При этих патологических состояниях перкуторный звук

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕНИЕ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
Ташкентская медицинская академия
кафедра пропедевтики внутренних болезней, гематологии и ХДТ,
профессиональные болезни
предмет пропедевтики внутренних болезни
«Утверждаю»
_______________________________
Декан лечебного факультета ТМА
Проф.С.П.Абдуллаев
«___»________________2011г.
ЛЕКЦИЯ№3
Тема: Исследование
больных с заболеваниями дыхательной
системы. Жалобы, оценка дыхания, осмотр и пальпация,
перкуссия и аускультация грудной клетки.
Ташкент – 2011
Лекция №3
Исследование больных с заболеваниями дыхательной системы.
Жалобы, оценка дыхания, осмотр и пальпация, перкуссия и
аускультация грудной клетки.
Жалобы и оценка дыхания у больных с заболеваниями легких:
Первое, что врач должен выяснить у больных с заболеваниями дыхательной
системы, - это жалобы больного, которые делятся на основные и
дополнительные (общие). К основным жалобам относятся: одышка (крайняя
степень одышки – удушье), кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке.
Больные с патологией легких могут не предъявлять активных жалоб на
одышку, поэтому необходимо целенаправленно расспрашивать их.
При наличии одной из вышеперечисленных жалоб необходимо выяснить
у больного наличие или отсутствие остальных. Каждая жалоба больного
должна тщательно исследоваться по следующей схеме.
Алгоритм исследования жалоб больного:
 Индивидуальные особенности жалобы, ее характеристика.
 Время появления жалобы, ее продолжительность, характер ее
развития во времени, периодичность, сезонность.
 Возможные причины или факторы, которые провоцируют
возникновение жалобы или ее усиление
 Локализация и иррадиация болей.
 Причины уменьшения или исчезновения жалоб, эффективность
лечения жалоб.
Одышка – это ощущение затруднения дыхания, сопровождающееся
изменением его частоты, глубины и ритма, продолжительности вдоха и
выдоха.
Одышка может быть субъективной и объективной, а также смешанной.
Субъективная одышка может наблюдаться при неврозах. Одышка бывает
патологической и физиологической (при физической нагрузке, при
волнении). Патологическая одышка, как правило, следствие целого ряда
заболеваний не только органов дыхания, но и болезней сердечнососудистой системы, центральной нервной системы, кроветворной системы,
отравлений и т.д.
Причины легочной одышки:
 Механические (опухоль, инородное тело, сдавление легкого
жидкостью, находящейся в плевральной полости).
 Уменьшение воздушности легочной ткани в результате
воспалительных процессов в легких, инфаркта легкого, что приводит к
уменьшению дыхательной поверхности.
 Эмфизема легких.
-2Виды одышки:
 Инспираторная (затруднен вдох); например, при инородных телах в
верхних дыхательных путях.
 Экспираторная (затруднен выдох); например, при бронхиальной астме.
 Смешанная; при значительном уменьшении дыхательной поверхности
различной этиологии.
При резком сужении просвета трахеи (инородным телом, опухолью),
дыхание становится шумным, слышимым на расстоянии (так называемым
стридорозным, или дистанционным, дыханием). При одышке может
изменятся глубина дыхания.
Различают поверхностное и глубокое дыхание. При некоторых видах
одышки может изменяться ритм дыхания за счет изменения глубины
дыхания.
Варианты патологического дыхания:
 Дыхание Куссмауля (глубокое дыхание с частым ритмом).
 Периодическое дыхание Биота (ритмичные, глубокие дыхательные
движения, которые чередуются через равные отрезки времени с
дыхательными паузами).
 Периодическое дыхание Чейна-Стокса (при этом типе дыхания после
продолжительной дыхательной паузы сначала появляется
поверхностное дыхание, которое, постепенно углубляясь, становится
шумным, достигает максимума на 5-7 вдохе, затем снова убывает до
паузы).
 Дыхание Грокка ( волнообразное дыхание без дыхательных пауз).
Кашель – это сложный рефлекторный акт, который возникает как защитная
реакция при скоплении в гортани, трахее и бронхах слизи или при попадании
в них инородного тела.
Рефлексогенные зоны кашлевого рефлекса находятся в различных частях
тела, но больше всего их в области бифуркации трахеи. При наличии жалоб
на кашель нужно выяснить его характер, продолжительность, время
появления, громкость и тембр. По характеру кашель может быть сухим и
влажным (с выделением мокроты – продуктивный кашель). При наличии
мокроты необходимо выяснить ее характер, количество, время выделения
(утро, вечер, ночь), положение больного, в котором наблюдается лучшее
отхождение мокроты. Например, утренний кашель может наблюдаться у
курильщиков, больных хроническим бронхитом, бронхоэктатической
болезнью. Вечерний кашель характерен для бронхита, пневмонии. Ночной
кашель может наблюдаться при туберкулезе, злокачественных
новообразованиях. Кашель может быть постоянным, и периодическим,
громким, лающим, при коклюше, и тихим, коротким.
