0 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

0
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
“Утверждено”
на методическом совещании
кафедры госпитальной педиатрии №1
Заведующий кафедрой
профессор___________В. А. Кондратьев
“______” _____________ 2009 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль №
Содержательный
модуль №
Тема занятия
Курс
Факультет
Педиатрия
2
8
Заболевания органов дыхания у новорожденных.
5
Лечебный
Днепропетровск, 2009.
1. Актуальность темы: Среди причин летальности недоношенных грудных
детей на первом месте синдром дыхательных расстройств, который у таких
детей чаще всего обусловленный пневмопатиями. Тяжесть течения
пневмопатий и неблагоприятный прогноз в большом проценте делает эту
проблему чрезвычайно актуальной.
Не теряет своей актуальности также вопросы
диагностики и лечение
пневмоний у новорожденных детей. Пневмонии до этого времени могут быть
причиной летальности новорожденных и детей раннего возраста. Раннее
выявление и своевременная ликвидация воспалительного процесса в легких
новорожденных обеспечивает его благоприятный исход и более полноценное
развитие ребенка в будущем.
2. Конкретные цели:
А. Студент должен знать:
1. Определение понятия “синдром дыхательных расстройств” (СДР).
2. Основные причины развития СДР.
3. Патогенез пневмопатий.
4. Состав и функции сурфактанта.
5. Принципы определения степени тяжести СДР у новорожденных
6. Клинические проявления пневмопатий:
- болезнь гиалиновых мембран
- ателектаз легких
- отечно-геморрагического синдрома
7. Лабораторную и инструментальную диагностику пневмопатий.
8. Принципы неотложной помощи детям со СДР
9. Принципы лечения детей с пневмопатиями.
10. Осложнение и прогноз при пневмопатиях.
11. Исходы СДР.
12. Этиологическую структуру пневмоний новорожденных (ПН).
13. Причины чувствительности плода и новорожденного к инфекционным
агентам - факторов пневмонии.
14. Факторы, которые оказывают содействие развитию ПН.
15. Патогенез изменений, которые происходят в организме ребенка при ПН.
16. Особенности клинической картины при ПН.
17. Особенности пневмоний в зависимости от этиологического фактора
18. Отличия между врожденной и постнатальною ПН.
19. Ранние признаки ПН.
20. Классификацию ПН.
21. Принципы лечения детей с ПН.
22. Принципы диспансерного наблюдения за детьми , которые перенесли ПН.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Б. Студент должен уметь:
Выявить клинические признаки синдрома дыхательных расстройств (СДР) у
новорожденного ребенка.
Определить степень тяжести СДР.
Назначить обследование для уточнения природы СДР.
Оценить полученные данные.
Составить комплекс лечения ребенка со СДР.
Определить осложнения СДР.
7. Провести профилактику неинфекционных и инфекционных заболеваний
органов дыхания у новорожденных.
8. Определить степень тяжести дыхательных расстройств при ПН.
9. Выявить клинические признаки ПН.
10. Назначить обследование ребенку для подтверждения диагноза ПН.
11. Провести дифференциальную диагностику антенатальной и постнатальной
ПН.
12. Сформулировать диагноз пневмонии согласно классификации.
13. Составить план лечения ребенка с ПН.
14. Назначить этиотропную терапию ребенку с ПН.
3. Базовые знания, умение, навыки, необходимые для
изучения темы (междисциплинарная интеграция)
Названия предыдущих дисциплин
1.Кафедра патологической физиологии
Полученные привычки
1.Объяснить
патогенетические
механизмы
возникновения дыхательных расстройств у
2.Кафедра
пропедевтики
детских
детей
болезней
2.Собрать анамнез и провести объективное
исследование больной ребенка
3.Кафедра
пропедевтики
детских 3.Интерпретировать
данные
анамнеза
и
болезней
объективного исследования больной ребенка.
4.Анатомо-физиологические
особенности
4.Кафедра пропедевтики
органов дыхания у детей
детских болезней
5.Рентгендиагностика пневмоний
5.Каф. рентгенологии
6.Диагностика и лечение пневмонии у детей
6.Каф.факультетской педиатрии
7.Особенности внутриутробного развития плода
7.Каф. гистологии с циклом эмбриологии, 8.Клиническое обследование новорожденного
кафедра пропедевтики детских болезней
ребенка
8.Каф. пропедевтики детских болезней
9.Использовать средства патогенетической и
9.Кафедра фармакологии.
симптоматичной терапии
10.Кафедра иностранных языков
10.Использовать латинскую терминологию
4. Задачи для самостоятельной работы во время подготовки
к занятию.
4.1. Перечень основных терминов, параметров,
характеристик, которые должен усвоить студент при
подготовке к занятию:
Термин
1.Синдром дыхательных
расстройств
2.Пневмопатии
3.Гиалиновые мембраны.
4.Сурфактант
5.Пневмонии
новорожденных
6. Шкалы СильверманаАндерсена и Даунса
Определение
Острая дыхательная недостаточность с выраженной
артериальной гипоксией, которая возникает в
первые часы и дни жизни новорожденного.
Изменения в легких, которые являются причиной
асфиксии новорожденных. К пневмопатиям относят
болезни гиалиновых мембран, отечно геморрагический синдром, диссеминированные
ателектазы легких и отечный синдром
Наиболее трудная форма пневмопатий
Высокомолекулярный липопротеид, который
обеспечивает антиателектатическую функцию, при
дефиците которого происходит нарушение
вентиляционно-перфузионных соотношений в
легких с развитием гипоксии, гиперкапнии,
метаболически-респираторного ацидоза
Инфекционное заболевание с локализацией
воспалительного процесса в паренхиме легких и
нарушением функций других систем организма
Шкалы для оценки степени тяжести синдрома
дыхательных расстройств у новорожденных
4.2. Теоретические вопросы к занятию:
1. Определение понятия СДР.
2. Причины СДР.
3. Пневмопатии, как наиболее частая причина СДР у недоношенных.
4. Причины развития пневмопатий.
5. Определение тяжести СДР.
6. Сурфактант, его состав и функции.
7. Клинические проявления пневмопатий.
8. Дополнительные методы диагностики пневмопатий.
9. Осложнения при пневмопатиях.
