Система здравоохранения Соединенных Штатов Америки
advertisement
ГОУ ВПО Министерства здравоохранения и социального развития России «Ставропольская государственная медицинская академия» Кафедра общественного здоровья и здравоохранения Системы организации и финансирования здравоохранения за рубежом Учебное пособие Ставрополь, 2011 УДК 368.06 (470) ББК 51.1 (2) Муравьева В.Н., Максименко Л.Л. Системы организации и финансирования здравоохранения за рубежом» Учебное пособие. СТАВРОПОЛЬ, 2011, С. 67 Муравьева Валентина Николаевна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения, ректор Ставропольской государственной медицинской академии. Максименко Людмила Леонидовна, к.м.н., доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения Ставропольской государственной медицинской академии. Рецензенты: Проректор по лечебной работе, к.м.н., доцент Францева В.О. Главный врач ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница», Заслуженный врач Российской Федерации, к.м.н. Боблов А.Н. Учебное пособие подготовлено на основе накопленного опыта преподавания и предназначено для студентов и преподавателей медицинских вузов. Раскрывает особенности организации здравоохранения за рубежом, историю становления и развития обязательного медицинского страхования, рассматривает вопросы финансирования медицинских учреждений. Рекомендовано к печати редакционно-издательским Советом СтГМА УДК ББК © Ставропольская государственная медицинская академия, 2011 2 Введение На современном этапе правительства развитых стран придают большое значение социальным вопросам, ключевым из которых является организация оказания медицинской помощи населению. С вопросами организации системы здравоохранения сталкивается не только любая отдельно взятая страна, но и мировое сообщество в целом. Здравоохранение представляет собой динамично развивающуюся отрасль, в которой постоянно разрабатываются новые методы лечения и диагностики, лекарственные препараты и высокотехнологичное медицинское оборудование, появляется возможность лечить ранее не излечимые болезни. Демографические сдвиги, происходящие в современном обществе в подавляющем большинстве развитых стран мира, характеризуются ростом ожидаемой продолжительности жизни, а также снижением смертности и рождаемости. Результатом данных процессов является старение населения и рост коэффициента демографической нагрузки, что, в свою очередь, приводит к дополнительным бюджетным расходам соответствующего государства и требует ежегодного увеличения средств, выделяемых на социальное обеспечение и, в частности, на медицинское обслуживание. В данной ситуации особую актуальность приобретают вопросы повышения эффективности систем организации и финансирования здравоохранения. Правительства большинства развитых стран осознают невозможность бесконечного увеличения государственных расходов на здравоохранение, поскольку ресурсы даже самых богатых и наиболее экономически развитых стран ограничены. Вместе с тем, в развитых странах невозможно также и сокращение государственных гарантий в данной сфере, поскольку определенный уровень медицинского обслуживания населения стал неотъемлемой частью общественной жизни, и его ухудшение вызовет резкий протест со стороны населения. Результатом описанных выше процессов стало то, что развитые страны столкнулись с необходимостью реформирования системы финансирования здравоохранения, направленного, прежде 3 всего, на повышение эффективности расходования средств и сокращения общих затрат. Подобное реформирование происходит в ведущих западных державах на протяжении последних десятилетий. Несмотря на то, что степень обеспечения населения медицинским обслуживанием отличается в разных странах, что связано не только с различными моделями организации системы здравоохранения, но и, прежде всего, с уровнем экономического развития стран, в той или иной степени любое государство обеспечивает население медицинским обслуживанием. В меньшей степени это относится к экономически отсталым странам, где медицинская помощь в основном обеспечивается усилиями таких международных общественных организаций, как ООН с входящими в ее структуру институтами: «Красный Крест», «Врачи без границ» и ВОЗ. Государства по-разному подходят к формированию системы здравоохранения. В одних странах, например, в Великобритании, медицинские услуги являются бесплатными для граждан страны, они оплачиваются из государственного бюджета за счет общих налоговых сборов. В других, например, в Германии, получила развитие практика выделения специального налога, за счет которого оплачивается медицинское обслуживание населения. Подобная модель получила название государственного или обязательного медицинского страхования. Кроме того, в разных странах устанавливаются различные порядки уплаты взносов на медицинское страхование. В Германии, например, обязательства по оплате взносов разделяются между работником и работодателем, тогда как в России взносы полностью оплачиваются за счет средств работодателя. Мировой опыт свидетельствует о том, что существуют три основные модели организации и финансирования систем здравоохранения: бюджетная (государственная), страховая и частная (платная). Но ни в одной стране мира ни одна из этих моделей не реализована в чистом виде. Обычно наблюдается сочетание всех трех способов финансирования, но с преобладанием одного из них в зависимости от политических, экономических, социальных особенностей и национальных традиций страны. Многие национальные программы здравоохранения рассчитаны на 4 определенную степень участия пациентов в расходах, которая проявляется в том, что пациент оплачивает часть стоимости предоставляемых медицинских услуг или вносит страховые взносы в фонд медицинского страхования, или получает лишь частичную компенсацию своих расходов. Доля личных затрат пациентов колеблется в большинстве стран от 5 до 30% от общей суммы затрат. История развития систем организации медицинской помощи Исторический опыт свидетельствует о том, что первой ступенью в развитии здравоохранения была частная (платная) помощь. Складывающиеся при этом отношения между больными и лечащими врачами, при которых больные непосредственно оплачивали оказанную им медицинскую помощь, стали обозначаться термином «частная медицина». К частной медицине тесно примыкала частная медицинская благотворительность, которая оказывалась либо бесплатно самими врачами, либо оплачивалась благотворителями из зажиточных слоев общества. На Руси благотворительность была обязательной для служителей церкви, князей и бояр. Частная медицина и частная благотворительная медицина являлись неорганизованными формами медицинской помощи. Постепенно формировались и организованные формы медицинской помощи. В ряде стран стали создаваться благотворительные учреждения, принадлежащие государству, религиозным обществам, общинам, которые систематически оказывали бесплатную медицинскую помощь неимущим слоям населения в соответствии с принимаемыми законодательными нормами и правилами. С XI века по примеру Византии при монастырях в Киевской Руси стали строиться больницы, предназначавшиеся для обслуживания не только монастырского, но и окрестного населения. В то же время система призрения формировалась по кварталам городов для городского люда и существовала за счет благотворительных средств. Церковная и государственная система призрения послужила основой формирования больничной помощи населению. Другой формой оказания организованной медицинской помощи стала корпоративная медицина. При различных корпорациях создавались медицинские 5 учреждения для обслуживания своих членов. Такими корпорациями были цехи, гильдии, ордена, братства, а позднее – профессиональные союзы, общества взаимопомощи, кооперативы и т. п. Как в корпоративной, так и в благотворительной медицине оказание медицинской помощи ограничивалось четко очерченным кругом лиц. В России во второй половине XIX века начали развиваться особые, неизвестные Западу формы организованной медицины, получившие название «общественная медицина». Русская общественная медицина охватывала земскую, городскую, сельскую (в неземских губерниях) и фабричную медицину. Развитие общественной медицины было обусловлено бедностью и культурной отсталостью России, и обеспечение широких слоев населения хотя бы элементарной медицинской помощью в этих условиях стало насущной государственной необходимостью. Расходы земств на медицинскую помощь составляли ничтожную сумму. Количество врачей и больниц было недостаточно для полного удовлетворения потребности в медицинском обслуживании сельского населения. Земские больницы имели большой радиус обслуживания, вследствие чего медицинская помощь была малодоступна для большей части населения, особенно для безлошадных крестьян. И тем не менее земская медицина явилась значительным шагом вперед по сравнению с приказной медициной, так как увеличилась доступность медицинской помощи сельскому населению, и она постепенно становилась бесплатной. Бесплатность медицинской помощи заключалась в том, что больной не принимал непосредственного участия в расходах. Для финансирования городского и земского здравоохранения со всех граждан, живущих личным трудом и не принадлежащих к привилегированным сословиям, взимался больничный сбор. Наряду с земской развивалась фабричная медицина, что было обусловлено ростом рабочего движения за свои права и попытками правительства снять его напряжение путем введения определенных льгот и гарантий. Принятый в 1866 году закон, обязывал владельцев для оказания бесплатной медицинской помощи работникам создавать при крупных фабриках и заводах, имеющих 1000 и более работников, больницы (больничных помещений) из расчета 1 койко-место на 100 6 работающих и содержать их за свой счет. Открывшиеся в 70 — 80-е годы XIX века на крупных заводах больницы были маломощными и не могли обеспечить оказание медицинской помощи всем нуждающимся работникам фабрики или завода. Предоставляемая фабрично-заводским рабочим медицинская помощь была крайне неудовлетворительной и охватывала только 20 — 30% всех промышленных рабочих. Остальные рабочие, как и все население, пользовались на общих основаниях городскими и земскими медицинскими учреждениями, и с них взимался больничный сбор. Общественная медицина стала дальнейшим развитием благотворительной медицины, по существу она осуществлялась в соответствии с социалистическим принципом, согласно которому потребности граждан в медицинской помощи организованно удовлетворяются государством или общественными учреждениями за счет бюджетных средств из собираемых налогов. В 80-х годах XIX века на Западе появилась новая форма организованной медицины – кассовая медицина, которая во многом напоминала русскую общественную медицину. Возникновение кассовой медицины было вызвано стремлением ремесленников и рабочих мануфактур защититься от опасности высоких материальных издержек в связи с временной или постоянной утратой здоровья. Период болезни характерен тем, что человек не только теряет работоспособность, а, следовательно, и заработок, но и вынужден нести дополнительные расходы на оплату врача, лекарств, поездок на лечение и т.п. Служащие промышленности и торговли стали создавать общества взаимопомощи на своих фабриках, при гильдиях, общественных организациях. Каждый вносил туда фиксированный взнос, не зависящий от уровня дохода, и в случае наступления нездоровья получал определенную сумму, которую тратил на лечение по своему усмотрению. По мере развития обществ взаимопомощи были организованы больничные кассы, формировавшиеся из членских взносов рабочих и незначительных субсидий работодателей. Изначально при формировании кассовой медицины страхование в промышленности реализовалось через добровольное страхование работников отдельных предприятий и фабрик от несчастных случаев и осуществлялось самими рабочими или небольшими частными 7 страховыми организациями. Больничные кассы проводили страхование работников предприятия на случай болезни, увечья, утраты трудоспособности, смерти и оказания медицинской помощи. Рост и развитие промышленности обусловили появление все более крупных предприятий и фабрик и вовлечение в процесс производства все более широких слоев населения, формирование новых страховых рисков. Добровольное страхование развивалось не столь бурно, но возрастание объема страховых рисков и численности подверженного их воздействию населения обусловило необходимость введения обязательного страхования для работников предприятий и членов их семей. Достаточно быстро кассовая медицина эволюционировала в страховую медицину, которая стала одним из важнейших элементов социального страхования. Социальное страхование (пенсионное, медицинское, от безработицы, от несчастных случаев на производстве) рассматривается как эффективный механизм перераспределения материальных благ от благополучной части населения к неблагополучной. В основе страхования лежит правило: большинство теряет свои взносы, чтобы меньшинство получило их при несчастном (страховом) случае. Больные лечатся за счет здоровых, старики – за счет молодежи, бедные - за счет богатых. В страховой медицине взаимодействие страховой и медицинской функций оказалось плодотворным, что наиболее ярко проявилось при страховании от профессиональных заболеваний и несчастных случаев на производстве. С целью осуществления данного вида страхования были образованы специальные страховые организации (страховые товарищества), которые выплачивали пенсии инвалидам, получившим увечья или профессиональные заболевания на производстве, пособия членам семьи в случаи гибели кормильца в результате несчастного случая на производстве, оплачивали лечение заболевших рабочих. В конце XIX – начале XX века в большинстве европейских стран были приняты законы о страховании, требующие от предпринимателей страховать здоровье работающих. Обязательный характер страхования здоровья был распространен на целые отрасли, а затем и на подавляющее число граждан. Страховые организации накапливали и анализировали статистический материал о 8 заболеваемости и травматизме на предприятиях и впоследствии стали проводить профилактические мероприятия, направленные на улучшение условий труда и предотвращение несчастных случаев на производстве. По мере развития идеи социальной солидарности в деле управления организацией медицинского страхования стало принимать все большее участие государство. Страховые организации испытывали постоянный дефицит средств из-за роста цен на медицинские услуги и увеличения средней продолжительности жизни населения. Государство же дотировало страховые организации из средств бюджета и помогало снять многие проблемы. Постепенно государственные органы власти стали управлять системой страховой медицины, которая, как правило, финансировалась из трех источников: субсидий государства, целевых взносов работодателей и взносов самих работников. Впервые закон об обязательном медицинском страховании – «О больничном страховании» рабочих был принят в Германии в 1883 году. Страховая система финансирования здравоохранения была создана канцлером О. Бисмарком и представляла собой программу страхования рабочих и их семей, она базировалась на уже действовавших в то время законах о компенсациях работникам железной дороги (1838) и о шахтерских обществах (1854). Эта система является классической моделью ОМС. Социальное (обязательное) медицинское страхование предусматривает: диагностику и профилактику заболеваний; лечение в амбулаторных и стационарных условиях; снабжение лекарствами и вспомогательными средствами при амбулаторном и стационарном лечении; выплату пособий в связи с временной утратой трудоспособности (до 6 недель оплачивают работодатели);·выплату пособий на прерывание беременности, по материнству, по смерти и т.д. Взнос работающего обеспечивает страхование самого работающего и неработающих членов его семьи. При этом неработающие члены семьи обязаны застраховаться в той же больничной кассе, в которой застраховался работающий. В обязательном страховании взнос не зависит от количества детей в семье. 