-3Кровохарканье – это выделение с кашлем мокроты с кровью.
При наличии этой жалобы необходимо выяснить количество и характер
отходящей мокроты (прожилки крови, алая кровь). Важно помнить, что
больной может предъявлять жалобы на кровохарканье при наличии другой
патологии, например при кровотечении из десен. Кровохарканье наиболее
часто наблюдается при кавернозной форме туберкулеза, бронхоэктатической
болезни, опухолях легких, стенозе митрального клапана.
Боли в грудной клетке различают по происхождению, локализации,
характеру, интенсивности, продолжительности и иррадиации. Боли могут
быть поверхностными (торакалгии), например при опоясывающем герпесе,
межреберной невралгии, воспалении надкостницы ребер, и глубокими,
которые связаны с поражением легких, плевры и органов средостения.
Общие жалобы:
 Повышение температуры тела.
 Потливость.
 Общая слабость, снижение аппетита и т.п.
Анамнез при заболеваниях легких.
Важно выяснить, как началось заболевание (например, после
респираторной инфекции, переохлаждения, во время эпидемии гриппа и
т.д.), как оно протекало (с осложнениями или без них), эффективность
раннее проводимого лечения. При сборе анамнеза жизни выясняют условия
труда, наличие запыленности на месте работы, а также перенесенные в
прошлом легочные заболевания, аллергологический анамнез.
Осмотр и пальпация грудной клетки.
Для проведения объективного осмотра дыхательной системы
необходимо знать топографические линии грудной клетки и топографию
легких.
Физикальное исследование дыхательной системы начинают с осмотра
грудной клетки.
Схема осмотра:




Оценка формы грудной клетки.
Оценка симметричности грудной клетки.
Мышечные симптомы.
Голосовое дрожание.
Формы грудной клетки.
 Правильная (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая).
Определяется по величине эпигастрального угла (у нормостеников он
-4равен 90, у астеников – менее 90 и более 90 – у гиперстеников), а также
прилеганию лопаток к грудной клетке и т.д.
 Патологическая:
а) эмфизематозная (бочкообразная);
б) паралитическая;
в) рахитическая;
г) воронкообразная;
д) ладьевидная;
е) искривление позвоночника (кифоз, сколиоз, лордоз).
Деформация грудной клетки приводит к изменению соотношения
между внутригрудными органами и оказывает неблагоприятное влияние на
функцию дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Важно учитывать
нарушение симметричности между правой и левой половинами грудной
клетки (может наблюдаться при одностороннем пневмотораксе). Примеры
локальной деформации грудной клетки: сердечный горб при пороке сердца,
увеличение над- и подключичных узлов.
Типы дыхания: грудное и брюшное.
Частота дыхания 16-20 в 1 минуту. Различают тахи- и брадипноэ.
Пальпация грудной клетки позволяет уточнить данные осмотра,
касающиеся формы грудной клетки и характера дыхания, установить степень
и место выраженности болезненности, определить резистентность и
эластичность грудной клетки, феномен «голосового дрожания», шум трения
плевры и шум плеска жидкости. В норме грудная клетка упругая ,
податливая.
Под голосовым дрожанием понимают силу проведения голоса на
поверхность грудной клетки. Больного просят произнести слова «тридцать
три», «Арарат», т.е. слова содержащие букву «р». Врач в это время кладет
ладони плашмя на симметричные участки грудной клетки и определяет
голосовое дрожание.
Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении и
безвоздушности части или целого легкого (при пневмонии, туберкулезе,
инфаркте легкого, экссудативном плеврите).
Ослабление голосового дрожания наблюдается при скоплении в
плевральной полости жидкости или газа, которое оттесняет легкое от
грудной клетки; при полной закупорке просвета бронха опухолью; у
истощенных больных при снижении у них силы голоса; при ожирении.
В норме голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково над
симметричными участками грудной клетки. Ввиду анатомического строения
правого бронха может быть небольшое усиление голосового дрожания над
верхушкой правого легкого. При некоторых патологических состояниях
возможно полное исчезновение голосового дрожания, например при
полном закрытии просвета бронха опухолью или сдавлении его извне
лимфатическими узлами, т.е. при образовании ателектаза.
-5Метод перкуссии предложен Л. Ауэнбругером в 1761 году. Перкуссия
(дословно – «через кожу») позволяет получить информацию о легких через
грудную стенку. Различная плотность тканей, содержащих разное количество
воздуха, соответствует разному звучанию перкуторного звука. Громкость,
высота и продолжительность при перкуссии грудной клетки звука зависят от
плотности и упругости перкутируемого участка. Чем меньшн содержание
воздуха в перкутируемой зоне и больше плотных элементов, тем звук более
тихий, короткий, тупой.
