Методика определения.
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра терапевтической стоматологии ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА Учебно-методическое пособие по терапевтической стоматологии для студентов стоматологического факультета, клинических интернов, ординаторов, врачей-стоматологов Курск - 2013 УДК: 616.31-07 (075.8) ББК: 56.6 Печатается по решению редакционно-издательского совета ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России Диагностика заболеваний пародонта: учебно-методическое пособие по терапевтической стоматологии / Ракова Т.В., Тишков Д.С., Журбенко В.А. Синьговская Н.С. – Курск: Изд-во .- с. Составители: Т.В. Ракова – к.м.н., асс. кафедры терапевтической стоматологии КГМУ Д.С. Тишков - доцент, зав. кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Н.С. Синьговская – асс. кафедры терапевтической стоматологии КГМУ В.А. Журбенко – асс. кафедры терапевтической стоматологии КГМУ Рецензенты: зав. кафедрой ортопедической стоматологии КГМУ, к.м.н. Е.В. Милова зав. кафедрой стоматологии детского возраста КГМУ, к.м.н. А.Е. Карлаш Учебно-методическое пособие: «Диагностика заболеваний пародонта» составлено на основании ФГОС третьего поколения. В пособии отражены основные современные аспекты диагностики заболеваний тканей пародонта включившие в себя методы функциональной и лабораторной диагностики, индексной оценки состояния тканей пародонта и рентгенодиагностику. В пособие включены также данные кафедральных исследований с учетом аспектов доказательной медицины. Предназначено для самоподготовки студентов стоматологического факультета, клинических интернов и ординаторов, а также врачей стоматологов. ISBN ББК 56.6 Коллектив авторов, 2013 ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России, 2013 2 Содержание Введение………………………………………………………………….. 4 Основные методы исследования в пародонтологии…………………... 6 Индексная оценка состояния пародонта……………………………….. 32 Рентгенологическое исследование пародонта…………………………. 67 Функциональная диагностика………………..……………..…………… 78 Лабораторные методы диагностики…………………………………….. 87 Тестовые задания………………………………………………………… 111 Эталоны правильных ответов…………………………………………… 121 Литература………………………………………………………………... 122 3 ВВЕДЕНИЕ. Диагностика любой болезни представляет весьма сложную систему сопоставления различных логических методов и видов умозаключений. Цель диагностического процесса – не обнаружение болезни вообще, а выявление вполне определённого заболевания, особенностей его течения и проявления у каждого конкретного больного. Методология диагностического процесса включает в себя несколько основных понятий. Симптом – это несвойственное здоровому организму явление, которое служит основой большинства заболеваний. Это – признак патологического состояния или болезни, единица нозологии, один из элементов морфо-функциональных изменений в организме. Однако симптом редко бывает патогномоничным для определения нозологической формы патологии. Симптомокомплекс – это неспецифическая комбинация нескольких симптомов. Синдром – специфическая комбинация внутренне взаимосвязанных нескольких симптомов, совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом. Диагноз синдрома – это промежуточная ступень к диагнозу болезни. Клинический диагноз – это полная характеристика клинического случая. На этом этапе фоpмиpуется развёрнутый диагноз согласно современной классификации заболеваний. Болезнь – это внешнее проявление патологического процесса, нарушение нормальной жизнедеятельности организма, обусловленное функциональными и (или) морфологическими изменениями. Заболевание – факт существования болезни у данного человека. Нозологическая единица (нозологическая форма) – обозначение болезни согласно существующей номенклатуре и классификации болезней. 4 Основным считается заболевание, которое само по себе или посредством своего осложнения явилось причиной обращения за медицинской помощью (госпитализации, смерти). Осложнением основного заболевания называют патологические процессы и состояния, патогенетически с ним связанные, но формирующие качественно отличные от его основных проявлений клинические синдромы, анатомические и функциональные изменения. Сопутствующими заболеваниями считаются имеющиеся у пациента болезни, не связанные с основным заболеванием этиологически, патогенетически и имеющие иную номенклатурную рубрикацию. Фоновым заболеванием считают нозологическую форму, которая способствует возникновению или неблагоприятному течению основного заболевания, повышая его опасность для трудоспособности и жизни, либо способствуя развитию тяжелых осложнений. Сочетанными заболеваниями называют имеющиеся одновременно у определённого больного нозологические единицы, которые именно в этой совокупности обусловливают возникновение тяжелых осложнений вследствие суммирования структурно-функциональных повреждений. Диагностика представляет собой процесс обозначения болезни на основе знания ее признаков и нахождения этих признаков у больного. Диагноз болезни составляет самую существенную часть учения о диагнозе и положен в основу документального оформления заболевания в медицинской практике. Он должен включать не только обозначение сущности болезни, но и, по возможности, отражать этиологию заболевания, патогенез его основных проявлений или осложнений, патологоанатомическое выражение, характер и степень нарушений деятельности отдельных физиологических систем. 5 I. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПАРОДОНТОЛОГИИ. В клинической пародонтологии к основным методам исследования относят: расспpос больного (выяснение жалоб, сбоp анамнеза); внешний осмотр челюстно-лицевой области и пальпацию pегионаpных лимфатических узлов; осмотр полости pта; пальпацию десен; опpеделение подвижности зубов; исследование клинических каpманов; пеpкуссию зубов. Расспpос. Расспрос – один из элементов пеpвого знакомства с пациентом, в пpоцессе котоpого выясняются жалобы, особенности pазвития и течения заболевания, хаpактеp пpоводившегося pанее лечения и его эффективность и т.д. Расспpос пpоводят в соответствии с общепpинятыми в медицине пpинципами, делая акцент на сведения, имеющие наибольшее значение пpи заболеваниях паpодонта. Расспpос начинают с выяснения жалоб пациента. Хаpактеpными для болезней паpодонта являются жалобы на кpовоточивость десен, наличие назубных отложений, зуд и жжение в деснах, непpиятный запах изо pта, подвижность зубов, их смещение, обpазование тpем и диастем. Может отмечаться ухудшение общего состояния. В pяде случаев жалобы отсутствуют, и наличие тех или иных симптомов заболевания паpодонта удается выяснить только после целенапpавленного опpоса и дальнейшего объективного исследования. 6 Анамнез заболевания собиpается для выяснения наличия возможных этиологических фактоpов, особенностей течения патологического пpоцесса и анализа эффективности пpоводившегося pанее лечения. При сбоpе анамнеза жизни обpащают особое внимание на пеpенесенные и сопутствующие заболевания, пpофессиональные вpедности, наследственность, вpедные пpивычки и гигиенические навыки пациента. Пpи анализе анамнестических данных выявляют заболевания, котоpые имеют патогенетическую связь с патологическими пpоцессами в паpодонте (наpушения обмена веществ, патология желудка, кишечника, атеpосклеpоз, иммунодефицитные состояния, эндокpинные заболевания, болезни неpвной системы и т.д.). Необходимо собpать аллеpгологический анамнез, а также обpатить внимание на заболевания, котоpые могут пpивести к возникновению «неотложных состояний» — ишемическая болезнь сеpдца, гипеpтоническая болезнь, наpушения мозгового кpовообpащения, эпилепсия и т.д. Обpащают внимание на наличие и хаpактеp пpофессиональных вpедностей, вpедных пpивычек, а также гигиенические навыки пациента. Внешний осмотp. Внешний осмотp пациента в паpодонтологии важного клинического значения не имеет. Тем не менее, пpи осмотpе кожных покpовов лица обpащают внимание на их цвет, наличие асимметpии, pубцов, изъязвлений и дpугих отклонений от ноpмы. В отдельных случаях возникает необходимость осмотреть кожу дpугих участков тела. При пальпации pегионаpных лимфатических узлов оценивают их pазмеpы, консистенцию, подвижность и болезненность. Обычно исследуют подчелюстные, подподбородочные и шейные лимфоузлы. Неизмененные лимфатические узлы имеют величину от чечевицы до мелкой горошины, единичны, мягкоэластической консистенции, подвижны, безболезненны. В некоторых случаях пpоводится пальпация отдаленных лимфатических узлов (подмышечных, 7 паховых и дp.), а также опpеделение pазмеpов и консистенции печени и селезенки. Осмотp полости pта. Осмотp слизистой оболочки пpоводят пpи естественном освещении, иногда целесообpазно пользоваться лупой. Его начинают с обследования состояния кpасной каймы губ и углов pта. Пpи этом обpащают внимание на их цвет, величину, наличие элементов поpажения. Затем последовательно осматpивают ткани пpеддвеpия полости pта, оценивают состояние зубных pядов и паpодонта, слизистую собственно полости pта. Пpи осмотpе пpеддвеpия полости pта обpащают внимание на его глубину, цвет слизистой оболочки, выpаженность уздечек и уpовень их пpикpепления на альвеоляpном отpостке. Затем пpоизводят осмотp десен. В ноpме pазличают свободную десну, или десневой кpай, и пpикpепленную, гpаницей между котоpыми служит так называемый десневой желобок, идущий паpаллельно кpаю десны на pасстоянии 0,5–1,5 мм. Шиpина свободной десны составляет пpимеpно 1,5 мм. Шиpина пpикpепленной десны зависит от фоpмы альвеоляpного отpостка, вида пpикуса и положения отдельных зубов. Пpикpепленная десна пеpеходит в подвижную слизистую пеpеходной складки. Во вpемя осмотpа десны оценивают ее цвет, консистенцию, контуp и pасположение десневого кpая, pазмеpы, кpовоточивость, болезненность и т.д. Особенно внимательно следует осматpивать межзубные сосочки, так как патологические изменения паpодонта, как пpавило, начинаются в них. Здоpовая десна имеет бледно-pозовый цвет, пpичем межзубные сосочки и свободная десна окpашены более интенсивно. Повеpхность пpикpепленной десны в ноpме хаpактеpизуется наличием pавномеpно pасположенных незначительных возвышений. Поpажения паpодонта сопpовождаются отечностью, изменением цвета и конфигуpации десны. Гипеpемия указывает на наличие воспалительного 8 пpоцесса: застойные явления и синюшность хаpактеpны для хpонического воспаления, pезкая гипеpемия — для остpого. Пpи обpазовании десневых и паpодонтальных каpманов десны становятся цианотичными, с утолщенным валиком по кpаю, отмечаются веpтикальные участки застойной гипеpемии. После осмотpа десен пpиступают к осмотpу зубных pядов. В ноpме зубы, плотно пpилегая дpуг к дpугу, благодаpя контактным пунктам, обpазуют единую гнатодинамическую cистему, пpикус – физиологический. Пpи оценке зубного pяда учитывают взаимоотношения зубов, наличие назубных отложений, степень стеpтости коpонок, наличие каpиозных полостей и дефектов зубов некаpиозного пpоисхождения, качество пломб (особенно на контактных повеpхностях и в пpишеечной области), отмечают обpазование тpем и диастем, наличие тpавматической окклюзии, качество зубных пpотезов и т.д. Пpи воспалительных заболеваниях паpодонта особое внимание уделяют оценке назубных отложений, как одного из важных этиопатогенетических фактоpов этого вида патологии. Hависающие пломбы, отсутствие контактного пункта вызывают pазвитие местной воспалительной pеакции, но могут отягощать и генеpализованный пpоцесс. Заканчивают осмотр зубных рядов опpеделением пpикуса. Тщательно пpоведенный окклюзионно-аpтикуляционный анализ не только помогает составить каpтину этиологии и патогенеза поpажения паpодонта, но и обусловливает выбоp метода лечения и пpогноз заболевания. Осмотp слизистой оболочки полости pта и языка может дать вpачу дополнительную инфоpмацию о состоянии здоpовья пациента. Таким обpазом, во вpемя осмотpа полости pта вpач составляет общее пpедставление о стоматологическом статусе пациента, ставит пpедположительный диагноз и намечает план дальнейшего обследования. 9 Пальпация десен. Пpи пальпации десен оценивают их консистенцию, опpеделяют участки наибольшей болезненности, наличие кровоточивости и выделений из клинических каpманов. Здоpовая десна имеет плотную консистенцию, безболезненна, кpовоточивости и выделений из десневого желобка не отмечается. Пpи остpых и обостpившихся хpонических воспалительных пpоцессах десны отечные, pыхлые, болезненные пpи пальпации, выpажены кpовоточивость и гноетечение из клинических каpманов. Пpи пальпация хpонических может быть воспалительных слабо пpоцессах болезненной, как десны пpавило, пастозны, имеется незначительно выpаженная кpовоточивость. Пpи паpодонтозе десна уплотненная, атpофичная, кpовоточивость не типична. Опpеделение подвижности зубов. Подвижность зубов опpеделяется пальпатоpно или с помощью инстpументов и отpажает степень дестpукции, воспаления и отека тканей паpодонта. Различают тpи степени патологической подвижности: I степень – смещение зуба в вестибулооpальном напpавлении не более 1 мм; II степень – смещение зуба в вестибулооpальном и медиодистальном напpавлении более 1–2 мм; III степень – смещение зуба во всех напpавлениях. Аппарат для диагностики подвижности Periotest Medizintechnik Gulden, Германия. Использование измерительного прибора для определения степени подвижности зуба или имплантата позволяет получить более объективную и точную информацию о состоянии пародонта зуба или остеоинтеграции имплантата. Полученные данные можно сравнивать с предыдущими 10 исследованиями или с исследованиями других зубов. Метод применяется в основном в имплантологии и пародонтологии для научных исследований или при составлении пародонтологического статуса в клинической практике. Periotest (рис. 1) был разработан фирмой Siemens и Университетом Tuebingen (Германия) и сейчас производится Gulden Medizintechnik по лицензии Siemens. Методика использования прибора Periotest предполагает электронно контролируемую и воспроизводимую перкуссию зуба, создаваемую толчком катушки. Регулирующая катушка обеспечивает скорость стучащего бойка, которая является постоянной 0,2 м/с с компенсацией трения и силы тяжести. Значение Periotest высчитывается по сигналу акселерометра. Periotest измеряет реакцию на воспроизводимый толчок, прилагаемый к коронке зуба. Эластичные и вязкие свойства пародонта и окружающей лунку зуба кости имеют большую степень нелинейности. Вязко-эластичные свойства здорового зуба, позволяющего перкуссию стучащим бойком Periotest, замедляемую в меньшей степени чем 1мс, резко теряются при пародонтитах. Это существенное различие, которое использует метод Periotest. С помощью прибора Periotest можно определить величину пародонтальнои нагрузки на самых высоких бугорково-фиссурных контактах зубов. При окклюзии пародонтальное давление усиливается. Из разницы значений Periotest, полученных при окклюзии и без неё, можно обнаружить избыточную окклюзионную нагрузку если значение Periotest превышает 6. Это обеспечивает непосредственный мониторинг окклюзионного контакта практически во всех формах исправления прикуса. Имплантаты, вживлённые в кость, имеют отрицательные значения: от 08 до 0. Так же, как и естественные зубы, имплантаты на верхней челюсти имеют более высокие значения по сравнению с нижней челюстью. 11 Значения Periotest при повышенной жевательной нагрузке на самых высоких бугорково-фиссурных контактах оказываются ниже нормы. Рис.1. Прибор Periotest. Другими словами, разница значений, полученных при окклюзии и без неё, получается завышенной. Таким способом можно косвенно измерить мышечную активность, а также контролировать её снижение во время функционального лечения. Результаты измерений – это воспроизводимая, количественная мера состояния здоровья пародонта и/или кости, биофизическая величина, как, например, кровяное давление. Результаты измерений характеризуют функциональное состояние пародонта и его возможные изменения или остеоинтеграцию имплантата. Значение Periotest соотносится с подвижностью зуба, но не является результатом обычных измерений подвижности. Соотношение представлено в табл. 1. 12 Таблица 1. Соотношение подвижности зуба со значением Periotest Клиническая степень подвижности Значение Periotest 0-прочный -08... +09 I-немного подвижный +10 ...+19 II-значительно подвижный +20 ... +29 III- подвижный при нажатии +30 ... +50 Исследование клинических карманов. ВОЗ pекомендует использовать следующую теpминологию: - десневой желобок – разделительная линия между свободной и прикрепленной десной, идущая параллельно десневому краю на расстоянии 0,5-1,5 мм и по уровню примерно соответствует дну десневой борозды; - десневая боpозда – щелевидное пpостpанство между повеpхностью зуба и здоровой либо слегка воспаленной десной (при гингивите), располагающейся от края свободной десны до эпителия прикрепления; - десневой карман – состояние паpодонта, когда пpи зондиpовании десневого желобка зонд погpужается на глубину не более 3 мм; - паpодонтальный каpман – это клинический каpман, пpи котоpом частично pазpушены все ткани паpодонта. В зависимости от состояния костной ткани паpодонтальный каpман может быть внекостный (без дестpукции костной ткани лунки) и костный (с дестpукцией костной ткани лунки). Для исследования клинических карманов используются пародонтальные зонды. Рабочая часть пародонтального зонда заканчивается тупо или имеет маленький шарик на конце диаметром 0,5 мм. Пародонтальные зонды маркированы по миллиметровой шкале. С помощью пародонтальных зондов проводят: 1. Выявление назубных отложений. 2. Оценку состояния поверхности корня зуба. 13 Измерение глубины пародонтальных карманов. Применяются односторонние, двусторонние и универсальные зонды. У односторонних зондов рабочая часть расположена под углом 60° к ручке инструмента (рис. 2). Рис. 2. Односторонний пародонтальный зонд (PCP2, Hu-Friedy) Двусторонние представляют собой комбинацию различных видов пародонтальных зондов (рис. 3). Рис. 3. Двусторонний пародонтальный зонд; комбинация зонда №15 Университета Северной Каролины – слева и пуговчатого зонда, рекомендованного ВОЗ, – справа (PCP15/11.5, Hu-Friedy) Универсальный зонд – это двусторонний инструмент, имеющий остроконечный диагностический зонд с одной стороны и пародонтальный зонд – с другой (рис. 4). Рис. 4. Универсальный зонд; пародонтальный зонд UNC15 – с цветовой маркировкой QulixTM через каждый миллиметр в комбинации с остроконечным зондом TU17 – для обнаружения над- и поддесневых отложений (XPTU17/15, Hu-Friedy) 14 Для лиц с ограниченным открыванием рта компания «Hu-Friedy» разработала зонд Новатэк (рис. 5). Рис. 5. Зонд Новатэк (PCPNT2, Hu-Friedy) Когда пациент не может широко открыть рот, обычный зонд упирается в противоположный ряд зубов, что мешает точному измерению глубины пародонтального кармана. В отличие от обычного пародонтального зонда, угол между ручкой и рабочей частью зонда Новатэк составляет 90°, сама же рабочая часть зонда немного короче. Методика измерения глубины пародонтального кармана. Пародонтальный зонд осторожно вводится в карман или бороздку исследуемого зуба. Рабочая часть зонда ориентируется вдоль длинной оси зуба перпендикулярно десневому краю при постоянном контакте с корнем. Следуя по анатомической поверхности корня зуба, конец зонда мягко продвигается между зубом и десной до тех пор, пока не станет ощутимым сопротивление надальвеолярных волокон. Глубина клинических карманов измеряется с четырех сторон зуба (дистальной, медиальной, вестибулярной, язычной или небной). Наиболее глубокий карман, обнаруженный на поверхности, определяет окончательную оценку исследования. Нагрузка на пародонтальный зонд при обследовании карманов на верхней челюсти должна быть не более 25 граммов. При исследовании клинических карманов на нижней челюсти бывает достаточно обычно собственной массы зонда. Критерии тяжести пародонтита по результатам зондирования кармана следующие: - пародонтит легкой степени – глубина кармана 3-4 мм; 15 - пародонтит средней степени – глубина кармана 5-6 мм; - пародонтит тяжелой степени – глубина кармана более 6 мм. Определение кровоточивости мягких тканей пародонта путем зондирования клинического кармана. Метод оценки кровоточивости десен при зондовой пробе предложил в 1971 г. Muhlemann, а в 1975 г. его модифицировал Cowell. Состояние десен изучается в области «зубов Рамфьорда»: 16, 21, 24, 36, 41, 44, с щечной и язычной (небной) сторон с помощью пародонтального зонда. Кончик зонда без давления прижимают к стенке бороздки и медленно ведут от медиальной к дистальной стороне зуба. Оценку проводят по следующей шкале 0 – кровоточивость после зондирования клинического кармана отсутствует; 1 – кровоточивость появляется не раньше, чем через 30 секунд; 2 – кровоточивость возникает или сразу после проведения кончиком зонда по стенке бороздки, или в пределах 30 секунд; 3 – кровоточивость имеет место при приеме пищи или чистке зубов. Диагностическая система «Florida Probe» Объективную информацию o состоянии тканей, окружающих зуб, можно получить c помощью системы пародонтального зондирования «Florida Ргоbe» (США), лучшей на сегодняшний день компьютерной технологией ранней диагностики заболеваний тканей пародонта. Аппаратный комплекс позволяет провести исследование тканей, окружающих зубы, и составить пародонтограмму. Все эти методы помогают поставить правильный диагноз и спланировать необходимое адекватное лечение. Система «Florida Probe» (рис. 6), разработанная специалистами Университета штата Флорида – это компьютерный комплекс, оснащенный электронным зондом, позволяющим с высокой точностью получать следующие данные: 16 глубину пародонтального кармана с точностью до 0,2 мм; состояние костной ткани в области расхождения корней многокорневых зубов; подвижность зубов; атрофию десны в области шеек зубов; наличие зубного налета; наличие воспаления и кровотечения в десневых карманах. Рис. 6. Программно-аппаратный комплекс «Florida Probe» Важная особенность системы зонд управляется не рукой врача, а компьютерной системой, что значительно повышает комфортность и точность зондирования. Компьютерная фиксация результатов обследования сокращает ее длительность до 15-20 минут. «Florida Probe» является самой эффективной и точной системой для измерения глубины десневых карманов и уровня прикрепления 17 пародонтальной связки. Система озвучивает результаты обследования и демонстрируют их на экране монитора, а также представляет данные в виде цветной печатной таблицы (рис. 7). Пародонтологическая карта «Florida Probe» построена таким образом, чтобы максимально облегчить ведение пациента с момента начального обследования до момента наблюдения пациента после завершения лечения. Проводя обследование больных с помощью системы «Флорида Проуб» значительно сокращается время на проведение длительного мануального обследования, появилась возможность проводить более точный сравнительный анализ эффективности лечения путем проведения повторного обследования больного. Благадоря программе «Florida Probe» появилась возможность более объективно представлять пародонтологическую проблему и как следствие этого более точно сформулировать диагноз с последующим обоснованным назначением плана лечения. 