МУЗ МИАЦ ГЛАВНОГО УПРАВЛЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МЭРИИ Г. НОВОСИБИРСКА НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

МУЗ МИАЦ ГЛАВНОГО УПРАВЛЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МЭРИИ
Г. НОВОСИБИРСКА
НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
Фомичев В.А.
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ВОДНОЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА И КОС
Учебное пособие для врачей
Новосибирск
2012
Введение
Инфузионная терапия – это метод лечения, направленный на поддержание или
восстановление нормального объема и состава водных сред организма
(Малышев В.Д., 1985).
Цели инфузионной терапии:
1. Восстановление и поддержание нормального ОЦК, коррекция качественного
состава и реологических свойств крови.
2. Восстановление или поддержание объема и ионного состава всех водных
секторов
организма
(внутриклеточного,
интерстициального,
внутрисосудистого).
3. Восстановление или поддержание нормального диуреза.
4. Обеспечение парентерального питания.
5. Введение медикаментов и дезинтоксикация организма.
КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЧАСТО ПРИМЕНЯЕМЫХ
ИНФУЗИОННЫХ СРЕД
Хотя в настоящее время все еще используется классификация, делящая
инфузионные среды на коллоиды, кристаллоиды и растворы глюкозы. Но
наибольшее практическое значение имеет классификация инфузионных сред по
механизму лечебного действия, предложенная группой авторов, дополненная
Б.А.Барышевым (2010).
1. Гемодинамические кровозаменители, производные: декстрана, желатины,
гидрооксиэтилкрахмала, полиэтиленгликоля, сбалансированные.
2. Регуляторы водно-электролитного баланса (ВЭБ) и КОС: электролитные
растворы, растворы глюкозы, диуретики.
3. Растворы для «малообъемной реанимации»: раствор хлорида натрия 7,2%,
раствор хлорида натрия 7,2% и искусственные коллоиды.
4. Инфузионные антигипоксанты: растворы фумарата, растворы сукцината.
5. Кровезаменители с функцией переноса кислорода: растворы гемоглобина,
эмульсии перфторуглерода.
6. Кровезаменители
комплексного
действия:
полиглюсоль,
реоглюман,
полифер.
7. Дезинтоксикационные
кровезаменители:
растворы
низкомолекулярного
поливинилпирролидона.
8. Препараты для парентерального питания: смеси аминокислот, жировые
эмульсии, углеводы и спирты; смесь углеводов, аминокислот и жировых
эмульсий – «все в одном», витамины и микроэлементы.
Гемодинамические кровезаменители
Предназначены
периферической
для
нормализации
гемодинамики:
лечения
показателей
и
центральной
профилактики
и
гиповолемии,
артериальной гипотонии; проведения острой нормоволемической гемодилюции,
проведения экстракорпоральной циркуляции.
Биологический эффект этих сред зависит от силы связывания частичек
раствора и диполей воды, так называемый «плазмоэспандерный эффект», а
также от длительности циркуляции частички в сосудистом русле. Следует
иметь в виду, что на фоне инфузии объемзамещающих сред лекарственные
препараты
желательно
вводить
микроструйно,
избегая
смешивания
с
инфузионной средой.
Плазмозаменители на основе декстрана
Несмотря на некоторые достоинства декстранов: высокий волемический
эффект Достаточно длинный период действия 4-6 часов, декстраны имеют
массу доказанных недостатков. К ним относятся: торможение синтеза
альбумина, блокада системы макрофагов РЭС, обволакивание эритроцитов, что
затрудняет определение групп крови. Эта группа препаратов провоцирует
повышенную кровоточивость за счет уменьшения агрегации тромбоцитов,
угнетения активации фактора 8, стимуляции фибринолиза. Чаще это бывает при
передозировке суточной дозы (20 мл/кг), на фоне нестабильного гемостаза.
Причем, декстрановая коагулопатия не имеет антидотов, а на фоне
дегидратации и преренальной олигоурии не исключается возможность развития
осмотического нефроза – «декстрановой» почки.
Полиглюкин
(макродекс, интрадекс) 6% раствор крупномолекулярного
декстрана (средняя масса 60 000 дальтон) с длительным противошоковым
эффектом в течение 5-7 часов. Период полувыведения – сутки. Обладает
мощным плазмоэспандерным эффектом и в этой связи его следует использовать
осторожно у лиц с сердечной слабостью. Суточная доза декстранов составляет
20 мл/кг. Следует также иметь в виду, что после инфузии декстранов
определяются повышенные показатели: СОЭ, сахара крови и мочи, белка крови,
плотности мочи.
Реополиглюкин (реомакродекс) 10% коллоидный раствор декстрана (средняя
масса 35 000 дальтон). При инфузии максимальный противошоковый эффект
реализуется к 9- мин и длиться до 2 час. А максимальное реоактивное действие
развивается к 3-му часу после введения. Доза реодекстранов ограничивается 810 мл/кг в сутки. Это связано, в первую очередь, с тем, что реодекстран
обладает высокой вязкостью и может вызывать нарушения пассажа канальцевой
мочи с развитием специфического нефроза («декстрановой» почки). Интересен
также и следующий факт декстраны захватываются и расщепляются клетками
РЭС до глюкозы и воды.
Плазмозаменители на основе желатина.
