Тема: Вегетососудистые дисфункции у детей
advertisement
ВЕГЕТОСОСУДИСТЫЕ ДИСФУНКЦИИ У ДЕТЕЙ Авторы: проф .Сенаторова А.С., ассистент Урываева М.К. Вегетососудистые расстройства (их природа, клинические проявления и лечение) являются одной из актуальных проблем современной медицины. Это обусловлено несколькими факторами и прежде всего огромной распространенностью вегетативных нарушений. По данным многочисленных эпидемиологических исследований, в популяции вегетативные нарушения, начиная с пубертатного периода, встречаются в 25-80% наблюдений. В связи с этим вегетососудистая дистония или ее вариант нейроциркуляторная дистония (НЦД) - привлекают внимание педиатров, кардиологов и подростковых врачей. Однако до сих пор не ясно, является ли она самостоятельным заболеванием или фактором риска, предиктором сосудистых заболеваний головного мозга (ГМ), атеросклероза, нарушений сердечного ритма и проводимости, ишемической болезни сердца (ИБС) в молодом возрасте. До настоящего терминологии, времени классификации, остаются патогенеза, спорными вопросы правомочности не только постановки клинического диагноза ВСД в качестве основного заболевания, но и применения эффективных средств их лечения. Классификация. На протяжении длительного времени вегетативные нарушения обозначали многочисленными терминами: вегетососудистая дистония, нейроциркуляторная дистония, вегетативный невроз, дизвегетоз, вегетативная дисрегуляция, панические атаки. При этом, зачастую, эти термины использовались как синонимы. В настоящее время считают, что наиболее удачным и оправданным является термин « вегетативная дисфункция» (ВД), поскольку, согласно МКБ десятого 2 пересмотра ( Женева, 1995 г.), которая рекомендована ВОЗ, термин «дистония» употребляется для обозначения различных нарушений мышечного тонуса. Вегетативные дисфункции относят к психосоматическим заболеваниям, которые в современной классификации (МКБ) называются соматоформными и представляются в отдельной рубрике: F 45. 3. Соматоформная вегетативная дисфункция. Что же означает термин “вегетативная дисфункция ?” - Это заболевание организма, характеризующееся симптомокомплексом расстройств психоэмоциональной, сенсомоторной и вегетативной активности, связанных с надсегментарными и сегментарными нарушениями вегетативной регуляции деятельности различных органов и систем. Наряду с термином вегетативная дисфункция, применяется термин нейроциркуляторная функциональных дистония. нарушений Нейроциркуляторная сердечно-сосудистой дистония системы, - синдром обусловленный неадекватностью ее регуляции со стороны центральной нервной системы. По клиническим проявлениям выделяют кардиальный, гипертензивный и гипотензивный варианты НЦД. Нейроциркуляторная дисфункция - это клиникопатогенетическая форма вегетативной патологии, обусловленная неполноценностью аппарата, регулирующего сосудистый тонус, в первую очередь – церебральных сосудов. Считают, что заболевание обусловлено ангиодистонией и в его основе лежит наследственно обусловленное нарушение функциональной активности - и - адренорецепторов и их чувствительности к биологически активным веществам. Известно, что -адренорецепторы преимущественно вызывают сужение сосудов внутренних органов, в том числе и головного мозга, повышают артериальное давление, но расширяют коронарные сосуды. -адренорецепторы способствуют расширению сосудов головного мозга, снижают артериальное давление и повышают тонус миокарда. Физиологические и клинические исследования 3 свидетельствуют о том, что у одних людей болем значимы эффекты -, а у других -адренорецепторов, и, как следствие, клинические проявления будут различными. При соматоформной вегетативной дисфункции жалобы предъявляются больным таким образом, будто они обусловлены физическим расстройством той системы или органа, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы, т.е. сердечно-сосудистой, гастроэнтерологической и дыхательной систем. Частично относится мочеполовая система. Классификация соматоформных расстройств (МКБ-10) F 45. 3. F 45. 30. Сердце и сердечно-сосудистая система (включается невроз сердца, синдром Де Коста, нейроциркуляторная дистония) F 45. 31. Верхний отдел желудочно-кишечного тракта (включается невроз желудка, психогенные аэрофагии, икота, диспепсия, пилороспазм) F 45. 32. Нижний отдел желудочно-кишечного тракта (включается психогенный метеоризм, синдром раздраженного кишечника, синдром газовой диареи) F 45. 33. Дыхательная система (включаются психогенные формы кашля и одышки) F 45. 34. Мочеполовая система (включаются психогенная дизурия, психогенное повышение частоты мочеиспускания) F 45. 38 Другие органы и системы F 45. 4. Хроническое соматоформное болевое расстройство F 45. 8. Другие соматоформные расстройства Классификация соматоформных расстройств у детей и подростков (МКБ-10) 45. 32. Соматоформная вегетативная дисфункция 45. 3. Нижний отдел ЖКТ -рецидивирующие боли в животе психогенного происхождения 98. 0. Энурез неорганической природы (ночной энурез) 10. Эссенциальная (первичная) гипертензия 03.1. Неспецифическое низкое кровяное давление 44. 2. Цефалгия напряжения 90. 0. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью 43. 1. Посттравматическое стрессовое расстройство 53. Синдром хронической утомляемости 54. Обморок ( синкопе) и коллапс 43. 0. Мигрень без ауры (простая мигрень) 4 43. 0. 43. 3. 45. 3. Мигрень с аурой (классическая мигрень) Осложненная мигрень Длительный субфебрилитет Пример клинического диагноза: Вегетативная дисфункция по симпатическому (парасимпатическому, смешанному) типу. Синдром ликворной гипертензии. Вегетативная реактивность гиперсимпатикотоническая. Вегетативное обеспечение деятельности недостаточное. Нейроциркуляторная дисфункция по кардиальному типу с синдромом тонической дисфункции миокарда. Пролапс митрального клапана. Исходный вегетативный тонус парасимпатический, вегетатативная реактивность гиперсимпатикотоническая, вегетативное обеспечение деятельности недостаточное. Анатомофизиологические особенности вегетативной нервной системы. По современным представлениям, ВНС определяется как комплекс центральных и периферических клеточных структур, регулирующих необходимый для адекватной реакции всех систем функциональный уровень организма. Выдвинутое в свое время Дж. Н. Ленгли положение о существовании наряду с симпатической и парасимпатической нервной системой, так называемой, метасимпатической, на сегодня считается экспериментально доказанным. В структуре ВНС различают сегментарный и надсегментарный отделы. К первому относятся вегетативные центры ствола головного и спинного мозга, располагающиеся четырьмя отдельными группами: 1. мезэнцефалический (парасимпатический); 2. бульбарный (парасимпатический); 3. тораколюмбальный (симпатический)- ядра боковых рогов С vш-Lш 4. сакральный (парасимпатический). Высшим вегетативным центром считается гипоталамус, который включает ядра, образованные нервными клетками, не обладающими секреторной функцией (нервно-проводниковые клетки), и ядра, состоящие из нейросекреторных клеток, которые продуцируют рилизинг-факторы. 5 Физиологическая роль гипоталамуса состоит в поддержании на оптимальном уровне обмена веществ, энергии, регуляции температурного баланса, деятельности всех внутренних органов, в том числе сердечно-сосудистой системы, желез внутренней секреции, а также регуляции сна и бодрствования. Гипоталамус находится под регулирующим влиянием коры головного мозга и, в то же время, корковые влияния на внутренние органы осуществляется через гипоталамус. Клетки воспринимающих гипоталамуса изменение выполняют гомеостаза, и функцию обладают рецепторов, способностью трансформировать гуморальные изменения внутренней среды в нервный процесс. Нисходящее влияние гипоталамуса обеспечивает регулирование функций, главным образом, через ВНС и гормоны гипофиза. Раньше считали, что симпатическая и парасимпатическая нервная система функционируют по принципу весов, т.