9 В России под давлением рабочего движения и по примеру европейских государств законом от 2 июня 1903 года были приняты "Правила о вознаграждении потерпевших вследствие несчастных случаев рабочих и служащих, а равно членов их семейств, в предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности". Данный документ имел особое значение в становлении обязательного медико-социального страхования в России. Он обязывал работодателя возмещать вред, причиненный работнику в результате несчастного случая на производстве, в виде пособий по временной нетрудоспособности (50% от заработка), ввел компенсацию медицинских расходов, назначение пенсии по инвалидности (2/3 части от заработка при полной утрате трудоспособности) и пенсии по случаю потери кормильца (вдовьей — 1/3 часть от полной пенсии, сиротских — по 1/6 части от-полной пенсии на сироту), а также выплаты фиксированного пособия 30 руб. на погребение. В результате упорной политической борьбы за права рабочего класса произошло дальнейшее совершенствование страхового законодательства, и была внедрена социально значимая идея обязательного государственного медико-социального страхования рабочих. "Закон и Положение о страховании рабочих от несчастных случаев" были приняты 23 июня 1912 года. 45-я статья этого документа обязывала работодателей предоставлять работникам медицинскую помощь: амбулаторное лечение и помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях как в фабричных лечебницах, так и в других медицинских учреждениях. Россия присоединилась к числу наиболее развитых стран, имевших государственное социальное законодательство. Действие этого закона распространялось только на 3 млн. человек из 12 млн. наемных рабочих. Часть рабочих, оставшаяся вне страхования, при болезни не обеспечивалась медико-социальной помощью вовсе либо обеспечивалась на основании устаревших, неудовлетворительных законов ведомственного масштаба. После Февральской революции 1917 года закон о страховании населения в России был существенно дополнен: расширен круг застрахованных лиц, введено полное самоуправление застрахованных 10 в больничных кассах, увеличены материальные затраты владельцев предприятий на страховое обеспечение рабочих (2% от выплачиваемой заработной платы или 18 рублей в год на 1 рабочего). Продолжительность лечебной помощи участникам больничных касс, оказываемая за счет предпринимателей, увеличилась с 4 месяцев до 26 недель. В первые месяцы Советской власти были приняты декреты по социальному страхованию, исходящие из дореволюционного опыта и представлений о роли и значении страховых организаций – больничных касс и страховых товариществ. Но гражданская война, вспыхнувшие эпидемии, разруха, голод потребовали новых подходов к решению задач охраны здоровья населения. Главным из них был командный метод управления сконцентрированными в руках государства материальными, финансовыми и кадровыми ресурсами системы здравоохранения. Ведь задачи борьбы с опустошающими эпидемиями и другими болезнями требовали скорее организационных, нежели особых медицинских мер. В 1918 году Совнарком издал декрет о создании национальной системы здравоохранения, основанной на исключительном участии государства в финансировании здравоохранения. Были конфискованы средства больничных касс и страховых обществ, а также национализированы учреждения здравоохранения, резко ограничена частная практика. Это привело к высокой централизации управления отраслью, а позже к формированию государственной монополии в области охраны здоровья. Централизованные госбюджетные структуры более успешно справлялись с проблемами искоренения болезней в масштабах страны. Результаты такой революционной реформы на первых порах были ошеломляющими. Социалистическое здравоохранение по эффективности использования ресурсов оказалось впереди всех. И хотя ресурсов и тогда, и позже было очень мало, здравоохранению Российской Федерации, а потом и Советского Союза, в первой половине двадцатого столетия удалось добиться всеми признанных успехов. В короткие исторические сроки значительно улучшились показатели здоровья населения: снизилась детская смертность, была решена раньше других стран проблема практического искоренения 11 инфекций, паразитарных заболеваний, значительно снизилась распространенность социальных болезней (малярии, трахомы, оспы, детских инфекций, тифа, туберкулеза, венерических болезней). К середине пятидесятых годов по показателям младенческой смертности и ожидаемой продолжительности жизни Советский Союз почти сравнялся с развитыми странами Европы и Америки, которые к тому времени осознали необходимость увеличения участия государства в решении проблем здравоохранения. Однако вторая половина века показала, что госбюджетная система имеет свои, весьма серьезные недостатки. Располагающая весьма ограниченными ресурсными возможностями в условиях превалирования хронических заболеваний, увеличения доли лиц пожилого и старческого возраста, усложнения медицинских технологий бюджетная система здравоохранения стала испытывать постоянную нехватку средств, что способствовало появлению кризисных явлений в отрасли. В этих условиях реформа здравоохранения была неизбежной, и путь отступления к страховой медицине являлся, может быть, единственно возможным. Бюджетное здравоохранение в западных странах Преимущественно бюджетная (государственная) система здравоохранения характерна для Великобритании (1948 г.), Ирландии (1971 г.), Финляндии, Дании (1973 г.), Португалии (1979 г.), Италии (1980 г.), Греции (1983 г.) и Испании (1986 г.). Финансирование здравоохранения осуществляется главным образом из госбюджета, за счет налогов с предприятий и населения. Население страны получает медицинскую помощь бесплатно (за исключением небольшого набора медицинских услуг). Таким образом, государство является главным покупателем и поставщиком медицинской помощи, обеспечивая удовлетворение большей части общественной потребности в услугах здравоохранения. Рынку здесь отведена второстепенная роль, как правило, под контролем государства. Система позволяет обеспечить всеобщий доступ населения к службам здравоохранения при справедливом географическом распределении ресурсов. В бюджете стран, имеющих государственную систему здравоохранения, предусматривается необходимый объем финансовых средств, который обеспечивает население бесплатной гарантированной медицинской 12 помощью. Территориальные органы распределяют поступающие финансовые средства в лечебно-профилактические учреждения в зависимости от количества обслуживаемого населения. Покупателей медицинских услуг представляют органы общественного здоровья. Система здравоохранения Великобритании Преимущественно государственная система здравоохранения в Великобритании развивалась как направление социальной политики государства с учетом опыта СССР. По окончании Второй мировой войны (1948 г.) правительство Великобритании начало глобальное реформирование социального обеспечения населения согласно разработанной программе с впечатляющим названием «Сradle to grave» – «С пеленок до могилы». Одним из результатов данного проекта стало создание общественной системы оказания медицинской помощи, получившей название National Health Service (Национальная служба здравоохранения), или NHS. С тех пор эта аббревиатура приобрела всемирную известность и в большинстве англоязычных стран считается синонимом высочайшего качества в предоставлении медицинских услуг. Полувековая история существования NHS лучше, чем любые другие аргументы, подтверждает стабильную эффективность работы этой государственной структуры, и все же многие специалисты в сфере общественного здравоохранения прогнозируют возникновение серьезных финансовых и организационных проблем в британской системе здравоохранения уже в ближайшем будущем. Глобализация и увеличение стоимости медицины привели к возникновению серьезных структурных проблем, прежде всего, к необходимости ожидания даже некоторых неотложных вмешательств. В европейской научной периодике все чаще появляются отчеты о снижении стандартов лечения в некоторых больницах Объединенного Королевства. К тому же многие британцы с высоким уровнем доходов предпочитают государственному обеспечению частную страховку, и все возрастающее количество работодателей обеспечивает сотрудников коммерческими страховыми полисами. И все же опыт организации государственной системы здравоохранения Великобритании свидетельствует о её высокой 13 эффективности и доступности при относительно низких затратах на медицинскую помощь. Основная часть средств поступает из государственного бюджета и распределяется сверху вниз по управленческой вертикали. Централизованное финансирование позволяет сдерживать рост стоимости лечения. Существенным недостатком бюджетного финансирования здравоохранения является склонность к монополизму, игнорирование прав пациентов, как правило, отсутствие возможности выбора врача, лечебного учреждения. В монополистической структуре неизбежно снижение качества медицинских услуг из-за диктата их представителя (производителя, продавца) и отсутствие возможности осуществления контроля над деятельностью медицинских учреждений со стороны пользователей, потребителей медицинских услуг. В Великобритании в последние десятилетия шел процесс развития и совершенствования первичной медико-санитарной помощи населению. Национальная система здравоохранения сохранила в основном государственный характер и принцип бесплатности оказания медицинской помощи, хотя и не избежала в процессе развития некоторых ошибок и проблем. В частности, в Великобритании с начала 90-х годов в национальной системе здравоохранения стал внедряться принцип рыночной конкуренции. Несколько лет понадобилось англичанам, чтобы убедиться в несостоятельности этого принципа, и уже с конца 90-х годов в стране идет процесс реорганизации здравоохранения по пути «к партнерству»: ведется борьба с неравенством в здравоохранении, внедряется принцип преемственной и взаимосвязанной работы в деятельности всех уровней и звеньев системы здравоохранения, активно идет процесс вовлечения потребителей медицинских услуг и общественности в решение проблем здравоохранения на своей территории. Действующий сегодня план по управлению здравоохранением Эксетера, признанный лучшим среди аналогичных планов в Великобритании и сохраняющий приоритетность первичной медикосанитарной помощи, предусматривает следующие этические принципы в области здравоохранения: 14 — бесплатный характер оказания медицинской помощи, включая бесплатное обеспечение медикаментами детей до 16-ти лет, пожилых людей старше 60-ти лет, студентов, беременных и пациентов, страдающих некоторыми хроническими заболеваниями; — равнодоступность медицинской помощи для всех слоев населения; — инвестирование ресурсов только в те области здравоохранения, в которых более всего нуждаются пациенты; — направление инвестиций в те отрасли, где выше показатель стоимость-эффективность. Все виды медико-социальной помощи оказываются населению по принципу 5 уровней. 1-й уровень — оказание само- и взаимопомощи. Это самый малозатратный вид помощи населению, основанный на широком использовании консультационных горячих телефонных линий. На этом уровне оказывается и социальная помощь, которая предоставляется не медицинскими, а различными общественными организациями. Эти организации объединяются в единую структуру и контролируются местным советом графства. Кроме того, существуют различные добровольные неправительственные организации, оказывающие помощь больным людям (например, людям с проблемами психического здоровья) или детям с проблемами обучаемости и т.д. 2-й уровень — первичная медико-санитарная помощь (ПМСП). В Великобритании примерно 90% всех медицинских услуг предоставляются на уровне ПМСП врачами общей практики, которые работают по договору с национальными органами здравоохранения. Организационные аспекты общей врачебной практики (ОВП) в Великобритании претерпевают сегодня серьезные изменения — изначально индивидуально практикующие врачи объединяются в группы первичной медицинской помощи и становятся членами единой команды, в состав которой входят врачи общей практики, медицинские сестры, провизоры, независимые консультанты, представители органов социальной защиты, общественности, секретари, менеджеры, исполнительный директор. Врачи общей практики постепенно расширяют объемы оказываемых медицинских услуг и переходят от помощи преимущественно при острых 15 заболеваниях к комплексной помощи при разнообразной хронической патологии. Одна ОВП, объединяющая 4-5 врачей, обслуживает примерно 64 000 населения, т.е. 1 врач ОВП обеспечивает медицинской помощью приблизительно 1600 пациентов. На каждого жителя в среднем приходится примерно 5 амбулаторных посещений ОВП в год. Одна из основных целей оказания медико-санитарной помощи на 1-2-м уровнях — не допустить необоснованной госпитализации преимущественно методами первичной профилактики и повысить санитарно-гигиеническую грамотность населения. 3-й уровень — сестринская помощь. Включает в себя систему ухода и помощи на дому детям, инвалидам, больным некоторыми хроническими заболеваниями (бронхиальная астма, сахарный диабет и др.). При необходимости пациентов посещают на дому врач общей практики, педиатр или геронтолог. 4-й уровень — экстренная помощь и диагностические услуги. Данный вид помощи оказывается в 2-х видах больниц. Это общинные (сельские) или участковые больницы и районные больницы для оказания экстренной и диагностической помощи пациентам. Участковые больницы в среднем рассчитаны на 350 коек. Это больницы с относительно узким спектром услуг, развитой системой сестринского ухода и преимущественно дневным пребыванием больных. Средняя продолжительность лечения составляет 12 дней. Районные больницы представляют собой крупные многопрофильные стационары с общей коечной мощностью 1200 коек, выполняющие диагностические функции и оказывающие экстренную помощь населению. Долечивание пациента после постановки диагноза проводится в общинных (участковых) больницах. Районные больницы оказывают также узкоспециализированные виды помощи, такие, как ангиопластика, гемодиализ, лечение всех форм рака, и др. Среди прочих специалистов в районной больнице работают педиатры, и функционирует детское отделение. Педиатр районной больницы работает в стационаре, в консультативной поликлинике при стационаре, осуществляет консультативные выезды. Кроме того, каждый практикующий доктор имеет особую специализацию в соответствии с его профессиональными интересами (курация детей с 16 задержкой нервно-психического развития и нарушениями в поведении, детская психология и др.). В британских стационарах широко используется система материального стимулирования врачей за сокращение сроков стационарного лечения. 