3 курс осенний семестр, методические указания

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ
Государственное образовательное учреждение ВПО
Северо-Осетинская государственная медицинская академия
Кафедра ортопедической стоматологии
ПАТОЛОГИЯ ТВЁРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ,
ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ,
СПОСОБЫ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕСЪЁМНЫХ
КОНСТРУКЦИЙ ПРОТЕЗОВ
Владикавказ – 2006
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЗАНЯТИЮ № 1.
Тема: Структура стоматологической поликлиники. Ортопедическое
отделение, врачебные кабинеты и зуботехническая лаборатория с литейной.
Современное оборудование и оснащение. Санитарно-гигиенические
нормативы врачебного кабинета и зуботехнической лаборатории. Система
дезинфекции, стерилизации, а также техника безопасности в клинике и
лаборатории. Сдача технического минимума с регистрацией в специальном
журнале. Медицинская документация, правила её заполнения.
Цель занятия: Изучить основополагающие принципы ортопедической
стоматологии, принципами организации ортопедического отделения,
зуботехнической лабораторией и рабочего места врача-стоматолога ортопеда,
и зубного техника, со стоматологическим оборудованием, правилами
внутреннего распорядка ортопедического отделения, правилами приёма
больных, оформлением медицинской документации.
Студент должен знать: структуру стоматологической поликлиники,
ортопедического отделения и зуботехнической лаборатории, а также их
санитарно-гигиенические нормативы, систему дезинфекции и стерилизации и
технику безопасности в клинике и лаборатории.
Студент должен уметь: правильно и грамотно заполнять медицинскую
документацию.
Структура практического тематического занятия
Этапы практического занятия
1. Организационный момент
2.
Проверка исходных знаний,
разбор темы (опрос)
3. Объяснение учебного материала,
демонстрация
обследования
больного
4.
Самостоятельная
работа
студентов
5. Контроль результатов усвоения
6. Задание на дом
Обеспечение занятия
(техническое оснащение,
учебные пособия, средства
контроля)
Академический журнал
Учебные задачи, таблицы,
муляжи
Таблицы, слайды,
компьютерные демонстрации,
истории болезни, тематические
пациенты
Больной, история болезни
Время
проведения
в минутах
5
40
40
50
5
5
Вопросы для повторения.
1.
2.
Ортопедическая стоматология, её цели и задачи.
Особенности оказания стоматологической помощи
2
в
клинике
ортопедической.
3. Гарантийные обязательства по качеству проведённого лечения.
4. Максимальные сроки лечения ортопедического больного.
5. Кто пользуется правом бесплатного протезирования, и кто имеет льготы?
Вопросы для контроля знаний.
1. Структура стоматологической поликлиники. Ортопедическое отделение врачебные кабинеты и зуботехническая лаборатория с литейной.
2. Современное оборудование и оснащение.
3. Санитарно-гигиенические
нормативы
врачебного
кабинета
и
зуботехнической лаборатории.
4. Система дезинфекции, стерилизация в клинике и лаборатории.
5. Техника безопасности в клинике и лаборатории. Сдача технического
минимума с регистрацией в специальном журнале.
6. Медицинская документация, правила её заполнения.
Краткое содержание занятия.
Стоматологическая поликлиника в своем составе имеет следующие
отделения (кабинеты): терапевтическое, хирургическое, ортодонтическое и
ортопедическое. Ортопедическое отделение состоит из ортопедической
клиники и зубопротезной лаборатории. Структура ортопедического отделения
представлена в ЛДС 1.
Стоматологическое ортопедическое лечение состоит из ряда процедур,
осуществляемых врачом-ортопедом в клинике и зубным техником в
зубопротезной лаборатории.
Ортопедическое отделение (кабинет) рассчитано на одновременную
работу нескольких врачей-ортопедов. Клиническое отделение (кабинет) имеет
рабочие места врачей, стол для гипса, сестринский блок, стерилизационный
блок.
Рабочее место врача-стоматолога-ортопеда должно быть оборудовано
стоматологическим креслом, электрической турбинной бормашиной,
врачебным столиком, плевательницей, осветительным прибором, винтовым
стулом.
Расстановка оборудования.
Стоматологическое кресло устанавливают напротив окна так, чтобы
обеспечить достаточный доступ дневного света. Стоматологическая установка
находится слева от больного. Реостат включения бормашины должен
находиться справа от кресла, у ног врача, чтобы можно было работать, сидя на
винтовом стуле. Врачебный столик предназначен для размещения
необходимых для приема больного инструментов, медикаментов и материалов.
Инструменты ортопедического отделения.
Боры колесовидные - для снятия металлических коронок.
3
Дискодержатели.
Карборундовые и алмазные камни и головки.
Диски сепарационные - металлические и алмазные.
Шпатели широкие - для замешивания гипса и других оттискных
материалов.
Шпатели - для замешивания цемента.
Коронкосниматели и крючки - для снятия металлических коронок.
Щипцы крампонные - для изгиба кламмера, краев металлических
коронок.
Наконечники прямые, угловые и турбинные.
Щипцы клювовидные - для поправки края металлической коронки.
Ножницы для металла.
Нож для гипса.
Наковальни с зуботехническим молотком из металла - для обработки
коронок.
Бумага наждачная - для шлифовки пластмассы.
Горелка нагревательная спиртовая.
Чашки резиновые для замешивания гипса.
Металлические ложки - для получения слепков.
Фрезы металлические - для поправки пластмассового протеза.
Пустер для высушивания коронок.
Копировальная бумага - для припасовки на челюсти зубного протеза и
проверки смыкания зубов.
Зубоврачебное зеркало.
Зеркало.
Зубоврачебные пинцеты.
Зонды прямые и угловые.
Структура зуботехнической лаборатории. Рабочее место зубного
техника
Для изготовления зубного протеза в лаборатории необходима
организация в ней нескольких комнат (блоков): заготовительной (основной),
гипсовочной, формовочной, полимеризационной, паяльной, полировочной,
литейной.
Заготовочная комната предназначена для выполнения ряда основных
процессов по изготовлению зубного протеза (моделировки, изготовления
восковых базисов с окклюзионными валиками, постановки искусственных
чубов).
Для выполнения процессов, связанных с изготовлением протезов,
необходимо иметь специально оборудованное рабочее место для зубного
техника. Это специальный стол, высотой 70-75 см. Поверхность стола спереди
имеет полукруглый вырез. По центру выреза к краю стола укреплен
деревянный выступ (для упора при работе). Непосредственно под вырезом в
столе находятся ящики (для хранения инструментария, сбора отходов). К
рабочему столу подведен газ (стол оснащен газовой горелкой, необходимой
4
для подогревания инструментов, плавки легкоплавких металлов). На столе
также должен быть осветительный прибор, шлифовальный мотор (слева от
работающего), на нем целесообразно устанавливать рукав бормашины или
специальную зуботехническую бормашину.
Гипсовочная комната предназначена для получения гипсовых моделей,
гипсовки их в кювету, освобождения готовых протезов от гипса и т.д. Для
этого в ней размещают стол с 2-3 отверстиями для отходов гипса, ящиками
(для хранения кювет, артикуляторов, окклюдаторов), водопроводными
кранами. На столе также устанавливается ящик (бункер) для хранения гипса,
пресс для выдавливания гипса из кювет.
Формовочная и полимеризационная комнаты предназначены для
приготовления пластмассы и изготовления пластмассовых протезов
(полимеризации пластмасс).
Паяльная комната необходима для проведения процесса паяния
различных частей протезов.
В
литейной
комнате
устанавливаются
литейные
аппараты,
предназначенные для отливки деталей зубных протезов из различных сплавов
металлов.
Полировочная комната оснащена несколькими специальными
аппаратами (с мощными пылеуловительными системами), с помощью которых
полируют протезы, завершая их изготовление.
Зуботехнические инструменты, без которых зубной техник не может
приступить к работе:
1. Шпатель (зуботехнический).
2. Пинцет (технический).
3. Набор щипцов (плоскогубцы, кусачки, круглогубцы и другие
специальные щипцы).
4. Ножницы (для резки металла).
5. Молоточки (металлические, роговые).
6. Напильники
7. Нож (для обрезки гипса — гипсовый нож).
8. Резиновые чашки.
9. Шпатель для замешивания гипса.
10.Инструменты для обработки пластмассы (шаберы, штихели).
Оборудование и оснащение.
Конструирование современных бормашин идет по пути увеличения
скорости вращения бора, уменьшения размеров бормашины и повышения её
надежности в работе.
В настоящее время широко применяются турбинные бормашины, в
которых бор вращается с помощью сжатого воздуха, подаваемого
компрессором. Скорость вращения бора в них составляет 300000-500000
оборотов D минуту. Применяются боры из сверхпрочной стали
(твердосплавные) и с нанесением алмазной крошки (алмазные).
Современные конструкции стоматологических кресел отличаются более
5
современными формами, лучшей отделкой и надежностью в работе.
Управление креслом электрифицированное, отклонение спинки по вертикали в
пределах 90° осуществляется с помощью кнопок, расположенных сбоку на
спинке кресла.
Санитарно-гигиенические нормативы врачебного кабинета и
зуботехнической лаборатории.
Для организации стоматологического кабинета на одно рабочее место
должно быть выделено просторное помещение с хорошим естественным
освещением, площадью не менее 14 м2 (примерно 4,3x3,3 м). На каждое
дополнительное кресло добавляется площадь не менее 7м2. Кабинет
необходимо обеспечить искусственным освещением. Стены должны быть
светлые, покрашенные краской мягких тонов, а пол покрыт линолеумом.
Мебель в кабинете должна быть расставлена рационально, так, чтобы были
созданы благоприятные условия для работы врача и медсестры.
В зуботехнической лаборатории основная (заготовочная) комната
должна иметь: высоту не менее 3-3,5 м, объем 13 м3 (не менее 4 м2 на каждого
работающего), стены гладкие, крашенные в светлые тона, полы кафельные или
деревянные, покрытые линолеумом, световой коэффициент не менее 1/5, угол
падения световых лучей на рабочем месте не менее 25-27°. Основная комната
должна быть снабжена специальной вентиляцией, водой.
Система дезинфекции.
Дезинфекцию медицинских изделий проводят перед стерилизацией.
Дезинфекции подвергают изделия, используемые для проведения оперативных
манипуляций при наличии гнойных процессов, при работе с инфекционными
больными, с лицами, перенесшими гепатит.
Дезинфекции подвергаются также изделия, не имеющие контакта с
раневой поверхностью и инъекционными препаратами:
а)
стоматологические инструменты из металла и стекла,
применяемые для осмотра;
б)
стоматологические наконечники;
в)
стоматологические зеркала;
г)
боры, диски;
д)
шпатели металлические;
е)
инструменты и другие изделия из пластмассы и резины;
ж) медицинские приборы, аппараты, оборудование (в том числе
стоматологический столик);
з)
санитарно-техническое оборудование (раковины, дверные ручки,
вентили водопроводных раковин);
и) уборочный материал; к) помещения, предметы обстановки.
Для дезинфекции изделий медицинского назначения используются
следующие методы:
1) физический - кипячение в дистиллированной воде в течение30 мин;
6
2) химический:
а) погружение в тройной раствор (формалин - 2,0, фенол 0,3,двууглекислый натрий - 1,5) на 45 мин;
б) погружение в хлорамин 1% на 30 мин - при кишечных и воздушнокапельных инфекциях бактериальной и вирусной этиологии (гриппи другие
болезни);
в) погружение в хлорамин 3-5% на 4 часа (при туберкулезе и вирусном
гепатите);
г) погружение в перекись водорода 3-4% на 3 часа (при туберкулезе и
вирусном гепатите).
После дезинфекции изделия должны быть промыты в проточной воде до
полного удаления запаха дезраствора. Дезрастворы применяются однократно.
Стерилизация в клинике и лаборатории.
Перед стерилизацией инструменты, лотки, стаканы и другие изделия
моют под проточной водой, затем погружают в моющий раствор (20 г
пергидроля, 5 г моющего средства и 975 мл воды) на 15 мин. Затем промывают
щеткой в течение 3 мин. Обработанные изделия вновь ополаскивают
проточной водой, высушивают и стерилизуют.
Стерилизации
подвергаются:
перевязочные
материалы,
стоматологические
инструменты,
детали
приборов
и
аппаратов,
соприкасающихся с раневой поверхностью, стеклянная посуда, изделия из
резины и пластмассы.
Методы стерилизации:
1) паровой (в паровом стерилизаторе);
2) воздушный
(в
сухожаровом
стерилизаторе)
при
температуре180°С - 1 час;
3) химический (растворами химических препаратов, например,
6%раствором перекиси водорода - 5 часов и др.). После этого изделие должно
быть промыто стерильной водой.
Контроль стерильности стоматологических инструментов проводят
бактериологические лаборатории лечебных учреждений 1 раз в месяц и
бактериологические лаборатории СЭС - 2 раза в год.
Срок хранения простерилизованного изделия - 3 суток. Раствор перекиси
водорода можно использовать 7 суток при условии его хранения в темной
емкости.
В настоящее время в клинике ортопедической стоматологии все
инструменты ортопедического кабинета, за исключением наконечников и
зеркал, стерилизуют в сухожаровых шкафах при температуре 160-180°С, в
течение 30-40 мин. Наконечники обрабатывают, протирая снаружи спиртом.
Зубные зеркала должны находиться в антисептическом растворе не менее 45
мин. Перед употреблением зеркало следует промыть дистиллированной подои.
В зуботехнической лаборатории проводят антисептическую обработку
оттисков (из термомассы и гипса), погружая в раствор диоцида (1:5000) на 5
мин. От палочек Коха (туберкулез) оттиски лучше сначала замочить в 5%
7
растворе хлорамина. Можно облучать оттиски УФ-лучами в течение 20 мин,
предварительно промыв их водой и высушив инфракрасным светом.
Для дезинфекции съемных пластиночных протезов, сдаваемых в
починку, используют 5% раствор перекиси водорода в сочетании с моющими
средствами. Выдерживают с подогревом 1 час.
Врачу-стоматологу в целях профилактики инфицирования во время
работы следует пользоваться перчатками и маской. Это является методом
предупреждения ВИЧ-инфекции (СПИДа).
Техника безопасности в клинике и лаборатории.
Техника безопасности при работе на электроприборах. Все
электрические приборы должны быть заземлены, причём чем мощнее прибор
или аппарат, тем больше должно быть поперечное сечение заземляющего
привода. Электроприборы можно включать в специально оборудованные
розетки.
Большое значение в борьбе с производственной вредностью имеет
вентиляция. Вентиляция должна быть приточно-вытяжной.
Техника безопасности при работе с газовыми и спиртовыми горелками:
горелка должна быть чистой, а рабочее пламя голубого цвета. Лица,
пользующиеся газовыми приборами, должны проходить обязательный
техминимум с переэкзаменовкой и получением разрешения на право работы.
При работе со спиртовыми горелками нужно помнить, что она может
вспыхивать вследствие перегрева конденсированных паров.
Зажженная горелка должна быть отодвинута от края стола, а волосы
работающего спрятаны под шапочку.
Пластмасса состоит из порошка и жидкости. Жидкость (смесь эфиров)
летуча и огнеопасна. Попадая в организм через органы дыхания и кожу,
жидкость оказывает на него неблагоприятное действие. Поэтому нужно
работать в маске и перчатках. На работах с профессиональными вредностями
показана дополнительная плата за вредность.
Для отбеливания металлических деталей используются кислоты. При
составлении отбела, в состав которого входит серная кислота, сначала берут
нужное количество всех компонентов, а лишь затем вливают серную кислоту в
воду.
Техника безопасности при работе с бензином, применяемым в паяльных
аппаратах. Бензин используется в качестве горючего вещества в паяльном
аппарате. Нужно брать только неокрашенный (неэтилированный) бензин.
Хранят бензин в герметической упаковке, в холодном помещении, под замком.
При выполнении работ с пылью на шлифмоторе. полировочной
установке нужно пользоваться средствами индивидуальной защиты - маскаочки, перчатки и др.
В технической лаборатории должны быть огнетушители, в паяльной
комнате - ящик с песком.
К работе в технической лаборатории не допускаются лица моложе 18
лет. Они должны пройти инструктаж по технике безопасности с регистрацией
8
в журнале.
Документация ортопедического отделения.
1. История болезни (амбулаторная карточка больного).
2. Талон назначения больного к врачу.
3. Бланки
направлений:
на
рентгенологическое
исследование,
консультации в другие лечебные учреждения; справки о посещении больным
врача и т.д.
4. Наряд-заказ - финансовый документ, сопровождающий все этапы
изготовления зубного протеза.
При приеме больных необходимо правильное, тщательное, подробное,
т.е. четкое ведение медицинской документации, в первую очередь истории
болезни больного. История болезни, являясь юридическим документом,
должна полностью отражать состояние больного. Должны фиксироваться и все
осложнения при лечении или в изготовлении протеза. Не допускаются
исправления, вычеркивания, подчистка записей. Ошибки бывают у работников
всех профессий, но ошибки врача, в силу особенности профессии,
приобретают особое значение, поэтому их просто не должно быть, а для этого
нужны знания. История болезни является обязательным врачебным
документом, в который заносят данные обследования, диагноз, план
ортопедического лечения, дату приема пациента и проводимые мероприятия:
наставления и рекомендации больному.
Учётно-отчётная документация врача-ортопеда представлена в ДЦС 2.
ЛДС 1. Структура ортопедического отделения.
Ортопедическое отделение (зав. отделением)
Лечебные кабинеты
Рабочее место врача
Сестринский блок
Стерилизационный блок
Стол для работы с гипсом
Зуботехническая лаборатория
Основные комнаты изготовления
несъёмных зубных протезов;
Комната изготовления съёмных
зубных протезов; изготовления
протезов из металлокерамики;
комната изготовления бюгельных
протезов.
Вспомогательные
комнаты:
паяльная;
гипсовочная;
полимеризационная; литейная.
Касса
ЛДС 2. Учётно-отчётная документация врача-ортопеда
Медицинская карта стоматологического больного (форма № 043У).
Дневник учета работы врача (форма № 039-4У).
Листок ежедневного учета работы врача (форма № 037-1/У).
Заказ-наряд для изготовления протезов.
Требование в кассу для оформления заказа-наряда.
Талон назначения на приём.
9
Учебно-ситуационные задачи.
1. Участник ВОВ обратился в клинику для протезирования. Какая
медицинская документация должна быть оформлена?
2. Больной (пенсионер) обратился в клинику для протезирования. Просит
изготовить мостовидный протез из имеющегося у него драгоценного металла
(золото). Возможен ли вариант таких услуг?
3. Больной обратился с жалобами на поломку протеза через неделю
после изготовления. Поломка произошла вследствие падения. Как будут
осуществляться финансовые операции при повторном протезировании?
Контрольные ситуационные задачи.
1. У больного 30 лет, имеющего частичную потерю зубов в области 25,
26, 27 имеется зубоальвеолярное вертикальное выдвижение зубовантогонистов.
Поставьте диагноз и назначьте лечение.
2. У больного при зондировании 16 на окклюзионной поверхности зонд
задерживается в фиссуре.
Диагноз? Лечение?
3. Больной жалуется на боли при накусывании в области 43. Объективно:
зуб интактный, перкуссия положительна. Диагноз? Лечение?
4. У больного слизистая десны в области 31, 32, 33 и 41, 42, 43 зубов
гиперемирована, отёчна, при надавливании выделяется гной. Зубы на
перкуссию реагируют положительно. Имеется обильное отложение зубного
камня в области указанных зубов. Ваше решение?
Задание на дом.
1. Техника безопасности. Общие положения. Обязанности студентов на
кафедре и в клинике ортопедической стоматологии. Обязанности медицинской
сестры и мед. брата, санитарки и санитара.
2. Перечислить оборудование стоматологического кабинета, отделения.
3. Дать перечень методов обследования стоматологического больного.
4. Документация ортопедического отделения.
5. Правила заполнения истории болезни и другой документации в
клинике ортопедической стоматологии.
6. Стерилизация и дезинфекция предметов медицинского назначения.
Литература
Обязательная:
1. Аболмасов Н.Г. Ортопедическая стоматология / Н.Г. Аболмасов, Н.Н.
Аболмасов, В.А. Бычков, А. Аль-Хаким // Смоленск, СГМА, 2000 –
575с.
2. Трезубов В.Н. Стоматология / В.Н. Трезубов, С.Д. Арутюнов // М.:
Медицинская книга, 2003. – 580с.
Дополнительная:
10
1. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. - М., 1984.
2. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. - М., 1993.
3. Копейкин В.Н. Зубопротезная техника / В.Н. Копейкин, Л.М. Демнер //
М.: 1998. – 146с.
4. Трезубов В.Н. Фантомный курс ортопедической стоматологии / В.Н.
Трезубов, А.П. Коновалов, Н.В. Курякина, Н.Е. Митин // М.: Мед. книга;
Н.Новгород: Изд-во: НГМА, 1999. – 344с.: илл.
11
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЗАНЯТИЮ №2.
Тема: Патология твёрдых тканей зуба. Классификация и этиологические
факторы. Методы обследования, диагностика, дифференциальная диагностика.
Виды зубных протезов, восстанавливающих анатомическую форму зубов.
Определение
метода
лечения:
консервативное
с
применением
светоотверждаемых композитов или ортопедическое лечение вкладками,
искусственными коронками, штифтовыми конструкциями.
Цель занятия: Изучить виды дефектов твёрдых тканей зуба.
Ознакомиться с основными зубопротезными конструкциями, восполняющими
и замещающими дефекты твердых тканей зуба.
Студент должен знать: Виды патологических дефектов твёрдых
тканей зуба. Классификацию и этиологические факторы.
Студент должен уметь:
обследовать, проводить диагностику,
дифференциальную диагностику, определять метод лечения патологии
твёрдых тканей зуба.
Студент должен ознакомится:
с основными принципами и
понятиями этиологии, клиники и методах ортопедического лечения патологии
твёрдых тканей зубов.
Структура практического тематического занятия
Этапы практического занятия
1. Организационный момент
2.
Проверка исходных знаний,
разбор темы (опрос)
3. Объяснение учебного материала,
демонстрация
обследования
больного
4.
Самостоятельная
работа
студентов
5. Контроль результатов усвоения
6. Задание на дом
Обеспечение занятия
(техническое оснащение,
учебные пособия, средства
контроля)
Академический журнал
Учебные задачи, таблицы,
муляжи
Таблицы, слайды,
компьютерные демонстрации,
истории болезни, тематические
пациенты
Больной, история болезни
Время
проведения
в минутах
5
40
40
50
5
5
Вопросы для повторения
1. Санитарно-гигиенические нормативы врачебного кабинета.
1. Система стерилизации в клинике ортопедической стоматологии.
2. Дезинфекция в клинике ортопедической стоматологии (показания и
средства).
3. Правила заполнения истории болезни для оформления заказа-наряда.
12
Вопросы для контроля знаний
1. Патология твёрдых тканей зубов. Классификация и этиологические
факторы.
2. Методы обследования.
3. Диагностика. Дифференциальная диагностика.
4. Виды зубных протезов, восстанавливающих анатомическую форму
зубов.
5. Определение метода лечения: консервативное - с применением
светоотверждаемых композитов или ортопедическое - лечение вкладками,
искусственными коронками, штифтовыми конструкциями.
Практическая работа
Демонстрация ассистентом больных с патологией твёрдых тканей зубов
различной этиологии. Культура врачебного приема. Психотерапевтическая
подготовка больных к ортопедическим манипуляциям.
Самостоятельная работа студентов: приём больных по теме занятия
(опрос, осмотр, обследование, заполнение истории болезни, оформление
наряда на выполнение клинических и лабораторных этапов).
Краткое содержание занятия
К патологии твёрдых тканей зубов относят кариозные и некариозные
поражения.
Кариес зуба. Изучению проблемы кариеса зуба (этиологии, патогенезу,
клинике, лечению и профилактике) посвящено много научных исследований.
Однако она остается актуальной во всем мире, и поиски ее разрешения
продолжаются. Зубы, пораженные кариесом, покрывают зубными протезами
по показаниям после их лечения. Кариозный процесс нарушает анатомическую
форму и структуру коронки зуба вследствие образования дефектов в твердых
тканях.
Дефекты коронки зуба делят на частичные и полные. Частичные
дефекты могут иметь разную локализацию, величину, форму и глубину.
Коронковая часть зуба при этом не разрушена полностью, и её
восстанавливают с помощью пломбировочного материала, а в отдельных
случаях по показаниям проводят ортопедическое лечение. Полное отсутствие
коронки чуба устраняют с помощью штифтовых конструкций.
Некариозные поражения зубов делят на две основные группы [В.К.
Патрикеев, 1968]:
1) поражения, возникающие в период фолликулярного развития тканей
зубов, т.е. до прорезывания: гипоплазия эмали, гиперплазия эмали, флюороз
зубов, аномалии развития и прорезывания зубов, изменение их цвета,
наследственные нарушения развития зубов;
2) поражения, возникающие после прорезывания: пигментация зу-001! и
налеты, эрозия зубов, клиновидный дефект, стирание твёрдых тканей,
гиперстезия зубов, некроз твёрдых тканей зубов, травма зубов.
13
Гипоплазия эмали возникает в результате нарушения белкового и
минерального обмена в организме плода или ребенка. По этиологическим
факторам различают очаговую одонтодисплазию, системную и местную
гипоплазию. Очаговая одонтодисплазия возникает в нескольких рядом
стоящих зубах. Клинически определяется шероховатая поверхность,
желтоватая окраска, неодинаковая плотность тканей коронки зуба. Системная
гипоплазия возникает в период формирования и минерализации зубов под
влиянием заболеваний, которые способны нарушать обменные процессы в
организме ребенка. При системной гипоплазии нарушается строение эмали
только той группы зубов, которая формируется в один и тот же промежуток
времени.
Зубы Фурнье, Гетчинсона и Пфлюгера считаются разновидностью
системной гипоплазии. Гипоплазия режущих краев способствует повышенной
стираемое™ твердых тканей зубов и приводит к эстетической
неудовлетворенности пациента.
При местной гипоплазии (зубы Турнера) поражается один или два зуба,
причем только постоянные.
Терапевтические методы лечения гипоплазии малоэффективны.
Предпочтение отдают ортопедическим методам - покрытие пораженных зубов
протезами, конструкция которых зависит от клинических показаний.
Гиперплазия эмали (эмалевые капли, жемчужины) представляет собой
избыточное образование ткани зуба в процессе его развития, чаще в области
шейки зуба на линии, разделяющей эмаль и цемент, а также на контактной
поверхности зубов. Это поражение твердых тканей нужно учитывать при
определении показаний к созданию уступа у шейки пораженных зубов при
изготовлении металлокерамических конструкций.
Флюороз зубов (пятнистая эмаль) возникает вследствие употребления
питьевой воды с избыточным содержанием фтористых соединений. При
флюорозе в зависимости от формы и степени развития процесса происходят
разные нарушения как формы и структуры твердых тканей зубов, так и
эстетики лица. В.К. Патрикеев (1956) выделяет пять форм флюороза зубов.
Местное и общее терапевтическое лечение при тяжелых формах флюороза
(меловидно-крапчатая, эрозивная, деструктивная) часто не дает желаемого
эффекта. В таких случаях показаны ортопедические методы восстановления
эстетических норм и анатомической формы коронки зуба. При штриховой и
пятнистой формах флюороза обычно ортопедическое лечение не проводят.
Дисплазия Кандепона (синдром Стейнтона-Кандепона) - наследственное
нарушение развития зубов. Из-за неполноценной структуры тканей зубов
после их прорезывания скалывается эмаль, происходит усиленное стирание
зубов. Лечение дисплазии Кандепона только ортопедическое.
Эрозия твёрдых тканей зуба. Этиология не выяснена. Возникает в
среднем и пожилом возрасте от механического воздействия зубной щетки и
порошка. Эрозия проявляется на вестибулярной поверхности коронки зуба в
виде овального дефекта эмали с гладким твердым дном. Если невозможно
устранить дефект с помощью пломбировочного материала, проводят
14
ортопедическое лечение.
