ЛЕКЦИЯ - Учебно-методические комплексы Ташкентской
advertisement
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ 2012г. ЛЕКЦИЯ По глазным болезням для студентов 5 курса лечебного, медико – педагогического и медико – профилактического факультетов Тема: ГЛАУКОМА Рассмотрено и утверждено на ЦПК ТМА по хирургии, акушерству и гинекологии (протокол №11 от «1» июня 2012) Ташкент 2012 2 I .Наименование лекции: Глаукома II. Для студентов 5 курса лечебного, медико-педагогического и медико-профилактического факультетов. III. Цель лекции: В структуре глазной патологии к особо тяжелым заболеваниям ведущим к неизлечимой слепоте и инвалидности относится глаукома. Поэтому, изучение методов исследования применяемых при данной патологии, диагностика различных форм первичной, вторичной глаукомы, возможность правильно диагностировать и лечить острый приступ глаукомы, ранняя диагностика, профилактика и лечение глаукомы является целью настоящей лекции. Воспитательная цель лекции: лекция способствует формированию личности специалиста, воспитанию трудолюбия, выдержанности, ответственности и настойчивости в достижении цели, а также государственному подходу в вопросах лечения и профилактики заболевания. Задачи лекции: 1. Осветить историю проблемы «глаукома». Обосновать методы исследования применяемые для установления диагноза глаукома. 2. Врожденная глаукома, различные форы вторичной глаукомы. 3. Первичная закрыто- и открытоугольная глаукома а) острый приступ глаукомы. б) классификация первичной глаукомы по Нестерову-Бунину. 4. Ранняя диагностика первичной глаукомы, способы лечения глаукомы, режим глаукомного больного. Краткое обоснование темы лекции: Глаукома – одно из наиболее тяжелых заболеваний глаза приводящее больных к неизлечимой слепоте. Это кортикосенсорное заболевание. Ведущем симптомом которого является повышение внутриглазного давления с последующим развитием изменений со стороны зрительного нерва в виде экскавации и его атрофии, сужением поля зрения и нарушением адаптации. А также наличием изменением в углу передней камеры, шлемовом канале и интросклеральных сосудах. Будущим врачам любой специальности необходимо знать, что глаукома часто развивается на фоне или в связи с некоторыми общими заболеваниями человека (атеросклероз, сахарный диабет, гипертоническая болезнь) или передается по наследству. Первичная глаукома обычно возникает у лиц старше 40 лет. В Узбекистане среди причин инвалидности по зрению она занимает 2-3 место. Поэтому, изучению ее этиологии, клиники, ранней и дифференциальной диагностики, диспансерному наблюдению и реабилитации больных глаукомой (консервативное и хирургическое лечение), а также оказанию неспециализированной и врачебной помощи (особенно при остром приступе закрытоугольной глаукомы) должно уделяться большое внимание. Знание 3 патологического влияния некоторых лекарственных препаратов общего действия на течение глаукомы для врачей не офтальмологов необходимо, дабы не вызвать у больных повышения внутриглазное давление (ВГД), вплоть до острого приступа глаукомы, очень часто ведущего за собой потерю зрения. IV. Вопросы подлежащие разбору: 1. Краткий экскурс в проблему «глаукома» и методы исследования применяемые при диагностике глаукомы (25 мин) 2. Врожденная и вторичная глаукома (15 мин) 3. Первичная закрыто- и открытоугольная глаукома: а) острый приступ глаукомы, б) классификация первичной глаукомы по Нестерову-Бунину (25 мин) 4. Ранняя диагностика глаукомы ее лечение и режим глаукомного больного (25 мин) V. Лекция: Глаукома. 