10. Основные принципы лечения пневмопатий. Патогенетическая и
заместительная терапия.
11. Исходы СДР
12. Понятие о пневмонии новорожденного.
13. Особенности этиологии ПН.
14. Кислородное голодание как основной патогенетический момент при ПН.
15. Классификация ПН.
16. Основные клинические проявления ПН, особенности различных форм.
17. Особенности пневмоний в зависимости от этиологического фактора
18. Особенности пневмоний в зависимости от срока инфицирования
19. Исходы ПН.
20. Основные терапевтические подходы к ПН.
21. Принципы назначения антибиотиков новорожденным с ПН.
22. Реабилитация и диспансерное наблюдение при ПН.
4.3. Практические работы (задачи), которые выполняются
на занятии:
1. Установить основные этиологические факторы развития пневмонии у
новорожденного ребенка
2. Проанализировать анте- и интранатальный анамнез
3. Выявить факторы и условия, которые оказывали содействие развитию ПН.
4. Во время осмотра ребенка выявить симптомокомплекс пневмонии
5. Сформулировать предварительный диагноз.
6. Составить план обследования ребенка.
7. Составить план лечения.
8. Владеть принципами назначения
антибиотиков новорожденному с
пневмонией.
9. Составить план диспансерного наблюдения за ребенком, который перенес
пневмонию новорожденного.
10. Назначить рекомендации относительно дальнейшего наблюдения за ребенком.
11. Во время осмотра выявить признаки СДР у новорожденного ребенка.
12. Во время осмотра новорожденного ребенка определить степень тяжести СДР.
13. Установить причины развития СДР.
14. Во время осмотра новорожденного ребенка определить тяжесть дыхательных
расстройств.
15. Назначить дополнительные методы обследования для диагностики
пневмопатий.
16. Определить план лечения ребенка с СДР.
17. Определить прогноз при СДР.
5. Содержание темы:
5.1. Синдром дыхательных расстройств (СДР) Шифр за МКХ-Х-Р.22.
Это острая дыхательная недостаточность с выраженной артериальной
гипоксией, которая возникает в первые часы и дни жизни новорожденного.
1. Причины СДР
- Дефицит образования и выброса сурфактанта;
- Качественный дефект сурфактанта;
- Разрушение сурфактанта;
- Незрелость структуры легочной ткани плода.
2. Клинические признаки СДР
появляются у новорожденных сразу после рождения или через
несколько часов. В последнем случае наблюдается так называемый "светлый
промежуток", что более типично для болезни гиалиновых мембран, из
первых минут жизни отмечается постепенное учащение дыхания, раздувание
крыльев носа, дыхание «трубача», появление звучного выдоха, цианоз и
втяжение податливых мест грудины, дыхательная аритмия, периоды апноэ,
на губах появляются пенистые выделения, характерные признаки угнетения
функционального состояния ЦНС.
Независимо от того, есть у ребенка одышка или нет, раздувание
крыльев носа указывает на появление дыхательных нарушений. Цианоз может
появиться в начале заболевания, но чаще в более поздние сроки. Одновременно
с появлением цианоза раздувание крыльев носа, щек становится особенно
заметным, выдох делается громким, стонущим. При аускультации на фоне
ослабленного дыхания выслушиваются рассеянные крепитирующие хрипы.
Тоны сердца приглушены, тахикардия. Сначала ребенок возбудим, могут
появиться судороги, потом появляется атония, угасают рефлексы, падает
давление. При развитии отечно-геморрагического синдрома на первом плане
- явления отека мягких тканей и легких. На губах появляются пенистые
выделения с примесями крови. На коже петехии, повышенная кровоточивость.
Сердечно-сосудистые расстройства - типичные осложнения СДР. Угрожающей
опасностью является инфекция. Чем меньший гестационный возраст, тем менее
характерными являются клинические проявления.
Пневмопатии, как наиболее частая причина СДР у недоношенных
Пневмопатии - изменения в легких, которые являются причиной асфиксии
новорожденных. К пневмопатиям относят болезни гиалиновых мембран, отечно
- геморрагический синдром, диссеминированные ателектазы легких и отечный
синдром.
Наиболее трудной формой пневмопатий являются гиалиновые мембраны. Они
чаще наблюдаются у детей менее зрелых, таких, что развиваются в условиях
патологического течения беременности и родов. С первого часа после рождения
быстро нарастают классические симптомы синдрома дыхательной
недостаточности (СДР) II или III степени. Учащаются приступы асфиксии,
нарастает отечный синдром и сердечно - сосудистая недостаточность.
Причины развития пневмопатий
- Недоношенность;
- Внутриутробные инфекции;
- Перинатальна гипоксия и асфиксия, а также вызванные ими ишемия
легкого и ацидоз;
- Сахарный диабет у матери;
- Острая кровопотеря в родах.
Оценка тяжести дыхательных расстройств у новорожденных определяется по
шкале Сильвермана-Андерсена
Стадия 0
Стадия 1
Стадия 2
Верхняя часть грудной
клетки (при положении
ребенка на спине) и
передняя брюшная
стенка синхронно
принимает участие в
акте дыхания
Нет втягивания
межреберных
промежутков на вдохе
Нет втягивания
мечевидного отростка
грудины на вдохе
Верхняя часть грудной
клетки (при положении
ребенка на спине) и
передняя брюшная
стенка синхронно
принимает участие в
акте дыхания
Легкое втягивание
межреберных
промежутков на вдохе
Небольшое втягивание
мечевидного отростка
грудины на вдохе
Заметное западение
верхней части грудной
клетки во время подъема
передней брюшной стенки
на вдохе, симптом
"качелей"
Нет движения
подбородка при
дыхании
Нет шумов на выдохе
Опускание подбородка
на вдохе, рот закрыт
Опускание подбородка на
вдохе, рот закрыт
Экспираторные шумы
("экспираторное
хрюканье") слышное
при аускультации
грудной клетки.
Экспираторные шумы при
поднесении фонендоскопа
к рту или даже без
фонендоскопа.
Заметное западение
межреберных промежутков
на вдохе
Заметное западение
мечевидного отростка
грудины на вдохе
Или по шкале Довнес.