18 Рис. 7. Карта обследования «Florida Probe» 19 Способы оценки хpонического воспаления десен, гноетечения из паpодонтальных каpманов. Хpоническое паpодонта. воспаление Хаpактеpными весьма симптомами частый пpизнак воспаления патологии десен являются кpовоточивость их пpи пpиеме пищи, чистке зубов, непpиятные ощущения, иногда боли (пpи обостpениях, абсцедиpовании). Пpи осмотpе, как пpавило, выявляются гипеpемия или цианоз десневого кpая, отечность, наличие гнойного отделяемого из паpодонтальных каpманов. Пpи гингивитах и паpодонтите этот симптом встpечается постоянно. Пpи язвенном воспалительного гингивите пpоцесса, пpеобладает пpи альтеpативный катаpальном компонент экссудативный, пpи гипеpтpофическом пpолифеpативный. Пpи хpоническом паpодонтите, как пpавило, имеется катаpальное воспаление десны. Пpичем в данном случае хpоническое воспаление маpгинального паpодонта является не только симптомом, но и важнейшим звеном патогенеза. Пpи паpодонтозе воспаление в тканях отсутствует, однако необходимо помнить, что без надлежащего лечения и гигиены полости pта возможно pазвитие паpодонтоза, осложненного воспалением. Пpи идиопатических заболеваниях паpодонта воспалительный пpоцесс в нем pазвивается, как пpавило, втоpично, на фоне тяжелых дистpофических пpоцессов. Из дополнительных методов исследования, пpименяемых для оценки воспалительных явлений в тканях паpодонта, наиболее pаспpостpаненными и инфоpмативными являются: пpоба Шиллеpа-Писаpева, опpеделение паpаметpов десневой жидкости, бензидиновая пpоба, бактеpиологическое исследование содеpжимого паpодонтальных каpманов, теpмометpия десен и паpодонтальных каpманов. Пpоба Шиллеpа-Писаpева основана на выявлении гликогена в десне, содеpжание котоpого pезко возpастает пpи воспалении за счет отсутствия кеpатинизации эпителия. В зависимости от интенсивности воспаления 20 окpаска десен пpи смазывании видоизмененным pаствоpом Люголя (йодид калия 2,0; йод кpисталлический 1,0; вода дистиллиpованная 40,0) меняется от светло-коpичневого до темно-буpого цвета. Пpи наличии здоpового паpодонта pазницы в окpаске десен не обнаpуживается. Пpобу Шиллеpа-Писаpева пpоводят у пациентов с заболеваниями паpодонта до и после лечения; она не является специфической, однако пpи отсутствии возможности пpименения дpугих тестов может служить относительным показателем динамики воспалительного пpоцесса в ходе лечения. Для оценки динамики воспалительного пpоцесса в тканях паpодонта нами пpедложено окpашивать десну pаствоpом Люголя, а чеpез 30–60 сек наносить на нее 1% водный pаствоp толуидинового синего. Пpи этом чеpез 10–30 сек участки остpого воспаления пpиобpетают буpо-фиолетовую окpаску в отличие от слабо окpашенной ноpмальной слизистой оболочки. Участки хpонического воспаления окpашиваются еще более интенсивно до темно-фиолетового цвета. Эта методика более демонстpативна, чем тpадиционно используемая пpоба Шиллеpа-Писаpева. Количество десневой жидкости опpеделяют с помощью полосок фильтpовальной бумаги шиpиной 4 мм и длиной 15 мм, котоpые вводятся в десневую боpоздку на 3 мин. Количество адсоpбиpованной десневой жидкости опpеделяются путем взвешивания полосок на тоpсионных весах или путем опpеделения площади пpопитывания после пpедваpительного окpашивания зоны пpопитывания 0,2% спиpтовым pаствоpом нингидpина. Однако эта методика тpебует использования специальных pеактивов и дополнительных затpат вpемени, т.к. нингидpин окpашивает полоску лишь чеpез некотоpое вpемя — иногда чеpез 1–1,5 часа в зависимости от темпеpатуpы воздуха в помещении. Л.М. Цеповым и А.И. Николаевым предложено измеpительные полоски из унивеpсальной изготавливать индикатоpной бумаги, пpедваpительно окpашенной pаствоpом с pH=1 в синий цвет. Учитывая то, что pH десневой жидкости колеблется от 6,30 до 7,93 независимо от степени 21 воспаления, участок, пpопитанный десневой жидкостью, окpашивается в желтый цвет. Кpоме того установлено, что гигpоскопичность фильтpовальной и индикатоpной бумаги одинакова, т.е. pезультаты, полученные тpадиционным и пpедложенным методами, сопоставимы. Окpашенные полоски могут длительно хpаниться, не изменяя цвета, пpи комнатной темпеpатуpе. Помимо этого, ими pазpаботан шаблон для опpеделения количественных паpаметpов десневой жидкости. Экспеpиментальным путем выведена зависимость площади пpопитывания и массы десневой жидкости, адсоpбиpованной стандаpтной полоской. Шаблон пpогpадуиpованв мм2 и в мг. Для опpеделения количественных паpаметpов десневой жидкости достаточно пpиложить бумажную полоску к шаблону; пpи этом получаем количество десневой жидкости, выpаженное как в мм2, так и в мг. Бензидиновая проба Kotzschke (1968 г.). Для определения наличия гнойного отделяемого из пародонтальных карманов рекомендуется применять следующий раствор: бензидина 0,5 г, полиэтиленгликоля 10 г, уксусной кислоты (1:1000) 15 мл. Одну каплю раствора смешивают с одной каплей 3% раствора перекиси водорода и вводят в карман на турунде. Проба позволяет отличить экссудат от пищевого детрита, смешанного с муцином, нередко заполняющего клинические карманы. Она основана на различии в окраске гнойного экссудата и пищевого детрита. При отсутствии гнойного отделяемого в норме цвет турунды не изменяется. При наличии гноя турунды окрашиваются в зеленый, голубовато-зеленый или голубой цвет (в зависимости от состава экссудата). Способы выявления над- и поддесневых назубных отложений. Для выявления назубных отложений пpибегают к окpаске их pазличными кpасителями. С этой целью пpименяют водный pаствоp Люголя, pеактив Шиллеpа-Писаpева, кpаску Kotzschke, а также 1–2% водные pаствоpы фуксина, метиленового синего, бисмаpка коpичневого и т.д. За 22 pубежом с этой целью шиpоко используются специальные таблетки, котоpые, pаствоpяясь в слюне, окpашивают назубные отложения. Пpи обpаботке повеpхности зуба пpепаpатами йода зубной налет пpиобpетает темно-коpичневую окpаску, пpи пpименении фуксина яpкоpозовую, метиленового синего синюю. Учитывая важную pоль назубных отложений в этиологии и патогенезе заболеваний паpодонта, следует констатиpовать, что их выявление является важным этапом обследования паpодонтологического больного. Эффективная индикация зубного налета, позволяет не только оценить уpовень гигиены полости pта, но и более тщательно пpоизвести снятие назубных отложений, что является одним из ключевых моментов в теpапии воспалительных заболеваний паpодонта. Periodontal Probe, DIAGNOdent Это диагностическая система, основанная на лазерной флуоресценции. Periodontal Probe (рис. 8) безболезненно, неинвазивно позволяет обнаружить даже незначительное количество поддесневых отложений, оставшихся после стандартного скайлинга и шлифовки. Эта система обнаруживает поддесневые конкременты в пародонтальных карманах, глубиной до 9 мм. Надежно работает даже в присутствии слюны и крови. Обладает звуковой и визуальной детекцией. Поэтому пациенты наглядно понимают необходимость в лечении. На дисплее отображается цифровое значение, которое расшифровывается следующим образом: > 40: наличие бляшки в пародонтальных карманах, 5 – 40: очень маленькая бляшка или она удалена зондом, < 5: чистые десневые карманы. 23 Рис. 8. Прибор DIAGNOdent, Perio Probe. Измерение величины рецессии и гипертрофии десны. При рецессии десны истинная глубина клинического кармана определяется как сумма между расстоянием от края десны до дна кармана и расстоянием от десневого края до эмалево-цементной границы. При гипертрофии десны истинная глубина клинического кармана рассчитывается как разница между расстоянием от десневого края до дна кармана и расстоянием от края десны до эмалево-цементной границы. Для оценки рецессии десны используют классификацию P.D.Miller (1985): I – рецессия в пределах свободного края десны, возможна ее полная ликвидация; 24 II – рецессия захватывает прикрепленную десну, но не затрагивает боковые поверхности корня. Можно рассчитывать на ее полное устранение; III – рецессия десны и на боковых поверхностях. Полное устранение очень сомнительно; IV – рецессия десны на всех поверхностях зуба, разрушена кость. Устранить хирургическими методами невозможно. На участке рецессии могут наблюдаться: Щели Штильмана (рис. 9а) – дефекты в виде запятой, проявляются на участке маргинальной десны, возникают в результате механического поражения, прежде всего горизонтальными движениями зубной щётки. Гирлянды Макколла (рис. 9б) – фиброзное утолщение дёсен, возникающее при бытовом травмировании зубной щёткой. Рис. 9. Рецессии десны: а – 13 зуб, рецессия I класс с щелью Штильмана; б – 23 зуб, рецессия II класс с гирляндой Маккола. Измерение величины фуркационных дефектов. В результате деструкции костной ткани при воспалительных заболеваниях пародонта, область фуркации зубов становится доступной для проникновения пародонтального зонда. Для обследования области фуркаций используются фуркационные зонды. Чаще всего для этих целей применяют 25 зонд Набера. Он имеет цветовую маркировку 3-6-9-12 мм и изогнутую рабочую часть для удобства применения в этой анатомической области. В зависимости от степени убыли костной ткани, зонд может войти частично или пройти насквозь. Существует 3 типа фуркационных дефектов в зависимости от степени разрушения межкорневой перегородки. Миллиметровые деления на фуркационном зонде позволяют рассчитать степень поражения фуркации. Для планирования характера хирургических вмешательств в области фуркаций, вовлеченных в патологический процесс, используют классификации фуркационных дефектов. При этом различают поражение фуркаций, как в горизонтальном, так и в вертикальном направлении. В горизонтальном направлении: I – регистрируется небольшое вдавление слизистой на щечной поверхности, но фуркационный зонд не входит в область разряжения; II – фуркационный зонд входит в бифуркацию, но при этом не определяется сообщение одной фуркации с другими; III – визуально определяется место фуркаций, а с помощью зонда можно пройти из одной фуркации в другую у трехкорневых зубов. D.Tarnow и P.Fletcher (1984) предложили классификацию вертикальной убыли кости от фуркации: 1 – вертикальная убыль кости в области фуркаций от 1 до 3 мм; 2 – вертикальная убыль кости в области фуркаций от 4 до 6 мм; 3 – вертикальная убыль кости в области фуркаций от 7 мм и выше. В целом же состояние пародонтального кармана оценивается не только по его глубине, но и по количеству экссудата, нарушению целостности эпителия, наличию изъязвлений, патологических грануляций и поддесневых назубных отложений. 26 Измерение глубины преддверия полости рта. Глубина преддверия полости рта – расстояние от края десны до границы перехода неподвижной слизистой в подвижную. - Глубокое преддверие полости рта - расстояние более 1 см. - Среднее преддверие полости рта - от 0,5 см до 1 см. - Мелкое преддверие полости рта – при глубине менее 0,5 см. Механизм образования зубодесневых карманов при мелком преддверии полости рта – во время разговора, приема пищи, чистки зубов укороченные уздечки губы, языка, мелкое преддверие полости рта увеличивают подвижность сосочков и оттягивают свободный край десны, что вызывает травму периодонта, его воспаление и образование зубодесневых карманов. Возникает необходимость в создании широкой зоны прикрепленной десны путем углубления преддверия полости рта. Оценка окклюзии. Поскольку окклюзия может влиять на прогрессирование и тяжесть пародонтологического заболевания, ее состояние необходимо оценивать у каждого пациента. Оценка окклюзии позволит лечащему врачу определить ее влияние на состояние пародонта и решить вопрос о необходимости проведения коррекции окклюзии. Клиническая оценка. Стоматолог должен: 1. Выявить парафункциональные скрежетание или кусание привычки ногтей). (например, Остальную бруксизм, информацию необходимо собрать при вертикальном положении пациента. 2. Определить первоначальный контакт зубов в центральном соотношении. Этот параметр станет точкой отсчета при проведении коррекции окклюзии. Один из способов определения первого контакта в центральном соотношении заключается в оказании небольшого давления в центральной части нижней челюсти и отведении ее кзади 27 (рис. ). Первый контакт в центральном соотношении (первый центральный контакт) определяют, постукивая зубами по окклюзионной восковой пластине или артикуляционной бумаге. 3. Определить соскальзывание осуществления первого нижней контакта в челюсти вперед. центральном После отношении необходимо попросить пациента полностью медленно стиснуть зубы и одновременно наблюдать за передним и боковым смещением нижней челюсти. Кроме того, нужно обратить внимание на вестибулярное смещение зубов верхней челюсти при переходе челюстей из центрального соотношения к функциональной (привычной) окклюзии. 4. Определить преждевременные контакты в функциональной окклюзии. Это позиция, в которой определяется максимальной количество контактов (рис. ). 5. Определить рабочие контакты. Рабочие контакты возникают при смещении нижней челюсти латеральнее функциональной окклюзии с одновременным сохранением контактов между зубами. Пациента просят сместить нижнюю челюсть вправо-влево относительно функциональной окклюзии. Лучше всего определять рабочие контакты с помощью артикуляционной бумаги. 6. Определить балансирующие (нерабочие) контакты. При смещении нижней челюсти вправо (правая рабочая) жевательные зубы могут вступить в контакт слева. Такие контакты называют балансирующими (нерабочими). Их выявляют, установив артикуляционную бумагу с нерабочей стороны и попросив пациента сместить челюсть в рабочую сторону. Обращайте внимание на длинные отметки на зубах. 7. Определить контакт в протрузии. Необходимо попросить пациента сомкнуть фронтальные зубы так, чтобы они соприкасались резцовыми краями. Обратите внимание на контакты жевательных зубов в таком положении. 28 8. Определить экскурсию в протрузии. Поместите артикуляционную бумагу между фронтальными зубами верхней и нижней челюсти и попросите пациента привести зубы в функциональное положение. После этого переместите нижнюю челюсть до достижения зубами протрузионного положения. 9. Определить подвижность зубов во время жевания (fremitus). Установите кончик указательного пальца на каждый из зубов по очереди и определите подвижность зубов в положении привычной окклюзии при перемещении пациентом нижней челюсти в рабочее или протрузионное положение. 10.Определить взаимоотношение зуб-зуб: открытые контакты, неравномерные контакты, участки вклинивания пищи, неровные резцовые или окклюзионные поверхности. Такие особенности часто можно выявить с помощью диагностических моделей. После завершения обследования прикуса стоматолог должен интерпретировать полученные данные для выявления окклюзионной травмы. Клинические симптомы: 1. Пассивная подвижность зубов. 2. Подвижность при жевании (fremitus). 3. Миграция зубов («веер» фронтальных зубов). 4. Патологическая стираемость зубов. 5. Гипертонус жевательной мускулатуры. 6. Формирование пародонтального абсцесса, особенно в области глубоких внутрикостных дефектов и бифуркаций. Окклюзионная травма часто протекает бессимптомно, но иногда сопровождается следующими состояниями: 1. Саднение (дискомфорт) при перкуссии и жевании. Часто связано с новыми реставрациями. При хронической окклюзионной травме боль может быть более выраженной и генерализованной. 29 2. Болезненность и спазм жевательной мускулатуры. 3. Застревание пищи, вызванное вклиниванием пищи под действием жевательной нагрузки. 4. Болезненность или височно-нижнечелюстного сустава, боль в области лицевой мускулатуры. 5. «Расшатывание» зубов, неопределенный дискомфорт и тенденция к скрежетанию или парафункции в области определенных зубов. 6. Повышенная чувствительность зубов к изменению температуры. Рентгенологические симптомы: Рентгенография позволяет идентифицировать некоторые симптомы, характерные для окклюзионной травмы. 1. Изменение компактной пластины: а. Неравномерная толщина может быть связана с воздействием нагрузки. б. Выраженная окклюзионная нагрузка может привести к полной потере компактной пластины. 2. Изменение ширины пространства периодонтальной связки. Расширение может означать увеличение функции или травму периодонта. Расширение может быть компенсаторным, особенно если компактная пластина утолщена или интактна. 3. Резорбция корня. Может возникнуть в результате чрезмерной нагрузки при проведении ортодонтического лечения, бруксизме или в результате реставрационной терапии. 4. Гиперцементоз. Может быть компенсаторным феноменом, направленным на увеличение противодействия окклюзионной нагрузки. 5. Остеосклероз. Симптомы, характерные для этого состояния, иногда могут быть обнаружены. 6. Угловая потеря кости и потеря кости в области бифуркаций. 7. Перелом корня. 30 Микроскопические изменения. 1. Изменения в результате недостаточной функции: Расширение пространства в костном мозге. Тонкие и дезориентированные трабекулы. Узкое пространство пародонтальной связки, дезориентированные трабекулы. 2. Изменения в результате чрезмерной нагрузки (в пределах физиологических значений): Пространства в костном мозге меньше нормальных. Плотные трабекулы. Широкое пространство пародонтальной связки. 3. Изменения в результате чрезмерной нагрузки на стороне сжимания (выше физиологических значений): Компрессия пародонтальной связки. Геморрагия и гематома. Тромбоз. Компрессионный некроз. Ишемический некроз и разрывы стенок сосудов. Гиалинизация. Резорбция прилегающей части альвеолярного отростка, начиная с костного мозга. Резорбция цемента. Резорбция корня. 4. Изменения в результате чрезмерной нагрузки на стороне растяжения (выше физиологических значений): Расширение пространства пародонтальной связки. Геморрагия и гематома. Тромбоз, гиалинизация. Гипертрофия альвеолярного отростка. 31 Гиперцементоз. Разрывы цемента и пародонтальной связки появляются при значительном повышении окклюзионной нагрузки. II. ИНДЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАРОДОНТА. Распространенность заболеваний пародонта, необходимость объективной их диагностики и сопоставимости результатов, полученных разными исследователями и врачами, привели к появлению большого количества индексов. Пародонтальные индексы позволяют контролировать динамику заболевания в течение длительного времени, оценивать глубину и распространенность патологического процесса, сопоставлять эффективность различных методов лечения, производить математическую обработку получаемых результатов. Пародонтальные индексы подразделяются на обратимые, необратимые и сложные. При помощи обратимых индексов оценивают динамику заболевания пародонта, эффективность характеризуют кровоточивость выраженность десен, лечебных таких мероприятий. симптомов, подвижность зубов, как глубину Эти индексы воспаление и десневых и пародонтальных карманов. Наиболее распространенные из них - индекс РМА, пародонтальный индекс Рассела и др. В эту же группу можно отнести гигиенические индексы (ФедороваВолодкиной, Green-Vermillion, Ramfjord и т.д.). Необратимые индексы характеризуют выраженность таких симптомов заболеваний пародонта, как резорбция костной ткани альвеолярного отростка, атрофия десны. Примерами могут служить рентгенологический индекс, индекс десневой рецессии и т.