Условия проведения перкуссии:
1. положение больного – сидячее или стоячее. В исключительных случаях
(у тяжелобольных) можно проводить перкуссию в положении лежа.
2. теплое и тихое помещение (палата).
3. удобное положение врача у постели больного.
4. палец-плессиметр должен быть плотно прижат к перкутируемой
поверхности, движения другой руки производятся только в
лучезапястном суставе.
5. при проведении топографической перкуссии палец-плессиметр
устанавливается параллельно предполагаемой границе легких.
6. сравнительная перкуссия проводится в строго симметричных отделах
грудной клетки (справа и слева), и, таким образом, нельзя сравнивать
верхние и нижние участки легких.
Сравнительная перкуссия легких.
Этот вид перкуссии используется для выявления патологических изменений в
легочной ткани и плевральных полостях и проводится в определенной
последовательности на передней, боковых и задней поверхностях грудной
клетки. При этом поочередно перкутируют на симметричных участках
грудной клетки и определяют характер звука в каждой точке перкуссии,
сравнивая его с перкуторным звуком на противоположной стороне, а также с
перкуторным звуком на соседних участках. Могут быть случаи, когда
перкуторный звук на соседних участках различен (например, при очаговой
пневмонии).
Места сравнительной перкуссии легких:
1. надключичные участки ( палец-плессиметр ставится параллельно
ключице).
2. передняя поверхность грудной клетки (справа перкуссия проводится
до изменения перкуторного звука над всей половиной грудной клетки,
а слева – с учетом относительной сердечной тупости). Перкуссия
проводится по среднеключичным линиям и сравнивается до 4 уровня
ребра (далее проводится только справа).
3. подмышечные области (при этом больной поднимает руки вверх и
закладывает их за голову).
4. задняя поверхность грудной клетки (в надлопаточных областях палец
находится в горизонтальном положении, в межлопаточном
-6пространстве – в вертикальном положении, под лопатками – вновь
горизонтально).
Перкуторный звук над легочной поверхностью в норме у здорового человека
называется ясным легочным (это громкий полный, довольно низкий и
нетимпанический звук). Также у здорового человека перкуторный звук
может быть немного тише и короче в некоторых областях:
а) в области правой верхушки из-за более короткого правого бронха и
более выраженных мышц плечевого пояса;
б) во 2-3 межреберьях слева (из-за близости сердца);
в) в правой подмышечной области (из-за близкого расположения печени)
по сравнению с левой (где дно желудка, заполненное воздухом, образует так
называемое пространство Траубе, в котором выслушивается более тихий и
короткий перкуторный звук).
Перкуторный звук над легочной поверхностью при патологических
процессах.
При ряде патологических процессов в части легкого повышается или
уменьшается до полного исчезновения воздушность; в плевральной полости
может скапливаться жидкость или воздух, что приводит к изменению
перкуторного звука.
1. уменьшение количества воздуха в легких наблюдается при:
 пневмосклерозе (т.е. при замещении легочной ткани
соединительной). Пневмосклероз является исходом многих
легочных заболеваний (например, фиброзно-очаговый
туберкулез);
 образовании плевральных спаек и облитерации плевральной
полости ( т.к. уменьшается экскурсия легких);
 очаговой и сливной пневмонии;
 отеке легких различной этиологии;
 сдавлении легочной ткани плевральной жидкостью
(компрессионный ателектаз);
 полной закупорке крупного бронха (обтурационный ателектаз),
например, опухолью.
При этих патологических состояниях перкуторный звук становится
более коротким, высоким, т.е. притупленным или притупленотимпаническим (при ателектазе).
Тупость сравнивается с тупостью какого-либо паренхиматозного
органа (например, печени).
2. полное отсутствие воздуха в легком или его части наблюдается при:
 тяжелой крупозной пневмонии в стадии уплотнения (все
альвеолы заполнены воспалительным экссудатом);
 большой полости, заполненной воспалительной жидкостью, или
инородной ткани (т.е. опухоли);
-7 скопление жидкости в плевральной полости (экссудативный
плеврит).
При этих состояниях перкуторный звук становится тупым (т.е. тихим,
коротким и высоким).
3. повышение воздушности легочной ткани наблюдается при:
 эмфиземе легких;
 пневмотораксе (посттравматическом, при котором легкое
сообщается с воздухом);
 абсцессе;
 туберкулезной каверне.
При этих патологических состояниях перкуторный звук становится
коробочным (т.е громким с тимпаническим оттенком).
Если полость бронха сообщается с бронхом через узкое щелевидное
отверстие, то при перкуссии над ней возникает прерывистый, дребезжащий
звук как при ударе по закрытому сосуду с треснувшей стенкой («шум
треснувшего горшка»).
