Хоткевич Елена Юрьевна «Отдаленные результаты (≥ 5 лет) эндоваскулярной процедуры

На правах рукописи
Хоткевич Елена Юрьевна
«Отдаленные результаты (≥ 5 лет) эндоваскулярной процедуры
стентирования коронарных артерий у больных с ИБС»
14.00.06 – кардиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2009
Работа выполнена в Научно-практическом центре интервенционной
кардиоангиологии. Департамент здравоохранения г. Москвы.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Давид Георгиевич Иоселиани
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Чукаева Ирина Ивановна, Российский
государственный медицинский университет;
Доктор медицинских наук Иванов Владимир Александрович,
ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ».
Ведущая организация:
ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт
им. М.Ф. Владимирского
Защита диссертации состоится «27» апреля 2009 г. в 14.00 часов на заседании
Диссертационного совета Д 208.072.08 при Российском государственном
медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова,
д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.
Автореферат разослан «4» марта 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Рылова Анна Константиновна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы: Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца
(ИБС) остаются основными причинами инвалидизации трудоспособного
населения. Борьба с ИБС имеет не только медицинское, но и социальноэкономическое значение.
За последние годы наблюдается тенденция к снижению смертности от
ИБС в развитых странах. Это связано с улучшением профилактических мер
(повышением уровня медицинской грамотности населения, борьбой с
курением, снижением средних значений АД и холестерина), а также с
широким внедрением новых эффективных методов диагностики и лечения
этого заболевания.
Быстро
развивается
такое
направление
медицины,
как
интервенционная кардиоангиология. Она заняла лидирующее положение в
диагностике (коронароангиография является стандартом диагностики ИБС) и
лечении ишемической болезни сердца.
Внедрение в практику процедуры стентирования значительно
улучшило не только ближайшие, но и средне-отдаленные (полугодовые)
результаты эндоваскулярного лечения ИБС в сравнении с баллонной
ангиопластикой. В начале столетия были разработаны и внедрены в
клиническую практику стенты с антипролиферативным покрытием.
Применение этих стентов значительно снизило частоту развития рестеноза в
сравнении с использованием обычных коронарных протезов (без покрытия),
что привело к широкому их внедрению в клиническую практику. К
немногочисленным,
но
важным
недостаткам
стентов
с
антипролиферативным
покрытием
относятся
гиперчувствительность
некоторых пациентов к лекарственным компонентам, вероятность развития
поздних
тромбозов
(вследствие
нарушения
неоэндотелизации),
необходимость в назначении дезагрегантов на длительный срок, высокая
стоимость.
Поэтому стенты без антипролиферативного покрытия продолжают
активно использоваться у значительной части больных.
3
В настоящее время особый интерес представляет изучение отдаленной
(многолетней) эффективности эндоваскулярного лечения ИБС, в частности
процедуры стентирования венечных артерий. К сожалению, работ
посвященных этому вопросу очень мало, кроме того, большинство из них
касается только клинических результатов, тогда как изучению
ангиографических результатов эндоваскулярных процедур уделяется
второстепенное внимание. При этом не проводится подробный анализ
морфологических причин этих осложнений. В связи с этим мнение
специалистов в отношении отдаленной (многолетней) эффективности
эндоваскулярного лечения ИБС на сегодняшний день неоднозначно.
Не более освещенным остается также вопрос, касающийся отдаленных
клинических и ангиографических результатов повторных эндоваскулярных
вмешательств, в том числе по коррекции рестеноза в ранее установленном
стенте.
Сказанное выше свидетельствует об актуальности анализа многолетних
результатов
стентирования
коронарных
артерий,
что
позволит
оптимизировать тактику лечения ИБС.
Цель исследования – оценить эффективность эндоваскулярного
лечения пациентов с ИБС в отдаленные сроки (не менее 5 лет) после
стентирования венечных артерий.
Задачи исследования:
1) Изучить клиническое течение ИБС в отдаленные сроки после
стентирования венечных артерий.
2) Изучить клинические результаты стентирования венечных артерий в
зависимости от полноты реваскуляризации миокарда.
3) Изучить состояние венечного русла у пациентов после
эндоваскулярной процедуры стентирования в отдаленные сроки наблюдения.
4) Изучить отдаленные результаты повторной процедуры баллонной
ангиопластики при рестенозе стента.
5) Изучить факторы, влияющие на клинико-функциональное состояние
и ангиографическую картину венечного русла пациентов после
эндоваскулярных процедур стентирования коронарных артерий.
4
Научная новизна. Впервые в России на большом количестве больных
ИБС изучены пятилетние результаты стентирования венечных артерий,
также как результаты повторных эндоваскулярных процедур, в том числе по
поводу рестеноза ранее установленного стента. Показано долгосрочное
сохранение лечебного эффекта указанных вмешательств у подавляющего
большинства пациентов. Проведен анализ клинического течения ИБС и
отдаленного прогноза в зависимости от полноты реваскуляризации миокарда.
Изучены факторы, влияющие на отдаленные результаты процедуры
стентирования коронарных артерий. Проанализированы закономерности
развития рестеноза при длительном периоде наблюдения.
Практическая
значимость.
Результаты
работы
позволяют
рекомендовать стентирование венечных артерий, как безопасный метод
эндоваскулярного лечения больных ИБС с долгосрочным сохранением
положительного эффекта. Доказано многолетнее сохранение эффективности
стентирования у большинства пациентов. Анализ факторов риска рестеноза
позволяет оптимизировать выбор метода эндоваскулярного лечения. При
долгосрочном наблюдении отдаленный прогноз и клиническое течение ИБС
определяется полнотой реваскуляризации миокарда.
Положения, выносимые на защиту.
В данной работе представлены результаты многолетнего наблюдения
пациентов после процедуры стентирования коронарных артерий и повторных
эндоваскулярных процедур, в том числе баллонной ангиопластики по поводу
рестеноза ранее устеновленного стента.