5-й уровень — специализированная помощь (нейрохирургия, шунтирование сердца, пересадка органов). Этот вид помощи оказывается в нескольких Национальных медицинских центрах страны. Большая роль в национальной системе здравоохранения Великобритании отводится среднему медицинскому персоналу. В британской системе здравоохранения выделяют несколько видов сестринской помощи: — участковые медицинские сестры, в обязанности которых входит патронаж пациентов на дому, выполнение некоторых простых диагностических и лечебных процедур; — медицинские сестры, имеющие определенную специализацию (по психиатрии, проблемам диабета, аллергологии и т. д.); — акушерки, занимающиеся ведением беременных, родовспоможением, уходом за новорожденными; — патронажные медицинские сестры, осуществляющие патронаж здоровых детей и престарелых людей. В организации лечебного процесса деятельное участие принимает управленческий и вспомогательный персонал лечебных учреждений, включая менеджеров, регистраторов, личных секретарей врачей, фармацевтов, специальный вспомогательный персонал. Примерное соотношение работающих в системе здравоохранения следующее: на 2 врачей приходится 5 медицинских сестер и 6 лиц вспомогательного персонала. При явных достоинствах английской модели здравоохранения имеются и серьезные проблемы, которые признаются населением и организаторами здравоохранения. Наиболее значимые из них следующие: — недостаточное количество врачей и не соответствующее потребностям количество стационарных коек, из-за нехватки которых в Англии существуют длительные (многомесячные) очереди на 17 плановую госпитализацию и консультацию специалистов. По этой же причине часть врачебных функций — некоторое виды неотложной помощи, лечение отдельных заболеваний (респираторные, обострение бронхиальной астмы, акушерские пособия и др.) перекладывается на медицинских сестер. Акушерская помощь в Великобритании оказывается преимущественно медицинскими сестрами. Именно это обстоятельство является одной из серьезных проблем национального здравоохранения страны; — акцент в системе здравоохранения делается на лечение, а не на профилактику; — недостаточная доступность для населения врачей общей практики в вечернее время и выходные дни. Таким образом, признавая определенные преимущества британской системы здравоохранения, следует отметить, что высокая эффективность британской модели здравоохранения обеспечивается в значительной степени сохранением принципа государственного регулирования, высоким уровнем финансирования, экономически целесообразным распределением финансовых средств и широким участием общественности в принятии управленческих решений по различным проблемам здравоохранения. Следует особо остановиться на роли общественности в здравоохранении Великобритании. Процессу принятия решения по проблемам здравоохранения на местном уровне предшествует длительное обсуждение данной проблемы с участием местных органов здравоохранения, администрации города, практикующих врачей, социальных структур и представителей всех влиятельных организаций и общественности. Пока не достигнуто соглашение, решение по данному вопросу не принимается, иначе оно не будет иметь юридического права. При принятии решения на местном уровне, безусловно, учитываются национальные интересы и приоритеты. Перед принятием важных решений оценивается текущая ситуация (проводится эпидемиологический анализ, оценивается экологическая ситуация, рассматриваются финансовые ресурсы, проводятся опросы населения, при необходимости организуются массовые углубленные клинические обследования населения). Финансирование этого этапа осуществляется различными 18 организациями (местными советами, национальной службой здравоохранения, другими организациями). В обсуждении проблемы на этом этапе участвуют администрация больниц, врачи общей практики, руководители местных советов и социальных служб. Очень важно, что при принятии решения учитывается не только и не столько текущая ситуация, сколько перспективная, а также научно обоснованный прогноз развития данной ситуации на последующие годы и стратегический план развития. Принятие решения по финансовым вопросам опирается на осознание ограниченности имеющихся ресурсов, причем приоритет отдается профилактическим технологиям в том случае, если они менее затратны и более эффективны по сравнению с высокотехнологичными видами помощи. Немало положительных моментов имеет британская система подготовки врачебных кадров. После 5-6-ти лет базового обучения в медицинском институте будущий врач в течение 1-го года стажируется в условиях больницы, затем в течение 3-4-х лет проходит подготовку на факультете ОВП. Именно в Великобритании в 1973 г. был организован первый в Европе факультет ОВП. Основными задачами подготовки на факультете ОВП являются: — приобретение знаний по вопросам первичной профилактики заболеваний, клинической медицины применительно к первичной медико-санитарной помощи, по проблемам взаимоотношений человека с окружающей средой, по медицинской этике и технологии проведения научных исследований; — приобретение навыков по постановке вероятностного или предполагаемого диагноза с использованием алгоритмов диагностики (причем анализируются все аспекты диагноза — физические, психологические и социальные) и по принятию решения в зависимости от предполагаемого диагноза. Большое внимание уделяется навыкам рационального использования рабочего времени и работы в команде коллег. Большое внимание при обучении на факультете ОВП уделяется выработке таких профессиональных навыков, как умение сопереживать пациенту, воспринимать его как личность, учитывать права пациента, осуществлять самоанализ поступков. 19 После завершения обучения на факультете ОВП, врач сдает экзамен в местной организации врачей. Для того чтобы стать специалистом, например, педиатром, необходима дальнейшая специализация в течение 5-ти лет. Как показывает мировая практика, какой бы совершенной ни была государственная сеть лечебно-профилактических учреждений, все равно будет существовать спрос на медицинские услуги, предоставляемые коммерческими структурами. Причинами этому могут быть более высокий уровень сервиса, возможность обращения к врачу без необходимости ждать в очереди. Частный сектор здравоохранения в Великобритании значительно меньше NHS и не располагает таким разнообразием учреждений. С другой стороны, все доступные частные медицинские службы – это зеркальное отображение государственных амбулаторий, клиник, кабинетов специалистов, но без обязательного соответствия национальным клиническим рекомендациям и стратегическим планам Департамента здравоохранения. Следовательно, коммерческие структуры не несут ответственность за здоровье местного населения. Помимо всех вышеперечисленных негосударственных форм оказания медицинской помощи населению, достаточно широко распространены частные практики врачей широкого профиля, параллельно работающих в NHS. Все большую популярность в Объединенном Королевстве приобретает негосударственное медицинское страхование, разработано множество видов полисов для всех групп населения. Немало работодателей вводят коммерческие страховки в социальный пакет или предлагают как составляющую зарплаты. Вторичное здравоохранение в частном секторе, которое подразумевает пребывание в специализированных отделениях, оказание психиатрической помощи и уход за больными преклонного возраста, пользуется большой популярностью среди пациентов. Даже имея своего врача общей практики в NHS, британцы часто обращаются в коммерческие службы за следующими услугами: проведение определенных диагностических манипуляций; дополнительная консультация у еще одного специалиста; отдельные виды хирургических вмешательств; медицинские манипуляции, напрямую не относящиеся к лечению, 20 косметическая хирургия; лечение зависимости или реабилитация. В Объединенном Королевстве существует больше 300 частных госпиталей. Большинство из них организовано бизнес-структурами, но и NHS предоставляет пациентам возможность лечения в частных отделениях общественных больниц. Все негосударственные клиники должны получить лицензию у местного подразделения национальной системы здравоохранения и проходить проверки минимум два раза в год. Таким образом, коммерческие госпитали сертифицируются и проверяются локальными властями в отличие от больниц NHS, где мониторинг осуществляют национальные инспекторы. Медицинское страхование за рубежом Преимущественно страховая система здравоохранения представлена в таких европейских странах как Австрия, Бельгия, Германия, Франция, Голландия, Швейцария, некоторых государствах Латинской Америки, Японии, и других; в них проживает более 1,6 млрд. человек - свыше четверти всего населения мира. При страховой системе здравоохранения основным источником финансирования является социальное страхование по налогу, взимаемому с заработной платы. Государство осуществляет регулирование страховой системы и контролирует деятельность всех структур здравоохранения, во-первых, с целью сдерживания расходов (путем установления максимальных уровней страховых взносов), во-вторых, с целью обеспечения их взаимодействия. При страховой системе организации здравоохранения применяются различные формы страхования здоровья: добровольное страхование, обязательное и частное, одна из этих форм преобладает, но независимо от форм страхования практически все население имеет страховые полисы, обеспечивающие получение как амбулаторной, так и госпитальной помощи. Контроль качества медицинской помощи предусмотрен во всех платежных соглашениях, а существующие механизмы правовой защиты интересов пациентов весьма эффективны. Покупателем медицинских услуг являются страховые компании. Преимущественно страховая система основана на принципах солидарности. Она была введена в Европе в 1883 г. Бисмарком, тесно связана со всей системой социального страхования и регулируется одним законодательством. Страхователям и застрахованным 21 предоставлена возможность осуществления контроля над использованием страховых средств, застрахованным - возможность выбора врача, лечебно-профилактического учреждения. В страховой медицине наиболее важными являются проблемы обеспечения равного доступа и оплаты медицинской помощи, оказываемой лицам из групп повышенного риска (престарелые, бедные, инвалиды), оптимального распределения финансовых ресурсов среди групп застрахованных. Финансирование подобных систем осуществляется из трех источников: страховых взносов предпринимателей отчислений от доходов (налогов); заработков трудящихся отчислений из заработной платы; средств государственного бюджета. Соотношение размеров финансового участия в создании фондов медицинского страхования трех сторон участников зависит от прессинга национальной налоговой политики. Принципиальное значение для организации рынка медицинского страхования имеет прямое, а не косвенное участие предприятий в формировании страховых фондов. Бизнес материально заинтересован в том, чтобы потребность в расходах на восстановление здоровья была меньше, а работники не страдали от плохих условий труда и экологически вредных производств. Загрязнение окружающей среды, использование вредных для здоровья технологий неминуемо приводит к дополнительным затратам. Чтобы их избежать, компании идут на расширение мер по предупреждению заболеваний, руководствуясь принципом «Нельзя иметь здоровую компанию со штатом полубольных сотрудников». Растущая стоимость лечения заставляет предпринимателей соизмерять сиюминутную выгоду от опасных для здоровья населения производств с затратами на восстановление здоровья. Система здравоохранения Германии В Германии действует одна из наиболее развитых систем социального медицинского страхования. Существуют 4 вида социального страхования: 1) пенсионное; 2) медицинское; 3) от безработицы; 4) от несчастных случаев на производстве. Взносы на социальное страхование устанавливаются в процентах к фонду оплаты труда и составляют в среднем для пенсионного страхования 22 18%, медицинского - 13%, от безработицы - 6%. Страхование от несчастных случаев на производстве осуществляет работодатель, и взнос зависит от степени риска. Взносы по пенсионному, медицинскому страхованию и страхованию от безработицы выплачиваются на 50% работодателем, на 50% - работающим. Исторически первая система государственного медицинского страхования была введена в Германии в годы правления канцлера Отто Бисмарка (1883-1889 гг.), поэтому получила название бисмарковской. Она представляла собой серию специальных законов о страховании рабочих по случаю болезни, от несчастных случаев, по инвалидности и старости. В основу указанных законодательных актов был положен следующий принцип: здоровье – капитал, увеличивающий эффективность общественного труда. При этом труд понимается как один из важнейших производственных факторов (“винтик” общественного производства) вероятность “поломки” которого следует минимизировать. И главная роль медицинского страхования именно в этом. Системой обязательного медицинского страхования в настоящее время охвачено более 90% населения (8% - охвачено частным медицинским страхованием и за 2% неимущих платит государство). Социальное (обязательное) медицинское страхование предусматривает: диагностику и профилактику заболеваний; лечение в амбулаторных и стационарных условиях; снабжение лекарствами и вспомогательными средствами при амбулаторном и стационарном лечении; выплату пособий в связи с временной утратой трудоспособности (до 6 недель оплачивают работодатели); выплату пособий на прерывание беременности, по материнству, по смерти и т.д. Взнос работающего обеспечивает страхование самого работающего и неработающих членов его семьи. При этом неработающие члены семьи обязаны застраховаться в той же больничной кассе, в которой застраховался работающий. В обязательном страховании взнос не зависит от количества детей в семье. В структуре застрахованных по обязательному медицинскому страхованию (92% населения) 44% составляют работающие, 27% члены семьи, 21% - пенсионеры. Пенсионеры выплачивают 1/3 23 страхового взноса, а 2/3 выплачивает пенсионный фонд, который формируется из текущих поступлений на основании договора поколений (в отличие от США, где работающие формируют пенсионные фонды для себя). Система обязательного страхования осуществляет свою деятельность через некоммерческие страховые организации больничные кассы. Это независимые самоуправляемые организации, структура которых определена законодательно. Существует несколько видов касс: местные (преимущественно для неработающих, членов семей застрахованных), расположенные по местожительству, производственные (по месту работы), морские, горняцкие, сельскохозяйственные и эрзац-кассы (главным образом для служащих). Контроль и управление их деятельностью, осуществляет правительственное агентство. Организация медицинской помощи в Германии Больничный сектор В Германии существуют больницы 4 видов: 1) государственные; 2) частные (порядка 1000 небольших больниц, как правило, специализированных); 3) Красного креста; 4) церковные и других благотворительных фондов. В больничном секторе работают 92600 врачей. Больницы дифференцированы - для острых больных (пребывание до 3-4 недель), хроников (пребывание 9-12 недель) и сестринского ухода. Как правило, они управляются менеджерами. В Германии больницы финансируются из двух источников бюджета (8,2% общего бюджета) - на приобретение оборудования, строительство, ремонт. Бюджет выделяется по нормативам в зависимости от количества койко-мест и по целевым заявкам. Текущее содержание больниц (30% общих затрат) оплачивают больничные кассы (БК). Больница представляет страховщикам годовой бюджет на текущее содержание (зарплата, питание, медикаменты и пр.), исходя из 90% занятости койки в год. Переговоры ведутся с представителями всех БК, пока не будет достигнуто единое соглашение по ставке дневных издержек (стоимости койко-дня). Государство устанавливает максимальный процент роста стоимости больничной помощи. Если фактические затраты больницы превышают установленную тарифную ставку, то 24 75% недостающих средств компенсируется, а 25% больница должна компенсировать сама. Пациент участвует в издержках, доплачивая незначительные суммы за каждый день пребывания. Больничные нормативы: 17 больных на врача лечебного отделения; 2,7 больного на медсестру. Врачебно-амбулаторный сектор Врачебно-амбулаторный сектор Германии представлен независимыми частными врачами, владельцами собственных приемных - врачами общей практики (ВОП) и узкими специалистами. Это - 75300 врачей, из них 14700 (19,5%) работают в групповых практиках. Из каждых 100 случаев обращения за медицинской помощью 50,5% - обращения к ВОП, 40% - обращения к узким специалистам, 9,5% - госпитализация. На 20 тыс. населения приходится 25 врачей, из них 8 - ВОП. В Германии произошел неоправданный перекос в сторону развития специализированный помощи, реформа здравоохранения призвана увеличить роль ВОП. Врачи общей практики: проводят 68% всех консультаций; выдают 75% листков нетрудоспособности; выполняют 90% посещений на дому; дают 65% направлений в больницу; дают 90% направлений к узким специалистам; выписывают 75% лекарств. Они несут ответственность за больного 24 часа в сутки, без выходных дней. Пациент 1 раз в квартал получает в своей БК прикрепительный талон, который приносит выбранному врачу. Врач регистрирует пациента, и в течение квартала фиксирует всю оказанную помощь в этом талоне, сдавая его в конце квартала для оплаты. Все проблемы пациента решает его ВОП. Он оказывает ему помощь в течение дня, сам выбирая границы своего рабочего времени. Как правило, это время с 8 утра до 8 вечера, но иногда - с 6 утра до 10 вечера. Врач сам решает, будут ли у него выходные и сколько. На то время, когда он отдыхает (ночь, выходные), врач обязан организовать и оплатить оказание неотложной помощи своим пациентам. Обычно несколько врачей совместно оплачивают врача неотложной помощи. Так же совместно они предпочитают содержать лаборатории (это экономичнее), делая самостоятельно только самые экстренные исследования. ВОП может направить пациента к любому узкому 25 специалисту, выдав ему листок-направление. Но все исследования, которые назначит специалист, оплатит ВОП. В Германии действует оригинальная система оплаты врачей амбулаторного сектора - эту оплату проводит ассоциация этих же врачей. Врач, желающий работать в системе обязательного медицинского страхования, обязан вступить в ассоциацию кассовых врачей. Это - самоуправляемая независимая организация, действующая на основании соответствующего Закона. Она при участии органов управления здравоохранением заключает соглашение с больничными кассами об общем размере средств, выделяемых на врачебно-амбулаторный сектор. В дальнейшем ассоциация сама ведет расчеты с врачами. Органы медицинского страхования совместно с врачебными ассоциациями и органами управления здравоохранением разрабатывают шкалу гонораров за каждую услугу. В соответствии с утвержденным списком услуг, оплачиваемых страховыми организациями, каждой из них придается определенный балл. Шкала представляет собой набор относительных величин, отражающих соотношение стоимости разных услуг. Каждой услуге соответствуют код и число баллов. Раз в квартал врач сдает в страховую организацию прикрепительные талоны пациентов, где указаны по всем датам посещений коды оказанных услуг. Эти данные вводятся в компьютерную систему. Подсчитывается общее число баллов, заработанных всеми врачами, и определяется денежное выражение одного балла. Квартальный доход каждого врача определяется путем умножения "цены" балла на их общее число. Компьютерная система позволяет выбрать тех врачей, которые набрали слишком много баллов и слишком часто направляли больных к консультантам. Ассоциация имеет право предупредить врача и не заплатить ему полный гонорар. Если врач не согласен с решением ассоциации, он может опротестовать его в арбитражном суде, состоящем на 50% из представителей ассоциации врачей и на 50% - из представителей больничных касс. В эти же суды могут обращаться и пациенты. Ассоциация кассовых врачей занимается контролем качества оказываемой медицинской помощи - 5-10% случаев обращений подлежит проверке. 