ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Министерство здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи Попова Елена Святославовна Роль заболеваний пародонта, состояния гемодинамики и микроциркуляции в патогенезе, профилактике и лечении зубочелюстных аномалий у детей, проживающих в условиях резко континентального климата 14.01.14. Стоматология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Леонтьев В.К. ЧИТА - 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Стр. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ. …………................................................................6 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.........................................................8 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………...16 1.1 Этиологические аспекты структуры и распространенности зубочелюстных аномалий у детей и подростков…....................................................................................16 1.2 Роль зубочелюстных аномалий и деформаций в развитии заболеваний пародонта…………………………………………………………………….................. 24 1.3 Влияние несъёмной ортодонтической аппаратуры на ткани и органы полости рта.........................................................................................................................33 1.4 Возможные пути фармакологической коррекции заболеваний пародонта при ортодонтическом лечении ........................................................................................42 1.5 Функциональные методы исследования микроциркуляции и гемодинамики тканей пародонта ….........................................................................................................47 ГЛАВА 2. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования........................................................….… ....53 2.1 Объём исследования и общая характеристика материала...........................53 2.2 Эпидемиологическое обследование................................................................57 2.3 Клинические методы обследования пациентов ….......................................57 2.4 Индексная оценка зубочелюстной системы и тканей пародонта ……......58 2.4.1 Упрощённый индекс гигиены полости рта по Грину и Вермильону.......58 2.4.2 Индекс гигиены по Фёдорову-Володкиной...............................................58 2.4.3 Индекс гигиены полости рта и несъемного ортодонтического аппарата Улитовского-Ореховой.....................................................................................................59 2.4.4 Индекс гингивита РМА.................................................................................60 2.4.5 Индекс Мюллемана-Коуэла..........................................................................60 2.4.6 Индекс нуждаемости в лечении тканей пародонта - СРI .......................60 2.4.7 Рентгенографическое исследование ….......................................................60 2.5 Антропометрические методы исследования..................................................61 3 2.5.1 Индекс Тонна..................................................................................................61 2.5.2 Метод фронтальной недостаточности..........................................................62 2.5.3 Метод Nanse -определение длины зубного ряда........................................63 2.5.4 Метод Пона - Линдера-Харта- определение трансверсальных размеров зубной дуги..............................................................................................................63 2.5.5 Метод Korchausa - определение длины фронтального отрезка челюстей………………….…………………………………………….……........65 2.5.6 Метод Н.Г.Снагиной -определение размеров апикального базиса челюсти..............................................................................................................................65 2.5.7 Индекс иррегулярности резцов …...............................................................66 2.6 Функциональные методы исследования микроциркуляции и гемодинамики тканей пародонта…..……………....................................................................................66 2.6.1 Исследование гемодинамики тканей пародонта методом реопародонтографии ………………………………………………..……………..…....66 2.6.2 Оценка микроциркуляции тканей пародонта методом лазерной допплеровской флоуметрии …........................................................................................68 2.6.3 Исследование тканей пародонта методом высокочастотной ультразвуковой допплерографии.....................................................................................75 2.7 Климатогеографическая характеристика Забайкалья....................................78 2.8 Методы профилактики и лечения заболеваний пародонта у детей с зубочелюстными аномалиями.........................................................................................80 2.9 Статистическая обработка материала …........................................................84 ГЛАВА 3. ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ХАРАКТЕРИСТИКА ТКАНЕЙ И КЛИНИКО ПАРОДОНТА У ШКОЛЬНИКОВ ЗАБАЙКАЛЬЯ ................................................................................87 3.1 Структура и распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций .............................................................................................................................................88 3.2 Индексная оценка тканей пародонта игигиены полости рта у детей с физиологическим прикусом и зубочелюстными аномалиями ...................................110 4 3.3 Оценка биометрических показателей у детей 12-15 лет с зубочелюстными аномалиями.....................................................................................................................117 ГЛАВА 4. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА У ДЕТЕЙ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИМ ПРИКУСОМ И 12-15 ЛЕТ С ЗУБОЧЕЛЮСТНЫМИ АНОМАЛИЯМИ............................................................................................................124 4.1 Исследование функционального состояния периферической кровеносной системы и показателей кровоснабжения тканей пародонта у детей 12-15 лет с физиологическим прикусом и зубочелюстными аномалиями………………............124 4.2 Исследование реактивности сосудистого русла тканей пародонта при проведении функциональных проб................................................................................127 4.3 Исследование показателей микроциркуляции тканей пародонта методом лазерной допплеровской флоуметрии...........................................................................130 4.4 Оценка нейромикрососудистых взаимосвязей в тканях пародонта с применением функциональных проб.............................................................................132 4.5 Исследование структуры ритмов колебаний кровотока в микроциркуляторном русле тканей пародонта……………………………..…….......136 4.6 Изучение показателей базального кровотока тканей пародонта, миогенного и нейрогенного компонентов сосудистого тонуса.......................................................142 4.7 Оценка состояния гемодинамики тканей пародонта методом ультразвуковой допплерографии...................................................................................143 4.8 Многофакторный регрессионный анализ.....................................................145 ГЛАВА 5. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ В ТКАНЯХ ПАРОДОНТА, У ДЕТЕЙ ВО ВРЕМЯ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ…………………………………....150 5.1 Динамика индексной оценки тканей пародонта на этапах ортодонтического лечения..............................................................................................150 5.2 Оценка показателей гемодинамики тканей пародонта при лечении зубочелюстных аномалий с использованием энзимотерапии по данным реопародонтографии.......................................................................................................161 5 5.3 Динамика показателей микроциркуляции по данным высокочастотной допплеровской флоуметрии............................................................................................171 5.4 Динамика показателей гемоциркуляции тканей пародонта по данным ультразвуковой допплерографии...................................................................................179 5.5 Влияние энзимотерапии на сроки и эффективность ортодонтического лечения…..........................................................................................................................180 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.....................................180 ВЫВОДЫ..............................................................................................................210 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..........................................................213 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.................................................................................215 6 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АВ - альвеолярная десна АД - артериальное давление A max - максимальная амплитуда колебаний кровотока CPITN - (Communiti Periodontal Index of Treatment Needs) — индекс нуждаемости в пародонтологическом лечении f - допплеровский сдвиг частоты F max - максимальная частота колебаний кровотока N эр - количество эритроцитов в зондируемом объеме PI - индекс Гослинга Qam - средняя объемная скорость кровотока Qas - максимальная систолическая скорость кровотока RI - индекс Пурсело RI - индекс периферического сопротивления V - скорость эритроцитов Vakd - конечная диастолическая скорость кровотока Vam - средняя систолическая скорость кровотока Vср - средняя скорость эритроцитов в зондируемом объеме АЧС - амплитудно-частотный спектр колебаний кровотока ВД - вегето-сосудистая дистония ДП - дыхательная проба ЗЧА - зубочелюстные аномалии ЗЧС - зубочелюстная система ИГ - индекс гигиены ИК - индекс кровоточивости ИПС - индекс периферического сопротивления ИЭ - индекс эластичности сосудов ИЭ - индекс эластичности Кv - коэффициент вариации ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия 7 М - постоянно составляющая перфузии Мd - мезиодистальный размер зуба в области экватора Мд - маргинальная десна МТ - миогенный тонус МЦР - микроциркуляторное русло НА - нормированная частота амплитуды колебаний кровотока НС - нормированная скорость кровотока НТ - нейрогенный тонус ПДК - предельно допустимые концентрации вредных веществ в воздухе ПМ - показатель микроциркуляции ПМ(t) - переменная составляющая перфузии ПТС - показатель тонуса сосудов Пф. ед. - перфузионные единицы ПШ - показатель шунтирования РИ - реографический индекс РМА - папиллярно-маргинально- альвеолярный индекс РПГ - реопародонтография РПГм - реопародонтограмма СП - спектрограмма Q - среднеквадратическое отклонение колебаний перфузий сосудистого русла УЗДГ - ультразвуковая допплерография ФБ - функциональная проба с нитроглицерином ХП - холодовая проба ЭЗКТ - эндотелиально-зависимый компонент сосудистого тонуса 8 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы В современной стоматологии одной из приоритетных проблем остаются вопросы диагностики, Актуальность вопроса профилактики обусловлена и лечения высокой заболеваний пародонта. распространенностью данной патологии у населения во всех возрастных группах, достигающей в возрасте от 30 до 50 лет 80-95% [37, 46, 89, 119, 169, 171, 239, 247]. Проблема все еще далека от окончательного решения в силу неясности этиологических факторов и ряда патогенетических механизмов развития заболеваний пародонта. Остается неясным, каким образом самые различные по природе местные и общие факторы приводят к однотипным узко локализованным поражениям пародонта [205, 229, 257, 280, 301, 314, 323, 331]. По данным эпидемиологических исследований, заболевания пародонта выявляются у детей уже в школьном возрасте и сопровождают человечество до глубокой старости [36, 124, 140, 146, 231, 251]. Многочисленными исследованиями доказано, что развитие заболеваний пародонта прогрессирует с возрастом [90, 172, 205]. Несмотря на то, что на сегодняшний день существует множество теорий развития заболеваний пародонта, одним из общепринятых и ведущих этиологических факторов является биопленка полости рта и, в первую очередь, представители группы ацидофильных бактерий [39, 40, 59, 178, 241, 258, 259, 266]. В нашей стране широкое признание получила этиотропная профилактика, направленная на снижение и устранение действия патогенных факторов зубной бляшки, преимущественно с использованием арсенала средств гигиены полости рта [225, 226, 236, 251, 253]. В то же время, известно, что в ряде случаев, при удовлетворительной или хорошей регулярной гигиене полости рта и отсутствии окклюзионных нарушений у подростков и лиц молодого возраста могут возникать и прогрессировать заболевания пародонта - гингивит, а в последствие - пародонтит, при этом в 57-80% 9 случаев назначение антибактериальной терапии не приводит к полному излечению, а лишь снижает степень воспалительной реакции [9, 28, 165, 261, 287, 296, 310]. Однако, роль зубочелюстных аномалий, изменений микроциркуляции и гемодинамики тканей пародонта, географических и экологических факторов в разработанных программах профилактики, с нашей точки зрения, остается неясной. По литературным данным, распространенность заболеваний пародонта у пациентов с зубочелюстными аномалиями составляет 95-96%, при средней интенсивности по индексу СРI равной 2,38 ± 0,17 сектантов, в том числе с кровоточивостью десен 1,80± 0,17 сектантов, с зубным камнем 0,52± 0,07 [161]. Вместе с тем, в настоящее время бурный рост информации в области аппаратурного тестирования гемодинамики, указывает на то, что ведущим звеном в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта является нарушение микроциркуляции, определяющее течение капиллярно-трофических процессов. Среди факторов, определяющих возникновение и течение патологических процессов, большую роль играют те, которые обеспечивают постоянство гемодинамики [82, 67, 100, 105, 128, 144, 163, 182]. В патогенезе заболеваний пародонта у детей особую роль играют нарушения со стороны микроциркуляторного русла при наличии зубочелюстных аномалий [38, 40, 59, 178, 241, 258, 266]. Многие авторы, считают именно это пусковым механизмом развития патологии пародонта [96, 102, 132, 223, 407, 447, 255]. Морфофункциональные изменения, вызванные аномалиями зубочелюстной системы, сами по себе являются мощным патогенетическим фактором, обусловливающим инициацию и развитие заболеваний пародонта [53, 99, 121, 137, 196, 231, 251]. У детей с неправильным формированием зубочелюстной системы заболевания пародонта встречаются в два раза чаще, чем при нормальном ее состоянии [42, 198]. Тортоаномалийное положение зубов способствует механическому сдавлению сосудов, уменьшению их просвета и, соответственно, увеличению сопротивления току крови в артериях. Значительное увеличение сопротивления в приводящих артериях вызывает понижение давления в микрососудах. Ослабление 10 микроциркуляции при ишемии способствует нарушению питания тканей, уменьшению доставки кислорода и энергетических материалов, накоплению продуктов обмена веществ [96, 102, 133, 233, 258, 374, 455]. При прогрессировании происходит повышение патологического посткапиллярного поражения сопротивления, тканей пародонта снижение числа функционирующих капилляров, нарушение трофики пародонта и, как следствие, накопление в тканях вазоактивных и биологически активных веществ, что усугубляет гемодинамические и реологические сдвиги [132, 241, 409]. Своевременная регистрация этих изменений является одной из важных задач пародонтологии. Значительный успех в этом направлении достигнут благодаря внедрению функциональных методов исследования, которые позволяют производить объективную регистрацию состояния капиллярного кровотока, что является важным как для оценки микроциркуляции, так и предшествующих возникновению для системных диагностики и локальных состояний, клинической картины расстройств непосредственно заболеваний, функциональных (донозологических) - на грани нормы и патологии, при которых еще возможны обратимые изменения [108, 147, 161, 280, 311, 320, 331, 454]. Реактивность макроорганизма в значительной мере определяется состоянием зубочелюстной системы и ее взаимодействием с экосистемами [2,48, 211, 220, 246, 272, 333]. Можно предположить также, что показатели микроциркуляции и гемодинамики в тканях пародонта при наличии зубочелюстных аномалий будут иметь иные качественные и количественные характеристики. Экстремальные условия климата, по нашему мнению, определяют не только особенности клинического течения заболеваний тканей пародонта и высокую распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций, но и ставят вопрос о коррекции общепринятых рекомендаций по их профилактике и лечению. Несмотря на то, что на сегодняшний день предлагается множество вариантов профилактики и лечения заболеваний пародонта, изменения, происходящие в микроциркуляторном русле тканей пародонта у детей с зубочелюстными аномалиями, практически не исследованы. 11 Более того, изучение показателей гемодинамики и микроциркуляции тканей пародонта, механизмов регуляции сосудистого тонуса и интегральных характеристик кровотока может открыть новые аспекты в этиологии, патогенезе, профилактике, лечении и диагностировании донозологических признаков заболеваний пародонта, а также их роли в профилактике и лечении зубочелюстных аномалий у детей. Цель исследования: повышение эффективности лечения и профилактики зубочелюстных аномалий и деформаций у детей, проживающих в условиях резко континентального климата Забайкалья, путем профилактики и лечения у них заболеваний пародонта на основе исследования особенностей клинического и функционального состояния пародонтальных тканей и разработки патогенетически обоснованной фармакологической коррекции выявленных нарушений на ранних стадиях заболевания. Задачи исследования: 1. Изучить структуру и распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций в различные морфофункциональные периоды развития зубочелюстной системы. 2. Выделить основные этиологические факторы возникновения и зубочелюстных аномалий у детей, проживающих в развития условиях резко континентального климата. 3. Определить роль резкоконтинентального климата Забайкалья на изучаемую патологию. 4. Определить роль двух важнейших факторов в течении зубочелюстных аномалий: а) заболеваний пародонта; б) нарушений гемодинамики и микроциркуляции в тканях пародонта. 5. В соответствии с полученными данными провести многофакторный регрессионный анализ и определить роль заболеваний пародонта, нарушения микроциркуляции и гемодинамики в тканях пародонта, роль нарушения структуры и строения челюстей и зубных рядов, степени скученности зубов и изучить их негативное влияние на возникновение и течение зубочелюстных аномалий. 12 6. Изучить влияние воспалительных несъемной заболеваний в ортодонтической тканях аппаратуры пародонта, с учетом на течение показателей микроциркуляции и гемодинамики. 7. Исследовать влияние энзимотерапии на ткани пародонта, состояния сосудистой системы пародонта и эффективности ортодонтического лечения. 8. На основе полученных данных разработать метод профилактики и лечения заболеваний пародонта и нарушений микроциркуляции и гемодинамики у детей с зубочелюстными аномалиями. Научная новизна Профилактика и лечение заболеваний пародонта у детей с зубочелюстными аномалиями повышает эффективность ортодонтического лечения и сокращает его сроки. Изучена функциональная характеристика сосудистого русла тканей пародонта у детей 12-15 лет с зубочелюстными аномалиями, проживающих в условиях резко континентального исследования климата (лазерная с использованием допплеровская функциональных флоуметрия, методов реопародонтография, ультразвуковая допплерография). Установлена взаимосвязь между биометрическими показателями скученности зубов и ранними доклиническими признаками патологии пародонта у детей 12-15 лет, которая выражается в изменении реактивности сосудов, прогрессирующем повышении показателей тонуса регионарных сосудов, развитии стойкой вазоконстрикции. Доказано, что при наличии средней степени скученности зубов возникает стойкая вазоконстрикция, вследствие нарушения микроциркуляции и гемодинамики в тканях пародонта повышается периферический тонус сосудов, снижается эластичность сосудистой стенки и показателя микроциркуляции, увеличивается периферическое сопротивление, уменьшается объемная и линейная скорость кровотока, снижается индекс пульсации. Выявлено, что механизмы модуляции тканевого кровотока как активные, так и пассивные при скученности зубов у детей 12-15 лет резко снижены, а в качестве 13 компенсаторной реакции наблюдается отчетливое возрастание нейрогенного и миогенного компонента в регуляции микрососудов и повышении их тонуса. Доказана эффективность использования полиферментного препарата Вобэнзим в качестве регулятора проницаемости сосудистой стенки с целью восстановления микроциркуляции в тканях пародонта и профилактики воспалительного процесса в ходе ортодонтического лечения. Теоретическая и практическая значимость работы Для объективной оценки клинико-функционального состояния тканей пародонта у детей с зубочелюстными аномалиями, уточнения патогенеза и выявления донозологических форм заболеваний пародонта рекомендован комплекс современных высоко информативных методов исследования: лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ), реопародонтография (РПГ) и ультразвуковая допплерография. Полученные результаты позволили установить взаимосвязь между биометрическими показателями скученности зубов и ранними доклиническими признаками патологии пародонта у детей 12-15 лет, которая выражается в изменении реактивности сосудов, прогрессирующем повышении показателей тонуса регионарных сосудов, развитии стойкой вазоконстрикции. Предложен эффективный способ профилактики и лечения ранних проявлений патологии пародонта у детей 12-15 лет с зубочелюстными аномалиями и их фармакологической коррекции на этапах ортодонтического лечения. По результатам исследований структуры и распространенности зубочелюстных аномалий у детей и подростков представлены информационные материалы для оптимизации работы стоматологической службы Забайкальского края. Основные положения, выносимые на защиту: Распространенность зубочелюстных аномалий среди детей и подростков, проживающих в условиях резко континентального климата, составила 75%. Наиболее распространены во все периоды развития зубочелюстной системы сагиттальная окклюзия (36%) и аномалии отдельных зубов (41%). 14 Ведущая роль в развитии заболеваний пародонта у детей с зубочелюстными аномалиями принадлежит нарушениям гемодинамики и микроциркуляции тканей пародонта. При скученном положении резцов нижней и верхней челюсти происходят количественные и качественные изменения основных показателей, характеризующих гемодинамику и микроциркуляцию в тканях пародонта. Региональной особенностью заболеваний пародонта у детей, проживающих в условиях резко континентального климата, являются диагностируемые донозологические признаки заболеваний пародонта (38%), заключающиеся в нарушениях сосудистого сектора пародонта. Профилактика заболеваний пародонта у детей с зубочелюстными аномалиями с использованием полиферментного препарата Вобэнзим повышает эффективность ортодонтического лечения, сокращает его сроки и снижает степень воспалительных осложнений, возникающих в тканях пародонта на этапах ортодонтического лечения. Внедрение результатов исследования Теоретические положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс на кафедрах стоматологии детского возраста, ортопедической стоматологии, терапевтической стоматологии, стоматологии ФПК ППС, педиатрии, физики с курсом информатики ГБОУ ВПО ЧГМА; на кафедрах терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии, факультета последипломного образования ФГАОУ ВПО Северо-Восточного федерального университета имени М. К. Аммосова; на кафедре факультетской хирургии ФГБОУ ВПО Бурятского государственного университета. Результаты лечебной работы исследования внедрены в работу Детской стоматологической поликлиники ГБУ РС Якутии, Республиканской стоматологической поликлиники ГАУЗ Краевой стоматологической поликлиники №2 Забайкальского края, Городской детской стоматологической поликлиники №1 г.Чита. Апробация работы Результаты исследования доложены на: Бурятии, 15 XII Дальневосточном международном симпозиуме стоматологов (Владивосток, 2006); конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, кафедра патофизиологии и функциональной диагностики МАПО СПб совместно с ООО «СП Минимакс», 2007); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2008); IV четвертой Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология (Москва, 2009); III Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта» (Казань, 2010); VIII международной научно-практической конференции «Системное кровообращение, микроциркуляция и гемореология» (Ярославль, 2011); I межрегиональной научно-практической конференции врачей стоматологов Сибирского федерального округа (Чита, 2011); I межрегиональной конференции «Современная стоматология — реальность и перспективы» (Хабаровск, 2012) Публикации По теме диссертации опубликовано 51 научная работа, в том числе 15 статейв ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией Министерства образования и науки РФ. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора собственных литературы, исследований, материалов, обсуждения методов полученных исследования, результатов, 5 глав выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 458 работ, из них- 338 отечественных и 120 зарубежных авторов; иллюстрирована 36 таблицами и 39 рисунками. 16 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Этиологические аспекты структуры и распространенности зубочелюстных аномалий у детей и подростков Современное поколение рассматривает состояние своего здоровья не только в плане заболеваемости, но и в социальном аспекте. Так в стоматологии красивая улыбка и здоровые зубы в настоящее время являются одним из важных показателей успешности человека [92]. Согласно прогнозам, в мире в будущем распределение приоритетов произойдет в сторону профилактики и высоких технологий [3, 157. 240, 248, 269, 320, 322]. Ортодонтия на сегодня рассматривается как интегральная часть стоматологии, в связи с тем, что многочисленными исследованиями, проведенными в разные годы, доказано, что зубочелюстные аномалии играют одну из первостепенных ролей в развитии кариеса и заболеваний пародонта [1, 6, 9, 34, 49, 50, 53, 81, 137, 146, 156, 166, 167, 202, 236, 253]. Актуальность совершенствования организации ортодонтической помощи в новом тысячелетии возрастает в связи со стремительным ростом распространенности зубочелюстных аномалий и деформаций [12, 13, 25, 101, 141, 216, 217]. Эпидемиологические исследования населения ряда областей России свидетельствуют о большой вариабельности частоты зубочелюстных аномалий в различных регионах, которая колеблется от 31,9 до 86,1% [56, 101, 141, 194, 255, 292, 297, 304]. Ряд авторов считает, что неоднородность данных во многом обусловлена различиями в методическом уровне исследования, профессиональной подготовке врачей и ошибками репрезентативности [92, 136, 248]. Несомненно, что распространенность аномалий прикуса вариабельна в различные возрастные периоды. Данные по этому вопросу имеют существенные расхождения. Ряд авторов, по данным эпидемиологических обследований утверждает, что минимальная распространенность зубочелюстных аномалий 17 наблюдается у детей в возрасте 4-5 лет и составляет 36,2% [187, 248], другие данные свидетельствуют о том, что частота зубочелюстных аномалий в данный период в 5 раз превышает распространенность кариеса и составляет 64,6% [162]. Процент саморегуляций зубочелюстных аномалий в данной возрастной группе тоже крайне низкий - 2,6% [162,293]. В период сформированного сменного прикуса частота зубочелюстных аномалий варьирует от 50 до 87% [2, 12, 48, 77, 211, 220, 246]. В постоянном периоде формирования прикуса показатель частоты зубочелюстных аномалий в различных регионах нашей страны варьирует от 53 до 82% [12, 13, 25, 86, 187, 292, 297, 304]. Данные по структуре зубочелюстных аномалий так же неоднозначны. На формирование нозологических форм влияет множество эндогенных и экзогенных факторов [2, 4, 26, 48, 71, 72, 78, 95, 187, 216, 232, 273, 274, 330]. По данным литературы аномалии зубного ряда диагностируются от 22 до 56% случаев, формы зубных рядов от 12 до 32%, дистальной окклюзии от 30 до 56%, мезиальной окклюзии в 2,5% - 7,8% случаев, глубокой резцовой окклюзии в 3-5% [328]. В последнее время, по данным литературы, повысился процент врожденных аномалий, а также таких нозологических форм, как первичная адентия и ретенция постоянных зубов [10, 63, 68, 73, 74, 75, 86, 116, 131, 290, 294]. Особое внимание следует уделить процессу прорезывания зубов у детей, который в последнее десятилетие претерпевает существенные изменения [14]. Ранее считалось, что временные и постоянные зубы должны прорезываться попарно, последовательно и в определенные сроки и фактически в клинике отклонения от данных правил отмечались в незначительном количестве случаев. А на сегодняшний день отсутствие к году у ребенка временных зубов уже не редкость и встречается в 9% случаев, также нарушена последовательность прорезывания зубов [22, 45, 162]. Самой неблагоприятной тенденцией в развитии зубочелюстной системы у детей на современном этапе считается первичная адентия вторых резцов, которая по данным литературы встречается от 7 до 11 % случаев [10, 68, 294]. Важен факт, что на фоне редукции определенной группы зубов продолжает увеличиваться такой показатель как скученное положение зубов во фронтальном 18 отделе на верхней и нижней челюсти. Несмотря на то, что восьмые зубы, либо подвержены ретенции, либо наблюдается их первичная адентия, места в зубном ряду для зубов недостаточно и показатель общесуженных зубных рядов и недоразвития челюстных костей достигает 60% [162, 187, 248]. В результате эпидемиологического исследования зубочелюстных аномалий проведенного в США, с использованием индекса иррегулярности, было установлено, что менее 50% обследованных в возрасте от 8 до 11 лет имеют ровные резцы, у остальных диагностировалась различная степень скученности. У подростков и взрослых выявлена коррекции которой требуется 15% выраженная степень скученности резцов, для длительное ортодонтическое лечение, в ряде случаев с удалением интактных постоянных зубов. В период постоянного прикуса распространенность скученности зубов возрастает, после чего остается относительно постоянной для верхнего зубного ряда и увеличивается для нижнего зубного ряда у взрослых. На сегодняшний день установлено, что нижние резцы обретают микроподвижность в постоянном прикусе и могут менять свое положение в зубном ряду, в связи с этим только у 34% взрослых отмечаются ровные нижние резцы [248]. Согласно европейским целям ВОЗ, в 2020 году, у молодых людей до 18 лет не должно быть удаленных зубов по причине осложнений кариеса и заболеваний пародонта, у 90% взрослых должно сохраниться не менее 20 естественных зубов, а лица с полным отсутствием зубов должны составлять 1% [92]. Вероятно, учитывая на сегодняшний день, ситуацию по сохранению целостности зубного ряда у детей и подростков в ближайшем будущем Россия не достигнет столь высоких результатов. В период временного и сменного прикуса у детей процент отсутствующих зубов составляет от 11 до 18%, что приводит к вторичным деформациям зубного ряда и недоразвитию челюстных костей [86, 91, 162, 201, 328]. В постоянном прикусе процент удаленных зубов у школьников варьирует в зависимости от региона обследования от 12 до 30% [48, 117, 118, 211, 220, 272]. 19 Особого внимания заслуживает проблема с преждевременным удалением первых постоянных моляров, которые являются «ключами окклюзии». По имеющимся литературным данным при обследовании детей 3-6 лет в различных регионах нашей страны, среднестатистическое число детей с преждевременно удаленными молочными молярами составляет 16,8% из них 9,2% с удаленными первыми молярами [98, 117, 118, 297, 324, 341]. Анализ данных литературы свидетельствует об отсутствии тенденции к снижению показателя распространенности зубочелюстных аномалий и деформаций, на территории Российской Федерации на протяжении последних десятилетий, более того в последние 30-40 лет наблюдается тенденция к росту частоты зубочелюстных аномалий у детей [12, 13, 25, 187, 216, 217]. Очевидно, что распространенность зубочелюстных аномалий с полным основанием можно считать как один из интегральных показателей, характеризующих состояние здоровья детей в конкретном регионе [2, 12, 48, 211 220, 246, 272]. В чем же причина, столь непростой ситуации, которая сложилась в ортодонтии? Наряду с внедрением новейших аппаратурных методов лечения и профилактики, охватывающих все морфофункциональные периоды развития зубочелюстной системы происходит неуклонный рост распространенности зубочелюстных аномалий. Ученые полагают, что это обусловлено, тем, что в формировании зубочелюстных аномалий действуют устойчивые патогенетические механизмы, которые удерживают стабильно высокий уровень распространенности в популяции. Эти механизмы связаны с факторами генетического характера, ухудшением здоровья женщин и детей, высокой частотой осложненного течения беременности и родов, наличием хронических заболеваний, повышением частоты наследственной и врожденной патологии, процессами редукции в зубочелюстной системе [24, 25, 94, 233, 234, 235, 243]. Начальная стадия образования полости рта в эмбриогенезе начинается на третьей недели внутриутробного развития плода, а закладка зубочелюстной системы 20 начинается на восьмой недели [237]. В этот период женщина еще может не знать о своей беременности и вести обычный образ жизни, в котором чаще всего множество вредных факторов, способных повлиять на закладку органов полости рта. В ряде случаев условия и режим работы, тоже, не лучшим образом отражается на здоровье будущей матери (стрессы, ненормированный рабочий день в негосударственных структурах, неполноценный отдых, и т.д). Загрязнение окружающей среды, некачественные продукты питания, изменения свойств и состава питьевой воды, вирусные заболевания - это лишь частичный перечень факторов, влияющих на развитие плода [2, 48, 85, 189, 211, 220, 246, 265, 272, 333]. На сегодняшний день, установлена закономерная взаимосвязь осложнений антенатального периода с частотой и тяжестью зубочелюстных аномалий [243, 322, 341]. Многочисленные публикации посвящены внутриутробной гипоксии плода, которая на сегодняшний день диагностируется у беременных женщин в 70% случаев. Доказано, что внутриутробная гипоксия плода индуцирует появление зубочелюстных аномалий и деформаций, которые проявляются у детей в возрасте от трех до пятнадцати лет [97, 11, 162, 322]. Следует отметить, более высокую распространенность открытого прикуса у детей, родившихся от матерей, имевших патологию беременности и родов. Частота аномалий составляет 28,3%, что достоверно выше аналогичного показателя (7,2%) при отсутствии осложненной беременности. Для детей, в анамнезе которых была родовая травма, характерно наличие клинических форм открытого прикуса, которые труднее поддаются лечению [243]. Низкая масса тела при рождении - этот показатель определяет предрасположенность к формированию мезиальной окклюзии и вертикальной резцовой дизокклюзии, что объясняется задержкой роста верхней челюсти у детей с данной патологией. У 74% детей с задержкой внутриутробного развития (в контроле у 44%) аномалии зубочелюстной системы диагностируются до трех лет, причем преобладает протрузия переднего отдела в сочетании с вертикальной резцовой дизокклюзией [97, 162, 243]. 21 Нарушение неврологического статуса (повышенное внутричерепное давление, гипертонус мышц, неврозы и т.д.), которое по данным литературы составляет 7 на 10 новорожденных и к школьному возрасту увеличивается, способствует формированию вредных привычек у ребенка [162]. Вредные привычки (инфантильный тип глотания, привычное ротовое дыхание, сосание пальцев, языка, губ, щек и др. предметов, зафиксированные позотонические рефлексы, определяющие положения тела в покое) - это приобретенные факторы которые также определяют высокий процент распространенности зубочелюстных аномалий и деформаций [5, 27, 219, 293, 313, 328, 329]. Существует мнение, что 17-21% аномалий зубочелюстной системы, в том числе и прикуса, являются генетически обусловленными наследственными факторами, остальные приобретены в результате неблагоприятных факторов внешней среды [2, 220, 246, 322, 325, 341]. В литературе, имеются данные об аутосомнодоминантном типе наследования диастем, трем, скученности зубов, аномалий формы и положения отдельных зубов. По мнению ряда авторов, прогнатия носит мультифакторный и аутосомнодоминантный тип наследования, глубокий прикус - мультифакторный [160, 162, 187, 237, 248]. Некоторые ортодонты считают необходимым консультировать детей с аномалиями прикуса у генетика [123, 160, 322, 325, 341]. Многочисленные исследования посвящены влиянию окружающей среды на распространенность зубочелюстных аномалий у детей. Так, в крупных промышленных городах, с повышением ПДК пыли, диоксида азота, оксида углерода, формальдегидов - частота распространенности зубочелюстных аномалий превышает от 2,2 раза до 4,7 раза в отличие от экологически благополучных районов [2, 48, 85, 211, 220, 246, 272, 333]. На фоне ухудшения экологической обстановки, негативного влияния генетических изменений возрастает заболеваемость детского населения [333]. Установлено, что зубочелюстные аномалии и деформации диагностируются 22 значительно чаще у детей имеющих общесоматические заболевания [4, 26, 71, 72, 78, 94, 95, 233, 235, 243, 330]. Распространенность ортодонтической патологии увеличивается прямо пропорционально возрастанию степени тяжести общего состояния здоровья. Установлено, что у детей с 4 и 5 группой здоровья лишь 2,6% обследованных имели физиологический прикус, а со второй группой здоровья 33,3% [233, 234, 235]. Многочисленными публикациями доказана, взаимосвязь между заболеваниями ЛОР-органов и зубочелюстными аномалиями и деформациями [4, 26, 71, 72, 78, 95, 114, 189, 232, 273, 274, 275, 330]. Доказано, что частые простудные заболевания приводят к гиперплазии носоглоточной миндалины, вследствие чего уменьшается объем носовых ходов, нарушается носовое дыхание и наступает деформация челюстных костей [232, 414]. Проведена оценка вентиляции и газообмена в легких у пациентов с зубочелюстными аномалиями. Установлено, что у детей с резцовой дизокклюзией зубных рядов снижены статистические и динамические показатели внешнего дыхания [78]. Выявлена определенная взаимосвязь между зубочелюстными аномалиями и нарушением опорно-двигательного аппарата. Ряд авторов отмечают высокую распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций у детей с нарушением осанки, их частота в 1,6, а у больных сколиозом в - 2,5 раза выше, чем в группе практически здоровых детей и их частота нарастает с увеличением степени сколиоза [235]. По другим данным у 72,9% детей со сколиозом наблюдаются зубочелюстные аномалии, причем существует прямая зависимость между степенью тяжести сколиоза и выраженностью зубочелюстной аномалии [233, 234]. Все вышеперечисленные эндогенные и экзогенные факторы можно в той или иной степени регулировать и профилактировать, тем самым снижая частоту распространенности зубочелюстных аномалий. Но среди них есть еще один фактор, имеющий наибольший удельный вес в возникновении данной патологии - это редукция зубочелюстной системы. По мнению ряда ученых редукция зубочелюстной системы - это эпохальный процесс, происходящий на протяжении многих тысячелетий и продолжающийся сейчас [171]. Рост мозговой части черепа и 23 прямохождение привели к уменьшению лицевой части черепа, уменьшению челюстей, изменению их размеров, формы, морфологии. Естественно, что уменьшение размеров челюстей, их сужение, изменение формы, размеров альвеолярных отростков отражаются на состоянии зубов, пародонта и зубочелюстного скелета. Особенно важно то, что зубы являются более архаичной и менее подвижной структурой, чем челюсти, и они изменяются гораздо медленнее, что ведет к диспропорции размеров челюстей и зубов [171]. Скученные неровные зубы представляли собой проблему еще в глубокой древности, и первые попытки исправления зубочелюстных аномалий имели место уже за 1000 лет до н.э. Во время проведения археологических экспедиций в Греции были найдены первые ортодонтические аппараты [248]. В настоящее время аномалии окклюзии встречаются у большинства населения, а в древности по данным изучения скелетных останков это были единичные случаи [456]. Вероятно, изменения образа жизни и прежде всего климатических условий и характера пищи привели к тому, что зубочелюстная система стала наиболее подвержена эволюционным изменениям. Схожие открытия были сделаны при обследовании представителей населения районов, не подвергшихся влиянию современной цивилизации (острова южной части Тихого океана). Скученное положение отдельных зубов диагностировалась в 3% случаев, у большинства населения выявлялись легкие нарушения в сагиттальной и трансверсальной плоскостях [420]. На сегодняшний день, по данным литературы в различных регионах нашей страны, частота скученности зубов в среднем достигает 60% [162, 187, 248]. Таким образом, в результате процесса редукции постепенно нарастают условия развития и функционирования зубов, не обеспечивающие оптимальный режим их работы [106, 174, 293]. Из всего сказанного выше становится очевидным, что природа человека в связи с редукцией зубочелюстной системы, в связи с возрастания тесноты расположения зубов, отсутствия места для этого избрала вариант постепенной 24 потери и исчезновения отдельных зубов, создавая тем самым более оптимальные условия для оставшихся [174]. Таким образом, мультифакторность возникновения зубочелюстных аномалий и новые концепции их развития, в том числе наличие нерегулируемых факторов таких как, редукция зубочелюстной системы диктуют необходимость дальнейшего поиска и совершенствования методов, средств диагностики, профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта у детей с анамалиями зубочелюстной системы. 1.2 Роль зубочелюстных аномалий и деформаций в развитии заболеваний пародонта Этиология и патогенез заболеваний пародонта довольно сложны многообразны и до настоящего времени полностью не раскрыты. Болезни пародонта - одна из наиболее сложных и до конца еще не решенных проблем в стоматологии [46, 87, 89, 90, 119, 124, 139, 145, 169, 1781, 280, 323, 331]. Многие исследователи как в нашей стране, так и за рубежом с помощью самых современных ультраструктурных, радионуклеидных и биохимических методов изучают различные аспекты физиологии, биохимии и морфологии тканей пародонта и с большой тщательностью выявляют все детали развития заболеваний пародонта, определяют разнообразные пути и способы профилактики [ 140, 146, 172, 190, 205, 207, 218, 221, 222, 239, 247, 251, 283, 301, 314, 323]. Накоплен огромный фактический материал, трактовка которого, однако, еще весьма противоречива. В настоящее время насчитывается множество теорий происхождения заболеваний пародонта, однако ни одна из них не решает полностью все вопросы этиологии и патогенеза этого заболевания [36, 37, 39, 46, 49, 62, 87, 124, 139, 152, 161, 171, 280, 370, 447]. По данным эпидемиологических исследований заболевания пародонта выявляются у детей уже в школьном возрасте и сопровождают человечество до глубокой старости [39, 76, 87, 89, 161], при этом распространенность и 25 интенсивность заболеваний не имеет тенденцию к снижению [3, 89, 115, 124, 140, 171]. Согласно статистическим данным, у 90% взрослого населения в странах с высоким развитием промышленности выявляются более или менее выраженные клинические признаки гингивита, у 50% населения симптомы заболеваний пародонта средней степени тяжести, а 3% населения страдают парадонтитом тяжелой степени. В последнее время все чаще отмечается тяжёлое течение пародонтита, нарастает число лиц с агрессивными формами пародонтита [352, 353]. Несмотря на существенные расхождения в оценке этиологии и патогенеза воспалительных заболеваний пародонта у детей и подростков, даваемые различными авторами, бесспорно, то, что наибольший удельный вес имеет такой этиологический фактор как аномалии и деформации зубочелюстной системы [42, 43, 44, 53, 76, 99, 103, 121, 135, 137, 196, 198, 231, 251]. У детей с неправильным формированием зубочелюстной системы заболевания пародонта встречаются в два раза чаще, чем при нормальном ее состоянии [162, 187, 248]. По литературным данным, распространенность заболеваний пародонта у пациентов с зубочелюстными аномалиями составляет 95-96%, при средней интенсивности по индексу СРI равной 2,38 ± 0,17 сектантов, в том числе с кровоточивостью десен 1,80± 0,17 сектантов, с зубным камнем 0,52± 0,07 [161]. У детей с ортодонтической патологией выявлена высокая распространенность заболеваний пародонта и интенсивность воспалительного процесса во все морфофункциональные периоды развития прикуса [34, 52, 81, 83]. При анализе литературных данных можно выделить основные причины, которые вызывают заболевания тканей пародонта у детей с зубочелюстными аномалиями: а) Ухудшение гигиены полости рта. б) Травматическая окклюзия и неравномерное распределение жевательной нагрузки. в) Нарушение микроциркуляции и гемодинамики тканей пародонта. 26 г) Редукция зубочелюстной системы. Следует отметить, что воздействие данных факторов прослеживается не обособленно, а аддитивно. Рассмотрим самый хорошо изученный этиологический фактор - роль зубного налета в развитии заболеваний пародонта. Ряд авторов в своих работах роль первопричины развития заболеваний пародонта при наличии зубочелюстных аномалий отводят микробному фактору, вследствие плохой гигиены полости рта. Скученное положение фронтальной группы зубов способствует образованию ретенционных пунктов для зубной бляшки в труднодоступных для чистки зубов местах, а травматическая окклюзия способствует интенсивному образованию зубного налета на зубах со сниженной жевательной активностью [9, 28, 29, 165, 166, 174, 175, 177, 269, 285, 287, 296, 307, 309, 310]. По данным литературы, сформированная зубная бляшка - это «живой растущий организм». Микроорганизмы её составляющие можно разделить на две большие группы: 1 - бактерии ацидофильные (молочнокислые стрептококки, актиномицеты, лактобацилы, лептотрихии), 2 - протеолитические микроорганизмы, вырабатывающие протеиназы (вейлонеллы, спирохеты, пептострептококки, ристелы, фузобактерии. вибрионы, нейсерии, рамибактерии и катенобактерии) [310]. При наличии воспалительных заболеваниях пародонта в полости рта, по данным микробиологических исследований, резко возрастает титр грамотрицательных анаэробов - Porphyromonas gingivalis, Porphyromonas melaninogenica; спирохет, анаэробоспирилл, фузобактерий, грамположительных анаэробных и микроаэрофильных микроорганизмов групп актиномицетов - A. naeslundii, A. Vis-cosus, A. israelii и стрептококков - Str.mutans, Str. sanguis [165]. Самыми распространенными представителями микроорганизмов зубных бляшек при поражениях пародонта являются Prevotella intermedia, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Veillonella parvula, Fusobacterium nucleatum и Peptostreptococcus micros. Доказано, что в процессе жизнедеятельности 27 данные микроорганизмы выделяют так называемые факторы инвазии: свыше 50 ферментов и других веществ, которые способствуют проникновению микроорганизмов в ткани пародонта и их персистированию - внутриклеточному паразитированию в организме хозяина, вследствие чего они повреждают клетки и межклеточные структуры всех тканей пародонта, включая кость [166]. Повышенная аккумуляция патогенной биопленки, у лиц с зубочелюстными аномалиями, приводит к нарушениям функциональной активности фагоцитирующих клеток, вследствие чего наступают деструктивные изменения базального эпителия, и нарушается связь с подлежащей соединительной тканью [285]. Степень тяжести, а также интенсивность развития воспалительных заболеваний пародонта напрямую зависят от индекса иррегулярности резцов на верхней и нижней челюсти, а также от качественного и количественного состава симбиотической микрофлоры полости рта. Состав микробной флоры полости рта неоднороден. Содержание микроорганизмов в слюне (ротовой жидкости) составляет от 4 млн. до 5 млрд. в 1 мл, в зубном налете (бляшке) - от 10 до 100 млрд., в 1 г. материала [165, 166, 195, 285, 307, 309, 310]. Доказано, что у часто болеющих детей, с ослабленными защитными функциями организма, в воспалительной реакции на внедрение бактерий преобладают явления альтерации. [169]. Каскад воспалительных реакций в тканях пародонта начинается с активации продуктами экспрессию жизнедеятельности фосфолипидов на бактерий их эндотелиальных поверхности. клеток, Сначала вызывая происходит вазоконстрикция, в которой кроме других медиаторов воспаления участвует тромбоксан А2, затем вазодилятация, при которой на поверхности стимулированных эндотелиальных клеток появляются адгезивные молекулы, которые делают возможным адгезию и последующий переход лейкоцитов в очаг воспаления. Из клеточных мембран активированных полиморфноядерными лейкоцитами выделяется арахидоновая кислота – ненасыщенная жирная кислота, которая служит предшественником лейкотриенов, тромбоксанов и простагландинов. Эта группа 28 веществ играет ключевую роль в патогенезе воспаления, регуляции просвета и проницаемости кровеносных сосудов тканей пародонта [8, 186]. Следующим этапом в воспалительной реакции пародонтальных тканей является активация системы комплемента. Тромбин и плазмин, так же как полисахариды клеточной стенки бактерий зубной бляшки, активируют систему комплемента альтернативным путём, в свою очередь классический путь активации комплимента начинается с иммунных комплексов [8, 186]. Второй важный фактор в развитии заболеваний пародонта у детей с зубочелюстными аномалиями - нарушение окклюзии и неравномерное распределение жевательной нагрузки [218, 288, 315, 321, 337]. Многие авторы полагают, что сочетанное влияние зубной бляшки и травматической окклюзии более разрушительно, чем каждого из этих факторов в отдельности и нередко в англоязычной литературе их называют «деструктивными кофакторами» [337]. Скученность зубов, супраконтакты, вестибулярное положение зубов во фронтальном отделе нарушают микро- и макроциркуляцию тканей пародонта, вследствие чего начинаются атрофические процессы, которые в дальнейшем приводят к рецессии десны. Тесное положение зубов препятствует их физиологической микроподвижности, что так же может привести к развитию атрофических процессов в тканях пародонта в области тортоаномалийно расположенных зубов [42, 43, 44, 53, 65, 76, 99, 103, 121, 135, 137, 196, 192, 198]. Травматическая окклюзия приводит к неравномерному распределению жевательной нагрузки на отдельные участки зубного ряда. При этом часть зубов подвергается функциональной перегрузке, а пародонт других - недогрузке, что приводит к нарушению гемодинамики и микроциркуляции тканей пародонта, которые проявляются вазоконстрикцией и вазодилятацией. В ряде случаев окклюзионные нарушения инициируют развитие метаболических, функциональных и структурных изменений в тканях пародонта, тем самым утяжеляют течение воспалительного процесса и ухудшают прогноз развития заболевания [121]. 29 Развитие заболеваний пародонта может быть вызвано травмой. Наиболее опасна не острая травма инородными предметами, а длительная хроническая микротравма, возникающая при неправильном смыкании зубов. Подобное травматическое смыкание зубов может быть обусловлено различными факторами, прежде всего - аномалиями развития зубочелюстной системы [363, 342]. Наиболее частое сочетание глубокого прикуса с сагиттальной дезокклюзией и скученностью фронтальной группы зубов, также приводят к неравномерной нагрузке на отдельные зубы. Боковая группа зубов испытывает увеличенную нагрузку, фронтальная - характеризуется низкой функциональной активностью, что одинаково отрицательно сказывается на состоянии тканей пародонта [34, 52, 81, 83]. В области повышенного давления увеличивается клеточная активность тканей, наблюдается дезориентация коллагеновых и эластических волокон, нарушается кровообращение, диагностируются явления стаза, кровоизлияния, что вызывает разрушение тканевых структур, особенно при сочетанном воздействии микробного фактора [409, 453, 454, 455]. В зонах повышенного давления, увеличивается натяжение волокон, последние удлиняются, могут возникнуть их микроразрывы с последующим рубцеванием. При понижении функции отдельных зубов или групп зубов либо полном их выключении из акта жевания нарушаются обменные процессы в околозубных тканях, они перерождаются, замещаются жировой тканью, коллагеновые волокна истончаются, меняется их ориентация, зуб начинает выдвигаться из лунки [364, 390]. При тяжелой степени скученности зубов или полном дефиците места в зубном ряду, развивается хроническая окклюзионная травма и, вследствие этого возникает ишемия тканей пародонта, активизируется дистрофически-деструктивные процессы в костной ткани пародонта, усиливается остеокластическая резорбция челюстных костей. Травмирующая перегрузка отдельных зубов способствует разрушению связочного аппарата и вызывает прогрессирующую убыль альвеолярного гребня. Клиническим результатом данных патологических процессов, инициируемых окклюзионной травматической окклюзией, является патологическая подвижность 30 зубов, которая в свою очередь усугубляет течение воспалительно-дистрофических процессов в тканях пародонта [121, 135, 137, 196, 197, 198, 231, 251]. Третий фактор, который связан с нарушением микроциркуляции и гемодинамики тканей пародонта, на сегодняшний день вызывает особый интерес, в связи с тем, что позволяет диагностировать доклинические признаки заболеваний пародонта. Ряд публикаций указывает на то, что в патогенезе заболеваний пародонта важную роль играют нарушения со стороны микроциркуляторного русла при наличии зубочелюстных аномалий в полости рта. Многие авторы считают, что нарушение кровоснабжение тканей пародонта и обмена веществ являются пусковым механизмом развития патологии пародонта, несмотря на то,что морфофункциональные изменения, вызванные аномалиями зубочелюстной системы, и сами по себе являются мощным патогенетическим фактором, обусловливающим инициацию и развитие заболеваний пародонта [38, 39, 40, 59, 178, 241, 258, 259, 266]. В последние годы наблюдается бурный рост информации в области изучения микроциркуляции и гемодинамики. Начиная с открытия тончайших сосудов капилляров, связывающих артериальное и венозное звено, сведения о структуре и функциях периферического и центрального сосудистого русла постоянно обновляются и дополняются [83, 364, 365, 370, 374, 390, 406, 407, 408, 409, 447, 453, 455]. Установлена ведущая роль микроциркуляторных нарушений в развитии адаптационных реакций и патологических состояний в органах и тканях зубочелюстной системы. На сегодняшний день представляется возможным определить степень микроциркуляторных расстройств путем оценки соотношения активных и пассивных механизмов регуляции кровотока, выявить адаптационные резервы кровооснабжения тканей пародонта, диагностировать эндотелиальный, нейрогенный и миогенный микрососудистый тонус, а также диагностические характеристики базального кровотока [31, 82, 67, 100, 105, 108. 115, 144, 147, 152, 153, 163, 182, 291, 311]. 