е. являются антагонистами. В действительности, усиление функционирования одного отдела в нормальных физиологических условиях ведет к компенсаторному напряжению и в аппаратах другого отдела, что возвращает функциональную систему к нормальным гомеостатическим показателям. При нарушении равновесия возникает вегетативная дисфункция с преобладающим влиянием той или иной системы. Функциональное преобладание одного отдела может быть связано как с повышенным тонусом нервных центров и периферических образований этой системы, так и с пониженным тонусом другой. Гомеостаз, в том числе вегетативный, не означает абсолютного постоянства, а только устанавливает границы, в которых колебания возможны без нарушения функции. Результат раздражения вегетативных нервов во многом определяется состоянием иннервируемого органа (например, чем меньше исходная ЧСС, тем более выражено учащение частоты сердечных сокращений - закон исходного уровня), а также силой и длительностью стимуляции. Слабая стимуляция вагуса может усиливать сердечную деятельность, вызывать тахикардию, тогда как сильное раздражение симпатических волокон способно оказать угнетающее действие. 6 Этиология и патогенез. Наиболее убедительно этиология и патогенез вегетативной дисфункции объясняются с точки зрения теории В. В. Скупченко (1985-1990) «о существовании фазотонного нейродинамического вегетативного регулирования». Согласно этой теории, нейровегетативный статус на уровне организма обеспечивается единством функционирования парасимпатических и симпатических отделов ВНС, являющихся составной частью фазотонного нейродинамического механизма соматовегетативного регулирования. При этом парасимпатический отдел нервной системы обеспечивает активацию генетического аппарата, стимуляцию функции РНК и увеличение синтеза белка, активизацию митоза и анаболических процессов трофотропный эффект-снижает интенсивность иммунного ответа. Симпатический отдел оказывает диаметрально противоположное действие, вызывая эрготропный эффект. Рабочая схема патогенеза вегетативной дисфункции представлена в таблице 1. Таблица1.Схема патогенеза вегетативных дисфункций у детей (Н.А. Белоконь, М.Б. Кубергер, 1987) Врожденные наследственные факторы, неблагоприятное течение беременности, родов, дефекты вегетативных образований, эндокр.желез и личностные особенности Нарушение обмена веществ, Приобретенные факторы: психоэмоциональное напряжение, хронические заболевания и очаги инфекции, гормональная дисфункция, болезни ЦНС Особенности функционироварония ВНС, повреждение сегментарных и надсегментарных центров на органном, тканевом, клеточном и мембранном уровнях Вегетативные нарушения Различных структур ВНС Нарушение Нарушение иннервации медиаторного и Гипо- и гиперчувствительность 7 состояния гомеостаза, гемои иммунопоэза внутренних органов и сосудов гормонального звена регуляции биологически активными веществами Психовегетативный синдром. Вегетососудисто-трофический синдром. Синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности периферических и центральных рецепторов Как видно из схемы, к нарушениям функции надсегментарных вегетативных центров приводят наследственно - конституциональные особенности деятельности ВНС у детей. Нейровегетативный профиль ребенка чаще повторяет таковой одного из родителей, преимущественно матери. Известно, что чем тяжелее протекает заболевание у родителей, тем раньше оно проявляется у детей из-за наследования типа реагирования на стресс. У родственников больных чаще отмечаются психосоматические заболевания, такие как бронхиальная астма, нейродермит, язвенная болезнь желудка, сахарный диабет. Неблагоприятное течение беременности и родов отмечается в анамнезе у 80-90 % детей с вегетативной дисфункцией. Известно, что гипоталамус и многие структуры лимбико-ретикулярного комплекса наиболее чувствительны к гипоксии. Учитывая их анатомическое расположение (область дна III желудочка) и возникновение ликворной гипертензии, а также повышенное содержание катехоламинов в крови, у детей возникают вегетативные сдвиги, которые способствуют возникновению вегетативной дисфункции. Повреждение внутриутробной ЦНС вследствие инфекции, родовой травмы психоэмоциональное или перенесенной напряжение, вызванное конфликтами в семье, школе, а также хронические очаги инфекции, также ведут к развитию вегетативной дисфункции у детей. Обычно характерно сочетание нескольких этиологических факторов. При этом, вероятно, первостепенное значение должно отводиться наследственным особенностям формирования ВНС. 8 Приобретенные же факторы, по-видимому, играют роль пускового механизма, способного вызвать манифестацию скрыто протекающей нейровегетативной дисфункции. Все перечисленное выше касалось факторов, повреждающих надсегментарные структуры. Сегментарные вегетативные нарушения у детей, связанные с опухолями, выраженным остеохондрозом, инфекцией ( ганглиолиты, соляриты ), возникают относительно редко. На практике педиатр намного чаще сталкивается с относительно легкими, долго не замечаемыми изменениями. Это относится, в частности, к повреждениям шейного отдела позвоночника, приводящим к ишемии в бассейне позвоночных артерий, кровоснабжающих ствол мозга, гипоталамус, затылочные доли, что может отмечаться у детей, перенесших гипоксическиишемическое поражение ЦНС во внутриутробном периоде. Поскольку вертебральная артерия оплетена густой сетью симпатических нервных волокон, в ее стенке имеются рецепторы, сходные с таковыми в каротидном синусе, их раздражение приводит к нарушению вегетативной иннервации этого сосудистого региона. По наблюдениям А.М. Вейна, вертобробазилярная сосудистая недостаточность является частым патогенетическим фактором вегетативной дисфункции. Таким образом, этиологические факторы могут приводить к поражению ВНС на различных уровнях, что и составляет морфологический субстрат вегетативной дисфункции и психологических отклонений. ВД выражается в изменениях вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности, что, в свою очередь, вызывает нарушение обмена веществ (гиперхолестеринемию, диспротеинемию, гипер- и гипогликемию), свертывающей системы крови и фибринолиза. В результате вегетативной дисфункции нарушается иннервация внутренних органов, что обусловливает появление дискинезии ЖКТ, нарушений сердечного ритма и проводимости, сосудистых дистоний. При повреждении и раздражении 9 структур вегетативной нервной системы в различных органах возникают стереотипные морфологические изменения (спазм сосудов, дистрофия), связанные с выделением медиаторов (норадреналин, адреналин, серотонин), гормонов коры надпочечников, биологически активных веществ. Эти гуморальные изменения в свою очередь усугубляют вегетативный дисбаланс. Исходя из ведущих механизмов патогенеза, вегетативная дисфункция - это самостоятельное заболевание, имеющее полиэтиологическое происхождение и объединяющее 3 ведущих синдрома - психовегетативный, вегето-сосудистотрофический и прогрессирующей вегетативной недостаточности. Разнообразие клинических проявлений, различный уровень вегетативных нарушений и многочисленность этиологических факторов, способствующих заболеванию, требуют выделения отдельных классификационных групп в данной патологии. Это необходимо для адекватной и индивидуализированной терапии, а также для определения прогноза заболевания. В связи с этим, в литературе выделяют 4 группы клинико-патогенетических форм вегетативной дисфункции (таблица 2). Таблица 2. Рабочая классификация вегетативных дисфункций у детей. ( В.