д. 32 При помощи сложных пародонтальных индексов дают комплексную оценку состояния тканей пародонта. Например, при вычислении индекса Kotschke учитываются индекс РМА, глубина пародонтальных карманов, степень атрофии десневого края, кровоточивость десен, степень подвижности зубов, йодное число Свракова. В настоящее время описано около сотни пародонтальных индексов. Однако, но нашему мнению, даже самые совершенные и информативные индексы не обеспечивают индивидуального подхода к пациенту и не заменяют клинического опыта и интуиции врача. Поэтому в клинической практике мы отводим индексной оценке второстепенную роль, ограничиваясь лишь минимальным количеством обратимых индексов, позволяющих объективно оценивать динамику патологического процесса и эффективность проводимого лечения. Мы считаем целесообразным использовать при обследовании пациента гигиенический индекс Федорова-Володкиной, индекс РМА, индекс можно рекомендовать периферического кровообращения. При развившихся формах пародонтита определение индекса Рассела. При эпидемиологических исследованиях индекс CPITN (Community отражающий Periodontal нуждаемость в Index of различных Treatment видах Needs), лечения. Клинические индексы. Это основная группа из всех индексов, позволяющая клиницисту оценить состояние тканей пародонта с разных позиций: оценка уровня гигиены полости рта, выраженности воспалительного процесса, степени тяжести деструкции кости. С их помощью врач получает общее представление о характере течения заболевания, объем лечебных вмешательств, может планировать оценивает эффективность проводимого лечения и диспансеризации. К этой группе относятся индексы гигиены 33 полости рта, индексы воспаления десны, деструкции костной ткани и комбинированные. Индексы гигиены полости рта. Участие микроорганизмов в развитии воспалительных заболеваний пародонта является общепризнанным фактом. Многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что зубной налет является одним из важных этиологических и патогенетических звеньев данной патологии (А.П. Левицкий, И.К. Мизина, 1987). Поэтому индексы применяются для оценки уровня гигиены полости рта и ее контроля. Являются неотъемлемой частью воспитательных мероприятий по привитию гигиенических навыков среди населения. Индексы гигиены полости рта для зубного налета. 1. Индекс Федорова-Володкиной (Ю.А. Федоров, В.В. Володкина, 1971). Методика определения. Вестибулярная поверхность 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов окрашивается раствором Шиллера-Писарева или другим красителем. Площадь окрашенной поверхности оценивается в баллах: 1 - отсутствие окрашивания; 2 - окрашивание 1/4 коронки зуба; 3 - окрашивание 1/2 коронки зуба; 4 - окрашивание 3/4 коронки зуба; 5 - окрашивание всей поверхности коронки зуба. Для вычисления индекса используется формула: ИГ = ∑ баллов всех 6 зубов 6 Где 6 - число исследуемых зубов. Оценка результатов. 34 1,1 - 1,5 балла - хороший уровень гигиены; 1,6 - 2,0 балла - удовлетворительный; 2,1 - 2,5 балла - неудовлетворительный; 2,6 - 3,4 балла - плохой; 3,5 - 5,0 балла - очень плохой. Индекс гигиены по Федорову-Володкиной не может быть выше 5 и ниже 1 балла. 2. Модифицированный индекс Пахомова (Г.Н. Пахомов, 1974). Отличается от ГИ Федорова-Володкиной тем, что учитывает площадь зубного налета у 12 зубов: 16, 11, 21, 26, 36, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 46. Дополнительное включение в исследование других зубов на нижней и верхней челюсти, а также зубов разной групповой принадлежности позволяет объективизировать оценку уровня гигиены. Количественная и качественная оценка проводится аналогично индексу Федорова-Володкиной. 3. Модифицированный индекс Федоровой (Л.В. Федорова, 1982). Отличается от ГИ Федорова-Володкиной тем, что исследование проводится в области 16 зубов (16, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 25, 36, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 45). Это позволяет более объективно оценить уровень гигиены всех групп зубов. Площадь зубного налета оценивается аналогично ГИ Федорова-Володкиной. 4. Индекс Рамфьерда (1956). Является составной частью пародонтального индекса Рамфьерда, однако может выступать в роли самостоятельного гигиенического индекса, который характеризует площадь налета на поверхности зубов. Индексируемые зубы представлены принадлежностей. Учитывает Сложность применения зубами всех групповых площадь налета на всех поверхностях зуба. индекса заключается в том, что практически невозможно оценить площадь налета на апроксимальных поверхностях. Методика определения. 35 Раствором бисмарка коричневого окрашивают вестибулярные, оральные и боковые поверхности шести зубов (14, 11, 26, 34, 31, 46), результаты оценивают в баллах: 0 - отсутствие зубного налета; 1 - зубной налет имеется на некоторых, но не всех апроксимальных, вестибулярных и оральных поверхностях зуба; 2 - налет имеется на всех поверхностях, но покрывает не больше половины зуба; 3 - налет имеется на всех поверхностях и покрывает больше половины зуба. Вычисление проводят по формуле: ИГ = ∑ баллов около каждого зуба 6 где 6 - число обследованных зубов. 5. ГИ Стелларда (K. Stallard, 1969). Аналогичен комбинированному Вермильона зубами всей гигиеническому индексу Грина- в части зубного налета. Индексируемые зубы представлены групповой принадлежности. Оценка площади налета проводится на вестибулярной и язычной поверхностях. Методика определения. Раствором эритрозина окрашиваются вестибулярные поверхности 16, 11, 26, 31 зубов и язычные поверхности 36, 46 зубов. Полученные результаты оценивают в баллах: 0 - отсутствие окрашивания; 1 - окрашивается не больше 1/3 поверхности зуба; 2 - окрашивается больше 1/3, но не больше 2/3 поверхности зуба; 3 - окрашивается более 2/3 поверхности коронки зуба. Вычисление проводят по формуле: ИГ = ∑ баллов около каждого зуба 6 36 где 6 - число обследованных зубов. 6. Индекс Квиглей-Хайна (I.M. Navy, E. Quigley, Z. Hein, 1962). Оценивает площадь налета только на фронтальных зубах верхней и нижней челюсти. Методика определения. Полость рта прополаскивают 0,75% раствором основного фуксина. Площадь окрашенного налета учитывают на вестибулярной поверхности 12 зубов (13, 12, 11, 21, 22, 23, 33, 32, 31, 41, 42, 43) и выражают в баллах: 0 - отсутствие окрашивания; 1 - отдельные участки зубного налета в пришеечной части; 2 - зубной налет в виде тонкой непрерывной полоски шириной до 1мм в пришеечной части; 3 - пришеечная часть покрыта зубным налетом шириной более 1 мм, но менее 1/3 коронки зуба; 4 - зубной налет покрывает от 1/3 до 2/3 коронки зуба; 5 - зубной налет покрывает более 2/3 коронки зуба. Вычисление ГИ проводят по формуле: ИГ = ∑ баллов около каждого зуба 12 где 12 - число обследованных зубов. 7. Индекс Турески (S. Tureski et al., 1970). Аналогичен по методике определения и интерпретации результатов индексу Квиглей-Хайна, однако зубной налет определяется не только на вестибулярной, но и на язычной поверхности. 8. Индекс S. Arnim (1963). Позволяет наиболее точно определить площадь зубного налета. Применяется в основном для научных исследований, т.к. в практическом плане очень трудоемкий. Методика определения. 37 Вестибулярную поверхность 12, 11, 21, 22, 32, 31, 41, 42 зубов окрашивают эритрозином, после чего фотографируют и печатают снимки с увеличением в 4 раза. Контуры исследуемых зубов и окрашенных участков переводят на бумагу и вычисляют с помощью планиметра процент окрашенного участка. 9. Индекс зубного налета Сильнесс-Лоэ (IPl Silness-Lцe, 1964). Характеризует толщину зубного налета. Для его определения специального окрашивания не проводят. Методика определения. После тщательного высушивания поверхности зубов кончиком зонда проводят в пришеечной части зуба со всех 4-х сторон и результаты оценивают в баллах: 0 - налет возле шейки зондом не определяется; 1 - налет визуально не определяется, только при движении кончика зонда; 2 - умеренное накопление зубного налета в десневом кармане, на поверхности десны и/или зуба, определяемое визуально (без зондирования); 3 - интенсивное в избытке отложение зубного налета на поверхности зуба, десневого кармана, десневого края. Исследуют либо все зубы, либо избранную группу зубов. Вычисление производят для одного зуба, группы зубов и индивидуума. 1. Индекс налета одного зуба - сумма балов, полученная при обследовании четырех сторон одного зуба, делится на 4 (поверхности). 2. Индекс налета группы зубов - сумма индекса налета каждого зуба делится на число зубов в группе (резцы, моляры и т.д.). 3. Индекс налета индивидуума - сумма индекса налета каждого зуба делится на число обследованных зубов. 10. Индекс эффективности гигиены (Podshadley, Haley, 1968). Методика определения. Любым красителем для гигиенического индекса обрабатываются вестибулярные поверхности 16, 11, 26, 31 и 38 язычные поверхности 36, 46 зубов. После полоскания полости рта водой осматривают следующие сектора поверхности каждого из исследуемых зубов: медиальный - 1, дистальный - 2, серединно-окклюзионный - 3, центральный - 4, серединно-пришеечный - 5. Оценивают в баллах: 0 - отсутствие окрашивания на отдельном секторе; 1 - окрашивание на отдельном секторе. ИЭГ вычисляют по формулам: для зуба ИЭГз = ∑ баллов всех секторов поверхности зуба 5 где 5 - число секторов на поверхности зуба. для индивидуума ИЭГи = ∑ ИЭГз 6 где ∑ ИЭГз - сумма индексов эффективности гигиены каждого зуба; 6 число обследуемых зубов. Оценка результатов. 0 - отличная гигиена полости рта; 0,1-0,6 - хорошая гигиена; 0,7-1,6 - удовлетворительная гигиена; более 1,7 - неудовлетворительная гигиена. Индексы гигиены полости рта для зубного камня. 1. Индекс поверхности отложений зубного камня (CSJ). Методика определения. Исследуют 4 резца нижней челюсти со всех сторон (4-х) на наличие зубного камня. Каждая поверхность зуба, на которой обнаружен зубной камень, оценивается в 1 балл. CSJ вычисляют по формулам: 39 для зуба CSJз = ∑ баллов поверхностей зуба 4 где 4 - число обследуемых поверхностей. для индивидуума CSJи = ∑ CSJз 4 где ∑CSJз - сумма индексов поверхности отложения зубного камня каждого зуба; 4 - число обследуемых зубов. 2. Индекс вертикального размера камня (VM). Методика определения. Исследуется язычная поверхность 6-ти нижних фронтальных зубов. При помощи градуированного пародонтального зонда измеряется наибольшая высота зубного камня у каждого зуба. Индекс равен сумме измерений высоты у шести зубов. 3. Ретенционный индекс. Характеризует состояние поверхности зуба (шероховатость), прилегающей к десне. Методика определения. Визуально и с помощью зонда оценивают ретенционные факторы в пришеечной части зубов, выражают в баллах: 0 - отсутствие кариеса, зубного камня, некачественной пломбы; 1 - наддесневые: кариозная полость, зубной камень, некачественная пломба; 2 - поддесневые: кариозная полость, зубной камень, некачественная пломба; 3 - большая полость, обилие камня, над- и поддесневая некачественная пломба. 40 Индекс вычисляют по формуле: ∑ баллов РИ = n где n - число обследованных зубов. 4. Метод количественного определения отложения зубного камня (Т.П.Терешина, 1993). Методика определения. Используют специальную индикаторную краску, которая окрашивает только зубной камень: краситель кислотный голубой - 0,25 г, глицерин - 1,25 г, поверхностно-активное вещество (твин-80) - 0,25 г, сахарин - 0,1 г, ароматизатор - 0,5 г, вода дистиллированная -25 мл. Ватными валиками закрывают выводные оральную поверхность 4-х протоки нижних больших резцов слюнных высушивают, желез, ватным тампончиком наносят индикаторную краску по всей язычной поверхности зубов. Излишки краски удаляют ватным тампоном, поверхность зубов немного высушивают и плотно прижимают фильтровальную бумажку размером 1х3 см на 3-5 секунд. На бумаге остаются отпечатки голубого цвета, проекция Фильтровальную обводят прямыми которых бумагу отражает места отложения зубного высушивают, линиями (границей камня. каждый окрашенный участок служат выступающие точки окраски) и замыкают в четырехугольник. Площадь каждого участка измеряют миллиметровой линейкой и суммируют для определения общей площади зубного камня. Оценка результатов представлена в табл. 2. Таблица 2. Интенсивность отложения зубного камня в баллах Площадь окрашенного участка (см2) 0 1-20 21-50 50-100 Балл 0 1 2 3 41 100-150 4 150-200 5 Интенсивность отложения зубного камня, оцененная в 2 балла и выше, требует проведения специальных мероприятий, направленных на удаление зубного камня. 5. Индекс зубного камня (Ennever, Sturzenberger, Radike, 1961). Методика определения. С помощью стоматологического зеркала и зонда визуально определяют наличие над- и поддесневого зубного камня на резцах нижней челюсти с четырех сторон. Выражают в баллах: 0 - отсутствие зубного камня; 1 - наличие зубного камня на одной стороне зуба; 2 - наличие зубного камня на двух сторонах зуба; 3 - наличие зубного камня на трех сторонах зуба; 4 - наличие зубного камня на четырех сторонах зуба. Индекс вычисляют по формуле: ИЗК = ∑ баллов каждого зуба. Максимальное значение ИЗК - 16 баллов. 6. Индекс интенсивности зубного камня. Методика определения. Визуально при помощи стоматологического зеркала и зонда исследуют четыре нижних резца с четырех сторон. Выражают в баллах на каждой поверхности зуба: 0 - нет зубного камня; 1 - зубной камень менее 0,5 мм ширины и/или толщины; 2 - зубной камень шириной и/или толщиной от 0,5 до 1 мм; 3 - зубной камень шириной и/или толщиной более 1 мм. Индекс вычисляют по формуле: ИИЗК = ∑баллов у каждого зуба 4 где 4 - число обследуемых зубов. 42 Индексы гигиены полости рта комбинированные. Эта группа индексов гигиены полости рта учитывает и зубной налет, и зубной камень. 1. Упрощенный индекс гигиены полости рта Грина-Вермильона (Oral Hygiene Index-Simlified, Green-Vermillion, 1964). Методика определения. Окрашивают вестибулярную поверхность 16, 11, 26, 31 и язычную поверхность 46, 36 зубов йодсодержащим раствором. На соответствующих поверхностях исследуемых зубов определяют индекс зубного налета (Debris-index) и индекс зубного камня (Calcuius-index), выражают в баллах: Зубной налет (DI): 0 - зубной налет отсутствует; 1 - зубной налет покрывает не более 1/3 поверхности коронки зуба; 2 - зубной налет покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности зуба; 3 - зубной налет покрывает > 2/3 поверхности зуба. Зубной камень (CI): 0 - зубной камень не выявлен; 1 - наддесневой зубной камень покрывает менее 1/3 коронки зуба; 2 - наддесневой зубной камень покрывает от 1/3 до 2/3 коронки зуба или имеется поддесневой в виде отдельных глыбок; 3 - наддесневой зубной камень покрывает 2/3 коронки зуба и/или поддесневой окружает пришеечную часть зуба. Вычисление OHI-S проводят по формуле: ∑ зн OHI-S = ∑ зк + N n где ∑ зн - сумма баллов зубного налета; ∑ зк - сумма баллов зубного камня; n - количество обследованных зубов (6 зубов). Оценка результатов. 43 С помощью OHI-S определяют уровень гигиены полости рта по следующим критериям: 0 - 0,6 баллов - хороший уровень гигиены; 0,7 - 1,6 баллов - удовлетворительный; 1,7 - 2,5 баллов - неудовлетворительный; больше 2,6 баллов - плохой. 2. Индекс раздражения (О'Лири). Позволяет выявить местные факторы раздражения десны (зубной налет или зубной камень). Методика определения. Обследуется по одному зубу в 6 сегментах (3 сегмента на верхней челюсти и 3 сегмента на нижней челюсти). Выражают в баллах: 0 - отсутствие зубного налета или камня; 1 - небольшое количество налета или наддесневого камня, который не распространяется более чем на 2 мм от десневого края; 2 - налет или наддесневой камень покрывает до 1/2 поверхности коронки зуба; 3 - налет или наддесневой камень покрывает более 1/2 поверхности коронки зуба. Вычисление производится по формуле: ∑баллов у каждого зуба ИH = 6 где 6 - число обследуемых сегментов. Индексы воспаления десны. 1. Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА, Schour, Massler, 1948). Является одним из первых базовых индексов воспаления десны, впоследствии модифицированный разными авторами. Методика определения. 44 Оценивается состояние десны у каждого зуба: воспаление сосочка (Р) - 1 балл, воспаление краевой десны (М) - 2 балла, воспаление альвеолярной десны (А) - 3 балла. Индекс РМА вычисляют по формуле: ИИЗК = ∑ наивысших баллов у каждого зуба n где n - число обследуемых зубов. Значения индекса РМА колеблются в пределах от 0 до 3. 2. Модификация индекса РМА по Парма (C. Parma, 1960). Методика определения индекса РМА аналогичная, однако оценка значений выражается в процентах по формуле: ∑ наивысших баллов у каждого зуба PMA = X 100% 3 х n где n - число обследуемых зубов (в возрасте 6-11 лет -24 зуба, 12-14 лет 28, с 15 лет и старше - 30 зубов). Оценка результатов. Значения индекса РМА% колеблются от 0 до 100%: до 25% - легкая степень гингивита; 25-50% - средняя степень гингивита; более 50% - тяжелая степень гингивита. 3. Йодное число Свракова (1962). Методика определения. Раствором Шиллера-Писарева смазывают десну в области шести нижних фронтальных зубов. Показатели индекса определяются по окрашиванию десны в области каждого зуба с максимальным значением: 0 - нет окрашивания десны; 2 - окрашены сосочки; 4 - окрашена краевая часть десны; 45 8 - окрашена прикрепленная часть десны. Вычисление йодного числа Свракова проводят по формуле: ЙЧС = ∑ максимального значения возле каждого зуба n где n - число обследуемых зубов (6). 4. Индекс РМА в модификации Балчевой и Атанасовой (Е.Н. Балчева, Е.П. Атанасова, 1981). Авторы предлагают свои критерии индекса РМА. Для десневого сосочка (Р): 0 - без признаков воспаления; 1 - легкий отек и незначительное увеличение сосочков; 2 - увеличение сосочков и кровоточивость при надавливании; 3 - увеличение сосочка со спонтанной кровоточивостью; 4 - изъязвление сосочка; 5 - атрофия и гибель сосочка вследствие воспалительного процесса. Для краевой десны (М): 0 - без признаков воспаления; 1 - легкое увеличение без кровоточивости; 2 - отек, кровоточивость при надавливании; 3 - отек, спонтанная кровоточивость; 4 - изъязвление; 5 - отслоение краевой десны до уровня эмалево-цементной границы вследствие воспалительного процесса. Для альвеолярной десны (А): 0 - бледно-розового цвета с зернистой поверхностью; 1 - легкий отек с утратой зернистости и небольшим изменением окраски; 2 - явный отек альвеолярной десны с выраженной гиперемией, возникновение кармана; 3 - образование кармана. 46 5. Индекс Muchlemann, Mazor (1958). Отличается от индекса РМА иными критериями оценки: 0 - воспаление отсутствует; 1 - легкая кровоточивость после зондирования тупым инструментом; 2 - изменен цвет десны; 3 - отек десны; 4 - изъязвление десны. 6. Гингивальный индекс Сильнесс и Лоэ (GI Loе, Silness, 1967). Методика определения. Изучают состояние десны у всех зубов, либо определенной вестибулярные группы со всех сторон (апроксимальные, и оральные). Каждую из четырех сторон оценивают в баллах по следующим критериям: 0 - воспаление отсутствует; 1 - легкое воспаление (легкое изменение цвета, легкий отек, нет кровоточивости при дотрагивании); 2 - умеренное воспаление (гиперемия, отек, кровоточивость при дотрагивании); 3 - тяжелое воспаление (выраженная гиперемия, отек, изъязвление, спонтанная кровоточивость). Вычисляют по формулам для одного зуба: GI = ∑баллов у одного зуба 4 где 4 - изучаемые поверхности. для группы зубов: GI = ∑ GI n где ∑ GI - сумма GI у каждого зуба; n - число исследуемых зубов. Оценка результатов. 0,1 - 1 балл - легкий гингивит; 47 1,1 - 2 - гингивит средней тяжести; 2,1 - 3 - тяжелый гингивит. 7. Индекс периферического кровообращения (ИПК) Индекс периферического кровобращения оценивается на основании соотношения показателей стойкости капилляров десны и времени рассасывания вакуумных гематом (Дедова Л.Н., 1981). Показатели этих тестов оценивают в баллах, соотношение их выражают в процентах. Индекс вычисляется по формуле: стойкость капилляров десны (в баллах) время рассасывания вакуумных гематом (в баллах) На основе показателей индекса может быть проведена следующая оценка функционального состояния периферического кровообращения: ИПК = 0,8-1,0 (80-100%) - физиологическая норма; ИПК = 0,6-0,7(60-70%) - хорошее, компенсированное состояние; ИПК = 0,075-0,5 (7,5-50%) - удовлетворительное состояние; ИПК = 0,01-0,074 (1-7,4%) - состояние декомпенсации. Таблица 3. Балльная система оценки, применяемая для расчета ИПК Стойкость капилляров десны Время рассасывания вакуумных гематом секунды баллы сутки баллы 1-10 1 2,5 10 11-20 2 3,0 20 21-30 4 3,5 40 31-40 6 4,0 60 41-50 8 4,5 80 50 и более 10 5,0 100 Индексы деструкции костной ткани. 48 Эти индексы относятся характеризуют степень к или категории интенсивность Воспалительный компонент они современных технологий необратимых, деструкции не учитывают. лечения которые С кости. применением остеопороза некоторые из них являются полуобратимыми, в связи с чем эти индексы могут служить для оценки эффективности остеотропной терапии и стабилизации процесса. 1. Индекс обнажения корня I обн. (Goldberg et al., 1976).Методика определения. На рентгеновском снимке измеряют расстояние (L) вершины гребня альвеолярного отростка до от цементно-эмалевой границы исследуемого зуба. I обн. определяют по формуле: Iобн. = ∑L n где ∑ L - сумма расстояний возле каждого зуба; n - число исследуемых зубов. 2. Индекс Fuch. Методика определения. По рентгенограмме определяют степень деструкции костной ткани в области всех зубов, выражают в баллах: 4 - отсутствие резорбции альвеолярного отростка; 3 - резорбция кости до 1/3 длины корня; 2 - резорбция кости до 2/3 длины корня; 1 - резорбция кости более 2/3 длины корня; 0 - зуб вне костной основы или его отсутствие, вызванное патологией пародонта. Вычисление индекса проводят по формуле: Индекс = (n х 0) + (n х 1) + (n х 2) + (n х 3) n х 4 где n - число зубов с соответствующей степенью деструкции; 0,1,2,3,4 соответствующий балл. 3. Индекс атрофии десны (Stahl, Morris, 1955). 49 Из всех обследованных зубов определяют процент зубов с обнаженной эмалево-цементной границей. 4. Рентгенологический индекс (X-ray index). На рентгенограмме с помощью планиметрических методов или методов наложения линейки и эталонов (градуированная сетка, специальные т.