5.1. Краткий экскурс в проблему «глаукома» и методы исследования применяемые при диагностике глаукомы Глаукома – глауказ или цвет морской волны – такое название этому заболеванию дал Гиппократ, по цвету неподвижного расширенного зрачка у больного, ослепшего от острого приступа закрытоугольной глаукомы. Также он первый дал описание клиники этого заболевания и назвал его неизлечимой слепотой. В современном понятии глаукома – это кортикосенсорное заболевание, включающее симптомокомплекс: это повышение внутриглазного давления, сужение поля зрения и изменение со стороны диска зрительного нерва в виде экскавации. Что же такое внутриглазное давление – это давление содержимого глазного яблока на его наружную оболочку. Оно складывается из кровенаполнения сосудов глазного яблока, состояния хрусталика и стекловидного тела (их отек), а самое главное, от продукции и оттока внутриглазной жидкости. В норме оно колеблется от 16 до 26 мм рт. ст. Раньше внутриглазное давление измеряли пальпаторно. Этот метод субъективный не всегда правильный. В 1886 г. российский ученый Маклаков предложил очень простой и удобный аппарат – апланационный тонометр, которым мы пользуемся и сейчас, после измерения давления у нас остается документация. Зная вес 4 грузика и площадь смытого красителя можно определить величину ВГД. Для удобства ВГД определяют по таблице Поляка. Есть еще плунжерный тонометр Шиотца. Сейчас широко используются бесконтактные электронные и лазерные тонометры. Каждый человек имеет свое ВГД. В 1907 г. ученик Маклакова – Масленников открыл закон суточного колебания ВГД. Для этого он обследовал 7000 студентов Московского Университета, измеряя им утреннее и вечернее ВГД. И выявил, что утреннее ВГД выше вечернего и эта разница в норме составляет 3-4 мм рт. ст. В 1903 г. Лебер открыл закон циркуляции внутриглазной жидкости. Которая вырабатываясь отростчатой частью цилиарного тела движется спереди назад, питая стекловидное тело, затем собираясь в щелевидном пространстве между стекловидным телом и сетчаткой движется вперед к циновым связкам, далее через каналы Петита-Гоновера в циновых связках проходит в заднюю камеру, питая хрусталик, затем через зрачок попадает в переднюю камеру, питает роговицу и уходит в угол передней камеры, где через фонтановы пространства в трабекуле поступает в шлеммов канал и оттуда за счет разницы с осмотическим давлением в крови присасывается передними цилиарными венами, передний отрезок которых называется водяными венами. В 1941 г. один из основоположников нашей кафедры проф. П. Ф. Архангельский открыл наличие в глазу офтальмо - тонус рефлекса. Когда при помощи условного рефлекса он вырабатывал безусловный рефлекс. Группе больных с начальной стадией открытоугольной глаукомы сначала в одно и тоже время закапывали пилокарпин 1%, ВГД измерялось до закапывания, и включался метроном, а затем ВГД измерялось через 1 час после закапывания, естественно оно снижалось. Затем вместо пилокарпина, при тех же условиях, стали закапывать дистиллированную воду, а давление также продолжало снижаться, таким образом, путем условного рефлекса был выработан безусловный рефлекс. И это дало возможность сказать, что в глазу есть рефлекс, регулирующий ВГД. Этими исследованиями заинтересовались в Одессе проф. Филатов и Кальфа. Они провели ряд опытов и на животных и доказали наличие офтальмотонус-рефлекса. Его 1-й нейрон находится в стенке сосудов цилиарного тела, 2-й нейрон в продолговатом мозгу, 3-й – в гипоталамусе и 4-й – в коре головного мозга в затылочной доле. 1852 г. Альберт Фон Греффе описал глазное дно больного глаукомой. Что же мы видим на глазном дне у глаукоматозного больного. Излишняя внутриглазная жидкость давит на наружную оболочку глаза, а мы знаем, что место ее наименьшего сопротивления это дырчатая пластинка склеры, через которую волокна зрительного нерва покидают глаз. Под давлением пластинка выдавливается наружу, волокна зрительного нерва прижимаются к краю склеры, а в связи с этим погибает астроглия, нарушается трофика и колло диска. По периферии сетчатки начинают погибать ее палочковые 5 элементы. При этом на глазном дне мы видим глаукоматозную экскавацию – сдвиг сосудистого пучка и нарушение колло диска (белый, серый), а при исследовании поля зрения отмечается его концентрическое сужение вплоть до трубчатого. Нарушается темновая адаптация. В 1925 г. Транкоза, для исследовнаия состояния угла передней камеры глаза, предложил примитивный гониоскоп, построенный на примере перископа для подводных лодок.. С тех пор