Г. Майданник, 1998 г. ) Клинико-патогенетическая Уровень поражения Характеристика форма вегетативного гомеостаза Нейроциркуляторная Надсегментарный А. Исходный вегетативный дисфункция Сегментарный тонус (эйтония, ваготония, Вегето-сосудистая симпатикотония) дисфункция Б. Вегетативная реактив- Вегето-висцеральная ность дисфункция гиперсимпатикотоническая Пароксизмальная , ассимпатикотоническая) вегетатив- В. ная недостаточность обеспечение деятельности (нормальная, Вегетативное 10 (нормальное, недостаточное, избыточное) Диагностика. Характеризуя клиническое течение вегетативной дисфункции, выделяют фазу клинических проявлений и фазу ремиссии. Вегетативный гомеостаз характеризуют исходный вегетативный тонус (ИВТ), вегетативная реактивность (ВР) и вегетативное обеспечение деятельности (ВОД). Под исходным вегетативным тонусом понимают стабильные характеристики вегетативных показателей более или менее в состоянии покоя. Определяется характером жалоб (в том числе в анамнезе), клиническими симптомами, данными ЭКГ, кардиоинтерваграфии. Для оценки исходного вегетативного тонуса профессором А.И. Вейном была предложена таблица, разработанная в отделе вегетативной патологии 1 ММИ, адаптированная к детскому возрасту Белоконь Н.А. (см. таблица 1, приложение) При анализе данных таблицы необходимо уделять особое внимание интегративным показателям различных функциональных систем- артериальному давлению (АД), минутному объему кровообращения (МОК), частоте сердечных сокращений (ЧСС). Интегративные показатели дают представление о вегетативных взаимоотношениях внутри системы, а их суммарное значение позволяет более полно судить об ИВТ организма. Каждый симптом в таблице оценивается с помощью экспертного метода (10 экспертов) по пятибалльной системе. Затем производится полный подсчет баллов (если оценивались все симптомы) или расчет по формуле (с помощью персонального компьютера ). Под вегетативной реактивностью понимают вегетативные возникающие в ответ на внешние и внутренние раздражители. реакции, 11 При этом существенна сила реакции (размах колебаний вегетативных показателей ) и ее длительность (возврат вегетативных показателей к исходному уровню). Методы исследования вегетативной реактивности: фармакологические (проба с атропином), физические, воздействие на рефлекторные зоны (рефлекс Ашнера-Даньини, Чермака-Геринга). Кроме того, ВР определяется по кардиоинтервалографии (КИГ) на первой минуте клиноортостатической пробы (КОП). Кардиоинтервалография - это метод исследования, который характеризуется последовательной записью 100 кардиоциклов во II стандартном ЭКГ отведении в реальном масштабе времени со скоростью 50 мм/с, интервал R-R- представляет собой единицу измерения КИГ. Параметры КИГ представлены в таблице 3. Таблица 3. Составляющие параметры кардиоинтервалограммы. Сокр. Мо Пояснение Мода Определение Наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала, характеризующее гуморальный канал регуляции и уровень функционирования системы. Амо Амплитуда число значений интервалов, соответствующих Мо и моды выраженное в % от общего числа кардиоциклов массива, определяет состояние активности симпатического звена ВНС. ΔХ Вариационны Разница между максимальным и минимальным значениями й размах длительности интервалов R – R в данном массиве кардиоциклов, определяет состояние активности парасимпатического звена ВНС. ИН Индекс наиболее полно информирует о напряжении напряжения механизмов Баевского центрального контура регуляции ритма сердца. организма, уровне компенсаторных функционирования 12 Показатели КИГ у здоровых детей в стандартных условиях регистрации имеют доверительное постоянство и, следовательно, могут характеризовать вегетативный гомеостаз в зависимости от возраста. За норму принимают показатели КИГ у здоровых детей, предложенные Е.А. Соболевой (1984), таблица 4. Таблица 4. Показатели КИГ у здоровых детей (М+m) Показатели 1-3 года 4-7 лет 8-10 лет 11-13 лет 14-15 лет Мода, сек 0,58±0,02 0,62±0,03 0,72±0,02 0,73±0.02 0,74±0,02 ∆х, сек 0,23±0,04 0,23±0,05 0,28±0,02 0,27±0,02 0,38±0,04 моды, % 28±2,5 27±1,0 16±0,9 23±1,5 18±1,0 Индекс напряж., 134±17,7 94±15 57±11 82±10 39±6,6 Амплитуда усл.единицы Динамика показателей КИГ опережает изменения клинико-лабораторных, рентгенологических, ЭКГ и других данных, обосновывая в одних случаях сдержанную, а в других - активную тактику ведения больных. Оценка исходного вегетативного тонуса в сердечно-сосудистой системе может осуществляться по результатам кардиоинтервалографии. При этом, по данным Осокиной Г.Г., из здоровых детей от 7 до 15 лет около 40% имеют ваготонию, 10% - симпатикотонию и 50%- эйтонию. Согласно физиологической целесообразности, большинство детей должно быть исходно эй- или ваготониками. Разноречивые данные по этому вопросу связаны с тем, что за ИВТ ошибочно принимается реактивность или обеспечение. Вегетативную реактивность определяют по кардиоинтервалографии на 1ой минуте клиноортостатической пробы и выделяют нормальную, гиперсимпатикотоническую и асимпатикотоническую вегетативную реактивность. Оценка вегетативной реактивности по показателю отношения индексов напряжения представлена в таблице 5. 13 Таблица 5. Оценка вегетативной реактивности по показателю ИН2/ИН1 при КОП Индекс напряжения Вегетативная реактивность в покое, усл.ед. Нормальная Гиперсимпатикотон асимпатикотоничес ическая кая Менее 30 1-3 >3 >1 30-60 1-2,5 >2,5 >1 61-90 0,9-1,8 >1,8 >0,9 91-160 и более 1,5-0,7 >1,5 >0,7 Примечание: Ин1-уровень функционирования центрального контура регуляции ритма сердца в покое. ИН2- уровень функционирования центрального контура регуляции ритма сердца в ортоположении. Под вегетативным обеспечением деятельности следует понимать поддержание оптимального уровня функционирования ВНС, обусловливающего адекватную нагрузкам деятельность систем и организма в целом. Наиболее доступно и удобно в повседневной практике определение вегетативного обеспечения деятельности по клиноортостатической пробе. Клиноортопроба – это экспериментальное выявление реакции организма на переход из горизонтального в вертикальное положение. В КОП объединены два позно-вегетативных рефлекса: клиностатический Даниелопуло ( понижение ЧСС на 4-6 в 1 минуту при переходе из вертикального положения в горизонтальное ) и ортостатический рефлекс Превеля ( повышение ЧСС на 6-24 в 1 минуту при переходе из горизонтального положения в вертикальное ). При переходе человека в вертикальное положение изменяется направление земного притяжения. Вследствие градиента гидростатического давления идет перераспределение массы крови с депонированием ее определенного количества в основном в емкостных сосудах нижних конечностей. Кровоснабжение органов, расположенных выше уровня сердца, уменьшается. При этом снижается венозный возврат к сердцу, что ведет к уменьшению сердечного выброса в среднем на 30- 14 40%. При переходе в ортоположение активируется симпатический отдел ВНС. На фоне уменьшенного сердечного выброса увеличивается ЧСС, однако, хронотропная реакция не полностью обеспечивает гемодинамику. Преимущественная роль системной реакции на ортостатическое воздействие принадлежит сосудистому компоненту. Происходит вазоконстрикция резистивных сосудов, сужаются сосуды внутренних органов (почек, печени, селезенки), вспомогательное нагнетание крови обеспечивает активность скелетных мышц. Таким образом, для обеспечения устойчивости гемодинамики при клиноортопробе имеет значение взаимодействие сердечного и сосудистого факторов, определяющих в конечном счете уровень АД. Методика проведения пробы состоит в следующем: в течение 10-15 минут ребенок спокойно лежит, после чего у него определяются частота сердечных