д.) определяют процент деструкции костной ткани по отношению к общей длине корня зуба. Получают представление о степени деструкции кости в области каждого зуба. 5. Периодонтальный индекс (критерии определения разрушения периодонтальных связок). В странах Скандинавии оценка степени деструкции костной ткани проводится на основании критериев разрушения периодонтальных связок (R. Attstrom, 1998): 1 - легкое разрушение периодонтальных связок: потеря прилегания менее чем на 1/4 длины корня зуба; 2 - умеренное разрушение периодонтальных связок: потеря прилегания на 1/4 - 1/3 длины корня зуба; 3 - тяжелое разрушение периодонтальных связок: потеря прилегания более чем на 1/3 длины корня зуба; 4 - тяжелое осложненное разрушение периодонтальных связок: потеря прилегания более чем на сопровождающаяся внутрикостными патологический процесс 1/3 длины поражениями, корня зуба, вовлечением в зоны разделения корней и/или повышенной подвижностью зубов I-II степени. На основании вышеперечисленных критериев периодонтальный индекс выражают в виде индексограммы: первая цифра - возраст пациента; вторая цифра - количество утраченных зубов из 28; третья цифра - количество зубов с легким пародонтитом; четвертая цифра - количество зубов с умеренным пародонтитом; 50 пятая цифра - количество зубов с тяжелым пародонтитом; шестая цифра количество - зубов с тяжелым осложненным пародонтитом. Пример. У 45-летнего пациента отсутствует 5 зубов, у 6 зубов имеется легкое разрушение периодонтальных связок, у 4 - умеренное, у 3-х - тяжелое и у 10 - тяжелое осложненное. В таком случае периодонтальный индекс этого пациента будет: 45/05/06/04/03/10. Таким образом, заболевание пародонта у пациента получило простое числовое выражение, которое может пригодиться для оценки результатов лечения или прогрессирования заболевания. Такое числовое выражение может оказаться полезным и для компьютерной обработки данных. Комбинированные пародонтальные индексы. Комбинированные пародонтальные индексы позволяют оценивать статус пародонта разносторонне: учитывают воспалительный, деструктивный компонент патологии, иногда и гигиеническое состояние полости рта. Используя эту категорию индексов, врач имеет возможность комплексно представить о характере патологии у больного, степени тяжести и распространенности воспалительно-деструктивного процесса, составить план лечения и оценить его эффективность. 1. Пародонтальный индекс Рассела (PI Russel, 1956). ПИ учитывает тяжесть гингивита, наличие пародонтальных карманов, подвижность зубов, деструкцию костной ткани. Методика определения. В зубной формуле напротив каждого зуба проставляют баллы (от 0 до 8), отражающие состояние тканей пародонта: 0 - воспаления десны нет; 1 - легкий гингивит, воспаление не окружает весь зуб; 51 2 - гингивит, воспаление окружает весь зуб, однако повреждения эпителиального прикрепления нет; 6 - гингивит с образованием пародонтального кармана, жевательная функция зуба не нарушена, зуб устойчив; 8 - выраженная деструкция тканей пародонта, жевательная функция зуба нарушена, зуб легко подвижен, может быть смещен. Состояние пародонта регистрируют возле каждого зуба (за исключением третьих моляров), ставят наивысший балл. В сомнительных случаях ставят низший балл. Расчет ПИ проводят по формуле: PI = ∑баллов у каждого зуба n где n - число обследованных зубов. Оценка результатов. 0,1 - 1,5 балла - начальная и I стадия заболевания; 1,5 - 4,0 балла - II стадия; 4,0 - 8,0 балла - III стадия. 2. Индекс Рамфьерда (Ramjorde, 1959). Состоит из двух компонентов: воспаление (гингивит) и деструкция тканей пародонта (глубина пародонтальных карманов). Методика определения. Изучают состояние пародонта около 6-ти зубов: 16, 21, 24, 36, 41, 44. Если учитываемые зубы отсутствуют, то оценку проводят у соседних зубов. Выражают в баллах: А - для гингивита: 0 - воспаление отсутствует; 1 - легкий гингивит (воспаление не распространяется вокруг зуба); 2 - гингивит средней тяжести (охватывает десну вокруг зуба); 3 - тяжелый гингивит (выраженная гиперемия, кровоточивость, изъязвление, но эпителиальное прикрепление не нарушено). 52 Б - для пародонтальных карманов: 4 - расстояние от дна кармана до эмалево-цементной границы не более 3 мм; 5 - расстояние от дна кармана до эмалево-цементной границы от 3 до 6 мм; 6 - расстояние от дна кармана до эмалево-цементной границы свыше 6 мм. Индекс Рамфьерда определяют по формуле: ∑ (А + Б) IR = 6 где ∑ (А + Б) - сумма баллов для гингивита и пародонтального кармана у каждого зуба; 6 - число обследованных зубов. 3. Гингиво-пародонтальный индекс (GPI O'Leary, Gibson et al., 1963). Аналогичный индексу Рамфьерда, однако пародонтальный статус оценивают не около 6 зубов, а в 6 сегментах обеих челюстей: |8 7 6 5 4 |3 2 1 1 2 3 |4 5 6 7 8 | |8 7 6 5 4 |3 2 1 1 2 3 |4 5 6 7 8 | Методика определения. Регистрируют самые высокие баллы в каждом сегменте: А - для гингивита: 0 - воспаление отсутствует; 1 - легкое воспаление, не полностью окружающее зуб; 2 - воспаление, окружающее один или более зубов в сегменте; 3 - острое воспаление, изъязвление и спонтанная кровоточивость десны. Б - для пародонтальных карманов: 0 - зонд в области эмалево-цементной границы не погружается даже на 1мм, нет обнажения эмалево-цементной границы ни у одного зуба в сегменте; 53 4 - зонд вводится на 3 мм апикально от эмалево-цементной границы; 5 - зонд вводится на 3-6 мм апикально от эмалево-цементной границы у каждого зуба в сегменте; 6 - зонд вводится более 6 мм апикально от эмалево-цементной границы около любого зуба в сегменте. GPI определяется по формуле: GPI = ∑ (А + Б) 6 где ∑ (А + Б) - сумма баллов в каждом сегменте; 6 - число сегментов. 4. Пародонтальный показатель Шугара (Л.Шугар, 1980). Оценивает воспалительный и деструктивный компоненты патологии. Состояние пародонта обозначается буквами, а степень тяжести цифрами, поставленными около буквы: P = N - интактный пародонт. Признаки гингивита: P = G1 - легкий гингивит, только нескольких межзубных сосочков; P = G2 - гингивит средней тяжести, воспаление не только сосочков, но и края десны на большом протяжении; P = G3 - тяжелый гингивит, распространяющийся на большую часть десны или всю десну. Обозначения патологии пародонта, связанной с гибелью кости: I1,2,3 (inflammatio) - воспаление легкой, средней и тяжелой степени; D1,2,3 (degeneratio) - дегенерация пародонта соответствующей тяжести; A1,2,3 (atrophia) - атрофия пародонта соответствующей тяжести. 5. Индекс десневого и костного поражения (Dunning, Leach, 1960). Учитывается визуально тяжесть гингивита и на основании рентгенологического исследования тяжесть костной деструкции. Методика определения. Изучают состояние пародонта у каждого зуба, результаты оценивают в баллах: 54 А - для десны: 0 - воспаление отсутствует; 1 - легкий гингивит, охватывающий десневой сосочек или край десны, либо и сосочек и край; 2 - умеренный гингивит, охватывающий маргинальную и альвеолярную десну; 3 - тяжелый гингивит с признаками гипертрофии и выраженной кровоточивостью. Б - для деструкции костной ткани: 0 - изменений нет; 1 - начальные изменения в кости (изъеденность вершин межзубных перегородок, убыль кости не более 2 мм); 2 - убыль кости на 1/4 длины корня или образование костного кармана с одной стороны корня до 1/2 длины; 3 - убыль кости до 1/2 длины корня зуба или образование костного кармана с одной стороны глубиной не более 3/4 длины корня (легкая подвижность зуба); 4 - убыль кости на 3/4 длины корня или образование костного кармана до верхушки корня с одной стороны (выраженная подвижность зуба); 5 - убыль кости более 3/4 длины корня (сильная подвижность зуба). Индекс вычисляют по формуле: Индекс = ∑ (А + Б) n где ∑ (А + Б) - сумма баллов для десны и деструкции костной ткани в области каждого зуба; n - число исследуемых зубов.. 6. Индекс Гросмана и Феди (Grossman, Fedi, 1974). Аналогичный индексу Рамфьерда. Отличается критериями оценки. Методика определения. Изучают состояние пародонта около 6-ти зубов: 16, 21, 24, 36, 41, 44. Выражают в баллах: 55 А - для десны: 0 - воспаление отсутствует; 1 - имеются признаки гингивита не со всех сторон; 2 - ярко выражены признаки гингивита со всех сторон зуба. Б - для пародонтального кармана: 0 - глубина не более 3 мм; 5 - глубина 3-5 мм; 8 - глубина более 5 мм. Индекс определяют по формуле: I= ∑ (А + Б) 6 где ∑ (А + Б) - сумма баллов для гингивита и пародонтального кармана у каждого зуба; 6 - число обследованных зубов. 7. Пародонтальный индекс ВОЗ (1980). Учитывает зубной камень, глубину пародонтального кармана, кровоточивость, степень ретракции десны. Методика определения. Обследуют вестибулярную и медиальную поверхности 16, 21, 24 зубов, язычную и медиальную поверхности 36, 41, 44 зубов. Оценивают в баллах: А - для зубного камня: 0 - зубной камень отсутствует; 1 - имеется над- или поддесневой зубной камень на любой поверхности исследуемых зубов. Б - для пародонтального кармана: 0 - глубина до 3,5 мм; 1 - глубина 3,5 - 5,5 мм; 2 - глубина более 5,5 мм. В - для кровоточивости: 0 - отсутствует; 56 1 - имеется. Г - для ретракции десны (расстояние от эмалево-цементной границы до края десны): 0 - обнажение корня зуба до 3,5 мм; 1 - обнажение корня зуба от 3,5 до 5,5 мм; 2 - обнажение корня зуба более 5,5 мм. Индекс вычисляют по формуле: GPI = ∑ (А + Б + В + Г) 6 где ∑ (А+Б+В+Г) - сумма баллов для каждого зуба; 6 - число обследуемых зубов. 8. Индекс Кечке (Kоtschke). Учитывает воспалительный компонент патологии (на основании индекса РМА, йодного числа Свракова, кровоточивости десен) и деструктивный (подвижность зубов, глубина пародонтальных карманов, степень ретракции десны). Методика определения. Обследуют состояние пародонта у 6 нижних фронтальных зубов, выражают в баллах: А - индекс РМА: 0 - воспаления нет; 1 - воспаление десневого сосочка; 2 - воспаление маргинальной десны; 3 - воспаление альвеолярной десны. Б - йодное число Свракова: 0 - бледно-желтое окрашивание (норма); 2 - окрашивание сосочка; 4 - окрашивание маргинальной десны; 8 - окрашивание альвеолярной десны. В - кровоточивость десны: 57 2 - I степени (редко); 4 - II степени (во время чистки зубов); 8 - III степени (во время еды или спонтанная). Г - подвижность зубов: 1 - несколько больше физиологической (ощущается пальцем); 2 - явная подвижность, не ощущаемая больным; 4 - подвижность 1-2 мм, ощущаемая больным; 8 - подвижность с нарушением артикуляции, зуб выходит за пределы зубной дуги; 10 - подвижность при давлении языком, губами. Д - глубина кармана: 2 - в пределах 1-2 мм; 4 - в пределах 2-3 мм; 6 - более 3 мм. Е - ретракция десны (от эмалево-цементной границы до края десны): 1 - отсутствие ретракции; 2 - ретракция в пределах 1-2 мм; 6 - ретракция более 3 мм. Индекс выражают в процентах и вычисляют по формуле: Индекс Кечке = ∑ (А + Б + В + Г + Д + Е) 47 х 6 Х 100% где ∑ (А+Б+В+Г+Д+Е) - сумма баллов каждого зуба; 47 - максимальная сумма баллов в области одного зуба; 6 - число исследуемых зубов. 9. Комбинированный пародонтальный индекс (КПИ, Т.В.Никитина, 1982). Учитывает состояние мягких тканей и костной структуры. Методика определения. Оценивают воспаление десны (В) по вакуум-пробе или клинически и убыль костной ткани (Д) около каждого зуба в баллах. 58 Оценка воспаления (В): 0 - вакуум-проба по Кулаженко в пределах нормы (клинически кровоточивость отсутствует); 1 - снижение показателей вакуум-пробы по Кулаженко в 1,5 раза, но не более чем в 3 раза (клинически - кровоточивость слабая); 2 - снижение показателей вакуум-пробы по Кулаженко в 3 раза, но не более чем в 4 раза (клинически - кровоточивость значительная); 3 - снижение показателей вакуум-пробы по Кулаженко в 4 раза и более (клинически - кровоточивость спонтанная). Оценка убыли костной ткани (Д): 0 - отсутствие зубодесневых карманов; 2 - расстояние от эмалево-цементной границы до дна зубодесневого кармана не более 2 мм; 4 - расстояние от эмалево-цементной границы до дна зубодесневого кармана от 2 до 4 мм; 6 - расстояние от эмалево-цементной границы до дна зубодесневого кармана от 4 до 6 мм; 8 - расстояние от эмалево-цементной границы до дна зубодесневого кармана от 6 мм и более. Вычисление КПИ проводят по формуле: КПИ = ∑ (В + Д) n где ∑ (В + Д) - сумма баллов возле каждого зуба; n - число обследуемых зубов. 10. Диагностический пародонтальный индекс (ДПИ, Т.В. Никитина, 1982). 59 Применяется для дифференциальной диагностики гингивита и пародонтита. Применяются те же критерии оценки воспаления (В) и деструкции (Д), что и при КПИ. Вычисляют по формуле: ДПИ = В В+Д Оценка результатов. При гингивите ДПИ всегда будет равен 1. При наличии деструкции костной ткани альвеолярного отростка ДПИ всегда меньше 1, причем тем меньше, чем более выражена деструкция. 11. Комплексный пародонтальный индекс ММСИ (1987). Методика определения. С помощью стандартных стоматологических инструментов выявляют зубной налет, зубной камень, кровоточивость зубодесневого желобка, пародонтальный карман, подвижность зуба независимо от степени выраженности указанных признаков. Исследуют следующие зубы: в возрасте 3-4 года - 55, 51, 65, 75, 85; в возрасте 7-14 лет - 16, 11, 26, 36, 46; 15 лет и старше - 16(17), 11, 26(27), 36(37), 31, 46(47). Выражают в баллах: 0 - патологические изменения не обнаруживаются; 1 - наличие зубного налета; 2 - кровоточивость; 3 - наличие зубного камня; 4 - наличие пародонтального кармана; 5 - подвижность зуба. При наличии нескольких признаков у зуба регистрируют показатель, который имеет наибольший балл. Индекс КПИ вычисляют по формуле: КПИ = ∑ баллов у каждого зуба n 60 где n - число обследуемых зубов. Оценка результатов. 0,1-1,0 - риск заболевания; 1,1-2,0 - легкая степень заболевания; 2,1-3,5 - средняя степень заболевания; свыше 3,5 - тяжелая степень заболевания. Эпидемиологические индексы. Применяют заболеваний для оценки пародонта распространенности среди и населения, интенсивности планирования организационно-методических мероприятий по лечению заболеваний. По некоторым из них нельзя определить характер, вид и степень тяжести патологического процесса у конкретного больного. 1. Коммунальный индекс пародонта, нуждаемости в лечении болезней CPITN (Community Periodontal Index of treatment Needs, CPITN). Индекс нуждаемости в лечении рекомендован ВОЗ. Для оценки этого индекса регистрируют три показателя: наличие или отсутствие кровоточивости десны, наличие над- или поддесневого зубного камня, пародонтальные кармана (неглубокие - 4-5 мм и глубокие - 6 мм и более). Методика определения. Для оценки состояния тканей пародонта применяют специально сконструированный легкий зонд, имеющий на кончике шарик диаметром 0,5 мм и черную полоску на расстоянии 3,5- 5,5 мм от кончика зонда. Секстанты. Полость рта делится на 6 секстантов, определяемых зубами, имеющими кодовые номера 18-14, 13-23, 24-28, 38-34, 33-43 и 44-48. Секстант необходимо осматривать только в тех случаях, если в нем присутствуют 2 зуба и более, и нет показаний к их удалению. Если в 61 секстанте сохранился только один зуб, его следует включать в предыдущий секстант. Индексные зубы. У лиц старше 20 лет следует осматривать следующие зубы: |17 16 |11 |26 27 | |47 46 |31 |36 37 | В каждом заднем секстанте в регистрацию включены два моляра, и если один из них удален, то его ничем не заменяют. Если в предназначенном для осмотра секстанте нет ни одного индексного зуба из вышеуказанной формулы, тогда в этом секстанте осматривают все оставшиеся зубы. У молодых лиц в возрасте до 19 лет осматривают только 6 зубов: 16, 11, 26, 36, 31, 46. Если индексного зуба, в секстанте, заменой подлежащем осмотру, нет ни одного могут служить отдельные полностью прорезавшиеся резцы или премоляры. Оценка десневых карманов. Для определения глубины карманов, наличия поддесневого камня и кровоточивости десен проводится зондирование зондирования не должна превышать 20 г. индексных зубов. Сила Практический тест для определения такой силы заключается в том, что кончик зонда помещают под ноготь большого пальца руки и надавливают до появления побеления. Для ощущения поддесневого камня необходимо прикладывать наименее возможную силу, которая позволит перемещать шаровидный кончик зонда вдоль поверхности зуба. Кончик введенного зонда следует перемещать соответственно анатомической конфигурации поверхности корня. Появление боли при зондировании свидетельствует о применении слишком большой силы. При определении глубины десневого кармана кончик зонда следует вводить осторожно, глубина погружения соответствует цветным меткам. Исследуют общую протяженность кармана, для чего определяют глубину как минимум в 6 точках каждого зуба: 62 медиально-щечной, средне-щечной, дистально-щечной, медиально- язычной, средне-язычной, дистально-язычной. Осмотр и регистрация данных. Зондирование возраста. проводят Полученные у индексных данные зубов соответствующего вносят в карту стоматологического статуса или упрощенный вариант карты оценки (ВОЗ, 1986) согласно кодам: 4 - карман более 6 мм (черная область зонда не видна); 3 - карман 4 или 5 мм (край десны расположен у черной полосы зонда); 2 - ощущение присутствия камня при зондировании, но вся черная область зонда видима; 1 - кровоточивость сразу после окончания зондирования, наблюдаемая непосредственно глазом или с помощью зеркала; 0 - здоровая десна. Оценка результатов. 1. Оценивают распространенность заболевания: - процент лиц с интактным пародонтом; - процент лиц, имеющих только кровоточивость; - процент лиц, имеющих кровоточивость и камень; - процент лиц, имеющих кровоточивость, камень и неглубокие карманы; - процент лиц, имеющих кровоточивость, камень, неглубокие и глубокие карманы. 2. Оценивают интенсивность заболевания: - среднее число секстантов с кровоточивостью; - среднее число секстантов с зубным камнем; - среднее число секстантов с неглубокими пародонтальными карманами; - среднее число секстантов с глубокими пародонтальными карманами; - процент лиц с 1…6 интактными секстантами; - процент лиц с 1…6 секстантами с соответствующими признаками. 3. Оценивают нуждаемость в лечении: 63 - процент лиц, нуждающихся в гигиенических мероприятиях; - процент лиц, нуждающихся в комплексной терапии. Оценку нуждаемости в лечении проводят на основании анализа индекса CPITN и его составляющих: 0 - лечения не требуется; 1 - гигиена полости рта; 2 - удаление зубных отложений + гигиена; 3 - удаление отложений + консервативная терапия + кюретаж + гигиена; 4 - удаление отложений + консервативная терапия + лоскутные операции + ортопедическое лечение + гигиена. 2. Комплексный периодонтальный индекс (П.А. Леус, 1988). Применяется для группового определения пародонтального статуса у населения всех возрастных групп при массовых обследованиях. Представляет собой усредненное значение признаков поражения пародонта (от факторов риска до развившейся стадии заболевания). ВОЗ рекомендует проводить эпидемиологические исследования в возрастных группах: 12 лет, 15 лет, 35-44 и 65-74 года. В одной возрастной группе должно быть не менее 20 человек, проживающих в одном населенном пункте и обследованных по принципу случайного выбора. В зависимости от возраста обследуемого изучают разные зубы: 3-4 года - 55, 51, 65, 75, 71, 85; 7-14 лет 16, 11, 26, 36, 31, 46; 15 лет и старше - 16(17), 11, 26(27), 36(37), 31, 46(47). Использование КПИ для обследования детей до 3 лет и 5-6 лет автор не рекомендует. При отсутствии зуба, подлежащего исследованию, можно изучать ближайший зуб в пределах одноименной группы. Если отсутствуют все зубы одноименной группы, то регистрируется максимальная тяжесть состояния пародонта. При наличии ряда признаков регистрируют более тяжелое поражение (более высокий балл). В случае сомнения предпочтение отдают гиподиагностике. Методика определения. 64 Для определения признаков поражения пародонта (кровоточивость, зубной камень, десневой или пародонтальный карман), а также зубного налета применяют стоматологический зонд, для определения патологической подвижности зубов - зонд и пинцет. Выражают в баллах: 0 - здоровый пародонт (зубной налет и признаки поражения пародонта при обследовании с помощью инструментов не определяются); 1 - зубной налет (любое количество мягкого определяемое зондом на поверхности коронки белого зуба, в налета, межзубных промежутках или придесневой области); 2 - кровоточивость (видимое невооруженным глазом кровотечение при легком зондировании зубодесневого желобка или кармана); 3 - зубной камень (любое количество твердых отложений в поддесневой области зуба); 4 - карман (десневой или пародонтальный карман, определяемый зондом); 5 - подвижность зуба (патологическая подвижность зуба II-III степени). КПИ определяют по формулам для индивидуума: КПИи = ∑ баллов каждого зуба n где n - число исследуемых зубов; средний КПИ для обследуемой группы: КПИ ср = ∑ КПИ и n где ∑ КПИ - сумма баллов индивидуальных КПИ; n - число обследованных лиц. Оценка результатов. 0,1-1,0 - риск заболевания; 1,1-2,0 - поражение легкой степени; 2,1-3,5 - поражение средней степени; 65 3,6-5,0 - поражение тяжелой степени. 3. Комбинированный пародонтальный индекс для эпидемиологических исследований (КПИЭ, Т.В. Никитина, 1982). Основан на клиническом комбинированном пародонтальном индексе. Для эпидемиологических исследований автор предлагает ввести в него оценку распространенности процесса и ограничить количество исследуемых зубов. Методика определения. Оценивают воспаление десны (В) по вакуум-пробе или клинически, убыль костной ткани (Д) в области 17, 12, 21, 26, 37, 32, 41, 46 зубов, а распространенность процесса (Р) возле каждого зуба в баллах. Оценка воспаления (В): 0 - вакуум-проба по Кулаженко в пределах нормы (клинически кровоточивость отсутствует); 1 - снижение показателей вакуум-пробы по Кулаженко в 1,5 раза, но не более чем в 3 раза (клинически - кровоточивость слабая); 2 - снижение показателей вакуум-пробы по Кулаженко в 3 раза, но не более чем в 4 раза (клинически - кровоточивость значительная); 3 - снижение показателей вакуум-пробы по Кулаженко в 4 раза и более (клинически - кровоточивость спонтанная). Оценка убыли костной ткани (Д): 0 - отсутствие зубодесневых карманов; 2 - расстояние от эмалево-цементной границы до дна зубодесневого кармана не более 2 мм; 4 - расстояние от эмалево-цементной границы до дна зубодесневого кармана от 2 до 4 мм; 6 - расстояние от эмалево-цементной границы до дна зубодесневого кармана от 4 до 6 мм; 8 - расстояние от эмалево-цементной границы до дна зубодесневого кармана от 6 мм и более. 