Клиновидный дефект. Этиология заболевания не выяснена. В
прогрессировании клиновидных дефектов играют роль механические и
химические факторы (зубные щетки и порошки, деминерализующее действие
кислот), а также эндокринные нарушения, заболевания ЦНС и желудочнокишечного тракта. Клиновидные дефекты обычно располагаются на
вестибулярной поверхности зуба в пришеечной области.
С.М. Махмуджанов (1968) различает 4 группы клиновидных дефектов:
1) начальные проявления без видимой на глаз убыли ткани, но с
повышенной чувствительностью к внешним раздражителям;
2) поверхностные клиновидные дефекты, убыль ткани определяется
визуально в виде щелевидных повреждений эмали, происходит усиление
гиперстезии шеек зубов;
3) средние (глубина 0,2-0,3 мм);
4) глубокие (протяженность более 5 мм с поражением глубоких слоев
дентина вплоть до полости пульпы). Дно и стенки дефектов гладкие,
блестящие, края ровные. При клиновидных дефектах лечение направлено на
укрепление структуры зуба и устранение гиперстезии дентина, а также
местное пломбирование. При плохой фиксации пломбы и опасности перелома
коронки зуба показано ортопедическое лечение.
Гиперстезия твердых тканей зуба - повышенная чувствительность их к
механическим, температурным и химическим раздражителям, наблюдающаяся
при кариозных и некариозных поражениях твёрдых тканей зубов и болезнях
пародонта. Ю.А. Федоров (1981) выделяет следующие формы гиперстезии
дентина.
A. По распространенности: ограниченную и генерализованную
(ограниченная наблюдается после препарирования зубов под коронки
или вкладки, а генерализованная - при болезнях пародонта,
патологической стираемое™ зубов).
Б. По происхождению: гиперстезия дентина, связанная с убылью твердых
тканей зуба (в области кариозных полостей, после препарирования
зубов); гиперстезия дентина, не связанная с убылью твердых тканей
зуба (в области обнаженных шеек и корней зубов при болезнях
пародонта).
B. По клиническому течению: I степень - ткани зуба реагируют на
температурный раздражитель (порог электровозбудимости 5-8 мкА);II
степень - ткани зуба реагируют на температурные и химические
раздражители (порог электровозбудимости 3-5 мкА); III степень -ткани
зуба реагируют на все виды раздражителей (включая тактильные).
Порог электровозбудимости 1,5-3,5 мкА.
Патологическая стираемость твёрдых тканей зубов — эта форма
поражения твердых тканей встречается довольно часто и вызывает комплекс
нарушений в зубочелюстной системе. Ортопедические методы лечения имеют
свою специфику.
Методы обследования.
15
Цель обследования ортопедического больного заключается в выявлении
этиологии и PJVJBHTM заболевания, установлении степени и характера
морфологических и функциональных нарушений зубочелюстной системы,
связи и взаимодействия этих нарушений с другими органами и системами (см.
схему ООД "Обследование больного").
Клиническое обследование проводится по схеме в определенной
последовательности, что определяет сущность заполнения истории болезни.
Схема истории болезни
Субъективные данные: паспортная часть; жалобы больного; анамнез.
Объективные данные:
осмотр лица больного; осмотр полости рта
(слизистой оболочки, зубов, зубных рядов, челюстных костей, прикус).
Методы объективного обследования: перкуссия, зондирование,
пальпация.
При осмотре слизистой оболочки обращают внимание на цвет, наличие
патологических изменений, влажность, выраженность подслизистого слоя,
места прикрепления уздечек и тяжей слизистой.
Осмотр и обследование зубов проводят с помощью зонда, зеркала и
пинцета. Начинают осмотр зубов с правой стороны верхней челюсти, затем
осматривают левую с переходом на нижнюю челюсть, продолжают осмотр
слева направо. При осмотре зуба стоматологическое зеркало держат в левой
руке, а зонд или пинцет - в правой. После осмотра и оценки состояния твердых
тканей зуба проводят перкуссию (выстукивание) зуба, зондирование,
пальпацию (пальпаторно или с помощью пинцета определяют подвижность
зуба).
При оценке состояния зубных рядов определяют:
- число имеющихся зубов (заполняют зубную формулу);
- наличие и расположение дефектов в зубных рядах;
- замещены ли отсутствующие зубы протезами и их вид;
- форму зубных дуг;
- положение и уровень каждого зуба;
- уровень окклюзионной поверхности (наличие ее деформации).
Осматривая слизистую оболочку и производя ее пальпацию, можно
одновременно исследовать костную основу протезного поля. Определяют:
наличие костных выступов (экзостозов), торуса, выраженность челюстноподъязычной (внутренней косой) линии, уровень атрофии костной ткани
альвеолярного отростка, характер и равномерность убыли костной ткани
челюстей.
Заканчивают описание обследования полости рта видом прикуса.
Кроме обследования полости рта, определяют состояние височно-нижнечелюстного сустава (пальпация и проведение R-логического исследования томограмма ВНЧС) и мышц головы и шеи (проведение пальпаторного
исследования состояния височной, жевательной, медиальной и латеральной
16
крыловидных мышц). При этом определяют их тонус, устанавливают
болезненные зоны.
Специальные методы исследования.
Статические методы определения эффективности жевания основаны на
применении цифровых коэффициентов, выраженных в процентах (методы
Агапова и Оксмана). Эти методы применяются в практике при постановке
функциональной части диагноза.
Функциональные методы.
Метод физиологических жевательных проб позволяет получить
правильное представление о нарушении функции жевания и ее восстановлении
после протезирования по степени измельчения пищи (метод Христиансена,
Гельмана, Рубинова).
Реография - метод исследования пульсовых колебаний кровенаполненных сосудов, основанный на графической регистрации изменений полного
электрического сопротивления тканей. Проводят реодентографию (исследуют
кровообращение в зубе), реопародонтографию (в тканях пародонта) и
реоартрографию (в околоушной области).
Гнатодинамометрия - метод определения жевательного давления на
определенном участке зубного ряда. Этим методом выявляют выносливость
пародонта пары антагонирующих зубов к жевательной нагрузке, что
необходимо знать при протезировании несколькими протезами.
Мастикациография - запись жевательных движений нижней челюсти.
Рубиновым подробно разработан этот метод, а также расшифровано значение
каждой фазы жевания. С помощью мастикациографии определяют нарушение
и динамику восстановления движений нижней челюсти.
Методы исследования функционального состояния жевательных
мышц.
Миография - запись изменения биопотенциалов мышцы (каждая
скелетная мышца выполняет работу и имеет запас энергии - биопотенциал),
которая проводится на электромиографе.
Миотонометрия - изменение тонуса жевательной мышцы (в граммах)
Вспомогательные методы.
Рентгенография (внутриротовой снимок) позволяет осуществлять
объективный контроль изменений в пародонте, качества пломбирования
корневых каналов, наличия воспалительных изменений в периодонте и т.д.
Ортопантомография, панорамная рентгенография позволяют получить
рентген снимок всех челюстей с расположенными на них зубами.
Проводится также изучение диагностических моделей.
Диагностика.
Диагноз отражает сущность заболевания, его нозологическую форму,
определяет степень морфологических, функциональных нарушений, этиопатогенетические особенности проявления. Учитывая целостность организма,
в диагнозе должно быть указание на сопутствующие заболевания общего или
локального характера.
В ортопедической стоматологии диагноз носит этиопатогенетический
17
характер и состоит из двух частей:
1)
морфологический диагноз, в котором отмечают:
а) основное заболевание (дефекты коронки зуба и зубных рядов) и его
осложнения (феномен Попова-Годона, травматическая окклюзия, снижение
высоты прикуса и т.д.);
б) сопутствующие заболевания - стоматологические (гингивит, кариес)
или общего характера (диабет, хронический гастрит);
2)
функциональный диагноз (производят расчет эффективности
жевания по Оксману).
При установлении диагноза может быть выдвинуто несколько гипотез.
Проверка
гипотез
предопределяет
проведение
дифференциальной
диагностики. Этот метод основан на поисках различий между данным
конкретным случаем и всеми возможными случаями (болезнями), клинически
протекающими сходно (например, глубокий прикус, осложненный вторичной
адентией, и вторичная адентия, сочетающаяся со снижением окклюзионной
высоты, дистальным смещением нижней челюсти и глубоким резцовым
перекрытием).
Исходным моментом дифференциальной диагностики является
определение ведущего или нескольких ведущих симптомов, свойственных
только определенному заболеванию, при сравнении изучаемого случая с рядом
клинически сходных заболеваний. Проводя сравнение изучаемого случая с
рядом заболеваний, отмечают сходство, как по количеству совпадающих
симптомов, так и по характеру их проявлений. Необходимо также провести
анализ различий заболеваний по отсутствию симптомов. Учитывают также
наличие симптомов, редко сопровождающих предполагаемое заболевание.
Следует использовать принцип исключения через противоположность.
Например, при обследовании установлено уменьшение промежутка между
жевательной группой зубов верхней челюсти и беззубым альвеолярным
отростком нижней челюсти, но это не всегда соответствует диагнозу феномена
Попова-Годона, так как одновременно может быть установлено снижение
высоты нижнего отдела лица за счет стираемости фронтальной группы зубов.
Дифференциальная диагностика предполагает сравнение наблюдаемого
случая со сходными заболеваниями. Используя метод сопоставления,
совпадения или несовпадения симптомов и выделения основных симптомов,
можно приблизиться к основному диагнозу. При дифференциальной
диагностике следует придерживаться правила: проверять все возможные
варианты, определять сходное в различном и различия в сходном.
Основанием дифференциальной диагностики должны служить
многочисленные специфические медицинские способы различения сходных
болезней. В основе дифференциальной, как и в основе обоснованной
диагностики, лежит логический закон достаточного основания. Он гласит:
всякое высказывание, чтобы быть истинным, должно иметь достаточное
основание. Мало утверждать истинность положения, необходимо привести
доказательство ее, указать основание истинности этих исходных позиций.
Достаточным обоснованием следует считать совокупность существенных
18
фактов и исходных истинных положений, полностью исчерпывающих и
обуславливающих вывод и утверждение о состоянии системы, ее элементов.
Обоснование может в каждом отдельном случае быть различным, но
каждая мысль должна быть доказательной. Достоверность диагноза
предполагает его обоснованность, которая опирается на установление
специфических для данной нозологической формы симптомов и синдромов,
которые также должны быть обоснованными. Логический закон достаточного
основания выражается в формуле: "Если есть В, то есть как его основание и
А". Он отражает необходимую причинно-следственную связь явлений. Чем
сложнее эта связь, тем труднее установить обоснование. Этим объясняется
трудность достаточно обоснованного распознавания сложных патологических
процессов, требующих применения дифференциальной диагностики.
Прогноз болезни. План лечения, т.е. врачебная тактика ведения
конкретного больного, должен опираться на прогноз течения заболевания
после примененного лечения. Прогноз заболевания - научно обоснованное
предположение о дальнейшем течении и исходе болезни, успехе
ортопедического лечения.
Виды зубных протезов, восстанавливающих анатомическую форму
зубов.
Основным методом устранения дефектов зубов, особенно при начальных
и средних формах, является пломбирование. Однако при дефектах П.
IV классов по Блэку решить проблему восстановления формы и функции
пломбированием не удается. В настоящее время создана новая перспективная
группа пластмасс - "композиты" (в полимерный материал в большом
количестве введен минеральный наполнитель). Считают, что композиционные
пластмассы можно использовать для пломбирования любых видов кариозных
полостей. Имеется около 60 композиционных систем (адаптик, консайз,
эвикрол, микрорест и др.). Но в связи с необходимостью предварительного
протравливания эмали кислотой при применении композитов отмечают
реакцию пульпы в случае использования их без прокладки даже при среднем
кариесе.
При наличии дефектов зубов рекомендуют применять вкладки (инлей).
Это необходимо при невозможности восстановления разрушенного зуба с
помощью пломб и их частых выпадениях. Применение вкладок сокращает
частоту возникновения вторичного кариеса.
При более значительных дефектах твердых тканей зубов, когда
восстановить их форму вкладкой невозможно, применяют различные виды
коронок и штифтовых конструкций (см. ЛДС "Несъемные протезы").
Определение метода лечения: консервативное - с применением
светоотверждаемых композитов или ортопедическое - лечение вкладками,
искусственными коронками, штифтовыми конструкциями.
Композитные материалы, отвердевающие под воздействием галогенного
света, применяются для реставрации зубов и для пломбирования (вследствие
кариеса, гипоплазии, стираемое™, повреждения, аномалии).
При помощи композитов можно восстанавливать коронки зубов,
19
производить облицовку передних зубов при цветоизменении, коррекцию
формы и цвета для улучшения эстетики, накладывать пломбы при всех классах
по Блэку. Их можно применять и для реконструкции углов зубов и культи
зуба. Реставрацию выполняют в одно посещение.
При пломбировании композитами учитываются все оттенки цветовой
гаммы, степень прозрачности соответствующих участков зуба. Реставрацию
зубов производят композитами: коризма, корадент, ЗМ, призма, дайрект,
прайм бонд, изопаст, тетрик, синтак, спектрум, гелио прогресс, силюкс и др.
Все эти материалы характеризуются широкой цветовой гаммой, высокой
цветоустойчивостью на протяжении нескольких лет, достаточной
механической прочностью и малой токсичностью для зуба (его пульпы).
Композиты по цвету и прозрачности не отличаются от естественных
зубных тканей, а отсутствие оптической границы и окрашивания пищевыми
красителями линии соединения между композитом и эмалью свидетельствует
об их прочной связи. Композиты отвечают самым высоким эстетическим
требованиям. Высокая степень краевого прилегания уменьшает риск
возникновения вторичного кариеса. Высокая резистентность к стиранию
обеспечивает надежность реставрации. Следовательно, показанием к
реставрации могут служить как потеря зубных тканей, так и внешне интактные
коронки зубов, если у пациента деформированы зубные ряды. Эти материалы
дают долговечные пломбы. Несмотря на возросшие возможности
непосредственного восстановления зубов, часто используют непрямые методы
изготовления протезов с помощью зубного техника.
Ортопедические методы лечения показаны: при нарушении целости и
анатомической формы коронок зубов, изменении цвета зубов, нарушении
прикуса, патологической стираемое™ зубов, заболеваниях пародонта.
Вкладки изготавливают на зубы с интактной пульпой и депульпированные, когда большая часть коронки сохранена. При поражении более трех
поверхностей коронки зуба применяют искусственную коронку. При
отсутствии коронки зуба и наличии корня без патологических изменений
изготавливают штифтовые конструкции (имеет значение состояние
околоверхушечных тканей и возможность купирования патологических
процессов в них).
Культура врачебного приёма.
Большое внимание следует уделять вопросам асептики и антисептики, в
частности стерильности инструментов, дезинфекции стаканов для воды и
чашек для замешивания слепочных масс. Стаканы нужно менять в
присутствии пациента. Обязательным условием является мытье рук и
использование врачом маски и перчаток, чистого халата и шапочки. Нельзя
отвлекаться, вести посторонние разговоры. Приемы воздействия на пациента
могут быть разными: разъяснение, убеждение, успокоение. При приеме
больного необходимо соблюдать врачебную этику и деонтологию.
Клинические действия врача должны соответствовать врачебной заповеди: "Не
навреди".
Пациент в поликлинике должен чувствовать себя комфортно. Следует
20
обеспечить акустическую изоляцию зала ожидания от кабинета. Желательно
использовать музыку, телевизоры. Цвет помещений должен быть мягким.
Необходимо сочетание спокойных оттенков. Обеспечить в клинике приятный
запах можно с помощью введения естественных масел в систему
кондиционирования.
В конкурирующем мире клиент требует высоких стандартов и качества
обслуживания.
Психотерапевтическая подготовка больных к ортопедическим
мероприятиям.
Успех лечения во многом зависит от желания пациента сотрудничать с
врачом. Для этого необходимо создать атмосферу доверия и положительных
эмоций. Во время психотерапевтической подготовки следует устранить
чувство тревоги и вселить в больного уверенность в успехе лечения. Нa
возникающие вопросы необходимо давать полные ответы.
Основой психотерапевтического воздействия на пациента является
внимание к его личности, его запросам, нуждам, страданиям. С первого же
посещения необходимо завоевать доверие. Врач должен уметь выслушать
больного и мягко направить его рассказ на освещение основных вопросов.
Разговаривать с пациентом нужно уверенным тоном, но деликатно. Это
обычно способствует установлению контакта и появлению у пациента
уверенности в успехе лечения. При выборе методов и способов
индивидуального психотерапевтического воздействия учитывают особенности
личности каждого пациента, а также его поведенческие реакции и тип ЦНС.
Залогом успеха лечения является начало и завершение лечения у одного и того
же специалиста. Замена врачей крайне нежелательна.
Долгое ожидание больным приема усиливает тревожное состояние еще
до того, как он встретится с врачом. Одной из важных задач на амбулаторном
приеме является купирование психогенных реакций, проявляющихся в
психоэмоциональном напряжении, тревоге и страхе. Создание положительных
эмоций на приеме у стоматолога достигается с помощью профилактических, в
том числе психотерапевтических мероприятий, к которым относятся все слова
и действия врача, оказывающие положительное психологическое влияние на
больного. В обязательной медикаментозной коррекции нуждаются пациенты
со значительно выраженной тревогой, мнительностью, склонностью к
эффектным реакциям, больные с невротическими нарушениями. Для больных
пожилого возраста, соматически ослабленных, с признаками органического
поражения ЦНС целесообразно применение фенибута, мебикара или
препаратов из группы бензодиазепина (элениум, диазепам, феназепам) в
сочетании с корректорами их побочных эффектов. В качестве таких
корректоров используются психостимулятор сиднокарб (0,0015), пирацетам
(0,01-0,2) или бемитил (0,5), назначаемые одновременно с транквилизаторами.
Указанные корректоры уменьшают выраженность побочного действия без
существенного ослабления анксиолитического эффекта.
Противопоказаниями
к
применению
сильнодействующих
транквилизаторов являются тяжелая миастения, заболевание глаукомой,
21
вождение транспортных средств.
ЛДС. Несъёмные протезы
Коронки (материал)
Металлические
Фарфоровые
Металлокерамические
Пластмассовые
Комбинированные
Методы
исследования
Штампованные
Литые
Напыление
Вкладки
Пластмассовые
Металлические
Фарфоровые
Штифтовые
конструкции
Простой
По Ричмонду
Кольцевые
С вкладкой
Стандартные
Культевые
штифтовые
вкладки
Схема ООД "Особенности обследования пациента при поражении
твёрдых тканей зубов"
Этапы действия
Средства действия
1. Выяснить из жалоб больного главное:
эстетическую неполноценность, дефект
речи, недостаточность при жевании,
вредные
привычки,
сопутствующие
заболевания-местные и общие.
2.
Оценить
объективные
данные
жевательного аппарата с учётом жалоб
больного, при необходимости потерю
жевательной эффективности, определить
время
действия
неблагоприятных
ситуаций, количество пораженных зубов,
причины, приведшие к патологии, прикус
больного, выяснить общался ли ранее к
врачу, когда.
3. Постановка диагноза на основании
жалоб больного и данных объёктивного
исследования и дополнительных методов
исследования.
4. План лечения включает в себя:
возмещение анатомических, эстетических
и функциональных дефектов коронковой
части зуба соответственно показаниям к
изготовлению тех или иных видов
протезов.
5. Дневник: записать, что сделано на
занятии.
6. Назначение.
Учебные ситуационные задачи
22
Целенаправленный
опрос.
Осмотр
зубочелюстной
системы, перкуссия,
пальпация,
дополнительные
методы
исследования.
Критерии
самоконтроля
Внести
необходимые
данные
в
историю
болезни.
1. У больного при осмотре полости рта обнаружено стирание коронок 11,
21, 22 на 1/4. Остальные зубы интактны. Ваша тактика в этом случае?
План лечения.
2. Больному 25 лет. Коронки 15,16,17, 25,26,27, 35,36,37, 45,46,47 зубов
разрушены кариозным процессом, имеются полости - по 2 в каждом зубе.
Режущие поверхности
11,12,13, 21,22,23, 31,32,33, 41,42,43 стёрты незначительно. Диагноз?
План лечения? Ваша тактика.
3. Пациент обратился с жалобой на разрушение коронки 16 зуба.
Объективно: клиническая коронка 16 зуба низкая, разрушена кариесом. Зуб
депульпирован, устойчив, перкуссия отрицательная. На рентгенограмме корневые каналы запломбированы до верхушек корней, патологических
изменений пародонта нет. Определите план лечения.
4. У больного два центральных резца верхней челюсти разрушены
кариозным процессом на 1/2 коронки. План лечения.
5. Пациент обратился в клинику с просьбой изготовить коронку на
разрушенный и измененный в цвете зуб 22. Какую конструкцию предложите?
Из какого материала?
Контрольные ситуационные задачи
1. Правила заполнения истории болезни.
2. У больного два центральных резца верхней челюсти разрушены
кариозным процессом на ½ коронки.
Диагноз? План лечения?
3. Пациент обратился в клинику с просьбой изготовить коронку на
разрушенный и изменённый в цвете 12.
Какую конструкцию Вы предложите? Из какого материала?
Задание на дом
1. Какие функциональные и морфологические изменения вызывает
дефект коронки зуба.
2. Дефекты твёрдых тканей кариозного и некариозного происхождения.
Клиника. Диагностика.
3. Показания и противопоказания к применению искусственной
металлической коронки.
4. По каким признакам систематизируют коронки.
Литература
Обязательная:
1. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. -М.,
1994.
2. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. -М.,
1993.
3. Аболмасов Н.Г. и др. Замещение дефектов зубных рядов несъемными
23
протезами.-1995.
4. Лекционный материал.
Дополнительная:
1. Кудрин И.С. Анатомия органов полости рта. М.: 1968.
24
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЗАНЯТИЮ № 3.
Тема занятия: Препарирование твёрдых тканей зубов. Методика
препарирования, режим, система воздушно-водяного охлаждения. Теория
напряжённо-деформированного
состояния
тканей
коронки
зуба.
Обезболивание (инфильтрационное, проводниковое). Набор необходимых
инструментов и абразивных алмазных головок для препарирования зуба.
Организация рабочего места, положение больного в кресле при работе с
помощником или без него.
Цель занятия: изучить методику препарирования зубов, необходимые
для этого инструменты и абразивные материалы, методы обезболивания зубов
и получения оттисков. Изучить возможные осложнения при препарировании,
обезболивании, получении оттисков и меры профилактики.
Студент должен знать:
Теорию напряженно-деформированного
состояния тканей коронки зуба, необходимые инструменты для
препарирования твёрдых тканей зуба.
Студент должен уметь: Обезболивать, препарировать твёрдые ткани
зуба, режим и систему воздушно-водяного охлаждения.
Студент должен ознакомиться: С подготовкой больного к
ортопедическому приёму при сопутствующих заболеваниях.
Структура практического тематического занятия
Этапы практического занятия
1. Организационный момент
2.
Проверка исходных знаний,
разбор темы (опрос)
3. Объяснение учебного материала,
демонстрация
обследования
больного
4.
Самостоятельная
работа
студентов
5. Контроль результатов усвоения
6. Задание на дом
Обеспечение занятия
(техническое оснащение,
учебные пособия, средства
контроля)
Академический журнал
Учебные задачи, таблицы,
муляжи
Таблицы, слайды,
компьютерные демонстрации,
истории болезни, тематические
пациенты
Больной, история болезни
Время
проведения
в минутах
5
40
40
50
5
5
Проверка исходного уровня знаний
1. Окклюзия и артикуляция.
2. Виды окклюзии и их характеристика.
3. Прикус, его виды.
4. Какие заболевания относятся к некариозным поражениям зубов?
25
Вопросы по теме занятия для контроля знаний
1. Препарирование твёрдых тканей зубов: методика, режим, система
воздушно-водяного охлаждения. Набор необходимых инструментов и
абразивных алмазных головок для препарирования зуба.
2. Теория напряженно-деформированного состояния тканей коронки
зуба.
3. Обезболивание - инфильтрационное, проводниковое.
4. Организация рабочего места, положение больного в кресле при работе
с помощником или без него. Подготовка больного к ортопедическому приёму
при сопутствующих соматических заболеваниях.
Патология твердых тканей зубов кариозной этиологии. Классификация
полостей по Блэку. Международная классификация с буквенным
обозначением топографии полостей. Классификация полостей при I и II
классах дефектов по степени разрушения окклюзионной поверхности зуба
(ИРОПЗ).
Практическая работа
Самостоятельная работа студентов: прием больных с патологией
твердых тканей зубов, диагностика, выбор метода лечения - терапевтического
или ортопедического.
Содержание занятия
Препарирование зубов — это хирургическое вмешательство на твёрдых
тканях, осуществляемое абразивными вращающимися инструментами. Оно
оказывает местное травматическое воздействие и часто сопровождается
стрессовой реакцией организма: чувство страха, психоэмоциональное
напряжение, боль, возможны реакции со стороны сердечно-сосудистой
системы, нейроэндокринного аппарата. Боль во время препарирования
возникает вследствие перегрева зуба, микротравмирования из-за вибрации
абразивных инструментов и неэкономного сошлифовывания твердых тканей
зуба. Во избежание перегрева зуба необходимо сошлифовывать твёрдые ткани
зуба прерывисто, не держать долго абразив в одной точке, увеличивать
скорость вращения, уменьшать степень давления, применять адекватные
абразивные инструменты меньшего диаметра, непрерывно охлаждать ткани
зуба. Необходима строгая центровка инструмента, исключающая вибрацию и
травмирование тканей краевого пародонта. Рука, удерживающая наконечник,
должна быть надежно фиксирована на челюсти. См. ЛДС 1 "Осложнения при
препарировании зубов и меры их профилактики".
В настоящее время применяют разные бормашины (микромоторы,
турбины) с регулируемой скоростью вращения абразивного инструмента.
Необходимые инструменты и абразивные алмазные головки для
препарирования зуба. В процессе лечения стоматологического больного
применяют разные инструменты. Однако имеется постоянный набор
инструментов, с помощью которого проводят прием больного, осмотр его, а
также последующее лечение. В такой набор обычно входят стоматологическое
зеркало, стоматологический пинцет, угловой зонд, металлический шпатель.
Для препарирования зуба применяют карборундовые и алмазные головки
26
разных фасонов и размеров, сепарационные диски.
Преимущества препарирования зубов с применением алмазных
абразивных инструментов и турбинных установок:
1) значительно уменьшается продолжительность препарирования зуба,
легко снимаются ткани зуба;
2) не приходится прилагать чрезмерных усилий;
3) абразивные инструменты имеют небольшие размеры при высокой
скорости вращения, вследствие чего уменьшаются площади соприкасающихся
поверхностей;
4) уменьшаются неприятные ощущения и болевая реакция;
5) в турбинных установках предусмотрена автоматизированная система
охлаждения - воздушная или воздушно-водяная.
Использование воздушно-водяного охлаждения при препарировании
зуба турбинной бормашиной позволяет поддерживать постоянную
температуру зуба и избегать резкого термического раздражения пульпы.
Обладая очень большой скоростью вращения, турбинная бормашина позволяет
быстрее препарировать ткани зуба, значительно уменьшить болевые
ощущения (что является результатом устранения давления бора на ткани зуба),
почти полностью исключить вибрацию и снизить термическое раздражение
пульпы.
Теория напряженно-деформированного состояния тканей коронки зуба.
Особого изучения заслуживает вопрос о действии окклюзионных
нагрузок на ткани зуба. При приеме пищи на ткани зуба и микропротез
действуют разные по величине и направлению силы жевательного давления.
Эти силы при наличии на окклюзионной поверхности вкладки вызывают в ней
и в стенках полости напряжение сжатия или растяжения.
Так, при полостях I класса по Блэку в вертикально стоящем зубе и
сформированной ящикообразной полости сила, направленная вертикально,
вызывает деформацию - сжатие тканей дна полости. Другие силы, идущие к
зубу с двух сторон под углом, трансформируются стенками полости, в которых
возникают сложнонапряженные состояния. При тонких стенках со временем
это может привести к их отлому.
Если ось зуба наклонена, то силы, идущие с двух сторон под углом,
вызывают повышенную деформацию стенки на стороне наклона. Чтобы
избежать этого и снизить деформацию стенки, следует изменить направления
стенок и дна полости или создать дополнительную полость, позволяющую
перераспределить часть давления на другие стенки.