Доказано, что у большинства пациентов в отдаленные сроки после
стентирования коронарных артерий сохраняется удовлетворительный
ангиографический результат. У части больных для ликвидации стенокардии в
отдаленные сроки необходимо проведение повторных процедур
эндоваскулярной реваскуляризации. В течение первого полугодия
вероятность возобновления клиники стенокардии и развитие ОИМ
определяется неудовлетворительным результатом первичной процедуры
стентирования. В дальнейшем основной причиной ухудшения клиники ИБС
становится прогрессирование атеросклероза. Факторами, ухудшающими
5
отдаленный прогноз, являются: сложная морфология стеноза венечных
артерий, длина стента равная или превышающая 18мм, процедура,
выполненная у ургентных больных, сахарный диабет.
Внедрение. Основные положения диссертационной работы внедрены и
используются в работе Научно-практического Центра Интервенционной
кардиоангиологии г.Москвы и отделении кардиологии ГКБ№15 им.
О.М. Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы.
Апробация диссертации состоялась 24 октября 2007г. на совместном
заседании Ученого Совета и межотделенческой конференции Научнопрактического центра интервенционной кардиоангиологии. На апробации
присутствовали сотрудники Научно-практического центра интервенционной
кардиоангиологии.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 117 страницах.
Состоит из введения, литературного обзора, общей характеристики
клинических наблюдений и методов исследования, результатов собственных
исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций.
Библиография содержит 122 работы последних лет отечественных и
зарубежных авторов.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
В работе анализируются результаты обследования и лечения
244 пациентов с различными формами ИБС, которым за период с 1997 по
2000 год были установлены 314 стентов в венечные артерии в Научнопрактическом центре интервенционной кардиоангиологии Департамента
здравоохранения города Москвы. Лечение и обследование были выполнены с
письменного согласия пациентов.
Диагностику ИБС проводили на основании подробного сбора анамнеза,
данных
электрокардиографии,
суточного
мониторирования
ЭКГ,
эхокардиографического
исследования,
велоэргометрической
пробы,
клинического и биохимического анализов крови (КФК, КФК-МБ, АСТ, ЛДГ,
общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов). Для оценки состояния и
степени поражения коронарных артерий, функциональной способности
миокарда левого желудочка всем пациентам выполняли селективную
6
коронароангиографию и левую вентрикулографию. В некоторых случаях для
более точной и объективной оценки состояния стентированного сегмента
использовалось внутрисосудистое ультразвуковое исследование.
Клиническое и коронароангиографическое обследования пациентов
проводились:
1) при первичном поступлении в НПЦИК;
2) при контрольном обследовании через 6 месяцев после процедуры
стентирования коронарных артерий;
3) в отдаленные сроки (в среднем через 5 лет) после проведения
процедуры стентирования коронарных артерий.
При возврате клиники стенокардии обследование проводилось по
потребности.
Подавляющее большинство больных было мужского пола – 77%.
Возраст пациентов колебался от 36 до 77 лет, составив в среднем
55,415,2 года. Длительность клинических проявлений ИБС до процедуры
составила
в
среднем
30,46,3 месяцев.
Преобладали
пациенты
с
продолжительностью заболевания менее 6 месяцев (100 человек – 41%). У
трети больных исходно отмечали стенокардию III и IV функциональных
классов – 44 (18,3%) и 36 (15%) соответственно. У 134 пациентов был острый
коронарный синдром. Из них у 78 (32,0%) пациентов исходно выставлен
диагноз острый Q-образующий инфаркт миокарда, у 24 (9,8%) – острый Qнеобразующий инфаркт миокарда, у 32 (13,1%) – нестабильная стенокардия.
У 32 (13,1%) пациентов острый инфаркт миокарда развился без
предшествующей стенокардии.
В экстренном порядке процедура стентирования была выполнена у
76 пациентов (31,1%), у остальных 168 (68,8%) – в плановом порядке.
При изучении анамнеза у пациентов выявлены следующие факторы
риска ИБС и сопутствующие заболевания.
Таблица № 1. Факторы риска ИБС и сопутствующие заболевания,
выявленные у пациентов.
Всего пациентов
244
Артериальная гипертензия
170 (69,7%)
Гиперхолестеринемия
148 (60,7%)
Курение
76 (31,1%)
7
Всего пациентов
244
Сахарный диабет
18 (7,4%)
ХОБЛ
28 (11,5%)
Язвенная болезнь
14 (5,7%)
46 пациентов (18,9%) имели два и более фактора риска ИБС.
Отсутствовали факторы риска ИБС у 40 (16,4%) больных.
Медикаментозное лечение, которое проводилось пациентам до
эндоваскулярной процедуры стентирования, включало антиангинальные
препараты (нитраты, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция), ингибиторы
АПФ и дезагреганты. Подавляющее большинство больных получало
нитропрепараты
(208 пациентов –
85,2%),
b-адреноблокаторы
(200 пациентов – 81,9%) и дезагреганты (160 пациентов – 65,6%). При
противопоказаниях к назначению b-адреноблокаторов, сохранении
рецидивирующих ангинозных болей к медикаментозной терапии добавляли
антагонисты кальция (154 пациента – 63,1%).
Селективная коронарография на госпитальном этапе проведена всем
244 больным.
Гемодинамически значимым считали стеноз магистральной венечной
артерии или доминирующей боковой ветви более 50%. Поражение одной
коронарной артерии отмечали у 68 (27,9%) больных; двух – у 138 (56,6%);
трех – у 34 (13,9%) и четырех (трех магистральных артерий и доминирующей
боковой ветви) – у 4 (1,6%).
Наиболее часто в группе пациентов встречалось стенозирующеокклюзирующее поражение передней межжелудочковой ветви (166 человек –
68,0%), затем – правой коронарной артерии (106 человек – 43,4%) и
огибающей ветви ЛКА (70 человек – 28,7%). Поражение диагональной ветви
наблюдали у 24 человек (9,8%), поражение ветви тупого края – у 18 (7,4%).
Наиболее часто поражения были локализованы в проксимальном
сегменте ПМЖВ, в проксимальном сегменте ПКА и среднем сегменте
ОВ (54,1%, 24,6% и 21,3% соответственно).