Плазмозаменители на основе желатина подразделяются на две группы:
растворы на основе оксиполижелатина (желатиноль, геможель, неофундол и
др.) и растворы, полученные при сукцинировании полипептидов из желатина
(гелофузин, гелофундин), что привело к повышению их молекулярной массы до
35 000-40 000 дальтон).
Желатиноль
(геможель,
неоплазможель)
8%
раствор
частично
гидролизованного желатина со средней молекулярной массой 20 000 дальтон.
Имеет больше историческое значение.
В группе имеются современные зарубежные препараты гелофузин 30 000
дальтон
и
гелофундин
объемзамещающим
(35
эффектом
000
дальтон),
равным
обладающие
таковому
у
выраженным
криоплазмы
(1,0)
(Шестопалов В.Е., Пасько В.Г., 2000) и в 2 раза выше, чем у желатиноля.
Гелофузин реализует высокое коллоидно-осмотическое давление, близкое к
плазме крови. Длительность волемического эффекта у гелофузина в 2 раза
больше, чем у желатиноля, сравнима со среднемолекулярными препаратами из
группы ГЭК, речь о них пойдет ниже), но в 2 раза ниже, чем у стабизола
(препарат из группы ГЭК), Гелофузин, как и другие желатины, не влияет на
гемостаз. У него высокий предел суточной дозировки (70 мл/кг). Частота
анафилактоидных реакций у гелофузина ниже, чем у других кровезаменителей,
но выше чем у ГЭК.
Плазмозаменители на основе гидрооксиэтилкрахмала (ГЭК)
Самыми часто используемыми коллоидами являются препараты из группы
ГЭК. Исходным материалом для получения препаратов ГЭК являются
картофельный и кукурузный крахмалы. В этой связи уровень амилазы при
применении ГЭК возрастает, что является компенсаторной реакцией организма
для расщепления препарата. ГЭК различаются по молекулярной массе:
низкомолекулярные (волювен, венофундин), около 130 000 дальтон),
среднемолекулярные (волекам, ХАЕС- стерил, гемохез, рефортан, около 200
Кд) и крупногмолекулярные (стабизол, Берлин-Хеми, 450 Кд). От величины
молекулярной массы зависит продолжительность волемического эффекта, для
низко- и среднемолекулярных он составляет 3-4 часа, для крупномолекулярных
ГЭК – 6-8 часов. Выраженность волемического эффекта, в первую очередь,
зависит от концентрации ГЭК, У 6% растворов ГЭК она составляет 1,0 , а для
10% растворов 1,45. Следует отметить, что по КОД 6% ГЭК близки к плазме
крови, а 10% ГЭК, стабизол и волекам имеют КОД в 1,5 раза выше. Период
полувыведения стабизола - 72 часа, а среднемолекулярных ГЭК – 10 часов.
Растворы ГЭК не реализуют эффект «утечки» в интерстициальное пространство
и,
имея
длительный
период
циркуляции,
обеспечивают
длительную
стабилизацию КОД. Кроме того, ряд авторов (Шифрин Е.М., 2002)считает, что
большие молекулы ГЭК могут закрывать поры в поврежденном эпителии. ГЭК
вместо декстранов могут использоваться при малообъемной реанимации
(использование
инфузионных
сред
в
качестве
стартовых
растворов
инфузионной терапии) вместе с 7,2-7,5% растворами хлорида натрия на фоне
геморрагического и травматического шоков. Все препараты этой группы
накапливаются в системе макроцитарных макрофагов (РЭС), но уровень их
накопления не доходит до блокады системы, как при применении декстранов.
Анафилактоидные реакции на ГЭЛ редки (0,006%). При больших объемах
инфузии эти препараты могут провоцировать гипокоагуляцию за счет
воздействия на фактор Виллебрандта. Этим, а также влиянием на систему
макроцитарных макрофагов объясняются ограничения для трансфузий по
объему: для стабизола 20 мл/кг в сутки, для других ГЭК 33 мл/кг в сутки.
Плазмозаменители на основе полиэтиленгликоля
Из синтетических коллоидов в России создан, но недостаточно широко
применяется полиоксидин. Его молекулярная масса 20 Кд, волемический эффект
1,0, период полувыведения 2 часа, он улучшает гемореологию и не влияет на
гемокоагуляцию. Препарат не накапливается в системе макроцитарных
макрофагов, его суточная доза 30 мл/кг, имеет антигипоксантный и
цитопротекторный эффекты, проявлений осмотического нефроза не отмечено.
Используют официнальную комбинацию в одном растворе полиэтиленгликоля
с фумаратом натрия. Полиоксифумарин образует инфузионную среду, которая
наряду
с
высоким
волемическим
эффектом
оказывает
отчетливое
антигипоксантное и цитопротективное действие, что очень важно для
медицины критических состояний. Рекомендуемая доза для взрослых 1200,0,
для детей 30 мл/кг. Препарат используется в качестве гемодилютанта для
заполнения АИК.
Сбалансированные ГЭК
Тетраспан 6 и тетраспан 10. Отличаются процентным содержанием
гидрооксиэтилкрахмала 130 (соответственно 6% и 10%). Содержат ионы
натрия, калия, магния, кальция и метаболический предшественник бикарбоната
– малат (соль яблочной кислоты).