31 Ряд авторов, исследовали состояние микроциркуляторного и гемодинамического русла пародонта у больных с генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, без дефектов зубных рядов, но с наличием окклюзионных нарушений. В результате было установлено изменения миогенного тонуса микрососудов пародонта, проявляющиеся вазоконстрикцией (при функциональной недогрузке) и вазодилатацией (при функциональной перегрузке). Экспериментальными исследованиями доказано, что в зоне окклюзионных нарушений отмечалось набухание эластических и коллагеновых волокон с последующей их деструкцией, что в дальнейшем приводило к резорбции межзубных костных перегородок [121]. Гипоксическое состояние, которое развивается при наличии хронической окклюзионной травмы и нарушении гемодинамики и микроциркуляции в тканях пародонта, рассматривается как одно из ведущих звеньев патогенеза заболеваний пародонта при патологии зубочелюстной системы. Нарушение механизма дыхания клеток, ведёт в первую очередь к изменениям в обмене веществ клеточной ткани. Гипоксическое состояние развивается при нарушении гемодинамики и микроциркуляции в тканях пародонта, вследствие, дефицита кислорода происходит нарушение обмена веществ в клетке (синтеза АТФ в митохондриях) и запускается каскад окислительно-восстановительных реакций. Ответная реакция клеток на гипоксию проявляется в виде разветвления процессов перекисного окисления фосфолипидов всех мембранных структур клеток (плазматические мембраны, митохондрии, лизосомы, ядра, микросомы). В зависимости от степени тяжести гипоксии перекисное окисление приводит или к быстрой деградации мембран, или к постепенно нарастающей хронической их дисфункции [38, 39, 40, 59, 178, 239, 341, 258, 259, 266]. На сегодняшний день, по мнению ученых, одним из наиболее важных факторов в развитии заболеваний пародонта является редукция зубочелюстной системы. Уменьшение размеров челюстей, изменение формы и размеров альвеолярных отростков инициирует скученное положение зубов [101, 139, 140, 167, 171, 293]. 32 Несомненно, что этот фактор не может не влиять на закладку, рост, развитие зубных зачатков и прорезывания зубов. В связи с физической нехваткой места для этих процессов (в пределах 15-30%), резко ухудшаются условия для полноценного обеспечения зачатков и зубов кровоснабжением, лимфотоком, иннервацией, что неизбежно отражается на «качестве» зуба как органа – на его минерализации, морфологии, резистентности, способности противостоять вредным факторам. Таким образом, в результате процесса редукции постепенно нарастают условия развития и функционирования зубов, не обеспечивающие оптимальный режим их работы [101]. Такая же ситуация складывается и с пародонтом, развитие и функционирование которого происходит тоже в неблагоприятных условиях, что приводит к резкому увеличению его подверженности воспалительным заболеваниям, снижению резистентности к неблагоприятным воздействиям внешней и внутренней среды [293]. Резюмируя вышеизложенное, можно прийти к выводу, что наличие в полости рта зубочелюстных аномалий приводит к нарушению ряда важных функций тканей пародонта: барьерной, трофической, пластической, амортизирующей, функции рефлекторной регуляции жевательного давления, степень тяжести которых нарастает по мере длительности течения воспаления. Если же, на фоне воспалительной деструкции мягких тканей начинается деструкция кости альвеолярных отростков, обусловливающая подвижность зубов, происходит тяжёлое поражение функциональной активности жевательного аппарата, которое может привести к потери зуба. Характерно, что по мере утяжеления местной воспалительной реакции и её генерализации одновременно усиливается пагубное воздействие на состояние общих защитных механизмов организма и ряда органов и систем - т.е. формируется замкнутый порочный круг, существенно усложняющий решение лечебных задач [187, 248, 341]. Таким образом, вопросы методов профилактики и фармакокоррекций патологических состояний пародонта при наличии аномалий зубочелюстной системы требуют дальнейшей проработки, особенно в вопросах ранней диагностики, а также поиска новых оптимальных методов лечения. 33 1.3 Влияние несъемной ортодонтической аппаратуры на ткани и органы полости рта В настоящее время в практике несъемной аппаратуры современной ортодонтии использование (брекет-системы) занимает лидирующие положение. Благодаря наличию данной технологии принципиально изменился подход к лечению зубочелюстных аномалий [72, 110, 112, 113, 142]. Это обусловлено многочисленными преимуществами несъемной ортодонтической техники [187, 2, 37, 248, 341]. Брекет система является наиболее простой и эффективной системой, позволяющей перемещать и контролировать положение зубов в трех плоскостях пространства [311, 341]. Однако за последние годы выявлены также и отрицательные стороны применения несъемной ортодонтической техники. При использовании системы нарушается естественный гомеостаз полости рта, брекет ухудшается гигиеническое состояние, увеличивается распространенность и интенсивность кариеса, нарастает воспаление окружающих зубы тканей, в ряде случаев возникает резорбция корней перемещаемых зубов [53, 76, 99, 135, 137, 156, 157, 225, 226, 236, 251, 253, 257, 363]. По данным литературы, из-за интенсивности болевых ощущений после фиксации несъемной ортодонтической аппаратуры - 8% пациентов на первом этапе лечения прекращают ортодонтическое лечение на эджуайз технике [295]. Одними из наиболее опасных осложнений при лечении пациентов с использованием брекет системы являются: дисклорация эмали по окончанию лечения, развитие катаральных и гипертрофических форм гингивитов, обострение хронических форм периодонтитов, резорбция верхушек корней зубов, рецессия десны, очаговая деминерализация, дефекты поверхностных слоев при дебондинге аппаратуры [225, 226, 236, 251, 253]. Первое место среди осложнений, вследствие ортодонтического лечения несъемной техникой, занимают кариозные поражения твердых тканей зубов и 34 неблагополучное состояние тканей пародонта [42, 44, 53, 65, 76, 99, 103, 121, 135, 137, 156, 157, 196, 198, 231, 236, 251, 253, 257]. Особую важность приобретают вопросы влияния ортодонтической аппаратуры на морфологически незрелую структуру эмали зубов у детей, что связано с незавершенными процессами минерализации твердых тканей и может привести к возникновению ранних форм кариеса в виде очаговой деминерализации [ 251, 253]. Самое многочисленное количество работ посвящено декальцинации эмали в процессе ортодонтического лечения, которая наступает у 50% пациентов [156, 225, 226, 236, 251, 253, 257, 363]. Более подробно остановимся на вопросах, связанных с реакцией тканей пародонта на применение современных несъемных ортодонтических конструкций. Установлено, ортодонтической что на третьи сутки после фиксации несъемной аппаратуры в 80% случаев появляются первые признаки воспаления пародонта, а через 5-7 дней появляются симптомы гингивита [34, 52, 81, 83]. Ряд исследователей утверждают, что, несмотря на проводимые профилактические мероприятия, после снятия аппаратуры у 91,2% пациентов индекс РМА был значительно выше, чем до начало лечения. Практически у всех пациентов наблюдается кровоточивость десен первой степени, а 41% - второй степени [84]. По мнению ряда авторов, воспалительные изменения всего комплекса тканей пародонта обусловлены взаимодействием двух факторов - ослаблением тканей пародонта и перегрузкой зубов [42, 43, 44, 53, 76, 99, 103, 121, 135, 137, 196, 197, 198, 231, 251]. Остановимся на рассмотрении ортодонтических сил, которые могут вызвать перегрузку тканей пародонта в различных видах брекет систем. 35 Следует обратить внимание и на многообразие предлагаемых видов несъемной ортодонтической техники, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки [79, 80, 81, 237, 325, 341]. Одним из существенных недостатков традиционных брекет-систем – является необходимость подвязывания ортодонтической дуги к пазу брекета. Для фиксации ортодонтических дуг используют металические и эластические лигатуры. Использование эластических лигатур ускоряет и упрощает манипуляции в процессе смены дуги и создаёт более комфортные условия для пациентов, но при этом создаёт более прочное сцепление дуги с пазом брекета, что усиливает трение в системе и соответственно замедляет процесс перемещения зубов [113, 187, 248, 325]. Проведенные рядом авторов исследования выявили, что применение ортодонтической силы, в виде эластической лигатуры, к перемещаемому зубу, через семь дней после фиксации вызывает интенсификацию перекисного окисления липидов, значительно снижает антиоксидантную защиту и изменяет неспецифическую резистентность полости рта [121]. Другой альтернативой фиксации ортодонтических дуг является применение специальных замковых креплений, введенных в конструкцию брекета. [113]. При использовании самолигирующих систем отпадает необходимость в эластичных и металлических лигатурах, равно как и инструментов для их фиксации [84, 237, 248]. Это снижает уровень микробной контаминации, что в свою очередь уменьшает риск возникновения заболеваний пародонта и кариозной болезни [7, 2, 110, 112, 142]. Считают также, что применение самолигирования позволяет свести на нет риск неконтролируемого уменьшения жесткости фиксирующих эластических модулей, что в свою очередь уменьшает силу трения, возникающую при скольжении ортодонтической дуги в пазе брекета и способствует улучшению контроля величины прилагаемого усилия, снижению негативных побочных эффектов, ускоряет скорость перемещения зубов и снижает выраженность болевых ощущений [84, 113]. 36 Скорость перемещения зубов зависит от величины усилия и сопротивления данному усилию. Сопротивление складывается из механических и биологических факторов. К механическим относят силу трения между пазом брекета и ортодонтической дугой, к биологическим – влияние таких физиологических параметров как скорость ремоделирования костной ткани, окклюзионные соотношения длины и формы корней перемещаемых зубов, а также ряд других факторов, которые сложно учесть в клинической практике [218, 230, 288, 315, 321, 334, 335, 337]. В фазу нивелирования, когда зубы скользят по дуге, сила, генерируемая ортодонтическим фрикционного аппаратом, сопротивления расходуется и для двух ремоделирование целей: кости преодоления необходимое для перемещения зубов. Соответственно чем больше трение в системе, тем большее усилие необходимо приложить для перемещения зубов. По мере увеличения прилагаемого механического усилия снижается возможность контроля его величины [72, 110, 112, 113, 334, 385]. Вопросам ремоделирования тканей пародонта в динамике ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре посвящены исследования отечественных и зарубежных ученых [208, 209, 319]. В процессе ортодонтического лечения в костной ткани челюстей и периодонте происходят сложные процессы перестройки, механизмы которых еще до конца не выяснены. Доказано, что процессы ремоделирования в тканях пародонта регулируются характером и величиной действующих сил [319]. Экспериментальными исследованиями установлено, что при наклонновращательных движениях зубов в зоне натяжения наблюдается вазодилятация и полнокровие сосудов пародонта [390, 407, 447, 453, 454, 455]. Отмечено большое количество коллагеновых пучков, потерявших четкую ориентацию волокон. В месте прикрепления к кости альвеолы волокна утолщены и разрыхлены [364]. По данным ряда авторов, в эксперементе после фиксации аппаратуры, на вторые сутки, в периодонте дианостируется полнокровие сосудов, миграция остеобластов к резорбированной поверхности кости, костеобразующие 37 клетки, заполняют костные лакуны, синтезируют и секретируют белковую составляющую костного матрикса, по внутреннему краю альвеолярной кости дифференцируется молодая незрелая костная ткань [365,370]. Процессы ремоделирования костной ткани могут протекать физиологично во время ортодонтического лечения, только при условии, если используемые силы не превышают фиксирующей способности пародонта [319]. Основным аргументом в пользу физиологичного воздействия на зубочелюстную систему является применение самолигирующих брекет-систем. Их преимущество состоит в снижение силы трения, возникающей между ортодонтической дугой и пазом брекета, за счет применения пассивных фиксирующих устройств [113]. На сегодняшний день, доказано что, брекет-системы пассивного самолигирования оказывают менее травматическое воздействие на зубочелюстной комплекс, не вызывают значительного снижения регионарного кровоснабжения и эхоплотности костной ткани. Все это способствует более быстрой перестройке в тканях пародонта в процессе ортодонтического лечения, снижает число осложнений, позволяет достичь устойчивых результатов лечения, сократить его продолжительность и число посещений на 25-50%, продолжительность приема пациента и сделать лечение более комфортным для пациента вследствие снижения уровня болевых ощущений, а главное снизить процент рецедивов [113, 237]. По мнению ряда авторов, сила лигирования дуги в пазе брекета не передается на сам зуб, т.е. она влияет только на силу трения между брекетом и дугой и не влияет на величину силы, оказывающей давление на зуб [325]. С помощью математического моделирования дефекта методом конечных элементов установлено, что при использовании нитиноловых дуг с сечением 0,014 дюйма и пассивных самолигирующих брекетов зубы испытывают меньшую нагрузку (216 г). В случае применения брекет-систем активного самолигирования нагрузка больше (302 г), а при жестком лигатурном лигировании она значительно больше (435 г) [84]. 38 Таким образом, воспалительные изменения в тканях пародонта неизбежны в той или иной степени, при использовании любого вида брекет-систем, в связи с множественными нагрузками ортодонтических сил на перемещаемые зубы и их опорный аппарат, а ткакже длительности лечения [42, 43, 44, 53, 76, 99, 103, 121, 135, 137, 196, 197, 198, 231]. Рассмотрим еще один общепризнанный этиологический фактор, приводящий к воспалительной реакции тканей пародонта у лиц, пользующихся брекет системой ухудшение гигиены полости рта [174, 175, 177, 285, 307, 309]. Установлено, что после фиксации несъемной ортодонтической аппаратуры нарушается микробиоценоз полости рта, что приводит к существенному увеличению бактерий пародонтопатогенной группы. Нарушение микробиоценоза полости рта наступает вследствие ухудшения гигиены полости рта и влияния металлических элементов несъемной техники на ткани полости рта [156, 157, 236, 251, 253, 257]. Самый популярный материал, используемый в ортодонтических конструкциях из-за своих благоприятных механических свойств и подходящего сопротивления коррозии - это нержавеющая сталь. Особого внимания заслуживает взаимодействие микроорганизмов с металлическими конструкциями. Ряд работ посвящен изучению микробиоценоза в полости рта при ортодонтическом лечении [9, 28, 29, 165, 166, 269, 287, 296, 310]. В них в частности, говорится о нарушении баланса в микробных ассоциациях. При этом симбиотическая микрофлора перестаёт выполнять роль барьера для нерезидентов, а патогенные стафилококки и дрожжеподобные грибы активно вегетируют. Общее число микробов возрастает в 20 раз по сравнению с показателями здорового пародонта. На смену кокковой флоре приходят палочковидные формы, и увеличивается количество грамотрицательных бактерий. Микробная контаминация создает условия для развития воспаления в краевом пародонте [34, 52, 81, 174]. Различные металлами. Так, микроорганизмы способны поразному взаимодействовать с Bacteriodes corrodens уменьшают количество сульфатов, 39 Thiobaccilum ferroxidans способны окислять серу, а Streptococcus mutans образуют органические кислоты, которые неблагоприятно воздействуют на поверхностную структуру сплавов. Доказано, что уменьшение количества сульфатов и нитратов бактериями в окружающей среде способствует развитию воспалительной реакции в тканях пародонта, а также, то, что эти бактерии затрагивают процессы коррозии различных сплавов [54]. При применении несъемной ортодонтической аппаратуры, в ряде случаев, возникает поверхностная коррозия паза брекетов и дуг, которая может не только способствовать непредсказуемому направлению прикладываемых ортодонтических сил, но и быть причиной токсического поражения пародонта и возникновению аллергических реакций [338]. По мнению ряда авторов, ухудшение гигиенического состояния полости рта и наличие аппаратуры в ходе ортодонтического лечения у детей способствует возникновению периодов иммунологического напряжения. Выявлена стабильная динамика в снижении CD3 лимфоцитов в период активного аппаратурного лечения, т.е. в первые 5 месяцев после фиксации несъемной ортодонтической аппаратуры. Происходит снижение содержания зрелых клеток Т-лимфоцитов и прогрессивное уменьшение их количества с увеличением срока аппаратурного лечения. Выявлено снижение иммунорегуляторного индекса и его взаимосвязь с продолжительностью лечения. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о наличии вторичного иммунодефицита у детей с зубочелюстными аномалиями и позволяют выделить так называемые «критические периоды» требующие проведения иммунокоррегирующей терапии в ходе ортодонтического лечения[49, 50]. Есть один, не менее важный аспект - особенности метаболизма костной ткани в процессе ортодонтического лечения. Данные по этому вопросу весьма противоречивы. Проведенные исследования с использованием ультразвуковой денситометрии у пациентов с заболеваниями пародонта при завершении ортодонтического лечения установили, что у 80% обследованных обнаружено различной степени снижение минеральной плотности костной ткани, причем у 30% результат оценен как остеопороз, а у 50% - как остеопения [319]. 40 По данным других исследований активные деструктивные процессы костной ткани наблюдаются в первые три месяца от начала лечения, через 6 месяцев ортодонтической коррекции имеет место «плавное» снижение значений показателей деструкции костной ткани, а к 12 месяцам процессы остеосинтеза превалируют и завершаются процессы костного ремоделирования [208, 209]. Несмотря на расхождение во мнениях, большинство исследователей рассматривают третий месяц ортодонтического лечения как «критический», о чем свидетельствуют значительные нарушения костного ремоделирования. Именно в данный период снижается толерантность тканей пародонта к нагрузке, что вызывает воспалительную реакцию тканей пародонта, а при её наличии до начала лечения усугубляет патологический процесс в тканях пародонта [208, 209, 319]. Ведущие специалисты в области ортодонтии указывают на высокий процент рецидивов в ортодонтии (от 25-30%), который требует повторного лечения. В первую очередь этиологическим фактором рецидивов является недостаточная адаптация тканей пародонта к выполнению своих функций [187, 203, 237, 248]. Под недостаточной адаптацией подразумевается неполная степень восстановления костной ткани, периодонта и мышечного аппарата [203]. По данным литературы, мышечные волокна обеспечивают зубу стабильную позицию, поэтому его передвижение возможно лишь на определенное расстояние, которое будет обуславливать нормальное положение зуба, соответствующее нормальной мышечной функции [113, 334]. Образование новых периодонтальных волокон занимает семь месяцев, в большинстве случаев требуется фибротомия, с целью снижения рецидива [334, 335]. Таким образом, при перемещении зуба зачастую возникает травматическая окклюзия. Проблеме восстановления окклюзионных контактов, как одной из наиболее сложных задач, в ходе ортодонтического лечения посвящены многие научные исследования отечественных и иностранных специалистов [86, 113, 187, 237, 248, 324, 327]. Длительная и тяжелая травматическая перегрузка вызывает перестройку жевательного аппарата и его приспособление к новым условиям [370, 406, 409, 455]. 41 Установлено, что при развитии спастической формы микроциркуляторных расстройств в тканях пародонта во время ортодонтического лечения, даже при клинически здоровой десне, прогрессирует повышение тонуса регионарных сосудов, развивается стойкая вазоконстрикция и явления артериолосклероза. Это подтверждает возможность перестройки сосудов пародонта при отсутствии видимых клинических изменений в десне [39, 240]. Достигнутые в последние годы успехи в экспериментальном изучении гемодинамики тканей пародонта позволили вплотную подойти к пониманию механизмов ее регуляции и внедрению новых методов исследования в клиническую практику [38, 39, 40, 59, 178, 241, 258, 259, 266]. Для диагностики функционального состояния тканей пародонта в ходе ортодонтического лечения должна быть получена достаточно полная информация о характере их гемодинамики и микроциркуляции в клинических условиях [96, 102, 132, 133, 134, 223, 364, 374, 406, 409, 455]. Полученные данные свидетельствуют о том, что сосуды в области тесно расположенных зубов находятся в состоянии спазма. Установлено, увеличение индекса периферического тонуса в этих сосудах, в связи с тем, что при вазоконстрикции стенки сосудов дополнительному растяжению напряжены пульсовой и волной с трудом поддаются кровенополнения. Это обусловлено развитием застойных явлений в пародонте. Вместе с тем индекс эластичности снижен, так как при вазоконстрикции напряженность сосудистых стенок возрастает, а способность к растяжению, напротив, уменьшается. При скученности зубов происходит угнетение сократительной способности сосудистой стенки и затруднение прохождения пульсовой волны [447, 453, 454, 455]. Изменение микроциркуляции и гемодинамики тканей пародонта приводит к снижению толерантности тканей пародонта [134, 241, 251]. Резюмируя вышеизложенные данные, можно сделать вывод о том, что ортодонтическое лечение несъемной аппаратурой в любой возрастной период это сложный процесс перестройки зубочелюстной системы, который затрагивает все её основные интегральные характеристики и оказывает влияние на организм в целом. 42 Дальнейшее изучение гемодинамики и микроциркуляции тканей пародонта на этапах ортодонтического лечения позволит выйти на новый уровень диагностики и профилактики в лечении заболеваний пародонта. 1.4 Возможные пути фармакологической коррекции заболеваний пародонта при ортодонтическом лечениии Воспаление относится к древнейшим механизмам защиты. Каскад воспалительной реакции может быть запущен многими стимулами, но в защите организма всегда участвуют пять взаимосвязанных систем: эндотелиальные клетки, тромбоциты, лейкоциты, система коагуляции и система комплемента. Эти системы обладают мощным аутоагрессивным потенциалом, поэтому возможно развитие таких ситуаций, когда воспалительный процесс выходит за рамки защитной реакции, и тогда хроническое воспаление или даже начинающее аутоимунное заболевание вызывают альтерацию тканей [8, 109, 130, 159, 185, 186, 242, 268, 278]. На сегодняшний день, имеется арсенал протеаз животного и растительного происхождения, применяемых при лечении воспалительных заболеваний, системное назначение которых может эффективно оптимизировать взаимодействие между названными системами [130, 159, 185, 186, 242, 268] . Системные протеолитические энзимы (системная энзимотерапия СЭТ) более 40 лет успешно применяются во многих странах для лечения различных заболеваний благодаря, универсальности противовоспалительного и иммуномодулирующего эффекта [242, 278]. В середине прошлого века Максом Вольфом был создан первый препарат для системной энзимотерапии - Вобэнзим, который представляет собой высокоактивных протеалитических ферментов животного и комплекс растительного происхождения с дополнительным включением витамина - антиоксиданта рутина [129]. По данным литературы в России для системной энзимотерапии используют следующие сертифицированные комплексы препаратов энзимов: Вобэнзим и «Флогензим». Состав препарата Вобэнзим представлен следующими действующими 43 веществами: бромеланин, папаин, трипсин, химотрипсин, панкреатин, амилаза, липаза, рутин [278]. Полиферментный препарат Вобэнзим нашел широкое применение в педиатрической практике при лечении острых респираторных инфекций у часто болеющих детей [129, 130], а так же в хирургии при профилактике и лечении осложнений послеоперационного периода [242]. Вобэнзим используют в составе комплексной терапии в урологии, гинекологии, травматологии, ревматологии, неврологии, дерматологии [8, 130. 159, 185, 242]. Действие Вобэнзима осуществляется в трех основных направлениях: ограничение распространения воспалительного процесса, восстановление микроциркуляции и структуры сосудистой стенки, модуляция тонуса иммунной системы [186]. За счет улучшения микроциркуляции крови под действием Вобэнзима антибактериальные средства избирательно проникают в очаг поражения и под действием протеолитических ферментов вызывают лизис защитной биопленки патогенных микроорганизмов. На сегодняшний, день такое свойство является приоритетным в фармакотерапии, в связи с тем, что одной из важных проблем отечественной и зарубежной медицины является устойчивость микроорганизмов к самым современным антибактериальным и антисептическим средствам. В последние годы описана способность патогенных микроорганизмов создавать коалиции (микстоколонии), обмениваться информацией и создавать общую защиту биопленку, которая «укрывает» микробы от антисептиков, антибиотиков и иммунной системы человека. Вместе, с тем Вобэнзим обладает защитным действием на жизненно важные органы и предупреждает развитие дисбактериоза кишечника. Восстанавливая состояния иммунной системы, препараты энзимотерапии нормализуют синтез биологически активных веществ клетками этой системы, в том числе интерферона, который является уникальным противовирусным соединением широкого спектра действия [8, 109, 130, 185, 242, 268, 278] . 44 Широкое применение Вобэнзима в детской практике у часто болеющих детей и в комплексной терапии с антибиотиками, обусловлено его главным достоинством - поливалентностью действия, наряду с простотой использования и хорошей переносимостью [130]. Многочисленными исследованиями доказано, что энзимные препараты способствуют физиологическому ходу воспалительного процесса, предотвращая при этом его патологическое развитие. Этим предупреждается развитие хронических рецидивирующих воспалительных процессов, нередко индуцирующих аутоимунные заболевания [186]. Рассмотрим влияния препарата Вобэнзим на ключевые звенья воспалительного процесса. После приема препарата, происходит его связывание с белками плазмы, например с ингибитором протеаз α2-макроглобулином, что снижает его антигенность, уменьшает скорость распада и выделения с мочей и желчью. В комплексе «протеаза-антипротеаза» энзимы защищены от распознавания иммунной системы и могут быть доставлены в область воспаления [186]. Протеазы способны непосредственно активировать некоторые клетки, участвующие в воспалительной реакции. В опытах in vitro в присутствии протеаз уже через 10 минут происходило семикратное увеличение активности макрофагов; активность натуральных киллеров (NK- клеток), которые способны разрушать опухолевые и инфицированные вирусом клетки, без предварительной сенсибилизации, повышалась в 13 раз. Desser (2002) с сотрудниками в опытах in vitro и ex vivo показала, что у пациентов, получавших per os (препарат Вобэнзим), происходит значительное увеличение продукции цитокинов — TNFα, IL-1β, IL-6α. Одновременно в гранулоцитах наблюдалась значительная интенсификация «респираторного взрыва». Такое «стимулирующее» действие протеаз является важным и необходимым в начальных фазах воспалительной реакции. Наряду с этим, уровень излишне продуцируемых цитокинов модулируется протеалитическими энзимами активности α2-М. Снижение количества циркулирующих цитокинов ограничивает экспрессию адгезивных молекул на клетках и таким образом препятствует хронизации воспаления [159, 185]. 45 Каскад воспалительных реакций начинается с активации эндотелия в ответ на раздражение воспалительными цитокинами - повышается уровень фактора активирующего тромбоциты и брадикинина, который одновременно повышает сосудистую проницаемость и, таким образом, участвует в развитии отека. Растительная протеаза бромеланин снижает концентрацию брадикинина, уменьшает отек, вызванный арахидоновой кислотой, влияя на ее метаболизм. Поэтому уже на ранней стадии воспалительной реакции, при применении Вобэнзима, наблюдается противоотечное действие трипсина и бромеланина и отечно-протективное действие папаина, в то время как химотрипсин способен уменьшить уже более развитый отек [130, 159, 185, 186, 278]. Имеется ряд публикаций, авторы которых указывают на наличие общей реакции организма на противовоспалительное действие протеаз. После приема протеолитических энзимов наблюдалось значительное снижение уровня CRF, фибриногена и α2-М. Снижение концентрации α2-М макроглобулина подтверждает его переход из «медленной» формы в «быструю» и повышенное удаление из циркуляции цитокинов быстрой формы α2-М [8, 109, 268]. Ускорение удаления воспалительных цитокинов уменьшает вероятность длительной тромбогенной активации эндотелия, что вместе со снижением концентрации плазминогена и снижением агрегации эритроцитов и тромбоцитов составляет механизм фибринолитического действия протеаз. Указанное фибринолитическое действие улучшает реологические свойства крови, что, параллельно со снижением отека, способствует восстановлению микроциркуляции [185, 186, 278]. В отличии от классических противовоспалительных лекарств (например, нестероидных препаратов), протеазы оптимизируют физиологический процесс воспаления и обладают иммуномодулирующим свойствами, что крайне важно в педиатрической практике [268]. Протеолитические энзимы (в основном папаин и бромеланин) подавляют образование иммунных комплексов и повышают их клиренс. По данным ряда авторов, иммунные комплексы, обработанные протеазами, утрачивают способность 46 связывать С1q и активировать каскад комплимента. Это нарушает порочный круг образования иммунных комплексов. Рядом авторов, в эксперименте было показано также прямое ингибирование дегрануляции тучных клеток под влиянием трипсина, который снижал выделение гистамина (вызванное протамином) на 90% [186]. Наряду с эндогенными факторами, вызывающими воспаление тканей пародонта при использовании брекет системы, не следует забывать об экзогенных факторах [174, 175, 177, 285, 307, 309]. Наиболее часто встречающаяся в клинической практике микробная контаминация вокруг брекета, эластических цепочек и лигатур, а также никельтитановых дуг [156, 157, 251, 253, 257]. Наличие брекет системы в полости рта вызывает определенные неудобства по уходу за ней [9,28, 29, 287, 296, 310]. Непосредственно после фиксации аппаратуры образуется множество ретенционных пунктов для адгезии мягкого зубного налета, который через трое суток преобразуется в живой растущий организм «зубную бляшку»[165, 166]. Установлено, что в первую очередь повышается титр молочнокислых стрептококков (Streptococcus mutans) [166]. Колонизация данных микробов у детей в полости рта начинается, как только становятся видны 2 мм резцового края временных зубов [352]. Это объясняется тем, что оральные стрептококки обладают повышенной гидрофобностью, которая обуславливает высокую адгезивную способность. Фиксация несъемной аппаратуры создаёт благоприятные условия для роста и развития основных кариесогенных и пародонтальных штаммов микроорганизмов [225, 226, 236, 251, 253]. Достигнув определенного количества, они приобретают патогенные свойства и способны продуцировать токсины, повышающие их способность к инвазии и повреждению окружающих тканей. При этом большая стимулирующий часть граммотрицательных выработку цитокинов, бактерий которые имеют эндотоксин, запускают системную воспалительную реакцию [186]. Ферменты, входящие в состав Вобэнзима ускоряют распад медиаторов воспаления, повышают фагоцитарную и цитотоксическую активность иммуноцитов [242, 268, 278]. 47 Приведенные выше данные, свидетельствуют о том, что использование энзимов реализует идею мягкой модуляции физиологических защитных реакций организма за счет оптимизации течения воспалительной реакции с усилением их саногенных эффектов в купе с профилактикой возможных осложнений инфекционных, сосудистых, фиброзных [8, 109, 130, 159, 185, 186, 242, 268, 278]. Количество работ, направленных на изучение полиэнзимных препаратов весьма ограничено, сведений о применении в области стоматологии, в доступной нам литературе мы не обнаружили. 1.5 Функциональные методы исследования микроциркуляции и гемодинамики тканей пародонта До настоящего времени, несмотря на многочисленное количество работ, посвященное изучению микроциркуляции и гемодинамики, остаются неизученными такие важные стороны, как формирование компенсаторных механизмов, взаимосвязь разных звеньев микроциркуляторного русла между собой в норме и при патологии тканей пародонта [364, 390, 408. 447, 455]. Нарушения микроциркуляции и гемодинамики наблюдаются при развитии любых патологических процессов протекающих в организме. При этом ряд исследователей указывают некоторую специфичность и относительное постоянство комплекса изменений параметров микроциркуляциии гемодинамики для различных заболеваний [31, 82, 151, 161, 182, 193, 249, 260, 311, 320, 332]. Сосудистое русло тканей пародонта представлено мелкими артериями, артериолами и артериоловенулярными анастомозами. Ширина просвета сосудов микроциркуляторного русла составляет от 2 до 200 микрометров [38, 39, 40, 59, 178, 241, 258, 259, 266]. На сегодняшний день, с применением в клинике реопародонтографии возможно диагностировать степень функциональной недогрузки или перегрузки пародонта, которая может привести к функциональной травме. Данный метод возможно применять как в области отдельного зуба или группы зубов, так и зубных рядов в целом. Объясняется это тем, что регионарный кровоток является 48 ответственным за обеспечение тканей продуктами обмена веществ, при выполнении ими специфической, свойственной только этим тканям функции. Кроме того, применение данного функционального метода диагностики позволяет врачу стоматологу вовремя корректировать функциональные нарушения в пародонте, и тем самым, сохранить его структуру. [67, 100, 105, 108, 128, 149, 151]. На сегодняшний день, анатомами выделено 5 групп внутриорганных гемососудов: 1) артериолы; 2) прекапиллярные артериолы – прекапилляры; 3) обменные (нутритивные) кровеносные капилляры; 4) посткапиллярные венулы; 5) венулы. В микроциркуляторном русле транскапиллярный обмен осуществляется при помощи артериоловенулярных анастомозов (шунтовые микрососуды). Регистрация количественных и качественных показателей микроциркуляции позволяет раскрыть механизмы патогенеза большинства заболеваний, а главное выявить их латентные состояния [228, 282, 447, 453, 455]. Объективная регистрация капиллярного кровотока важна как для оценки системных и локальных расстройств микроциркуляции, которые развиваются при воспалительных заболеваниях пародонта, окклюзионной травме и сопровождаются спазмом в артериолах, прекапиллярных сфинктерах, содержащие гладкомышечные клетки и способных к спонтанным изменениям, так и для прогноза течения патологических состояний в тканях пародонта [7, 62, 154, 179]. Для характеристики гемодинамических процессов важно определить соотношение сопротивлений на путях притока и оттока крови, от которых непосредственно зависит эффективность работы системы микроциркуляции. Достижения, связанные с клиническим применением результатов микроциркуляторных исследований связаны с использованием капилляроскопии, с оценкой микрокровотока методами ультразвуковой допплерографии, лазерной допплеровской флоуметрии и др. Неоспоримое преимущество функциональных методов диагностики связано с возможностью раннего выявления донозологических форм патологических состояний [7, 62, 154, 229, 255, 258, 262]. Установлено, что при развитии спастической формы микроциркуляторных расстройств в тканях пародонта, прогрессирует повышение показателей 49 периферического тонуса регионарных сосудов, развиваются стойкая вазоконстрикция и в ряде случаев - явления артериолосклероза [178, 241, 258, 259, 266]. При нарушении микроциркуляции тканей пародонта диагностируется вазоконстрикция артериальных сосудов, застойные явления в венулярных отделах, а также снижение интенсивности кровотока в нутритивном звене капиллярного русла. Центральное звено патогенеза в развитии микроциркуляторных нарушений тканей пародонта - изменение капиллярного кровотока, обычно начинающееся со снижения его интенсивности, а заканчивающееся развитием капиллярного стаза в нутритивном звене микроциркуляторного русла [180, 199, 228, 229, 282]. Одним из важнейших показателей функционирования как макро- так и микрососудов является скорость кровотока, обусловленная реологическими свойствами крови и диаметром сосудов. Объективная регистрация скорости кровотока возможна с помощью ультразвуковой допплерографии, широко используемой в различных областях медицины и в последнее время в отечественной стоматологии [229, 255, 258]. Метод высокочастотной ультразвуковой допплерографии позволяет доступным неинвазивным способом исследовать основные параметры кровотока его линейную и объемную скорости. Ультразвуковой допплеровский метод регистрации кровотока в кровеносных сосудах имеет ряд неоспоримых преимуществ: звуковой и визуальный контроль установки датчика в точке локации, возможность определения по форме кривой типа сосудов (артериальный или венозный), а по спектру - распределения частиц крови с разными скоростями по сечению исследуемого сосуда [96, 102, 132, 133, 256, 258, 286]. В литературе имеются сведения об использовании ультразвуковой допплерографии у пациентов на различных этапах лечения пародонтита [374, 455]. Проведенные исследования состояния микроциркуляторного русла пародонта у больных с генерализованным пародонтитом средней степени тяжести без дефектов зубных рядов, но в сочетании с окклюзионными нарушениями, выявили изменения тонуса микрососудов пародонта, проявляющиеся вазоконстрикцией (при 50 функциональной недогрузке) и вазодилатацией (при функциональной перегрузке) [121]. При развитии патологического процесса, связанного с общим дефицитом капиллярного ритмические кровотока, изменения нарушаются гемодинамики тонкие в механизмы, капиллярах, регулирующие колебания в них гидростатического давления, от которых зависит транскапиллярный массоперенос, а также те механизмы, которые ответственны за микроциркуляцию и гемореологию [364, 390, 406, 409, 447, 453]. Использование аппаратурного тестирования микроциркуляторных расстройств в клинической практике позволяет осуществить диагностику ранних проявлений указанной патологии. Значительных успех в этом направлении достигнут благодаря лазерной допплеровской флоуметрии, а также её сочетании с другими методами [7, 62, 154, 179, 180, 199, 228, 229, 282]. Широкое использование ЛДФ в стоматологии предопределила также доступность объекта исследования [370, 374, 407, 408, 409, 447, 454]. В исследованиях, выполненных с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), выявлено, что при различных заболеваниях отмечаются значимые на различия в структуре колебательных процессов уровне микроциркуляторного звена активных и «пассивных» модуляций флаксмоций [178, 241, 259, 266]. Активные модуляции обусловлены как миогенным механизмом, который в большей мере характеризуется периодичностью флаксмоций, так и нейрогенным механизмом, для которого характерны апериодические констрикторные фазы. Выпадение тех или иных ритмических составляющих флаксмоций может служить диагностическим критерием нарушений механизмов регуляции микроциркуляции [365, 370, 374]. Согласно концепции миогенного механизма, спонтанные ритмические сокращения гладкомышечных клеток обусловлены повышением трансмурального давления. Поэтому при росте трансмурального давления имеет место усиления 51 констрикции микрососудов, в результате чего ограничивается приток крови в капилляры и увеличивается амплитуда вазомоций [447, 453, 455]. Нейрогенный механизм активной модуляции кровотока отражает влияния симпатического звена регуляции. Снижение амплитуды апериодических флаксмоций может свидетельствовать об угнетении нейрогенного механизма модуляции кровотока. Пассивный механизм модуляции тканевого кровотока усиливает дыхательные и пульсовые ритмы [364, 406, 409]. При патологических процессах, возникающих в организме, нарушается соотношение между активными и пассивными механизмами модуляции тканевого кровотока [154, 180, 199, 299]. Рядом исследований, доказана высокая эффективность ЛДФ при функциональной оценки нейромикрососудистых взаимосвязей при измерении нейрозависимых параметров не только в условиях физиологической стабильности, но и при функциональных нагрузках направленных на активацию симпатикоадреналовой системы. С этой целью, проводятся тесты, имеющие различные афферентные компоненты рефлекторной дуги (тест Вальсальвы, холодовая проба, проба с нитроглецирином) [447, 453, 455]. Еще одним из преимуществ данного метода является возможность выявления нарушения модуляции кровотока, которые выявляются при анализе различных ритмических составляющих колебаний кровотока при спектральном разложении ЛДФ-граммы [7, 62, 154, 179, 180, 199, 228, 229, 282]. Применение лазерной допплеровской флоуметрии для анализа капиллярной гемодинамики в реальном масштабе времени позволило определить изменения микроциркуляции при хроническом генерализованном гингивите по сравнению с клинически здоровым пародонтом. Средние значения показателей микроциркуля ции при патологии пародонта у жителей Архангельской области оказались ниже, чем у жителей центральной части России [144]. Болезни пародонта у населения Якутии характеризуются преобладанием у детей гингивита (в основном хронической катаральной формы легкой и средней 52 степени тяжести), у взрослого населения - выраженными воспалительнодеструктивными процессами тканей пародонта [260]. У детей и подростков Забайкалья, близкого по климатическим условиям к Якутии, с клинически микроциркуляторных здоровой десной расстройств, выявлены изменения спастические реактивности формы сосудов, прогрессирующие повышение показателей тонуса регионарных сосудов, развитие стойкой вазоконстрикции и явлений артериолосклероза [39, 155]. По мнению ученых, дальнейшее изучение гемодинамики и микроциркуляции тканей пародонта послужит «окном» в мир фундаментальных тканевых физиологических процессов [38, 39, 40, 59, 178, 241, 258, 266, 374, 455]. Таким образом, при всей обширности научных исследований, посвященных этиологии, патогенезу, диагностики, профилактики и лечению воспалительных заболеваний пародонта, относительно малоизученными оказались вопросы, связанные с влиянием зубочелюстных аномалий и ортодонтического лечения на ткани пародонта в детском возрасте. 53 ГЛАВА 2 СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования 2.1 Объём исследования и общая характеристика материала Все исследования у детей выполнены с информированного согласия родителей и соответствовали этическим принципам, предъявляемым статьей 24 Конституции Российской Федерации, Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации ( World Medical Association Declaration of Helsinki, 1964, 200 ред.), «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 № 266, и этическим стандартам Комитета по экспериментам, стандартам проведения клинических исследований (ГОСТ Р 52379-2005). Стоматологическая заболеваемость детей в регионе Забайкалья изучалась нами по показателям распространенности и интенсивности. Стоматологическое обследование у детей (n-1650) было проведено в следующих возрастных группах: 1,5-3года, 3-6лет, 9-12лет, 12-15лет, которые соответствуют периодам развития зубочелюстной системы. Для морфофункциональной оценки состояния зубочелюстной системы и заболеваний пародонта особое внимание обращалось на индексные (ключевые) группы 12 и 15 лет, которые отражают ответственный период завершения формирования анатомотопографического пародонтального комплекса и зубочелюстной системы в целом. В связи с этим, группа сравнения составила 80 человек 12-15 лет с физиологическим прикусом и интактным пародонтом, а исследуемая группа - 80 человек 12-15 лет с соотношением зубных рядов по I классу Энгля и скученностью зубов во фронтальном отделе верхней и нижней челюсти. Подбор пациентов в группы проводили методом случайной выборки в соответствии с принципами рандомизации. На начало рандомизации, клиническими критериями формирования групп обследуемых лиц служило наличие зубочелюстных аномалий и клинических 54 признаков воспаления тканей пародонта или их отсутствие. Клиническая оценка состояния пародонта производилась с применением системы индексов, отражающих состояние гигиены (ИГ), воспаления (РМА). В данных группах были проведены антропометрические исследования гипсовых моделей челюстей по методу Пона, Тона, Коркхауза, Нанси, Снагиной, методу фронтальной недостаточности, индекса иррегулярности. Оценку состояния микроциркуляции и гемодинамики тканей пародонта проводили у 160 человек в возрасте 12-15 лет по данным лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с выявлением адаптационных резервов микроциркуляции, используя функциональные пробы (ДП-дыхательную и ХП-холодовую), реопародонтографии (РПГ) с постановкой специальной пробы - (общего введение вазоактивного вещества – нитроглицерина) и лазерной допплеровской флоуметрии. У 80 человек функциональное тестирование проводили в ходе ортодонтического лечения до коррегирующей терапии и в процессе динамических наблюдений через 3,6 и 12 месяцев. Группу сравнения составили 80 человек 12-15 лет физиологическим прикусом и клинически здоровым пародонтом. В клинике фармакологическую коррекцию сосудистых нарушений и ортодонтическое лечение проводилось у 12-летних подростков (40 человек) и 15летних (40 человек) в виде энтерального использования полиферментного препарата Вобэнзим. С целью антисептической обработки полости рта применяли натуропатическое средство с полифункциональным действием - раствор Малавита в виде полосканий полости рта, с учетом степени активности кариозного процесса. После проведения ортодонтического лечения использовали физиотерапевтические методы введения реминерализующих препаратов на основе фосфора и кальция. Всего коррегируюшая эффективности лечебных терапия проведена 80 мероприятий лицам с вышеуказанными непосредственно после их проведения, а также через 3, 6 и 12 месяцев. регистрацией методами 55 Количественная характеристика выполненных исследований представлена в таблице 2.1. Таблица 2.1 Количественная характеристика выполненных исследований Наименование исследования Клинические группы больных и число исследований Всего Дети в возрасте от 1,5 лет до 12 лет исследовали: распространенность кариеса Эпидемиологическое обследование и зубочелюстных аномалий. Определяли структуру ортодонтической патологии, 1650 проводили индексную оценку тканей полости рта (индекс Грин Вермильона; Фёдорова - Володкиной и РМА) Антропометрические методы исследования: (индекс - P.Tonn, метод - N.Nance, метод Pont, метод-С.Ckorkhaus, метод- Н.Г.Снагиной, индекс Исследуемая группа (n-80) в возрасте 12-15 лет. Количество измерений диагностических моделей по каждой 1700 методике составило - 340 измерений иррегулярности) Индексная оценка гигиены полости рта в ходе ортодонтического лечения по индексу Улитовского-Ореховой Исследуемая группа 80 человек в возрасте 12-15 лет, до начало лечения, 240 через 3, 6 и 12 месяцев Индексная оценка степени Исследуемая группа 80 человек в воспаления десны РМА, СРI, возрасте 12-15 лет, до начало лечения, ИК. через 3,6 и 12 месяцев 240 56 Продолжение таблицы 2.1 Наименование исследования Метод реопародонтографии тканей пародонта Метод высокочастотной ультразвуковой допплерографии Метод допплеровской лазерной флоуметрии Клинические группы больных и число исследований Контрольная группа - 80 человек (12 15 лет) - однократно; Исследуемая группа 80 человек (12-15 лет) до начало лечения, через 3,6 и 12 месяцев Проведение функциональной пробы с нитроглицерином: Контрольная группа - 80 человек (1215 лет) - однократно; Исследуемая группа 80 человек (1215лет) до начало лечения, через 6 и 12 месяцев Контрольная группа - 80 человек (1215 лет) - однократно; Исследуемая группа 80 человек (1215лет) до начало лечения, через 3,6 и 12 месяцев. Контрольная группа - 80 человек (1215 лет) - однократно; Исследуемая группа 80 человек (1215лет) до начало лечения, через 3,6 и 12 месяцев. Проведение холодовой функциональной пробы и теста Вальсавы нитроглицерином: Контрольная группа - 80 человек (12-15 лет) - однократно; Исследуемая группа 80 человек (1215 лет) до начало лечения, через 6 и 12 месяцев. Всего 400 320 400 400 640 5990 57 2.2 Эпидемиологическое обследование Стоматологическая заболеваемость детей изучалась нами по показателям распространенности и интенсивности кариеса и ЗЧА. Методы обследования стоматологического статуса разработаны Комитетом экспертов ВОЗ и рекомендованы в практику, что позволяет обеспечивать сопоставимость полученных результатов с данными литературы. Обследование детей дошкольного возраста проводили на базе детских дошкольных учреждений ОАО «РЖД» - № 145, № 106, № 108, № 14; санаторнооздоровительного детского дошкольного учреждения Забайкальского края № 118; муниципальных дошкольных образовательных учреждений № 12, № 28,№ 5, № 23, № 16, № 31, № 44, № 55, № 6. Эпидемиологическое обследование школьников проводили на базе Забайкальской краевой гимназии- интернат №1, средних общеобразовательных школ № 11, № 40, № 27, № 25, № 47, № 38, № 39, № 3, № 2, № 21. 2.3 Клинические методы обследования пациентов Клиническое обследование проводили по общепринятой схеме, которая включала в себя опрос и осмотр пациента, обследование слизистой оболочки полости рта, зубов и зубных рядов, тканей пародонта, жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава. При опросе выясняли жалобы, субъективное состояние, аллергологический статус, историю развития заболевания и историю жизни, а также сроки прорезывания временных и постоянных зубов. При осмотре детей дошкольного возраста для получения данной информации использовали амбулаторно- соматические карты и опрос родителей. Внешний осмотр включал в себя оценку конфигурации лица (симметричность, пропорциональность), положения подбородка, линии смыкания губ, положения углов рта. Обследование полости рта начинали с изучения состояния слизистой оболочки губ, щек, переходных складок, дна полости рта, десен, мягкого и твердого 58 неба. Особое внимание обращали на длину и место прикрепления уздечки языка, наличие адентии и сверхкомплектных зубов. Определяли оценку расположения и размера языка, конфигурацию неба. Осмотр зубных рядов начинали с оценки положения и формы каждого зуба, его расположения в зубном ряду, состояния твердых тканей и тканей пародонта. Определяли глубину резцового перекрытия. Исследовали тип глотания и дыхания. 2.4 Индексная оценка зубочелюстной системы и тканей пародонта Результаты клинического обследования регистрировали в виде системы индексов, составляющих основу количественной оценки признаков или явлений. 2.4.1 Упрощенный индекс гигиены полости рта - Грина-Вермильона (Oral Hygiene Indех-simplified, OHI-S, 1964) Микробный фактор отражали с помощью упрощенного индекса гигиены полости рта - Грина-Вермильона. Зубной налет окрашивали методом полоскания полости рта раствором красителя (3% р-р фуксина). Регистрировали площадь окрашивания на щечной поверхности 16, 11, 26 зуба и на язычной поверхности 46, 31 и 36 зубах. Результаты окрашивания зубного налета выражали в баллах: 0 отсутствие зубного налета; 1 - зубной налет покрывает не более 1/3 поверхности зуба; 2 - зубной налет покрывает более 1/3, но не более 2/3 поверхности зуба; 3 зубной налет покрывает более 2/3 поверхности зуба. 2.4.2 Индекс гигиены полости рта по Федорову–Володкиной Гигиеническое состояние полости рта у детей до 6 лет определяли по индексу Федорова Ю.А., Володкиной В.В (1971)., который достаточно информативен и рекомендуется для группового обследования пациентов. Окрашивание шести фронтальных зубов нижней челюсти проводили раствором Люголя. Результаты выражали в баллах. Величину индекса гигиены (ИГ) рассчитывается по формуле: Kср.=∑Ku/n, где: Kср. – общий индекс гигиены; Ku – индекс гигиены одного зуба; n – количество зубов. 59 Оценка гигиены полости соответствовала полученным результатам: 1–1,5 – хорошая; 1,6–2,0 – удовлетворительная; 2,1–2,5 – неудовлетворительная; 2,6–3,5 – плохая; 3,6–5,0 – очень плохая. 2.4.3 Индекс гигиены полости рта и несъемного ортодонтического аппарата Улитовского-Ореховой Гигиеническое состояние полости рта и несъемного ортодонтического аппарата у детей определяли с помощью индекса Улитовского-Ореховой, (2008). Оценку зубов проводили в четырех квадрантах: 16, 11, 24, 35, 42, 47. Для выявления зубного налета использовали растворимые индикаторные таблетки эритрозина. Расчет проводили по следующей формуле: в числителе -сумма количественных оценок критериев; a1- количество баллов по первому критерию; anколичество баллов по n-му критерию; n— количество критериев, используемых в индексе; 5–количество оцениваемых параметров внутри каждого критерия. Оценочные критерии: * 80–100%–очень плохая гигиена полости рта и несъемного ортодонтического аппарата (брекет-системы); *61–80% –плохая гигиена полости рта и несъемного ортодонтического аппарата (брекет-системы); * в пределах 41— 60% –удовлетворительная гигиена полости рта и несъемного ортодонтического аппарата (брекет-системы); *при показателе индекса равного 21–40 % –хорошая гигиена полости рта и несъемного ортодонтического аппарата (брекет-системы); * при оценке в 20% – очень хорошая гигиена полости рта и несъемного ортодонтического аппарата (брекет-системы). Воспалительная реакция тканей пародонта определялась индексом гингивита PМА, а также CPITN (индекс нуждаемости в лечении заболеваний пародонта). 60 2.4.4 Индекс гингивита PMA Наличие и степень воспалительной реакции в десне устанавливали по индексу гингивита (папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс, 1960), в модификации Parma. который использовали для выявления начальных изменений в пародонте. Цифровым значением индекса PMA являлось отношение суммы показателей состояния пародонта каждого зуба к общему количеству зубов, которое выражается в процентах: PMA=∑баллов/количество зубов×3×100% (модификация по Parma). 2.4.5 Индекс Мюллемана Коуэлла Степень воспаления десны изучали по индексу кровоточивости десневой бороздки при зондовой пробе по Мюллеману-Коуэлла (Muhlemann H.R.- 1971) обследовали в области «зубов Рамфьорда», со щёчной и язычной (нёбной) сторон с помощью пуговчатого зонда. 2.4.6 Индекс нуждаемости в лечении тканей пародонта - СРI В заключение осуществляли определение потребности в лечении болезней пародонта по индексу СРI (ВОЗ, 1982), для чего исследовали состояние тканей пародонта в области десяти зубов: 17, 16, 11, 26, 27 и 37, 36, 31, 46, 47. В качестве критериев для оценки результатов исследования индекса CPI использовались следующие коды: 0 - нет признаков воспаления; 1 - кровоточивость после зондирования; 2 - наличие над- и поддесневого зубного камня; 3 пародонтальный карман глубиной 4-5 мм; 4 - пародонтальный карман глубиной 6 мм более. Полученные данные создавали полное представление о тканях пародонтального комплекса обеих челюстей. 2.4.7 Рентгенографическое исследование В исследуемой группе детей 12-15 лет находящиеся на ортодонтическом лечении проводили рентгенологическое обследование-ортопантомографию ортопантомографе «ORTHORALIX 9200» фирмы GENDEX (Италия), визуализировались челюстные кости, зубы, периодонт, межзубные контакты. на где 61 2.5 Антропометрические методы исследования Измерение диагностических моделей челюстей и анализ полученных данных проводили с целью оценки степени тяжести тесного положения зубов, выявления индивидуального несоответствия размеров зубов и челюстей, определения сужения и укорочения зубных рядов, недоразвития апикальных базисов челюстей. Биометрическую диагностику проводили на гипсовых контрольно- диагностических моделях челюстей. Определяли размеры коронок постоянных зубов по R.Martin и А.А.Зубову, взаимоотношение размеров резцов по P.Tonn (1937), расположение зубов и размеры зубных дуг по А. Рont (1939) и G.Korkhaus (1957), длину зубной дуги по методу N. Nance (1907), размеры и форму альвеолярных отростков по Н.Г.Снагиной (1965), степень тяжести скученного положения зубов оценивали с использованием метода - Фронтальной недостаточности (1980). Размеры коронок постоянных зубов. Для измерения зубного ряда определяли мезиодистальные размеры коронок передних и боковых зубов. Коронки 12 постоянных зубов верхней и нижней челюсти измеряли между контактными точками этих и рядом расположенных зубов. Сумма составляла размер зубного ряда. Индекс Тонна Индекс Р.