« Plazan--De Lux

АНКЕТА-ЗАЯВКА
На изготовление индивидуального крема серии anti-age торговой марки
«Plazan--De Lux»
I. Ваше имя…………
II. Пол ……………….
III. Паспортный возраст ……..
IV. Ваша оценка возраста кожи:
Соответствует Вашему возрасту……;
Моложе Вашего возраста……………;
Старше Вашего возраста…………….;
V. Цвет кожи:
светлая белая кожа;
кожа цвета слоновой кости ;
умеренно-смуглая;
смуглая;
VI. Тип кожи:
Сухая;
Сухая (склонная к воспалительным проявлениям);
Жирная;
Жирная (склонная к образованию угрей);
Нормальная;
Комбинированная;
VII. Состояние кожи:
Нормальное;
Нормальное атоническое;
Истонченное нормальное;
Истонченное атоническое;
VIII. Чувствительность кожи:
Нормальная;
Чувствительная;
Высокочувствительная;
IX Склонность к аллергическим проявлениям:
Есть (на что и в каком виде);
Нет;
X. Предрасположенность к какому типу старения проявляет кожа лица?
Мелкоморщинистый;
Гравитационный (обвисание);
XI. Как часто Ваша кожа подвергается воздействию солнца, солярия (инсоляции)?
1 раз в три месяца;
1 раз в полгода;
Только в летнее время;
XII. Какими защитным средствами Вы пользовались при воздействии солнца, солярия
(инсоляции)? (укажите SPF-фактор):
Молоко;
Крем;
Спрей;
Не пользуюсь;
Х III. Ваши косметические средства, используемые за последние 6 месяцев:
Как торговая марка или активный компонент………………….
XIV. Регион проживания (область):
XV Биохимические показатели сыворотки крови(при наличии данных)*:
Содержание альфа 1 глобулина ……………………………;
Содержание бета глобулина ………………………………..;
Печеночная проба (активность АЛТ и АСТ. в %)………..;
Ваши сопутствующие заболевания, как общие, так и кожные
(диабет, токсикозы и т.д.)-если есть данные;
XVI. Ваши предпочтения по активным ингредиентам (можно указать все):
Компоненты растительного происхождения…………….;
Компоненты животного происхождения…………………;
Компоненты морепродуктов………………………………;
XVII. Контактная информация по доставке:
Ф.И.О.
Адрес доставки:
Телефон контактного лица:
Ваш e-mail:
Примечание: Заказ принимается к исполнению только после индивидуальной
консультации д. б. н. Зимницкого Александра Николаевича. Срок изготовления заказа – не
более 30 дней, включая доставку. Цена упаковки в зависимости от состава активных
ингредиентов от 10 до 15 тыс. руб. В прилагаемой персональной инструкции указывается
точное содержание каждого активного компонента в Вашем креме. Подлинность продукта
подтверждена оригиналом печати производителя и подписью Вашего персонального
консультанта нашей компании.
*
Биохимические показатели сыворотки крови позволят нам определить Ваш
биологический возраст, который может отличаться от паспортного и правильно составить
рецептуру крема исключительно для Вас. Анализы необходимо сделать натощак в любой
клинико-диагностической лаборатории. На момент сдачи анализов вы должны быть
здоровы и не пользоваться медикаментозными средствами.