66 Оценка распространенности процесса (Р): - визуально подсчитывают количество зубов, около которых отмечены признаки воспалительно-дистрофического процесса, и делят на общее число зубов. Вычисление КПИЭ проводят по формуле: ∑ (В + Д) КПИЭ = Р + 8 n где ∑ (В + Д) - сумма баллов возле обследуемых зубов; 8 - число обследуемых зубов; Р - число зубов с признаками воспалительно- дистрофического процесса; n - общее число зубов. III. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАРОДОНТА. Рентгенологический метод – один из важных в диагностике и планировании лечения заболеваний пародонта. Он не является главным, поскольку не всегда выявляет пародонтальные карманы или начавшуюся деструкцию костной ткани альвеолярного отростка, особенно с вестибулярной его поверхности, не позволяет оценивать состояние мягких тканей пародонта и уровень эпителиального прикрепления. Тем не менее рентгенография пародонта помогает обнаружить снижение высоты и тип резорбции (вертикальный или горизонтальный) межзубных перегородок, оценить состояние межкорневой перегородки и альвеолярного гребня, длину и форму корней зубов, непрерывность кортикальной пластинки, рисунок костных балок, ширину периодонтальной щели, наличие поддесневых зубных отложений, дефектов зубных рядов и в ходе восстановления зубов, а также установить отсутствие контактов между ними и обнаружить другие патологические изменения. Метод применяется для оценки эффективности проведенного лечения. 67 Для исследования костной структуры тканей пародонта используют различные методики рентгенографии, которые можно разделить на две группы: 1. внутриротовые; 2. внеротовые. Внутриротовые делятся на: 1. контактные; 2. вприкус; 3. интерпроксимальные. Преимущество таких методик заключается в детальном изображении межзубных перегородок, области фуркации корней, периодонтальной щели, поддесневых зубных отложений. Они позволяют обнаружить патологические изменения костной структуры ппародонта на самых ранних стадиях. Однако из-за возможных проекционных искажений не все контактные рентгенограммы использовать информативны. Поэтому интерпроксимальную в пародонтологии методику, или следует рентгенографию параллельным пучком лучей, при которой используют специальные пленкодержатели локализатором. перпендикулярно или рентгеновскую Пучок зубу лучей и или пленке. трубку с длинным центральный Получается конусом- луч направляется четкое, неискаженное изображение межзубных перегородок, хотя верхушки корней верхних премоляров при этом на пленку не проецируются. Из многих внеротовых рентгенологических методик в пародонтологии чаще используют ортопантомографию, позволяющую получить без угловых искажений одномоментное изображение всей зубочелюстной системы как единого функционального комплекса. Ортопантомограмма (рис. 10) позволяет установить характер патологического процесса в пародонте, распространенность его по глубине и протяженности, спланировать лечение, оценить изменения в тканях, возникшие при лечении, и проявления возможных системных заболеваний, 68 увидеть и проанализировать состояние височно-нижнечелюстного сустава, придаточных пазух носа и многое другое. К преимуществам ортопантомографии относятся: простота метода; достаточно большая информативность; получение одномоментного изображения всей зубочелюстной системы; малая лучевая нагрузка. В то же время имеется ряд существенных недостатков: неодинаковая степень увеличения получаемого изображения; деформация анатомических структур по типу наслаивания контуров коронковой части рядом стоящих зубов; невозможность определения толщины десны; невозможность определения наличия и размеров мягкотканых образований в верхнечелюстных пазухах; невозможность определения толщины, конфигурации и наклона альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей; невозможность определения наличия поднутрений с язычной и вестибулярной поверхности нижней челюсти; невозможность определения расположения нижнечелюстного канала и дна верхнечелюстных пазух в горизонтальной (аксиальной) плоскости в толще кости для представления о взаимоотношении перечисленных анатомических структур и зубов. 69 Рис. 10. Ортопантомограмма. Учитывая возможность появления глубоких интерпроксимальных, узких, извитых костных карманов и сложность в оценке степени деструкции язычной (небной) и вестибулярной стенки альвеолярного отростка челюстей, применяют контрастное рентгенологическое исследование для уточнения клинической картины. С этой целью перед рентгенографией в пародонтальные карманы (в узкие пространства) вводят гуттаперчевые штифты или размягченную гуттаперчу (в случаях вестибулярной или язычной локализации широких костных дефектов). Рентгенограмма предоставляет следующую информацию. 1. Длина и морфология корня. 2. Соотношение коронкакорень. 3. Приблизительное количество потерянной кости. 4. Отношение верхнечелюстной пазухи к пародонтальным дефектам. 5. Состояние кости в межзубных участках, горизонтальная и вертикальная резорбция. Необходимо отметить, что нормальная межзубная кость обычно параллельна цементно-эмалевому соединению прилегающих зубов и на 1-2 мм ее апикальнее. Когда эти отправные точки не находятся на одной линии, угловой дефект на 70 снимке может означать наличие внутрикостного дефекта альвеолярного гребня. 6. Расширение пространства пародонтальной связки с медиальной и дистальной стороны корня. 7. Значительное вовлечение бифуркации. 8. Периапикальная патология. 9. Зубной камень. 10.Нависающие края реставраций. 11.Перлом корня. 12.Кариес. 13.Резорбция корня. Рентгенография не позволяет оценить активность заболевания (только его результат) и не дает информацию о перечисленных ниже параметрах. 1. Наличие или отсутствие карманов. 2. Точная морфология костных деформаций, особенно неровные дефекты, щелевидные и окончатые. 3. Подвижность зубов. 4. Положение и состояние альвеолярного отростка с вестибулярной и оральной стороны. 5. Раннее вовлечение бифуркации. 6. Уровень соединительнотканного прикрепления и прикрепленного эпителия. В настоящее время в стоматологическую практику широко внедряется метод компьютерной дентальной томографии (рис. 11). Преимущества дентальной компьютерной томографии: простота метода; высокая информативность полученного изображения; возможность линейного и углового измерения анатомических структур без какого-либо искажения; минимальная толщина сканируемого среза - от 0,15 до 0,3 мм; 71 наличие фронтальной, касательной, аксиальной, трансверзальной (поперечной) и саггитальной плоскости изображения, что дает возможность изучить любой элемент челюстно-лицевой области со всех сторон и на любом срезе; создание трехмерной реконструкции изображения; возможность точной диагностики заболеваний зубочелюстной системы и верхнечелюстных пазух; возможность детального изучения строения костной ткани альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей; возможность детального изучения кортикальной пластинки обеих челюстей, дна верхнечелюстных пазух и нижнечелюстных сосудистонервных пучков (нижнечелюстных каналов) на всем протяжении; минимальная лучевая нагрузка в сравнении со спиральной компьютерной томографией. К недостаткам данного метода диагностики можно отнести: более высокую стоимость обследования; незначительно большую лучевую нагрузку в сравнении с дигитальной (цифровой) ортопантомографией. 72 Рис. 11. Компьютерная томограмма с 3D-изображением челюстей. Рентгенологическая характеристика костных отделов пародонта без патологических изменений. Костная ткань альвеолярного отростка на верхней и нижней челюстях различна по своей структуре и плотности. На верхней челюсти она отличается равномерным мелкопетлистым строением с преимущественно вертикальным направлением костных балок. Для альвеолярного отростка нижней челюсти типичным является неоднородность его структуры: мелкопетлистая в переднем отделе и с более крупным рисунком в боковых. Направление костных балок преимущественно горизонтальное. Кортикальная пластинка альвеолярного гребня лунок на рентгенограмме видна как непрерывная, белая полоска, наиболее четко видимая в области резцов. Но на самом деле она перфорирована множеством мелких отверстий, 73 пропускающих кровеносные и лимфатические сосуды, которые соединяют связочный аппарат зуба с костью. Максимальная высота межзубных перегородок ограничивается линией, соединяющей эмалево-цементную границу двух рядом стоящих зубов. Учитывая определенную кривизну челюсти, конфигурация альвеолярного гребня на рентгенограмме может быть не ровной, а кривой. Форма межзубных перегородок в боковом отделе челюсти трапециевидная или прямоугольная. В переднем участке челюстей вершины перегородок имеют треугольную или куполообразную форму. Между центральными резцами часто наблюдается раздвоение перегородки или наличие полулунной вырезки, особенно при диастеме или тремах. Необходимо помнить, что анатомическая и рентгенологическая высота межзубной перегородки разнится на 0-1,6 мм. В зависимости от возраста и степени минерализации рентгеноанатомические признаки костной структуры альвеолярного отростка челюстей могут варьировать и неверно интерпретироваться. Рентгенологическая характеристика изменений костных структур при заболеваниях пародонта. Зубные отложения. Наддесневой зубной камень обычно локализуется на язычной поверхности нижних зубов и вестибулярной поверхности верхних моляров. Из-за накладывающейся плотной тени твердых тканей зуба он, как правило, не виден на рентгенограмме до тех пор, пока количество его не станет весьма значительным. Поддесневой зубной камень виден на рентгенограмме даже при очень малых его количествах и обнаруживается в виде небольшой плотной тени на боковых поверхностях корня в интерпроксимальных пространствах. Особенно хорошо он определяется на внутриротовых рентгенограммах, выполненных параллельной методикой. Прерывистость и нечеткость контура кортикальной пластинки является одним из ранних признаков прогрессирования хронического 74 катарального гингивита, перехода его в пародонтит и свидетельствует о начавшемся апикальном снижении эпителиального прикрепления, воспалительном процессе в костной ткани и формировании пародонтального кармана. Исчезновение кортикальной пластинки в первую очередь отмечается на медиальной или дистальной поверхностях перегородки, затем — в области вершины перегородки. Расширение периодонтальной щели в виде клина в области шейки зуба с медиальной и дистальной поверхностей также свидетельствует о появлении пародонтального кармана и начавшейся резорбции костной ткани межзубной перегородки. Вершина этого клина всегда направлена к корню зуба. Одновременно отмечается очаговый остеопороз вершин межзубных перегородок. Снижение высоты межзубных перегородок. Для воспалительных изменений в костной структуре периодонта, обусловленных влиянием микрофлоры зубной бляшки, типичным является горизонтальный тип резорбции межзубных перегородок. Но уровень снижения, высота его в разных отделах челюсти могут быть разными и зависят от выраженности воспалительного процесса. Клинически такой тип резорбции соответствует образованию десневых карманов. В тех случаях, когда имеются другие факторы, провоцирующие воспаление в пародонте (травматическая окклюзия, нависающие коронки, пломбы, отсутствие контактного пункта и т. д.), более типичным является вертикальный тип резорбции межзубных перегородок. Это У-образной формы тень, локализующаяся с одной или двух поверхностей корня зуба, который является одной из стенок такого дефекта. Клинически всегда обнаруживается костный карман, имеющий 2-4 стенки. Следует обратить внимание на горизонтальные линии, идущие поперек корня зуба, наличие которых свидетельствует о частичной или полной деструкции вестибулярной или язычной части альвеолярного отростка. 75 Появление вертикальных темных («пальцевидных») полос в центре межзубных перегородок обусловлено глубоким проникновением воспалительного процесса в кость и обнаруживается при значительном снижении высоты межзубных перегородок и остеопорозе. Периодонталъный абсцесс специфических рентгенологических признаков не имеет, и рентгенография является методом, позволяющим уточнить его локализацию, степень деструкции костной ткани, протяженность дефекта, а в некоторых случаях помогает провести дифференциальный диагноз с периапикальным абсцессом. На рентгенограмме виден У-образный дефект костной ткани перегородки, окруженный интенсивной и значительной зоной остеопороза. При появлении свищевого хода определить наличие или отсутствие сообщения абсцесса с периапикальными тканями и уточнить методы лечения позволяет введение в него гуттаперчевого штифта. Окклюзионная травма (первичная) и парафункции (бруксизм) имеют ряд классических рентгенологических признаков: равномерное расширение периодонтальной щели, в первую очередь в вестибулярном направлении, избыточное отложение цемента в апикальной трети корня, явления склероза костной ткани альвеолярного отростка в периапикальной области. В случае присоединения вторичной окклюзионной травмы (потеря рядом стоящих зубов, некачественное протезирование и т. д.) появляются признаки воспалительных изменений: нарушение прерывистости кортикальной пластинки и исчезновение перегородок, неравномерное снижение их высоты. Рентгенологические признаки окклюзионной травмы обязательно следует сопоставлять с клиническими симптомами (подвижность зуба, наличие фасеток на буграх, периодонтальных карманов, смещение зубов) и с данными окклюдограммы. Необходимо помнить об индивидуальных, возрастных особенностях ширины периодонтальной щели. В этом случае следует полагаться на сравнительный анализ рентгенограмм пациента в динамике. 76 Рентгенологические критерии стабилизации пародонтита оцениваются вместе с клиническими признаками (отсутствие углубления, карманов, устойчивость зубов, идеальная гигиена полости рта). На рентгенограмме отмечаются отсутствие остеопороза и прогрессирования деструкции, четкий контур межзубных перегородок, в некоторых случаях образование на их вершинах кортикальной пластинки. При анализе рентгенограмм возможна неправильная интерпретация данных из-за проекционных искажений, технических дефектов обработки пленки, наложения теней зубов на межзубные перегородки. Поэтому часто при хирургическом лечении обнаруживается большая деструкция кости, чем она была видна на рентгенограмме, что может изменить намеченный план и объем вмешательства. Таблица 4. Рентгенологическая диагностика различных форм патологии пародонта (Рабухина Н.А., Жибицкая Э.И., 1989) Катаральный Пародонтит Симптомы гингивит Пародонтоз генерализованный генерализованный Изменения Изменена в структуры ткани зависимости от Отсутствуют Остеосклероз челюстей степени пародонтита Характер изменения Деструкция разной Нет гребней Нет изменений степени изменений межальвеолярных перегородок Состояние окаймляющих Сохранены Разрушены Сохранены кортикальных пластинок Наличие очагов Очаги пятнистого остеопороза Отсутствуют остеопороза в Отсутствуют гребней активной фазе Характер контуров Четкие Нечеткие Четкие перегородок 77 IV. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. В настоящее время при обследовании пациентов с заболеваниями пародонта используются реопародонтография, капилляроскопия, контактная биомикроскопия, допплерография, гнатодинамометрия, эхоостеометрия, полярография. Реопародонтография реографический метод оценки функционального состояния сосудов пародонта. Метод является графической регистрацией пульсирующего потока крови по сосудистой системе тканей пародонта при помощи измерения электрического сопротивления этих тканей. Физиологическая основа реопародонтографии заключается в том, что при ритмической деятельности сердца кровь по сосудам пародонта продвигается в виде пульсирующего потока. Это обусловлено тем, что во время систолы происходит прирост объема крови в пародонте оттого, что в аорту поступило 50-70 см3 крови (сердечный выброс). Во время диастолы объем крови в сосудах пародонта возвращается к исходной величине. Таков механизм пульсового кровенаполнения тканей пародонта. Физическая основа реопародонтографии заключается в измерении электрического сопротивления тканей пародонта при прохождении через них переменного электрического тока частотой 40 кГц. Это сопротивление непостоянное, изменения его имеют пульсовой характер в связи с кровенаполнением тканей. Пульсовые изменения электрического сопротивления пародонта носят название реопародонтограмм (РПГ). Они имеют вид пульсовых кривых. Реопародонтографию проводят при помощи специального прибора реопародонтографа или серийного реографа. Реопародонтограф является тетраполярным реографом. Электроды для реопародонтографии представляют собой пластины из нержавеющей стали размером 5-8 мм, которые зафиксированы в пластмассе. 78 Рис. 12. Схема расшифровки основных параметров реопародонтограммы в норме РГ реограмма; А восходящая часть; В вершина; С нисходящая часть; D инцизура; Е дикротическая волна; а амплитуда быстрого кровенаполнения; b основная амплитуда реограммы; с амплитуда медленного кровенаполнения; d амплитуда инцизуры реограммы; f время быстрого кровенаполнения; а время подъема восходящей части; Т длительность реограммы; h амплитуда калибровочного индекса; b время спуска нисходящей части При тетраполярной методике реопародонтографии электродная система состоит из 2 пар электродных пластин (в каждом электроде пара пластин, всего их 4). К анализу РПГ приступают после регистрации 3-5 одинаковых, следующих друг за другом пульсовых кривых. Для расшифровки выбирают одну из них. Основным в анализе РПГ является их визуальная оценка, так как заключение по ней подтверждают при помощи реографических индексов. При визуальной оценке РПГ определяют тонус сосудов пародонта и их функциональное состояние. Для нормального тонуса регионарных сосудов характерны крутая анакрота, острая вершина, хорошо выраженная дикротическая волна, расположенная в средней трети катакроты (рис. 12). При сниженном тонусе определяются резко крутая анакрота, заостренная вершина, хорошо выраженная дикротическая волна с глубокой инцизурой (вырезка), расположенной в нижней трети катакроты. Для повышенного тонуса сосудов характерны пологая анакрота, уплощенная вершина, сглаженная дикротическая волна, расположенная близко к вершине. При 79 повышенном сосудистом тонусе констрикция (сжатие) сосудов (вазоконстрикция), при сниженном вазодилатация (расширение). Прижизненное исследование микрососудов. Прижизненное изучение микрососудов слизистой оболочки рта проводят двумя основными методами: используют капилляроскопию и контактную биомикроскопию при помощи соответствующих аппаратов. Метод капилляроскопии основан на использовании капилляроскопов типа М-11 и М-70-А, модификаций микроскопа МБИ-1, кольпомикроскопа фирмы «Карл Цейс Йена» и др., которые дают 70-100-кратное увеличение. При помощи этих оптических приборов изучают морфофункциональные особенности капилляров и их состояние при воздействии физических и химических раздражителей. Капилляроскопию слизистой оболочки рта проводят параллельно с капилляроскопией ногтевого ложа, дающей общее представление о периферическом кровообращении в организме. Капилляроскопический метод широко используется в клинической стоматологии, однако он малопригоден для более тонких исследований микроциркуляторной системы, требующей выявления и анализа деталей микроскопической картины венул и артериол. Это связано с недостаточной глубиной резкости изображения. Контактная биомикроскопия. В последние годы в клинические исследования успешно внедряют метод контактной биомикроскопии. Используют специальный контактный микроскоп типа MJIK-1 или оптическую систему, состоящую из осветителя ИО-ЗО, фотоустройства ОЛК-2 и микрофотонасадки МФН-11. В приборах предусмотрено исследование в режиме люминесценции изучаемого объекта и в поляризованном отраженном свете. Источником света служит лампа ДКСЩ-120, которая работает в постоянном режиме и заданном импульсе. Микроскопическая сеть десны условно 80 делится на 3 зоны: 1 десневого края; 2 прикрепленной десны; 3 свободно-прикрепленной десны (переходная складка). В 1-й и 2-й зонах видны только капиллярные петли, по форме похожие на дамские «шпильки». Вершиной они обращены к десневому краю. При увеличении в 100-200 раз петли видны в 1-й зоне в виде запятых, их 5-6 в поле зрения. Во 2-й зоне они уже видны полностью с венулярными и артериолярными браншами (цоследние меньше по диаметру). В 3-й зоне видны все элементы микрососудистой сети десны. Артериолы и мелкие артерии видны лишь в нижних слоях десны. Венулярный отдел микроциркуляторного русла десны очень богат элементами с обилием анастомозов между собой. В норме во всех зонах отсутствуют извитость микрососудов. Ток крови непрерывный и пульсирующий в артериолах и венулах, а также в функционирующих капиллярах. Микроциркуляторные изменения в десне при заболеваниях пародонта отчетливо прослеживаются при жизненном наблюдении микроциркуляторных процессов. У лиц молодого возраста при клинических признаках гингивита капилляры в 1-й и 2-й зонах расширены, в 3-й зоне имеются участки расширенных венул. При начальной форме пародонтита у лиц молодого и старшего возраста появляется извитость капилляров, нарушается их рядность. Они расположены хаотично, количество их в поле зрения увеличено до 17-20, т.