При перкуссии над большой (диаметром 6-8 см), поверхностью
располагающейся (1-2см от грудной стенки) гладкостенной полостью,
содержащей воздух, тимпанический звук приобретает металлический
оттенок и напоминает звук, возникающий при ударе по металлическому
пустому сосуду.
Топографическая перкуссия.
Этот вид перкуссии нужен для определения:
 верхних границ легких (т.е. высоты стояния верхушек);
 нижних границ легких;
 подвижности нижнего края легких.
Положение верхушек легких определяют как спереди так и сзади, причем
палец-плессиметр ставят параллельно ключице и от середины ее
перкутируют вверх до притупления. У здоровых людей верхушки легких
выступают над ключицами спереди на 3-4 см, сзади на уровне остистого
отростка 7-го шейного позвонка.
Для определения нижней границы правого легкого перкуссию проводят
вниз по условно проведенным вертикальным линиям (окологрудинной,
среднеключичной, переднеподмышечной, лопаточной, околопозвоночной).
Нижняя граница левого легкого устанавливается с латеральной стороны
по 3-м подмышечным линиям и со стороны спины. Спереди нижняя граница
левого легкого не определяется. Нижняя граница легкого находится на месте
перехода ясного легочного звука в тупой или притуплено-тимпанический.
Положение нижней границы легкого может меняться при различных
патологических состояниях как в грудной, так и в брюшной полости
(например, при приступе бронхиальной астмы нижняя граница опускается).
Может быть опущение нижней границы легкого с одной стороны (если при
патологическом процессе в одном из легких в другом возникает так
-8называемая викарная, или компенсаторная эмфизема). Смещение нижней
границы легкого вверх может быть при пневмосклерозе, плеврите, полной
закупорке нижнедолевого бронха, при резком увеличении печени или
селезенки (при лейкозе, асците).
Подвижность легочных краев – это смещение нижних границ легкого при
максимальном вдохе и выдохе. В норме она составляет 6-8 см.
Надо помнить, что при переходе из горизонтального положения в
вертикальное нижняя граница опускается на 2 см, а в положении на левом
боку – на 3-4 м. подвижность легочных краев изменяется при ряде
патологических состояний (например, при пневмосклерозе уменьшается).
Аускультация легких.
Стетоскопы используются для определения дыхательных шумов и характера
бронхофонии.
 Аускультацию проводят в положении больного стоя или сидя.
 Дыхание больного должно быть ровным и средней глубины.
 Аускультацию проводят на симметричных участках грудной клетки.
 В месте расположения сердца легкие не выслушиваются.
 При аускультации в боковых отделах просят больного заложить руки за
голову; при выслушивании сзади просят наклониться вперед и
скрестить руки на груди (для расхождения лопаток). В каждой точке
аускультацию проводят в течении 2-3 (не менее) дыхательных
движений. Оценивают особенности дыхательного акта : тембр,
громкость, продолжительность звучания. При отсутствии патологии
над легкими выслушивается нормальные основные дыхательные
шумы (везикулярное, или альвеолярное, и бронхиальное, или
ларинготрахеальное, дыхание).
Везикулярное дыхание воспринимается как непрерывный, равномерный,
мягкий, дующий, как бы шелестящий шум, напоминающий звук «ф». оно
выслушивается в течение всего вдоха и в начальной трети выдоха. Может
быть ослабление везикулярного дыхания у лиц с утолщенной грудной
клеткой (при ожирении), а также усиление – у астеников.
У детей и подростков имеются свои особенности дыхания, у них более
резкое и громкое везикулярное дыхание, которое слегка резонирует; у этого
дыхания ясно слышен выдох. Это так называемое пуэрильное дыхание.
Ослабленное везикулярное дыхание: характерен укороченный и менее
ясно выслушиваемый вдох и почти неслышимый выдох. Наблюдается при
нарушении проходимости верхних дыхательных путей, снижении
эластичности легочной ткани (эмфизема), уменьшении глубины дыхательных
экскурсий, оттеснении легкого скоплением в плевральной полости воздуха
или жидкости.
-9Усиленное везикулярное дыхание выслушивается в обе фазы дыхания.
Оно обычно возникает при бронхите, очаговой пневмонии из-за
воспалительного отека бронхиол и неоднородной инфильтрации легочной
ткани. Жесткое дыхание по акустическим свойствам переходное между
везикулярным и бронхиальным. Может быть прерывистое
(саккардированное) везикулярное дыхание, при котором фаза вдоха состоит
из отдельных прерывистых коротких вдохов. Наблюдается при
неравномерном сокращении дыхательных мышц.
Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью и трахеей во время
вдоха и всего выдоха, напоминает звук «х». если оно выслушивается над
другими участками, то это говорит о патологии.
