Детская хирургия

Задача 1.
Больной 14 лет имеет длительно незаживающий свищ в нижней трети бедра. В
анамнезе - перенесенный острый гематогенный остеомиелит бедренной кости, оперирован.
Температура нормальная. На наружной поверхности бедра имеется втянутый рубец со
свищем в центре, с гнойным отделяемым из него. Инфильтрации мягких тканей и определяемых клинически гнойных затеков нет. Анализ крови без особенностей.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ваш диагноз?
Как его подтвердить?
Какие патогномоничные симптомы нужно при этом найти?
Каковы принципы лечения этого заболевания?
Когда возможно проведение оперативного лечения?
Как
долго
продолжается восстановительный период
реабилитационного лечения потребует больной?
и
какие
меры
К задаче прилагаются рентгенограммы.
Эталон ответа:
1. Хронический гематогенный остеомиелит.
2. Назначить общий анализ крови, рентгенограмму бедра в двух проекциях.
3. В анализе крови диагноз будет подтверждать увеличение СОЭ. На рентгенограммах
будет виден костный секвестр, располагающийся в секвестральной коробке. В случае
выраженного склероза кости, на фоне которого они не просматривается, их можно
определить путём проведения фистулографии.
4. Лечение оперативное. Оно заключается в удалении секвестра вместе с
секвестральной коробкой в пределах здоровых участков кости и с сохранением
надкостницы, которая сшивается над образовавшимся дефектом.
5. Сроки операции подбираются по рентгенограммам: должна исчезнуть периостальная
реакция, остеопороз кости должен смениться остеосклерозом. После операции
создаётся иммобилизация конечности гипсовой повязкой до заполнения
послеоперационного дефекта кости вновь образованной костной тканью.
6. Восстановительный период продолжается до 1-2 лет. Восстановительное лечение
включает физиотерапию - электрофорез кальция и фосфора на конечность, приём
препаратов кальция через рот, желателен курс санаторно-курортного лечения на
грязевых курортах. После снятия гипсовой повязки - лечебная физкультура и массаж,
направленные на ликвидацию тугоподвижности в суставах и восстановление массы и
тонуса
мышц.
При
воспалительных
изменениях
в
анализе
крови показаны курсы антибактериального лечения.
Задача 2
Во время профилактического осмотра у ребёнка 7 лет выявлена асимметрия
надплечий, асимметрия уровня стояния лопаток и треугольников талии. "Цепочка"
остистых отростков в грудном отделе отклонена вправо, в поясничном - влево, грудной
кифоз сглажен. В грудном отделе определяется реберное выпячивание, а в поясничном паравертебральный мышечный валик. Движения позвоночника не ограничены.
1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести?
3. Какие данные, полученные при исследовании, помогут подтвердить диагноз?
4. Как определить степень деформации?
5. Какое лечение необходимо проводить при этом заболевании?
6. Существуют ли оперативные методы коррекции?
К задача прилагаются рентгенограммы
Эталон ответа:
1. Диагноз - сколиоз грудопоясничного отдела позвоночника.
2. Спондилография в прямой и боковой проекциях стоя и лежа.
3. На рентгенснимках можно увидеть боковое искривление позвоночника с
правосторонней дугой искривления в грудном отделе и левосторонней - в поясничном,
признаки патологической ротации позвонков и торсии.
4. Величина деформации (степень сколиоза) расчитывается по методу Кобба. 1 степень
до 10°, 2-я - 11-30°, 3-я -31-60°, 4-я - более 60°.
5. Консервативное лечение: при 1-2 степени сколиоза двигательный режим обычный,
массаж мышц спины курсами N10 через 2 мес., ЛФК постоянно, контроль осанки, сон
на полужесткой плоской постели со щитом, плавание. При деформации более 25°
назначается коррегирующий корсет.
