Микрофлора слизистой оболочки полости рта больных с ХГП по

На правах рукописи
Пинелис Юрий Иосифович
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ
ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА
У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
14.03.03 – Патологическая физиология
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
ЧИТА – 2013
2
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научный консультант:
засл. деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Кузник Борис Ильич
Официальные оппоненты:
Семинский Игорь Жанович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО
«Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой патологии с курсом клинической иммунологии и аллергологии.
Шолохов Леонид Федорович -- доктор медицинских наук, профессор, Федеральное
государственное бюджетное учреждение «Научный центр проблем здоровья семьи и
репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских
наук, заведующий лабораторией физиологии и патологии эндокринной системы.
Писаревский Юрий Леонидович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ
ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии.
Ведущая организация: Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.
Защита диссертации состоится «__» июня 2013 г. в 900 часов на заседании диссертационного совета Д.208.118.01 при ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 672090, г. Чита, ул. Горького, 39 а.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения
Российской Федерации, 672090, г. Чита, ул. Горького, 39 а.
Автореферат разослан «___»______________2013 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
Д.208.118.01
д.м.н., профессор
И.Н. Гаймоленко
3
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Международная ассоциация геронтологов (2012)
констатирует, что «век молодых превращается в век пожилых людей». По данным
ВОЗ XXI век характеризуется значительным увеличением числа лиц пожилого,
старческого возраста (Шабалин В.Н., 2005; Янушкевич О.О., 2008; Petersen P.E.,
2007; Banoczy J. et all., 2010). В 2000 году людей старше 60 лет в мире было около
590 млн., а к 2050 году их число может достигнуть двух миллиардов (WHO, 2007,
2010; Hobdell M.., 2003). В докладе о положении граждан старшего поколения в России (2011) отмечено, что к 2055 году доля пожилых людей возрастет до 40-55% от
всего населения страны, что потребует внесения существенной коррекции в медицинское и социальное обеспечение (Ткаченко Т.Б., 2008; Скачкова О. В., 2009;
Блашкова С.Л., 2010).
Физиологическое старение – неизбежно возникающий, закономерный разрушительный процесс, связанный с ослаблением функций организма на всех уровнях
(Хавинсон В.Х., 2004-2011; Терешина Е.В., 2007; Анисимов В.Н., 2008; Krtolica A.,
2005; Bartold М., 2009). Старение могут ускорить тяжелые и вредные условия труда,
гиподинамия, нерациональное питание, сопутствующие заболевания, вредные привычки, отягощенная наследственность и др. (Анисимов В.Н., 2000-2011; Адилова
Ш.Т. и соавт., 2005; Шамурова Ю.Ю., 2008; Алимский А.В. и соавт., 2010; Bratthall
D. et all., 2005; Eriksen H.et al., 2006; Kahabuka F.K.. et al. 2007). К пенсионному возрасту у людей имеется большее число хронических заболеваний, снижающих работоспособность, увеличивающих временную и стойкую утрату трудоспособности, повышающих потребность в специализированной и интегральной медицинской помощи (Борисенко, Л.Г., 2007; Максимовский Ю.М., 2008; Рахимов Р.М., 2010; Линник
Л.Н., 2011; Steward B.W., 2003; Myers K.E., 2005).
Увеличивающаяся продолжительность жизни человека и процесс его старения,
несомненно, отражается на состоянии тканей полости рта (Воложин А.И., 2005;
Леонтьев В.К., Пахомов, 2006. Денисов А.Б., 2007; Аветисян А.А., 2008; Desvarieux
4
V., 2005; Petersen P.E., 2006). У лиц старше 60 лет отмечается вялое и длительное течение стоматологических заболеваний, нередко приводящих к хронизации процесса
и требующих более продолжительных сроков лечения (Полякова Ю.В., 2008; Арьев
А.Л., 2010; Туровская Е. В., 2012). Возрастные изменения и общесоматические заболевания, влияют на биохимические процессы и иммунитет, микробиоценоз ротовой
полости (Волжин О.О., 2005; Калининская А.А., 2006;. Дмитриева Л.А., 2007; Хубутия Б., 2009; Kinane D.F., 2001; Garcia-Pola V.M.J., 2002; Allen P.F., 2004; Farrell S.,
2006). У пожилых людей эти явления усугубляются снижением регенеративной и
компенсаторной способности слизистой оболочки полости рта (Рыжак Г.А., 2004;
Бобров А.П., 2007; Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., 2008; Орехова Л.Ю., Осипова М.В.,
2009; Boutigny H., 2005; Dannewitz В., 2006).
Пародонтит – наиболее распространенная после кариеса зубов патология, которая у пожилых и старых людей достигает почти 100% (Борисенко, Л.Г., 2006;
Алимский А.В., 2007). Сегодня наука достигла небывалых успехов, проникнув в самые глубинные и тончайшие механизмы проблем морфологической, биофизической
и молекулярной организации живой материи. Однако механизмы развития хронического генерализованного пародонтита (ХГП) у лиц пожилого и старческого возраста
далеки от разрешения (Орехова Л.Ю., 2009; Грудянов А.И., 2009; Ботабаев Б.К.,
2009; Косарев В.В., 2010; Spahr A. 2006).
Одной из важных проблем остается раскрытие механизмов регуляции динамического постоянства внутренней среды полости рта человека в различные возрастные периоды. Несомненна определяющая роль четкой работы механизмов местной
защиты полости рта в обеспечении ее нормального функционирования. Важным в
реализации этих процессов являются барьерные общеорганизменные неспецифические функции, включающие защитные механизмы гомеостатического характера в
ответ на разные патологические процессы (Денисов А.Б., 2007 Цепов Л.М., Голева
Н.А., 2009). В патогенезе воспалительных заболеваний белкам теплового шока
(БТШ) отводится далеко не последняя роль (Пономарев А.Д., 2005; Radons J.,
5
Multhoff G., 2005; Ushigama T., 2005). Однако их роль в патогенезе ХГП у больных
пожилого и старческого возраста до сих пор не изучалась.
У больных ХГП усилены процессы липопероксидации, что усугубляет имеющуюся тканевую гипоксию (Ермольев С.Н., 2007; Гажва С.И., Воронина А.И., 2009;
Царев В.Н., Николаев Е.Н., 2010). Недостаточно внимания уделено оксиду азота
(NO), активно участвующего в окислительно-восстановительных реакциях (Ashutos
K., 2000; Colemann, 2002; Arruda-Chaves, 2002). Он разрушает белки и фосфолипиды
мембран, повреждает сосудистый эндотелий, влияет на агрегацию тромбоцитов,
участвует в процессах эндотоксемии, способствует развитию эндотелиальной дисфункции и гибели клеток (Можаев М.В., 2010). В этой связи становится ясным, что
изучение роли NO в развитии ХГП у людей старшего возраста является актуальным.
Барьерная функция слюны является общебиологической приспособительной
реакцией и выступает в качестве первого эшелона защиты организма в условиях
стресса, обеспечивает ответ на метаболические сдвиги в организме (Петрович Ю.А.
и соавт., 2004). Следовательно, слюну следует рассматривать как биологическую
жидкость, отражающую процессы гомеостаза. Однако ее роль и изменения, происходящие в ней у лиц пожилого и старческого возраста, практически не исследованы.
Более того, изучение ее гомеостатической функции позволит выявить неизвестные
звенья патогенеза ХГП у лиц старше 60 лет.
У людей старше 60 лет хорошо изучено состояние основных систем гомеостаза
при многих заболеваниях и разработаны методы их коррекции (Есаян З.В., 2005;
Алексеева Е.С., 2007; Киселева Е.А., 2007; Кузник Б.И. и соавт., 2007, 2009; Прилепская М.В., 2008; Kumаr Р., 2006; Vitkovsky Y. et al., 2008). Однако сдвиги, происходящие в полости рта, приводящие к развитию ХГП, практически не исследованы.
Между тем, изучение регуляции биохимического состава крови и слюны может открыть важные звенья патогенеза ХГП и предложить новые подходы к его лечению у
лиц пожилого и старческого возраста.
6
Цель исследования: Выявить нарушения в основных защитных системах организма (общих и местных) при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести у больных пожилого и старческого возраста и разработать на
основании полученных данных метод их коррекции.
Задачи исследования:
1. Исследовать микробный пейзаж полости рта, состояние местного и общего
врожденного (система комплемента, фагоцитоз) и адаптивного (клеточного и гуморального) иммунитета у больных пожилого и старческого возраста, страдающих
хроническим генерализованным пародонтитом.
2. Определить уровень про- и противовоспалительных цитокинов, а также
аутоантител к белку теплового шока 70 в крови и ротовой жидкости у исследуемой
категории больных.
3. Изучить состояние процессов перекисного окисления липидов, содержание
оксида азота и его метаболитов в крови и ротовой жидкости больных, хроническим
генерализованным пародонтитом старших возрастных групп.
4. Выявить изменения в системе гемостаза и содержании гомоцистеина в крови
и ротовой жидкости у больных пожилого и старческого возраста с хроническим генерализованным пародонтитом.
5. На основании полученных результатов провести многофакторный регрессионный анализ и выявить наиболее значимые изменения в патогенезе хронического
генерализованного пародонтита у больных пожилого и старческого возраста.
6. Разработать метод коррекции нарушений общих и местных гуморальных
защитных систем у больных пожилого и старческого возраста с хроническим генерализованным пародонтитом.
Научная новизна. Установлен качественный и количественный состав
микробного пейзажа полости рта при ХПГ у больных пожилого и старческого
возраста, проживающих в Забайкалье. У пожилых больных происходит увеличение
патогенной флоры (золотистые стафилококки, гемолитические стрептококки), а
7
также
появление
микроорганизмов,
не
выявленных
у
здоровых
лиц
(-
гемолитический стрептококк Streptococcus pyogenes и грибы рода Candida. У
больных старческого возраста возрастает распространенность патогенной флоры
(гемолитический стрептококк Streptococcus pyogenes, золотистый стафилококк
Staphylococcus aureus) на фоне снижения содержания резидентных микроорганизмов
(зеленящие оральные стрептококки).
У больных старше 60 лет с хроническим генерализованным пародонтитом до
лечения в крови содержание фрагментов комплемента С3а и С5а увеличено более
чем на 50 %. Одновременно у них резко снижен уровень С1-ингибитора. У больных
исследуемых возрастных групп активация системы комплемента происходит по
классическому и альтернативному пути, что приводит к необратимым изменениям в
тканях пародонта. В ротовой жидкости больных старческого возраста снижено содержание С3а и С5а, а у больных пожилого возраста – только С5а, что может быть
обусловлено их потреблением и дальнейшим разрушением до более мелких
фрагментов.
Установлено, что в обеих возрастных группах больных фагоцитарный индекс
был снижен. Однако после стимулирования у больных пожилого возраста он
восстановился до нормы, а у больных старческого возраста оставался уменьшенным.
Основное и стимулированное фагоцитарное число в обеих группах сохранялось в
пределах нормы.
Выявлено, что развитие ХГП у людей пожилого и старческого возраста сопровождается снижением числа клеток, несущих маркеры CD4+ и CD8+, а также коэффициентов CD4+/CD8+ и CD3+/CD19+. Одновременно наблюдается активация клеточного (увеличение количества клеток CD4+CD25+, Т-зависимых и Т-независимых
NK) и гуморального иммунитета с избыточным синтезом всех основных классов
иммуноглобулинов в крови и ротовой жидкости. В большей степени показатели общего и местного иммунитета нарушаются у больных старческого возраста.
