Таблица 1 - Южно-Уральский государственный медицинский
advertisement
1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ СКЛЕРООБЛИТЕРАЦИЯ В ХИРУРГИИ ОСЛОЖНЁННОГО ВАРИКОЗА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (методические рекомендации) Челябинск 2004 год 2 УДК Интраоперационная склерооблитерация в хирургии осложнённого варикоза нижних конечностей: методические рекомендации/ В пособии рассмотрены современные аспекты диагностики и лечения как неосложненного варикоза нижних конечностей, так и осложнённого трофическими нарушениями или стойким отёком. Представлена необходимая диагностическая инструментальных программа, основанная неинвазивных на применении методов. Подробно современных описаны усовершенствования метода интраоперационной катетерной склеротерапии применяемые у больных с варикозной болезнью, особенно при наличии трофических нарушений. Методические рекомендации предназначены для врачей-хирургов общего профиля, ангиохирургов, флебологов. Пособие составлено сотрудниками кафедры неотложной сердечнососудистой хирургии с курсом медицины катастроф Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования: К.м.н. А.Ш. Серажитдинов, д.м.н., профессор Ал.Ан. Фокин. Рецензент: д.м.н. профессор С.В. Яйцев. 3 ВВЕДЕНИЕ Варикозная болезнь нижних конечностей является одной из самых распространенных форм хирургической патологии человека. До 25% населения индустриально развитых стран страдают данным заболеванием. Трофические расстройства кожи и подкожно-жировой клетчатки голени осложняют течение заболевания у 40,0 - 52,2% больных. У 23,3 - 40,0% из них они проявляются в виде трофических язв, что составляет около 2% трудоспособного населения. Очень важно отметить, что большая часть больных наиболее трудоспособного возраста (20 - 50 лет). Частота выхода их на инвалидность вследствие развития тяжелых трофических расстройств составляет 10-67%. В связи с перечисленными обстоятельствами лечение декомпенсированной варикозной болезни представляет собой актуальную социально-экономическую проблему. Единственной радикальной мерой помощи больным с варикозом, особенно с выраженными трофическими расстройствами, является оперативное вмешательство. Различные методы консервативного лечения не имеют самостоятельного значения и применяются только тогда, когда оперативное лечение противопоказано или невозможно. Как правило, они исполняются в качестве вспомогательных до операции и после ее проведения в период реабилитации. Оперативное лечение декомпенсированной варикозной болезни применяется более 100 лет, однако наиболее существенные результаты в этой области были достигнуты в 30 - 50-е годы прошлого столетия благодаря работам Диттерихса, Коккетта, Линтона, Фельдера и В.С. Савельева. Тщательно изучив патогенез трофических осложнений хронической венозной недостаточности, они разработали и внедрили оригинальные методы ликвидации венозной гипертензии в зоне трофических расстройств путем субтотальной перевязки перфорантных вен голени из суб- или надфасциального доступов. Эффективность и радикальность этих вмешательств привела к широкому их применению во всем мире и разработке множества модификаций. 4 По мере накопления опыта субтотальной перевязки перфорантных вен голени, наряду с ее положительными сторонами были выявлены и значительные недостатки. Во-первых, операция требует широкого доступа к перфорантным венам, что делает ее травматичной и значительно удлиняет сроки послеоперационной реабилитации больных. Во-вторых, выполнение доступа в зоне трофически измененных тканей вызывает высокий риск развития послеоперационных гнойных осложнений и краевых некрозов отслаиваемых кожных лоскутов, лечение которых является сложной задачей. Втретьих, у 16,0 - 35,1% пациентов возникает рецидив трофических язв. Долгое время хирурги вынуждены были мириться с существующим положением, поскольку у большей части больных операция давала положительный эффект, а альтернативы данным методикам не существовало. Бурное развитие в последние годы эндоскопических технологий привело к применению их для ликвидации низкого вено-венозного сброса при декомпенсированной варикозной болезни. Авторы сообщают о положительных непосредственных и отдаленных результатах операций. Однако, у преобладающего большинства больных применение эндоскопических технологий не всегда возможно, прежде всего, в связи с дороговизной эндоскопической аппаратуры, ограничивающей её использование. В результате оказались не разработанными вопросы объема и характера вмешательств на подкожной венозной системе, при наличии трофических нарушений и несостоятельных