синдром артериальной гипертензии у детей и подростков

СИНДРОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ И
ПОДРОСТКОВ: ФАКТОРЫ РИСКА И КАТАМНЕСТИЧЕСКОЕ
НАБЛЮДЕНИЕ
Н.Л. Избенко, М.В. Перова, И.С. Таратина, С.Л. Терентьева.
Кафедра педиатрии и пропедевтики детских болезней СГМУ, Архангельск.
E-mail: froselen@atknet.ru
Стр. 251-258
Проблема артериальной гипертензии (АГ) является наиболее актуальной в клинической
медицине, поскольку
АГ
определяет структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и
смертности. По тяжести осложнений, моральному и материальному ущербу, причиняемому
обществу, АГ является одной из главных проблем современного человечества. Большую
социальную значимость имеет распространение АГ среди молодого трудоспособного
населения. Клинические наблюдения последних двух- трех десятилетий убеждают в том, что
артериальная гипертензия имеет четкую тенденцию возникать в более ранних возрастах, т.е.
омолаживаться [10]. Вызывает большую тревогу ранняя инвалидизация таких больных,
снижение качества и продолжительности их жизни.
В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что истоки АГ лежат в детском и
подростковом возрасте, но природа и время развития АГ недостаточно хорошо изучены [12].
Учитывая, что артериальная гипертензия в подростковом возрасте может быть обусловлена
гормональной перестройкой организма, важным остается вопрос риска становления
эссенциальной гипертензии. Проблема АГ подростков мужского пола становится весьма
важной еще в связи с тем, что от нее зависит решение вопроса о пригодности молодых
людей к службе в армии [1]. В связи с этим, актуальной задачей педиатрии является
повышение качества обследования с целью уточнения характера и природы артериальной
гипертензии, ранняя диагностика гипертензивных состояний и профилактика развития
эссенциальной гипертензии [3].
Целями и задачами нашего исследования являлись: оценка анамнеза у детей и подростков
с синдромом
АГ
для выявления факторов риска ее развития, данных суточного
мониторирования артериального давления (СМАД), определение вегетативного обеспечения
и изучение состояние здоровья подростков по истечении 5 лет со времени его диагностики.
Материал и методы исследования. Нами обследовано 32 пациента в возрасте от 13 до 17
лет включительно, в том числе 25 чел. мужского пола и 7 чел женского с синдромом АГ,
направленных в детское отделение СМЦ МЗ им. Н.А. Семашко г. Архангельска по поводу
повышения АД. Изучен биологический, генеалогический и социальный анамнез пациентов,
проведена
оценка
физического
развития,
вегетативного
обеспечения
с
помощью
клиноортостатической пробы (КОП), данных СМАД. Катамнестическое обследование
подростков, имеющих синдром АГ, диагностированный 5-6 лет назад, также предполагало
изучение анамнеза, оценку физического развития и вегетативного обеспечения с помощью
КОП.
Результаты исследования. Пациенты имели уровень систолического или диастолического
АД в пределах 95-97 перцентиля и выше. В нашем исследовании число детей до 15 лет
составило 16 человек (50 %) и 15-17 лет – 16 человек (50 %). Лица мужского пола составили
25 человек (78 %).
При сборе анамнеза
у обследуемых оценивалось наличие факторов риска АГ:
наследственная отягощенность по гипертонической болезни выявлена у 22 чел. (64,5 %),
избыточная масса тела у 10 чел. (31,3 %), курение – 10 чел. (31,3 %), причем все курившие лица мужского пола. По наличию факторов риска АГ все пациенты были распределены на 3
группы:
1.Низкий риск – нет факторов риска и нет поражения органов мишеней.
2.Средний риск – 1-2 фактора риска без поражения органов мишеней.
3.Высокий риск – 3 и более факторов риска и/или поражение органов мишеней. Результаты
приведены в таблице 1.
Таким образом, большинство детей было отнесено к группе высокого риска АГ (84.4%), и
среди обследованных отсутствовали пациенты с низким риском АГ.
Физическое развитие у детей и подростков с синдромом АГ можно охарактеризовать
следующим образом: среднее физическое развитие – 13 чел. (40,6 %), выше среднего – 8 чел.