Показания:
гиповолемия,
острая
нормоволемическая
гемодилюция,
заполнение аппарата экстракорпорального кровообращения. С осторожностью
применяется при гипокоагуляции. Суточная доза для взрослых до 50 мл/кг. Как
и ГЭКи увеличивает уровень амилазы в крови. Следует избегать гиперволемии,
можно
проводить
биопробу
для
своевременного
купирования
анафилактических реакций. Для Тетраспана 10 максимальная доза 30 мл/кг.
Следует учитывать, что тетраспан 10 быстрее реализует гиперволемию и его
следует
применять
с
осторожностью
у
пожилых
и
при
сердечной
недостаточности.
Сбалансированные производные желатины
Геласпан
(стадия
регистрации)
4%
раствор
модифицированной
желатины в электролитном растворе сбалансированным к плазме крови.
Показания к применению схожи с таковыми, как у сбалансированных
ГЭК. Но эта группа препаратов действует мягче и не влияет на свертывающую
систему крови. Используются для профилактики и лечения артериальной
гипотензии при вариантах центральной региональной анестезии. Препарат
гелаплазма-баланс отличается от геласпана тем, что раствор модифицированной
желатины 3 %, а молекулярный вес ее больше на 50%. Наибольшая опасность
при применении – гипергидратация. Несовместима с жировыми эмульсиями,
барбитуратами, миорелаксантами.
Регуляторы ВЭБ и КОС
Раствор хлорида натрия 0,9%.. Показания: гипотоническая дегидратация,
метаболический алкалоз, разведение лекарств Средняя доза взрослому 1 л в
сутки.
Лактасол (Рингер-лактат). Электролитный буферный раствор (лактат
постепенно превращается в печени в бикарбонат) для коррекции изотонических
потерь и умеренного метаболического ацидоза. Электролитные растворы, по
большей части, остаются во внеклеточном пространстве. Лактасол вводится под
периодическим контролем параметров КОС со скоростью 4-8 мл/кг час. При
струйном введении препарата его необходимо подогревать до 30-35 градусов
Цельсия, иначе возможна артериальная гипотензия. При инфузии лактосола
возможны проявления озноба и гипертермии. В растворы, содержащие лактат,
не следует добавлять амфотерицин, препараты кальция, сукцинилхолин. Близок
к лактасолу раствор Гартмана.
Раствор Рингера. Изотонический электролитный раствор, содержащий ионы
хлора, натрия мало калия и свободной воды, имеет кислую реакцию, и может
быть
отнесен
к
гипохлоремическом
группе
базисных
алкалозе.
Как
растворов
условно.
универсальный
Показан
раствор
наряду
при
с
физиологическим (0,9% раствором натрия хлорида) применяется только для тех
лекарственных средств, которые нельзя инфузировать в глюкозе. Раствор
Рингера-Локка, в отличие от раствора Рингера, имеет в своем составе
небольшое количество глюкозы, гидракарбоната натрия и менее кислую
реакцию.
Хлосоль Изотонический раствор, обогащенный калием, содержит ацетат
натрия, который позволяет корригировать легкий и умеренно выраженный
метаболический ацидоз. Показания к применению большие потери натрия,
калия и хлора. Дисоль. Солевой раствор содержащий хлорид натрия и ацетат
натрия, корригирует гипонатриемию и легкий метаболический ацидоз.
Показания к применению: гипотоническая и изотоническая дегидратация.
В группе изотонических растворов имеются и более сложные близкие по
составу к плазме крови.
Стерофундин изотонический раствор, в составе 5 катионов и ацетат с
малатом, для коррекции патологических потерь организма с умеренно
выраженным метаболическим ацидозом. Доза для взрослых в сутки до 3 л.
Схожие растворы ионостерил, плазмалит, венофундин.
Существует и группа полиионных растворов, близких по составу к плазме
крови с добавлением глюкозы. Это Плазмолит с 5% глюкозой, стерофундин Г5.
Показания к их применению схожи с таковыми, как и у растворов, не
содержащих глюкозу. А глюкоза при расщеплении дает небольшое количество
калорий.
5% раствор глюкозы. Изотонический безэлектролитный раствор – донатор
свободной воды. Раствор глюкозы в 65% оказывается во внутриклеточном
пространстве. Показанием к применению 5% раствора глюкозы является
гипертоническая дегидратация и как основа для инфузии большинства
лекарственных средств. Но в растворе глюкозы не следует вводить эуфилин,
кортикостероиды, барбитураты, местные анестетики, эритромицин, канамицин,
ЦФ (если не указано в инструкции), витамины группы В, сердечные гликозиды,
вещества, имеющие белковую основу (сыворотки, анатоксины и т.д.).
10% раствор глюкозы. Гипертонический (осмолярность в 1,5 раза выше
нормы), кислый, безэлектролитный раствор с большим количеством свободной
воды. Скорость введения раствора 2,5 мл/кг час. Следует иметь в виду, что
эквилибрация инсулина к глюкозе в гипертоническом растворе составляет 1:3 (1
единица инсулина на 3 грамма глюкозы). При инфузиях глюкозы следует
остерегаться
передозировки
воды.
Безопасная
метаболическая
скорость
инфузии глюкозы составляет 0,5 гр./кг час. Следует помнить, что растворы
глюкозы выше 12,5% в периферические вены не переливаются.