8
Установлено значение дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов
ротовой жидкости в патогенезе данного заболевания. Показано, что уровень IL-1α у
больных пожилого и старческого возраста в плазме крови превышает норму в 7 раз,
IL-4 – в 2,5 раза. Концентрация IL-8 у больных пожилого возраста оказалась выше
нормы в 1,5, а старческого возраста – в 2 раза.
При хроническом генерализованном пародонтите у больных 60 лет и старше в
крови и ротовой жидкости выявлено высокое содержание антител к HSP-70, превышающую норму в 4 – 7 раз.
В крови больных усиливаются процессы перекисного окисления липидов, и
более чем в 2 раза снижается содержание факторов антиоксидантной защиты. Одновременно нарастает концентрация субстратов окисления в гептановой и изопропанольной фазах и увеличивается содержание кетодиенов и сопряженных триенов.
В ротовой жидкости больных пожилого и старческого возраста повышается
содержание ТБК-активных продуктов, субстратов ПОЛ и снижается активность антиоксидантной защиты. Эти сдвиги выражены тем сильнее, чем интенсивнее протекает патологический процесс. Избыток свободных радикалов создает угрозу рецидива заболевания и является неблагоприятным прогностическим признаком усиления
экссудативно-геморрагических проявлений в пародонте.
Обнаружено снижение уровня оксида азота в ротовой жидкости, свидетельствующее об истощении стресс-лимитирующих и адаптационных механизмов, что в
свою очередь способствует стремительному прогрессированию воспаления в тканях
пародонта с явными деструктивными последствиями.
У больных хроническим генерализованным пародонтитом пожилого и старческого возраста усилен процесс постоянного внутрисосудистого свертывания крови,
на что указывает повышение уровня фибриногена и РФМК. В ротовой жидкости
увеличивается концентрация прокоагулянтов и ингибиторов фибринолиза.
Установлено, что уровень гомоцистеина в крови и ротовой жидкости больных
пожилого и старческого возраста увеличен более чем в 2 раза, что агрессивно дей-
9
ствует на ткани, снижая защитные свойства полости рта, и утяжеляет течение заболевания.
Методом многофакторного регрессионного анализа установлено, что основными факторами развития и течения ХГП у больных пожилого и старческого
возраста являются снижение числа лимфоцитов CD4+CD25+, низкий уровень NO в
крови и слюне, высокое содержание РФМК, гомоцистеина и ТБК-активных
продуктов, а также депрессия антиоксидантной защиты.
Доказано, что применение традиционного лечебного комплекса у больных
ХГП пожилого и старческого возраста не устраняет нарушения факторов общей и
местной защиты.
Впервые показана эффективность включения биорегулирующего препарата
Вилон в базовый комплекс лечения больных 60 лет и старше, подтвержденная
клиническими результатами и положительными сдвигами в изучаемых защитных
системах организма.
Теоретическая
и
практическая
значимость
работы.
Полученные
результаты позволили оценить роль патогенной микрофлоры и основных защитных
систем организма в патогенезе ХГП у больных пожилого и старческого возраста.
Установлено значение нарушений общего и местного врожденного и адаптивного
иммунитета, а также дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов в крови и
ротовой жидкости в течении воспалительных реакций в тканях пародонта. Доказана
роль аутоантител к белкам теплового шока 70 в нарушении защитной реакции тканей пародонта у больных.
У больных пожилого и старческого возраста с ХГП выявлено усиление
процессов ПОЛ на фоне значительного снижения антирадикальной защиты, что
играет важную роль в деструкции тканей пародонта. Наличие у больных
гиперкоагуляции на фоне депрессии фибринолиза и увеличение содержания
прокоагулянтов и ингибиторов фибринолиза в ротовой жидкости является
важнейшим фактором, приводящим к нарушению микроциркуляции и развитию
10
кровоточивости десен. Повышение концентрации в крови и ротовой жидкости
гомоцистеина усиливает гиперкоагуляцию и эндотелиальную дисфункцию, также
вызывая развитие местных тромбогеморрагических осложнений.
Разработана схема использования биорегулятора Вилона, нормализующего состояние основных (общих и местных) защитных систем организма, в комплексном
лечении хронического генерализованного пародонтита у больных пожилого и
старческого возраста, благодаря чему значительно улучшены результаты лечения и
удлинены сроки ремиссии патологического процесса.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При ХГП у больных пожилого и старческого возраста, проживающих в Забайкалье, по сравнению со здоровыми лицами выявлены отличия в качественном и
количественном составе микробного пейзажа полости рта.
2. Усиление дегенеративных процессов в пародонте у больных пожилого и
старческого возраста приводит к активации системы комплемента по классическому
и альтернативному пути и к депрессии фагоцитоза. В ротовой жидкости больных
уменьшается содержание фрагментов комплемента С3а и С5а, что может быть
обусловлено их усиленным разрушением.
3. Прогрессированию заболевания пародонта у больных пожилого и старческого возраста способствует активация клеточного и гуморального звена адаптивного иммунитета, что приводит к усилению аутоиммунной агрессии, протекающей на
фоне снижения количества клеток CD4+ и CD8+ и увеличения CD4+CD25+, NK и TNK. Одновременно при этом наблюдается дисбаланс в содержании про- и противовоспалительных цитокинов, высокая концентрация аутоантител к белкам теплового
шока 70 в крови и ротовой жидкости.
4. У больных пожилого и старческого возраста с ХГП в крови и ротовой жидкости усилены процессы перекисного окисления липидов и значительно снижен
уровень антиоксидантной защиты. Генерация продуктов оксида азота носит разнонаправленный характер. Избыток свободных радикалов создает угрозу рецидива за-
11
болевания и является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о прогрессировании пародонтита с выраженными деструктивными проявлениями.
5. У больных пожилого и старческого возраста с ХГП выявлена гиперкоагуляция на фоне торможения фибринолиза, а в ротовой жидкости увеличена концентрации прокоагулянтов и ингибиторов фибринолиза, что является факторами, способствующими развитию тромбогеморрагических осложнений в тканях пародонта. Высокое содержание гомоцистеина в крови и ротовой жидкости усугубляет эндотелиальную дисфункцию и способствует возникновению тромбогеморрагических проявлений.
6. Прогностическими факторами, определяющими течение ХГП у больных
пожилого и старческого возраста являются снижение в крови клеток, несущих маркеры CD4+CD25+, высокий уровень БТШ-70, повышенная концентрация ТБКактивных продуктов, гомоцистеина, РФМК, IgM, IgG, снижение антиоксидантной
активности, а в ротовой жидкости – низкий уровень оксида азота и его метаболитов.
7. Традиционное лечение больных пожилого и старческого возраста с ХГП не
устраняет нарушений состояния общих и местных факторов защиты. Включение
биорегулятора Вилон в базовый комплекс лечения позволяет у большинства из них
достигнуть продолжительной ремиссии, приблизить к норме или нормализовать состояние местного и общего врожденного и адаптивного иммунитета, системы гемостаза, липопероксидации и антирадикальной защиты.
Внедрение результатов работы. Теоретические положения, изложенные в
диссертации, внедрены в учебный процесс на кафедрах патологической физиологии,
хирургической и терапевтической стоматологии, стоматологии ФПК ППС ГБОУ
ВПО
«Читинская
государственная
медицинская
академия»,
стоматологии,
нормальной и патологической физиологии Медицинского института ФГАОУ ВПО
«Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова», в работу
ФГБУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН. Результаты исследования
внедрены в работу госпиталя ветеранов войн г. Читы, терапевтического отделения
12
Краевой стоматологической поликлиники № 2, ГБУ Республики Саха (Якутия)
«Городская стоматологическая поликлиника» г. Якутска.
Апробация диссертации. Результаты исследования доложены на: конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 80-летию Республиканской
клинической больницы им. Н.А. Семашко (Улан-Удэ, Иркутск, 2004); XII Дальневосточном международном симпозиуме стоматологов (Владивосток, 2006); научнопрактической конференции «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии»
(Санкт-Петербург, 2006); международном конгрессе по приполярной медицине (Новосибирск, 2006); VIII международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2007); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2008); региональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию О.М. Омбоевой (Улан-Удэ, 2009); XIV международной конференции челюстно-лицевых хирургов (Санкт-Петербург, 2009); научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Ижевск, 2010); III международной научно-практической интернет-конференции «Состояние здоровья: медицинские, социальные и психологопедагогические аспекты» (Чита, 2011); VIII международной научно-практической
конференции «Системное кровообращение, микроциркуляция и гемореология»
(Ярославль, 2011); VII miedzynarodowej naukowi-praktycznej konferencji «Perspektywiczne opracowania sa nauka i technikami» (Przemysl, 2011); I межрегиональной научнопрактической конференции врачей-стоматологов Сибирского федерального округа
(Чита, 2011); VIII международнай научнай практичнай конференции «Бъдещите изследвания – 2012» (София, 2012); IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических
процессов» (Новосибирск, 2012); 3rd International Scientific and Practical Conference
«Contribution to Predictive and Preventive Medicine » (Moscow, 2012).
13
Публикации По теме диссертации опубликовано 59 печатных работ, в том
числе 19 – в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей
аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 250 страницах и
состоит из введения, обзора литературы, материалов, методов исследования и лечения, глав собственного исследования и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 532 источника,
из них 352 на русском и 180 на иностранных языках. Текст иллюстрирован 48 таблицами и 16 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
Все исследования у людей выполнены с их информированного согласия и соответствовали этическим принципам, предъявляемым статьей 24 Конституции РФ,
Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki, 1964, 2000 ред.), «Правилами клинической практики
в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003
№ 266, и этическим стандартам Комитета по экспериментам, стандартам проведения
клинических исследований GCP (ГОСТ Р 52379-2005).
В течение 2003–2011 гг. обследовано 622 пациента с ХГП в возрасте 60–89 лет,
поступивших в Госпиталь ветеранов войн г. Читы и Дом ветеранов труда
пос. Атамановка Забайкальского края для проведения профилактического лечения
по поводу ишемической болезни сердца. У 448 (72 %) из них установлена средняя
степень тяжести ХГП. Они и стали объектом изучения.
Критерии включения: больные пожилого (от 60 до 74 лет) и старческого (от 75
до 89 лет) возраста с ХГП средней степени тяжести и наличием клинических явлений ИБС (стабильная стенокардия напряжения I–II функционального класса, хроническая сердечная недостаточность IIА стадии, гипертоническая болезнь 1–2 стадии).
Критерии исключения: больные моложе 60 лет с ХГП, имеющие острые заболевания и обострение хронических соматических заболеваний, провоцирующие раз-
14
витие заболеваний пародонта и усугубляющие их тяжесть, а также эндокринную патологию, сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы (кроме указанных в критериях включения).
Все больные с учетом рекомендаций ВОЗ были разделены на 4 группы:
● 1-я группа сравнения – 204 человека в возрасте 60–74 года, которым назначен комплекс стандартного лечения ХГП;
● 2-я группа сравнения – 190 человек в возрасте 75–89 лет, которым назначен
комплекс стандартного лечения ХГП;
● 1-я основная группа – 28 человек в возрасте 60–74 года, получавших в комплексе стандартного лечения ХГП дополнительно Вилон;
● 2-я основная группа – 26 человек в возрасте 75–89 лет, получавших в комплексе стандартного лечения ХГП дополнительно Вилон.