В зависимости от исходной степени стеноза стентированные сегменты
распределиись следующим образом: окклюзия в 69 (21,9%) случаях, стеноз
70-80% в 133 (42,4%) случаях, стеноз более 80% отмечался в 112 (35,7%)
случаях.
8
Всего было установлено 314 стентов. Из них в ПМЖВ – 166 (52,9%), в
ПКА – 74 (23,6%), в ОВ – 52 (16,6%), в ДВ – 8 (2,5%), в ВТК – 8 (2,5%), в
ПВ – 6 (1,9%).
В исследование вошли пациенты с ИБС, которым была выполнена
процедура стентирования одной или нескольких коронарных артерий.
У 64 пациентов при контрольном обследовании через 6 месяцев
выявлен рестеноз внутри ранее установленного стента. У 46 из них
выполнена процедура ТЛАП. Все пациенты из указанной подгруппы прошли
контрольное обследование в отдаленном периоде (в среднем через 5 лет
после первой ЭВП).
Для оценки морфологии стеноза использовалась классификация (Ste
nosis morphology classification), предложенная American College of Cardiology,
а также American Heart Association.
Статистическая обработка экспериментальных данных, формирование
баз данных, их модификация, создание так называемых отчетов
производилась в программе SPSS v.13-16 c дополнительными модулями
(Advanced Models™, Categories™, Exact Tests™, SPSS Tables™), Excel CS4, c
созданием так называемых отчетов и графических иллюстраций. Оценка
количественных показателей проводилась с помощью непараметрических и
параметрических тестов Стъюдента. Для определения значимых различий
между групповыми средними применяли критерий Фишера. Анализ
корреляции признаков проводился по Пирсону и Спирмену.
Данные, касающиеся средних величин, в тексте и таблицах приведены
в виде M+m, где М – средняя арифметическая выборочной совокупности, m –
средняя ошибка среднего арифметического. Различия считались
достоверными при p<0,05 (Рокицкий П.Ф., 1973; Мануйлов В.Г. и соавторы,
1996; Леонов В.П., 1998).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническое течение ИБС в отдаленные сроки после процедуры
стентирования венечных артерий
Летальность. К 5 годам (64,34,9 мес.) общая смертность в группе
составила 14,8% (36 человек): смертность от ОИМ – 6,6% (16 человек), от
9
ОНМК – 3,3% (8 человек), от прогрессирующей НК – 2,5% (6 человек), от
прочих причин (злокачественное заболевание, несчастный случай, ХПН) –
2,5% (6 человек). Таким образом, летальность от кардиологических причин
составила 9,1%, ежегодная кардиологическая летальность – 1,8%.
В течение первых 6 месяцев наблюдения скончались 6 человек (2,5%),
в течение следующего периода – 30 (12,6%). Основной причиной летального
исхода в указанные сроки явился инфаркт миокарда: в первые 6 месяцев – в
2 случаях (0,8%); после шести месяцев – в 14 случаях (5,7%).
Выживаемость спустя в среднем 64,34,9 мес. составила 85,2%
(208 пациентов). Выживаемость без больших клинических событий (ОИМ,
ОНМК) и повторной реваскуляризации миокарда – 66,4% (108 пациентов)
(диагр. № 1).
Диаграмма № 1. Динамика выживаемости пациентов за время наблюдения
(64,34,9 мес.).
Абсолютная
выживаемость
120,00%
100,00%
80,00%
60,00%
Выживаемость без
больших клинических
событий и повторных
эндоваскулярных
процедур
40,00%
20,00%
яц
а
в
ес
яц
е
64
,3
м
ес
м
6
И
сх
о
дн
о
0,00%
Клиника ИБС за период наблюдения (в среднем за 64,34,9 мес.). За
весь период наблюдения (64,34,9 мес.) нефатальный инфаркт миокарда
развился у 10 (4,1%) пациентов (таблица № 2). Из них в бассейне
стентированной артерии – у 3 (1,2%), в бассейне нативной артерии – у
7 (2,9%).
Таблицa № 2. Частота развития ИМ за 5 лет наблюдения.
Кол-во пациентов
244
10
Все случаи ИМ
26 (10,6%)
Фатальный ИМ
16 (6,6%)
Нефатальный ИМ
10 (4,1%)
Q-образующий ИМ
24 (9,8%)
Q-необразующий ИМ
2 (0,8%)
В течение первых 6 месяцев наблюдения повторный нефатальный
инфаркт миокарда развился в 4 (1,6%) случаях. В двух случаях причиной
ОИМ был неудовлтворительный результат первичной процедуры. Еще в двух
случаях пациентам с многососудистым поражением венечных артерий в
экстренном порядке выполнялось стентирование инфаркт-ответственной
артерии. В течение 6 месяцев они перенесли ОИМ другой локализации по
причине исходно неполной реваскуляризации миокарда.
К моменту конечного обследования (64,34,9 мес.) нефатальный
инфаркт миокарда перенесли 6 (2,4%) пациентов. В одном случае повторный
инфаркт развился в результате повторного рестеноза стента. В пяти случаях
причиной инфаркта были вновь образованные стенозирующие изменения
венечных артерий.
За период наблюдения (64,34,9 мес.) после эндоваскулярного лечения
клинику нестабильной стенокардии наблюдали у 16 (6,6%) пациентов. Из
них у 12 (5%) клиника нестабильной стенокардии возникла в первые
6 месяцев, у 4 (1,9%) – в более поздние сроки.
В первые 6 месяцев у 4 пациентов (1,6%) с прогрессирующей
стенокардией при контрольной КАГ выявили окклюзию ранее
установленного стента. У 6 пациентов (2,4%) выявили рестеноз и выполнили
повторную ЭВП с хорошим клинико-ангиографическим эффектом, двум
пациентам с исходным многососудистым поражением рекомендовали АКШ.
В последующий период во всех 4 случаях причиной возникновения
клиники
нестабильной
стенокардии
было
прогрессирование
атеросклеротического поражения в нативных сегментах артерий.