6. Показания для оперативного лечения: идиопатический быстро прогрессирующий
(более 15° в год) сколиоз 3 -4 степени, наличие или угроза парезов и параличей,
выраженный косметический дефект. Так же оперируются больные с некоторыми
формами врожденного и паралитического сколиоза. Методы оперативной коррекции:
установка на позвоночник дистракторов и эндокорректоров, различные спондилодезы
(передний, переднебоковой или задний).
Задача 3.
Ребенку 3 года. на фоне полного здоровья в 15.00 появилась резкая головная боль, рвота.
Гипертермия до 39,0оС. В течение двух часов на ягодицах, н /конечностях появляется
геморрагическая сыпь. Кожные покровы бледные. Сознание угнетено до сопора.
Ригидность затылочных мышц на три поперечных пальца. СБП 6 сек. Одышка до 40/мин.
Тахикардия 180/мин, пульс на периферии слабого наполнения. АД 90/50. Диурез
редуцирован.
1.
2.
3.
4.
5.
Сформировать диагноз.
Привести изменения лабораторных показателей, характерные для этого состояния.
Алгоритм оказания помощи на догоспитальном этапе.
Как будет изменяться преднагрузка, сократимость и постнагрузка.
Указать критерии эффективности проводимой терапии.
Предложить способы обеспечения сосудистого доступа
Эталон ответа:
1. Менингококковая инфекция. Менингококцемия. Холодная фаза
компенсированного септического шока. Полиорганная недостаточность.
2. Метаболический ацидоз. Лактат-ацидоз. Лейкоцитоз. Нейтрофилез.
Тромбоцитопения. Дефицит факторов свертывания. Гипогликемия,
Гипокальциемия.
3. Оценка состояния ребенка по алгоритму АВС. Сосудистый доступ. Жидкостная
нагрузка 20 мл/кг + 20 мл/кг/15 минут. Левомицетин 25 мг/кг. Преднизолон 5-20
мг/кг
4. Преднагрузка уменьшается; Сократимость снижается; постнагрузка повышается.
5. СБП≤2 сек (Теплые конечности); ЧСС в пределах возрастной нормы; Нормальный
пульс на центральных и периферических сосудах; Диурез >1 мл/кг/час;
Нормальный ментальный статус.
6. Периферическая вена. Внутрикостный доступ
Задача 4.
Ребенок 14 лет с суицидальной целью употребил 10 таблеток парацетамола по 500 мг,
но испугавшись, сообщил родителям. Ребенка беспокоит рвота, боли в животе.
1. Сформировать диагноз.
2. Тактика на догоспитальном этапе.
3. Представить спектр лабораторных тестов, необходимых для подтверждения и
уточнения диагноза.
4. Представить тактику ведения пациента на госпитальном этапе оказания помощи.
5. Указать возможные осложнения.
6. Указать максимальную разовую и суточную дозу парацетамола
Эталон ответа:
1. Преднамеренное медикаментозное отравление парацетамолом средней степени
тяжести.
2. Промывание желудка в разовом объеме 5 мл/кг; общий объем промывания 100
мл/кг.
3. Исследование плазменной концентрации парацетамола. АЛТ/АСТ, ЩФ,
коагулограмма, глюкоза.
4. Инфузионная терапия с целью коррекции электролитного состава и дефицита ОЦК.
Коррекция гипогликемии. Назначение противорвотных препаратов (ондансетрон).
Энтеросорбенты. Назначение в/в введения ацетилцистеина в дозе 140 мг/кг.
Коррекция дефицита факторов свертывания.
5. Печеночная недостаточность. Синдром Мэлори-Веиса (желудочное кровотечение).
6. Разовая 15 мг/кг; Суточная 60 мг/кг.
Задача 5.
У мальчика в возрасте 20 дней, который лечился по поводу мокнущего
пупка, отмечено ухудшение общего состояния: он беспокоится, отказывается от груди,
температура тела поднялась до 38 гр. Кожа вокруг пупка стала гиперемированной,
отечной и инфильтрированной. Вся область пупка возвышается над остальными
отделами брюшной стенки. Пупочная ранка покрыта фибринозным налетом. На
следующий день отек и инфильтрация распространилась на всю переднюю брюшную
стенку. Выражена расширенная венозная сеть передней брюшной стенки.