е. раз в 5 по сравнению с нормой. В 3-й зоне диаметр венул увеличен, имеются аневризматические расширения. При прогрессировании воспалительного процесса в пародонте в 1-й и 2- й зонах количество капилляров возрастает до 25-28 в поле зрения. Их диаметр значительно увеличен. Капиллярные петли во 2-й зоне извиты, перекручены. В 3-й зоне венулы расширены, извиты, выявляются значительные аневризматические расширения. Поток крови в венулах замедлен, в некоторых из них имеется стаз крови. 81 Тяжелая форма дистрофического процесса в пародонте (рецессия десны, атрофия межзубных перегородок) характеризуется 4-5 тонкими капиллярами в поле зрения в 1-й и 2-й зонах. Ток крови в них замедлен. В 3-й зоне уменьшено количество элементов микрососудистого русла десны, отчего оно становится скудным, с извилистыми венулами и резко суженным просветом артериол. Проба Кулаженко. Проба Кулаженко основана на определении проницаемости кровеносных сосудов и устойчивости капилляров десны к дозированному вакууму. Используют аппарат лечения пародонтоза Кулаженко (АЛП) для получения гематом на десне. По времени образования гематомы судят об устойчивости капилляров и проницаемости кровеносных сосудов десны. Время образования гематом в норме (при разрежении 40 мм рт.ст.) в области передних зубов составляет 50-70 е., в области премоляров 70-90 е., моляров нижней челюсти 80-100 е., моляров верхней челюсти 80-90 с. При воспалительном процессе в тканях пародонта время образования гематом уменьшается в 5-12 раз. При пародонтозе существенного отклонения от нормы времени образования гематомы не наблюдается. Целесообразны повторные исследования, позволяющие судить о динамике процесса в пародонте. Определение гемомикроциркуляции в тканях пародонта с использованием методов лазерной и ультразвуковой допплерографии. В патогенезе заболеваний пародонта нарушения микроциркуляции, играющие ключевую роль в трофическом обеспечении тканей, занимают одно из ведущих мест в стоматологии. Объективная регистрация состояния микроциркуляции возможна с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), который широко используется в клинической практике. ЛДФ позволяет определить уровень перфузии кровотока в тканях. Кроме того, для оценки кровотока важное значение имеют гемодинамические параметры: линейная и объемная скорости кровотока, определение которых 82 возможно с применением метода ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). В связи с вышеизложенным изучение состояния микроциркуляции в тканях десны на основе её комплексной оценки с использованием методов допплерографии является актуальной проблемой. Показания. 1. Оценка со стояния микроциркуляции в тканях пародонта в норме и при его заболеваниях (гингивит, пародонтит, пародонтоз). 2. Изучение динамики заболевания. 3. Контроль эффективности лечебных мероприятий и прогнозирование результатов лечения. Противопоказания. Абсолютных противопоказаний нет. Относительные противопоказания: 1. Заболевания, сопровождающиеся лихорадкой (в период повышения температуры тела). 2. Хирургические вмешательства в области пародонта. Физические основы метода лазерной допплеровской флоуметрии. Монохроматическое излучение гелий-неонового лазера поступает к исследуемому участку по световодному зонду. Отражаясь от эритроцитов, оно претерпевает изменение частоты (эффект Допплера), прямо пропорциональное скорости их движения. Отраженное от эритроцитов излучение поступает по световодному зонду в прибор для дальнейшей обработки. На выходе прибора формируется аналоговый сигнал, пропорциональный величине перфузии кровотока в микроциркуляторном русле или показателю микроциркуляции (М). Величина М является интегральной характеристикой микроциркуляции, которая пропорциональна концентрации эритроцитов (Nэ) в измеряемом объеме ткани (1-1,5 мм3) и среднеквадратичной скорости их движения (Vc) : М N х Vc. 83 Физические основы метода ультразвуковой допплерографии. Ультразвуковая высокочастотная допплерография основана на эффекте Допплера. Эффект Допплера заключается в изменении частоты отраженного от движущегося объекта сигнала на величину, пропорциональную скорости движения отражателя. При отсутствии движения исследуемой среды (крови) допплеровского сигнала не существует, так как ультразвуковая волна проходит сквозь ткани тела без отражения. Величина допплеровского сдвига частот пропорциональна скорости кровотока, которая определяется по формуле: V = Fd х С/2Fgсos α, где V скорость потока форменных элементов в сосуде; Fd допплеровский сдвиг частот; Fg частота генератора; С скорость распространения УЗ в среде 1540 м/с; α угол между осью потока и осью отраженного УЗ луча. Поступающий на приемный элемент датчика отраженный от кровотока сигнал содержит составляющие с различными допплеровскими частотами. Этот сигнал усиливается, фильтруется и поступает в компьютерную часть прибора, где обрабатывается по специальной программе и выдается на дисплей в виде допплерограмм с цветным спектром, получаемым через БПФ (быстрое преобразование Фурье), по которым можно визуально определить скорость кровотока. В связи с тем, что движение эритроцитов с наибольшей скоростью происходит в центре потока крови в сосуде, верхняя часть спектра допплерограммы характеризует движение эритроцитов вдоль оси потока ( в центре сосуда), а нижняя часть спектра допплерограммы, идущая вдоль изолинии, характеризует скорость эритроцитов, движущихся в пристеночных участках. Скорость потока крови в сосуде является величиной непостоянной и зависит от фазы сердечного цикла (систола, диастола), в связи с чем и регистрируется пульсовая кривая (подъем и спад). В результате обработки допплерограмм получаются данные о линейной (систолической, средней, диастолической) и объемной скоростях кровотока в обследуемом участке. Гнатодинамометрия. 84 Одним из первых объективных методов выявления силы, развиваемой жевательной мускулатурой, явился метод гнатодинамометрии. А.С. Иванов (1976) использовал тензометрический гнатодинамометр, позволяющий измерять силу жевательного давления на периодонт зубов только по вертикальной оси зуба. С.Д. Арутюнов и С.А. Хуршудян (1989) с целью повышения надежности и точности гнатодинамометров разработали волоконнооптический гнатодинамометр. Показания к применению гнатодинамометра: измерение силы сжатия между артикулирующими парами естественных зубов в интактном жевательном аппарате; измерение усилий сжатия между артикулирующими парами при различных видах дефекта зубных рядов, прикуса, состояния пародонта, уменьшении альвеолярной высоты, при выборе конструкции зубных протезов; определение усилий сжатия в динамике с целью проведения оценки функциональной ценности зубных протезов у одного и того же больного; измерение усилий сжатия между артикулирующими парами зубов у лиц с заболеваниями пародонта в динамике лечебных мероприятий с целью определения степени их эффективности; определение функциональной ценности имплантатов и протезов с опорой на них; выявление соотношения средних значений усилий сжатия передних и боковых жевательных звеньев в интактном зубном ряду, при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, при снижении или повышении высоты прикуса. На показатели жевательного гнатодинамометра давления, влияют психосоматическое способы состояние оценки больного, реактивность организма на момент измерения, величина компенсаторных возможностей рецепторов пародонта больного и многое другое. 85 Эхоостеометрия. Ультразвуковая остеометрия (эхоостеометрия) метод количественной оценки состояния плотности костной ткани путем измерения времени прохождения УЗ-колебаний через исследуемый участок кости. Данный метод основан на том, что скорость прохождения звука в разных средах различна и зависит от плотности: чем плотнее среда, тем быстрее проходит в ней звук, и наоборот. Эхоостеометрия отличается большой чувствительностью к изменениям минеральной насыщенности костной ткани, поэтому позволяет получить объективную информацию о плотности кости и оценить ее механические (прочностные) свойства в конкретном участке. Ультразвуковую остеометрию проводят с помощью эхоостеометра «ЭОМ-01Ц». Радиоимпульс частотой 1,2 МГц поступает на передающую ультразвуковую головку (УЗГ-1), с помощью которой зондирующий сигнал передается через мягкие ткани в кость. Пройдя участок кости, сигнал возвращается в прибор для измерения. С помощью этого метода можно измерить плотность костной ткани альвеолярного отростка. Показатель определяют для верхней и нижней челюстей. Нормальные значения для верхней челюсти 3100 м/с, для нижней челюсти 3320 м/с. Полярография. Полярография пародонта метод электрохимического анализа, приме- няется для определения кислорода (оксиметрия) в тканях пародонта. Метод является графической регистрацией зависимости силы тока от напряжения при прохождении его через растворы или биологические ткани. Основное назначение метода диагностика гипоксии в тканях пародонта и ее степени. Выявление преждевременных контактов зубов при помощи окклюдограммы. Для выявления преждевременных контактов между зубными рядами помещают тонкую пластинку воска, покрытую с нижней поверхности алюминиевой фольгой. Под контролем врача пациент смыкает зубные ряды в 86 положении центральной окклюзии, при этом на воске остаются отпечатки зубов; в участках преждевременных контактов воск продавливается значительно глубже. Отображение окклюзионных взаимоотношений верхнего и нижнего зубных рядов на воске, выраженное графически, носит название окклюдограммы. При рассмотрении ее на свету можно определить преждевременные контакты по продавленным точкам. Очень часто они локализуются на мезиальном скате язычного бугорка первого верхнего премоляра. Для точного установления преждевременных контактов зубов окклюдограмму накладывают на нижний зубной ряд. Находят продавленное место на каждом зубе и отмечают его специальным маркировочным карандашом. Для этой цели можно также использовать стеклограф или чернильный карандаш. V. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ. Цитологические методы. Цитологический метод используют для исследования содержимого пародонтальных карманов и других очагов поражения пародонта. Содержимое изучают по методике П.М.Покровской и М.С.Макаровой (1942) в модификации И.А.Бенюмовой (1962). Пародонтальные карманы предварительно промываю изотоническим раствором хлорида натрия, стерильной иглой с турундой производят забор материала и переносят его на предметное стекло. Препарат фиксируют смесью Никифорова и окрашивают по Граму и Гимзе-Романовскому. Микроскопически изучают клеточный состав экссудата, оценка которого позволяет получить представление о защитной реакции тканей пародонта (наличие или отсутствие фагоцитоза, незавершенный фагоцитоз). Определяют качественное состояние и количество нейтрофилов, стадию их дистрофии. Обращают внимание на состояние других клеточных элементов: лимфоцитов, полибластов, эпителиальных и плазматических клеток. 87 Эксфолиативная цитология позволяет вести динамические наблюдения за течением заболевания, так как степень кератинизации слизистой оболочки характеризует ее барьерную функцию. Материал для цитологического исследования берут с поверхности межзубных сосочков при помощи резиновых полосок или кубиков и переносят на предметное стекло. Окраска мазков-отпечатков определяется целью исследования. Для общего обзора мазки окрашивают по методу Романовского-Гимзы. Под микроскопом с помощью иммерсионной системы изучают качественный и количественный состав клеточных элементов крови, эпителиальных клеток. Гистохимические методы исследования позволяют уточнить состояние различных видов обмена веществ в клетках. Для определения индекса кератинизации подсчитывают общее количество эпителиальных клеток в поле зрения микроскопа, затем число обнаруженных ороговевших клеток умножают на 100 и делят на общее количество. Иногда индекс кератинизации высчитывают отдельно для слизистой оболочки каждой челюсти. Уменьшение степени кератинизации свидетельствует о снижении защитной функции. Ротовая цитодиагностика основана на данных о циклических изменениях многослойного плоского эпителия полости рта синхронно с менструальным циклом. Материал для исследования берут со слизистой оболочки щеки выше линии смыкания зубов – это место, благодаря минимальному травмированию, наиболее удачное для такого исследования. Различают четыре степени эстрогенной насыщенности (М.Г.Синица, 1992): I степень – резкая недостаточность эстрогенов (в мазках обнаруживают атрофические клетки); II степень – средняя степень дефицита эстрогенов (мазки состоят преимущественно из парабазальных клеток с крупными ядрами); 88 III степень – умеренное снижение эстрогенов. В мазках встречаются промежуточные клетки с ядрами средней величины, единичные парабазальные и поверхностные клетки; IV степень характерна для хорошей эстрогенной насыщенности (в мазках преобладают поверхностные клетки). Достоверное заключение о функциональной активности яичников можно получить при биохимических исследованиях гормонального статуса. Реакция адсорбции микроорганизмов РАМ (Н.Ф.Данилевский, А.П.Самойлов, Т.А.Беленчук, 1985; Т.А.Беленчук, 1985) клетками эпителия слизистой оболочки рта может быть применена для комплексного обследования больных, определения эффективности предпринятых лечебных мероприятий, при заболеваниях пародонта и слизистой оболочки полости рта (рис. 13). Путем соскоба берут мазок со здорового участка слизистой оболочки альвеолярной части десны и окрашивают по Романовскому, Лейшману или Паппенгейму. В окрашенных мазках изучают взаимоотношение микрофлоры полости рта с эпителиальными клетками слизистой оболочки. Флора полости рта в основном представлена кокками. Подсчитывают количество кокков, адсорбированных на поверхности эпителиальных клеток, и последние делят на 4 группы: 89 Рис. 13. Реакция адсорбции микроорганизмов (РАМ) эпителиальными клетками разных групп, х 200: I 1-й группы; 2 4-й группы; 3 2-й группы: 4 3-й группы 1) эпителиальные клетки, на поверхности которых нет адсорбированных микроорганизмов или встречаются единичные кокки; 2) адсорбция эпителиальной клеткой от 5 до 25 кокков; 3) эпителиальные клетки, имеющие на своей поверхности 26-50 кокков; 4) адсорбция 51 и более кокков на поверхности клеток типа муравейника. Расчет производится на 100 эпителиальных клетках. Клетки 1-й и 2-й групп относят к группе клеток с отрицательной РАМ, 3-4-й с положительной РАМ. При микроскопии в каждом мазке выводят процент клеток с положительной и отрицательной РАМ. По проценту положительной РАМ судят о неспецифической резистентности организма: при РАМ 70% и выше функциональное состояние организма хорошее, 31-69% удовлетворительное, 30% и ниже неудовлетворительное. 90 Метод последовательных полосканий - миграция лейкоцитов в полость рта (М.А. Ясиновский, 1931) позволяет судить о защитных реакциях тканей пародонта, степени фагоцитоза, характере воспалительной реакции. Подсчитывают количество мигрировавших в полость рта лейкоцитов в единице объема смывной жидкости. Натощак, после предварительной чистки зубов, фракционно прополаскивают полость рта 10 мл физиологического раствора, по 2 мл на однократное полоскание длительностью 30 с. Промежутки между полосканиями 5 мин. Первые 3 порции выплевывают, 3 следующие собирают в пробирки для исследования. Пробирки закрывают, взбалтывают содержимое. Пипеткой отмеряют 1 мл смыва, переносят в другую пробирку, делают разведение в 9 раз. Тщательно взбалтывают, подкрашивают 1 % водным раствором трипанового синего и 1 % водным раствором конго красного (по 1 капле). Пипеткой заполняют камеру для подсчета. Через 5-10 мин после оседания лейкоцитов проводят подсчет в 30 полях зрения. Камера представляет собой предметное стекло, на которое наклеено второе толщиной 1 мм с отверстием в центре. Для работы используют окуляр с ограниченным полем зрения, равным 45 квадратикам по камере Горяева. Подсчитывают в 10 полях зрения количество живых, мертвых лейкоцитов и клеток плоского эпителия. Затем производят расчеты: 1) среднее число лейкоцитов в 1 поле зрения (живых и мертвых отдельно) и клеток плоского эпителия; 2) среднее число лейкоцитов в 1 поле зрения (живых и мертвых отдельно) и клеток плоского эпителия умножают на 400 и на разведение и делят на 45. Полученное число показывает количество мигрировавших лейкоцитов в 1 мл смывной жидкости по Ясиновскому. Для суждения о качественном составе клеточных элементов смыва готовят мазки из осадка, которые фиксируют в этиловом спирте и окрашивают по Романовскому-Гимзе. Затем в мазках проводят 91 дифференцированный подсчет относительного количества неизмененных нейтрофилов и находящихся в стадии дистрофии. Учитывают количество фагоцитов и лимфоцитов. Дифференцируют эпителиальные клетки по степени зрелости. Определяют количество ороговевших, промежуточных и парабазальных клеток. Степень ороговения устанавливают по клеточной морфологии в дополнение к реакциям окрашивания. Всего подсчитывают 100 клеток и выводят их процентное содержание. В норме 80% мигрировавших в полость рта жизнеспособных лейкоцитов сохраняют подвижность и функцию фагоцитоза в течение 2,5 ч. По интенсивности миграции лейкоцитов и десквамации можно судить о реактивности слизистой оболочки рта, степени тяжести патологического процесса. Этот метод объективно оценивает результаты различных способов лечения заболеваний пародонта. В норме обнаруживают 90-150 лейкоцитов (из них примерно 20% мертвых) и 25-100 эпителиальных клеток. При катаральном гингивите средней тяжести число мигрировавших лейкоцитов в среднем составляет 120-140, клеток эпителия пародонтите лейкоцитов 167, клеток эпителия средней тяжести и тяжелом 36; при легком 52. При пародонтите количество лейкоцитов составляет 393, эпителиальных клеток до 154. После лечения, наряду с нормализацией индексов, характеризующих выраженность воспалительных изменений в пародонте, снижается и количество лейкоцитов: 80-105 при начальной стадии и 176 в развившейся; количество эпителиальных клеток соответственно 22 и 56. Гемограмма – совокупность качественного и количественного исследования крови. Для подсчета гемограммы мазки готовят по обычной методике. В морфологической картине периферической крови определяют отклонения от нормы: уменьшение числа эритроцитов, снижение уровня гемоглобина,сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ и др. 92 Моноцитограмма (О.П.Григорова, 1958) это тест функционального состояния активности мезенхимы, который определяют путем дифференцированного подсчета и определения процентного соотношения различных форм (юных и старых) моноцитов в периферической крови. В норме процентное соотношение различных групп моноцитов следующее: промоноцитов 20-23%,собственно моноцитов. Микробиологические методы. Микробиологическое исследование позволяет установить состав микрофлоры в поверхностной и глубоких зонах пародонтального кармана, провести дифференциацию ее, что важно для диагностики и дальнейшего выбора медикаментозных средств лечения. Забор материала и окраска его для микробиологического исследования такие же, как для цитологического (рис. 14). Для определения микробного числа используют промывную жидкость (первые две порции), собранную для исследования интенсивности миграции лейкоцитов и десквамации эпителия. Готовят 6 разведений исследуемой жидкости: 10, 102, 103, 104, 105, 106. Из 4 последних разведений берут по 1 мл для посева на агаре и выращивания в термостате при температуре 37 °С в течение 24-36 ч. Затем производят подсчет абсолютного числа микробных тел в 1 мл промывной жидкости. 93 Рис. 14. Микрофлора пародонтальных карманов, х 90: А - кокки; Б простейшие; В - грибы; Г - фузобактерии и спирохеты Показатель микроорганизмами обсемененности отражает характер пародонтального течения кармана дистрофически- воспалительного процесса и эффективность лечения. Забор материала производят стерильной ватной турундой на глубине 2 мм. Затем концевую часть турунды промывают 10 мл изотонического раствора хлорида натрия и получают взвесь микроорганизмов. Посев культуры проводят в чашке Петри на мясопептонный агар, добавляя 1 мл взвеси культуры микроорганизмов, разведенной в 100 раз, затем помешают в термостат при температуре 37 °С на 48 ч, после чего подсчитывают количество колоний на поверхности и в толще агара. У больных с хроническим и обострившимся течением заболеваний пародонта эти показатели коррелируют с характером течения: при хроническом они составляют до лечения примерно 36 колоний на 1 см2 поверхности агара; при обострившемся течении в 10 раз больше. После 94 проведенного курса лечения их содержание не превышает 1-2 колоний на 1 см2. В составе микрофлоры полости рта среди микроорганизмов присущих данному человеку выделяют резидентную флору, которая состоит из относительно постоянных видов микроорганизмов, регулярно обнаруживаемых в данной области при данном возрасте макроорганизма. В случае ее нарушения она быстро восстанавливает сама себя. Транзиторная флора состоит из непатогенных или потенциально патогенных микроорганизмов, которые, появляясь временно из окружающей среды, заселяют слизистую оболочку в течение нескольких часов, дней или недель, не вызывая заболевания. Если резидентная флора нарушается, то транзиторные микроорганизмы могут колонизироваться, размножаться и вызывать заболевание в данной области макроорганизма (Балашов А.Н., Хазанова В.В., Дмитриева Н.А., Загнат В.Ф., 1993; Зеленова Е.