26 Стоматологическая помощь оплачивается аналогично ассоциацией врачей - стоматологов, которая согласовывает с больничными кассами стоимость 1 балла. В последнее время в Германии начали появляться дома врачей, где независимые врачи совместно используют оборудование и приемные. Не следует путать с нашими поликлиниками, где врачи являются наемными работниками. Медикаментозное обеспечение Обеспечение лекарствами организовано на уровне частной промышленности. В Германии 1,5 тыс. фармацевтических фирм, которые половину лекарств реализуют через государственные аптеки, а половину - через частные. В Германии 20 тыс. аптек, 1 аптека - на 4 тыс. жителей. Каждый фармацевт может, получив государственное разрешение, открыть аптеку, но только одну. Аптекари добровольно вступают в ассоциацию аптекарей, представляющую их интересы в переговорах с больничными кассами. Одновременно все врачифармацевты обязаны вступить в ассоциацию фармацевтов. В Германии в системе обязательного страхования лекарства по рецептам врачей, работающих с БК, как правило, продаются пациентам за символическую плату (кроме детских рецептов - здесь доплата не требуется). Больничные кассы возмещают аптекам стоимость лекарств по ценам, не превышающим предельной, установленной для каждого лекарства. БК получают 5% оборота аптеки. Если стоимость какого-либо аналога превышает предельную, то пациент доплачивает разницу. Это сделано с целью снижения потребления дорогих лекарств. Стоимость лекарств установлена единой по всей Германии. Осуществляется компьютерная обработка всех рецептов. Застрахованные по частному медицинскому страхованию лично оплачивают лекарства, а затем предъявляют оплаченные рецепты в страховые компании. Рецепты в частном и обязательном страховании выдаются разного цвета. Больничные отделы аптек обслуживают ежедневные заявки больниц. Эти отделы имеют 4 недельный запас медикаментов. Аптека два раза в год проводит проверку больниц - первый раз визуально, проверяя сроки годности и условия хранения лекарств, второй раз 27 производя полную инвентаризацию. В аптеках существуют небольшие коммерческие отделы. Аптеки не имеют право заниматься рекламой. Ассоциация врачей В Германии действуют 2 формы врачебных ассоциаций: с обязательным членством и с добровольным членством. К ассоциациям с обязательным членством, деятельность которых регулируется законодательно, относятся: 1) ассоциация врачей, в которую входят все работающие и неработающие врачи Германии. Она обычно оформлена на уровне земли; 2) ассоциация кассовых врачей; 3) ассоциация врачей-стоматологов; 4) ассоциация врачейфармацевтов. Эти ассоциации, являясь независимыми, самоуправляемыми организациями, выполняют функции, которые в других странах выполняют органы государственного управления. Так, ассоциация врачей земли Шлезвиг-Гольштайн имеет 200 освобожденных работников. В парламент ассоциации выбирается 1 представитель от 150 врачей. Представитель Минздрава входит в правление ассоциации, имеет право затребовать любые документы и выдать ассоциации предписание, обязательное для выполнения. Однако государственные органы редко вмешиваются в дела ассоциации. Добровольных ассоциаций сотни. Среди наиболее известных - Гартман-Союз, объединяющий 35 тыс. врачей, который борется за их права. Марбургский союз объединяет около 45 тыс. врачей, работающих по найму. Практически он превратился в профсоюз, который заключает тарифные соглашения с работодателями. Существует по два профессиональных союза по каждой специальности - один занимается научными проблемами, другой - защищает экономические интересы. На земельном и федеральном уровне действует союз главных врачей. Правительство активно консультируется с профессиональными союзами. В заключение хотелось бы отметить, что Германская система здравоохранения, имеющая наибольший опыт в системе социального медицинского страхования, представляет большой интерес для нашей страны. Это не значит, что мы должны копировать Германскую модель. Дороговизна системы, отсутствие социальной справедливости 28 при уплате страховых взносов в различные БК, неэффективная система оплаты медицинской помощи - все это повторять не стоит. Однако многие характеристики Германской модели важно не упустить при развитии системы медицинского страхования в нашей стране: I. Социальная справедливость при получении медицинской помощи - объем и качество помощи - никак не зависят от размера уплаченных взносов (однородность обслуживания при многообразии финансирования); II. Четкое разделение обязательного и частного страхования. Частное страхование дает преимущества только сервисного характера. Оно проводится отдельными юридическими лицами, которые не занимаются обязательным страхованием. III. Защита интересов пациентов, застрахованных по обязательному страхованию: установлены квоты на право обслуживать частных пациентов. IV. Участие пациентов в издержках на здравоохранение: а) уплата 50% взноса из своего заработка; б) доплата при лечении в стационаре; в) доплата за лекарства. V. Страхование работающими не только себя, но и неработающих членов семьи. VI. Погружение частного врачебно-амбулаторного сектора в общественное здравоохранение через договоры с больничными кассами. VII. Преобладание государственных и общественных больниц в больничном секторе. VIII. Поручение государством своих функций самоуправляемым независимым организациям - больничным кассам и ассоциациям врачей с обязательным членством. Действительно, государство ответственно перед обществом за предоставление каждому члену социальных гарантий, но реализацию этих гарантий оно передает самоуправляемым, независимым организациям, которые управляются выборными собраниями представителей, а не государственными чиновниками. Это позволяет работникам, работодателям, врачам реально влиять на функционирование системы социального медицинского страхования. 29 При этом государство контролирует соблюдение этими независимыми организациями законодательно установленных рамок, и имеют право пресекать неправильные действия. Таким образом, в Германии реализован механизм оптимального взаимодействия сторон в медицинском страховании. Система здравоохранения Франции Французская модель медицинского страхования характеризуется эффективной интеграцией со всей системой социального страхования. Система здравоохранения Франции в ее современном виде функционировала и одновременно продолжала развиваться на протяжении более столетия и в июне 2000 г. была признана ВОЗ «лучшей системой оказания медицинской помощи в мире». Она позволяет всем французам пользоваться как традиционными терапевтическими услугами, так и новейшими научными достижениями. Подтверждением эффективности организации здравоохранения является высокий уровень здоровья нации и ежегодное повышение ожидаемой продолжительности жизни населения более чем на три месяца. В этом отношении особенно благодарными гражданскому здравоохранению должны быть француженки, которые, согласно данным ВОЗ, занимают второе место в мире по продолжительности жизни. Во Франции функционирует сложная система, объединяющая частный и государственный секторы, которые обеспечивают предоставление медицинских услуг и финансирование здравоохранения. Система основана на принципах обязательного медицинского страхования, которое в значительной степени дополняется добровольным страхованием. Широкий спектр и практически неограниченное количество медицинских услуг доступны не только в больничном секторе, но и в амбулаторном. Французское законодательство предусматривает целый ряд различных и всеобъемлющих прав населения в медицинской отрасли. Почти для 96% граждан терапевтические услуги абсолютно бесплатны или же полностью возмещаются. Французы также имеют право выбора между медицинскими учреждениями, не зависящее от уровня дохода и величины страхового взноса. Например, они могут 30 обратиться за консультацией ко многим врачам общей практики, специалистам в государственной, частной, университетской или же общей клинике. К тому же списки ожидания для выполнения хирургических вмешательств, типичные для большинства других стран с правительственным финансированием сектора здравоохранения, вообще не знакомы французским гражданам. Во Франции медицинское страхование является ветвью системы социального обеспечения. Оно финансируется налогами на заработную плату, пропорциональными подоходными налогами, а после недавней реформы – и непрямыми пошлинами на алкогольные и табачные изделия. На первый взгляд может показаться, что медицинское страхование во Франции возвращает медицинской отрасли меньше средств, чем в других странах Европейского Союза. Но это не так, поскольку более 80% населения имеет дополнительные страховки, часто предлагаемые работодателями. Социальная группа с наименьшими доходами имеет бесплатный универсальный доступ к медицинскому обеспечению, который полностью финансируется налогами. Следует отметить, что затраты на лечение продолжительных или хронических заболеваний также полностью компенсируются. В начале ХХІ века правительство Франции приняло серию новых законов, позволяющих системе здравоохранения оказывать дополнительную помощь гражданам, нуждающимся в ежедневном уходе, и компенсировать все связанные с медициной несчастные случаи, независимо от установления факта врачебной ошибки. Все эти нововведения стали хорошим пополнением списка таких, уже существующих прав, как компенсационные выплаты в случае беременности или оплата профилактики заболеваний, медицинское обеспечение рабочих и студентов, бесплатная организация планирования семьи, а также систематический скрининг для ранней диагностики определенных заболеваний. Лечебно-профилактические учреждения Все медицинские учреждения Франции можно разделить на три типа: государственные больницы, частные клиники и благотворительные структуры. К числу первых на сегодня относятся 1032 региональные, университетские, локальные и общие больницы. 31 Некоторые из них имеют многовековую историю – еще со времен распространения христианства в Европе. Государственные учреждения весьма различаются по размерам, структуре и функциям. К примеру, Парижский гражданский госпиталь насчитывает более 80 тыс. сотрудников, в то время как в некоторых локальных учреждениях работает менее 300 человек. Следует отметить, что упомянутый Парижский гражданский госпиталь – это важнейшая в стране группа государственных клиник, созданная после Французской революции, а в 1941 г. реструктуризированная как медицинский комплекс для бедных и получивших производственные травмы французов. Сейчас это учреждение – многоуровневая организация, отвечающая за высокие стандарты лечения, развития медицинских технологий и проведение научных исследований. С 1985 г. каждый государственный госпиталь финансируется преимущественно (91%) средствами фондов медицинского страхования, которые определяются по данным за предыдущий год. Существует медицинская информационная система, которая позволяет учитывать точные данные об общей нагрузке на конкретную клинику, относительной продуктивности подразделений и, руководствуясь этой информацией, вносить изменения в объем финансирования. Определение стоимости услуг осуществляется специальным комитетом в соответствии с макроэкономическими факторами (инфляция, рост экономики), политической ситуацией (данные о социальных тенденциях), и крайне редко учитываются такие медицинские факторы, как финансирование новых технологий. Все государственные больницы подчиняются Министерству здравоохранения, которое назначает руководителей конкретных клиник. В отличие от государственных, частные клиники в большинстве случаев основывались как несколько хирургических или гинекологических кабинетов и со временем развивались в полноценные коммерческие больницы. Согласно закону, принятому в 1991 г., все врачи, работающие в частном секторе, обязаны делиться со своими коллегами медицинской информацией, а качество их практики определяется Комиссией по контролю качества оказания 32 медицинских услуг. Следующая составляющая часть системы лечебных учреждений Франции – частные некоммерческие клиники. Эти больницы преимущественно основывались определенными религиозными конфессиями и на сегодня отвечают приблизительно за 14% от общего объема, проводимого в стране стационарного лечения. На современном этапе финансирование подобных медицинских учреждений осуществляется аналогично государственным, но их отличие заключается в способе управления. Пожалуй, одним из фундаментальных преимуществ французской системы здравоохранения можно считать тесное сотрудничество между общественными и частными медицинскими структурами, которое позволяет избежать списков ожидания на выполнение хирургических манипуляций. И это притом, что длинные очереди считаются типичным явлением для социализированной медицины. В самом деле, частные лечебные учреждения Франции работают очень активно и выполняют более 50% хирургических вмешательств, а также проводят лечение 60% случаев злокачественных новообразований. Для сравнения важно отметить, что во многих странах Европейского Союза онкологическая патология – это прерогатива исключительно государственных клиник. Тем не менее, французская модель уникальной комбинации общественного здравоохранения и коммерческого медицинского сектора позволяет создать действительно открытую систему, предоставляющую доступ всем гражданам к новейшим медицинским технологиям. Управление системой здравоохранения во Франции непосредственно осуществляет правительство. Оно несет ответственность за деятельность системы здравоохранения в целом и обеспечивает социальную защиту, контролирует работу организаций, финансирующих оказание медицинской помощи, и государственных больниц, а также занимается вопросами организации обучения медицинских работников. На местном уровне действуют 22 региональных управления по медико-социальным делам. Их главной задачей является планирование медицинской и социальной помощи в рамках годового бюджета, а также контроль реализации планов медицинской помощи, 33 которые определяют количество специализированных коек в стационарах на территории медицинского обслуживания и порядок размещения дорогостоящего медицинского оборудования. Региональное управление по медико-социальным делам обеспечивает непосредственный контроль работы больниц и региональных больничных касс. Общие принципы профилактической медицины Равенство всех граждан Франции реализуется в доступности не только терапевтических, но и превентивных медицинских услуг. Предусмотренные законодательством профилактические мероприятия включают как инициирование раннего обращения за врачебной помощью, так и проведение образовательных курсов в организованных коллективах для формирования у населения элементарных знаний о болезнях и для предотвращения опасного поведения среди подростков. Из 10,5 млрд. евро, потраченных в 2002 году на профилактические меры, половина была использована непосредственно для профилактики заболеваний, четверть – на скрининговые обследования и еще около 25% – на борьбу с медицинскими и социальными факторами