сокращений и артериальное давление. Затем он встает и стоит в удобном положении 10 минут. При этом ежеминутно определяется частота сердечных сокращений и артериальное давление, после чего он вновь ложится и в течение 4-х минут производят измерение частоты сердечных сокращений и артериальное давление. По полученным данным строят график клиноортопробы. На оси абсцисс откладывают минуты пробы, на оси ординат частоту сердечных сокращений (ЧСС), систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД). В зависимости от исходных значений ЧСС и АД выделены нормальный и патологические варианты КОП. Нормальная реакция определяется отсутствием жалоб, повышением частоты сердечных сокращений на 20-40% от исходной, увеличением систолического и диастолического артериального давления в пределах допустимых колебаний. Выделение и обозначение патологических вариантов КОП основано на выраженности симпатико-адреналовой реакции во время ортостаза, которая может быть избыточной и недостаточной. Выделяют 5 патологических вариантов клиноортопробы: с избыточным включением симпатико-адреналовой системы (гиперсимпатикотонический), с 15 недостаточным (асимпатикотонический, гипердиастолический) и смешанные варианты (симпатикоастенический, астеносимпатический). Простота и доступность КОП, ее высокая информативность в выявлении скрытой вегетативной дисфункции, сосудистой гиперреактивности делают ее наиболее удобной для использования в педиатрической практике. Изменения вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности у ребенка не всегда однонаправленные. Противоположные ИВТ, реактивность и обеспечение связывают с компенсаторными реакциями, что клинически формирует вегетососудистая дисфункция по смешанному типу. Клиника. Клинические проявления вегетативной дисфункции, как правило, диффузные, захватывают одновременно несколько систем, но их выраженность может быть различной. Нередко преобладание одного из симптомов привлекает к себе внимание врача и больного, но при расспросе и осмотре определяется масса других проявлений вегетативной дисфункции. В диагностике вегетативной дисфункции решающее слово остается за клиникой, несмотря на большую роль инструментальных методов обследования. При беседе с матерью и ребенком необходимо выяснить психоэмоциональные и характерологические особенности ребенка. Характерологические, личностные, эмоциональные расстройства, работоспособность, сон – оцениваются по таблице А. М. Вейна, где приводится их характеристика у детей с симпатико- и ваготонией. На первом месте у детей с ВД стоят жалобы на головные боли. При наличии цефалгий обращают внимание на локализацию головной боли, ее интенсивность; факторы, провоцирующие головную боль. Чаще головные боли связаны с наличием у детей сосудистых и ликвородинамических нарушений. Кроме того, для ваготоников характерна цефалгия типа мигрени (пульсирующая головная боль в одной половине головы с тошнотой, рвотой, часто наследственная). 16 Кардиалгии являются вторыми по частоте жалобами, предъявляемыми детьми с ВД. При этом боли колющие, иррадиирующие в лопатку, руку, возникающие при волнении, переутомлении, перемене погоды, не связанные с физическими нагрузками, купирующиеся приемом седативных средств. Дети жалуются на ощущение сердцебиения в области сердца, неприятные ощущения в области сердца. Особо следует оговорить кардиалгии как повод для «серьезных» диагнозов. Боль в области сердца служит симптомом для огромного числа заболеваний, нередко не связанных с патологией собственно сердца. За исключением стенокардии и инфаркта миокарда, кардиалгии мало опасны. Жалобы со стороны органов дыхания предъявляют преимущественно дети с ваготонией – они склонны к «одышке» во время умеренной физической нагрузки, часто у них возникают глубокие вдохи без видимых причин, пароксизмы невротического кашля («спазматический вирусный кашель»), которые проходят после приема седативной терапии и усиливаются при непогоде. У этих детей в анамнезе отмечается обструктивный бронхит и бронхиальная астма. У детей с ВД возможны приступы одышки в ночное время (псевдоастма), ощущение нехватки воздуха (одышка) при волнении. Некоторые исследователи выделяют эти нарушения дыхания как один из вариантов бронхиальной астмы, связанный с вегетативной бронхиальной дисфункцией. астмы преимущественно эффективность является крупных при Клиническими и применении особенностями нарушение средних бронхиальной бронхов, холинолитических этого варианта проходимости бронхоррея; препаратов, хорошая системные проявления ваготонии, высокое содержание ацетилхолина, снижение активности сывороточной холинэстеразы. Со стороны желудочно-кишечного тракта дети жалуются на боли в животе, проявления диспептического синдрома (тошнота, изжога, отрыжка, чередование спастических запоров или необъяснимых поносов, проявления рефлюксной болезни). 17 Для детей с ВД характерны нарушения терморегуляции – так называемые «термоневрозы» в виде зябкости (плохой переносимости низких температур, сквозняков), ознобов, ознобоподобных гиперкинезов; ассимметрия аксиллярной температуры, склонность к гипертермии на фоне эмоциональных и психических перегрузок, имеющая место сезонность обострения. При ваготонии цвет лица переменчивый (дети легко краснеют и бледнеют). Кожа сальная, склонна к угревой сыпи, кисти рук цианотичные. При симпатикотонии кожа сухая, отмечаются аллергические сыпи, проявления нейродермита. Дермографизм- красный, возвышающийся, стойкий (ваготония) или розовый, белый – симпатикотония. Обращает на себя внимание повышенное слюноотделение. Тошнота и рвота у детей – это частые соматовегетативные проявления эмоциональных переживаний. Возникшей впервые после острой психогении (испуга), эти симптомы закрепляются и в дальнейшем настойчиво повторяются в ответ на стрессовые нагрузки. Если для маленьких детей срыгивание и рвота могут быть проявлением дискинезии желудочно-кишечного тракта, усиления моторики кишечника, то в более старшем возрасте – результатом кардиоспазма. Со стороны мочевыделительной системы возможны различные нейрогенные нарушения мочевого пузыря, что проявляется нарушением мочеиспускания и энурезом. Нейроциркуляторная дисфункция является одной из наиболее частых клинико-патогенетических форм вегетативной дисфункции у детей. Основне клинические проявления нейроциркуляторной дисфункции сводятся к совокупности следующих признаков (таблица 6). 18 Таблица 6 Клинические проявления и патофизиологическая сущность НЦД у детей (В.Г.Майданик, 1998г.) Синдромы и основные клинические проявления цефалгия, синдром: Нарушение церебрального головокружение; кровотока и недостаточность тонуса вен, кардиалгии затруднение венозного оттока Психоэмоциональные расстройства Расстройства нормальных (эмоциональная взаимоотношений лабильность, склонность к тревожности, головного фобиям и др.) мозга между и корой подкорковыми образованиями Синдром дезадаптации: слабость, повышенная сущность нарушений Нейроциркуляторный стойкая Патофизиологическая утомляемость, работоспособности, переносимость Истощение резервов адаптации, снижение общая энергетическая недостаточность с плохая нарушением биоритмики организма физических метеочувствительность, нагрузок, повышенная чувствительность к гипоксии Гипоталамический синдром: Нарушение функции нарушение терморегуляции, ожирение, гипоталамической области стрии, нарушение полового развития Синдром пастозность нарушения лица, обмена: Повышение конечностей, венозного полиартралгии периферического давления, капиллярного нарушение кровообращения, внутритканевого давления Второй вегетососудистая по частоте дистония клинико-патогенетической (ВСД)– это формой клинико-патогенетическая является форма 19 вегетативной