексом топографоанатомически связанных органов и тканей. Границы средостения образованы: сзади — позвоночным столбом, спереди — грудиной, с боков — медиастинальной плеврой, снизу — диафрагмой. Кверху средостение без четких границ переходит в область шеи. Позади грудины параллельно средней линии, .симметрично с двух сторон проходит переходная складка плевры. Ее положение значительно варьирует, нередко она заходит за средйюю линию то в одном, то в другом направлении. Правую переходную складку медиастинальной плевры чаще находят слева от средней линии (рис. 3-113). Бывает, что оба переходных листка Рис. 3-113. Расположение с обеих сторон переходных складок плевры относительно средней линии. Непрерывная линия: симметричное положение. Пунктирная линия: асимметричное положение; правая переходная складка плевры смещена влево от средней линии плевры соединяются и срастаются по средней линии. Наблюдаются случаи, когда в процессе развития происходит нарушение закрытия плеврального мешка и плевральные полости соединяются (общее средостение). Плевра, значительно выступающая за среднюю линию, образует т. н. медиастинальную грыжу, содержимым которой обычно является легкое. Чаще всего медиастинальная грыжа располагается ретростернально, на уровне 11-IV межреберного промежутка, а при асимметрии задней переходной складки находится впереди позвоночника, над диафрагмой. При операциях на средостении приходится считаться с возможными аномалиями расположения плевральной переходном складки. При срединных трансстернальных доступах иногда на стороне асимметрично расположенной переходной складки легко вскрывается плевральная полость. При боковой торакотомии в пределах медиастинальной грыжи может быть вскрыта плевра противоположной стороны. При редко встречающемся общем средостении тора-котомия ведет к неожиданному возникновению двустороннего пневмоторакса. В целях облегчения определения той или иной локализации средостение разделяется в хирургии на два отдела. В верхнем средостении различают переднюю и заднюю части. В нижнем средостении — переднюю, среднюю и заднюю части. Граница между верхним и нижним средостением проходит на высоте IV грудного позвонка (рис. 3-114). Границей между передней и задней частями верхнего средостения служит трахея. Спереди находят вилочковую железу, большие вены и ветви дуги аорты. Сзади проходят пищевод, пограничный ствол симпатических ганглиев и грудной проток. Передняя и средняя части нижнего средостения почти полностью заняты сердцем с перикардом и преперикардиальной жировой клетчаткой. Верхняя треть средней части содержит анатомически весьма различные образования. Здесь находятся бифуркация трахеи с окружающими ее лимфа- 156 При экстирпации опухоли или кисты верхнего средостения или при удалении измененных лимфатических узлов, особенно при доступе слева, может произойти повреждение возвратного нерва. В этом месте в левой плевральной полости возвратный нерв проходит вокруг дуги аорты, направляясь затем кверху. Справа возвратный нерв проходит более скрыто, однако также может быть поврежден, например, при операции по поводу загрудинного зоба. При оперативных вмешательствах слева на верхнезаднем средостении может возникнуть повреждение грудного протока. При этом необходимо сразу же произвести перевязку протока над местом повреждения. Широкая коллатеральная лимфатическая сеть вполне компенсирует достаточный отток лимфы (Б. В. Огнев). Если повреждение не обнаружено, возникнет хилоторакс — тяжелое и трудно поддающееся лечению осложнение. Для дренирования средостения не следует применять жесткие дренажные трубки. Дренажная трубка не должна касаться сердца или магистральных сосудов, Рис. 3-114. Деление средостения на пять частей: верхнее, так как это может привести к нарушению ритма и нижнее, переднее, среднее и заднее тическими узлами, основной ствол и разветвление вызвать пролежень. Диагностические вмешательства легочной артерии, восходящая часть и дуга аорты. И, Медиастинос копия по Carlens наконец, в нижнем заднем средостении, рядом с нисходящей частью аорты, проходят те же самые Медиастиноскопию описал Carlens в 1959 году. образования, что и в задней части верхнего Большинство из известных эндоскопических средостения. исследований связано с тем, что эндоскоп той или иной конструкции через естественное отверстие вводят в тот Общие направления в или иной полый орган или в полость. В отличие от хирургии средостения этого при медиастиноскопии путь для медиастиноскопа Развитие и распространение операций на прокладывается оперативным путем. Поэтому средостении было на длительное время задержано из- медиастиноскопия должна проводиться в за боязни нарушений ритма сердечных сокращений, хирургическом отделении и достаточно опытным ваго-вагального рефлекса и внезапной остановки хирургом. Исследование предпринимается с целью сердца. Опасность всего этого была уменьшена уточнения диагноза медиастинальных процессов благодаря широкому распространению неясного происхождения. Кроме этого, исследования комбинированного интубационного наркоза с производятся при выясненном заболевании для управляемой вентиляцией. решения вопроса о показаниях для оперативного Раздражение блуждающего нерва и симпатических вмешательства. Медиастиноскопия по Carlens в первую ганглиев не приводит к нарушениям. Ваго-вагальный очередь предполагает диагностику патологических рефлекторный обморок (синкопа) опасен при изменений в пределах трахеи и главных бронхов. гипоксии, но полностью устраняется при достаточном Исследование производится как оперативное введении кислорода для дыхания и правильном вмешательство. Больной укладывается на спине, дается проведении наркоза. При современном наркозе интратрахеальный наркоз. Под плечи больного насыщение кислородом будет достаточным даже в том подкладывается подушка, что позволяет приподнять случае, если возникнет двухсторонний пневмоторакс в его шею и резко запрокинуть голову кзади. Над связи со вскрытием обеих плевральных полостей. вырезкой грудины, отступя на полтора или два Отдавливание сердца крючком во время операции поперечных пальца, производят поперечный разрез может привести к нарушению его ритма. Когда длиною 4—5 см. Операционный доступ подобен операция происходит в непосредственной близи от таковому при трахеотомии. Пла-тизма пересекается, сердца, рекомендуется делать небольшие паузы, пересекающие среднюю линию вены перевязываются. которые анестезиолог должен использовать для Шейные мышцы (грудино-подъязычная и грудинохорошего вентилирования легких. Кроме этого, имеет щитовидная) отделяются одна от другой и разводятся смысл внутривенно ввести прокаинамид для снижения тупыми крючками в возбудимости сердца. 