риска. Только своевременные профилактические мероприятия способны защитить население от заболеваний, против которых на сегодня не существует эффективного лечения. Именно по этой причине в последние несколько лет основными задачами Министерства здравоохранения Франции стали противостояние преждевременной смерти граждан (до 65 лет), борьба с неравным географическим и социальноэкономическим распределением лечебно-профилактических услуг. Все превентивные и общеобразовательные проекты здравоохранения находятся под контролем Национального института профилактики и образования о здоровье, который в своей работе руководствуется утвержденными законодательством протоколами по общественному здоровью. В 2006 г. министр здравоохранения инициировал Национальную ассамблею по профилактике с целью проведения анализа действующих превентивных методов и разработки новых подходов, соответствующих нуждам населения. По доступным данным за 2005 г., сумма медицинских расходов во Франции составила 181 млрд. евро, или 10,6% от валового 34 внутреннего продукта, что по показателю затрат на здравоохранение обеспечило Франции четвертое место после США (15,3%), Швейцарии (11,6%) и Германии (10,9%). Распределение стоимости услуг осуществляется по следующей схеме: государственное и частное стационарное лечение (44,5%); амбулаторные услуги – врачи, стоматологи, парамедики и лабораторный анализ (27,1%); фармацевтические препараты (20,8%); транспортировка пациентов и другие медицинские принадлежности – оптика, протезы, перевязочные материалы (7,6%). По расходам на лечение отдельных групп заболеваний первенство принадлежит кардиоваскулярной патологии (12,6%), на втором месте – психические нарушения (10,6%), на третьем – патология опорно-двигательного аппарата (9%). В структуре затрат на амбулаторное лечение доминирует оказание стоматологической помощи (28,3%). Во Франции пациенты довольно часто обращаются к врачам за консультациями. Амбулаторные больные консультируются у врача в среднем 6,3 раза в год, а у стоматолога - 1,1 раза. К числу важных задач в национальной системе здравоохранения Франции относится разработка медицинских рекомендаций и справочников, медицинских карт и развитие информационных технологий в области управления. Внедрение карт пациентов имеет целью ограничить повторное обращение к нескольким врачам и избежать множественных и противоречивых предписаний. Хотя в последние годы во Франции возросла роль стационарзамещающих технологий (хосписы, дневные стационары и отделения хирургической помощи), в стране по-прежнему отмечается нехватка мощностей для оказания долгосрочной помощи, которая не соответствует растущим потребностям стареющего населения, что ведет к серьезным финансовым расходам. Система здравоохранения Бельгии Развитие страхования здоровья в Бельгии проходило под влиянием идей социальной солидарности и при активнейшем участии различных общественных движений и партий. В Бельгии раньше, чем в других странах, была введена практика государственных дотаций оплаты медицинского обслуживания. В последующем система медицинского страхования была включена в единую государственную систему 35 социального страхования, при этом средства на страхование здоровья направляются из Единого Бюджетного Социального Фонда. Однако, несмотря на большую долю участия государства в финансировании системы, Фондам Взаимопомощи удалось сохранить известную автономию. В них чрезвычайно сильны демократические традиции самоуправления. Фонды взаимопомощи организованы в вертикальные структуры с делегированием функций от нижних уровней к верхним. При этом даже самые высокие уровни широко используют методы самоуправления. Эта мера защищает систему от перерастания в государственную монополию. В системе медицинского страхования работают шесть общенациональных союзов страховых фондов: католический (45% населения), социалистический (26%), либеральный (7%), профессиональный (15%), независимый (4%) и вспомогательный (1%). Таким образом, 98% бельгийцев охвачено обязательным медицинским страхованием, и только 1% - частным. Управление системой медицинского страхования осуществляет Национальный Институт по болезни и инвалидности. Коммерческие страховые компании не имеют своей ниши в системе медицинского страхования. Высокий уровень социальной защиты, всеобщий охват государственным медицинским страхованием, удовлетворенность качеством медицинского обслуживания исключают острую необходимость развития частного страхования. Для бельгийской системы здравоохранения характерны: свободный выбор пациента, большая клиническая свобода для врача, особое вознаграждение в виде оплаты для медицинских специалистов за сервис, довольно высокие гонорары за медицинские услуги, которые согласованы со страховыми финансовыми организациями и врачами. Система здравоохранения Израиля Административно-территориальное деление Израиля включает в себя 6 административных округов, 17 районов и 260 муниципальных образований. Численность населения страны составляет 7,12 млн. человек, валовой национальный продукт - 634 млрд. шекелей или 198,7 млрд. долларов США, средняя заработная плата - 7600 шекелей. Главной задачей правительства государства Израиль в области социальной политики является улучшение благосостояния всех слоев 36 населения, и в первую очередь, наиболее незащищенных граждан. Особенно большое внимание уделяется улучшению здоровья нации. О высоких достижениях в реализации поставленных задач говорит тот факт, что продолжительность жизни в Израиле - одна из самых высоких в мире и составляет у женщин 82 года, а у мужчин - 78,5года. Коэффициент младенческой смертности - 3,9 на 1000 родившихся живыми, что примерно в 2,2 раза ниже, чем в Российской Федерации (по данным Росстата, коэффициент младенческой смертности в 2009 году – 8,5‰), примерно на столько же ниже общий коэффициент смертности. Система здравоохранения Израиля регулируется тремя основными законами: "О государственном медицинском страховании" (принят в 1995 году), "О правах пациента" (принят в 1996 году), "О здоровье народа" (принят в 1940 году). Финансирование здравоохранения складывается из четырех источников: средств бюджета, которые составляют 37% от общего объема финансирования, налога на здравоохранение (27%), частного финансирования (33%) и средств пожертвований частных лиц и общественных организаций (3%). Затраты на здравоохранение за последние 10 лет выросли более чем на 90 % и составили 49 млрд. шекелей или 7,8 % от валового национального продукта, что составляет примерно 2 тысячи долларов США в год на каждого жителя страны. (В 2008 году в Российской Федерации расходы на здравоохранения и спорт, по данным Росстата, составили 3,6 % от ВВП). Управление системой здравоохранения осуществляется Министерством здравоохранения, имеющим вертикальную структуру по всей стране в виде шести окружных отделов. В 2008 году бюджет министерства составил 23,8 млрд. шекелей. Основными функциями министерства являются: разработка и совершенствование законодательства в области здравоохранения; планирование, регулирование и контроль системы здравоохранения на всех уровнях; контроль деятельности больничных касс; контроль ввоза и производства продуктов питания и медицинских 37 препаратов, выборочный санитарно-гигиенический контроль; подготовка персонала на основе постоянного обучения; организация и подготовка к работе в условиях чрезвычайных обстоятельств; лицензирование медицинских профессий; медицинские научные исследования. Министерство здравоохранения выступает гарантом получения медицинской помощи для всех жителей страны путем организации поставки медицинских услуг населению и эффективного функционирования системы здравоохранения в целом. Согласно Закону "О государственном медицинском страховании", каждый житель страны имеет право: - получить бесплатную медицинскую помощь в соответствии с корзиной медицинских услуг ("Корзина здоровья"); - записаться в одну из четырех больничных касс; - перейти из одной больничной кассы в другую; - выбирать медицинское учреждение, работающее по договору с больничной кассой. "Корзина здоровья" утверждается правительством и едина для всех больничных касс. Она ежегодно пересматривается и зависит от денежных средств, выделенных на здравоохранение. За последний год она возросла более, чем на 20 процентов. Комплекс медицинских услуг, предоставляемых в рамках государственного страхования, един для всех. В него входят: амбулаторная помощь, лечение в стационарах, физиотерапевтическое и реабилитационное лечение, оперативное вмешательство в клиниках хирургии, акушерства и гинекологии. Государственное медицинское страхование предусматривает и сложнейшие виды хирургического вмешательства (онкология, сердечно-сосудистая хирургия, нейрохирургия, офтальмология, травматология, челюстно-лицевая хирургия и т.п.). Цены на услуги, входящие в "Корзину здоровья", устанавливаются коллегиальным органом, членами которого являются экономисты, эксперты и актуарии Министерства здравоохранения, Ведомства национального страхования, больничных касс, общественных медицинских ассоциаций. Государственное медицинское страхование распространяется 38 не на все виды медицинской помощи. Психологическая, психиатрическая, наркологическая, стоматологическая помощь, косметические операции, операции за границей, покупка очков и некоторые другие виды помощи не входят в корзину медицинских услуг. При визитах к врачам-специалистам вносится символическая плата один раз в квартал. Пациенты наряду с кассой участвуют в оплате некоторых анализов. Финансовое обеспечение медицинского страхования осуществляет Ведомство национального страхования. Ведомство национального страхования взимает страховые взносы со всех жителей страны в зависимости от статуса и уровня доходов каждого из них, а также выплачивает пособия, предусмотренные законом. С 1 января 1995 года, в соответствии с Законом о государственном страховании здоровья, оно отвечает за взимание взносов по страхованию здоровья и за перевод полученных средств в больничные кассы. Одной из функций Ведомства национального страхования является учет застрахованных. Каждый житель Израиля в возрасте 18 лет и старше должен быть застрахован и ежемесячно платить взносы по страхованию здоровья. Ответственность за уплату страховых взносов наемного работника возлагается на работодателя. Работодатель должен вычитать из заработной платы работника долю последнего в уплате взносов на страхование здоровья в следующем размере: с части доходов, составляющей до 60% от средней заработной платы в народном хозяйстве, платится взнос в размере 3,1%; в части доходов, превышающих 60% от средней заработной платы до максимального облагаемого налогом дохода, платится взнос в размере 5%. Задержка платежей работодателем не ущемляет права наемного работника. Пенсионеры, достигшие пенсионного возраста, освобождаются от уплаты страховых взносов из пенсии, такие категории граждан платят минимальный взнос на страхование здоровья, составляющий 86 шекелей от пособия по старости с социальной надбавкой (1127 шекелей). От уплаты страховых взносов полностью освобождены дети до 18 лет. Закон довольно суров к неплательщикам взносов. В случае неуплаты страховых взносов за наемных работников в установленное время работодатель подлежит тюремному заключению сроком на 1 год или выплате штрафа, а если работодатель является корпорацией 39 штрафа в двойном размере. Кроме того, если с работником произошло любое событие, в связи с которым ему причитается пособие от Ведомства национального страхования, то ведомство вправе потребовать от работодателя сумму пособия, причитающегося наемному работнику в связи с указанным событием. Ведомство национального страхования распределяет собранные средства между больничными кассами. Каждая больничная касса получает финансовые средства пропорционально количеству клиентов с учетом возрастных коэффициентов. Недостаток финансовых средств на обеспечение "корзины здоровья" больничным кассам возмещается Министерством финансов за счет средств государственного бюджета. В 2008 году сумма возмещения составила 365 млн. шекелей. Организация медицинского обслуживания в рамках государственного страхования в настоящее время осуществляется через четыре больничные кассы, которые не являются государственными, но контролируются государством через Министерство здравоохранения: "Клалит", (58 % от общего объема первичной медицинской помощи), "Маккаби" (22 %), "Меухедет" (10%), "Леумит" (10 %). Для записи в больничную кассу житель Израиля обращается в любое почтовое отделение и заполняет специальный бланк. Застрахованный, желающий сменить больничную кассу, может сделать это только через полгода после пребывания в данной больничной кассе, для этого он заполняет бланк перевода. При переходе из одной кассы в другую взимается плата - 14 шекелей. Выбор больничной кассы часто определяется удобным для клиента расположением самой кассы или сети ее медицинских учреждений. Каждая из больничных касс работает с лечебными учреждениями различных форм собственности на основании договоров. Больничная касса "Клалит" является самой крупной кассой в Израиле. Она обслуживает 3,8 млн. человек (свыше 50 % от общей численности населения Израиля) и является, по сути, медицинской холдинговой организацией, включающей в себя 1,5 тысячи поликлиник, 14 больниц, аптечную сеть, стоматологические поликлиники, оказывающие помощь за рамками "Корзины здоровья". Руководит кассой совет директоров. Касса имеет 8 отделений по всей 40 стране. Годовой бюджет составляет 18 млрд. шекелей, из них 8% составляют расходы на ведение дела. В работе кассы имеется экономически мотивированное стремление крайне эффективно расходовать денежные средства и постоянно проводить работу по привлечению клиентов. С этой целью "Клалит" осуществляет программы по лекарственному обеспечению, расширяет территорию оказания первичной медицинской помощи, распространяет полезную для клиентов информацию в виде различных брошюр, активно рассылает гражданам приглашения перейти в больничную кассу "Клалит" с разъяснениями преимуществ обслуживания именно этой кассой. С целью привлечения клиентов "Клалит" ввела у себя службу "медицинских сестер", которая круглосуточно, на бесплатной основе, консультирует больных, дает квалифицированные советы по проведению лечения в случаях, не требующих посещения врача. При возникновении страхового случая клиент обращается в офис больничной кассы к семейному врачу, врачу-педиатру, имея при себе свою личную магнитную карточку. Семейные врачи, врачипедиатры и некоторые узкие специалисты принимают больных в офисах больничных касс или кабинетах больниц и клиник. Больничная касса платит заработную плату за лечение клиента непосредственно врачу. Оплата труда врачей находится под контролем государства. Существует компьютеризированная система предварительной записи к узким специалистам и на проведение обследований. По Интернету также можно узнать и результаты сданных анализов. Для своей идентификации клиенты больничной кассы имеют секретный код. Иногда пациентам приходится довольно долго ждать проведения определенных диагностических процедур. Например, очередь на обследование с помощью магнитно-ядерного резонанса доходит до двух месяцев, на маммографию - до двух недель. Для пациента визит к семейному врачу бесплатный, а при визите к узкому специалисту взимается небольшая плата, например, при посещении врача-ортопеда она составляет 20 шекелей. Пациенты также участвуют, наряду с кассой, в оплате некоторых анализов. От дополнительных платежей освобождаются пенсионеры, получающие пособие по старости; инвалиды; лица, получающие пособие по 41 прожиточному минимуму. Помимо государственного медицинского страхования, граждане Израиля имеют возможность в своей больничной кассе оформить дополнительную страховку, которая за небольшую плату (50 шекелей в месяц на семью) позволяет получать медицинскую помощь, не включенную в "Корзину здоровья", и например, лечение и протезирование зубов, оперативное лечение за границей и т.