В отношении полостей МО, ОД можно применить эти же принципы, и
основе которых лежат закономерности деформации твердого тела под
давлением и правило параллелограмма сил. В этом случае сила, направленная
в сторону отсутствующей стенки, будет стремиться сместить вкладку,
особенно если дно сформировано с наклоном в сторону отсутствующей
стенки. Необходимо сформировать дно с наклоном в сторону от дефекта.
Закономерности перераспределения сил жевательного давления между
системой микропротез - стенки полости позволили сформулировать
27
следующую закономерность формирования полости: дно полости должно быть
перпендикулярно вертикально действующим силам давления, но не
вертикальной оси зуба.
Обезболивание. Страх перед ортопедическими манипуляциями вызывает
у пациентов повышенную реакцию даже на незначительные болевые
ощущения. Для того, чтобы пациенты легче могли перенести процесс
препарирования зуба, необходимо использовать анестезирующие вещества, а
также
проводить
премедикацию
седативными
средствами
и
транквилизаторами.
Премедикацию проводят за 50-60 мин перед началом подготовки зубов.
Назначают мепробамат с циклобарбиталом, эстоцин, либриум и др. Анестезию
проводят при гиперстезии эмали и когда необходимо сошлифовывать
значительное количество твёрдых тканей. Часто прибегают к местному
инфильтрационному,
интралигаментарному
и
проводниковому
обезболиванию. Премедикация с последующей местной анестезией даёт
положительный эффект в 100% случаев. См. схему ООД "Методы
обезболивания в ортопедической стоматологии".
Анестетики, применяемые для инфильтрационного и проводникового
обезболивания в стоматологии.
Лидокаин: ксикаин, ксилокаин, ксилостезин, ксилонест, лигнокаин,
лигноспан.
Мепивикаин: карбокаин, скандикаин, скандонест, мепивастезин, мепиликол.
Артикаин: ультракаин, септанест, альфокаин.
Тримексаин (мезокаин) - применяется преимущественно для
проводникового и инфильтрационного обезболивания. Расширяет сосуды.
Применяется с вазоконстрикторами.
Метивикаин: меньше, чем лидокаин, расширяет сосуды. 3% раствор
применяется без вазоконстрикторов. Можно применять у пациентов с
сердечно-сосудистой и эндокринной патологией.
Трилокаин: не следует применять у детей, беременных, пожилых,
пациентов с болезнями печени.
Бупивакаин (маркаин): сильный анестетик, действует долго при
проводниковой анестезии. Действует медленно, но продолжительно даже при
инфильтрационной анестезии. Обладает сильным сосудорасширяющим
действием. Применяется с вазоконстриктором. Не передозировать!
Артикаин (ультракаин, септонест, альфакаин) применяется для
инфильтрационной
и
проводниковой
анестезии.
Оказывает
сосудорасширяющее действие, применяется с вазоконстрикторами в
минимальных концентрациях. Малоаллергичен. Применяется у детей,
беременных, пожилых пациентов.
Длительность действия анестетиков по нарастающей: лидокаин,
мепивикаин, прилокаин, артикаин, бупивакаин. Вазоконстриктор увеличивает
действие в 1,5-3 раза.
При сердечной недостаточности можно применять обезболивание
28
анестетиками без вазоконстриктора (минимум адреналина). Это ультракаин,
септонест, альфакаин. При сердечно-сосудистых заболеваниях можно
использовать 3% раствор мепивикаина.
Норадреналин
отличается
от
адреналина
более
сильным
сосудосуживающим действием, меньшим стимулирующим влиянием на
сокращение сердца, слабым бронхолитическим эффектом. См. ЛДС 3
"Осложнения при обезболивании".
Организация рабочего места, положение больного в кресле при работе с
помощником или без него.
Рабочее место врача включает: бормашину, стоматологическое кресло,
врачебный столик, стул для врача. На столике должны быть медикаменты,
лоток с инструментарием, абразивные материалы.
При лечении больного важно придать ему такое положение, чтобы он
сидел свободно, без напряжения, в то же время данное положение должно
быть удобным для врача. Для этой цели применяют стоматологическое кресло,
снабженное механизмами, с помощью которых больного усаживают в нужном
положении. Можно откинуть спинку кресла и придать больному лежачее
положение, что создает врачу наилучшие условия манипулирования в полости
рта и возможность работы с помощником.
Если больной лежит в стоматологическом кресле, это обеспечивает
хороший обзор всей полости рта, что позволяет свободно и без напряжения
работать. Такое положение больного создает возможность работы с
помощником врача-стоматолога, который располагается слева от больного.
Подготовка больного к ортопедическому приему при сопутствующих
соматических заболеваниях.
При сердечно-сосудистых заболеваниях ортопедическое лечение
обязательно следует проводить с обезболиванием. Если у больного астма, то
не следует применять слепочные материалы, имеющие запах, а также быстротвердеющие пластмассы. Перед ортопедическим лечением нужно выяснить,
чем снимается приступ астмы. Перед обезболиванием у пациента нужно
выяснить возможность непереносимости каких-либо анестетиков.
Патология твёрдых тканей зубов кариозной этиологии.
Кариозный процесс нарушает анатомическую форму и структуру
коронки зуба вследствие образования дефектов в твердых тканях. Дефекты
могут иметь разную локализацию, величину, форму и глубину.
Существует несколько классификаций дефектов в коронках зубов. В
1915г. Блэком предложена классификация дефектов по локализации. Он
разделил дефекты на 5 классов: I класс - полости в естественных фиссурах и
ямках; II класс - полости на контактных поверхностях премоляров и моляров,
распространяющиеся на жевательную поверхность, или наоборот; III класс —
полости на контактных поверхностях резцов и клыков без нарушения целости
угла и режущего края; IV класс - полости на контактных поверхностях резцов
и клыков с нарушением целости угла и режущего края; V класс - пришеечно
расположенные полости.
Для записи расположения дефектов были предложены сокращенные
29
обозначения, состоящие из начальных букв названий поверхностей зуба
(международная классификация топографии полостей). Например, О - полость
на окклюзионной поверхности, М - мезиальная, Д - дистальная, Я -язычная, В вестибулярная, П - пришеечная, МО - окклюзионная с переходом на
мезиальную, ДО - дистально-окклюзионная, МОД - мезиальная, окклюзионная
и дистальная и т.д.
С целью определения степени разрушения окклюзионной поверхности
жевательных зубов при I-II классах дефектов и выбора конструкции протеза
пользуются индексом разрушения окклюзионной поверхности зубов -ИРОПЗ,
предложенным В.Ю. Миликевичем (1984). Он представляет собой отношение
размеров площади "полость - пломба" к жевательной поверхности зуба. Всю
площадь окклюзионной поверхности зуба принимают за единицу. Индекс
разрушения (площадь поверхности полости или пломбы) вычисляют из
единицы (всей окклюзионной поверхности). Автор определил, что при ИРОПЗ,
равном 0,55-0,6 или больше, т.е. при разрушении поверхности более чем на
55%, с целью профилактики дальнейшего разрушения показано применение
вкладки. При индексе 0,6-0,8 показано и применение искусственных коронок, а
в тех случаях, когда индекс больше 0,8, показано изготовление штифтовых
конструкций.
Схема
ООД
стоматологии"
Вид
анестезии
"Методы
Тип
инъектора
Подслизистая Одноразовы
по переходной й
складке с
карпульный
вестибулярной
стороны
Поднадкостна
я в области
проекции
верхнего
корня
Интралигаментарная
Эндопульпарная
Проводникова
я и инфильтрационная
обезболивания
в
ортопедической
Разме
р
иглы
(мм)
Кол-во
анестетик
а (мл)
Время
наступления
максимальног
о эффекта
(мин)
Длительность
эффективного
обезболивани
я (мин)
0,3х10
0,5-1,0
10
30
0,3х25
0,3-0,5
2
30
0,3х10
0,12
0,4
20
0,3х10
0,06
0,1
10
0,4х35
1,7
10-15
45-60
30
ЛДС 1. Осложнения при препарировании зубов н меры их
профилактики
Осложнения
Меры профилактики
1. Термический ожог пульпы
Соблюдение
режима
и
правил
препарирования Эффективное охлаждение
2. Повреждение слизистой оболочки десны
Проведение
сепарации
до
десны,
правильный
подбор
абразивных
инструментов
3. Повреждение мягких тканей щек, губ, Применение защитных приспособлений,
подъязычного пространства и языка
исправного
инструмента,
правильное
фиксирование наконечника
4. Вскрытие полости зуба
Депульпирование зуба в тоже посещение
ЛДС 2. Лечебные мероприятия по профилактике синдрома
постодонтопрепарирования
Мероприятия:
1) щадящий метод одонтопрепарирования;
2) предупреждение болевого синдрома путем премедикации и
обезболивания;
3) соблюдение правил асептики и антисептики, гигиена полости рта во
время препарирования и после;
4) назначение препаратов, повышающих устойчивость кровеносных
сосудов, витаминных препаратов;
5) защита препарированных зубов от вешних раздражителей с помощью
защитных колпачков или специального лака.
ЛДС 3. Осложнения при обезболивании. Меры профилактики
Осложнения
1. Анафилактический шок
2. Ранение поверхностных
сосудов и нервных стволов
3.Постинъекционный
абсцесс
Меры профилактики
Выявление аллергического статуса
Соблюдение правил проведения анестезии
Обработка места инъекции 0,5%
Использование стерильного инструмента
раствором
йода.
Учебные ситуационные задачи
1. Больной К. обратился в клинику для протезирования. Объективно: [45
пломбированы по поводу кариеса, дефект коронок на 2/3 Какой методике
обезболивания и каким антисептикам отдадите предпочтение?
2. У больной выражен рвотный рефлекс при получении оттиска с
верхней челюсти. Что следует предпринять?
3. Больной А. обратился с жалобами на болезненность передних зубов
нижней челюсти. Во время предыдущего посещения ему под анестезией было
проведено препарирование 21|12 под искусственные пластмассовые коронки.
31
Зубы изменили окраску - бледно-розового цвета. На рентгенограмме видимых
изменений нет. Поставьте диагноз. Обоснуйте план лечебных мероприятий.
Контрольные ситуационные задачи
1. Врач провёл препарирование зубов под искусственные коронки на в/ч
и н/ч и перешёл к получению оттиска.
Обоснуйте преимущества этой методике и показания.
2. При проведении сепарации в области 46, 47 сепарационный диск
соскользнул в подъязычное пространство. Появилось сильное струйное
кровотечение. Затампонировать кровотечение не удаётся.
Что произошло? Ваша тактика? Меры предосторожности?
3. Врачу не удаётся пальцем расколоть гипсовый оттиск нижней
челюсти.
Каким образом это можно сделать?
Литература
1. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. -М., 1988.
2. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. - М.,
1984.
3. Кортуков
Е.В.,
Воеводин
B.C.,
Павлов
Ю.К.
Основы
материаловедения. - М..1988.'
4. Жулёв Е.Н. Несъёмные протезы. - Ниж. Новгород, 1995. - С. 182-191.
5. Вайштейн Б.Р., Городецкий Ш.И. Пломбирование зубов литыми
вкладками. -М., 1961. -155 с.
32
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЗАНЯТИЮ № 4.
Тема занятия: Методика ортопедического лечения литыми вкладками,
вкладками из керамики, фотокомпозитов и стеклокерамики. Конструктивные
особенности вкладки в зависимости от ИРОПЗ. Принцип препарирования
полостей при 1 и 2 классе по типу (виду) вкладок «inlay, onlay, overlay».
Прямой и косвенный методы изготовления вкладок. Получение двойного
слепка двухфазный и однофазный методы.
Цель занятия: раскрыть возможности применения вкладок при
восстановлении зубов, изучить основные принципы формирования полостей
зуба под вкладки, требования, которым должны отвечать вкладки, способы и
методики изготовления вкладок.
Структура практического тематического занятия
Этапы практического занятия
1. Организационный момент
2.
Проверка исходных знаний,
разбор темы (опрос)
3. Объяснение учебного материала,
демонстрация
обследования
больного
4.
Самостоятельная
работа
студентов
5. Контроль результатов усвоения
6. Задание на дом
Обеспечение занятия
(техническое оснащение,
учебные пособия, средства
контроля)
Академический журнал
Учебные задачи, таблицы,
муляжи
Таблицы, слайды,
компьютерные демонстрации,
истории болезни, тематические
пациенты
Больной, история болезни
Время
проведения
в минутах
5
45
45
45
5
5
Вопросы для повторения
1.Перечислите классификации кариозных полостей в зубах.
2. Назовите причины возникновения дефектов в коронковой части зуба
при химических некрозах.
3. По каким признакам отличаются первый и второй премоляры верхней
и нижней челюстей?
4. Виды дефектов коронковой части.
5. Показания к ортопедическому лечению микропротезами.
6. Методы обезболивания.
7. Литьё.
Вопросы для контроля знаний по теме занятия
1. Понятия о вкладках, показания к их применению.
2. Конструктивные особенности вкладки в зависимости от ИРОПЗ.
3. Принципы препарирования полостей при I и II классах по типу(виду)
вкладок - inlay, onlay, overlay.
33
4. Прямой и косвенный методы изготовления вкладок.
5. Получение двойного "уточненного слепка" - двухфазный и
однофазный методы.
6. Определение метода лечения: консервативное - с применением;
светоотверждаемых композитов или ортопедическое - лечение вкладками,искусственными коронками, штифтовыми конструкциями.
Содержание занятия
Наиболее ранней и распространённой формой поражения зубочелюстной
системы являются дефекты коронок зубов различного происхождения.
Причинами их могут быть острая и хроническая травма, гипоплазия, флюороз,
клиновидные дефекты, патологическая стираемость, врожденные и
наследственные пороки развития твёрдых тканей. Самой же частой является
кариес. Основным методом устранения дефектов зубов, особенно при
начальных и средних формах, является пломбирование. Однако оно не всегда
может решить проблему восстановления формы и функции зубов, особенно
при дефектах II, IV классов по Блэку.
А.Б. Бушан и В.Н. Копейкин отмечают более низкий коэффициент
сопротивляемости к износу пломб по сравнению с металлами, фарфором,
недостаточную прочность, пористость, изменения в объёме при
температурных
колебаниях, а следовательно, нарушение прилегания к
стенкам полости. Вполне обосновано и логично единодушное мнение
клиницистов относительно преимуществ вкладок. Особенно необходимо
применение вкладок при невозможности восстановления разрушенного зуба с
помощью пломб и их частых выпадениях, что причиняет больным физические
и моральные страдания.
Вкладка (вставка - inlay) в литературе часто называется микропротезом.
В отличие от пломбы, он вводится в подготовленную полость не в пластичном
состоянии, а в твёрдом, что позволяет избежать ряда значительных
недостатков, присущих пломбам, в частности компенсировать усадку, а
следовательно, улучшить краевое прилегание и сократить частоту вторичного
рецидива кариеса. Развитие микропротезирования требует единой
классификации и терминологии. Под микропротезом следует понимать такую
конструкцию, которая восстанавливает нарушенную целостность зуба,
изготавливается чаще всего вне полости рта из различных материалов и может
использоваться для фиксации зубных протезов. У врача во время лечения есть
возможность оценить и откорректировать контуры экватора, контактные
пункты, защищающие мягкие ткани. Определяя различие между
микропротезами в зависимости от способа расположения в твёрдых тканях
зуба, выделяют 4 группы.
В 1 группу следует отнести микропротезы, которые включают только
внутрь твёрдых тканей зуба. Inlay — расположенный внутри.
Во 2 группу входят микропротезы, покрывающие окклюзионную
поверхность зуба и одновременно входящие на различную глубину в его
твердые ткани - onlay.
34
В 3 группу входят микропротезы, охватывающие снаружи большую
часть коронки зуба - overlay.
К 4 группе относятся любые микропротезы первых трех групп, которые
дополнительно укрепляются в твердых тканях зуба или в корневом канале с
помощью штифтов -pinlay.
Материалами для вкладок могут быть сплавы золота средней и большей
твердости (проба 750), кобальтохромовые сплавы, титановые сплавы (сплав
ВТ5Л), пластмассы, фарфор и композитные материалы.
Перед изготовлением вкладки необходимо тщательно обследовать
кариозную полость или дефект твердых тканей зуба. Для получения более
четких данных о топографии пульпарной полости и ее взаимоотношении с
дефектом коронки следует получить рентгеновский снимок зуба.
В.Ю. Курляндский различает три вида полостей по степени сложности
подготовки зуба под вкладку - полости одно-, двух- и трехсторонние. При
поражении более 3 поверхностей зуба восстановление его вкладкой
нецелесообразно. В этих случаях используют культевую коронку или
штифтовый зуб.
Прежде чем приступить к подготовке полости для вкладки, надо удалить
из нее размягченный дентин. Затем переходят к формированию основной, а в
случае необходимости и дополнительной полости. При этом необходимо
руководствоваться следующими положениями.
Особенности формирования полостей под вкладку:
а) все наружные стенки должны слегка расходиться (дивергировать), т.е.
входная часть полости должна быть несколько шире ее дна; форма вкладки
должна быть атипичной (для правильности введения в полость);
б) внутренние стенки полости должны быть параллельны друг другу и
перпендикулярны стенке, обращенной к пульпе зуба, т.е. создается ящикообразная полость, из которой восковая модель вкладки может быть выведена
только в одном направлении;
в) пульпарная стенка должна быть достаточно толстой для защиты
пульпы от термических влияний со стороны металла вкладки;
г) дополнительные элементы фиксации создаются в пределах здоровых
твердых тканей зуба таким образом, чтобы они предупреждали смещение и
опрокидывание вкладки под действием вертикальных и трансверзальных сил
давления;
д) при формировании полостей в труднодоступных проксимальных
участках вначале производят срез, который называется плоскостным.
После удаления контактирующей части зуба открывается свободный
доступ к кариозной полости и облегчается ее формирование;
е) для предотвращения развития вторичного кариеса делают
профилактическое расширение полости и создают скос (фальц) по эмалевому
краю, ошлифовывая его под углом 45°, приблизительно на 1/3 толщины
эмалевого слоя (для металлических вкладок);
ж) процесс формирования полости должен быть безболезненным, что в
35
известной мере зависит от остроты инструментов, скорости их вращения,
применения обезболивающих препаратов и, самое главное, щадящих приемов
работы.
Наилучшие условия для фиксации вкладки достигаются созданием
дополнительных площадок различной формы - крестообразной, Т-образной, в
виде так называемого ласточкина хвоста и др. Дополнительные элементы
крепления могут также представлять собой выступы или штифты.
Формирование полости для вкладки должно заканчиваться
сглаживанием краев и стенок карборундовыми головками или алмазными
полирами. Края сглаживают финирами. Затем приступают к следующему
этапу работы - моделированию вкладки или получению оттиска. Для
получения восковой модели вкладки применяют два способа - прямой и
непрямой (косвенный). При прямом способе вкладку моделируют из воска
непосредственно в полости рта. При непрямом - вначале получают оттиск
зуба, затем отливают модель и на ней моделируют вкладку.
При прямом способе воск в разогретом виде вводят в полость зуба,
подготовленную для вкладки, и придавливают ко дну и стенкам полости.
Излишки воска осторожно удаляют с поверхности зуба и извлекают вкладку с
помощью введенного в нее разогретого штифта. При правильном
формировании полости вкладка извлекается легко; при моделировке вкладок
на проксимальных поверхностях зубов необходимо восстанавливать
контактные пункты. Если предусмотрены дополнительные элементы
крепления вкладки в виде небольших штифтов, можно ввести в
соответствующие углубления платиновые штифты, а затем заполнить полость
размягченным воском, смоделировать вкладку, ввести штифт и извлечь
вкладку из полости.
Непрямой способ. Все этапы подготовки полости такие же, как и при
прямом способе. Затем с зуба и подготовленной в нем полости делают точный
оттиск при помощи кольца, наполненного термопластической или
силиконовой массой. Диаметр кольца должен соответствовать диаметру зуба.
Для создания хороших контактных пунктов при моделировке вкладок нужна
общая рабочая модель. Когда кольцо с оттискной массой еще находится на
зубе, получают слепок всего зубного ряда. После введения слепка в
соответствующее гнездо помещают кольцо с отпечатком подготовленного для
вкладки зуба и приступают к изготовлению рабочей комбинированной модели
с зубом из цемента или медной амальгамы, отлитым по слепку кольца.
Амальгаму замешивают как для пломбы, вводят в оттиск зуба в кольце и
моделируют столбик – «корень» конической формы, с чёткими гранями,
длинной до 2 см. После этого общий слепок погружают в воду и отливают
модель из гипса. Таким образом, на модели все зубы будут гипсовые, зуб,
подготовленный для вкладки – металлический, для удобства работы его можно
извлекать из общей модели. Из воска или пластмассы моделируется вкладка на
металлическом зубе. Затем извлекается и отливается. Непрямой способ
требует от врача меньшей затраты времени, в случае неудачной отливки нет
необходимости
дополнительного
вызова
больного.
Использование
36
современных слепочных материалов и технологий (двойные слепки) позволяет
в настоящее время для изготовления вкладок непрямым методом получать
слепок зубного ряда и зуба под вкладку стандартными ложками.
Следующий этап - припасовка вкладки. Отлитая вкладка должна точно
прилегать ко всем стенкам полости, не искажать высоту нижнего отдела лица,
не мешать скольжению зубов при жевательных движениях нижней челюсти.
Вкладка фиксируется в полости зуба на цемент, после чего полируется.
Фарфоровые вкладки показаны при дефектах коронковой части преимущественно передних зубов с интактной или удаленной пульпой. Условием
для их применения является поражение одной из поверхностей коронковой
части зуба. Сложнее их изготовление при поражении двух поверхностей
коронки зуба. При изготовлении фарфоровых вкладок тоже применяются
прямой и непрямой методы.
Прямой метод. С помощью золотой или платиновой фольги получают
слепок полости для вкладки. Фольгу тщательно приминают к дну и стенкам
полости. Поверхность слепка должна точно повторять форму полости. После
выведения слепок используют для нанесения и обжига фарфоровой массы. Во
избежание деформации в момент выведения из полости слепок из фольги
предварительно заполняют расплавленным воском и после его затвердения
извлекают из полости зуба. Затем из огнеупорной массы создают опору для
слепка, которая предохраняет его от деформации. После удаления воска
слепок заполняют фарфоровой массой, после чего производят ее обжиг.
Усадка после первого обжига компенсируется путём добавления фарфоровой
массы и проведения повторного обжига. В клинике уточняют равномерность и
плотность прилегания вкладки к стенкам полости и характер контактов с
зубами-антагонистами. В случае необходимости производят коррекцию. Затем
вкладку подвергают глазурованию и фиксируют в полости зуба фосфатцементом, адгезором или стеклоиономерным цементом.
Непрямой метод. После формирования полости получают слепки.
Рабочую модель отливают из высокопрочного гипса или других материалов,
разработанных для этой цели. Перед отливкой модели целесообразно
металлизировать слепок гальваническим путем. Этот метод является
надёжным способом борьбы с усадкой рабочей модели. Затем в полость для
вкладки вводят платиновую или золотую фольгу, которую заполняют фарфоровой массой, конденсируют, удаляют излишки влаги и подвергают обжигу.
Далее производят те же действия, что при прямом методе. После отливки
модели нет необходимости получать слепок из золотой фольги на огнеупорной
модели. Массу вводят непосредственно в полость зуба на огнеупорной модели,
затем производят обжиг и компенсацию усадки на модели. После припасовки
вкладки непосредственно в полости зуба осуществляют заключительный
обжиг.
Также широко применяются вкладки из пластмасс (аэродент, изозит,
суперпонт и др.). Используется особая технология:
1) получение гипсовой модели зуба;
37
2) нанесение слоя разделительного лака по поверхности полости 1
модели зуба.
3) нанесение специальной жидкости (катализатора);
4) нанесение и уплотнение пластмассы послойно, заполняя
соответствующий дефект;
5) покрытие смоделированной вкладки катализатором;
6) полимеризация в печи Ivomat - 10 минут, температура 120°С, давление
6 атмосфер.
Можно применять комбинированные вкладки (металл - пластмасса или
фарфор). Предварительно готовят металлическую вкладку. На участке, где
будет наноситься облицовочная масса, создаются ретенционные пункты и
место на толщину облицовки. Затем, после припасовки отлитой металлической
основы в полости рта, в лаборатории проводят нанесение облицовочной массы
(фарфор или пластмасса).
Керамические вкладки могут быть изготовлены с применением
компьютерного фрезерования (CEREC).
Основным средством информации о зубочелюстной системе служит
слепок, отражающий объективное состояние протезного поля; от его чёткости
и детальности будут зависеть все остальные этапы работы. Важно правильно
выбрать слепочный материал и знать его особенности.
Техника получения различных слепков
"Фаза" - слепочный материал низкой, высокой и средней вязкости.
"Этап" - снятие предварительного или окончательного слепка.
Существуют одно- и двухфазные слепки.
Однофазный одноэтапный слепок.
Используется гипс, полиэфиры, полисульфиды, альгениты или силиконы
средней вязкости (чем выше вязкость, тем меньше текучесть). Эта техника
универсальна, поскольку применяется как в съемном, так и в несъемном
протезировании. При использовании винилполисилоксанового материала
средней вязкости обязательно нанесение на слепочную ложку адгезивов или
создание дополнительных ретенционных пунктов. Лучший результат
наблюдается при внесении основной массы материала в ложку и
дополнительной - из шприца непосредственно в зубодесневой желобок.
Достоинство техники. Использование одного вида материала во всех
случаях, быстрота исполнения, возможность работы без ассистента,
экономичность.
Недостатки. Необходимость паковки материала в шприц при
замешивании на бумажной подложке, в связи с этим возникает давление
фактора времени. Использование автосмешивающей системы устраняет
данный недостаток, но значительно увеличивает стоимость слепка.
Двухфазный одноэтапный слепок.
Выполняется силиконовыми массами. Особенно рекомендуется для
винилполисиликонов. Используются материалы очень высокой вязкости
(Putty) и низкой (корригирующие). Применяется в несъемном протезировании.
Слепочные ложки перфорированные, индивидуальные или стандартные,
38
возможно использование дополнительных ретенционных приспособлений,
адгезивов. Замешивание основной и корригирующей паст происходит
одновременно. Обязательно участие ассистента. Базовая паста укладывается в
ложку, в то время как корригирующая из шприца наносится на
препарированные зубы. Затем ложка с базовой пастой вводится в полость рта и
устанавливается на место, таким образом прижимая и распределяя
корригирующую массу в углубления и щели, но только в области ее
нанесения. Рекомендуется использовать системы автосмешивания.
Достоинства: одновременная полимеризация двух фаз материала
позволяет избежать сложностей, присущих двухэтапным технологиям.
Исключительная точность слепка, короткое время процедуры, экономия
корригирующей пасты. Фазы слепочного материала вводятся в полость рта
мягкими, поэтому нет возможности сместить опорные зубы, не нужно
обрабатывать предварительный слепок.
Недостатки: необходимость работы с ассистентом, четкого
взаимодействия с ним. Доминирующий фактор времени.
Двухфазный двухэтапный слепок.
Выполняется силиконовыми массами, предпочтительно С-силиконами.
Используется материал очень высокой вязкости (Putty) и низкой корригирующий. Применяется чаще в несъемном протезировании. Слепочные
ложки перфорированные, индивидуальные или стандартные, возможно
использование дополнительных ретенционных приспособлений, адгезивов.
Сначала замешивается базовая паста и выполняется предварительный слепок.
После этого его необходимо промыть от крови и слюны. Ретракционные нити
извлекаются перед выполнением окончательного слепка. Корригирующая
паста замешивается на бумажной подложке или в автосмешивающей системе и
вносится в предварительный слепок равномерно по всей поверхности.
Дополнительно можно внести корригирующую пасту из шприца на опорные
зубы.
При помещении слепка в полость рта важно установить его точно так,
как был установлен до этого предварительный слепок. Рекомендуется срезать
все части, которые мешают его повторному введению - межзубные
перегородки, поднутрения, небную часть, а также сформировать отводные
канавки для выведения избытка корригирующей массы. Некоторые авторы
рекомендуют убирать 0,5 мм с поверхности предварительного слепка фрезой.