(25 %), ниже среднего – 1 чел. (3,1 %), высокое – 8 чел. (25 %) и атипичное – 2 чел.:
гигантизм – 1 чел. (3,1 %) и нанизм – 1чел. (3,1 %). Дисгармоничное физическое развитие
отмечалось у 12 чел. (37,5 %), в том числе за счет избытка массы тела у 10 чел. (31,3 %) и
недостатка массы тела у 2 чел. (6,2 %).
При оценке вегетативного обеспечения у детей и подростков с синдромом АГ по
результатам КОП, у обследованных детей преобладало недостаточное вегетативное
обеспечение – 21 чел. (65,6 %), избыточное вегетативное обеспечение выявлено у 9 чел. (28,1
%), а нормальное только у 2 чел. (6,3 %).
При анализе данных суточного мониторирования артериального давления (СМАД) мы
уделили внимание следующим показателям: суточный индекс давления (СИ- степень
ночного снижения АД), индекс времени гипертензии (ИВ), величина утреннего подъема
давления (ВУП).
По величине СИ основную часть обследуемых составила группа с оптимальным ночным
снижением – 21 чел. (63 %); с недостаточной степенью ночного снижения – 8 чел. (28 %) и
только у 2 чел. (9 %) отмечалась повышенная степень ночного снижения. В группе девушек
СИ для систолического давления в среднем равен 12 %, для диастолического – 5,6 %. В
группе юношей – 11,9 % и 15,4 % соответственно (p < 0,05). В виду того, что оптимальной
является степень ночного снижения АД от 10 до 20 % по сравнению с дневными
показателями, можно отметить, что в среднем степень ночного снижения АД у девушек
недостаточная, которая свидетельствует о прогностически более неблагоприятном течении
АГ.
По величине индекса времени гипертензии (ИВ) всех пациентов мы разделили на 3
группы: первая группа – пациенты с гипертензией «белого халата» (ИВ не должен
превышать 25 %); вторая группа – пациенты с лабильной АГ (ИВ составляет от 20 до 50
%); третья группа – пациенты со стабильной АГ (при ИВ не менее 50 % в дневное и ночное
время). Полученные результаты представлены в таблице 3.
ИВ гипертензии
для систолического АД повышен постоянно в течение дня в равной
степени у девушек и у юношей: 57,5 % и 60 % соответственно, а для диастолического АД у
девушек повышен чаще, чем у юношей: 3 чел. (43 %) и 5 чел. (20 %) соответственно
(p <
0,05). Что также свидетельствует в пользу более неблагоприятного прогноза АГ у девушек.
Величина утреннего подъема АД (ВУП) в среднем в группе девушек составила 36/78 мм
рт.ст., у юношей – 23/97 мм рт.ст. Прогностическое значение данного показателя в
настоящее время уточняется.
Синдром АГ у обследованных в большинстве случаев представлен нейроциркуляторной
дистонией
по гипертоническому типу – 28 чел. (87,5 %). У этих пациентов наряду с
повышением АД имелись признаки вегетативной дисфункции. У 3 чел. (9,4 %) выявлена
первичная АГ, которая диагностирована на основании того, что у пациентов
имелось
поражение органов-мишеней, представленное в виде гипертрофии миокарда левого
желудочка. И у 1 чел. (3,1 %) выявлена симптоматическая АГ на фоне хронического
гломерулонефрита.
Нами дополнительно изучен катамнез у 32 человек в возрасте от 13 до 23 лет (18 юношей
и 14 девушек), у которых синдром АГ был выявлен в возрасте 7-16 лет. Все дети были
обследованы в условиях специализированного стационара 5-6 лет назад, и диагноз АГ был
верифицирован как нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу.
Оценка показателей АД в динамике, позволила выявить, что у 18 чел. (56,2 %) произошла
нормализация АД, исчезли симптомы вегетативной дисфункции. У 14 чел. (43,8 %)
повышение АД сохраняется.
По наличию факторов риска АГ все подростки были также распределены на группы по
степени риска, что представлено в таблице 4. В результате выявлено, что среди подростков с
синдромом АГ по истечении 5 лет, число лиц, имеющих высокий риск АГ, преобладает
незначительно над числом лиц, имеющих средний риск, причем в группе лиц с высоким
риском у большинства сохранялось повышенное АД – 15 чел (83,3 %).