появилось множество гониоскопов: однозеркальный Краснова, трех- и четырех зеркальные Бойнингина, Гольдмана, Федорова и т. д. Этот аппарат дает возможность осмотреть состояние угла передней камеры: роговицу, пограничное склеральное кольцо Швальбе, шлеммов канал, корнеосклеральную трабекулу, склеральную шпору, полоску цилиарного тела, корень радужки. В зависимости от того, как корень радужки закрывает элементы угла, мы различаем: открытый, узкий, и закрытый угол передней камеры. На состоянии угла передней камеры основана классификация глауком по Нестерову-Бунину. В 1941 г. Гранд путем тонометрии и сдавливании глаза грузом вычислил сколько ВГЖ уходит из глаза в 1 мин, зная истинное ВГД и коэффициент легкости оттока он вычислил сколько ВГЖ вырабатывается в 1 мин. «Ро» – истинное ВГД в норме равно от 9 до 22 мм рт. ст. “С” – коэффициент легкости оттока равен от 0,15 до 0,6 мм3 в 1 мин/мм рт. ст. F – выработка внутриглазная жидкость (ВГЖ) равна С (Po-10) и равна от 1,5 до 4, 0 мм3 в 1 мин/мм рт.ст. Гранд назвал этот метод тонографией. Таким образом для того, чтобы поставить диагноз глаукома необходимо провести следующие исследования: 1. тонометрию, 2. суточную тонометрию, 3. тонографию, 4. периметрию, 5. адаптометрию, 6. гониоскопию, 7. офтальмоскопию. Всякое повышение ВГД врачи стали называть глаукомой. Различают глаукому 1. врожденную, 2. юношескую, 3. вторичную, 4. первичную открыто- и закрытоугольную глаукому. 5.2. Врожденная глаукома или гидрофтальм (водяной глаз), и вторичная глаукома. Формирование глазного яблока эмбриона заканчивается к 6 месяцам внутриутробного развития плода. Иногда вследствие нарушения его развития мезодерма, которая покрывает первичный бокал в углу передней камеры 6 должна к 6 месяцам рассосаться, но иногда она не рассасывается и покрывает трабекулу, что способствует нарушению оттока ВГЖ. Или у новорожденного отсутствует Шлеммов канал. Не имея оттока ВГЖ растягивает глаз ребенка особенно его передний отрезок – роговицу. В норме диаметр роговицы новорожденного равен 9 мм, увеличение ее диаметра на 1 мм говорит о начальной глаукоме, на 2 мм о развитой, на 3 мм – о далеко зашедшей и более 3 мм о терминальной глаукоме, то есть ребенок рождается слепой. К нашему глубокому сожалению акушеры-гинекологи при рождении ребенка мало внимания обращают на строение его глаз. Или даже радуются, говоря, что у ребенка большие красивые глазки. А в этом случае необходима консультация окулиста для установления диагноза. При врожденной глаукоме никакие гипотензивные препараты не оказывают эффекта. Ребенку необходимо срочное оперативное вмешательство (гониотомия или гониопунктура). Детей оперируют с 10 дневного возраста или по мере установления диагноза. Делается операция гониотомии – при этом счищается мезодермальная ткань с трабекулы. При заращении шлеммова канала производят операцию гониопунктуры – образовывают фистулы между передней камерой и конъюнктивой. Вторичная глаукома. Имеет разнообразную этиологию: 1. Увеальная, поствоспалительная глаукома – возникает после воспалительных заболеваний глаз из-за образования задних синехий, окклюзии и циклюзии зрачка. Лечение – срочное расширение зрачка, а когда это невозможно, то операция – базальная иридэктомия. 2. Факогенная глаукома – возникает при вывихе хрусталика или при набухании волокон хрусталика и увеличении его размера при незрелой старческой катаракте или перезрелой молочной катаракте. Лечение оперативное. 3. Вторичная сосудистая глаукома – возникает при тромбозе ЦВС, гемофтальме как осложнение сахарного диабета, гипертонической болезни и т. д. Лечение основного заболевания и кроворассасывающая терапия. 4. Травматическая (раневая или постконтузионная) глаукома. Возможно развитие передних сенехий или прямое повреждение дренажной системы глаза и т. д. Лечение оперативное. 5. Неопластическая глаукома – в связи с развитием в глазу опухоли. Лечение оперативное или энуклеация глазного яблока в поздних стадиях процесса. 5.3. Первичная закрыто- и открытоугольная глаукома. 