Симптомы
Оценка в баллах
Цианоз кожи
1
Отсутствует
Втягивание
податливых мест
грудной клетки
Хрипы при
дыхании
Крик
Частота
дых/мин
Отсутствует
Отсутствуют
Громкий
Менее60
2
При дыхании
комнатным
воздухом
незначительное
3
При дыхании
40% 02
Слышны при
аускультации
Глухой
60-80
Слышны на
расстоянии
Стон
Более 80
Выраженное
Классификация дыхательных расстройств:
Тяжелые дыхательные расстройства: суммарная оценка  7 баллов за
шкалами Довнес или Сильвермана, или „тяжелые” по упрощенной шкале
ВОЗ
Умеренные дыхательные расстройства: суммарная оценка 4-6 баллов за
шкалами Довнес или Сильвермана, или „умеренные” по упрощенной шкале
ВОЗ
Легкие дыхательные расстройства: суммарная оценка 1-3 балла за шкалами
Довнес или Сильвермана, или „легкие” за упрощенной шкалой ВООЗ
Классификация тяжести дыхательных расстройств (ВООЗ, 2003)
Частота дыхания
Свыше 90 за 1 мин
60-90 за 1 мин
Стон на выдохе или ретракции
Имеются
Отсутствуют
Имеются
Отсутствуют
Классификация
Тяжелые
Умеренные
Легкие
Сурфактант, его состав и функции
Полноценная дыхательная адаптация зависит от степени расправления
стабилизации альвеол и состояния кровообращения в легких. Аэрация легких
и формирование функциональной остаточной вместительности невозможное
при отсутствии фактора, который уменьшает силы поверхностного
напряжения. Этим антиателектатическим фактором является сурфактант высокомолекулярный липопротеид, основной компонент которого дипальмитин-лецитин. Сурфактант начинает вырабатываться у плода с 20 по 24
недели внутриутробного развития. Особенно интенсивное использование
сурфактанта происходит во время рождения ребенка. Основная система
сурфактанта созревает полностью только до 36 недели беременности. При его
дефиците происходит нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений
в легких с развитием гипоксии, гиперкапнии, метаболически-респираторного
ацидоза. Спазм легочной артерии ведет к росту давления в сосудах легких и
появлению шунтирования крови справа на лево. Как следствие
гипоперфузии легких развивается гипоксическое состояние стенки легочных
капилляров с проникновением элементов плазмы и следующим выпадением
фибрина и появлением гиалиновых мембран.
Основные функциями сурфактанта:
- Препятствие спаданию альвеол на выдохе;
- Защита легких от эпителиальных повреждений;
- Стимуляция макрофагальной реакции в легких, которая обладает
бактерицидной
активностью
против
грамположительных
микробов;
- Участие в регуляции микроциркуляции в легких и проницаемости
стенок альвеол, препятствует развитию отека легких.
Клинические проявления пневмопатий
Большинство детей с пневмопатиями рождаются в состоянии асфиксии
и прирожденной гипоксии, но расстройства дыхания могут появиться не сразу,
а через несколько часов после рождения. Типичными являются резко
выраженные признаки дыхательной недостаточности: одышка 60 и более за 1
мин (нередко с неритмичным дыханием), цианоз, бледность кожных покровов,
участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (напряжение крыльев
носа, втяжение податливых участков
грудной клетки - межреберных
промежутков, мечевидного отростка грудины, втяжение надключичных ямок),
ригидность грудной клетки, иногда пена возле рта, затрудненный вдох (спазм
голосовой щели), раздувание щек. Происходит снижение двигательной
активности, гипорефлексия, мышечная гипотония. В меру прогрессирования
болезни дыхательные расстройства и симптомы угнетения нервной системы
нарастают, усиливается цианоз, появляются апноэ, "хрюкающий" выдох и
парадоксальное дыхание (при выдохе передненижние отделы грудной клетки
втягиваются, а живот выпячивается), выслушиваются рассеянные мелкие
хрипы. Часто появляются местные и генерализированные отеки; пенистые,
иногда кровянистые выделения изо рта. Утрудняется сердечно-сосудистая
система, наблюдается тахикардия, глухие тоны сердца, развивается увеличение
сердца и печени.
Осложнения при пневмопатиях
Отечно - геморрагический синдром. Клиническая картина отечно геморрагического синдрома типичная для СДР. Тем не менее тяжесть течения и
результаты заболевания значительно легче, чем у детей с гиалиновыми
мембранами. В анамнезе матери часто есть указания на сердечно - сосудистые и
аллергические заболевания. Состояние детей средней степени тяжести или
тяжелое, характерные пенистые выделения из рта. Ригидность грудной клетки и
параметры внешнего дыхания снижены. Перкуторный звук укорочен в
медиальных отделах грудной клетки. Дыхание ослаблено, выслушивается
большое количество мелких влажных хрипов. Пульс ускорен, ослабленный, нет
четких границ относительной тупости сердца, нередко выслушивается шум
систолы. Отмечают увеличение размеров печени и отеки на фоне
метаболического ацидоза и гиперкапнии.
Массивные кровоизлияния в легком могут быть обусловленные ДВС
синдромом, который развивается при асфиксии или внутриутробном
инфицировании. Морфологически при этом могут быть выявлены рассеянные
тромбы в сосудах легких, почек, мозга и мелкие ишемические некрозы.
Ателектазы легких чаще всего наблюдаются у недоношенных, поскольку
незрелые легкие легко спадаются вследствие недоразвития эластической ткани,
незрелости антиателектатической системы сурфактанта. Также причиной их
возникновения могут быть нарушения акта дыхания, связанные с
внутричерепными кровоизлияниями при асфиксии и родовой травме.
Ателектазы
могут
быть
субсегментарными,
сегментарными,
полисегментарными, очаговыми и тотальными
Основные принципы лечения пневмопатий
Наличие дыхательных расстройств у новорожденного ребенка является
противопоказанием для кормления его грудью. В случаях легких дыхательных
расстройств (1-3 балла) целесообразно начать кормление сцеженным грудным
молоком, а при его отсутствии - адаптированной молочной смесью, с помощью
альтернативных методов (чашка или желудочный зонд) соответственно вековой
потребности ребенка.