п., а также помощь по уходу за больными. В целом, по стране услугами дополнительного страхования пользуется около 80 % населения. Стационарная помощь оказывается в медицинских учреждениях, имеющих договорные отношения с больничными кассами. Расчет осуществляется на основании тарифов на оплату медицинской помощи, которые ежеквартально пересматриваются и утверждаются Министерством здравоохранения. Результатом успешной государственной политики в сфере здравоохранения является низкий показатель числа коек (2,1 на 1000 человек) и количества дней лечения в стационаре (4,1 дня). При этом коэффициент занятости койки составляет 93 %. Направление в больницу в рамках системы медицинского страхования осуществляют врачи первичной медицинской помощи или врачи скорой помощи. Без данного направления лечение проводится за счет средств пациента. Медицинская деятельность, основанная на стандартах медицинской помощи и протоколах ведения больных, осуществляется медицинскими работниками, имеющими лицензии. В работе государственной больницы - многопрофильного медицинского центра "Рамбам", сведены к минимуму все зоны неэффективного использования трудовых, финансовых и технологических ресурсов. Государственная больница достойно конкурирует с частными медицинскими учреждениями. В больнице 970 коек, 5 тысяч сотрудников обеспечивают работу больницы и оказание медицинской помощи пациентам. Финансирование больницы осуществляется из нескольких источников. Наряду со средствами государственного страхования, поступающими из больничных касс за услуги, входящие в "Корзину здоровья", клиника сама "зарабатывает" денежные средства. Дополнительными источниками дохода являются: оказание медицинских услуг не 42 входящих в "Корзину", научные разработки, испытание фармацевтических препаратов. "Рамбам" является мировым центром оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи в области онкогематологии, кардиохирургии, трансплантации органов, что и использует в качестве дополнительного источника дохода, активно занимаясь лечением иностранных граждан. Дополнительное медицинское страхование представляет следующие виды услуг: предварительную консультацию у врача; выбор оперирующего хирурга; сервис и индивидуальный уход за больными; использование эксклюзивной техники; медицинские услуги сверх "Корзины". Профилактическая помощь возложена на систему Общественного здравоохранения. Бюджет системы Общественного здравоохранения составляет 3% от бюджета здравоохранения. Входящие в систему Общественного здравоохранения 450 Центров здоровья населения решают задачи по профилактике инфекционных заболеваний путем вакцинации, ранней диагностики болезней при помощи регулярных осмотров, осуществляют контроль состояния здоровья граждан на обслуживаемой территории. Центры здоровья населения осуществляют регулярное наблюдение за ходом беременности, ростом и развитием новорожденного, проведение плановых прививок, ведут санитарно-просветительную деятельность для всех групп населения. Учитывая, что система здравоохранения Израиля считается одной из лучших в мире, изучение опыта ее работы является крайне важным и полезным при проведении модернизации системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации. При проведении модернизации системы ОМС Российской Федерации целесообразно рассмотреть возможность внедрения следующих элементов системы медицинского страхования Израиля: 1. Применение более жестких мер к неплательщикам налогов, для чего в проект закона об обязательном медицинском страховании граждан Российской Федерации и Налоговый кодекс Российской Федерации внести статью, предусматривающую возмещение работодателем суммы затрат за медицинские услуги, оказанные работающему гражданину, в период неуплаты налогов на социальное 43 страхование. 2. Создание реальной конкуренции страховых медицинских организаций и учреждений здравоохранения в борьбе за клиента. С этой целью предоставить гражданам свободный выбор организаций и учреждений из числа работающих в системе обязательного медицинского страхования. 3. Введение новых форм медицинского страхования в качестве дополнения к обязательному медицинскому страхованию, которое должно стать массовым и не исключать наличия добровольного частного страхования. 4. Наличие конкретного и ясного для понимания граждан перечня медицинских услуг, оплачиваемых из средств ОМС, аналогичного "Корзине здоровья". Система здравоохранения Японии Современное состояние общественного здоровья Японии характеризуется очень высокими показателями: ожидаемая продолжительность жизни - 80 лет (в России 64 года), - самая высокая для развитых стран мира. Младенческая смертность - 4 случая на 1000 живорожденных, самая низкая в мире. Эти успехи обусловлены высоким уровнем организации медицинского страхования в Японии, основанной на национальной системе обязательного медицинского страхования. Высокая продолжительность жизни в стране заставила Министерство здравоохранения и благосостояния уделить особое внимание проблеме организации помощи и ухода на дому для пожилых людей. Важно подчеркнуть, что в Японии разные группы населения, независимо от уровня доходов, имеют одинаковую возможность получать медицинскую помощь. Врачи не только выписывают лекарства, но и обеспечивают пациентов лекарствами. В результате страна занимает первое место в мире по потреблению медикаментов на душу населения. Процент ВВП, расходуемый на здравоохранение: 8%. Средние платежи на семью составляют 280 долларов в месяц, причем работодатели платят более половины. Дополнительные платежи: 30% стоимости процедур, однако их общий размер за месяц определяется в зависимости от дохода. 44 Япония использует систему «социального страхования», в которой все граждане должны иметь страховку, полученную либо на работе, либо по местожительству у неприбыльных организаций. В отличие от Британии, здесь нет системы участковых врачей общей практики, японцы могут обратиться к любому специалисту когда угодно и как угодно часто. Каждые два месяца министерство здравоохранения проводит переговоры с медиками о стоимости процедур. Это помогает сдерживать их стоимость. Фактически Япония настолько преуспела в снижении стоимости медицинских услуг, что сегодня японцы тратят на здравоохранение, пожалуй, слишком мало; половина госпиталей в Японии работает практически «на нулях». Отсутствие участковых означает, что нет никакого контроля над тем, как часто японцы обращаются к врачам, и больным может не хватать «медицинского дома». Здравоохранение Японии в отличие от большинства европейских стран базируется, преимущественно, на частных медицинских учреждениях (их свыше 80%). Государственные медицинские учреждения — это, прежде всего, бывшие военные госпитали, развернутые в довоенный и военный период для целей обороны. Многие из них находятся в труднодоступной и малонаселенной местности, и в настоящее время возникает проблема их загрузки. Кроме того, в государственной собственности находится ряд санаториев, преимущественно противотуберкулезных. Ряд медицинских учреждений принадлежат страховым организациям (в основном — страховым обществам крупных компаний), а также сельским кооперативам. Остальные медицинские учреждения являются частными, но имеют статус, аналогичный статусу некоммерческих организаций. Прибыль от их деятельности не может выплачиваться в виде дивидендов на вложенный капитал, а направляется на развитие самого учреждения. Государственных дотаций (даже на приобретение дорогостоящего оборудования) не существует, развитие материальной базы ведется, как правило, за счет кредитов банков. Медицинское учреждение должно быть аккредитовано для деятельности в системе медицинского страхования. 45 Медицинские учреждения подразделяются в Японии, в основном, на два вида: поликлиники и стационары. При этом под поликлиникой понимается медицинское учреждение, которое может оказывать не только амбулаторную, но и стационарную помощь (с числом коек меньше 20). В свою очередь, стационары, как правило, обладают собственными поликлиниками. Число стационаров в Японии — около 10 тыс., число поликлиник — 81 тыс., из них 23,6 тыс. — с больничными койками. Имеется также 52 тыс. стоматологических кабинетов. Свыше 30% стационаров принадлежит отдельным врачам, 42% - юридическим лицам (зачастую — группам врачей). Около 80% больниц имеют мощность менее 300 коек, в том числе около 50% — менее 100 коек. Обращает на себя внимание большая средняя длительность госпитализации в Японии — 44,9 дня, в том числе в соматических больницах — 40,6, в поликлиниках — 28,2. Граждане Японии имеют право свободного выбора медицинского учреждения, в том числе стационара. Значительная их часть стремится госпитализироваться в крупные, хорошо оснащенные стационары (в том числе — университетские клиники). Медицинские учреждения по закону не могут отказать пациентам. В результате возникает проблема загрузки большого количества небольших учреждений и уменьшения очередности в крупные. Сейчас предпринимаются шаги по законодательному урегулированию этой проблемы. К теневым сторонам медицинской помощи относится профессиональная перегруженность врачей во время приема и консультаций. По сложившейся традиции каждый японец посещает врача в среднем 15 раз в год — это один из самых высоких показателей в мире. Врач обычно тратит на прием больного 6 мин. в амбулаторных и 4 мин. в больничных условиях (в США на консультацию больного у врача уходит 20 мин.). Ввиду отсутствия в стране системы предварительной записи в ожидании консультации врача больные в амбулаториях нередко тратят 3—4 ч. Темпы старения населения Японии в 2—3 раза превосходят таковые в развитых западных странах. Это становится серьезным бременем для экономики и национального здравоохранения, так как затраты на лечение престарелых в 4—5 раз выше, чем на лечение молодых. 46 Снижение доли детского населения связано с практикой поздних браков и предпочтением быть одинокими всю жизнь. Деятельностью системы здравоохранения Японии руководит Министерство здравоохранения и социального обеспечения (народного благосостояния). Оно несет ответственность, как за медицинские, так и за санитарно-эпидемические аспекты здравоохранения, а также силами своего управления социального страхования осуществляет социальное (в том числе медицинское) страхование значительного контингента населения. Министерство осуществляет планирование и выработку проектов по страхованию здоровья, гражданским пенсиям (есть еще пенсии фирм), а также осуществляет руководство соответствующими префектурными органами. Местные администрации имеют органы (санитарные отделы), осуществляющие общее руководство деятельностью здравоохранения, а также структуры, занимающиеся социальным страхованием. Система страхования здоровья складывалась в Японии поэтапно, что сказалось на ее структуре. Вначале медицинское страхование было введено для работников крупных предприятий, и лишь на последующих этапах в течение нескольких десятилетий к этой системе подключались другие группы населения. За счет системы медицинского страхования, которая в настоящее время носит в Японии практически всеобщий характер, осуществляется: компенсация населению большей части расходов на медицинскую помощь; выплата компенсаций при рождении ребенка; выплата пособий по болезни и травме; выплата пособий на воспитание ребенка; выплата пособий на похороны членов семьи. Страхование здоровья осуществляется по семейному принципу: страхуется не только страхователь, но вся его неработающая часть семьи. Однако страховые выплаты, как правило, различны для страхователя и членов его семьи. Всю систему медицинского страхования можно разбить на две группы: национальное страхование и профессиональное страхование. 47 Система национального страхования осуществляется непосредственно поселковыми, деревенскими, частично - городскими органами власти (3253 страховщика) и предназначена для осуществления защиты крестьян, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью (парикмахеров, ремесленников и т.д.) и имеющих небольшой доход. Страховой взнос в этой системе зависит от величины налогооблагаемого дохода, числа членов семьи и ряда других факторов. Среди застрахованных в этой системе в основном лица с низким доходом, много пожилых людей. Взносы этих категорий населения не покрывают потребностей в средствах на оплату медицинской помощи. Поэтому государство за счет бюджета дотирует 50% необходимых расходов. Система профессионального страхования, делится на системы страхования мелких предпринимателей, имеющих достаточно высокие доходы (зубных врачей, адвокатов и т.д.) и страхование лиц, работающих по найму. Страхование мелких предпринимателей осуществляют 166 обществ гражданского страхования (общества взаимного страхования, построенные по профессионально-территориальному признаку). Страхование работающих по найму делится на страхование лиц особых профессий и страхование лиц обычных профессий. Страхование лиц особых профессий осуществляется следующим образом. Страхование моряков осуществляет государство; Страхование госслужащих и служащих местных органов власти осуществляют 81 общество взаимного страхования (выделенных по профессионально-отраслевой принадлежности и уровню управления); Страхование работников частных учебных заведений осуществляет специальное страховое общество. Страхование лиц обычных профессий осуществляется также двумя путями. Работников мелких и средних предприятий с числом работающих менее 300 (если несколько предприятий не объединяются для целей страхования) страхует государство через систему главного управления социального страхования. 48 Работников предприятий с числом работающих более 300 и объединившихся работников мелких и средних предприятий страхуют 1823 страховых общества, являющиеся обществами взаимного страхования. Кроме того, за счет специальных отчислений страховых обществ существует специальная система страхования престарелых (лиц старше 70 лет), на оплату медицинской помощи которым требуются значительные средства. Таким образом, действует весьма сложная децентрализованная система медицинского страхования. Отметим, что хотя число страховщиков составляет несколько тысяч, гражданин не имеет возможности выбора страховщика — он определен его статусом. Другая особенность системы — страхование значительной части населения (свыше 80 млн. человек) государственными органами и органами местного самоуправления. Средний заработок работников средних и мелких предприятий не слишком высок, в них выше средний возраст застрахованных, поэтому государство дотирует эту систему (763 млрд. иен против дотаций национальной системе страхования 2329 млрд. иен). Имеются различия и в системе взносов на медицинское страхование. Взносы на медицинское страхование лиц наемного труда, страхуемых государственными и местными органами, составляют 8,2% к размеру оплаты труда, при этом 50% платит сам работник, а 50% — предприниматель. Страховые общества, за которыми стоит крупный капитал, имеют весьма льготный режим определения размера взносов. Они его устанавливают самостоятельно, варьируя в диапазоне от 3 до 9 процентов к фонду оплаты труда, в зависимости от потребности в средствах и величины заработков. Кроме того, страховые общества самостоятельно устанавливают распределение доли взносов, вносимых самим работником и предпринимателем (как правило, предприниматель платит более 5%). Как мы увидим дальше, члены страховых обществ имеют ряд дополнительных преимуществ при страховых выплатах. 