1. Ваш диагноз? Какое осложнение имеет место в данном случае?
2. Какие меры необходимо предпринять педиатру?
3.
4.
5.
6.
В чем заключается лечение заболевания?
В каком отделении должен лечится ребенок?
Нужна ли дезинтоксикационная терапия?
Если нужна дезинтоксикационная терапия, то какая? Назовите ее принципы.
Эталон ответа:
1. Флегмона пупка, которая осложнилась некротической флегмоной новорожденного на
передней брюшной стенке.
2. Нужно срочно госпитализировать ребёнка в хирургическое отделение.
3. Хирургическое лечение заключается в проведении срочных разрезов-насечек в
"шахматном порядке" в области пупка и по всей передней брюшной стенке до границ со
здоровой кожей,
промывании и дренировании ран, наложении на них влажновысыхающих повязок с растворами антисептиков. Общее лечение заключается в
назначении внутривенно двух антибиотиков, дезинтоксикационной инфузионной терапии
и пассивной иммунизации.
4. Ребенок должен лечится в хирургическом отделении.
5. Нужна
6. Дезинтоксикационная терапия нужна по физиологическим потребностям и
патологическим потерям.
Задача 6.
У новорожденного через 6 часов после рождения постепенно стали нарастать
нарушения дыхания - одышка, цианоз. При повторных осмотрах отмечено постепенное
смещение сердца вправо. Левая половина грудной клетки несколько выбухает, отстает в акте
дыхания, перкуторно справа обычный легочной звук, слева - укорочение легочного звука,
периодически появляется тимпанит. При аускудьтации слева удается выслушать
"булькающие шумы".
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какое дополнительное исследование следует провести ребёнку для подтверждения
диагноза?
3. Транспортабелен ли ребенок?
4. Тактика врача-педиатра района?
5. Тактика неонатолога роддома в г. Архангельске
6. Принципы хирургического лечения?
К задаче прилагаются рентгенограммы,
Эталон ответа:
1. Асфиктическое ущемление левосторонней задней диафрагмальной грыжи.
2. Обзорная рентгенограмма грудной клетки, на которой увидим резкое смещение
средостения вправо, наличие в левой половине гр. клетки множественных газовых
пузырей, иногда с уровнями жидкости (петли кишечника).
3. Ребенок не транспортабелен
4. Врач района должен вызвать детского хирурга и анестезиолога "на себя" До их
прибытия проводит лечение асфиксии, назначив оксигенотерапию, оптимальным
способом которой в данной ситуации является спонтанное дыхание под постоянным
повышенным давлением.
Определяет группу крови и резус-фактор, заказывает
кровь на операцию.
5. В г. Архангельске больной должен быть срочно переведен в детскую
хирургическую
клинику
реанимационной машиной скорой помощи с проведением окснгеногерапии в пути.
6. Лечение оперативное - лапаротомия, перемещение из плевральной полости в
брюшную петель кишечника и других её органов, ушивание дефекта диафрагмы.
Задача 7.
У ребёнка 3 лет после клинического обследования, экскреторной урографии и
УЗИ диагностирована опухоль Вильмса слева III ст. После этого произведена люмботомия
слева, нефрэктомия. После операции через 1.5, 3.5 и 6 мес. проведено 3 цикла
химиотерапии. Через 7 мес. выявлен рецидив опухоли.
1. Что Вы считаете основной причиной рецидива опухоли Вильмса?
2. Что является критериями для установлении диагноза опухоли Вильмса 3 степени.
3. Какие ошибки были допущены?
4. Оцените правильность оперативного лечения.
5. Причина неэффективности химиотерапии?