7 Первое сообщение о глаукоме как о заболевании было сделано Гиппократом. Абу Али ибн Сино в своем трактате о медицине также говорил о глаукоме как о неизлечимой слепоте. До 1347 г. это заболевание связывали с процессом происходящим только в глазу. В 1347 г. араб Сам Се Дин, описывая острый приступ глаукомы, связал его этиологию с патологией в центральной нервной системе. В 1622 г. английский врач Бонистер описал приступ глаукомы у себя самого, когда заболел король, лечащим врачом которого он был. В 1852 г. когда Альберт Фон Гриффе увидел глазное дно у больного после приступа глаукомы он связал это заболевание с хориоидитом. В 1867 г. Адамюк, профессор Казанского университета, наблюдая за одним игроком в покер, описал приступы глаукомы, возникающие у него при проигрыше. После открытия офтальмотонус рефлекса заболевание стали связывать со стрессовыми ситуациями, возникающими в ЦНС. Когда в 1925 г. был исследован угол передней камеры, заболевание стали связывать со строением угла. В 1990 г. на последнем Всесоюзном съезде офтальмологов глаукому вновь стали связывать с изменениям в ЦНС. Как же доказать роль ЦНС при возникновении острого приступа глаукомы. Обычно приступ глаукомы начинается с вечера или ночью после стрессовой ситуации или длительной работы с наклоном головы в темном помещении у человека с анатомически узким или закрытым углом передней камеры. К утру у больного ЗУГ ВГД повышается, но так как офтальмотонус рефлекс не срабатывает из-за доминанты стрессовой ситуации, ВГД продолжает повышаться, увеличение его приводит к ошибке в ЦНС при этом срабатывает гипофизарно-адреналовая система, в кровь выбрасывается большое количество адреналина, что вызывает сужение артериальной системы и расширение венозной, которая сильно развита в глазу. Расширение вен приводит к плазморрагии, отекает сетчатка, стекловидное тело, хрусталик, расширяется зрачок. Хрусталик выдвигается в зрачок и в переднюю камеру, которая становится мелкой, корень радужки полностью закрывает угол передней камеры и трабекулярный аппарат. Человек просыпается с болью в голове, глазу, тошнотой и рвотой, иногда может повыситься и температура тела. И обычно врач, который приезжает по скорой помощи, забывает пощупать глаз, а он при остром приступе глаукомы становится твердый как камень, и везет больного в инфекционную больницу или измеряет АД, которое тоже может быть повышено, и везет больного в терапевтическое отделение. Пока в отделениях устанавливают диагноз больной слепнет на один глаз. Какую картину видит врач у больного с острым приступом глаукомы: застой в цилиарных венах, роговица отечная, чувствительность ее резко снижена. Передняя камера мелкая, зрачок расширен без реакций на свет и изза отека хрусталика, который приобретает зеленоватый оттенок и 8 вклинивается в область зрачка. Глазное дно не офтальмоскопируется из за отека хрусталика и стекловидного тела. Пальпаторно глаз твердый как камень. И если такому больному вовремя не оказать скорую помощь, то он ослепнет от атрофии волокон зрительного нерва. Что же должен предпринять врач общей практики: посадить больного к яркому свету, сделать горячие ножные ванны для перераспределения крови в организме и вызвать скорую помощь, которая отвезет такого больного в дежурное офтальмологическое отделение. Там ему назначат частое закапывание пилокарпина 6-1% каждые 15 мин, дадут мочегонное средство (диакарб, фонурид, диамокс, лазекс), мочевину или глицерол для поднятия осмотического давления в крови, чтобы убрать излишнюю жидкость из тканей глаза, солевое слабительное, горячие ножные ванны, можно поставить пиявки на висок. Если после проведния такой интенсивной терапии приступ не купируется, то через 24 ч. больного нужно оперировать. Антиглаукоматозная операция при этом должна обязательно включать иридэктомию. При хроническом течении ЗУГ приступы могут быть небольшими и купироваться самостоятельно, при этом больные отмечают туман перед глазами по утрам, радужные круги над лампой, головную боль, подташнивание. На ярком свету