49 В Японии при медицинском страховании используется комбинированная схема оплаты медицинских услуг. Страховщики не полностью возмещают медицинским учреждениям затраты на оказание медицинских услуг застрахованным. Доля возмещаемых расходов зависит от вида помощи, системы страхования, а также от того, самому страхователю или членам его семьи оказана помощь. Так, в национальной системе страхования здоровья и страхователь, и члены семьи непосредственно в учреждения платят 30% расходов на лечение, в страховых обществах, системе государственного страхования страхователь платит 10% расходов на лечение, а члены его семьи - 20% при стационарном лечении и 30% - при амбулаторном. В системе страхования престарелых в стационаре застрахованный платит 700 иен в день и 1000 иен в месяц - при амбулаторном лечении. В Японии считают, что система, при которой застрахованный оплачивает часть стоимости медицинских услуг в момент их получения, уменьшает необоснованные обращения за медицинской помощью, показывает населению расходы на медицинскую помощь, стимулирует заботу людей о своем здоровье. В Японии поставлена задача, чтобы расходы на здравоохранение не превышали 6% валового национального дохода. Государство регулирует расходы на здравоохранение несколькими методами, в том числе и изменяя долю непосредственной оплаты гражданами медицинской помощи. При ее увеличении не только снижается доля расходов страховщика, но и делаются более редкими обращения за помощью, что еще более сокращает расходы системы страхования. Естественно, в этом вопросе необходим разумный компромисс, обеспечивающий доступность медицинской помощи. Существует предельная величина прямых расходов пациента на оплату медицинских услуг в месяц. Если эти расходы превышают 63 тыс. иен в месяц, сумма превышения компенсируется страховщиком. Аналогичное ограничение действует и на общую величину расходов на семью. В страховых обществах могут использоваться и более льготные схемы компенсаций. Страховщики оплачивают медицинские услуги, оказанные застрахованным гражданам медицинскими учреждениями, по так называемой балльной системе. Каждая операция, манипуляция, 50 обследование и исследование оценены в баллах. Расценки едины для всей страны и для любых медицинских учреждений. Стоимость балла пересматривается каждые два года на переговорах Минздрава, страховщиков, ассоциации врачей. В настоящее время стоимость балла — 10 иен. Однако при выборе этой величины учитывается указанное выше ограничение доли расходов на здравоохранение. В результате стоимость операции в Японии в 3 - 4 раза ниже, чем в США, хотя ВНП на душу населения — выше. Кроме того, страховщики отдельно по единым для всей страны расценкам оплачивают стоимость питания и гостиничные услуги в стационарах. В Японии для применения в системе медицинского страхования разрешены 14 тыс. лекарств различных производителей. Предельные цены на них устанавливаются государством. В результате конкуренции производители, как правило, продают лекарства медицинским учреждениям по более низким ценам. Каждые два года правительством производится снижение цен на медикаменты, причем за основу берется средняя фактическая цена на данное лекарство, сложившаяся за последние два года. Множественность страховщиков привела к необходимости регулирования финансовых потоков в системе медицинского страхования. Введена промежуточная структура — так называемые фонды оплаты медицинских услуг. Медицинские учреждения выставляют счета на оплату своих услуг не страховщикам, а фондам оплаты медицинских услуг (их существует несколько для разных страховых систем). Фонды проверяют счета (наиболее дорогостоящие иногда проверяются даже в Токио, в центральных фондах), а затем предъявляют их страховщикам. Те направляют средства фондам, которые оплачивают услуги медицинских учреждений. В итоге вся процедура оплаты занимает 2 месяца. В принципе, принятая в Японии система оплаты медицинских услуг провоцирует медицинские учреждения увеличивать валовые показатели — наращивать число исследований, манипуляций, длительность лечения и т.д. Это и показывает чрезвычайно высокая средняя длительность лечения больных в стационаре. Однако жесткая система установления тарифов на услуги и лекарства, углубленный анализ структуры затрат и гибкая реакция государства на ее рост препятствуют росту расходов. 51 Таким образом, японская система в своей основе сильно отличается от известных моделей социального медицинского страхования. Она в определенном смысле парадоксальна: частное в своей основе здравоохранение и жесткое государственное регулирование тарифов на медицинские услуги. Высокие дорогостоящие медицинские технологии и отсутствие специализации стационаров по уровням, полная доступность для пациента без направления любого медицинского учреждения. Ну и, наконец, непосредственное страхование большей части населения государственными и муниципальными органами (с нашей точки зрения — почти государственная система с целевыми налогами и экономическими отношениями, аналогичными новому хозяйственному механизму) в сочетании с системой страховых обществ, имеющих значительные льготы. Но эта парадоксальная система имеет результат — самую большую в мире продолжительность жизни, и это при самой низкой среди развитых стран доле расходов на здравоохранение. Опыт Японии, безусловно, требует осмысления и показывает, что путь копирования европейских моделей имеет альтернативы. Преимущественно частная система здравоохранения. Для неё характерно предоставление медицинской помощи преимущественно на платной основе, за счет самого потребителя медицинских услуг, отсутствие единой системы государственного медицинского страхования. Главным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах является рынок медицинских услуг. Ту часть потребностей, которая не удовлетворяется рынком (малообеспеченные слои населения, пенсионеры, безработные), берет на себя государство путем разработки и финансирования общественных программ медицинской помощи. Частный рынок медицинских услуг дополняется государственными программами медицинского обслуживания бедных и пенсионеров. Такую модель обычно называют платной, рыночной, американской, иногда – системой частного страхования. Система здравоохранения Соединенных Штатов Америки Преимущественно частная система медицинского страхования, 52 наиболее широко представленная в США, характеризуется децентрализованностью, высоким развитием инфраструктуры страховых организаций и отсутствием государственного регулирования. В США примерно 1500 частных страховых компаний. Из них две самые крупные, занимающиеся только страхованием здоровья, - "Синий Крест" и "Синий Щит". Это частные страховые компании, занимающиеся добровольным страхованием, получающие при этом сверхприбыли. Соединенные Штаты Америки – обладатели самой дорогой системы здравоохранения в мире. США тратит на систему охраны здоровья больше, чем любая другая страна, – как в абсолютных цифрах, так и в соотношении с валовым внутренним продуктом (ВВП) на душу населения. Так, только в 2007 г. США потратили на охрану здоровья 2,26 триллиона долларов, что составляет 7439 долларов на одного человека. Согласно последним оценкам, в США на медицинскую помощь расходуется около 16% ВВП. Ожидается, что доля ВВП, выделяемого на здравоохранение в США, будет увеличиваться и к 2017 г. составит 19,5%. Однако в течение последних 30 лет увеличение расходов на эту отрасль происходит преимущественно за счет правительственных программ, что может серьезно подорвать финансовую стабильность страны. Согласно данным Института медицины Национальной академии наук США, Соединенные Штаты – единственная в мире развитая индустриальная страна, не имеющая универсальной системы здравоохранения. В США около 84% граждан имеют медицинскую страховку, 64% из них страховка предоставлена работодателем, 9% приобрели ее самостоятельно, 27% граждан страховка предоставляется в рамках государственных программ. Определенные государственные программы позволяют получить медицинскую помощь инвалидам, лицам пожилого возраста, детям, ветеранам, малообеспеченным людям, а также обеспечивают неотложную помощь всем жителям страны, независимо от их способности ее оплатить. Более 45% расходов страны в системе здравоохранения идет на финансирование подобных государственных программ, таким образом, правительство США является наибольшим страховщиком нации. 53 В 2006 г. в США медицинской страховки не имело 16% населения, а это 47 млн. человек! Это обусловлено высокой стоимостью страховки, которая растет быстрее, чем заработная плата или инфляция. В 2001 г. из-за расходов на медицинское обслуживание в США обанкротилось около 50% компаний. Вокруг американской системы здравоохранения постоянно разворачиваются дебаты, идут споры о её доступности, эффективности и качестве, а также об огромных суммах, которые расходуются на ее содержание. В 2000 г. ВОЗ, проанализировав системы здравоохранения 191 страны мира, отдала США первое место в рейтинге наиболее стабильных систем, способных к быстрому реагированию при изменяющихся условиях. При этом США заняли 1-е место среди самых затратных систем здравоохранения и лишь 37-е место - по уровню оказания медицинской помощи и 72-е - по общему уровню здоровья. Однако это исследование ВОЗ было подвергнуто критике за его методологию и отсутствие анализа удовлетворенности системой здравоохранения самими потребителями. По уровню детской смертности США находится на 41-м месте в мире, по продолжительности жизни – на 45-м. Недавние исследования показали, что в период 1997-2003 гг. снижение уровня смертности, которая могла бы быть предупреждена, в США происходило значительно медленнее, чем в других 18 индустриальных странах. С другой стороны, результаты проведенного в 2006 г. ежегодного Национального опроса состояния здоровья, осуществленного Центром контроля заболеваний Национального центра статистики в области здравоохранения, показал, что приблизительно 66% респондентов считают, что их здоровье «отличное» или «очень хорошее». Структура системы здравоохранения Система здравоохранения США представлена независимыми службами на трех основных уровнях: это семейная медицина, госпитальная помощь и общественное здравоохранение. Медицинские услуги в США оказываются частными лицами и юридическими учреждениями. Различные коммерческие, благотворительные и государственные организации предлагают пациентам как амбулаторные, так и стационарные услуги. 54 Около 47% всех расходов на здравоохранение США составляют затраты на стационарное лечение, около 2% – домашнее обслуживание, 10% – медикаментозное лечение и 10% – на содержание в домах престарелых. Оставшиеся 11% охватывают услуги стоматологов, офтальмологов и других узких специалистов. Семейная медицина – довольно развитая структура в США. Семейные врачи осматривают и наблюдают пациентов и при необходимости направляют их к узким специалистам или в стационар. Оплату такие врачи получают непосредственно от пациентов. Как правило, семейный врач имеет свой собственный офис или кооперируется с другими специалистами. Больницы или госпитали – крупнейшая составная часть медицинских услуг США. Стационарное лечение является наиболее дорогостоящим и важным компонентом индустрии здравоохранения этой страны. Однако в последнее время происходят заметные сдвиги в сторону других учреждений, преимущественно поликлиник, пунктов скорой помощи и домов престарелых. Амбулаторные услуги медленно, но уверенно заменяют стационарное лечение, а помощь на дому – пребывание в домах для престарелых. В США функционируют два типа госпиталей: имеющие право собственности, зачастую управляемые большими частными корпорациями, и неприбыльные госпитали, находящиеся в управлении окружных и государственных властей, религиозных общин или независимых общественных организаций. Структура госпиталей сходна с нашими больницами. В них оказывают определенный объем амбулаторной помощи в отделениях скорой медицинской помощи и специализированных клиниках, но в основном они предназначены для оказания госпитальной помощи. Наибольшее внимание уделяется отделению неотложной медицинской помощи. В отделениях скорой медицинской помощи и центрах неотложной терапии оказывают спорадическую, сфокусированную на проблеме помощь. Хирургический центр – пример специализированной клиники. Кроме того, в США широко развита сеть хосписов для терминальных больных с ожидаемой продолжительностью жизни шесть месяцев и менее, которые, как правило, субсидируются благотворительными организациями и правительством. 55 В США, впрочем, как и в других странах, понятие амбулаторной помощи включает оказание медицинских услуг без госпитализации пациента, что составляет большую долю оказания медицинской помощи населению. Лечение на дому в основном производится за счет сестринских организаций и обычно заказывается врачами. Частный сектор амбулаторной медицинской помощи представлен личными врачами (специалистами по внутренней и семейной медицине, педиатрами), узкими специалистами, например гастроэнтерологами, кардиологами, детскими эндокринологами, а также медсестрами и другим медицинским персоналом. В 1996 г. появились так называемые услуги concierge medicine – предоставление расширенного спектра услуг личным врачом за предоплату. Государственные программы Многие из американцев, не имеющие частной страховки, подпадают под действие таких правительственных программ, как Medicare и Medicaid, а также других программ различных штатов и местных властей для малообеспеченного населения. Одно из исследований показало, что около 25% незастрахованных жителей США (около 11 млн человек) могли бы участвовать в той или иной государственной программе, но по какойто причине не попали под их действие. Одной из целей правительства является расширение сферы действия этих программ на все слои населения, которые в них нуждаются. Например, для ветеранов и их семей существует программа TRICARE. В 1997 г. федеральное правительство внедрило программу государственного страхования детей, обеспечивающую медицинским страхованием детей из семей, доход которых выше допустимого для участия в Medicaid, но которые все же не могут позволить себе купить страховку. В 2006 г. программа помогла 6,6 млн детей, но во многих штатах она уже столкнулась с проблемой недофинансирования. Еще в 1986 г. был принят Акт о неотложной медицинской помощи и труде, который на государственном уровне закрепил доступ к неотложной медицинской помощи для всего населения, независимо от наличия страховки. Правительство США покрывает расходы на здравоохранение посредством двух основных программ – Medicaid и Medicare, которые 56 позволяют получить медицинские услуги бедным и нуждающимся жителям страны бесплатно или по низкой стоимости. В 2006 г. программа Medicaid обеспечила оказание медицинской помощи 38,3 млн. американцев с низким уровнем доходов, а Medicare – 40,3 млн. пациентов пожилого возраста и лицам с ограниченными физическими возможностями. Medicare – известная страховая государственная программа для лиц старше 65 лет, внедренная в 1967 г. До этого времени большинство (более 50%) пожилых жителей США не получали надлежащего объема медицинских услуг. В соответствии с этой программой осуществляется страхование всех американцев старше 65 лет, а также тех, кто приближается к этому возрасту и имеет серьезные отклонения в состоянии здоровья. Таким образом, в настоящее время более 97% лиц пожилого возраста, а также 90% человек с заболеваниями почек тяжелой степени и 3,6 млн. инвалидов застрахованы по этой программе. Эта страховая программа покрывает медицинскую помощь при острых состояниях, в том числе стационарное лечение, различные диагностические процедуры, медицинские услуги на дому и недлительное пребывание в домах престарелых. Кроме того, пациенты могут получить некоторые профилактические услуги, например, вакцинацию против гепатита В, гриппа, пневмококка, проведение маммографии. Такие услуги, как длительная госпитализация, оказание сестринской помощи на дому, предоставление слуховых аппаратов и рецептурных препаратов, этой программой не оплачиваются. Medicare – достаточно эффективная программа. Она частично финансируется за счет особого налога на работников, часть которого они платят сами, часть – работодатель. В целом, этот налог составляет около 15% дохода занятых американцев. Другая часть Medicare финансируется из общих поступлений подоходного налога. Государственная программа Medicaid была введена в 1966 г. и предусматривает страхование американцев из бедных семей. Под эту программу также попадают пожилые люди, лица с увечьями, инвалиды, беременные и дети. Так, этой программой были охвачены 33% новорожденных, 25% детей всех возрастных групп, 40% больных ВИЧ. Medicaid затрагивает пять основных услуг: стационарное и амбулаторное лечение, консультации различных специалистов, 57 пребывание в домах престарелых, лабораторную диагностику и рентгенологические методы исследования. В рамках этой программы оплачивается пребывание в домах престарелых лиц, которые требуют постоянного ухода и не могут обходиться без посторонней помощи. Пребывание в таких учреждениях обходится очень дорого – до 100 долларов в сутки, поэтому у большинства людей своих сбережений для этого не хватает. На пациентов домов престарелых уходит большая часть денег, выделяемых на Medicaid. Программа Medicaid финансируется как федеральным правительством, так и органами управления штатов. Федеральное правительство оплачивает свою долю расходов по Medicaid из поступлений от общего налога, что составляет приблизительно половину всех расходов. Остальное оплачивает правительство каждого штата. В 1966 г. Конгресс США принял закон, реформирующий систему социального обеспечения в США. С тех пор каждый штат страны подает федеральному правительству план предоставления медицинских услуг группам населения, охваченным Medicaid. После утверждения этого плана штаты стали использовать для финансирования медицинских услуг федеральные деньги, а также собственные доходы. В каждом штате существует своя программа