В отдаленном периоде (64,34,9 мес.) у 130 пациентов (53,3%) из
244 пациентов, включенных в исследование, отмечалась стабильная
стенокардия различных функциональных классов (таблица № 3).
11
Таблица №3. Функциональный класс стенокардии (исходно и через 64,34,9 мес.
наблюдения).
Исходно (N=244)
Контроль (N=208)
Достоверность
СН всех ф.кл.
110 (45%)
130 (62,5%)
р<0,01
СН I ф.кл.
0
27 (12,9%)
р<0,01
СН II ф.кл.
30 (12,3%)
71 (34,1%)
р<0,01
СН III ф.кл.
44 (18,0%)
32 (15,4%)
р>0,05
СН IV ф.кл.
36 (14,8%)
0
р<0,01
Таким образом, в течение длительного (64,34,9 мес.) периода
наблюдения отмечено достоверное уменьшение пациентов со стенокардией
III, IV функционального класса. За весь период наблюдения улучшение
состояния в виде уменьшения функционального класса стенокардии или ее
полное отсутствие отмечено у 136 (55,7%) пациентов. В 38 (15,6%) случаях
состояние пациентов ухудшилось: увеличился функциональный класс
стенокардии, развился повторный ОИМ.
Для оценки функциональных резервов коронарного кровоснабжения
пациентам проводилась нагрузочная проба (ВЭМП). При контрольном
обследовании в среднем через 64,34,9 мес. ВЭМП провели 146 (70,2%)
больным. Отрицательный результат получен у 68 (46,6%), положительный
результат – у 52 (35,6%). Проба была неинформативна у 26 (17,8%)
пациентов. При анализе состояния венечного русла у пациентов с
положительной пробой в отдаленном периоде выявлено, что рестеноз был у
9 (13,2%) пациентов, прогрессирование атеросклероза в 49 (72,1%) случаях, у
остальных 10 (14,7%) пациентов была исходно неполная реваскуляризация
миокарда.
Толерантность к физической нагрузке по данным ВЭМП, проведенной
до эндоваскулярной процедуры, в среднем составила 60,68,2 Вт., в
отдаленном периоде – 83,46,5 Вт. Следовательно, после эндоваскулярного
лечения наблюдался прирост среднего значения толерантности к физической
нагрузке, причем его достоверное увеличение отмечалось в первые 6 месяцев
после процедуры – на 22,2% (p<0,01), тогда как в дальнейшем этот
показатель существенно не менялся.
Из диаграммы № 2 видно, что в первые 6 месяцев наблюдалась
тенденция к снижению среднего значения ФВ ЛЖ в сравнении с исходным.
При анализе причин выявлено, что в группе со снижением ФВ процедура
12
стентирования проводилась на фоне ОИМ (82 пациента). В отдаленном
периоде
(64,34,9 мес.)
отмечено
незначительное
увеличение
этого
показателя в сравнении с таковым в средне-отдаленном периоде (p>0,05).
Диаграмма № 2. Динамика фракции выброса ЛЖ за период наблюдения по
данным ЭХО КГ и ВГ.
64,00%
62,80%
62,00%
60,00%
58,00%
55,90%
56,00%
54,40%
54,60%
54,00%
55,20%
52,00%
ФВ по ЭХО КГ
ФВ по ВГ
52,40%
50,00%
48,00%
46,00%
Исходно
6 месяцев
отдаленно
У 80 (38,5%) пациентов с удовлетворительным результатом
стентирования, сохранявшимся на протяжении всего периода наблюдения,
среднее значение ФВ ЛЖ по данным ЭХО КГ увеличивалось с 54,31,9% до
58,22,2% по данным ВГ с 56,54,6% до 62,43,9%. Эти данные отражают
эффективность ЭВП в отношении улучшения сократительной способности
миокарда.
Изменения в медикаментозной терапии за весь срок наблюдения
представлены в таблице № 4.
Таблица № 4. Потребность в медикаментозной терапии в разные периоды
наблюдения.
Срок
Исходно
6 месяцев
64,3 месяца
Нитраты
208 (85%)
82 (34,5%)
130 (62,5%)
B-блокаторы
200 (81,9%)
214 (89,8%)
180 (86,5%)
Антагонисты Са
154 (80,4%)
62 (26,4%)
90 (43,3%)
13
Из таблицы № 4 видно, что в средне-отдаленном периоде произошло
достоверное снижение потребности пациентов в приеме нитратов (с 85% до
34,5%) и антагонистов кальция (с 80% до 26,4%) (p<0,01). Однако в
отдаленном периоде вновь увеличилось число пациентов получающих
нитраты и антагонисты кальция до 62,5% и 43,3% соответственно.
Клиника ИБС в зависимости от полноты реваскуляризации миокарда
После проведения первичной процедуры стентирования у 133 (54,5%)
пациентов достигнута полная реваскуляризация миокарда. В 111 (45,5%)
реваскуляризация была неполной.
Общая смертность за период наблюдения (64,34,9 мес.) у пациентов с
полной реваскуляризацией миокарда составила 9% (12 человек, p<0,05),
кардиологическая летальность – 3,8% (5 пациентов, p<0,01). Инфаркт
миокарда перенесли 6 (4,5%) пациентов (p<0,01). Повторный нефатальный
инфаркт миокарда перенесли 3 (2,3%) пациента (p>0,05). Из них в 2 (1,5%)
случаях при КАГ выявлена окклюзия стента, в одном случае причиной ОИМ
послужил новый гемодинамически значимый стеноз венечной артерии.
Свободны от стенокардии в течение всего периода наблюдения были
34 (25,6%) пациента (p>0,05), у остальных в разные периоды отмечалась
клиника стенокардии различных функциональных классов.
В группе с неполной реваскуляризацией миокарда общая смертность за
64,34,9 мес. составила 21,6% (24 пациента, p<0,05), кардиологическая
летальность – 15,3% (17 человек, p<0,01). В 13 случаях (11,7%) причиной
смерти был ОИМ, в 4 случаях (3,6%) пациенты скончались из-за
прогрессирования сердечной недостаточности. Острый инфаркт миокарда
отмечался в 20 (18%) случаях (p<0,01), из них повторный нефатальный
инфаркт миокарда за период наблюдения перенесли 7 (6,3%) пациентов
(p>0,05). У 19 (17,1%) пациентов отсутствовала клиника стенокардии
(p>0,05).