157 разные стороны. Перешеек щитовидной железы отводится кверху, после чего становится видна трахея. Указательный палец левой руки заводят через образовавшееся пространство в претрахеаль-ную клетчатку и, тупо разъединяя рыхлые ткани, проводят в средостение. Пальцем производят ощупывание возможно находящихся впереди и рядом с трахеей патологических образований (опухоли, увеличенные лимфатические узлы, вилочковая железа). В образовавшийся таким образом канал после извлечения пальца между рыхлыми тканями средостения заводятмедиастиноскоп (рис. 3-115— 3-117). Методика и показания к медиастиноскопии описаны Г. И. Лукомским и М. Л. Шулутко в 1971 году. Современный медиастиноскоп представляет собой фиброскоп с освещением на дистальном конце его. Трубка фиброскопа имеет боковое отверстие, через которое проводят инструменты. К инструментарию принадлежат трубка для отсасывания с изоляцией из синтетического волокна, щипцы для биопсии, зажим для тупфера и приспособление для пункции с сосудом для собирания получаемой при пункции жидкости. Медиастиноскоп вводят под контролем зрения. Для препаровки используют круглый и тупой конец трубки для отсасывания, снабженной рукояткой. Этой трубкой во время препаровки одновременно отсасывают собирающуюся кровь, затрудняющую видимость. Более значительное кровотечение останавливается электрокоагуляцией. Дистальный металлический конец отсасывающей трубки подводится через эндоскоп к кровоточащему месту. Затем металлическую рукоятку прикладывают к электроду электрокоагулятора. Между концом отсоса и рукояткой находится трубка, обернутая изоляционным слоем. При выделении и препаровке строго придерживаются стенки трахеи и вдоль не проникают до бифуркации. Рис. 3-118 показывает расположение анатомических образований средостения во время исследования. Обычно легко различимы патологически увеличенные антракозные лимфатические узлы характерного черного цвета. При медиастиноскопии прежде всего обследуются претрахеальное и паратрахеальное пространства обеих сторон. При этом следует обращать внимание на то, чтобы не повредить и не вскрыть плевральную полость, что может случиться, так как переходная складка плевры расположена в непосредственной близости. При свободной плевральной полости можно ориентироваться по просвечиваемому через тонкую плевру легкому, двигающемуся во время дыхания. Если обнаруживаются увеличенные лимфатические узлы, то соответствующими щипцами извлекается кусочек такой железы для биопсии. Возникающее небольшое кровотечение легко останавливается, после чего трубка медиастино-скопа продвигается до бифуркации трахеи. После введения медиастиноскопа на эту глубину кончиком трубки отсоса, которым производилась пре- Рис. 3-115. Медиастиноскопия по Carlens, 1. Из поперечного разреза над вырезкой грудины разводятся в сторону короткие мышцы шеи, перешеек щитовидной железы оттягивается кверху, после чего становится видна трахея Рис. 3-116. Медиастиноскопия по Carlens, II. Впереди от трахеи и позади от грудины пальцем проделывается вход в рыхлых тканях средостения Рис. 3-117. Медиастиноскопия по Carlens, III. Положение пальца, производящего препаровку, по отношению к образованиям средостения (вид сбоку) 158 внимание на то, чтобы, увлекшись, не проникнуть слишком глубоко, так как глубже можно достигнуть левого предсердия, а кзади — пищевода. Рис. 3-118. Медиастиноскопия по Carlens, IV. Положение медиастиноскопа по отношению к образованиям средостения. t.,' Конец трубки медиастиноскопа расположен спереди от лимфатических узлов бифуркации (вид сбоку); б) медиастиноскопическая картина при том же положении медиастиноскопа паровка, ощущают, как с довольно плотных тканей трахеи препаровочная трубка соскальзывает в податливое пространство, лежащее под бифуркацией трахеи. Здесь извлекают для биопсии участки лимфатических узлов бифуркации, обращая После осмотра области бифуркации трахеи осматривают оба главных бронха. Для этой цели медиастиноскоп поворачивают примерно на 30-35° вправо впереди правого главного бронха. При этом становится видным правый главный ствол легочной артерии, проходящий в косом направлении, и находящаяся на латеральной части бронха непарная вена. В верхнем углу главного бронха находятся верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы, из которых берется материал для гистологического исследования. После этого медиастиноскоп оттягивают назад до бифуркации трахеи и затем примерно под углом 50° вводят его слева, где разыскивают левый главный бронх. Он может быть осмотрен только на протяжении 2—3 см, так как дальше его перекрещивает дуга аорты, сильная пульсация которой отчетливо ощущается трубкой медиастиноскопа. Взяв материал для гистологического исследования из верхних левых трахеобронхиальных лимфатических желез, исследование заканчивают (рис. 3-119). Удаленные участки лимфатических желез помещаются в различные сосуды, на которых написано, с какой стороны бронха взят материал. Все эти ткани направляются затем на гистологическое и цитологическое исследования. После коагуляции кровоточащих участков эти места тампонируются полоской марли, смоченной в горячем физиологическом растворе, и ожидают несколько минут. Если область опеоации не кровоточит, то кожный разрез послойно закрывают наглухо. На ко- рне. 3-119. Схематическое изображение лимфатического оттока из отдельных частей легкого и трахеобронхиальной системы лимфатических узлов 1) трахея, 2 и 13) паратрахеальные лимфатические узлы, 3) лимфатические