6.Какую программу лечения опухоли Вильмса III стадии Вы считаете оптимальной?
Эталон ответа:
1. Основная причина рецидива - ошибочная лечебная тактика
2. Основные критерии установления 3 стадии ОВ: Выход опухоли за пределы капсулы
почки с прорастанием в окружающие ткани, лимфогенные метастазы по обе стороны от
позвоночника, разрыв опухоли, опухолевый тромб в нижней полой вене.
3. Нет, ошибки следующие:
- Операция проведена без предоперационного курса полихимиотерапии,
- Неправильно выбран операционный доступ и объем операции
- При опухоли Вильмса в 3 стадии в комплекс её лечения обязательно включается
проведение курса лучевой терапии на ложе опухоли.
4. Люмботомия не является адекватным доступом для удаления почки, поражённой
опухолью, так как не позволяет оценить вовлечённость в опухолевый процесс всех
забрюшинных лимфоузлов, распространение опухоли на противоположную сторону,
повышает риск разрыва опухоли во время операции. Кроме того, объем операции
включает не только удаление пораженной почки, но и мочеточника.
5. Химиотерапия в послеоперационном периоде проводилась бессистемно, хаотично, в
то время как известно, что эффективность метода в прямой степени зависит не
только от правильного подбора лекарственных средств, но и строгого соблюдения
цикличности их назначения с интервалами в 3-4 недели.
6. Оптимальной следует признать следующую программу лечения:
- Предоперационная химиотерапия.
- Оперативное удаление почки с остаточной опухолью путём широкой лапаротомии
- Послеоперационное облучение ложа опухоли и полихимиотерапия с интервалами 3-4
недели между курсами.
Задача 8.
Девочка в возрасте 2 недель заболела остро. Вчера появилось беспокойство,
температура тела поднялась до 39 градусов, исчез аппетит. Обе молочные железы увеличены в
размерах до 2.5 см в диаметре, плотные. Увеличение и уплотнение желёз отмечается в течение
недели. 2 дня назад знакомая медицинская сестра пыталась выдавить из желёз молозиво, ей
удалось его получить из обеих желёз. Вчера в нижней полуокружности правой молочной
железы появилась гиперемия кожи и припухлость. Мать обратилась к врачу на следующий
день, при этом врач выявил в зоне поражения флюктуацию.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ваш диагноз?
С чем связано увеличение молочных желёз у ребёнка?
С чем связано возникшее осложнение?
Каков объем лечения?
Нуждается ли ребенок в стационарном лечении?
Чем опасно промедление с хирургическим лечением»
Эталон ответа:
1. Острый гнойный мастит новорожденного.
2. Это физиологическое нагрубание молочных желёз при так называемом "половом
кризе" у новорожденных детей, наступающем на 3 неделе жизни.
3. С гематогенным или контактным инфицированием железы, а также её
травмированием при попытках выдавливать молозиво, которые не следует
предпринимать.
4. Лечение заключается в возможно раннем вскрытии и дренировании гнойника разрезом
в
секторальном
направлении,
назначении
антибактериального
и
физиотерапевтического лечения.
5. Лечение проводится в хирургическом отделении.
6. Кроме опасности генерализации гнойного процесса, к которому склонны
новорожденные дети, промедление с разрезом у девочек может привести к гнойной
деструкции молочного зачатка железы и его гибели, что заканчивается в
последующем неразвитием железы у женщин.
Задача 9.
У ребёнка в первые часы после рождения появилась обильная рвота зеленью.