Больные обследованы по общему и стоматологическому статусу. Наряду с общеклиническими лабораторными методами исследования изучали микробный пейзаж полости рта, состояние иммунитета, гемостаза, содержание провоспалительных
цитокинов, перекисное окисление липидов, гомоцистеиновый обмен, содержание
антител к белкам теплового шока. Кровь и ротовую жидкость (смешанная слюна) забирали при поступлении в стационар и через 20–24 дня от начала лечения при
наступлении явлений ремиссии ХГП. Ротовую жидкость собирали утром натощак
после обработки полости рта 10 мл физиологического раствора. Забор крови осуществляли из вены, смешивая ее с 3,8%-м цитратом натрия в отношении 1:10. Плазму крови и надосадочную жидкость после центрифугирования использовали для лабораторных исследований.
Контрольную группу составили 25 практически здоровых лиц, не имевших на
момент исследования острых и хронических заболеваний пародонта, а также соматической патологии. Значения показателей, полученные при их обследовании, приняты за норму.
15
Клиническое обследование включало опрос (жалобы, анамнез заболевания и
жизни), обследование полости рта и дополнительные методы исследования тканей
пародонта. Для изучения состояния пародонта определяли: упрощенный индекс гигиены полости рта (OHI-S) по Green–Wermillion (1964); пародонтальный индекс
SPITN (индекс ВОЗ, 1982); пародонтальный индекс (PI) по Russel (1956); индекс
кровоточивости по Мюллеману (1971) в модификации Коуэлла (1975); степень рецессии десны по Миллеру (1985); глубину пародонтальных карманов по А.И. Лампусовой (1980); патологическую подвижность зубов по А.И. Евдокимову (1975).
Кроме того, клиническое обследование включало оценку общего состояния и состояние сердечно-сосудистой системы больных, проводимое врачом кардиологом лечебного учреждения.
Клиническая картина ХГП средней степени тяжести у больных
пожилого и старческого возраста. При стоматологическом обследовании 622
больных пожилого и старческого возраста у 67 (10%) из них диагностирован ХГП
легкой, у 448 (72%) – средней и у 61 (10%) – тяжелой степени, а в 46 (8%) случаях катаральный гингивит. В исследовании мы сосредоточили свое внимание на пациентах с ХГП средней степени тяжести, т.к. их было подавляющее большинство.
Клиническое обследование стоматологического статуса выявило низкую гигиену полости рта у 47% больных в возрасте 60–74 года и 82% больных в возрасте 75–
89 лет. Потеря жевательной эффективности в 1-й группе составила 67,5±4,5%, во 2-й
– 91,3±7,4%. Больные жаловались на постоянную боль в деснах, не связанную с приемом пищи (39%), кровоточивость при чистке зубов (59%), неприятный запах изо
рта (61%), гиперестезию к химическим и температурным раздражителям (63%), отек
(52%) и изменение вида (39%) десны, затруднение приема пищи из-за подвижности
зубов (70%), гноетечение и др. Давность заболевания в колебалась от 3 до 10 лет.
Лечение у стоматолога эпизодически получал 31% пациентов.
У больных обнаружена гиперемированная с синюшным оттенком, отечная с
фестончатым рисунком, значительно деформированная десна, которая неплотно
16
прилегала к шейкам зубов и кровоточила при зондировании. У 72% пациентов отмечено скопление мягких и твердых зубных отложений, из карманов выделялось
серозно-гнойное содержимое (18%). Проба Шиллера-Писарева была положительной
в 100% наблюдений, подвижность зубов - II-III степени, глубина пародонтальных
карманов – 4–5мм. У 56% больных 1-й группы и у 76% больных 2-й группы
отмечена сухость слизистой оболочки полости рта. У 100% обследованных выявлена
частичная вторичная адентия, съемные и несъемные ортопедические конструкции
более чем в 50% случаев были неудовлетворительными. Индекс гигиены (ИГ)
указывал на неудовлетворительную гигиену полости рта, пародонтальный индекс
(PI) и индекс кровоточивости (ИК) значительно превышали норму. Значение OHI-S в
1-й группе составило 4,5±0,2, а во 2-й – 4,06±0,13 балла (p < 0,05). Полученные
данные свидетельствуют о том, что у больных 2-й группы гигиенические и
пародонтальные индексы ниже, чем в 1-й группе, что можно объяснить большей
потерей зубов в этом возрасте.
Здоровый пародонт у больных обеих групп не обнаружен. Показатели
распространенности и интенсивности зубного камня были высокими у всех
пациентов, но в 1-й группе они были почти в 2 раза выше. Патологические
пародонтальные карманы обнаружены у 15% больных 1-й группы и у 4% – 2-й
группы. Кроме того, следует отметить, что глубокие карманы имелись только у пожилых больных. У лиц старческого возраста из-за большой потери зубов было много
исключенных секстантов.
При рентгенологическом обследовании в 100% случаев обнаружены деструкция костной ткани, снижение высоты альвеолярного отростка до 1/3–1/2 длины корня, остеопороз межальвеолярных перегородок и прерывистость компактной пластинки.
На основании этих данных выставлен диагноз: хронический генерализованный
пародонтит средней степени тяжести.
17
Рентгенографическое исследование пародонта (внутриротовая рентгенография, ортопантомография) проводили больным до лечения и через 6 месяцев после
него (Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., 2003).
Определение микробного пейзажа ротовой полости. Мазок брали утром
натощак стерильным тампоном со слизистой оболочки щек и ретромолярной
области. В лаборатории кафедры микробиологии ЧГМА микроскопировали мазки
окрашенные по Грамму, метиленовым-синим и по Ожешко. Грибы рода Candida
выделяли на среде Сабуро с добавлением хлорамфеникола. Идентификация
бактерий проведена по морфологическим, тинкториальным и биохимическим
свойствам (Приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.1985). Выявление гемолитических,
адгезивных и других свойств бактерий осуществлено в соответствии с Приказом МЗ
СССР № 28-6/7 от 23.02.87. Подсчет микроорганизмов осуществлен в специальном
боксе по методу А.А. Воробьева (1998) и определяли по формуле: K = E / (k × V × n),
где K – число бактерий; E – сумма колоний данного вида; k –количество чашек
данного разведения; V – объем суспензии, нанесенной на чашку; n – степень
разведения.
Клинико-лабораторное обследование. Больным выполняли стандартный
клинико-лабораторный минимум обследования в соответствии с приказом МЗ РФ
(1993), а также изучали показатели иммунитета, гемостаза, системы «ПОЛ – АОЗ»,
определяли концентрацию цитокинов, гомоцистеина и белков теплового шока 70.
Методы исследования врожденного и адаптивного иммунитета. Для
оценки состояния системы иммунитета определяли содержание отдельных видов
лимфоцитов иммунофлюоресцентным методом по E Reinherz (1979) с использованием моноклональных антител. Подсчет основных субпопуляций лимфоцитов
выполнен на проточном цитометре Epics XL-MCL фирмы Beckman Coulter
(реактивы Immunotech) с выявлением поверхностных маркеров лейкоцитов CD3+,
CD4+, CD8+, CD16+, CD19+, CD56+, HLA-DR+. IgA, IgM, IgG в крови и ротовой
18
жидкости исследовали методом ИФА с использованием наборов реагентов ЗАО
«Вектор-Бест» (г. Новосибирск).
Для оопределения цитокинов в сыворотке крови и ротовой жидкости (IL-1α,
IL-4, IL-8) использованы наборы реагентов ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск).
Измерение их уровня проводили методом твердофазного ИФА с помощью двойных
антител и с применением пероксидазы хрена (Friemel H., 1987; Ngo T.T.,
Lenhoff H.M., 1988).
Исследование системы комплемента. Определение активности классического пути активации системы комплемента использовали метод Л.В. Козлова и
соавт. (1994). Концентрацию С1-ингибитора, С3а- и С5а-фрагмента комплемента в
плазме крови и ротовой жидкости определяли методом твердофазного ИФА с
применением наборов реагентов ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург).
Методы исследования свертывающей системы крови и фибринолиза:
активированное частичное тромбопластиновое время (Larrien M.G., Weillard C.,
1957); протромбиновое время (Quick A.J., 1943), тромбиновое время (Syrmai E.,
1957), фибринмономерные комплексы (РФМК) (Баркаган З.С., Момот А.П., 2001),
эуглобулиновый фибринолиз (Kowarzhyk М, 1953). Концентрацию фибриногена
определяли коагулометрическим способом.
Методы исследования показателей перекисного окисления липидов. В
плазме и ротовой жидкости изучали концентрацию липидов с изолированными
кратными связями диеновых конъюгатов (ДК), кетодиенов и сопряжённых триенов
(КД и СТ), рассчитывали коэффициенты Е 232/220 и Е 278/220 (Волчегорский И.А. и
соавт., 1989) и общую антиоксидантную активность (Промыслов М.Ш. и соавт.,
1990). Для определения содержания ТБК-активных продуктов использован тест с
тиобарбитуровой кислотой (Андреева Л.И. и соавт., 1988), диеновых конъюгатов,
кетодиенов и сопряжённых триенов (Волчегорский И.А. и соавт., 1989). Для определения триметинового комплекса использован спектрофлуорометрический метод (Каган В.Е. и соавт., 1986). Концентрацию общего белка исследовали, пользуясь набо-
19
ром “Kone diagnostic” (Финляндия), в основу которого положен биуретовый метод
регистрации. Общую антиокислительную активность определяли по методу М.Ш.
Промыслова и соавт. (1990). Содержание общих липидов определяли, используя
стандартные наборы фирмы “La-Chema-Test” (Чехия).
Определение гомоцистеина в плазме и ротовой жидкости осуществляли методом ВЭЖХ (Дутов А.А. и соавт., 2007).
Определение аутоантител к белкам теплового шока (HSP-70) в плазме крови и ротовой жидкости выполняли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов фирмы «Assay Designs» (USA, Michigan).
Определение концентрации оксида азота и его метаболитов осуществляли
по методу П.П. Голикова и соавт. (2004).
Методы комплексного лечения больных ХГП. Комплексное лечение больных с ХГП средней степени тяжести включало в себя: обучение гигиене полости рта,
профессиональную гигиену и санацию полости рта, обработку тканей пародонта
раствором ромазулана, 0,06% раствором хлоргексидина, 1% раствором перекиси водорода, наложение нетвердеющей повязки, в состав которой входили дикаин, гепарин, преднизолон, синтомицин на 20 мин, избирательную пришлифовку зубов, по
показаниям проводили закрытый кюретаж патологических карманов. Пациентам
назначали аутомассаж с гелем Метрогил-Дента 2 раза в день в течение 5 дней. Кроме
того, пациенты получали, противовоспалительные, десенсибилизирующие и антибактериальные препараты на протяжении 10-12 дней.
Больным 1-й и 2-й основных клинических групп для коррекции выявленных
сдвигов в изучаемых системах дополнительно внутримышечно вводили по 10 мкг
Вилона на протяжении 5-ти дней.