узлы дуги аорты, 4) дуга аорты, 5) лимфатические узлы Боталлова протока, 6 и 10) трахеобронхиальные лимфатические •/злы, 7 и 9) ствол легочной артерии, 8) бифуркационные лимфатические узлы, 11) непарная вена, 12) пред-трахеальные лимфатические узлы 159 жу накладывают швы или скрепки. При продолжающейся кровоточивости в пространство под бифуркацией, откуда она чаще всего возникает. вводят через медиастиноскоп гемостатическую марлю (или губку). Если кровоточивость во время исследования была сильная и лишь с трудом удалось ее остановить, то в операционный канал на 24 часа заводят дренажную трубку. До распространения медиастиноскопии по Car-lens для диагностики заболеваний медиастинальных лимфатических узлов производилась биопсия прелестничных лимфатических узлов по Daniels. Если при биопсии в лимфатических узлах находили признаки системного заболевания или опухолевого процесса, то это значило, что болезнь находится в поздней стадии. Аэто было равнозначно неоперируемости, инкурабильности. Следует отметить, что при отрицательных результатах биопсии нужно произвести это исследование и на другой стороне шеи. При помощи медиастиноскопии распространение процесса определяется в той фазе, когда он поражает трахеобронхиальные лимфатические узлы. Такой метод сравнительно ранней диагностики предоставляет более широкие возможности для своевременного лечения. Кроме того, благодаря этому методу из одного доступа становится возможным осмотреть ц взять на исследование материал лимфатических узлов обеих сторон бронхиального дерева. При медиастиноскопии становятся практически доступными пре- и паратрахеальные, бифуркационные и верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы. Это позволяет надежно диагностировать ряд системных заболеваний (саркоидоз, лимфогранулематоз). Медиастиноскопически устанавливаются (и гистологически подтверждаются) опухоли средостения. Благодаря медиастиноскопии при карциноме бронха число пробных торакотомий снизилось с 30— 40"1о до 510»/о. Не следует, однако, оставлять без внимания, хотя и их число невелико, осложнения и даже летальные исходы, связанные с применением этого метода. Knoche и Rink (1964) провели около 7000 исследований и отметили 5 летальных случаев (0,07°/о). В 25 случаях возник пневмоторакс, у 22 больных был поврежден возвратный нерв, у 9 больных возникло инокуляционное метастази-рование опухоли, у 8 — сильное кровотечение и у 3 больных был поврежден пищевод. Из всех названных осложнений наиболее тяжелыми были кровотечение и повреждения пищевода. Недостаточно опытный исследователь может принять синеватые ткани легочной артерии или непарной вены в глубине исследуемого поля за лимфатический узел. Поэтому в сомнительном случае рекомендуется произвести пробную пункцию тканей еще до забора их для биопсии. Если трубка медиастиноскопа внезапно заполнится кровью, необходимо туго затампонировать медиа-стиноскопическое пространство длинным марлевым тампоном, подождать некоторое время и затем постепенно извлечь тампон. Если кровотечение исходит из бронхиальной артерии, то, периодически повторяя отсасывание, устанавливают его источник и производят коагуляцию. Может случиться, что, несмотря на тампонаду и выжидание, трубка медиастиноскопа мгновенно заполнится кровью; при этом следует немедленно произвести медиастинотомию и надежно остановить кровотечение. Типичным местом повреждения пищевода является левый трахеобронхиальный угол. Здесь пищевод располагается непосредственно позади левого главного бронха. При обнаружении повреждения пищевода на место медиастиноскопа вводится дренаж для отсасывания, кормление через рот прекращается. В связи с этим осложнением питание больного осуществляется через желудочный зонд, проведенный через носовой ход или через гастростому. Небольшие повреждения при такого рода лечении обычно закрываются без дополнительного оперативного вмешательства. При возникновении пневмоторакса после окончания исследований производят отсасывание воздуха посредством пункции. Если, кроме этого, было повреждено и легкое, то в плевральную полость вводят дренажную трубку. При подозрении на аневризму аорты или легочной артерии, а также при синдроме верхней полой вены медиастиноскопию по Carlens не производят. Синдром верхней полой вены чаще всего связан с метастазами лимфатических узлов при карциноме бронха. Казалось бы, показана медиа-стиноскопия для установления гистологического типа опухоли. Однако расширенная коллатеральная венозная сеть, распространяющаяся и на вены шеи, и высокое давление значительно повышают риск исследования. Поэтому можно считать правильным воздержание от него. Ме-диастиноскопия противопоказана и при тяжелой степени нарушений сердечной проводимости (атриовентрикулярная диссоциация, бигеминия, желудочная экстрасистола и т. д.). Парастериальная медиастинальная биопсия Как уже упоминалось, исследование по методике Carlens (медиастиноскопия) имеет свои пределы и не распространяется на области кпереди от крупных магистральных сосудов. Возможности этого метода ограничены и при исследовании тра-хеобронхиальных лимфатических узлов слева. Доступ к лимфатическим узлам, расположенным под дугой аорты, сопряжен с определенным риском. Поэтому получили распространение такие методы исследования, при помощи которых могут быть изучены недоступные для медиастиноскопии области. Это новое исследование носит название парастернальной биопсии, передней медиастиноскопии, хилоскопии (Chamberlain, Stemmer, Weber, Maassen, Fajgelj, Pinter). 