Электролитные концентраты для коррекции отдельных анионов и катионов
Молярный раствор хлорида натрия (5,84%) содержит мало воды, реакция
раствора кислая. Кроме вышеперечисленных показаний используется для
коррекции гипонатриемии, в клинической практике наблюдающейся редко, в
основном, при поражении гипофиза и надпочечников.
Молярный 7,5% раствор хлористого калия. Концентрированный раствор
инфузируется в гипертоническом растворе глюкозы с добавлением инсулина.
Темп введения хлористого калия для взрослых не более 20 ммоль в час (20 мл
молярного раствора в час), общая доза 2-3 ммоль/кг в сутки. Инфузию проводят
при диурезе не менее 40 мл/ч. Показания: гипокалиемия, метаболический
алкалоз, передозировка сердечных гликозидов. Коррекция гипокалиемии
проводится по формуле:
V= (4,5 – m ) х 0,2 М х 2
Где V – объем молярного раствора в мл. М – масса тела в кг, 2 – поправочный
коэффициент, определенный опытным путем, m – концентрация калия
фактическая.
Молярный (8,4%) раствор гидрокарбоната натрия. Предназначен для
коррекции метаболического ацидоза по формуле Аструпа.
V= 0,3 ВЕ х М
Где V – объем молярного раствора в мл, ВЕ – дефицит (избыток) буферных
оснований. М – масса тела в кг. Скорость введения молярного раствора
гидрокарбоната натрия не более 100 мл в час. При выраженной ДН вне
респираторной поддержки коррекцию метаболического ацидоза следует
проводить крайне осторожно, т.к. для элиминации угольной кислоты требуется
увеличение легочной вентиляции.
Осмодиуретики
Осмодиуретики. 10 и20% растворы маннитола. Гиперосмолярные
растворы спирта маннита почти полностью выделяются почками. После
применения маннитола возможно развитие «рикошет-эффекта», через 3-4 часа
обратное привлечение воды в интерстиций. Препараты вызывают преходящую
гиперволемию и их не следует применять при сердечной недостаточности и
высоком ЦВД. Основные показания к использованию: функциональная ОПН и
некоторые случаи отека мозга. Разовая доза 20% маннитола 250 мл (0,5-1 г/кг).
40% раствор сорбитола. Высокомолярный раствор (360 мосм/л)
многоатомного спирта, участвующего в обмене, но 1/3 выводится почками в
неизмененном виде. Показания к ограничению те же, что и у маннитола.
Разовая доза 40% раствора сорбитола до 250 мл в течение 30 мин. Препарат
стимулирует перистальтику кишечника.
Растворы для «малообъемной реанимации»
К объемзамещающим средам по оказываемому эффекту можно отнести
гипертонические растворы натрия хлорида (7,2-7,5%), которые применяются в
небольшом объеме 5-6 мл/кг в первые часы после травмы. Они стабилизируют
гемодинамику, не вызывая гиперволемии малого круга и не провоцируя отека
легких. Это особенно важно на догоспитальном этапе, т.к. инфузии в первый
час травматического и геморрагического шоков увеличивают выживаемость в 2
раза (правило «золотого часа»). Гипертонические растворы хлорида натрия
стабилизируют
показатели
центральной
гемодинамики,
повышают
АД,
улучшают перфузию тканей. Как и все гипертонические растворы, они
уменьшают объем клеток крови и эндотелия, что улучшает перфузию
капилляров, но длительность их эффекта 1-2 часа. Для «малообъемной
реанимации» применяются вместе с декстранами или ГЭК.
ГиперХАЕС
–
гипертонический
раствор
натрия
хлорида
и
гидрооксиэтилкрахмал 6% (200). Вводится однократно, преимущественно на
догоспитальном этапе при шоке до 250 мл взрослому. Близок по эффекту и
гемостабил гипертонический раствор натрия хлорида и 10% раствор декстрана
40 (реополиглюкин).
Противопоказания к применению: гиперчуствительность к препаратам, тяжелая
почечная недостаточность, беременность, обезвоживание, тяжелая легочносердечная недостаточность, детский возраст.
Инфузионные антигигипоксанты
За счет включения в растворы фумарата или сукцината они реализуют
следующее действие: восстанавливают клеточный метаболизм, адаптируя
клетку к гипоксии; способствуют утилизации жирных кислот и глюкозы,
нормализуют КОС и газовый состав крови.
Мафусол содержит ионы калия, магния, натрия, хлора и фумарата.
Взрослым суточная доза составляет 2-2,5 л. Противопоказанием являются
состояния, при которых не следует вводить большие объемы жидкости:
повышенное внутричерепное давление при закрытой черепно-мозговой травме,
декомпенсированная сердечная недостаточность.
Полиоксифумарин – раствор полиэтиленгликоля с электролитами и
фумаратом.
Учитывая
объемзамещающий
эффект
полиэтиленгликоля
(полиоксидин) препарат используется при гиповолемических состояниях для
восстановления системной гемодинамики, ВЭО, коррекции метаболического
ацидоза и энергетического обмена. Как и мафусол, препарат не желателен при
состояниях, где противопоказано введение большого количества жидкости.
Взрослым применяется до 800 мл в сутки, детям до 30 мл/кг. Не
взаимодействует с другими лекарственными средствами.
Реамберин 1,5% содержит ионы калия, магния, натрия, хлора и сукцината.