Статистическая обработка материала выполнена с применением программы
Statistica 6,0 (StatSoft Inc., США) и определением статистической значимости различий при p < 0,05. При сравнении количественных показателей использовали непараметрические методы в связи с ненормальным распределением значений в вариаци-
20
онных рядах. Исследуемые параметры представлены в виде медианы (Me [25й; 75й
перцентили]). Значимость различий между группами по количественным признакам
оценивали при помощи критерия Манна–Уитни (U-тест). Значимость различий по
сравнению с исходным уровнем оценивали при помощи критерия Вилкоксона. При
проведении многофакторного регрессионного анализа первоначально выделяли признак, наиболее значимо связанный с тяжестью ХГП. Включение последующих переменных проводили только в случае, если их добавление увеличивало общую прогностическую мощность модели. Обработку проводили в программе Statistica 6,0
(StatSoft Inc., США) при помощи непараметрических статистических методов.
СОСТОЯНИЕ ЗАЩИТНЫХ СИСТЕМ ОРГАНИЗМА
У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ПАРОДОНТИТОМ
СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
Микробный пейзаж полости рта. У здоровых лиц со слизистой полости рта
высеивали преимущественно непатогенные зеленящие стрептококки (оральные
стрептококки), условно-патогенные -стрептококки, стафилококки, лактобактерии,
вейллонеллы и патогенный β-гемолитический стрептококк (Табл. 1). У пожилых людей отмечена тенденция к увеличению числа лиц с патогенной флорой (золотистые
стафилококки, гемолитические стрептококки), а также появление микроорганизмов,
не выявленных у здоровых лиц (-гемолитический стрептококк и грибы типа Candida). Кроме того, выявлена склонность к росту лактобацилл, вейлонелл и E. Colli.
У больных старческого возраста качественный состав микрофлоры полости
рта также отличается большим разнообразием (-гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, грибы рода Candida). У них отмечено увеличение патогенной
флоры (гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк) при одновременном
снижении содержания резидентных микроорганизмов (зеленящие оральные стрептококки).
21
Полученные результаты свидетельствуют о том, что качественный и количественный состав микроорганизмов полости рта у больных пожилого и старческого
возраста достаточно разнообразен и зависит от наличия хронического воспаления в
тканях пародонта.
Таблица 1
Микрофлора слизистой оболочки полости рта больных с ХГП по степени обсемененности
(Me (25–75 0/00), КОЕ/мл)
Больные ХГП
Контроль
60–74 года
75–89 лет
Вид микроорганизма
(n = 25)
(n = 32)
(n = 30)
3,1*
5,0*■
–
-haemolyticus Streptococcus spp.
(2,5; 3,5)
(4,9; 5,1)
6,8
8,9*
9,0*
-haemolyticus Streptococcus spp.
(5,8; 7,2)
(8,4; 9,3)
(8,4; 9,5)
3,7
3,5*
3,2*
α-haemolyticus Streptococcus spp.
(3,5; 4,3)
(3,2; 3,8)
(2,9; 3,3)
1,8
3,6*
3,3*
E. coli
(1,5; 2,0)
(3,4; 3,7)
(2,8; 3,5)
3,2
7,1*
6,7*
Lactobacillus spp.
(2,8; 3,7)
(6,5; 7,6)
(6,3; 7,0)
4,3
7,4*
6,6*
Veillonella spp.
(3,8; 4,7)
(7,1; 7,8)
(6,3; 6,9)
4,3*
3,8*
Candida spp.
–
(3,5; 5,0)
(3,2; 4,3)
Примечание: n – число обследованных; * – значимость различий по сравнению с контролем (критерий Манна–Уитни); ■ – значимость различий между группами; p < 0,05.
Состояние общего и местного иммунитета
Состояние врожденного иммунитета
Система комплемента. В результате исследований установлено, что у больных пожилого и старческого возраста с ХГП содержание С3а и С5а фрагментов комплемента в крови увеличено более чем на 50%, а в слюне старых людей С5а фрагмент комплемента снижен. Уровень С1-ингибитора в ротовой жидкости лиц пожилого и старческого возраста снижен почти в 3 раза, а в крови – до 48%. Сказанное
свидетельствует о повышении комплементарной активности по классическому и
альтернативному пути у больных обеих групп до лечения. Причем у людей старше
75 лет усиление комплементарной активности выражено в большей степени.
22
Состояние фагоцитарной активности в крови больных пожилого и старческого возраста менялось не одинаково. Фагоцитарный индекс в обеих группах был
уменьшен, но после стимулирования у пожилых людей он восстановился до нормы,
а у пациентов старческого возраста оставался сниженным. В группе лиц пожилого и
старческого возраста основное и стимулированное фагоцитарное число соответствовало норме, а у старых людей даже превышало её.
Состояние адаптивного иммунитета
У больных старческого возраста по сравнению с пожилыми пациентами меньшим было абсолютное количество лимфоцитов, CD8+, CD3-19+ и большим – моноцитов, CD3+CD16+CD56+, CD4+CD25+. Кроме того, у лиц пожилого возраста число
гранулоцитов, CD3-CD16+CD56+, CD3-19+ снижалось по отношению к здоровым, а
у лиц старческого возраста – повышалось. В группе больных старческого возраста
содержание CD3+CD19-, CD3+HLA-DR+ и соотношение CD3+/CD19+ были меньшими, а у пожилых больных – большими по сравнению с контролем.
Концентрация иммуноглобулинов в обеих группах была повышенной. Уровень
IL-1α в крови у лиц пожилого и старческого возраста превышал норму почти в 7, а
IL-4 – почти в 2,5 раза, уровень IL-8 - соответственно в 1,5 и в 2 раза.
В ротовой жидкости больных увеличивалась концентрация IgA в 2,5, IgG – в 2,
а IgM и sIgA – в 3 раза. Уровень провоспалительного цитокина IL-1α и хемокина IL8 в ротовой жидкости пожилых больных был выше почти в 2 раза, а у больных старческого возраста снижался более чем в 2 раза по сравнению с контролем. Содержание IL-4 в обеих группах превышало норму более чем в 15 раз. Уровень IL-4 в слюне
был в 10 раз выше, чем в крови. Полученные данные по изучению адаптивного иммунитета свидетельствуют об усилении аутоиммунных процессов способствующих
разрушению тканей пародонта.
Содержание аутоантител к белкам теплового шока 70 (HSP) в крови и ротовой жидкости. В крови и ротовой жидкости здоровых людей аутоантитела к HSP
практически отсутствуют (Табл. 2 и 3). У больных с ХГП уровень аутоантител к
23
HSP-70 заметно увеличивается в ротовой жидкости и крови. Однако их содержание в
ротовой жидкости меньше, чем в плазме крови. Появление аАТ к исследуемому шаперону говорит об усиленном его выделении из клеток, принимающих участие в
воспалении.
Таблица 2
Содержание аутоантител к HSP-70 в слюне и крови пожилых больных с ХГП (Me (25–75 0/00)
Показатели
Слюна, n=20
Здоровые
Больные
Антитела
65,60
210,85*
к HSP-70 (нг/мл) (60,00; 78,9)
(206,2; 226,7)
Примечание то же, что и к таблице 1.
Кровь, n=20
Здоровые
160,50
(158,50; 169,0)
Больные
315,05*■
(299,25; 321,78)
Таблица 3
Содержание аутоантител кHSP-70 в слюне и крови у больных старческого возраста с ХГП
(Me (25–75 0/00)
Показатели
Слюна, n=20
Кровь, n=20
Здоровые
Больные
Здоровые
Больные
Антитела к HSP65,60
258,05*
160,50
350,25*■
70 (нг/мл)
(60,00; 78,90)
(252,25; 271,05)
(158,50; 169,00)
(342,75; 355,80)
Примечание то же, что и к таблице 1.
Таким образом, нарастание аАТ к HSP-70 в сыворотке и слюне свидетельствует об интенсивном синтезе этого шаперона при пародонтите.
Состояние системы «ПОЛ-антиоксиданты». При ХГП у пожилых людей и
старческого возраста в крови увеличивается содержание ТБК-активных продуктов
на 20%. Антиоксидантная защита снижена более чем в 2 раза по отношению к аналогичным показателям здоровых людей. Нарастает концентрация субстратов окисления в гептановой фазе. Первичных продуктов ПОЛ больше нормы на 59% в изопропанольной фазе. Увеличено содержание кетодиенов и сопряжённых триенов. За счёт
роста концентрации продуктов пероксидации увеличивается значение их отношения
к субстратам окисления в гептановой фазе.
В ротовой жидкости больных пожилого и старческого возраста повышено
содержание ТБК-активных продуктов, субстратов ПОЛ, ДК и КД и СТ на 20% в
гептановой фазе, а уровень антиоксидантной защиты снижен на 25%. В
24
изопропанольной фазе содержание первичных продуктов ПОЛ не претерпевает
значимых изменений.
Генерация оксида азота и его метаболитов. Данные о генерации оксида азота
в ротовой жидкости и крови людей пожилого и старческого возраста с ХГП были не
однозначными. В частности, одни состоят из значений показателей больших (54%) и
меньших (38%) по отношению к контролю и равных ему (8%). Нормальную концентрацию оксида азота в слюне имели 27% больных, высокую - 33%, низкую - 39%.
Состояние системы гемостаза. В крови больных пожилого и старческого возраста наблюдается гиперкоагуляция, о чём свидетельствует укорочение АЧТВ и
тромбинового времени. Причем у больных старческого возраста более укорочено
тромбиновое время и удлинен фибринолиз. Индуцированное свёртывание сопровождается нарастанием уровня фибриногена, угнетением фибринолиза и высокой
концентрацией фибринмономерных комплексов, которые считаются маркёрами
тромбинемии. У больных пожилого и старческого возраста прокоагулянтная активность слюны выше, чем у здоровых лиц (укорочено протромбиновое и тромбиновое
время, АЧТВ). Значимых различий между возрастными группами не обнаружено.
Содержание гомоцистеина. Полученные данные указывают на то, что его количество в крови и ротовой жидкости больных ХГП обеих групп увеличено практически в 2 раза по сравнению с нормой. У больных старческого возраста его уровень в
крови был ещё более высоким (Таблица 4). В ротовой жидкости содержание гомоцистеина в обеих возрастных группах также было высоким, что возможно связано с
тяжестью ХГП.
Таблица 4
Динамика уровня гомоцистеина в крови и слюне у пожилых больных с ХГП (Me (25–75 0/00)
Больные с ХПГ
Параметры
Контроль n=10
60-74 лет, n=20
75-89 лет, n=20
Гомоцистеин в кро8,75
13,35*
14,55*
ви (мкмоль/л)
(8,50; 9,20)
(13,00; 13,88)
(14,33; 15,20)
Гомоцистеин в
0,32
0,73*
0,77*
слюне (мкмоль/л)
(0,31; 0,35)
(0,70; 0,73)
(0,76; 0,79)
ПРИМЕЧАНИЕ то же, что и к таблице 1.
25
В заключение данной части работы мы решили на регрессионной модели выяснить, какие из исследуемых факторов в большей степени влияют на патогенез
ХГП у больных пожилого и старческого возраста. При проведении многофакторного
регрессионного анализа первоначально выделялся признак, наиболее значимо связанный с тяжестью ХГП. В математическую модель включены: индекс кровоточивости (ИК), индекс воспалительно-деструктивных изменений (PI), индекса воспалительных проявлений (РМА) и ряд клинико-лабораторных показателей врожденного
и адаптивного иммунитета, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, системы гемостаза, содержание оксида азота и гомоцистеина гомеостаза в
крови и ротовой жидкости. Для определения их значимости на развитие хронического генерализованного пародонтита проведено внутригрупповое разделение больных
в возрасте 60-74 года и 75-89 лет в зависимости от выраженности индексной оценки
состояния тканей пародонта.