160 Под интубационным наркозом производится разрез длиною около 5 см на высоте 11-111 реберного хряща, параллельно грудине. Субпери-хондрально резецируется участок одного из реберных хрящей в 2— 3 см, а также участок межреберной мышцы после ее перевязки дистальнее и центральнее места иссечения. Внутреннюю грудную артерию и вену ассистент отводит крючком в сторону грудины. После этого взору открываются переднее средостение и переходная складка плевры. Плевру отводят в латеральном направлении. Если при обследовании возникает необходимость для более широкого осмотра, вскрывают плевральную полость. С правой стороны можно осмотреть под правой нлечеголовной (безымянной) веной и верхней полой веной проходящую здесь восходящую часть аорты и переходную складку перикарда. Латеральнее находятся правый главный бронх и окружающие его лимфатические узлы. С левой стороны подлежат рассмотрению в районе дуги аорты расположенные под ней лимфатические узлы. С обеих сторон в случае ее туморозного изменения становится доступной увеличенная вилочковая железа. Для лучшего рассмотрения глубоких участков операционного поля вводят медиастиноскоп. При близком расположении диссеминирован-ного процесса в легком следует взять для биопсии не только материал из лимфатического узла, но и из тканей легкого. С этой целью вскрывают плевральную полость и при помощи сшивающего аппарата иссекают участок легкого. При обнаружении операбильной опухоли безотлагательно производят срединную стернотомию и удаляют опухоль. Если обнаружена левосторонняя бронхиальная карцинома, но метастазов в лимфатических узлах нет, то продлевают первоначальный разрез и производят переднюю интеркостальную торакотомию и удаляют карциноматозно измененную часть легкого (Overholt, 1972). После раздувания легкого зашивают большую грудную мышцу частыми швами и закрывают операционную рану без дренажа. Дренаж и отсасывание желательны только после удаления участка легкого для биопсии. Недостатком парастернальной биопсии является то, что предоставляется возможность обследования только с одной стороны. Шейная медиастиноскопия и парастер-нальная биопсия выгодно дополняют друг друга. Медиастинотомия Медиастинотомия предпринимается с целью стабилизации медиастинального давления и дренирования гнойных процессов. Внезапное повышение давления вызывает возникновение медиастинальной эмфиземы, которая является следствием повреждения крупных воздухоносных путей или пищевода. Повышение медиастинального давления может быть следствием закрытого повреждения грудной клетки, при котором проис- ходит интерстициальный надрыв легкого или наД-рыв буллы легкого, связанной с плевромедиас-тинальным сращением (см. стр. 99). Гнойный медиастинит и медиастинальный абсцесс образуются чаще всего в связи с перфорацией пищевода (спонтанно, вследствие травмы, ятрогенного повреждения). Подозрение на перфорацию пищевода может возникнуть после инструментального исследования, когда появляется острая сильная боль, подкожная эмфизема и высокая температура. Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое исследование, при котором больному дают выпить стерильный водный раствор контрастного вещества. Большинство артефициальных и причиненных инородными телами повреждений возникает в пределах верхнего и среднего физиологических сужений пищевода, т. е. в шейной части, а также на уровне бифуркации трахеи, реже повреждение происходит в пределах нижнего сужения над диафрагмой. Гнойный медиастинит может быть также вызван эзофагитом, дивертикулитом и язвенной формой карциномы пищевода. В прежние времена при туберкулезном спондилите нередко холодный абсцесс опускался в заднее нижнее средо стение. Для разгрузочного дренирования средостения принято два доступа: шейная и паравертебраль-ная медиастинотомия. В виде исключения производится и парастернальная медиастинотомия. Может возникнуть и необходимость трансплеврального раскрытия средостения. Шейная медиастинотомия Из шейного доступа можно хорош) дренировать часть средостения до бифуркации трахеи. Этот отдел пищевода в первую очередь страдает от ятрогенных повреждений; при этом предпринимается шейная медиастинотомия. Поврежденная сторона определяется по выделению контрастного вещества. Если это выделение происходит справа, то производят правостороннее вмешательство. Чаще, однако, приходится вмешиваться слева. Оперативное вмешательство производят под интубационным наркозом. Под плечи больного подкладывают подушку и голову резко отклоняют в противоположную вмешательству сторону. Разрез длиною 6—8 см проводят от вырезки грудины вдоль края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После пересечения платизмы перевязывают ветви наружной яремной вены, пересекающие линию разреза. Освободив край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, его отводят крючком латерально. Грудиноподъязыч-ную мышцу вторым крючком отводят в медиальном направлении. Препарируя тупым путем между двумя вышеназванными мышцами, достигают щитовидной железы, которую затем отводят в верхнем и медиальном направлении. Ощупывая 161 Рис. 3-120. Шейная медиастинотомня. а) Трахея отводится медиально, сосуды отводятся в латеральном направлении. В проделанный пальцем канал в средостении вдоль трахеи заводится дренаж; б) положение кожного разреза трахею, отводят тупым путем общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену. При этом трахея отводится в медиальном направлении, а сосуды оттесняют тупыми крючками латеральйо. Получают доступ к области позади трахеи, где находится пищевод. Пальцем вдоль пищевода тупо проникают в средостение, пока не будет обнаружено место, где выделяется воздух или накапливается отделяемое. Отделяемое отсасывается, а в проведенный пальцем канал вводят дренажную трубку. Вокруг дренажа рана сшивается, затем дренаж фиксируется к коже (рис. 3120). Если разгрузочное дренирование проводится не из-за повреждения пищевода, а при медиастинальной эмфиземе, то разрез длиною 5—6 см производят над вырезкой грудины в поперечном направлении. Дальнейшие действия такие же, как при медиастиноскопии (см. стр. 157). Паравертебральная медиастинотомия Этот оперативный доступ выбирают в тех случаях, когда ограниченный абсцесс локализуется в области заднего или, точнее, задне-нижнего средостения. Больного помещают на операционном столе с рентгеновской установкой в положении на животе, с подложенной под грудину подушкой. Затем производят рентгеноскопию, находят тень абсцесса и отмечают проекцию полости абсцесса на коже. Для предотвращения возможности повреждения аорты доступ осуществля- ется справа от позвоночного столба. Отступя на 5 см латеральнее от остистого