Тоnn. позволяет выявить пропорциональную зависимость между суммой мезиодистальных размеров резцов верхней и нижней челюсти. На моделях челюстей (Мd – измеряли наиболее широкую часть коронки зуба, в области экватора). ∑4 I верхней челюсти ---------------------------- = 1,35 – индекс Тоnn; ∑4 i нижней челюсти где ∑ 4 I – сумма Md размеров коронок четырех резцов верхней челюсти, а ∑ 4 i – сумма таковых нижней челюсти. В случае несоответствия Мd размеров коронок резцов верхней и нижней челюсти отмечается изменение индекса Тоnn. Увеличение индекса характерно для 62 глубокого резцового перекрытия и макродентии, а уменьшение – для состояния labiоdodontie (прямой прикус) – индекс Gerlach – 1,22. 2.5.2 Метод фронтальной недостаточности Метод фронтальной недостаточности позволяет выявить степень тяжести тесного положения зубов фронтального участка, от которого будет зависеть план лечения данного пациента. Определяли следующие степени тяжести: - на верхней челюсти: I степень – недостаток места от 0 до 3 мм, II степень – недостаток места от 3 до 5 мм, III степень – недостаток места от 5 мм и более; -на нижней челюсти: I степень – недостаток места от 0 до 3 мм, равномерно распределенный по всему фронтальному сегменту II степень – недостаток места от 0 до 3 мм, сосредоточенный в области одного зуба, III степень – недостаток места от 3 до 5 мм, IV степень – недостаток места от 5 мм и более. В зависимости от клинической ситуации в полости рта использовали следующие методики: Методика № 1. 1. Измеряли Мd размеры коронок резцов, затем находили их сумму. Полученную величину считали индивидуальной нормой размера фронтального сегмента. 2. Измеряли правый и левый фронтальные сегменты – от мезиального края центрального резца (или контактной точки между центральными резцами) до мезиального края клыка (с учетом, что клык расположен правильно), находили сумму. 3. Из полученной суммы вычитали индивидуальную норму. При отрицательном результате имеется недостаток места в зубной дуге, а при положительном – избыток. Методика № 2. При значительном уплощении фронтального участка (III степень тяжести тесного положения зубов фронтального участка) весь фронтальный сегмент 63 измеряли одновременно – от мезиальной поверхности временного клыка с одной стороны до мезиальной поверхности одноименного зуба с другой стороны. Из полученного результата вычитали сумму Мd размеров коронок резцов и далее, расчет проводят соответственно первой методике (с пункта № 3). 2.5.3 Метод N. Nance- определение длины зубного ряда Метод N. Nance - основан на сравнительном изучении длины зубного ряда по дуге и суммы ширины коронок ее зубов. При правильно сформированном зубном ряде его длина соответствует сумме мезиодистальных размеров составляющих его зубов. Измеряли Мd размеры коронок и 12 постоянных зубов (от первого постоянного моляра с одной стороны до первого постоянного моляра с другой стороны включительно) и суммировали полученные данные. С помощью гибкой пластиковой линейки измеряли длину зубной дуги от дистальной поверхности первых постоянных моляров (вторых временных моляров) с одной стороны до дистальной поверхности одноименного зуба с противоположной стороны по середине жевательной поверхности боковых зубов через контактные пункты и по режущим краям передних зубов. Сравнивали полученные результаты и оценивали соответствие или несоответствие суммы размеров зубов длине зубной дуги. 2.5.4 Метод Пона-Линдера-Харта определение трансверсальных размеров зубных дуг Метод А.Pont - позволяет определить индивидуальную норму ширины верхней и нижней зубных дуг в трансверсальной плоскости и соответственно выявить их сужение или расширение. А. Pont при исследовании диагностических моделей челюстей с ортогнатическим прикусом установил прямую пропорциональную зависимость между шириной зубной дуги в области первых премоляров и первых постоянных моляров и суммой Мd размеров коронок резцов верхней челюсти. Так, расстояние между премолярами больше на ¼, а между молярами – на ½ суммы Мd размеров коронок резцов верхней челюсти. На основе этой закономерности определены 64 индексы: премолярный – 80, молярный – 64, при помощи которых рассчитывали индивидуальную норму ширины зубной дуги по следующим формулам: ∑4I ширина зубной дуги в области премоляров = --------- × 100; 80 ∑4I ширина зубной дуги в области моляров = --------- × 100. 64 В своей работе мы не использовали табличные данные, в связи с тем, что возникает погрешность в случае округления суммы Мd размеров коронок резцов верхней челюсти. Для определения ширины зубной дуги конкретного индивидуума на диагностических моделях проводили следующее: измерение Мd размер коронок резцов верхней челюсти и суммировали, далее измеряли расстояние между точками (которые А. Pont избрал, основываясь на исследования S. Friel) в области премоляров и моляров. Измерительными точками являются в области премоляров – на верхней челюсти – середина продольной фиссуры первых премоляров (или первых временных моляров), на нижней челюсти – контактная точка между премолярами с вестибулярной поверхности (или временными молярами); в области моляров на верхней челюсти – переднее углубление межбугорковой фиссуры, на нижней челюсти – вершина заднего щечного бугорка первого постоянного моляра или середина центрального щечного бугорка у моляров с пятью бугорками. Из полученного результата измерения вычитали прогнозируемую норму (рассчитанную по формуле). При отрицательном значении устанавливали сужение зубной дуги, а при положительном – расширение. 2.5.5 Метод . Korkhausа -определение длины фронтального отрезка зубной дуги Метод . Korkhaus позволяет определять длину переднего отрезка зубной дуги в зависимости от суммы Мd размеров коронок резцов верхней челюсти. Для 65 определения длины на диагностических моделях измеряли расстояние от контактной точки между центральными резцами с вестибулярной поверхности их коронок и до ее пересечения с линией, соединяющей точки Pont в области премоляров (временных моляров). Норму данного параметра находили по табличным данным. 2.5.6 Метод Н.Г. Снагиной -определение размеров апикального базиса челюсти Пропорциональную взаимозависимость размеров зубных дуг и их апикального базиса при ортогнатическом прикусе установил H. Howes. В норме ширина апикального базиса верхней челюсти составляет 44%, нижней челюсти – 43% от суммы Мd размеров коронок 12 постоянных зубов каждой челюсти. Ширину апикального базиса вычисляли по формулам Н.Г. Снагиной (1965): ∑ 12 зубов верхней челюсти × 44 для верхней челюсти = ------------------------------------------------- ; 100 ∑ 12 зубов нижней челюсти × 43 для нижней челюсти = -------------------------------------------------- . 100 В трансверсальном направлении ширину апикального базиса измеряли по следующим точкам: на верхней челюсти – между наиболее глубокими точками клыковых ямок, над верхушками корней клыков и первых премоляров; на нижней челюсти – отступя от вершины межзубного сосочка между клыком и первым премоляром на 0,8 мм вниз к переходной складке. Сужение апикального базиса может быть двух степеней тяжести (Снагина Н.Г., 1965): для верхней челюсти – I степень – от 42 до 39%, II степень – от 39 до 32%; для нижней челюсти – I степень – от 41 до 38%, II степень – от 38 до 34%. Длину апикального базиса по Н.Г. Снагиной вычисляется по следующим формулам: 66 ∑ 12 зубов верхней челюсти × 39 для верхней челюсти = ------------------------------------------------; 100 ∑ 12 зубов нижней челюсти × 40 для нижней челюсти = -------------------------------------------------. 100 В сагиттальном направлении длину апикального базиса измеряли по следующим точкам: на верхней челюсти – от вершины небного резцового сосочка; на нижней челюсти – от контактной точки между нижними центральными резцами до линии соединяющей (соответственно) первых дистальные постоянных поверхности моляров. верхних Норма или нижних апикального базиса представлена табличными данными. 2.5.7 Индекс иррегулярности резцов Для оценки положения резцов использовали индекс иррегулярности, который применялся в рамках широкомасштабного национального обследования населения США (NHANES 111). Показатели индекса; 0-1 мм (норма); 2-3мм (легкая скученность), 4-6мм (умеренная скученность); 7-10мм (выраженная скученность). 2.6 Функциональные методы исследования микроциркуляции и гемодинамики тканей пародонта В нашей работе мы исследовали показатели гемодинамики и микроциркуляции с использованием методов: реопародонтографии, лазерной допплеровской флоуметрии и высокочастотной ультразвуковой допплерогафии. 2.6.1 Исследование гемодинамики тканей пародонта методом реопародонтографии Для оценки гемодинамики тканей пародонта нами выбрана тетраполярная методика записи реограмм. Информация передавалась на четырехканальный реографе Р4-02, соединенный с персональным компьютером. Графическая информация отображалась на мониторе. Реографическое исследование пациентов проводилось с предварительным измерением кровяного давления по традиционной 67 методике, предложенной (Прохончуковым А.А., Логиновой Н.К., Жижиной Н.А., 1980). Калибровку приборов производили до, и после регистрации реографии. Ритмическую деятельность сердца контролировали с помощью электрокардиограммы во втором стандартном отведении. Величина калибровочного сопротивления составляла 0,1 ОМ [100, 108]. Качественную и количественную оценку реопародонтограмм проводили путем оценки визуальной характеристики реографических кривых. Качественная характеристика реопародонтограммы состояла из описания ее основных элементов: анакроты (крутая, пологая, горбовидная); формы вершины (острая, заостренная, плоская, аркообразная, двугорбная, куполообразная, в виде «петушиного гребня»); катакроты (плоская, крутая); наличия и выраженности дикротической волны (отсутствует, сглажена, четко выражена, расположена по средине нисходящей части, верхней трети, близка к основанию); наличия и расположения дополнительных волн на нисходящей части. Для количественной оценки реопародонтограмм использовали следующие индексы: реографический индекс (РИ), индекс периферического тонуса сосудов (ПТС), индекс эластичности сосудистой стенки (ИЭ) и индекс периферического сопротивления (ИПС). Реограмма представляет собой кривую, синхронную с пульсом и состоит из восходящей части (анакроты) «АВ», вершины «В», нисходящей части (катакроты) «ВС» и дикротической волны «Е» (рис.1). РИ представляет собой отношение амплитуды РПГ (b) к высоте калибровочного сигнала h (обычно равного 0,1 Ом) и определяется и по формуле: РИ b h 0,1Ом ПТС представляет собой отношение периода времени восходящей части РВГ (альфа) к длительности одной кривой (Т): ПТС T 100 % ИПС является соотношением амплитуд низшей точки инцизуры (d) и быстро кровенаполнения (а): 68 d ИПС a100 % ИЭ – это отношение амплитуд быстрого (а) и медленного (с) кровенаполнения a ИЭ c 100 % Для оценки реактивность сосудистой нагрузочную пробу с вазоактивными системы пародонта проводили веществами (нитроглицерин), запись реопародонтограмм производили во временном интервале 1,3,5, 10,20 минут (Рисунок 1). Рисунок 1 Запись реографической кривой. 2.6.2 Оценка микроциркуляции тканей пародонта методом лазерной допплеровской флоуметрии При определении показателей микроциркуляции тканей пародонта, методом лазерной допплеровской флоуметрии, был использован аппарат ЛАКК-01 (НПП «Лазма», Россия, разрешенный Минздравом РФ для применения в практическом здравоохранении от 13.01.1993), оснащенный 3-х канальным световодным кабелем с диаметром поперечного сечения 0,3 см, в состав которого входит один световод, передающий лазерное излучение с длиной волны 0,63 км на исследуемые поверхности (в области маргинальной и альвеолярной десны и зоне прикрепления десны в проекции верхушек корней исследуемых зубов), и два световода, осуществляющие прием и передачу отраженного фотосигнала к фотодетектору. 69 Аппарат имеет интерфейсный блок, позволяющий подключить его к компьютеру, что позволяет вести мониторинг изменений кровотока в процессе исследования. Зарегистрированная компьютером допплерограмма обрабатывалась с помощью программного обеспечения: вычисления статистических характеристик показателя микроциркуляции, амплитудно-частотный анализ гемодинамических ритмов вывода протокола исследования и заключения (Рисунок 2). 1 - слизистая оболочка десны; 2 - форменные элементы крови; 3 - отраженный сигнал. Рисунок 2 Схема взаимодействия лазерного излучения с тканями пародонта. Применение ЛДФ основывается на детальном знании анатомии и физиологии микроциркулярного русла данного региона. Кровоснабжение десны осуществляется из экстра - и интраоссальных сосудов – конечных ветвей лицевой, инфраорбитальной, ментальной, подъязычной, большой небной и верхними зубными артериями. Между экстра - и интраоссальными сосудами существуют многочисленные связи посредством rr. рerforantes в области десневых сосочков. На границе между прикрепленной десной и зоной переходной складки выявлялись артерио-венулярные и вено-венулярные анастомозы. В этой области в местах отхождения прекапиллярных артериол диагностировались скопления гладких мышечных клеток (прекапиллярные сфинктеры). 70 В области прикрепленной десны магистральные артерии формируют сосудистую сеть полигональной формы. На месте перехода прикрепленной десны в маргинальный отдел (в проекции дна десневой бороздки) располагаются артериолы, которые в свободном крае десны формируют прекапиллярные и капиллярные звенья микроциркуляторного русла [62]. При отсутствии воспаления десны в поверхностных слоях слизистой оболочки по данным биомикроскопии регистрируется равномерное распределение капиллярных петель. В маргинальной части капиллярные петли ориентированы своей верхушкой к свободному краю десны и располагаются правильными рядами. При этом хорошо видны их артериолярные и венулярные звенья. Капиллярные петли в прикрепленной десне ориентированы перпендикулярно к вестибулярной поверхности и просматриваются лишь их переходные отделы. При истончении эпителиального слоя слизистой оболочки десны и разрежении соединительнотканных структур в маргинальной и прикрепленной десне выявляются глубоко расположенные сосуды артериолярного и венулярного звеньев. Обнаружение при биомикроскопии этого глубоко расположенного сосудистого сплетения, проходящего параллельно краю десны, являлось важным диагностическим признаком атрофических процессов в тканях пародонта. На рисунке 3 показана локализация нейрогенного, миогенного и эндотелиальнозависимого компонента тонуса сосудов. 71 СХЕМА УПРАВЛЕНИЯ КРОВОТОКОМ прекапилляры капилляры венула артериола σ АН σ Миогенный тонус (МТ) АМ Показатель МТ А Н шунтирован ия (ПШ) НТ А М Нейрогенны й тонус (НТ) НТ МТ артериоло-венулярный анастомоз Рисунок 3 Схема управления кровотоком Нейрогенный тонус прекапилярных резистивных микрососудов определяли по формуле: НТ= Ơ•Рср/Ан•М, где Ơ — среднее квадратическое отклонение показателя микроциркуляции, Рср — среднее артериальное давление, Ан — наибольшее значение амплитуды колебаний перфузии в нейрогенном диапозоне, М — среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции. Миогенный тонус (МТ) метартериол и прекапиллярных сфинкторов определяли по формуле: МТ = Ơ•Рср/Ам•М; МТ обратнопропорционален амплитуде осцилляций миогенного диапазона (Ам). Эндотелиально-зависимый компонент тонуса (ЭКЗТ) можно определить по формуле: ЭКЗТ = Ơ•Рср/Аэ•М, где Аэ - амплитуда колебаний в эндотелиальном диапазоне. Параметр среднего квадратического отклонения в приведенных выражениях использовался с целью нормировки и уменьшения погрешности при нестандартизированных условиях проводимых исследований. Величина Ơ/А в вышеуказанных формулах отражает колебательный компонент тонуса сосудов. В связи стем, что имеются отличия в регуляции артериол и анастамозов (присутствует значительная доля симпатических адренэргических механизмов 72 регуляции), с одной стороны, и прекапилярных сфинктеров (отсутствие симпатической иннервации)- с другой, то это позволило неинвазивно оценивать соотношение шунтового и нутритивного кровотока. Показатель шунтирования (ПШ) вычисляли по формуле: ПШ = МТ/НТ = Ан/Ам. Интегральную характеристику капиллярного кровотока оценивали с помощью показателя микроциркуляции (ПМ): ПМ = Vср × Nz, где: Nz - показатель капиллярного гематокрита представляет собой объемную концентрацию эритроцитов в капилляре, Vср - средняя скорость движения эритроцитов. Кроме того, на величину ПМ оказывает влияние и плотность функционирующих в тканях капилляров. Все эти величины тесно связаны между собой, но имеют различную размерность. Поэтому ПМ оценивается в условных единицах (усл.ед) или перфузионных единицах. ПМ = Vэр × Ht × Nк, где: V эр- скорость движения эритроцитов; Ht – капиллярный гематокрит; Nk – плоскость функционирующих капилляров. Анализ амплитудно-частотного спектра на ЛДФ-грамме представлен на рисунке 4. Кроме показателя микроциркуляции, при анализе допплерограммы рассчитывали показатели эффективности микроциркуляции (ЭМ), которые также оценивали в условных единицах. Аналогично определяли характеристику потока эритроцитов õ - среднее квадратическое отклонение - статистически значимые колебания скорости эритроцитов. Этот показатель измеряется в относительных или перфузионных единицах (перф. ед.). Он характеризует временную изменчивость микроциркуляции или колеблемости потока эритроцитов, именуемой в микрососудистой семантике как флакс (flux). Величина вазомоций существенна для оценки состояния микроциркуляции и сохранности механизмов ее регуляции: чем 73 Рисунок 4 ЛДФ-грамма и анализ амплитудно-частотного спектра выше, эффективность микроциркуляции тем лучше функционируют механизмы тканевого кровотока: миогенный, нейрогенный, дыхательный. 74 Соотношение между перфузией ткани и величиной ее изменчивости (флаксом) оценивалось коэффициентом вариации - Kv, характеризующим вазомоторную активность микрососудов: Kv= а/M х 100%, где М - показатель микроциркуляции. Для возможно более полной характеристики состояния микроциркуляции в тканях пародонта регистрация ЛДФ - граммы проводилась в 6 участках: в области фронтальных участков и жевательных зубов верхней и нижней челюстей. В каждом из указанных участков параметры регистрировали в области альвеолярной десны (АД) и маргинальной десны (МД) – (Рисунок 5). Использование лазерной допплеровской флоуметрии позволило нам в полной мере оценить степень нарушений в микроциркуляторном русле сосудов пародонта в альвеолярной и маргинальной десне боковых и фронтальных отделов верхней и нижней челюсти. Также достоверно и в полном объеме оценить степень эффективности, проводимых нами методов фармакологической коррекции. Рисунок 5 Запись ЛДФ с альвеолярной части десны 75 Для функциональной оценки нейромикрососудистых взаимосвязей проводилось измерение нейрозависимых параметров не только в условиях физиологической стабильности, но и при функциональных нагрузках, направленных на активацию симпатико-адреналовой системы. С этой целью проводилась дыхательная проба (ДП) - тест Вальсальвы - 15-секундная задержка дыхания на высоте глубокого вдоха и холодовая проба (ХП)- охлаждение сегмента слизистой оболочки альвеолярного отростка в течение 1 минуты путем наложения пластикового контейнера со льдом. Выбранные нами аффернтные компоненты рефлекторной дуги, тесты имеют различные просты в использовании и высокоинформативны. 2.6.3 Исследование тканей пародонта методом высокочастотной ультразвуковой допплерографии Для неинвазивного исследования гемодинамики пародонта мы использовали ультразвуковую допплерографию (УЗДГ), которая выполнялась на компьютеризированном аппарате ММ-Д-К (Минимакс-Допплер-К) фирмы "СП Минимакс" (Санкт-Петербург). Метод ультразвуковой допплерографии использует эффект изменения частоты отраженного движущегося объекта сигнала на величину, пропорциональную скорости движения отражателя. При отсутствии движения исследуемой среды допплеровского сигнала не существует, так как ультразвуковая волна проходит сквозь ткани без отражения. Наличие отраженного сигнала свидетельствует о наличии кровотока в зоне ультразвуковой локации. Ультразвуковая допплерография имеет звуковой и визуальный контроль установки датчика в точке локации, возможность определения по форме кривой типа сосудов (артериальный или венозный), а по спектру – распределение частиц крови с разными скоростями по сечению исследуемого сосуда, оценка направления кровотока. Наиболее быстро движущиеся частицы имеют темную окраску и дальше удалены от изолинии. Медленные частицы идут вдоль изолинии и характеризуют пристеночный кровоток. Величина допплеровского сдвига частот пропорциональна скорости кровотока и определяется по формуле: 76 V = Fd х C/2 Fg cos α, где: V – скорость потока форменных элементов в сосуде; Fd – допплеровский сдвиг частоты; Fg – частота генератора; C – скорость распространения ультразвука в среде, равная 1540 м/с; α – угол между осью потока и осью отраженного ультразвукового луча. Поступающий на приемный элемент датчика отраженный сигнал содержит составляющие с различными допплеровскими частотами. Этот сигнал усиливается, фильтруется и поступает в компьютерную часть прибора, где обрабатывается по специальной программе и выдается на мониторе в виде допплерограмм с цветным спектром, получаемым через БПФ (быстрое преобразование Фурье). Скорость кровотока не является величиной постоянной, и в результате обработки допплерограмм были получены данные по линейной (систолической, средней, диастолической) и объемной скоростях кровотока в обследуемом участке пародонта. Ультразвуковой сигнал выражается звуком в виде слабых по амплитуде пульсаций на фоне шума "морского прибоя" - смешанный звук. Смешанный кровоток (при отсутствии дифференцировки сосудов микроциркуляторной сети) характеризуется волнообразной картиной окрашенного спектра без острых пиков. Распределение цвета в допплерограмме - от ярко красного, через оранжевый до светло-желтого, почти белого на изолинии, зависит от степени сужения сосудов различными факторами (стеноз, окклюзия, тромбоз). Для зондирования микрососудов пародонта использовали угловой датчик с рабочей частотой 25 мГц, который располагали под углом 60° к слизистой оболочке маргинальной и альвеолярной десны верхней и нижней челюстей в 6 сегментах. Для обеспечения контакта между ультразвуковым датчиком и исследуемым участком использовали контактную среду - акустический гель. Обследование проводили в помещении при температуре 20-25С° физического и в положении пациентов лежа на спине в состоянии полного психического покоя после 5-10–минутной стабилизации гемодинамики. С целью максимально возможной фиксации рук исследователя и исключения движения головы пациента, использовали ножную педаль запуска- 77 остановки записи сигнала. При проведении исследования исключалось надавливание на мягкие ткани рядом с объектом, что могло в нем исказить естественную картину гемоциркуляции. Запись ультразвуковой допплерограммы представлена на рисунке 6. Рисунок 6 Ультразвуковая допплерограмма Для количественной оценки кровотока анализировали форму кривой спектрограммы смешанного типа и регистрировали следующие показатели: максимальная систолическая скорость по кривой средней скорости - (Vаs), в см/с; средняя линейная скорость потока по кривой средней скорости - (Vam), в см/с; максимальная диастолическая скорость по кривой средней скорости - (Vad), в см/с; конечная диастолическая скорость по кривой средней скорости- (Vakd), в см/с. Объемные скорости кровотока рассчитывались автоматически по видоизмененному уравнению Пуазейля: Q = Рарт – Рвен/R, где Рарт-Рвен – разность давлений между артериями (Рарт) и венами (Рвен), R – сопротивление кровотоку в данной сосудистой области: максимальная объемная систолическая скорость по кривой средней скорости (Qas), в мл/мин; средняя объемная скорость по кривой средней скорости (Qam), в мл/мин. Оценивали следующие индексы: индекс сопротивления (Пурсело) - RI, который отражает сопротивление кровотоку дистальнее места измерения из-за окклюзии сосудов, RI = (Vаs-Vаd)/Vаs; индекс пульсации (Гослинга) - PI, который отражает упругоэластические свойства артерий и снижается с возрастом, PI = (Vаs-Vаd)/Vаm. Оба индекса являются относительными величинами и не имеют единиц измерения. 78 2.7 Климатогеографическая характеристика Забайкалья Забайкалье занимает северо-восточную часть Центральной Азии. Уникальность данной территории состоит в том, что эта огромная природная экологическая система является крупнейшим мировым водоразделом. Среднегодовое атмосферное давление здесь составляет 703,75 - 2,1 мм рт. ст. Наибольшие колебания средних месячных значений атмосферного давления отмечены в зимнее время. Резко континентальный климат имеет суточную амплитуду колебаний температуры, превышающую 20°С. В среднем за год температура воздуха - отрицательная. В резко континентальном климате Забайкалья имеется выраженная гипоксия, которая обусловлена с одной стороны высокогорьем- территория региона выше уровня моря от 600 до 2 500 метров (высотная гипоксия), с другой - низкими температурами окружающей среды до -57С° (холодовая гипоксия). Своеобразие климата Забайкалья также, заключается в контрастности определяющих его факторов. Несмотря на принадлежность большей части территории к зоне умеренных широт, вследствие расположения ее в глубине Азиатского материка, удаленности от океанов и морей, значительной приподнятости над уровнем моря, климат здесь суровый — континентальный и резко континентальный. Континентальность климата Забайкалья выражена гораздо резче, чем на тех же широтах Западной Сибири и Дальнего Востока. По суровости и сухости зимы территория области близка к Якутии. Особенности климата связаны и с рельефностью территории. Резкие различия в климате между долинами и котловинами, с одной стороны, и горными хребтами с другой; господство в течение года сибирского антициклона и резкая смена синоптической ситуации, обусловленной атмосферной циркуляцией по сезонам, когда он заменяется азиатской депрессией; существование зимних климатических ярусов и преобладание в годовом выводе умеренного континентального воздуха, с которым связана максимальная зимняя континентальность. Все это определяет 79 наибольшую суровость зимних погод и большие суточные и годовые перепады температуры воздуха. Если на большей части территории климат резко континентальный, то в котловинах и долинах северных и частично центральных районов он ультраконтинентальный. Для всей территории Забайкалья климат характеризуется продолжительной, морозной, малооблачной, ветреной зимой. Большая приподнятость Восточного Забайкалья и интенсивное радиационное выхолаживание в холодный период определяют в сравнении с территориями аналогичных широт более низкую годовую температуру воздуха. Вся область характеризуется отрицательными ее значениями. Большую часть года приземная атмосферная циркуляция характеризуется существованием сибирского антициклона, структура и высота которого изменяются при осреднении атмосферного давления за различные периоды. Климатообразующая роль сезонного максимума выражается в существовании зимних климатических ярусов. Интенсивность радиационного выхолаживания в его условиях и отрицательных формах рельефа сопровождается формированием зимой инверсий температуры воздуха. Летом Забайкалье находится в зоне азиатской депрессии, с её интенсивным развитием связано проявление летней муссонной циркуляции. Значительную роль в погодо - и климатообразовании играют мгновенные циклоны и антициклоны, которые могут существовать в течение нескольких сроков наблюдений или суток. Северные и северо-западные (так называемые «ныряющие») циклоны зимой разрушают приземную инверсию и повышают температуру за сутки на 20° и более. Весной с северо-западными циклонами связаны штормы, к которым относятся ветры со скоростью 21-24 м/с, шквалы (кратковременные, порывистые с изменениями направлений ветры, скорость которых достигает 20-30 м/с), снежные поземки, метели, бури, пыльные поземки и бури, особенно на юго-востоке области. С этими циклонами связан возврат холодов, а с юго-западными — возрастание 80 скорости ветра, выпадение существенных осадков в виде снега, мокрого снега и дождя. Летние северо-западные циклоны вызывают понижение температуры, облачные, пасмурные и дождливые погоды с несущественными осадками, а южные и юго-западные - те же погодные условия, что и северо-западные, но с большим количеством осадков и значительными изменениями температур. Смещающиеся антициклоны в различные сезоны по-разному влияют на погоду и климат. Особенно заметно воздействие северных и северо-западных, вызывающих понижение температуры, зимних и предвесенних юго-западных и западных антициклонов, с которыми связаны вынос теплого воздуха, формирование оттепелей. Устойчивые летние антициклоны - причина проявления засух. 2.8 Методы профилактики и лечения заболеваний пародонта у детей с зубочелюстными аномалиями В комплексном лечении зубочелюстных аномалий использовали препарат системной энзимотерапии - Вобэнзим и натуропатическое средство для антисептической обработки полости рта - Малавит. В исследуемой группе детей, после фиксации брекет системы, назначали совместно с педиатором, с учетом данных соматической карты ребенка, препарат противовоспалительной и иммуномодулирующей терапии - Вобэнзим (регистрационный № 011530/01 от 15.04.2005), из расчета 1 драже на 6 кг. веса ребенка, полученную дозу разделяли на три приема, за 30 минут до еды, или через 2 часа после приема пищи, не разжевывая, запивая большим количеством воды, (не менее 150 мл воды). Курс лечения составлял 1.5 месяца. Вобэнзим использовался в виде драже, покрытых кишечнорастворимой оболочкой. В таблице 2.8.1 представлен состав ферментов, входящих в одну таблетку данного препарата. Вспомогательные вещества: лактоза, крахмал кукурузный, магния стеарат, стеариновая кислота, вода очищенная, кремния диоксид коллоидный, тальк, сахароза. 81 Таблица 2.8.1 Состав препарата Вобэнзим Действующее вещество Содержание в 1 таб. панкреатин 345 прот.ЕД.Ph.Eur. Папаин 90 ЕД.FIP Рутозид 50 мг бромелаин 225 ЕД.FIP Трипсин 360 ЕД.FIP Липаза 34 ЕД.FIP Амилаза 50 ЕД.FIP химотрипсин 300 ЕД.FIP Состав оболочки таблеток: сахароза, тальк, сополимер метакриловой кислоты и метилметакрилата, шеллак, титана диоксид, глина белая, краситель желтооранжевый (Е110), краситель пунцовый 4R (Е124), повидон, макрогол 6000, триэтилцитрат, ванилин, воск отбеленный, воск карнаубский. Основные механизмы действия Вобэнзима на воспалительные процессы в тканях пародонта. 1. Противовоспалительный эффект. Протеолитические энзимы (папаин и бромеланин) подавляют образование иммунных комплексов и повышают их клиренс. Под действием протеаз иммунные комплексы утрачивают способность связывать С1g и активировать каскад комплемента, что нарушает порочный круг образования иммунных комплексов. 2. Противоотечное действие. Ферменты, входящие в состав Вобэнзима, ускоряют распад медиаторов воспаления. Под влиянием трипсина ингибируется процесс дегрануляции тучных клеток, в результате чего уменьшается выброс гистамина. Бромеланин снижает концентрацию брадикининиа, гистамина и серотонина, нарушает метаболизм 82 арахидоновой кислоты, тем самым, уменьшая проницаемость сосудистых клеток и отёк, в то время как химотрипсин способен уменьшить уже более развитый отек. Рутин - стабилизирует проницаемость сосудистой стенки. Комплексной воздействие различных ферментов содержащихся в Вобэнзиме позволяет стабилизировать проницаемость сосудистой стенки, что, в свою очередь, обеспечивает восстановление микро- и макро-циркуляции и ликвидацию отека, уменьшаются явления гипоксии, ацидоза, нормализуется обмен веществ в зоне воспаления. 3. Препятствуют хронизации воспаления. Энзимы уменьшают инфильтрацию плазматическими белками интерстиция и увеличивают элиминацию белкового детрита и депозитов фибрина в зоне воспаления. Это ускоряет утилизацию продуктов воспаления. А также улучшает снабжение тканей кислородом и питательными веществами. 4.Фибринолитическое действие. Вобэнзим снижает тромбообразование (снижает агрегацию тромбоксана и агрегацию тромбоцитов), усиливает процессы фибринолиза, оказывает влияние на адгезивные молекулы и повышает способность эритроцитов менять свою форму, регулируя их пластичность. Таким образом, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови. 5. Вторично-анальгезирующее. Энзимы оказывают анальгетическое действие, как непосредственно - путем прямого протеолиза медиаторов воспаления, так и косвенно - путем оптимизации воспалительного давления: уменьшения онкотического давления, отёка тканей и сдавления нервных окончаний и устранения ишемии за счет нормализации микроциркуляции. 6.Иммуномодулирующий эффект. Вобэнзим повышает фагоцитарную и иммуноцитов. Также увеличивается продукция ответа цитокинов, цитокинов со снижением (провосполительных, или цитотоксическую активность недостающих для адекватного элиминацией кахетизирующих и сверхпроцдуцируемых фибротизационных). 83 Регулирует механизмы неспецефической защиты, стимулируя выработку интерферонов. С целью снижения микробной активности зубного налета и его адгезии использовали натуропатическое средство Малавит (регистрационный номер 2044/320 от 27.12.96), обладающее выраженным противовоспалительным, антисептическим, обезболивающим, противоотечным и антивирусным действием. Раствор Малавита приготовлен из экологически чистого сырья Горного Алтая, в его состав входят: активные ионные комплексы меди (в том числе минерал малахит), муравьиный спирт, экстракты полыньи горькой, мумие, почек березы и сосны, шалфей лекарственный, чистотел, аир болотный, багульник, пион уклоняющийся, эвкалипт прутовидный. Полоскание полости рта проводили после чистки зубов перед сном, с учетом того, что скорость образования зубного налета на поверхности эмали, в четыре раза, выше, чем днем (345). Кратность процедур: в течение 10 дней 1 раз в месяц с интервалами в 3 месяца. В качестве реминерализующей терапии использовали препарат Белагель. Выбор данного препарата был обусловлен двумя факторами - назначением без учета фтора в питьевой воде и его высокой эффективностью в детском возрасте. Составные компоненты реминерализирующего геля Белагель - ионы, входящие в состав здоровой зубной эмали, активно проникающие в эмаль и дентин пораженных зубов и способствующие их минерализации. 1 грамм препарата Белагель содержит 11 мг ионов кальция, 5 мг фосфора, 32 мг хлора, 1,8 мг ионов калия, 0,9 мг ионов магния и 20 мг ионов натрия. Препарат использовали в виде аппликаций до лечения и после лечения, кратность определяли с учетом активности кариозного процесса. 84 2.9 Статистическая обработка материала t-критерий Стьюдента Параметрические методы статистики в нашей работе представлены tкритерием Стьюдента, разработанным Уильямом Госсетом. Данный критерий применяли для проверки равенства средних значений в двух выборках. Статистику проводили по следующему общему принципу: в числителе случайная величина с нулевым математическим ожиданием, а в знаменателе - выборочное стандартное отклонение этой случайной величины, получаемое как квадратный корень из несмещенной оценки дисперсии. При использовании данного критерия исходные данные имели нормальное распределение. В случае использования двухвыборочного критерия для независимых выборок соблюдали условия равенства дисперсий. В связи с тем, что в нашей работе центральные тенденции и дисперсии количественных признаков, не имели приближенно нормального распределения. В 80% случаев мы использовали непараметрические методы статистики. Медиана (Ме) Медиану использовали вместо средней арифметической, когда крайние варианты ранжированного ряда (наименьшая и наибольшая) по сравнению с остальными оказывались чрезмерно большими или чрезмерно малыми. В дискретном вариационном ряду, содержащем нечетное число единиц, медиана равнялась варианте признака, имеющей номер: где N – число единиц совокупности. В дискретном ряду, состоящем из четного числа единиц совокупности, медиана определялась как средняя из вариант. При вычислении медианы в интервальном ряду сначала находили медианный интервал, (т.е. содержащий медиану), для чего использовали накопленные частоты. Медианным являлся интервал, накопленная частота которого равнялась или превышала половину всего объема совокупности. В своей работе мы использовали 25й; и 75й-перцентили интерквартильного интервала. 85 U-критерий Манна-Уитни В своей работе в качестве альтернативы t-тесту Стьюдента мы использовали U-критерий Манна-Уитни - непараметрический метод проверки гипотез. Данный критерий использовали для сравнения медиан двух распределений, не являющихся нормальными (отсутствие нормальности не позволяет применить t-тест). Для корректной работы теста выполняли следующие условия: распределения X и Y были непрерывны, имели одинаковую форму, использовали независимые выборки и порядковую шкалу изменений. Критерий Вилкоксона. Критерий Вилкоксона применяли для сопоставления показателей изменений в двух разных условиях на одной и той же выборке испытуемых. С его помощью определяли, является ли сдвиг показателя в каком-то одном направлении более существенным, чем в другом. Многофакторный регрессионный анализ. При проведении многофакторного регрессионного анализа первоначально выделяли признак, наиболее значимо связанный с тяжестью хронического катарального гингивита. Включение последующих переменных проводили только в случае, если их добавление увеличивало общую прогностическую мощность модели. Обработка полученных данных проводили с помощью пакета программ (Statistika 7,0), с использованием непараметрических статистических методов. Статистика планирования. Задача нахождения объема выборки решалась с помощью метода анализа мощности, реализованного в программе «Statistica – 7,0», при этом уровень значимости (Р<0,05), а требуемая мощность критерия была ниже 0,9. Для расчета количества вводились предполагаемые клинически значимые различия показателей. Расчет необходимого количества наблюдений в выборках представлен в таблице 2.9.1. 86 Таблица 2.9.1 Определение требуемого числа наблюдений в группах для получения клинически значимого различия показателей в двух выборках № Метод исследования Показатели в единицах измерения М-1 М-2 Количество 1. Метод Понна мм 2,1 1,0 80 2. Метод Коркхауза мм 1,5 0,5 80 3. Индекс иррегулярности мм 4,0 2,0 64 4. Индекс РМА % 60 30 68 5. ПТС - индекс периферического сопротивления сосудов % 25 15 38 6. ИЭ — индекс эластичности % 40 70 40 7. ИПС — индекс периферического сопротивления % 120 80 40 8. ПМ — показатель микроциркуляции перф. ед. 8,0 10,0 40 9. НТ- нейрогенный тонус усл. ед. 3,0 1,5 36 10. МТ- миогенный тонус усл. ед. 3,5 2,0 34 11. Индекс Пурсело - (RI) см/сек 2,0 3,0 42 12. Индекс Гослинга- (PI) см/сек 3,5 2,0 40 13. Объемная скорость кровотока мл/мин 0,004 0,008 30 14. Линейная скорость кровотока см/сек 1,0 2,0 31 Примечание: М1 - средний показатель совокупности в первой выборки, М2- средний показатель совокупности во второй выборки. После получения количества наблюдений, отбор пациентов в группы проводился с соблюдением принципов рандомизации. В связи с тем, что в работе планировалось использовать непараметрические методы, которые требуют больших объемов выборки, чтобы сравнятся по статистической мощности с параметрическими методиками, в группы сравнения и исследуемые группы набирали больший объём по сравнению с требуемым числом наблюдений в выборках. 87 ГЛАВА 3. ПОКАЗАТЕЛИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И КЛИНИКОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА У ШКОЛЬНИКОВ ЗАБАЙКАЛЬЯ 3.1 Структура и распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций Аномалии зубочелюстной системы занимают одно из первых мест среди заболеваний челюстно-лицевой области. По данным Е.В.Удовицкой (2003г), функциональные и морфологические отклонения обнаружены у 75% трехлетних детей и по распространенности превышают частоту кариеса и других стоматологических заболеваний. Данные эпидемиологического исследования населения ряда областей России весьма противоречивы и свидетельствуют о большой вариабельности распространенности ЗЧА в различных регионах, которая колеблется от 11,4 % до 71,7 %. В последние 30-40 лет наблюдается тенденция к росту частоты зубочелюстных аномалий детей. Это обусловлено тем, что в их формировании действуют устойчивые патологические механизмы [3]. Ряд авторов предполагает, что рост заболеваемости связан с изменением экологической обстановки: загрязнение атмосферного воздуха, изменением микро- и макроэлементного состава питьевой воды [7], их заключение основываются на неразрывной связи макро- и микроорганизма. Другие исследователи доказывают, взаимосвязь соматического статуса ребенка и развития зубочелюстных аномалий и, наконец, особый интерес вызывает мнение ученых о процессе редукции зубочелюстной системы. В Забайкальском крае высокая распространённость аномалий строения ЗЧС, по данным наших исследований обусловлена в первую очередь факторами внешней среды: резкоконтинентальный климат, отрицательная среднегодовая температура, высотная и холодовая гипоксия [8]. Соматические заболевания ЛОР-органов, а в частности гипертрофия носоглоточной миндалины, обусловливает 88 недоразвитие челюстных костей, что в последующем приводит к скученному положению зубов. Одной из задач нашего исследования явилось выявление структуры и распространенности зубочелюстных аномалий у детей г. Чита с учетом периода морфофункционального развития зубочелюстной системы. Обследуемые были распределены на группы в соответствии с периодом развития ЗЧС: 1 группа - от полутора до трех лет (период формирования временного прикуса); 2 группа - от четырех до пяти лет (период сформированного временного прикуса); 3 группа - с шести лет до восьми лет - (начальный сменный прикус); 4 группа- с девяти лет до тринадцати лет (поздний сменный прикус); 5 группа - с четырнадцати до пятнадцати лет (постоянный прикус). Общее количество обследованных составило - 1650, в каждой возрастной группе - 330 детей. Обследуемые проживали в районах различных по содержанию фтора в питьевой воде и уровнем загрязненности атмосферного воздуха. Для определения распространенности и структуры ЗЧА применяли медикогеографическую методику исследования, предложенную Центральным научноисследовательским институтом стоматологии (ЦНИС), с учетом научно- практических рекомендаций по применению метода эпидемиологического изучения зубочелюстных аномалий, разработанного стоматологическим отделом штабквартиры ВОЗ и Комиссией по эпидемиологии стоматологических болезней Международной стоматологической ассоциации (форма ВОЗ/МСА). При проведении эпидемиологического обследования, определяли показатели морфофункциональной характеристики во всех возрастных периодах формирования зубочелюстной системы. На первом этапе нашей работы проведено стоматологическое обследование детей в период временного прикуса в 14 дошкольно образовательных учреждениях г. Чита и Забайкальского края, средние показатели приведены в таблице 3.1.1 и таблице 3.1.2. 89 Таблица 3.1.1 Частота и структура зубочелюстных аномалий и распространенности кариеса у детей в период временного прикуса (М±m) Изучаемые показатели Период формирования временного прикуса (1,5-3 года); (N - 330) Период сформированного временного прикуса (45лет); (N- 330) Общая распространенность ЗЧА (%) 50,1 ± 2,1 58,1 ± 1,9* Прогнатический прикус (%) 34,6 ± 1,9 36,1 ± 1,6 Прогенический прикус (%) 3,2 ± 0,8 4,9 ± 1,2* 19,2 ± 1,4 24,1 ± 2,5* Открытый прикус (%) 19,2 ± 1,4 6,7 ± 1,3* Косой, перекрестный прикус (%) 5,1 ± 0,9 4,9 ± 0,7 Аномалии отдельных зубов и зубных рядов (%) 18,7 ± 1,1 23,3 ± 1,4* Ранняя потеря временных зубов ( до физиологической смены более года) (%) 2,1 ± 0,4 14,8 ± 1,1** Распространенность кариеса (%) – кп 54,5 ± 5,6 78,2 ± 3,7* Средний показатель интенсивности кариеса 2,2 ± 0,1 4,2 ± 0,3** Индекс гигиены по Федорову-Володкиной 1,8 ± 0,4 2,0 ± 0,1* Глубокий прикус с деформацией зубных рядов (%) Примечание: N-число обследованных; *- достоверные различия между периодами развития ЗЧС; где * - р < 0,05; ** - р < 0,01; частота отдельных видов зубочелюстных аномалий рассчитана в % от общего числа обследованных детей с ЗЧА. Результаты полученных данных свидетельствуют о высокой распространенности ЗЧА у детей в период временного прикуса. Процент лиц с физиологическим видом прикуса в первом периоде составил - составил 49,9%, во 90 втором периоде 41,9% (р<0,05). Высокий удельный вес сагиттальных аномалий 34,6% и 36,1% обусловливает влияние климатогеографических особенностей: резко континентальный климат, отрицательная среднегодовая температура, которые в свою очередь являются этиологическим фактором в развитии простудных заболеваний. При анализе соматических карт обследуемых установлена средняя величина кратности заболеваний острыми респираторными инфекциями не менее 3-4 раз в год. По поводу аденоидита и аденоидов консервативное лечение проводилось в 74,2% случаев. Мезиальная окклюзия в первом периоде составила 3,2%, во втором 4,9% (р<0,05). Трансверсальные аномалии варьировали в пределах 5,1% - 4,9%. Основным этиологическим фактором данных аномалий во втором периоде развития была задержка физиологической стираемости клыков. При этом ребенок пытается сомкнуть зубные ряды путем смещения нижней челюсти в удобном для окклюзии положении. Задержка физиологической стираемости режущих краев временных клыков диагностировалась у 82%, центральных резцов в 64,3% случаев и жевательных поверхностей зубов в 48,7% у обследованных с данной патологией. Высокий удельный вес занимают и аномалии отдельных зубов и зубных рядов 18,7% - 23,3%. Отсутствие трем и диастем во втором периоде развития временного прикуса выявлено у 76% детей, что указывает на недоразвитие челюстных костей. Скученное положение фронтальной группы зубов установлено в 28% случаев. Вертикальная дизокклюзия представленная глубоким и открытым прикусом в первом периоде составила 19,2% во втором глубокий прикус - 24,1%; открытый 6,7% . Этиологическими факторами открытого прикуса в 65% случаев являлись вредные привычки, такие как ротовой тип дыхания и инфантильный тип глотания. Показатель распространенности кариеса в первом периоде составил 54,5 ± 5,6, во втором 78,2 ± 3,7 (р<0,05). Процесс прорезывания зубов в первом периоде только завершился, а показатель распространенности кариеса достаточно высокий. Во втором показатель распространенности кариеса на 34,5% превышает показатель 91 распространенности ЗЧА (р<0,05). Среднестатистический показатель интенсивности кариеса в первой периоде составил 2,2 ± 0,1, а во втором увеличился на 43,4%. Оценку гигиенического состояния полости рта у детей дошкольного возраста проводили перед завтраком, после утренней чистки зубов дома, у школьников после первого урока. У обследуемых в первом периоде показатель гигиены полости рта составил 1,8 5± 0,4 - что соответствует хорошей гигиене полости рта, а во втором периоде отмечалось достоверное снижение показателя - 2,08 ± 0,1 (р< 0,05), что соответствовало плохой гигиене полости рта. У детей данной возрастной группы еще не выработались стойкие моторные навыки по уходу за полостью рта, и отсутствует мотивация в выполнении гигиенических мероприятий. Показатель, который требует особого внимание это преждевременно удаленные молочные зубы до физиологической смены, которых осталось более года. К трем годам у ребенка только завершается процесс прорезывания зубов, а эффективность жевания и речеобразования уже нарушена, вследствие неполноценного зубного ряда. Так, к трем годам процент удаленных зубов составил 2,1% ±0,4, а к пяти годам увеличивается до 14,8% ± 5,1 (р<0,05). Лишь у 8% обследуемых во втором периоде дефекты зубных рядов были замещены съемными пластинчатыми протезами с искусственными зубами, а в 92% уже имелись недоразвитие и деформации зубных рядов. К сожалению, родители в большинстве случаев относятся к временным зубам в абсолютном понимании этого слова и ошибочно считают, что ранняя потеря временных зубов не влияет на рост и развития челюстей, сроки прорезывания постоянных зубов и их положения в зубном ряду. Для морфофункциональной оценки развития зубочелюстной системы у детей 14 дошкольных учреждений Забайкальского края, в период временного прикуса определены средние показатели физиологического развития в соответствии с периодом развития зубочелюстной системы (Таблица 3.1.2). Аномалии количества зубов выявлены уже в трехлетнем возрасте. Количество детей с неполноценным зубным рядом составляет 2,1%. При обследовании установлено отсутствие съемных пластинчатых протезов для восстановления дефекта зубного ряда, что в последующем приводит к дефициту места для 92 одноименного зуба, укорочению и недоразвитию альвеолярных отростков. В 7,3% случаев отмечается во время центральной окклюзии несовпадение уздечек верхней и нижней губы, что указывает на наличие трансверсальных аномалий прикуса. Таблица 3.1.2 Показатели физиологического развития зубочелюстной системы в первый период временного прикуса (М±m) Показатели физиологического развития зубочелюстной системы Период формирования временного прикуса (1,5-3 года); (N- 330); (%) 20 молочных зубов на верхней и нижней челюсти 97,9 ± 3,2 Уздечки верхней и нижней челюсти на одной прямой 92,7 ± 2,0 Линия между центральными резцами совпадает 87,4 ± 1,4 Зубные ряды полукруглой формы 76,8 ± 2,1 Фронтальные зубы верхней челюсти перекрывают нижние на 1/3 коронки и более (глубокий прикус как вариант физиологической нормы) Отсутствие трем и диастем Каждый зуб контактирует только со своим антагонистом. Дистальные поверхности молочных зубов располагаются в одной вертикальной плоскости. 80,8 ± 3,0 97,7 ± 1,7 82,3 ± 2,6 Нейтральное соотношение молочных клыков 88,3 ± 2,0 Соматический тип глотания 85,6 ± 2,7 Свободное носовое дыхание 80,2 ± 1,9 Примечание: N-число обследованных; показатели морфологического развития ЗЧС в % рассчитана от общего числа обследованных детей с ЗЧА. Еще более высокий удельный вес 12,6%, - составляет показатель несовпадения центральной линии между центральными зубами, данная патология в 7,3% случаев 93 обусловлена смещением нижней челюсти по трансверсали, в 5,3% скученностью фронтальной группы зубов и вторичной частичной адентией центральных резцов. В данный период уже отмечается деформация зубных рядов в 23,2% случаев. Наиболее часто встречается деформация верхнего зубного ряда — U образной формы с готическим небом - 18,7% и трапециевидной формы нижней челюсти 4,5%. Соотношение зубов во фронтальном отделе в норме (перекрытие не более чем на 1/3) выявлено у 80,8%. В 19,2% случаев диагностировалась вертикальная резцовая дизокклюзия. Открытый травматический прикус у детей в данный период развития ЗЧС связан с наличием вредных привычек. Наличие в данный возрастной период трем и диастем указывает на переразвитие челюстных костей или наличия наследственных форм истинной прогении и истинной прогнатии. В группе обследуемых тремы и диастемы обнаружены на нижней челюсти в 2,3% случаев. При нарушении окклюзионных контактов между временными зубами, дистальные поверхности вторых временных моляров не проецируются в одну плоскость. Процент данной аномалии составляет 17,7%. Нейтральное соотношение временных клыков в прикусе (верхние клыки при смыкании зубных рядов расположены между нижними клыками и первыми молочными молярами) нарушено в 11,7% случаев. Данный признак характеризует правильное соотношение челюстей в сагиттальном направлении. Функциональные нарушения глотания выявлены в 14,4 % случаев, при осмотре и проведении функциональных проб установлен инфантильный тип глотания. При проведении дыхательной пробы в 19,8% носовое дыхание затруднено, отмечается смешанный или ротовой тип дыхания. Среднестатистические показатели физиологического развития зубочелюстной системы в сформированном временном прикусе представлены в таблице 3.1.3. 94 Таблица 3.1.3 Показатели физиологического развития зубочелюстной системы во втором периоде временного прикуса (М±m) Показатели физиологического развития зубочелюстной системы Период сформированного временного прикуса (4-5лет); (N- 330); (%) 20 молочных зубов на верхней и нижней челюсти 85,2 ± 2,0 Центральная линия между резцами и по уздечкам верхней и нижней губ совпадает 90,1 ± 3,1 Зубные ряды полукруглой формы 70,8 ± 2,1 Прямая скользящая окклюзия во фронтальном участке 79,8 ± 1,9 Физиологические тремы и диастемы 24,0 ± 1,3 Физиологическая подвижность 57,6 ± 3,0 Физиологическая стираемость 60,4 ± 2,1 Наличие мезиальной ступеньки между дистальными поверхностями вторых молочных моляров 46,6 ± 1,8 Соматический тип глотания 80,0 ± 2,5 Свободное носовое дыхание 69,8 ± 2,2 Примечание: N-число обследованных; показатели морфологического развития ЗЧС в % рассчитана от общего числа обследованных детей с ЗЧА. В сформированном временном прикусе существует три физиологические закономерности развития зубочелюстной системы: физиологическая стираемость, физиологическая подвижность и физиологические тремы и диастемы. Отсутствие трем и диастем в 76,0% случаев указывает на недоразвитие челюстных костей и отсутствие их готовности к смене зубов. Нарушение процесса физиологической стираемости зубов у 39,6% обследованных указывает на нарушение окклюзионных взаимоотношений зубов и положения нижней челюсти. Физиологическая подвижность зубов отсутствует в 42,4% случаев, что связано с нарушением сроков прорезывания и снижением жевательной нагрузки на ткани пародонта. 95 Прогрессируют функциональные нарушения. Так, инфантильный тип глотания сохраняется в 20% случаев, нарушение носового дыхания выявлено у 30,2% обследованных детей. Аномалии формы зубных рядов отмечаются у 29,2% обследованных, в основном превалируют общесуженные зубные ряды с готической формой небного свода. Деформация верхней челюсти в первую очередь развивается у детей с патологией верхних дыхательных путей. По данным исследования соматических карт в 49,7% случаев у детей диагностируются ЛОР заболевания. В данный возрастной период превалируют: аденоиды, аденоидиты, заболевания евстахиевой трубы. Полноценный зубной ряд в данный возрастной период имеет лишь 85,2% детей, в 14,8% случаев отмечаются удаленные временные зубы. Минимальное перекрытие верхними резцами нижних или прямое смыкание отсутствует в 20,2% случаев. Следует отметить, что основная причина дизокклюзии во фронтальном отделе - высокая степень поражения центральных резцов кариесом. Следующий этап формирования зубочелюстной системы - период сменного прикуса, - характеризуется началом прорезывания постоянных зубов. Развитие и рост челюстных костей во временном, сменном и постоянном прикусе связаны с формированием и прорезыванием зубов, а также единым процессом развития и роста организма. Данные о сроках прорезывания и их последовательности, полученные при обследовании детей, проживающих в Забайкальском крае, имеют существенные расхождения в сравнении с данными средней полосы России и представлены в таблице 3.1.4. С учетом полученных данных можно констатировать преждевременное прорезывание постоянных зубов у детей Забайкальского края. В литературе указаны следующие правила прорезывания постоянных зубов: зубы прорезываются попарно, последовательно и в определенные сроки (Персин Л.С. 2007г.). К сожалению, с учетом сегодняшних данных эти правила прорезывания зубов потеряли свою объективность. 96 Таблица 3.1.4 Среднестатистические показатели сроков прорезывания постоянных зубов Зубы Сроки прорезывания Сроки прорезывани Сроки прорезывания у детей Забайкальского - Сунцов В.Г. 2005г. - Персин Л.С. 2007г. края 5-6 6-7 6-7 1 7-8 7-8 6-7 2 8-9 8-9 7-8 4 9-10 9-11 8-9 3 10-13 10-12 9-10 5 11-12 11-12 9-10 7 12-13 12-13 11-12 При эпидемиологическом обследовании детей в период сменного прикуса было установлено, что последовательность прорезывания зубов не соответствует классическим канонам - таблица 3.1.5. Таблица 3.1.5 Последовательность прорезывания постоянных зубов в период временного прикуса у детей Забайкальского края (М±m) Последовательность прорезывания зубов Частота последовательности прорезывания зубов у детей г. Читы с 6-13 лет (N- 660); (%) 6, 1, 2, 4, 3, 5, 7 (Персин Л.