подробная анкета

advertisement
Анкета для индивидуального приготовления крема «ПАНАГИЯ» на базе
натуральных масел, «Фикопротеина» и «Радахлорофилла С».
Город
Ф.И.О.
Дата
рождения
Контактный
телефон
Дата
тестирования
1. Оцените эластичность кожи по следующему тесту:
Вопрос
Варианты ответов
Ответ
Обычно Вы чувствуете, что кожа а) бугристая и неровная
б) гладкая и мягкая
в) грубая и шероховатая
У Вас бывают отеки и вялая
а) редко
ослабленная кожа вокруг глаз и
б) иногда
области щек и подбородка
в) часто
У Вас бывают темные круги под
а) редко
глазами
б) иногда
в) часто
Есть ли морщины, в том числе
а) нет
мимические на лице
б) несколько вокруг глаз
в) вокруг глаз и на лице
Есть пигментные пятна на лице
а) много
б) немного
в) мало
г) нет
Чаще всего Ваша кожа свежая и
а) да
эластичная
б) не совсем
в) нет
2. Оцените тип кожи:
Наблюдаете ли вы жирный блеск а) редко
в) часто
на коже лица в течение дня
б) иногда
г) никогда
Вы пользуетесь пудрой для
а) редко
в) часто
скрытия излишней сальности
б) иногда
г) никогда
После умывания есть ли чувство а) редко
в) часто
стягивания
б) иногда
г) никогда
У Вас расширенные поры
Пигментные пятна
3. Поры и пигментация.
а) в области носа и щек
б) только в области носа
в) по всему лицу
г) нет
а) нет
б) недавно появились на висках
в) имеются давно
г) давние плотные пятна
4. Тест на чувствительность.
Вы испытываете проблемы с
а) часто
кожей из-за недосыпания или в
б) иногда
период месячных
в) никогда
У Вас возникают проблемы с
а) часто
кожей когда Вы меняете
б) иногда
косметику
в) никогда
После пребывания на солнце –
а) часто
испытываете проблемы с кожей
б) иногда
сыпь или зуд
в) никогда
У Вас бывают воспаления или
а) часто
аллергия на браслеты, ожерелья
б) иногда
или на цветочную пыльцу
в) никогда
5. Морщины. (Выбрать и подчеркнуть)
а) без морщин
б) имеет первые мимические морщины вокруг глаз
в) хорошо заметные морщина в области лба,
носогубной складки, вокруг глаз
Ваше лицо:
6. Дополнительные сведения.
Отметить имеющиеся недостатки или дополнить свои:
Темные
круги
Креатин
Акне
Капиллярные
сосуды
Дополнительно
7. Если Вы желаете отдушку в креме. (Подчеркните желаемое)
а) без отдушки
б) запах свежести
в) травяной запах
г) парфюм
Download