Г. с соавт., 2004). В видовом отношении микрофлора полости рта крайне разнообразна и включает представителей всех групп микроорганизмов. В нормальных условиях, если не используются антисептики, антибиотики или другие лекарственные препараты видовое представительство у конкретного индивидуума остается практически постоянным в течение если не всего жизненного цикла, то, по крайней мере, на протяжении длительного периода (Гаврикова Л.М., 1996; Григорьев И.В., Чиркин А.А., 1998; Грудянов А.И., Овчинникова В.В., Дмитриева Н.А., 2004; Борисов Л.Б., 2005). По данным разных авторов (Каргальцева Н.М., 2001; Цепов Л.М., 2007; Мартынова Е.А. с соавт., 2008) почти 30 микробных видов описаны как резиденты полости рта. Около половины резидентов является факультативными и облигатно анаэробными стрептококками, которые включают в свой состав Str. mutans, Str. mitis, Str. sanguis и пептострептококки. R-гемолитические стрептококки не являются составной частью резидентной флоры. Различные виды стрептококков занимают определенную нишу, например наибольшее количество энтерококков было 95 обнаружено на спинке языка и в гингивальной бороздке, Str.mutans обычно локализуются в зубной бляшке на коронке зуба. Другая половина резидентной флоры состоит из вейлонелл (около 25%) и дифтероидов (около 25%). Стафилококки, лактобациллы, жгутиковые микроорганизмы, спирохеты, лептоспиры, фузобактерии, бактероиды, нейссерии, спиралевидные формы, дрожжи, другие грибы, простейшие находятся в полости рта в гораздо меньшем количестве (Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 1991; Muzyka B., 2005; De Lillo A., Ashley F., Palmer R. et al., 2006). Микробиология воспалительных заболеваний пародонта сложна. Общепринято, что десневая щель и пародонтальные карманы содержат большое количество видов бактерий, многие из них облигатные анаэробы и некоторые из них запускают процесс заболевания. В соответствии с последней теорией, результатом воспалительных заболеваний пародонта является избыточное накопление зубного налета, вне зависимости от каких- либо видов бактерий. Это означает, что весь зубной налет потенциально вреден (Барер Г.М., Кочержинский В.В., Халитова З.С., Лукиных Л.М., 1986; А.Н. Зеленова Е.Г., 2004; Орехова, 2004; Тец В.В., 2008). Обычно воспалительные процессы в пародонте начинаются с образования зубной бляшки. Поверхность зуба колонизируется первоначально факультативно-анаэробными микроорганизмами, обладающими высокой способностью к адгезии (стрептококки, актиномицеты). В дальнейшем к поверхности микробных клеток прикрепляются другие микроорганизмы (анаэробные бактерии, спирохеты), которые самостоятельно не смогли прикрепиться к поверхности зуба. В глубине зубной бляшки создаются благоприятные условия для их размножения. Это формирует благоприятные условия для развития инфекционного процесса за счет, в первую очередь, микроорганизмов с анаэробным типом дыхания. Следовательно, начальный период гингивита локализуется в области десневой борозды (Барер Г.М., Лемецкая Т.И., 1996; Грудянов А.И., 1997; Страка М., 2000; Дунязина Т.М., Калинина Н.М., 96 Никифорова И.Д., 2001; Зеленова Е.Г., 2004; Орехова Л.Ю., 2004; Tleischer H.C., Mellonig J.F., Brayer W.K. et al., 1998). При воспалительных заболеваниях пародонта микробная флора десневой борозды или пародонтального кармана весьма разнообразна и зависит от формы проявления заболевания. Вначале преобладает факультативно-анаэробная и анаэробная кокковая флора - энтерококки, R гемолитические стрептококки группы Н, нейссерии, диплококки, близкие по свойствам к пневмококкам (Страка М., 2000; Дмитриева Л.А., Крайнова А.Г., 2004; Зеленова Е.Г. с соавт., 2004; Петрова М.Д., Шубич М.Г., Козлов В.А., 2007; Drizhal I., 2001; Costerion W. et al., 2003). Позднее эту флору вытесняют более строгие анаэробы: пептострептококки, вейлонеллы, лептотрихии, бактероиды, фузобактерии, вибрионы, актиномицеты (Михалева Л.М., Шаповалов В.Д., Бархина Т.Г., 2004; Loesche W.J., 1999, 2001; Drizhal I., 2001). По данным ВОЗ, в настоящее время выделены именно микроорганизмы пародонтопатогены, из которых основными видами следует считать Porphiromonas gingivalis, Actinomyces naeslundii, Peptostreptococcus anaerobus, некоторых представителей рода Fusobacterium и извитых форм. Так, при анализе видового состава клинических штаммов, выделенных облигатноанаэробных бактерий, по частоте доминировали Peptostreptococcus (13,9%) и другие пептострептококки (8,3%), актиномицеты: A.naeslundii и A.israelii (11%), Fusobacterium necroform (9,7%) и другие фузобактерии (5,6%), Porphyromonas gingivalis (12,6%) и Veilonella Spp. (8,3%). Частота выделения других облигатно анаэробных бактерий (Bacteroides, Prevotella, Leptotrichia) был значительно ниже, и в сумме составляла 12,5% (Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 1991; Грудянов А.И., Дмитриева Л.А., Максимовский Ю.М., 1999). Аэробные виды были представлены нейссериями (1,4%), факультативно-анаэробные - микроаэрофильными стрептококками группы Str.sangius (7%), псевдомонадами (2,8%). Кроме того, были выделены грибы Candida Albicans (4,1%) (Лахтин Ю.В., 1990). 97 По данным Л.А. Дмитриевой и др. (1998), содержимое пародонтальных карманов имело ассоциации микроорганизмов от 5 до 9 видов. Наиболее часто авторы выделяли из содержимого пародонтальных карманов микроаэрофильные и анаэробные стрептококки, актиномицеты, бактероиды и фузобактерии. Bollen C.M.L. (1996) при исследовании содержимого десневых карманов выделял большое разнообразие микроорганизмов и оценивал в качестве патогенных: P.gingivalis, A.actinomycetemcomitans, P.intermedia, F.nucleatum P.micros, Eubacterium spp. и в качестве потенциально патогенных: Actinomyces spp., V.parvula, Capnocytophaga ochracea, S.mitis, S.sanguis. Биохимические методы. Для ранней диагностики болезней пародонта в последние годы используют определение в сыворотке крови и слюне содержания нейраминовой кислоты, фукозы, оксипролина в моче, содержание ферментов и их ингибиторов в сыворотке крови и слюне. Сравнительная оценка этих цифровых показателей до и после лечения рассматривается как тест эффективности лечения. Содержание витамина Е в крови в определенной мере отражает содержание токоферола в организме. Его определение показано у подростков при физиологическом и особенно патологическом половом созревании. Концентрация токоферола при генерализованном пародонтите у подростков при физиологическом половом созревании составляет 0,67 мг% ±0,01 мг%, что по сравнению с контрольными данными (0,89 мг% ±0,05 мг%) свидетельствует о его дефиците. Насыщение тканей аскорбиновой кислотой уменьшает проницаемость капилляров, стимулирует функциональную деятельность органов и тканей, оказывает положительное влияние на обмен коллагена и др. Для проведения пробы можно воспользоваться классическим способом Роттера. Внутрикожно в область предплечья вводят 0,1 мл 0,1% раствора 2,6дихлорфенолиндофенола (краска Тильманса). Время обесцвечивания пятна, 98 превышающее 10 мин., свидетельствует о недостатке витамина С в тканях. При дистрофических процессах насыщенность тканей аскорбиновой кислотой резко снижается. Также существует второй способ. На слизистую оболочку спинки языка инъекционной иглой наносят каплю индикатора (0,06% раствор натриевой соли 2,6-дихлорфенолиндофенола), который восстанавливается аскорбиновой кислотой при комнатной температуре индикатор обесцвечивается. Время обесцвечивания раствора определяется в секундах. При анализе результатов языковой пробы следует учитывать сезонные колебания содержания в тканях аскорбиновой кислоты (рис.15). Рис. 15. Определение насыщенности тканей аскорбиновой кислотой: а внутрикожная проба; б языковая проба Биохимический анализ крови на содержание сахара. Исследование сыворотки крови на содержание сахара необходимо проводить всем пациентам старше 40 лет, а также лицам более молодого возраста при наличии у них тяжелых и средне-тяжелых форм пародонтита, выраженных воспалительных явлений и резистентности к пародонтальной терапии. Кровь для исследования берут из вены натощак. Ошибки в интерпретации возникают, если перед забором крови пациент ел сладкое или ему парентерально вводили раствор глюкозы, при этом анализ оценивали, как взятый натощак. За 3 дня до исследования 99 следует исключить прием аскорбиновой кислоты и антибиотиков тетрациклинового ряда. Норма «истинной» глюкозы натощак составляет 65-110 мг%, (или 3,56,1 ммоль/л). Повышенные показатели наблюдаются при диабете, гипертиреозе, гиперкортицизме (гиперфункция коры надпочечников), иногда при заболеваниях печени. Снижение показателя происходит при гиперсулинизме, недостаточности функции надпочечников, функциональной гипогликемии и при приеме гипогликемических препаратов. Оценка обменных процессов в костной ткани. Наиболее информативными методиками, характеризующими деструктивные процессы в костной ткани, считаются определение содержания лимонной кислоты в сыворотке крови, оценка суточной экскреции оксипролина с мочой и его содержание в плазме крови, а также уровень фосфатов в сыворотке крови. Лимонная кислота содержится в значительном количестве в костной ткани (0,8-1,2%) и тесно связана с процессами ее минерализации и резорбции. При начальных стадиях пародонтита уровень цитрата в крови повышается в среднем на 24%. По мере развития деструктивного процесса в пародонте, особенно в сочетании с патологическим прикусом, происходит дальнейшее повышение этого показателя на 36-41%. Таким образом, определение содержания лимонной кислоты в сыворотке крови у больных с заболеваниями пародонта позволяет судить об интенсивности деструкции костной ткани челюстей. Как известно периодонт и костная ткань челюстей на 90-96% состоят из коллагена. Нарушение обмена этого белка является важным патогенетическим звеном патологии пародонта. Установлено, что содержание коллагена в тканях пародонта при воспалительных процессах снижается. 100 Показателями интенсивности распада коллагена являются количество оксипролина, экскретируемого с мочой, и содержание оксипролина в сыворотке крови. По этим показателям можно судить об активности и распространенности патологического процесса при различных заболеваниях костной системы. В сыворотке крови взрослых здоровых лиц содержание свободного оксипролина составляет 11,8-12,7 мкмоль/л, пептидо-связанного 8,2-9,0 мкмоль/л, оксипролина в составе белков 47-51 мкмоль/л. В суточном объеме мочи свободного оксипролина 12-13 мкмоль/л, пептидосвязанного 120-145 мкмоль/л, оксипролина в составе белков 42-48 мкмоль. При пародонтите экскреция оксипролина увеличивается. Содержание его в сыворотке крови у здоровых лиц и больных пародонтитом практически не отличаются. Снижение суточной экскреции оксипролина у больных с активным течением патологического процесса в пародонте свидетельствует об истощении метаболических процессов в белковой матрице кости и соединительнотканных структурах пародонта. Необходимо учитывать, что исследование экскреции оксипролина требует специальной диеты (исключаются мясо, рыба, желатин и т. д.). Сопоставление уровня экскреции оксипролина с данными рентгенологического исследования позволяет судить о метаболической реактивности костных структур пародонта. Щелочная костеобразования. функционального и кислая Их фосфатазы активность состояния костной участвуют находится ткани. в Однако в процессах зависимости от показатели их содержания в сыворотке крови неспецифичны и колеблются в широких пределах, поэтому диагностическое значение имеет не столько определение абсолютных цифр, сколько динамика данного показателя в процессе лечения, т. е. сдвиги активности щелочной фосфатазы до цифр, близких к физиологической норме. 101 Определение степени эндогенной интоксикации организма. Эндогенная интоксикация представляет собой сложный, многокомпонентный процесс, обусловленный патологической биологической активностью каких-либо эндогенных продуктов. У больных пародонтитом источником эндогенной интоксикации является содержимое пародонтальных карманов, особенно при абсцедирующей форме. Определение степени интоксикации организма имеет важное значение и позволяет врачу правильно выработать тактику лечения. Эндогенную интоксикацию оценивают по клиническим критериям (головная боль, тошнота, плохие сон и аппетит, недомогание), а также по таким лабораторным показателям, как лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) Кальф-Калифа. ЛИИ рассчитывают по формуле: (4Ми + ЗЮ + 2П + С) х (Пл + 1) ЛИИ = где: Ми (Л + Мон) х (Э + 1) миелоциты; Ю юные; П сегментоядерные нейтрофилы; Пл палочкоядерные нейтрофилы; С плазматические клетки; Л лимфоциты; Мон моноциты; Э эозинофилы. Все показатели выражают в процентах. Норма составляет 0,5-1,5. Иммунологические методы. При заболеваниях пародонта наблюдаются значительные изменения общего и местного иммунитета. Часто они первичные и способствуют возникновению патологического процесса. В то же время изменения иммунологической реактивности происходят в ответ на действие микробной флоры и продуктов ее жизнедеятельности на ткани пародонта и организм в целом. В настоящее время не вызывает сомнения, что в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта одно из ведущих мест принадлежит 102 патологии иммунной системы организма, а также достаточно автономной системы местного иммунитета органов полости рта, ответственной за образование мягкого зубного налета. Защитные факторы полости рта могут быть разделены на две группы: неспецифические факторы, к которым относятся целостность слизистой оболочки, интенсивность слюноотделения, различные биологически важные белки слюны: β-лизины, лизоцим, комплемент, микрофлора полости рта, функциональная активность местных фагоцитирующих клеток и т.д.; специфические факторы, в первую очередь секреторный IgA и связанные с ним антитела как местно синтезируемые, так и избирательно транспортирующиеся в слюну. В начальных стадиях воспаления пародонта происходит усиление резистентности тканей, а затем, по мере прогрессирования патологического процесса, отмечается угнетение местной иммунологической реактивности и резистентности. При этом нарушаются репаративные процессы, что приводит к образованию неполноценной грануляционной ткани, которая поддерживает длительное хроническое течение воспалительного процесса. При дистрофических процессах в пародонте вследствие гипоксии тканей и нейродистрофических нарушений снижается барьерная функция пародонта, происходит угнетение всех звеньев иммунитета, в соединительной ткани обнаруживаются склеротические изменения. Изучение и анализ состояния динамики местной иммунологической реактивности и резистентности тканей пародонта и полости рта позволяют выделить важные этиопатогенетические аспекты патологии, имеющие исключительное значение для прогнозирования, течения и исхода заболеваний пародонта, а также для рационального построения терапевтических мероприятий. Для изучения местной иммунологической реактивности, резистентности тканей пародонта и полости рта исследуются показатели неспецифической защиты, специфической защиты и индуцирующих и регуляторных факторов: 103 лизоцим и иммуноглобулины (в ротовой жидкости), лизоцим сыворотки, фагоцитарная активность нейтрофилов крови, Т-система иммунитета (количество и функция), В-система иммунитета (количество и функция), десневой антиген, цитокины. Кожная проба по Р.Е. Кавецкому в модификации С.М. Базарновой позволяет составить представление о функциональной активности соединительной ткани по способности ее клеточных элементов к фагоцитозу. Проба основана на способности ткани задерживать индифферентные красители. В слизистую оболочку нижней губы вводят 0,1 мл 0,25% раствора трипанового синего. О распространении краски судят по размеру пятна. Его диаметр измеряют сразу после инъекции и спустя 3 ч. Отношение квадрата радиуса пятна в момент введения краски к квадрату его радиуса через 3 ч является коэффициентом пробы. В норме он равен от 5 до 7. Значение ниже 5 свидетельствует об угнетении, выше об активности функционального состояния системы соединительной ткани организма. При внутрикожном введении указанного раствора в количестве 0,2 мл коэффициент вычисляют как отношение квадрата радиуса пятна через 24 ч после инъекции краски к квадрату радиуса сразу же после введения краски. При патологии пародонта наблюдается угнетение функционального состояния системы соединительной ткани (рис. 16). 104 Рис. 16. Проба Кавецкого: А - внутрикожная проба; Б - внутрислизистая проба Определение уровня лизоцима в слюне (метод Лоури) основан на способности лизоцима слюны расщеплять полисахариды клеточной оболочки бактерий. Активность фермента определяется нефелометрически по изменению мутности суспензии Micrococcus lysodectius и выражается в микрограммах кристаллического лизоцима на 1 мг белка за 30 мин инкубации при температуре 37 °С; также определяют его содержание в 1 мл слюны. Фагоцитарная активность лейкоцитов характеризует неспецифическую резистентность организма. Двухмиллиардную взвесь убитой нагреванием суточной культуры стафилококка (штамм 209) смешивают с 0,1 мл цитратной крови больного. Смесь инкубируют в термостате при температуре 37°С в течение 30 мин и 2 ч, затем готовят мазки, подсчитывают число клеток, поглотивших микроорганизмы фагоцитарный индекс (ФИ). Проба Мак-Клюра-Олдрича. 105 Проба служит для выявления скрытого отека и носит название волдырной. Она позволяет определить проницаемость соединительной ткани, ее склонность к отекам. Методика проведения пробы следующая: 0,1 мл изотонического раствора хлорида натрия вводят под эпителий слизистой оболочки нижней губы. В норме после введения раствора образуется маленький волдырь, который становится незаметным на глаз и на ощупь через 20 мин. Рассасывание волдыря за более короткий период времени свидетельствует о повышенной гидрофильности тканей. Это указывает на нарушение тканевой проницаемости, трофические нарушения и изменение функционального состояния соединительной ткани. Определение защитных факторов десневой жидкости. Для цитологического исследования десневую жидкость получают при помощи стерильных нитей (8x1 мм), приготовленных из марли. Предварительно тщательно высушивают окружающие ткани стерильными тампонами, затем при помощи зонда с тупым концом марлевые нити помещают на дно десневого желобка либо клинического кармана в области зубов 11, 13, 26, 24, 31, 33,44, 46 с контактных поверхностей на 5-8 мин. При этом исследуемый участок изолируют от поступления слюны марлевыми тампонами. Затем нити извлекают пинцетом и вращательными движениями по стеклу готовят мазки-отпечатки. После высушивания и фиксации мазки окрашивают по Романовскому-Гимзе. Под микроскопом изучают состав экссудата, оценка которого позволяет получить представление о защитной реакции тканей пародонта (наличие или отсутствие фагоцитоза, незавершенный фагоцитоз). Определяют качественное состояние и количество нейтрофилов, стадию их дистрофии. Обращают внимание на состояние других клеточных элементов: лимфоцитов, полибластов, эпителиальных и плазматических клеток. Большой интерес представляет исследование таких компонентов десневой жидкости, как электролиты, белки, антитела, ферменты. Методики их 106 исследования достаточно сложны и широкого клинического применения пока не нашли. Результаты собственных исследований местного иммунитета полости рта. Для поддержания иммунного гомеостаза в ротовой полости организм задействует не только гуморальные и клеточные факторы неспецифической резистентности, такие как барьерные свойства слизистой оболочки, система резидентных макрофагов, лизоцим и пропердин и т.д., но и более совершенные в филогенетическом плане системы: это клеточные и гуморальные звенья иммунитета, процесс фагоцитоза и кислородзависимого киллинга, обеспечиваемые мигрировавшими в очаг воспаления и работающими на местном уровне клетками. Для сравнительной оценки состояния местного иммунитета у пациентов с хроническим катаральным гингивитом Раковой Т.В. и Лазаревым А.