состояние больного улучшается, однако эти подострые приступы ведут к постепенному нарушению функций глаза. Классификация глаукомы по Нестерову- Бунину. Согласно классификации глаукомы по Нестерову- Бунину состояние глаз как при ОУГ, так и при ЗУГ по стадиям одинаковое. При I стадии мы отмечаем повышение ВГД, изменения данных суточной тонометрии, данных тонографии. Положительными будут разгрузочные и нагрузочные пробы на глаукому. Разгрузочная пилокарпиновая проба проводится следующим образом: больному вначале измеряется ВГД 10 граммовым грузом, затем закапывается 1% пилокарпин, после этого через 30 – 60 минут вновь проводят измерение ВГД, если оно снизилось на 5 и более мм рт.ст., значит здесь имеется нарушение регуляции офтальмотонуса, что говорит о глаукоме. Нагрузочная водно-питьевая проба проводится также: вначале измеряется ВГД, затем больному дают выпить 0,5 – 1 литр воды и через 30 мин измеряют ВГД, если оно повысилось на 5 и более мм рт. ст., то можно говорить о глаукоме. При 2 стадии глаукомы – развитой, к имеющимся ранее изменениям прибавляется сужение поля зрения на 15 градусов с носовой стороны и наличие глаукоматозной экскавации, возможно побледнение диска зрительного нерва. При 3 стадии глаукомы – далеко-зашедшей, к ранее имеющимся изменениям прибавляется резкое побледнение диска зрительного нерва, 9 сужение сосудов диска, сужение поля зрения вплоть до трубчатого (до 15 градусов от точки фиксации) и нарушение темновой адаптации. При 4 стадии глаукомы – терминальной, больной теряет предметное зрение до неправильного цветоощущения или “0”. На глазном дне отмечается – диск с сероватым оттенком, иногда видны элементы решетчатой пластинки, сосуды диска сужены. Обозначения “а”, “в” и “с” говорят о высоте ВГД. “а” – с нормальным ВГД до 27 мм рт. ст., “в” – с умеренно повышенным – до 32 и свыше 32 мм рт.ст. – “с” – высокое ВГД. Стабилизированная глаукома – это когда на фоне лечения функции органа зрения остаются без изменений. Не стабилизированная глаукома – когда, не смотря на лечение функции глаза, ухудшаются. Таким образом, мы разобрали классификацию первичной глаукомы. 5.4. Ранняя диагностика глаукомы ее лечение и режим глаукомного больного При ОУГ процесс склерозирования трабекулярного аппарата глаза идет очень медленно и больной о своей болезни даже не подозревает и обращает на нее внимание только при резком ухудшении зрения или наступившей слепоте на один глаз. По этому больных с открытоугольной глаукомой мед. работникам надо выявлять самим. Для этого проводят диспансеризацию больных на глаукому. Она состоит из двух этапов: 1 – доврачебный и 2 – когда больных направляют к окулисту. 1 этап проводит сестра тонометристка всему населению старше 40 лет, она делает измерение ВГД 10 граммовым грузом и если ВГД 24 и более мм рт.ст., то этих лиц направляют на 2 этап диспансеризации. Также на 2 этап направляются лица с наличием специфических жалоб ( это туман перед глазами по утрам и наличие ”ореола” над горящей лампочкой) и при наличии у них прямых родственников больных глаукомой, т. к. глаукома может передаваться по наследству. На 2 этапе диспансеризации больным проводят весь комплекс обследования на глаукому, о котором мы с вами говорили на первой половине лекции. После этого окулист выставляет диагноз и назначает соответствующее лечение. Лечение и режим глаукоматозного больного. Лечение глаукомы осуществляется в виде закапывания капель (пилокарпин 1%, окупрес 0,5%, тимоптик 0,5% и так далее). Капли подбираются индивидуально. Если при трехкратном закапывании этих препаратов ВГД у больного не снижается ему предлагают 10 антиглаукоматозную операцию ( видов операций много). Ее характер зависит от состояния дренажной системы глаза и состояния продукции ВГЖ. Операции проводятся на шлемовом канале, трабекуле, цилиарном теле и корне радужки. Обычно операции носят комбенированный характер они бывают хирургические и лазерные. Все эти операции полиативные они дают возможность формирования новых путей оттока ВГЖ или уменьшают продукцию