Ангиографическая картина в периоды наблюдения
244 пациентам было установлено 314 стентов. В средне-отдаленном
периоде (в среднем через 6 мес.) исследовано 264 стента. Остальные больные
14
не прошли контрольную коронарографию по разным причинам, в том числе
и в связи со смертью – 6 (2,5%) человек. В отдаленном периоде (64,34,9
мес.) были исследованы 258 стентов. В остальных случаях коронарография
не выполнялась. При отсутствии изменений или при изменении в
стентированном сегменте суживающем просвет сосуда менее чем на 50%
результат
интервенционной
процедуры
расценивался
как
удовлетворительный. Сохранение удовлетворительного ангиографического
результата ЭВП в течение всего периода (64,34,9 мес.) наблюдали в
176 (68,2%) случаях, неудовлетворительный ангиографический результат
(сужение просвета стента или стентированного сегмента артерии на 50-100%,
окклюзия стента) – в 82 (31,8%). Частота рестеноза венечной артерии за весь
период наблюдения (64,34,9 мес.) составила 27,9% (72 случая), окклюзии –
3,9% (10 случаев).
Из 82 случаев неудовлетворительного результата стентирования
70 (85,4%) были выявлены в первые 6 месяцев наблюдения. В более поздние
сроки (от 6 мес. до 64,34,9 мес. после ЭВП) неудовлетворительный
результат отмечен в 12 случаях (14,6%). Из них в 8 (66,7%) случаях
ангиографический результат ЭВП в средне-отдаленном периоде (6 мес.) был
удовлетворительным, в 4 случаях (33,3%) рестеноз повторный. Таким
образом частота неудовлетворительного результата стентирования (рестеноз
и окклюзия) в первые 6 мес. наблюдения составила 27,1%, от 6 мес. до
64,34,9 мес. после ЭВП этот показатель равен 4,7%. Повторный рестеноз за
весь период наблюдения отмечен в 1,6% случаев.
Ангиографические результаты ЭВП на момент 6-месячного и 5-летнего
контрольного обследования представлен в таблице № 5.
Таблица № 5. Результаты контрольной КАГ в различные сроки наблюдения.
Результат
Удовлетворительный
Рестеноз
Окклюзия
6 месяцев
(N=264)
194 (73,5%)
64 (24,2%)
6 (2,3%)
64,34,9 месяца
(N=258)
246 (95,4%)
8 (3,1%)
4 (1,6%)
Достоверность
p<0,01
p<0,01
p>0,05
Нами была изучена динамика стенозирующего поражения венечного
русла в нативных коронарных артериях за время наблюдения.
15
При контрольной КАГ вновь образованное гемодинамически значимое
поражение в нативных коронарных артериях (в сравнении с исходной
ангиографической картиной) выявлено у 122 (58,7%) пациентов.
Гемодинамически значимым поражением считали стеноз ствола ЛКА более
50%, стеноз магистральной венечной артерии (ПМЖВ, ОВ, ПКА) более 70%.
В течение первых 6 месяцев прогрессирование атеросклеротического
поражения до гемодинамически значимого наблюдали у 2 (0,8%) пациентов,
в более поздние сроки – у 120 (49,1%), p<0,01.
Вновь образованное поражение ствола ЛКА за весь период наблюдения
выявили у 10 (4,1%) пациентов. Из них в 8 случаях степень стеноза составила
70-90%, в двух – менее 60%.
Для изучения влияния дислипидемии на прогрессирование
атеросклероза венечных артерий в отдаленном периоде пациенты были
разделены на 2 группы. В первой группе (с выявленными новыми
гемодинамически значимыми стенозами венечных артерий) средний уровень
общего холестерина составил 6,80,5 ммоль/л, ТГ – 4,20,4 ммоль/л, ЛПНП –
3,70,5 ммоль/л, коэффициент атерогенности – 5,60,3. Во второй группе (с
отсутствием новых гемодинамически значимых стенозов венечных артерий)
средний уровень общего холестерина составил 4,60,5 ммоль/л, ТГ –
3,20,4 ммоль/л, ЛПНП – 2,80,5 ммоль/л, коэффициент атерогенности –
3,60,3. Различие между группами не достоверно (p>0,05).
Частота дислипидемии была достоверно выше в группе пациентов с
вновь образованными гемодинамически значимыми стенозами венечных
артерий, чем в группе без прогрессирования атеросклероза (диаграмма № 3).
Диаграмма № 3. Зависимость прогрессирования атеросклероза в коронарных
сосудах от частоты дислипидемии.
16
В группе с существенным прогрессированием атеросклеротического
поражения пациенты достоверно реже, чем в противоположной, принимали
холестерин-снижающие препараты: в 36% (44 пациента) и 81%
(70 пациентов) случаев соответственно (p<0,01).
Из 122 пациентов с вновь образованными гемодинамически значимыми
стенозами венечных артерий 24 (19,7%) пациентам рекомендовали АКШ,
46 (37,7%) выполнили эндоваскулярную процедуру стентирования,
52 пациентам (42,6%) с отсутствием клиники ИБС или с клиникой
стабильной стенокардии I-II ф.кл. назначили медикаментозную терапию,
включающую обязательный прием статинов.
Сравнительная оценка состояний коронарного русла у пациентов с
клиникой и без клиники ИБС в разные периоды наблюдения
Проведен сравнительный анализ состояния коронарного русла у
пациентов с клиникой и без клиники стенокардии в периоды наблюдения
процедуры стентирования.
Таблица № 6 Результаты контрольной КАГ у больных с клиникой и без клиники
ИБС в среднем через 6 месяцев после ЭВП.