Основные патологические шумы:
При выявлении побочных шумов аускультацию в этой точке проводят
повторно, больного просят дышать глубоко и через рот. Его можно положить
на спину или на бок. Больной не должен дышать слишком часто, чтобы не
развился гипервентиляционный обморок.
Патологическое бронхиальное дыхание наблюдается в случаях, когда
бронхиальное дыхание выслушивается в нехарактерных для него оьластях
легких. Обычно наблюдается при уплотнении легочной ткани из-за
заполнения альвеол воспалительным экссудатом, кровью или при
компрессионном ателектазе. Громкое бронхиальное дыхание возникает при
наличии массивного очага уплотнения, располагающегося поверхностно
(например, при крупозной пневмонии). Тихое бронхиальное дыхание
возникает при компрессионном ателектазе, инфаркте легкого.
Амфорическое дыхание возникает при наличии гладкостенной полости
(диаметром 6-8 см), сообщающейся с крупным бронхом. Выслушивается в
обе фазы дыхания и напоминает гулкий звук, возникающий при вдувании
воздуха в пустой сосуд. Возникает из-за присоединения к бронхиальному
дыханию дополнительных высоких обертонов вследствие многократных их
отражений от стенок этой полости (туберкулезной каверны или
опорожнившегося абсцесса).
Смешанное или бронховезикулярное дыхание возникает если очаги
уплотнения располагаются в глубине и на значительном расстоянии друг от
друга. При этом фаза вдоха носит черты везикулярного, а фаза выдоха
бронхиального дыхания.
Побочные дыхательные шумы.
К ним относят хрипы, крепитацию, шум трения плевры.
Хрипы – это дополнительные дыхательные шумы, возникающие в
воздухоносных путях при наличии жидкого содержимого и нарушении
дыхательной проходимости. Они наиболее часто встречающиеся побочные
шумы и зависят от вязкости секрета, его количества, локализации в бронхах,
гладкости поверхности бронхов, проводящих свойств легких. Различают
локальные и распространенные хрипы.
-10Сухие хрипы возникают при сужении просвета бронхов (тотальном
бронхите, бронхиальной астме, очаговом поражении при туберкулезе или
опухоли). Возникают из-за спазма гладких мышц бронхов, набухания
слизистой оболочки бронхов и скопления в просвете бронхов мокроты.
Выслушиваются в обе фазы дыхания.
По характеру делятся на высокие, свистящие (дискантовые) и низкие
(гудящие , жужжащие). Сухие хрипы, слышимые на расстоянии, называют
дистанционными (например, при бронхиальной астме). Они возникают при
обструкции бронхов.
Влажные хрипы выслушиваются обильные на вдохе. Их образование
связано со скоплением жидкого секрета в просвете бронхов или полостях.
Они неоднородны по звучанию, непостоянны (исчезают после откашливания
и появляются вновь). По калибру бронхов делятся на мелко- , средне- и
крупнопузырчатые хрипы (в крупных бронхах, кавернах и бронхоэктазах).
Например, влажные хрипы могут выслушиваться над всей поверхностью
легких при отеке легких, над нижними отделами легких при застойной
сердечной недостаточности.
Крепитация – это побочный шум из-за одновременного разлипания
большого количества альвеол, заполненных экссудатом. Возникает на высоте
вдоха. Крепитация не исчезает при кашле. Чаще всего возникает при
крупозной пневмонии.
Шум трения плевры – это побочный шум, который слышен на вдохе и
выдохе, появляется при отложении фибрина на плевральных листках и
является характерным и единственным объективным признаком сухого
фибринозного плеврита. Это прерывистый звук, который может быть тихим,
нежным или громким, царапающим «хруст снега», при большой
интенсивности определяется пальпаторно. Шум трения плевры усиливается
при надавливании стетоскопом, втягивании живота с закрытым ртом.
Бронхофония – это акустический эквивалент голосового дрожания из-за
проведения голоса на поверхность грудной клетки. Бронхофония
усиливается при уплотнении легочной ткани. Больного просят повторять
шепотом, без участия голоса, шипящие звуки («чашка чая»). Эти слова при
аускультации в норме практически не слышны. Если они слышны, то это
положительная бронхофония (при инфаркте легкого).
-1-
Лекция №5
Исследование больных с заболеваниями сердечно-сосудистой
системы. Симптоматика. Осмотр. Пальпация. Перкуссия.
Заболевания сердечно-сосудистой системы являются одним из самых
распространенных и находятся на 2-м месте после травм.
В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы основное место
занимают ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь. Лечение
заболеваний органов кровообращения очень сложное, диагностика может
быть затруднена.
При обследовании больных с заболеваниями сердечно-сосудистой
системы важная роль принадлежит оценке жалоб и сбору анамнеза. Жалобы
больных можно разделить на 2 большие группы: основные и
дополнительные (общего характера).