Специфические мероприятия – кислородная терапия и дыхательная
поддержка (см. Клинический Протокол). Начать дыхательную терапию
соответственно имеющимся показаниям и корректировать ее в зависимости от
динамики состояния новорожденного.
Неспецифичные мероприятия:
Антибиотикотерапия. В острую фазу и даже при подозрении применяют
пенициллин (ампицилин) в комбинации чаще с гентамицином. Через 3 дня
после получения результатов посева крови и клинических анализов крови
решается вопрос о наличии инфекции и, если ее нет, антибиотики отменяются.
Витаминотерапия - назначают витамин. Е внутримышечно по 10 мл/кг
каждый день при использовании кислородо-воздушной смеси (снижает частоту
развития и тяжесть ретинопатии у недоношенных), курс 7-10 инъекций;
витамин. А парентерально по 2000 ЕД через день, вводят к началу энтерального
питания (снижает частоту развития некротического энтероколита и
бронхолегочной дисплазии).
Мочегонные - фуросемид назначают лишь при отеках легких, отечном
синдроме, 1-3 мг/кг/сутки.
От употребления глюкокортикоидов в целях стимуляции синтеза сурфактанта
в данное время отказались. Дексаметазон назначают лишь больным с
установленной надпочечниковой недостаточностью короткими курсами - 3-7
дней (0,5 мг/кг/сут 3 дня; 0,25 мг/кг/сут - 4 дня в 3 употребление). Частично
обоснованным может считаться ее использование лишь у новорожденных детей
с критически тяжелым легочным заболеванием, которые в конце раннего
неонатального периода требуют ИВЛ с жесткими параметрами и Fi2 > 80%.
Коррекция метаболических расстройств: гипогликемия/ гипергликемия,
значительная ацидемия (рН артериальной/капиллярной крови < 7,2), анемия,
полицитемия (гематокрит ≥ 65%).
Обеспечение стабильной гемодинамики.
Основные принципы обеспечения стабильной гемодинамики
у
новорожденных
детей
с
дыхательными
расстройствами
отвечают
рекомендациям п. 8 Раздела XIII Протокола „первичная реанимация и
послеоперационная помощь новорожденным”(утвержденный приказом МЗО
Украины от 08.06.2007 № 312).
Замещение сурфактанта применяют при его дефиците при пневмопатиях у
глубоко недоношенных детей. Используют сурфактант, что содержат, кроме
фосфолипидов, сурфактантний протеин А. Вводится в первых 15 мин жизни
(срок эффективного введения - первые 6-8 часов жизни). Доза 100 мг/кг массы
тела (около 4 мл/кг), вливается через интубационную трубку в трахею за 4
приема с интервалом около 1 мин. При необходимости введения повторяют
через 6 часов. Всего проводят не больше 4 вливаний за 48 часов.
Исходы СДР
Пневмопатии по своей сути являются асфиктической патологией и
сопровождаются дыхательной недостаточностью и вторичными приступами
асфиксии. Частота СДР варьирует в пределах от 25 до 80% к общему
количеству родившихся недоношенных детей. Отмечена высокая летальность
детей со СДР.
Осложнения.
Местные:
Пневмоторакс
Кровоизлияния в легкое
Отек легких
Пневмонии
Бронхолегочная дисплазия
Осложнения интубации
Системные:
-
С-м фетального кровообращения
Септический шок
ДВС-синдром
Внутрижелудочковые кровоизлияния
Гипогликемия
Некротизирующий энтероколит
Почечная недостаточность
Ретинопатия недоношенного
5.2. Пневмония новорожденного. Шифр за МКХ-Х-Р23.
Понятие о пневмонии новорожденного.
Пневмонии новорожденных - инфекционное заболевание с локализацией
воспалительного процесса в паренхиме легких и нарушением функций других
систем организма. Ребенок может быть инфицирован внутриутробно при
наличии у матери заболеваний мочеполовой сферы, определенную роль
сыграет гипоксия или асфиксия, патология дыхательной системы ребенка
(ателектазы легких и другие аномалии развития), родовая травма, заболевание
других органов и систем. Отрицательное влияние на состояние реактивности
имеют дефекты ухода за ребенком - неправильный температурный режим,
недостаточное проветривание помещения, нерациональное вскармливание.
Источником заражения новорожденных в родильном доме может быть
персонал детского отделения и инфицированное оборудование. Пневмония
новорожденных всегда является тяжелым заболеванием. Это обусловлено
особенностями
реактивности
организма,
незрелостью
защитных
приспособительных механизмов, особенностями преморбидного фона.
Особенности этиологии ПН.
Внутриутробные пневмонии чаще вызываются стрептококками группы В
(Streptococcus agalactiae) и грамотрицательными бактериями - Escherichia
coli, Klebsiella pneumoniae, реже - Staphylococcus aureus, Listeria
monocytogenes. Возможные ассоциации с цитомегаловирусом, вирусом
простого
герпеса и грибами рода Candida. Этиологическое значение таких
внутриклеточных микроорганизмов, как Mycoplasma hominis и Ureaplasma
urealyticum, окончательно не доказанное и является предметом исследований.
У
недоношенных
детей
в
отдельных
случаях
пневмония
может быть вызвана Pneumocystis carinii. Наиболее частыми возбудителями
являются вирусы (респираторно-синцитиальный, парагрипа и др.), E.coli и
другая грамотрицательная кишечная микрофлора, стафилококки. Еще реже
внебольничные пневмонии вызываются Moraxella catarrhalis и Bordetella
pertussis. Пневмококки и Нaemophilus influenzaeв
этом возрасте выделяют
редко (около10%). Основным возбудителем атипичных пневмоний является
Chlamydia trachomatis. Инфицирование C.trachomatis происходит в родах.
Основной патогенетический момент при ПН - кислородное голодание.
Классификация ПН.
А.
Период
возникновения:
внутриутробная
и
постнатальна
Б. Этиология – вирусные, микробные, паразитарные, грибковые, смешанные
Содействующие факторы – незрелость организма, пневмопатии, (аспирация,
ателектаз, отечно-геморрагический синдром) и нарушение развития
Б. Клинические формы: бронхопневмонии: мелкоочаговые .крупноочаговые,
моносегментарные,
полисегментарные,
интерстициальные.