отростка, производят продольный разрез, через этот разрез резецируют участки двух ребер от места их соединения с соответствующими поперечными отростками позвонков. Резецируемый участок ребер берется таких размеров, чтобы было достаточно места для введения указательного пальца. После резекции ребер указательным пальцем проходят рядом с телами позвонков до полости абсцесса. Пункционной иглой уточняют расположение абсцесса. В тех случаях, когда стенка полости оказывается толстой, скальпелем по ходу пункционной иглы достаточно широко вскрывают полость абсцесса. Вскрытая полость абсцесса тампонируется полоской марлевого тампона. Операционная рана оставляется открытой. Этот классический метод паравертебральной медиастинотомии применяют в настоящее время довольно редко. Чаще всего после тщательного уточнения места нахождения абсцесса при помощи троакара, интеркостально введенного в полость абсцесса, вводят дренаж для отсасывания. Эта методика дает тот же результат, что и оперативное вскрытие абсцесса, однако она значительно проще. Атипично расположенный абсцесс переднего средостения можно дренировать спереди парастернально. Для этого в настоящее время применяют также введение через пункционное отверстие интеркостального дренажа для отсасывания. При распространенной медиастинальной- гематоме с инфицированием тканей средостения производят торакотомию, вскрывают медиастинальную плевру, удаляют гематому и отсасывают воспалительный эксудат. Широко раскрытое средостение дренируется со стороны плевральной полости. Опухоли и кисты средостения Опухоли средостения связаны с диагностической полипрагмазией (А. И. Трухалев). Опухоли средостения представлены множеством гистологических типов, поэтому в ходу крылатая фраза, что опухоль средостения легче оперировать, чем достаточно точно диагностировать до операции. Наиболее точно предоперационный диагноз ставят при эндоторакальных струмах, когда такого рода «опухоль» определяется изотопом "\J. При системных заболеваниях уточнению диагностики может способствовать медиастиноско-пия. Во многих случаях для определения показаний к операции достаточно обычного рентгенологического исследования (томография в двух проекциях) (Е. Л. Кевеш). Подробное и тщательное обследование необходимо для дифференциальной диагностики с псевдоопухолями. Ценными сведениями для диагноза являются рентгенологически установленные локализация, форма, интенсивность тени и ее контуры. 162 Типичная локализация наиболее часто встречающихся опухолей средостения показана на представленной схеме. В скобках на схеме приведены соответствующие цифры рис 3-114. Струма: верхнее переднее и нижнее среднее средостение (2,4). Опухоли и кисты вилочковой железы: переднее (верхнее и нижнее) средостение (2, 5). Нейрогенные опухоли: заднее (верхнее нижнее) средостение (1,3). Солитарные лимфомы и системные заболевания лимфатических узлов: область бифуркации трахеи и средняя часть средостения (4). Киста перикарда: нижнее переднее и нижнее среднее средостение, чаще всего в области кар-диодиафрагмального угла (4, 5). Гастроэнтерогенные кисты: в верхней части среднего и заднего средостения (1, 3, 4). Липомы, фибромы, ксантомы (нсевдоопу-холи): переднее средостение (2, 5). Бронхогенные кисты: верхняя часть среднего средостения (1,4). Тератоидные опухоли и саркома не имеют типичной локализации. Следует отличать от истинных опухолей и кист средостения п^евдоопухоли, аневризмы (аорты и легочной артерии, расширение непарной вены). Кроме этого, от опухолей и кист средостения дифференцируют диафрагмальные грыжи, новообразования пищевода, дающие рентгеноконтрастную тень (расширение, лейомиома и т. п.; Б. К-Осипов, 1953; М. Н. Аничков, 1956). В большинстве своем опухоли средостения доброкачественны. Гигантские опухоли, как правило, операбильные, могут быть удалены. Небольшие же опухоли, не сдавливающие окружающих тканей и органов, нередко являются злокачественными. Встречаются опухоли, которые в течение многих лет остаются бессимптомными и не да-осложнений. Внезапно эти опухоли начинают быстро расти, что сопровождается тяжелыми симптомами. Многие опухоли средостения становятся злокачественными со временем. Сдавливание и паралич диафрагмального и возвратного нервов свидетельствуют о злокачественности опухоли. Исходя из опасности таких опухолей средостения, в настоящее время принято положение, что если позволяет состояние больного, то опухоль средостения должна быть удалена (А. Н. Бакулев, Р. С. Колесникова). Техника проведения операций, общие принципы Большинство новообразований средостения оперируют, производя боковую торакотомаю или полную срединную стернотомию. Срединную стернотомию выбирают при струме и опухолях вилочковой железы. В тех случаях, когда струма средостения связана с шейным, прибегают к шейно- медиастинальному доступу. Оперативное вмешательство начинают на шее разрезом по Kocher и, если не удается извлечь и экстирпировать струму из шейного доступа, шейный разрез продолжают вниз и производят срединную стернотомию. Встречаются гигантские опухоли, прорастающие в обе плевральные полости, при них приходится производить поперечную стернотомию с двухсторонней торакотомией. Такого рода доступ связан со значительным нарушением дыхательной функции, поэтому желательно избегать его (см. стр. 87). Опухоли и кисты, находящиеся в среднем и заднем средостении, а также вблизи от диафрагмы, лучше всего оперировать при боковом доступе, производя стандартную торакотомию. В зависимости от расположения того или иного образования разрез производят кпереди или кзади. С этим связан и выбор соответствующего межреберья. Небольшие доброкачественные опухоли и кисты можно легко удалять и из аксиллярного доступа; при этом щадятся мышцы грудной стенки. Эксплорация и экстирпация опухоли После выделения опухоли средостения пальпируют ее. При ощущении флуктуации можно предположить, что это киста средостения. Следует быть осторожным, чтобы не принять аневризму за другое образование средостения. Тератомы, лимфангиомы, лимфомы и некоторые разновидности саркомы иногда имеют смешанную структуру (содержат твердые, жидкие и замазко-видные части). В некоторых опухолях пальпируются плотные участки кальцифицированной ткани (дермоидные кисты, тератомы, лимфомы). Если жидкое содержимое находится под сильным напряжением, киста может лопнуть. Нередко вылущивание опухоли затруднено из-за ее больших размеров. В таком случае киста тщательно и осторожно выделяется, а затем ее пунктируют и жидкое содержимое отсасывают. Место пункции зашивают или лигируют. Подозрение на наличие аневризмы (сходное расположение, пульсация) проверяют, производя пробную пункцию тонкой иглой. Отсутствие крови при пункции еще не исключает возможности аневризмы, которая может быть заполнена слоистым организовавшимся тромбом! Прежде чем перейти к экстирпации опухоли, необходимо произвести осмотр и топографически сориентироваться в отношении связи опухоли с окружающими органами (большими сосудами, перикардом, легким, бронхами, средостением, нервами и спинно-мозговым каналом). Идя сверху вниз, разъединяют окружающую опухоль (кисту) медиастинальную плевру. Нередко при этом проникают в район прохождения трех основных нервных стволов (в заднем средостении — симпатическая цепочка, в средней части сре- 163 достения — блуждающий нерв, а в переднем — диафрагмальный нерв). Эти нервные стволы необходимо щадить. Доброкачественные опухоли и кисты окружены капсулой, хорошо дифференцированной от окружающих тканей. Их можно легко выделить, отпрепарировать и удалить. Некоторые из злокачественных опухолей прорастают в окружающие ткани; это обстоятельство во многом определяет операбильность данного процесса. Часть перикарда, диафрагмы или легкого может быть удалена вместе с опухолью. Проникновение опухоли в крупные сосуды, сердце и грудную стенку онкологически означает инку-рабильность, даже в тех случаях, когда в техническом отношении экстирпация опухоли возможна. В связи с многообразием опухолей средостения следует особо рассмотреть специальные вопросы операционной техники. Специальная техника операции Эндотораюльмя медиастинальная струма Примерно в 5% случаев струмы средостения находят истинную эндоторакальную струму (автономную струму), исходящую из эмбриональных зачатков щитовидной железы в средостении. В большинстве случаев медиастинальная струма является загрудинным продолжением шейной части щитовидной железы. Щитовидная железа может быть без особого перехода в виде монолитного конгломерата соединена с загрудинной частью. Встречаются случаи, когда шейная часть струмы только в той или иной степени соединена отшнуровавшимся перешейком от ее грудной части, или даже эта отшнурованная часть выглядит как тонкий шнурок, связующий перешеек (struma endolhoracica f also) (рис. 3-121). Сравнительно нередко в этих случаях после струмэктомии, произведенной на шее, возникает «медиастинальный рецидив». 7% медиастинальных струм злокачественны (Merlier, Eschapasse, 1973). Малигнизация не имеет внешних характерных проявлений. Сильное сдавливание окружающих органов (например, полой вены) не является типичным, оно может быть вызвано и доброкачественной опухолью. Крупная доброкачественная опухоль средостения, подтвержденная гистологически, включившись в верхнюю апертуру грудной клетки, вызывает сдавливание ветвей верхней полой вены и значительное повышение венозного давления. Расширенные вены создают характерную коллатеральную сеть. При ангиографии полой вены эта коллатеральная сеть отчетливо видна. Для удаления эндоторакальной струмы можно выбрать как срединную стернотомию, так и комбинированный шейно-медиастинальный доступ. Иногда начинают со срединной стернотомии, выделяют и отделяют струму от окружающих тканей, а затем, после закрытия стернального Рис. 3-121. Разновидности медиастинальной струмы. a) Struma endothuracica falsa praevascularis (субстерналь-ная струма), б) struma endothoracica falsa retrovascularis (субстернальная струма), в) struma endothoracica vera (автономная струма) 164 разреза, удаляют ее через шейный доступ. Мы, однако, придерживаемся мнения о целесообразности обратного порядка оперативного вмешательства. Все более и более часто приходится встречаться с тем обстоятельством, что, начиная операцию на шее, удается извлечь струму, располагающуюся глубоко в средостении, иногда до бифуркации трахеи, так что необходимость в стернотомии отпадает (рис. 3-122). Основной опасностью при такой операции является возможность повреждения больших вен. Струма отодвигает левую плечеголовную вену (безымянную вену) кпереди и поднимает ее в вентральном направлении. Уже во время проведения стернотомии следует думать о том, что эта вена расположена сразу за грудиной. Правая плечеголов-ная (безымянная) вена отодвигается струмой вправо, при этом она сильно изгибается и образует дугу того же направления. При выделении струмы легко повреждаются расширенные и извитые венозные коллатерали. Нижняя щитовидная артерия может простираться далеко вглубь средостения вдоль шейного и медиастинального ложа через перемычку, соединяющую эти два отдела струмы. Струма, опускаясь от шеи в средостение, простирается впереди больших сосудов (преваскулярно), редко сзади этих сосудов (ретроваскулярно). Как правило, струма асимметричной формы, так как с левой стороны дуга аорты ограничивает ее распространение. Поэтому чаще всего наибольшая часть струмы располагается справа от грудины. Она нередко кольцом охватывает торакальную часть трахеи и распространяется между трахеей и пищеводом. При мобилизации ретроваскулярно расположенной струмы можно легко повредить проходящий справа возвратный нерв, который проходит вокруг подключичной артерии в месте ее выхода из плече-головного ствола. После окончания оперативного вмешательства ложе, в котором располагалась струма, дренируют, присоединяя дренаж к отсосу. При срединной стернотомии дренаж выводят через эпигастрий. При шейном доступе дренаж выводят на шее, а при шейномедиастинальном комбинированном вмешательстве дренирование производят как на шее, так и в эпигастрии. Аденома эпителиальных телец в 20°/о всех случаев локализуется в передне-верхнем средостении (Derra, 1961). В