Анкета для первичных обращений

Анкета для первичных обращений
Просьба отвечать на вопросы анкеты на отдельном листе формата А4,
оставляя поля с левой стороны, а на обратной стороне – с правой
Постарайтесь, как можно подробно описать это до начала приема, чтобы облегчить
работу врача-гомеопата. Данная информация не афишируется и хранится в истории
Вашей болезни (закон о врачебной тайне).
Желаем Вам быть предельно откровенным, это облегчает возможность быстрее
найти лекарство, чтобы устранить поломку в общей структуре Вашего организма, а
значит, излечить комплекс Ваших заболеваний, как проявление нарушения этой
самой структуры.
ФИО_____________________________________________________
1. Назовите, перечислите все свои болезни, которые вам известны в той
последовательности, как они появлялись в течение жизни. Чем их лечили.
2. Назовите и подробно опишите главную жалобу. После каких событий в Вашей
жизни (по Вашему мнению) она появилась.
3. Перечислите лекарства, которые Вы вынуждены принимать длительное время, в
каких дозах. Перечислите обстоятельства жизни, которые оказали на Вас
значительное влияние, а также те обстоятельства, которые могут влиять на Вашу
личность в настоящее время. Опишите Ваши переживания более подробно. Как
это повлияло на Вашу дальнейшую жизнь. Что Вам было свойственно в общении с
близкими и чужими людьми.
4. Опишите себя: как Вы себя характеризуете, что свойственно Вашей личности.
Какие есть (+) и (-)? От чего Вы хотели бы избавиться или приобрести в своем
характере? Как характеризуют Вас близкие, друзья, знакомые, коллеги (что
касается детей, то укажите характеристики воспитателей, педагогов, психологов
помимо выше указанных). Опишите чем Ваш ребенок отличается от других детей;
опишите того человека, на которого он похож (по Вашему мнению).
Как описывать ребенка: как он себя ведет, что говорит (его слова), что делает,
описать его поступки в разных ситуациях. Не делать выводы и свои
умозаключения.
5. Расскажите о своих привязанностях: продукт, температура окружающей среды,
увлечения (хобби) в разных возрастных периодах, где любите проводить отпуск,
что привлекает в природе (например: горы, море, растения, животные и т.д. (что
именно Вам нравится и опишите это ), какие предпочитаете фильмы, сюжеты из
произведений искусства и т.д. (что именно Вам в них нравится). Вы должны
указать что наиболее ценно и характерно для Вас (при выборе предпочтения).
6. Какие Вы помните сновидения из своей жизни? Опишите наиболее ярко
запомнившееся или часто повторяющиеся; и Ваши переживания в них. Если не
помните их, то какое общее состояние после сна. Время отхода ко сну и
пробуждения. Укажите сколько времени необходимо для полного восстановления
сил.
7. Какую профессию, род занятий Вы выбирали в детстве. О чем мечтали. Что хотели
сделать или совершить в своей жизни будучи ребенком. И как изменились Ваши
планы в процессе взросления и почему так случилось. Как это отразилось на Вас,
и кто оказал при этом сильное влияние (расскажите об этом).
8. Что Вы хотели бы изменить в своей жизни, если бы это было возможно?