Клиника ИБС
Есть (N=98)
Нет (N=140)
p
Рестеноз
70(71,4%)
16(11,4%)
<0,01
Рестеноз < 70%
18(18,4%)
16(11,4%)
>0,05
Рестеноз > 70%
54(55,1%)
0
<0,01
17
Прогрессир-е атеросклероза (стеноз > 70%)
2(2,0%)
0
>0,05
Исходно неполная реваскуляризация
48(48,9%)
59(42,1%)
>0,05
Таблица № 7. Результаты контрольной КАГ у больных с клиникой и без клиники
ИБС в среднем через 5 лет (64,34,9 мес.) после ЭВП.
Клиника ИБС
Есть (N=140)
Нет (N=68)
Рестеноз
12(8,6%)
0
Рестеноз < 70%
0
0
Рестеноз > 70%
12(8,6%)
0
<0,05
Прогрессир-е атеросклероза (стеноз > 70%)
109(77,8%)
11(16,1%)
<0,01
Исходно неполная реваскуляризация
68(48,6%)
19(27,9%)
>0,05
p
<0,05
Из таблиц №№ 6, 7 видно, возврат клиники стенокардии в первые
6 месяцев после ЭВП достоверно зависел от рестеноза венечной артерии,
тогда как в более поздние сроки – от прогрессирования атеросклеротического
поражения нативного венечного русла.
Повторная реваскуляризация миокарда
За весь период наблюдения (64,34,9 мес., включая последнюю
госпитализацию с целью контрольного обследования) повторную
реваскуляризацию миокарда рекомендовали 142 (58,1%) пациентам. Из них
АКШ – 32 (13,1%), повторную ЭВП – 110 (45,0%). Выполнили повторную
реваскуляризацию у 132 (54,1%) больных. Из них АКШ – 22 (9,0%),
повторную ЭВП – 110 (45,0%).
В течение первых 6 месяцев необходимость в повторной
реваскуляризации миокарда была отмечена у 64 (26,2%) пациентов: в АКШ –
у 8 (3,4%), в ЭВП – у 56 (22,9%). Показаниями к выполнению коронарного
шунтирования послужили возобновление клиники ИБС, исходно
многососудистое поражение венечного русла и неудовлетворительный
ангиографический результат ЭВП. Показаниями к повторной ЭВП – рестеноз
более 70%.
В отдаленном периоде (включая последнюю госпитализацию с целью
контрольного обследования) повторная реваскуляризация миокарда была
рекомендована 78 (31,9%) пациентам: АКШ – 24 (9,8%), ЭВП – 54 (22,1%). У
18
10 из 24 больных, которым рекомендовали АКШ, при контрольной КАГ был
выявлен вновь образованный стеноз ствола левой коронарной артерии, у
остальных 14 – прогрессирование атеросклеротического поражения всех
магистральных венечных артерий до гемодинамически значимого.
Судьба пациентов с рестенозом венечной артерии в период
наблюдения от 6 месяцев до 5 лет
При контрольном обследовании через 6 месяцев рестеноз стента
выявлен в 64 (24,2%) сегментах. 34 (53,1%) стента было установлено в
сегментах с высокой степенью стеноза (80-99%), 11 (17,2%) стентов при
исходном стенозе 70-80%, в 19 (29,7%) случаях стентирование проводилось
при исходной окклюзии венечной артерии.
В 46 (71,9%) выполнена повторная процедура ТЛАП. В 22 (47,8%)
случаях диаметр установленного стента равнялся 3мм, в 18 (39,1%) случаях –
более 3мм, в 6 (13%) случаях – менее 3мм. Длина стента в 18 (39,1%) случаях
превышала 18мм.
У пациентов с проведенной процедурой ТЛАП по поводу рестеноза
стента отмечались следующие факторы риска ИБС: гипертоническая
болезнь – 36 (78,3%), курение – 12 (26,1%), сахарный диабет – 10 (21,7%).
При
контрольном
обследовании
через
64,34,9 месяца
ангиографический контроль показал, что в 42 случаях повторный рестеноз
отсутствовал. Т.е. удовлетворительный результат ТЛАП рестеноза в течение
длительного срока сохранился в 91,3% случаев. Неудовлетворительный
результат (окклюзия, рестеноз) выявлен в 4 (8,6%) случаях.
Факторы, влияющие на состояние коронарного русла пациентов после
процедуры стентирования коронарных артерий (по данным селективной
коронароангиографии)
Отрицательная
динамика
состояния
стентов
за
64,34,9 мес.
наблюдалась
в
31,8% (82)
случаев.
В
первые
6 месяцев
неудовлетворительный результат стентирования (рестеноз и окклюзия)
отмечался в 70 случаях, что составило 85,4% от общего количества
неудовлетворительного результата стентирования.
19
Нами изучена зависимость частоты рестеноза от локализации стентов в
коронарных артериях. Полученные результаты приведены в таблице №8.
Таблица № 8. Локализация целевого сегмента при рестенозе стента.
Артерия
Частота рестеноза
ПМЖВ
Проксимальный
Средний
Дистальный
46 (27,7%)
30 (25,4%)
15 (32,6%)
1 (50,0%)
ОВ
Проксимальный
Средний
Дистальный
10 (19,2%)
6 (33,3%)
2 (6,6%)
2 (50,0%)
ПКА
Проксимальный
Средний
Дистальный
26 (35,1%)
8 (25,0%)
16 (50,0%)
2 (50,0%)
Достоверно чаще рестеноз развивался в ПМЖВ (р<0,01) и ПКА
(р<0,01). В то же время не получено достоверной разницы в частоте
рестеноза
в
сегментах
ПМЖВ.
В
ПКА
достоверно
чаще
неудовлетворительный результат отмечался в среднем и дистальном
сегментах артерии, в ОВ – в среднем сегменте (р<0,05).
При изучении зависимости поражения коронарных артерий от их
морфологии выявлено, что чем сложнее была морфология исходного
сегмента, тем чаще развивался рестеноз. Чаще всего рестеноз наблюдался
при поражении типа С (p<0,01).
Таблица 9. Морфология поражения венечных артерий при
первичной процедуре стентирования.