Препарат
обладает
антигипоксическим
и
антигипоксантным
эффектом,
умеренным дезинтоксикационным и диуретическим действием. Суточная доза
для взрослых до 800 мл (скорость введения до 250 мл/час). На фоне применения
возможна гипогликемия.
Кровезаменители – переносчики кислорода
Геленпол – лиофильно высушенное полимерное производное гемоглобина
человека со стабилизаторами (глюкоза, аскорбиновая кислота). Его эффекты:
моделирует дыхательную функцию гемоглобина и функции плазменных белков,
повышает содержание и синтез гемоглобина в крови, усиливает транспорт
оксида азота, обладает волемическим эффектом. Показания: гиповолемические,
гипоксические и анемические состояния. Противопоказания: склонность к
тромбозам, черепно-мозговая травма, гипергидратация.
Содержимое флакона растворяют в 400 мл физиологического раствора до
получения 1% раствора геленпола. Проводится биологическая проба. При
острой кровопотере темп введения до 90 кап в мин, доза для взрослых до 30
мл/кг. При анемии 400-800 мл 1% раствора в сутки.
Перфторуглероды. Протезируют газотранспортную функцию крови, но
способность к растворению кислорода у этих препаратов не так велика, в 2 раза
меньше, чем у гемоглобина. Стабилизатор перфторуглеродов (проксанол)
способен улучшать микроциркуляцию и обратимо угнетать кальциевый ток. А
необратимые нарушения кальциевого гемостаза считаются центральным звеном
в
реперфузионных
повреждениях.
В
условиях
КП
роль
эмульсии
перфторуглеродов существенно возрастает, Поскольку частицы их в 50-70 раз
меньше эритроцита и значительно глубже проникают в ишемизированную
ткань. Это увеличивает полезную площадь капиллярного массообмена. Период
полувыведения эмульсии 24 часа, основная часть выводится легкими, меньшая
– захватывается макрофагами. Суточная дозировка не более 80 мл/кг.
Кислородная
емкость
перфторана
в
3
раза
выше,
чем
у
негазотранспортных кровезаменителей, но в 3 раза ниже, чем у крови.
Эмульсия уменьшает вязкость крови и улучшает микроциркуляцию. Она
увеличивает скорость обогащения кислородом крови в легких и скорость
отдачи его из крови в тканевую жидкость. В этой связи кислородная емкость
эритроцитарной массы больше, чем кислородная емкость перфторана, а
динамика газообмена – наоборот.
Показания к применению: шок, комы, кровопотеря, гнойно-септические
состояния, эмболии, РДСВ, ожоговая болезнь, а также ишемические состояния
в клинике внутренних болезней и т.д. В острых случаях до 30 мл/кг.
Встречаются аллергические реакции на перфторан, проводится биопроба. При
не очень выраженной реакции на биопробу, если в течение 15-20 мин все
проявления не купируются самостоятельно, то трансфузия не проводится.
Желательно
добровольное
информированное
согласие
на
трансфузию
перфторана. Не совместим с декстранами.
Кровезаменители комплексного действия
Полиглюсоль 6% раствор декстрана с массой до 80 000 дальтонов с
добавлением калия, натрия, кальция, магния, хлора, ацетата. Препарат для
лечения шока, коррекции ВЭО и КОС. Не желателен при гиперволемических
состояниях. Проводится биопроба. Доза для взрослых до 1500 мл.
Полифер. 6% декстрана 60.000 с добавлением комплексно связанного
железа. Для профилактики и лечения шока и стимуляции эритропоэза. Не
применяется, как и предыдущий препарат при гиперволемических состояниях.
Проводится биопроба. Суточная доза для взрослых 1500 мл.
Реоглюман. 10% раствор декстрана 40 000 дальтон с добавлением 5%
раствора маннита и 0,9% раствора хлорида натрия. Применяется для
профилактики
и
лечения
заболеваний
и
состояний
с
нарушением
микроциркуляции. Дозы и скорость подбираются индивидуально
под
контролем показателей и гемодинамики и диуреза. Возможны аллергические
реакции. Применение биопробы обязательно.
Дезинтоксикационные кровезаменители
Готовятся на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона и
предназначены для выведения токсинов. Они эффективны при сохраненной
выделительной функции почек, если токсины связываются с агентом раствора, а
комплекс фильтруется клубочками почек. В других случаях применяют
эфферентные методы детоксикации.
Неогемодез – 6% раствор поливинилпирролидона с частичками в 8 000
дальтонов в полиионном растворе солей с ощелачивающим эффектом.
Стимулирует полиурический эффект. Однократно применяют 500 мл для
взрослых Противопоказания: выраженная сердечно-легочная недостаточность.
Кровоизлияния в мозг.
МЕТОДЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
На
основании
данных
клинического
осмотра,
лабораторных
и
инструментальных исследований, устанавливают дефициты жидкости и
электролитов, что определяет объем и состав инфузионной терапии. Кроме
того, необходимо определить количественные и качественные характеристики
потерь и поступлений жидкости и электролитов. Критериями оценки могут
быть ориентировочные показатели (клиническая картина, АД, ЦВД, диурез) и
более точные параметры (ОЦК и его компоненты, электролиты крови, КОС,
осмолярность крови, объемы водных секторов организма).
Для составления программы инфузионной терапии используют методы:
восстановления дефицитов и восстановления суточных потерь.