С. -2007г.) 49,2 ± 1,9 6, 1, 2, [4 , 3, 5 - одновременно], 7 31,8 ± 2,2 6, 1, 2, 3, 4, 5, 7 8,4 ± 1,2 6, 1, 2, 4, 5, 3, 7 10,6 ± 1,4 Примечание: N-число обследованных; частота последовательности прорезывания зубов рассчитана в % от общего числа обследованных. В 50,8% случаев прорезывание зубов происходило непоследовательно, а у 31,8% обследованных отмечалось одновременное прорезывание различных групп зубов. 97 В литературе нарушение сроков прорезывания относится к аномалиям зубов. Различают раннее и позднее прорезывания, а также ретенцию зубов. Ретенция зубов является довольно часто встречающейся аномалией. По данным литературы распространенность этой патологии составляет от 4 до 17%, в нашем регионе распространенность ретенции составляет 15,9%. Чаще всего наблюдается ретенция клыков (48,6%), премоляров (37%) случаев, центральных и боковых резцов (14,4%), а также встречаются единичные случаи ретенции постоянных моляров нижней челюсти. Далее в нашей работе мы исследовали сменный период прикуса, который в своем развитии проходит два этапа: начальный и поздний. Среднестатистические значения двух периодов развития сменного прикуса, детей обучающихся в 9 средних Общеобразовательных учреждений Забайкальского края и Забайкальской краевой гимназии интернат № 1 представлены в таблице 3.1.6. Таблица 3.1.6 Частота и структура зубочелюстных аномалий распространенности кариеса у детей в период сменного прикуса (М±m) Изучаемые показатели Начальный сменный прикус (6-8 лет); (N 330) Поздний сменный прикус (9-13 лет); (N 330) Общая распространенность ЗЧА (%) 66,3 ± 3,5 69,3 ± 2,4 Прогнатический прикус (%) 35,5 ± 1,9 34,4 ± 1,3 Прогенический прикус (%) 6,4 ± 0,8 4,3 ± 1,2* Глубокий прикус с деформацией зубных рядов (%) 19,1 ± 1,1 11,9 ± 1,4* Открытый прикус (%) 14,9 ± 1,4 5,8 ± 1,1** Косой, перекрестный прикус (%) 10,2 ± 1,3 7,4 ± 0,9* и 98 Продолжение таблицы 3.1.6 Изучаемые показатели Начальный сменный прикус (6-8 лет); (N 330) Поздний сменный прикус (9-13 лет); (N 330) Аномалии отдельных зубов и зубных рядов(%) 13,9 ± 1,1 36,2 ± 1,4** Ранняя потеря временных зубов ( до физиологической смены более года) (%) 21,5 ± 1,4 11,3 ± 2,1** Распространенность кариеса (%) 70,2 ± 1,8 58,3 ± 2,0* Средний показатель интенсивности кариеса 5,0 ± 1,7 4, 2 ± 0,9* Индекс гигиены по Федорову-Володкиной 2,6 ± 0,4 2,0 ± 0,1* Примечание: N-число обследованных; *- достоверные различия между периодами развития ЗЧС; где * - р < 0,05; ** - р < 0,01. Частота зубочелюстных аномалий рассчитана в % от общего числа обследованных детей с ЗЧА. В период сменного прикуса общая распространенность ЗЧА в период начального сменного прикуса составила 66,3 ± 3,5, в позднем периоде отмечался показатель выше на 4,5% - 69,3 ± 2,4. Рост заболеваемости нами зафиксирован и по отношению к временному периоду прикуса, с возрастом он увеличился на 18,7%. Данный показатель указывает на низкий процент саморегуляции аномалий зубочелюстной системы, даже в тех случаях, где этиологическим фактором являлись функциональные нарушения. Дистальная окклюзия занимает, как и в предыдущих периодах развития ЗЧС, самый высокий удельный вес по отношению к другим ЗЧА и составила 35,5 ± 1,9 и 34,4±1,3. Влияние резко континентального климата на общее соматическое здоровье детей находит своё подтверждение при анализе соматических карт. Если в период временного прикуса обследуемые проходили консервативное лечение по поводу аденоидов, то в сменном периоде развития зубочелюстной системы уже 37,4% подверглись хирургическому лечению - аденоэктомии. Гипертрофия 99 носоглоточной миндалины способствует формированию готического неба, общесуженным зубным рядам и удлинению фронтального отдела верхней челюсти, вследствие чего происходит формирования двух видов дистальной окклюзии: фронтальной формы и сочетанной с дистализацией соотношением зубов по второму классу Энгля. нижней челюсти и При обследовании не было выявлено ни одного случая истинной формы прогнатии. По результатам исследования соматических карт обследуемых, в данный возрастной период, распространенность заболеваемости ЛОР - органов увеличилась по сравнению с предыдущим периодом на 17,7% и достигла 67,4%. В структуре заболеваемости превалируют острые и хронические воспаления околочелюстных пазух, аденоиды, риносинуситы. Мезиальная окклюзия, установленная в первом периоде сменного прикуса, составляла 6,4%, во втором 4,3%. Следует отметить, что истинная форма мезиальной окклюзии, имеющая в своей этиологии генетическую предрасположенность к чрезмерному развитию базиса нижней челюсти, была зафиксирована лишь в 1,4% случаев. В 98,6% входили две формы прогенического прикуса - фронтальная ложная мезиальная окклюзия и принужденная мезиальная окклюзия. Частые простудные заболевания индуцируют не только развитие дистальной окклюзии, но и за счет ротового дыхания и гипотонуса круговой мышцы рта открытый прикус. Данный показатель имел тенденцию к снижению по отношению к временному периоду развития ЗЧС на 38,9% и составил в начальном сменном прикусе 14,9 ± 1,4, в позднем сменном прикусе 5,8 ± 1,1 (р < 0,05). Снижение удельного веса данной патологии связано с редукцией носоглоточной миндалины в данном возрастном аспекте или проведенной аденоэктомией. Инфантильный тип глотания, как один из этиологических факторов данного вида аномалий зубочелюстной системы, был выявлен в 2,8% случаев. Глубокий прикус с деформацией зубных рядов в период начального сменного прикуса составил 19,1±1,1, в сформированном сменном прикусе 14,9 ± 1,4 (р < 0,05). 100 Трансверсальные аномалии прикуса, обусловленные в первую очередь задержкой физиологической стираемости временных клыков, по завершению физиологической смены данной группы зубов имели тенденцию к снижению показателей. В первом периоде начального сменного прикуса показатель косого и перекрестного прикуса составляли 10,2 ± 1,3, во втором периоде снизились на 27,5% . Индикатором развития челюстных костей являются правильно расположенные зубы. По данным наших исследований число детей с аномалией отдельных зубов и зубных рядов - в поздний период формирования сменного прикуса возрастает в 2,6 раза по отношению к начальному периоду сменного прикуса. Ранняя потеря временных зубов в период начального сменного прикуса составила 21,5 ± 1,4, в период сформированного 11,3 ± 2,1 (р < 0,01). Несмотря на количественное снижение данного показателя, его удельный вес во втором периоде выше, так как в 56% случаев были удалены первые постоянные моляры, которые являются ключами окклюзии в постоянном прикусе. Показатели распространенности кариеса во втором периоде имеют тенденцию к снижению за счет физиологической смены временных зубов пораженных кариесом. Данный показатель в возрасте 6-8 лет составлял 70,2 ± 1,8, а к 13 годам снизился на 17% - 58,3 ± 1,7 (р< 0,05). Средний показатель интенсивности кариеса, также, имел более низкие значения во втором периоде, в связи с физиологической сменой зубов 4,2 ± 0,9 по отношению к первому периоду 5,0 ± 0,8 (р < 0,05). Оценка гигиенического состояния в первом периоде соответствовала «плохому», а во втором «удовлетворительному состоянию гигиены полости рта. Мотивация по уходу за полостью рта к 9-13 годам значительно возрастает. Завершающим этапом в формировании зубочелюстной системы после рождения человека, является формирование постоянного прикуса. После прорезывания постоянных зубов, установления их в прикусе существенных изменений зубоальвеолярной дуги не обнаруживается. Таким образом, рост зубоальвеолярной дуги определяется ростом и прорезыванием зубов. В данный период развития так же, минимальны по своему значению процессы саморегуляций 101 аномалий. Средние показатели физиологического развития зубочелюстной системы представлены в таблице 3.1.7. Таблица 3.1.7 Показатели физиологического развития зубочелюстной системы в период постоянного прикуса (М±m) Показатели физиологического развития зубочелюстной системы Постоянный прикус 14-15 лет - (N-330); (%) Мезиально-щечный бугор первого моляра проецируется в межбугорковую фиссуру одноименно нижнего 58,2 ± 1,6 Каждый зуб имеет два антагониста (кроме фронтальной группы) 78,9 ± 2,2 Срединная линия совпадает с уздечками верхней и нижней губы 62,4 ± 1,6 Количество зубов 28 85,4 ± 4,1 Форма верхнего зубного ряда - полуэлипс 63,5 ± 1,4 Форма нижнего зубного ряда – парабола 70,1 ± 2,0 Верхние резцы перекрывают нижние не более чем на 1/3 52,1 ± 1,8 Верхние боковые зубы перекрывают нижние на глубину продольной фиссуры 42,1 ± 1,1 Зубы соприкасаются апроксимальными поверхностями (отсутствие трем и диастем) 97,3 ± 5,0 100% жевательная эффективность 85,4 ± 3,1 Соматический тип глотание 89,2 ± 2,5 Свободное носовое дыхание 79,3 ± 3,9 Примечание: N-число обследованных; показатели физиологического развития зубочелюстной системы рассчитаны в % от общего числа обследованных детей с ЗЧА. Приведенные данные указывают на низкий процент саморегуляций в период временного и сменного прикуса. В постоянном периоде прикуса сохраняются и морфологические и функциональные нарушения развития зубочелюстной системы. Из анамнеза установлено, что 44% обследованных в возрасте 6-8 лет находились на ортодонтическом лечении с применением съёмной механической аппаратуры. На 102 момент проведения обследования у 24% обследованных в полости рта имело место наличие брекет системы. При анализе данных, выявлен высокий удельный вес аномалий формы верхнего зубного ряда, в 80% случаев это U- образный зубной ряд, в 34% случаев выявлена готическая форма небного свода. Несмотря на, то что, по данным литературы аденоидные вегетации к 12 годам приобретают обратное развитие, нарушение носового дыхание наблюдается у 20,7% случаев. Данные полученные при исследовании структуры и распространенности зубочелюстных аномалий и кариеса у детей в период постоянного прикуса представлены в таблице 3.1.8. Таблица 3.1.8 Частота и структура зубочелюстных аномалий и распространенности кариеса у детей в период постоянного прикуса (М±m) Изучаемый период развития зубочелюстной системы Постоянный прикус 1415 лет - ( N-330); (%) Общая распространенность ЗЧА (%) 75,2 ± 2,3 Прогнатический прикус (%) 32,7 ± 1,1 Прогенический прикус (%) 3,8 ± 1,2 Глубокий прикус с деформацией зубных рядов (%) 10,9 ± 1,4 Открытый прикус (%) 4,7 ± 1,1 Косой, перекрестный прикус (%) 6,7 ± 0,8 Аномалии отдельных зубов и зубных рядов(%) 41,2 ± 1,2 Количество удаленных зубов 14,6 ± 1,3 Распространенность кариеса (%) 84,7 ± 1,8 Средний показатель интенсивности кариеса 5,3 ± 1,7 Индекс гигиены по Федорову-Володкиной 2,9 ± 1,1 Примечание: N-число обследованных; частота отдельных видов зубочелюстных аномалий рассчитана в % от общего числа обследованных детей с ЗЧА. В постоянном периоде прикуса заканчивается формирование зубочелюстной системы и его физиологичность состоит в динамическом равновесии интегральных характеристик функции и морфологии. 103 Проведенные исследования в период постоянного прикуса указывают на высокую распространенность зубочелюстных аномалий - 75,2%, которые сопровождаются функциональными нарушениями в височно-нижнечелюстном суставе и тканях пародонта. В постоянном периоде прикуса превалируют две формы зубочелюстных аномалий - прогнатический прикус - 32,7% и аномалии отдельных зубов и зубных рядов - 41,2%. Несмотря на то, что с возрастом происходит рост челюстных костей показатель аномалии отдельных зубов, свидетельствующий о дефиците места в зубном ряду, неуклонно растет, если в период временного прикуса он составлял 21%, то в период постоянного он увеличился в два раза - 41,2%. По нашему мнению, причина столь высокой распространенности скученности зубов во фронтальном отделе кроется в процессах редукции происходящих в зубочелюстной системе и организме в целом. Наиболее низкий удельный вес отводится на прогенический прикус (3,8%) и открытый прикус (4,7%). Следует обратить внимание на отсутствие в структуре ортодонтической заболеваемости, как в период постоянного прикуса, так и в предыдущие периоды развития зубочелюстной системы такой нозологической формы дистальной окклюзии как истинная форма прогнатии. Частота распространенности истинной мезиальной окклюзии из 1650 обследованных детей и подростков составила 3,2%. Сравнительная характеристика распространенности зубочелюстных аномалий и кариеса в различные периоды формирования зубочелюстной системы, свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости, как в дошкольном, так и в школьном возрасте представлена на рисунке7. 104 90 # # 80 70 * 60 % * * * # 50 40 30 20 10 0 формирование временного прикуса сформированны начальный конечный й временный сменный прикус сменный прикус прикус постоянный прикус ЗЧА, N 1650 50,10 58,10 66,30 69,30 75,20 кариес зубов, N1650 54,50 78,20 70,20 58,30 84,70 Рисунок 7 Показатели распространенности кариеса и зубочелюстных аномалий в различные периоды развития зубочелюстной системы Примечание: N-число (660) обследованных; *- достоверные различия между периодами развития ЗЧС; где * - р < 0,05; # - достоверные различия между распространенность ЗЧА и кариеса, по критерию где # p<0,05. В результате эпидемиологических исследований установлена высокая распространенность зубочелюстных аномалий и кариеса во все возрастные периоды формирования зубочелюстной системы у детей г. Читы. Частота зубочелюстных аномалий варьирует от 50,1% до 75,2%. Зубочелюстная система в период формирования временного прикуса только начинает свое развитие, а у каждого второго ребенка уже диагностируются аномалии прикуса или отдельных зубов и зубных рядов. Распространенность кариеса, также имела высокие показатели. Во временном прикусе 78,2% детей имели пораженные кариесом зубы. А в постоянном прикусе данный показатель достиг 84,7%. Снижение распространенности кариеса было установлено только в период сформированного сменного прикуса, которое обусловлено физиологической сменной зубов. Сравнительная характеристика структуры зубочелюстных аномалий в различные периоды развития зубочелюстной системы представлена на рисунке 8. 105 50 * 40 30 % 20 * * 10 * 0 прогнати прогения глубокий открытый я косой аномалии раннее отдельны отсутстви х зубов е зубов 1,5-3 года, N 330 34,6 3,2 19,2 19,2 5,1 18,7 2,1 14-15 лет, N 330 32,7 3,8 10,9 4,7 6,7 41,2 14,6 Рисунок 8 Сравнительная характеристика структуры ортодонтической заболеваемости в период временного и постоянного прикуса Примечание: N - (660) число обследованных; *- достоверные различия между периодами развития ЗЧС; где * - р < 0,05. Наличие в структуре зубочелюстных аномалий прогнатического, открытого, глубокого и косого прикуса во всех возрастных группах обусловлено наличием таких причинных факторов как: соматический статус, вредные привычки и нарушение физиологической стираемости временных зубов. Однако ведущее место принадлежит дистальной окклюзии, которая с возрастом достоверно возрастает. Такого рода динамику, мы связываем с частыми простудными заболеваниями и нарушением носового дыхания. Высокий удельный вес занимает и показатель аномалии отдельных зубов, который в свою очередь отражает уровень недоразвития верхней и нижней челюсти. Следует обратить особое внимание, на показатель аномалии отдельных зубов, который в первый период временного прикуса диагностировался в 18,7% случаев, а в сформированном - в 23,3% случаев, что указывает на недоразвитие челюстных костей. Анализ соматических карт обследуемых и показателей морфофункциональной характеристики периодов развития зубочелюстной системы, позволил выявить 106 основные этиологические факторы в возникновении аномалий зубочелюстной системы у детей Забайкальского края, в различные возрастные периоды. Выявлены ведущие этиологические факторы, диагностируемые по данным амбулаторных карт, в пренатальном периоде; гипоксия плода - 56,7%, токсикоз первой половины беременности - 67,3%, в постнатальном периоде; - родовая травма - 71,3% и нарушение неврологического статуса (повышенное внутричерепное давление -68,3%, гипотонус и гипертонус мышщ - 77,6% (Рисунок. 9). 80 70 60 50 % 40 30 20 10 0 показатели Внутриутробна я гипоксия Родовая травма плода 56,7 71,3 Токсикоз I триместра Повышенное внутричерепно е давление Гипертонус мышц Гипотонус мышц 67,3 68,3 77,6 77,6 Рисунок 9 Показатели распространенности пренатальных и постанатальных этиологичесих факторов в развитии зубочелюстных аномалий Примечание: распространенность пренатальных и постанатальных факторов рассчитаны в % от общего числа обследуемых-N (1650). Высокий удельный вес гипоксии плода связан по нашему мнению с влиянием резко континентального климата; в Забайкалье имеется выраженная гипоксия, которая, с одной стороны, обусловлена высокогорьем - территория региона выше уровня моря от 600 до 2500 метров (высотная гипоксия), с другой - низкими температурами окружающей среды до - 47 градусов (холодовая гипоксия). Суточные перепады температур в пределах 20 градусов также оказывают отрицательное влияние на течение беременности; частые простудные и вирусные заболевания, обуславливают наличие токсикозов во время беременности. По 107 данным соматических карт из 100% обследованных - в 71,3% был выставлен диагноз родовая травма, в 68% случаев - нарушение неврологического статуса (повышенное внутричерепное давление, гипертонус, гипотонус), назначалось интенсивное неврологическое лечение до года и постановка на учет у невропатолога. В постнатальном периоде развития функциональные нарушения зубочелюстной системы, в большинстве случаев, обусловлены наличием вредных привычек (ротовой тип дыхания, затрудненное носовое дыхание, инфантильный тип глотания, сосание пальцев, обкусывание ногтей (Рисунок 10). 50 40 * 30 % * 20 * 10 0 * * * * 6-13 лет 14-15 лет * 1,5-3 года 4-5 лет Сосание 46,7 8,3 2,1 0 Инфантильный тип глотания 14,4 20 10,8 9,3 Ротовой тип дыхания 18,2 30,2 18,7 21,3 Обкусывание ногтей 3,1 18,3 21,5 2,3 Рисунок10 Сравнительная характеристика основных этиологических факторов в развитии функциональных нарушений зубочелюстной системы Примечание: N (1650) -число обследованных; *- достоверные различия между периодами развития ЗЧС; где * - р < 0,05. Из приведенных на рисунке 10 данных, особое внимание в первом периоде развития временного прикуса, следует уделить такому фактору как - вредная привычка сосания - 46,7%, которая возникает вследствие неправильного искусственного вскармливания или длительного (более года) пользования соской пустышкой. 108 По данным нашего исследования инфантильный тип глотания сохраняется после года и составляет в период временного прикуса -20 %, сменного - 10% и диагностируется в постоянном - в 9% случаев. Неправильное положение языка при глотании приводит к превалированию функции подбородочной мышцы и возникает «симптом наперстка», который диагностировался у обследуемых в 100% случаев. Вредная привычка - обкусывание ногтей, по мнению ряда исследователей, носит неврологический характер и является индикатором неврологического статуса ребенка. По нашим данным рост распространенности данной привычки в период школьного возраста - 18,3%, связан с адаптацией ребенка к новой обстановке в школе и повышенной умственной нагрузке. Следует обратить особое внимание, что уменьшение частоты вредных привычек происходит с возрастом, кроме такой вредной привычки как ротовой тип дыхания, в возникновении которой в нашем регионе действуют устойчивые патогенетические механизмы. Нарушение носового дыхания установлено во все возрастные периоды: первый период временного прикуса - 19,8%; второй период 30,2%; сменный прикус - 18,3%, постоянный прикус - 20,7%. Ротовой тип дыхания приводит к протрузии верхних передних зубов и зубоальвеолярному удлинению верхней челюсти в боковых отделах, что объясняет в нашей работе высокий удельных вес сагиттальной дизокклюзии. Показатель, которому следует уделять особое внимания, это преждевременная потеря временных зубов до физиологической смены которых более года и удаленные постоянные зубы (Рисунок 11). Из полученных данных следует, что нарушение целостности зубного ряда происходит с первого периода развития временного прикуса - 2,1% и увеличивается до второго периода сменного прикуса - 21,5%. Незначительное снижение происходит во втором периоде временного прикуса вследствие смены зубов - 11,3%, а затем частота распространенности вторичной частичной адентии в постоянном периоде развития ЗЧС вновь возрастает - 14,6% и в дальнейшем на протяжении всей жизни человека данный показатель будет неуклонно расти. 109 25 * 20 * * * 15 % 10 5 0 вторичная, частичная адентия 1,5-3,года 4-5 лет 6-8 лет 9-13 лет 14-15 лет 2,1 14,8 21,5 11,3 14,6 Рисунок 11 Частота вторичной частичной адентии у детей в различные возрастные периоды Примечание: частота вторичной частичной адентии рассчитана в (%) от общего числа обследуемых-N (1650); *- достоверные различия между периодами развития ЗЧС по показателям распространенности вторичной частичной адентии - где * - р < 0,05. В результате эпидемиологических исследований установлена однородная структура зубочелюстных аномалий в различные возрастные периоды, но в количественном соотношении, составляющих её видов, в каждом возрасте она имела отличительные особенности, связанные с наличием этиологических факторов характерных для различных периодов развития зубочелюстной системы. По данным наших исследований наибольший удельный вес во все периоды развития ЗЧС занимают две аномалии - сагиттальная окклюзия и аномалия отдельных зубов и зубных рядов. Следует обратить особое внимание на число детей со скученностью временных зубов, которая установлена уже в первый период формирования временного прикуса и прогрессирует во все периоды развития ЗЧС. Резюмируя вышеизложенное, следует выделить основные региональные особенности результатов нашего исследования: 1. Выявлена высокая распространенность зубочелюстных аномалий в детском и подростковом возрасте (58,1% во временном прикусе; 69,3% - сменном и 110 75,2% - в постоянном), что на 18% превышает средние показатели по России в дошкольном возрасте и на 32,4% в школьном возрасте. 2. Структура ортодонтической заболеваемости во все возрастные периоды однородна, в ней превалируют два вида аномалий - сагиттальная дизокклюзия и аномалии отдельных зубов и зубных рядов. 3. Установлена высокая частота скученности зубов в первом периоде временного прикуса - 18,1%, во втором - периоде - 23,3%, что превышает средние показатели по РФ в 3,2 раза. 4. Высокая распространенность ЛОР-заболеваемости у детей и подростков Забайкалья (49,7% в возрасте 3-6 лет; 67,4% - в возрасте 7-14 лет), что на 15-17% превышает средние показатели по РФ. 5. Среди детей и подростков имеющих затрудненное носовое дыхание - распространенность зубочелюстных аномалий выявлена в 91,2%; без нарушения носового дыхания у 51,3% обследуемых. 6. Выявлены нарушения в сроках и последовательности прорезывания зубов; запоздалое прорезывание временных зубов и преждевременное постоянных. 7. Определены ведущие антенатальные факторы развития ЗЧА в Забайкальском крае - внутриутробная гипоксия плода, родовая травма, нарушение неврологического статуса (повышенное внутричерепное давление, неврозы и гипертонус). 3.2 Индексная оценка тканей пародонта и гигиены полости рта у детей с физиологическим прикусом и ЗЧА При наличии зубочелюстных аномалий в первую очередь наблюдаются функциональные изменения в тканях пародонта. В клинике они выражены в виде воспалительной реакции, которую определяют с помощью красителей - реакция для выявления гликогена в шиповидных клетках поверхностного слоя эпителия. Изучение распространенности заболеваний пародонта у детей мы проводили в индексных группах, рекомендованных ВОЗ: 12 - 15 лет. Группы были сформированы с учетом наличия ЗЧА в полости рта и физиологическим прикусом. 111 При обследовании использовали воспалительной реакции индекс РМА с целью определения десны. Степень воспаления определяли с помощью индекса Muhlemann H.R, а в качестве скрининг-теста распространенности признаков поражения пародонта и нуждаемости в лечении определяли индекс CPI. При обследовании у девочек учитывали фазу менструального цикла. Полученные данные приведены в таблицах 3.2.1 и 3.2.2. Таблица 3.2.1 Распространенность и интенсивность заболеваний пародонта у детей 12 -15 лет (М±m) Исследуемы е группы Распростр аненность (%) Контроль 12 лет (N -80) Индекс CPI (%) Здоровые Кровоточ ивость Зубной камень Пародонтальный карман 58,5 ± 2,7 41,4 ± 1,30 35,5 ±1,10 23,0 ±1,42 0 Контроль 15 лет (N-80) 61,4 ± 6,80 38,6 ± 1,70 33,6 ± 2,15 30,8 ± 1,50 0 Исследуемая 12 лет (N-80) 76,2 ± 6,10* 23,8 ± 2,0** 48,4 ± 1,70* 40,0 ± 1,63** 0 Исследуемая 15 лет (N-80) 80,2 ± 7,10# 19,8 ± 11,41## 54,8 ± 1,10# 0 52,4 ± 7,12# Примечание: N-число обследованных. Достоверность различий с контрольной группой 12 лет по критерию, где * - р < 0,05; ** - р < 0,01. Достоверность различий с контрольной группой 15 лет по критерию, где # p<0,05, ## p<0,01. По полученным данным в таблицах 3.2.1. и 3.2.2. среднестатистическое значение распространенности заболеваний пародонта у детей 12 лет с нейтральной окклюзией составило 58,5%, а у лиц имеющих зубочелюстные аномалии - 76,2%. К 15 годам показатель распространенности, как в контрольной, так и в исследуемой группе достоверно возрастает. В группе контроля он достигает 61,4%, а в исследуемой 80,2 % (p<0,05). 112 Таблица 3.2.2 Уровень интенсивности признаков поражения тканей пародонта и воспаления десны у детей 12 -15 лет (М±m) Индекс CPI (сектанты) Исследуемые группы Индекс РМА Контроль 12 лет (N -80) Контроль 15 лет (N-80) Исследуе-мая 12 лет (N-80) Здоровые Кровоточивость Зубной камень Пародонта льный карман 12,76 ± 0,51 4,90 ± 0,03 0,98 ± 0,14 0,12 ± 0,01 0 14,63 ± 0,50 4,10 ± 0,04 0,84 ± 0,17 1,06 ± 0,03 0 54,20 ± 1,50** 3,06 ± 0,03* 1,19 ± 0,05* 1,75± 0,04* 0 1,16 ± 0,03# 1,82± 0,42# 0 Исследуе-мая 60,17 ± 1,58## 3,60 ± 0,05# 15 лет (N-80) Примечание: N-число обследованных. Достоверность различий с контрольной группой 12 лет по критерию, где * - р < 0,05; ** - р < 0,01. Достоверность различий с контрольной группой 15 лет по критерию, где # p<0,05, ## p<0,01. Таким образом, заболевания пародонта у детей 12 лет с нейтральной окклюзией можно отнести к среднему уровню распространенности заболеваний пародонта, а с зубочелюстными аномалиями в этом же периоде развития зубочелюстной системы к высокому. К 15 годам, несмотря на достоверную разницу в показателях между контрольной и исследуемой группой показатель распространенности заболеваний пародонта в обеих группах соответствовал высокому, 61,4% и 80,2% соответственно. При проведении индексной оценки тканей пародонта было выявлено образование минерализованной зубной бляшки у детей с нейтральной окклюзией в 12 лет 23,0% случаев, с наличием в полости рта ЗЧА в 40,0%. В 15 лет данный показатель был достоверно меньше в группе контроля и составил 30,8%, в исследуемой группе 52,4% (р < 0,01). Из анализа полученных данных можно сделать вывод, что наличие зубочелюстных аномалий в полости рта индуцирует образование минерализованной 113 зубной бляшки, которая, в свою очередь, вызывает трансформацию антитромбинового потенциала сосудов капилярного русла и формирует локальный микротромбогеморрагический синдром, что приводит к нарушению микроциркуляции в тканях пародонта. Кровоточивость - как один из признаков воспаления, так же достоверно чаще определялась у лиц с аномалиями ЗЧС. Так у детей в 12 лет с нейтральной окклюзией данный показатель соответствовал - 35,5%, а с патологией ЗЧС достоверно выше - 48,4 % (р < 0,05). В 15 лет также, выявлена достоверная разница, в контрольной группе показатель составил 33,6%, а в исследуемой 54,8% (р < 0,05). Таким образом, наличие в полости рта зубочелюстных аномалий инициирует возникновение воспалительных изменений в тканях пародонта, которые проявляются у детей и подростков в виде хронического катарального гингивита различной степени тяжести. Сравнительная характеристика распространенности таких признаков воспаления как, наличие зубного камня, кровоточивости, пародонтального кармана в возрастных группах детей 12-15 лет по данным индекса СРI представлена на рисунке12. 85 * 75 # 65 # * 55 % 45 35 ## ** **## 25 15 5 -5 распрост кровоточ раненнос здоровые ивость ть зубной камень пародонт альный карман физиологический прикус 12 лет 58,57 41,4 35,5 23,0 0,0 физиологический прикус 15 лет 61,4 38,6 33,3 30,8 0,0 зубочелюстные аномалии 12 лет 76,2 23,8 48,4 40,0 0,0 зубочелюстные аномалии 15 лет 80,2 19,8 54,8 52,4 0,0 Рисунок 12 Сравнительная оценка показателей индекса CPI 114 Примечание: распространенность показателей индекса CPI рассчитана от общего количества обследуемых-N (1650); достоверность различий с контрольной группой 12 лет по критерию, где * - р < 0,05; ** - р < 0,01; достоверность различий с контрольной группой 15 лет по критерию, где # p<0,05, ## p<0,01. По данным нашего исследования при проведении индекса СРI, распространенность заболеваний пародонта у детей с зубочелюстными аномалиями по сравнению с детьми имеющих физиологический прикус в 12 лет выше на 30,2%, в 15 лет на 30,6%. Наличие минерализованного зубного налета у детей с ЗЧА в 12 лет выявляется на 73,9% больше по сравнению с контрольной группой, в 15 лет на 70,1%. Признак кровоточивости тканей пародонта, также чаще определялся при наличии ортодонтической патологии в 12 лет на 36,6% в 15 лет на 63,3%. Следует отметить отсутствие такого признака заболеваний пародонта как, пародонтальный карман в исследуемых группах. Оценку степени тяжести воспалительных изменений в тканях пародонта проводили с применением индекса РМА. Данные полученные при проведении индекса гингивита представлены на рисунке 13. 70 # * 60 50 % 40 30 20 10 0 индекс РМА физиологический прикус 12 лет физиологический прикус 15 лет зубочелюстные аномалии 12 лет зубочелюстные аномалии 15 лет 12,76 14,63 54,2 60,17 Рисунок 13 Распространенность воспалительных изменений в тканях пародонта по индексу РМА Примечание: N (160) -число обследованных; достоверность различий с контрольной группой 12 лет по критерию, где * - р < 0,05; достоверность различий с контрольной группой 15 лет по критерию, где # p<0,05. 115 При легкой степени катарального гингивита у лиц с нейтральной окклюзией в 12 лет показатель составил 12,7%, а у лиц с ЗЧА был выше в 4,2 раза и соответствовал средней степени тяжести - 54,2% (р < 0,01). В 15 лет показатель индекса РМА в группе контроля составил 14,6% - легкая степень воспалительной реакции, в исследуемой группе повысился в 4,1 раза и соответствовал 60,17 % (р < 0,01) - средняя степень тяжести воспалительного процесса. В ходе исследования интенсивности кровоточивости десневой бороздки были получены результаты, представленные в таблице 3.2.3. Таблица 3.2.3 Средние значения при оценке кровоточивости тканей пародонта по индексу Muhlemann H.R (М±m) Исследуемые группы Средние показатели индекса Muhlemann H.R Контроль 12 лет (N -80) 0,14 ± 0,04 Контроль 15 лет (N-80) 0,18 ± 0,04 Исследуемая 12 лет (N-80) 1,32 ± 0,12** Исследуемая 15 лет (N-80) 1,71 ± 0 21## Примечание: N-число обследованных. Достоверность различий с контрольной группой 12 лет по критерию где * - р < 0,05; ** - р < 0,01; достоверность различий с контрольной группой 15 лет по критерию где # p<0,05, ## p<0,01. При исследовании показателя интенсивности кровоточивости десневой бороздки, установлено, что в возрасте 12 и 15 лет отмечалась легкая степень воспаления тканей пародонта, как в контрольной, так и в исследуемой группах 0,14 ± 0,04 и 0,14 ± 0,04 соответственно. К 15 годам в обеих группах зафиксирована средняя степень воспаления тканей пародонта. В контрольной группе показатель соответствовал - 1,32 ± 0,12, в исследуемой 1,71 ± 0 21. Характеристика показателей индекса кровоточивости в группах детей с физиологическим прикусом и ЗЧА представлена на рисунке 14. 116 2 ## ** 1,5 1 0,5 0 физиол. прикус 12 лет ЗЧА 12 лет физиол. прикус 15 лет ЗЧА 15 лет 0,4 1,32 0,18 1,71 индекс кровоточивости Рисунок 14 Сравнительная характеристика показателей индекса кровоточивости в группах детей с физиологическим прикусом и ЗЧА Примечание: N(160)-число обследованных; N (160) -число обследованных; достоверность различий с контрольной группой 12 лет по критерию, где * - р < 0,05; ** - р < 0,01; достоверность различий с контрольной группой 15 лет по критерию, где # p<0,05, ## p<0,01. Следует отметить, что у детей с наличием зубочелюстных аномалий по мере утяжеления степени воспалительного процесса тканей пародонта, клиническая картина оставалась очень скудной. В контрольной и исследуемой группах превалируют явления хронического катарального гингивита, что противоречит литературным данным (Е.В Удовицкая, Т.Ф Виноградова ), которые находят наиболее распространенными гипертрофические изменения в десне в данной возрастной группе. По их мнению, увеличивается экскреция прогестерона, что половых создает у девочек в период полового созревания гормонов условия для и уменьшается стимуляции и продукция преобладания пролиферативных процессов в слизистой десны. В наших исследованиях мы не нашли этому подтверждения. По нашему мнению, основным этиологическим фактором в развитии заболеваний пародонта при наличии в полости рта ЗЧА является нарушение его функциональных возможностей и, как следствие, нарушение микроциркуляции и 117 гемодинамики, которые усугубляются в условиях гипоксической гипоксии характерной для резкоконтинентального климата. Таким образом, в ходе нашего исследования были выявлены следующие региональные особенности индексной оценки тканей пародонта: 1. Высокая распространенность заболеваний пародонта у детей с физиологическим прикусом 58,5 - 61,4%, а при наличии зубочелюстных аномалий показатели распространенности увеличиваются на 30%. 2. Несмотря на повышение с возрастом степени тяжести воспалительного процесса клиническая картина остаётся скудной и соответствует хроническому катаральному гингивиту. 3. Наличие в полости рта зубочелюстных аномалий способствуют усилению аккумуляции зубной бляшки в 2,3 раза. 3.3 Оценка биометрических показателей у детей 12 -15 лет с зубочелюстными аномалиями В ортодонтии существует множество дополнительных методов обследования пациентов. В своей работе мы использовали наряду с клиническим обследованием биометрические методы. Антропометрические методы обследования ортодонтических пациентов позволяют точно классифицировать аномалии зубов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей, определять аномалии размеров челюстных костей и установить симптомокомплекс морфологических и функциональных изменений зубочелюстной системы. В связи с этим нами проводилось измерение антропометрических показателей у 40 детей 12 лет и 40 детей 15 лет с наличием скученности зубов во фронтальном отделе нижней и верхней челюсти и соотношением зубных рядов по 1 классу Энгля, полученные данные приведены в таблице 3.3.1. При измерении размеров зубов, зубных рядов и апикальных базисов использовали штангенциркуль и ортометр. Медиолатеральный размер фронтальной группы зубов и мезиодистальный боковой группы определяли на уровне экватора, у нижних резцов на уровне режущего края. 118 Таблица 3.3.1 Среднестатистические значения антропометрических показателей у детей 12-15 лет с ЗЧА, Мe (Р25 - Р75) Антропометрические показатели - единица измерения - 1мм. КонтрольноКонтрольнодиагностические модели диагностические модели детей с ЗЧА 12 лет (N-40) детей с ЗЧА 15 лет (N -40) Метод Пона 1. Недоразвитие верхней челюсти в проекции премоляров 2,4 ( 1,8 - 4,2 ) 2,6 ( 1,7 - 3,8) 2. Недоразвитие нижней челюсти в проекции премоляров 3,0 ( 2,0-5,1) 3,4 (1,9-5,2) 3. Недоразвитие верхней челюсти в проекции моляров 1,8 (0,9-2,3) 2,0 (1,5-3,9) 4. Недоразвитие нижней челюсти в проекции моляров 2,1 (1,7-4,0) 2,8 (2,1-4,0)# 1. Укорочение длины фронтального отдела верхней челюсти 1,5 (0,9-2,1) 1,2 (1,1-2,0) 2. Укорочение длины фронтального отдела нижней челюсти 2,0 (1,5 -4,0) 2,8 (2,0-3,9)# 3. Увеличение длины фронтального отдела верхней челюсти 2,3 (1,8 -3,2) 2,1 (1,9-4,0) Метод Коркхауза 4. Увеличение длины фронтального отдела 0,9 (0,5-1,4)# нижней челюсти Примечание: N-число обследованных. 1,0 (0,7- 1,3)# Достоверность различий между группами детей 12 лет и 15 лет по критерию МаннаУитни * p<0,05. Достоверность различий между верхней и нижней челюстью в возрастных группах по критерию Манна-Уитни # p<0,05. Из приведенных выше данных следует, что достоверной разницы по методу Пона и Коркхауза в возрастном аспекте между группами детей 12 и 15 лет не выявлено. В возрастном аспекте 12 и 15 лет прослеживаются однородные 119 закономерности деформаций зубного ряда. Наибольший удельный вес имели показатели премолярного индекса по методу Пона. В 12 лет недоразвитие верхней челюсти в трансверсальном направлении варьировало в пределах 2,4 (1,8 - 4,2), в 15 лет 2,6 (1,7 - 3,8). Следует отметить, что интерквартильный размах 75-го процентиля у 12 летних детей составлял Следовательно, 4,2 мм, а у 15 летних 3,8 мм. более чем 25% обследованных имели вторую степень тяжести недоразвития верхней челюсти. При измерении нижней челюсти по отношению к верхней челюсти показатели трансверсальных размеров в области премоляров составили в 12 лет - 3,2 (2,0-5,1), в 15 лет 3,4 (1,9-5,2). В проекции моляров верхней челюсти в 12 лет показатель был равен - 1,8 (0,9-2,3), в 15 лет -2,0 (1,5-3,9). На нижней челюсти показатели недоразвития нижней челюсти были достоверно выше в 15 лет - 2,8 (2,1-4,0); (p<0,05). Показатели по молярному индексу Пона на нижней челюсти, так же имели вторую степень тяжести недоразвития нижней челюсти. Для более точной диагностики ЗЧА наряду с измерением трансверсальных размеров зубных рядов определяли длину фронтального отдела на верхней и нижней челюсти. Укорочение длины фронтального отдела верхней челюсти в 12 лет было 1,5 (0,9-2,1), в 15 лет 1,2 (1,1-2,0), нижней челюсти достоверно выше 2,0 (2,5 -4,0) и 2,8 (2,0-3,9); (p<0,05). Трапециевидная форма нижней челюсти встречается чаще, высокий удельный вес данного показателя объясняет в дальнейшем высокую распространенность ложной фронтальной формы сагиттальной окклюзии. Удлинение переднего отдела верхней челюсти в 12 лет составило 2,3 (1,8 3,2), в 15 лет - 2,1 (1,9-4,0). Такое значительное увеличение длины фронтального отдела свидетельствует о наличии функциональных нарушений со стороны ЛОРорганов. В 43% случаев на диагностических моделях отмечалось наличие готической формы небного свода. Такая форма небного свода характерна для лиц с гипертрофией носоглоточной миндалины. На нижней челюсти удлинение переднего отдела соответствовало 0,9 (0,5-1,4), в 15 лет 1,0 (0,7- 1,3), эти данные достоверно меньше чем на верхней челюсти (p<0,05). 120 Таким образом, у детей со скученность зубов во фронтальном отделе верхней и нижней челюсти трансверсальном наблюдается направлении, недоразвитие так и челюстных непосредственно костей изменение как в длины фронтального отдела челюстных костей. Превалируют изменения по премолярному индексу Пона и увеличению переднего отдела верхней челюсти по методике Коркхауза. На следующем этапе мы определяли лонгитудиальную длину зубных рядов по методу Нансе ширину и длину апикальных базисов по методу Н.Г.Снагиной. Среднестатистические значения антропометрических измерений диагностических моделей челюстей у детей 12-15 лет представлены в таблице 3.3.2. Таблица 3.3.2 Среднестатистические значения антропометрических показателей у детей 12-15 лет с ЗЧА, Мe (Р25 - Р75) Антропометрические показатели - единица измерения - 1мм. КонтрольноКонтрольнодиагностические диагностические модели детей с ЗЧА 12 модели детей с ЗЧА 15 лет (N-40) лет (N -40) Метод Нансе укорочение лонгитудиальной длины зубного ряда верхней челюсти 2,8 (1,8-3,2) 3,0 (1,5-4,0) Укорочениелонгитудиальной длины зубного ряда нижней челюсти 3,1 (2,5-3,4) 3,4 (2,8-3,9) Метод Н.Г. Снагиной уменьшение длины апикального базиса верхнего зубного ряда 1,8 (1,2-2,0) 1,6 (1,0-2,1) Уменьшение ширины апикального базиса нижнего зубного ряда 2,0 (1,6-2,4) 1,8 (1,4-2,2) Уменьшение длины апикального базиса верхнего зубного ряда 2,3 (1,5-2,9) 2,0 (1,5-2,3) Уменьшение длины апикального базиса нижнего зубного ряда 3,0 (1,8 -2,7) 2,1 (1,6-3,0)# Примечания: N-число обследованных. 121 Достоверность различий между группами детей 12 лет и 15 лет определялися по критерию Манна-Уитни * p<0,05. Достоверность различий между верхней и нижней челюстью в возрастных группах определялись по критерию Манна-Уитни # p<0,05. Укорочение лонгитудиальной длины зубного ряда по методу Нанси было выявлено как у 12 летних - 2,8 (1,8-3,2), так и у 15 летних детей -3,0 (1,5-4,0) на верхней челюсти. На нижней челюсти в 12 лет 3,1 (2,5-3,4) , в 15 лет 3,4 (2,8-3,9). Достоверной разницы между возрастными группами и верхней и нижней челюстью не выявлено. Среднестатистическое значение укорочения лонгитудиальной длины на обеих челюстях составило 3 мм. Показатели по индексу Н.Г.Снагиной, так же, указывали на недоразвитие апикального базиса в исследуемых группах. На верхней челюсти уменьшение длины апикального базиса в 12 лет составило 1,8 (1,2-2,0), в 15 лет 1,6 ( 1,0-2,1). На нижней челюсти в 12 лет 2,0 (1,6-2,4), в 15 лет 1,8 (1,4-2,2). Достоверная разница была выявлена в уменьшении длины зубного ряда между верхней и нижней челюстью в обеих возрастных группах. Так, в 12 лет на верхней челюсти показатель соответствовал -2,3 (1,5-2,9), а на нижней 3,0 (1,8 -2,7) p<0,05. В 15 лет нижней челюсти - 2,0 (1,5-2,3), на верхней челюсти 3 2,0 (1,5-2,3). При изучении индекса Тонна с целью выявления взаимоотношений размеров постоянных резцов верхней и нижней челюсти, у 11% была выявлена макродентия, у 7% микродентия, в 82% обследуемых индекс Тонна соответствовал 1,33. Можно предположить, что степень тяжести, а также интенсивность развития воспалительных заболеваний пародонта напрямую зависят от выраженности скученности зубов во фронтальном отделе. В нашей работе оценка степени тяжести скученности зубов проводилась с помощью индекса иррегулярности. Полученные результаты представлены в таблице 3.3.3. Из полученных данных следует, что среди детей 12 и 15 лет имеющих скученное положение резцов на верхней и нижней челюсти наибольший удельный вес имеет умеренная степень выраженности скученности зубов в 12 лет- на верхней челюсти 51,5 ± 1,9, на нижней челюсти 50,5 ± 1,9, в 15 лет -56,3 ± 2,0 и 56,2 ± 1,6. 122 Таблица 3.3.3 Средние показатели индекса иррегулярности у детей 12-15 лет со скученностью резцов (М±m) Диагностические Степени скученности модели челюстей - 12 лет (N-40) -% резцов Диагностические модели челюстей - 15 лет (N-40)-% Верхние Нижние Верхние Нижние _ _ _ _ 34,2 ± 1,6 31,9 ±1,2 25,4 ± 1,4* 27,6 ± 2,4* 4-6 мм. (умеренная) 51,5 ± 1,9 50,5 ± 1,9 56,3 ± 2,0 56,2 ± 1,6 7-10 мм. (выраженная) 11,2 ± 1,4 12,4 ± 1,3 14,1 ± 0,4 12,1 ± 0,8 3,1 ± 1,1 4,4 ± 1,2 4,2 ± 0,7 4,1 ± 0,4 0-1 мм. (норма) 2-3 мм. (легкая скученность) >10 мм (очень выраженная) Примечание: Достоверность различий между возрастными группами 12-15 лет по критерию, где * - р < 0,05; **р < 0,01; достоверность различий между скученностью зубов верхней и нижней челюсти в каждой из исследуемых групп по критерию, где # p<0,05. На втором месте по распространенности легкая степень скученности зубов на обеих челюстях в исследуемых возрастных группах, показатели которой варьируют от 25,4 ± 1,4 в 15 лет на верхней челюсти до 34,2 ± 1,6 на верхней челюсти в 12 лет ( р < 0,05). Наибольший процент выраженной степени скученности зубов выявлен в 15 лет на верхней челюсти 14,1%. Достоверной разницы между показателями на нижней челюсти в исследуемых возрастных группах обнаружено не было. Средние показатели очень выраженной скученности резцов превалировали на нижней челюсти у детей 12 лет - 4,4 ± 1,2. Самый низкий процент выявлен на верхней челюсти в 12 лет 3,1 ± 1,1, в 15 лет данный показатель составляет 4,2 ± 0,7 ( р < 0,05). 123 Сравнительная характеристика показателей индекса иррегулярности представлена на рисунке 15. 60 * 50 40 * 30 20 * * 10 0 легкая степень скученности умеренная степень скученности выраженная степень скученности очень выраженная степень скученности 29,7 53,6 12,4 3,95 Показатели индекса иррегулярности, % Рисунок 15 Сравнительная характеристика среднестатистических показателей индекса иррегулярности у детей 12-15 лет Примечание: N (160) -число обследованных; достоверность различий между показателями индекса иррегулярности по критерию, где * - р < 0,05. Из анализа полученных данных, антропометрических исследований зубочелюстной системы детей, проживающих в условиях резко-континентального климата, следует отметить, основные выявленные региональные особенности: 1. Высокая распространенность недоразвития и деформации верхней и нижней челюсти (уменьшение трансверсальных размеров челюстей), более 25% обследуемых имели вторую степень тяжести недоразвития верхней и нижней челюсти. 2. Удлинение переднего отдела верхней челюсти, в сочетании в 43% случаев с готической формой неба. 3. В 12 и 15 лет прослеживалась однородная структура биометрических показателей челюстных костей, что указывает на отсутствие процессов саморегуляций, за счет роста челюстей в возрастном аспекте. 4. Наибольший процент по степени скученности зубов соответствовал умеренной скученности на обеих челюстях у детей в возрасте 12-15 лет. 124 ГЛАВА 4. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА У ДЕТЕЙ 12-15 ЛЕТ С ФИЗИОЛОГИЧЕСКИМ ПРИКУСОМ И ЗУБОЧЕЛЮСТНЫМИ АНОМАЛИЯМИ 4.1 Исследование функционального состояния периферической кровеносной системы и показателей кровоснабжения тканей пародонта у детей 12-15 лет с физиологическим прикусом и зубочелюстными аномалиями В настоящее время трудно найти пример патологического процесса в организме человека, в патогенезе которого не нашлось бы места характеристике гемодинамических нарушений. Постоянство крови - жидкой основы организма («fluid matrix по Y.Kennon,) имеет особое значение для его жизнедеятельности. Среди факторов, определяющих возникновение и течение патологических процессов, большую роль играют те, которые обеспечивают постоянство гемодинамики. Исследование процессов гемодинамики в тканях слизистой оболочки полости рта может дать необходимую информацию о состоянии тканей пародонта. Для этой цели нами был выбран метод реопародонтографии, основное значение которого диагностика степени функциональной недостаточности сосудов в результате недогрузки или перегрузки тканей пародонта. Неравномерное распределение жевательной нагрузки, может привести к функциональной травме, так называемому «травматическому узлу». Объясняется это тем, что регионарный кровоток является механизмом обеспечения тканей продуктами обмена веществ, при выполнении ими специфической, свойственной только этим тканям, функции. Для тканей пародонта такой специфической функцией является - опорная. Полученные данные, при исследования показателей регионарной гемодинамики методом реопародонтографии, представлены в таблице 4.1.1. 125 Таблица 4.1.1 Результаты исследования гемодинамики у детей 12-15 лет по данным реопародонтографии, Мe (Р25 - Р75) Исследуемые ИПС группы ИЭ ПТС Контрольная, 86,45 73,7 14,1 12лет (N -42) (82,35-88,25) (71,85- 77,5) (13,6 -14,85) Контрольная, 88,2 73,2 14,3 15лет (N -38) (85,1 -90,0) (53,4-77,2) (13,8-17,6) Исследуемая, 127 * 44,25 * 24,05 * 12 лет (N -44) (116,0-133,0) (41,2 — 51,3) (19,1 -26,3) Исследуемая, 127 # 42,9 # 21,5 # 15 лет (N -36) (114,0-142,0) (40,6 -46,6) (19,3-24,1) Примечание: Достоверность различий с контрольной группой 12 лет по критерию Манна-Уитни * p<0,05. Достоверность различий с контрольной группой 15 лет по критерию Манна-Уитни # p<0,05. Полученные данные указывают на наличие изменений в регионарной гемодинамики у 15-летних детей в группе контроля. При оценке индекса эластичности сосудов медиана в данной группе составляет 73,2 , но при этом интерквартильный размах 25-го процентиля равен 53,4, что указывает на наличие в вариационном ряду лиц со сниженным тонусом эластичности сосудов. Индекс периферического сопротивления представлен медианой 14,3, а интерквартильный интервал 75-го процентиля равен 17,6, что указывает на повышение периферического тонуса сосудов тканей пародонта. В группе детей 12 лет со скученностью зубов фронтального отдела верхней и нижней челюсти наблюдалось увеличение показателей ПТС М 24,05 (19,1-26,3) и ИПС - М 127 (116,0-133,0) и снижение индекса эластичности сосудов РИ - М 127 (116,0-133,0) , что в свою очередь свидетельствует о явлениях вазоконстрикции. В группе детей 15 лет показатели ПТС 126 соответствовали М 21,5 (19,3-24,1), ИПС - М127 (114,0-142,0), ИЭ - 42,9 (40,6 46,6). Достоверной разницы между показателями в возрастных группах 12 и 15 летних детей при сравнении независимых выборок не выявлено. При визуальной оценки РПГ были получены следующие результаты: у детей в контрольной группе отмечается нормотонус регионарных сосудов, соответственно выражена крутая анакрота, острая вершина, дикротическая волна располагается в средней трети катакроты (Рисунок 16). Рисунок 16 Реопародонтограмма обследуемого в контрольной группе У детей с зубочелюстными аномалиями определяется пологая анакрота, уплощенная вершина. Сглаженная дикротическая волна расположенна близко к вершине, вследствии затрудненного прохождения объема крови при повышении тонуса сосудов. При повышении тонуса сосудов и периферического сопротивления на фоне снижения эластичности сосудистых стенок, временные затраты для расширения просвета сосудов при прохождении пульсового объема крови во время систолы увеличиваются. Поскольку процесс вазодилятации замедлен уплощается вершина РПГ и дикротическая волна становится ближе к вершине (Рисунок 17). 127 Рисунок 17 Реопародонтограмма обследуемого с ЗЧА Анализ функционального исследования тканей пародонта методом реопародонтографии у детей 12-15 лет показал наличие доклинических признаков заболеваний пародонта. Полученные данные свидетельствуют о изменении реактивности сосудов тканей пародонта, которое выражается в значительном снижении индексов эластичности и повышении показателей индексов периферического сопротивления и тонуса сосудов. В группе детей с наличием зубочелюстных аномалий повышение тонуса регионарных сосудов приводит к явлением стойкой вазоконстрикции и нарушением микроциркуляции. 4.2 Исследование реактивности сосудистого русла тканей пародонта при проведении функциональных проб Реактивность сосудистой системы пародонта, которая выражается в выявлении структурных изменений сосудов, была исследована с помощью функциональной пробы с нитроглицерином. При этом показатель РИ в контрольной группе детей 12-15 лет плавно повышался и на третьей минуте увеличился на 32,5% (P<0,05). Начиная с 3-ей минуты и по 5-ю минуту показатель снижался, с 10ой по 20-ю минуту возвращался к исходному уровню. В группе детей с 128 зубочелюстными аномалиями РИ начал повышаться к 1-ой минуте и к 10-ой минуте увеличился уже на 74,4% (P < 0,05). На 20-ой минуте он снизился на 2,7%, однако не достиг исходного значения. ПТС в контрольной группе повышался к 1-ой минуте на 12,3% (P<0,05), продолжая оставаться на этом уровне до 5-ой минуты. В последующие 15 минут плавно снижался, достигнув исходного уровня к 20-ой минуте. В группе детей с ЗЧА показатель ПТС к 1-ой минуте был выше исходного на 6,2%, начиная с 3-ей минуты его значение снижалось и к 20-ой минуте диагностировалось на 4,9% ниже исходного. Нормализация значений ИПС в контрольной группе отмечалось на 10-ой минуте, исходный уровень установлен на 20-ой минуте. В исследуемой группе детей 12-15 лет со скученным положением резцов верхней и нижней челюсти данный показатель снижался к 3-ей минуте, но оставался выше контроля, и снова возрастал к 20-ой минуте, не достигая исходного значения. Через 1 минуту ИПС был выше на 11,2% (P<0,05), через 3 минуты – на 15,3% (P<0,05), через 5 минут – на 11,2% (P<0,05), чем в контрольной группе. Через 10 минут показатель ИПС был равен показателю зарегистрированном на 3-ей минуте и через 20 минут повысился на 30,2% (P<0,05) по сравнению с контролем (Рисунок 18). 140 * * 120 индекс ИПС,% 100 80 60 40 20 0 исходный через 1 минуту через 3 минуты через 5 минут через 10 минут через 20 минут физиологический прикус 82,1 91,3 81,3 86,2 80,1 85,7 ЗЧА 121,2 103,3 96,7 98,6 97,6 112,9 Рисунок 18 Динамика значений индекса периферического сопротивления 129 Достоверность различий между группами детей с физиологическим прикусом и ЗЧА по критерию где * - р < 0,05. ИЭ в контрольной группе снижался с 1-ой по 5-ую минуту и возвращался к исходному значению к 20-ой минуте. В исследуемой группе у детей с зубочелюстными аномалиями показатель индекса эластичности, напротив, резко повышался к 3-ей минуте и снижался до исходного уровня к 20-ой минуте. Индекс эластичности в группе детей со скученностью зубов во фронтальном отделе верхней и нижней челюсти через 1 минуту был снижен на 11,2% по сравнению с контрольным значением, на 3-ей минуте он был выше на 7,4% и на 5ой минуте – на 6,8% (P<0,05), чем в контроле. К 10-ой минуте данный показатель существенно снизился, однако был ниже контроля на 7,8% (P<0,05). К 20-ой минуте он вернулся к исходному значению, оставаясь ниже контрольного уровня на 8,2% (P<0,05). Показатели индекса эластичности представлены на (Рисунок 19). 80 * * 70 индекс ИЭ, % 60 50 40 30 20 10 0 исходный через 1 минуту через 3 минуты через 5 минут через 10 минут через 20 минут физиологический прикус 75,3 68,4 72,3 72,4 76,8 75,4 ЗЧА 69,6 60,1 79,6 78,4 70,6 69,6 Рисунок 19 Динамика значений индекса эластичности стенки сосудов пародонта при проведении функциональной пробы с нитроглицерином Достоверность различий между группами детей с физиологическим прикусом и ЗЧА по критерию где * - р < 0,05. Таким образом, у детей с недоразвитием челюстных костей и скученным положением зубов, диагностируется изменение реактивности сосудов пародонта, 130 которое выражается в существенном отличии значений индекса периферического сопротивления и индекса эластичности от показателей у детей с физиологическим прикусом. У детей с зубочелюстными аномалиями достоверно возрастает активность механизмов, ответственных за повышение сосудистого тонуса и снижение эластичности сосудистой стенки. 4.3 Исследование показателей микроциркуляции в тканях пародонта методом лазерной допплеровской флоуметрии Благодаря последним достижениям компьютерных технологий в области спектрального анализа колебаний кровотока микрососудистого русла и разработке адекватных функциональных проб стало возможным неинвазивно с помощью лазерной допплеровской флоуметрии выделить и проанализировать регуляторные факторы , контролирующие микрогемодинамику. В нашей работе мы исследовали показатели микроциркуляции у детей с нейтральной окклюзией и интактным пародонтом и у детей со скученностью зубов во фронтальном отделе на верхней и нижней челюсти. В процессе анализа ЛДФ - грамм у лиц с клинически здоровым пародонтом и нейтральной окклюзией установлены следующие показатели капиллярного кровотока: показатель микроциркуляции составил в альвеолярной части десны12,7±1,16 у.ед., а в маргинальной части десны - 10,84±1,26 у.ед. в таблице 4.3.1. Сопоставление показателей микроциркуляции в тканях пародонта, с соответствующими параметрами, полученными в контроле, выявили ухудшение кровоснабжения в группах детей с зубочелюстными аномалиями в альвеолярной и маргинальной зоне десны. Показатель микроциркуляции снижался у детей с зубочелюстными аномалиями и составил в альвеолярной части десны 8,18±1,29, в маргинальной 7,32±0,82*. Полученные значения ПМ также свидетельствуют о более активной микроциркуляции в альвеолярной десне в сравнении с маргинальной в группе контроля и у детей с ЗЧА (р<0,05). В ходе исследования регистрировалось ухудшение показателя эффективности микроциркуляции у лиц с зубочелюстными 131 аномалиями по сравнению с контролем в 1,2 раза - в альвеолярной десне и в 1,1 раза - в маргинальной десне. Таблица 4.3.1 Показатели микроциркуляции по данным ЛДФ в альвеолярной и маргинальной частях десны (М±m) Показатели Контрольная группа Исследуемая группа Альвеолярная Маргинальная Альвеолярная Маргинальная Показатель десна Десна десна Десна 12,71,16 10,841,26 8,181,29* 7,32 0,82* 1,060,03 0,94 0,05 0,980,03 0,78 0,04* 7,640,42 6,65 0,44 9,490,55* 8,63 0,48* 1,37 0,02 1,31 0,07 1,15 0,03 1,14 0,03 микроциркуляци и, у.ед. Среднеквадратическое отклонение, у.ед. Коэффицент вариации, п.