дисфункции, клинические проявления которой связаны с нарушениями нейрогуморальные регуляции сердечной деятельности и системного кровообращения в результате функционального поражения вегетативных структур разного уровня. При ВСД патологический процесс представлен, в основном, сердечнососудистой дисфункцией (таблице 7) Таблица 7. Клинические проявления и патофизиологическая сущность ВСД у детей. Синдромы и основные клинические проявления Синдром нарушения функции проводимости миокарда: номотопные аритмии, гетеротопные экстрасистолии, ускорение АВ-проводимости, внутрижелудочковая блокада Патофизиологическая сущность Нарушений Нарушения возбудимости корковых структур, нейросекреции, гормональные отклонения, нарушение взаимоотношений между симпатической нервной системой и парасимпатической нервной системой Активизация симпато-адреналовой системы, гормонов гипофиза, коры надпочечников Повышение конечного диастолического давления с нарушением расслабления миокарда Гиперкинетический синдром:артериальная гипертензия, повышение ударного объема Синдром сократительной дисфункции миокарда: неприятные ощущения в области сердца, одышка при физической нагрузке, артериальная гипотензия Синдром тонической дисфункции Нарушения реципрокных миокарда: пролапсы клапанов сердца, взаимоотношений симпатической нарушения тоничности капиллярных и нервной системы и парасимпатической хордальных мышц сердца нервной системы, изменения тоничности сердечной мышцы Миокардиальный Изменения мембранного (миокардиодистрофический) синдром – потенциала и каналов ионного стойкие кардиалгии, нарушение транспорта, снижение ударного объема процессов реполяризации на ЭКГ крови Клинические проявления вегетовисцеральной дисфункции определяются нарушениями деятельности не только центральной нервной, сердечно-сосудистой систем, но и деятельности дыхания, пищеварительного канала, мочевого пузыря. 20 Течение нейроциркуляторной дисфункции, вегетососудистой дисфункции, вегетовисцеральной дисфункции, как правило, перманентное. Пароксизмальная вегетативная недостаточность – это клинико- патогенетическая форма вегетативной дисфункции, которая характеризуется вегетативными кризами (пароксизмами), которая является результатом перенапряжения вегетативной нервной системы и снижения адаптационных процессов, тяжелейшим проявлением дисрегуляции. Пароксизмальная генерализованный или вегетативная недостаточность локализованный характер и может проявляться иметь в виде вагоинсулярных, симпатоадреналовых и смешанных кризов (таблица 8). Таблица 8.Основные клинические признаки симпатоадреналового и вагоинсулярного кризов у детей. Признаки Симпатоадреналовый Вагоинсулярный Частота возникновения Часто Редко Наличие предвестников Отсутствует, Частота пульса внезапное Имеются слабость, начало разбитость, тревожность Резкая тахикардия Брадикардия или тахикардия Артериальное давление Повышено Снижено Приступ одышки Отсутствует Присутствует Потливость Не выражена Значительная Озноб, похолодание Имеются Отсутствуют конечностей Болевые ощущения В области сердца Головная боль, боль в животе Чаще характер кризов соответствует исходному вегетативному тонусу (95% случаев) и является следствием нарушения адаптационных процессов, проявлением дисрегуляции. 21 Локализованные проявления пароксизмальной вегетативной недостаточности наблюдаются в виде краниоцеребрального, кардиального, абдоминального и дыхательного синдромов. Для диагностики пароксизмальной вегетативной недостаточности используются следующие основные критерии: 1.Повторяемость пароксизмов (не менее 3-х в течении 3-х недель в ситуациях, не связанных с физическими перегрузками или другими стрессовыми ситуациями). 2.Наличие 4 из 12 указанных полисистемных вегетативных симптомов и эмоционально-аффективных расстройств: - приступ сердцебиения - тахикардия - потливость - озноб - тремор - ощущение нехватки воздуха - одышка - затруднённое дыхание - удушье - боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки - тошнота или абдоминальный дискомфорт - ощущение головокружения, легкости в голове или преодобморочное состояние - ощущение дереализации, деперсонализации, страха смерти, - онемение или покалывание - волны жары и холода 3. Исключение других соматических и психических заболеваний Лечение детей с ВД представляет трудную и в значительной степени нерешённую задачу. Принципы лечения ВД у детей следующие: 1. Необходимость учёта этиологии и патогенеза заболевания у конкретного ребенка; 2. Лечение должно быть комплексным и включать различные виды воздействия на организм; 22 3. Целесообразно проводить лечение длительно – для ликвидации изменений в вегетативной нервной системе нередко требуется больше времени, чем для их формирования; 4. Терапия должна быть своевременной, т.к. эффект от лечения тем лучше, чем раньше оно начато 5. Патогенетическую терапию следует проводить обязательно с учётом типа ВД, течения, наличия сопутствующих и фоновых заболеваний 6. Психотерапевтические мероприятия должны касаться не только ребёнка, но и родителей 7. Лечение проводит педиатр, кардиоревматолог, невропатолог и др. специалисты. Основные виды лечения ВСД включают комплекс немедикаментозных и медикаментозных мероприятий. Детям с незначительными признаками ВСД (вегетативная лабильность) показана немедикаментозная коррекция вегетативной дисфункции, и только в случаях выраженных и /или длительно существующих проявлений прибегают к лекарственным препаратам. Большое значение в ликвидации ВСД имеет нормализация труда, отдыха, распорядка дня. В настоящее время повсеместно повышается умственная и снижается физическая нагрузка (гиподинамия) у детей с первых лет жизни. Однако умственное и эмоциональное напряжение можно устранить только с помощью физических упражнений. Лучшими видами спорта для детей с ВСД являются плавание, лыжи, коньки, катание на велосипеде, ходьба. Нежелательны (в частности детям с симпатикотонией) занятия спортом с толчкообразными движениями (прыжки, упражнения на брусьях, борьба, карате). Нередко детей с ВСД и функциональной кардиопатией необоснованно освобождают от занятий физкультурой. Возникающие при этом гиподинамия, психологический стресс, ожирение ещё больше усугубляют вегетативную дисфункцию. Большое значение имеет также достаточный по глубине и продолжительности сон ребёнка. Следует избегать злоупотребления просмотром телепередач. Детям показаны активное санаторно-курортное лечение, ЛФК. Детей с 23 сердечно-сосудистыми изменениями на почве вегетативной дисфункции необходимо не только лечить, но и учить приспосабливаться и сохранять равновесие в постоянных условиях, а не искусственно изолировать от жизненной среды. Полный физический и психический покой неблагоприятно влияет на течение ВСД. Определённое значение в лечении и профилактике ВСД имеет питание. Основы профилактики раннего атеросклероза и гипертонической болезни ( не переедать, ограничивать жидкость и соль, есть часто и понемногу, избегать гиперкалорийных продуктов) абсолютно справедливы и для детей с ВСД. При симпатикотонии рекомендуется ограниченное употребление крепкого чая, кофе. В лечении ВСД как психовегатативного синдрома особое значение придаётся психотерапии, которую врач должен проводить с ребёнком и родителями с целью выработки адекватной реакции на заболевание. Психотерапия детей и подростков (аутотренинг, релаксация и др.) имеет огромное значение в связи с увеличивающимся числом пограничных нервно-психических нарушений. Пренебрежение психотерапией в конечном счёте приведёт к невосполнимым социальным и экономическим потерям, к росту расходов на поддержание психического здоровья тех, кому в детстве своевременно не помогли. В процессе беседы врач выявляет характерологические