Метод восстановления дефицитов. Доступными методиками определяются
ОЦК
(тетраполярная
реография,
методы
разведения),
объем
водных
пространств и их ионный состав. После этого устанавливаются дефициты
жидкости и солей. При отсутствии данных о водных секторах организма и
потерях жидкости, об их состоянии можно судить по точному ежедневному
взвешиванию больного.
Косвенно о степени дегидратации можно судить по клиническим признакам.
Так при потере 5% жидкости от массы тела наблюдаются сухие слизистые
оболочки. Психическое восприятие в норме, небольшие ортостатические
реакции АД или ЧСС, диурез незначительно снижен. ЧСС в покое норма или
несколько увеличена, а АД норма..
При потере жидкости в 10% от массы тела регистрируются очень сухие
слизистые с осиплостью голоса, но после глотка воды он восстанавливается.
Обнаруживается вялость, апатия, умеренные ортостатические изменения ЧСС и
АД, диурез снижен. ЧСС в покое увеличена, а АД несколько снижено.
В условиях потери 15% от массы тела отмечаются запекшиеся слизистые,
выраженные нарушения восприятия, Олигоурия, значительные ортостатические
изменения АД и ЧСС. В покое выраженная тахикардия и низкое артериальное
давление.
Иногда при массовом поступлении больных можно ориентироваться по
пробе
Мак-Клюри-Олдриджа.
При
этой
пробе
определяется
скорость
всасывания 0,25 мл внутрикожно введенного 0,9% раствора хлористого натрия
в область предплечья. В норме скорость рассасывания инфильтрата составляет
45-60 мин, потребность в жидкости 30-40 мл/кг в сутки. При дегидратации 1
степени (можно и ориентироваться и по клинической картине) скорость
всасывания 30-45 мин, потребность в жидкости – 40-70 мл/кг в сутки. При
дегидратации 2 степени скорость всасывания составляет 15-30 мин, потребность
в жидкости – 70-120 мл/кг в сутки. При дегидратации 3 степени скорость
рассасывания инфильтрата до 15 мин, при этом потребность в жидкости
исчисляется 120-150 мл/ кг в сутки.
В экстренных случаях объем инфузионной терапии могут быть косвенно
определен по гематокриту (формула Randall):
Дефицит жидкости в литрах + (1-40 : Ht) х 0,2 масса тела в кг
Метод восстановления суточных потерь. Обычно планируемый объем
инфузии, если нет дефицитов, соответствует потерям за предыдущие сутки
(табл. 16.1).
Таблица 16.1
Суточная потеря воды у взрослых
Суточная потеря воды
Объем (мл)
С мочой
1000-1500
Через кожу
500
При дыхании
400
Со стулом
100
Всего в сутки
2000-2500
Физиологическая потребность
в воде у
взрослых
составляет
приблизительно 30-40 мл/кг в сутки.
Объем патологических потерь (рвота, диарея, секреты, отходящая
жидкость по зондам, дренажам и т.д.) тщательно учитываются. Их состав и,
соответственно, потери
электролитов можно определить по
таблицам,
характеризующим биологические среды. Принцип объемного возмещения
«капля за каплю».
Дополнительная потребность в воде у взрослых (патологические потери)
Потребность
Объем в мл
Повышение температуры тела свыше
300
37 Цельсия на 1 градус
Умеренное потоотделение
500
Усиленное потоотделение
1000-1500
Гипервентиляция
500
Гипервентиляция при очень низкой
1000
влажности
Открытые
раневые
поверхности
и
500-1000
полости тела
Потери
при
секвестрации
на
фоне
пареза
кишечника
следует
компенсировать. При парезе 1 степени (непостоянные перистальтические
шумы) объем инфузии 10 мл/кг в сутки, при парезе 2 степени (перистальтика не
выслушивается) 20-30 мл/кг в сутки, а на фоне пареза 3 степени (перистальтика
не выслушивается, определяется «шум падающей капли») – 40 мл/кг в сутки.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ГИДРАТАЦИИ
Для предупреждения нарушений ВЭО объем инфузии определяется из
расчета физиологической потребности 30-40 мл/кг в сутки.
1. Объем инфузии должен складываться из суммы дефицита жидкости,
суточной потребности в воде и должен корригироваться в процессе
динамического
наблюдения
в
зависимости
от
величины
патологических потерь.
2. Дефициты крови и жидкостей должны быть устранены своевременно
для предупреждения и ограничения неизбежных компенсаторных и
патологических реакций.
3. Ренальные потери жидкости возмещаются 5% раствором глюкозы и
изотоническими солевыми растворами поровну. Патологические
потери и потери внеклеточной жидкости возмещаются полиионными
растворами близкими по составу к плазме крови.
4. Потери крови замещаются трансфузиями плазмы, пламозамещающих
растворов,
Большинство
авторов
считают,
что
переливание
эритроцитарной массы показано при гемоглобине менее 70 г/л и
гематокрите менее 0,28. Следует иметь в виду, что оптимальные
условия для микроциркуляции создаются при гематокрите 0,30-0,35.
5. Нормальную осмолярность крови и внеклеточной жидкости легче
поддерживать с помощью изотонических, полиионных растворов со
сбалансированным составом близким к плазме крови. Для коррекции
потерь и исходного дефицита жидкости должен присутствовать
«белковый» компонент инфузионной терапии на каждый литр
безбелковых растворов вводится 100 мл 10% раствора альбумина или
200
мл
плазмы.