ед. Эффективность микроциркуляци и, у.ед Примечание. *- достоверные различия по сравнению с группой контроля без зубочелюстных аномалий , где * - р < 0,05. Показатель среднеквадратического отклонения у детей с нейтральной окклюзией, в альвеолярной части равнялся - 1,06±0,03 у.ед., а в маргинальной части - 0,94±0,05 у.ед. Показатель среднеквадратичного отклонения имел тенденцию к снижению в альвеолярной десне у детей с зубочелюстными аномалиями и составил 0,98±0,03, достоверно низкие значения были получены и в маргинальной десне – 0,78±0,04 (р< 0,05). Данный параметр, характеризующий временную изменчивость перфузии, указывает на снижение величин средней модуляции кровотока во всех частотных диапазонах. 132 Коэффицент вариации, отражающий общую зависимость тканевого кровотока от модуляции кровотока, по нашим результатам был наибольшим у лиц с ЗЧА как в альвеолярном, так и маргинальном отделе десны. Вазомоторная активность микрососудов в альвеолярной части десны в группе контроля определялась на уровне 7,64%±0,42 п.ед., в маргинальной части - 6,65%±0,44 п.ед., в исследуемой группе - в альвеолярной части десны 9,49±0,55, в маргинальной 8,63±0,48 (р< 0,05). 4.4 Оценка нейромикрососудистых взаимосвязей в тканях пародонта с применением функциональных проб Для функциональной оценки нейромикрососудистых взаимосвязей проводилось измерение нейрозависимых параметров не только в условиях физиологической стабильности, но и при функциональных нагрузках направленных на активацию симпатико-адреналовой системы. С этой целью проводилась дыхательна проба - тест Вальсальвы и холодовая проба (Таблица 4.4.1). Таблица 4.4.1 Показатели микроциркуляции тканей пародонта при проведении функциональных проб у детей 12-15 лет (М±m) Группы Контрольная Исследуемая - (N- 80) - (N- 80) ДП ХП ДП ХП 9,76 ± 0,54 9,81 ± 0,74 6,42 ± 0,57* 6,27 ± 0,51* 8,53 ± 1,28 7,41 ± 1,27 12,03±1,71* 13,75± 1,72* Средний показатель микроциркуляции М (пф.ед.) Коэффицент вариации Кv (%) Примечание: N- число обследованных; *- достоверные различия по сравнению с группой контроля без зубочелюстных аномалий , где * - р < 0,05. 133 Общий микрососудистый кровоток, характеризуемый показателем микроциркуляции отличался наибольшими значениями при нейтральной окклюзии и интактном пародонте. Уровень перфузии эритроцитов при ЗЧА достоверно снижен в маргинальной десне при дыхательной пробе - 6,42±0,57 и холодовой пробе 6,42±0,57 (р < 0,05) по сравнению с контролем. Коэффицент вариации наоборот имеет тенденцию к повышению в группе с ЗЧА по сравнению с контролем при ДП - 12,03±1,71, ХП - 13,75±1, 72 ( р < 0,05 ). Сравнительная характеристика среднестатистических показателей микроциркуляции представлена на рисунке 20 * 14 * 12 10 8 * * ЗЧА ДП ЗЧА ХП 6 4 2 0 физиологический прикус ДП физиологический прикус ХП Показатель микроциркуляции, п.ф. ед 9,76 9,81 6,42 6,27 Коэффициент вариации, % 8,53 7,41 12,03 13,75 Рисунок 20 Сравнительная характеристика показателей микроциркуляции тканей пародонта Примечание: *- достоверные различия по сравнению с группой контроля без зубочелюстных аномалий, где * - р < 0,05. На рисунках 21 и 22 приведены клинические примеры ЛДФ-грамм, отражающих реакцию микроциркуляторного русла маргинальной десны на дыхательную пробу у лиц с интактным пародонтом и зубочелюстными аномалиями. ЛДФ записи приведены нами в порядке степени выраженности реакции микрокровотока на дыхательную и холодовую пробу. 134 Рисунок 21. ДП с нейтральной окклюзией и интактным пародонтом 135 Рисунок 22 ДП у детей с зубочелюстными аномалиями Наиболее выраженная реакция сосудов на функциональные пробы выявлена у детей 12-15 лет с нейтральной окклюзией и интактным пародонтом. Спазм артериол, прекапилярных сфинкторов, сброс крови через артериолвенозные шунты 136 препятствует стазу, ликвидируя последствия функциональной нагрузки. Этот механизм срабатывает при воздействии на слизистую оболочку полости рта низких или высоких температур при приеме пищи и вдыхании воздуха. Низкая реакция кровотока на задержку дыхания отмечена у детей 12-15 лет со скученностью фронтальной группы зубов на верхней и нижней челюсти. Причина данного явления кроется в исходном уменьшении просвета приносящих сосудов за счет их облитерации и сужения, сопровождающихся явлениями стаза в системе микроциркуляции. Полученные данные указывают на то, что сосудистая система тканей пародонта в условиях резко континентального климата у детей с зубочелюстными аномалиями обладает низким резервом функциональных возможностей, при скученном положении количественные и резцов нижней качественные и верхней изменения челюсти основных происходят показателей, характеризующих микроциркуляцию в тканях пародонта. Приведенные выше результаты свидетельствуют о необходимости в процессе ортодонтического лечения проводить мероприятия, с целью нормализации состояния капилярного кровотока тканей пародонта. Исследование структуры ритмов колебаний кровотока в микроциркуляторном русле тканей пародонта Расчетные параметры - показатель микроциркуляции, среднеквадратичное отклонение и коэффицент вариации не дают общей оценки состояния мкроциркуляции тканей пародонта. Более детальный анализ функционирования микроциркуляторного русла нами проведен на втором этапе обработки ЛДФ -грамм базального кровотока при исследовании структуры ритмов колебаний перфузии крови. По величинам амплитуд колебаний микрокровотока в конкретных частотных диапазонах оценивали состояния функционирования определенных механизмов контроля перфузии у детей 12-15 лет с физиологическим прикусом зубочелюстными аномалиями. Полученные показатели приведены в таблице 4.5.1. и 137 Таблица 4.5.1 Средние диагностические значения ритмов колебаний кровотока в микроциркуляторном русле тканей пародонта у детей 12-15 лет с физиологическим прикусом и зубочелюстными аномалиями Me (P25-P75), (N- 160) Диапозон частот (Гц)/ группы Эндотелиаль ные колебания0,0 095..0,02) Нейрогенные Миогенные Дыхательные Сердечные колебания колебания колебания колебания (0,02..0,06) (0,06..0,2) (0,2..0,6) (0,6..1,6) F max Контроль- 0,016 0,032 0,068 0,272 0,789 ная группа (0,012-0,019) (0,021-0,041) (0,051-0,077) (0,242-0,290) (0,653-0,801) Исследуемая 0,015 0,021 0,167 0,264 0,664 группа (0,010-0,018) (0,017-0,032) (0,150-0,176) (0,240-0,289) (0,558-0,798) 0,210 0,198 0,187 0,130 0,140 (0,190-0,230) (0,172-0,201) (0,165-0,199) (0,111-0,142) (0,120-0,156) Исследуемая 0,130 0,100 0,130 0,130 0,120 группа (0,112-0,140) (0,81-0,120) (0,110-0,144) (0,119-0,142) (0,116-0,136) 11,750 14,860 13,230 9,555 9,243 (7,134-11,240) (8,787-9,798) A max Контрольная группа (Amax)/ 3&) 100% Контроль- (9,650-13,440) (12,750-16,450) (9,230-16,540) ная группа Исследуемая 5,686** 4,374** 5,686** 5,485** 5,249** группа (4,986 -5,970) (3,980-4,900) (4,870-6,100) (4,750-6,100) (4,700-5,957) 100% 4,071 4,324 3,149 2,754 3,140 Контроль- (3,082-5,060) (3,821-6,117) (2,643-4,11) (2,340-2,980) (2,999-3,442) Исследуемая 2,330** 1,792** 2,330** 2,651 2,151** группа (1,998-2,250) (1,442-1,998) (1,998-2,642) (2,111-2,950) (1,990-2,352) (Amax)/M) ная группа Примечание: N — число обследованных; достоверность различий с контрольной группой по критерию Манна-Уитни * p<0,05, ** p<0,01. 138 Полученные показатели активных и пассивных факторов контроля микроциркуляции тканей пародонта имели существенные различия в исследуемых группах. К активным факторам контроля микроциркуляции относятся — эндотелиальный, миогенный и нейрогенный механизмы регуляции просвета и тонуса сосудов. Нарушение модуляции кровотока было выявлено при анализе различных ритмических составляющих колебаний кровотока при спектральном разложении ЛДФ-граммы. Полученные результаты характеризовались наиболее низкими значениями показателей амплитудно-частотного спектра у лиц с зубочелюстными аномалиями и наиболее высокими у представителей группы контроля. Частота эндотелиальных колебаний в исследуемой группе составила 5,686 (4,986-5,970), в контрольной - 11,750 (9,650-13,440), что в 2,1 раза меньше. Из этого следует, что функционирование эндотелия в группе лиц с ЗЧА механически стимулируется вследствие сдавления сосудов. Нормированная амплитуда колебаний в группе контроля составила А мак/М*100% - 4,071(3,082-5,060), а в исследуемой - 2,330 (1,998-2,550), следовательно микроваскулярный эндотелий тканей пародонта у детей со скученностью резцов во фронтальном отделе верхней и нижней челюсти осуществляет более низкую модуляцию мышечного тонуса сосудов секрецией в кровь периодически изменяющихся вазоактивных субстанций при механическом сдавлении микрососудов. Физиологическая природа нейрогенных колебаний связана с низкочастотными адренэргическими влияниями на гладкие мышцы артериол и артериоловенулярных анастомозов. Нейрогенная симпатическая активность накладывается на миогенные вазомоции резистивных сосудов и подчиняет их. В группе лиц с нейтральной окклюзией и интактным пародонтом в ЛДФ-грамме нейрогенная активность проявляется в виде апериодических, ассиметричных фрагментов снижения перфузии (величины ПМ) симпатической активности. в результате проявления вазоконстрикторной 139 Изменения, происходящие в микроциркуляции и гемодинамики пародонта у детей 12-15 лет, были выявлены при тканей регистрации диагностических значений ритмов колебаний кровотока в микроциркуляторном русле тканей пародонта с помощью графической записи ЛДФ-грамм. На рисунках 23 и 24 представлены фрагменты графической записи изменений перфузии (ЛДФ-грамм), которые наглядно демонстрируют влияния активных и пассивных факторов поток крови в тканях пародонта и концентрацию потока на эритроцитов, обуславливающих модуляцию перфузии в виде сложного колебательного процесса. Рисунок 23 ЛДФ граммы у детей с физиологическим прикусом Вазоконстрикторные эпизоды отражают временную нейродинамическую активность, проявляющуюся в короткое время между сравнительно длинными периодами «молчания». У детей со скученностью зубов во фронтальном отделе верхней и нижней челюсти характер ЛДФ-граммы имеет значительные изменения. Патологические процессы в тканях пародонта, вызванные скученным положением фронтальных зубов, способны изменять контроль артериолярного тонуса симпатической вазоконстрикторной инервацией. Показатель А мак в группе 140 контроля составил 14,860 (12,750-16,450), а в исследуемой 4,374 (3,980-4,900) (р <0,01). Рисунок 24 ЛДФ граммы у детей с зубочелюстными аномалиями Нормированная амплитуда колебаний в группе с нейтральной окклюзией 4,324 3,821-6,117), в группе с ЗЧА - 1,792(1,442-1,998). Снижение амлитуды нейрогенных колебаний у детей с ородонтической патологией является индикатором повышения периферического сопротивления артериол и возможного ослабления кровотока по артериоловенулярному шунту. При анализе миогенных колебаний первостепенно оценивали состояние мышечного тонуса прекапиляров, регулирующего приток крови в нутритивное русло. Частота А в группе контроля - 13,230 (9,230-16,540), в исследуемой 5,686 (4,870-6,100), что соответственно в 2,7 раза меньше. Нормированная амплитуда миогенных колебаний в группе с нейтральным прикусом 3,149, в группе с ЗЧА 2,330 (1,998-2,642), следовательно, при синусоидальном изменении мышечного тонуса сопротивление сосуда току жидкости меньше, чем сопротивление сосуда, 141 имеющего постоянный диаметр. Соответственно, уменьшение миогенных колебаний в ЛДФ-грамме, у детей с ЗЧА свидетельствует о вазоконстрикции. Показатели пассивных факторов регуляции (вызывающих колебания кровотока вне системы микроциркуляции) имеют не менее важной значение в патогенезе заболеваний пародонта у детей с зубочелюстными аномалиями. Показатели пассивных факторов регуляции (вызывающие колебания кровотока вне системы микроциркуляции) имеют не менее важное значение в оценке патологических процессов в тканях пародонта. В нашей работе мы проанализировали показатели пульсовой волны со стороны артерий и присасывающие действие «дыхательного насоса» со стороны вен. Показатели пульсовой волны в контрольной группе равнялись 9,243(8,7879,798), а в исследуемой - 5,249 (4,700 -5,957). Нормированная частота колебаний А мах в контроле 3,140 (2,999-3,442), а у детей с ЗЧА - 2,151(1,990-2,352). Такое значительное уменьшении показателя уменьшение амплитуды микроциркуляции, пульсовой регистрируемое в волны при одинаковый временной интервал, означает уменьшение притока в микроциркуляторное русло артериальной крови. Дыхательная волна в микроциркуляторном русле обусловлена динамикой венозного давления при легочной механической активности. Нами была установлена достоверная разница между группой контроля А мах 9,555 (7,13411,240) и контрольной группой 5,485(4,750-6,100). Диагностическое значение дыхательной волны заключается в ее связи с венулярным звеном. Снижение амплитуды дыхательной волны у детей с зубочелюстными аномалиями указывает на повышение микроциркуляторного давления в тканях пародонта. При скученности зубов происходит снижение, как активной модуляции кровотока, так и пассивной. По нашим данным, в структуре амплитудно-частотного спектра выявлено снижение амплитуды активных и пассивных ритмов. Снижение 142 амплитуды низкочастотного спектра свидетельствует о том, что компоненты микроциркуляторного русла теряют способность активного сокращения. Падение амплитуды высокочастотных колебаний связано со снижением компенсаторно-приспособительных механизмов регуляции тканевого кровотока при скученном положении зубов, что ведет в дальнейшем к усилению венозного застоя. Степень снижения пульсовых колебаний при ЗЧА связана, с усилением спазма артериол, венозного застоя в микроциркуляторном русле и стазом крови. 4.6 Изучение показателей базального кровотока тканей пародонта, миогенного и нейрогенного компонентов сосудистого тонуса Механизмы модуляции тканевого кровотока как (активной, так и пассивной) при скученности зубов резко снижены. Как уже отмечалось, по своей природе низкочастотные ритмы связаны с работой вазомоторов - гладкомышечных клеток в прекапилярном звене резистивных сосудов, поэтому при их снижении в качестве компенсаторной реакции наблюдается отчетливое возрастание нейрогенного и миогенного компонента в регуляции микрососудов и повышении их тонуса. При проведении исследования у детей 12-15 лет с физиологическим прикусом и зубочелюстными аномалиями были получены результаты, представленные в таблице 4.6.1. Таблица 4.6.1 Среднестатистические фоновые показатели базального кровотока у детей 12-15 лет Ме (Р 25-75) Группы Нейрогенный тонус Миогенный тонус Показатель шунтирования Физиологический прикус N-80 1,73 (1,21 - 2,54) 2,39 (1,73 - 3,21) 1,03 (1,01 - 0,94) Зубочелюстные аномалии N -80 3,56* (2,68 - 4,12) 4,13* (3,64 - 4,72) 0,86 (0,57 - 0,92) Примечание: N - число обследованных; * -достоверность различий между контрольной и исследуемой группой по критерию Манна-Уитни * p<0,05. 143 В обеих группах амплитуда нейрогенных колебаний понижена по отношению к миогенным колебаниям (р<0,05), нейрогенный тонус понижен, а миогенный повышен. В группе с зубочелюстными аномалиями миогенный тонус достоверно выше (р<0,05), а показатель шунтирования меньше единицы, что означает поступление значительного объема крови в внутритивное звено, на фоне спазма шунтов. Колебания в нейрогенном диапазоне по сравнению с контролем значительно выше (р<0,05). Данная разница в показателях нейрогенных колебаний является индикатором усиления кровотока по артериоловенулярному шунту при повышении миогенного тонуса. Следует отметить, что в группе детей с ЗЧА в 32% случаях преобладал нейрогенный компонент амплитуд ритмов кровотока. 4.7 Оценка состояния гемодинамики в тканях пародонта методом ультразвуковой допплерографии Метод ультразвуковой допплерографии основанный на эффекте изменения частоты отраженного движущего объекта на величину, пропорциональную скорости движения отражателя был открыт в 1842г. Допплером. УЗДГ используемый в оценке микроциркуляции тканей пародонта имеет ряд неоспоримых преимуществ: звуковой и визуальный контроль в точке локации, возможность определения по форме кривой типа сосудов (артериальный или венозный), а по спектру — распределение частиц крови с разными скоростями по сечению исследуемого сосуда, оценка направления кровотока. Для удобства поиска сосуда и контроля правильности установки датчика в точке локации использовали стереоколонки, вследствии чего нами была получена четкая спектральная картина громкости звучания движущих частиц: при исследовании артериальных сосудов прослушивался восходящий и нисходящий звук, при исследовании вен звук напоминает «шум морского прибоя». Один из важнейших показателей функционирования кровотока – его скорость, в основе оценки которой лежит определение количественных параметров кровотока – линейной и объемной скоростей. Среднестатистические показатели 144 основных характеристик кровотока в тканях пародонта представлены в таблице 4.7.1. Таблица 4.7.1 Основные характеристики скорости кровотока в тканях пародонта у детей 12-15 лет с зубочелюстными аномалиями Me (P25-P75), N - (160) Контрольная группа Исследуемая группа (N-80) (N-80) Vas (см/с) 2,07 (1,24 - 2,27) 1,31 (0,41 – 1,58)* Vam (см/с) 0,58 ( 0,27 -0,84) 0,38 ( 0,19 - 0,51) Vakd (см/с) 0,56 ( 0,25 -0,73) 0,32 (0,18 - 0,56) Qas (мл/мин) 0,0636 (0,0517-0,0955) 0,0358 (0,0239-0,0756)* Qam (мл/мин) 0,009 (0,005- 0,012) 0,005 (0,004-0,007) * PI 3,41 (2,71-3,77) 2,64 (1,99 - 2,86)* RI 0,68 (0,51-0,77) 0,82 (0,69 - 0,95) Параметры Примечание: Достоверность различий между контрольной и исследуемой группой по критерию Манна-Уитни * p<0,05. Анализ полученных результатов выявил достоверную закономерность в изменении основных показателей микроциркуляции в контрольной и исследуемой группах. По данным ультразвуковой доплерографии у детей 12-15 лет при наличии скученного положения зубов во фронтальном отделе на обеих челюстях установлено достоверное снижение показателей линейной скорости кровотока по сравнению с контрольной группой. Значение максимальной систолической скорости по кривой средней скорости в тканях пародонта, у детей 12-15 лет с интактным пародонтом и физиологическим прикусом, составляет в среднем - 2,07 (1,24 - 2,27) см/с, средней линейной скорости 0,58 ( 0,27 -0,84) см/с, конечной диастолической скорости по кривой максимальной скорости 0,56 ( 0,25 -0,73) см/с, систолической объемной скорости 0,0636 (0,0517- 145 0,0955) мл/мин, максимальной объемной скорости 0,009 (0,005- 0,012). Индекс Гослинга составил 3,41 (2,71-3,77); индекс Пурсело - 0,68 (0,1-0,77). Таким образом, при скученном положении резцов нижней челюсти линейные скоростные характеристики тканевого кровотока существенно уменьшались, что свидетельствовало о снижении уровня перфузии тканей пародонта кровью и связано, вероятно, с перегрузкой тканей пародонта в области скученности зубов. Показатели объемной скорости кровотока также уменьшались, что связано со спазмом артериол, венозным застоем в микроциркуляторном русле, с выраженными реологическими расстройствами. Достоверно, ниже контрольных значений, был и индекс пульсации, что свидетельствовало о снижении упруго-эластических свойств сосудистой стенки. Индекс периферического сопротивления превышал контрольные показатели, что свидетельствует об увеличении сосудистого сопротивления току крови, связанном, вероятно, со стазом крови в зоне перегрузки тканей пародонта. Основываясь на результатах проведенного исследования, следует особо обратить внимание на следующие, выявленные у детей 12-15 лет, функциональные нарушения в тканях пародонта: 1. У детей с физиологическим прикусом выявлены донозологические признаки заболеваний пародонта (снижение эластичности сосудов и повышение периферического тонуса сосудов); 2. У детей с наличием ЗЧА (в частности скученности фронтальных зубов) в 100% случаев диагностируются функциональные нарушения микроциркуляции и гемодинамики) - повышение периферического тонуса сосудов, снижение индекса эластичности сосудов, снижение показателя микроциркуляции и его эффективности, уменьшение величины средней модуляции кровотока (активной и пассивной) во всех частотных диапазонах, снижение показателей линейной и объемной скорости кровотока, индекса пульсации. 4.8 Многофакторный регрессионный анализ В заключение данной части работы мы решили в регрессионной модели выяснить, какие из исследуемых нами факторов в наибольшей степени влияют на 146 патогенез хронического катарального гингивита у детей с зубочелюстными аномалиями. При проведении многофакторного регрессионного анализа первоначально выделялся признак, наиболее значимо связанный со степенью тяжести хронического катарального гингивита. Включение последующих переменных проводили только в случае, если их добавление увеличивало общую прогностическую мощность модели. Обработка данных проводилась по программе Statistica 6.0 при помощи непараметрических статистических методов. Однофакторный анализ выявил антропометрических показателей, 25 клинических, функциональных и определяемых у детей при наличии зубочелюстных аномалий. Для определения прогностической модели развития и течения хронического катарального гингивита у детей 12-15 лет осуществлен многофакторный регрессионный анализ. В математическую модель включены: индекс кровоточивости, индекс воспалительных проявлений (РМА) и ряд клинико-функциональных показателей: антропометрических (показатели индекса Пона, Коркхауза, индекс иррегулярности); функциональных (индекс эластичности сосудов, индекс периферического сопротивления, показатель микроциркуляции, индекс периферического тонуса сосудов линейная скорость кровотока, объемная скорость кровотока, индекс пульсации). Проведенный анализ показал, что клинические проявления хронического катарального гингивита напрямую зависят от степени тяжести скученности зубов (индекс иррегулярности), от степени недоразвития челюстей в боковых отделах (индекс Пона), от степени выраженности изменений показателей фронтального отдела верхней и нижней челюсти (индекс Коркхауза), индекса периферического тонуса сосудов, индекса периферического сопротивления сосудов. При снижении показателей индекса эластичности сосудов, показателя микроциркуляции, уменьшении линейной и объемной скорости кровотока индекса пульсации сосудов выявлена обратная зависимость воспалительного процесса в тканях пародонта. При этом обнаружено, что чем ниже цифровые значения этих показателей, тем выше степень тяжести воспалительного процесса (Таблица 4.8.1). 147 Таблица 4.8.1 Факторы, влияющие на показатели индекса РМА у детей 12-15 лет с зубочелюстными аномалиями Показатель β* Уровень р Степень скученности зубов 0,76 ±0,23 0,002 Недоразвитие челюстей в трансверсальных отделах 0,32 ±0,14 0,0004 Недоразвитие фронтального отдела челюстей 0,38±0,11 0,0006 Периферический тонус сосудов тканей пародонта 0,56±0,22 0,0002 Периферическое сопротивление сосудов тканей пародонта 0,44±0,11 0,004 Эластичность сосудов тканей пародонта - 0,48±0,16 0,014 Показатель микроциркуляции тканей пародонта - 0,27±0,09 0,049 Объемная скорость кровотока тканей пародонта - 0,24±0,11 0,0014 Линейная скорость кровотока тканей пародонта -0,20±0,09 0,0012 Индекс пульсации тканей пародонта -0,31±0,12 0,004 Примечание: * β - регрессионный коэффициент. Результаты регрессионного анализа указывают на значимую связь выраженности воспалительного процесса в тканях пародонта с показателями характеризующими состояние микроциркуляции и гемодинамики тканей пародонта и биометрических размеров челюстных костей, а также степени тяжести скученности зубов (Таблица 4.8.2). 148 Таблица 4.8.2 Факторы, влияющие на показатели индекса кровоточивости 12-15 лет с зубочелюстными аномалиями Показатель β* Уровень р Степень скученности зубов 0,55 ±0,012 0,013 Недоразвитие фронтального отдела челюстей 0,28±0,11 0,017 Периферический тонус сосудов тканей пародонта 0,66±0,21 0,002 Периферическое сопротивление сосудов тканей пародонта 0,46±0,14 0,004 Эластичность сосудов тканей - 0,58±0,14 пародонт Примечание: - *β регрессионный коэффициент; Наличие симптома кровоточивости тканей 0,0003 пародонта у детей с зубочелюстных аномалиями на прямую зависит от степени тяжести недоразвития челюстей, скученности зубов и увеличения периферического тонуса сосудов и периферического сопротивления в сосудах и находится в обратной взаимосвязи с индексом эластичности сосудов. В результате проведенного регрессионного анализа установлена роль состояния микроциркуляции и гемодинамики тканей пародонта и показателей развития зубочелюстной системы в патогенезе хронического катарального гингивита у детей 12-15 лет с зубочелюстными аномалиями. При наличии зубочелюстных аномалий изменяются количественные и качественные функциональные параметры микроциркуляции и гемодинамики тканей пародонта: повышается периферический сосудистый тонус и индекс периферического сопротивления, что приводит к уменьшению просвета сосудов и снижению показателя микроциркуляции, а также к понижению тонуса сосудистой стенки. Установлена прямая взаимосвязь между биометрическими показателями и степенью тяжести воспалительного процесса. 149 Проведенный анализ позволил получить достоверный ответ на вопрос - что является первичным звеном в возникновении нарушений показателей сосудистого кровотока тканей пародонта и обеспечение его тканей необходимыми компонентами обмена веществ на тканевом уровне у обследованных детей. Таковыми показателями явились морфометрические нарушения строения костной структуры челюстей, которые обусловлены скученностью зубов. Вследствие этого были нарушены условия развития и функционирования кровообеспечения тканей пародонта и всех показателей, связанных с нормальным развитием сосудистого русла его тканей. В свою очередь, этот фактор предопределяет хрупкость и функциональную недостаточность кровоснабжения всей системы тканей пародонта на донозологическом уровне, а далее приводит к развитию катарального гингивита. Таким образом, полученные данные морфометрии пародонта, его кровоснабжения, характеристики клинических проявлений свидетельствуют о тесных взаимосвязях этих проявлений, в основе которых лежат факторы, обуславливающие тесноту расположения зубов. Регуляция этого фактора весьма сложна, так как она зависит от таких мощных процессов как эпохальная редукция зубочелюстной системы. Поэтому только ранняя диагностика и, соответственно донозологическая профилактика и ранние лечебные вмешательства способны обеспечить как профилактику наблюдаемых явлений, так и их эффективную компенсацию. Поиск таких факторов и составил вторую часть нашего исследования. 150 ГЛАВА 5. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ В ТКАНЯХ ПАРОДОНТА У ДЕТЕЙ, ВО ВРЕМЯ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 5.1 Динамика индексной оценки тканей пародонта во время ортодонтического лечения Многочисленные данные литературы свидетельствуют о негативном влиянии различной степени выраженности, на органы и ткани полости рта ортодонтического лечения с применением несъемной аппаратуры. Значительное количество работ, посвящены микробному фактору, который, по мнению авторов, является первопричиной катарального гингивита. Нам представилось возможным провести динамику индексной оценки тканей полости рта при ортодонтическом лечение 40 детей в возрасте 12 лет и 40 детей в возрасте 15 лет со средней степенью скученности зубов во фронтальном отделе и соотношением зубов по 1 классу Энгля в боковом отделе. Общая оценка прикуса у исследуемых представлена следующими характеристиками — выраженная недостаточность верхней и нижней зубных дуг; выраженный недостаток ширины зубного ряда верхней и нижней челюсти; ретрузия нижних и верхних резцов; ретропозиция резцов относительно тела нижней челюсти; дистопия (лабиосупрапозиция) клыков; минимальное количество костной ткани и мягких тканей, покрывающих вестибулярную поверхность верхних и нижних клыков. Лечение проводилось с использованием брекет системы отечественного производства «Пилот». Выбор данной системы обусловлен способом изготовления данного вида аппаратуры - техника порошкового прессования, которая исключает угрозу аллергии и возможность натирания слизистой и прочего дискомфорта. Применяемые дуги: на первом этапе - круглые нитиноловые 0,16; Flex, на втором этапе квадратные прямоугольные дуги, на третьем стальные. В группах контроля (20 человек 12 лет и 20 человек 15 лет), которым проводили традиционные профилактические мероприятия - антисептическую обработку полости рта раствором натуропатического средства Малавит и 151 реминерализующию терапию с применением препарата Белагель до фиксации брекет системы и после снятия аппаратуры, а также профилактические мероприятия по уходу за полостью рта и обучению гигиене при использовании несъемной аппаратуры. В исследуемых группах (20 человек 12 лет и 20 человек 15 лет) на фоне традиционной терапии назначали полиферментный препарат Вобэнзим в виде энтерального использования в течении 1,5 месяцев по 1 драже три раза в день, от момента фиксации аппаратуры. Динамика индексной оценки тканей пародонта представлена в таблице 5.1.1 Таблица 5.1.1 Динамика значений индексной оценки тканей пародонта при ортодонтическом лечении у детей 12-15 лет, Me (P25-P75), N - ( 80 ) Исследуемые группы Индекс гигиены ОРТОУлитовскогоОреховой (%) Индекс РМА (%) Индекс Muhlemanna 1-ая группа 12 лет - N 20, (традиционное лечение), до фиксации аппаратуры 41,0 (37,5 - 52,4) 14,2 (10,0 - 18,2) 0,50 (0,46 - 0,81) Через три месяца 62,4# (53,4 - 72,4) 48,7# (36,7 - 52,4) 1,50# (1,30- 1,80) Через 6 месяцев 48,2 (38,1 - 52,4) 32,0# (26,7- 34,5) 1,80# ( 1,60 - 2,10) Через 12 месяцев 44,3 (36,4 - 49,8) 24,3# ( 18,9 - 28,7) 1,0# (0,70 - 1,42) 2-ая группа 12 лет - N20,(традиционное лечение + Вобэнзим), до фиксации аппаратуры 41,7 ( 38,5 - 43,8) 16,2 (14,3 - 18,4) 0,82 (0,76 - 0,96) Через три месяца 63,7# ( 60,0 - 65,2) 24,7*# (19,7 - 28,3) 0,46*# (0,44 - 0,48) Через 6 месяцев 42,4 (38,3 - 45,6) 21,3*# (18,4 - 24,2) 0,38*# (0,34 - 0,43) Через 12 месяцев 43,2 (39,5 - 45,1) 12,1* ( 9,24 - 14,0) 0,32*# (0,30 - 0,34) 152 Продолжение таблицы 5.1.1. Исследуемые группы Индекс гигиены ОРТОУлитовскогоОреховой (%) Индекс РМА (%) Индекс Muhlemanna 3-я группа 15 лет - N20, (традиционное лечение), до фиксации аппаратуры 36,4 (34,3 - 37,1) 15,6 (12,3 - 17,2) 0,46 ( 0,42 - 0,49) Через три месяца 48,7# (46,2 - 52,1) 34,1# (29,3 - 37,2) 1,62# (1,59 - 1,64) Через 6 месяцев 41,3 (39,4 - 44,2) 18,1 (16,9 - 20,0) 1,58# (1,56 - 1,60) Через 12 месяцев 41,1 (39,8 - 43,2) 18,6 (16,3 - 21,0) 1,0# (0,98 - 1,2) 4-я группа 15 лет N-20, (традиционное лечение + Вобэнзим), до фиксации аппаратуры 38,4 (36,1 - 40,0) 14, 2 (12,1 - 16,3) 0,45 (0,39 - 0,48) Через 3 месяца 52,3# (48,4 - 53,8) 12,3* (10,0 - 14,1) 0,40* (0,38 - 0,44) Через 6 месяцев 42,3 (39,8 - 44,1) 13,1 (11,4 - 15,1) 0,36* (0,34 - 0,40) 38,7 (36,9 - 40,0) N – число обследованных; Через 12 месяцев Примечание: вариантами лечения по критерию Манна-Уитни; 10,0* 0,32*# (9,2 - 12,1) (0,29 - 0,36) * -достоверность различий между #- различия значений с исходным уровнем (критерий Вилкоксона). В первой возрастной группе детей 12 лет, до начала ортодонтического лечения, гигиенический индекс Улитовского-Ореховой составлял 41,0 (37,5 - 52,4), что свидетельствовало об удовлетворительном уровне гигиены полости рта. После фиксации несъемной ортодонтической аппаратуры индекс гигиены снизился до 62,4 (53,4 - 72,4), что соответствует плохому уровню гигиены. Несмотря, на проведение уроков гигиены по уходу за полостью рта и введением дополнительных средств 153 гигиены (ершики, зубные флоссы и однопучковые зубные щетки) показатели гигиены полости рта достоверно снижаются. Через 6 месяцев индекс гигиены достиг 48,2 (38,1 - 52,4), через 12 месяцев - 44,3 (36,4 - 49,8), что соответствует удовлетворительному уровню гигиены. Наличие в вариационном ряду показателей 25 перцентиля ниже 40,0 указывает на наличие детей с хорошим уровнем гигиены до начало лечения, через 6 месяцев и через 12 месяцев. Во второй группе детей 12 лет до начала ортодонтического лечения, выявлена как и в первой группе удовлетворительная гигиена полости рта гигиена, ИГ соответствовал 41,7 (38,5 - 43,8). Через три месяца от начало лечения с дополнительным применением полиферментного препарата Вобэнзим, показатели гигиены ухудшились до 63,7 (60,0 - 65,2), что соответствовало плохой гигиене полости рта. Через 6 и 12 месяцев состояние гигиены полости рта определялось, как удовлетворительное и соответствовало - 42,4 (38,3 - 45,6) и 43,2 (39,5 - 45,1). Полученные результаты, подтверждают литературные данные об аккумуляции зубных отложений и ухудшении гигиены полости рта во время ортодонтического лечения. Рассмотрим динамику изменения индексов характеризующих воспалительные изменения в тканях пародонта в ходе ортодонтического лечения и их взаимосвязь с микробным фактором. До начала ортодонтического лечения, показатели индекса РМА, как в первой - 14,2 (10,0 - 18,2) , так и во второй группе - 16,2 (14,3 - 18,4), указывали на легкую степень воспалительных изменений, в основном в области межзубных сосочков маргинального края десны. Через три месяца в первой группе детей 12 лет с традиционным лечением показатель индекса гингивита соответствовал - 48,7 (36,7- 52,4), что свидетельствовало уже, о наличии средней степени тяжести воспалительной реакции тканей пародонта. Отличительная динамика индекса РМА наблюдалась в группе с применением энзимного препарата Вобэнзим. На третьем месяце лечения, несмотря на незначительное понижение, он соответствовал легкой степени, как и до лечения и 154 составил 24,7 (19,7 - 28,3). Таким образом, мы наблюдаем как ферменты, входящие в состав Вобэнзима, оказывают противоотечное действие - растительная протеаза бромеланин снижает концентрацию брадикинина (который одновременно повышает сосудистую проницаемость и участвует в развитии отека). Бромеланин снижает отек вызванный арахидоновой кислотой, трипсин, химотрепсин и папаин оказывают отечно-протективное действие. Следует обратить внимание на то, что уровень гигиены полости рта как в первой, так и во второй группе, через три месяца после фиксации ортодонтической аппаратуры соответствовал плохому, а динамика воспалительных изменений была различной. Через 6 месяцев от начало лечения в первой группе сохранялась средняя степень тяжести воспаления - 32,0 (26,7- 34,5) , во второй группе легкая - 21,3 (18,4 - 24,2). Через 12 месяцев в исследуемых группах выявлена легкая степень воспалительной реакции тканей десны, однако при сравнении показателей между собой 24,3 (18,9 - 28,7) и 12,1 (9,24 - 14,0) показатели во второй группе ниже в 2,1 раза. Анализируя полученные данные, применении полиферментного ортодонтической аппаратуры можно прийти к выводу, что при препарата не Вобэнзим, наблюдается после фиксации отрицательной динамики воспалительной реакции со стороны тканей пародонта. Более того, отмечается положительная динамика к 12 месяцам по сравнению с показателями до лечения. При изучении степени воспаления в ходе ортодонтического лечения нами был использован индекс Мюллемана - Коуэлла. При проведении индекса кровоточивости десневой бороздки при зондовой пробе, ни у одного обследуемого до начало ортодонтического лечения не возникало кровоточивости при чистке зубов или при приеме пищи. Как в первой, так и во второй группе критерии индекса соответствовали легкой степени воспаления десны - 0,70 (0,50 - 1,10) и 0,82 (0,76 - 0,96). Применение ортодонтических сил инициировало каскад воспалительных реакций тканей пародонта, который начинается с активации эндотелия и 155 способствует повышению сосудистой проницаемости. Через три месяца в первой группе отмечалось нарастание воспалительной реакции - 1,50 (1,30 - 1,80), что свидетельствовало о наличии средней степени воспаления. В группе детей с дополнительным применением Вобэнзима отмечалась легкая степень воспалительной реакции и по сравнению с показателями до начало лечения они снизились в 2,1 раза. Следовательно, протеазы, входяшие в состав Вобэнзима способны непосредственно регулировать адгезивные молекулы которые способствуют адгезии лейкоцитов и переходу их в очаг воспаления, а рутин стабилизирует проницаемость сосудистой стенки, что, в свою очередь обеспечивает восстановление микроциркуляции и ликвидацию отека. Через 6 месяцев в первой группе степень воспалительной реакции тканей пародонта оставалось средней степени тяжести - 1,80 (1,60 - 2,10). И только к 12 месяцам показатель соответствовал легкой степени воспаления 1,0 (0,70 - 1,42). Во второй группе отмечалась положительная динамика на всем протяжении лечения, хотя через 12 месяцев легкая степень воспаления сохранялась. Резюмируя вышеизложенное, следует обратить внимание на то, что микробный фактор у детей 12 лет с зубочелюстными аномалиями, не является ведущим в возникновении воспалительной реакции в тканях пародонта в ходе ортодонтического лечения. Вобэнзим не обладает противомикробным действием, а полоскание раствором Малавита не уменьшают площади аккумуляции зубных отложений, как на тканях пародонта, так и на съемной аппаратуре. На рисунке 25 приведена сравнительная характеристика показателей индексной оценки пародонта. тканей 156 70 * * 60 * 50 * 40 30 20 10 0 до лечения дети 12 лет дети 12 лет дети 15 лет дети 15 лет традиционное трад. лечение + трад. лечение + трад. лечение лечение Вобэнзим Вобэнзим 41 41,7 36,4 38,4 через 3 месяца 62,4 63,7 48,7 52,3 через 6 месяцев 48,2 42,4 41,3 42,3 через 12 месяцев 44,3 43,2 41,1 38,7 Рисунок 25 Сравнительная характеристика показателей по индексу УлитовскогоОреховой Примечание: N (80) – число обследованных; * -различия значений с исходным уровнем (критерий Вилкоксона); #- достоверность различий между вариантами лечения по критерию Манна-Уитни. Далее рассмотрим динамику изменения индексов, характеризующих воспалительные изменения в тканях пародонта (Рисунок 26). При исследовании индексной оценки в группах детей 15 лет, выявлен хороший уровень гигиены до начало лечения, в первой группе - 36,4 (34,3 - 37,1) и во второй 38,4 (36,1 - 40,0), в отличие от исследуемых групп детей в возрасте 12 лет, в которых показатели индекса гигиены соответствовали удовлетворительному уровню гигиены полости рта. Через три месяца после фиксации аппаратуры гигиена полости рта в обеих группах снизилась до удовлетворительной - 48,7 (46,2 - 52,1), и 52,3 (48,4 - 53,8). В группе детей 12 лет показатели гигиены соответствовали плохой гигиене полости рта. Через 6 и 12 месяцев в группах детей 15 лет состояние гигиены оставалось удовлетворительным. Учитывая оценочные критерии индекса 157 Улитовского - Ореховой, которые определяют наличие зубного налета с оральной * * *# * # * # # дети 12 лет традиционное лечение дети 12 лет трад. лечение + Вобэнзим дети 15 лет традиционное лечение дети 15 лет трад. лечение + Вобэнзим до лечения 14,2 16,2 15,6 14,2 через 3 месяца 48,7 24,7 20,1 12,3 через 6 месяцев 32,0 21,3 18,1 13,1 через 12 месяцев 24,3 12,1 12,6 12,0 Рисунок 26 Сравнительная характеристика показателей по индексу РМА Примечание: N(80) – число обследованных; * -различия значений с исходным уровнем (критерий Вилкоксона); #- достоверность различий между вариантами лечения по критерию Манна-Уитни. Улитовского - Ореховой, которые определяют наличие зубного налета с оральной оральной и вестибулярной стороны зубов и гигиену несъемного ортодонтического аппарата, то в подростковом возрасте весьма сложно достичь положительной оценки данного индекса. Рассмотрим показатели индекса РМА в группах детей 15 лет. До начала лечения в обеих группах индекс соответствовал легкой степени воспаления тканей пародонта. Через три месяца после фиксации брекет системы в 1-ой группе детей с применением традиционного лечения индекс увеличился на 36,1 % (р<0,001) и достиг средней степени воспаления, которая прослеживалась и через 6 месяцев и 158 только к 12 месяцам снизилась до исходного уровня и соответствовала легкой степени воспаления. Во второй группе с использованием Вобэнзима на протяжении всего лечения индекс РМА соответствовал легкой степени воспаления и имел положительную динамику. Такая же динамика прослеживалась и в группах детей 15 лет. Это свидетельствует о том, что применение ортодонтических сил на первых этапах лечения усугубляет течение воспалительного процесса в тканях пародонта. Применение Вобэнзима в первый период лечения дает положительную динамику и снижает клинические проявления воспалительной реакции, что доказывает эффективность его применения и влияния на основные звенья патогенеза воспалительного процесса в тканях пародонта. Динамика показателей по индексу Мюлеманна-Коуэлла, при обследовании тканей пародонта в динамике ортодонтического лечения представлена на рисунке 27. 2,0 1,5 * ** * * 1,0 *# *# 0,5 0,0 Рисунок # # # *# дети 12 лет дети 12 лет дети 15 лет дети 15 лет традиционное трад. лечение + традиционное трад. лечение + лечение Вобэнзим лечение Вобэнзим до лечения 0,7 0,8 0,5 0,5 через 3 месяца 1,5 0,5 1,6 0,4 через 6 месяцев 1,8 0,4 1,6 0,4 через 12 месяцев 1,0 0,3 1,0 0,3 27 Сравнительная характеристика показателей по индексу Мюллемана Примечание: N(80) – число обследованных; * -различия значений с исходным уровнем (критерий Вилкоксона); #- достоверность различий между вариантами лечения по критерию Манна-Уитни. Положительная динамика наблюдалась при применении Вобэнзима и при оценке индекса кровоточивости. Так, до начало лечения в первой группе 159 установлена легкая степень воспаления, которая через три месяца от начало лечения переходит в среднюю степень и диагностируется и через 6 месяцев. К 12 месяцев проницаемость сосудов заметно уменьшается, и индекс соответствует легкой степени воспаления. Во второй группе с применением Вобэнзима до начала лечения индекс равен 0,45 (0,39 - 0,48), положительная динамика наблюдается на протяжении всего лечения и показатели индекса к 12 месяцев по сравнению с началом лечения уменьшаются на 48,8% (р<0,001). Стоматологический статус в ходе лечения так же определяли при помощи индекса СРI, полученные данные приведены в таблице 5.1.2. Таблица 5.1.2 Распространенность и интенсивность заболеваний пародонта у детей 12 -15 лет при ортодонтическом лечении, Me (P25-P75), N - (80) Индекс CPI - % Исследуемые группы Распространенность % Контроль 1215 лет (N -80) Здоровые Кровоточив ость Зубной камень Пародонтальный карман 58,57 (51,0- 62,3) 41,4 ( 38,1- 45,4) 35,5 ( 29,8- 38,4) 23,0 ( 18,0 - 26,0) 0 1-ая группа 1215 лет до лечения, (N-40) 74,2 (69,1 - 80,2) 23,8 (18,1 - 31,5) 45,4 (33,4 - 43,1) 40,0 (32,1- 43,2) 0 Через 3 мес. 84,0 (70,2- 90,1) 18,8 ( 15,3 -21,6) 47,4 (42,3 - 50,3) 14,3# (9,1 - 19,3) 0 Через 6 мес. 76,0 (69,1 - 81,2) 22,8 ( 18,1 -26,7) 38,4 ( 24,5 – 42,3) 12,1# (8,7 - 15,1) 0 Через 12 мес. 62,0# (52,3 - 71,4) 25,8 (19,1 - 28,3) 23,1# (19,1 - 25,6) 9,3# ( 7,2 - 9,6) 0 2-ая группа 12-15 лет до лечения (N-80) 71,2 ( 65,3 -74,4) 22,1 ( 18,1 -31,1) 44,1 (38,1 -46,2) 42,0 (30,1- 44,1) 0 Через 3 месяца 69,7 (63,1 - 72,4) 20,1 (18,3 - 23,4) 37,2* ( 24,4 - 39,3) 12,0# (7,6 - 16,1) 0 Через 6 мес. 54,2#* (48,7 – 61,3) 28,1 (18,0 -24,0) 11,2#* (8,32 – 16,1) 10,2# (8,0 - 14,2) 0 Через 12 мес. 50,0# (41,2 –60,2) 38,1# ( 27,0 –40,4) 10,7#* (9,1- 13,2) 4,1#* (2,9 - 7,0) 0 160 Примечание: * -достоверность различий между вариантами лечения по критерию Манна-Уитни; #- различия значений с исходным уровнем(критерий Вилкоксона). Анализируя результаты нашего исследования, мы пришли к следующим выводам: до начала ортодонтического лечения у всех детей отмечались патологические изменения в тканях пародонта инициируемые зубочелюстными аномалиями, а затем при традиционном варианте лечения наблюдалась ответная реакция тканей пародонта на применение ортодонтических сил, которая усугубляла уже имеющиеся клинические признаки. Всплеск воспалительной реакции тканей пародонта прослеживается на начальной стадии или стадии круглой дуги, во время которой происходит перемещение зубов, контроль ротаций, нивелирование и выравнивание формы зубной дуги. Основным условием успешного ортодонтического лечения является создание такого силового воздействия в начальную стадию, которое достаточно для стимуляции клеточной перестройки без нарушения кровоснабжения тканей пародонта. Наши результаты свидетельствуют о наличии патологических изменений микроциркуляции и гемодинамики и воспалительной реакции тканей пародонта. Применение полиферментного в комплексном препарата противовоспалительным, лечении Вобэнзим, противоотечным, который зубочелюстных обладает фибринолитическим, анальгезирующим и иммуномодулирующим действием, аномалий выраженным вторично- снижает активность воспалительного процесса и модулирует физиологические защитные реакции организма, что способствует физиологическому течению воспалительного процесса в тканях пародонта на всех его стадиях. Включение в комплекс ортодонтического лечения полиферментного препарата Вобэнзим, способствовало значительному улучшению клинических результатов и лучшей переносимости проводимых лечебных мероприятий детьми. 161 5.2 Оценка показателей гемодинамики тканей пародонта при лечении зубочелюстных аномалий с использованием энзимотерапии по данным реопародонтографии По имеющимся данным - на первых этапах ортодонтическое лечение усугубляет состояние гемодинамики и снижает показатели микроциркуляции, в связи с этим большой интерес представляет использование в комплексном лечении заболеваний пародонта препаратов системной энзимотерапии, которые наиболее полно соответствуют возникающим осложнениям со стороны тканей пародонта. В основе действия данного метода лечения лежит действие целенаправленно составленных комбинаций протеолитических ферментов растительного и животного происхождения на весь организм в целом, прежде всего на ключевые физиологические и патофизиологические процессы (8). Главным достоинством группы данных препаратов является их поливалентность действия, наряду с простотой использования и хорошей переносимостью. Нам представилось возможным изучить показатели гемодинамики тканей пародонта у детей 12-15 лет, с аномалиями зубочелюстной системы, на различных этапах ортодонтического лечения (Таблица 5.2.1). Количественные и качественные показатели реопародонтографии свидетельствуют об улучшении регионарного кровотока в тканях пародонта в ходе ортодонтического лечения, как при традиционном варианте лечения, так и с использованием Вобэнзима, через 6 месяцев от начала лечения. Следует отметить, что нарушение кровообращения в тканях пародонта установлено в 100% случаев у детей с зубочелюстными аномалиями до начала ортодонтического лечения, которое заключалось в вазоконстрикции сосудов, повышении сосудистого тонуса и снижении эластичности сосудов. Количественные и качественные показатели реопародонтографии свидетельствуют об улучшении регионарного кровотока в тканях пародонта через 6 месяцев от начала лечения. 162 Таблица 5.2.1 Динамика оценки показателей регионарной гемодинамики у детей 12 лет на этапах ортодонтического лечения, Me (P25-P75) Исследуемые группы ИПС ПТС ИЭ 1-я группа (N-20) До начало лечения 125 (120,0 -133,0) 26,35 (20,1 -28,3) 41,12 (38,2 - 50,3) Через 3 месяца 120 (114,0 -128,0) 23,02 (18,2 - 26,3) 44,21 (39,8- 52,4) Через 6 месяцев 112,4 (99,8 -119,0) 20,0 (16,8 - 26,1) 54,21# (46,1- 58,8) Через 12 месяцев 96,0# (92,4 - 99,1) 19,2# (15,1 - 23,8) 60,0# (55,2 - 64,5) 2-я группа (N-20) До начало лечения 128 (109,0 - 143,0) 24,55 (19,9 -27,1) 42,12 (38,2 - 46,8) Через 3 месяца 120 (105,0 - 128,1) 21,0 (16,7 - 24,4) 51,08# (46,4 - 57,1) Через 6 месяцев 87,6*# (80,4 - 93,2) 15,0*# (14,3 -17,9) 71,14*# (63,7 -74,3) Через 12 месяцев 85,3# (81,1 - 90,4) 14,3*# (13,0 -16,4) 72,00*# (69,0 -74,5) Примечание: N - число обследованных; * - достоверность различий между вариантами лечения по критерию Манна-Уитни; # - различия значений с исходным уровнем (критерий Вилкоксона). Во 2-ой группе нормализация показателей происходила через 6 месяцев, а в 1ой группе только через 12 месяцев. Вероятно, это связано с действием Вобэнзима на проницаемость сосудистой стенки и реологических свойств крови. При визуальной оценке РПГ достоверной разницы до лечения в группах не выявлено. У детей с зубочелюстными аномалиями определяется пологая анакрота, уплощенная вершина, сглаженная дикротическая волна расположенная близко к вершине, вследствие затрудненного прохождения объема крови при повышении тонуса сосудов. При повышении тонуса сосудов и периферического сопротивления на фоне снижения эластичности сосудистых стенок, временные затраты для расширения просвета сосудов при прохождении пульсового объема крови во время 163 систолы увеличиваются. Поскольку процесс вазодилятации замедлен, уплощается вершина РПГ и дикротическая волна становится ближе к вершине (Рисунок. 28). Контрольная группа Исследуемая группа Рисунок 28 Конфигурации РПГ - грамм в контрольной и исследуемой группе детей ЗЧА до начала ортодонтического лечения Анализ функционального исследования тканей пародонта методом реопародонтографии у детей 12-15 лет свидетельствует о наличии изменений гемодинамики при наличии в полости рта зубочелюстных аномалий. Полученные данные свидетельствуют об изменении реактивности сосудов тканей пародонта, которые выражаются в значительном снижении индексов эластичности и повышении показателей индексов периферического сопротивления и тонуса сосудов. В группе детей с наличием зубочелюстных аномалий повышения тонуса регионарных сосудов приводит к явлениям стойкой вазоконстрикции и нарушению микроциркуляции. В ходе ортодонтического лечения использование полиферментного препарата Вобэнзим позволило нормализовать показатели гемодинамики уже на 6 месяце лечения, что способствовало повышению эффективности ортодонтического лечения и его ретенционного периода. 164 Продолжением наших исследований явилось изучение индексов ПТС, ИПС и ИЭ в возрастных группах детей 15 лет в ходе ортодонтического лечения (Таблица 5.2.2). Таблица 5.2.2 Динамика оценки показателей регионарной гемодинамики у детей 15 лет на этапах ортодонтического лечения, Me (P25-P75) Исследуемые группы ИПС ПТС ИЭ 1-я группа (N-20) 127 24,05 44,25 До начало лечения (114,0 -142,0) (19,1 -26,3) (41,2 - 51,3) 125 22,05 46,31 (112,0 -138,0) (17,2 - 25,1) (44,1- 50,4) 111,4# 20,0 55,25 (89,8 -120,0) (15,7-21,1) (48,1- 60,0) 95,0# 18,2# 61,0# (86,3 - 98,5) (15,8 -19,8) (57,2 - 64,5) 2-я группа (N-20) 128 21,65 43,55 До начала лечения (109,0 - 143,0) (19,8 -24,1) (40,2 - 45,9) 123 20,0 50,12 (115,0 - 131,1) (17,6 - 22,4) (47,1 - 56,1) 86,3*# 15,0*# 68,15*# (74,1 -91,2) (14,0 - 15,9) (48,1- 70,8) 80,1*# 14,8*# 72,3*# (72,3 - 90,4) (14,1 -15,6) ( 64,5 - 76,3) Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев Примечание: N-число обследованных; *-достоверность различий между вариантами лечения по критерию Манна-Уитни; #- различия значений с исходным уровнем (критерий Вилкоксона). В группе детей 15 лет с применением традиционного способа лечения показатели ИПС до начала лечения - соответствовали 127 (114,0 -142,0), после трех 165 месяцев достоверной разницы получено не было. Через 6 месяцев показатели индекса снизились на 10,3%, а через 12 месяцев на 25,2% . Через год от начала лечения значение ИПС составило 95,0 (87,3 - 98,5), но не достигло нормы. Во второй группе с применением Вобэнзима достоверная разница с показателями до лечения отмечались уже на 6-ом месяце, значение индекса ИПС снизилось на 30,1% и достигло нормальных показателей, а на 12 месяце средние значения были равны 87,3 (84,1 - 89,4) и соответствовали норме. Анализируя значение показателей ИПС в ходе ортодонтического лечения, как в первой, так и во второй группе наблюдается положительная динамика. Величина периферического сопротивления сосудов снижается, следовательно, изменяется просвет сосудов и улучшается трофика тканей пародонта, которой отводится ведущее место в ретенционном периоде ортодонтического лечения. Значения показателя тонуса сосудов - ПТС до начала лечения были повышены и составили в первой группе 24,05 (19,1 -26,3), во второй - 21,65 (19,8 24,1). В первой группе показатель индекса снизился на 16,9% и к 6 месяцам составил 20,0 (15,7-21,1), к 12 разница с началом лечения составила 25,2%. Однако показателей нормы индекс ПТС не достиг. Во второй группе показатель тонуса сосудов на 6-ом месяце от начало лечения был в пределах нормы и составил 15,0 (14,8 - 15,9). К 12 месяцам показатель индекса ПТС был в пределах нормы и снизился с момента начала лечения на 26%. Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии ортодонтического лечения на сосудистый тонус, но во второй группе с применением Вобэнзима время для максимального раскрытия сосудов тканей пародонта пульсовым объемом крови затрачивается меньше времени, чем в первой группе. При визуальном исследовании реопародонтограммы у детей 15 лет с зубочелюстными аномалиями крутизна анакроты исходно была уменьшена (пологая форма), что свидетельствовало об уменьшении показателя эластичности сосудистых стенок. Количественно индекс эластичности до начало лечения был снижен, как в первой, так и во второй группах - 44,25(41,2- 51,3) и 43,55 (41,2 45,9). Через три месяца в первой группе показатель повысился на 4,6%, во второй 166 на 15 %. Через 6 месяцев показатель в первой группе увеличился на 24,8 %, во второй на 56,4%. Через 12 месяцев в первой группе показатель соответствовал 61,0 (57,2 - 64,5), но так и не достиг нормы. Во второй группе индекс эластичности возрос по сравнению с 6 месяцами 5,5% и находился в пределах нормы. По нашим данным величины ИПС и ИЭ в исследуемых группах являются обратно зависимыми. У детей с зубочелюстными аномалиями исходно индекс ИПС увеличен, а ИЭ понижен. Физиологическая сущность этого очевидна и вполне понятна: при вазоконстрикции напряженность сосудистых стенок возрастает, а эластичность (способность к растяжению) уменьшается. Сравнительная характеристика реопародонтограмм через 6 и 12месяцев после начала лечения представлена на рисунках 29, 30,31 и 32. Результаты: Импеданс: Частота: 42 Ом РИ: 0,031 Ом ИПС: 82,8% 77 уд/мин ПТС: 27,3% ИЭ: 73,9% Рисунок 29 Реопародонтограмма исследуемого в группе с применением Вобэнзима через 6 месяцев от начала лечения. 167 Результаты: Импеданс: Частота: 31 Ом РИ: 0,041 Ом ИПС: 118,1% 68 уд/мин ПТС: 20,2% ИЭ: 65,7% Рисунок 30 Реопародонтограмма исследуемого в группе с применением традиционного метода лечения через 6 месяцев от начала лечения Результаты: Импеданс: Частота: 46 Ом РИ: 0,043 Ом ИПС: 108,6% 73 уд/мин ПТС: 21,5% ИЭ: 59,1% Рисунок 31 Реопародонтограмма исследуемого в группе с применением традиционного метода лечения через 12 месяцев от начала лечения 168 Результаты: Импеданс: Частота: 42 Ом РИ: 0,031 Ом ИПС: 76,8% 77 уд/мин ПТС: 14,8,3% ИЭ: 70,9% Рисунок 32 Реопародонтограммма исследуемого в группе с применением Вобэнзима через 12 месяцев от начала лечения Сравнительная характеристика среднестатистических регионарной гемодинамики тканей пародонта показателей у детей 12-15 с зубочелюстными аномалиями, при различных вариантах лечения, представлена на рисунках 33, 34 и 35. 169 70 * 60 индекс ИЭ, % *# *# 80 * * 50 40 30 20 10 0 до начала лечения через 3 месяца через 6 месяцев через 12 месяцев традиционное лечение 42,70 45,26 54,73 60,50 традиционное лечение + Вобэнзим 42,80 50,60 69,60 72,10 Рисунок 33 Сравнительная характеристика показателей индекса эластичности Примечание: N(80) – число обследованных; * -различия значений с исходным уровнем (критерий Вилкоксона); #- достоверность различий между вариантами лечения по критерию Манна-Уитни. Сравнительная характеристика индекса периферического сопротивления у детей 12-15 лет на этапах ортодонтического лечения представлена на рисунке 34. индекс ИПС,% 150,0 *# 100,0 * *# 50,0 0,0 до начала лечения через 3 месяца через 6 месяцев через 12 месяцев традиционное лечение 126,0 122,5 111,9 95,5 трад. лечение + Вобэнзим 128,0 121,5 86,9 82,7 Рисунок 34 Сравнительная характеристика показателей индекса периферического сопротивления Примечание: N(80) – число обследованных; * -различия значений с исходным уровнем (критерий Вилкоксона); #- достоверность различий между вариантами лечения по критерию Манна-Уитни. 