Если этого не сделать, исходный объем зубов в предварительном слепке под
давлением корригирующей массы во время окончательного слепка
увеличивается, но после извлечения его из полости рта уменьшается под
действием сил упругости ранее полимеризованной базовой пасты и как раз на
величину корригирующего слоя. Таким образом, гипсовое отражение зубов
будет меньше натуральных, по этой причине могут возникать проблемы при
наложении каркасов в полости рта.
Достоинства: довольно высокая точность, фактор времени не
доминирует за счёт этапности проведения работы, не обязательна помощь
ассистента, возможность работы без шприца.
39
Недостатки: затрачивается больше времени, возможно большое
количество ошибок - неправильная установка окончательного слепка,
смещение опорных зубов давлением, рассоединение слоев слепка.
ЛДС. Вкладки
Показания к применению
Материалы
для изготовления вкладок
Методы
изготовления
При патологической
стираемости зубов
При всех 5-ти классах
применению
кариозных полостей
по Блэку
Как опорная часть
включенных
мостовидных протезов
Сплав на основе золота
Прямой
Платина
Косвенный
Серебряно-палладиевый сплав
Пластмасса
Фарфор
Воск для вкладок
Учебные ситуационные задачи
1. Больной 30 лет при повторном посещении жалуется на
самопроизвольные боли в зубе со сформированной полостью под вкладку.
Боли появляются через несколько часов после препарирования твёрдых тканей
зуба под вкладку.
Ваш диагноз? Ваша тактика по ведению больного?
2. При локализации полости на дистальной поверхности моляра врач
сформировал дополнительную полость на жевательной поверхности.
Какие функции выполняет эта полость?
Контрольные ситуационные задачи
1. Больная обратилась с жалобами, что после восстановления дефекта
коронковой части зуба вкладкой из пластмассы она увидела, что между краем
полости и вкладкой видна полоса цемента.
Кем допущена ошибка, в чем она заключается? Ваша тактика?
2. Больной 21 год, обратился с жалобами на наличие кариозной полости
на вестибулярной поверхности первого центрального резца. При осмотре
полости рта на вестибулярной поверхности резца видна кариозная полость,
котороя располагается по медиальному краю вкладки, которой восстановлен
дефект коронковой части зуба. Вкладка из пластмассы изготовлена 6 месяцев
назад.
Ваш диагноз? План лечения?
Задание на дом
1. Нарисуйте и опишите зоны безопасности передних зубов по Н.Г
Аболмасову и Е.И. Гаврилову.
2. Нарисуйте и опишите зоны безопасности у боковых зубов по Е.И
Гаврилову и Б.С. Клюеву.
40
Литература
Обязательная:
1. Гаврилов ЕЛ, Оксман ИМ. Ортопедическая стоматология. - 1978.
2. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. - М., 1977.
3. Илъина-Маркосян Л.В. Руководство по ортопедической стоматологии.
- 1974.
4. Копейкин В.Н. и др. Зубопротезная техника. - 1978.
5. Аболмасов Н.Г. Несъемные протезы.
6. Копейкин В.Н. и др. Руководство по ортопедической стоматологии. 1993.
7. Абакаров СИ. Современные конструкции несъёмных зубных протезов.
- 1994.
Дополнительная:
1.Липец М.С. Вкладки и полукоронки при лечении и протезировании
зубов -1955.
2. Баянов Б., Христозов Т. Микропротезирование (медицина и
физкультура) -София, 1962.
3. Альшиц AM. Пломбирование кариозных полостей вкладками. - М ;
Медицина1969.
4. Курляндский В.Ю. Зубное протезирование: Атлас. Том 1.
41
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЗАНЯТИЮ № 5.
Тема занятия: "Лечение патологии твёрдых тканей коронок зубов
вкладками (продолжение)". Принципы препарирования полостей при полостях
типа (МОД). Зоны ретенции вкладок; Парапульпарные каналы и штифты.
Косвенный метод изготовления вкладок. Получение двойного "уточнённого"
слепка с парапульпарными штифтами.
Цель занятия:
изучить принципы препарирования полостей под
вкладку, зоны ретенции вкладок.
Структура практического тематического занятия
Этапы
Обеспечение занятия
Время
практического занятия техническое
учебные
проведения
оснащение пособия,
средства
(мин)
контроля
1. Инструктаж преподавателя
Метод,
рекомендации,
5
2. Контроль исходных знаний
таблицы, ЛДС
Контрольные вопросы
1. Решение ситуационных
учебных задач
4. Теоретический разбор темы
Ситуационные
учебные задачи
5. Самостоятельная работа студентов. Препарирование
на фантоме головы полостей
под вкладки. Моделирование
6. Подведение итогов
7. Контроль результатов усвоения
Кресло стома- Фантомы головы,
тологическое, слепочные материалы
инструментари
й,
20
10
40
45
10
8. Задание на дом
5
Вопросы для повторения
1. Понятия "оттиск", "модель".
2. Классификация оттискных масс.
3. Классификация Блэка.
Вопросы для контроля знаний по теме занятия
1. Принципы препарирования полостей при полостях типа МОД.
2. Зоны ретенции вкладок.
3. Парапульпарные каналы и штифты.
4. Косвенный метод изготовления вкладок.
5. Получение двойного "уточненного" слепка с парапульпарными
штифтами.
Содержание занятия
Вкладками называют небольшие протезы (микропротезы), посредством
которых замещают дефекты твердых тканей зубов, таким образом
восстанавливая их анатомическую форму и функцию, или используют как
42
опорную часть мостовидного протеза.
Перед изготовлением вкладки необходимо тщательно обследовать
кариозную полость или дефект твердых тканей зуба. Для получения более
четких данных о топографии пульпарной полости и ее взаимоотношения с
дефектом коронки следует получить рентгеновский снимок зуба.
При приёме пищи на ткани зуба и протез действуют различные по
величине и направлению силы жевательного давления. Направление их
меняется в зависимости от перемещения нижней челюсти и пищевого комка.
Эти силы при наличии на окклюзионной поверхности зуба вкладки вызывают
в нем и в стенках полости напряжения сжатия или растяжения (в полостях
типа МО, ОД).
При полостях I класса по Блэку в вертикально стоящем зубе и
сформированной лункообразной полости сила, направленная вертикально,
вызывает деформацию - сжатие тканей дна полости. Силы, направленные с
двух сторон под углом, трансформируются стенками полости, в которых
возникают сложнонапряженные состояния. При тонких стенках это может
привести к их облому.
Если ось зуба наклонена, то силы R и А вызывают повышенную
деформацию стенки на стороне наклона. Чтобы избежать этого, следует
сделать дополнительную полость, позволяющую перераспределить часть
давления на другие стенки. Если величина ИРОПЗ от 0,2 до 0,6, показано
лечение жевательных зубов литыми вкладками из металла со следующими
особенностями. При локализации полостей типа О и значении индекса 0,2 на
премолярах и 0,2-0,3 на молярах литая вкладка включает тело и фальц. Если
величина ИРОПЗ 0,3 на премолярах и 0,4-0,5 на молярах, осуществляют
окклюзионное покрытие скатов бугорков. При значении ИРОПЗ 0,3-0,6 на
премолярах и 0,6 на молярах производят перекрытие всей окклюзионной
поверхности и бугорков. При смещении полости к язычной либо
вестибулярной поверхности необходимо покрытие литой вкладкой области
соответствующего бугорка. На молярах при ИРОПЗ 0,2-0,4 следует покрывать
скаты бугорков. При ИРОПЗ 0,5-0,6 - полностью перекрывать бугорки. В
конструкцию вкладок необходимо включать ретенционные микроштифты.
При локализации полостей типа МОД и величине ИРОПЗ 0,3-0,6 на
премолярах и 0,5-0,6 на молярах необходимо полностью перекрывать
окклюзионную поверхность с бугорками. При одонтопрепарировании под
вкладку необходимо хорошо знать границы, в которых уверенно можно
иссекать твердые ткани коронки зуба, не опасаясь вскрытия полости зуба: у
верхних центральных резцов на 2,0±0,3 мм, у боковых резцов на 1,6±0,2 мм, у
клыков на 1,8±0,3 мм, у нижних центральных резцов не более чем на 1,3±0,2
мм, у нижних боковых резцов на 1,6±0,3 мм.
Следующее важное правило при формировании полостей МО, МОД создание взаимопараллельных стенок полости, образующих с её дном прямые
углы. В тех случаях, когда показана дополнительная фиксация вкладки, в
зависимости от клинических условий применяют готовые штифты, и также
отлитые одновременно со штифтовыми вкладками. В качестве готовых
43
штифтов используют платиновые крампоны, извлеченные из фарфоровых
зубов, или проволоку из золотоплатинового сплава. Концы штифтов вводят в
заданные канальцы и закрепляют воском. Затем моделируют вкладку. Выводят
вместе с вкладкой. С целью лучшего укрепления в формовочной массе и
предотвращения смещения штифта участки, входящие » канальцы, перед
формовкой очищают от воска. Целесообразно применение стандартных
пластмассовых штифтов, которые отливают одновременно с вкладкой. Для
этого подбирают штифты из беззольной пластмассы, соответствующие
диаметру и длине канальцев. Штифты закрепляют разогретым воском, затем
приступают к моделированию вкладки. В депульпированных зубах для
дополнительной фиксации вкладки используют штифт, введённый в корневой
канал. Вкладки с корневым штифтом изготавливаются тем же методом, что и
культевые штифтовые вкладки.
Непрямой способ. Все этапы подготовки полости такие же, как и при
прямом способе. Затем с зуба и подготовленной в нем полости делают точный
оттиск при помощи кольца, наполненного термопластической или
силиконовой массой. Диаметр кольца должен соответствовать диаметру зуба.
Для создания хороших контактных пунктов при моделировке вкладок И
придания зубу формы, подобной форме соседних зубов, нужна общая рабочая
модель. Когда кольцо с оттискной массой еще находится на зубе, получают
слепок всего зубного ряда. После введения слепка в соответствующее гнездо
помещают кольцо с отпечатком подготовленного для вкладки зуба,
приступают к изготовлению рабочей комбинированной модели с зубом из
цемента или медной амальгамы. Амальгаму замешивают как для пломбы,
вводят в оттиск зуба в кольце и моделируют столбик - "корень" конической
формы с четкими гранями, длиной до 2 см. После этого общий I цепок
погружают в воду и отливают модель из гипса. Таким образом, на модели все
зубы будут гипсовые, зуб, подготовленный для вкладки, - металлический, для
удобства работы его можно извлекать из общей модели. Hi воска или
пластмассы моделируется вкладка на металлическом зубе, пнем она
извлекается и отливается. Изготовление вкладки косвенным способом
значительно легче, чем моделировка в полости рта. Непрямой способ требует
от врача меньшей затраты времени. Современные технологии с
использованием силиконовых материалов позволяют в настоящее время
отказаться от получения слепков по кольцу.
ЛДС. Вкладки
Показания к применению
При патологической
стираемости зубов
При всех 5-ти классах
кариозных полостей
по Блэку
Как опорная часть
Материалы
дня изготовления вкладок
Сплав на основе золота
Платина
Серебряно-палладиевый
сплав
Пластмасса
Фарфор
44
Методы
изготовления
Прямой
Косвенный
включенных
мостовидных протезов
Воск для вкладок
Учебные ситуационные задачи.
1. После моделирования вкладки воском прямым способом врачу не
удаётся извлечь восковую репродукцию из полости.
В чем ошибка врача? Ваша тактика?
2. Во время припасовки вкладки, при изготовлении её косвенным путём,
произошёл отлом стенки зуба.
В чем ошибка врача? Ваша тактика?
3. После формирования восковой репродукции вкладки и выведения её
при помощи штифта штифт отделяется от восковой модели.
В чем ошибка? Ваша тактика?
Контрольные ситуационные задачи
1. При припасовке пластмассовой вкладки, изготовленной косвенным
способом, вкладка не полностью входит в полость?
В чем ошибка? Ваша тактика?
2. После припасовки готовой вкладки, изготовленной прямым способом,
поверхность вкладки оказалась ниже уровня поверхности зуба.
В чем ошибка? Ваша тактика?
Задание на дом
1. Опишите детально клинико-лабораторные этапы изготовления
вкладок из фарфора.
2. Опишите клинико-лабораторные этапы изготовления металлической
вкладки.
Литература
Обязательная:
1. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. - 1978.
2. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. -М., 1977.
3. Илъина-Маркосян Л.В. Руководство по ортопедической стоматологии.
- 1974.
4. Копейкин В.Н. и др. Зубопротезная техника. - 1978.
5. Копейкин В.Н. и др. Руководство по ортопедической стоматологии. 1993.
6. Лекционный материал.
Дополнительная:
1. Абакаров СИ. Современные конструкции несъемных зубных протезов.
- 1994.
2. Копейкин В.Н., Пономарева В.А., Миргазизов М.З. Ортопедическая
стоматология.-1988.
45
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЗАНЯТИЮ № 6.
Тема занятия: "Искусственные коронки, их виды, классификация
слепки и слепочные массы, методика определения центральной окклюзии.
Требования препарирования зубов при изготовлении штампованной коронки".
Цель занятия: изучить виды и классификации искусственных коронок,
показания и противопоказания к их изготовлению; научиться снимать слепки
различными оттискными массами; освоить методику определения центральной
окклюзии.
Структура практического занятия
Этапы
практического занятия
1. Инструктаж преподавателя
Обеспечение занятия
техническое
учебные
оснащение пособия,
средства
контроля
Метод, рекомендации,
таблицы, ЛДС
Контрольные вопросы
2. Контроль исходных знаний
1. Решение ситуационных
учебных задач
4. Теоретический разбор темы
5. Курация студентами больных. Самостоятельная работа студентов. Препарирование
на фантоме головы под штампов,
коронку
6. Подведение итогов
7. Контроль результатов усвоения
Ситуационные
учебные задачи
Кресло стома- Фантомы головы,
тологическое, слепочные материалы
инструментари
слепочные
й,
ложки
Время
проведения
(мин)
5
20
10
40
1 ч 45 мин
10
8. Задание на дом
5
Вопросы для повторения
1. Клинические обоснования ортопедического лечения искусственными
цельнометаллическими штампованными коронками.
2. Препарирование зубов при изготовлении коронки. Методы
обезболивания.
3. Набор инструментов для препарирования зубов.
4. Требования
к
правильно
отпрепарированному
зубу
под
цельнометаллическую штампованную коронку.
5. Снятие слепка (рабочего и вспомогательного) эластическими
материалами.
6. Характеристика альгинатных оттискных материалов. Оттискные
массы.
7. Получение гипсовых моделей.
8. Фиксация зубных рядов в центральной окклюзии.
46
Содержание занятия
Разрушение коронки зуба кариозным процессом происходит в несколько
стадий, в результате изменяются конструкции протезов и методы
протезирования. При сохранении большей части коронки протезирование
производят вкладками, а в случаях значительного разрушения коронки зуба
для восстановления анатомической формы приходится изготавливать
искусственные коронки.
Искусственная коронка - это несъемный протез, воспроизводящий форму
естественного зуба.
Показаниями к изготовлению коронок являются:
- значительное разрушение коронковой части зуба, когда невозможно
его восстановить с помощью пломб и вкладок;
- изменение цвета коронки зуба;
- неправильная форма коронки зуба;
- неправильное положение зуба на челюсти.
К изготовлению коронок прибегают при восстановлении высоты
нижнего отдела лица, при патологической стираемости твердых тканей зубов,
при патологической подвижности зубов для объединения их в блоки
(шинирование), при изготовлении мостовидных протезов, в которых коронки
являются опорными элементами, и когда коронки являются опорой для
кламмера съемного протеза. Выбор конструкции искусственной коронки
зависит от величины дефекта коронки зуба и положения его в зубном ряду,
назначения ортопедического аппарата, опорным элементом которого является
коронка.
Препарирование - это процесс снятия (сошлифовывания) участков зуба в
целях создания условий для покрытия его искусственной коронкой. Создание
соответствующей формы препарируемому зубу путем сошлифовывания
необходимо для плотного охвата его пришеечной части искусственной
коронкой и восстановления или сохранения функции зуба.
При препарировании зубов важным моментом является положение руки,
удержание наконечника в руке и, самое главное, фиксация руки во избежание
нанесения серьезных травм слизистой оболочке и органам полости рта.
Препарирование зуба под цельнометаллическую штампованную коронку
начинают с сепарации его контактных поверхностей тонким односторонним
сепарационным карборундовым или алмазным металлическим диском. При
этом следует соблюдать большую осторожность, чтобы не повредить ткани
соседнего зуба, десневой сосочек, прилежащую слизистую. Диску следует
придать
направление,
параллельное
апроксимальным
стенкам
обрабатываемого зуба. С режущей и жевательной поверхности снимают слой,
равный толщине металла (0,25-0,3 мм), сохраняя контуры жевательной
поверхности. Равномерность разобщения контролируют копировальной
бумагой, сложенной в восемь слоев, или полоской разогретого носка,
помещенной между препарируемыми зубами и антагонистами. Затем снимают
нависающие края и выпуклости экватора с вестибулярной п оральной сторон с
таким расчетом, чтобы диаметр коронки зуба не был шире диаметра его
47
шейки. Зубу придают цилиндрическую форму.
Препарирование зубов без обезболивания бывает очень болезненно, а
нередко сопровождается общей реакцией, выражающейся в изменении
кровяного давления, ритма сердечной деятельности, чувстве страха,
возбуждении. Для предупреждения подобного осложнения перед
препарированием зубов с живой пульпой необходимо произвести
обезболивание.
Методы обезболивания при препарировании зубов.
1. Общие: наркоз закисью азота, фторотаном, ротиланом.
2. Местные: инфильтрационная, проводниковая анестезии (новокаин,
тримекаин, лидокаин, байкаин, сентакаин).
3. Премедикация (малые) и ранее - большие транквилизаторы (андаксин,
амизил, триоксазин, трифтазин).
4. Сочетание транквилизаторов с анестезией.
5. Применение острых, центрированных абразивных инструментов и
сочетании с водяным охлаждением и частыми паузами.
При препарировании зубов верхней челюсти можно ограничиться
инфильтрационной анестезией.
При препарировании зубов нижней челюсти следует произвести проиодниковую анестезию. По окончании препарирования снимают рабочий и
вспомогательный слепки.
В настоящее время промышленность выпускает разнообразные по химческому составу и свойствам оттискные массы. Каждая из них имеет
положительные и отрицательные качества, позволяющие применять её в
определённых случаях. Следует помнить, что не может быть массы, пригодной
для всех видов оттисков. Врач должен иметь в своем распоряжении большой
ассортимент оттискных масс, чтобы выбрать наиболее соответствующий
поставленным задачам.
В настоящее время делаются попытки классифицировать оттискные
массы. Так, И.М. Оксман разделяет все оттискные материалы на четыре
группы: 1) кристаллизирующиеся (гипс, эвгенолоксицинковые пасты); 2)
термопластические массы (стенс, воск, массы Вайнштейна, Керра, адгезаль и
др); 3) эластические (альгеласт, стомальгин, упин, кальцинат, гидроколлоидная
масса и дупльфлекс); 4) полимеризующиеся (редонт, норакрил и др.). В
последнее время выделена ещё одна группа - 5) силиконовые массы (сиэласт,
дентафлекс, экзофлекс и др.).
48
Примерная схема классификации слепочных материалов
альгинатны
е
СЛЕПОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
ЭЛАСТИЧЕСКИЕ
силиконовы поливинилтиоколовы
е
силоксановы е
е
альгиноселиконовые
ТВЁРДЫЕ
обратимые необратимы
е
термоплас- Гипс
тические
цинкоксиэвгеноловые
гидроколлоидны
е
Кристаллизующиеся оттискные массы.
Гипс-сульфат кальция. Он получается из природного путём специальной
обработки, во время которой его дробят и подвергают обжигу. В процессе
обжига двухводный сернокислый кальций (CaSO4 • 2Н2О) теряет часть
кристаллизационной воды и переходит в полуводный (полугидрат -(CaSO4)2
Н2О). Затем гипс просеивают через сито, добавляют красители и вещества,
улучшающие вкус. В качестве последнего используют мятное масло.
Гипс долгое время был основным материалом для оттисков. Это
объясняется его доступностью и дешевизной. Кроме того, он дает четкий
отпечаток поверхности тканей протезного ложа, безвреден, не обладает
неприятным вкусом и запахом, практически не дает усадки, не растворяется в
слюне, не набухает при смачивании водой и легко отделяется от модели при
употреблении простейших разделительных средств (вода, мыльный раствор и
др.).
Оттискную массу готовят путём замешивания порошка гипса с водой.
Время затвердевания гипса может быть сокращено путем добавления к воде
или к порошку ускорителей (сульфат калия, сульфат натрия, хлорид натрия).
Чаще всего слепочную массу готовят путем замешивания порошка гипса с 2,53% раствором хлорида натрия. Каждая новая партия гипса должна проверяться
на скорость схватывания, в соответствии с чем и подбирается концентрация
хлорида натрия.
Гипс применяется в ортопедической стоматологии для снятия оттисков с
зубного ряда и челюсти при изготовлении штампованных металлических
коронок, съемных протезов и для отливки моделей.
При снятии оттиска гипсом на верхней челюсти ложку с гипсом
отдавливают в направлении от дистальных зубов к медиальным. На нижней
челюсти - наоборот.
При снятии оттиска гипсом возможны осложнения: рвота, травма мягких
тканей, удаление зубов, перелом зуба, вывих нижней челюсти, перелом
челюсти, аспирация.
Репин (Чехия) - цинкоксиэвгеноловый материал, выпускается в тубах
(основная и катализаторная массы). Используется при снятии оттисков с
беззубых челюстей индивидуальными ложками.
49
Эластические оттискные материалы.
В настоящее время для слепков широко применяют так называемые
альгинатные оттискные массы. Для их получения была использована
способность альгиновой кислоты образовывать с некоторыми металлами,
главным образом натрием и калием, эластические нерастворимые гели
(стомальгин, альгеласт, эластик-дупльфлекс, упин).
Стомальгин представляет собой порошок тонкоизмельченного альгината
натрия с примесью различных добавлений. Он гигроскопичен.
Для получения оттискной массы в резиновую колбу насыпают порошок
и мерным сосудом добавляют воду в пропорциях, указанных в инструкции.
Следует помнить, что избыток воды приводит к образованию малоустойчивого
геля, и масса может не приобрести необходимой эластичности. Замешивать
массу надо быстро, путем растирания её о стенки резиновой чашки. После
замешивания образуется густая, иногда липкая, прилипающая вначале к рукам
масса. Для того, чтобы распределить ее равномерно по ложке, шпатель следует
смочить холодной водой. Поскольку альгинатные оттискные массы не
обладают хорошей прилипаемостью после перехода в состояние геля, следует
применять ложки с отверстиями диаметром 2-3 мм, расположенными друг от
друга на расстоянии 1-2 мм. При отсутствии подобной ложки на дно
стандартной или индивидуальной ложки следует наклеить полоску липкого
пластыря. Наложенную в ложку массу распределяют ровным слоем,
смачивают холодной водой и вводят в полость рта.
При снятии оттиска следует иметь в виду следующее. Слизистая
оболочка полости рта имеет более высокую температуру, чем оттискная масса,
вследствие этого слой пасты, прилегающий к зубам и слизистому покрову,
приобретает эластические свойства быстрее, чем лежащий ближе к металлу
ложки. Вводя ложку в рот, следует удерживать её в этом положении
определенное время. Давление на ложку или её передвижение вызовет
напряжение в слое, где началось затвердевание, что будет причиной
искажения отпечатка. Альгинатные массы эластичны при резкой и
кратковременной нагрузке. Постоянная и медленная нагрузка вызывает
остаточную деформацию и, следовательно, искажение отпечатка.
Альгинатные оттискные массы обладают свойствами, необходимыми в
широкой стоматологической практике. К этим свойствам относятся простота
употребления, эластичность. Последнее позволяет слепку растягиваться без
нарушения принятой при отделении формы. Это свойство делает материал
удобным для снятия оттиска при наклоне зубов, их веерообразном
расхождении и т.д. Масса позволяет при минимальном давлении получить
отпечаток тончайших деталей поверхности зубов и слизистой оболочки
полости рта.
Термопластические оттискные массы.
К этой группе оттискных масс относятся масса Вайнштейна, стене,
ортокор, дентафоль, масса Керра.
Масса Вайнштейна является отечественным термопластическим
материалом. Массы №1 и №2 применяются при снятии оттисков с беззубых
50
челюстей, масса №3 - для снятия оттисков с одиночных зубов при
изготовлении
вкладок
и
полукоронок.
Составными
частями
термопластической массы Вайнштейна являются эфиры канифоли, церазин,
парафин, тальк, красители, ванилин. К массе №3 добавляют воск (18%).
Термопластическая масса размягчается при нагревании ее до 50-60°С.
К термопластическим оттискным массам относятся дентафоль и ортокор.
Дентафоль создан на основе воска и полимера ацетилцеллюлозы. Материал
становится пластичным при нагревании и затвердевает при температуре
полости рта, давая точный отпечаток рельефа слизистой оболочки протезного
ложа, слюной не растворяется. Применяется для получения функциональных
оттисков с беззубых челюстей. По качеству аналогичен австрийскому
оттискному материалу адгезиаль.
Ортокор - оттискной материал с продолжительной фазой пластичности,
применяется для оформления краев индивидуальных ложек или краев протеза
при их коррекции с использованием функциональных проб. Его можно
применять при отвесных и пологих, не имеющих поднутрений альвеолярных
отростках, так как малейшее затруднение при выведении ложки или протеза
может вызвать оттяжки, и таким образом происходит деформация края
оттиска. Материал непригоден для получения компрессионных оттисков.
Разновидностями эластомерных слепочных материалов являются
силиконы. Различают два вида силиконовых слепочных материалов: Ссиликоны и А-силиконы.
I вид - широко распространенная группа слепочных материалов, таких,
как сиэласт, Stomaflex, Xantopren, Optosil, Alphasil. Название С-силиконы
произошло от первой буквы английского слова condensation (конденсация),
указывающей на то, что реакция полимеризации происходит по
конденсационному типу. Одним из главных недостатков этих материалов
является их значительная усадка в короткое время после получения слепков,
что обязывает отливать модель почти сразу после снятия слепка. Другой минус
- гидрофобность. Поэтому перед введением материала в полость рта протезное
поле должно быть по возможности сухим.
II вид (А-силиконы) назван так по первой букве слова additional
(дополнительный). Это означает, что реакция полимеризации происходит по
дополнительному типу без выделения побочных продуктов. Эти материалы
называются ещё виниловыми силиконами или
винилполисиликонами.
Представители этой группы - Reprasil, Provil, Express, Rapid, Extrude,Correct
VPS Panasil, Ermocil и др. Размерная стабильность их настолько велика, что
отливку моделей можно откладывать на недели. Специальные добавки делают
их гидрофильными, т.е. они допускают наличие небольшого количества влаги
в области протезного поля. Эти материалы универсальны и могут
использоваться для разных типов слепков с различной степенью вязкости:
1) очень высокая - для предварительных слепков и съемного
протезирования;
2) высокая — для предварительных слепков, несъемного и съёмного
протезирования;
51
3) средняя - в основном для съемного протезирования;
4) низкая - корригирующая, для двойных слепков.
Чем выше вязкость - тем меньше текучесть. Существуют также
материалы, обладающие свойством тиксотроптости. Это проявляется в том,
что во время замешивания и сразу после него материал текуч, затем он
становится более вязким, сохраняя смачивающие свойства, что позволяет
намести его из шприца на зубы верхней челюсти, не боясь, что он стечет вниз.
Материалы средней вязкости должны быть низкостатическими -не
сдавливать и не сдвигать слизистую во время снятия слепка. А-силиконы
представлены в виде основной и каталитической паст одинаковой
консистенции, замешиваемых в пропорции 1:1, А-силиконы могут выделять
водород в первые часы после реакции полимеризации, и если модель
отливается в то время, когда выделение газа еще не закончено, гипс будет
испещрен мелкими пузырьками. Отливку модели лучше отложить на 1-2 часа,
не опасаясь усадки. Микропористость может вызвать и попадание воздуха it
материал во время замешивания. Наложение корригирующей пасты вокруг
зуба должно быть непрерывным, совершающимся одним круговым
движением. Если этого не сделать, можно получить дефект в слепке. Кроме
того издержками могут быть оттяжки. Они характеризуются смазанным
контуром проснимаемой детали. Чаще всего это вызвано тем, что при
введении материала он уже начал твердеть и терять пластичность. Основная и
корригирующая пасты должны принадлежать к одной группе материалов.