Эти
позволяет
избежать
нарушений
онко-
осмотического гомеостаза.
6. Коррекция гипокалиемии проводится молярным раствором хлорида
калия, коррекция выраженного метаболического ацидоза молярным
раствором гидрокарбоната натрия и раствором трисамина. Суточная
потребность в кальции определяется 5-10 мл 10% раствора хлорида
кальция для взрослого, но следует иметь в виду, что суточная
потребность вводится в 2% растворе хлорида кальция в течение 15
минут. Для предупреждения дефицита магния применяют 25% раствор
сульфата магния в количестве 2-3 мл, но следует иметь в виду, что
сульфат магния в/в вводится в темпе 2 г в течение 10 минут.
7. Избранные
инфузионные
среды
должны
обеспечить
суточное
поступление калорий и белка, если больной находится на полном
парентеральном питании.
8. Инфузионную терапию следует проводить с учетом биоритмов
больного с 6 утра до 24 ч, под мониторингом АД, ЧД дыхания, ЧСС,
температуры тела, ЦВД, напряжения кислорода, осмолярности,
диуреза, учета патологических потерь. Дополнительно провидятся
доступные лабораторные исследования.
9. При ухудшении состояния больного инфузию временно прекращают и
возобновляют после выяснения причины и стабилизации состояния.
10.Темп введения инфузионных сред зависит от состояния ОЦК,
сердечного
выброса,
ОПС,
диуреза,
скорости
и
способности
лекарственных средств к перераспределению в водных секторах и
других факторах. В практике основным доступным критерием темпа
введения
инфузионных
сред
является
контроль
ЦВД.
ЦВД
характеризует состояние венозного притока к сердцу и способность
миокарда реализовать этот приток. Оно косвенно отражает давление
заполнения правого желудочка и, следовательно, его сократительную
способность. ЦВД не является отражением ОЦК, но является
индивидуальной величиной и информативно при динамическом
контроле. Показатели ЦВД во время инфузии являются важным
критерием способности миокарда справляться с объемной нагрузкой.
Чтобы исключить опасность перегрузки сердца можно провести тест:
быстро перелить 200-300 мл жидкости, и если ЦВД повысилось на 40
50 мм водн. столба и в течение 10-14 мин показатели не вернулись к
исходным, то функциональные резервы миокарда снижены. Таким
больным
инфузию
следует
скорость и мониторируя ЦВД.
проводить
осторожно,
ограничивая
Особенности экстренной коррекции гемодинамики:
1.Переливаемые среды должны быстро устранять дефицит ОЦК. Поэтому
предпочтительнее
препараты
имеющие
выраженный
плазмоэспандерный
эффект и долго циркулирующие в сосудистом русле: декстраны и производные
крахмала и желатины. При этом следует иметь в виду, что объемзамещающие
среды не переливаются без одновременной инфузии электролитных растворов и
их желательная суточная доза 1/3 от объема инфузии.
2. Объем и темп инфузии определяется в зависимости от решения главной
задачи – восстановления адекватного кровотока. При этом стремятся
поддерживать: АД сист. в пределах 90 – 160 мм рт.ст., ЦВД 40-140 мм водн.ст.,
диурез более 0,5 мл/кг час (норма 1 мл/кг час), осмолярность крови не более 320
мосмоль/л (норма 280 мосм/л), гематокрит 0,32-0,35.
3 .Иногда гиповолемия и артериальная гипотензия устойчивы к
инфузионной
терапии
и
могут
быть
обусловлены
рефрактерной
периферической вазодилатацией (декомпенсированной фазой шока). В этих
случаях для нормализации сосудистого тонуса применяют вазопрессоры,
целесообразно использовать дофамин в «ренальной» дозе (до 5 мкг/кг в мин)
улучшающей кровоток в брюшной полости и «кардиотонической» – 5-10 мкг/кг
в мин.
4.После экстренной коррекции гиповолемии из-за перераспределения
жидкости и солей в водных секторах организма необходимо оценить ситуацию
и продолжить инфузионную терапию или обеспечить мероприятия по удалению
избыточной жидкости.
ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ИНФУЗИОННЫХ СРЕД
Внутрисосудистый путь
При пункции периферических вен и проведении инфузии свыше 2-3 часов,
а также по показаниям целесообразно катетеризировать вену. Для этого имеется
достаточное количество технических устройств, обеспечивающих прямую
катетеризацию вены или по методу Сельдингера.
Катетеризация периферических вен с обнажением ее (венесекция)
достаточно редко применяется в ситуациях при трудностях с катетеризацией
центральных вен.
Чрезкожная катетеризация верхней полой вены из подключичной или
внутренней яремной вены
обладает рядом преимуществ: длительное
функционирование, возможность измерения ЦВД, введение препаратов,
близкое к внутрисердечному, не выражен местнораздражающий эффект,
имеются условия для активного поведения больного. Возможные осложнения:
пневмоторакс, гемопневмоторакс, гидроторакс, нагноительные осложнения при
ненадлежащем уходе.
Катетеризация нижней полой вены через пункцию большой подкожной
вены. Используется в редких случаях из-за существенного количества
осложнений.