Тип
стеноза
А
В
С
Всего
Кол-во стентов с
неудовлетворительным
результатом
Кол-во стентов с
удовлетворительным
результатом
18 (21,9%)
28 (34,1%)
36 (43,9%)
82
112 (63,6%)
47 (26,7%)
17 (9,7%)
176
Достоверность
р<0,01
р>0,05
р<0,01
20
Пациенты были разделены на группы по наличию предполагаемых
факторов риска рестеноза. Сводные данные по контролю 258 стентов за весь
период наблюдения приведены в таблице №10.
Таблица 10. Группы исследования.
Группы
Сахарный диабет
Отсутствие сахарного
диабета
Экстренная процедура
Плановая процедура
Длина стента ≥ 18мм
Длина стента < 18мм
Диаметр стента ≥ 3мм
Диаметр стента < 3мм
Кол-во
стентов
Неудовлетворительный
результат (рестеноз, окклюзия)
24
18 (75%)
234
64 (27,4%)
82
176
98
160
107
151
62 (75,6%)
20 (11,4%)
70 (71,4%)
12 (7,5%)
36 (33,6%)
46 (30,5%)
p
<0,01
<0,01
<0,01
>0,05
При корреляционном анализе выявлена прямая связь между частотой
рестеноза и рядом клинико-ангиографических признаков. Данные приведены в
таблице №11.
Таблица 11. Корреляционный анализ связи между исходными клиникоангиографическими характеристиками пациентов и
неудовлетворительным результатом стентирования.
Признаки
Сахарный диабет
Экстренная процедура
Длина стента ≥ 18мм
Рентгеноморфологический тип стеноза
(тип С/ не С)
Неудовлетворитель-ный результат
(рестеноз, окклюзия)
p<0,01, R=0,21
p<0,01, R=0,24
p<0,01, R=0,48
p<0,01, R=0,24
Таким образом, сахарный диабет, экстренность выполнения процедуры
стентирования, длина стента ≥18мм и рентгеноморфологический тип-С
стеноза являются достоверными факторами риска развития рестеноза в
отдаленном периоде.
Личное участие автора в получении научных результатов
Автор принимал непосредственное участие в обследовании и лечении
больных при первичной и контрольной госпитализации. Диссертант лично
обобщил полученные им материалы, обработал истории болезни и другие
документы, содержащие объективную информацию о клиническом статусе
21
больного; сопоставил их с данными, полученными другими исследователями
на основании анализа большого количества литературных источников,
сделал обобщающие выводы и дал практические рекомендации.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
Стентирование
венечных
артерий
позволяет
эффективно
восстанавливать коронарное кровообращение у больных с разными формами
ИБС. Однако развитие рестеноза снижает эффективность процедуры
стентирования и в ряде случаев проявляется возобновлением клиники
стенокардии, требует повторного эдоваскулярного вмешательства или
операции коронарного шунтирования. Рестеноз – это совокупность
патофизиологических процессов, которые определяются реакцией
сосудистой ткани на повреждение и «инородное тело». Механизмами,
ответственными за возникновение рестеноза являются: эластическая тяга,
миграция вновь образованных гладкомышечных клеток в интиме,
гиперплазия интимы, отрицательное сосудистое ремоделирование.
В рамках исследования нами изучались отдаленные ангиографические
результаты стентирования коронарных артерий с использованием стентов без
лекарственного покрытия. Доказано, что в большинстве случаев (68,2%)
удовлетворительный ангиографический результат ЭВП сохраняется в
течение длительного периода наблюдения. Однако у трети пациентов
выявлен рестеноз стента, потребовавший проведение повторных ЭВП.
Исследован лечебный эффект стентирования коронарных артерий у
больных с различными формами ИБС и проведена сравнительная клиникофункциональная и ангиографическая оценка состояния пациентов в среднеотдаленном (6 месяцев) и отдаленном (64,34,9 месяца) периодах после
проведения стентирования.
Общая смертность к пяти годам составила 14,8%, кардиологическая
смертность – 9%. По данным ряда авторов, при консервативной терапии к
5 годам при однососудистом поражении коронарных артерий летальность
составляет 10%, при двухсосудистом поражении – 18%, при трехсосудистом
поражении – 20%. С учетом того, что в нашем исследовании преобладали
пациенты с многососудистым поражением (72%), очевидно положительное
22
влияние процедуры стентирования венечных артерий на отдаленный прогноз
течения ИБС. Динамика повторного острого инфаркта миокарда в нашем
исследовании в течение всего периода наблюдения также свидетельствует о
благоприятном влиянии ЭВП на отдаленный прогноз у пациентов с ИБС. Все
случаи развития повторного инфаркта миокарда в первые шесть месяцев
связаны с неудовлетворительным результатом процедуры и неполной
реваскуляризацией миокарда. В отдаленные сроки повторные инфаркты
миокарда в большинстве случаев связаны с прогрессированием
атеросклероза коронарных сосудов. В группе с полной реваскуляризацией
миокарда отмечено достоверное уменьшение общей и кардиологической
летальности, у большего числа пациентов было клиническое улучшение
состояния в виде отсутствия или уменьшения функционального класса
стенокардии, больные реже переносили острый инфаркт миокарда.
Постоянный медицинский контроль за пациентами с периодическим
обследованием и проведением повторных эндоваскулярных процедур
позволил избежать развития острого коронарного синдрома у ряда пациентов
в отдаленные сроки после процедуры стентирования.
Клинико-функциональное состояние пациентов оценивалось по
следующим критериям: функциональный класс стенокардии, сократительная
способности миокарда, толерантность к физическим нагрузкам. В период от
исходного
до
64,3 4,9 месяца
зафиксировано
достоверное
(p<0,05)
уменьшение общего количества пациентов со стенокардией высоких
функциональных классов. Отмечена четкая связь между клиникой
стенокардии и состоянием венечного русла. Так в первые 6 месяцев после
процедуры стентирования возобновление клиники стенокардии в
подавляющем большинстве случаев связано с неудовлетворительным
результатом выполненной ранее процедуры (71,4%). Лишь в двух случаях
(2%) выявлен вновь образованный гемодинамически значимый стеноз
венечной артерии. К 5 годам у 57,4% пациентов вновь появилась клиника
стенокардии различных функциональных классов. Из них при КАГ лишь в
8,6% случаев выявлен неудовлетворительный результат стентирования. В
остальных случаях возобновление клиники стенокардии было связано с
формированием новых гемодинамически значимых стенозов венечных
артерий.