тех случаях, когда хирург, несмотря на характерную симптоматику, не находит аденому эпителиальных телец на шее, он должен искать ее в средостении и произвести срединную стернотомию (см. стр. 85). Рис. 3-122. Экстирпация из шейного доступа глубокорасположенной струмы вообразований. Опухоли вилочковой железы примерно в 70% случаев связаны с тяжелой миастенией. Однако значительно чаще можно наблюдать миастению без опухоли вилочковой железы. В таком случае миастения протекает на фоне гиперплазии вилочковой железы. Тимэктомия производится и в этих случаях, если медикаментозное лечение не дает результатов. Вилочковая железа простирается от вырезки грудины до верхних границ перикарда. В горизонтальном направлении эта железа доходит до линий прохождения диафрагмальных нервов. Обе доли железы расположены позади грудины довольно симметрично (pitc.'3-123). Наиболее удачным доступом служит срединная стернотомия, независимо от того, по каким показаниям про- Опухоли вилочковой железы В хирургии переднего средостения вилочко-вая железа играет важную роль. Вилочковая железа обуславливает развитие различных доброкачественных, злокачественных и кистозных ноРис. 3-123. Положение вилочковой железы в передневерхнем средостении 165 водится тимэктомия (опухоль вилочковой железы или ее гиперплазия, миастения). К передней поверхности вилочковой железы проходят сосуды из внутренней грудной артерии и вены. Эти сосуды пересекаются после их перевязки. Затем в обе стороны отодвигают плевру, приподнимают нижний полюс железы и шаг за шагом мобилизуют железу по направлению снизу вверх. От задней поверхности вилочковой железы идут один или два мощных венозных ствола, впадающих с каждой стороны в соответствующие плече-головные вены. После их перевязки и пересечения дальнейшее выделение и удаление гиперпла-зарованной железы или доброкачественной ти-момы происходит без особых трудностей. Исходящая из вилочковой железы лимфосаркпма или карцинома, как правило, иноперабильна. Лучевая терапия в каждом подобном случае не должна оставаться без внимания, независимо от того, будет ли удаляться вилочковая железа или нет. Нейрогенные опухоли В заднем средостении чаще всего встречаются нейрогенные опухоли. По своей локализации они распространяются от купола плевры до диафрагмы. Опухоли, исходящие из корешков спинного мозга и межреберного нерва, располагаются обычно в ребернопозкпнпчном углу и в зависимости от строения являются нейриномами или нейрофибрпмами. Опухоли корешков спинного мозга частично растут внутрь спинномозгового канала, частично же распространяются в средостение. поэтому их называют опухолями в форме песочных часов (рис. 3-124). Несколько кнаружи от места локализации таких опухолей располагаются ганглипнейрпмы и симпатикоблас-rnoAtbi, исходящие из симпатической цепочки и блуждающего нерва. Операция производится обычно из бокового доступа (стандартная торакотомия), но возможен и аксиллярный доступ. На ощупь опухоль плотная и сращена со своим основанием. После вскрытия медиастинальной плевры над опухолью эту опухоль препарируют и обходят со всех сторон тупым и острым путем, вплоть до основания, где находят ножку опухоли. В этой ножке проходит нерв, из которого исходит опухоль и питающие сосуды. После перевязки ножки опухоли ее пересекают и опухоль удаляют. Для экстирпации опухоли, имеющей форму песочных чаем, приходится расширять межпозвоночное отверстие костным инструментом, чтобы подойти, к той части опухоли, которая расположена рядом со спинномозговым каналом. Если перед операцией на основании симптоматологии и соответствующих исследований (миелография) ставится диагноз опухоли в форме песочных часов, то оперативное вмешательство можно производить и при положении больного на животе. Производят гемиляминэктомию, вскрывают спинномозговой канал и экстраплеврально, удлиняя разрез в сторону средостения, удаляют целиком всю опухоль. Кисты средостения Кисты, происходящие из передней кишки. Впервые недели эмбриональной жизни развиваются кисты из передней кишки. Эти кисты связаны с трахеей или с бронхом и снабжены реснитчатым эпителием (трахеальные или бронхиальные кисты). Ткани другой группы этих кист напоминают стенку кишечного тракта (гастроэнте-рогенные кисты). Они расположены в средней части верхнею средистения, реже — в средней части нижнего средостения. После вскрытия кисты отсасывают ее творожисто-слизистое содержимое и производят осмотр. Если киста полностью отграничена от воздухоносных путей, ее удаление не представляет особых трудностей. Если же эта киста соединяется с дыхателгными путями только посредством тонкой ножки, то, прежде чем удалить кисту, ножку выделяют и перевязывают. Нередко, однако, трахея или бронх соединяются с кистой широким основанием. Полость кисты отделяется от просвета трахеи или бронха только тонкой, перфорированной мембраной. При сдавливании такого рода кисты мембрана сильно выпячивается кпереди, через нее может выступать и воздух. В таких случаях из стенки кисты формируют створчатный лоскут, пришивают его к мембране, фиксируя затем частыми швами к интакт-ному краю трахеи. Кисты мезотелиального происхождения. Кисты мезотелиального происхождения являются частыми образованиями, локализующимися в нижнем средостении и исходящими из перикарда. Полностью отшнурованный канал или канал диаметром 2-3 см соединяет эту кисту с полостью перикарда (дивертикул). В обоих случаях кисты заполнены перикардиальной жидкостью. Так как эти кисты обычно рыхло связаны с окружающими Рис. 3-124. Расположение опухоли в виде песочных часов (схематически). Одна часть опухоли лежит в спинномозговом канале, другая — в грудной полости 166 их тканями, то их удаление не представляет особых ческим отрезком верхней полой вены и правым ушком трудностей. Если речь идет о т. н. дивертикуле, то его сердца. Для такого шунта используются аутовенозный ножку только перевязывают. участок подкожной вены бедра или синтетический Околоперикардиальные липомы сосудистый протез. Околоперикардиальные липомы могут находиться в любой части нижнего средостения. Чаще всего они исходят