В результате регрессионного анализа установлено что у больных пожилого и
старческого возраста с ХГП по мере старения ухудшается резистентность тканей и
их защитные свойства. Снижение числа лимфоцитов CD4+CD25+, низкий уровень
NO в крови и ротовой жидкости, подавленность антиоксидантной защиты, высокое
содержание ТБК-активных продуктов, РФМК и гомоцистеина в крови являются неблагоприятными прогностическими факторами состояния тканей пародонта.
ВЛИЯНИЕ ЛЕЧЕНИЯ НА СОСТОЯНИЕ ЗАЩИТНЫХ СИСТЕМ
ОРГАНИЗМА У БОЛЬНЫХ ХГП СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
Динамика стоматологического статуса. У пожилых больных, получавших
дополнительно Вилон, отмечена более заметная положительная динамика: слизистая
становилась бледно-розовой, ее отёк и кровоточивость практически отсутствовали,
подвижность зубов уменьшалась. Определяемые индексы (ИГ, КПИ, SPITN, ИК),
хотя они и не достигли нормы, но сокращались в среднем в 2–3 раза по отношению к
группе сравнения и приблизились к норме.
26
У пожилых пациентов и больных старческого возраста после курса базисной
терапии получен положительный клинический эффект. У них улучшилось общее состояние, уменьшилось гноетечение из пародонтальных карманов, болевые ощущения в десне, запах изо рта, редуцировались пародонтальные карманы, улучшилась
гигиена полости рта. В меньшей степени проявлялись признаки воспалительных и
деструктивных процессов в пародонте: десна становилась бледной, менее отёчной,
уменьшалась кровоточивость дёсен, хотя и сохранялся цианотичный оттенок. Однако показатели индексной оценки состояния пародонта после традиционной терапии
у них практически не менялись, за исключение индекса гигиены (OHI-S) у пожилых
людей равнялся 1,7±0,5 балла, а у лиц старше 75 лет - 1,6±0,3 ( Р<0,05), кровоточивость снизилась в обеих группах до 2 степени по Мюллеману.
Сравнительный анализ показал, что более существенные положительные изменения происходили у пожилых людей, что свидетельствует об их большем резервном потенциале местного иммунитета ротовой полости и возможности проведения стимуляции защитных механизмов.
Через 3 месяца у пациентов обеих групп сравнения (стандартное лечение) жалобы, клиническая картина и значения индексов были теми же, что и до лечения, а у
50% больных обеих основных групп отмечена стадия ремиссии ХГП.
Таким образом, традиционная терапия, в основном, уменьшала жалобы, снижала степень воспаления десны на фоне улучшения гигиенического состояния полости рта. Включение в комплекс базисной терапии биорегулятора Вилон способствовало значительному улучшению клинических результатов.
Микробный пейзаж полости рта. После традиционной терапии видовой состав микрофлоры не менялся. У них отмечено некоторое снижение содержания гемолитического стрептококка, зеленящих оральных стрептококков, лактобактерий
и грибов рода Candida. Под влиянием биорегулирующей терапии качественный состав микробиоценоза ротовой полости больных не изменился, но микробное число
различных представителей микробиоты отличалось от такового в группе сравнения.
27
В частности, заметно снизилась плотность популяции - и -гемолитических стрептококков, зеленящих стрептококков, E. coli, а также лактобактерий, вейллонелл и
грибов рода Candida. Включение биорегулирующей терапии в базисную терапию заметно повысило ее эффективность.
Динамика
показателей
врожденного
и
адаптивного
иммунитета.
Выявленная до лечения подавленность комплементарной активности крови у больных пожилого возраста, после базисной терапии не претерпевала серьёзных
изменений. В частности, общая комплементарная активность и уровень С1ингибитора остается низкой, а уровни С5а и С3а-фрагмента - повышенными. После
курса лечения с применением Вилона КПК и содержание С5а фрагмента
комплемента достигли контрольных значений. Концентрация С3а фрагмента
значительно снизилась, а С1-ингибитора – возросла, приближаясь к норме.
В ротовой жидкости этих больных после традиционного лечения ни один из
изучаемых показателей системы комплемента не восстановился. При включении в
терапию Вилона общая комплементарная активность, содержание С3а и С5а
фрагментов комплемента, а также С1-ингибитора практически достигали нормы.
Следовательно, восстановление значений С5а в крови и ротовой жидкости у людей
пожилого возраста, свидетельствует о нормализации процесса протеолиза.
Состояние системы комплемента в крови больных старческого возраста после
базисной терапии также мало менялся, за исключением снижения содержания С5афрагмента комплемента. Использование Вилона способствовало нормализации КПК
и уровня С5а-фрагмента комплемента, а у остальных показателей выявлена явная
тенденция к восстановлению.
Активность компонентов комплемента в ротовой жидкости людей старше 75
лет после стандартной терапии практически не менялась. После использования биорегулятора Вилон нормализовалась концентрация С5а фрагмента комплемента,
остальные показатели практически приблизились к значениям контроля.
Фагоцитарная активность в группе пожилых больных возрастала. Индекс за-
28
вершённости фагоцитоза как основной, так и после стимулирования приближались к
значениям контроля, а основное фагоцитарное число несколько снизилось.
Под действием Вилона фагоцитарная активность у пациентов старческого возраста увеличивалась, основной индекс завершённости фагоцитоза и после стимулирования достигал контрольных значений, а основное фагоцитарное число снижалось,
в то время как стимулированное фагоцитарное число нормализовалось.
После стандартной терапии данные развернутого анализа крови больных
пожилого возраста несколько изменились. Такие показатели как тромбоциты и
средний объем эритроцита достигли нормы. Концентрация гемоглобина и скорость
оседания эритроцитов проявляли тенденцию к восстановлению. Нарушения,
выявленные в разных звеньях иммунитета, после традиционного лечения не
претерпевали существенных изменений.
Под действием Вилона у пожилых больных данные развернутого анализа крови заметно улучшились: восстановились уровень гемоглобина, скорость оседания
эритроцитов, средняя концентрация гемоглобина в эритроците, количество тромбоцитов, средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците и
цветной показатель, увеличился гематокрит. Количество лейкоцитов, эритроцитов,
как и до лечения, оставалось в пределах нормы.
После традиционного лечения у пожилых больных достигло нормы число
лимфоцитов, моноцитов, соотношение CD3+/CD19+. Несколько увеличилось количество CD4+, уменьшилось - CD3+CD19-, снизилась концентрация IgG, но все они
не достигли цифровых значений контроля. На ее фоне концентрация IL-1α снизилась
в 2 раза. И даже при таком резком снижении она превышала норму в 3раза. Содержание IL-4 продолжало увеличиваться и превысило контрольное значение почти в 3
раза. Концентрация IL-8 несколько снизилась, но тоже была далека от нормы (Рис.1).
В ротовой жидкости этих больных уровень IgM и IgA после базисной терапии
достиг контрольных значений, а концентрация sIgA и IgG практически не изменилась. Уровень IL-4 хотя и уменьшился, но оставался выше контроля в 9 раз. Содер-
29
жание IL-1α сократилось в 2 раза и достигло референтных значений, концентрация
IL-8 практически не изменилась.
После биорегулирующей терапии у пожилых больных большинство показателей иммунограммы в процентном и абсолютном значении достигало нормы (лимфоциты, моноциты, CD3+CD19-, CD3-19+, CD4+, CD3-CD16+CD56+, HLA-DR+, соотношение CD3+/CD19+). Часть из них имели явную тенденцию к нормализации (гранулоциты, CD8+, CD3+CD16+CD56+, CD3+HLA-DR+, CD4+CD25+, соотношение
СD4+/СD8+). Кроме того, в этой группе больных почти на 30% снизилась концентрация IgA и IgG, а уровень, IgM достиг нормы. В исследуемой группе концентрация
IL-1α снижалась, но все же оставалась выше нормы, а содержание IL-8 в плазме
уменьшилось до контрольного значения. Уровень IL-4 продолжал оставаться высоким.
Содержание в ротовой жидкости больных пожилого возраста IgA, IgМ и IgG
после комплексного лечения с применением Вилона уменьшилась до нормы. Уровень sIgA сократился почти в 2 раза по отношению к группе сравнения. Концентрации IL-1α и IL-8 уменьшились до референтных значений, а IL-4 почти в 9 раз.
В развёрнутом анализе крови больных старческого возраста после стандартной
терапии изменения были практически такими же, как и у больных пожилого возраста. В частности, отмечалась только тенденция к улучшению изучаемых показателей
(количество эритроцитов и тромбоцитов, уровень гемоглобина, гематокрит, средний
объем эритроцита, цветной показатель, скорость оседания эритроцитов).
Показатели клеточного и гуморального иммунитета больных старческого возраста после лечения несколько отличались от таковых у больных пожилого возраста.
Возросло абсолютное число лимфоцитов, а их процентное соотношение превысило
норму. Количество CD3+CD19-, CD4+, CD8+, CD3+HLA-DR+, HLA-DR+ тоже стало
выше, но не достигло нормы. С другой стороны, отмечено уменьшение числа моноцитов, гранулоцитов, CD3+CD16+CD56+, CD3-CD16+CD56+, CD4+CD25+, концентрации IgG и IgМ. Однако их значения тоже оставались выше нормы. Заметно воз-
30
росло соотношение CD3+/CD19+ и CD4+/CD8+, продолжало увеличиваться количество В-клеток, уровень IgA не изменился. В плазме крови на фоне базисной терапии
произошло снижение концентрации IL- 1α в 1,5 раза. И даже при таком резком снижении она оставалась выше нормы в 4 раза. Содержание IL-4 продолжало увеличиваться и превысило контрольное значение почти в 3 раза. Концентрация IL – 8 несколько снизилась, но тоже была далека от нормы (Рис. 2).
Контроль n=15
160
*
*
140
Традиционная терапия
до лечения n=35
120
пкг/мл
100
Традиционная терапия
после лечения n=35
80
*▲
Традиционная терапия
+ вилон до лечения
n=28
60
*▲■
40
*▲
* *▲ ■
*
* *▲ *
*▲■
20
Традиционная терапия
+ вилон после лечения
n=28
0
IL- 1α
IL- 4
IL- 8
Рис. 1. Содержание цитокинов в плазме крови больных с ХГП пожилого возраста [Me (25–75 0/00)].
Примечание: n - число обследованных; * - статистическая значимость различий по сравнению с
контролем (Критерий Манна-Уитни); ▲ - уровень статистической значимости с исходным фоном
(Критерий Вилкоксона); ■ - уровень статистической значимости различий между группами.
160
*
Контроль n=10
*
140
Традиционная
терапия до лечения
n=35
пкг/мл
120
100
*▲●
Традиционная
терапия после
лечения n=35
80
60
*▲■
*▲
40
*
* *▲■
20
*▲●
0
IL- 1α
IL- 4
IL- 8
*▲■
Традиционная
терапия + вилон до
лечения n=20
Традиционная
терапия + вилон
после лечения n=20
Рис. 2. Содержание цитокинов в плазме крови больных с ХГП старческого возраста [Me (25–
75 0/00)]. Примечание то же что и к рис. 1.