Определение центральной окклюзии. Термин "окклюзия" определяет
любые возможные положения зубных рядов, при наличии меньшего или
большего количества контактирующих зубов в течение какого-то
определенного промежутка времени. Термин "артикуляция" (А.Я. Катц)
определяет положение нижней челюсти по отношению к верхней челюсти,
образующееся при перемещении нижней челюсти, осуществляемом
жевательной мускулатурой. Все зубные протезы изготавливают на основе
анатомических соотношений зубных рядов в положении центральной
окклюзии. Чтобы сопоставить модели верхней и нижней челюстей в
положении центральной окклюзии, врач в клинике предварительно должен
зафиксировать ее в полости рта, а затем перенести клинические ориентиры на
модели. Для этой цели служат восковые базисы с окклюзионными валиками.
Основные признаки центральной окклюзии:
1. Смыкание зубов при наибольшем количестве контактов.
Одновременное сокращение жевательных и височных мышц
(поднимателей).
3. Суставная головка располагается у основания ската суставного
бугорка.
Дополнительные признаки центральной окклюзии:
1. Средняя линия лица совпадает с линией, проходящей между
центральными резцами.
2. Верхние резцы перекрывают нижние на 1/3 высоты коронки при
ортогнатическом прикусе.
52
3. В области боковых зубов перекрытие щечными буграми зубов верхней
челюсти щечных бугров зубов нижней челюсти (в трансверзальном
направлении), каждый верхний зуб имеет двух антагонистов - одноименного и
дистально стоящего, каждый нижний зуб также имеет двух антагонистов одноименного и медиально стоящего (исключение составляют11, 21, 38 и 48
зубы, которые имеют только одного антагониста). Медиально-щечный бугор
верхнего первого моляра при центральном соотношении челюстей находится в
поперечной борозде между мезиальным и дентальным щечными буграми
нижнего первого моляра.
ЛДС
Показания к ортопедическому
лечению искуственными
корон- ками.
Обширные дефекты
коронко-вой
части
зуба
кариозного и
не-кариозного
происхождения
Для фиксации
ортодонтических
аппаратов
Изменение цвета коронковой
части зуба (при
флюорозе,
гибе-ли
пульпы)
Как
опорная
часть протезов
при дефектах
зубных рядов
При патологической стираемости
для
повы-шения
высоты
нижнего
отдела лица и
предупреждения
даль-нейшего
стира-ния
эмали
Аномалии формы зуба и его
положения на
челюсти
Для шинирования (объединения в блок подвижных зубов)
Для фиксации В
качестве
кламмера съём- фикного протеза
сирующего элемента съёмного
протеза
Различные конструкции искусственных коронок
По функции:
1) восстановительные; 2) опорные; 3) фиксирующие; 4)
защитные (временные)
II. По конструкции:
1) полные; 2) экваторные; 3) полукоронки (трехчетвертные); 4)
со штифтом (по Ахметову); 5) культевые; 6) комбинированные
(по Белкину); 7) телескопические
1
53
III. По материалу 1) из сплавов металлов (хромоникелевые, сереб-ряноизготовления:
палладиевые, золотые 900 пробы); 2) пластмассовые; 3)
фарфоровые; 4) комбинированные (с пластмассой, с фарфором);
5) композитные
1V. По технологии:
1) штампованные; 2) литые (на керамические модели) вне
модели; 3) паяные (с литой жевательной поверхностью); 4)
полимеризованные; 5) полученные методом обжига; 6)
напыленные
Схема ориентировочной основы действий (ООД) по теме: "Снятие
оттиска гипсом"
Последовательность
действий
Орудия и средства
Критерии, способы
контроля
студентов
Снятие оттиска
1. Подбор оттискной ложки. Зубоврачебное кресло.
Правильное положение
больного во время
Стакан с водой для полоскания. снятия оттиска: с
наклоненной вперед и вниз
2. Приготовление оттискной Стандартные металлические
головой.
массы
ложки для
и наложение ее на ложку.
верхней и нижней челюсти.
Правильная методика снятия
оттиска.
3. Введение ложки с массой Гипс.
в полость
рта.
Оценка качества оттиска четкое отображе4. Формирование краев
Резиновая чашка для
ние всех зубов, альвеолярного
оттиска.
замешивания гипса
отростка и
и шпатель.
окружающих мягких тканей
до переходной
5. Выведение оттиска из
Солевой раствор. Лоток для
складки.
полости рта.
сбора частей
оттиска.
6. Собирание частей оттиска Воск. Спиртовка,
Отсутствие пор в гипсе;
в ложке.
зуботехнический шпаплотное соединение
7. Склеивание оттиска.
тель.
всех частей гипсового оттиска
между собой
8. Оценка оттиска.
и с ложкой.
Вопросы для контроля знаний по теме занятия
1. Виды дефектов коронковой части зуба.
2. Виды искусственных коронок по функции, технологии изготовления,
конструкции, материалам.
54
3. Показания к изготовлению металлической штампованной коронки.
4. Методика (общие правила) препарирования зубов под штампованные
коронки. Возможные осложнения и меры их предупреждения.
5. Обезболивание при обработке зубов.
Учебные ситуационные задачи
1. У больного при осмотре полости рта обнаружено стирание коронок 11,
21,22 на ¼ . Остальные зубы интактны.
Ваша тактика в этом случае?
2. Больному 25 лет, коронки зубов у 15,16,17, 25,26,27, 35,36,37,
45,46,47 разрушены кариозным процессом, имеются полости по 2 в каждом
зубе. Режущие поверхности 11,12,13 / 21,22,23 и 31,32,33 / 41,42,43 стёрты
незначительно. Диагноз? План лечения?
Контрольные ситуационные задачи
1. Правила заполнения истории болезни.
2. У больного два центральных резца в/ч разрушены кариозным
процессом на ½ коронки.
Диагноз? План лечения?
3. Пациент обратился в клинику с просьбой изготовить коронку на
разрушенный и изменённый в цвете 22.
Какую конструкцию Вы предложите? Из какого материала?
Литература
Обязательная:
1. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. - М.:
Медицина, 1984.
2. Буман М.Г., Каламкаров Х.А. Ошибки при зубном протезировании и
их профилактика. - Кишинев, 1980.
3. Гаврилов Е.И., Оксман ИМ. Ортопедическая стоматология. - М.:
Медицина, 1978.
4. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. - М.: Медицина,
1978.
Дополнительная:
1. Евдокимов А.И., Илъина-Маркосян Л.В.
ортопедической стоматологии. - М.: Медицина, 1974.
2. Журнал "Медтех-Стоматология".
55
Руководство
по
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЗАНЯТИЮ № 7.
Тема занятия: "Припасовка искусственных коронок. Требования к
изготовленной
искусственной
коронке.
Фиксация
искусственных
металлических штампованных коронок на цемент".
Цель занятия: обучить студентов припасовывать штампованную
коронку. Ознакомить с требованиями, предъявляемыми к штампованной
коронке, научить студентов оценивать качество полировки коронки,
замешивать цемент для фиксации коронки; обучить методике фиксации
готовой коронки.
Структура практического занятия
Этапы
практического занятия
Обеспечение занятия
техническое
оснащение
1.Организационный момент
2.Проверка исходных знаний
3.Разбор темы занятия
4. Демонстрация тематического больного
5. Самостоятельная работа
студентов.
6. Демонстрация в зуботехнической лаборатории этапов
изготовления штампованной коронки.
7. Контроль результатов усвоения.
8. Задание на дом
Фантомы
Диагностические
модели, инструменты
Инструменты
Фантомы
Время
учебные пособия,
проведени
средства контроля
(мин)
я
План занятия, учебный
5
журнал
15
Ситуационные учебные
задачи, тесты
20
30
15
5
Вопросы для повторения
1. Основные
конструкционные
материалы,
используемые
для
изготовления штампованной коронки.
2. Лабораторный этап изготовления штампованной коронки:
а) штамповка коронок по методу Паркера;
б) штамповка коронок по методу ММСИ.
3. Какие слепочные массы применяют для снятия оттиска под
штампованную коронку?
Вопросы для контроля знаний по теме занятия
1. Назовите особенности анатомической формы коронок группы
фронтальных зубов.
2. Назовите особенности анатомической формы коронок группы
жевательных зубов.
56
3. Укажите характерные особенности строения коронковой части зубов
левой и правой сторон челюстей.
4. Какая форма коронковой части зуба будет после препаровки и чем
отличается периметр коронковой части зуба препарированного зуба от
интактного?
5. Как изменяется структура, нержавеющей стали в процессе
клинической подготовки коронки (оттягивание, разбивание) и как
восстановить первоначальное состояние структуры стали?
6. Какие материалы и сплавы применяются для изготовления
металлических коронок?
Содержание занятия
Коронка является несъемным протезом, восстанавливающим форму чуба
и предупреждающим его дальнейшее разрушение. Одновременно она является
инородным телом, оказывая неблагоприятное влияние на ткани краевого
пародонта. Вредное воздействие может быть усилено плохим качеством её,
несоблюдением правил изготовления и протезирования.
Коронка должна отвечать определенным требованиям.
I. Она должна иметь анатомическую форму, соответствующую
данному зубу. Правильное моделирование бугров и экватора позволяет
коронке иметь нормальное взаимоотношение с рядом стоящими зубами и с
зубами противоположной челюсти. Экватор коронки не только создаёт
межзубные контакты, защищающие межзубный сосочек, но и оберегает
вестибулярный и оральный края десны от повреждения пищей. Межзубные
контакты восстанавливают непрерывность зубной дуги, что является главным
условием её существования.
II. Искусственная коронка должна плотно охватывать шейку зуба,
погружаясь в десневой карман минимально (не более чем на 0,5 мм). Если
коронка шире шейки зуба, она раздражает и оттесняет десну, вызывая её
атрофию. Одновременно между такой коронкой и зубом имеется просвет.
Вначале он заполняется цементом, но в дальнейшем слюна растворяет его, и в
образующуюся щель проникает пища. Продукты её разложения вызывают
некроз тканей зуба, чему благоприятствует нарушение целостности эмали во
время препарирования.
Длинная коронка грубо разрушает зубодесневую связку. Давление её
края может вызывать острый краевой пародонтит. Десна при этом
гиперемирована, возникает ощущение дискомфорта, боль при накусывании.
Все перечисленные симптомы исчезают при устранении недостатков.
При припасовке коронки надо учитывать топографию эмалевоцементной границы. Степень искривления эмалево-цементной границы
зависит от функции, которую выполняет данный зуб. Она более резко
выражена на передних зубах, чем на боковых. Наибольшее искривление
имеется у верхних клыков, затем в убывающем порядке следуют верхние
центральные резцы, верхние и нижние боковые резцы, нижние центральные
резцы, а у верхних и нижних моляров эмалево-цементная граница
57
выравнивается, превращаясь в почти горизонтальную линию.
III. Искусственная коронка, вступая в контакт с антагонистами, может
мешать смыканию остальных зубов. В этом случае в центральной аномалии
вся сила сокращающихся мышц приходится на зуб, покрытый коронкой, и его
антагонистов. Такая окклюзия будет травмирующей и проявится в виде болей
в зубе при накусывании. Как только этот недостаток устранится, явления
травматического периодонтита быстро пройдут.
При моделировке бугров жевательных зубов нужно учитывать
возрастные особенности. У молодых людей бугры хорошо выражены, у
пожилых, вследствие физиологической стираемости, они представлены слабо,
и поэтому боковые движения нижней челюсти становятся более плавными.
Хорошо выраженные бугры премоляров при боковых движениях будут
блокировать нижнюю челюсть, а зубы окажутся в состоянии функциональной
перегрузки.
Исходя из указанных требований, производят припасовку коронки.
Делают это следующим образом. Коронку накладывают на зуб без особого
усилия и постепенно доводят до десневого края. Если край её плотно
охватывает шейку зуба и соответствует краю десны, ее продвигают в десневой
карман. После этого зондом проверяют глубину залегания краев коронки, и
если она глубоко заходит в десневой карман, что видно по резкому
побледнению десневого края, производят соответствующие исправления
(укорачивают край коронки). Если коронка шире шейки зуба, края ее нельзя
подгибать. Лучше перештамповать коронку. Если коронка узка и не полностью
накладывается на зуб, края ее не следует укорачивать. Укорочение коронки
приведет к её одновременному расширению, что может снова сделать её
несоответствующей шейке зуба.
Методика фиксации коронок.
Перед фиксацией коронки на цемент следует предварительно оценить
готовую коронку: качество полировки коронки, отвечает ли коронка всем
необходимым требованиям. Затем коронка обрабатывается спиртом, эфиром.
Зуб, на который фиксируется коронка, обкладывается ватными валиками,
обрабатывается ватным валиком со спиртом и сушится воздухом. Далее на
стекло наносится порошок и жидкость цемента. Небольшими порциями
порошок добавляется к жидкости и тщательно размешивается шпателем до
образования гомогенной сметанообразной массы. Затем искусственная
коронка до половины заполняется цементом с таким расчетом, чтобы все
внутренние стенки коронки были покрыты цементом.
После наложения коронки больного просят сомкнуть зубы и проверяют
плотность смыкания. Правильно приготовленный цемент равномерно
выдавливается через край коронки в виде валика вокруг зуба. Экспозиция
затвердения зависит от вида цемента (в среднем 7-10 мин). Затем
зубоврачебными инструментами (зондами, гладилкой) удаляют излишки
цемента. Больному рекомендуют 1,5-2 часа не пить и не принимать пищу для
полного затвердения цемента.
Цементы для фиксации несъемных зубных протезов.
58
Согласно Международной классификации цементы подразделяют на:
- цинк-фосфатный;
- силикатный;
- бактерицидный;
- цинк-эвгенольный;
- поликарбоксилатный;
- стеклоиономерный;
- полимерный.
Цементы не являются идеальными материалами. Они отличаются
значительной
растворимостью,
невысокими
физико-механическими
свойствами, отсутствием адгезии к эмали и дентину (за исключением
поликарбоксилатных и стеклоиономерных цементов). Однако простота
приготовления, технологичность, низкая цена обуславливают их широкое
применение.
В клинике ортопедической стоматологии применяются не все цементы.
Цинк-фосфатный цемент применяется для фиксации несъемных
протезов, ортопедических аппаратов. Он состоит из раздельно хранимых
порошка и жидкости, которые взаимодействуют друг с другом во время
смешивания.
Порошок фосфатного цемента состоит в основном из окиси цинка (7590%). Жидкость представляет собой водный раствор ортофосфорной кислоты,
содержащий фосфаты цинка, алюминия, магния, которые частично
нейтрализуют фосфорную кислоту и смягчают реактивность жидкости.
Снижение скорости реакции позволяет при смешивании получить однородную
цементную массу. Характер прохождения реакции между порошком и
жидкостью определяет величину рабочего времени и свойства цемента.
Смешивание порошка с жидкостью проводят на толстой стеклянной
пластине, которую необходимо предварительно охладить до 18-20°С для
эффективного отвода тепла, выделяющегося в результате экзотермической
реакции. Для замешивания используют никелированный шпатель.
Оптимальное соотношение порошка и жидкости от 1,8 до 2,2 г порошка на 0.5
мл жидкости. Шпателем замешивают четвертую часть порошка с жидкостью,
тщательно перемешивая цементную массу в течение 30 с для рассеивания
выделяющегося тепла. Затем последовательно добавляют оставшиеся части
порошка. Общее время смешивания не должно превышать 90 сек. Смешивание
начинают и заканчивают введением небольшого количества порошка: вначале
- для медленной нейтрализации жидкости, а в конце – для достижения
необходимой консистенции. Очень важно, чтобы время смешивания было
достаточным для удаления тепла, а полученная цементная масса была
однородной консистенции, так как комкование частиц порошка уменьшает
прочность и увеличивает толщину цементной пленки.
В настоящее время широко применяются следующие торговые марки
цинк-фосфатных цементов: висфат, унифас, адгезор (Чехия), висцин.
Поликарбоксилатный цемент. Этот цемент отличается от традиционных
материалов тем, что он имеет адгезию к зубным тканям благодаря химической
59
связи карбоксилатных групп полиакриловой кислоты с кальцинированной
поверхностью зубной ткани и протеином дентина. Причём но может
происходить во влажной среде. Весьма важен для опорного зуба процесс
твердения поликарбоксилатного цемента, где практически отсутствует
экзотермическая
реакция,
в
отличие
от
фосфатных
цементов.
Поликарбоксилатный цемент наименее токсичен для пульпы.
Он состоит из порошка и жидкости. Порошок состоит из
термохимически обработанной окиси цинка с небольшим количеством магния.
Жидкость представляет собой 32-42% водный раствор полиакриловой
кислоты. Поликарбоксилатный цемент способен химически связываться с
эмалью и дентином за счёт соединения карбоксилатных групп полимерной
молекул кислоты с кальцием твёрдых тканей зубов. Важное преимущество
этого момента - полная безвредность, подтвержденная токсикологическими
испытаниями.
Показания к применению: укрепление вкладок, штифтов, искусственных
коронок, мостовидных протезов, ортодонтических аппаратов.
Стеклоиономерный цемент. Стеклоиономеры могут создавать прочные
на молекулярном уровне связи с апатитом эмали и обладают хорошей адгезией
к коллагену дентина. Благодаря этой физико-химической связи с эмалью и
дентином достигается прочное водонепроницаемое краевое прилегание. Эти
материалы обладают высокой прочностью при сжатии и апологической
совместимостью с твёрдыми тканями и пульпой зуба. Кроме того, способность
цемента выделять фтор придает ему антикариесные свойства.
Стеклоиономерный цемент состоит из порошка и жидкости. Порошок
представляет собой алюмосиликатное стекло. Жидкость - 50% водный раствop
полиакриловой кислоты. Порошок и жидкость смешивают на пластине в
соотношении 3:1. Увеличение этого соотношения приводит к повышению
прочности на сжатие, устойчивости к растворению, но ускоряет процесс
отвердения и сокращает время работы с цементом.
Гидрофильная природа стеклоиономерных цементов, высокая прочность,
адгезия к тканям зуба обеспечивают их широкий диапазон применения:
фиксация любых ортодонтических и ортопедических конструкций.
Применяются следующие стеклоиономерные цементы: Фуджи (Япония),
Кетак-цем (Германия), Дэ Трей аквацем (США).
Учебные ситуационные задачи
1. Больному изготовили коронку на 14 по форме схожей с 13. Ваша
тактика в данной ситуации?
2. У коронки на 13 при проверке конструкции у края её оказался больше
периметра клинической шейки зуба.
Как устранить эту ошибку?
3. У коронки на 26 край её не равномерно прилегает в десневую борозду.
Ваши действия.
4. При проверке конструкции коронки 47 выявилось, что она не имеет
окклюзионного контакта с зубами антагонистами.
60
Ваше решение.
5. Коронка 45 не имеет точечных контактов с соседними зубами на
апроксимальных сторонах.
Ваше решение.
Контрольные ситуационные задачи
1. Больной при проверке конструкции коронки жалуется на
самопроизвольные боли препарированного зуба, усиливающиеся от холодного,
горячего и механической нагрузки.
На каком этапе изготовления коронки была допущена ошибка и как её
устранить?
2. При проверке конструкции коронки 46 – она свободно одевается на
зуб. Какие клинико-лабораторные ошибки могли быть допущены в процессе
изготовления коронки и как устранить их?
3.Можно ли при неодновременном контакте краёв коронки с десневым
краем погружать её глубже? Какие при этом допущены клинико-лабораторные
ошибки и как их устранить?
Литература
1. Гаврилов Е.И., Оксман ИМ. Ортопедическая стоматология.
2. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И. Ортопедическая стоматология.
3. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н. Замещение дефектов зубов и зубных
рядов несъёмными протезами. - Смоленск, 1995.
4. Жулев Е.Н. Материаловедение в ортопедической стоматологии.
5. Погодин B.C., Пономарева В.А. Руководство для зубных техников.
6. Лекционный материал.
61
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЗАНЯТИЮ № 8.
Тема
занятия:
"Ортопедическое
лечение
литыми
цельнометаллическими
и
комбинированными
(металлокерамика,
металлопластмасса) коронками. Показания и противопоказания к применению.
Принципы и методика препарирования зубов под литые коронки".
Цель занятия: изучить показания к применению литых
цельнометаллических и комбинированных коронок. Разобрать принципы и
методику препарирования. Ознакомить с методикой создания придесневого
уступа. Освоить клинические принципы протезирования литыми
цельнометаллическими и комбинированными коронками.
Структура практического трехчасового занятия
Этапы
практического занятия
1. Инструктаж преподавателя
2. Контроль исходных
знаний
3. Решение ситуационных
задач
4. Курация студентами
больных. Демонстрация
препарирования зубов
под литые коронки, методика создания уступа
5. Обсуждение курации
больных
6. Контроль результатов
усвоения
7. Задание на дом
Обеспечение занятия
техническое
учебные пособия,
оснащение
средства контроля
Методические рекомендации, таблицы,
ЛДС
Контрольные вопросы
Негатоскоп
Ситуационные учебные задачи
Кресло стомаИстория болезни
тологическое,
установка стоматологическая,
инструментарий
Диагностические
модели
Диапроектор
Слайды, истории
болезни
Время
проведения
(мин)
5
20
10
70
15
10
5
Вопросы для повторения
1. Перечислите клинические этапы протезирования комбинированными
штампованными коронками дефектов твёрдых тканей зубов.
2. Назовите ошибки врача при препарировании твёрдых тканей зуба под
штампованную коронку.
3. Перечислите особенности проверки и оценки качества
комбинированных коронок.
Вопросы для контроля знаний по теме занятия
1. Показания
к применению литых цельнометаллических и
комбинированных (металлокерамических, металлопластмассовых) коронок.
2. Принципы и методика препарирования зубов под литые коронки.
Набор необходимых инструментов, алмазных головок.
3. Методика создания придесневого уступа, его формы, расположение по
отношению к десне.
62
4. Методы "раскрытия" (ретракция) десневого края.
5. Методика получения двойного оттиска. Материалы.
Содержание занятия
С развитием стоматологического материаловедения и технологий на
смену штампованно-паяным мостовидным протезам приходят цельнолитые
конструкции. Это связано с тем, что не всегда с помощью штампованных
коронок возможно воспроизвести естественные анатомические формы зубов.
Нередко штампованные коронки, глубоко проникая под десну, травмируют
круговую связку и пародонт зубов.
Основное преимущество цельнолитых и литых комбинированных
коронок заключается в том, что с их помощью создается возможность
обеспечить равномерное и плотное прилегание искусственных коронок к
поверхности культи зуба, в том числе в пришеечной области. Это способствует
лучшей фиксации искусственной коронки, поскольку фиксирующий цемент
равномерно распределяется в зазоре между коронкой и культей зуба.
Разновидностью литых цельнометаллических коронок являются
комбинированные литые коронки, облицованные фарфором или пластмассой.
Показаниями для литых цельнометаллических и комбинированных
(металлокерамика и металлопластмасса) коронок являются:
1. Поражения твёрдых тканей коронковой части зуба заболеваниями
кариозного и некариозного происхождения.
2. Аномалии формы, положения зубов в зубном ряду.
3. Невозможность реставрации разрушенной коронки зуба с помощью
пломбировочных материалов.
4. Наличие искусственных коронок, не отвечающих косметическим
требованиям.
5. Восстановление анатомической формы зубов и высоты нижней трети
лица при патологической стираемости твёрдых тканей зубов.
6. Необходимость шинирования при заболеваниях пародонта.
Особенностью препарирования зубов при изготовлении литых
цельнометаллических и комбинированных коронок является то, что
производится сошлифовывание большего слоя твёрдых тканей зубов, чем при
изготовлении штампованных коронок, т.е. не менее 1 мм со всех сторон. Это
объясняется тем, что литая коронка толще штампованной. Для этого культе
зуба придают слабоконусную форму и в пришеечной области формируют
уступ. Препарирование должно быть программированным, т.е. снятие
заданного количества твёрдых тканей необходимо проводить в соответствии с
зонами безопасности (по Н.Г. Аболмасову).
Сошлифовывание
твёрдых
тканей
должно
осуществляться
инструментами с алмазным покрытием. В процессе препарирования
необходимо тщательно соблюдать меры предосторожности, не допуская
чрезмерного нагрева тканей зуба. С этой целью движения головки (бора)
должны быть легкими, кратковременными. Препарирование должно
осуществляться при водяном охлаждении, на турбинных установках.
Препарирование зубов начинают с апроксимальных поверхностей с
63
помощью сепарационного диска. Сошлифовывают контактные поверхности от
режущего края до уровня верхушки межзубных сосочков с образованием
предварительного уступа (ширина 0,3-1,0 мм) под прямым углом к продольной
оси зуба. Одновременно создают конусность апроксимальных поверхностей с
углом конвергенции стенок по отношению к продольной оси зуба не более 710°. После этого кругом с алмазным покрытием (или алмазной головкой)
укорачивают коронку по жевательной или режущей поверхности примерно на
1,5-2,0 мм, причём наклон сошлифованной поверхности у верхних
фронтальных зубов с нёбной поверхности должен быть под углом 20-45°, для
нижних зубов фронтальной группы необходим такой же наклон с
вестибулярной поверхности при ортогнатическом прикусе. После и ого все
внутренние линии культи зуба и ретенционные пункты должны быть
округлены.
Следующим этапом препарирования является сошлифовывание твёрдых
тканей зуба в пришеечной области и формирование уступа. Образованию зоны
уступа уделяют особое внимание. Расположение и форма уступа зависят от
состояния тканей пародонта и возраста больного.
На вестибулярной и небной поверхностях создают предварительный
уступ шириной 0,3-1,2 мм, на 0,5 мм выступающий над краем десны, при
помощи обратноконусовидной головки с алмазным покрытием. Затем концы
обоих апроксимальных уступов соединяются с нёбным и вестибулярным
бороздкой. Твёрдые ткани с вестибулярной и небной поверхности коронки
сошлифовываются цилиндрической или в форме усеченного конуса головкой
до образования ступеньки.
Уступ - это площадка в пришеечной области для искусственной коронки,
которая предназначена для равномерного распределения нагрузки через
искусственную коронку на корень зуба. Уступ, как правило, должен быть
равномерным по ширине. Неравномерная ширина уступа допускается и тех
случаях, когда имеется сужение боковых поверхностей зуба и отсутствуют
условия для создания его необходимой ширины.
Важное значение имеет формирование края цельнолитой и
комбинированной коронки, ее расположение, толщина и конфигурация, а
следовательно, препарирование зуба без уступа или с уступом в пришеечной
области, его форма, ширина и протяженность по периметру. Толщина и длина
края коронки, вводимой в зубодесневой желобок, должны соответствовать
физиологическим параметрам последнего, которые, как известно, не
одинаковы не только у разных зубов, но и у одного и того же зуба в
зависимости от поверхности. Для создания соответствующих параметров края
коронки и зубодесневого желобка возможны два варианта. При
препарировании зуба без уступа край коронки, вводимый в желобок,
истончается и сводится "на нет" за счёт керамического покрытия на участке
погружения. Второй путь - обработка зуба с созданием уступа, уровень
которого определяется в зависимости от глубины желобка, а ширина адекватна
состоянию свободного края десны. Может быть и компромиссное решение, а
именно: уступ создается не круговой, а частичный.
64
Решение о формировании кругового или частичного уступа (только с
вестибулярной стороны и сходящего на нет с контактных сторон) решает врач,
исходя из клинической картины.
Форма уступа может быть прямой (90°), под углом 135°,
желобообразной, под углом 90° со скосом в 45° и в виде символа уступа.
Ширина уступа зависит от анатомических особенностей и толщины стенок
препарируемого зуба и колеблется в пределах 0,3-1,2 мм. Уступ располагается
на уровне слизистой десневого края или же погружается под десневой край на
глубину 0,2 мм. При наличии патологических десневых карманов уступ можно
погружать более глубоко.