170 индекс ПТС, % 30,0 25,0 * 20,0 *# *# 15,0 10,0 5,0 0,0 до начала лечения через 3 месяца через 6 месяцев через 12 месяцев традиционное лечение 25,2 22,5 20,0 19,5 традиционное лечение + Вобэнзим 23,7 20,5 15,0 14,4 Рисунок 35 Сравнительная характеристика показателей индекса периферического тонуса сосудов Примечание: N (80) - число обследованных; * - достоверность различий между вариантами лечения по критерию Манна-Уитни; # - различия значений с исходным уровнем (критерий Вилкоксона). Таким образом, назначение Вобэнзима при ортодонтическом лечении, через 6 месяцев от начала лечения, как в группе детей 12 лет, так и 15 лет позволило привести к норме показатели периферического тонуса сосудов, эластичности сосудистой стенки традиционных и показателя профилактических периферического мероприятиях сопротивления. нормализация При показателей гемодинамики наблюдалась к 12 месяцам и не достигла нормальных значений. Полученные нами результаты указывают на неоднозначную реакцию сосудистого русла тканей пародонта на воздействие ортодонтических сил и перестройку тканей пародонта в условиях ортодонтического лечения. Возможно, высокий процент рецидивов после ортодонтического лечения связан именно с незавершенными адаптационными процессами, происходящими в сосудистом русле тканей пародонта. 171 5.3 Динамика показателей микроциркуляции по данным высокочастотной допплеровской флоуметрии Для диагностики состояния микроциркуляции применяли зондирование тканей пародонта лазерным излучением. Обработка отраженного от ткани излучения основана на выделении из зарегистрированного сигнала доплеровского сдвига частоты отраженного сигнала, пропорционального скорости движения эритроцитов. Нами был исследован ПМ (показатель микроциркуляции), который представляет результат флоуметрии, а так же диагностические характеристики базального кровотока среднеквадратическое отклонение и коэффицент вариации. Полученные нами результаты обследования детей 12 лет представлены в таблице 5.3.1. Таблица 5.3.1 Динамика показателей микроциркуляции тканей пародонта по данным ЛДФ в альвеолярной и маргинальной части десны у детей 12 лет; Me (P25-P75) Исследуе мые группы Показатель микроциркуляции, пф.ед Альв. Марг. десна Десна Среднеквадратическо е отклонение у.ед. Коэффицент вариации п.ед. Альв. десна Марг. Десна Альв. Десна 10,82 (8,8 -11,2) 1,04 (0,81-1,09) 0,93 (0,74-1,0) 7,62 (6,62-8,74) 7,64 (6,52-8,69) 7,3 (6,2 - 8,0) 0,95 (0,76-0,98) 0,75 (0,68-0,88) 9,42 (8,84-10,0) 10,64 (9,04-10,87) 7,5 (6,4 - 8,3) 0,95 (0,79-1,0) 0,78 (0,68-0,86) 9,12 (8,63-9,96) 10,02 (9,24-10,76) 9,06 (7,6 -11,1) 8,0 (7,4 - 9,0) 0,97 (0,81-1,0) 0,82 (0,76-0,93) 8,56 (7,79-9,83) 9,32 (8,87-10,31) Через 12 10,12# месяцев (8,9 – 2,0) 8,1 (7,8 -9,6) 0,98 0,85 (0,80 - 1,01) (0,78-0,98) 8,02 (7,65-8,93) 8,01 (7,89-9,98) Контроль 12,5 ная группа (10,0 -3,8) (N-40) 1-я группа (N20) 8,12 До (6,9 –0,2) начала лечения 8,14 Через 3 (7,0 -1,0) месяца Через 6 месяцев Марг. десна 172 Продолжение таблицы 5.3.1 Показатель Исследуе микроциркуляции, мые пф.ед группы Среднеквадратическо Коэффицент вариации е отклонение у.ед. п.ед. Альв. Марг. Альв. Марг. Альв. Марг. десна Десна десна Десна десна десна 20) 8,17 7,3 0,94 0,72 9,65 10,23 До (6,8 – 0,0) (6,1 - 8,2) (0,75-0,98) (0,66-0,87) (8,72-10,0) (8,87-10,72) Через 3 8,37 8,0 0,93 0,81 9,45 9,56 месяца (7,8 – ,22) (6,9 - 9,0) (0,88-0,97) (0,76-0,88) (8,65-9,98) (8,65-10,02) Через 6 11,32*# 9,0*# 0,98 0,92*# 7,65*# 8,12*# месяцев (9,8 –2,0) (8,2 - 9,7) (0,90-1,0) (0,80-0,98) (6,83-9,87) (7,54-9,42) 12,6*# 9,4*# 0,94*# 7,63*# 7,88*# (10,0-13,2) (8,9 - 10,1) (0,89 - 1,1) (6,42-9,82) (7,11- 8,98) 2-я группа (N- начала лечения Через 12 месяцев 1,06*# (0,99– 1,08) Примечание: N – число обследованных; * -достоверность различий между вариантами лечения по критерию Манна-Уитни; #- различия значений с исходным уровнем (критерий Вилкоксона). Результаты показателей микроциркуляции тканей пародонта полученные в ходе ортодонтического лечения у детей 15 лет представлены в таблице 5.3.2. Показатель среднеквадратичного отклонения, характеризующий среднюю модуляцию кровотока во всех частотных диапазонах, при применении Вобэнзима по окончанию лечения достиг значения нормы, а с применением традиционных профилактических мероприятий заболеваний диагностировался показатель ниже нормы. пародонта на 12 месяце 173 Таблица 5.3.2 Динамика показателей микроциркуляции тканей пародонта по данным ЛДФ в альвеолярной и маргинальной части десны у детей 15 лет; Me (P25-P75) Показатель Среднеквадрамикроциркуляции, тическое отклонение Исследуемые пф.ед у.ед. группы Альв. Марг. Альв. Марг. десна Десна десна Десна Коэффицент вариации п.ед. Альв. десна Марг. десна Контрольная 12,1 10,80 группа (9,98-14,01) (8,97-12,03) (N-40) 1,02 (0,87-1,43) 0,91 (0,76-0,96) 7,62 (6,53-8,21) 7,61 (6,49-8,11) 1-я группа (традиционное лечение) (N-20) До начало лечения 0,94 (0,76-0,98) 0,73 (0,58-0,82) 9,41 (8,47-9,97) 10,59 (8,56-10,98) 8,13 7,54 0,95 0,77 (6,97 – 9,65) (6,03- 8,74) (0,80 - 0,98) (0,56-0,84) 9,11 (8,34-9,67) 10,04 (8,62-10,81) Через 3 месяца 8,11 (6,83-9,87) 7,42 (5,97- 8,65) Через 6 месяцев 9,04 (7,43-9,84) 8,09 (7,51-9,01) 0,96 (0,82-0,98) 0,83 (0,67-0,89) 8,58 (7,88 – 9,42) 9,31 (7,87-10,0) Через 12 месяцев 10,11# (8,7812,11) 8,14# (7,82-9,14) 0,97 (0,82-1,0) 0,86# (0,74- 0,98) 8,04# (7,89-8,14) 8,02# (7,92-9,88) 2-я группа (N-20) (традиционн ое лечение + Вобэнзим) До начало лечения 8,14 (6,74-9,56) 7,38 (5,65-8,42) 0,93 (0,74-0,96) 0,71 (0,58-0,82) 9,56 (8,51- 9,95) 10,12 (9,82-10,34) Через 3 месяца 8,35 (7,02- 9,45) 8,01 (7,12-9,03) 0,94 (0,84- 0,99) 0,83 (0,72-0,89) 9,39 (8,34-9,42) 9,61 (8,84-10,0) Через 6 месяцев 11,31*# (8,78-12,10) 9,02# (8,11-10,01) 0,97 (0,89-1,0) 0,87 (0,78-0,94) 7,62*# (6,84-7,82) 8,11# (7,78- 9,87) Через 12 месяцев 12,4*# (9,56-14,0) 10,0*# (8,9712,03) 1,05 (0,90- 1,08) 0,90 (0,83- 0,97) 7,04*# (6,95-7,78) 7,79*# (6.82-9,56) Примечание: Примечание: N – число обследованных; * -достоверность различий между вариантами лечения по критерию Манна-Уитни; #- различия значений с исходным уровнем(критерий Вилкоксона). 174 По полученным данным, показатель микроциркуляции, как в группе детей 12 лет, так и в группе 15-ти лет до начала ортодонтического лечения был снижен. В ходе ортодонтического лечения отмечалась положительная динамика, но в группе с применением Вобэнзима показатель микроциркуляции по окончании лечения достиг контрольных цифр и через 6 месяцев в вариационном ряду уже были отмечены дети с нормальными показателями, в отличие от традиционного варианта лечения при котором среднестатистический показатель микроциркуляции так и не достиг показателей нормы по окончании лечения, но в вариационном ряду были дети, у которых показатели достигли нормы. Коэффицент вариации, отрожающий общую зависимость тканевого кровотока от регуляции (модуляции) кровотока достиг нормальных значений при использовании полиферментного препарата, а в группе сравнения оставался выше нормы и по окончанию ортодонтического лечения. Следует отметить, что в вариационном ряду в группе лечения традиционным способом, также диагностировались показатели нормы, объяснение этому, наверное, можно найти в разной реактивности сосудистой системы тканей пародонта, которая зависит от реактивности организма в целом. На рисунках 36, 37, 38, 39 представлены ЛДФ-граммы на этапах ортодонтического лечения с применением несъемной аппаратуры. Среднее арифметическое М = 6.15 Среднее квадратичное отклонение σ = 0.83 Коэффициент вариации Kv = 13.43% Рисунок 36 ЛДФ-грамма через 6 месяцев лечения традиционным методом 175 . Среднее арифметическое М = 8.12 Среднее квадратичное отклонение σ = 0.56 Коэффициент вариации Kv = 6.89% Рисунок 37 ЛДФ-грамма через 6 месяцев после лечения с применением Вобэнзима Среднее арифметическое М = 7.80 Среднее квадратичное отклонение σ = 1.28 Коэффициент вариации Kv = 16.46% Рисунок 38 ЛДФ-грамма через 12 месяцев лечения традиционным методом 176 Среднее арифметическое М = 12.46 Среднее квадратичное отклонение σ = 1.42 Коэффициент вариации Kv = 11.38% . Рисунок 39 ЛДФ-грамма исследуемого через 12 месяцев после лечения с применением Вобэнзима Таким образом, применение энзимотерапии в комплексе с ортодонтическим лечением позволяет восстановить мкроциркуляторные нарушения в тканях пародонта, возникающие, при наличии зубочелюстных показателей и тем самым улучшить кровооснабжение. Одним из важнейших показателей микроциркуляторного русла является оценка состояния сосудистого тонуса тканей пародонта. Метод ЛДФ представляет в этом отношении уникальные диагностические возможности. В нашей работе, мы, оценивали тонус микрососудов при помощи амплитудно-частотного анализа колебаний кровотока. Динамика диагностических значений ритмов колебаний кровотока в микроциркуляторном русле тканей пародонта у детей 12 лет представлена в таблице 5.3.3. 177 Таблица 5.3.3 Динамика среднестатистических фоновых показателей базального кровотока у детей 12 лет Me (P25-P75) Исследуемые группы Нейрогенный тонус Миогенный тонус Показатель шунтирования Контрольная группа (N-40) 1,73 (1,21 - 2,54) 2,39 (1,73 - 3,21) 1,03 ( 0,94 - 1,06) 1-я группа (N-20) До начало лечения 3,52 (2,67 - 4,11) 4,12 (3,63 - 4,72) 0,85 (0,56 - 0,91) Через 3 месяца 3,42 (2,54 - 3,89) 3,89 (3,54 - 4,32) 0,87 (0,67 - 0,94) Через 6 месяцев 2,80 (2,12 - 3,42) 3,44 (2,74 - 3,85) 0,90 (0,74 - 0,98) Через 12 месяцев 2,68# (2,0 - 2,85) 3,01# (2,32 - 3,44) 0,93 (0,78 - 1,02) 2-я группа (N-20) До начало лечения 3,48 (2,64 - 4,0) 4,23 ( 3,72 - 4,70) 0,82 (0,75 - 1,00) Через 3 месяца 3,0 (2,46 - 2,80) 3,56 (3,19 - 4,01) 0,80 (0,76 - 0,86) Через 6 месяцев 2,0# ( 1,75- 2,67) 3,34# ( 2,31 – 3,82) 1,0 (086 -1,08) 1,80*# 2,87*# 1,02 (1,65 - 2,32) (2,42 - 3,62) (0,96 1,44) Примечание: * -достоверность различий между вариантами лечения по критерию Через 12 месяцев Манна-Уитни; #- различия значений с исходным уровнем(критерий Вилкоксона). Динамика диагностических значений ритмов колебаний кровотока в микроциркуляторном русле тканей пародонта у детей 15 лет представлена в таблице 5.3.4. Полученные данные, в возрастных группах детей 12 и 15 лет с наличием зубочелюстных показателей, указывают на повышение нейрогенного и миогенного компонентов тонуса сосудов тканей пародонта. Достоверной разницы между показателями при обследовании детей 12 и 15 лет выявлено не было. По данным нашего исследования нейроенный тонус прекапиллярных резистивных сосудов на начало лечения был повышен как в первой, так и во второй группе. 178 Таблица 5.3.4 Динамика среднестатистических фоновых показателей базального кровотока у детей 15 лет Me (P25-P75) Исследуемые группы Нейрогенный тонус Миогенный тонус Показатель шунтирования Контрольная группа (N-40) 1,71 (1,20 - 2,53) 2,37 (1,72 - 3,20) 1,06 ( 0,92 - 1,08) 1-я группа (N-20) До начало лечения 3,50 (2,64 - 4,12) 4,11 (3,60 - 4,69) 0,84 (0,64 - 0,90) Через 3 месяца 3,40 (2,51 - 3,82) 3,87 (3,64 - 4,42) 0,86 (0,72 - 0,93) Через 6 месяцев 2,78 (2,10 - 3,38) 3,1# (2,31 - 4,43) 0,91 (0,84 - 0,96) Через 12 месяцев 2,37# (2,0 - 2,74) 3,00# (2,73 - 4,00) 0,96 (0,86 - 1,02) 2-я группа (N-20) До начало лечения 3,46 (2,61 - 4,1) 4,20 ( 3,71 - 4,72) 0,80 (0,74 - 0,98) Через 3 месяца 3,0 (2,44 - 2,72) 3,54 (3,14 - 3,72) 0,81 (0,75 - 0,86) Через 6 месяцев 2,1# ( 1,73- 2,64) 2,86# ( 2,30 – 3,36) 1,0 (0,82 -1,06) Через 12 месяцев 1,76*# (1,65 - 2,32) 2,34*# (1,7- 3,38) 1,02 (0,96 - 1,08) Примечание: * -достоверность различий между вариантами лечения по критерию Манна-Уитни; #- различия значений с исходным уровнем(критерий Вилкоксона). При использовании Вобэнзима восстановление нейрогенного тонуса начиналось с 3-го месяца лечения и к 12 месяцам показатели достигли нормы. В группе детей с традиционным методом профилактики нормализация показателей диагностировалась на 6-ом месяце и по окончании лечения не достигла нормы. Миогенный тонус, как в первой, так и во второй группе снижался начиная с 3го месяца, но по окончании лечения в группах с применением Вобэнзима он достиг нормальных показателей, а в группе сравнения оставался повышенным так и не достиг контрольных цифр. 179 Следует обратить внимание, на наличие в вариационном ряду в группе детей с использованием Вобэнзима и по окончанию ортодонтического лечения детей с повышенным миогенным тонусом. Вероятно, это связано с наличием базального миогенного компонента, за счет которого артериолы остаются частично суженными даже после устранения всех внешних воздействий. 5.4 Динамика показателей гемоциркуляции тканей пародонта по данным ультразвуковой допплерографии Состояние гемодинамики при зубочелюстных аномалиях оценивали с помощью спектрограммы. Анализ кривой скорости включал качественную и количественную оценку. Основные характеристики скорости кровотока в тканях пародонта у детей 1215 лет во время ортодонтического лечения представлены в таблице 5.4.1. Таблица 5.4.1 Основные характеристики скорости кровотока в тканях пародонта у детей 12-15 лет во время ортодонтического лечения Me (P25-P75), N - (160) После окон- После окон- чания лечения чаниялечения Контрольная Исследуемая группа группа (N-80) (N-80) до начало лечения 2,07 1,31 1,71 2,04# (1,24 - 2,27) (0,41 – 1,58)* (0,98 – 1,88) (1,19 - 2,12) 0,58 0,38 0,45 0,56 ( 0,27 -0,84) ( 0,19 - 0,51) (0,21 - 0,50) ( 0,23 -0,79) 0,56 0,32 0,41 0,50 ( 0,25 -0,73) (0,18 - 0,56) (0,18 - 0,60) ( 0,19 -0,62) Qas 0,0636 0,0358 0,0545 0,0620# (мл/мин) (0,0517-0,0955) (0,0239-0,0756)* (0,0397-0,0778) (0,0416-0,0897) Параметры Vas (см/с) Vam (см/с) Vakd (см/с) (N-40) (N-40) +Вобэнзим 180 Продолжение таблицы 5.4.1. После окон- После окон- чания лечения чаниялечения Контрольная Исследуемая группа группа (N-80) (N-80) до начало лечения Qam 0,009 0,005 0,006 0,008# (мл/мин) (0,005- 0,012) (0,004-0,007) * (0,004-0,008) (0,005- 0,011) 3,41 2,64 2,98 3,38# (2,71-3,77) (1,99 - 2,86)* (1,99 – 3,06) (2,65-3,60) 0,68 0,82 0,71 0,65# (0,51-0,77) (0,69 - 0,95) (0,60 - 0,86) (0,50-0,72) Параметры PI RI (N-40) (N-40) +Вобэнзим Примечание: Достоверность различий между контрольной и исследуемой группой по критерию Манна-Уитни * p<0,05; различия значений между вариантами лечения # p<0,05. Таким образом, при лечении детей 12-15 лет с применением несъемной аппаратуры, в группе с использованием полиферментного препарата показатели максимальной систолической скорости кровотока, средней систолической скорости кровотока, конечной диастолической скорости кровотока, показатели объёмной скорости кровотока, индекс пульсации и индекс периферического сопротивления нормализуются по окончанию лечения и достигают показатели нормы. В отличие от традиционного метода лечения при котором характеристики линейной и объёмной скорости кровотока так и не достигли нормальных показателей. 5.5 Влияние энзимотерапии на сроки и эффективность ортодонтического лечения В ортодонтии эффективным лечением считается такое лечение, которое позволяет в наименее короткие сроки достигнуть функционального и эстетического оптимума у пациента. морфологического, 181 В нашей работе мы проанализировали сроки лечения детей 12-15 лет с соотношением зубных рядов по первому классу Энгля и средней степени скученности зубов. Полученные результаты представлены в таблице 5.5.1. Таблица 5.5.1 Сравнительная характеристика сроков ортодонтического лечения с применением традиционных профилактических мероприятий и с использованием полиферментного препарата Вобэнзим, Me (P25-P75) Периоды ортодонтического лечения Сроки ортодонтического лечения в группе с традиционным лечением ( N- 40) Сроки ортодонтического лечения в группе с традиционным лечением +Вобэнзим (N -40) Начальная стадия круглой дуги 5,2 (4,8 - 5,8) 3,9 * (3,2 - 4,3) Рабочая фаза 4,2 ( 3,2 - 4,8) 3,8 ( 3,4 - 4,1) Фаза основной механики и детализации 4,3 (3,8- 4,60) 3,6 * ( 3,2 - 4,0) Ретенционный период 3,4 ( 3,1 - 3,6) 3,2 (3,0 - 3,5) Примечание: N - число обследованных*; -достоверность различий между вариантами лечения по критерию Манна-Уитни. Среднестатистические показатели сроков лечения в группе с традиционным лечением составили 17 месяцев, а в группе с применением энзимотерапиии 14 месяцев. Следует обратить внимание, что достоверная разница в длительности лечения диагностировалась в первую, вторую и третью фазу лечения. В фазу начальной стадии круглых дуг запускается процесс перемещения зубов, контроль ротаций, нивелирование, выравнивание формы зубной дуги, поэтому на данном этапе лечения наступает интенсивная перестройка в тканях пародонта. Во вторую и третью фазу заканчивается работа над торком, ангуляцией корней, происходит дальнейшее выравнивание, завершается процесс исправления ротаций, проводится коррекция соотношения зубов. 182 По нашему мнению, улучшение показателей микроциркуляции и гемодинамики тканей пародонта в группе детей с применением Вобэнзима и обуславливают скорость перестройки костной ткани и тканей периодонта в оптимальные сроки. Улучшение кровоснабжения тканей пародонта также способствует снижению ответной воспалительной реакции тканей пародонта. Адаптационные процессы у детей после фиксации аппаратуры также, в более короткие сроки, проходили в группе детей с использованием энзимотерапии. Данные по субъективным ощущениям и предъявляемым после фиксации несъемной аппаратуры жалобам представлены в таблице 5.5.2. Таблица 5.5.2 Показатели адаптационного процесса у детей 12-15 лет в первый период ортодонтического лечения Показатели адаптационного процесса (%) Группа детей с традиционным лечением (N- 40) 1. Боль при приеме пищи 26% 11%* 2. Боль при смыкании зубов 23% 9%* 3. Спонтанные ноющие боли 0 0 4. Отсутствие жалоб 17% 52%* Примечание: Группа детей с традиционным лечением Вобэнзим (N-40) + N - число обследованных*; -достоверность различий между вариантами лечения по критерию Пирсона. Адаптационный период является очень важным звеном в ортодонтическом лечении. По статистике 8% детей и подростков отказывается проходить дальнейшее лечение из-за болевых ощущений в первые недели после фиксации аппаратуры. Анализируя данные приведенные в таблице 4.5.2., достоверные различия были получены по всем показателям адаптационного процесса. Следует отметить, что ни у одного из пациентов ни возникало чувство спонтанной ноющей боли, что указывает на физиологичность ортодонтических сил применяемых на первых этапах лечения. В нашей работе с учетом выявленных нарушений гемодинамики и микроциркуляции у 183 детей с зубочелюстными аномалиями на первом этапе лечения мы использовали самые слабые ортодонтические силы - дуги Flex, но все же как в первой, так и во второй группе диагностировались жалобы на боль при приеме пищи и накусывании, а также жалобы на иные болевые ощущения. Однако в количественном соотношении такие жалобы, как, боль при приеме пище были меньше в 2,3 раза в группе с применением энзимотерапии, боль при накусывании диагностировалась в 2,5 раза реже и отсутствие жалоб в 3 раза. Вероятно, такая динамика показателей адаптационного процесса после фиксации несъемной аппаратуры связана с вторично анальгезирующим действием Вобэнзима, которое проявляется через воздействие на причинные факторы воспалительного процесса. Резюмируя результаты нашего исследования, следует выделить основные отличительные клинико-функциональные особенности полученные нами в ходе ортодонтического лечения у детей 12-15 лет с применение энзимотерапии: 1. При исходно равных показателях плохой гигиены полости рта исследуемых группах, установлена изменений по индексу РМА в отличительная динамика воспалительных в группе с применением энзимного препарата Вобэнзим, на третьем месяце лечения, он соответствовал легкой степени, как и до лечения, а в группе с традиционным методом лечения соответствовал средней степени тяжести. 2. Применение ортодонтических сил инициирует воспалительные изменения в тканях пародонта, которые по индексу Мюллеманна-Коуэлла нарастали в группе с традиционным лечением, а в группе с применением Вобэнзима такой реакции не отмечалось. 3. Назначение Вобэнзима способствует нормализации гемодинамики уже на 6-ом месяце от начала лечения процессов и позволяет достичь нормальных показателей периферического тонуса сосудов, эластичности сосудистой стенки и показателя профилактических периферического мероприятиях сопротивления. нормализация При традиционных показателей гемодинамики наблюдалась к 12 месяцам и не достигла значений нормы. 184 4. Применение энзимотерапии в комплексе с ортодонтическим лечением позволяет восстановить гемоциркуляторные нарушения в тканях пародонта, (максимальную систолическая скорость кровотока, среднюю систолическую скорость кровотока, конечную диастолическую скорость кровотока, показатели объемной скорости кровотока, индекс пульсации и индекс периферического сопротивления), возникающие при наличии зубочелюстных показателей и тем самым повысить эффективность ортодонтического лечения. 5. Включение в комплексное ортодонтическое лечение энзимотерапии позволяет начиная со второго этапа лечения нормализовать показатели микроциркуляции (скорость перфузии, коэффицент вариации и среднеквадратическое отклонение). Восстановить нейрогенный и миогенный компонент сосудистого тонуса, а также пассивные и активные факторы его регуляции. 6. При использовании полиферментного препарата значительно повышается эффективность ортодонтического лечения: минимизируются сроки лечения, отсутствуют осложнения со стороны тканей пародонта, более успешно протекает адаптационный период. 185 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ Высокая распространенность заболеваний пародонта у детей, частота зубочелюстных аномалий и их сочетание с кариесом зубов диктует необходимость разработки инновационных методов профилактики и лечения [25, 187, 292, 297, 304, 314, 323, 363]. На сегодняшний день считается установленным, что ведущим этиологическим фактором в развитии воспаления тканей пародонта у детей с зубочелюстными аномалиями являются микроорганизмы полости рта [156, 225, 236, 251, 257, 311, 325, 341]. Установлено также, что несъемная аппаратура, которая применяется при лечении зубочелюстных аномалий, в свою очередь, также оказывает негативное влияние на ткани пародонта [42, 53, 65, 76, 99, 103, 121, 135]. Таким образом, у детей с ослабленным в функциональном и морфологическом плане пародонтом, применяются ортодонтические силы, которые усугубляют течение патологических процессов. Наше исследование посвящено проблеме, которая на сегодняшний день является приоритетной в ортодонтии снижение - ортодонтической техники на ткани пародонта, коррекции, которые негативного влияния поиск путей фармакологической позволили бы преодолеть воспалительный процесс и сократить сроки ортодонтического лечения. Первым этапом нашей работы явилось изучение структуры и распространенности зубочелюстных аномалий у детей, проживающих в условиях резкоконтинентального климата. Данные эпидемиологического исследования населения ряда областей России весьма противоречивы и свидетельствуют о большой вариабельности распространенности ЗЧА в различных регионах, которая колеблется от 11,4 % до 71,7 % и неуклонном росте ортодонтической заболеваемости [12, 13, 25, 18, 292, 297, 304]. По данным литературы отмечается рост распространенности зубочелюстных аномалий за последние несколько десятилетий [187, 216, 217]. Чем же обусловлена такая ортодонтической заболеваемости, тенденция роста остается спорным вопросом. Ряд авторов указывают на то, что вероятно это обусловлено тем, что в их формировании 186 действуют устойчивые патологические механизмы [162, 187, 237, 248, 322, 325, 341]. Другие полагают, что рост заболеваемости связан с изменением экологической обстановки: загрязнение атмосферного воздуха, изменением микро и макроэлементного состава питьевой воды [2, 48, 211, 220, 246, 272, 333], их заключение основываются на неразрывной связи макро- и микроорганизма. Ряд работ посвящен, взаимосвязи соматического статуса ребенка и развития зубочелюстных аномалий [9, 4, 233, 234, 243, 275, 330] и, наконец, особый интерес вызывает мнение ученых о процессе редукции зубочелюстной системы [106, 174, 293]. По нашему мнению в Забайкальском крае высокая распространённость аномалий строения зубочелюстной системы обусловлена как факторами внешней среды: резко континентальный климат, отрицательная среднегодовая температура, гипоксическая гипоксия, соматические заболевания лор-органов, так и эволюционными процессами, связанными с редукцией ЗЧС. Полученные данные в ходе исследования свидетельствуют о высокой распространенности ЗЧА во все возрастные периоды формирования зубочелюстной системы детей. По нашим данным, среднестатистический показатель распространенности ЗЧА достигает у детей в период временного прикуса 50%, что на 18% превышает средние показатели по России [217, 325]. Процент лиц с физиологическим видом прикуса в первом периоде составил - 49,9%, во втором периоде - 41,9%. Высокий удельный вес занимают сагиттальные аномалии 34,6% и 36,1%. Следует особо отметить соматический статус детей в данной возрастной группе. При анализе соматических карт обследуемых установлена средняя величина кратности заболеваний острыми респираторными инфекциями не менее 3-4 раз в год. По поводу аденоидида и аденоидов консервативное лечение проводилось в 74,2% случаев. Полученные данные находят подтверждение и в работах других исследователей, посвященных взаимосвязи патологии ЛОР-органов и аномалий зубных рядов и прикуса у детей и подростков [4, 26, 72, 78, 95, 232, 273] . Следует отметить, что распространенность ЛОР-заболеваемости у детей и 187 подростков Забайкалья составляет (49,7%, в возрасте 3-6лет; 67,4% - возрасте 714лет), что на 15-17% превышает средние показатели по РФ [273]. Более низкие показатели распространенности были получены в отношении мезиальной и трансверсальной окклюзии (4,9%). В ходе наших исследований мы выявили патогенетический фактор трансверсальных аномалий во втором периоде развития временного прикуса задержку физиологической стираемости клыков. По нашим данным, задержка физиологической стираемости режущих краев временных клыков диагностировалась в 82% случаев. Полученные данные свидетельствуют о низком уровне профилактических мероприятий в данной возрастной группе и отсутствии процедур, связанных с избирательной пришлифовкой зубов. По времени данная процедура занимает не более 40 минут, а лечение сформированной аномалии и деформации челюсти вследствие блока определенной группы зубов в последующем может длиться годами. Необходимо отметить, что высокий удельный вес занимают и аномалии отдельных зубов и зубных рядов - 23,3%. Отсутствие трем и диастем во втором периоде развития временного прикуса выявлено у 76% детей, что указывает на недоразвитие челюстных костей. Обращает на себя внимание, показатель скученного положения фронтальной группы временных зубов, который диагностируется в 28% случаев. Учитывая исследования, проведенные [162], три десятилетия назад Лазаревой Н.А. он увеличился в 4,2 раза, при сравнительно одинаковой частоте заболеваемости ЛОР-органов. Вертикальная дизокклюзия. представленная глубоким и открытым прикусом, в первом периоде составила 19,2% во втором глубокий прикус - 24,1%; открытый 6,7%. По данным нашего исследования пусковым механизмом в развитии открытого прикуса в 65% случаев являлись вредные привычки, такие как ротовой тип дыхания и инфантильный тип глотания. Полученные нами данные находят подтверждение в работах ряда исследователей [5, 27, 219, 293]. 188 По нашим данным показатель распространенности кариеса в первом периоде составил 54,5%, во втором 78,2%. Процесс прорезывания зубов в первом периоде только завершился, а показатель распространенности кариеса достаточно высокий. Во втором периоде временного прикуса показатель распространенности кариеса имеет тенденцию к увеличению по сравнению с первым периодом на 34,5%. Среднестатистический показатель интенсивности кариеса в первом периоде составил 2,2, во втором увеличился на 43,4%. По литературным данным в ряде регионов нашей страны показатель интенсивности кариеса значительно выше [11, 50, 104, 156, 175, 236, 292, 296], по сравнению с полученными нами данными. Объяснение столь низкой активности кариозного процесса в данной период, по нашему мнению, связано с нарушением сроков прорезывания зубов. При обследовании установлено, что к году у 18% детей не было ни одного временного зуба, а в год и 2 месяца одновременно прорезывались резцы на обеих челюстях. Полученные в исследовании результаты подтвердили данные литературы о высокой распространенности кариеса в период временного прикуса [162, 175]. В нашей работе мы проводили оценку гигиенического состояния зубов. В первом периоде развития временного прикуса показатели соответствовали хорошей гигиене, а во втором периоде отмечалось достоверное снижение показателей и уровень гигиены соответствовал плохому. Вероятно, что у детей данной возрастной группы еще не выработались стойкие моторные навыки по уходу за полостью рта и отсутствует мотивация в выполнении гигиенических мероприятий. Показатель, который требует особого внимание - преждевременно удаленные молочные зубы, до физиологической смены, которых осталось более года. К трем годам у ребенка только завершается процесс прорезывания зубов, а эффективность жевания и речеобразования уже нарушена вследствие вторичной частичной адентии. Так, по данным нашего исследования к трем годам показатель удаленных зубов составил 2,1%, а к пяти годам увеличивается до 14,8%. Лишь у 8% обследуемых во втором периоде дефекты зубных рядов были замещены съемными пластинчатыми протезами с искусственными зубами, а в 92% уже отмечалось недоразвитие и деформации зубных рядов. 189 Результаты нашего исследования в сменном периоде прикуса имеют существенные расхождения с данными литературы. Развитие и рост челюстных костей во временном, сменном и постоянном прикусе связан с формированием и прорезыванием зубов, а также единым процессом развития и роста организма [45]. Полученные данные о сроках прорезывания и их последовательности при обследовании детей Забайкальского края не согласуются с данными приводимыми рядом авторов средней полосы России [86, 237, 325]. Полученные нами результаты указывают на преждевременное прорезывание постоянных зубов у детей Забайкалбского края. Исторически постоянных известны зубов: зубы и указаны следующие прорезываются правила прорезывания попарно, последовательно и в определенные сроки (Персин Л.С. 2007г.) [237]. С учетом полученных результатов исследования прорезывания постоянных последовательность прорезывания зубов зубов, установлено, что в нашем регионе не соответствует классическим канонам. По полученным данным в 50,8% случаев прорезывание зубов происходило непоследовательно, а у 31,8% обследованных отмечалось одновременное прорезывание различных групп зубов. По литературным данным нарушение сроков прорезывания относится к аномалиям зубов. Различают раннее и позднее прорезывание, а также ретенцию зубов [22, 45, 162]. На сегодняшний день ретенция зубов является довольно часто встречающейся аномалией и составляет от 4 до 17% [162]. Подтверждение этому нашлось и в нашей работе. Распространенность ретенции по нашим данным составила 15,9%. По результатам нашего исследования, ретенция клыков установлена в 48,6%, премоляров в - 37% случаев, центральных и боковых резцов в - 14,4%, а также установлены единичные случаи ретенции постоянных моляров нижней челюсти. В ходе наших исследований установлен рост ЗЧА аномалий в возрастном аспекте. В период сменного прикуса рост заболеваемости по отношению к временному периоду прикуса, увеличился на 18,7%. Данный показатель указывает на низкий процент саморегуляции аномалий зубочелюстной системы. 190 Дистальная окклюзия занимает, как и в предыдущих периодах развития ЗЧС самый высокий удельный вес по отношению к другим ЗЧА. Особое внимание следует уделить соматическому статусу в данный возрастной период. При анализе амбулаторных карт были получены следующие данные; распространенность патологии ЛОР органов составляет 82,3%, адэноэктомия была проведена в 37,4% случаев, а в 8,2% оперативное вмешательство проводилось повторно. Проблема влияния гипертрофии носоглоточной миндалины на развитие челюстных костей в детском возрасте получила широкое освещение в литературе. Частые рецидивы заболеваний вызывают деформацию челюстных костей и сужение зубных рядов [4, 26, 72, 78, 95, 189, 232, 274]. Процент мезиальной и трансверсальной окклюзии диагностировался в пределах (4-6%). Среднестатистические показатели вертикальной дизокклюзиии составили начальном сменном прикусе 14,9 %, в позднем сменном прикусе 5,8%. Глубокий прикус с деформацией зубных рядов в период начального сменного прикуса составил 19,1%. Показатель трансверсальных аномалий прикуса в первом периоде начального сменного прикуса составили 20,2%, во втором периоде он снизился на 36,6%. По нашим данным, ведущим фактором, как и в период сформированного временного прикуса, явилась задержка физиологической стираемости временных клыков. Преждевременная потеря временных зубов в период начального сменного прикуса составила 21,5%, в период сформированного - 11,3% (р < 0,01). Несмотря на количественное снижение данного показателя, его удельный вес во втором периоде был выше, так как в 56% случаев были удалены первые постоянные моляры, которые являются ключами окклюзии в постоянном прикусе. Исследования распространенности кариеса зубов во втором периоде развития сменного прикуса выявили тенденцию к снижению данного показателя, вероятно, это обусловлено физиологической сменой пораженных кариесом временных зубов. Полученные результаты о качестве гигиене полости рта свидетельствуют о снижении уровня гигиены в данной возрастной группе и соответствовали в первом 191 периоде плохому уровню, во втором - «удовлетворительному» состоянию гигиены полости рта. Мотивацию по уходу за полостью рта к 9-13 годам значительно возрастает, что находит свое подтверждение в ряде исследований [28, 269, 287, 296, 318]. Завершающим этапом исследования распространенности и структуры ЗЧА явилось изучение постоянного прикуса. Полученные нами данные указывают на низкий процент саморегуляций в период временного и сменного сохраняются и морфологические, прикуса. В постоянном периоде прикуса и функциональные нарушения развития зубочелюстной системы. Это согласуется с данными литературы [187, 248, 325, 341], что в свою очередь по нашему мнению обуславливает высокую распространенность зубочелюстных аномалий -75,2%. Следует отметить, высокий удельный вес аномалий формы верхнего зубного ряда. В 80% случаев это U — образный зубной ряд, в 34% случаев выявлена готическая форма небного свода. Несмотря на, то что, по данным литературы аденоидные вегетации к 15 годам редуцируют [26, 114, 275, 330], нарушение носового дыхание по данным амбулаторных карт установлено в 20,7% случаев. В ходе нашего исследования установлено, что в постоянном периоде прикуса превалируют две формы зубочелюстных аномалий — прогнатический прикус и аномалии отдельных зубов и зубных рядов. Наиболее низкий удельный вес отводится мезиальной окклюзии и вертикальной дизокклюзии. Полученные нами результаты не новы, они подтверждают данные литературы о неуклонном росте распространенности ЗЧА и кариеса в различные периоды формирования зубочелюстной системы, как в дошкольном, так и в школьном возрасте [12, 25, 187, 216, 217]. Что касается исследования структуры ортодонтической заболеваемости, то в данном аспекте были выявлены отличительные особенности. Ведущее место принадлежит дистальной окклюзии, которая с возрастом достигает - 56% . По литературным данным, в большинстве регионов нашей страны аномалии в сагитальной плоскости имеют наибольший удельный вес, но авторами приводятся 192 значения показателя от 18 до 23% [13, 237, 325] , что достоверно ниже полученных нами данных. Такого рода динамику, вероятно, возможно объяснить частыми простудными заболеваниями и нарушением носового дыхания, которые приводят к деформации верхней челюсти и дистализации нижней. Особое внимание хотелось бы уделить аномалиям отдельных зубов, которые в свою очередь отражают уровень недоразвитие верхней и нижней челюсти, особенно выявленному в ходе исследования скученному положению временных зубов, которое в течении последних десятилетий кратно увеличилось. Вероятней всего такое уменьшение размеров челюстных костей можно рассматривать с позиции редукции зубочелюстной системы. В настоящее время ряд научных направлений посвящены данной проблеме [106, 174, 293]. Авторы этих работ рассматривают процесс редукции зубочелюстной системы как эпохальный. Уменьшение челюстных костей, по их мнению происходит быстрее, а зубов как более архаичной части, медленнее. В результате данного несоответствия возникает дефицит места в зубном ряду [174]. По нашему мнению, именно процессы редукции являются на сегодняшний день ведущим фактором в недоразвитии челюстных костей в связи с тем, что достоверной разницы при сравнении данных по соматической заболеваемости, функциональным нарушениям исследованиями в 60-е и 70-е годы не выявлено по сравнению с [106, 162, 293], а распространенность ЗЧА и в частности скученность временных зубов кратно увеличилась. В ходе исследования были также выявлены ведущие факторы, влияющие на возникновения ЗЧА в пренатальном периоде - гипоксия плода, токсикоз первой половины беременности. В постнотальном - родовая травма и нарушение неврологического статуса (повышенное внутричерепеное давление, неврозы и гипертонус). Полученные данные нашли свое подтверждение в литературе [94, 233, 234, 235, 243]. Следующим этапом нашей работы явилось изучение состояния тканей пародонта у детей с зубочелюстными аномалиями. 193 По имеющимся данным, при наличии зубочелюстных аномалий в первую очередь происходят функциональные изменения в тканях пародонта, которые чаще всего в клинике выражены в виде воспалительной реакции. Нами было проведено исследование распространенности заболеваний пародонта в индексных группах детей, рекомендованных ВОЗ, - 12 - 15 лет. Группы были сформированы с учетом наличия ЗЧА в полости рта и нейтральной окклюзией. В ходе обследования нами были получены следующие результаты: заболевания пародонта у детей 12 лет с нейтральной окклюзией можно отнести к среднему уровню распространенности заболеваний пародонта, а с зубочелюстными аномалиями в этом же периоде развития зубочелюстной системы - к высокому. К 15 годам, несмотря на достоверную разницу в показателях между контрольной и исследуемой группой, показатель распространенности заболеваний пародонта в обеих группах соответствовал высокому уровню. Полученные данные о влиянии ЗЧА на распространенность заболеваний пародонта нашли подтверждение и в нашей работе. При проведении индексной оценки тканей пародонта установлено образование минерализованной зубной бляшки у лиц с нейтральной окклюзией в 12 лет в 23,% случаев, с наличием в полости рта ЗЧА - в 40,0%. В 15 лет данный показатель в группе контроля составил 30,8%± 1,50, в исследуемой группе 52,4%. Анализ полученных результатов, подтверждает многочисленные данные литературы, о том, что наличие зубочелюстных аномалий в полости рта инициируют аккумуляцию зубного налета, который в свою очередь ряд авторов рассматривает как ведущий фактор в развитии заболеваний пародонта [174, 175, 177, 236, 251, 285, 307, 309]. Кровоточивость - как один из признаков воспаления, также достоверно чаще определялась у лиц с аномалиями ЗЧС. Так, у детей в 12 лет с нейтральной окклюзией данный показатель соответствовал 35,5%, а с патологией ЗЧС — 48,4%. В 15 лет в контрольной группе показатель составил 33%, а в исследуемой 54,8%. При исследовании показателя интенсивности кровоточивости десневой бороздки установлено, что в возрасте 12 и 15 лет отмечалась легкая степень 194 воспаления тканей пародонта, как в контрольной, так и в исследуемой группах. К 15 годам в обеих группах зафиксирована средняя степень воспаления тканей пародонта. Таким образом, в нашей работе мы нашли подтверждение тому, что у детей с ЗЧА аномалиями происходит более выраженная аккумуляция зубного налета и заболевания пародонта воспалительного генеза диагностируются чаще, чем у детей с нейтральной окклюзии. Вопросам микробного фактора и его роли в заболеваниях пародонта при наличии ЗЧА посвящены многочисленные публикации [156, 157, 226, 236, 251, 253], а вопросам нарушения микро - и макроциркуляции сосудов тканей пародонта у детей с ЗЧА и рассмотрению именно данного фактора как первопричины воспалительных изменений в тканях пародонта количество работ незначительно [39, 178, 241, 266]. Вероятно это связано с тем, что развитие методов микроциркуляторного диагностирования тканей полости рта относительно новое направление в ортодонтии и в стоматологии в целом [7, 62, 154, 179, 180, 199, 228]. В связи с этим, следующим этапом нашей работы явилось изучение особенностей микро- и макроциркуляции у детей 12-15 лет с ЗЧА и нейтральной окклюзией. В ходе функционального исследования тканей пародонта методом реопародонтографии, нами были получены амплитудно-визуальные показатели у детей 12-15 лет, которые свидетельствует о наличии доклинических признаков заболеваний пародонта, так в группе детей с нейтральной окклюзией индекс эластичности сосудов составляет 73,2 , но при этом интерквартильный размах 25-го процентиля равен 53,4, что указывает на наличие в вариационном ряду лиц со сниженным тонусом эластичности сосудов, индекс периферического сопротивления представлен медианой 14,3, а интерквартильный интервал 75-го процентиля равен 17,6, что указывает на повышение периферического тонуса сосудов тканей пародонта. Полученные данные свидетельствуют об изменении реактивности сосудов тканей пародонта, которые выражаются в значительном снижении индексов 195 эластичности и повышении показателей индексов периферического сопротивления и тонуса сосудов. Исследование, проведенные в группе детей с наличием зубочелюстных аномалий, выявили повышения тонуса регионарных сосудов и снижения индекса эластичности сосудов, что в дальнейшем по имеющимся в литературе данным приводит к явлениям стойкой вазоконстрикции и нарушению микроциркуляции. В ходе наших исследований достоверной разницы между показателями в возрастных группах 12 и 15 летних детей при сравнении независимых выборок не выявлено. Качественная оценка реопародонтограммы у детей с нейтральной окклюзией свидетельствовала о наличии нормотонуса регионарных сосудов, (выражена крутая анакрота, острая вершина, дикротическая волна в средней трети катакроты), у детей с зубочелюстными аномалиями выявлено повышение тонуса регионарных сосудов (пологая анакрота, уплощенная вершина, сглаженная дикротическая волна расположенная близко к вершине). Полученные данные в литературе объясняются затрудненным прохождением объема крови при повышении тонуса сосудов, вследствии чего снижается эластичность сосудистых стенок и временные затраты для расширения просвета сосудов при прохождении пульсового объема крови во время систолы увеличиваются. Поскольку процесс вазодилятации замедлен, уплощается вершина РПГ и дикротическая волна становится ближе к вершине [241, 262]. С целью выявления структурных изменений в сосудах пародонта мы проводили регистрацию реопародонтограммы с применением функциональной пробы с нитроглицерином. Установлено, что при скученном положении резцов верхней и нижней челюсти имеет место изменение функциональной реактивности сосудов тканей пародонта, которое выражается в существенном отличии значений индекса периферического сопротивления и индекса эластичности от контроля. У детей с ЗЧА достоверно возрастает активность механизмов, ответственных за повышение сосудистого тонуса и снижение эластичности сосудистой стенки. 196 Следует обратить особое внимание на то, что в нашей работе мы не обнаружили органических изменений в сосудистой системе тканей пародонта, которые возникают по данным литературы у лиц молодого возраста со скученностью зубов нижней челюсти [161]. Наши исследования доказывают лишь наличие функциональных нарушений, которые в свою очередь приводят к нарушениям сосудистой реактивности. Далее, в своей работе мы провели микроциркуляторное тестирование тканей пародонта с использованием лазерной доплеровской флоуметрии. В процессе анализа ЛДФ - грамм альвеолярной и маргинальной у детей с ЗЧА установлено, что зоне десны кровоснабжения. Показатель микроциркуляции регистрируется в ухудшение у детей с зубочелюстными аномалиями снижался по сравнению с контролем. Полученные значения ПМ так же свидетельствуют о более активной микроциркуляции в альвеолярной десне в сравнении с маргинальной как в группе контроля, так и и у детей с ЗЧА. В ходе исследования было обнаружено также, ухудшение показателя эффективности микроциркуляции у лиц с зубочелюстными аномалиями по сравнению с контролем в 1,2 раза - в альвеолярной десне и в 1,1 раза - в маргинальной десне. Показатель среднеквадратичного отклонения, который характеризует временную изменчивость перфузии, имел тенденцию к снижению в альвеолярной десне у детей с зубочелюстными аномалиями. Достоверно низкие значения были получены и в маргинальной десне, следовательно, снижается величина средней модуляции кровотока во всех частотных диапозонах. По нашим данным, коэффицент вариации, отражающий общую зависимость тканевого кровотока от модуляции кровотока, был наибольшим у лиц с ЗЧА как в альвеолярном, так и маргинальном отделе десны. Вазомоторная активность микрососудов в альвеолярной части десны в группе контроля определялась на 197 уровне -7,64%п.ед., в маргинальной части - 6,65% п.ед., в исследуемой группе - в альвеолярной части десны 9,49%, в маргинальной 8,63%. Полученные нами данные показателей микроциркуляции, среднеквадратического отклонения и коэффицента вариации имеют закономерную тенденцию изменения по сравнению с контролем, которая по данным литературы [364, 370, 390, 406, 447, 453, 454] сходна со средней степенью гингивита у лиц молодого возраста. В доступной нам литературе мы не обнаружили данных о исследовании базального кровотока у детей 12-15 лет с наличием ЗЧА, поэтому уделили данному вопросу повышенное внимание. В нашей работе мы представили детальный анализ функционирования микроциркуляторного русла на втором этапе обработки ЛДФ грамм базального кровотока при исследовании структуры ритмов колебаний перфузии крови. По величинам амплитуд колебаний микрокровотока в конкретных частотных диапазонах оценивали состояния функционирования определенных механизмов контроля перфузии. Нарушение модуляции кровотока были выявлены при анализе различных ритмических составляющих колебаний кровотока при спектральном разложении ЛДФ-граммы. Полученные результаты характеризовались наиболее низкими значениями показателей амплитудно-частотного спектра у лиц с зубочелюстными аномалиями. Частота эндотелиальных колебаний в исследуемой группе в 2,1 раза меньше. Из этого следует, что функционирование эндотелия в группе лиц с ЗЧА механически стимулируется вследствие сдавления сосудов. Нормированная амплитуда колебаний в группе контроля составила А мак/М *100%Ме4,071(3,082-5,060), а в исследуемой Ме2,330 (1,998-2,550). Следовательно, микроваскулярный эндотелий тканей пародонта у детей со скученностью резцов во фронтальном отделе модуляцию верхней и нижней челюсти мышечного тонуса сосудов осуществляет более низкую секрецией в кровь периодически изменяющихся вазоактивных субстанций при сдавлении микрососудов. Мы позволим себе, более подробно остановится на характере изменений ЛДФ граммы, в связи с недостаточностью информации по данному вопросу в литературе. 198 На сегодняшний день рядом авторов доказано, что природа нейрогенных колебаний связана с низкочастотными адренэргическими влияниями на гладкие мышцы артериол и артериоловенулярных анастомозов (165). Нейрогенная симпатическая активность накладывается на миогенные вазомоции резистивных сосудов и подчиняет их [180, 199, 228, 455]. По нашим данным в группе лиц с нейтральной окклюзией и интактным пародонтом в ЛДФ-грамме нейрогенная активность проявляется в виде апериодических, асимметричных фрагментов снижения перфузии (величины ПМ) в результате проявления вазоконстрикторные вазоконстрикторной эпизоды отражают симпатической временную активности, а нейродинамическую активность, проявляющуюся в короткое время между сравнительно длинными периодами «молчания». При исследовании детей со скученностью зубов во фронтальном отделе верхней и нижней челюсти обнаружено значительное изменение характера ЛДФграммы. В нашей работе доказано, что патологические процессы в тканях пародонта, вызванные скученным положением фронтальных зубов, способны изменять контроль артериолярного тонуса симпатической вазоконстрикторной инервации. Так, показатель А мак в группе контроля составил Ме14,860(12,75016,450), а в исследуемой Ме4,374 (3,980-4,900) (р <0,001), нормированная амплитуда колебаний в группе с нейтральной окклюзией Ме4,324 3,821-6,117, в группе с ЗЧА — Ме1,792(1,442-1,998). Из анализа полученных данных, можно предположить, что снижение амлитуды нейрогенных колебаний у детей с ородонтической патологией является индикатором повышения периферического сопротивления артериол и возможного ослабления кровотока по артериоловенулярному шунту. При исследовании миогенных колебаний у детей с ЗЧА первостепенно оценивали состояния мышечного тонуса прекапиляров, регулирующего приток крови во внутритивное русло. Установлено снижение амплитуды миогенных колебаний у детей с ЗЧА, что подтверждает литературные данные о том, что при синусоидальном изменении мышечного тонуса сопротивление сосуда току 199 жидкости меньше, чем сопротивление сосуда, имеющего постоянный диаметр [62, 154, 364, 390, 406, 453]. Следовательно, у детей со скученностью фронтальной группы зубов выявлены явления вазоконстрикции. Показатели пассивных факторов регуляции, (вызывающих колебания кровотока вне системы микроциркуляции), имеют не менее важной значение в развити заболеваний пародонта [96, 102, 132, 134, 223, 455]. В нашей работе мы проанализировали показатели пульсовой волны со стороны артерий и присасывающие действие «дыхательного насоса» со стороны вен. Нами были получены следующие результаты: показатели пульсовой волны в контрольной группе 9,243(8,787-9,798), в исследуемой 5,249(4,700-5,957), нормированная частота колебаний А мах в контроле 3,140(2,999-3,442), у детей с ЗЧА - 2,151(1,990-2,352). Такое значительное уменьшении показателя уменьшение амплитуды микроциркуляции, пульсовой регистрируемое в волны при одинаковый временной интервал, означает уменьшение притока в микроциркуляторное русло артериальной крови [390, 406, 447]. Дыхательная волна в микроциркуляторном русле обусловлена динамикой венозного давления при легочной механической активности. Нами была установлена достоверная разница между группой контроля А мах 9,555(7,13411,240) и исследуемой группой 5,485(4,750-6,100). Диагностическое значение дыхательной волны заключается в ее связи с венулярным звеном [62, 154, 180, 199, 390, 407]. Снижение амплитуды дыхательной волны у детей с зубочелюстными аномалиями указывает на повышение микроциркуляторного давления в тканях пародонта. Полученные данные указывают на снижение амплитуды активных и пассивных ритмов у детей с ЗЧА. Снижение амплитуды низкочастотного спектра свидетельствует о том, что компоненты микроциркуляторного русла теряют способность активного сокращения [40, 59, 178, 241]. высокочастотных колебаний связано со Падение амплитуды снижением компенсаторно- 200 приспособительных механизмов регуляции тканевого кровотока при скученном положении зубов, что ведет в дальнейшем к усилению венозного застоя. Степень снижения пульсовых колебаний при ЗЧА связана с усилением спазма артериол и венозного застоя в микроциркуляторном русле. Следует обратить особое внимание, на результаты, полученные при дальнейшем исследовании нейрогенных колебаний у детей с ЗЧА. Механизмы активной и пассивной модуляции тканевого кровотока, при скученности зубов по данным нашего исследования резко снижены. Как уже отмечалось, по своей природе низкочастотные ритмы связаны с работой вазомоторов - гладкомышечных клеток в прекапилярном звене резистивных сосудов, поэтому при их снижении в качестве компенсаторной реакции наблюдается отчетливое возрастание нейрогенного и миогенного компонента в регуляции микрососудов и повышении их тонуса [7, 154, 180, 365, 374, 455]. Полученные данные свидетельствуют о понижении амплитуды нейрогенных колебаний по отношению к миогенным колебаниям, нейрогенный тонус понижен, а миогенный повышен. В группе с зубочелюстными аномалиями миогенный тонус достоверно выше, а показатель шунтирования меньше единицы, что означает поступление значительного объема крови в внутритивное звено, на фоне спазма шунтов [407, 453]. Колебания в нейрогенном диапазоне по сравнению с контролем были получены достоверно выше. Данная разница в показателях нейрогенных колебаний является индикатором усиления кровотока по артериоловенулярному шунту при повышении миогенного тонуса [154, 229, 447, 453]. Следует отметить, что по данным наших исследований у детей с ЗЧА в 32% случаях преобладал нейрогенный компонент амплитуд ритмов кровотока. С целью функциональной оценки нейромикрососудистых взаимосвязей проводили измерение нейрозависимых параметров не только в условиях физиологической стабильности, но и при функциональных нагрузках направленных на активацию симпатико-адреналовой системы. В ходе исследования было установлено, что общий микрососудистый кровоток, отличается наибольшими значениями при нейтральной окклюзии и интактном пародонте. Уровень перфузии 201 эритроцитов при ЗЧА достоверно снижен в маргинальной десне при дыхательной и холодовой пробах, о сравнению с контролем. Коэффицент вариации наоборот имеет тенденцию к повышению в группе с ЗЧА по сравнению с контролем. Проведенные исследования выявили пониженную реакцию кровотока на задержку дыхания и холодовую пробу у детей 12-15 лет со скученностью фронтальной группы зубов на верхней и нижней челюсти. Причина данного явления кроется в исходном уменьшении просвета приносящих сосудов за счет их механического сдавления, несмотря на различный механизм действия проводимых проб. Полученные результаты нашего исследования указывают на то, что сосудистая система тканей пародонта в условиях резко континентального климата у детей с зубочелюстными аномалиями обладает низким резервом функциональных возможностей. При скученном положении резцов нижней происходят и верхней челюсти количественные и качественные изменения основных показателей, характеризующих микроциркуляцию в тканях пародонта. Завершающим этапом исследования микроциркуляции тканей пародонта в ходе проведенных исследований явилась оценка состояния гемодинамики в тканях пародонта методом ультразвуковой доплерографии. В нашей работе были получены среднестатистические показатели основных характеристик кровотока в тканях пародонта, которая по данным литературы является одним из важнейших показателей функционирования микроциркуляторного русла, в основе оценки лежало определение количественных параметров кровотока – линейной и объемной скоростей. Полученные данные, показателей ультразвуковой доплерографии, у детей 1215 лет при наличии скученного положения зубов во фронтальном отделе на обеих челюстях, указывают на достоверное снижение показателей линейной и объемной скорости кровотока по сравнению с контрольной группой. Таким образом, при скученном положении резцов нижней челюсти линейные скоростные характеристики тканевого кровотока существенно уменьшались, что свидетельствовало о снижении уровня перфузии тканей пародонта кровью и это 202 связано, вероятно, с его перегрузкой в области скученности зубов. Показатели объемной скорости кровотока также уменьшались, что связано со спазмом артериол, венозным застоем в микроциркуляторном русле, с выраженными реологическими расстройствами. Достоверно ниже контрольных значений был и индекс пульсации, что свидетельствовало о снижении упруго-эластических свойств сосудистой стенки. Индекс периферического сопротивления превышал контрольные показатели, что свидетельствует об увеличении сосудистого сопротивления току крови, связанном, вероятно, со стазом крови в зоне перегрузки тканей пародонта. Проведенный нами многофакторный регрессионный анализ показал, что клинические проявления заболеваний пародонта у детей с зубочелюстными аномалиями напрямую зависят от степени тяжести скученности зубов (индекс иррегулярности), от степени недоразвития челюстей в боковых отделах (индекс Пона), от степени выраженности изменений показателей фронтального отдела верхней и нижней челюсти (индекс Коркхауза), индекса периферического тонуса сосудов, индекса периферического сопротивления сосудов. При снижении показателей индекса эластичности сосудов, показателя микроциркуляции, уменьшении линейной и объемной скорости кровотока индекса пульсации сосудов выявлена обратная зависимость воспалительного процесса в тканях пародонта. При этом обнаружено, что чем ниже цифровые значения этих показателей, тем выше степень тяжести воспалительного процесса В данном разделе нашей работы мы установили изменение количественных и качественных параметров микро- и макроциркуляции, биометричесих показателей у лиц с ЗЧА, выявили доклинические признаки заболеваний пародонта в группе контроля и установили методом многофакторного регрессионного анализа их влияние на состояние тканей пародонта. Какова же будет дальнейшая реакция тканей пародонта, в котором уже происходят патологические процессы на действие дополнительно ортодонтических сил в несъемных конструкциях, применяемых у детей 12-15 лет? Данному вопросу посвящена третья часть нашего исследования, в которой мы проводим мониторинг клинических и функциональных изменений тканей пародонта 203 на этапах ортодонтического лечения (3, 6, 12 месяцев), с использованием наряду со стандартными профилактическими мероприятиями (антисептическая обработка полости рта, реминерализующая терапия) фармакологической коррекции полиферментным препаратом — Вобэнзимом. В работе изучена динамика индексной оценки тканей порадонта при ортодонтическом лечение у 40 детей в возрасте 12 лет и 40 детей в возрасте 15 лет со средней степенью скученность зубов во фронтальном отделе и соотношением зубов по 1 классу Энгля в боковом отделе. При определении гигиенического состояния полости рта до ортодонтического лечения у детей 12-15 лет, как в контрольной, так и в исследуемой группе среднестатистические показатели соответствовали Ме 41,0 (37,5 - 52,4) и Ме 41,7 ( 38,5 - 43,8) — удовлетворительной гигиене полости рта, после фиксации несъемной ортодонтической аппаратуры индекс гигиены снизился до Ме 62,4 (53,4 - 72,4) и Ме 63,7 ( 60,0 - 65,2) - плохого уровня гигиены, к концу 6 месяца и на 12 месяце лечения показатели гигиены повысились и вернулись к исходному удовлетворительному состоянию. Полученные нами результаты не новы, они подтверждают исследования проведенные ранее, в которых доказано повышение аккумуляции зубных отложений и ухудшении гигиены полости рта во время ортодонтического лечения. Повышение качества гигиены у детей на 6-ом и 12-ом месяцах ортодонтического лечения, мы связываем с адаптацией к брекет системе и использованием дополнительных средств гигиены. Далее, рассмотрим динамику изменения индексов, характеризующих воспалительные изменения в тканях пародонта в ходе ортодонтического лечения и их взаимосвязь с микробным фактором. Установлено, что до начала ортодонтического лечения, показатели индекса РМА как в исследуемой, так и в контрольной группе соответствовали легкой степени воспалительных изменений с преимущественной локализацией в области межзубных сосочков маргинального края десны. 