В ротовой жидкости больных старческого возраста содержание IgA после базисной терапии достигло контрольного значения, а sIgA, IgМ и IgG - оставалась высокой. Уровень IL-4 хотя и уменьшился, но был выше контроля в 10 раз. Содержание в ротовой жидкости IL-1α сократилось в 2 раза и достигло нормы, а IL-8 - практически не изменилась.
31
После применения Вилона нормализовалось число эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокрит, объем эритроцитов и цветной показатель. Концентрация гемоглобина в эритроците превысила контроль, а количество тромбоцитов стремилось к
референтному значению. Скорость оседания эритроцитов снизилась в 2 раза.
Показатели клеточного и гуморального иммунитета больных старческого возраста после лечения с применением Вилона отличались от значений, полученных у
пожилых больных. Так, абсолютное и относительное число лимфоцитов превысило
норму, восстановилось количество моноцитов и гранулоцитов, CD3+CD19-, CD8+ и
CD3+HLA-DR+. Повысилось, но оставалось ниже нормы, число CD4+, HLA-DR+,
соотношение CD3+/CD19+ и СD4+/СD8+. Приблизились к значениям нормы число
CD3+CD16+CD56+, CD3-CD16+CD56+ и CD4+CD25+клеток, концентрация IgA, IgG
и IgМ.
После комплексного лечения с применением Вилона уровень IL-1α по сравнению с исходным снизился более чем в 3 раза, IL-8 - практически достиг контроля, а
IL-4 - слегка уменьшился. В ротовой жидкости содержание IgA и IgМ снизилось в 2
раза, и достигло контрольных значений. Почти также снизилась концентрация sIgA и
IgG. Содержание IL-4 хотя и уменьшилось, но оставалось выше нормы в 4 раза, IL-8
- увеличилось и приблизилось к референтным значениям. Концентрация IL-1α увеличилась в 3 раза, благодаря чему достигла нормы.
Динамика свободнорадикальных процессов
Динамика показателей системы «ПОЛ-антиоксиданты». Стандартное лечение у больных пожилого и старческого возраста особых изменений в динамике
ПОЛ не вызвала: несколько уменьшилась концентрация ТБК-активных соединений,
антиоксидантная активность возросла незначительно, уровень субстратов окисления
в гептановой фазе не менялся, содержание кетодиенов и сопряжённых триенов, а
также соотношение продуктов пероксидации с субстратами окисления оставалось на
высоком уровне. У всех больных отмечался дефицит радикальных ингибиторов.
32
Стандартная терапия в сочетании с Вилоном восстанавливала концентрацию
ТБК-активных соединений Е232/220, Е278/220 в гептановой и ∆Е220/МГ
ЛИПИДОВ,
Е232/220
Е278/220 изопропанольной фазе. Антиоксидантная активность возросла более значимо,
чем в группе сравнения людей, но оставалась сниженной на 37%. Содержание субстратов окисления, диеновых конъюгатов, кетодиенов и сопряжённых триенов в гептановой фазе в исследуемой группы снижалось.
После биорегулирующей терапии в ротовой жидкости больных старше 75 лет
достигла нормы концентрация ТБК- активных продуктов, субстратов ПОЛ, КД и СТ,
Е232/220, Е278/220 в гептановой фазе. Заметно увеличилась антиоксидантная активность
смешанной слюны.
Динамика концентрации оксида азота и его метаболитов. В плазме крови у
больных ХГП пожилого возраста с исходно высоким уровнем NO и его метаболитов
после традиционной терапии и лечения с включением Вилона содержание снизилось
и достигло контрольных значений. У пациентов с низкой исходной концентрацией
оксида азота и его метаболитов не нормализовала синтез NO, повышая концентрацию
на
10-15%,
что
свидетельствует
о
сохраняющихся
окислительно-
восстановительных процессах. Применение Вилона восстановило синтез NO, повысив его содержание в крови до уровня контроля. Этот благоприятный эффект, свидетельствует о позитивном сдвиге окислительно-восстановительных процессов.
В крови больных старческого возраста с исходно высоким уровнем NO и его
метаболитов после базисной терапии в сочетании с вилоном содержание NO3 не достигло референтного значения, хотя и приблизилось к нему. Остальные показатели
были в пределах нормы.
Биорегулирующая терапия в группе больных старше 75 лет с низкой исходной
концентрацией в плазме оксида азота и его метаболитов способствовала восстановлению содержания NO3 и NO2, а NOобщ. – даже превысил контрольные значения.
У больных группы сравнения при исходно высоком уровне метаболитов NO в
ротовой жидкости, после применения вилона, у больных исследуемых групп все по-
33
казатели оксида азота достигли контрольных цифр. В группе лиц старше 75 лет с исходно низким содержанием производных NO в ротовой жидкости, под влиянием вилона обнаруживалась явная тенденция к нормализации.
Динамика показателей системы гемостаза. После стандартного лечения в
крови пожилых людей и старческого возраста уменьшилась гиперкоагуляция, МНО
достигло референтных значений, сохранилось ускоренным АЧТВ. Время фибринолиза оставалось удлиненным, а концентрация фибриногена и продуктов его деградации – высокой, сохранялась высокая концентрация РФМК и ингибиторов фибринолиза. В ротовой жидкости прокоагулянтный потенциал несколько снижался, а ее
фибринолитическая активность оставалась по-прежнему угнетенной.
Динамика показателей системы гемостаза при использовании Вилона более
заметна у людей пожилого возраста, чем у больных старческого возраста. В частности МНО достигло контрольных значений, а тромбиновое время, АЧТВ и содержание фибриногена было на уровне нижней границы нормы. Фибринолиз ускорился
более чем на 20% по сравнению с традиционной терапией и превышал значения контроля всего на 10-15%. Терапия с применением биорегуляторов в группе пожилых
больных приводила к нормализации показателей, а в группе сравнения больных
старше 75 лет сохранялись гиперкоагуляционные сдвиги.
Биорегулирующая терапия снижала прокоагулянтный потенциал слюны: восстанавливалось АЧТВ, фибринолитическая активность оставалась незначительно
угнетенной. Выявленная динамика прокоагулянтной активности слюны после применения Вилона связана не только с уменьшением гиперкоагуляции в кровотоке, но
и с действием местной терапии.
Динамика содержания гомоцистеина. После стандартного лечения у больных пожилого возраста уровень гомоцистеина в крови (13,90 мкмоль/л) и ротовой
жидкости (0,57 мкмоль/л), оставался высоким. Следовательно, данное лечение не
влияет на его содержание, сохраняя риск тромботических осложнений. Включение в
комплексное лечение препарата Вилон приводит к заметному снижению уровня го-
34
моцистеина, приближая его к референтному значению в крови (9,95 мкмоль/л) и ротовой жидкости (0,4 мкмоль/л). Традиционная терапия больных старческого возраста содержание гомоцистеина в крови не меняло (14,5 мкмоль/л), что, возможно, связано с тяжестью и длительностью заболевания. В ротовой жидкости его концентрация снизилась незначительно и оставалась высокой (0,56 мкмоль/л).
После биорегулирующей терапии уровень гомоцистеина в крови и ротовой
жидкости у больных уменьшился, хотя и оставался повышенным.
Таким образом, стандартное лечение не ликвидирует повышенную концентрацию гомоцистеина в крови и ротовой жидкости, благодаря чему сохраняется высокий риск нарушения микроциркуляции и тромботических осложнений. В то же время включение Вилона в лечебный комплекс больных ХГП оказывает выраженный
терапевтический эффект у пожилых пациентов по сравнению с людьми старческого
возраста.
ВЫВОДЫ
1. У здоровых лиц в полости рта преимущественно высеиваются непатогенные
зеленящие
(оральные)
стрептококки,
условно-патогенные
-стрептококки,
стафилококки, лактобактерии и вейлонеллы. У больных ХГП пожилого возраста
отмечается увеличение числа лиц с нормальной (зеленящие стрептококки, γстрептококки) и патогенной флорой (золотистые стафилококки, гемолитические
стрептококки), а также наличие микроорганизмов, не выявленных у здоровых лиц
(-гемолитический стрептококк Streptococcus pyogenes и грибы рода Candida).
Одновременно выявляется склонность к количественному росту лактобацилл,
облигатных анаэробов – вейллонелл, энтеробактерий (E. coli). У больных
старческого
возраста
снижается
плотность
популяции
практически
всех
исследованных представителей микробиоты.
2. У больных пожилого и старческого возраста с ХГП в крови и ротовой жидкости общая гемолитическая активность снижается, тогда как содержание С3а и С5а
фрагментов комплемента в крови увеличивается более чем в 1,5 раза. В ротовой
35
жидкости больных пожилого возраста его уровень возрастал, а в старческом - снижался почти на 30 %. Концентрация С1-ингибитора у больных пожилого и старческого возраста в крови уменьшена в 2, а в ротовой жидкости - в 3 раза. Фагоцитарная
активность крови у больных с ХГП старших возрастных групп оказалась сниженной.
Однако после стимулирования у пожилых больных фагоцитарный индекс восстановился до нормы, тогда как у стариков оставался уменьшенным.
3. У больных пожилого и старческого возраста с ХГП в крови уменьшено общее число лимфоцитов, Т-лимфоцитов (в том числе несущих маркеры CD4+ и
СD8+) и В-лимфоцитов, но увеличено содержание СD4+CD25+, а у стариков и
CD3+HLA-DR+. У всех больных с ХГП старше 60 лет в крови и ротовой жидкости в
2-3 раза возрастало содержание всех основных классов иммуноглобулинов.
4. У лиц пожилого и старческого возраста, страдающих ХГП значительно
увеличивалась
концентрация
провоспалительных
цитокинов:
уровень
IL-1α
превышал норму почти в 7, IL-8 у пожилых людей – в 1,5 и в старшей возрастной
группе – в 2 раза. В ротовой жидкости пожилых и старых людей концентрация IL-1
и IL-8 повышалась, а у старых людей - снижалась в 2 раза. Вместе с тем, уровень
противовоспалительного цитокина IL-4 в крови увеличивался всего в 2,5 раза, а в
ротовой жидкости в 15 раз. У пожилых и старых больных с ХГП существенно
нарушен баланс про- и противовоспалительных цитокинов как в крови, так и в
ротовой жидкости.
5. В крови и ротовой жидкости здоровых людей содержание аутоантител к
белкам теплового шока 70 (HSP70) крайне незначительно. У больных с ХГП пожилого и старческого возраста уровень аутоантител к HSP70 в крови и особенно в ротовой жидкости резко возрастает. При этом разницы в содержании аутоантител
HSP70 в крови или ротовой жидкости обеих возрастных групп не выявляется.
6. При ХГП у лиц пожилого и старческого возраста резко усилены процессы
ПОЛ и снижена антирадикальная защита. Так, содержание ТБК-активных продуктов,
кетодиенов, сопряженных триенов и субстратов окисления у больных пожилого и
36
старческого возраста с ХГП в крови и ротовой жидкости увеличивается с одновременным угнетением более чем в 2 раза деятельности факторов антирадикальной защиты.
7. У больных пожилого и старческого возраста с ХГП повышается
интенсивность
постоянного
внутрисосудистого
свертывания
крови,
о
чем
свидетельствует сокращение АЧТВ, тромбинового времени, резкое повышение
концентрации фибриногена и РФМК. Одновременно у них резко удлинено время
тотального эуглобулинового фибринолиза и увеличена концентрация гомоцистеина.
В ротовой жидкости таких больных значительно возрастает концентрация
прокоагулянтов, ингибиторов фибринолиза и гомоцистеина. Выявленные сдвиги
способствуют развитию эндотелиальной дисфункции и тромботических осложнений.
