Психотерапия в комплексном лечении больных с

ПСИХОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
С СОМАТОФОРМНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ СЕРДЦА И
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
В.Н. Сгибов, А.С. Ялдыгина, И.Л. Лан
Научно-практический центр «Психотерапия» г.Пенза,
ГОУ ДПО Пензенский институт усовершенствования врачей
В общемедицинской практике растет удельный вес «кардионевроза», «вегетоневроза», «вегетативной дистонии» с кардиалгией, кардиофобиями (А.В.
Смулевич, 2001). Эта группа расстройств нозологически недостаточно очерчена
и по МКБ-10 обозначена как «соматоформная вегетативная дисфункция сердца
и сердечно-сосудистой системы» (F-45.30). Клинически заболевание характеризуется невротическим уровнем аффективных расстройств, с транзиторными
функциональными реакциями изменения ритма сердечных сокращений, кардиалгиями, тахикардией, колебаниями артериального давления и множественными жалобами на «перебои» в работе сердца, «замирание», «толчки», «остановка» сердца. Расстройства функций органов и систем в связи с воздействием
психогенного фактора, составляющих группу психосоматических нарушений
невротического уровня нозологически оцениваются как системные («органные») неврозы (В.Н. Мясищев, 1959, А.Б. Смулевич, 2002), или «моносимптомные» неврозы (В.В. Ковалев, 1979). Взаимоотношения между аффективными и
вегето-сосудистыми расстройствами достаточно сложные, нередко образуя систему «порочного круга», когда эмоциональные расстройства в виде тревоги,
страха, опасений вызывают тахикардию, сердцебиение, загрудинную боль,
одышку, что в свою очередь усиливает тревогу («тревожное неистовство»), вызывает «панические атаки», формирует сверхценное отношение к здоровью.
Больные начинают следить за ритмом сердца, считают пульс, контролируют
изменения АД, регистрируют одышку, «нехватку воздуха», у них возникают
кардиофобии, нозофобии, тонатофобии. При этом невротические расстройства
1
могут перекрываться соматической кардиологической симптоматикой, носящий функциональный характер и сочетаясь с ней, формируют соматоформное
расстройство. По данным А.Б. Смулевича, А.Л. Сыркина (1999 г.) данная патология регистрируется у каждого 10 пациента, обращающегося к кардиологу и
составляет в среднем 1,3-1,6 на 100 больных среди контингента многопрофильных стационаров.
В отличие от соматической органной патологии наблюдается несоответствие между выраженностью тревожно-фобических расстройств и отсутствием
органической основы патологии сердца. Нередко наблюдается тревога «вперед», проявляется «избегающее» поведение: страх открытых и закрытых пространств, поездок в транспорте, лифте и др., что сопровождается вегетативной
дисфункцией в виде озноба, тремора, сердцебиения, одышки и страха смерти.
Рекомендуется следующая организация психотерапевтической помощи
больным с соматоформными расстройствами.
В качестве первого звена психотерапевтической службы должны быть
врачи общей практики (участковые врачи-терапевты, семейные врачи, врачиневрологи) имеющие общую психотерапевтическую подготовку. В задачи этого
звена психотерапевтической помощи входит первичная диагностика пациентов
с соматоформными расстройствами и направления их на лечение в подразделения психотерапевтической службы.
Вторым звеном психотерапевтической службы является психотерапевтический кабинет общесоматической поликлиники.
Третьим звеном является специализированный психотерапевтический
кабинет диспансера.
Четвертое звено – дневной психотерапевтический стационар.
Пятое звено – специализированное психотерапевтическое отделение областной психиатрической больницы им.К.Р.Евграфова.
Слайд № 1
Нами в группе из 60 пациентов с соматоформной дисфункцией сердечно-сосудистой системы, получавших комплексную терапию (основная группа)
2
и группе из 60 больных с такой же патологией, получавших только медикаментозную терапию (контрольная группа) изучена эффективность комплексного
поэтапного дифференцированного подхода к терапии соматоформных расстройств с использованием многопрофильной бригады специалистов.
Слайд № 2
Использовался бригадный метод лечения больных с пограничными нервно-психическими расстройствами, где во главе бригады, состоящей из различных специалистов (медицинский психолог, рефлексотерапевт, невролог, кардиолог, специалист по медицинскому массажу и ЛФК), стоял опытный врач
психотерапевт, который составлял индивидуальные лечебно-реабилитационные
программы каждому пациенту и координировал работу бригады.