Medicaid, что делает ее весьма сложной в управлении. Расходы на здравоохранение Офис статистики центра программ Medicare и Medicaid опубликовал анализ общих расходов на здравоохранение в США, включающий не только исторические данные, но и прогнозируемые расходы. Отмечено, что в 2006 г. было потрачено 2,1 триллиона долларов, или 16% от ВВП. Эти цифры, по сравнению с 2004 г., выросли на 6,7%. Прогнозируемое увеличение затрат за период с 2007 по 2017 год составит около 6,7% и достигнет 19,5 % ВВП. В результате проведенного расследования бюджетный комитет Конгресса США пришел к выводу, что увеличение расходов на здравоохранение напрямую связано с изменениями в оказании медицинской помощи, которые произошли благодаря совершенствованию технологий, а также вследствие роста уровня доходов, изменения страхового покрытия и повышения цен. Расходы на больницы и оплату труда врачей составляют большую часть общих 58 затрат на медицину, в то время как расходы на рецептурные препараты – всего 10%. Люди зрелого и пожилого возраста тратят на медицинские услуги гораздо больше средств, чем работающее или детское население. В Dartmouth Atlas of Health Care (2008) опубликованы данные, согласно которым оказание помощи пациентам с хроническими заболеваниями в последние два года их жизни в рамках программы Medicare повышает затраты из-за проведения большого количества диагностических и лечебных процедур, а также увеличивает сроки пребывания пациентов в госпитале. С другой стороны, показано, что это не привело к улучшению исходов. Существует значительная географическая вариабельность уровня медицинской помощи, оказываемой хронически больным пациентам. В основном он зависит от наличия доступных дорогостоящих методик в той или иной географической области, и только малая часть этих расходов (около 4%) объясняется количеством тяжелых пациентов в данном регионе. Расходы на оказание неотложной медицинской помощи составляют более 55% расходов по программе Medicare, при этом разница в объеме оказываемых услуг более значительна, чем разница в цене. Исследователи не нашли подтверждения тому, что увеличение затрат на амбулаторное обслуживание приводит к снижению затрат на госпитализацию и наоборот. Увеличение затрат на профилактику заболеваний часто предлагается как метод снижения затрат на здравоохранение. Однако исследователи отмечают, что в большинстве случаев превентивные мероприятия не способствуют экономии средств, поскольку они, как правило, проводятся людям, которые редко болеют. Система финансирования здравоохранения Система здравоохранения имеет неполное общественное финансирование и получает средства за счет государственных и частных фондов. В 2004 г. за счет частных страховых полисов было покрыто 36% расходов на здравоохранение, 15% – оплачено непосредственно частными лицами, 34% – федеральным правительством, 11% – правительствами штатов либо местными властями, 4% – другими частными фондами. Большинству американцев (59,7%) медицинскую страховку предоставляет 59 работодатель. Кроме медицинского страхования, существуют пособия работникам в случае потери ими трудоспособности, страхование жизни и пр. И хотя работодатель не обязан предоставлять страховку своему служащему, даже занятому полный рабочий день, крупные предприятия практикуют такое страхование. С 2001 г. стоимость такой страховки увеличилась на 78% при увеличении заработной платы на 19% и инфляции - на 17%. При этом работникам, которым страховку обеспечивает работодатель, иногда приходится самостоятельно оплачивать медицинские услуги в виде различных доплат и франшиз. Работодатели предлагают различные виды медицинского страхования. Одним из наиболее распространенных видов медицинской страховки является компенсационное страхование, или страхование «платы за услуги». При этой форме страхования работодатель платит страховой компании премию за каждого работника, обеспеченного соответствующим полисом. Затем страховая компания оплачивает квитанции, представленные медицинским учреждением или врачом. Обычно страховая компания покрывает 80% расходов по лечению, остальные деньги должен доплатить пациент. Еще один вид страхования, применяемый в США, – страхование «управляемых услуг». Существует несколько типов такой страховки: «кадровая модель» объединяет большую часть медицинских работников, предоставляющих услуги, другие виды охватывают больницы и дома для престарелых. Так называемые сети, или ассоциации, независимых практик подписывают контракты с определенной группой медицинских работников и учреждений на оказание всех услуг, предоставляемых пациентам по этому виду страхования. Обычно эти страховые организации получают некую фиксированную сумму, которая выплачивается заранее за каждого пациента. При страховании «платы за услуги» медикам оплачивается конкретная стоимость услуг, которые реально предоставляются нуждающимся в них пациентам. При страховании «управляемых услуг» медики получают только установленную сумму на каждого застрахованного пациента, независимо от того, будут предоставлены пациенту дополнительные услуги сверх этой суммы или нет. Таким 60 образом, в первом случае работники системы здравоохранения заинтересованы в привлечении пациентов и предоставлении им разнообразных услуг, а во втором они вряд ли назначат их более, чем необходимо. Государство поддерживает работодателей в обеспечении своих сотрудников медицинскими страховками и не облагает потраченные на них средства налогами. Общая сумма таких налоговых субсидий составляет приблизительно 150 млрд. долларов в год. По разным оценкам, число незастрахованных американцев колеблется от 20 до 50 млн. человек (8-20% населения). В 2006 г. эта цифра составила 47 млн. человек (15,8% населения). Это большая проблема, так как многие из этих людей не могут платить за лечение и откладывают его, что в конечном итоге приводит к повышению расходов на медицинские услуги. К тому же обслуживание большого количества незастрахованных пациентов может привести к банкротству больницы или врача. Среди незастрахованного населения около 38 млн. – работоспособные взрослые и более 27 млн. людей имеют частичную занятость. Около 37% незастрахованных людей имеют семейный годовой доход более 50 тыс. долларов. В соответствии с данными Census Bureau, 36,7 млн. незастрахованных – легальные граждане США, остальные 10,2 млн. – нелегальное население страны. Был сделан вывод, что около пятой части незастрахованных могли позволить себе страховку, почти четверть могут рассчитывать на государственные программы, а 56% нуждаются в финансовой помощи. Менеджерские страховые организации В рамках модели «плата за услуги» оплата за медицинское обслуживание производится каждым человеком индивидуально за счет собственных средств, как и за любую другую предоставляемую услугу. Страховая модель предусматривает разделение финансовых рисков, при которой каждый индивидуум или его работодатель вносит установленную ежемесячную плату. Такой механизм разделения средств зачастую позволяет оплачивать полный спектр необходимых медицинских услуг, но иногда приходится оплачивать определенную сумму за оказываемые услуги – так называемую франшизу, либо доплачивать какую-то часть за каждую процедуру. На сегодня 61 большинство работодателей пользуется услугами, так называемых, менеджерских страховых организаций, которые организуют оказание медицинских услуг по цене, значительно ниже той, которую заплатил бы работник при индивидуальном обращении за помощью. Основной особенностью таких организаций является заключение селективных контрактов, то есть с несколькими поставщиками медицинских услуг, что позволяет добиться более низких цен. Кроме того, эти организации часто предлагают выгодные для работодателя схемы снижения чрезмерных медицинских затрат. Для минимизации расходов пациент перед получением специализированной помощи предварительно должен быть осмотрен специалистом широкого профиля. Менеджерские страховые организации и обычные страховщики зачастую используют такие нефинансовые механизмы контроля, как административное одобрение либо получение заключения второго специалиста перед назначением дорогостоящих процедур. Понятие «менеджерские страховые организации» включает организации, поддерживающие здоровье (ОПЗ, health maintenance organizations), и организации предоставления предпочтительных услуг (ППУ, preferred provider organizations). ОПЗ покрывают медицинские услуги, оказанные только врачами или клиниками, с которыми подписаны соответствующие контракты. ППУ позволяют оплатить медицинские услуги, оказанные как внутри собственной сети поставщиков медицинских услуг (с которыми заключены договора), так вне сети. Вопреки ожиданиям многих экспертов, ППУ за последнее десятилетие отвоевали значительную долю рынка у ОПЗ. Гибкость управления и успех деятельности организации ППУ постепенно приводит к тому, что и ОПЗ стремятся разрабатывать более мобильные модели управления. Первые ОПЗ в США, такие как Kaiser Permanente в Окленде и Health Insurance Plan в Калифорнии, представляли собой модель ОПЗ с собственным госпиталем и штатными медицинскими сотрудниками. Название «организация, поддерживающая здоровье» происходит из идеи, в соответствии с которой ОПЗ функционируют для поддержания состояния здоровья своих клиентов, а не просто занимаются лечением их болезней. Выполняя эту миссию, ОПЗ 62 обычно обеспечивают профилактическое медицинское обслуживание. Внутри своей структуры ОПЗ могут разрабатывать и внедрять руководства по эффективной и экономичной медицинской помощи, а лечащий врач выступает в роли консультанта и координатора, помогающего сориентироваться и разобраться в сложной системе здравоохранения. Несмотря на многочисленные исследования, доказывающие высокое качество услуг и экономическую эффективность ОПЗ, эти организации теряют свою долю рынка. На смену им приходят организации с более гибкими моделями управления, способные предложить клиентам значительные скидки за счет развитой сети контрактных госпиталей. На сегодня характерна картина, когда врач или клиника имеет около дюжины или более контрактов с различными компаниями, диагностическими лабораториями и в своей работе пользуется несколькими практическими руководствами. Регулирование и надзор в системе здравоохранения Деятельность Центра контроля и предотвращения заболеваний направлена на определение и устранение угроз общественному здоровью. Кроме него, существуют такие регуляторные органы, как Администрация по контролю продуктов и лекарственных веществ (Food and Drug Administration – FDA), которая занимается рассмотрением и одобрением разрешений на продажу новых препаратов. Многие из организаций, оказывающих медицинские услуги, добровольно проходят сертификацию Комиссией по аккредитации госпитальных учреждений. Недавно центр служб Medicare и Medicaid на своем веб-сайте разместил свободный для просмотра рейтинг качества оказания медицинской помощи в частных клиниках с указанием проблем, которые имели место ранее. В США ответственность за систему медицинского страхования несет федеральное правительство и частично - правительства штатов, что закреплено актом МакКарена-Фергюсона. Штаты могут регулировать объем медицинских услуг, предоставляемых по медицинским программам. Хотя американская система здравоохранения - самая дорогая в мире, она не лишена недостатков. Многие жители США не могут получить адекватную медицинскую помощь, заболеваемость в стране 63 не снижается, а профилактические мероприятия зачастую не приносят ожидаемого результата. Однако США постоянно предпринимают шаги, направленные на улучшение системы здравоохранения и здоровья населения в целом. Учитывая тесную взаимосвязь системы финансирования и организации предоставления медицинских услуг, именно новые механизмы финансирования ведут к изменениям в системе оказания медицинских услуг и одновременно являются одним из решающих факторов на пути к улучшению здоровья нации. В настоящее время ведутся бурные дебаты вокруг доступности, эффективности и качества медицинских услуг. Наиболее острой темой для обсуждения американскими политическими партиями остается вопрос о целесообразности внедрения в США универсальной обязательной государственной системы здравоохранения. Сторонники универсальной системы утверждают, что оказание медицинской помощи незастрахованным гражданам приводит к огромным затратам, которых можно избежать, охватив все население системой обязательной медицинской помощи. Их оппоненты апеллируют к свободе выбора каждого человека, в том числе и медицинского обслуживания, утверждая, что введение такой системы приведет к повышению налогообложения и снижению качества оказания медицинской помощи. Однако оппоненты сходятся во мнении, что на сегодня правительство вынуждено тратить на здравоохранение огромные средства и что наиболее эффективным решением данной проблемы может быть стимулирование рыночных решений, повышение эффективности и введение инновационных подходов. Кроме того, все политические силы единогласно отстаивают незыблемое право каждого человека на оказание медицинской помощи, которое должно быть защищено государством. 64 В заключение следует отметить, что системы здравоохранения практически всех стран, проходя множество реформ, постоянно видоизменяются, заимствуя друг у друга лучшие идеи и подходы к медико-социальной защите населения. В каждой стране исторически складывается и развивается свой способ привлечения экономических ресурсов для оказания медицинской помощи, сохранения и укрепления здоровья населения. Количество и качество выделяемых обществом ресурсов, эффективность их использования в сфере здравоохранения определяется сложной системой экономических, политических, нравственно-этических и иных отношений, исторически сложившихся в стране. Эффективность системы здравоохранения и оказания медицинской помощи населению в значительной степени зависит не только от типа системы здравоохранения, но и от ясно прописанных и тщательно продуманных механизмов реализации принципов охраны здоровья граждан, уровня финансирования здравоохранения и благосостояния нации. В любом случае реформы здравоохранения могут быть реализованы только в том случае, если их направленность будет совпадать с системой интересов всех участников: государства, медицинских работников и населения. 65 Список литературы Альгин А.П. Риск и его роль в общественной жизни. – М.: Мысль, 1989. – 188 с. Беске Ф. Реформа здравоохранения в новых землях Германии //Проблемы социальной гигиены и истории медицины. – 1994, №2. – с. 44-46. Гришин В.В. Регулирование процессов становления страховой медицины. М.: Наука, 1997. – 352 с. Дрошнев В. В. Развитие обязательного медицинского страхования в России: история и современность // Страховое дело. 2004. - № 1. - С. 47-59. Тульчинский Т. и Е. А. Варавикова. Новое общественное здравоохранение. Иерусалим 1999. – 112 с. Шарабчиев Ю.Т. Экономические модели и реформирование здравоохранения: опыт организации различных систем управления здравоохранением. Медицинские новости. – 2006. – №6. – С. 61-68. Шведова Н.А. Здравоохранение: американская модель. – М.: Наука, 1993. – 144 с. Шейман И. М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. - М.: «Русь». Издатцентр, 1998. – 102 с. Шейман И.М. Концентрация и монополизация в медицинском обслуживании. США: Экономика, политика, управление. Изд. АН СССР, 1981, №6. – с.72 – 80. Cartriona Waddington and Martin Mc Nicol. Eurohealth, Vol. 4, No Special Issue, Winter 1998/99. Health care in Russia why doesn't the system reform. Mark G. Field. Eurohealth, Vol. 4, No 6, Special Issue, Winter 1998/99. "Dismantling Soviet Socialized Medicine and the Uncertain Future of Health Insurance". Sergey Shishkin, Eurohealth, Vol. 4, No 6, Special Issue, Winter 1998/99. The challenges for the Russian Health Care reform. Styrborn K, Thorslund M Health Policy 1993 Dec;26(2):155-70. 'Bed-blockers': delayed discharge of hospital patients in a nationwide perspective in Sweden. 66 Оглавление Введение История развитие систем организации медицинской помощи 1.Бюджетное здравоохранение в западных странах 1.1.Система здравоохранения Великобритании 2.Медицинское страхование за рубежом 2.1. Система здравоохранения Германии 3 5 12 13 21 2.2. Система здравоохранения Франции 22 30 2.3. Система здравоохранения Бельгии 35 2.4. Система здравоохранения Израиля 2.5. Система здравоохранения Японии 36 3. Преимущественно частная система здравоохранения 3.1. Система здравоохранения Соединенных Штатов 44 52 53 Америки 66 Список литературы 67