Некоторую эволюцию у лиц с синдромом
АГ
претерпели антропометрические
показатели. Избыточный вес в анамнезе имели 11 чел. (34,4 %), через 5 лет снижение массы
тела до средних величин отмечено у 5 чел. (45,5 %), причем у 4 из них (80,0 %) произошла
нормализация АД. Среди 6 чел. (54,5%), у которых избыточная масса тела сохранялась, у 5ти из них (83,3 %) сохранялось и повышенное АД. Более того, у 1 пациента нарастание
избыточной массы тела сопровождалось увеличением уровней АД.
16 чел (50 %) с синдромом АГ употребляли поваренную соль ранее в избыточном
количестве, из них на период повторного обследования ограничивали употребление
поваренной соли 12 чел (75 %), при этом снижение АД отмечалось у 6 из них (50 %). Среди
пациентов, сохраняющих привычку досаливать пищу – 4 чел (25 %), у 3-х из них (75 %) АД
оставалось повышенным.
Значимость таких факторов риска, как низкая двигательная активность, эмоциональное
перенапряжение в нашей выборке достоверно оценить не удалось. У большинства лиц с
синдромом АГ сохраняется низкая двигательная активность. Однако следует отметить, что у
2 юношей, занимающихся тяжелой атлетикой, произошло увеличение уровней АД.
Изменилось и вегетативное обеспечение у лиц с синдромом АГ, что отразилось на
динамике КОП в сравнении с данными, полученными 5 лет назад. КОП проведена 18 детям
и подросткам из обследованных в катамнезе.
Если 5 лет назад у большинства обследованных детей имел место гипердиастолический
вариант КОП и соответственно недостаточное вегетативное обеспечение (83,3 %), то в
настоящий период на момент обследования у 44,4 % лиц выявлено нормальное вегетативное
обеспечение, при этом у этих же детей и подростков произошла нормализация уровней АД.
У остальных обследованных сохранялось недостаточное или избыточное вегетативное
обеспечение по 5 чел (27 %) соответственно.
Таким образом, у лиц с благоприятным течением заболевания увеличилось вегетативное
обеспечение деятельности сердечно-сосудистой системы.
Выводы:
1. Изучение анамнеза у детей и подростков с синдромом АГ позволило выявить у всех
обследованных наличие факторов риска, при этом у 84,4 % лиц отмечался высокий риск, а у
15,6 % – средний риск АГ.
2. В большинстве случаев
нейровегетативной
АГ
регуляции,
и
у детей
и подростков обусловлена нарушением
у
%
87,5
лиц
диагноз
верифицирован
как
нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу.
3. По результатам суточного мониторирования АД, установлено, что гипертензия «белого
халата» составила 31,2 %, лабильная АГ – 25 % и стабильная АГ – 43,8 %.
4. У большинства детей и подростков с синдромом АГ выявлены нарушения вегетативного
обеспечения деятельности организма, при этом преобладает недостаточное вегетативное
обеспечение – 65,6 %.
5. По истечении 5 лет с момента диагностики в 56,2 % случаев произошла нормализация
уровней АД, и у 43,8 % лиц повышение АД сохранялось.
6. Катамнестическое наблюдение за детьми и подростками с синдромом АГ подтвердило
значимость устранения факторов риска АГ, особенно таких как избыточная масса тела и
повышенное употребление поваренной соли с целью нормализации уровней АД.
7. В катамнезе у лиц с благоприятным течением
АГ
отмечается нормализация
вегетативного статуса, исчезновение симптомов вегетативной дисфункции, что по
результатам клиноортостатической пробы сопровождается увеличением вегетативного
обеспечения деятельности организма.
Список использованной литературы
1. Автандилов А.Г. Артериальная гипертензия у подростков мужского пола - Москва, 1997. –
286 с.
2. Автандилов А.Г., Александров А.А., Кисляк О.А. и др. Рекомендации по диагностике,
лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков – Москва, 2003. –
43 с.
3. Александров А.А.
Повышенное артериальное давление в детском и подростковом
возрасте //РМЖ. – 1997. - № 9. – с.59-65.
4. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей – М: Медицина, 1987. –
т.1. – 111, 447с.
5. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей – М: Медицина, 1987. –
т.2. – 480 с.
6. Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция посвященная 100-летию со
дня рождения академика А.Л. Мясникова / Санкт-Петербург,1999. – 237 с.
7. Игишева Л.Н., Ровда Ю.И. Значимость критериев риска развития первичной артериальной
гипертензии у детей и подростков // Педиатрия. – 1994. – № 2. – с.70-71.
8. Макарова В.И., Меньшикова Л.И., Кондакова Н.И. и др. Практикум по
клиническому
исследованию ребенка – Архангельск, 1996. – 206 с.
9. Майчук Е.Ю., Василевицкая О.А., Печенкина И.В., Мартынов А.И.
гипертензия
и
наиболее
распространенные
факторы
риска
Артериальная
сердечно-сосудистых
заболеваний // Российский кардиологический журнал. – 2002. - № 5. – с.91-92.
10. Кардиология – XXI век. Всероссийская научная конференция / Санкт-Петербург, 2001. –
388 с.
11. Леонтьева И.В., Белозеров Ю.М., Агапитов Л.И. и др. Оценка суточного ритма
артериального давления у подростков – Санкт-Петербург, 2000. –15с.
12. Медведев В.П., Куликов А.М.
Актуальные вопросы
артериальной гипертензии в
пубертатном периоде – Л., 1993. – 67 с.
13. Ольбинская Л.И., Мартынов А.И.., Хапаев Б.А. Мониторирование артериального
давления в кардиологии – Москва, 1998. – 99 с.
14. Ольбинская Л.И., Морозова Т.Е., Ладонкина Е.В. Особенности суточных
ритмов
артериального давления и его вариабельности у подростков с артериальной гипертензией
(по данным суточного мониторирования АД) // Кардиология. – 2002. - № 9. – с.35-38.
15. Шляхто Е.В., Конради А.О. «Роль генетических факторов в ремоделировании сердечнососудистой системы при гипертонической болезни // Артериальная гипертензия. – 2002. –
т.8. - № 3. – с.107-113.
16. Шувалкина Ю.В., Лихно Т.И., Мартюшов С.И. Диагностика и лечение артериальной
гипертензии. Методические рекомендации. – Архангельск, 1999. – 148 с.
17. Шувалкина Ю.В., Попов В.В., Мозер А.А., Сердечная Е.В. Методические аспекты
применения СМАД при гипертонии. Методические рекомендации Архангельск, 1998. – 39
с.
Таблица 1. Степень риска АГ у детей и подростков с синдромом АГ.
Степень риска АГ
Число детей
%
Низкий риск
0
0
Средний риск
5
15,6
Высокий риск
27
84,4
Таблица 2. Варианты КОП у детей и подростков с синдромом АГ.
Варианты КОП
Вегетативное обеспечение
Число детей
%
Гипердиастолический
Недостаточное
9
28,1
Асимпатикотонический
Недостаточное
6
18,8
Симпатикоастенический
Недостаточное
6
18,8
Астеносимпатический
Избыточное
6
18,8
Гиперсимпатикотонический
Избыточное
3
9,4
Нормальный
Нормальное
2
6,3
Таблица 3. Основные формы АГ у детей и подростков по данным СМАД.
Формы АГ
Количество
В %
Гипертензия «белого халата»
10
31,2
Лабильная гипертензия
8
25
Стабильная гипертензия
14
43,8
Таблица 4. Степень риска АГ у подростков с синдромом АГ, обследованных в катамнезе.
Группы риска АГ
Количество
В %
Низкий риск
0
0
Средний риск
14
43,8
Высокий риск
18
56,2
Таблица 5. Динамика КОП у детей и подростков с синдромом АГ, обследованных в
катамнезе.
Вегетативное
Варианты
обеспечение
КОП
1996-1998 гг.
2002-2003 гг.
Кол-во
%
Кол-во
%
Избыточное
Гиперсимпатикотонический
1
4,2
4
22,2
Избыточное
Астеносимпатический
2
8,3
1
5,6
Недостаточн.
Гипердиастолический
20
83,3
3
16,7
Недостаточн.
Асимпатикотонический
0
0
2
11,1
Недостаточн.
Симпатикоастенический
0
0
0
0
Нормальное
Нормальный
1
4,2
8
44,4