204 Через три месяца в первой группе детей 12 лет с традиционным лечением отмечалось наличие средней степени тяжести воспалительной реакции тканей пародонта. Отличительная динамика индекса РМА отмечена в группе с применением энзимного препарата Вобэнзим, на третьем месяце лечения, несмотря на незначительное понижение, соответствовала легкой степени как и до лечения. Следует обратить особое внимание на то, что уровень гигиены полости рта как в первой, так и во второй группе через три месяца после фиксации ортодонтической аппаратуры соответствовал плохому, а динамика воспалительных изменений была различной. Выявленная в показателях индекса РМА разница, ставит под сомнения мнения авторов, которые рассматривают микробный фактор как основополагающий и единственный в развитии воспаления тканей пародонта. Результаты полученные через 6 месяцев с момента фиксации несъемной аппаратуры, свидетельствуют о наличии средней степени тяжести воспаления — в контрольной группе и легкой степени - в исследуемой группе. По окончанию лечения в вариационном ряду исследуемой группы были показатели легкой степени воспаления десны и лица с отсутствием воспаления. В контрольной группе среднестатистически установлено легкая степень, но в вариационном ряду отмечались лица со средней степенью тяжести. В наших исследованиях установлена положительная динамика при применении Вобэнзима и при оценке индекса кровоточивости. Так, до начало лечения в первой группе установлена легкая степень воспаления, которая через три месяца от начало лечения переходит в среднюю степень и диагностируется и через 6 месяцев. К 12 месяцам проницаемость сосудов заметно снижается и индекс соответствует легкой степени воспаления. Во второй группе с применением Вобэнзима положительная динамика наблюдается на протяжении всего лечения и показатели индекса к 12 месяцам по сравнению с началом лечения уменьшаются на 48,8%. 205 Таким образом, на начало ортодонтического лечения у всех детей отмечались патологические изменения в тканях пародонта, инициируемые зубочелюстными аномалиями, а затем при традиционном варианте лечения наблюдалась ответная реакция тканей пародонта на применение ортодонтических сил, которая усугубляла, уже имеющиеся клинические признаки. Включение в комплекс ортодонтического лечения полиферментного препарата Вобэнзим, способствовало значительному улучшению клинических результатов и лучшей переносимости проводимых лечебных мероприятий детьми. Более подробно остановимся на вопросах связанных с изменением показателей микро- и макроциркуляции тканей пародонта в ходе ортодонтического лечения. По имеющимся литературным данным - на первых этапах ортодонтическое лечение усугубляет состояние гемодинамики и снижает показатели микроциркуляции [38, 39, 40, 59, 178, 241, 258,266]. В связи с этим большой интерес представляет использование в комплексном лечении заболеваний пародонта препаратов системной энзимотерапии, которые наиболее полно соответствуют возникающим осложнениям со стороны тканей пародонта. В основе целенаправленно действия составленных данного метода комбинаций лечения лежит протеолитических действие ферментов растительного и животного происхождения на весь организм в целом, прежде всего на ключевые физиологические и патофизиологические процессы [109, 130, 159, 186, 242, 268, 278]. Главным достоинством группы данных препаратов является их поливалентность действия, наряду с простотой использования и хорошей переносимостью. Под действием компонентов препарата Вобэнзим снижается активность воспалительного процесса и модулируются физиологические защитные реакции, что способствует физиологическому течению процесса воспаления на всех его стадиях [186]. При непосредственном участии энзимов снижается выраженность медиаторной атаки. Под влиянием рутина стабилизируется проницаемость сосудистой стенки, это в свою очередь, обеспечивает микроциркуляции и ликвидацию отека [8, 186, 268, 278]. восстановление 206 Количественные и качественные показатели реопародонтографии свидетельствуют об улучшении регионарного кровотока в тканях пародонта через 6 месяцев от начала лечения. Следует отметить, что в ходе исследований установлено нарушение кровообращения в тканях пародонта в 100% случаев у детей с зубочелюстными аномалиями до начала ортодонтического лечения. Полученные данные свидетельствуют об изменении реактивности сосудов тканей пародонта, которое выражается в значительном снижении индексов эластичности и повышении показателей индексов периферического сопротивления и тонуса сосудов. Количественные и качественные показатели реопародонтографии свидетельствуют об улучшении регионарного кровотока в тканях пародонта через 6 месяцев от начала лечения. Вместе с этим, установлена разница динамики между группами: в исследуемой группе нормализация показателей происходила через 6 месяцев, а в контрольной только через 12 месяцев. Вероятно, это связано с действием Вобэнзима на проницаемость сосудистой стенки и реологических свойств крови. Из данных литературы известно, что повышение тонуса регионарных сосудов приводит к явлениям стойкой вазоконстрикции и нарушению микроциркуляции [7, 62, 154, 180, 228, 229]. В ходе ортодонтического лечения использование полиферментного препарата Вобэнзим позволило нормализовать показатели гемодинамики уже на 6 месяце лечения, такая динамика способствует повышению эффективности ортодонтического лечения и его ретенционного периода, что позволит в отдаленные сроки снизить процент рецидивов. Анализируя значение показателей ИПС в ходе ортодонтического лечения как в первой, так и во второй группе была получена положительная динамика, величина периферического сопротивления сосудов снижается, следовательно, изменяется просвет сосудов и улучшается трофика тканей пародонта, которой отводится ведущее место в ретенционном периоде ортодонтического лечения. 207 Значения показателя тонуса сосудов — индекса ПТС до начало лечения были повышены в обеих группах. В контрольной группе показатель индекса снизился на 6 месяце и составил 16,9%. К 12 месяцам разница с началом лечения составила 25,2%, однако показателей нормы индекс ПТС не достиг. В исследуемой группе показатель тонуса сосудов на 6-ом месяце от начало лечения уже был в пределах нормы. Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии ортодонтического лечения на сосудистый тонус, но во второй группе с применением Вобэнзима время для максимального раскрытия сосудов тканей пародонта пульсовым объемом крови затрачивается меньше, чем в контрольной группе. Показатели индекса эластичности были снижены в обеих группах до начала ортодонтического лечения. Через три месяца в контрольной группе показатель повысился на 4,6%, во второй - на 15 %. Через 6 месяцев показатель в контроле увеличился на 24,8 %, в исследуемой - на 56,4%. Через 12 месяцев показатель ИЭ так и не достиг нормы. В группе с применением Вобэнзима показатели индекса эластичности находились в пределах нормы. По нашим данным величины ИПС и ИЭ в исследуемых группах являются обратно зависимыми, что находит свое подтверждение и в литературных данных. У детей с зубочелюстными аномалиями исходно индекс ИПС увеличен, а ИЭ понижен. Физиологическая сущность этого очевидна и вполне понятна: при вазоконстрикции напряженность сосудистых стенок возрастает, а эластичность (способность к растяжению) уменьшается. Полученные нами результаты указывают на неоднозначную реакцию сосудистого русла тканей пародонта на воздействие ортодонтических сил и перестройку тканей пародонта в условиях ортодонтического лечения. Возможно, высокий процент рецидивов после ортодонтического лечения связан именно с незавершенными адаптационными процессами, происходящими в микроциркуляторном русле тканей пародонта. При оценке эффективности фармакологической коррекции нарушений микроциркуляции в тканях пародонта у детей 12-15 лет по данным 208 высокочастотной доплеровской флоуметрии установлено, что показатель микроциркуляции до начала ортодонтического лечения был снижен и в контрольной, и в исследуемой группе. В ходе ортодонтического лечения отмечалась положительная динамика, но в группе с применением Вобэнзима показатель микроциркуляции по окончанию лечения достиг контрольных цифр в отличие от традиционного варианта лечения. Следует особо отметить данные, полученные при исследовании динамики диагностических значений ритмов колебаний кровотока в микроциркуляторном русле тканей пародонта. Установлено, повышение показателей нейрогенного и миогенного компонентов тонуса сосудов тканей пародонта. Доказано, что при использовании Вобэнзима повышается эффективность восстановления тонуса сосудистой стенки. При исследовании гемоциркуляции по данным ультразвуковой доплерографии установлено, что линейные скоростные характеристики тканевого кровотока показатели объемной скорости ортодонтичесого лечения, у детей кровотока повысились на втором и этапе с применением Вобэнзима, и по окончанию лечения достигли показателей нормы. В группе детей с применением энзимотерапии также достиг нормальных значений индекс пульсации, что свидетельствовало о снижении упруго-эластических свойств сосудистой стенки. Индекс периферического сопротивления снижался, и к 12 месяцем достиг контрольных цифр. В группе с традиционным лечением вышеуказанные показатели не достигли нормальных значений по окончанию лечения. Таким образом, применение Вобэнзима при ортодонтическом лечении детей 12-15 лет с использованием несъемной аппаратуры, обуславливает положительную динамику нормализации показателей микроциркуляции и гемодинамики тканей пародонта и снижает клинические проявления воспалительной реакции, что доказывает эффективность его применения и влияния на основные звенья патогенеза воспалительного процесса в тканях пародонта. Следует уделить особое внимание срокам ортодонтического лечения в группе детей с традиционным лечением и в группе детей с применением Вобэнзима. По 209 нашим данным, применение энзимотерапии позволяет сократить сроки лечения на 3 месяца и улучшить адаптационные показатели ортодонтического лечения в 2 раза. В заключении нашей работы мы пришли к следующему выводу: профилактика заболеваний пародонта у детей 12-15 лет с зубочелюстными аномалиями является одним из важнейших условий эффективности ортодонтического лечения. Применение полиферментного препарата Вобэнзим позволило придать физиологичность воспалительному процессу и профилактировать воспалительные осложнения в тканях пародонта, возникающие на этапах ортодонтического лечения, вследствие нормализации показателей гемодинамики и микроциркуляции тканей пародонта. По нашему мнению ретенционный период, при котором возникает единство морфологии и функции, является гарантией отсутствия рецидивов зубочелюстных аномалий. Вопросы роста и распространенности зубочелюстных аномалий остаются открытыми. По нашему мнению эволюционные процессы редукции, приводящие к уменьшению размеров челюстей являются ведущими в этиологии скученности зубов. Наше исследование выявило нарушения микроциркуляции и гемодинамики в тканях пародонта, которые являются следствием дефицита костной ткани челюстей и соответственно оказывают негативное влияния на пародонтальный комплекс тканей. Профилактика зубочелюстных аномалий является залогом нормального кровооснабжения тканей пародонта и предупреждением его заболеваний. 210 ВЫВОДЫ: 1. В результате эпидемиологических исследований установлена высокая распространенность зубочелюстных аномалий в детском и подростковом возрасте, во все периоды формирования зубочелюстной системы. Частота зубочелюстных аномалий варьирует, в зависимости от периода развития ЗЧС (58,1% во временном прикусе; 69,3% - сменном и 75,2% - в постоянном), что на 18% превышает средние показатели по РФ в дошкольном и на 32,4% в школьном возрасте. 2. Выявлена однородная структура зубочелюстных аномалий во все периоды развития зубочелюстной системы. Самый высокий удельный вес, по отношению к другим видам ЗЧА во все возрастные периоды, занимают два вида аномалий: сагиттальная дизокклюзия - (32%) и аномалии отдельных зубов и зубных рядов (41,2%). По другим видам аномалий выявлены следующие закономерности распределения: во временном прикусе превалирует открытый и глубокий прикус, в сменном - трансверсальные аномалии, в постоянном - прогнатический прикус и аномалии отдельных зубов и зубных рядов. 3. Определены Забайкальском крае: ведущие этиологические факторы развития ЗЧА в антенатальные - внутриутробная гипоксия плода -71,3%, токсикоз первого триместра беременности - 67,3%; постнатальные - родовая травма61,3%, нарушение неврологического статуса - 56,7% (повышенное внутричерепное давление, гипотонус и гипертонус); вредные привычки, нарушение физиологической стираемости временных зубов, затрудненное носовое дыхание, инфантильный тип глотания. 4. Установлены региональные особенности ортодонтической заболеваемости: нарушение сроков и последовательности прорезывания зубов - запоздалое прорезывание временных зубов и преждевременное постоянных; высокая частота скученности зубов в первом периоде временного прикуса - 18,1%, во втором 23,3%; высокая распространенность ЛОР-заболеваемости у детей и подростков Забайкалья (49,7% в возрасте 3-6 лет; 67,4% - в возрасте 7-14 лет), что на 15-17% превышает средние показатели по РФ. Среди детей и подростков, имеющих 211 затрудненное носовое дыхание, распространенность зубочелюстных аномалий выявлена в 91,2%; без нарушения носового дыхания у 51,3% обследуемых. 5. Распространенность заболеваний тканей пародонта у детей в возрасте 12 лет составляет 58,5%, в 15 лет возрастает до 61,4%. При наличии зубочелюстных аномалий показатели распространенности в возрасте 12 лет повышаются до 70,2%, в 15 лет до 80,2%. 6. По данным реопародонтографии, у детей с нейтральной окклюзией диагностируются донозологические признаки заболеваний пародонта: индекс эластичности сосудов составляет 73,2 , но при этом интерквартильный размах 25-го процентиля равен 53,4, что указывает на снижение тонуса эластичности сосудов; индекс периферического сопротивления представлен медианой 14,3, а интерквартильный интервал 75-го процентиля равен 17,6, что свидетельствует о повышение периферического тонуса сосудов тканей пародонта. 7. У детей с наличием зубочелюстных аномалий установлены нарушения гемодинамики и микроциркуляции (повышение индексов периферического сопротивления и периферического тонуса сосудов, снижение эластичности сосудов, уменьшение показателя микроциркуляции, повышение нейрогенного и миогенного тонуса, нарушение активных и пассивных факторов регуляции сосудистого тонуса, изменение объемной и линейной скорости кровотока, снижение индекса пульсации). 8. Клинические проявления заболеваний пародонта у детей с зубочелюстными аномалиями, по данным многофакторного регрессионого анализа, напрямую зависят от степени тяжести скученности зубов (индекс иррегулярности), от степени недоразвития челюстей в боковых отделах (индекс Пона), от степени выраженности изменений показателей фронтального отдела верхней и нижней челюсти (индекс Коркхауза), индекса периферического тонуса сосудов, индекса периферического сопротивления сосудов. При снижении показателей индекса эластичности сосудов, показателя микроциркуляции, уменьшении линейной и объемной скорости кровотока индекса пульсации сосудов выявлена обратная зависимость воспалительного процесса в тканях пародонта. При этом обнаружено, что чем ниже 212 цифровые значения этих показателей, тем выше степень тяжести воспалительного процесса 9. Установлено, что на первых этапах ортодонтического лечения у детей 1215 лет с применением несъемной аппаратуры повышается степень тяжести воспалительных изменений в тканях пародонта, (по индексу РМА - средняя степень тяжести), снижаются показатели гигиены полости рта (по индексу УлитовскогоОреховой - неудовлетворительная гигиена). Нормализация показателей гемодинамики и микроциркуляции наблюдается со второго этапа лечения. 10. Включение в комплексную профилактику воспалительных заболеваний пародонта, полиферментного препарата Вобэнзим, при ортодонтическом лечении детей 12-15 лет с использованием несъемной аппаратуры, положительную гемодинамики динамику тканей нормализации пародонта и показателей снижает обуславливает микроциркуляции клинические и проявления воспалительной реакции, что доказывает эффективность его применения и влияние на основные звенья патогенеза воспалительного процесса в тканях пародонта. 11. Назначение энзимотерапии позволяет сократить сроки лечения в период нивелирования и рабочей фазы, улучшить адаптационные показатели на первом этапе лечения, что в значительной мере повышает эффективность ортодонтического лечения. 12. Профилактика воспалительных заболеваний пародонта у детей, проживающих в условиях резко континентально климата, заключается, прежде всего, в устранении ведущих антенатальных и постнатальных факторов развития зубочелюстных аномалий, которые в свою очередь приводят к развитию зубочелюстных аномалий и нарушениям кровооснабжения тканей пародонта. 213 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Выявленные при эпидемиологическом исследовании показатели распространенности заболеваний пародонта и зубочелюстных аномалий у детей и подростков Забайкальского края необходимо использовать в практическом здравоохранении для планирования профилактической работы, расчета сил и средств для региональных лечебно-профилактических мероприятий. 2. Для эффективной профилактики заболеваний пародонта у детей и предупреждения развития зубочелюстных аномалий, необходимо проводить санитарно-просветительную планирования семьи и работу центрах в женских здоровья. консультациях, Проводить активные центрах формы гигиенического обучения и воспитания матерей. 3. С целью устранения постнатальных факторов развития зубочелюстных аномалий и воспалительных заболеваний пародонта для воспитателей детских садов предложен учебно-методический комплекс для проведения уроков здоровья и родительских собраний. 4. В период формирования зубочелюстной системы, который соответсвует начальному временному прикусу с 1,5-3лет, врачу стоматологу необходимо выявить и устранить функциональные нарушения (ротовой тип дыхания, инфантильный тип глотания и вредные привычк); в период с 3-6лет - проводить избирательную пришлифовку временных зубов, при нарушении физиологической стираемости. 5. С целью повышения эффективности ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий, с применением несъемной аппаратуры, необходимо учитывать функциональное состояние гемодинамики и микроциркуляции тканей пародонта, которое можно определить по трем высокоинформативным методам реопародонтаграфии, лазерной допплеровской флоуметрии и ультразвуковой допплерографии. 6. В комплексную профилактику воспалительных заболеваний тканей пародонта у детей с зубочелюстными аномалиями, находящихся на ортодонтическом лечении несъемной аппаратурой, совместно с педиатором 214 рекомендовано назначать препараты системной энзимотерапии для профилактики воспалительных осложнений и с целью иммуномодулирующего эффекта. 7. С целью повышения эффективности ортодонтического лечения у детей на несъемной аппаратуре использовать фармакологическую коррекцию воспалительных измененй в тканях пародонта - полиферментным препаратом Вобэнзим (за 30 минут до еды ила через 2 часа после приема пищи, не разжевывая, запивая большим количеством воды, три раза в день, 1 таблетка на 6 кг. веса ребенка в сутки), который обуславливает положительную динамику нормализации показателей микроциркуляции и гемодинамики тканей пародонта, снижает клинические проявления воспалительной реакции, позволяет сократить сроки лечения в период нивелирования и рабочей фазы показатели на первом этапе лечения. и улучшить адаптационные 215 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Аболмасов, Н.Г. Ортодонтия / Н.Г. Аболмасов, Н.Н. Аболмасов. - М. : Медпресс-инфором, 2008. - 424с. 2. Аверьянов, С.В. Алгоритм пренатальной профилактики зубочелюстных аномалий у детей, проживающих в регионе с неблагоприятными экологическими факторами / С.В.Аверьянов // Ортодонтия. - 2009. - №3. - С. 3-6. 3. Аверьянов, С.В. Концепция этиологии, патогенеза и профилактики зубочелюстных аномалий у детского населения, проживающего в зоне экологического неблагополучия: дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.14 / Аверьянов Сергей Витальевич.- Пермь, 2010. - 242с. 4. Агаджанова, С.Н. Особенности физического и психического развития детей, страдающих аденотонзиллярной патологией / С.Н. Агаджанова, Э. А.Цветков // Новости оториноларингологии и логопатологии. 2002. - № 2. - С. 21-23. 5. Адилова, Ш.Т. Влияние контролируемой гигиены полости рта школьников Ташкента и показатели микробиоценоза /Ш.Т. Адилова// Российский стоматологический журнал. - 2009. - №4. - С.43-45. 6. Азам, А.Б. Анализ отдаленных результатов лечения пациентов несъемной аппаратурой с сужением зубных рядов и скученным положением передних зубов : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Азам Ахмед Башир. – М., 2003. – 24 с. 7. Акимов, А.Г. Некоторые методологические аспекты лазерной допплеровской флоуметрии / А.Г. Акимов, Л.А. Батурин // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике: матер. III Всерос. симп. – М., 2000. – С.18–19. 8. Алиев, А.А. Системная энзимотерапия при неотложных состояниях в гнойной хирургии : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Алиев Азер Алхасович. – М.,2006. – 24 с. 9. Алимова, Р.Г. Индивидуальная гигиена полости рта при применении современных несъемных сложных ортодонтических конструкций / Р.Г. Алимова // Стоматология. - 2004. - № 6. - С.63. 216 10. Алимский, А.В. Дентальная имплантация как лучшая альтернатива традиционным методам ортопедического лечения лиц подросткового и юношеского возраста / А.В. Алимский, А.Я. Долгоаршинных // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2008. - №3. - С. 52-54. 11. Алимский, А.В. Оценка динамики стоматологической заболеваемости, объема и качества проводимой санации среди детского населения г.Караганды / А.В. Алимский, А.Я. Долгоаршинных // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2009. - Т. 8, 1(28). - С. 70 – 72. 12. Алимский, А.В. Изучение возрастной динамики распространенности зубочелюстных аномалий среди детского населения / А.В. Алимский, А.Я. Долгоаршинных // Ортодонтия. - 2008. - № 2. - С. 10-11. 13. Алимский, А.В. Возрастная динамика роста распространенности и изменения структуры аномалий зубочелюстной системы у школьников / А.В. Алимский // Стоматология. – 2002. – № 5. – С. 67–71. 14. Алимский, А.В. Механизм прорезывания постоянных зубов и причины формирования аномалий зубочелюстной системы / А.В. Алимский // Стоматология. – 2000. – № 3. – С.51–52. 15. Аль Микати, Ваиль Ибрагим. Особенности регуляции кровотока в слизистой оболочке полости рта у детей при ортодонтическом лечении / Ваиль Ибрагим Аль Микати, А.Г. Русанова // Научные достижения МГМСУ : сб.науч.тр. М., 2002. - С. 15-16. 16. Альхаш, А. А. Профилактика кариеса и заболеваний пародонта у детей в период ортодонтического лечения : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Альхаш Альнард Ахмад. – СПб., 2002. – 24с. 17. Андреищев, А.Р. Современные возможности коррекции « десневой улыбки» / А.Р. Андреищев // Пародонтология. - 2006. - №1. - С. 26-32. 18. Андреищев, А.Р. Способ аппаратурно-хирургического лечения протрузии зубов / А.Р. Андреищев, И.Г. Волков // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2007. - №1. - С. 16-21. 217 19. Андреищев, А.Р. Сравнительный анализ вариантов коррекции протрузии зубов / А.Р. Андреищев, И.Г. Волков // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2009. - №3. С. 59-65. 20. Андреищев, А.Р. К вопросу о патогенезе аномального расположения нижних третьих моляров / А.Р. Андреищев // Пародонтология. – 2000. – № 4. – С. 38–41. 21. Аникиенко, А.А. Влияние ортодонтического лечения на рост челюстей при дистальной окклюзии / А.А. Аникиенко, Л.И. Камышева, Л.А. Логинова // Ортодент-инфо. - 2000. - № 1-2. - С. 2-6. 22. Аникиенко, А.А. Клинические проявления и этиология нарушений прорезывания постоянных зубов / А.А. Аникиенко, Л.И. Камышева, М.Е. Рогова // Ортодент-инфо. – 2000. – № 1–2. – C. 57–60. 23. Аникиенко, А.А. Пропорциональность продольных параметров челюстей и основания черепа у детей с физиологической окклюзией / А.А. Аникиенко, М.Е. Рогова // Ортодент-Инфо. – 2002. – № 1. – С. 2–4. 24. Анохина, А.В. Анализ предикторов в эффективности ортодонтического лечения / А.В.Анохина // Ортодонтия. - 2007.- №3. - С. 50-51. 25. Анохина, А.В. Система раннего выявления и реабилитации детей с зубочелюсными аномалиями : автореф. дис. … д-ра мед. наук / Анохина Антонина Васильевна. – Казань, 2004. – 36 с. 26. Антонов, В. Ф. Новый взгляд на гипертрофию глоточной миндалины : Аденоиды аденоидная болезнь / В. Ф. Антонов, В. М.Аксенов П. А. Раскис // Российский медицинский журнал. - 2004. - № 3. - С. 45-46. 27. Антонова, А.А. Кариес зубов у детей раннего возраста в Хабаровском крае /А.А. Антонова, Е.Л. Чирикова // Материалы VI научно-практической конференции с международным участием. - М.- СПб., 2010.- С.9-11. 28. Арсенина, О.И. Особенности профилактических мероприятий в процессе ортодонтического лечения с использованием брекет системы / О.И. Арсенина, В.В.Кирюшина, Н.В.Попова // Ортодонтия. – 2006. – №3. – С. 16–22. 218 29. Арсенина, О.И. Использование новейших модификаций брекетов при лечении пациентов с зубочелюстными аномалиями / О.И. Арсенина, А.В.Попова, М.Ш. Якубова // ЦНИИС — 40 лет : История развития и перспективы. - М., 2002. 56с. 30. Арсентьева, А.В. Особенности получения прямых телерентгенограмм головы для их качественной оценки / А.В. Арсентьева // Материалы IX междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб., 2004. – С.24. 31. Арутюнов, С.В. Характер поражения пародонта при потере минеральной плотности кости / С.В. Арутюнов// Российский стоматологический журнал. – 2009. – №1. – С. 23–26. 32. Бакерникова, Т.М. Сравнительная оценка различных методов протезирования детей с дефектами зубных рядов : автореф.дис. ... канд.мед.наук / Бакерникова Татьяна Михайловна. - Тверь, 2008. 33. Барер, Г.М. Болезни пародонта. - М: ГЭОТАР-Медиа. -2008г.- 224с. 34. Барчукова, О.В. Предварительные результаты изучения состояния пародонта у взрослых в период исправления зубочелюстных аномалий / О.В.Барчукова // Материалы VII междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб., 2003. – С. 29–30. 35. Безруких, М.М. Возрастная физиология : учебное пособие / М.М. Безруких. - М. : Академия, 2009. - 415 с. 36. Безрукова, И.В. Клинико-лабораторная оценка эффективности применения в комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта комбинированного препарата цифран СТ / И.В. Безрукова, Н.А. Дмитриева // Стоматология. - 2005. - № 1. - С. 13-15. 37. Безрукова, А.П. Эмбриогенетическая теория развития заболеваний пародонта / А.П. Безрукова // Пародонтология. – 2000. – № 4. – С. 16–18. 219 38. Белокопытова, В.В. Критерии оценки степени микроциркуляторных нарушений при заболеваниях пародонта : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.0021 / Белокопытова Виктория Владимировна. – М., 2002. – 22 с. . 39. Белоусов, Н.Н. Определение эффективности шинирования зубов при тяжелых формах воспалительных заболеваний пародонта./ Н.Н.Белоусов // Пародонтология. — 2009. — № 1. — С. 8–10. 40. Белоусов, воспалительных Н.Н. Реактивность заболеваний пародонта. сосудов / пародонта Н.Н.Белоусов в диагностике // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2009. — № 1. — С. 22–34. 41. Белоусов Н.Н. Изменение реактивности сосудов, как критерий эффективности лечения заболеваний пародонта. / Н.Н. Белоусов // Материалы IV всероссийской междунар. Конф. «Клиническая гемостазиология и гемореалогия в сердечно-сосудистой хирургии» - М., 2009. – С.33-34. 42. Богаевская, О.Ю. Трансверсальная окклюзия у пациентов — 13-18 лет и состояние пародонта зубов /О.Ю. Богаевская// Украинский стоматологический альманах. - 2007. – №2. - С. 57. 43. Богаевская, О.Ю. Морфофункциональное состояние зубочелюстной системы у пациентов 13 -15 лет с трансверсальной резцовой окклюзией : автореф. дис. …канд.мед.наук: 14.00.14 / Богаевская Оксана Юрьевна.- М., 2007. - 24 с. 44. Богаевская, О.Ю. Выносливость пародонта в области резцов и клыков у пациентов с трансверсальной резцовой окклюзией и физиологической окклюзией боковых зубов /О.Ю. Богаевская, Н.В. Панкратова, Н.В. Максимов // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2009. – Т. 8, 1(28). - С. 44 – 46. 45. Богомолова, И.А. Современные данные о сроках прорезывания постоянных зубов / И.А. Богомолова // Материалы IX междунар. конф. челюстнолицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2004. - С. 34. 46. Болезни пародонта / А.С. Григорьян, А.И. Грудянов, Н.А. Рабухина, О.А. Фролова. - М. : МИА, 2004. – 320 с. 220 47. Боровский, Е.В. Биология полости рта / Е.В. Боровский, В.К.Леонтьев. – М. : Медицина, 2001. – 304 с. 48. Борчалинская, К.К. Влияние экологических факторов на эффективность профилактики стоматологических заболеваний у детей : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Борчалинская Карина Константиновна. - М., 2003. - 28 с. 49. Бриль, Е.А. Методы ведения ортодонтических пациентов с учетом иммунологического статуса / Е.А. Бриль // Российский стоматологический журнал. — 2005. - №3. — С. 33-35. 50. Бриль, Е.А. Опыт внедрения профилактики кариеса зубов при ортодонтическом лечении / Е.А. Бриль // Институт стоматологии. — 2005. - №2 (27). — С. 40-41. 51. Бриль, Е.А. Метод профилактики кариеса зубов при ортодонтическом лечении / Е.А. Бриль //Российский стоматологический журнал. — 2005. - №5. — С. 28-30. 52. Бурлуцкая, С.И. Влияние остеогенных фармакологических препаратов на костную ткань в ретенционном периоде ортодонтического лечения / С.И. Бурлуцкая // Институт стоматологии. - 2005. - № 1. - С. 46-47. 53. Бычкова, В.М. Ортодонтические и ортопедические мероприятия в комплексном лечении заболеваний тканей пародонта у подростков / В.М. Бычкова // Новое в стоматологии. – 2012. – № 1. – С. 24–26. 54. Вавилова, В.В. О взаимосвязи коррозийных процессов в элементах ортодонтических конструкций с воспалительно-деструктивными изменениями в полости рта / В.В. Вавилова, Т.П.Вавилова, Ю.М.Малыгин // Клиническая стоматология. - 2007. - № 3. - С.33-36. 55. Вавилова, Т.П. Биохимия тканей и жидкостей полости рта : учебное пособие / Т.П. Вавилова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 208 с. 56. Вакушина Е.А. Распространенность аномалий окклюзии среди подростков и взрослых г. Ставрополя / Е.А. Вакушина // Ортодонтия. – 2003. – № 2. – С. 29–32. 221 57. Василевский, С.А. Профилактика патологических окклюзионных взаимоотношений зубных рядов у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Василевский Сергей Александрович. Смоленск., 2011. - 28 с. 58. Влияние несъемных ортодонтических аппаратов и дуговых протезов на антиоксидантную емкость ротовой жидкости. Способ коррекции зеленым чаем / В.Н. Трезубов, Л.В. Галебская, Р.А.Фадеев, С.А.Кузнецов / Институт стоматологии. - 2004. – № 2. - С. 28. 59. Влияние способов устранения неправильного положения отдельных зубов на состояние гемодинамики пародонта / Е.С. Михайлова [и др.] // Ортодент-инфо. – 2000. – № 1–2. – С. 54. 60. Водолацкий, М.П. Комплексная реабилитация детей с последствием перелома нижней челюсти при родах / М.П. Водолацкий, В.М. Водолацкий // Дентал Юг. - 2008. - № 9(58). - С. 36-40. 61. Водолацкий, М.П. Лечение недоразвития нижней челюсти у детей / М.П. Водолацкий, Ф.Ф. Мухорамов, Ф.С. Мухорамов // Новое в теории и практике стоматологии : тр. науч. конф. учёных юга России, посвящ. 45-летию кафедры терапевтической стоматологии СтГМА. - Ставрополь, 2006. - С. 76-79. 62. Возможности использования лазерной доплеровской флоуметрии в оценке состояния тканей пародонта / Е.В. Мамаева, М.З. Миргазизов, Н.Х. Хамитова. А.Н. Ахметзянов // Стоматология. - 2001. - № 1. - С. 66-70. 63. Волчек, Д.А. Оптимизация лечения пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти : дис. ... канд. мед. наук / Волчек Диана Александровна. — М. 2007. - 127с. 64. Воробьев, А.А. Взгляд на проблему дентальной имлантации в свете современных научных представлений/ А.А. Воробьев, В.И. Шемонаев, Д.В. Михальченко, А.С.Величко // Бюллетень Волгоградского научного центр РАМН. – 2009. – № 2. – С. 19–24. 222 65. Гаванчак, И.Н. Заболевания тканей пародонта при скученном положении передних зубов / И.Н. Гаванчак, Т.С. Чемикосова // Современные аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний : сб.науч.тр. МГМСУ Мораг-ЭКСПО. - М., 2000. - С. 83-84. 66. Гажва, С.В. Клинико-экспериментальная оценка ошибок и осложнений в практике детского врача стоматолога / С.В. Гажва, Е.С, Тучик, Е.Е. Абрамова. – Нижний Новгород. - 2008. 67. Галонский, В.Г. Эктодермальная дисплазия: характерные клинические признаки и методы стоматологической реабилитации / В.Г. Галонский, А.А. Радкевич, А.А.Шушакова // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - №1(26). - С. 21-24. 68. Галонский, В.Г. Устранение адентии у лиц подросткового и юношеского возраста методом дентальной имплантации с использованием материалов с памятью формы / В.Г. Галонский, Э.С. Сурдо, М.Ю. Макарчук // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2011. - №3. - С. 13-21. 69. Гарькавец, С.А. Гомеостаз и стоматологический статус у детей раннего возраста / С.А.Гарькавец // Материалы. I всероссийской конф. Молодых ученых. Воронеж. - 2007. - № 2. - С. - 9-12. 70. Гарькавец, С.А. Влияние общесоматической патологии на стоматологический статус детей раннего возраста / С.А.Гарькавец // Институт стоматологии. - 2007. - №1. - С. - 92-94. 71. Гасымова, З.В. Взаимосвязь зубочелюстно-лицевых аномалий с ротовым дыханием, нарушенной осанкой и способы лечения / З.В. Гасымова // Стоматология для всех. - 2003. - № 1. - С. 22-25. 72. Гасымова, З.В. Взаимосвязь зубо-лицевых аномалий с ротовым дыхание, нарушением осанки и способы комплексного лечения // З.В. Гасимова // Стоматология детского возраста и профилактика - 2004. - № 3. - С. 59-62. 223 73. Гасымова, З.В. Комбинированное ортодонтическое и пьезохирургическое лечение при ретенции зубов / З.В. Гасымова, А.Р. Ага-заде // Ортодонтия. - 2004. № 3-4. - С. 65-67. 74. Гасымова, З.В. Частота ретенированных зубов по данным панорамных исследований / З.В. Гасымова // Материалы VII междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб., 2005. – С. 47–48. 75. Гатальский, В.В. Фиксированная межзубная распорка для сохранения протяженности зубного ряда / В.В. Гатальский // Ортодонтия. - 2004. - №1. - С. 6-9. 76. Гатальский, В.В. Оценка клинической эффективности несъемных ортодонтических аппаратов для сохранения протяженности зубного ряда: «кольцо с распоркой» и «фиксированная межзубная распорка» / В.В. Гатальский // Ортодонтия. – 2006. – № 4. – С. 32-34. 77. Гвоздева, Ю.В. Обоснование проведения профилактических мероприятий, направленных на коррекцию миофункциональных нарушений в период прикуса временных зубов / Ю.В. Гвоздева, М.А. Данилова // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2009. –Т. 8, 1(28). - С. 57 – 60. 78. Гвоздева, Ю.В. Оценка функциональной системы дыхания (вентиляции и газообмена в легких) у пациентов с зубочелюстными аномалиями / Ю.В. Гвоздева // Стоматология детского возраста и профилактика.- 2009. – Т.VIII, 4(31). - С.36-38. 79. Герасимов, С.Н. Несъемная ортодонтическая техника / С.Н. Герасимов. – СПб., 2002. – 62 с. 80. Гиоева, Ю.А. Изменение профиля лица как результат ортодонтического лечения мезиальной окклюзии / Ю.А.Гиоева // Материалы VII междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб., 2003. – С.49. 81. Гиоева, Ю.А. Сравнение нагрузок на зубной ряд при использовании брекет систем с различными способами лигирования с помощью математического моделирования // Ю.А.Гиоева, Н.Э.Головинова, Н.Ю.Обористов / Ортодонтия. 2009. - №1. - С. 23-28. 224 82. Гистофизиология капилляров / В.И. Козлов [и др.]. – М. : Наука, 1994. – 232 с. 83. Головинова, Н.Э. Анализ результатов ортодонтического лечения скученного положения зубов с помощью самолигирующих брекетов / Н.Э. Головинова // Ортодонтия : научная конференция : материалы XI съезда ортодонтов России. - 2009. - № 1. - С.103. 84. Головинова, Н.Э. Сравнительная характеристика использования самолигирующих брекетов при лечении пациеннтов со скученным положением зубов : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Головинова Нина Эдуардовна. - М., 2009. – 22 с. 85. Голизадах Арханджани, М. Опыт применения модифицированной методики определения степени трудности ортодонтического лечения/ М. Голизадах Арханджани // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2011. – № 1(36). – С. 37-40. 86. Григорьева, Л.П Прикус у детей / Л.П. Григорьева. – Киев : Здоров´я, 1995. – 231 с. 87. Григорьян, А.С. Морфогенез ранних стадий воспалительных заболеваний пародонта / А.С. Григорьян // Стоматология. – 2002. – № 1. – С. 19–25. 88. Гришина, Е.Б. Влияние позиции моляров на формирование аномалий зубочелюстной системы : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Гришина Екатерина Борисовна. – М., 2004. – 23 с. 89. Грудянов , А.И. Сравнение антибактериальной эффективности 1 и 25% концентрации Метрогил-дента при лечении воспалительных заболеваний пародонта. /А.И. Грудянов, Н.А.Дмитриева, В.В.Овчинникова // Стоматология. 2006. - № 4. - С. 26-28. 90. Грудянов, А.И. Заболевания пародонта./ А.И.Грудянов.- М: Изд-во МИА, 2009. - 328 с. 91. Грудянов, А.И. Средства и методы профилактики воспалительных заболеваний пародонта./ А.И.Грудянов.- М: Изд-во МИА, 2012. - 56 с. 225 92. Гуненкова, И.В. Сравнительная характеристика распространенности зубочелюстных аномалий по данным исследований проведенных в ЦНИС и ЧХЛ / И.В. Гуненкова, С.В. Текучева, К.И. Свиридова // Ортодонтия. - 2009. - №1. - С.59. 93. Глухова, Ю.М. Изучение нуждаемости населения Хабаровска в ортодонтическом лечении с помощью эстетических индексов / Ю.М.Глухова, Н.С.Шпак// Институт стоматологии. - 2010. - № 1. - С.10-12. 94. Давыдов, Б.Н. Стоматологическая заболеваемость у подростков с различным уровнем здоровья / Б.Н., Давыдов, О.А., Гаврилова, С.А. Зюзькова // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2001. - №3. - С.30 - 32. 95. Данилова, М.А. Взаимосвязь стоматологического фенотипа у детей с гиперплазией глоточной миндалины и соматического статуса / М.А. Данилова // Ортодонтия. - 2006. - № 1. - С. 12-15. 96. Данилова, М.А. Состояние кровотока пульпы зубов при ортодонтической коррекции зубочелюстной аномалии / М.А.Данилова, П.В. Ишмурзин, М.З. Хуссейн / Ортодонтия. - 2009. - №1 (45). - С.32-35. 97. Данилова, М.А. Влияние внутриутробного инфицирования на формирование прикуса у детей / М.А. Данилова // Ортодент-инфо. – 1999. – № 3. – С. 22–24. 98. Де Дельгадо Родригес, Г.Р. Замещение молочного переднего зуба несъемным протезом с использованием системы точного соединения. Клиническое наблюдение / Г.Р. Де Дельгадо Родригес, А.К. Гуэдес-Пинто // Квинтэссенция. 2003. - №3. - С. 25-31. 99. Денисова, Ю.Л. Периодонтальный статус у больных с зубо-челюстнолицевыми аномалиями в период ортодонтического лечения современной несъемной техникой / Ю.Л. Денисова // Стоматология детского возраста и профилактика. — 2004. - №1-2. - С.55-57. 100. Денисова, Ю.Л .Влияние вакуум-лазеротерапии на гемодинамику периодонта / Ю.Л. Денисова // БМЖ. – 2003. – № 1. – С. 7–10. 101. Дистель, В.А. Зубочелюстные аномалии и деформации / В.А. Дистель, В.Г. Сунцов, В.Д. Вагнер. – Нижний Новгород : Изд-во НГМА, 2001. – 100 с. 226 102. Диагностика ультразвуковой гемодинамики допплерографии Е.К в пульпе зуба Кречина [и с др.] использованием // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2007. - № 1 (21). - С. 83-84. 103. Диагностика и лечение воспалительных процессов в пародонте возникших при ортодонтическом лечении / О.И.Арсенина [и др.] // Институт Стоматологии. 2005. - № 1. - С.50-54. 104. Динамика индексов у младших школьников при контролируемой чистке зубов / А.И.Жардецкий [и др.] // Стоматология детского возраста и профилактика. 2009. – Т. 8, 1(28). - Стр. 17 – 19. 105. Динамика показателей микроциркуляции в тканях десны в процессе формирования контура десны телом мостовидного протеза / Е.К. Кречина [и др.] // Стоматология. - 2010. - № 1. — С. 56-60. 106. Дистель, В.А. Пособие по ортодонтии / В.А. Дистель, В.Г. Сунцов, В.Д. Вагнер. – М. : Медицинская книга, 2001. – 216 с. 107. Дмитриенко, Д.С. Эффективность применения внутрикостных имплантатов при лечении детей с дефектами зубных рядов : автореф. дис. … канд. мед. наук / Дмитриенко Дмитрий Сергеевич. - Волгоград, 2006. - 22с. 108. Долгих, В.Т. Клиническая патофизиология для стоматологов / В.Т. Долгих. – Нижний Новгород : Изд-во НГМА, 2000. – 196 с. 109. Дрегалкина, А.А. Использование энзимных препаратов в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / А.А.Дрегалкина, Е.С.Васильева // Методические рекомендации. – Екатеринбург : УГМА. - 2003. - С.25. 110. Дусмухамедов, М.З. Состояние микроциркуляции тканей мягкого неба после различных методов уранопластики / М.З.Дусмухамедов, З.А.Ходжаева, А.Ш.Иноятов// Стоматология детского возраста и профилактика. – 2009. – № 1(28). – С.41–43. 111. Дыбов, А.М. Анализ клинической эффективности применения современных брекет-систем / А.М.Дыбов, Г.Б.Оспанова, Д.А.Волчек // Ортодонтия. - 2011. - №2. - С.26-31. 227 112. Дыбов, А.М. Сравнительный анализ клинической эффективности применения современных брекет-систем при лечении пациентов со скученным положением зубов : дис. … канд. мед. наук : 14.00.14 / Дыбов Андрей Михайлович. – Москва, 2011. – 130 с. 113. Дэймон, Д. Рабочая тетрадь ортодонта / Д. Дэймон. - СПб., 2007. - 125с. 114. Евдокимова, Н.А. Особенности строения верхних дыхательных путей у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов / Н.А. Евдокимова, С.А.Попов, Е.А.Сатыго // Ортодонтия. - 2009. - №4, - С.25-27. 115. Ермольев, С.Н. Распространенность, лечение и профилактика заболеваний пародонта у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, проживающих в условиях резко континентального климата : автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.21 / Ермольев Сергей Николаевич. – М., 2006. – 44 с. 116. Жук, А.О. Эффективность применения внутрикостных имплантатов при раннем удалении первых постоянных моляров : автореф. дис. … канд. мед.наук / Жук Андрей Олегович. - Волгоград, 2007. - 23 с. 117. Жулев, Е.Н. Факторный анализ строения лицевогоскелета зубных рядов со скученным положением зубов / Е.Н.Жулев, Табет Яси Али Ахмед, А.Б.Бунин// Ортодонтия 2005.- №2, - С.13-17. 118. Завойко, О.Б. Обоснование сроков ортодонтического перемещения зубов в область удаленного по ортодонтическим показаниям / авторереф. дис. ... канд. мед. наук : 14.0021 / Завойко Оксана Богдановна. - Одесса. 2010. - 46с. 119. Закиров, Т.В. К вопросу об этиологии рецессии десны / Т.В. Закиров // Проблемы стоматологии. – 2005. – № 1. – С. 9–13. 120. Зеленский, В.А. Математическое моделирование коррекции нижней микрогнатии и изменение положения височно-нижнечелюстного сустава у детей / В.А. Зеленский, Ф.С. Мухорамов ,Ф.Ф. Мухорамов // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2009. - №3. - С. 3-5. 121. Золотарева, Ю.Б. Влияние окклюзионных нарушений на течение воспалительного процесса в тканях пародонта / Ю.Б. Золотарева, И.Е. Гусева // Стоматология. – 2001. – № 4. – С. 3–7. 228 122. Зубов, А.А. Методологическое пособие по антропологическому анализу одонтологических материалов / А.А. Зубов. – М. : Наука, 2006. – 72 с. 123. Зюлькина, Л.А Половой диморфизм одонтометрических характеристик у жителей Пензинского региона 21-36 лет в зависимости от параметров краниофасциального комплекса : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.03.01 / Зюлькина Лариса Алексеевна. – Волгоград, 2011. – 25 с. 124. Иванов, С.В. Заболевания пародонта / С.В. Иванов. - М. : Медицина, 2009. - 300с. 125. Иванов ,С.Ю. Имплантация при множественной и полной адентии у детей с гипогидротической эктодермальной дисплазией ( ГЭД) / С.Ю. Иванов, Н.В. Бондарец, О.Б. Ненадова // Материалы VII междунар. науч.-практ. конф. челюстнолицевых хирургов и стоматологов : сб. науч. тр. - СПб., 2002. - С. 65. 126. Иванюта, А.В. Методы исследования моделей челюстей при диагностике и планировании ортодонтического лечения / А.В. Иванюта // Новое в стоматологии. – 2009. – № 4. – С. 38–40. 127. Ивашенко, С.В. Применение физиотерапевтических методов для оптимизации ортодонтического лечения тесного положения фронтальных зубов в сформированном прикусе / С.В. Ивашенко // БМЖ. – 2005. – № 2. – С. 12–15. 128. Изучение микрогемодинамики в тканях пародонта при гигиенической чистке зубов / Е.К Кречина [и др.] // Стоматология 2009 : материалы XI ежегодного науч. форума. - М., 2009. - С.82-84. 129. Иноземцева, О.С. Системная энзимотерапия в комплексном лечении хирургических повреждений ЛОР органов/ О.С. Иноземцева, В.А. Горбунов, И.В. Семененко // Ведущий многопрофильный госпиталь страны : основные функции, достижения и направления развития : материалы междунар. науч.-практ. конф. – М., 2006. – С. 82-84. 130. Исследование эффективности системной энзимотерапии при рецидивирующих воспалительных заболеваниях дыхательных путей у детей / Е.Адамкова [и др.] // Русский медицинский журнал. - 2012. - №4. – С.23-28. 229 131. Ишмуратова, А.Ф. Aктуальность своевременной диагностики ретенции зубов в условиях оказания массовой стоматологической помощи / А.Ф. Ишмуратова, Г.В. Степанов // Стоматология детского возраста и профилактика. 2011. - №3. - С.61-63. 132. Ишмурзин, П.В. Возможности реодентографии в определении функционального состояния пульпы зубов при ортодонтическом лечении / П.В. Ишмурзин, М.З. Хуссейн / Актуальные вопросы клинической медицины : материалы науч. сессии молодых учёных. - Пермь, 2008. - С.111-112. 133. Ишмурзин, П.В. Лечение аномалий зубного ряда : возможность объективного контроля состояния пульпы зубов / П.В. Ишмурзин, М.З. Хуссейн, М.А. Данилова, М.А.Данилова / Ортодонтия. - 2009. - №1 (45). - С.66-67. 134. Ишмурзин, П.В. Оценка функционального состояния пульпы зубов при ортодонтическом лечении зубочелюстных аномалий / П.В. Ишмурзин, М.З. Хуссейн, М.А. Данилова / Стоматология большого Урала : материалы Всерос. конгр. - Екатеринбург, 2008. - С.74-76. 135. Каламкаров, Х.А. Патогенез и принципы лечения функциональной перегрузки пародонта / Х.А. Каламкаров // Стоматология. – 1995. – № 3. – С. 44–51. 136. Калирона, А. Справочник по детской стоматологии : пер. с англ. / А. Калирона ; под ред. А. Калирона. - М. : Медпресс-Инфо, 2003. - 288 с. 137. Калюжный, Н.Б. Меры профилактики поражений пародонта при ортодонтическом лечении подростков со скученным положением передних зубов и нарушениями строения мягких тканей преддверия полости рта : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Калюжный Николай Борисович. – М., 2006. – 25 с. 138. Калюжный, Н.Б. Комплексное лечение ретенции клыков на верхней челюсти / Н.Б. Калюжный, Г.Б.Оспанова, Д.А.Волчек // Ортодонтия. – 2005. – № 3. – С. 40-44. 230 139. Канканян, А.П. Роль лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий в развитии и терапии заболеваний пародонта: автореф. дис. ... д-ра мед.наук : 14.0021 / Канканян Армазад Паргевович. - М., - 1996. - 296с. 140. Канканян, А.П. Болезни пародонта : новые подходы в этиологии, патогенезе, диагностике, профилактике и лечении / А.П. Канканян, В.К Леонтьев. — Ереван : Тигран Мен, 1998.-360 с. 141. Карасулова, Е.Л. Ортодонтическое лечение тортоаномалий зубов и пути сокращения сроков ретенционного периода : дисс. … канд. мед. наук / Карасулова Елена Леонидовна. - Краснодар, 2005. – 195 с. 142. Карнюшина, Е.В. Сравнительная оценка результатов ортодонтического лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями с использованием различных методик несъемной техники : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Карнюшина Елена Валерьевна. – М., 2005. – 23 с. 143. Карпов, А.Н. Предупреждение и устранение зубочелюстных аномалий : учебное пособие / А.Н. Карпов. - Самара, 2003. — 194 с. 144. Козлов, В.И. Лазерная допплеровская флоуметрия/ / В.И. Козлов, Э.С.Мач, Ф.Б.Литвин. -М:Трансоник, 2001.-22с. 145. Козлов, В.И. Система микроциркуляции крови: клинико-морфологические аспекты изучения / В.И. Козлов // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2006. – № 5. – С. 84-101. 146. Коржукова, М.В. Анализ состояния тканей полости рта и смешанной слюны у пациентов, пользующихся современной несъемной ортодонтической техникой : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Коржукова Марина Васильевна. – М., 2001. – 23 с. 147. Коноваленко, В.Г. Биомеханические обоснования несъемных ортопедических конструкций при лечении пациентов с дефектами зубных рядов, осложненных деформациями : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Коноваленко Виталий Генадьевич. – Волгоград, 2009. – 20 с. 148. Корхова, Н.В. Совершенствование диагностики нарушений строения зубочелюстной системы на основании анализа гипсовых моделей челюстей : 231 автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Корхова Наталья Валерьевна. – Минск, 2008. 149. Кречина, Е.К. Микроциркуляция в тканях десны пародонта / Е.К. Кречина, В.И. Козлов, В.В. Маслова // М. : ГЭОТАР. - 2007. - 75 с. 150. Кречина, Е.К. Критерии оценки нарушений гемодинамики тканевого кровотока в тканях десны в норме и при заболеваниях пародонта / Е.К. Кречина Э.Н. Рахимова // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2005. - Т.4, №1(13). - С.84. 151. Кречина, Е.К. Микроциркуляция пародонта и реактивность его микрососудов / Е.К. Кречина // Тр. VI съезда Стоматолог. Ассоциации России. – М., 2000. – С. 215. 152. Кречина, Е.К. Нарушения микроциркуляции в тканях пародонта при его заболеваниях и клинико-функциональное обоснование методов их коррекции : дис. … д-ра мед. наук : 14.00.21 / Кречина Елена константиновна. – М., 1996. – 319 с. 153. Кречина, Е.К. Оценка нарушений гемодинамики тканевого кровотока в тканях десны в норме и при заболеваниях пародонта по данным ультразвуковой допплерографии / Е.К. Кречина // Стоматология. – 2005. – № 5. – С. 24–27. 154. Крупаткин, А.И. Лазерная доплеровская флоуметрия микроциркуляции крови : руководство для врачей / А.И.Крупаткин, В.В. Сидоров // М. : Медицина, 2005. - 254с. 155. Крылова, О.В. Полярографическое исследование функциональных нагрузок на пародонт : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Крылова Ольга Викторовна. – М., 2001. – 24 c. 156. Кузьмина, Э.М. Влияние профилактических средств на очаговую деминерализацию эмали в процессе лечения несъемной ортодонтической аппаратурой / Э.М.Кузьмина, Л.С.Персин, К.Юсефи // Стоматология для всех. 2003.-№3. - С.32-35. 157. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний / Э.М. Кузьмина. - М., 2006. - 416 с. 232 158. Кузьмина Э.М. Повышение эффективности программы профилактики кариеса зубов с использованием герметиков у школьников / Э.М.Кузьмина, С.А.Васина, Н.К.Позднякова //Российский стоматологический журнал.- 2009.- №4.С.32-36. 159. Куликов, С.В. Системная энзимотерапия в комплексном лечении детей с сосудистыми мальформациями / С.В. Куликов, А.Н. Ферзаулин, Ю.А. Поляев // Детская хирургия. - 2000. - №3. - С.40-43. 160. Куроедова, В.Д. Особенности наследуемости зубочелюстных аномалий / В.Д. Куроедова, Л.А. Артаментова // Ортодент-инфо. – 1998. – № 4. – С. 26–29. 161. Кухаренко, Ю.В. Патогенетическое обоснование фармакологической коррекции перекисного статуса при хроническом гингивите у молодых лиц, проживающих в Забайкалье : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.16 / Кухаренко Юлия Викторовна. – Чита, 2005. – 21 с. 162. Лазарева, Н.А. Обоснование комплексной профилактики зубочелюстных аномалий и деформаций в раннем детском возрасте в условиях Забайкалья / Н.А. Лазарева // Основные научные работы кафедры стоматологии детского возраста. – Омск, 2000. – С. 301–312. 163. Лебеденко. И.Ю. Функциональные и аппаратурные методы исследования в ортопедической стоматологии : учебное пособие / И.Ю. Лебеденко, Т.И. Ибрагимов, А.Н. Ряховский. – М. : Медицинское информационное агентство, 2003. – 128 с. 164. Левенец, A.A. Состояние системы иммунитета у детей на этапах ортодонтического лечения / A.A. Левенец, Е.А. Бриль, Т.А. Кожевникова // Институт стоматологии. - 2005. - №3 (28). - С.44-45. 165. Левицкий А.П. Зубной налет / А.П. Левицкий, И.К. Мизина. – Киев : Здоровье, 2002. – 80 с. 166. Левкович, Д.В. Изменение микрофлоры полости рта на ранних стадиях ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре : автореф. дис. … мед. наук / Левкович Дарья Владимировна. – СПб. — 2011. - С. 6б -19. 233 167. Левченко, Л.Т. Группы риска заболевания кариесом зубов в зависимости от редукционных изменений зубочелюстного аппарата / Л.Т. Левченко // Стоматология. - 1984. - № 4. - С. 18-21. 168. Леонтьев, В.К. Здоровые зубы и качество жизни / В.К. Леонтьев // Стоматология сегодня. - 1999. - № 2 – 3. - С. 2-6. 169. Леонтьев, В.К. Программы профилактики в стоматологии в новых политико – экономических условиях России / В.