В. Тяжесть: а) легкая ( неосложненная) форма, б) середнетяжелая форма
в) тяжелая форма ( синдром дыхательной недостаточности ІІ - ІІІ степени;
сердечно-сосудистый синдром, синдром нейротоксикоза; синдром нарушения
кислотно-основного
равновесия).
Г. Течение
заболевания: а) острое, б) подострое ,в) затяжное
Пример -1) Постнатальная двусторонняя мелкоочаговая бронхопневмония,
вирусно-бактериальной
этиологии, средней степени тяжести, ДН Іст.
2)Внутриутробная двусторонняя мелкоочаговая пневмония на фоне ателектаза
легких, тяжелая форма с кардиоваскулярным синдромом, острое течение, ДН
ІІ –І11ст.
Основные клинические проявления ПН, особенности различных форм.
При пневмониях, вызванных респираторно-синцитиальной инфекцией,
часто встречается затруднение дыхания; при аденовирусной инфекции конъюнктивит, насморк, влажный кашель, густые хрипы; при гриппе –
поражается нервная система; при герпетической инфекции - кровотечение,
острое почечная и печеночная недостаточность (увеличение печени,
интоксикация - бледность, вялость, отсутствие аппетита, рвота, снижение, а
потом и отсутствие мочеиспускания, угнетение сознания, признаки
обезвоживания); при поражении стафилококком - абсцессы легких,
гнойничковые
поражения кожи, пупочной ранки, остеомиелиты; при
поражении клебсиелами - энтерит, пиелонефрит.
Исходы ПН.
Прогноз зависит от тяжести состояния, наличия сопутствующих
заболеваний. При адекватном лечении и отсутствии другой патологии на
протяжении 2-3 недель наступает улучшение состояния: уменьшаются признаки
дыхательной недостаточности, восстанавливается аппетит, нормализируется
состояние нервной системы, но в некоторых случаях пневмония принимает
затяжной характер.
Наиболее частые такие осложнения, как отит, ателектазы легких,
развитие абсцессов, чаще в легких; сосредоточение гноя и воздуха в грудной
клетке (пиопневмоторакс), расширение бронхов с застоем в них мокроты и
возникновением воспалительных процессов (бронхоектазы), анемии, острой
надпочечниковой
недостаточности,
энцефалита,
менингита,
сепсиса,
вторичного энтероколита.
Основные терапевтические подходы при ПН.
С целью дезинтоксикации проводят инфузионную терапию: 10% раствор
глюкозы, кокарбоксилаза (0,5- 1 мл), 0,02% раствор витамина B y 5% раствор
витамина С (1-2 мл), эуфилин (0,15-0,2 мл 2,4% раствора). При
декомпенсированном ацидозе необходимо введение раствора натрия
гидрокарбоната. Общее количество жидкости при струйном введении 10-12
мл/кг, при капельном введении общий объем жидкости не более 80- 100 мл. При
сердечно-сосудистой недостаточности - строфантин или коргликон, дигоксин,
сульфокамфокаин. При токсическом синдроме показанные глюкокортикоиды и
соответствующая симптоматическая терапия.
При внутриутробных пневмониях препаратами выбора являются ампицилин,
ампицилин/сульбактам в сочетании с аминогликозидами.
Принципы назначения антибиотиков новорожденным с ПН.
Доза, интервал введения
Способ
Антибиотик
введение
Дети первой недели
жизни
Дети старше 1 неделя
Масса
Масса
тела Масса
тела Масса тела больше
тела меньше
больше2000г.
меньше 2000г. 2000г.
2000г.
Аминогликозиды
Амикацин
Гентамицин
в/в, в/м
в/в, в/м
7,5мг 12 ч
2,5 мг 12 ч
Тобрамицин
в/в, в/м
2 мг 12 ч
Цефотаксим
в/в, в/м
50 мг 12 ч
Цефтазидим
в/в, в/м
50 мг 12 ч
Цефтриаксон
в/в, в/м
50 мг 24 ч
50 мг 24 ч
10 мг 12 ч
5мг
8ч
4мг 5 ч
5-8мг 12 ч
5мг
8ч
5мг 8 ч
Пенициллини
Оксацилин
в/в, в/м,
внутренне
в/в, в/м
в/в, в/м
25 мг 12 ч
25 мг 12 ч
2-4 мг 5 ч
25мг
8ч
25 мг 8 ч
25 мг 8 ч
251
Мафцилин
Ампицилин
в/в, в/м
в/в, в/м
25мг
10мг 12 ч
8ч
100 мг 8 ч
25 мг 8 ч
100 мг 8 ч
25 мг
10мг
в/в
в/в
10 мг 12 ч
25 мг 24 ч
10мг 12ч
25 мг 24 ч
10мг 8 ч
50 мг 24 ч
10 мг
50 мг 24 ч
7,5 мг 12 ч
2,5 мг 12 ч
4мг 12 ч
7,5-10 мг 8 ч
2,5 мг 8 ч
10 мг 8 ч
2,5 мг 8 ч
2 мг 8 ч
2мг 8 ч
Цефалоспорины
Макролиды
Эритромицин
Клиндамицин
Карбеницилн
Ванкомицин
внутренне
50 мг 8-12 ч
30 мг 8 ч
50 мг 8 ч
50мг 6-12 ч
30 мг 8 ч
30мг 8 ч
50мг 24 ч
50-75мг 12 ч
10-15 мг 8 ч
11. Реабилитация и диспансерное наблюдение при ПН.
Назначают витаминотерапию (витамины С, B1, В2, В6,В15),
физиотерапия (СВЧ и электрофорез), переливание плазмы крови, употребление
иммуноглобулинов. Дети, которые переболели пневмонией, склонны к
повторным заболеваниям, поэтому после выписки следует проводить
неоднократные курсы витаминотерапии, принимать биорегуляторы (экстракт
элеутерококка, алоэ и др.) на протяжении 3-4 месяцев. Под диспансерным
наблюдением
ребенок
находится
на
протяжении
1
года.
Материалы для самоконтроля:
А. Ситуационные клинические задачи
Задача 1
Девочка З., 14 дней, от второй беременности, которая проходила
нормально, срочных родов. Оценка за шкалой Апгар 8-9 баллов. Ранний
4мг 8 ч
неонатальный период протекал без особенностей. Выписанная из родильного
дома на 5-и день жизни. Дома имела контакт с больными на ГРВИ.