После кормления рвота усиливается. Общее состояние в первые сутки страдало мало, затем
появилась вялость, адинамия, нарастало обезвоживание, за сутки ребёнок потерял в весе 250
г, мочеиспускание 6 раз в сутки, дважды отмечено отхождение скудного, сероватого
мекония. Врач-неонатолог родильного дома при осмотре отметил выраженные признаки
обезвоживания (сухая морщинистая кожа, западающие глазные яблоки и родничок, сухие
слизистые). Живот мягкий, вздут в эпигастрии, после рвоты вздутие уменьшается. Нижние
отделы живота западают. В анализах крови - гипохлоремия, сгущение крови. На обзорной
рентгенограмме брюшной полости, сделанной при вертикальном положении ребёнка,
отчетливо видны два горизонтальных уровня жидкости, газ в кишечнике отсутствует.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Нужны ли ещё какие-либо дополнительные методы исследования для его
подтверждения?
3. Тактика врача родильного дома?
4. Каковы условия транспортировки?
5. В чем заключается предоперационная подготовка?
6. Принципы оперативного лечения
Эталон ответа:
1. Высокая врождённая кишечная непроходимость.
2. Не нужны.
3. Срочная госпитализация ребёнка в детское хирургическое отделение.
Если
транспортировка предстоит длительная, то необходимо на месте провести коррекцию
дегидратации путём назначения инфузионной терапии.
4. Основными условиями транспортировки являются сопровождение медицинского
работника, наличие постоянного зонда в желудке, предупреждение охлаждения
ребёнка и представление необходимой документации (выписки из истории родов,
справки о рождении и письменного согласия матери на операцию).
5. Основным мероприятием предоперационной подготовки является установление
постоянного зонда в желудок для предотвращения рвоты и аспирации рвотных масс,
упомянутое выше проведение регидратации ребёнка.
6. Принципы хирургического лечения зависят от выявленной на операции причины
непроходимости 12-перстной кишки: её атрезии или стеноза, мембраны слизистой в
её просвете, сдавления кольцевидной поджелудочной железой или синдромом Ледда.
При атрезии или сдавлении кольцевидной поджелудочной железой накладывается
дуодено-дуоденоанстомоз, при стенозе и мембране слизистой - дуоденотомия в
продольном направлении с иссечением мембраны или без него и ушивание раны
кишки в поперечном направлении, при синдроме Ледда - операция Ледда,
заключающаяся в ликвидации заворота средней кишки и мобилизации слепой кишки
из спаек в эпигастральной области с освобождением из низ 12-перстной кишки
Задача 10.
У хорошо развивающейся девочки 4 лет отмечается недержание мочи днем и
ночью при сохранённых нормальных мочеиспусканиях. Никаких других патологических
данных при физикальном и лабораторном обследовании не найдено.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. В чем суть патологии?
3. Может ли она у мальчиков иметь аналогичные клинические проявления?
4. Какие дополнительные методы исследования и полученные при этом данные помогут
подтвердить диагноз?
5. Всегда ли при этом заболевании проводится операция и каков ее объем?
6. Каков прогноз?
Эталон ответа:
1. Предположительный диагноз - полное удвоение почки с внепузырной эктопией устья
мочеточника верхнего сегмента.
2. Эта патология чаще всего встречается при полном удвоении почки. Эктопированным
при удвоении почки всегда бывает мочеточник верхнего сегмента. Эктопия может
быть уретральной (расположение устья ниже сфинктера), вестибулярной и
вагинальной.
3. Такие виды эктопии мочеточника (ниже сфинктерного механизма) не могут быть у
мальчиков.
4. Удвоение почки можно установить на экскреторной урографии, при которой
выявляется удвоение почки с расширением верхних мочевых путей или отсутствием
функции верхнего сегмента ( в последнем случае выявляется симптом "увядающего
цветка"). Установить наличие и локализацию эктопированного устья добавочного
мочеточника может помочь "цветная проба" - введение в мочевой пузырь раствора
метиленовой синьки с последующим осмотром гениталий. Выделение капель
неокрашенной мочи свидетельствует о наличии эктопии устья мочеточника и
указывает на её локализацию. При этом может потребоваться вагиноскопия.
5. Лечение всегда оперативное. В большинстве случаев проводится
геминефруретерэктомия.
6. После операции недержание мочи сразу же ликвидируется
верхняя