особенности больного, обстановку в семье, по возможности уточняет психотравмирующий фактор. Детям и родителям необходимо разъяснить сущность заболевания, безопасность для жизни изменений сердечно-сосудистой системы, и в то же время подготовить их к длительному лечению. Результаты терапии детей с ВСД во многом будут определяться глубиной контакта с врачом. Педиатр, назначая лечение ребёнку с психовегетативным синдромом, должен показать свою веру в его эффективность и полезность. Частная психотерапия у детей может быть индивидуальной, групповой, семейной. Она должна по возможности перестраивать личность ребёнка, изменять и гармонизировать его отношения с социальной микросредой. Необходима работа с родителями («психотерапия среды»), поскольку аналогичные отклонения 24 обнаруживаются у одного из них (чаще у матери). Психотравмирующее воздействие матери на ребёнка называют «материнским неврозом». Неправильное поведение родных поддерживает и усугубляет психоэмоциональные расстройства у детей, а формирование оптимального настроя родителей на лечение, изменение их взглядов на воспитание и привлечение к сотрудничеству с врачом в разрешении ряда семейных проблем создают предпосылки для психотерапии детей. Физиотерапия достигла больших успехов в лечении ВСД, применяются ультразвук, синусоидальные модулированные токи, индуктотермия, электросон, гальванизация по рефлекторно-сегментарной методике или методом общего воздействия, аппликации парафина и озокерита на шейно-затылочную область. Особенно широко распостранён электрофорез лекарственных веществ поперечно на верхнешейный отдел позвоночника. При ваготонии проводится электрофорез с кальцием , кофеином, мезатоном, при симпатикотонии- с 0,5 % раствором эуфиллина, папаверином, магнием, бромом - на курс рекомендуется 10-12 процедур, через 1 ½ -2 мес. лечение можно повторить. Водные процедуры оказывают значительное положительное влияние на детей с ВСД. Рекомендуют плавание, контрастные ванны, веерный и циркулярный душ; при симпатикотонии помогают углекислые и сульфидные ванны, при ваготонии- солёно-хвойные (100г морской соли на 10 л воды с хвойным экстрактом) и радоновые ванны (35 *С). Температура воды при гидротерапии должна быть не намного ниже температуры тела, её постепенно понижают, после чего энергично растирают жёстким полотенцем и согревают ребёнка. Массаж позвоночника (шейного и поясничного отделов) и воротниковой зоны головы у детей с ВСД ещё не занял достойного места. При артериальной гипотензии показан массаж конечностей и туловища сухими щётками. Иглорефлексотерапия в настоящее время всё шире используется у взрослых с нейроциркуляторной дистонией по гипер- и гипотоническому типу, при аритмиях как изолированно, так и в сочетании с психо- и гипнотерапией, аутотренингом, седативными препаратами. У детей этот метод применяется 25 ограниченно при энурезе, бронхиальной астме, нейродермитах. Несомненно, что в ближайшем будущем иглорефлексотерапия займёт большое место в лечении ВСД у детей. Метод практически безвреден, сравнительно прост в руках специалиста и может успешно дополнять или заменять другое, в частности фармакологическое, лечение. Медикаментозная терапия назначается, во-первых, после использования комплекса описанных выше мероприятий или в сочетании с ними; во-вторых, её следует начинать с наиболее известных и обладающих наименьшими побочными действиями препаратов (валериана, бром, заманиха и др.); в-третьих, в связи с длительным лечением не следует назначать много лекарств; постепенно одно сменяют другим, чередуют различные методы воздействия на организм. Седативные препараты регулируют торможение и возбуждение ЦНС. К ним относятся настой лекарственных растений (шалфей, боярышник, валериана, багульник, пустырник, зверобой), дающие одновременно и дегидратирующий эффект, настойка валерианы с пустырником по 1-2 капли на год жизни ребёнка 3 раза в день, микстура Павлова. Все эти средства дают длительно (6-12 мес и более) прерывистыми курсами по 2-4 нед. Психолептики (успокаивающие средства) делят на транквилизаторы и нейролептики. Транквилизаторы действуют успокаивающе, уменьшают невротические проявления (страх, тревогу, боязнь), обладают вегетотропным свойством, дают хороший эффект при функциональных кардиопатиях (экстрасистолиях, кардиалгиях), сосудистых дистониях (устраняют лабильность АД), облегчают засыпание, некоторые из них оказывают противосудорожное действие. При симпатикотонии, гиперсимпатикотонических реактивности и обеспечении применяют производные бензодиазепина: седуксен (диазепам) по 5-15 мг/сут, тазепам (оксазепам) по 15-30 мг/сут, элениум (хлордиазепоксид) по 5-15 мг/сут и др. Эти препараты не рекомендуется давать детям с исходным ваготоническим тонусом, недостаточными обеспечением и реактивностью, наклонностью к ваготонии. При смешанных вариантах ВСД хороший эффект даёт 26 мепробамат по 0,2-0,8 г/сут, фенибут по 0,25-0,5 г/сут, беллоид и белласпон (беллатаминал) не более 1-3 таблеток в сутки в зависимости от возраста; этим препаратам присуща одновременно адрено- и холинолитическая активность. Все транквилизаторы детям с ВСД и функциональными кардиопатиями начинают давать с минимальных доз (по 1/3-1/2 таблетки в сутки) и медленно их увеличивают, не превышая указанных. Давать лекарство лучше в послеобеденные или вечерние часы. Малые дозы, например, седуксена, снимая внутреннюю напряжённость, повышают активность больного, а более высокие дозы дают значительный седативный и даже снотворный эффект. Длительность лечения малыми дозами колеблется от 2 до 6-12 мес и более, проводят непрерывные курсы в течении 1-2 мес, а затем суточную дозу сокращают на 1/3 . При стабилизации состояния через 3-4 мес доза может составлять 25-30% первоначальной. Если эффективность уменьшается, то следует сменить препарат. При успешных результатах препарат отменяют постепенно, лучше с использованием прерывистых курсов (1 нед. приём, 1 нед. перерыв). Нейролептики обладают вегетотропным свойством, антипсихотической антифобической активностью, уменьшают реакцию на внешние раздражители. У детей с ВСД применяют нейролептики «мягкого действия» обычно хорошо переносимые больными, при неэффективности транквилизаторов: френолон по 5-15 мг/сут, сонапакс (меллерил) детям дошкольного возраста по 10-20 мг/сут, школьникам по 20-30 мг/сут, терилен по 5-15 мг/сут. Возможна комбинация седуксена, амизила с санапаксом. Следует отметить некоторое преимущество нейролептиков перед транквилизаторами в лечении кардиалгии (френолон, санапакс) и важные антигистаминные и антидепрессивные свойства тералена. При сочетании ВСД с неврозами и неврозоподобными состояниями по показаниям и после консультации с психоневрологом назначают антидепрессанты. Они снимают невротические проявления в виде астении, депрессии, уменьшают тоску, улучшают настроение. Применяют имизин (мелипрамин) в дозе 12,5-50 мг/сут, амитриптилин по 25-50 мг/сут, азафен до 100 мг/сут и их комбинации. 