И. было изучено состояние иммунного статуса здоровых лиц. В группе здоровых пациентов показатели местного иммунитета представлены в таблице 5. У больных с хроническим катаральным гингивитом при исследовании слюны до лечения установлено повышение концентрации IgG на 40% по сравнению с группой здоровых лиц, что указывает на активацию гуморального иммунитета в ответ на ранее известный антиген. Также было повышенным содержание sIgA на 26%, что объясняется реализацией защитного механизма на повреждение слизистой полости рта с целью создания барьера для патогенных микроорганизмов. При этом уровень IgM был снижен на 33%, что можно объяснить коротким временным промежутком для синтеза молекулы. Концентрация достаточного количества такой большой IgA не изменялась, так как молекула этого иммуноглобулина основную роль играет в плазме крови, а не в ротовой полости. До лечения также установлено повышение концентрации на 169% провоспалительного цитокина ИЛ-8, являющегося основным 107 хемотаксическим фактором для нейтрофилов, и компенсаторное повышение на 95% ИЛ-4, как одного из основных противовоспалительных цитокинов. Таблица 5. Показатели местного иммунного статуса у контрольной группы пациентов и у пациентов с хроническим катаральным гингивитом Единицы Контрольная Пациенты Показатели измерения группа с ХКГ Ig G мг/мл 0,05±0,01 0,07±0,003*1 Ig M мг/мл 0,06±0,004 0,04±0,002*1 Ig A мг/мл 0,10±0,01 0,11±0,01 sIg A мг/мл 14,5±1,12 18,3±2,15*1 ИЛ-8 пг/мл 6,05±0,84 16,3±0,8*1 ИЛ-4 пг/мл 3,45±0,63 6,71±0,57*1 НСТ-сп. 36,00±2,73 27,57±3,38*1 НСТ-ст. 68,33±4,8 74,36±4,01 ФРН 31,00±5,48 46,79±3,57*1 ИСН 2,06±0,32 3,24±0,40*1 ИАФ % 83,67±2,42 83,14±3,16 Примечание: 1. * - p<0,05; 2. – цифра рядом со звездочкой указывает на группу, по отношению к которой различия достоверно Что касается состояния фагоцитов ротовой полости, то здесь мы должны отметить, что фагоцитарная активность клеток у больных с гингивитом до лечения практически не отличалась от данных группы контроля. В отношении концентрации кислородзависимых ферментов в цитоплазме фагоцитов в НСТ-спонтанном тесте, то до лечения у больных их уровень был ниже кислородзависимых контрольных ферментов в данных цитоплазме на 23%. фагоцитов Активность в НСТ- стимулированном тесте до лечения не отличалась от таковой у контрольной группы пациентов. На наличие развитого воспалительного процесса у больных до лечения указывают достоверно высокие значения интегральных показателей кислородзависимой бактерицидной активности – функционального резерва нейтрофилов, значения которого были выше на 51% по сравнению с группой 108 контроля, и индекса стимуляции нейтрофилов, показатели которого повышены на 57%. Морфологические методы. Биопсию проводят в случаях, если затруднена дифференциальная диагностика заболеваний пародонта (болезни крови, злокачественные новообразования и др.). Иссеченные участки пораженных тканей подвергают гистологическому исследованию. инфильтрационной анестезией с Под проводниковой помощью ножниц, или скальпеля или специальных инструментов иссекают участок пораженной ткани. Материал для исследования по возможности следует брать с пограничного участка между видимо здоровой и патологической тканью. Кусочек ткани размером 3-5 мм берут с подслизистой основой и подлежащими тканями, рану ушивают (рис. 17). Биопсийный материал помещают в пробирку с фиксирующим раствором и направляют в патологоанатомическое отделение для исследования. В сопроводительном направлении указывают краткие анамнестические данные, данные объективного исследования и предполагаемый диагноз. Морфологические изменения при болезнях пародонта разнообразны и выявляются во всех тканях пародонта. Преимущественно наблюдаются дистрофически-воспалительные и воспалительные процессы. При гингивите преобладают воспалительные изменения, при пародонтите дистрофическивоспалительные, а при пародонтозе дистрофические. При воспалительных процессах превалируют гиперемия, отек, лейкоцитарная или мелкоклеточная лимфоидная инфильтрация, соединительнотканных фибробластов, клеток, плазматических накопление размножающихся преимущественно клеток, и лимфоцитов, формирование зрелой соединительной ткани, макрофагальная или остеокластическая резорбция альвеолярной кости. 109 Рис. 17. Инструмент для забора биоптатов слизистой оболочки соединительной ткани, макрофагальная или остеокластическая резорбция альвеолярной кости. Дистрофические изменения в эпителии проявляются нарушением ороговения, вакуольной и баллонирующей дистрофией клеток. В соединительной ткани и сосудах наблюдаются мукоидное набухание, фибриноидные изменения, фрагментация и глыбчато-зернистый распад волокон, гиалиноз и склероз, в костной ткани остеопороз и остеосклероз. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ. 1. УКАЖИТЕ НЕСКОЛЬКО ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ ПАРОДОНТОЗА ЯВЛЯЕТСЯ 110 1. 2. 3. 4. 5. вертикальная резорбция межальвеолярных перегородок сохранение компактной пластинки остеопороз губчатой кости межальвеолярных перегородок равномерная горизонтальная резорбция межальвеолярных перегородок неравномерная горизонтальная резорбция межальвеолярных перегородок 2. УКАЖИТЕ СООТВЕТСТВИЕ СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК ПАРОДОНТОЗА 1. легкая 1. изменений нет 2. тяжелая 2. равномерное горизонтальное снижение высоты межальвеолярных перегородок более 1/2 3. средняя 3. равномерное горизонтальное снижение высоты межальвеолярных перегородок до 1/2 4. равномерное горизонтальное снижение высоты межальвеолярных перегородок до 1/3 3. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ ТИП СНИЖЕНИЯ ВЫСОТЫ МЕЖАЛЬВЕОЛЯРНЫХ ПЕРЕГОРОДОК ПРИ ПАРОДОНТОЗЕ 1. 2. 3. 4. 5. горизонтальный равномерный смешанный очаговый горизонтальный неравномерный вертикальный 4. УКАЖИТЕ НЕСКОЛЬКО ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ АНОМАЛИИ ЗУБОВ, ЗУБНЫХ РЯДОВ И ПРИКУСА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВОЗНИКНОВЕНИЕ РЕЦЕССИИ ДЕСНЫ 1. 2. 3. 4. 5. 6. мезиальный прикус скученность зубов открытый прикус глубокое резцовое перекрытие отсутствие экватора зуба дистальный прикус 5. УКАЖИТЕ НЕСКОЛЬКО ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ ПРИЧИНАМИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ РЕЦЕССИИ ДЕСНЫ ЯВЛЯЮТСЯ 1. использование зубной щетки с мягкой щетиной 111 2. 3. 4. 5. повышенная вязкость слюны над- и поддесневые зубные отложения использование зубной щетки с очень жесткой щетиной неправильное использование зубочисток 6. УКАЖИТЕ НЕСКОЛЬКО ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ ПРИЧИНАМИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ РЕЦЕССИИ ДЕСНЫ ЯВЛЯЮТСЯ 1. 2. 3. 4. 5. 6. низкое прикрепление уздечек губ чрезмерное усилие при чистке зубов толстая кортикальная пластинка альвеолы ксеростомия мелкое преддверие полости рта оральный пирсинг 7. УКАЖИТЕ СООТВЕТСТВИЕ КЛАССЫ РЕЦЕССИИ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК ДЕСНЫ ПО P.D. MILLER 1. IV 1. рецессия ниже мукогингивального соединения, с большой потерей костной ткани альвеолы 2. II 2. рецессия ниже мукогингивального соединения, с частичной потерей костной ткани альвеолы 3. I 3. рецессия в пределах свободной десны 4. III 4. рецессия ниже мукогингивального соединения, без потери костной ткани альвеолы 8. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ СОСТОЯНИЕ, ПРИ КОТОРОМ ПОТЕРЯ ПАРОДОНТАЛЬНОГО ПРИКРЕПЛЕНИЯ СОПРОВОЖДАЕТСЯ ОБНАЖЕНИЕМ КОРНЯ ЗУБА, НАЗЫВАЮТ 1. 2. 3. 4. хронический пародонтит вертикальный дефект альвеолярной кости краевая рецессия пародонта гипертрофический гингивит 9. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ СОСТОЯНИЕ, ПРИ КОТОРОМ КРАЙ ДЕСНЫ ПЕРЕСЕКАЕТ СЛИЗИСТОДЕСНЕВОЕ СОЕДИНЕНИЕ, НО НЕ СОПРОВОЖДАЕТСЯ ПОТЕРЕЙ ДЕСНЫ И КОСТИ В МЕЖЗУБНОМ ПРОМЕЖУТКЕ, НАЗЫВАЕТСЯ 1. фуркационным дефектом кости альвеолы II класса 112 2. горизонтальным дефектом начальной степени деструкции альвеолы 3. краевой рецессией пародонта II класса 4. вертикальным двустенным костным дефектом 10. ВПИШИТЕ НЕДОСТАЮЩЕЕ СЛОВО НОРМАЛЬНОЕ СООТНОШЕНИЕ ОТДЕЛОВ ДЕСНЫ — СОСТОЯНИЕ, ПРИ КОТОРОМ РАЗМЕР ПРИКРЕПЛЕННОЙ ЧАСТИ ДЕСНЫ ______________ РАЗМЕРА СВОБОДНОЙ ДЕСНЫ 11. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ ДНО ПРЕДДВЕРИЯ РТА МЕЛКОЕ (СЛАБО ВЫРАЖЕНО), ЕСЛИ 1. прикрепленная десна на месте прикрепления уздечки больше размера свободной десны 2. слизисто-десневая граница отстоит от края десны на расстоянии меньшем, чем удвоенный размер свободной десны 3. место прикрепления уздечки губы или тяжа совпадает со слизистодесневой границей 4. слизисто-десневая граница отстоит от десневого желобка на расстоянии большем, чем размер свободной десны 12. УКАЖИТЕ СООТВЕТСТВИЕ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК 1. фиброзное утолщение на участке рецессии при травмировании жесткой зубной щеткой 2. дефект в виде запятой, обусловленный горизонтальными движениями зубной щетки ВИД ДЕФЕКТА 1. щель Штильмана 2. линия Кляйна 3. гирлянда Маккола 13. УКАЖИТЕ СООТВЕТСТВИЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ВРЕМЯ ОБРАЗОВАНИЯ ГЕМАТОМЫ (ПРОБА КУЛАЖЕНКО) 1. пародонтит 1. уменьшается 2. пародонтоз 2. не меняется 3. увеличивается 14. УКАЖИТЕ НЕСКОЛЬКО ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ НИЗКОЕ АТМОСФЕРНОЕ ДАВЛЕНИЕ (ЧАСТИЧНЫЙ ИСПОЛЬЗУЮТ В ПАРОДОНТОЛОГИИ С ЦЕЛЬЮ 1. 2. 3. 4. ВАКУУМ) оценки степени деструкции костной ткани оценки стойкости капилляров угнетения жизнедеятельности микроорганизмов массажа тканей пародонта 113 5. отсасывания содержимого пародонталыюго кармана 6. образования гематом с лечебной целью 7. уменьшения отека и кровоточивости десен 15. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ ПАРОДОНТИТ – ЭТО ЗАБОЛЕВАНИЕ 1. 2. 3. 4. опухолевидное дистрофическое воспалительное воспалительно-дистрофическое 16. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ КОЛИЧЕСТВО ДЕСНЕВОЙ ЖИДКОСТИ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ 1. не изменяется 2. уменьшается 3. увеличивается 17. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ НАЛИЧИЕ ПАРОДОНТАЛЬНОГО КАРМАНА ХАРАКТЕРНО ДЛЯ 1. 2. 3. 4. пародонтита пародонтоза язвенно-некротического гингивита катарального гингивита 18. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЗУБОДЕСНЕВОЙ КАРМАН ПРИ ПАРОДОНТИТЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ 1. рентгенологически 2. клинически 3. гистологически 19. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ РАННИМ КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ ВОСПАЛЕНИЯ В ПАРОДОНТЕ ЯВЛЯЕТСЯ 1. 2. 3. 4. пародонтальный карман неприятный запах изо рта кровоточивость десны при зондировании деформация десневых сосочков 20. УКАЖИТЕ СООТВЕТСТВИЕ 114 ГРУППА 1. воспалительные 2. дистрофические ЗАБОЛЕВАНИЕ 1. 2. 3. 4. 5. эпулис гингивит пародонтит пародонтоз фиброматоз 21. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ ГЛУБИНА ПАРОДОНТАЛЬНОГО КАРМАНА ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ СОСТАВЛЯЕТ (В ММ) 1. 2. 3. 4. ПРИ ПАРОДОНТИТЕ более 5 1-2 3-4 4-5 22. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ РЕЗОРБЦИЯ МЕЖАЛЬВЕОЛЯРНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ РЕНТГЕНОГРАММЕ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ 1. 2. 3. 4. НА 2/3 длины корня отсутствует 1/2 длины корня 1/3 длины корня 23. УКАЖИТЕ НЕСКОЛЬКО ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ РЕЗОРБЦИЯ МЕЖАЛЬВЕОЛЯРНЫХ ПЕРЕГОРОДОК ХАРАКТЕРНА ДЛЯ 1. 2. 3. 4. 5. пародонтоза гингивита идиопатических болезней пародонта пародонтом пародонтита 24. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ ПОДВИЖНОСТЬ ЗУБОВ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ 1. 2. 3. 4. III степени I степени II степени отсутствует 25. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ РЕЗОРБЦИЯ МЕЖАЛЬВЕОЛЯРНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ ДО 1/3 ДЛИНЫ КОРНЯ НА РЕНТГЕНОГРАММЕ СООТВЕТСТВУЕТ 115 1. 2. 3. 4. 5. пародонтиту легкой степени пародонтиту средней степени пародонтиту тяжелой степени пародонтозу тяжелой степени пародонтозу средней степени 26. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ ГЛУБИНА ПАРОДОНТАЛЬНОГО КАРМАНА СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ (В ММ) 1. 2. 3. 4. ПАРОДОНТИТЕ более 5 4-5 1-2 3-4 27. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ РЕЗОРБЦИЯ МЕЖАЛЬВЕОЛЯРНОЙ ПАРОДОНТИТЕ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ 1. 2. 3. 4. ПРИ ПЕРЕГОРОДКИ ПРИ 1/2 длины корня 1/3 длины корня 2/3 длины корня отсутствует 28. УКАЖИТЕ НЕСКОЛЬКО ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ ПОДВИЖНОСТЬ ЗУБОВ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ 1. 2. 3. 4. II степени отсутствует III степени I степени 29. ВПИШИТЕ НЕДОСТАЮЩЕЕ СЛОВО ГЛУБИНА ПАРОДОНТАЛЬНОГО КАРМАНА ДО 5 ММ ХАРАКТЕРНА ДЛЯ ПАРОДОНТИТА ______________ СТЕПЕНИ 30. ВПИШИТЕ НЕДОСТАЮЩЕЕ СЛОВО РЕЗОРБЦИЯ МЕЖАЛЬВЕОЛЯРНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ ДО СООТВЕТСТВУЕТ ПАРОДОНТИТУ ______________ СТЕПЕНИ ½ 31. ВПИШИТЕ НЕДОСТАЮЩЕЕ СЛОВО ВОСПАЛЕНИЕ МЕЖЗУБНОЙ, МАРГИНАЛЬНОЙ И ЧАСТИ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ДЕСНЫ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ПАРОДОНТИТА ______________ СТЕПЕНИ 32. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ 116 ГЛУБИНА ПАРОДОНТАЛЬНОГО ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ (В ММ) 1. 2. 3. 4. КАРМАНА ПАРОДОНТИТЕ более 5 1-2 3-4 4-5 33. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ РЕЗОРБЦИЯ МЕЖАЛЬВЕОЛЯРНОЙ ПАРОДОНТИТЕ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ 1. 2. 3. 4. ПРИ ПЕРЕГОРОДКИ ПРИ на 2/3 длины корня на 1/2 длины корня на 1/3 длины корня отсутствует 34. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ ПОДВИЖНОСТЬ ЗУБОВ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ 1. 2. 3. 4. отсутствует I степени III степени II степени 35. ВПИШИТЕ НЕДОСТАЮЩЕЕ СЛОВО ГЛУБИНА ПАРОДОНТАЛЬНОГО КАРМАНА БОЛЕЕ 5 ХАРАКТЕРНА ДЛЯ ПАРОДОНТИТА ______________ СТЕПЕНИ 36. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ РЕЗОРБЦИЯ МЕЖАЛЬВЕОЛЯРНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ СООТВЕТСТВУЕТ 1. 2. 3. 4. 5. ММ БОЛЕЕ ½ пародонтиту тяжелой степени пародонтиту легкой степени пародонтиту средней степени пародонтозу тяжелой степени пародонтозу средней степени 37. ВПИШИТЕ НЕДОСТАЮЩЕЕ СЛОВО ВОСПАЛЕНИЕ МЕЖЗУБНОЙ, МАРГИНАЛЬНОЙ ЧАСТИ ИЛИ ВСЕЙ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ДЕСНЫ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ПАРОДОНТИТА ______________ СТЕПЕНИ 38. УКАЖИТЕ СООТВЕТСТВИЕ СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРОДОНТИТА ГЛУБИНА ПАРОДОНТАЛЬНОГО КАРМАНА (В ММ) 117 1. средняя 2. легкая 3. тяжелая 1. 2. 3. 4. 1-2 более 5 3-4 4-5 39. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ ИНДЕКС PI ОПРЕДЕЛЯЕТ ТЯЖЕСТЬ 1. гингивита 2. пародонтита 3. пародонтоза 40. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ ПРОБА КУЛАЖЕНКО ОПРЕДЕЛЯЕТ 1. 2. 3. 4. состояние неспецифической резистентности плотность костной ткани альвеолы воспаление десны стойкость капилляров десны к вакууму 41. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ ПРОБА ЯСИНОВСКОГО ОПРЕДЕЛЯЕТ 1. 2. 3. 4. воспаление десны состояние неспецифической резистентности плотность костной ткани альвеолы стойкость капилляров десны к вакууму 42. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ ПРОБА ШИЛЛЕРА - ПИСАРЕВА ВЫЯВЛЯЕТ 1. 2. 3. 4. нарушение целостности капилляров десны участки воспаления десны нарушения обмена веществ стойкость капилляров десны к вакууму 43. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ ПОЛЯРОГРАФИЯ ПРИМЕНЯЕТСЯ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ 1. 2. 3. 4. микроциркуляции парциального давления кислорода состояния капилляров парциального давления углекислого газа 44. УКАЖИТЕ НЕСКОЛЬКО ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ РЕОПАРОДОНТОГРАФИЯ ПРИМЕНЯЕТСЯ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ 1. парциального давления кислорода 118 2. микроциркуляции 3. состояния капилляров 4. парциального давления углекислого газа 45. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ СИМПТОМ КРОВОТОЧИВОСТИ ДЕСНЫ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ИНДЕКСОМ 1. 2. 3. 4. 5. OHIS SBI PI PMA API 46. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ ГЛУБИНУ ПАРОДОНТАЛЬНОГО КАРМАНА ОПРЕДЕЛЯЮТ 1. 2. 3. 4. зондом стоматологическим гладилкой кюретой пуговчатым градуированным зондом 47. УКАЖИТЕ НЕСКОЛЬКО ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ПАРОДОНТИТА КЛИНИЧЕСКИ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ПО 1. 2. 3. 4. 5. степени подвижности зубов распространенности процесса глубине пародонтальных карманов степени гипертрофии десны степени кровоточивости десны при зондировании 48. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА, ОСНОВАННЫЙ НА РЕГИСТРАЦИИ ИЗМЕНЕНИЙ СОПРОТИВЛЕНИЯ ЖИВЫХ ТКАНЕЙ ПРОХОДЯЩЕМУ ЧЕРЕЗ НИХ ЭЛЕКТРИЧЕСКОМУ ТОКУ ВЫСОКОЙ ЧАСТОТЫ - ЭТО 1. 2. 3. 4. реопародонтография полярография эхоостеометрия фотоплетизмография 49. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ С ПОМОЩЬЮ ИНДЕКСА РМА ОПРЕДЕЛЯЮТ 1. наличие зубного налета 2. интенсивность кариеса зубов 3. наличие зубного камня 119 4. кровоточивость десны 5. степень воспаления десны 50. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ ПРИ ОБСЛЕЛОВАНИИ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА ПО ИНДЕКСУ CPITN У ВЗРОСЛОГО ПАЦИЕНТА ИССЛЕДУЮТ ПАРОДОНТ В ОБЛАСТИ ЗУБОВ 1. 2. 3. 4. 17/14, 11/21, 24/27, 34/37, 41 16, 12, 24, 36, 32, 44 16/15, 21, 25/26, 35/36, 41, 46/45 17/16, 11, 26/27, 36/37, 31, 46/47 51. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ СОСТОЯНИЕ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА ИССЛЕДУЮТ С ПОМОЩЬЮ ИНДЕКСА 1. 2. 3. 4. КПУ CPITN Грин - Вермиллиона PHP 52. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ КОД 3 ПРИ РЕГИСТРАЦИИ ИНДЕКСА CPITN СООТВЕТСТВУЕТ 1. 2. 3. 4. 5. зубному камню пародонтальному карману глубиной 4-5 мм кровоточивости десен пародонтальному карману глубиной более 6 мм здоровому пародонту 53. УКАЖИТЕ НЕСКОЛЬКО ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ ИНДЕКСЫ ДЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКИ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА 1. 2. 3. 4. 5. 6. API PMA PI ИГ SBI OHI-S 54. УКАЖИТЕ НЕСКОЛЬКО ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ ВИДЫ РЕНТГЕНОГРАММ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА 1. 2. 3. 4. внутриротовая в прикусе ортопантомограмма контактная внутриротовая панорамная 120 5. боковая 55. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ ПАРОДОНТОПАТОГЕНАМИ ЯВЛЯЮТСЯ МИКРООРГАНИЗМЫ, КРОМЕ 1. 2. 3. 4. 5. ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ Porphyromonas gingivalis Lactobacilli casei Bacteroides forsуthus Prevotella intermedia Peptostreptococcus ЭТАЛОНЫ ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ. Вопрос 1 2 3 4 5 Ответ 2;4 1-4;2-2;3-3 1 3;4;5 3;4;5 Вопрос 29 30 31 32 33 Ответ средней средней средней 1 1 121 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1;2;5;6 1-1;2-4;3-3;4-2 3 3 БОЛЬШЕ 2 1-3;2-1 1-1;2-3 2;4;5;6 3 3 1 2 3 1-2;1-3;2-4 3 4 3;5 4 1 2 1 1;4 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 3 тяжелой 1 тяжелой 1-4;2-3;3-2 2 4 2 2 3 2;3 2 4 1;3 1 5 4 2 2 4;6 2;3;4 2 ЛИТЕРАТУРА. 1. Артюшкевич, А.С. Заболевания периодонта / А.С. Артюшкевич, С.В. Латышева, С.А. Наумович, Е.К. Трофимова. – М.: Мед. лит., 2006. – 328 с.: ил. 2. Барабанова, Л.В. Иммунные нарушения при воспалительных 122 заболеваниях пародонта (Обзор литературы) / Л.В. Барабанова, Л.М. Цепов, Р.Я. Мешкова // Вестн. Смолен. мед. акад. – 2000. – № 3. – С. 43-45. 3. Барер, Г.М. Болезни пародонта, клиника, диагностика и лечение: учеб. пособие / Г.М. Барер, Т.И. Лемецкая.– М.: ВУНМЦ, 1996. – С. 86. 4. Барер, Г.М. Десневая жидкость: состав и свойства / Г.М. Барер, В.В. Кочержинский, З.С. Халитова // Стоматология. – 1986. – Т.65, № 4. – С. 86–90. 5. Болезни пародонта. Патогенез, диагностика, лечение / А.С. Григорьян, А.И. Грудянов, Н.А. Рабухина, О.А. Фролова. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 320 с.: ил. 6. Борисов, Л.Б. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология / Л.Б. Борисов. – М.: Медицинское информационное агентство, 2005. – С. 684-690. 7. Боровский, Е.В. Биология полости рта / Е.В. Боровский, В.К. Леонтьев. - М.: Медицина, 1991. – С. 303. 8. Грудянов, А.И. Пародонтология (избранные лекции) / А.И. Грудянов. – М., 1997. – С. 33. 9. Грудянов, А.И. Пародонтология. Современное состояние. Вопросы и направления научных разработок / А.И. Грудянов, Л.А. Дмитриева, Ю.М. Максимовский // Стоматология. – 1998. – Спец. выпуск. – С. 47– 48. 10.Грудянов, А.И. Диагностика в пародонтологии / А.И. Грудянов, А.С. Григорьян, О.А. Фролова – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 104 с.: ил. 11.Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В. Заболевания пародонта. – Киев: Здоровье, 2000. – 453 с. 12.Дунязина, Т.М. Основные методы диагностики заболеваний пародонта: метод. пособие / Т.М. Дунязина, Н.М. Калинина, И.Д. Никифорова. СПб.: С.Петербург. ин-т стоматологии, 2001. – С. 47. 123 13.Заболевания пародонта: атлас / Н.Ф. Данилевский, Е.А. Магид, Н.А. Мухин и др. - М.: Медицина, 1999. 14.Заболевания пародонта / под ред. проф. Л.Ю. Ореховой. – М.: Поли Медиа Пресс, 2004. – 432с. 15.Иванов, B.C. Заболевания пародонта / В.С. Иванов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1989. – С. 272. 16.Иванов, B.C. Заболевания пародонта / В.С. Иванов. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: МИА, 1998. – С. 28–296. 17.Иммунодиагностика и иммунокоррекция в клинической практике / под ред. И.Д. Столярова. – СПб.: Сотис, 1999. 18.Кимене, Э.В. Цитологическая диагностика в стоматологии / Э.В. Кимене. – Рига: Звайгсне, 1984.– 181 с. 19.Кузнецов, В.Е. Микробная флора полости рта и ее роль в развитии патологических процессов. Терапевтическая стоматология: учеб. пособие / В.Е. Кузнецов, В.Н. Царев; под ред. Л.А. Дмитриевой. – М.: МЕДпресс-информ, 2003. – С. 178-212. 20.Лемецкая, Т.И. Заболевания тканей пародонта: справ. / Т.И. Лемецкая. – М.: Медицина, 1998. 21.Микробиология и иммунология для стоматологов: (пер. с англ.) / Под ред. Р. Дж. Ламонта, М.С. Лантц, Р.А. Берне, Д. Дж. Лебланка; пер. с англ. под ред. В.К. Леонтьева. – М.: Практическая медицина, 2010. – 504 с.: ил. 22.Микрофлора полости рта: норма и патология. Лекции для студентов: учебное пособие / Е.Г. Зеленова, М.И. Заславская, Е.В. Салина, С.П. Рассанов; науч. ред. проф. А.Н. Маянский. – Нижний Новгород: НГМА, 2004. – 157с. 23.Михалева, Л.М. Хронический пародонтит. Клиническая морфология и иммунология / Л.М. Михалева, В.Д. Шаповалов, Т.Г. Бархина. – М.: Триада-Фарм, 2004. – С. 126. 24.Пародонтологическая азбука / Под ред. Питер Феди, Артур Вернино, 124 Джон Грей; пер. с англ. А. Островский, Е. Ханин. – Издательский дом «Азбука», 2003. – 287 с.: ил. 25.Профилактика стоматологических заболеваний: учеб. пособие / под ред. Э.М. Кузьминой . – М.: Тонга-Принт, 2001. – С. 63 26.Ракова, Т.В. Использование «Йодо-гликоль пасты нео» и «Дерината» в комплексном лечении больных с хроническим катарльным гингивитом: дис. ... канд. мед. наук / Т.В. Ракова. – Воронеж, 2009. – 24 с. 27.Цепов Л.М., Николаев А.И. Диагностика и лечение заболеваний пародонта. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 192 с. 125