ВГЖ. Все больные с глаукомой постоянно должны находится на диспансерном учете. Режим глаукомного больного. Больным глаукомой нельзя работать в вечерние и ночные смены, в стрессовых ситуациях, на высоте и быть водителями любого общественного транспорта. Смотреть телевизор и спать больным рекомендуется с ночником. Надо следить за стулом и хорошим сном. Жидкость рекомендовано употреблять не более литра в день (любых видов). Острое и соленое - все, что вызывает жажду надо ограничивать в приеме. Курение и выпивку надо полностью исключить. Больным глаукомой нельзя принимать препараты атропинового, скополаминового ряда, кофеина, беладонны. Однако по жизненным показаниям они могут употребляться под контролем ВГД, частым закапыванием пилокарпина и приемом диакарба (например промедикация при полосных операциях, куда входит атропин и т. д.). При наличии стрессовых ситуаций надо также применять частое закапывание пилокарпина и диакарб. VI. Примеры из практики. Пример 1. При измерении внутриглазного давления пальпаторно – ВГД больного сравнивается с ВГД врача. Если глаз такой же плотности, как у врача, то считается, что это норма, если плотнее то Т+1, если еще плотнее, то Т+2, если глаз плотный как камень то Т+3. Пример 2. Родители новорожденного ребенка обратились к окулисту, так как отметили увеличение правого глазного яблока. При осмотре диаметр роговицы на два миллиметра больше нормы, передняя камера глубокая, отмечается расширение зрачка и замедление его реакции на свет. Внутриглазное давление 32 мм. рт. ст. Гониоскопически угол передней камеры закрыт мезодермальной тканью. Был поставлен диагноз – врожденная развитая «С» глаукома. Больному была рекомендована операция- гониотомия. Пример 3. Больной обратился с жалобами на сильную головную боль и боль в правом глазу, тошноту, рвоту и резкое снижение зрения. Левый глаз 11 здоров. При осмотре правого глаза: острота зрения – неправильное светоощущение. Застой в цилиарных сосудах, роговица отечная, чувствительность отсутствует. Передняя камера мелкая, зрачок расширен с зеленоватым оттенком без реакции на свет. Глазное дно не офтальмоскопируется. Пальпаторно глаз твердый как камень. Больному поставлен диагнозострый приступ ЗУГ. После проведенного соответствующего лечения, приступ у больного купировался, зрение на правом глазу восстановилось до 0,6. Пример 4. Во время полосной онкологической операции профессор Л.Д. Василенко, который страдал глаукомой ослеп на один глаз из-за сильного нервного стресса, так как его больной чуть не погиб на столе. VII. Демонстрационный материал. 1. Тонометр Маклакова 2. Гониоскопы Краснова и Гольдмана 3. Таблицы 4. Слайды 5. Периметр 6. Щелевая лампа 7. Больные с различными типами глаукомы. VIII.Заключение В заключении можно сказать, что глаукома это заболевание, которое приводит больных к неизлечимой слепоте и инвалидности, по этому ее ранняя диагностика- это единственная мера профилактики заболевания. Ей следует уделять большое внимание, надо знать и уметь диагностировать глаукому. Больным с глаукомой необходимо постоянное наблюдение, им надо проводить постоянно консервативное лечение, а при высоком ВГД оперативное лечение. Для целей профилактики слепоты и инвалидности от глаукомы, служит активная работа, которая должна осуществляться всеми глазными кабинетами поликлиник и стационаров. IX. Вопросы к аудитории для установления обратной связи. 1. Назовите методы исследования, проведение которых необходимо для установления диагноза первичной глаукомы 2. Назовите принципы и два вида лечения врожденной глаукомы 12 3. Какие виды вторичной глаукомы вы знаете 4. Какие жалобы имеются у больного при остром приступе глаукомы 5. Какое лечение необходимо проводить при остром приступе глаукомы 6. Какой режим необходим для глаукоматозного больного X. Литература 1. Глазные болезни. А.А.Бочкарева, 1983. 2. Глаукома. А.П.Нестеров, 1993. 3. Офтальмогипертензия. В.В. Волков, Л.Б. Сухинина, Е.И. Устинова, 1985. 5. Глазные болезни. С.Н.Федоров, Н.С. Ярцева, А.О. Исманкулов, 2000.