Организация и методические характеристики сотрудничества в многопрофильной бригаде специалистов при проведении психотерапии и реабилитации больных с соматоформными расстройствами представлены в учебнометодических пособиях, разработанных совместно с кафедрой психиатрии
(зав.кафедрой профессор Ю.А.Антропов) института усовершенствования врачей (показать учебно-методические пособия).
Слайд № 3
Комплексная терапия включала патогенетическую терапию антидепрессантами (коаксил, леривон, пиразидол, паксил) в сочетании с транквилизаторами (алпразолам, грандаксин, сигнопам), церебропротекторами и соматотропными препаратами. Доминирующим методом в терапевтическом комплексе основной группы являлась психотерапия, представленная в современной практике
множеством форм и методик, применяемая по принципу этапности. Слайд №4
Слайд № 5
I этап – седативный.
На этом этапе принципиально важным является установление и поддержание продуктивного психотерапевтического контакта и устранение тревоги.
3
Основным методом первого этапа являлась индивидуальная рациональная психотерапия, проводимая в виде бесед, формирующая активную позицию
больного в процессе осознания особенностей своей болезни.
Гипносуггестивная психотерапия и методика направленной органотренировки, разработанная Х.Кляйнзорге и соавт. (1965), функциональная разрядка
по M.Fuchs (1984) снижали аффективные переживания (тревоги, страха), приводили к улучшению общего состояния и настроения.
Проводился медицинский массаж с целью снятия мышечных зажимов и
релаксации.
Слайд № 6
II этап – активизирующий.
Психотерапия на этом этапе была направлена на устранение основных
проявлений соматоформного расстройства. Большой удельный вес здесь занимали методы психической саморегуляции (авторские аудиопсихотерапевтические программы медитаций и сеансы гетеротренинга (В.Н.Сгибов, 2005 показать CD диски), применяемые с целью освоения основных приемов реагирования на болезненную симптоматику и связанную с ней психотравмирующую ситуацию. Проводились курсы иглорефлексотерапии с опосредованной
психотерапией, занятия ЛФК и обучение активному оздоровительному двигательному режиму.
Слайд № 7
III этап – реконструктивный.
Основной задачей этого этапа было разрешение внутриличностных конфликтов, коррекция уровней притязаний больного и изменение болезненно
сложившейся системы взаимоотношений в рамках духовно-ориентированной
психотерапии (В.Н.Сгибов, 2004).
Слайд № 8
IV этап – поддерживающий. На этом этапе лечения больные самостоятельно занимались методами психической саморегуляции, составляли самоот-
4
чет, выполняли рекомендации по рациональному питанию, адекватному двигательному режиму.
Для оценки эффективности лечения использовались психологические методы исследования: СМИЛ, шкала депрессии Цунга, шкала тревожности Спилбергера-Ханина. Комплексная терапия больных с соматоформными дисфункциями снижала до уровня нормы такие изначально повышенные показатели
психоэмоционального статуса как личностная и реактивная тревожность, депрессия. После курса лечения усредненный профиль личности по СМИЛ больных основной группы претерпел существенные изменения, приняв черты линейного, что коррелировало с клиническим редуцированием невротической
симптоматики и нивелированием акцентуированных черт характера. Усредненный профиль личности контрольной группы остался прежним, несколько понизившись по шкалам «ипохондрии», «депрессии» и «тревожности».
Слайд № 9
Клиническое улучшение и выздоровление было достигнуто у 45 больных
(75%) основной группы (лечение по авторской программе) и у 29 больных
(48,3%) контрольной группы (только медикаментозное лечение).
Через год обострение заболевания, потребовавшее повторного курса
лечения, наблюдалось у 5 больных (8,3%) основной группы и у 17 больных
(28,3 %) контрольной группы, что подтверждает целесообразность применения
комплексной терапии при соматоформных расстройствах.
Полученные результаты могут быть полезными при дальнейшей разработке дифференцированных программ по интенсификации восстановительного
лечения больных с соматоформной дисфункцией сердца и сердечно-сосудистой
системы.
5
Авторы:
1.
В.Н.Сгибов – д.м.н., профессор, Главный психотерапевт
Пензенской области, директор НПЦ «Психотерапия»;
2.
А.С.Ялдыгина – к.м.н., профессор кафедры психиатрии
ГОУ ДПО Пензенский институт усовершенствования врачей
3.
И.Л.Лан – к.м.н., Руководитель Учебного центра НПЦ
«Психотерапия»
6