27 Следует помнить, что превышение доз может привести к побочным действиям, в частности к выраженному антидепрессантов с холинолитическому транквилизаторами и эффекту. нейролептиками Комбинация показана при повышенной раздражительности, вспыльчивости, нарушении сна. Большинство антидепрессантов снижают тонус парасимпатической нервной системы, так как преобладание ваготонии сопровождает формирование многих нарушений психоэмоциональной сферы. Применение антидепрессантов у детей с выраженной симпатикотонией должно быть осторожным. Средства, стимулирующие ЦНС (психостимуляторы) обладают адреномиметическим действием и назначаются при ВСД по ваготоническому типу. Наиболее распространены кофеин, дуплекс. Сиднокарб дают по 5-10 мг/сут в первую половину дня в течении 2-4 мес, хорошо сочетать с амизилом. Используют настойку плодов лимонника (1капля на год жизни), корня женьшеня (1капля на год жизни), заманихи (2 капли на год жизни), аралии маньчжурской (2 капли на год), родиолы розовой (2 капли на год), экстракта элеутерококка (по ½-1 чайной ложке). Все препараты дают 3 раза в день за 30 минут до еды, длительно, прерывистыми курсами. При раздражительной слабости, ваготонии с гиперсимпатикотонической реактивностью можно чередовать микстуру Павлова, валериану с пустырником и стимулирующие препараты. При синдроме внутричерепной гипертензии у детей с ВСД улучшение приносит лёгкая дегидратационная терапия. В стационаре с этой целью применяют диакарб в возрастной дозе 1 раз в день по схеме (3 дня дают, 1 день перерыв), фуросемид в сочетании с препаратами калия. В зависимости от эффекта курсы лечения можно повторять 2-3 раза в год. В домашних условиях рекомендуется длительный приём мочегонных трав (толокнянка, крапива, можжевельник, петрушка, брусника и др.). С целью уменьшения секреции спинномозговой жидкости детям с ваготонией назначают амизил. Хороший эффект дают глицерол, микстура из растворов сульфата магния и цитраля. Указанная терапия должна проводиться длительно в течении 6-12 мес и более. 28 Детям с ВСД в сочетании с функциональной кардиопатией и без неё показаны препараты калия и кальция: при слабости парасимпатического отдела (симпатикотонии) применяют препараты калия (панангин, хлорид), при снижении тонуса симпатикуса (ваготония) - препараты кальция (глицерофосфат, глюконат) хорошее действие при ваготонии оказывают аскорбиновая кислота, витамин В6, при симпатикотонии - витамин В1, Е. Детям с выраженной клиникой ВСД, перенесшим внутричерепную травму, включая родовую, целесообразны курсы терапии с применением препаратов рассасывающего действия: лидаза (содержимое ампулы –64 ЕД растворить в 1 мл 5% раствора новокаина, вводить подкожно в зависимости от возраста от 32 до 64 ЕД через день, 10-15 инъекций на курс), бийохинол, ФиБС по 0,5-1 мл. В зависимости от эффективности курсы лечения можно повторять 2-3 раза в год. В ряде случаев сочетания ВСД со снижением памяти, интеллекта, головной болью показаны препараты, улучшающие обменные процессы в ЦНС: глутаминовая кислота (по 0,5-1 г 2-3 раза в сутки за 30 мин до или после еды, длительность курса от 1-2 мес до 1 года), метионин (по 0,25-0,5 г 3 раза в день за 30 мин до еды), аминалон в нарастающих дозах (0,25-0,5 г 2-3 раза в день в течении 1-2 мес), ноотропил, или пирацетам, по 0,4-1,2 г/сут, энцефабол по 0,05-0,3 г /сут. Для улучшения микроциркуляции назначают стугерон по 0,012-0,025 г, трентал по 0,030,1 г, кавинтон по 1,5-5 мг 2-3 раза в сутки в зависимости от возраста. При сочетании ВСД с нарушениями в липидном обмене, свёртывающей системе показано применение никотиновой кислоты (витамин В3, или РР) по 0,005-0,05 г/сут. Необходимо обращать постоянное внимание на регулярность опорожнения кишечника. Запоры отрицательно сказываются на деятельности всего организма и сердечно-сосудистой системы, рекомендуется коррекция стула с помощью диеты (свекла, чернослив), растительных слабительных, свечей. Лечение вегетативных параксизмов весьма сложно; они часто связаны с нарушением циркадианной организации функции ВНС и в 80% случаев возникают в 29 определённое для каждого больного время суток, месяца. Важно не столько лечение самого криза, сколько комплексная и длительная терапия в межприступный период, имеющая профилактическую направленность. Лечебные мероприятия во время вегетативного криза определяются его структурой, а также вегетативным тонусом вне приступа. Преобладание того или иного отдела ВНС в приступе может быть компенсаторным и, подавляя этот отдел, можно усилить криз. При лечении симпатико-адреналовых кризов у детей с симпатикотонией используют психотерапию, транквилизаторы по возможности парантерально, седативные препараты, нейролептики, -адреноблокаторы (обзидан, анаприлин, разовая доза 1 мг/кг). При высоком АД и гипертермии назначают - адреноблокатор пирроксан. Если известно время возникновения криза, то препараты нужно давать за несколько часов или дней, или в определённый сезон и т.д. аналогичной тактики следует придерживаться физическими при связи перегрузками приступа с эмоциональными, (профилактический приём умственными и транквилизаторов, седативных препаратов перед экзаменами, соревнованиями). При возникновении парасимпатического криза у ребёнка с исходной ваготонией его необходимо успокоить, дать настойку валерианы, женьшеня, заманихи, кордиамин. Применяют антидепрессанты, препараты белладонны, можно ввести подкожно атропин, внутримышечно димедрол или пипольфен. В случаях разнонаправленности вегетативного криза и исходного вегетативного тонуса (например, симпатико-адреналовый криз у ваготоника,_для его купирования дают симпатиколитики в небольших дозах (-адреноблокатор, седуксен, валериана, сонапакс), а далее в зависимости от перестройки ВНС решают вопрос о назначении холинолитиков (если приступ можно считать результатом гиперкомпенсации симпатико-адреналовой вегетативных пароксизмов противосудорожные транквилизаторы системы выраженной ваготонии). эпилептогенной препараты (фенозепам, при (фенобарбитал, мепробамат, продолжают давать в межприступный период. В терапию природы добавляют дифенин, финлепсин), седуксен), которые обязательно 30 При обмороках, которые можно рассматривать как эквивалент парасимпатического криза, в межприступный период дают амизил, беллоид и белласпон, препараты красавки, кальция, витамин В6, аскорбиновую кислоту, психостимуляторы, по показаниям- антидепрессанты. Чтобы лечение функциональных кардиопатий и сосудистых дистоний было этиологическим и учитывало патогенетические механизмы, оно должно основываться на перечисленных выше принципах. Сменяя один вид лечения другим, постепенно можно добиться эффекта в большинстве случаев. ВСД представляет собой важнейшую проблему педиатрии вообще и детской кардиологии в частности. Функциональные заболевания сердечнососудистой системы у детей как предстадия самых распространённых психосоматических заболеваний у взрослых (ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь)- предмет старой и в то же время новой отрасли педиатрии - кардионеврологии, призванной сделать здоровыми в физическом и психоэмоциональном отношении подрастающее поколение. Таблица 1. Приложение. Оценка исходного вегетативного тонуса Симптомы и показатели Симпатическая реакция Парасимпатическая реакция Оценка в баллах Глаза Зрачки Глазные щели Экзофтальм Расширены Расширены Характерен Нормальные, сужены Нормальные, сужены Отсутствует 3,4 1,9 2,4 Слезотечение Нормальное Увеличено 1,2 Склонность к покраснению Усилен цианоз конечностей, акроцианоз Нормальная Интенсивно красный, возвышающийся Теплые 2,4 2,4 Кожа Цвет Сосудистый рисунок Бледный Не выражен Сухость Дермографизм Повышена Розовый, белый Температура кистей Холодные 1,8 3,1 2,6 31 рук Субъективные ощущения Пигментация Температура при инфекциях Температура тела Переносимость холода Переносимость тепла Изменена Изменена Изменен Пульс АД систолическое АД диастолическое Минутный объем Онемение, парестезии в конечностях по утрам Кисти рук, стопы влажные, внезапные приливы жара, краснота Усилена Снижена Терморегуляция Лихорадочное течение Относительно низкая инфекций Повышена Снижена Удовлетворительная Плохая 1,7 Непереносимость жары, Удовлетворительная душных помещений Масса тела Склонность к похудению Склонность к прибавке Жажда Повышена Понижена Аппетит Повышен, но больные Понижен худые Сердечно - сосудистая система Тахикардия, Брадикардия, брадиаритмия, тахиаритмия дыхательная аритмия Повышено Снижено или