К основным жалобам относятся: одышка, боли в области сердца,
сердцебиение или ощущение перебоев, кашель, боли и тяжесть в правом
подреберье.
Одышка не является патогномоничным, т.е. специфичным только для
этих заболеваний симптомом, она может встречаться при патологии легких и
других органов, но тем не менее одышка является одной из основных жалоб
при болезнях сердца. Важно выяснить характер одышки (постоянная,
возникающая при физической нагрузке), приступообразная, которая обычно
возникает в ночное время. Выясняют наличие факторов, усиливающих
одышку (например прием пищи, разговор), а также усиление самой одышки
с течением времени (например, ранее отмечалась одышка в покое или
приступы удушья отмечается сидячее положение больного (ортопноэ),
цианотичный цвет лица, клокочущее дыхание, пенистая мокрота с примесью
крови.
Боли в области сердца. Боли в прекардиальной области могут
отмечаться при целом ряде заболеваний, в том числе не связанных с
патологией сердца и сосудов (например, при остеохондрозе грудного отдела
позвоночника, левостороннем плеврите, межреберной невралгии, миозите и
т.д.). тем не менее боли в области сердца являются очень важным
симптомом при сердечно-сосудмстой патологии. Характер болевого
синдрома может быть самым разнообразным (могут отмечаться
незначительные колющие боли, интенсивные колющие боли, интенсивные
сжимающие боли стенокардитического характера), локализующиеся за
грудиной и иррадиирующие в левую руку, лопатку, левую половину шеи.
Подобные боли могут отмечаться при атеросклерозе коронарных артерий
(ишемической болезни сердца), а также при коронарите, тяжелой анемии.
Стенокардитические боли обычно возникают при физической нагрузке,
длятся до 15 минут, купируются при прекращении физической активности
или при приеме нитроглицерина. Боли при инфаркте миокарда, как правило,
-2не исчезают после прекращения физической нагрузки и использовании
сосудорасширяющих средств, они более интенсивные и продолжительные
(до нескольких часов). Кроме этого могут наблюдаться несильные давящие и
колющие боли (например ,при миокардите).
Сердцебиение или ощущение «перебоев» в области сердца.
В этом случае больные предъявляют жалобы на замирание сердца,
ощущение кратковременной остановки сердца и т.д. эта жалоба может быть
обусловлена как заболеваниями сердца, так и внекардиальными факторами
(появление чувства сердцебиения при эмоциональном стрессе, при
тиреотоксикозе, лихорадке). Необходимо помнить, что повышение
температуры тела на 1 градус приводит к увеличению частоты сердечных
сокращений на 10-12 ударов в минуту). Сердцебиения могут носить
постоянный характер или возникать в виде приступов (пароксизмальный
характер).
Кашель является неспецифичным симптомом, может наблюдаться при
многих заболеваниях (например, кашель и кровохарканье наблюдаются при
митральном пороке сердца и при туберкулезе. При заболеваниях сердечнососудистой системы кашель может возникнуть как следствие застоя крови в
малом круге кровообращения. Кровохарканье обычно наблюдается при
тяжелых заболеваниях, протекающих с легочной гипертензией и разрывом
мелких сосудов бронхов на высоте кашля (например, при
декомпенсированном митральном пороке сердца, тромбоэмболии легочной
артерий). При прорыве аневризмы аорты в дыхательные пути развивается
профузное кровотечение, приводящее к гибели больного.
Боли и тяжесть в правом подреберье часто связаны с отеками,
накоплением жидкости в плевральной полости, брюшной полости (при
недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу с застоем
крови в большом круге кровообращения, в паренхиматозных органах, в
частности в печени).
Дополнительные жалобы:
 Слабость.
 Быстрая утомляемость.
 Потливость.
 Головокружение.
 Повышение температуры тела.
 Раздражительность
 Расстройство сна.
При расспросе больного необходимо детализировать жалобы.
-3Анамнез заболевания.
Важно выяснение появления признаков болезни, последовательность
развития симптомов заболевания и условия их возникновения (например,
тяжелая физическая работа, стресс, употребление алкоголя), течение
болезни, частота обострений, уточнение данных клинико-лабораторных
исследований, проведенных ранее (выписки из историй болезней, копии
анализов, заключения). Важно также знать проводившиеся ранее больному
лечебно-профилактические мероприятия и их влияние на течение болезни,
переносимость лекарственной терапии.
Анамнез жизни.