Перед окончательным препарированием производят раскрытие
десневого желобка. Для этого хлопчатобумажную нить смачивают в
специальных растворах, обладающих сосудосуживающими и дубящими
свойствами, и вводят в десневой желобок на 10-15 минут, после чего нить
извлекают и цилиндрическим торцевым или конусовидным бором
доформировывают уступ около края десны.
Методика двухслойного оттиска позволяет получить точный отпечаток
как самих препарированных зубов, так и поддесневой части корня до дна
десневого желобка. Она состоит из следующих этапов.
1. Снятие предварительного оттиска (первый слой).
2. Получение окончательного, уточненного оттиска (второй слой).
Предварительный слепок (первый слой) снимают с помощью
стандартной ложки, с применением базисных масс (Сиэласт 05, Протесил,
Экзофлекс, Оптозил, Стомафлекс, Контраст и др.). Окончательный,
уточненный оттиск (второй слой) получают с помощью более жидких
(корригирующих) масс, находящихся в этих же комплектах. Важно при снятии
такого оттиска создать давление во время наложения корригирующей массы, и
так как жидкотекучая эластическая масса второго слоя проникает в десневые
желобки и заполняет места удаленных ретракционных колец или
хлопчатобумажных нитей, то можно получать достаточно четкий отпечаток
поддесневого уступа.
Контрольные учебные ситуационные задачи
1. Больной обратился с жалобами на частую смену пластмассовых
коронок на передних центральных резцах верхней челюсти из-за их поломки.
Последние коронки были изготовлены 2 месяца назад, но уже раскололись.
Какие ошибки были допущены при протезировании этого пациента?
Какую конструкцию Вы можете предложить пациенту?
2. Больной 18 лет, обратился с жалобами на нарушение целостности
коронки зуба, эстетический недостаток.
Объективно: прикус ортогнатический. Имеются все зубы, они интактны,
кроме 11,21 зубов, в которых имеются кариозные дефекты с разрушением
части вестибулярной и оральной поверхности и с дистальной стороны. Зуб
изменён в цвете. Полость не пломбирована. Зондирование полости болезненна.
Зубы устойчивы. Соотношение коронки к корню 1:2.
65
а) какова тактика врача-стоматолога ортопеда?
б) каковы противопоказания к покрытию зуба искусственной коронки у
больного в данный момент?
в) каковы показания к применению искусственной коронки у данного
больного?
г) какие существуют искусственные коронки по конструкции?
д) какую искусственную коронку предпочтительнее изготовить данному
больному?
3. Больной А., 22 лет, обратился в клинику с жалобами на нарушение
целостности коронки зуба, эстетический недостаток.
Объективно: конфигурация лица не нарушена. Слизистая оболочка
преддверия и полости рта без видимых патологических изменений. Имеются
все зубы, они интактны, кроме 11. На дистальной поверхности 11 зуба имеется
обширная кариозная полость, переходящая на вестибулярную и оральную
поверхности, коронка зуба темной окраски, зондирование безболезненно.
Реакция на холод отрицательная. Перкуссия слегка болезненная. Зуб устойчив.
Прикус ортогнатический.
а) определите тактику врача-стоматолога-ортопеда
б) каковы противопоказания к покрытию зуба искусственной коронки у
данного больного?
в) какие искусственные коронки по материалу предпочтительнее у
данного больного?
Литература
1. Рыбаков А.Л. Материаловедение в стоматологии. - М.: Медицина,
1984.
2. Рыбаков А.Л., Каральник Д.М. Фарфоровые коронки и
металлокерамические протезы. -М.: Медицина, 1984.
3. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. - М.:
Медицина, 1993.
4. Аболмасов Н.Г. Замещение дефектов зубных рядов несъёмными
протезами. Смоленск: СГМА, 1995.
5. Лекарства и препараты фирмы Specialites Septodont. - М.: Издательская
фирма "Олма-Пресс", 1995.
6. Петросов Ю.А. Изготовление зубных протезов из фарфора и
металлокерамики: Методические разработки. - Краснодар: КГМА, 1996.
7. Жулёв Е.Н. Материаловедение в ортопедической стоматологии. - Ниж.
Новгород: НГМД, 1997.
8. Лекционный материал.
66
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЗАНЯТИЮ № 9.
Тема занятия: "Припасовка литой цельнометаллической коронки.
Припасовка литого каркаса комбинированной коронки. Требования к литому
каркасу".
Цель занятия: изучить требования к правильно изготовленной
цельнометаллической литой коронке. Разобрать методику припасовки литого
каркаса комбинированной коронки. Освоить клинические принципы
определения плотности прилегания каркаса к тканям зуба и подбора цвета
облицовочного материала.
Структура практического трехчасового занятия
Этапы
практического занятия
Обеспечение занятия
техническое
учебные пособия,
оснащение
средства контроля
1. Инструктаж преподавателя
2. Контроль исходных знаний
3. Решение ситуационных
Негатоскоп
задач
4. Курация студентами больКресло стоманых. Демонстрация технитологическое,
ки припасовки литой цельустановка стонометаллической коронки
матологическая,
и каркаса комбинированинструментарий
ной коронки в полости рта
5. Обсуждение курации больДиапроектор
ных
6. Контроль результатов усвоения
7. Задание на дом
Методические рекомендации, таблицы, ЛДС
Контрольные
вопросы Ситуационные
учебные задачи
История болезни
Диагностические
модели
Слайды, истории
болезни
Время
проведения
(мин)
5
20
10
70
15
10
5
Вопросы для повторения
1. Методы обезболивания с патологией твёрдых тканей зубов.
2. Этиология, патогенез дефектов твёрдых тканей зубов.
3. Особенности препарирования твёрдых тканей зубов под литые
коронки.
4. Назовите зоны безопасности у центральных резцов верхней и нижней
челюсти и премоляров.
Вопросы для контроля знаний по теме занятия
1. Требования к правильно изготовленному литому каркасу и литой
коронке.
2. Методика припасовки литой цельнометаллической коронки и литого
каркаса комбинированной коронки.
3. Методика определения плотности прилегания каркаса к тканям зуба,
проверка пространства для нанесения облицовочного материала.
67
4. Методика подбора цвета облицовочного материала.
5. Керамические массы - их состав, свойства.
Содержание занятия
Перед припасовкой литой цельнометаллической коронки необходимо
внимательно осмотреть коронку вне полости рта и убедиться в её целостности
(отсутствие дефектов, трещин, пятен, наплывов, пор, отверстий и др.). Затем
литую цельнометаллическую коронку припасовывают в полости рта,
накладывают на зуб. Она должна легко скользить по стенкам культи зуба. Если
в процессе припасовки коронок встречаются препятствия, то участки,
мешающие её продвижению, выявляют с помощью эластических,
цинкоксидэвгенольных масс или специальных лаков. Введя массу внутрь
коронки, её помещают на культю: там, где имеется препятствие, слоя массы не
будет. Участки, препятствующие свободному продвижению коронки по культе
зуба, снимают с помощью алмазных головок и боров.
По мере продвижения и погружения коронки тщательно проверяют
отношение края литой коронки к десне и точность прилегания к уступу.
Если край коронки на каком-либо участке не доходит до уступа, а на
модели зуба точно совпадает с ним, то ошибка, возможно, была допущена при
получении слепка или отливке модели. В таких случаях необходимо заново
получить слепки и изготовить новую модель для новой литой
цельнометаллической коронки.
При полном соответствии края коронки клиническим требованиям
приступают к оценке уровня окклюзионной поверхности по отношению к
зубам-антагонистам и точному восстановлению анатомической формы
коронки. Обращают внимание и на точность восстановления межзубных
контактов.
Завершают припасовку коронки созданием плотного равномерного
контакта с зубами-антагонистами при всех окклюзионных движениях нижней
челюсти. Когда имеются супраконтакты, их выявляют копировальной бумагой
или окклюзиограммой и устраняют сошлифовыванием с помощью
карборундовых головок или камней. Равномерный контакт литой коронки с
чубами-антагонистами выверяют в положении центральной окклюзии, и затем
при передних и боковых окклюзиях.
Литые цельнометаллические коронки, не охватывающие плотно зуб или
не имеющие контакта с зубами-антагонистами и рядом расположенными,
подлежат переделке.
После припасовки коронки в клинике её передают в зуботехническую
лабораторию, где производят шлифовку и полировку с помощью специальных
щеток, кругов и специальных полировочных паст.
Припасовка литого каркаса комбинированной коронки сильно не
отличается от припасовки литой цельнометаллической коронки, но в то же
время имеются некоторые особенности. Литой каркас комбинированной
коронки (его ещё называют колпачок) не должен быть широким, но в то же
время он должен накладываться на культю зуба без большого усилия, что
позволяет избежать чрезмерного напряжения металлической основы, а в
68
дальнейшем - скола фарфоровой или пластмассовой облицовки.
Толщина колпачка должна быть равномерной и составлять не менее
0,35-0,4 мм, край его должен заходить в зубодесневой желобок на 0,20-0,25
мм, межокклюзионная щель должна быть в пределах 1,5-2,0 мм. Также должен
быть достаточным зазор между колпачком и рядом стоящими зубами.
Окклюзионная поверхность колпачка на боковую группу зубов
изготавливается с учетом сохранения равномерного пространства для
нанесения фарфоровой массы или пластмассы. Поэтому толщина колпачка для
этой группы зубов изготавливается неравномерной толщины. Это необходимо
для сведения внутренних напряжений в фарфоре до минимума и недопущения
появления микротрещин.
Подбор цвета облицовочного материала в каждом конкретном случае
проводится индивидуально для каждого зуба по расцветке, имеющей много
оттенков. Подбор проводят только при естественном освещении, избегая
прямого попадания солнечных лучей; симметричный зуб необходимо
предварительно увлажнить.
Приступая к определению цвета, полезно нарисовать на бумаге цветовую
схему коронки с обозначением границ распространения отдельных цветов.
Извилистой линией обозначают границу плавного перехода одного цвета в
другой, а сплошной - резкий переход. Если в расцветке нет желаемого оттенка,
его можно получить путём смешивания отдельных порошков.
При выборе цвета коронки пациент должен находиться в вертикальном
положении, рот - на уровне глаз врача, который должен находиться между
пациентом и источником света, лучше естественного. Цвет коронки должен
быть определен сравнительно быстро, так как определение в течение
длительного времени приводит к слиянию в зрительном анализаторе цвета
зубов пациента и цвета эталона расцветки. Это вызывает усталость глаз врача,
а выбранный цвет может не соответствовать действительному цвету. В таких
случаях целесообразно советоваться с коллегами и пациентом.
Поскольку коронка зуба имеет различные цвета, начиная от шейки по
направлению к режущему краю, цвет и оттенки определяют по каждой зоне в
отдельности. При выборе цвета режущего края губы пациента должны
находиться в таком положении, в каком они бывают во время разговора или
когда он улыбается. При определении цвета в области шейки губы
приподнимаются до десны, а врач в это время закрывает рукой 1/3 зуба от
режущего края. Найденные оттенки цвета переносят на рисунок зуба с
соблюдением размеров и локализации.
Керамические стоматологические массы в основном состоят из полевого
шпата, составляющего основу фарфоровой массы (до 60-75%), кварца (1520%) и каолина (3-10%).
Наибольшее значение для стоматологических фарфоровых масс имеет
калиевый полевой шпат (ортоклаз), из всех натуральных силикатов имёющий
температуру плавления (1000-1300°С). Расплав ортоклаза отличается большой
вязкостью и малой склонностью к течениям при обжиге, что важно для
сохранения постоянства формы обжигаемого изделия. Расплавленный полевой
69
шпат образует хорошую основу для связи с другими компонентами
фарфоровых масс.
Кварц представляет собой ангидрид кремниевой кислоты с температурой
плавления 1400-1600°С. Для стоматологического фарфора используют
кварцевые пески или кварцы тонкого помола и высокой степени чистоты, так
как примеси окислов металлов отрицательно влияют на окрас конечного
продукта. Кварц, или кремнезем (SiO2) при нагревании и высоких
температурах превращается в тримидат и кристобалит, при этом происходит
увеличение объема на 14-15%, что способствует снижению усадки массы при
обжиге и упрочнению фарфоровых коронок.
Каолин является гидратом кремнекалиевого глинозема. При обжиге
каолина
образуются
кристаллы
муллита,
которые
придают
стоматологическому фарфору прочность и термостойкость, но в то же время
снижают прозрачность фарфора, поэтому в ряде рецептур современного
стоматологического фарфора применение каолина ограничено. В фарфоровых
массах, не содержащих каолин, роль пластификаторов выполняют
органические вещества (декстрин, крахмал, сахар), которые полностью
выгорают при обжиге.
Плавки (флюсы) - вещества, понижающие температуру плавления
фарфоровой массы (карбонат натрия, карбонат кальция). Современные
стоматологические массы содержат около 25% этих веществ. Температура
плавления их 600-800°С.
Красители вводят в фарфоровые массы для придания протезам цвета,
близкого к цвету естественных зубов. В качестве красителей используют
окислы металлов (двуокись титана, окиси марганца, хрома, кобальта, цинка и
др.).
Для облегчения моделирования фарфоровых зубов порошки массы
подкрашивают анилиновыми красками, которые, как и органические
пластификаторы, полностью выгорают при обжиге фарфора.
Современные керамические стоматологические массы по температуре
обжига классифицируются на тугоплавкие (1300-1370°С), среднеплавкие
(1090-1260°С) и низкоплавкие (870-1065°С). Тугоплавкие массы используют
для изготовления искусственных зубов фабричным путем, а средне и
низкоплавкие - для изготовления коронок, вкладок, мостовидных протезов в
зуботехнической лаборатории.
В настоящее время разработано большое количество керамических масс
для облицовки цельнолитых каркасов. Отечественной промышленностью
выпускаются керамические массы: "МК" (Санкт-Петербург), "Радуга России"
(Воронеж), "Унидент" (Краснодар).
Из зарубежных керамических масс хорошо зарекомендовали себя такие
массы, как: "VMK-68", "VMK-95" (Германия); "Vita-Omega", "Vivo dent"
(Германия); "Exelco" (США); "Sin spar" (США); IPS-Classic (Германия);
Дисемат (Германия).
70
Учебные ситуационные задачи
1. Больной 20 лет обратился с просьбой поставить ему фарфоровые
коронки на нижние центральные резцы. При осмотре полости рта режущие
края нижних центральных резцов имеют неровную поверхность, коронки этих
зубов укорочены на ¼ длины, перкуссия безболезненна.
Какая ортопедическая конструкция протеза этому больному? Ваш план
лечения?
2. Больная обратилась к врачу с жалобами на частую поломку
пластмассовых коронок на резцах верхней челюсти.
При осмотре полости рта у больной глубокий прикус. Центральные
резцы нижней челюсти упираются в пришеечную область нёбной поверхности
резцов верхней челюсти – коронки в этой области сломаны.
Какой вид коронок показан при такой патологии?
Задание на дом
1. Ошибки и осложнения при протезировании дефектов коронковой
части зуба комбинированной коронкой.
2. Клинико-лабораторные этапы изготовления цельнолитой коронки.
3. Клинико-лабораторные этапы изготовления комбинированной
коронки с облицовкой фарфором.
Литература
1. Рыбаков А.И. Материаловедение в стоматологии. -М.: Медицина, 1984.
2. Рыбаков А.И., Каральник Д.М. Фарфоровые коронки и
металлокерамические протезы. -М.: Медицина, 1984.
3. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. - М.:
Медицина1993.
4. Аболмасов Н.Г. Замещение дефектов зубных рядов несъемными
протезами. -Смоленск: СГМА, 1995.
5. Лекарства и препараты фирмы Specialites Septodont. - М.: Издательская
фирма "Олма-Пресс", 1995.
6. Петросов Ю.А. Изготовление зубных протезов из фарфора и
металлокерамики: Методические разработки. - Краснодар: КГМА, 1996.
7. Жулёв Е.Л. Материаловедение в ортопедической стоматологии. - Ниж.
Новгород: НГМА, 1997.
8. Лекционный материал.
71
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЗАНЯТИЮ № 10.
Тема занятия: "Припасовка цельнолитой комбинированной коронки
(металлокерамика, металлопластмасса) в полости рта. Ошибки и осложнения
при изготовлении и использовании цельнолитых комбинированных коронок.
Фиксация коронок ни цемент".
Цель занятия: изучить методику припасовки цельнолитой
комбинированной коронки в полости рта. Освоить клинические принципы
коррекции окклюзионных взаимоотношений. Разобрать возможные ошибки на
клинико-лабораторных этапах изготовления цельнолитых комбинированных
коронок.
Структура практического занятия
Этапы
практического занятия
1. Инструктаж преподавателя
2. Контроль исходных знаний
3. Решение ситуационных задач
4. Курация студентами больных.
Демонстрация техники припасовки цельнолитой комбинировнной
коронки в полости рта.
Фиксация искусственной комбинированной коронки на цемент
5. Осуждение курации больных
Обеспечение занятия
Время
техническое учебные пособия, проведения
оснащение
средства контроля
(мин)
Методические
5
рекомендации,
таблицы, ЛДС
Контрольные
20
вопросы
Негатоскоп
Ситуационные
10
учебные задачи
Кресло стоматологическое,
установка стоматологическая,
инструментарий
История болезни
70
Диапроектор
Диагностические
модели, фантомы
Слайды, истории
болезни
15
6. Контроль результатов усвоения
7. Задание на дом.
10
5
Вопросы для повторения
1. Перечислите показания для покрытия зубов штампованными,
цельнолитыми коронками.
2. Какие требования предъявляются к комбинированным коронкам.
3. В чём особенности препарирования твёрдых тканей зубов под
штампованные, цельнолитые, комбинированные коронки.
Вопросы для контроля знаний по теме занятия
1. Методика припасовки цельнолитой комбинированной коронки
(металлокерамика, металлопластмасса) в полости рта.
2. Коррекция окклюзионных взаимоотношений. Коррекция цвета
облицовки.
72
3. Глазурование металлокерамической коронки. Фиксация коронки на
цемент.
4. Возможные ошибки на клинико-лабораторных этапах изготовления
цельнолитых комбинированных коронок и осложнения при их использовании.
Содержание занятия
Специфика
протезирования
цельнолитыми
комбинированными
коронками (металлокерамика, металлопластмасса) требует обязательной
проверки конструкции в полости рта перед окончательным лабораторным
этапом. На этом клиническом этапе имеется ряд особенностей, которые врач
всегда должен иметь в виду при оценке качества изготовления
комбинированной литой коронки и исправлении возможных ошибок.
Во время припасовки коронки в полости рта приложение чрезмерных
усилий недопустимо. Все старания должны быть направлены на исправление
неточностей в работе, в частности некачественного препарирования зубов,
неточности при получении оттисков и моделей и др. Если определяются
неточности в препарировании зубов, то их необходимо допрепарировать. Если
же определяются дефекты или неточности в изготовлении моделей,
необходимо переснять оттиски и переделать модели.
В то же время могут быть выявлены разного рода причины, мешающие
правильному наложению комбинированной коронки на зуб. К ним прежде
всего следует отнести неточное изготовление коронки по отношению к рядом
стоящим зубам. Повреждение соседних зубов на гипсовой модели или
неточный оттиск приводят к избытку облицовочной массы на контактных
поверхностях искусственных коронок. Используя копировальную бумагу,
можно получить отпечатки тех участков контактных поверхностей коронки,
которые мешают наложению протеза. В некоторых случаях приходится
одновременно удалять лишнюю пластмассу или фарфор с обеих
апроксимальных поверхностей в местах прилегания коронки к соседним
зубам. Постепенная коррекция должна привести к полному наложению
коронки на зуб.
Говоря о точности восстановления окклюзионных взаимоотношений,
необходимо отметить следующее. Окклюзионные контакты с зубамиантагонистами должны быть равномерными и плавными на всем протяжении и
при всех движениях. С этой целью вначале проверяют взаимоотношение
коронки с зубами-антагонистами в состоянии центральной окклюзии. При
наличии супраконтактов или чрезмерно плотного контакта на отдельных
участках их устраняют пришлифовыванием. Затем проверяют наличие или
отсутствие неравномерных контактов при передних и боковых окклюзиях.
Добившись точного установления коронки на культе зуба, приступают к
оценке качества воспроизведения анатомической формы. При необходимости
вносят соответствующие исправления, стачивая часть облицовочного
материала. Последним этапом при припасовке цельнолитой комбинированной
коронки является проверка соответствия цвета.
Несоответствие цвета облицовки цельнолитой комбинированной
коронки может быть связано с несколькими причинами:
73
а) неправильный подбор эталонов расцветки;
б) нарушение технологического процесса при нанесении и изготовлении
облицовочной массы.
Несоответствие цвета комбинированных коронок цвету выбранного
эталона должно быть выявлено ещё в лаборатории и по возможности
устранено. Такая ошибка может возникнуть в том случае, когда подбор цвета
происходит при недостаточном естественном освещении или при
искусственном освещении.
Несоответствие цвета во втором случае должно быть устранено только
путём полного переделывания облицовочного слоя. При этом необходимо
точно следить за временным и температурным режимом полимеризатора или
вакуумной печи для обжига фарфоровых масс.
При возникновении необходимости незначительной коррекции цветовой
раскраски искусственной коронки используются специальные наборы
красителей: "Колорит", "Керамколор", "Vitachrom L" и др., с помощью
которых можно откорректировать оттенки искусственной коронки. Этот
процесс происходит перед глазурованием. По согласованию с врачом в
технической лаборатории зубной техник с помощью кисточек наносит
красители на места, которым необходимо придать тот или иной оттенок.
Целью глазурования является формирование тонкой стекловидной
пленки, которая не сглаживает и не стирает текстуру поверхности и мелкие
детали. Глазурование производят без вакуума. После нанесения глазури на
коронку её предварительно подсушивают у входа печи при температуре 700900°С в течение 6 мин, далее изделие на триггере вводится в печь, где
проводится обжиг при обычной скорости повышения температуры (для
каждой керамической массы определён свой режим обжига). Пленка глазури
формируется в интервале от 750 до 940°С. После образования глазури,
коронку вынимают из печи и постепенно охлаждают до комнатной
температуры.
Фиксация цельнолитых комбинированных коронок на цемент является
последним клиническим этапом при протезировании такими видами
ортопедических конструкций.
Перед фиксацией искусственных коронок необходимо провести
припасовку их в полости рта. Проверить, нет ли изменений в анатомической
форме и цвете коронок после проведения глазурования. После этого
проводится антисептическая обработка коронок по общепринятой методике
(3% - перекись водорода, 96% - этиловый спирт, эфир). Проводят
антисептическую обработку тех зубов, на которые одеваются искусственные
коронки. Зубы обкладываются ватными валиками и высушиваются. Фиксацию
коронок производят на следующие цементы:
1) цинк-фосфатные
цементы:
"Висфат",
"Унифас"
(Россия),
"Adhesor"(Чехия), "Poscol", "Phosphatcement", "Phosphacap" (Германия),
"Septocell"(Франция);
2) поликарбоксилатные
цементы:
"Carboco"
(Германия),
"Selfast"(Франция);
74
3) стеклоиономерные цементы: "Aqua Mepon", "Meron" (Германия),
"lonoscell" (Франция), "Fuji ionomer" (Япония);
4) полимерные цементы: "Resiment" (Франция), "Bifix", "Dual-cement","
Vario-link", "Ф-21" (Германия) и др.
Ошибки
и
осложнения
при
протезировании
цельнолитыми
комбинированными коронками могут возникать на любом этапе изготовления
данных конструкций. Они связаны с необходимостью значительного
сошлифовывания твёрдых тканей зубов, а так же с многоэтапностью и
технологической сложностью изготовления этих коронок.
Наиболее частым осложнением при препарировании интактных зубов
считается травматический пульпит, который является следствием ожога
пульпы. Такое осложнение может возникнуть при неправильном
препарировании твёрдых тканей зубов, отсутствии водяного и воздушного
охлаждения,
низкой
скорости
вращения
режущего
инструмента.
Травматический пульпит может развиться и в отдаленные сроки после
препарирования, если:
1) не проведено временное защитное покрытие препарированных зубов;
2) временные
коронки
изготовлены
во
рту
пациента
из
быстротвердеющих акрилатов;
3) временные коронки не фиксированы надежно лечебными пастами
(цинкоксиэвгеноловые пасты).
Отдельную
группу
составляют
осложнения,
обусловленные
возникновением вторичного кариеса (зубы с кариозным поражением твёрдых
тканей, ранее не пломбированные; некроз твёрдых тканей зубов под
коронкой). Причиной вторичного кариеса зубов могут быть ошибки,
связанные с неправильной фиксацией искусственной коронки; некачественное
(широкие коронки) изготовление колпачка; некачественное литье;
механическое расширение коронки при припасовке на модели и в клинике.
Ошибки могут наблюдаться при создании культи естественных зубов.
При чрезмерном укорочении препарируемого зуба часто наблюдается
расцементировка коронки, плохая её фиксация, скол облицовочного
материала.
При недостаточном укорочении культи зуба и при различных движениях
нижней челюсти возникает недостаточность окклюзионного пространства и,
как следствие, откол облицовочной массы и перегрузка пародонта
протезируемого зуба (прямой травматический узел).
При малой конусности могут возникнуть затруднения при наложении
протеза или для этого потребуется большое усилие, что может привести к
возникновению в каркасе внутреннего напряжения и отколу облицовочного
материала.
При чрезмерной конусности значительно ослабляется фиксация коронки
и часто происходит расцементирование.
При препарировании зубов без уступа в пришеечной области могут
решиться следующие осложнения:
1) скол облицовочного материала в пришеечной зоне из-за деформации
75
металлического каркаса; косметический дефект коронки в области шейки зуба;
3) травма краевого пародонта утолщенным краем коронки.
Ошибки при получении слепков препарированных зубов могут быть
вызваны несколькими причинами:
1) использование некачественного слепочного материала;
2) неправильное замешивание компонентов слепочных масс;
3) плохое проснятие и отображение в оттиске пришеечной зоны
препарированного зуба вследствие использования корригирующей массы
недостаточной жидкотекучести без предварительной ретракции десны.
К фиксации цельнолитой комбинированной коронки (металлокерамика,
металлопластмасса) в полости рта можно приступить только в том случае, если
она полностью удовлетворяет всем клиническим требованиям и технически
выполнена безупречно, так как существуют особые сложности снятия коронки
и практически отсутствуют эффективные методы внутриротовой починки
сколов облицовочного покрытия.
Литература
1. Рыбаков А.И. Материаловедение в стоматологии. - М.: Медицина, 1984.
2. Рыбаков А.И., Каральник Д.М. Фарфоровые коронки и
металлокерамические протезы. -М.: Медицина, 1984.
3. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. - М.:
Медицина,1993.
4. Аболмасов Н.Г. Замещение дефектов зубных рядов несъёмными
протезами. -Смоленск: СГМА, 1995.
5. Лекарства и препараты фирмы Specialties Septodont. - М.: Издательская
фирма"Олма-Пресс", 1995.
6. Петросов Ю.А. Изготовление зубных протезов из фарфора и
металлокерамики: Методические разработки. - Краснодар: КГМА, 1996.
7. Жулев Е.Н. Материаловедение в ортопедической стоматологии. - Ниж.
Новгород: НГМД, 1997.
8. Лекционный материал.
76
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЗАНЯТИЮ № 11.
Тема занятия: "Ортопедическое лечение дефектов твёрдых тканей
зубов фарфоровыми коронками. Показания и противопоказания к их
применению. Получение "двойного" слепка".
Цель занятия: изучить показания к изготовлению эстетических
протезов из керамики, клинико-лабораторные этапы их изготовления.
Структура практического занятия
Этапы
практического занятия
1. Организационный момент
2. Объяснения преподавателя
3. Опрос студентов
Техническое
оснащение
Время проведения
(мин)
2
Фантомы, таблицы, слайды,
3
видеофильмы
25
4. Демонстрация ассистентом
тематического больного
5. Демонстрация в зуботехнической лаборатории технологии изготовления фарфоровой коронки
35
6. Подведение итогов
3
7. Задание на дом
2
20
Вопросы для повторения:
1. Показания и противопоказания к изготовлению фарфоровых коронок.