перфорантных венах без применения эндоскопической техники. Имеются литературные данные о совместном применении эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен (ЭСДПВ) и катетерной склерооблитерации на голени которые выполняются в два этапа. Это существенно усложняет вмешательство и увеличивает время пребывания больных в стационаре. Между тем, объем венэктомии влияет как на эффективность операции, так и на сроки послеоперационной реабилитации больных. Использование же склерохирургических методик при лечении различных форм варикозной 5 болезни оправданно их простотой и дешевизной. Помимо указанных проблем, связанных с применением склеротерапии, следует специально рассмотреть вопрос о технике её выполнения. На сегодня, практическое осуществление склерооблитерации разработано достаточно обстоятельно. Вместе с тем имеется ряд моментов нуждающихся, по нашему мнению, в усовершенствовании. Их выполнение должно позволить существенно улучшить результаты лечения варикозной болезни нижних конечностей. Целью настоящей работы является ознакомление широкого круга практических врачей с современной программой диагностики, и использование интраоперационной склеротерапии с усовершенствованиями, для лечения различных форм варикозной болезни. 6 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Наличие современных, малоинвазивных высокоинформативных методов исследования венозной системы нижних конечностей, как ультразвуковая допплерография и дуплексное ангиосканирование с цветной флоуметрией, позволяет производить инструментальное обследование больных с варикозной болезнью в стадии трофических расстройств в амбулаторных условиях. Исключение составляют ангиографические методы исследования, которые проводятся в стационаре. Ультразвуковые методы применяются с целью определения объема поражения поверхностной венозной системы и состояния клапанного аппарата глубоких вен. Использование ультразвукового дуплексного сканирования с цветной флоуметрией позволяет визуализировать подкожные и глубокие вены конечности и выявить несостоятельные перфорантные вены. Допплерографию начинают выполнять в положении больного на спине, руки вдоль туловища, ноги на ширине плеч, стопы слегка ротированы кнаружи. Датчик устанавливается в проекции заднего большеберцового сосудистонервного пучка позади медиальной лодыжки. Состоятельность их клапанного аппарата оценивается при проведении компрессии икроножных мышц. Если в момент сжатия мышц венозный кровоток не регистрируется а после прекращения компрессии возникает интенсивная антеградная волна клапанный аппарат признаётся достаточным. Затем ультразвуковой зонд устанавливается на границе верхней и нижней трети бедра в проекции поверхностной бедренной вены. Пациентом выполняетя прием Вальсальвы и если на его высоте "выслушивается" ретроградная волна крови, клапанной недостаточности то это свидетельствовует о бедренной вены. Для определения состояния клапанов большой подкожной вены датчик смещается несколько медиальнее в точку проекции ее приустьевого отдела, после чего также выполняется проба Вальсальвы. Появление при этом венозного шума говорит о рефлюксе крови через несостоятельный остиальный и стволовые клапаны большой подкожной вены. 7 Для обследования малой подкожной и подколенной вен, пациент укладывается на живот, под голеностопные суставы подкладывается валик. Датчик устанавливается в подколенной ямке, где кнаружи от одноименной артерии "выслушивается" подколенная вена. Определение ее клапанной состоятельности производится при выполнении пробы Вальсальвы или при компрессии мышц бедра. Затем зонд сдвигается на 1,5 - 2 см дистальнее, для локации приустьевого отдела малой подкожной вены. Поскольку проекция малой подкожной и подколенной вен совпадают, первую также выслушивают по средней линии в верхней трети голени. Зоны проведения дуплексного ангиосканирования аналогичны описанным выше. Ангиографическое исследование на протяжении многих лет было решающим диагностическим методом при обследовании пациентов с заболеваниями вен и их осложнениями. Но на сегодняшний день применение флебографии ограничено в связи с наличием менее инвазивных методик, таких как ультразвуковое ангиосканирование и радионуклидная флебосцинтиграфия, которые перекрывают диагностический диапазон флебографии. Применение рентгеноконтрастной флебографии оправдано в тех центрах, где нет возможностей для выполнения менее инвазивных методов обследования. Основной целью применения флебографии в таких случаях, должно являеться определение состояния глубоких и перфорантных вен голени и бедра, выявление клапанной недостаточности поверхностных вен и перфорантного сброса, точная локализация несостоятельных перфорантных вен на голени. 