нормальное Повышено Снижено или нормальное Большой Малый 2,9 1,5 1,5 3,9 3,1 3,2 1,8 1,9 4,1 4,9 4,3 4,4 Продолжение таблицы 1 Симптомы и показатели Функции сердца Симпатическая реакция Парасимпатическая реакция Оценка в баллах Усиление автоматизма, пропроводимости, сократимости Торможение автоматизма, проводимости, возбудимости 3,6 Синус. тахикардия, после нагрузки длительное возвращение к исходному пульсу Увеличение Синусовая брадикардия или аритмия 4,2 Уменьшение 3,0 Величина на нижней границе нормы Удлинение не более 0,02 с (при уплощении и малой амплитуде Р) Выше изолинии,закругление сегмента S-T Увеличение амплитуды на 3,4 ЭКГ Частота сердечных сокращений Зубец Р (II - III отвед.) Интервал P-Q (индекс Макруса) Интервал S-T Зубец Т Смещение ниже изолинии Уплощен или двухфаз- 3,5 3,8 32 Комплекс QRS Итого Головокружение Частота дыхания Объем дыхан. в 1мин. Просвет бронхов Субъективные жалобы ный Нормальный 50% Уширен 3,1 42,3 Вестибулярные Нехарактерно Д ы х ат е л ь н а я Нормальное или учащенное Повышен Расширен - проявления Часто система Медленное, глубокое Снижен Сужен Ощущение давления , стеснения в груди, приступы удушья с преобладанием затрудненного вдоха Итого Состав слюны Кислотность желуд. сока Моторика кишечника Тошнота Пищевод и желудок (рентгенографически, эндоскопически) Кишечник (рентгеноскопически) 3,0 3,5 3,5 3,2 2,3 12,5 Желудочно - кишечный тракт Густая Жидкая Нормальная или Повышена понижена Атонические запоры, Склонность к повышенному слабая перистальтика газообразов, дискинезии, спастические запоры, понос Характерна Ослабление тонуса и Повышение тонуса, усиление торможение перистальтики перистальтики Снижение тонуса и Повышение тонуса и перистальтики перистальтики 2,4 3,1 3,8 3,2 3,2 3,4 Продолжение таблицы 1 Симптомы и показатели Субъективные жалобы Симпатическая реакция Парасимпатическая реакция - Тошнота, схватывающие боли в верхней части живота, понос или запор Итого 3,1 22,2 И з м е н е н и я в о д н о - с о л е в о го о б м е н а Задержка жидкости Склонность к отекам Отсутствует Функция Оценка в баллах Надпочечники Повыш. секреции катеТорможение секреции катехоламинов и кортикосте- холаминов и кортикостеророидов идов Щитови дная железа 3,0 3,5 33 Клинич. состояние Уровень сахара в крови Сахарная кривая Функция усилена Функция снижена По д желудочная железа Нормальный, повышен Снижен Ирритативная, не возвПлоская, торпидная ращающаяся к норме Характерологические, личностные, эмоциональные расстройства Особенности Темпераментные, Угнетены, пугливы, аппатичвспыльчивые, чрезмерно ны, неврастеничны, ипохончувствительные к боли, дрические жалобы настроение изменчивое Работоспособность Активность Повышена Снижена физическая Активность Рассеянность, быстрая Хорошая способность к сопсихическая отвлекаемость, неспосредоточению, внимание собность сосредотоудовлетворительное, низкая читься инициативность Сон Особенности Позднее засыпание и Глубокий, продолжительный раннее пробуждение, сон сон, замедленный переход к беспокойный, много активному бодрствованию по сновидений утрам. Повышенная сонливость днем Аллергические реакции Клинические Редко Часто проявления 4,1 3,5 3,7 2,4 2,5 2,0 2,7 3,1 Лимфоидная ткань Наличие изменений Не бывает Гипертрофированна (лимфоузлы, миндалины) 2,2 Продолжение таблицы 1. Симптомы и показатели Симпатическая реакция Парасимпатическая реакция Оценка в баллах Кровь Эритроциты , число Белая кровь Лейкоциты, число Миелоциты, число Лимфоциты , число Увеличено Тенденция к сдвигу в сторону миелоидных элементов Увеличено Увеличено Нормальное Уменьшено Тенденция к сдвигу в сторону лимфоидных элементов 2,0 2,3 Уменьшено Уменьшено Увеличено 2,3 2,0 2,6 34 Эозинофилы, число СОЭ Свертываемость Вязкость КЩС Холестерин Кальций Калий Коэффициент К/Са Кетоновые тела Ацетилхолин Медь Нормальное Повышена Ускорена Повышена Ацидоз Норма или снижен Повышен Снижен Снижен Повышен Снижен Повышен Увеличено Замедлена Замедлена Понижена Алкалоз Повышен Снижен Повышен Повышен Снижен Повышен Снижен В С Е ГО 2,8 1,8 2,2 1,8 2,2 1,6 2,5 2,6 2,2 1,2 2,2 1,2 190,9 Список условных сокращений: АД-артериальное давление ВНС-вегетативная нервная система ВОД-вегетативное обеспечение деятельности ВР-вегетативная реакция ВСД-вегетососудистая дисфункция 35 ИВТ-исходный вегетативный тонус КИГ-кардиоинтервалография КОП-клиноортостатическая проба ССС-сердечно-сосудистая система ЦНС-центральная нервная система ЧСС-частота сердечных сокращений ЭКГ-электрокардиограмма СНС-симпатическая нервная система ПНС-парасимпатическая нарвная система САС-симпато-адреналовая система НЦД-нейроциркуляторная дистония ВВД-вегетовисцеральная дисфункция Список литературных источников: 1. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей.- М.: Медицина, 1987.-С. 303-338. 2. Майданник В.Г. Вегетативні дисфункції у дітей (патогенетичні механізми та клінічні форми). Педіатрія, акушерство та гінекологія, 1998; 4:5-12 36 3. Юрьев В.В. Психосомапические расстройства сердечно-сосудистой системы. В: Исаев Д.Н., ред. Психосоматическая медицина детского возраста. Санкт-Петербург, Специальная литература, -1996.-С.134-151 4. Волошин П.В., Тайцлин В.И. Лечение сосудистых заболеваний головного и спинного мозга, у практически здоровых и у больных с нарушением ритма сердца 5. Вейн А.М. Заболевания вегетативной нервной системы. Москва. Медицина, 1991. 622 с. 6. Брязгунов И.П. К вопросу о систематике психосоматических расстройств у детей и подростков. Научный центр здоровья детей РАМН, Москва. Педиатрия №4, 2002г. С.96-99 Терапевтические комплексы для лечения детей с вегетососудистой дисфункцией Первый терапевтический комплекс для Второй терапевтический комплекс для лечения детей с симпатикотонией. лечения детей с ваготонией. 1) Седативные средства: настои (травы 1) Психостимулирующие средства: пустырнмка, корня валерианы), настойка плодов лимонника, корня 37 настойки (боярышник, валериана, пустырник, пион, мята), чередуя, до 3-6 месяцев. 2) Средства антилксидантного действия: аскорбиновая кислота, ксантинола никотинат: до 1-2 месяцев. 3) Ноотропные средства: пирацетам (ноотропил) от 1-2 месяцев до 6 месяцев. 4) Кардиотрофные средства: А) препараты калия (аспаркам, раствор калия хлорида, раствор тиамина хлорида) до 1 мес.; Б) внутривенные инфузии 10% раствора глюкозы и кокарбоксилазы в дозе 50-100 мг в сутки в количестве 15 инъекций на курс; С) АТФ 1% раствор 1,0 в/м N 20 или фосфаден 2% в/м N 20, рибоксин по ½ - 1т. 3 раза в день 1 мес. женьшеня, аралии маньчжурской, экстракт элеутерококка – по по 1 капле на год жизни, чередуя, до 3-6 мес. 2) Средства антиоксидантного действия: 2% раствор аскорбиновой кислоты 1,02,0 мл. 10% раствора глюкозы внутривенно в количестве 15 инъекций на курс, затем аскорбиновая кислота в таблетках до 1 мес. 3) Ноотропные средства: пирацетам (ноотропил) от 1-2 месяцев до 6 месяцев. 4) Кардиотрофные средства: А) препараты калия (аспаркам, раствор калия хлорида, раствор тиамина хлорида) до 1 мес.; Б) препараты кальция (глицерофосфот, глюконат), раствор пиридоксина гидрохлорида. С) внутривенные инфузии 10% раствора глюкозы и кокарбоксилазы в дозе 50-100 мг в сутки в количестве 15 инъекций на курс; Д) АТФ 1% раствор 1,0 в/м N 20 или фосфаден 2% в/м N 20, рибоксин по ½ - 1т. 3 раза в день 1 мес. По показаниям назначаются: психотропные лекарственные средствапроизводные бензодиазепина (реланиум, сибазон, оксазепам, диазепам) по 0,005 в сутки на ночь, до достижения выраженного седитивного эффекта, после чего доза снижается в 2 раза, и лечение проводится еще 1 мес. с последующей прерывистой отменой препарата в течении 1 мес. – 1-я неделя прием, 2-я неделя- перерыв; сосудистые препараты; средства снижающие внутричерепное давление.