23
При оценке зависимости прогрессирования атеросклероза венечных
артерий и липидного профиля установлено, что факт наличия дислипидемии
достоверно увеличивает частоту формирования новых гемодинамически
значимых стенозов. Однако, при сравнении групп с прогрессированием
атеросклероза и без такового достоверной разницы в уровне общего
холестерина, триглицеридов и липопродеидов низкой плотности в нашем
исследовании не отмечено. В тоже время в группе с прогрессированием
атеросклероза показатели общего холестерина, ТГ и ЛПНП были выше в
среднем на 30%. Гиполипидемическая терапия статинами достоверно
снижала частоту образования новых гемодинамически значимых стенозов
венечных артерий.
К 5 годам среди пациентов свободных от стенокардии в 16,1% случаев
при КАГ выявлены новые значимые стенозы венечных артерий.
Возможными
причинами
отсутствия
клиники
были:
хороший
коллатеральный кровоток и рубцовые изменения миокарда в бассейне
целевого сосуда.
Функциональная способность левого желудочка является фактором,
определяющим клиническое состояние пациента и отдаленный прогноз. При
сохранении удовлетворительного результата стентирования в течение всего
периода наблюдения отмечена тенденция к увеличению ФВ.
В нашем исследовании 13,1% пациентов с многососудистым
поражением коронарных артерий нуждались в проведении операции АКШ.
Потребность в проведении хирургической реваскуляризации миокарда
определяется исходной степенью поражения коронарных сосудов, а в
отдаленные сроки процессом прогрессирования атеросклероза.
У пациентов с выявленным рестенозом стента более 70% выполнялась
процедура ТЛАП. Непосредстренный ангиографический успех был
достигнут в 100% случаев. При контрольном исследовании через
64,34,9 месяца
удовлетворительный
результат
повторной
процедуры
отмечен в 91,3% случаев. Что свидетельствует об эффективности и
долгосрочности процедуры баллонной ангиопластики по поводу рестеноза
стента.
Статистический анализ выявил, что на возникновение рестеноза стента
влияют следующие факторы: сложная морфология; длина стента,
24
превышающая 18мм; экстренность процедуры; наличие сахарного диабета.
По данным ряда авторов при С-типе поражения венечных артерий, по
сравнению с А-типом, рестеноз встречается в два раза чаще. Существенное
увеличение риска рестеноза при проведение процедуры в экстренном
порядке на фоне ОИМ и нестабильной стенокардии можно объяснить
повышением общей реактивности организма и риска тромбообразования.
ВЫВОДЫ:
1) Выживаемость среди больных ИБС спустя в среднем 5,4 года после
стентирования коронарных артерий составила 85,2%; острый инфаркт
миокарда перенесли 10,6% пациентов; у 13,9% полностью
отсутствовали приступы стенокардии; у 55,7% больных отмечалось
существенное улучшение состояния, еще у 15,6% за этот период
произошло ухудшение состояния.
2) Выживаемость среди больных с полной реваскуляризацией миокарда
спустя в среднем 5,4 года после стентирования коронарных артерий
составила 91%, тогда как у пациентов с неполной реваскуляризацией
этот показатель был равен 78,4%. Острый инфаркт миокарда в первом
случае перенесли 4,5% больных, тогда как в другом случае – 18%.
Свободными от стенокардии при полной реваскуляризации миокарда
были 25,6% пациентов, тогда как при неполной реваскуляризации этот
показатель был равен 17,1%.
3) Спустя в среднем 5,4 года после стентирования коронарных артерий у
68,2% пациентов сохранялся удовлетворительный ангиографический
результат процедуры, в 27,9% случаях имелся рестеноз
стентированного сосуда и еще у 3,9% пациентов произошла окклюзия
целевой артерии.
4) У 18,9% больных за период наблюдения проведены успешные
повторные эндоваскулярные процедуры баллонной ангиопластики в
связи с рестенозом стентированных сосудов. Из них к моменту
25
повторного обследования в 91,3% случаях сохранялся хороший
результат процедуры.
5) Факторами, влияющими на неудовлетворительный отдаленный
результат стентирования (in-stent стеноз или окклюзия) являются:
исходный тип С поражения коронарных артерий, большая
протяженность поражения и, соответственно, использование длинных
стентов (более 18мм), сахарный диабет и выполнение процедуры при
остром коронарном синдроме.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1) Учитывая долгосрочное сохранение клинической и ангиографической
эффективности эндоваскулярной процедуры стентирования коронарных
артерий, целесообразно широкое применение этого метода в лечебной
практике.
2) Учитывая длительное сохранение положительного результата после
проведения баллонной ангиопластики для коррекции рестеноза,
целесообразно широкое применение данного метода в лечебной
практике.
3) При
проведение
эндоваскулярной
процедуры
стентирования
необходимо стремиться к полной реваскуляризации миокарда.
4) Для снижения потребности в повторных эндоваскулярных процедурах,
хирургической реваскуляризации миокарда и прогрессирования
атеросклероза венечных артерий всем пациентам с ИБС рекомендована
коррекция липидного профиля.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1. Иоселиани Д.Г., Хоткевич Е.Ю., Громов Д.Г. «Хирургическая и
эндоваскулярная реваскуляризация миокарда у больных ИБС с
26
многососудистым поражением венечного русла: сравнительный анализ
ближайших и средне-отдаленных результатов». Международный
журнал интервенционной кардиоангиологии. 2008, № 15, с.22-31.
2. Хоткевич Е.Ю., Громов Д.Г., Иоселиани Д.Г., «Отдаленные (5 лет и
более) результаты эндоваскулярной процедуры стентирования
коронарных артерий у больниых с ИБС». Международный журнал
интервенционной кардиоангиологии. 2008, № 16, с.25-30.
27