8 ФОРМУЛА МЕТОДА До последнего времени ведущей формой лечения варикозного расширения вен нижних конечностей, считалось хирургическое вмешательство, заключающееся в стриппинге большой подкожной вены (БПВ) в различной модификации операции Бэбкокка на всём протяжении, и удаление её притоков. Она, при всей своей радикальности, в определённой степени травматична и не гарантирует от рецидива болезни. Кроме того, при ней не исключаются различные, иногда очень серьёзные осложнения. Косметические же потери, связанные с формированием рубцов, особенно у пациентов с трофическими нарушениями и сравнительно длительная медико-социальная реабилитация являются малопривлекательными для большинства больных. Благодаря развитию современных технологий, появились новые, менее травматичные методики лечения. Такие как радиочастотная коагуляция, эндовазальная лазерная коагуляция, крио- или термодеструкция магистральных подкожных вен, интраоперационная катетерная склерооблитерация. Использование всех этих методик для лечения варикозной болезни, кроме интраоперационной склеротерапии (ИОСТ), в широкой практике ограничено, так как требует применения специальной дорогостоящей аппаратуры. Склеротерапия, напротив, не требует применения специальных технологий и её можно использовать практически во всех хирургических отделениях. ИОСТ обеспечивает хороший косметический эффект, менее травматична и даёт возможность быстрого возврата больных к привычному образу жизни. Разработаны техника и принципы склерозирующего лечения различных форм варикоза. Теперь она используется не только в "чистом виде", как катетерная стволовая склеротерапия субкомпенсированных форм, при но лечении и компенсированных комбинированно с и традиционной венэктомией и эндоскопической субфасциальной диссекцией перфорантных вен (ЭСДПВ) в лечении декомпенсированных форм. Применение катетерной склеротерапии в клинике сегодня стало обычным явлением. Техника её разработана достаточно хорошо и описана во многих источниках. Вместе с тем, 9 данное пособие в некоторых деталях можно улучшить. К тому же возникают ситуации, в которых выполнить "классическую" ИОСТ, как она описывается в литературе, бывает порой невозможно. Исходя из этого, в процедуру склерооблитерации варикозно изменённых подкожных вен нижних конечностей мы внесли ряд изменений, позволяющих повысить эффективность указанного вмешательства. . 10 ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА Показания: варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей на разных стадиях заболевания. Противопоказания: беременность, индивидуальная непереносимость склерозанта, острый варикотромбофлебит. МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА Для выполнения ИОСТ необходимо: Флебосклерозирующий препарат. Катетер для введения склерозанта. Интрадьюсер (проводник). Шприц 10,0-20,0 мл. Марлевый валик. Эластичный бинт малой или средней растяжимости. 11 ОПИСАНИЕ МЕТОДА Мы не приводим описания "классического" выполнения ИОСТ, так как оно подробно раскрыто во многих источниках, а предлагаем комплекс из 6 различных предложений, разработанных нами, по усовершенствованию техники стволовой катетерной склеротерапии (таблица 1). Таблица 1 Предложения по усовершенствованию техники ИОСТ 1 Склеротерапия с помощью двух катетеров 2 Комбинация склеротерапии со стриппингом вены 3 Склеротерапия перфорантных вен 4 Особенности склеротерапии и операции после перенесенного восходящего тромбофлебита 5 Очерёдность эластической компрессии конечности при склеротерапии 6 Использование проводника для оценки местонахождения катетера во время склеротерапии Одни из перечисленных рекомендаций можно применять во всех случаях, другие – в особых, обычно осложнённых ситуациях. Часть из них можно использовать сочетано. В качестве склерозирующего препарата нами использовался фибро-вейн, (Fibro-Vein; активное вещество Sodium Tetradecyl Sulfate) производства фирмы S.T.D. Pharmaceuticals Ltd. (Великобритания). 