2. Методика препарирования.
3. Снятие оттиска под фарфоровую коронку.
4. Лабораторные этапы изготовления коронки.
5. Возможные осложнения и ошибки.
Вопросы для контроля знаний по теме занятия
1. Перечислите показания для покрытия зубов фарфоровыми коронками.
2. Какие требования предъявляются к коронкам?
3. В чём особенности препарирования твёрдых тканей зубов под
фарфоровые коронки?
Содержание занятия
Фарфоровая коронка - это протез, который служит для восстановления
формы и функции коронковой части зуба и изготавливается путём обжига
стоматологической фарфоровой массы.
Основными показаниями к применению фарфоровых коронок являются:
1) невозможность восстановления разрушенной коронки фронтальных
зубов верхней челюсти, включая первый премоляр, с помощью пломб и
вкладок;
2) существенные эстетические недостатки (изменение цвета зуба, потеря
77
блеска, нарушение формы);
3) наличие искусственных коронок из металла, пластмассы, не отвечающих
эстетическим требованиям, во фронтальном отделе;
4) поражение твёрдых тканей зуба некариозного происхождения
(наружный
амелогенез,
флюороз,
патологическая
стираемость
(вертикальная),клиновидные дефекты);
5) некоторые аномалии формы и положения зуба.
Противопоказания:
1) протезирование фарфоровыми коронками в возрасте до 18 лет;
2) изготовление коронок на зубы нижней челюсти, особенно резцы;
3) пародонтит;
4) низкая коронковая часть зуба (горизонтальная патологическая
стираемость);
5) глубокий прикус, глубокое резцовое перекрытие.
Препарирование зуба под фарфоровую коронку должно гарантировать
безопасное состояние пульпы, пародонта, а также соответствовать
необходимым технологическим параметрам, обеспечивающим высокую
прочность и эстетические свойства искусственных коронок. Важнейшее
условие препарирования зуба под фарфоровую коронку - это создание
кругового уступа, расположенного под прямым углом к оси зуба, достаточной
толщины, что обеспечивает прочность фарфоровой коронки.
Препарирование зуба с живой пульпой проводится с обезболиванием 24% анестетиками по типу инфильтрационной или интралигаментарной
анестезии. Во время препарирования следует учитывать зоны безопасности (по
Н.Г. Аболмасову). Для препарирования применяют сёпарационные диски,
фасонные головки (цилиндрические, конические, пламевидные, торцовые).
Препарирование проводят под водяным охлаждением, прерывисто.
Вначале сепарационным диском с апроксимальных поверхностей
снимают ткани, придавая зубу слегка коническую форму до уровня шейки
зуба. Нередко вместо сепарационного диска применяют пламевидный бор
(если препарируют на турбинной бормашине). Затем шаровидным бором
диаметром 1 мм делают бороздку по уровню шейки зуба на глубину бора. Это
позволяет сформировать равномерный уступ по всей окружности зуба. Затем
конусным алмазным бором со всех сторон равномерно убирают ткани.
Разобщение по прикусу должно составлять 1-1,5 мм. Последним этапом
препарирования является погружение уступа (шириной 1-1,5 мм) торцевым
бором под десну на глубину 0,2 мм. Некоторые авторы рекомендуют одевать
временную коронку и снимать слепок только через неделю.
Перед снятием оттиска проводится ретракция десны ретракционными
кольцами с ретракционной жидкостью, которые вводятся под десну за уступ
на 15 мин. После этого снимается оттиск силиконовой массой, которая не даёт
усадки (по типу двойного оттиска).
Затем снимается оттиск с противоположной челюсти, определяется
центральная окклюзия. Культя зуба покрывается фторлаком. Клинический
этап заканчивается изготовлением временной "провизорной" пластмассовой
78
коронки, которая будет удерживать десну от образования рубцов и защищать
зуб, если он не депульпирован, от внешних раздражителей и проникновения
инфекции в его полость. В это же посещение определяется цвет будущей
фарфоровой коронки.
В лаборатории техник отливает комбинированную (разборную) модель.
Затем культя зуба, подготовленного под фарфоровую коронку, обжимается
платиновой фольгой толщиной 0,025 мм. Она служит основой, на которую
наносится грунтовый слой и обжигается в вакуумной печи при температуре
1120°С по программе. Наносится и обжигается второй слой грунта. Затем
укладываются дентинный и прозрачный слои и опять обжигаются в печи при
940°С под вакуумом. Изготовленная коронка обрабатывается алмазным
инструментом и припасовывается на моделях.
Далее коронка поступает на припасовку в клинику. Врач осторожно с
копировальной бумагой припасовывает коронку в полости рта, обращая
внимание на форму, цвет коронки, её расположение по отношению к зубамантагонистам, равномерность погружения под десну. Если коронка отвечает
всем требованиям, она поступает в зуботехническую лабораторию для
нанесения последнего слоя - глазури, специальных красителей; при
необходимости осуществляют обжиг в печи при температуре 940°С без
вакуума. Затем извлекают платиновый колпачок.
В клинике осуществляется припасовка и фиксация фарфоровой коронки
на постоянный цемент. При фиксации необходимо использовать материалы, не
искажающие цвет фарфоровой коронки.
Такой вид коронки, которая изготовлена из фарфоровой массы, но на
зуб, отпрепарированный с круговым уступом, называется "коронкой Жакета".
При протезировании фарфоровыми коронками возможны следующие
ошибки и осложнения.
1. Хроническое воспаление десневого края (травма десневого края при
создании уступа, неправильно изготовленная временная коронка, реакция
больного на временную цинк-эвгеноловую пасту, острый край фарфоровой
коронки).
2. Пульпит (термический ожог, химический ожог пульпы при
изготовлении временной коронки из акриловой пластмассы).
3. Трещина и отлом части коронки (недостаточное препарирование тканей
зуба при создании межокклюзионного пространства, нарушение режима и
методики во время лабораторных этапов изготовления).
4. Несоответствие цвета коронки.
Учебные ситуационные задачи
1. Больной обратился с жалобами на частую расцементирувку фарфоровых
коронок на передних резцах верхней челюсти. Коронки были изготовлены 4
месяца назад.
Какие ошибки были допущены при протезировании этого пациента?
Ваша тактика по ведению пациента?
79
Литература
1. Курляндский В.Ю. Керамические и цельнолитые несъемные зубные протезы.
-М.: Медицина, 1978.
2. Гаврилов Е.И., Оксман ИМ. Ортопедическая стоматология. - М.:
Медицина,1978.
3. Курляндский В.Ю., Копейкин В.Н. Руководство к практическим занятиям по
ортопедической стоматологии.
4. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н. Замещение дефектов зубов и зубных рядов
несъёмными протезами. - Смоленск, 1995.
5. Лекционный материал.
80
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЗАНЯТИЮ № 12.
Тема
занятия:
"Пластмассовые
коронки.
Показания
и
противопоказания к их применению. Технология изготовления пластмассовых
коронок, процесс полимеризации".
Цель занятия: научить студентов определять показания к
восстановлению дефектов коронковой части зуба пластмассовыми коронками,
проводить препарирование твердых тканей зуба при их изготовлении.
Ознакомиться с лабораторными этапами изготовления пластмассовой коронки,
процесса полимеризации. Усвоить процесс одномоментного (клинического)
изготовления временных пластмассовых (провизорных) коронок из быстро
полимеризующихся пластмасс.
Структура практического занятия
Этапы
практического занятия
Техническое
оснащение
Время проведения
(мин)
1. Организационный момент
2
2. Объяснения преподавателя
3
3.Опрос студентов (руководствоваться
контрольными вопросами к занятию)
Фантомы, таблицы,
диафильмы
4. Практическая работа (прием больных) и демонстрация тематического
больного
5. Подведение итогов
6. Задание на дом.
25
55
3
2
Вопросы для повторения
1. Методы обезболивания больных с патологией твёрдых тканей зубов.
2. Разновидности патологии твёрдых тканей зубов под металлическую
штампованную коронку.
3. Препарирование твёрдых тканей зубов под металлическую
штампованную коронку.
4. Показания к ортопедическому лечению дефектов коронковой части
зуба.
Вопросы для контроля уровня знаний по теме занятия
1. Показания и противопоказания к применению пластмассовых коронок.
2. Различные виды препарирования под пластмассовую коронку.
3. Методика "двойного" слепка.
4. Технология
изготовления
пластмассовых
коронок,
процесс
полимеризации.
5. Припасовка и фиксация пластмассовых коронок в полости рта.
6. Одномоментное (клиническое) изготовление временных пластмассовых
коронок из быстро полимеризующихся пластмасс.
7. Возможные осложнения и ошибки.
81
Содержание занятия
Металлические коронки лишены эстетических качеств, поэтому их
нецелесообразно применять для ортопедического лечения дефектов
коронковой части отдельных зубов во фронтальном участке челюсти. При этой
патологии зубочелюстной системы широкое применение получили
пластмассовые коронки.
Для пластмассовых коронок существуют следующие противопоказания:
глубокий прикус, глубокое резцовое перекрытие, патологическая стираемость
зубов, аллергия к пластмассе. Отсутствие боковых зубов является
относительным противопоказанием.
Для изготовления пластмассовых коронок ткани сошлифовываются со
всех сторон зуба, для создания отвесных (с небольшой конвергенцией) стенок.
Разобщение с зубами-антагонистами должно быть не менее 1,0-1,5 мм. Зуб
препарируется без уступа (временные коронки) и с уступом.
Начинают препарирование с сепарации апроксимальных поверхностей
коронки зуба. Затем с помощью алмазных цилиндрических или конусовидных
головок снимают ткани зуба до шейки. В пришеечной области образуется
уступ, который должен быть не менее 0,5-0,8 мм, а лучше довести его ширину
до 1 мм. Затем торцевым бором он опускается под десну на 0,1 мм, но не
более, так как пластмасса под действием слюны разбухает и может вызвать
гиперемию, отек, а иногда и некроз слизистой. Уступ делается под углом 90° к
оси зуба.
Но если пришеечная область поражена кариесом, препарировать зуб с
уступом нельзя.
Пластмассовые коронки, изготовленные на зуб с уступом, называются
"жакетными" (правильнее - "коронки Жакета").
Слепок лучше снимать силиконовой массой или с помощью двойного
оттиска (термопластическая масса и корригирующая). Если зуб
отпрепарирован с уступом, то лучше сделать ретракцию десны (ретракционная
нить и ретракционная жидкость) до снятия оттиска. Снимается оттиск с
противоположной челюсти (как вспомогательный). Определяется цвет
будущей коронки.
После этого в лаборатории отливают 2 модели из гипса. На одной
модели техник из воска моделирует будущую пластмассовую коронку,
придавая ей анатомическую форму восстанавливаемого зуба. При этом воск
должен быть бесцветный, чтобы краситель из воска не перешел в пластмассу.
Затем техник гипсует модель в кювету, выпаривает воск и пакует разведенную
пластмассу "Синма" или "Синма-М". Кювета закрывается и погружается в
холодную воду, которая постепенно, в течение 45 мин, доводится до кипения.
Затем она кипятится в течение 45-60 мин, потом огонь выключается, а кювета
находится в воде до полного остывания.
Техник извлекает из кюветы готовую пластмассовую коронку,
обрабатывает её и подгоняет на второй гипсовой модели, согласно
соотношению с зубами-антагонистами и рядом стоящими зубами. После этого
коронка поступает в клинику на припасовку.
82
Врач припасовывает готовую коронку с копировальной бумагой.
Коронка припасовывается так, чтобы под десну она погружалась только на ОД
мм. Если коронка отвечает всем требованиям, то она обрабатывается и
полируется, а затем поступает в клинику. Врач обрабатывает её спиртом и
воздухом, высушивает зуб и фиксирует на цемент того цвета, который сможет
откорректировать полученный оттенок пластмассы (цементы "Адгезор" белый, "Висфат-цемент" - желтый, "Унифас" - слегка желтый).
Существуют также пластмассовые коронки, которые являются
временными, т.е. ставятся на период изготовления фарфоровой или
металлокерамической коронки. Их еще называют "провизорными" коронками.
Если коронка зуба сохранена (зуб изменен в цвете, выполнен пломбами)
и на него будет изготавливаться или фарфоровая, или металлокерамическая
коронка, то до препарирования снимается оттиск силиконовой массой. Затем,
после препарирования зуба, в слепок помещается разведенная быстро
полимеризующаяся пластмасса ("Акрилоксид", "Structur", "Scutan Protemp",
"Cron-mix" и др.), и слепок вводится в полость рта до затвердения пластмассы.
Затем оттиск с пластмассовой коронкой помещается в горячую воду для
окончательной
полимеризации.
Пластмассовая
коронка
выводится,
обрабатывается, полируется и фиксируется на временный материал (водный
дентин, цинкоксиэвгеноловые массы).
Возможные ошибки:
1) тонкая хрупкая коронка; зуб отпрепарирован неправильно;
2) хрупкая коронка из-за нарушения режима полимеризации;
3) неправильно определен цвет пластмассы.
Контрольные учебные ситуационные задачи
1. Больной жалуется на повышенную чувствительность на холодное и
горячее, кислое и сладкое центральных резцов верхней челюсти. При осмотре
полости рта отмечается патологическая стираемость центральных резцов
верхней челюсти, зондирование и перкуссия зуба безболезненна. Прямой
прикус.
Какие конструкции коронок можно использовать в данной ситуации?
2. Больной жалуется на эстетический дефект во фронтальном участке
зубного ряда верхней челюсти. При осмотре полости рта ведёт себя
неадекватно (эмоционально возбуждён), при попытке осмотра полости рта
закрывает лицо руками. Видно, что коронковые части второго верхнего резца
и клыка разрушены кариозным процессом. Больной назначен на
рентгенографию этих зубов. Ваш план лечения?
3. Больной обратился с жалобами на частую смену пластмассовых
коронок на передних центральных резцах верхней челюсти из-за поломки.
Последние коронки были изготовлены 2 месяца назад, но уже раскололись.
Какие ошибки допущены при протезировании этого пациента?
83
Литература
1. Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. - 1978.
2. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. - 1984.
3. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Шагимурина В.Р.
Замещение дефектов зубов и зубных рядов несъёмными протезами. - 1995.
84
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЗАНЯТИЮ № 13.
Тема занятия: "Полное отсутствие (разрушение) коронки зуба.
Классификация штифтовых конструкций, показания к выбору метода лечения
штифтовой конструкцией в зависимости от клиники".
Цель занятия: разобрать классификацию штифтовых конструкций.
Изучить показания к применению штифтовых зубов в зависимости от
клинического состояния придесневой части корня.
Структура практического занятия
Этапы
практического занятия
1. Организационный момент
2. Проверка исходных знаний
3. Разбор темы занятия
4. Демонстрация больного
5. Самостоятельная работа
Обеспечение занятия
техническое
учебные
оснащение
средства
пособия,
контроля
План занятия,
Таблицы,
жи,
муляДиапроектор
фантомы
медицински
,
инструмент
е
ы
учебный
Слайды,
журнал
задачи
ЛДС, ООД,
тесты
Время
проведения
(мин)
5
15
20
20
45
6. Контроль результатов усвоения
25
7. Задание на дом
5
Вопросы для повторения
1. Анатомические особенности строения зубов верхней и нижней челюсти.
2. Рентгенологическое обследование корней, используемых под
штифтовые конструкции.
Вопросы для контроля знаний по теме занятия
1. Этиология полного разрушения коронки зуба. Клинические варианты
придесневой части корней.
2. Классификация штифтовых конструкций.
3. Требования, предъявляемые к корню зуба.
4. Показания к выбору штифтовой конструкции в зависимости от
клинического состояния придесневой части корня.
Содержание замятия
Полное разрушение коронки зуба в подавляющем большинстве
происходит в результате кариеса, реже при травме. Развитие вторичного
кариеса вследствие недостаточной и клинически необоснованной обработки
полости при первичном посещении, применение некачественного материала
ведут к отколам и расколам коронок зубов, к значительной или полной потере
коронки приводят патологическая стираемость, дисплазии и наследственные
85
нарушения развития зубов. К полным дефектам коронковой части чуба
относятся разрушения при индексе разрушения окклюзионной поверхности
зуба (ИРОПЗ)>0,7. В этих случаях остатки коронковой части зуба выступают
над уровнем десны на 2-3 мм. При таких разрушениях сосудисто-нервный
пучок пульпы, как правило, полностью некротизирован, определяются
околоверхушечные процессы. При гипоплазиях и патологической
стираемости,
при
самой
значительной
убыли
твердых
тканей,
жизнедеятельность пульпы может быть сохранена, кроме того могут
отсутствовать патологические процессы в периапикальных тканях. К полным
дефектам коронковой части зуба относят:
1) наличие гингивальной части коронки зуба, выступающей над уровнем
десневого края на расстояние до 3 мм;
2) наличие твёрдых тканей зуба на уровне десневого края;
3) разрушение твёрдых тканей зуба ниже уровня десневого края до
четверти длины корня (при большем разрушении показано удаление корня
зуба).
Разрушение коронки зуба приводит к морфологическим изменениям
зубных рядов: рядом стоящие зубы наклоняются (конвергируют),
антагонирующий зуб смещается в сторону дефекта. Отсутствие коронковой
части нескольких зубов, особенно рядом стоящих, может привести к
деформации зубных рядов, прикуса, дисфункции жевательных мышц и ВНЧ
сустава.
Штифтовые зубы различают в зависимости от их назначения,
конструкции, метода изготовления и материала, из которого они сделаны.
Штифтовые конструкции, которые служат только для замещения коронок
естественных зубов, называются восстановительными. По конструкции
штифтовые зубы делятся на монолитные и комбинированные. По методу
изготовления - на литые и паяные. По материалу, из которого изготовлены, на металлические, пластмассовые, фарфоровые и облицованные.
Металлические и неметаллические части штифтового зуба могут
соединяться при помощи цемента (коронка Дэвиса, Дюваля), припоя
(штифтовой зуб по Ахметову), непосредственно (пластмассовые штифтовые
зубы). В некоторых конструкциях штифтовых зубов облицовка в виде
фарфоровой фасетки соединяется с металлической защитной пластинкой
посредством крампонов или других приспособлений.
Л.В. Ильина-Маркосян разделяет штифтовые зубы в зависимости от
принципа укрепления их на корне. В одних случаях штифтовой зуб прилегает
своей коронковой частью или корневой защитной пластинкой к наружной
поверхности подготовленного корня (пластмассовые штифтовые зубы), в
других - выступающая часть корня зуба покрывается кольцом (штифтовой зуб
по Ричмонду), в третьих - фиксирующая часть штифтового зуба прилегает не
только к наружной поверхности корня, но и к внутренним стенкам устья
канала (штифтовой зуб по Ильиной-Маркосян).
Различными авторами предложено много модификаций штифтовых
зубов, но все они могут быть разделены по единому принципу на три группы.
86
1. Штифтовые конструкции, в которых надкорневая часть только
соприкасается с культей зуба:
а) пластмассовый штифтовой зуб;
б) стандартные штифтовые конструкции (Логана, Дэвиса, Дюваля,
Бонвиля, Форстера, Стиля);
в) паяный штифтовой зуб.
Недостатком этих конструкций является доступ ротовой жидкости в
корневой канал из-за отсутствия герметичности.
2. Штифтовые зубы, при изготовлении которых устье корневого канала
герметично закрывается вкладкой:
а) по Ильиной-Маркосян;
б) по Цитрину;
в) штифтовая культевая вкладка.
3. Штифтовые конструкции, которые герметически закрывают культю
зуба не только надкорневой пластинкой, но и дополнительно кольцом или
полукольцом:
а) по Ричмонду;
б) по Катцу;
в) по Ахметову.
Выбор штифтовой конструкции зависит от состояния корня и
квалификации врача. Основным креплением между корнем и внекорневой
частью такого протеза является штифт, который передаёт давление на стенки
корня, поэтому существуют общие клинические и технические правила,
предъявляемые к корню зуба:
- корень должен выстоять над десной или быть на одном уровне с ней
(это требование относительно, так как в других случаях следует избрать иную
конструкцию);
- корень должен быть устойчив в лунке;
- в области верхушки корня не должно быть воспалительных изменений в
тканях пародонта;
- стенки корня должны иметь достаточную толщину и не должны быть
поражены кариесом или другим патологическим процессом;
- корневой канал должен быть проходим на длину не меньше, чем высота
коронки;
- корневой канал не может быть искривленным на протяжении двух
третей своей длины, считая от эмалево-цементного соединения;
- не должна быть повреждена циркулярная связка зуба;
- корневой канал должен быть обтурирован пломбировочным материалом
не менее чем на одну треть от верхушечного отверстия.
Отсутствие условий является противопоказанием для изготовления
штифтовых конструкций. Следует учитывать характер прикуса, т.е. при
глубоком прикусе необходимо предварительное ортодонтическое лечение, а
при наличии дефектов в боковых отделах зубного ряда - их замещение.
Необходимо учитывать также анатомо-топографические и возрастные
особенности корневого канала.
87
Показания к выбору конструкций штифтовых зубов определяют исходя
из следующих клинических ситуаций:
1) степень сохранности наддесневой части коронки зуба и уровень
разрушения тканей корня по отношению к десневому краю;
2) групповая принадлежность корней зубов - одно- или многокорневые
зубы;
характер окклюзионных соотношений - прикуса.
При сохранении наддесневой части коронки зуба, выступающей над
десневым краем, возможно применение всех видов штифтовых зубов. В
случаях разрушения этой части коронок и расположения тканей корня на
уровне десны можно использовать конструкции штифтовых зубов по
Копейкину или цельнолитые конструкции. Эти же конструкции показаны при
разрушении тканей корня субгингивально.
Важным показателем штифтовых конструкций является соотношение
длины штифта и вертикального размера коронковой части. Длина штифта,
вводимого в канал корня, соответствует половине или более длины корня и не
может быть меньше вертикального размера восстанавливаемой коронковой
части.
Для штифтов следует использовать стандартные кламмеры,
ортодонтическую проволоку различного диаметра, соответствующую
диаметру канала корня. Форма штифта - прямоугольная, овальная.
ЛДС. Полное отсутствие (разрушение) коронки зуба
Виды штифтовых
конструкций
Требования,
предъявляемые
к корню
Показания
к применению
штифтовых
конструкций
Противопоказания
1. Штифтовые зубы, в
которых надкорневая
часть соприкасается с
культей зуба (Логана,
Дэвиса)
Корень
должен находиться на
уровне десны и быть
запломбирован до
верхушки
Полное
разрушение
коронок
зубов верхней челюсти
Глубокий прикус,
несоответствие длины
корня коронке
88
2. Штифтовые зубы, 3. Штифтовые зубы,
в которых устье
герметично
корневого канала закрывающие культю
закрывается вкладкой
зуба не только
(по Цитрину,
надкорневой
Ильиной-Маркосян)
пластинкой, но и
кольцом (по
Ричмонду, Ахметову)
Корень
зуба находится на
уровне десны и
запломбирован до
верхушки
Корень
должен выступать
над десной на 1,5-2
мм и быть
запломбирован до
верхушки
Схема ориентировочной основы действий (ООД)
Последовательность
действий студентов
1. Препарирование
наддесневой части
Орудия и средства
Критерии, способы
контроля
Стоматологическая установка,
наконечник,
набор
инструментов
Набор
твердосплавных
и
алмазных головок
Отсутствие
истонченных
стенок, острых выступов,
участков
размягченного
дентина
2. Расширение
Оценка
длины
корневого канала
внутрикорневой
части
и
толщины стенок корня
3. Припасовка
Набор
стандартных Оценка соотношения внутристандартных штифтов проволочных штифтов
и надкорневой частей
Учебные ситуационные задачи
1. В клинику ортопедической стоматологии обратился пациент 56 лет с
отсутствием 11 зуба. Остальные зубы интактные. В анамнезе – две недели
назад выписан из стационара после перенесённого инфаркта миокарда.
Ваша тактика по ведению больного.
2. Если у врача во время осмотра возникло подозрение на наличие у
пациента сифилиса, что он должен предпринять.
Ваша тактика по ведению больного.
Литература
1. Гаврилов Е.И., Оксман ИМ. Ортопедическая стоматология. - 1978.
2. Гаврилов Е.И., Щербаков Л.С. Ортопедическая стоматология. - 1984.
3. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. - 1988.
4. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С., Трезубое В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая
стоматология. - 1994.
5. Аболмасов Н.Г. Замещение дефектов зубов и зубных рядов несъёмными
протезами. - 1995.
6. Лекции кафедры ортопедической стоматологии СОГМА.
89
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЗАНЯТИЮ № 14.
Тема занятия: "Полное разрушение коронок однокорневых зубов.
Лечение штифтовыми зубами. Виды штифтовых зубов, их особенности
(Логана, Девиса, Ричмонда, Ильиной-Маркосян)".
Цель занятия: изучить показания к применению различных
конструкций штифтовых зубов, их конструкционные особенности.
Структура практического занятия
Этапы
практического занятия
1. Организационный момент
2. Проверка исходных знаний
3. Разбор темы занятия
4. Демонстрация больного
Обеспечение занятия
техническое учебные пособия,
оснащение
средства
контроля
План
занятия,
учебный журнал
Таблицы, муля- Слайды, задачи
жи, фантомы
Диапроектор, ЛДС, ООД, тесты
медицинские
инструменты
Время
проведения
(мин)
5
15
20
20
5. Самостоятельная работа
45
6. Контроль результатов
усвоения
7. Задание на дом
25
5
Вопросы для повторения
1. Особенности строения верхней и нижней челюсти.
2. Зубы, зубные ряды и их строение.
3. Морфологическая и функциональная характеристика отдельных групп
зубов.
Вопросы для контроля знаний по теме занятия
1. Показания к применению штифтовых зубов и требования,
предъявляемые к ним.
2. Штифтовой зуб по Ричмонду, Показания к применению. Составные
части и последовательность его изготовления.
3. Штифтовой зуб по Ильиной-Маркосян. Показания к применению и
последовательность его изготовления.
4. Штифтовой зуб Логана-Девиса. Его конструктивная особенность.
Показания к применению.
Содержание занятия
Штифтовые зубы - это несъёмные протезы, которые полностью
замещают коронку естественного зуба и укрепляются в канале его корня при
помощи штифта.
Штифтовые конструкции показаны:
1) при значительном разрушении коронковой части зуба, когда не
90
представляется возможным восстановить его пломбой, вкладкой или
коронкой;
2) для замещения расположенных вне зубной дуги передних зубов. В таких
случаях зубы депульпируют и срезают их коронки до такого уровня, который
требуется для избранной конструкции штифтового зуба.
Штифтовой зуб должен отвечать следующим требованиям.
1. Не должен травмировать ткани, окружающие корень.
2. Должен плотно прилегать к поверхности корня и тем самым хорошо
изолировать его канал от соприкосновения с влагой полости рта;
3. Должен хорошо фиксироваться на корне посредством штифта.
4. Штифт должен входить в канал на 2/3 его длины.
5. Должен отвечать эстетическим требованиям.
6. Не должен препятствовать смыканию остальных зубов и жевательным
движениям нижней челюсти.
Штифтовой зуб по Ричмонду.
Остатки коронки обрабатываются таким образом, чтобы корень был с
вестибулярной стороны на уровне, с оральной - выше уровня десневого края
на 1-1,5 мм и параллельно ему. Диаметр корня измеряется с помощью петли из
тонкой проволоки диаметром 0,3-0,4 мм. Сняв петлю с корня, её разрезают,
проволоку выпрямляют и по её длине отрезают от золотой пластинки полоску
нужной ширины. При помощи круглогубцев из полоски делают кольцо, края
которого смыкают и спаивают припоем. Затем кольцо припасовывается к
корню, его края контурируются по шейке зуба и продвигаются под десну на
0,3 мм. Для получения защитной каппы на корень к кольцу припаивают
золотую пластинку и получают колпачок, который точно прилегает к
окружности корня. В колпачке делается отверстие для штифта. Штифт
вставляется в канал корня, колпачок одевается на корень; снимается слепок.
Спаивается колпачок и штифт. Затем снимаются слепки: рабочий (со штифтом
и колпачком) и вспомогательный. Модели загипсовываются в окклюдатор.