В возрасте 10 дней у ребенка появилось затрудненное носовое дыхание,
значительные слизисто-гнойные выделения из носовых ходов. Повышение
температуры тела до 37,4˚С. Участковым педиатром был установленный
диагноз ГРВИ. Назначенные капли в нос. Через два дня состояние ухудшилось:
отмечалось повышение температуры до 38˚С, постоянно неспокойна отказалась
от груди, начала срыгивать, появилась одышка со втягиванием податливых
участков грудной клетки. Ребенок госпитализирован.
При осмотре бледность кожных покровов, цианоз носогубного
треугольника, акроцианоз, незначительные пенистые выделение на губах.
Носовое дыхание затруднено. Зев гиперемирован. Одышка до 70 за минуту с
участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка расширена, в области
угла лопатки отмечается укорочение перкуторного звука, в других отделах звук
с коробочным оттенком. Аускультативно - дыхание жесткое, в области
укорочения перкуторного звука - ослабленное, в том же месте на высоте вдоха,
периодически выслушиваются крепитирующие хрипы.
Тоны сердца приглушены, пульс 170/мин.. Живот незначительно вздут,
печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, селезенка не
пальпируется. В неврологическом статусе: ребенок неспокойный, мышечный
тонус и рефлексы новорожденного снижены.
Общий анализ крови: Hb – 174г/л, эритроциты – 5,2*1012/л, Ц. П. – 1,
тромбоциты – 268*109/л, лейкоциты – 7,1*109/л, п – 10%, с - 61%, е – 1%, л –
19%, г – 9%, СОЕ – 4мм/ч.
Кислотно-щелочное состояние крови: рО2-60 гг рт. ст., рСО2-72 гг рт. Ст.., рн
- 7,3, ВЕ - 8 ммоль/л, АВ - 14 ммоль/л, 8В - 29 ммоль/л.
Иммунофлюоресцентный анализ мазка из носоглотки: положительная
реакция с вирусом парагриппа.
Рентгенограмма органов грудной клетки: на фоне умеренного вздутия
легких и усиление сосудистого и интерстициального рисунка отмечаются очаги
со снижением прозрачности и перифокальной реакцией.
Задание
1. Поставьте диагноз.
2. Какие анатомо-физиологические особенности органов дыхания у
новорожденных?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить
дифференциальную диагностику?
4. Назначьте лечение.
5. В консультации каких специалистов нуждается данный ребенок?
6. Как должны наблюдаться дети в поликлинике, которые перенесли
острую пневмонию в возрасте к 3-х месяцев?
7. Какими клиническими симптомами характеризируется острая фаза
воспаления?
Б. Тестовые задания
1. У недоношенного новорожденного ребенка со II степенью недоношенности
на 6-е сутки жизнь поставлен диагноз: неонатальная очаговая пневмония.
Какие факторы
могли оказывать содействие развитию пневмонии в этом
случае?
A * Рассеянные ателектазы легких.
B Малая масса тела недоношенного ребенка.
C Массивная аспирация меконием.
D Недостаточность терморегуляции.
E Гипербилирубинемия
2. Ребенку 3-й день жизни. Кожа желтушная. Ребенок вялый, не реагирует на
внешние раздражители. Гипертермия до 38,3. ЧД 72 в мин. Аускультативно в
нижних отделах
легких крепитирующие
хрипы. ЧСС 178. Печень
увеличена до 5 см, селезенка - до 3 см. Назначьте тактику лечения
новорожденного
A *Антибактериальная, инфузионная терапия, респираторная поддержка.
B Антибактериальная, иммунокоригирующая терапия
C Антибактериальная, глюкокортикоидная , посиндромная терапия
D Антибиотики, плазмотрансфузии
E Антибиотики, гемотрансфузии, витаминотерапия
3. У новорожденного 3 суток с респираторным дистрес-синдромом наблюдается
ухудшение состояния: вялость, угнетение рефлексов, диффузный цианоз,
раздувание ноздрей, тахипное 90 за минуту, западение нижней половины
грудной клетки на вдохе, выразительная рефракция мечевидного отростка,
дистанционные экспираторные хрипы. При анализе кислотно-щелочного
баланса и газового состава крови: РаО2-45 мм рт. ст., Раса2-70 мм рт. ст., рН 7,1. Выберите наиболее
оптимальный метод респираторной терапии.
A *Принудительная искусственная вентиляция легких с режимом постоянного
положительного давления
в дыхательных путях
B Вспомогательная аппаратная вентиляция легких
C оксигенотерапия через лицевую маску
D СДППД по Грегори
E Гипербарическая окигенотерапия
4. У новорожденного в возрасте 32 недель гестации через 2 ч после рождения
появился
прогрессирующий цианоз, одышка, раздувание крыльев носа,
втягивание межреберных промежутков. Оценка за шкалой Сильвермана 4 балла.
Рентген-исследование грудной клетки показало нодозно-ретикулярний рисунок
легких, сниженную пневматизацию,
воздушные
бронхограммы. Какой
диагноз наиболее вероятный?
A *Респираторный дистрес-синдром
B Интранатальная асфиксия
C Врожденная пневмония
D Пневмоторакс
E Врожденная сердечная недостаточность
5. Девочка первых суток жизни находится в реанимационном отделении на
искусственной вентиляции легких 8 часов. Увлажненность кислорода 60\%.
Ребенок родился от третьей беременности (первая и вторая закончились
срывами беременности в начальных сроках). Роды на 39-40 недели. Оценка за
шкалой Апгар 6-7 баллов. После рождения через 3 часа состояние ребенка
ухудшилось вследствие нарастания дыхательной недостаточности. После
осмотра врача – неонатолога и обследования ребенка
был
установлен
диагноз: СДР (синдром дыхательных расстройств). Для
уменьшения
токсичности кислорода ребенку надо назначить:
A * Витамин Е, эуфиллин
B Преднизолон
C Витамин А, унитиол.
D 4% р-н соды, преднизолон.