Внутриартериальные инфузии в основном выполняются пункционной
катетеризацией через бедренную артерию. Внутриартериальные инфузии
используются при массивных вливаниях по реанимационным показаниям,
чтобы исключить нагрузку на «правое» сердце, в том числе в условиях
процедур экстракорпоральной детоксикации. Методика применяется для
локального подведения лекарственных средств к органам брюшной полости.
Катетеризацию аорты должен выполнять специалист предназначенными для
этих целей наборами под рентген-контролем, а инфузии осуществляются
инфузионными дозаторами. Доступ в артерию позволяет получить данные о
газах крови и КОС, проводить прямое мониторирование АД
Внесосудистый доступ
Энтеральное введение растворов не относится к инфузионной терапии, но
являются вспомогательными доступами гидратации и нутритивной поддержки.
Энтеральное введение. Оптимально через зонд, проведенный в кишечник
интраоперационно
или
эндоскопом,
для
изотонических
солевых
или
гликозированных растворов. Существует группа препаратов нутрициентов
(нутризон, нутридринк и аналоги), специально разработанных для энтерального
зондового питания со сбалансированным составом. Объем усвоения при таком
введении до 1,5-2,5 л в сутки.
Осложнения инфузионной терапии
1. Осложнения, связанные с путем и техникой проведения инфузии:
гематомы, флебиты, тромбозы, эмболии, повреждение соседних
органов и тканей, сепсис.
2. Осложнения
из-за
изменений
гомеостаза:
гипергидратация
с
возможным отеком легких, анасарка в связи с избыточным введением
солей, метаболический ацидоз, изменение изотоничности крови.
3. Специфические осложнения: гипертермия, реакция на введение
пирогенов,
холодных
растворов,
бактериальных
агентов,
передозировка калия, анафилактический шок, побочные эффекты
ингредиентов инфузионных сред.
4. Перегрузка кровообращения возникает в связи с избыточным
введением в сосудистое русло растворов, сопровождается застоем
крови в системе полых вен, острым расширением сердца, острой ССН.
Угроза перегрузки сердца возникает при переливании объемзамещающих
сред, осмодиуретиков и солевых растворов без адекватного контроля над
объемом и темпом их введения, особенно у лиц с заболеваниями ССС, при
олигоурии. Симптомами перегрузки сердца являются: тахи- брадикардия,
снижение АД, повышение ЦВД, цианоз лица и верхней половины туловища,
отек легких. Но остановка сердца может наступить внезапно без всех указанных
симптомов.
Важнейшей мерой профилактики циркуляторной перегрузки является
контроль над объемом и темпом инфузии. Простым и надежным методом этого
является мониторирование ЦВД. При показателе свыше 150 мм водн. столба
инфузия прекращается и проводится терапия. Возобновить инфузионную
терапию при имеющемся дефиците объема можно после снижения ЦВД до
верхней границы нормы.
Отек
легких
может
возникнуть
как
результат
повышения
гидростатического давления и снижения КОД на фоне инфузионной терапии.
Увеличение гидростатического давления в легочных капиллярах и превышение
КОД в них может привести к транссудации жидкости в интерстициальное
пространство. Снижение КОД (гипопротеиномия) способствует развитию отека
легких. Этому осложнению также способствует увеличение легочного
кровенаполнения, избыточная гидратация, массивная инфузия изотонических
растворов и безбелковых соединений. В начале отека легких отмечается
одышка, тахикардия, жесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы. Затем
демонстрируется усиление сухих хрипов, появляются мелкопузырчатые хрипы
в нижних отделах легких, снижается сатурация кислорода. Профилактика этого
состояния заключается в контроле гемодинамики, ЭКГ, ЦВД, диуреза,
электролитного
состава
гидростатического
и
давления
осмолярности
в
легочных
плазмы.
Для
уменьшения
капиллярах
применяют
ганглиоблокаторы, нейролептики, мочегонные средства.
Список литературы
1. Бутров А.В. и соав.
Применение инфукола для коррекции гиповолемии в послеоперационном
периоде// «Бескровная хирургия на пороге 21 века» Материалы междунар. конф.
М., 2000.- С.34-38
2. Барышев Б.А.
Гемодинамические кровезаменители // Мир медицины. -СП-б, 2000.- № 3-4
3. Барышев Б.А.
Кровезаменители. Компоненты крови (Справочник врача)// СПб, 2010
4. Еременков А.А.Еременко А.А.
Опыт использования гелофузина
в практике реанимации и интенсивной
терапии//Анестезиология и реаниматология.-2001.- №3.-С.32-34
5. Костюченко А.Л.
Современная
инфузионная
терапия,
достижения
и
возможности//Мир
медицины.-2000.-№ 1-2
6. Малышев В.Д.
Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушений.- М., 1985
7. Морган Э., Михаил Н.
Клиническая анестезиология. Пер с англ.//м., 2000.-т. 2
8. Основы инфузионной терапии. Справочник фирмы Б.Браун Мельзунген АГ.М., 2005
9. Парк Г., Род П.
Инфузионная терапия. Пер. с англ.-М., 2005
10. Руководство по клинической анестезиологии (ред. Б.Поллард, пер. с англ.)
М., 2008
11.Рагимов Л.А., Еременко А.А.
Трансфузиология в реаниматологии.- М., 2007
12.Rose B.D.
Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolite Disorders.- 5-th. Ed.- Mc-CrowHill, 2006