заполните АНКЕТУ ПАЦИЕНТА
advertisement
Анкета № 1 для прибывающего на обследование и /или лечение в Германию. Фамилия, имя, отчество:....................................................................................... ................................................................................................................................. Фамилия и имя (согласно загранпаспорта):.......................................................... ................................................................................................................................. Дата рождения: число................месяц................................год..................................... Профессия (где и кем работает)........................................................................... ................................................................................................................................. (при наличии вредных условий труда - указать профвредности) Адрес................................................................................................................................. ....................................................................................................................... Гражданство:.......................................................................................................... Телефон ( с кодом ):......................................Факс:................................................. Заграничный паспорт: Серия...........номер...............дата выдачи.........................действителен до.................... Кем выдан:................................................................................................................................... При наличии контактирующего лица по месту жительства или в Германии: Фамилия.................................................................................................................. Имя.......................................................................................................................... Отчество................................................................................................................. Адрес....................................................................................................................... Телефон..................................................Факс........................................................ Электронная почта................................................................................................ Имя и адрес родственников, которых следует оповестить в случае необходимости: 1. 2. 3. Диагноз (дата установления; при наличии осложнений, сопутствующих заболеваний и перенесенных операций - указать): Основной диагноз:................................................................................................ .................................................................................................................................. .................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ................................................................................................................................. Осложнения:.................................................................................................................. .......................................................................................................................... ................................................................................................................................. Сопутствующая патология:.................................................................................. .................................................................................................................................... .............................................................................................................................. Цель Вашего приезда ( нужное подчеркнуть): Уточнение диагноза Консервативное лечение Операция Реабилитационное лечение Сан-курортное лечение В каких условиях Вы хотели бы получить медицинскую помощь?(нужное подчеркнуть): Амбулаторно В стационарных условиях В условиях курорта Что Вы бы хотели поручить фирме: Бронирование авиабилетов: Авиакомпания:................................................................................................................. Класс (нужное подчеркнуть): бизнес-класс экономический Бронирование мест в отеле (на период пребывания вне стационара) : ***** **** *** ** (нужное подчеркнуть) Сопровождение переводчика:.................................................................... Экскурсионный сервис:............................................................................. Ваш предполагаемый суточный бюджет: На весь период пребывания: 100 Евро/день..... 75 Евро/день _____Евро/день На период пребывания вне стационара: 100 Евро/день..... 75 Евро/день ____Евро/день (нужное подчеркнуть) Планируемые сроки прибытия на обследование и /или лечение:.................... ................................................................................................................................. Дата заполнения.............................................Подпись......................................... Данная анкета высылается вместе с выпиской из амбулаторной карты или истории болезни почтой по адресу: Semen Podolsk Bert-Brecht-Allee 4 81737 München Deutschland или по факсу:+49 89/666-55-382 При наличии у Вас вопросов - Вы можете позвонить по телефону: +49 89/666-55-381 (На Ваши вопросы ответит квалифицированный врач)