E Уменьшить объем инфузионной терапии
6. Девочка от первой беременности. В первой половине беременности
отмечался токсикоз, во второй – угроза прерывания (лечилась стационарно).
Роды на 36-37 недели. Масса тела при рождении 2150 г, длина тела 45 см.
Оценка за шкалой Апгар 5-6 баллов. После осмотра врачом – неонатологом был
поставлен предыдущий диагноз: синдром дыхательных расстройств. Состояние
ребенка тяжелое. В соответствии с протоколом реанимации новорожденных в
родильном зале и в палате интенсивной терапии проводился полный комплекс
реанимационных мероприятий. Ребенку назначенный режим кувеза. Укажите
начальную концентрацию кислорода в кувезе (в%).
A * 30
B 40
C 50
D 60
E 100
7. Новорожденный с массой тела 3850 г, длиной 57 см, родился от I
беременности, I родов в срок гестации 42 недели. Околоплодные воды с
примесями мекония. При рождении у ребенка отмечаются признака нарушения
становления функции внешнего дыхания, диффузный цианоз; аускультативно в
легких
определяется значительное количество влажных хрипов. Какой
возможный диагноз у
новорожденного?
A *Аспирационный синдром
B Врожденный сепсис
C Рассеянные ателектазы легких
D Черепно-мозговая травма
E Врожденная пневмония
8. У новорожденного на 10-й день возникла одышка, сухой кашель, цианоз.
При кормлении возникают приступы асфиксии. При осмотре: правая
половина грудной клетки бочкообразно увеличена, дыхание здесь ослаблено,
перкуторно – тимпанит.
Какой наиболее возможный диагноз у ребенка?
A *Врожденная эмфизема справа
B Гипоплазия правого легкого
C Муковисцидоз (легочная форма)
D Пневмония
E Плеврит
9. Ребенок 2-е суток , родился на 34-ой недели беременности с массой 2200г и
оценкою за Апгар 6 баллов, имеет дыхательные расстройства в виде втяжения
мечевидного отростка и межреберных промежутков, участие крыльев носа в
дыхании. Перкуторных изменений нет, при аускультации - влажные
разноколиберные хрипы с обеих сторон. Врожденные рефлексы вызываются.
Акроцианоз кожи. Укажите наиболее вероятную причину дыхательных
расстройств.
A. *Аспирационный синдром
B. Первичный ателектаз легких
C. Врожденная пневмония
D. Болезнь гиалиновых мембран
E. Родовая травма
10. Ребенок в возрасте 12 часов родился от второй беременности на фоне
токсикоза у беременной, которая болеет хроническим аднекситом. Масса - 2900
г, длина - 52 см. Оценка по Апгар: 4-6 б. Объективно: состояние ребенка
тяжелое. Крик тихий, врожденные рефлексы угнетенные, мышечный тонус
снижен. Кожа с серым оттенком, акроцианоз. Дыхание поверхностное,
неритмичное, 70/мин. Аускультативно - ослабленное дыхание, влажные
разнокалиберные хрипы. ЧСС- 140/мин. Печень - +2 см. Меконий отошел.
Какой предыдущий диагноз?
A. *Внутриутробная пневмония
B. Ранняя постнатальна пневмония
C. Поздняя постнатальна пневмония
D. Сепсис
E. Первичные рассеянные ателектазы
11. Ребенок родился глубоко недоношенным. После рождения у ребенка
нарастают симптомы ДН, отек, мелкопузырчатые влажные хрипы над нижней
долей правого легкого . на вторые сутки присоединились множественные
кожные экстравазаты, кровавая пена из рта. На рентгенограмме органов
грудной клетки - ателектаз нижней доли правого легкого. Гемоглобин крови 100 г/л, гематокрит - 0,45 г/л. Кокой диагноз наиболее вероятный ?
A. *Отечно-геморрагический синдром
B. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывание
C. Отек легких
D. Болезнь гиалиновых мембран
E. Врожденная пневмония
12. У новорожденного 7 дней жизни наблюдается гнойный коньюнктивит,
ринит; на 10 сутки жизни появились симптомы ДН без значительного
токсикоза, в ОАК - эозинофилия, на Ro-ОГК – мелкоочаговая пневмония.
Какая наиболее возможная этиология пневмонии?
А. * Хламидийная
В. Клебсиелезная
С. Пневмоцистная
Д. Стрептококковая
Е. Эшерихиозная
13. У новорожденного недоношенного ребенка с гестационным возрастом 34
недели через 2 часа после рождения наблюдалось увеличение частоты
дыхательных движений до 80 за минуту, шумное стридорозное дыхание. За
данными клинико-ренгенологического исследование установленная болезнь
гиалиновых мембран. Ведущим фактором развития пневмопатии у этого
ребенка является:
A. *Структурно-функциональная незрелость органов дыхания
B. Родовая травма
C. Курение матери во время беременности
D. Внутриутробные инфекции
E. Асфиксия
14. Мальчик родился на 32-ой недели гестации. Через 2 часа после рождения
появились дыхательные расстройства. Тяжесть СДР за шкалой Сильвермана 5
баллов. В динамике дыхательные расстройства нарастают, дыхательная
недостаточность не ликвидируется при проведении СДППД по МартинуБуйеру. На рентгенограмме: в легких отмечается ретикулярно-нодозная сетка,
воздушная бронхограмма. Вероятней всего синдром дыхательных расстройств
обусловлен:
A. *Болезнью гиалиновых мембран
B. Сегментарными ателектазами
C. Бронхолегочной дисплазией
D. Врожденной эмфиземой легких
E. Отечно-геморрагическим синдромом
15. Новорожденная, вес тела 2000 г. Срок гестации 30 недель. Через три часа
после рождения появилась одышка, акроцианоз. ЧД - 80 за 1 мин.,
экспираторные шумы, ЧСС - 186 за 1 мин. Перкуторно звук укорочен,
выслушивается крепитация. Врач заподозрил синдром дыхательных
расстройств. Какое исследование
необходимо провести для уточнения
диагноза?