Подобранный соответственно имеющемуся промежутку, форме и цвету,
фарфоровый зуб пришлифовывают к вестибулярному краю колпачка по
режущему краю. Затем моделируется оральная поверхность зуба из воска,
отливается из золота и припаивается к колпачку.
После этого фарфоровая облицовка фиксируется к золотой защитке с
помощью крампонов фосфат-цементом.
В.Н. Копейкин модифицировал изготовление штифтового зуба с кольцом
применительно к хромоникелевой стали. Вместо паяного золотого колпачка на
корень штампуется стальной колпачок. После припасовки колпачка через
сделанное отверстие в канал корня вводят штифт, который припаивается к
колпачку. Затем изготавливается монолитная или облицованная часть зуба.
Положительные качества штифтового зуба по Ричмонду:
- применяется при тонких стенках корня зуба, укрепляя их кольцом;
- колпачок препятствует попаданию слюны и расцементировке
штифтовой конструкции.
Отрицательная сторона: часто просвечивает металл в области шейки
91
зуба или быстро изменяется цвет пластмассы.
Штифтовой зуб по Л.В. Илъиной-Маркосян.
Изготовление штифтового зуба производится в несколько этапов. В
первое посещение препарируется культя корня зуба, формируется полость под
вкладку. Затем готовится корневой канал, после чего берут размягченный воск
"лавакс" и вдавливают его в полость, одновременно моделируется защитная
пластинка. Далее предварительно припасованный штифт из кламмерной
проволоки диаметром 1,0-1,2 мм разогревается и вводится через вкладку в
канал. После затвердевания воска штифт и вкладку выводят из полости; в
лаборатории воск заменяют на металл.
Ильина-Маркосян стремилась устранить недостатки, присущие
штифтовому зубу по Ричмонду. Она предложила заменить кольцо на вкладку,
которую называет "амортизатором" или "фиксатором". Вкладку предлагается
изготавливать кубической, квадратной или овальной формы. Литая защитная
пластинка и вкладка плотно прилегают к стенкам полости и культе корня.
Вкладка надежно фиксирует конструкцию в канале и амортизирует боковые
толчки, которые возникают при жевании. Жевательное давление через вкладку
и надкорневую защитную пластинку равномерно передается на всю
поверхность корня.
Положительные свойства:
- жевательное давление передается через всю поверхность корня;
имеются амортизирующие свойства;
- вкладка предотвращает рассасывание цемента.
Отрицательные свойства: невозможно использовать эту конструкцию
при тонких стенках корня зуба. Возможен раскол корня при горизонтальной
нагрузке.
Коронка Логана-Девиса состоит из стандартной фарфоровой коронки с
отверстием для штифта и металлического штифта.
Вначале подбирается коронка, соответствующая по цвету, размеру и
форме одноимённому естественному зубу противоположной стороны. Коронка
припасовывается к корню зуба так, чтобы с вестибулярной стороны не был
виден переход естественного зуба в коронку. Кроме этого, коронка должна
плотно прилегать к культе корня, надёжно изолируя вход в корневой канал от
проникновения ротовой жидкости. Затем производят соединение штифта и
коронки, а также фиксацию на висфат-цемент.
ЛДС. Полное отсутствие (разрушение) коронки зуба (2-е занятие)
Виды штифтовых
зубов по
конструкции
1. Штифтовой зуб по
Ричмонду
2. Штифтовой зуб по
Ильиной-Маркосян
92
3. Штифтовой зуб
Логана-Девиса
Составные
элементы
Золотой штифт,
колпачок, защитка,
фарфоровый зуб
Требования,
предъявляемые к
штифту
Штифт должен быть
достаточной длины, не
округлой формы
Вкладка, штифт,
окклюзионная защитка
Штифт,
фарфоровая
коронка
Соотношение штифта и Толщина не менее
коронки 2:1 или 1:1
1 мм, с насечками
овальной формы
Схема ориентировочной основы действий (ООД)
Последовательность действий
студентов
Орудия и средства
Критерии, способы
контроля
1. Препарирование корневого
канала для изготовления
штифтового зуба по ИльинойМаркосян
Стоматологическая установка,
Оценка длины
наконечник, набор
внутрикорневой части и
инструментов
толщины стенок корня
2. Препарирование наддесневой
части и моделирование вкладки
кубической формы
Набор алмазных головок,
Оценка соотношения
моделировочный воск
внутри- и над-корневой
"лавакс", стандартный штифт
частей
3. Припасовка вкладки и снятие Набор карборундовых камней,
Оценка фиксации
слепка для окклюзионной защитки
гипс
вкладки со штифтом в
корневом канале
4. Фиксация штифтового зуба на
фосфат-цемент
Лоток с инструментами,
шпатель, стекло, цемент
Оценка штифтового
зуба в полости рта
Учебные ситуационные задачи
1. В клинику ортопедической стоматологии обратился первичный
пациент 48 лет. После сбора анамнеза и осмотра полости рта, при заполнении
истории болезни врач-стоматолог ортопед в графе перенесенных и
сопутствующих заболеваний, прежде всего, на что обращает внимание.
Ваша тактика.
2. В клинику ортопедической стоматологии обратился первичный
пациент 39 лет. При сборе анамнеза и осмотра полости рта, из перенесенных
заболеваний, прежде всего, что необходимо учитывать врачу-стоматологу
ортопеду.
Ваша тактика.
Литература
1. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. - 1978.
93
2. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. - 1984.
3. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. - 1988.
4. Гаврилов Е.Ж, Щербаков А.С, Трезубов В.Н., Жулев Е.Л. Ортопедическая
стоматология. - 1994.
5. Аболмасов Н.Г. Замещение дефектов зубов и зубных рядов несъёмными
протезами. - 1995.
6. Лекции кафедры по ортопедической стоматологии.
94
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЗАНЯТИЮ № 15.
Тема занятия: "Полное разрушение коронок однокорневых зубов.
Восстановление культевыми штифтовыми конструкциями. Прямой метод
изготовления восковой композиции со штифтом. Косвенный метод
изготовления штифтовой культевой конструкции".
Цель занятия: ознакомить студентов с понятием "культевые штифтовые
конструкции" и методами их изготовления при разрушении коронок
однокорневых зубов.
Структура практического занятия
Этапы
практического занятия
Обеспечение занятия
техническое
учебные пособия,
оснащение
средства контроля
1. Организационный момент
2. Проверка исходных знаний
3. Разбор темы занятия
4. Демонстрация больного
5. Самостоятельная работа
6. Контроль результатов усвоения
7. Задание на дом.
План занятия,
учебный журнал
Слайды, задачи
Таблицы, муляжи, фантомы
Диапроектор, ЛДС, ООД, тесты
медицинские
инструменты
Время
проведения
(мин)
5
15
20
20
45
25
5
Вопросы для повторения
1. Анатомические особенности строения центральных и боковых резцов,
клыков.
2. Анатомические особенности строения премоляров.
3. Требования, предъявляемые к корню.
Вопросы для контроля знаний по теме занятия
1. Подготовка придесневой части и канала корня.
2. Прямой метод изготовления восковой композиции со штифтом.
3. Косвенный метод изготовления штифтовой культевой конструкции,
Содержание занятия
При значительном разрушении или полном отсутствии коронки
анатомическую форму зуба можно восстановить искусственной культей со
штифтом, а затем покрыть её коронкой. Этим способом восстанавливают
разрушенные резцы, клыки, премоляры и моляры. К корням предъявляют те
же требования, что и при протезировании штифтовыми зубами, возможно
восстановление корня ниже уровня десны.
Коронки на искусственной культе имеют следующие преимущества
перед другими конструкциями штифтовых зубов:
- при удалении рядом стоящего зуба наружную коронку можно снять, а
95
культю вновь использовать, но уже для опоры мостовидного протеза;
- облегчается протезирование мостовидными протезами с опорой на
корни зубов, так как компенсируется непараллельность корневых каналов;
- искусственную коронку, покрывающую культю, при необходимости
(изменение цвета, дефекты коронок) легко снять и заменить;
- возможно использование корней, поверхность которых часто закрыта
десной, т.е. если они расположены ниже уровня десневого края, без
предварительной гингивотомии. Необходимым условием при этом является
податливость мягких тканей, позволяющая оттеснить их при снятии оттиска с
культи корня.
Подготовка корня зависит от степени разрушения коронки зуба. При
сохранении части естественной коронки зуба возможны два варианта
подготовки корня: первый предусматривает полное сошлифовывание
разрушенной коронки, второй - наиболее щадящий, основан на сохранении
прочных стенок разрушенной коронки. При этом хрупкие, истонченные и
размягченные стенки коронки зуба ошлифовываются до "прочных" структур.
Подготовка канала для штифта значительно облегчается, если
запломбирована только верхушечная треть корневого канала. Когда же канал
корня пломбирован на всем протяжении, его осторожно вскрывают
шаровидным бором небольшого диаметра. Диаметр бора подбирают с таким
расчетом, чтобы убрать только пломбировочный материал, стараясь не
изменить диаметр корневого канала. Затем стенки корневого канала
расширяют цилиндрическим фиссурным или алмазным бором или буравом до
нужного размера.
Расширение канала проводят с учётом анатомического строения корня и
толщины его стенок. Для исключения вращения штифта устье канала следует
формировать овальным. У передних зубов нужно избегать истончения губной
стенки в придесневой трети корня, а у нижних - язычной, находящихся под
значительным давлением при смыкании зубов.
Чем толще и длиннее штифт, тем больше площадь его поверхности, а
следовательно, больше сцепление между штифтом и корнем, осуществляемое
посредством цемента. Размеры планируемого для моделирования штифта
выбираются не произвольно, а в соответствии с диаметром корневого канала.
Последний можно было бы расширить, но и здесь имеется преграда в виде
опасности истончить стенку корня. Толщина ее в 1,5 мм является тем
пределом, за который переступать не следует, так как появляется опасность
расколоть корень. Исключение допустимо для нижних резцов и вторых
премоляров, у которых жевательное давление в силу их положения почти
совпадает с продольной осью зуба.
Для увеличения толщины штифта и для предупреждения его вращения
устье канала расширяют с учётом как формы самого канала. так и направления
сил, которые действуют на зуб во время центральной и других окклюзии. Для
сплюснутых корней устье можно расширить в вестибулярном направлении с
образованием дополнительной полости в устье канала, но глубиной не более 2
мм.
96
Угол схождения (конвергенция) также имеет значение для устойчивости
штифта.
Лучшими свойствами в этом отношении обладают цилиндрические
штифты, но для этого канал следует калибровать специальным инструментом
и соответственно этому применять стандартные штифты. Несмотря на
удобство только что описанной формы, конические штифты продолжают
широко применяться, поскольку они соответствуют форме корневых каналов и
легко в них вводятся. Большое значение для фиксации штифтов имеет
качество цемента. Чтобы противостоять боковому давлению, толщина штифта
не должна быть менее 1,0-1,2 мм, а у входа в канал - 2 мм. Он будет
достаточно устойчивым, если его длина равна длине коронки или несколько
больше её. Для предупреждения вращения зуба штифт лучше делать овальной
или трехгранной формы, постепенно суживающимся по направлению к
апикальному отверстию. Штифт лучше фиксируется, если на нем имеются
насечки.
После препарирования корня приступают к изготовлению искусственной
культи со штифтом. При изготовлении литой металлической культи со
штифтом наибольшее распространение получил прямой способ. Он
заключается в следующем: подготовленный под культю корень изолируется
ватным тампоном от слюны. Полость для штифта освобождается от опилок
струёй воздуха, затем стенки её увлажняют отжатой ватной турундой. Палочке
моделировочного воска, разогретой до пластичного состояния, придают
конусовидную форму и прижимают к поверхности корня с таким расчётом,
чтобы воск заполнил подготовленный канал корня и дал хороший отпечаток
его поверхности. Сквозь воск, покрывающий поверхность корня, в канал
вводят заранее припасованный металлический штифт диаметром 1,0-1,5 мм из
упругой стальной проволоки, разогретой над пламенем спиртовки до
температуры плавления воска.
Затем моделируют искусственную культю, форма которой зависит от
будущей коронки. За свободный конец штифта извлекают восковую
репродукцию культи и отливают её из металла (хромоникелевая сталь,
хромокобальтовый сплав, сплавы золота, серебряно-палладиевые сплавы).
Полученная культя со штифтом припасовывается и фиксируется в
корневом канале цементом. В последующем снимаются оттиски, и
изготавливается искусственная коронка.
Применяют стандартные культи из беззольной пластмассы с
припасовкой и уточнением воском.
Косвенный метод изготовления литой искусственной культи её
штифтом предусматривает получение оттиска с поверхности корня и
корневого канала. Для этого получают двойной оттиск. Снимают
предварительный оттиск, в канал корня из шприца нагнетается силиконовый
оттискной материал низкой вязкости, затем в него вводят пластмассовый
штифт Потом снимают окончательный оттиск, по которому отливается
огнеупорная модель. На модели из воска готовят искусственную культю, а
затем её отливают из металла.
97
Последовательность
действий
1.Препаррцювание
надкорневой части (если
таковая имеется)
2. Препарирование и
расширение канала корня
Орудия и средства
Критерии, способы контроля
Зубоврачебное
кресло, наконечник, набор
инструментов, мелкий
Наборинструментарий
твердосплавных или
алмазных головок
Отсутствие истонченных стенок,
острых выступов, участков
размягченного дентина
Оценка длины внутрикорневой
части, толщины стенок корня
3. Моделирование из воска
"Лавакс" культевой
штифтовой вкладки в
полости рта
Воск "Лавакс", спиртовка,
скальпель, металлический
штифт или зонд для
выведения вкладки
4.Припасовка
металлической культевой
штифтовой вкладки в
полости рта
Карборундовые головки,
зажим для обработки
металлической вкладки
Выведенная восковая
композиция своей внутри
альвеолярной частью точно
повторяет форму
отпрепарированного корневого
канала, а внекорневая часть
имеет форму отпрепарированной
Точное прилегание надкорневой
коронки
части вкладки к оставшимся
стенкам культи зуба, отсутствие
вращения вкладки
5.Фиксация
металлической вкладки на
цемент
Цемент для фиксации,
зубоврачебный шпатель
ЛДС
Прямой
метод
Косвенный
метод
Этап изготовления
Клинический
Лабораторный
1. Штифтовая культевая конструкция
2. Замена восковой
моделируется из воска "Лавакс"
конструкции на металл
непосредственно в полости рта 3. Припасовка
в полости рта 4. Фиксация на цемент
1. Снятие предварительного оттиска 2.
Нагнетание в канал силиконовой массы,
введение штифта 3. Окончательный оттиск
4. Отливка огнеупорной
модели 5. Моделирование
искусственной коронки 6.
Замена восковой
композиции на металл
Литература
1. Гаврилов Е.Ж., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. - Изд 2-е
доп. и перер. - М.: Медицина, 1978.
2. Ортопедическая стоматология / Под ред. В.Н. Копейкина. - М.:
Медицина, 1988. — 512 с.
3. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И. и др. Ортопедическая стоматология:
Учебник -4-е изд., перер. и доп. - 1994. - 536 с.
4. Гаврилов ЕЖ, Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология: Учебник.
-3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1984. - 576 с.
5. Курляндский В.Ю., Калонтарев Д.Е., Лавочник М.И. Справочник по
ортопедической стоматологии. - 2-е изд.,исправ. и доп. - М.: Медицина, 1977
- 410 с
98
6. Справочник по стоматологии / Под ред. А.И. Рыбакова. - 3-е изд
перераб. и доп. - М.: Медицина, 1993. - 576 с.
7. Аболмасов Н.Г. и др. Замещение дефектов зубов и зубных рядов
несъёмными протезами. - Смоленск, 1995. - 175 с.
8. Лекционный материал.
99
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЗАНЯТИЮ № 16.
Тема занятия: "Полное разрушение коронок многокорневых зубов с
непараллельными каналами. Методы изготовления штифтовых культевых
конструкций многокорневых зубов с непараллельными каналами".
Цель занятия: ознакомить студентов с разновидностями конструкций
культевых штифтовых вкладок при отсутствии параллельности каналов
многокорневых зубов и технологиями их изготовления.
Структура практического занятия
Этапы
практического занятия
1. Организационный момент
2. Проверка исходных знаний
3. Разбор темы занятия
4. Демонстрация больного
Обеспечение занятия
Время
техническое учебные пособия, проведения
оснащение
средства
(мин)
контроля
План занятия,
5
учебный журнал
Таблицы, муля- Слайды, задачи
15
жи, фантомы
Диапроектор, ЛДС, ООД, тесты
20
медицинские
инструменты
20
5. Самостоятельная работа
45
6. Контроль результатов усвоения
25
7. Задание на дом
5
Вопросы для повторения
1. Анатомические особенности строения премоляров и моляров.
2. Анкерные штифты. Их характеристика.
Вопросы для контроля знаний по теме занятия
1. Полное разрушение коронок многокорневых зубов с непараллельными
каналами. Прямые методы изготовления штифтовых культевых конструкций
многокорневых зубов с непараллельными каналами ("вкладка во вкладке со
штифтами"), с направляющим основным каналом и др.
2. Прямой метод изготовления штифтовой культевой конструкции нам
многокорневые зубы с непараллельными каналами из набора стандартных
штифтов с винтовой нарезкой (анкерных) и композитов.
Содержание занятия
При многокорневых зубах и одном хорошо проходимом корневом
канале штифтовую вкладку изготавливают следующим образом: выбирают
хорошо проходимый канал и проходят его на 2/3 длины корня. Второй канал
проходят по возможности до искривления корня под контролем
рентгенограммы. Затем в хорошо проходимый канал вводят под давлением
моделировочный воск и моделируют коронковую часть. А в плохо
100
проходимый канал вводят заранее подобранный штифт. Так как каналы
непараллельны, вначале удаляется короткий штифт. Затем извлекается
восковая композиция. В лаборатории техник вместо штифта вводит
графитовый стержень и заменяет воск на металл. Удаляется графитовый
стержень, припасовывается культя с одним штифтом, а затем вводят второй
штифт через отверстие, ранее заполненное графитом, и вся конструкция
фиксируется на висфат-цемент.
Затем на культе зуба изготавливается коронка.
На рынке представлено несколько систем штифтов фирмы "Малифер":
цилиндрические, цилиндроконические, конические, пассивные.
Установка штифта системы ЦИТКО.
Набор штифтов и инструментов ЦИТКО включает 5 видов штифтов из
титанового сплава различной длины: 3 вида номинальных диаметром 0,9 мм и
2 вида диаметром 1,2 мм. Штифт ЦИТКО состоит из головки, цилиндрической
и конической частей. Самонарезающейся резьбой, расположенной ниже
опорной части, он завинчивается в зону корня, где стенки самые толстые,
устраняя тем самым риск раскола. Не имеющая резьбы, глубоко проникающая
пассивная часть усиливает более хрупкую нижнюю часть корня. Два желобка
на боковой поверхности позволяют удалить лишний цемент.
Установка штифта проводится по следующей методике. Наиболее
подходящий размер штифта подбирается по прозрачному калибровочному
шаблону, который накладывается на рентгеновский снимок.
Корневой канал первоначально раскрывают при помощи инструмента
"Гейтс" на необходимую глубину, соответствующую длине выбранного
штифта.
После этого канал препарируют проникающим дрилем, при этом
опорная его часть предупреждает слишком глубокое погружение.
С помощью комбинированного дриля заканчивают препарирование и
формируют профиль корневого канала, соответствующий профилю штифта.
Калибр и последующее положение штифта в корне проверяют
шаблоном. От этого зависит безопасность корня. Если штифт будет
расположен слишком высоко, то можно повторно углубить канал
комбинированным дрилем.
По рентгеновскому снимку с шаблоном еще раз проверяют
расположение штифта в канале.
Далее штифт ЦИТКО вставляется в закрутку, продезинфицированную в
спирте и пламени. После нанесения фиксирующего цемента на резьбу и
коническую часть, которая вводится в канал, штифт осторожно вкручивается в
корень до тех пор, пока не будет установлен окончательно.
Затем готовят материал для создания культи зуба ("Спектрум Ти-ПиЭйч" в сочетании с адгезивной системой "Прайм энд Бонд 2.1" или композит
химического отверждения). Культя зуба готова к обработке и придания ей
формы для последующего покрытия коронкой.
101
Установка штифта системы Юниметрик.
В комплект системы Юниметрик входят дрили и штифты. Проникающий
дриль, обозначенный одним цветовым кольцом, имеет два выступающих
небольших кольца. Последние соответствуют короткой и длинной головкам
штифтов.
Калибровочный дриль, обозначенный двумя цветовыми кольцами, имеет
также два небольших выступающих кольца. Набор штифтов диаметром 1 мм
дополнительно содержит промежуточный (универсальный) дриль для
последовательного перехода от проникающего дриля к калибровочному.
Штифты Юниметрик бывают двух видов: S - с короткой головкой и L - с
длинной. Оба вида имеют две разновидности диаметра: 0,8 и 1 мм.
Методика установки штифтов Юниметрик.
Прозрачный шаблон помещают на рентгеновский снимок для выбора
необходимого размера штифта. Сначала корневой канал открывают
проникающим дрилем.
Затем формируют канал калибровочным дрилем. Если размер
устанавливаемого штифта равен 1 мм, то предварительно можно использовать
универсальный дриль, чтобы облегчить калибровку. В этом случае следует
проверить будущую позицию штифта, вводя его в канал. Если будет
установлен не один штифт, а несколько, то следует проверить их взаимное
расположение, чтобы они не мешали друг другу при фиксации.
Используя каналонаполнитель "Лентуло", корневой канал заполняют
цементом для фиксации. Штифт обезжиривают в смеси чистого спирта и
эфира, дезинфицируют в пламени. Для введения штифта в канал используют
крестовидную закрутку или щипцы. Если вводят два штифта и более, следует
убедиться, что их головки не задевают друг друга при введении. При этом их
нельзя крутить.
Затем создают культю зуба из композита и обрабатывают её алмазным
инструментом под коронку.
Установка штифтов Юникаст.
Подготовительные процедуры те же, что и при установке штифтов
Юниметрик:
- выбор соответствующего размера штифта;
- раскрытие канала проникающим дрилем;
- предварительная калибровка универсальным дрилем при использовании штифтов диаметром 1 мм;
- окончательное формирование профиля канала калибровочным дрилем.
Необходимо проверить расположение штифта и отсутствие касания, если
штифтов несколько.
Снимают оттиск. При этом следят, чтобы ни один из шаблонов не
касался головкой оттискной ложки.
102
После снятия оттискной ложки нужно извлечь штифты и расположить их
в оттиске.
Иногда покрывают штифт изолирующей цветной пленкой (перед тем,
как будет получена гипсовая модель). Это внесет дополнительную ясность
между стенками корневого канала и литой культевой вкладкой, которая будет,
затем зафиксирована на цементе.
В лаборатории штифт устанавливают в модель и изготавливают цельную
форму, по которой будет отлит штифт с культей.
Точность культи проверяют в корневом канале. Наконец, вдоль штифта
нарезают канавку, по которой выходит избыток цемента. Канавка должна быть
широкой и проходить также под основанием ретенционной части.
Литая культя со штифтом цементируется в канале, и коронка может быть
изготовлена обычным методом.
Схема ориентировочной основы действий (ООД)
Последовательность
действий
1. Препарирование и
расширение хорошо
проходимого канала
2. Введение в канал
моделировочного воска
"Лавакс" и моделировка
коронковой части
3. Введение
металлического штифта в
труднопроходимый канал
4. Удаление короткого
штифта и выведение
восковой композиции
5. Припасовка культи в
хорошо проходимом
канале
6. Заполнение хорошо
проходимого канала и
устья труднопроходимого
канала жидким цементом;
цементировка вкладки;
введение короткого
штифта
Орудия и средства
Зубоврачебное кресло,
наконечник, набор
инструментов, мелкий
инструментарий
Воск "Лавакс", спиртовка,
зубоврачебный шпатель или
скальпель
Критерии, способы
контроля
Хорошая проходимость
канала (на г/3 его длины)
Отмоделированная культя
должна иметь форму
отпрепарированного зуба
Металлический штифт
Контроль введения штифта в
труднопроходимый канал
Зубоврачебный пинцет, зонд
Отсутствие дефектов
восковой композиции,
наличие в ней хорошего
канала для дальнейшего
введения в него графитового
стержня в литейной
Плотное прилегание вкладки
к стенкам корня, отсутствие
ее вращения
Отсутствие пустот в
заполненном жидким
цементом канале, хорошая
фиксация вкладки.
Наконечник, вулканитовый
диск
Наконечник,
каналонаполнитель, шпатель
зубоврачебный, цемент,
металлический
штифт.
ЛДС
103
Составные элементы культевой штифтовой вкладки на многокорневых зубах
с непараллельными каналами
Культевая штифтовая вкладка с хорошо
Металлический штифт (вводится в
отмоделированной формой проходимого
момент фиксации вкладки в устье
канала и сквозным отверстием в месте
труднопроходимого канала)
прохождения короткого штифта
Учебные ситуационные задачи
1. Больной обратился в клинику с жалобами на эстетический дефект.
Лицо симметричное, носогубные и подбородочные складки умеренно
выражены, нижняя треть лица не изменена. Прикус прямой. При осмотре
полости рта: корни клыков устойчивы, перкуссия безболезненна, каналы
корней запломбированы. Корни выстоят над десной на 0,5-1мм.
Ваш план ортопедического лечения этого больного. Какие штифтовые
конструкции можно использовать для опоры при изготовлении мостовидного
протеза?
2. Больная обратилась с жалобами на эстетический дефект и дефект речи.
Лицо симметричное, нижняя треть лица не измена. Прикус ортогнатический.
При осмотре полости рта коронка первого верхнего резца разрушена на 1/3,
перкуссия и зондирование безболезненны. Коронка клыка разрушена
полностью, корень на уровне десны, устойчив, стенки толстые, канал корня
запломбирован.
Ваш план обследования больного?
Литература
1. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. - 2-е изд.,
доп. и перераб. - М.: Медицина, 1978.
2. Ортопедическая стоматология / Под ред. В.Н. Копейкина. - М.:
Медицина, 1988.-512 с.
3. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И. и др. Ортопедическая стоматология:
Учебник. -4-е изд., перер. и доп. - 1994. - 536 с.
4. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология:
Учебник. -3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1984. - 576 с.
5. Курляндский В.Ю., Калонтарев Д.Е., Лавочник ММ. Справочник по
ортопедической стоматологии. - 2-е изд., исправ. и доп. - М.: Медицина, 1977. 410с.
6. Справочник по стоматологии / Под ред. А.И. Рыбакова. - 3-е изд.,
перераб. и доп. - М.: Медицина, 1993. - 576 с.
7. Аболмасов Н.Г. и др. Замещение дефектов зубов и зубных рядов
несъёмными протезами. - Смоленск, 1995. — 175 с.
8. Журнал "Dent Art", 1997. - №1.
9. Лекционный материал.
104
ИТОГОВОЕ ЗАНЯТИЕ № 17.
Тестовый контроль по всему пройденному материалу.
105
СОДЕРЖАНИЕ
Тема 1. …………………………………………………………..……..3
Тема 2. ………………………………………………………………..12
Тема 3. ……………………………………………………………..…24
Тема 4. ………………………………………………………………..32
Тема 5. ………………………………………………………………..41
Тема 6. ………………………………………………………………..45
Тема 7. ………………………………………………………………..55
Тема 8. ………………………………………………………………..61
Тема 9. ……………………………………………………………......66
Тема 10. …………………………………………………………...….71
Тема 11. ………………………………………………………………76
Тема 12. ……………………………………………………………....80
Тема 13. …………………………………………………………...….83
Тема 14. …………………………………………………………...….88
Тема 15. ………………………………………………………….…...93
Тема 16. ……………………………………………………………....98
Тема 17....……………………………………………………………107
106
Учебное издание
кандидат медицинских наук
Ю.М. Николаев
ПАТОЛОГИЯ ТВЁРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ, ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ
РЯДОВ И СПОСОБЫ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕСЪЁМНЫХ КОНСТРУКЦИЙ ПРОТЕЗОВ
Учебно-методическое пособие для студентов
стоматологических факультетов ВУЗов России
СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
107