8. Предикторами развития ХГП у больных пожилого и старческого возраста
являются снижение в крови клеток, несущих маркеры CD4+CD25+, высокий уровень
БТШ-70, повышенная концентрация ТБК-активных продуктов, гомоцистеина,
РФМК, IgM, IgG, снижение антиоксидантной активности, а в ротовой жидкости –
низкое содержание оксида азота и его метаболитов.
9. После традиционного лечения у больных пожилого и старческого возраста
выявленные сдвиги в содержании микрофлоры в полости рта, врожденном и приобретенном иммунитете (общем и местном) не претерпевают значимых изменений.
Одновременно не отмечается существенных сдвигов в системе «перекисное окисление липидов – антиоксиданты» и в содержании оксида азота. У обследуемой категории больных сохраняются, хотя и уменьшаются признаки постоянного внутрисосудистого свёртывания крови и сохраняется высокий уровень фибриногена, РФМК,
гомоцистеина и остается заторможенным фибринолиз. В ротовой жидкости таких
больных снижается, но сохраняется высокий уровень прокоагулянтов, ингибиторов
фибринолиза и гомоцистеина, что свидетельствует о сохранении тромбоопасной ситуации.
37
10. При включении в комплексную терапию пожилых и старых больных с ХГП
биорегулятора Вилона содержание патогенной микрофлоры заметно уменьшилось.
Под его действием общая комплементарная активность, концентрация фрагментов
комплемента С3а и С5а достигают нормы, а С1-ингибитора – приближается к ней.
Существенно возрастает фагоцитарная активность лейкоцитов. Большинство тестов
клеточного и гуморального иммунитета при использовании Вилона у таких больных
достигает контроля. Значительно уменьшается или приближается к норме в крови и
ротовой жидкости содержание основных классов иммуноглобулинов, и падает концентрация IL-1α, IL-4, IL-8. Динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных старческого возраста с ХГП под влиянием Вилона изменяется
несколько слабее, но отличается явной тенденцией к нормализации. При использовании Вилона приближается к норме концентрация ТБК-активных продуктов и оксида азота (независимо от исходного уровня), снижается уровень субстратов окисления, диеновых конъюгатов, кетодиенов и сопряженных триенов, наблюдается рост
антиоксидантной активности и ослабление тромбогенной ситуации.
11. У больных пожилого и старческого возраста после стандартного лечения
ХГП значения показателей состояния полости рта и тканей пародонта (ИГ, КПИ,
ИК, CPITN) свидетельствуют о сохранении очагов хронической инфекции. При
включении в комплексное лечение Вилона у больных пожилого возраста они приблизились к норме. У больных старческого возраста клинический эффект от применения Вилона был выражен слабее. Через 3 месяца после окончания стандартного
лечения у больных обеих возрастных групп клиническая картина и значения индексов возвращались к исходному уровню, в то время как у 50% больных, дополнительно получавших Вилон, сохранялась ремиссия заболевания.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В комплексное лечение больных 60 лет и старше с ХГП необходимо включать
пептидные биорегуляторы (10 мкг Вилона в течение 5 дней), проявляющие иммуномодулирующие и антиоксидантные свойства, а также способствующие нормализа-
38
ции соотношения про- и противовоспалительных цитокинов и состояния системы
гемостаза.
СПИСОК РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Статьи, опубликованные в научных журналах, рекомендованных ВАК:
1. Пинелис Ю.И., Малежик М.С. Состояние факторов местной защиты полости
рта у лиц пожилого и старческого возраста // Дальневосточный медицинский журнал. – 2006. – № 2. – С. 65–68.
2. Лиханов И.Д., Абдуллаев Х.Р., Пинелис Ю.И., Нимаева Д.Ц., Ланда И.В.,
Кустовская Е.М., Витковский Ю.А. Влияние биорегулирующих препаратов на состояния иммунитета и гемо-стаза у больных с гнойной инфекцией // Аллергология и
иммунология. – 2006. – Т. 7, № 3. – С. 372.
3. Кузник Б.И., Колесниченко Л.Р., Ключерева Н.Н., Пинелис Ю.И., Рыжак
Г.А., Хамаева Ц.Б. Влияние тимомиметика Вилона на состояние свертывающей системы крови и фибринолиза у больных разного возраста // Успехи геронтологии. –
2006. – Вып. 19. – С. 107–115.
4. Пинелис Ю.И., Пинелис И.С., Малинин В.В., Морозов В.Г., Кузник
Б.И.Эффективность применения Вилона у больных в челюстно-лицевой области //
Цитокины и воспаление. – 2007. – Т. 6, № 2. – С. 51–54.
5. Малежик М.С., Пинелис Ю.И., Малежик Л.П. Патогенетическая роль белков
теплового шока в развитии иммунного воспаления в полости рта // Российский иммунологический журнал. – 2008. – Т. 2 (11), № 2–3. – С. 145.
6. Пинелис Ю.И., Малежик М.С. Гомоцистеин, прокоагулянтная и фибринолитическая активность крови и смешанной слюны у людей пожилого и старческого
возраста при хроническом генерализованном пародонтите и ишемической болезни
сердца // Дальневосточный медицинский журнал. – 2008. – № 4. – С. 67–69.
7. Пинелис Ю.И. Влияние факторов местной защиты на состояние полости рта
у лиц пожилого и старческого возраста // Якутский медицинский журнал. – 2009. –
№ 4, (28). – С. 91–93.
8. Пинелис Ю.И., Малежик М.С. Хронический пародонтит у лиц пожилого и
старческого возраста // Сибирский медицинский журнал. – 2009. – № 4. – С. 105–107.
9. Цыбиков Н.Н., Пинелис Ю.И., Малежик М.С., Малежик Л.П. Выявление
иммуноглобулинов, антител против белков теплового шока и цитокина IL-8 в слюне
больных хроническими заболеваниями пародонта // Медицинская иммунология. –
2010. – Т. 12, № 4–5. – С. 421–424.
10. Пинелис Ю.И Влияние Вилона на состояние факторов местной защиты полости рта у лиц пожилого и старческого возраста // Институт стоматологии. – 2010. –
№ 1 (46). – С. 71.
11. Малежик Л.П., Пинелис Ю.И. , Малежик М.С. Некоторые аспекты иммунных реакций при хроническом генерализованном пародонтите у пожилых людей //
Стоматология. – 2011. – Т. 90, № 6. – С. 8–10.
39
12. Малежик Л.П., Пинелис Ю.И. , Малежик М.С. Патогенетические особенности течения генерализованного пародонтита у пожилых людей // Успехи геронтологии. – 2011. – Т. 24, № 1. – С. 135–138.
13. Малежик Л.П., Пинелис Ю.И. , Малежик М.С. Содержание белков теплового шока при хроническом генерализованном пародонтите у лиц пожилого возраста
// Успехи геронтологии. – 2011. – Т. 24, № 4. – С. 681–684.
14. Пинелис Ю.И., Малежик М.С. , Малежик Л.П. Свободнорадикальное окисление и антиоксидантная защита при хроническом генерализованном пародонтите у
лиц пожилого возраста с хронической формой ИБС [Электронный ресурс] // Забайкальский медицинский вестник. – 2011. – № 1. – С. 84–89. – Режим доступа:
http://medacadem.chita.ru/zmv.
15. Малежик М.С. Пинелис Ю.И. , Малежик Л.П. , Роль гуморальных защитных систем организма в патогенезе хронического генерализованного пародонтита у
пожилых людей / М.С. Малежик, Ю.И. Пинелис, Малежик // Аллергология и иммунология. – 2012. – Т. 13, № 1. – С. 96.
16. Малежик Л.П., Малежик М.С., Пинелис Ю.И., Нимаева Д.Ц. Прокоагулянтная и фибринолитическая активность крови и смешанной слюны у людей пожилого возраста при хроническом генерализованном пародонтите и ишемической болезни сердца // Врач-аспирант. – 2012. – № 2, 3 (51). – С. 439–443.
17. Малежик Л.П., Малежик М.С., Пинелис Ю.И. Состояние системы иммунитета при хроническом генерализованном пародонтите у пожилых людей, страдающих ишемической болезнью сердца // Бюллетень Восточно-Сибирского Научного
Центра СО РАМН. – 2012. – № 3 (85), ч. 2. – С. 109–112.
18. Пинелис Ю.И. Цыбиков Н.Н., Малежик М.С., Малежик Л.П. Триггерная
роль белков теплового шока в иммуногенных реакциях при хроническом генерализованном пародонтите у лиц пожилого возраста [Электронный ресурс] // Забайкальский медицинский вестник. – 2012. – № 1. – С. 33–38. – Режим доступа:
http://medacadem.chita.ru/zmv.
19. Y.I. Pinelis, N.N. Tsybikov, M.S., Malezhik, L.P. Malezhik. Heat shock Protein
Concentrations in chronic Generalized Periodontitis // Advances in Gerontology. - 2012.N3. Vol.2. - Р. 263-271.
Статьи, опубликованные в других изданиях:
20. Пинелис И.С., Варванович М.С., Калинина Е.Н., Пинелис Ю.И., Смирнитская М.В. Биорегулирующая терапия при воспалительных заболеваниях челюстнолицевой области // Актуальные вопросы стоматологии : тез. докл. Всерос. науч.практ. конф., посв. 120-летию со дня рождения А.И. Евдокимова. – 2003. – С. 115.
21. Пинелис Ю.И., Пинелис И.С., Еремеев Ю.С. Микрофлора полости рта у
лиц пожилого возраста // Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения : материалы VI Всерос. науч.-практ. конф. – Пенза, 2003. –
С. 74–76.
22. Пинелис Ю.И., Малежик М.С., Витковский Ю.А., Сормолотов П.Б., Малежик Л.П., Бадерко Т.В. Состояние защитных систем в крови и ротовой жидкости у
40
людей пожилого и старческого возраста // Забайкальский медицинский вестник. –
2004. – № 4. – С. 82–84.
23. Пинелис Ю.И., Пинелис И.С. , Бадерко Т.В. Структура и особенности клинической картины стоматологических хирургических заболеваний у лиц пожилого и
старческого возраста // Актуальные вопросы хирургии, терапии : сб. науч. тр., посв.
80-летию Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко. – Улан-Удэ –
Иркутск, 2004. – С. 252–253.
24. Пинелис И.С., Пинелис Ю.И. Особенности течения переломов нижней
челюсти у лиц пожилого и старческого возраста // Актуальные вопросы челюстнолицевой хирургии и стоматологии : сб. науч. тр. конф., посв. 75-летию основания
кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. – СПб., 2004. – С. 138–139.
25. Pinelis I., Pinelis Yu., Baderko T. Peculiarities of the course of stomatological
disease of elderly people // The XI International symposium of the Japan-Russia medical
exchange (JRME). – Niigata, 2004. – P. 70.
26. Пинелис Ю.И., Сормолотов П.Б., Бадерко Т.В., Питерская Ф.К., Мясникова
Е.С., Островская В.Ф. Состояние полости рта у людей пожилого и старческого возраста с клинически выраженными проявлениями атеросклероза // Теория и практика
комплексной реабилитации инвалидов : материалы II межрег. науч.-практ. конф. –
Чита, 2004. – С. 137–138.