из околоперикардиальной жировой клетчатки. Второй тип этой опухоли имеет отношение к Перевязка грудного диафрагмальным грыжам; по происхождению и лимфатического протока локализации их трудно отличить от грыж грудиноОдним из показаний к перевязке грудного реберного пространства. Околоперикардиальные липомы могут достигать чрезвычайно больших лимфатического протока является не поддающийся размеров и даже претерпевать сарколштозное другим средствам лечения хилоторакс. Наиболее перерождение. Если липома плотно сращена с частыми причинами возникновения хилоторакса перикардом, следует вскрыть полость перикарда и является травма (проникающие ранения груди или осмотреть ее изнутри. При необходимости вместе с интраоперационное повреждение) и злокачественные опухолью удаляют и соответствующую часть опухоли (лимфосаркома, метастазы карциномы). перикарда. При выделении опухоли следует прежде Возникновение хилоторакса может быть связано с всего следить за тем, чтобы не были повреждены тромбозом подмышечной и подключичной вен на диафрагмальный нерв и сопровождающие его левой стороне, что ведет к значительному повышению лимфатического давления и разрыву грудного протока. перикардио-диафрагмаль-ные артерия и вена. К разрыву протока может привести и врожденная Медиастинальные лимфомы (туберкуломы) Локализация медиастинальных лимфом и трудности аномалия грудного протока (лимфангиэктазия). Лечение хилоторакса производят интраплев-ральным их экстирпации являются характерными и типичными. введением отсасывающего дренажа, и на несколько Эти опухоли располагаются в области между трахеей, исключается питание. Если причиной непарной веной и верхней полой веной. Творожистое дней содержимое опухоли просвечивает через хилоторакса является тромбоз вен. то наряду с медиастинальную плевру и имеет своеобразный дренированием и отсасыванием проводится и желтый цвет. Опухоль связана с окружающими фибринолитическая терапия. тканями Рубцовыми сращениями. При Если в течение недели такое лечение не дает экстракапсулярном (радикальном) удалении опухоли результатов, больного оперируют и грудной проток можно повредить трахею, главный бронх, непарную перевязывают. Лигатуру накладывают в том месте, где вену и даже верхнюю полую вену. Чтобы избежать грудной проток был поврежден. Развитие хилоторакса такого рода осложнений, вскрывают капсулу вследствие опухоли или возникновение т. п. туберкуломы, удаляют ее творожистое содержимое спонтанного хилоторакса неизвестной этиологии ложечкой Volkmann, после чего шаг за шагом удаляют обуславливает необходимость перевязки протока в т. н. стенку туберкуломы в тех пределах, которые типичном месте, о чем будет речь ниже. позволяют не повредить расположенные рядом органы. Перевязка грудного лимфатического Следует придерживаться этого правила и особенно протока в месте его повреждения предохранять от повреждения крушите сосуды, в В V или VI межреберье на той стороне груди, где частности верхнюю полую вену, сращенную с опухолью (туберкуломой, хондромой, саркомой и т. д.). Для этой возник хилоторакс, производят торакотомию. Легкое цели зажимом Safinsky или Derra сращенный участок отводится шпателем кпереди. В заднем средостении сосуда выключается из кровотока. Если это находят поврежденное место лимфатического протока, невозможно, то сосуд выделяют вне опухоли и на его из которого струится лимфа. Медиастинальная плевра центральную (интраперикардиальную) и в этом месте пропитана лимфой. Истечение лимфы периферическую части накладывают турникетные становится еще более сильным и заметным, если за 6—8 часов до оперативного держалки. На турникетах производится временное больному пережатие сосуда, и если при удалении опухоли вмешательства дают жирную пишу (сметана!). обрывок поврежденного грудного произошло повреждение его стенки, то поврежденная Каудальный из которого истекает лимфа, часть ушивается. Чтобы полая вена не была сужена, протока, Краниальный обрывок протока можно применить лоскутную пластику. Если перевязывают. опухолевый процесс привел к сдавливанию верхней находится, как правило, в спавшемся состоянии, и его полой вены, то может встать вопрос о шунте «by-pass»: нельзя обнаружить. Если краниальный обрывок грудного протока останется не-перевязанпым, это не о наложении шунта между периферивызовет каких-либо последствий, так как клапанная система протока затрудняет обратное истечение лимфы. Если во время 167 вести к прорезыванию лигатуры, которая была наложена на грудной проток. При этом осложнении медиастинальная плевра разрезается параллельно грудному протоку по обе его стороны. Плевра отпрепаровывается от своего основания, после чего ею окутывают поврежденное место протока, затем тесно накладывают швы. В плевральную полость заводится дренаж для отсасывания, после чего она закрывается. Перевязка грудного лимфатического протока в типичном месте Рис. 3-125. Перевязка грудного протока в типичном месте над правым куполом диафрагмы в жировой клетчатке между непарной веной п пищеводом операции будет найден и краниальный обрывок, то его тоже перевязывают. Вследствие задержки истечения лимфы медиастинальные ткани становятся отечными и ломкими, что может при- В VII межреберье осуществляется стандартная правосторонняя торакотомия. Легкое отводится шпателем кпереди. Разыскивают непарную вену и по ее медиальному краю рассекают медиастинальную плевру, начиная от диафрагмы, на 6 8 см кверху. В рыхлой жировой клетчатке между непарной веной и пищеводом находят грудной проток. Грудной проток обнаруживается по характерным, окутывающим его в виде сетей нитям чревного нерва и выбуханиям в области клапанов протока. Диссектором приподнимают проток, перевязывают его в двух местах и пересекают между этими двумя лигатурами. После этого медиастинальная плевра зашивается, выводится дренаж для отсасывания, и грудная клетка зашивается (рис. 3125). После перевязки грудного протока в нем не происходит повышения лимфатического давления. так как имеется достаточное количество резервных лимфатических путей, которые в таком случае открываются и отводят лимфу. 168