При сборе анамнеза жизни у больных необходимо выяснить те причины,
которые могут способствовать развитию болезни (в том числе
наследственные факторы, например, врожденный пролапс митрального
клапана, который диагностируется с помощью эхокардиографии). В этом
плане оценивается внешний вид больного (например, может быть
митральный нанизм при развитии митрального стеноза в детском возрасте
или выявление у больного стигм дисэмбриогенеза). Уточняют отягощена ли
наследственность по тому или иному заболеванию, ранее перенесенные
заболевания (особенно ревматизм, стрептококковые инфекции, сифилис),
наличие вредных привычек (курения, употребление алкоголя), образ жизни,
характер питания, неблагоприятное влияние производственных факторов
(шум, электромагнитные поля и др.). у женщин – течение родов и
беременности, климактерический период.
Осмотр больного.
Осмотр кардиологического больного включает определение его положения
в постели, окраски кожных покровов и слизистых, осмотр лица, полости рта,
шеи, области сердца и периферических сосудов.
Осмотр области сердца – он проводится с целью выявления
верхушечного и сердечного толчков, патологических пульсаций, деформации
грудной клетки, а также стойких выбуханий и выпячиваний в проекции
сердца и отходящих от него сосудов.
Верхушечный толчок – это ограниченная ритмичная пульсация,
наблюдаемая в пятом межреберьи кнутри от средне-ключичной линии, в
области верхушки сердца. Верхушечный толчок присутствует всегда,
независимо от того , больной человек или здоровый.
Сердечный толчок – это синхронное с верхушечным толчком, но более
разлитое ритмичное выпячивание межреберий. В норме сердечный толчок
отсутствует.
Пальпация области сердца.
Позволяет определить свойства верхушечного толчка (точную локализацию,
ширину, величину, силу), а также определять сердечный толчок, другие
-4пульсации и дрожание стенки грудной стенки в области сердца и крупных
сосудов. В норме верхушечный толчок располагается в 5-м межреберьи на
1.5-2 см кнутри от среднеключичной линии. В положении на левом боку он
смещается кнаружи на 3-4 см, на правом – кнутри на 1.5-2 см. больного
осматривают в положении лежа или сидя. При пальпации верхушечного
толчка ладонь правой руки кладут на область сердца в поперечном
направлении (основанием ладони к грудине, а пальцами в 4-м,5-м, 6-м
межреберьях). Если верхушечный толчок не пальпируется, постепенно
смещают пальцы по межреберьям в латеральном направлении. Затем,при
выявлении его, концевыми фалангами трех пальцев определяют его
свойства. Верхушечный толчок может быть смещенным (при высоком или
низком стоянии диафрагмы, повышения давления в одной из плевральных
полостей, сморщивании легких). Верхушечный толчок шириной более 2-х см,
называется разлитым и связан с увеличением границ сердца, менее 2-х см –
ограниченным (может быть при ожирении, эмфиземе легких, отеке
подкожной клетчатки). Высота верхушечного толчка – это амплитуда
колебания грудной стенки (может быть высокий и низкий толчок). Сила
верхушечного толчка определяется давлением, которое ощущают пальцы.
Она зависит от силы сокращения левого желудочка, от толщины грудной
клетки. Усиленный верхушечный толчок, как правило выявляется при
гипертрофии левого желудочка.
Другие виды пульсации в области сердца и на сосудах. В норме
пульсация аорты не определяется. Пульсация аорты является признаком
патологии (например, аневризмы аорты, артериальной гипертензии,
недостаточности аортального клапана). Это пульсация носит название
загрудинной (ретростернальной). Дрожание грудной клетки (кошачье
мурлыканье) отмечается над верхушкой сердца во время диастолы (при
митральном стенозе и над аортой во время систолы (при стенозе устья
аорты). Эпигастральная пульсация определяется при гипертрофии и
дилятации правого желудочка, аневризме или атеросклерозе брюшной
аорты, недостаточности аортального клапана). Пульсация печени может быть
истинной (при недостаточности трехстворчатого клапана) или передаточной
(при пульсации аорты).
Перкуссия сердца.
После появления эхографии сердца актуальность перкуссии сердца
несколько уменьшилась, но необходимость владения этим методом не
исчезла. Перкуссии сердца определяет величину,конфигурацию, положение
сердца и размеры сосудистого пучка. Выделяют правую, левую и верхнюю
границу сердца. При перкуссии участка сердца, прикрытого легкими,
образуется притупленный перкуторный звук – область относительной
сердечной тупости. При перкуссии участка сердца, не прикрытого легкими,
образуется тупой звук - область абсолютной сердечной тупости. При
перкуссии палец-плессиметр перемещают параллельно искомой границе в
-5-
направлении от ясного перкуторного до появления притупленного
перкуторного звука. Правая граница относительной сердечной тупости
расположена на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1-2 см от
левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком,
верхняя – на 3-м ребре. Для определения абсолютной сердечной тупости
применяют более тихую перкуссию. Правая граница абсолютной сердечной
тупости проходит по левому краю грудины от 4 до 6-го ребра, левая граница
– на уровне 5-го межреберья на 1.5-2 см кнутри от срединно-ключичной
линии, верхняя – на 4-м ребре. Если поставить палец-плессиметр в центр
абсолютной тупости и перкутировать к периферии, то первое присоединение
легочного звука говорит о появлении границы относительной тупости.