27. Pinelis Yu.I., Pinelis I.S., Sormolotov P.B., Baderko T.V. Oral cavity resistance
elderly and gerontal patients with atherosclerosis // Abstracts : the XI symposium of the
Russia-Japan Medical Exchange (Krasnoyarsk, Sept. 20–21, 2005). – Krasnoyarsk, Russia,
2005. – P. 402–403.
28. Пинелис Ю.И., Пинелис И.С.Одонтогенные воспалительные заболевания у
лиц пожилого и старческого возраста // Образование, наука и практика в стоматологии : сб. тр. 2-й Всерос. науч.-практ. конф. – М., 2005. – С. 147–149.
29. Пинелис Ю.И., Малежик М.С., Сормолотов П.Б., Малежик Л.П. Изменения
в защитных системах крови и полости рта у людей пожилого и старческого возраста
с клиническими проявлениями атеросклероза // Актуальные проблемы геронтологии
и гериатрии : сб. тр. юбил. науч.-практ. конф. – СПб., 2006. – С. 255–256.
30. Пинелис Ю.И. Микрофлора слизистой оболочки полости рта у пожилых
людей // Материалы ХII Дальневосточного международного симпозиума стоматологов. – Владивосток, 2006. – С. 265–268.
31. Пинелис Ю.И., Малежик М.С. Гомоцистеин в крови и слюне у людей пожилого и старческого возраста // Здоровье и образование в XXI веке. Концепция болезней цивилизации : материалы VIII междунар. конгр. – М. : РУДН, 2007. – С. 491.
32. Малежик М.С., Пинелис Ю.И. Генерация оксида азота при хроническом
генерализованном пародонтите у лиц пожилого и старческого возраста с клиническими проявлениями ИБС // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины : материалы Всерос. науч.-практ. конф., посв. 55-летию Читинской
гос. мед. акад. – Чита : ЧГМА, 2008. – С. 196–197.
41
33. Пинелис Ю.И., Малежик М.С. К патогенезу воспалительных заболеваний
тканей пародонта // Межрег. сб. науч. тр., посв. памяти д. м. н., проф., засл. врача РФ
Н.В. Курякиной. – Рязань : РязГМУ, 2008. – С. 73–76.
34. Пинелис Ю.И. Влияние Вилона на процессы липопероксидации при лечении людей пожилого и старческого возраста с хроническим генерализованным пародонтитом // Материалы VI межрег. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посв.
60-летию организации Рязанского государственного медицинского университета им.
акад. И.П. Павлова на рязанской земле и памяти д. м. н. проф. Н.В. Курякиной (Рязань, 26–27 нояб. 2009 г.). – Рязань, 2009. – С. 69–72.
35. Пинелис Ю.И. Влияние Вилона на систему гемостаза у больных пожилого
и старческого возраста, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом
// Материалы рег. науч.-практ. конф., посв. 80-летию О.М. Омбоевой. – Улан-Удэ,
2009. – С. 60–62.
36. Пинелис Ю.И. Иммунокоррекция в комплексе лечения пародонтита у лиц
пожилого и старческого возраста, страдающих сердечно-сосудистой патологией //
Новые технологии в стоматологии : материалы XIV междунар. конф. челюстнолицевых хирургов (СПб., 12–14 мая 2009 г.). – СПб., 2009. – С. 146.
37. Пинелис Ю.И. Влияние Вилона на содержание оксида азота (NО) и его
производных у больных пожилого и старческого возраста с хроническим генерализованным пародонтитом // Стоматология славянских государств : материалы III
междунар. науч.-практ. конф. – Белгород, 2009. – С. 261–264.
38. Пинелис И.С., Пинелис Ю.И., Рудакова Л.Ю., Выходцева Ж.В. Применение
биорегулирующей терапии в стоматологической практике // Материалы ХХI и ХХII
Всерос. науч.-практ. конф. – М., 2009. – С. 195–197.
39. Пинелис Ю.И. Динамика резистентности полости рта у людей пожилого и
старческого возраста с сердечно-сосудистой патологией // Современные стоматологические технологии : материалы IX науч.-практ. конф. – Барнаул, 2010. – С. 201–
204.
40. Пинелис Ю.И. Защитные системы полости рта в возрастном аспекте // Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии : материалы науч.практ. конф. – Ижевск, 2010. – С. 158–161.
41. Пинелис Ю.И., Малежик М.С., Малежик Л.П. Состояние гуморальных защитных систем при хроническом генерализованном пародонтите у людей пожилого
возраста // Забайкальский медицинский вестник. – 2010. – № 3. – С. 9–11.
42. Пинелис Ю.И. Применение Вилона при ряде хирургических стоматологических заболеваний у больных пожилого и старческого возраста // Стоматолог Забайкалья. – 2010. – май. – С. 41-43.
43. Пинелис Ю.И. Содержание гомоцистеина и цистеина в биологических
жидкостях больных пародонтитом и их динамика под влиянием Вилона // Современные стоматологические технологии : материалы IX науч.-практ. конф. – Барнаул,
2010. – С. 204–207.
42
44. Пинелис Ю.И., Малежик М.С., Малежик Л.П. Патогенетические основы
хронизации воспаления у людей пожилого возраста, страдающих ИБС // Человек и
лекарство : сб. материалов конгр. (М., 11–15 апр. 2011 г.). – М., 2011. – С. 224–225.
45. Малежик М.С., Малежик Л.П. , Пинелис Ю.И. Прокоагулянтные свойства
крови и слюны у больных хроническим генерализованным пародонтитом в пожилом
возрасте // Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром. Современные подходы к диагностике и лечению : Всерос. конф. (М., 6–7 дек. 2011 г.). – М., 2011. – С. 70–71.
46. Малежик М.С., Пинелис Ю.И. , Малежик Л.П. Роль защитных систем полости рта в хронизации воспаления пародонта у людей пожилого возраста // Системное кровообращение, микроциркуляция и гемореология : VIII междунар. науч.практ. конф. – Ярославль, 2011. – С. 192.
47. Пинелис Ю.И., Малежик Л.П. , Малежик М.С. Адаптационные возможности защитных систем организма при хроническом генерализованном пародонтите у
людей пожилого возраста // Академический журнал Западной Сибири. – 2011. – № 2.
– С. 36–37.
48. Пинелис Ю.И., Малежик М.С. Значение белков теплового шока и иммунных реакций в патогенезе хронического пародонтита у лиц пожилого возраста // Perspektywiczne opracowania sa nayka i technikami : Materialy VII miedzynarodowei naukowi-praktycznej konferencji (7–15 listopada 2011 roku). – Przemysl : Medycyna, 2011. –
Т. 40. – С. 43–46.
49. Пинелис Ю.И. Стоматологический статус лиц пожилого и старческого возраста, страдающих атеросклерозом // Perspektywiczne opracowania sa nayka i technikami : Materialy VII miedzynarodowei naukowi-praktycznej konferencji (7–15 listopada
2011 roku). - Przemysl : Medycyna, 2011. - Т. 40. - С.42-43.
50. Пинелис Ю.И., Малежик М.С., Малежик Л.П. Эффективность общепринятой стандартной терапии хронического генерализованного пародонтита у пожилых
людей [Электронный ресурс] // Состояние здоровья : медицинские, социальные и
психолого-педагогические аспекты : материалы III междунар. науч.-практ. интернетконф. – 2011. – Режим доступа: http://www.chitgu.ru/medical_aspects. (25 марта 2011).
51. Пинелис Ю.И., Пинелис И.С. Эффективность применения Вилона при некоторых воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области у больных пожилого и старческого возраста // Материалы I межрег. науч.-практ. конф. врачейстоматологов Сибирского федерального округа (Чита, 20–21 окт. 2011 г.). – Чита,
2011. – С. 109–112.
52. Малежик Л.П., Пинелис Ю.И., Малежик М.С. Иммунные реакции при хроническом генерализованном пародонтите у пожилых людей // Гумунизация навчально-виховного процессу : зб. наук. прац (Спецвип. 9). – Слов’янськ, 2012. – С. 135–
139.
53. Малежик Л.П., Малежик М.С., Пинелис Ю.И. Иммунологические особенности патогенеза хронического генерализованного пародонтита у лиц пожилого возраста // Вопросы патогенеза типовых патологических процессов : тр. IV Всерос.
науч.-практ. конф. с междунар. участием. – Новосибирск, 2012. – С. 174–177.
43
54. Малежик Л.П., Малежик М.С., Пинелис Ю.И. Тромбогенный потенциал
крови при хроническом генерализованном пародонтите у пожилых людей, страдающих ишемической болезнью сердца // Вопросы патогенеза типовых патологических
процессов : тр. IV Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. – Новосибирск,
2012. – С. 172–174.
55. Малежик М.С., Малежик Л.П. , Пинелис Ю.И. Гемостатические показатели
крови и слюны при хроническом генерализованном пародонтите у пожилых людей,
страдающих ишемической болезнью сердца // VII Сибирский съезд физиологов : материалы съезда физиологов с междунар. участием (Красноярск, 27–29 июня 2012 г.).
– Красноярск, 2012. – С. 331–332.
56. Малежик М.С., Малежик Л.П., Пинелис Ю.И. Патогенетические основы
хронического генерализованного пародонтита у людей пожилого возраста // III
Съезд геронтологов и гериатров России (Новосибирск, 24–26 окт. 2012 г.). – Новосибирск, 2012. – С. 219.
57. Малежик М.С., Пинелис Ю.И., Малежик Л.П. Состояние адаптивного иммунитета при хроническом генерализованном пародонтите у лиц пожилого возраста,
страдающих ишемической болезнью сердца // Бъдещите изследвания – 2012 : материалы за VIII междунар. науч.-практ. конф. (17–25 февруари 2012 г.). – София, 2012.
– Т. 27 : Лекарство. – С. 38–40.
58. Малежик М.С., Пинелис Ю.И., Малежик Л.П.Состояние системы гемостаза
у пожилых людей Забайкалья, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом // Гумунизация навчально-виховного процессу : зб. наук. прац (Спецвип. 9). – Слов’янськ, 2012. – С. 139–142.
59. Malezhik M.S., Malezhik L.P., Pinelis Yu.I., Landa I.V. The role of autoantibodies to heat shock proteins (HSP-70) in immune reactions in old-aced patients with chronic
generalized periodontitis and coronary heart disease. Immunophysiology : autoimmunity in
health and disease // Contribution to Predictive and Preventive Medicine : Proceedings of
the 3rd International Scientific and Practical Conference (Moscow, Oct. 1–3, 2012). – M.,
2012. – P. 156–166.
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АЧТВ– активированное частичное тромбопластиновое время
БТШ или HSP – белки теплового шока
ГЦ– гомоцистеин
ДВС– диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
ДК– диеновые коньюгаты
ИГ– индекс гигиены
ИК– индекс кровоточивости
ИФА– иммуноферментный анализ
КД– кетодиен
КПИ– комплексный пародонтальный индекс
ПДФ– продукты деградации фибриногена/фибрина
ПОЛ– перекисное окисление липидов
44
РФМК– растворимый фибрин-мономерный комплекс
СТ– сопряжённые триены
ТБК– тиобарбитуровая кислота
ХГП– хронический генерализованный пародонтит
CD– кластер дифференцировочных антигенов
С– компонент системы комплемента
Ig– иммуноглобулин
IL– интерлейкин
NOх– нитрит/нитрат
РМА– папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс
SPITN– индекс определения воспалительно-дистрофических изменений в тканях пародонта