A. *R-графия органов дыхания
B. Анализ крови
C. Биохимическое исследование сыворотки крови
D. Измерение артериального давления
E. Электрокардиография
16. У ребенка, который родился с помощью кесарева сечения при сроке
ґестации 37 нед., сразу после рождения появились симптомы дыхательных
расстройств, которые усиливались в динамике, несмотря на назначение
свободного потока кислорода. Околоплодные воды были чистыми. Частота
дыхания - 100/мин. В общем анализе крови: гемоглобин - 160 г/л, количество
лейкоцитов - 9 Г /л, лейкоцитарный индекс (ЛІ) - 0,1. В газовом составе
артериальной крови – рО2-70 мм рт.ст., рСО2-55 мм рт.ст. Рентґенологически
оказывается умеренное негомогенное снижение прозрачности легочных полей
с линейными тенями за ходом трахеобронхиального дерева. Какой наиболее
возможный диагноз в этом случае?
А. *Транзиторное тахипноэ новорожденного.
В. Респираторный дистрес-синдром.
С. Врожденная пневмония.
Д. Пневмоторакс.
Э. Врожденная сердечная недостаточность.
17. Ребенок родился от ІІІ родов с массой тела 1200 г. в гестационный возраст
34 недели. Течение беременности с анемией, угрозой прерывания. Через
несколько часов после рождение установлено диагноз “СДР”. Назначьте
этиопатогенетическое лечение.
A. *Введение сурфактанта
B. Оксигенотерапия
C. Антибактериальная терапия
D. В/в инфузии глюкозы
E. В/в инфузии солевых растворов
18. Ребенок родился от ІІ преждевременных родов с весом тела 1800 г. с
оценкой по шкале Апгар 7 баллов, по шкале Сильвермана - 3 балла. Через 2
часа после рождения состояние ребенка ухудшилось. Ребенок начал стонать,
появилась одышка, периоральный и акроцианоз. Выдох затруднен, звучный.
Перкуторно над легкими - тимпанит, аускультативно - рассеянная крепитация.
Тахикардия. Какой наиболее возможный диагноз?
A. *Синдром дыхательных расстройств
B. Внутриутробная пневмония
C. Аспирационная пневмония
D. Перинатальное поражение ЦНС
E. Бронхолегочная дисплазия
19. Состояние доношенного ребенка при рождении было оценено по шкале
Апгар 8-10 баллов. На протяжении первых суток жизни у ребенка отмечается
кашель, поперхивание, одышка, цианоз во время кормления. Какое заболевание
наиболее возможное?
A. * Трахео-пищеводный свищ
B. Внутриутробная пневмония
C. Болезнь гиалиновых мембран
D. Острое респираторное заболевание
E. Ателектаз легких
20. В конце первых суток у новорожденного состояние ухудшилось повысилась температура тела до 38,С?С, появился цианоз, беспокойство,
одышка до 85 в минуту, втяжение межреберных промежутков на вдохе. На
губах - пенистые выделения. Над легкими “мозаичный” перкуторный звук,
дыхание ослаблено, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены,
тахикардия, шум систолы. В крови лейкоцитоз, сдвиг влево. Поставьте
предварительный диагноз:
A. * Интранатальная пневмония
B. Постнатальна пневмония
C. Болезнь гиалиновых мембран
D. Обструктивный бронхит
E. Пневмопатия
Литература.
Основная:
1. Педіатрія. Підручник для студентів вищих медичних закладів ІV рівня
акредитації/ За ред. проф. О.В.Тяжкої.- Вінниця: Нова Книга, 2008.С.250-258, 415-421.
2. Дитячі хвороби. Підручник для студентів вищих медичних навчальних
закладів/ за ред. В.М. Сідельникова, В.В. Бережного – Київ: Здоров'я,
1999. с 35-41.
3. Шабалов Н.П. Неонатология. Учебник. 5-е издание. В двух томах. Т.2. –
СПб: Питер, 2004. – с 357-384.
4. Наказ МОЗ України № 584 від 29.08.2006 «Про затвердження Протоколу
медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при
народженні»
5. Наказ МОЗ України №18 від 13.01.05 “Про затвердження протоколів
надання медичної допомоги дітям за спеціальністю “дитяча
пульмонологія”.
6. Наказ МОЗ України від 21.08.2008 № 484 „Клінічний протокол надання
допомоги новонародженій дитині з дихальними розладами”
Дополнительная:
1. Дитячі хвороби. Посібник для самостійної роботи студентів. За ред
проф.. Ю.В.Марушка. Київ, 2007.
2. Больбот Ю.К., Ковтуненко Р.В., Калічевська М.В., Бордій Т.А.
Неонатологія. Навчальний посібник– Дніпропетровськ: АРТ- ПРЕС, 2003
– с. 46-53.
3. Неонатологія: Навчальний посібник/ За ред. П.С.Мощича, О.Г.Суліми. –
К.: Вища школа, 2004. – С. 17-42.
4. Овсянникова Д.Ю., Петрук Н.И., Кузьменко Л.Г. Бронхо-легочная
дисплазия у детей. Педиатрия, 2004.- №1.-С.93-94.
5. Сулима О.Г., Гойда Н.Г. Неонатальная пульмонология на современном
этапе: достижения, проблемы и пути их решения // Современная
педиатрия. – 2004. - С.34-37.
6. Абдуллаходжаева М.С. Частота, факторы риска и структурные варианты
пневмоний у новорожденных // Лікарська справа. – 2004. - №1. – С.20-23.
7. Морхулия Х.М., Кушнарева М.В., Дементьева Г.М. и др. Этиология
ИВЛ-ассоциированных пневмоний у недоношенных новорожденных//
Педиатрия журнал им.Г.Н.Сперанского 2005-№3- С.36-40.
Составила: асс Л.И.Вакуленко
Утверждено “_____”____________20____г.
Зав. кафедрой, профессор
Протокол №_____
В.А.Кондратьев
Пересмотрено. Утверждено “_____”__________20____г. Протокол №_____
Зав. кафедрой, профессор
В.А.Кондратьев
Пересмотрено. Утверждено “_____”_________20____г. Протокол № _____
Зав. кафедрой, профессор
В.А.Кондратьев
Пересмотрено. Утверждено “_____”__________20____г. Протокол №_____
Зав. кафедрой, профессор
В.А.Кондратьев
Пересмотрено. Утверждено “_____”__________20____г. Протокол №_____
Зав. кафедрой, профессор
В.А.Кондратьев