Определение границ сосудистого пучка.
Перкуссию производят по 2-му межреберью справа и слева по
направлению от срединно-ключичной линии к грудине, пользуясь тихой
перкуссией. При появлении притупления перкуторного звука делают отметку
по наружному краю пальца-плессиметра. Правая и левая границы
сосудистого пучка расположены по краям грудины, расстояние между ними
– 5-6см. расширение границ может быть при дилятации аорты, легочной
артерии, опухолях средостения.
Смещение границ сердечной тупости.
Смещения границ относительной и абсолютной тупости зависят от высоты
стояния диафрагмы, увеличения самого сердца и изменений в легких.
Увеличение границ относительной тупости сердца у лиц с нормальными
размерами сердца возможно при высоком стоянии диафрагмы: у
гиперстеников, при беременности, при метеоризме, при асците.
Уменьшение границ может быть при низком стоянии диафрагмы: у
астеников, при эмфиземе легких, при висцероптозе. Увеличение границ
сердца, связанное с увеличением самого сердца, чаще всего бывает за счет
дилятации полостей самого сердца и в меньшей степени – за счет
гипертрофии сердца.
Пальпация пульса.
Пульс – это ритмические колебания стенки артерий, обусловленные
выбросом крови из сердца в артериальную систему и изменением в ней
давления в течение систолы и диастолы. Распространение пульсовой волны
связано со способностью стенок артерий к эластическому растяжению и
спадению.
При осмотре сосудов обращают внимание на усиление пульсации или ее
появление в тех участках, где ее быть не должно, на расширение вен,
появление височной артерии при атеросклерозе. Пальпация периферических
артерий позволяет определить состояние их стенок, свойства и характер
пульса (наполнение, величина и др.). пульс определяют на лучевой,
-6височной, сонной, подколенной, локтевой, подмышечной артериях, на
артериях стоп.
У здорового человека в покое пульс колеблется от 60 до 8 ударов в 1 мин.
исследование пульса производится одновременно на двух руках. Для его
определения надо, чтобы первый палец исследующего располагался на
локтевой стороне предплечья пациента, а остальные пальпировали лучевую
артерию, прижимая к лучевой кости. При исследовании пульса определяют
следующие ее параметры: симметричность (совпадение пульсовых ударов
на обеих руках), частоту (число пульсовых ударов в минуту), напряжение
(определяется силой, которая применяется при надавливании на стенки
артерий, чтобы прекратить пульсацию), наполнение (определяется
количеством крови, образующей пульсовую волну, и зависит от
систолического объема сердца), ритмичность (равномерное чередование
пульсовых волн).
Измерение артериального давления.
Артериальное давление – это сила, с которой кровь воздействует на стенки
сосудов. Нормальные цифры артериального давления лежат в пределах от
100/60 до 140/90 мм рт.ст. давление крови в крупных артериях зависит от
фаз сердечной деятельности. В фазу систолы оно выше, чем в фазу диастолы.
Измеряют давление аускультативным методом Короткова. Этот метод был
предложен Н.С. Коротковым в 1905 году, после того как был обоснован в
экспериментах на собаках. Технически измерение АД апроизводится с
помощью ртутного или пружинного сфигноманометра. Отмечается цифра, на
уровне которой появляется первый удар пульсовой волны (после внешнего
сдавливания артерии и последующего медленного уменьшения давления на
нее) – она должна соответствовать верхнему систолическому давлению;
цифра манометра, на уровне которой исчезли пульсовые волны,
соответствует нижнему диастолическому давлению. Для большей точности
измерения АД необходимо быстро снижать давление в манжетке и измерять
давление на обеих руках. Разность между максимальным и минимальным
давлением носит название пульсового давления.
У здорового человека АД подвержено существенным колебаниям. Это
изменения АД в течение суток (ночью отмечается более низкие цифры), в
зависимости от физической или психической нагрузки (повышение при
физической нагрузке или стрессе), после приема пищи, особенно
возбуждающих напитков. Наиболее низкое АД определяется утром, натощак,
сразу после сна. Величина АД зависит от сердечного выброса и минутного
объема сердца, с повышением которого оно увеличивается, а также от
состояния периферических сосудов (общего периферического
сопротивления). Повышение АД отмечают при гипертонической болезни,
симптоматических артериальных гипертензиях (почечных, эндокринных,
вазоренальных и т.д.). снижение АД может быть при ортостатической
гипертензии (при переходе из положения лежа в положение стоя), шоковых
-7состояниях (инфаркте миокарда,анафилаксии, кровопотерях, инфекциях),
некоторых эндокринных заболеваниях (аддисонова болезнь).