К. Леонтьев // Новое в стоматологии. - 2002. - №2. - С.5 -11. 170. Леонтьев, В.К. Свойства и состав слюны у взрослых в зависимости от уровня пораженности кариесом зубов и наличия дефектов зубных рядов / В.К. Леонтьев, К.С. Десятниченко, М.А.Божко // Институт стоматологии. - 2007. - №5. С.86-88. 171. Леонтьев, В.К. Экологические и медико-социальные аспекты основных стоматологических заболеваний / В.К.Леонтьев // Биосфера. - 2009. - № 2- С. 6-10. 172. Леонтьев, В.К. Профилактика стоматологических заболеваний / В.К. Леонтьев, Г.Н. Пахомов. - М., 2006. 173. Леус, Л.И. Долгосрочные наблюдения клинической эффективности контролируемой чистки зубов у детей / Л.И. Леус // Вестник стоматологии. - 2005. №2. - С. 82 – 85. 174. Леус, Л.И. Стоматологическое здоровье и качество жизни молодых людей / Л.И. Леус // Мониторинг качества педагогического образования . Теоретикометодологические основы и пути решения : материалы конф.( Барановичи, 21-22 март 2007г.). - Барановичи, 2007. - С. 292-295. 175. Леус, П.А. Коммунальная стоматология / Л.И. Леус. — Брест : ОАО «Брестская типография», 2000. - 284 с. 176. Лечение и реставрация молочных зубов / М. С. Даггл [и др.]. – 2006. - 160 с. 177. Лобовкина Л.А. Профессиональная гигиена полости рта и проблемы гиперчувствительности зубов / Л.А Лобовкина, Е.А .Михеева // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2009. - Т. 8,1(28). - С. 13 – 16. 234 178. Логинова, Н.К. Микроциркуляция в тканях пародонта : 2. Действие регулярного использования жевательной резинки / Н.К., Логинова, Е.К. Кречина // Стоматология. - 1998. - №2. - С.23-24. 179. Логинова, Н.К. Лазерная допплеровская флоуметрия пульпы зуба / Н.К. Логинова, Т.В. Троицкая // Институт стоматологии. - СПб., 2007. - №1, Ч. 1. - С.107. 180. Логинова, Н.К. Лазерная допплерография пульпы зуба / Н.К. Логинова, С.Н.Ермольев // М:ЦНИИС, 2008.- 17с. 181. Логинова Л.А. Комплексный подход к диагностике при скученном положении зубов / Л.А. Логинова // Ортодент-инфо. – 2001. – № 3. – С. 6–10. 182. Логинова Н.К. Оценка динамики кровоснабжения тканей челюстнолицевой области (Экспериментально-клиническое обоснование реографических исследований) : автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.21 / Логинова Нина Константиновна. – М., 1984. – 43 с. 183. Логинова, Н.К. Результаты функциональных исследований действия жевательных нагрузок на ткани пародонта / Н.К. Логинова // Тр. VI съезда Стоматолог. Ассоциации России. – М., 2000. – С. 231–232. 184. Логинова, Н. К. Функциональная диагностика в стоматологии : теория и практика / Н. К. Логинова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 120 с. 185. Лопатин, А.В. Применение системной энзимотерапии в клинике детской черепно-лицевой хирургии / А.В.Лопатин, А.С.Ясонов // Системная энзимотерапия в клинике детских болезней : тез. докл. науч.-практ. конф. - М.: МАКС Пресс. - 2005. С.26-27. 186. Лысикова, М. Механизмы воспалительной реакции и воздействие на них с помощью протеолитических энзимов / М.Лысикова, М.Вальд // Цитокины и воспаление. - 2004. – Т.3, №3. — С. 48-53. 187. Мак-Дональд, Р.Е. Стоматология детей и подростков ; пер. с англ. / Р.Е. Мак-Дональд ; под ред. Р.Е. Мак-Дональда, Д.Р. Эйвери. – М. : Мед. Информ, 2003. – С. 138-142. 235 188. Макеев В.Ф. Частота зубочелюстных аномалий и состояния гигиены полости рта у школьников г.Львова / В.Ф.Макеев // Вестник стоматологии. -2007.№ 3. - С. 32-34. 189. Маккаев, X.М. Распространённость, особенности клинических проявлений и осложнения хронических заболеваний лимфоидного глоточного кольца у детей / X.М. Маккаев // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2002. - № 1. - С. 28-32. 190. Малик, М.В. Лечение пациентов с патологией пародонта в зависимости от состояния вегетативной нервной системы / М.В Малик., Д.Г. Резков // Актуальные проблемы стоматологии : сб. науч. тр. — М. : Изд-во МГМСУ, 2002. - С.123-125. 191. Малыгин, Ю.М. Современная технология определения вероятности прорезывания верхних и нижних третьих моляров / Ю.М. Малыгин // Ортодонтология. РЖ. – 2004. – № 3. – С. 62–63. 192. Маннанова, Ф.Ф. Особенности лечения зубочелюстных аномалий при недоразвитии нижней челюсти в возрастном аспекте / Ф.Ф. Маннанова // Новое в стоматол. – 1997. – № 1. – С. 114–125. 193. Мардахаева, В.Н. Оценка функционального состояния пародонта по показателям микроциркуляции при гигиенической чистке зубов : автореф. дис. … канд. мед. наук / Мардахаева Вера Николаевна. - М., 2010. - 28 с. 194. Маркарян, М.М. Мониторинг стоматологической заболеваемости и его роль в разработке программ профилактики для населения Республики Армения : автореф. дис. … д-ра. мед. наук. / Маркарян Марина Митушовна. - Ереван, 2004. - 38 с. 195. Масленникова, Л.Н. Гигиена полости рта при ортодонтическом лечении / Л.Н. Масленникова, О.М. Журба, М.М .Масленников // Дентальные технологии. 2004. - № 1 (15). — С. - 9. 196. Матвеев, В.М. Технология изготовления и применение позиционеров у детей 12–18 лет с аномалиями положения фронтальной группы зубов : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Матвеев Василий Михайлович. – М., 2001. – 25 c. 236 197. Матвеева, В.А. Исследование влияния тесного положения зубов на функциональные изменения в структурах жевательного аппарата при ортопедическом лечении : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Матвеева Елена Александровна. – М., 2004. – 22 c. 198. Медведовская Н.М. Оценка взаимосвязи носоглоточных размеров с морфологией челюстно-лицевой области у пациентов с ротовым типом дыхания / Н.М.Медведовская, С.А.Попов, Н.А.Евдокимова // Материалы 12-го Съезда ортодонтов России. - М., 2009.- №1(45).- С.70-72. 199. Методы лазерной (ЛДФ) и ультра-звуковой доппле-рографии (УЗДГ) в диагностике гемо-микроциркуляции в тканях десны / Е.К Кречина [и др.] // Новая медицинская технология. — М., 2008. - 25 с. 200. Мехди Мохамад Халиль. Изменение окклюзионных взаимоотношений и их коррекция при ортодонтическом лечении взрослых пациентов : автореф.дис. … канд.мед.наук / Мехди Мохамад Халиль. - Волгоград, 2008. - 29с. 201. Миняева, В.А. Последствия ранней утраты зубов у детей без замещения дефектов ортопедическими аппаратами / В.А. Миняева // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2003. – № 1. – С. 61–64. 202. Мирчук Б.М. Частота зубочелюстных аномалий и состояние тканей пародонта у детей Волынской области / Б.М.Мирчук, В.С. Иванов, И.А.Спички, А.Б.Завойко // Вестник стоматологии. – 2007. – № 1. – С. 54–56. 203. Митке, Р.Р. Ошибки, рецидивы, ретенция — головная боль ортодонтии / Р.Р.Митке // Ортодонтия. - 2004. - №1. - С.26-28. 204. Михайлова Е.С. Состояние гемодинамики тканей пародонта в процессе комплексного лечения аномалий положения зубов : автореф. дис. … канд. мед. наук / Михайлова Екатерина Станиславовна. - СПб. : МАЛО. - 2000. - 24с. 205. Мокренко, функциональной Е.В. Компенсаторные перегрузке зубов и возможности пародонта патогенетическое при обоснование ортопедического лечения (Экспериментально-клиническое исследование) : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 ; 14.00.16 / Мокренко Евгений Владимирович. – М., 1992. – 24 с. 237 206. Мосейко, Р.А. Сравнительная оценка антропометрического исследования гипсовых моделей зубных рядов и анализа ТРГ головы в боковой проекции у пациентов с дистальной окклюзией / Р.А. Мосейко // Материалы VII междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб., 2003. – С. 111. 207. Мосейко, Р.А. Эффективность применения губного бампера / Р.А. Мосейко, В.А. Тугарин // Ортодент-инфо. – 2001. – № 3. – С. 11–17. 208. Мухамеджанова, Л.Р. Особенности метаболизма костной ткани у больных с заболеваниями пародонта в процессе ортодонтического лечения / Л.Р. Мухамеджанова, Ф.Х.Закиров // Ортодонтия. – 2003. – № 42. – С. 11-14. 209. Мухамеджанова Л.Р. Эффективность применения остеотропных препаратов в процессе ортодонтического лечения больных с заболеваниями пародонта / Л.Р. Мухамеджанова // Ортодонтия. – 2002. – № 2. – С. 10–13. 210. Мухорамов, Ф.Ф. Хирургическое лечение недоразвития нижней челюсти у детей / Ф.Ф. Мухорамов // XVI итоговая (межрегиональная) науч. конф. студентов и молодых учёных. - Ставрополь, 2008. - С. 565-566. 211. Непомнящая, Н.В. Распространенность стоматологических заболеваний в промышленных районах мегаполиса и меры профилактики / Н.В. Непомнящих // Известия Самарского Науч. Центра Рос. Академии Наук. - 2008. - Т2., Спец. вып. С.115-118. 212. Никитин, А.А. Хирургическое лечение атрофии альвеолярных отростков челюстей / А.А.Никитин // Материалы IX междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб., 2005. – С. 120. 213. Никитина, Л.И. Применение дентальных имплантатов в ортодонтических целях / Л.И.Никитина // Материалы VII междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб., 2003. – С.119–120. 214. Николаев, А. И. Практическая терапевтическая стоматология / А. И. Николаев, Л.М. Цепов. – М. : МЕД-пресс-информ, 2007. - 923 с. 238 215. Никольский, В.Ю. Дентальная имплантология : учебно-методическое пособие / В.Ю. Никольский, И.М. Федяев. – М. : Медицинское информационное агентство, 2007. - 136 с. 216. Образцов, Ю.Л. Динамика частоты и структуры зубочелюстных аномалий у детей Архангельской области за 20 лет / Ю.Л.Образцов // Рос. стоматолог. журн. – 2001. – № 2. – С. 29–31. 217. Образцов, Ю.Л. Пропедевтическая ортодонтия / Ю.Л. Образцов, С.Н. Ларионов. - СПб. : СпецЛит. - 2007. - С.22-24. 218. Окклюзия и клиническая практика ; пер. с англ. / под ред. И.Клинберга, Р. Джагера. - М. : МЕД-пресс-информ, 2006-200. - 243с. 219. Окушко, В.П. Аномалии зубочелюстной системы, связанные с вредными привычками, и их лечение / В.П. Окушко. – М. : Медицина, 1975. – 158 с. 220. Олейник, Е.А. Изучение влияния социально –экономических факторов среды на состояние полости рта у детей / Е.А. Олейник // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2009. – Т. 8, 1(28). - С.61 – 63. 221. Опыт разработки стандартного метода молекулярно-генетической диагностики и оценки эффективности лечения заболеваний пародонта / E.H. Николаева [и др.] // Dental Forum. - 2004. - №1. - С. 20 - 24. 222. Орехова, Л.Ю. Использование адгезивного бальзама «Асепта» при лечении воспалительных заболеваний пародонта / Л.Ю. Орехова [и др.] // Пародонтология. – 2007. - 3(44). – С. 3-7. 223. Орехова, Л.Ю. Здоровье молодежи - приоритетный национальный проект / Л.Ю. Ореховаа // Пародонтология.- 2009- №1 (50).- С.-13-16. 224. Особенности краниофасциального комплекса в различные возрастные периоды / Е.В. Горелик, С.В. Дмитриенко, Т.И. Измайлова, А.И. Краюшкин // Морфология. - 2006. - № 4. - С. - 39. 225. Оспанова, Г.Б. Состояние эмали зубов после снятия несъемной ортодонтической техники. Виды брекетов, адгезивные системы и техники фиксации 239 / Г.Б. Оспанова, Д.В. Богатырьков, Ю.А. Иванова // Ортодонтия. - 2005. - № 2, Ч. 1. С.31-35. 226. Оспанова, Г.Б. Состояние эмали зубов после снятия несъемной ортодонтической техники. Снятие брекетов / Г.Б.Оспанова, Д.В.Богатырьков, Ю.А.Иванова // Ортодонтия. - 2005. - № 3, Ч. 2. - С.56-58. 227. Оуис, К. Руководящие указания по применению фторидов у детей / К. Оуис, И. Раадал // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2008. - № 2. С. 45-48. 228. Оценка микроциркуляции пародонта методом ультразвуковой доплерографии / Л.Ю. Орехова [и др.] // Пародонтология. – 2001. – Вып. 3 (21). – С. 21–24. 229. Оценка состояния гемомикроциркуляции в тканях пародонта по данным лазерной и ультразвуковой допплерографии Е.К Кречина [и др.] // Стоматология. 2007. - № 7. - С. 45-47. 230. Оценка состояния минеральной плотности костной ткани у пациентов с заболеваниями пародонта при завершении ортодонтического лечения / Е.В.Филимонова [и др.] // Стоматология детского возраста. - 2007. - №3. - С.30-31. 231. Пантелеева Е.В.Сравнение биологического и хронологического возраста у детей 7-12 лет с глубокой резцовой окклюзией // Е.В. Пантелеева, Л.В. Польма // Ортодонтия. - 2008. - №3(43). - С. 30-34. 232. Пантелеева Е.В. Оценка функции носового дыхания у пациентов с глубокой резцовой окклюзией (дизокклюзией) 7-12 лет до и после ортодонтического лечения с помощью ЛМ-активатора / Е.В. Пантелеева, Л.В. Польма // Ортодонтия. 2009. - №2(45). - С. 13-16. 233. Перова, Е.Г. Профилактика и лечение зубочелюстных аномалий и деформаций у детей с нарушением опорно-двигательного аппарата : автореф. дис. … канд.мед.наук / Перова Елена Георгиевна. – Омск, 2000. - С.25. 240 234. Перова, Е.Г. Сравнительный анализ показателя уровня стоматологического здоровья у детей и подростков с различным соматическим статусом / Е.Г.Перова, А.А.Левенец, Д.А.Россиев // Ортодонтия. – 2011. - №1. - С.4-8. 235. Перова, Е.Г. Факторы, влияющие на эффективность лечения зубочелюстных аномалий и деформаций / Е.Г.Перова, А.А.Левенец, Д.А.Россиев // Ортодонтия. - 2011 - №2. - С.54-58. 236. Персин, Л.С. Кариес при ортодонтическом лечении зубочелюстных аномалий / Л.С. Персин, А.А.Варавина // Ортодонтия. – 2004. – № 2. – С. 29-34. 237. Персин, Л.С. Ортодонтия. Современные методы диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий : руководство для врачей / Л.С. Персин. – М. : Информ. книга, 2007. – 248 с. 238. Персин, Л.С. Мезиальная окклюзия (клиническая картина, диагностика, лечение) / Л.С. Персин, Ю.А. Гиоева. - М. : Медицина. 2008. - 192с. 239. Петрищев, Н.Н. Клиническая патофизиология для стоматологов : учеб. пособие / Н.Н. Петрищев, Л.Ю. Орехова. – СПб. : МАПО, 2002. – 109 с. 240. Писаревский, И.Ю. Восстановление целостности зубного ряда, осложненного окклюзионными деформациями / И.Ю.Писаревский, И.И.Бородулина, Ю.Л.Писаревский // Забайкальский медицинский журнал. - 2011. №4. - С. 53-55. 241. Покровский, М.М. Состояние микроциркуляторного русла у ортодонтических больных по данным реопародонтографии и измерения полного электрического сопротивления пародонта / М.М. Покровский // Стоматология : Респ. межвед. сб. - Киев, 1988. - Вып.23. - С. 100-103. 242. Препарат Вобэнзим в комплексной коррекции нарушений гемостаза у больных с черепено-мозговой травмой / Н.В.Говорова [и др.] // Омский научный вестник. - 2005. - № 1(30). - С.114-115. 243. Проскокова, С.В. Структура зубочелюстных патологий у детей с внутриутробной гипоксией плода / С.В. Проскокова, О.И.Арсенина // Ортодонтия. 2011. №4. - С.10-11. 241 244. Применение новых противовоспалительных средств в комплексе лечебнопрофилактических мероприятиях при заболевании пародонта / Е.Д. Кучумова [и др.] // Пародонтология. – 2008. - №1(46). – С. 83-88. 245. Применение эстетических протетических конструкций в клинике стоматологии детского возраста / С.В. Дмитриенко Н.Н.Климова, Е.Ф.Филимонова, Д.С. Дмитриенко // Ортодонтия. - 2008. - №4. - С. 25-27. 246. Проскокова, С.В. Распространенность и структура зубочелюстных аномалий в экологически неблагоприятных районах Хабаровского края / С.В. Проскокова, О.И. Арсенина // Ортодонтия. - 2012. - №1. — С.4-5. 247. Профилактика стоматологических заболеваний у пациентов с несъемными ортодонтическими конструкциями / Э.Б. Сахарова, Г.Б. Оспанова, О.Ю. Абрамова, В.В. Воронин // Стоматология для всех. - 2002. - №2. - С.32-37. 248. Проффит, У.Р. Современная ортодонтия ; пер. с англ. / У.Р. Профит ; под ред. Л.С. Персина. – М. : МЕДпресс-информ, 2008. – 560с. 249. Прохончуков, А.А. Функциональная диагностика в стоматологической практике / А.А. Прохончуков, Н.К. Логинова, Н.А. Жижина. – М. : Медицина, 1980. – 272 с. 250. Радкевич А.А. Лечение больных с адентией методом дентальной имплантации с использованием материалов с памятью формы : методическое пособие / А.А. Радкевич, В.Г Галонский, Ю.А. Мальчевский. – Томск : Изд-во ООО « НПП МИЦ», 2007. – 80 с. 251. Рамм, Н.Л. Несъемная ортодонтическая техника — риск развития осложнений / Н.Л.Рамм, Л.П.Кисельникова, М.А.Юркова // Ортодонтия. - 2001. №4. - С.22-25. 252. Распространенность вторичных зубочелюстных деформаций у детей, подростков и лиц молодого возраста / В.Г. Галонский [и др.] // Российский стоматологический журнал. - 20011. - № 4. - С. 7-10. 253. Распространенность очаговой деминерализации эмали у пациентов в динамике ортодонтического лечения / П.С. Флис, Л.А. Хоменко, И.Л. Скрипник, Т.А. Шуминская // Ортодонтия — 2006. - № 1 (33) С. 86. 242 254. Расулов, И. М. Одонтоантропологическая характеристика первого моляра нижней челюсти у различных этнических групп Кавказа и его значение в практической стоматологии / И. М. Расулов, В. К. Леонтьев // Клиническая стоматология. — 2010. — № 3. — С. 66-68. 255. Рахимова, Э.Н. Критерии оценки нарушений кровоснабжения тканей десны методом ультразвуковой допплерографии при заболеваниях пародонта : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Рахимова Эльмира Наилевна. – М., 2005. – 21 с. 256. Реакция микрососудов пульпы зуба на использование современных нанокомпозитных материалов при лечении кариеса / Е.К. Кречина [и др.] // Стоматология. - 2009. - № 2. - С. 27-28. 257. Репужинский, И.М. Взаимосвязь зубочелюстных аномалий, заболеваний тканей пародонта и гигиенического состояния полости рта у детей школьного возраста / И.М. Репужинский // Вестник стоматологии. – 1999. – № 3. – С. 64–65. 258. Рисованная, О.Н. Ультразвуковая допплерография как метод исследования микроциркуляции при заболеваниях пародонта / О.Н. Рисованная // Материалы науч.-практ. конф. – СПб., 2004. – С. 71–72. 259. Рисованный. С.И. Функциональная оценка состояния микроциркуляции при высокоинтенсивной лазерной терапии хронического пародонтита / С.И. Рисованный // Рос. стоматолог. журн. – 2001. – № 5. – С. 13–18. 260. Ритмологические составляющие ЛДФ-сигнала и их значение в диагностике микроциркуляторных расстройств / В.И. Козлов [и др.] // Материалы междунар. конф. по микроциркуляции. – Ярославль, 1997. – С. 140–142. 261. Романов, Д.О. Распространенность, профилактика и лечение зубочелюстных аномалий и деформаций у детей Краснодарского края : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.14 / Романов Дмитрий Олегович. – Краснодар, 2010. – 21 с. 262. Ронкин, М.А. Реография в клинической практике / М.А. Ронкин, Л.Б. Иванов. – М., 1997. – 250 с. 243 263. Русаков, Н.В. Геохимические провинции страны и здоровье населения / Н.В. Русаков, Т.Ю. Завистяева // Гигиена и санитария. - 2006. - №4. - С.100-103. 264. Русакова, Е.Ю. Стоматологический статус у детей при различных стоматологических заболеваниях / Е.Ю. Русакова, С.И. Бессонова, А.А. Бевз // Стоматология для всех. - № 3. - 2008. - С.60 – 62. 265. Рустамов, Х.Е. Социально – гигиенические аспекты стоматологической патологии у беременных / Х.Е. Рустамов, К. Ж. Суванов // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2009. - Т.8, 1(28). - С.64 – 66. 266. Сабанцева, Е.Г. Патогенетическое обоснование коррекции микроциркуляции при воспалительно-деструктивных заболеваниях слизистой оболочки рта : автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.21 / Сабанцева Елена Генадьевна. – М., 2005. – 41 с. 267. Саблина, Г.И. Обоснования к методам устранения тесного положения фронтальных зубов нижней челюсти у детей : дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Саблина Галина Иннокентьевна. – М., 1986. – 198 с. 268. Савельев, В.С. Системная энзимотерапия в профилактике и лечении осложнений послеоперационного периода : пособие для врачей / В.С.Савельев. - М., - 2009. - 32с. 269. Садова, А.Г. Применение новой профилактической пенки «Профессор Персин» для улучшения гигиенического состояния полости рта/ А.Г.Садова, Н.А.Яблокова // Ортодонтия. - 2012. - № 2 .- С.39-41. 270. Садовский В.В. Анализ оказания неотложной стоматологической помощи детям в разных регионах России //Стоматология детского возраста и профилактика. - 2007. - № 2. - С. 65-68. 271. Самойлова, Н.В. Сочетанное лечение детей и подростков при множественной адентии / Н.В. Самойлова // Ортодонтия. - 2003. - №4 (24). - С. 3945. 272. Сарап, Л.Р. Влияние неблагоприятных факторов внешней среды на формирование зубочелюстных аномалий у детского населения Алтайского края / 244 Л.Р. Сарап, Т.В. Бирюк // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2007. №2. - С.33-36. 273. Сатыго, Е.А. Концепция междисциплинарного взаимодействия при восстановлении носового дыхания у детей / Е.А. Сатыго, С.А. Попов, Н.А. Евдокимова // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2009. – Т. 8, 4(31). - С. 39-41. 274. Сатыго, Е.А. Метод комплексной профилактики кариеса зубов и зубочелюстных аномалий у детей с орофасциальными дисфункциями в возрасте 6-8 лет / Е.А. Сатыго // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2009. - №3. С. 50-53. 275. Сатыгова, Е.А. Концепция междисциплинарного взаимодействия при восстановлении носового дыхания у детей / Е.А. Сатыго, С.А. Попов, Н.А Евдокимова // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2009. - Т. VIII, №4 (31). - С .39-41. 276. Сегень, И.Т. Биологические свойства ротовой жидкости у детей, имеющих ортогнатический прикус, и детей с зубочелюстными аномалиями и деформациями / И.Т. Сегень, С.М .Дубачева, О.Н. Бородина // Вестник Волгоградской медицинской академии. 2000. - №6. — С. 205-206. 277. Седойкин, А.Г. Методика реставрации кариозных дефектов временных зубов композитами линии « Эстерфил Ca/F» (морфологическое исследование) / А.Г. Седойкин, В.М. Елизарова // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2009. – Т. 8, 1(28). - С. 7 – 12. 278. Системная энзимотерапия при острых состояниях в стоматологии / О.Г.Любенко, В.Е.Москвичев, Р.Ю.Родин, Г.Ю.Кнорринг // Стоматология. - 2007. №12. - С.58-61. 279. Слабковская, А.Б. Определение позиции постоянных моляров нижней челюсти по данным ортопантомограмм / А.Б. Слабковская, Е.Б. Гришина // Ортодент-инфо. – 2001. – № 2. – С. 25–28. 280. Слободина, Е.В. Донозологическая диагностика воспалительных заболеваний пародонта в современных условиях / Е.В. Слободина // Аспекты 245 диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ.15- летию стоматологического факультета. - Рязань, 2006. - С. 176-180. 281. Смирнов, А.М. Итоги деятельности стоматологической службы населения Белоруссии за 2007 г. / А.М. Смирнов // Стоматологический журнал. - 2008. - Т. 9, №2. - С.183 – 186. 282. Состояние микроциркуляции и реологические свойства крови у больных острым коронарным синдромом / B.C. Задионченко [и др.] // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике : материалы III Всерос. симп. – М., 2000. – С. 73. 283. Состояние помощи больным с заболеваниями пародонта и слизистой оболочки полости рта в Смоленской области / Л.М. Цепов [и др.] // Пародонтология. — 2002. -№1-2 (23). - С.82-83. 284. Спатарь, Г.Н. Неправильное положение отдельных зубов и их лечение / Г.Н. Спатарь.- Кишинев : Штиинца, 1984. – 103 с. 285. Современные методы микробиологической диагностики заболеваний тканей пародонта / В.Н. Царёв, E.H. Николаева, A.C. Носик, С.Н. Щербо // Стоматология. - 2005. - № II (43). - С. 26 - 29. 286. Состояния пульпы зубов на этапе контроля торка зубов при при ортодонтическом лечении зубочелюстных аномалий / П.В. Ишмурзин, М.З. Хуссейн, М.А. Данилова, М.Ю. Ефимова / Профилактика стоматологических заболеваний и их осложнений : материалы Всерос. науч.-практ. конф. – Уфа, 2008. С.288-289. 287. Сравнительное изучение эффективности различных средств гигиены полости рта / Л.П. Кисельникова, Е.Н. Таболова, А.П. Петросян, Е.А. Скатова // Стоматология для всех. - 2008. - № 3. - С. 50 – 54. 288. Стариков, H.A. Эволюция взглядов на травматическую окклюзию в связи с изменением концепции биомеханики зубочелюстной системы / H.A. Стариков // Пародонтология. - 2002. - №3 (24). - С.38-41. 246 289. Стафеев, А.А. Процессы редукции и дефференциации зубочелюстной системы у лиц с недифференцированной формой дисплазии соединительной ткани / А.А. Стафеев, Э.Ш. Григорович // Институт Стоматологии. - 2006. - № 33. - С. - 6465. 290. Степанов, Г.В. Клинико-рентгенологическая характеристика при ретенции отдельных зубов : учебное пособие / Г.В. Степанов. – Самара, 2008. – 25с. 291. Степанов, Г.В. Изменения скорости кровотока в области ретенированных клыков верхней челюсти до и после лазеротерапии / Г.В. Степанов // Ортодентинфо. – 2002. – № 1. – С. 39–41. 292. Стоматологическая заболеваемость детского населения Ставропольского края до и после внедрения программы профилактики / С.В. Сирак, И.А. Шаповалова ,Е.М. Максимова. С.Н. Пригодин // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2009. – Т. 8, 1(28). - С. 67 – 69. 293. Сунцов, В.Г. Факторы риска в возникновении зубочелюстных аномалий и деформаций у детей Республики Алтай / В.Г. Сунцов, В.А. Дистель, A.B. Лосев // Институт стоматологии. - 2005. №3 (28). - С.46-48. 294. Супиев, Т.К. Возрасные особенности эстетической реабилитации пациентов с полной адентией челюстей / Т.К. Супиев, Б.К. Ботабаев // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2007. - №3. - С. 45-50 . 295. Таклас, Н. Сравнительная характеристика периода адаптации к различным видам брекетов / Н.Талакс, А.Б.Слабковская, Н.С.Дробышева // Ортодонтия. - 2011. - №3. - С.51-55. 296. Тараева, О.М. Влияние индивидуальной чистки зубов на количество зубного налета / О.М. Тараева // Стоматология детского возраста и профилактика. 2009. - №3 (30). - С. 66-72. 297. Теперина, И.М. Распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций у детей г.Твери, их профилактика и лечение в молочном и сменном прикусе : дис. ... канд.мед.наук / Теперина Ирина Михайловна. - Тверь, 2004. С10—13. 247 298. Терехова, Т.Н. Эндодонтическое лечение постоянных зубов с незавершившимся формированием корней и нежизнеспособной пульпой / Т.Н. Терехова, Е.И Мельникова, М.Л. Боровая // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2010. - № 1. - С.20-25. 299. Терехова, Т.Н. Заболевание кариесом детей Беларусии : материалы V междунар. науч. – практ. конф. (31.10-03. 2006 ) / Т.Н. Терехова // 2007. – №2, Прил. к стоматологическому журналу. - С.66. 300. Трезубов, В. Н. Планирование и прогнозирование лечения больных с зубочелюстными аномалиями / В. Н. Трезубов, Р.А. Фадеев. – М. : МЕДпрессинформ, 2005. - 214 с. 301. Трезубов, В.Н. Комплексный подход в лечении больных с функциональной перегрузкой пародонта / В.Н. Трезубов, Ю.А. Хорева // Пародонтология. – 1999. – № 4. – С. 48–50. 302. Трезубов В.Н. Ортодонтия : учебное пособие / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Р.А. Фадеев. – Мед.книга. Санкт.Петербург, 2005. 303. Трезубов, В.Н. Метод объективной оценки состояния костной ткани по данным ортопантомограмм / В.Н.Трезубов, Р.А.Фадеев, О.В.Барчукова // Материалы IX междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб., 2004. – С.176. 304. Тюкова, А.А. Изучение распространенности зубочелюстных аномалий у детей Челябинска / Тюкова А.А., О.И.Филимонова, Д.В.Плюхин // Ортодонтия. 2009. - № 1 . - С45-46. 305. Тяжкороб, Т.В. Опыт ортодонтического лечения мезиального прикуса после удаления отдельных временных и постоянных зубов на нижней челюсти / Т.В. Тяжкороб // Новое в стоматол. – 1997. – № 1. – С. 141–146. 306. Ужумецкене, И.И. Методы исследования Ужумецкене. – М. : Медицина, 1970. – 200 с. в ортодонтии / И.И. 248 307. Улитовский, С.Б. Гигиена полости рта в пародонтологии / С.Б. Улитовский. - М., 2006. – С. 267. 308. Улитовский, С.Б. Роль гигиены полости рта в развитии заболеваний пародонта / С.Б. Улитовский // Пародонтология. - 2000. - № 3 (17). - С.21-23. 309. Условно-патогенные микроорганизмы при лечении несъемной аппаратурой / Д.В Левкович [и др.] // Новые технологии в стоматологии и имплантологии : материалы конф. - Саратов. - 2008. - С. 281-284. 310. Фадеев, Р.А. Клиническое исследование лечебно-профилактического действия ополаскивателя «Exclusiv» у пациентов, пользующихся несъемными ортодонтическими аппаратами / Р.А. Фадеев.[ и др.] // Институт стоматологии. — 2006. - № 2 . - С. 68-69. 311. Файзиев И.Д. Объемная скорость кровотока и проницаемость капилляров пародонта в норме и при его воспалительных заболеваниях (экспериментальноклиническое исследование) : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Файзиев Ибрагим Джокзикович. – М., 1987. – 21 с. 312. Фанакин В.А. Профилактика зубочелюстных аномалий у детей дошкольного возраста путем ортопедического замещения дефектов зубных рядов в условиях крупного города : автореф. дис. … канд. мед. наук / Фанакин Виталий Александрович. - Пермь, 2008 - 24с. 313. Фаррел, К. Коррекция вредных миофункциональных привычек у детей / К. Фаррел // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2003. - № 1-2. - С. 3538. 314. Федотова, М.В. Состояние тканей пародонта у больных бруксизмом : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Федотова Марина Викторовна. – Иркутск, 2006. – 22 с. 315. Феррарио, В. Взаимосвязь между количеством окклюзионных контактов и активностью жевательных мышц / В. Феррарио, Г. Серрао, К. Деллавия // Стоматология сегодня. - 2007. – 3, (63). - С.23-24. 249 316. Физиология кровообращения. Физиология сосудистой системы / Б.И. Ткаченко [и др.]. – Л., 1993. – 143 с. 317. Физиология челюстно-лицевой области / под ред. С.М. Будылиной, В.П. Дегтярева. – М. : Медицина, 2001. – С. 87–164. 318. Филимонова, Е.В. Оценка состояния минеральной плотности костной ткани у пациентов с заболеваниями пародонта при завершении ортодонтического лечения/ Е.В.Филимонова, С.В.Дмитриенко, Л.А.Хорольская // Российский стоматологический журнал. - 2009. - №1. - С.14-15. 319. Филимонова, Е.В. Ремоделирование тканей пародонта в динамике ортодонтического перемещения зубов у собак / Е.В.Филимонова, С.В.Дмитриенко, Л.А.Хорольская // Ортодонтия. - 2006. - №1. - С.4-5. 320. Функциональная диагностика в стоматологии / Е.К. Кречина [и др.] // М. : ГЭОТАР, 2007. - 119 с. 321. Хватова, В.А. Функциональная окклюзия в норме и патологии / В.А. Хватова. – М., 1993. – 159 с. 322. Хватова, В.А. Стоматологические аспекты гнатологии / В.А.Хватова // Маэстро стоматологии.- - 2008. - 31. - С. 65-71. 323. Хинц, Р. Профилактика зубочелюстных аномалий у детей в раннем возрасте / Р.Хинц // Ортодонтия. - 2006. - №2. - С. 27-29. 324. Хорошилкина, Ф.Я. Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса, морфофункциональные нарушения в челюстно-лицевой области и их комплексное лечение / Ф.Я. Хорошилкина. - 2-е изд., испр. и доп. – М. : Медицинское информационное агентство, 2010. – 592 с. 325. Хорошилкина, Ф.Я. Ортодонтия / Ф.Я. Хорошилкина. – М. : Медицинское информационное агентство, 2006. – 541 с. 326. Хорошилкина, Ф.Я. Устранение функциональных, морфологических и эстетических нарушений при лечении зубочелюстно-лицевых аномалий эджуайзтехникой / Ф.Я. Хорошилкина. – М. : Пумпа, 1995. – 210 с. 250 327. Хорошилкина, Ф.Я. Функциональные методы лечения в ортодонтии / Ф.Я. Хорошилкина. – М. : Медицина, 1972. – 144 с. 328. Хроменкова, К.В. Состояние стоматологического здоровья у детей в период молочного и сменного прикуса / К.В.Хроменкова, А.М.Дыбов, Г.Б.Оспанова // Ортодонтия. - 2009. - № 3. - С. 12-16. 329. Хроменкова, К.В. Клинический опыт применения миофункциональных аппаратов у детей / К.В. Хроменкова, Г.Б. Оспанова // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2009. - Том 8, 1(28). - С. 48 – 50. 330. Царькова, О. А. Изменение профиля лица у детей, с нарушенным носовымдыханием в процессе ортодонтического лечения : автореф. дис. … канд. мед. наук / Царькова Оксана Александровна. - Пермь, 2006. - 32 с. 331. Цепов, Л.М. Нерешенные вопросы этиологии и патогенеза воспалительных заболеваний пародонта / Л.М.Цепов // Пародонтология. – 2001. – № 1–2. – С. 28–30. 332. Чернух, А.М. Микроциркуляция / А.М. Чернух. – М. : Медицина, 1984. – 429 с. 333. Чуйкин, С.В. Распространенность зубочелюстных аномалий и факторы риска их развития у детей, проживающих в регионе с развитой нефтехимической промышленностью / С.В.Чуйкин, С.В. Аверьянов. - 2008. - № 4-44. - С.4-9. 334. Чуйко, А.Н. О биомеханике ортодонтического перемещения зубов / А.Н. Чуйко // Ортодонтия. - 2003. - № 1. — С.31-38. 335. Шварц, А.Д. Биомеханика и окклюзия зубов / А.Д. Шварц. – М. : Медиосфера, 1994. – 190 с. 336. Яворовская, Т.Д. Демпферные свойства пародонта на этапах ретенционного периода лечения взрослых пациентов со скученностью зубов / Т.Д.Явровская // Ортодонтия. – 2010. - № 4. - С.45-48. 337. Яворовская, Т.Д. Анализ изменений окклюзионных контактов в ретенционном периоде лечения взрослых пациентов со скученным положением зубов / Т.Д.Явровская, Ю.А.Гиоева, О.С.Емельянова // Ортодонтия. – 2011. - № 1 (53). - С.26-30. 251 338. Яркин, В.В. Никельзависимые аллергические состояния у пациентов с несъемной техникой / В.В. Яркин // Ортодонтия. - 2006. - № 1 (33). - С.91. 339. Abreu, R. R. Etiology, clinical manifestations and concurrent findings in, mouth-breathing children / R. R. Abreu, R. L. Rocha, J. A. Lamonier, A. F. Guerra // J. Pediatr. (Rio.). 2008. - Vol. 84. - P. 529-535. 340. Alcan, T. Growth analysis of a patient with ectodermal dysplasia treated with endosseous implants: 6-year follow-up / T., Alcan ,S.Basa, B.Kargul // J. Oral Rehabil. 2006. - Vol. 33, №3. - P. 175-182. 341. Alexander R.G. “Wick”. The Alexander Discipline / R.G. Alexander ; пер. с англ. С.Н. Герасимова. – СПб. : АОЗТ «Дентал-Комплекс», 2007. – 138 с. 342. Allen, R.A. Early treatment of Class III incisor relationship using the chincap appliance / R.A. Allen, I.H. Connolly, A. Richardson // Eur. J. Orthod. – 2005. – № 15. – P. 371–376. 343. АI-Nimri,K. Interceptive orthodontics in the real world of community dentistry / K. Al-Nimri, A. Richardson // Int. J. Ped.Dentist. – 2000. - №10. – Р.99-108. 344. Assessment of bone vascularity in the anterior mandible using laser Doppler flowmetry / H.W. Verdonck [et al.] // Clin Oral Implants Res. - 2009. - Vol. 20. - № 2. - P. 140-4. 345. Baccetti, T. Effect of timing on the outcomes of 1-phase nonextraction therapy of Class II malocclusion / T. Baccetti, L. Franchi, L. H. Kim // Am. J. Or-thod. Dentofacial. Orthop. 2009. - Vol. 136, № 4. - P. 501-509 346. Bijoor, R.R. Space preservation in mixed dentition / R.R. Bijoor, K. Kohli // NY State Dent. J. – 2005. – Vol.71 (2) – P. -32-5. 347. Brennan, M.W. The use of lingual arch in the mixed dentition to resolve incisor crowding / M.W. Brennan, A.A. Gianelly // AJODO. – 2000. – Vol.117. – P.81-5. 348. Baume, L.J. Uniform methods for the epidemiologic assessment of malocclusion / L.J. Baume // Am. J. Orthod. – 2004. – № 76. – P. 200-232. 349. Bergendal, B. Implant failure in young children with ectodermal dysplasia: a retrospective evaluation of use and outcome of dental implant treatment in children in 252 Sweden / B. Bergendal, A. Ekman, P.Nilsson // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. - 2008. Vol. 23, №3. - P. 520-524. 350. Blake, M. Retention and stability : A review of the literature / M.Blake, K. Bibby // Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. – 1998. – №114. – P.299–306. 351. Block,. M.S. A new device for absolute anchorage for orthodontics / M.S. Block, D.R. Hoffman // Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. – 1995. – № 107. – P.251–258. 352. Buchmenn, R. Risicofactoren in der Parodontologie. Systematische Therapie bei Parodontalen Risicofactoren / R. Buchmenn // Oesmus Media AG Dentalhyg. J. – 2001. – № 2. – P. 24–31. 353. Cappellette, M., Jr. Evaluation of nasal capacity before and after rapid maxillary expansion / M. Cappellette, Jr., O. L. Cruz, D. Carlini, L. L. et al. // Am. J. Rhinol. 2008. Vol. 22, № 1. - P. 74-77. 354. Ceroni Compadretti, G. Acoustic rhinometric measurements in children undergoing rapid maxillary expansion / G. Ceroni Compadretti, I. Tasca, G. Alessan-driBonetti et al. // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2006. - Vol. 70, № 1. - P. 27-34. 355. Chadha, N. K. Using nasal steroids to treat nasal obstruction caused by adenoid hypertrophy: does it work? / N. K. Chadha, L. Zhang, R. A. Mendoza-Sassi et al. // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2009. - Vol. 140, № 2. - P. 139-147. 356. Characteristics of pulpal blood flow levels associated with non-segmented and segmented Le Fort I osteotomy / R. Emshoff [et al.] // Oral Surg Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol Endod. - 2008. Vol. 105. - № 3. - P. 379-84. 357. Chiari, S. Effects of rapid maxillary expansion on the airways and ears -a pilot study / S. Chiari, P. Romsdorfer, H. Swoboda et al. // Eur. J. Orthod. 2009. -Vol. 31, №2.P. 135-141. 358. Crabowski, R. Interrelation between molocclusions and orogacial distrunction / R. Crabowski, G.Kandt, F. Stahe // J. Orolac Orthop. – 2007. - № 68 (6). - Р. 462 – 476. 359. Darendeliler, N. The biomechanical relationship between incisor and condylar guidances in deep bite and normal cases / N.Darendeliler, M.Dincer, R. Soylu // J. Oral Rehabil. – 2004. – Vol.31, № 5. – P. 430–437. 253 360. Degidi M. 7-year follow-up of 93 immediately loaded implantol / M. Degidi, A. Piattelli // J. Orolac Orthop. . - 2005. - Vol.31, №1. - P. 25-31. 361. Dental health, receiyed care, and treatment needs in 11-to 13-year-old children with immigrant background in Heidelberg, Germany / A.R. Bissar, C.Oikonomou, M.J. Koch, A.G. Schulte // lnt. J . Paediatr. Dent. - 2007. - № 17 (5). - P. 364-370. 362. Dentoalveolar and skeletal changes associated with the pendulum appliance followed by fixed orthodontic treatment / F. Angelieri [et al.] // Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. – 2006. – Vol.129, № 4. – P. 520–527. 363. Derks A.,Kuijpers – Jagtman A.M. Caries preventeve measures used in orthodontic practices : an evidence-based decision? / A. Derks, A.M Kuijpers – Jagtman, J.E.Frenken, M.A. Van t Hof, C.Katsaros //Am. J. Orthod Dentofacial Orthop. - 2007. - № 132 (2). - Р. 165-170. 364. Develioglu, H. Evaluation of the marginal gingival health using laser Doppler flowmetry / H. Develioglu, B. Kesim, A.Tuncel // Braz. Dent. J. - 2006. - Vol.17. - №3. P. 219-22. 365. Develioglu, H. Evaluation of the marginal gingival health using laser Doppler flowmetry / H. Develioglu, B. Kesim, A.Tuncel // Braz. Dent J. 2006. - Vol.17. -№3. - P. 219-22. 366. Differences in muscle blood flow in upper and lower extremities of patients after correction of the aorta Circulation / M.Samanek [et al.] // Stomatology. – 1976. – Vol.56, № 3. – P. 377–381. 367. Distalization of maxillary molars with the bone-supported pendulum : A clinical study / S.A. Escobar [et al.] // Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. – 2007. – Vol. 131, № 4. – P. 545–549. 368. Does an oral appliance reduce palatal flutter and tongue base snoring / S. Stouder, L. Jones, S. Brietzke, E.A. Mair // Otolaryngol Head Neck Surg. - 2007. - № 136 (5). - Р. 827-831. 369. Dynamic function tests for detection of physiologic and pathophysiologic reactions in coetaneous microcirculation / H.P. Albrecht [et al.] // Hautarzt. – 1995. – Vol. 46, № 7. – P. 455–461. 254 370. Efficacy of laser Doppler flowmetry for the diagnosis of revascularization of reimplanted immature dog teeth / K,Yanpiset ,N. Vongsavan, A .Sigurdsson, M.Trope // Dent. Traumatol. 2001. - Vol. 17. - № 2. - P.63-70. 371. Efficiency of a pendulum appliance for molar distalization related to second and third molar eruption stage / G.S. Kinzinger [et al.] // Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. – 2004. – Vol. 125, № 1. – P. 8–23. 372. Emshoff, R. Adverse outcomes of dental trauma splinting as related to displacement injury and pulpal blood flow level / R. Emshoff, I. Möschen, H. Strobl // Dent Traumatol. - 2008. - Vol. 24. - № 1. - P. 32-7. 373. Enoki, C. Effect of rapid maxillary expansion on the dimension of the nasal cavity and on nasal air resistance / C. Enoki, F. C. Valera, F. C. Lessa et al. // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2006. - Vol. 70, № 7. - P. 1225-1230. 374. Emshoff, R. Use of laser Doppler flowmetry to predict vitality of luxated or avulsed permanent teeth / R. Emshoff, I. Möschen, H.Strobl // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. - 2004. - Vol. 98. - № 6. - P. 750-5. 375. Epidemiology and aetiology of maiocclusion amond Syrian paediatric patients / M. Alkilzy, A. Shaaban, M. Altinawi, Ch.H. Splieth // Eur. J. Paediatr Dent. - 2007. - № 8 (3). - P. 131-135. 376. Farronato, G. Headache and transverse maxillary discrepancy / G. Earro-nato, C. Maspero, E. Russo et al. // J. Clin. Pediatr. Dent. 2008. - Vol. 33, № 1. -P. 67-74. 377. Ferraz, M. J. Cephalometric assessment of the hyoid bone, position in oral breathing children / M. J. Ferraz, D. F. Nouer, J. R. Teixeira et al. // Braz. J; Otorhinolaryngol. 2007. - Vol. 73, № 1. - p. 45-50. 378. Fixed rehabilitation of a patient with hypohidrotic ectodermal dysplasia using zygomatic implants / M. Penarrocha- Diago [ et al.] // Oral Surg. Oral Med. Oral Radiol Endod. - 2004. - Vol.98, №2. - P. 161-165. 379. Fuziy, A. Sagittal, vertical, and transverse changes consequent to maxillary molar distalization with the pendulum appliance / A. Fuziy // Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. – 2006. – Vol.130, № 4. – P. 502–510. 255 380. Fujimoto, S. Clinical estimation of mouth breathing / S. Fujimoto, K. Yamaguchi, K. Gunjigake // Am. Orthod. Dentofacial Orthop. 2009: - Vol. 136, № 5. - P. 630. 381. Ghasempour, M. Palatal arch diameters of patients with allergic rhinitis / M. Ghasempour, I. Mohammadzadeh, S. Garakani // Iran J. Allergy Asthma Immunol. 2009. Vol. 8, № 1. - P. 63-64. 382. Ghoreishian, M.,The effect of maxillary multidirectional movement on nasal respiration / M. Ghoreishian, R. Gheisari // J. Oral Maxillofac. Surg. 2009. -Vol. 67, № 10. - P. 2283-2286. 383. Giancotti, A. The use of bonded acrylic expander in patient with open-bite and oral breathing / A. Giancotti, M. Greco // Eur. J. Paediatr. Dent. -2008. -Vol. 9, № 4, Suppl. P. 3-8 384. Giblin, T. B. Review of upper airway resistance syndrome: nursing and clinical management / T. B. Giblin // J. Clin. Nurs. 2009. - Vol. 18, №17. -P. 2486-2493 385. Gire, J. Transverse maxillary deficiency: interest in the management of chronic nasal obstruction. / J. Gire, L. Brignol, C. Menelli [et al.] // Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord). 2009. - Vol. 130, № 2. - P. 125-128. 386. Gingivitis and periodontitis as antagonistic modulators of gingival perfusion / M. Rodriguez-Martinez, N.Parino-Marin, JP. Loyola-Rodriguez, MD. Brito-Orta // J. Periodontol. - 2006. - Vol.77. - № 10. - P. 1643-50. 387. Gungormus, M. Pathologic status and changes in mandibular third molar position during orthodontic treatment / M. Gungormus // J. Contemp. Dent. Pract. – 2002. – № 3. – P. 11–22. 388. Hasler, R. The effect of a maxillary lip bumper on tooth positions / R. Hasler, B. Ingervall // Eur. J. Orthod. – 2000. – Vol. 22, № 1. – P. 25–32. 389. Holm-Knudsen, R. J. Paediatric airway management: basic aspects / R. J. HolmKnudsen, L. S. Rasmussen // Acta Anaesthesiol. Scand. 2009. - Vol. 53, № 1. - P. 1-9. 390. Human gingival blood flow as measured by laser Doppler flowmetry / J. Vag [et al.] // J. Dent. Res. – 1998. – Vol. 77 (IADR Abstract). – P. 776. 256 391. Ingervall, B. No effect of lip bumper therapy on the pressure from the lower lip on the lower incisors / B. Ingervall, U. Thuer // Eur. J. Orthod. – 1998. – Vol.20, № 5. – P. 525–534. 392. In vitro microtensile bond strength of four adhesives tested at the gingival and pulpal walls of Class II restorations / Pure Z.H. [et al.] // J. Amer. Dent. Ass. 2006. - Vol. 137, №10. - P. 1414-1418. 393. Jackowski, J. Quantitative vascular analysis in the marginal periodontium using PECAM-1 / J.Jackowski, F. Straube, S. Philippou // Mund Kiefer Gesichtschir. – 2000. – Vol. 4, N 6. – P. 377–381. 394. Jafarzadeh, H. Laser Doppler flowmetry in endodontics : a review / H. Jafarzadeh // Int/ Endod J. 2009. - Vol.42. - № 6 - P. 476-90. 395. Jayade V., Annigeri S., Jayade C., Thawani P. Biomechanis of torque from twisted rectangular archwires // Angle Orthod. 2007. - Vol. 77.-№2. -P. 214-220. 396. Jung-Yul Cha, Kung-Suk Kim Friction of conventional and silica-insert ceramic brackets in various bracket-wire combinations // Angle Orthod.- 2007.-Vol. 77(1). P.-l 00111. 397. Kandasamy, S. Is orthodontic treatment without premolar extractions always non-extraction treatment? / S.Kandasamy, M.G. Woods // Aust. Dent. J. – 2005. – Vol. 50, № 3. – P. 146–151. 398. Kewitt, G.F. Long-term effect of mandibular midline distraction osteogenesis on the status of the temporomandibular joint, teeth, periodontal structures, and neurosensory function / G.F. Kewitt, J.E. Van Sickels // J. Oral Maxillofac. Surg. – 1999. – Vol. 57, №12. – P. 1419–1425. 399. Kinsel, R.P. Retrospective analysis of 56 edentulous dental arches restored with 344 single-stage implants using an immediate loading fixed provisional protocol: statistical predictors of implant failure / R.P. Kinsel, M. Liss // Int.J. Oral Maxillofac Implants. - 2007. - Vol. 22, №5. - P. 823-830. 400. Kircelli, B.H. Maxillary molar distalization with a bone-anchored pendulum appliance / B.H. Kircelli, Z.O. Pektas, C. Kircelli // Angle Orthod. – 2006. – Vol. 76, N 4. – P. 650–659. 257 401. Klemetti, E. Short duration hyperbaric oxygen treatment effects blood flow in rats: pilot observations / E. Klemetti, S. Rico-Vargas, P. Mojon // Lab. Anim. - 2005. Vol. 39, № l. - P. 116-21. 402. Klemetti, E. Short duration hyperbaric oxygen treatment effects blood flow in rats : pilot observations / E. Klemetti, S. Rico-Vargas, P. Mojon // Lab. Anim. - 2005. Vol. 39, № l. - P. 116-21. 403. Klocke, A. Muscle activity with the mandibular lip bumper / A. Klocke, R.S.Nanda, J. Ghosh // Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. – 2000. – Vol. 117, № 4. – P. 384–390. 404. Kokich, V.G. Interdisciplinary management of single-tooth implants / V.G. Kokich // Sem. Orthod. – 1997. – N 3. – P. 45–72. 405. Krapup, S. Three – dimensional analysis of mandibular growth and tooth eruption / S. Krapup ey.all // J. Anat. – 2005. – Vol. 207. – P. 669-682. 406. Larsen, C.S. Bioarchaeology : Interpreting behavior from the human skeleton / C.S. Larsen. – Cambridge : Cambridge University Press, 1997. – 174 p. Laser Doppler flowmetry of luxated permanent incisors: a receiver operator characteristic analysis / R. Emshoff ,I. Emshoff , I. Möschen, H. Strobl // J. Oral Rehabil. - 2004. - Vol. 31, № 9. - P. 866-72. 407. Laser Doppler flowmetry of luxated permanent incisors: a receiver operator characteristic analysis / R. Emshoff ,I. Emshoff , I. Möschen, H. Strobl // J. Oral Rehabil. 2004. - Vol. 31, № 9. - P. 866-72. 408. Laser Doppler flow measurements of pulpal blood flow and severity of dental injury / R. Emshoff [et al.] // Int. Endod. J. - 2004. - Vol.37. - №7. - P.463-470. 409. Laser Doppler flow investigation of fractured permanent maxillary incisors / H.Strobl. I.Emshoff, S. Bertram, R. Emshoff // J. Oral Rehabil. - 2004. - Vol. 31. - №. 1. — P.23-8. 410. Lindhe, J.Experimental gingivitis in young dogs / J.Lindhe, H. Rylander // Scand. J. Dent. Res. – 2003. – Т. 836. – P. 314–326. 258 411. Local gingival blood flow at healthy and inflamed sites measured by laser Doppler flowmetry / C.Gleissner [et al.] // J. Periodontal. - 2006. - Vol.77. - № 10. - P. 1762-71. 412. Long-term stability of lip bumper therapy followed by fixed appliances / M.J. Solomon [et al.] // Angle Orthod. – 2006. – Vol. 76, № 1. – P. 36-42. 413. Mandibular basal structure response to lip bumper treatment in the transverse dimension / R.L. Vanarsdall-Jr. [et al.] // Angle Orthod. – 2004. – Vol. 74, № 4. – P. 473– 479. 414. Margues, V. S. Preand postoperative evaluation by ocoustic rhinometry of children submitted to aolenoidectomy or adtnotonsillectomy / V.S. Margues, W.T. Anselmo – Lima // Int. Pediatr Otophinolaryngol. - 2004. - № 68 (3). – P. 311 - 316. 415. Marks, S.C. Jr. The basic and applied biology of tooth eruption / S.C. Marks-Jr. // Connective Tissue Res. – 1995. – № 32. – P. 149–157. 416. Matheny, J.L. Aging and microcirculatory dynamics in human gingival / J.L. Matheny, D.T. Johnson, G.I. Roth // J. Clin. Periodontol. – 1998. – Vol. 20, № 5. – P. 471–475. 417. Mirbod, S.M. Immunohistochemical study of vestibular gingival blood vessel density and internal circumference in smokers and non-smokers / S.M. Mirbod, S.I. Ahing, V.K. Pruthi // J. Periodontol. – 2001. – № 10. – P. 1318–1323. 418. Molar distalization with pendulum appliances in the mixed dentition: Effects on the position of unerupted canines and premolars / G.S. Kinzinger [et al.] // Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. – 2006. – Vol. 129, № 3. – P. 407–417. 419. McNamara Jr., J.A. Early intervention in the transverse dimension: is it worth the effort? / J.A.McNamara Jr. // J.Ortod. Dentofac. Orthop. – 2002. – Vol. 121. - №3. – P.572 – 574. 420. Neeley, W. W. A review of the effects of expansion of the n 1 base on nasal airflow and resistance / W. W. Neeley // J. OralMaxillofac. Surg. 2007. - Vol. 65, № 6. - P. 11-15. 421. Occurrence of malocclusion and need off orthodontic treatment in early mixed dentition / K. Keski – Nisula [et al.] // Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. – 2003. – Vol. 124. - №6. – P. 631 – 638. 259 422. O'Donnell, S. Perioral forces and dental changes resulting from mandibular lip bumper treatment / S. O'Donnell, R.S. Nanda, J.Ghosh // Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. – 1998. – Vol. 113, № 3. – P. 247–255. 423. Othman, S.A. Toot-size discrepancy and Boltons ratios : a literature review / S.A. Othman, N.W. Harradine // J. Orthod. - 2006. - № 33 (1). - P.45-51. 424. Outcomes of dental fracture injury as related to laser Doppler flow measurements ofpulpal blood-flow level / R. Emshoff [et al.] // Dent Traumatol. 2008. Vol. 24. - № 4. - P. 41621. 425. Paredes, V. Determination of Bolton tooth-size ratios by digitization, and comparison with the traditional method / V. Paredes, J.L. Gandia, R.Cibrian // Eur. J. Orthod. – 2006. - Vol. №28 (2). - P. 120-125. 426. Petersen, P.E. Priorities for research for oral health in the XXI-st Century .The approach of the WHO Global Oral Heals Programme / P.E. Petersen / Community Dental Health. – 2005. – Vol. 22. – P. 71 – 74. 427. Polat, NT. Effects of gingival retraction materials on gingival blood flow / N.T. Polat, A.K. Özdemir, M. Turgut // Int. J. Preosthodont. - 2007. - Vol. 20. - № l. - P. 57-62. 428. Pola, S. The lamp effect of laser Doppler flowmetry on teeth / S. Polat, K.Er, N.T.Polat // J. Oral Rehabil. - 2005. - Vol.32. - № 11. - P. 844-8. 429. Poosti, M. Tooth size and arch dimension in uncrowded versus crowded Class I malocclusions / M.Poosti, T. Jalali // J. Contemp. Dent. Pract. 2007. - №8 (3). - P. 45-52. 430. Pulpal blood flow changes in abutment teeth of removable partial dentures / G. Ergün Kunt [et al.] // Bosn J. Basic Med. Sei. -2009. - Vol. 9. - № 4. - P. 296-300. 431. Reukers, H.A. Orthodontics in general practice. Eruption guidance appliances in orthodontics. / H. A. Reukers, T. Bartzela // Ned. Tijdschr. Tandheelkd.- 2008. Vol. 115, № 3. - P. 133-136. 432. Rodd, H.D. Vascular status in human primary end permanent teeth in health and disease / H.D. Rodd, F.M. Boissonade // European J. Of Oral Sciences. - 2005. - Vol.l, № 13(2). - P. 128-134. 260 433. Rodd, H.D. Vascular status in human primary end permanent teeth in health and disease / H.D. Rodd, F.M. Boissonade // European J. Of Oral Sciences. -2005. Vol.l, № 13(2). - P. 128-134. 434. Relationship between occlusal findings and orofacial myofunctional status in primary and mixed dentition. Prevalence of orofacial dysfunctions / F. Stahl, R. Gradowski, M.Gaebel, G. Kundt // J. Orofac. Orthop. - 2007. - № 68 (2). - P/ 74-90. 435. Reproducibility of transcutaneous oximetry and laser Doppler flowmetry in facial skin and gingival tissue / J,Svalestad [et al.] // Microvasc. Res. 2010. - Vol. 79. - № 1. - P. 29-33. 436. A Review of Polimerization Shrinkage Stress Current Techniques for Posterior Direct Resin Restorations / L. Giachtti, D. Scaminaci Russo, C. Bambi, R. Grandini // J. Contemp. Dent Pract. - 2006. - № (7) 4. – P. 79 – 88. 437. Roeykens, H. Use of laser Doppler flowmetry in dentistry / H. Roeykens, S. R. Nammour De Moor // Rev. Beige Med. Dent. 2009. - Vol. – 64. - №3. - P. 114-28. 438. Secchi, A. G. Early orthodontic diagnosis and correction of transverse skeletal problems / A. G. Secchi, R. Wadenya // N. Y. State Dent. J. 2009. -Vol. 75, № l.-P. 47-50. 439. Sharma, A.B. Using implants for the growing child / A.B. Sharma, K. Vargervik // J. Calif. Dent. Assocc. - 2006. - Vol. 34. - №9. - P. 719-724. 440. Svalestad J, Hellem S, Vaagb0 G, Irgens A, Thorsen E. Reproducibility of transcutaneous oximetry and laser Doppler flowmetry in facial skin and gingival tissue //Microvasc Res. 2010. - V. 79. - № 1. - P. 29-33. 441. Stockholm World FDI Congress statements. – 2008. - Doc. 73 a. 442. Theophylline attenuates hippocampal blood flow responses induced by tooth pulp stimulation in rats / M. Hasegawa [et al.] // Neurosci Res. 2009. - Vol. 65, № 2. - P. 156-9. 443. Tokioka, T.Microcirculation in the periodontal tissues / T. Tokioka, T. Nakajima // Clin. Calcium. – 2001. – Vol. 11, № 3. – P. 309–314. 444. Tooth brushing and social characteristics of families in 32 countries / L. Maes [et al.] // Int .Dent. J. – 2006. – Vol. 56. - P. 129 – 167. 261 445. Tulunoqlu, O. Gap formation between different cavity walls and resin composite systems on primary and permanent teeth / O. Tulunoqlu, A.E. Ulker // J. Contemp Dent Pract. - 2007. - №(8) 2. - P. 60-69. 446. Vag, J. Influence of restorative manipulations on the blood perfusion of human marginal gingiva as measured by laser Doppler flowmetry / J. Vag, A. Fazekas //J. Oral Rehabil. - 2002. - Vol. 29. - № i. - P. 52-7. 447. Human gingival blood flow as measured by laser Doppler flowmetry / J. Vag [et al.] // J. Dent. Res. - 1998. - Vol.77 (IADR Abstract). - P.766. 448. Valeria, F. C. Myolunetionae evaluation affer surgery for tonsils hyptrophy and its correlation to breathing pattern / F. C. Valeria, L. V. Tbawitzki // Jnt. J. Pediatr. Otorhinolaryngal. - 2006. - № 70 (2). - Р. 221 -225. 449. Viglianisi, A. Effects of lingual arch used as space maintainer on mandibular arch dimension: A systematic review / A. Viglianisi // Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop – 2010. – Vol. 138. - №10. – P.382 e.4. 450. Villalobos, F.J. Longitudinal assessment of vertical and sagittal control in the mandibular arch by the mandibular fixed lingual arch / F. J. Villalobos, P.K. Sinha, R.S. Nanda // Am. J. Orthod.Dentofac. Orthop. – 2000. – Vol. 118. - №4. – P.366-370. 451. Waring, D.T. Mandibular arch changes following nonextraction treatment / D.T. Waring, N. Pender, D. Counihan // Aust. Orthod. J. – 2006. – Vol. 22, № 1. – P. 68. 452. Watanabe, T. A study on the influence of incisal guid setting of semi-adjustable articulator (HANAU H2 type) on the occlusal facets of posterior artificial teeth / T. Watanabe // Bull. Tokyo Dent. Col. Abstracts from Shikwa Gakuho. – 1999. – Vol. 40, № 2. – P. 111–112. 453. Winzap-Kälin, C. Laser Doppler flowmetry for vitality testing of traumatized maxillary incisors / C. Winzap-Kälin, V. Chappuis, T. von Arx // Schweiz Monatsschr Zahnmed. - 2005. - Vol. 115. - № l. - P. 12-7. 454. Wong K. Laser Doppler flowmetry for clinical detection of blood flow as a measure of vitality in sinus bone grafts // Implant Dent. -2000. V.9. - № 2 - P. 133-42. 262 455. Wong K. Laser Doppler flowmetry for clinical detection of blood flow as a measure of vitality in sinus bone grafts / K.Wong // Implant Dent. - 2000. - Vol.9. - № 2 P. 133-42. 456. Wortham, J. R. Comparison of arch dimension changes in 1-phase vs 2-phase treatment of Class II malocclusion / J. R. Wortham, C. Dolce, S. P. McGorray et al. // Am. J. Orthod. DentofaciaT. Orthop. 2009. - Vol. 136, № 1. - P. 65-74. 457. Yavorovskaya Т., Gioeva Y., Emelyanova О. Tooth periodont damping characteristic during retention period of patients with crowding. 87-th congress of the European Orthodontic Society.- 2011.-P. 298. 458. Yavorovskaya T, Gioeva Y, Emelyanova O. Changes in occlusal contacts during the retention. 87-th congress of the European Orthodontic Society. - 2011. - P. 298. 263