1. Во время выполнения стволовой катетерной склеротерапии не всегда удаётся провести катетер на всём протяжении конечности. Он обычно задерживается на уровне щели коленного сустава или нижней трети бедра, что связано с чрезмерной извитостью вены, её значительным локальным расширением или облитерацией просвета. Ранее в таких случаях, выполнялась флебэктомия, прибегая к рассечению тканей в области препятствия. Избежать его позволяет методика склерооблитерации с помощью двух катетеров. Один из 12 них проводится антеградно от лодыжки до препятствия и склерозируется вена на голени, а второй проводится из раны паховой области ретроградно, так же до места окклюзии и вводится склерозант, обычно из расчёта 1 мл 1-3% раствора на 7-10 см. вены, постепенно удаляя сначала один, а затем второй катетер. Подобная техника обеспечивает достаточный контакт склерозирующего препарата со стенкой вены на всём её протяжении. Кроме того, отсутствует разрез, а, следовательно, и рубец в области коленного сустава или нижней трети бедра. 2. Наличие выраженных трофических нарушений на коже голени в виде дерматоза или язвы создают при оперативной флебэктомии угрозу возникновения раневых гнойных осложнений. Следует также иметь в виду, что удаление БПВ на голени в зоне трофических изменений может усилить явления имеющейся у больного лимфо-венозной недостаточности из-за повреждения лимфатических коллекторов и анастомозирующих ветвей передне-медиального пучка. Подобных больных приходится долго и тягостно для них, к тому же не всегда эффективно, готовить к операции, добиваясь улучшения состояния кожи. Поэтому у пациентов, которым показана операция, не затягивая процесс консервативного лечения, целесообразно выполнить кроссэктомию и стриппинг вены на бедре, а на голени произвести её склерооблитерацию. При этом второй разрез для обнажения БПВ располагается в верхней трети голени, на уровне бугристости большеберцовой кости. Доступ у бугристости большеберцовой кости является наиболее оптимальным, даже если трофические изменения на голени находятся намного ниже. Разреза у лодыжки следует стараться избегать, используя для склерооблитерации рану в верхней трети голени. При доступе в средней трети голени, нарушается целостность лимфатических сосудов во время удаления БПВ, что проявляется вторичным лимфостазом в последующем, особенно при 2-ом типе формирования передне-медиального пучка (ПМП). При выделении же БПВ на уровне коленной щели высока вероятность повреждения всех лимфатических коллекторов из-за 13 поверхностного расположения лимфатических сосудов, вследствие невыраженной подкожной клетчатки. Доступа в области лодыжки надо стараться избегать, проводя катетер ретроградно из разреза в верхней трети голени. При ретроградном проведении катетера и его удалении, необходимо проводить компрессию БПВ в области медиальной лодыжки, ниже места нахождения кончика катетера для исключения попадания склерозанта в вены стопы. 3. Очень важным элементом лечения декомпенсированных форм варикоза является ликвидация несостоятельных перфорантных вен. Типичные операции Коккета или Линтона, рассечение тканей при которых обычно проводятся в зоне трофических нарушений, в большинстве случаев осложняются гнойно-некротическими изменениями в ране. Более оправдано перевязывать несостоятельные коммуникантные вены из отдельного небольшого разреза. Пункционная Эхо-склеротерапия и электродеструкция этих вен даёт от 12 до 25% рецидивов. ЭСДПВ является большим достижением в ликвидации низкого вено-венозного сброса. Вместе с тем склеротерапия позволяет надёжно ликвидировать "прямые" перфоранты без возникновения гнойных осложнений, не прибегая к использованию дорогостоящего оснащения. Во время вмешательства через катетер, введённого сверху и, реже, от лодыжки, находящийся в месте расположения перфорантной вены, вводится дополнительно 0,5-1,0 мл склерозирующего препарата. Местоположение несостоятельной перфорантной вены предварительно устанавливается при физикальном исследовании и с помощью дуплексного сканирования. 4. Существует группа больных, которые несколько месяцев назад перенесли восходящий тромбофлебит варикозно изменённой БПВ. Ранее у подобных пациентов производилась венэктомия с дополнительным рассечением тканей в области окклюзированного сегмента вены. Всё это увеличивает травматичность и ухудшает косметичность вмешательства. Мы 14 рекомендуем воздержаться в данной ситуации от традиционных принципов вмешательства. В зависимости от локализации венозной окклюзии, наличия или отсутствия низкого вено-венозного сброса и была ли пациенту в остром периоде выполнена кроссэктомия, в каждом случае избирается наиболее подходящий вариант лечения. В зависимости от нескольких условий мы разделили их на 3 группы. Первую группу составили пациенты, которым в период острого тромбофлебита, проводилась только консервативная терапия. Им выполняется кроссэктомия и стволовая катетерная склеротерапия при помощи двух катетеров, каждый из которых проводится до места окклюзии вены. Во второй группе, в острый период, больным была сделана кроссэктомия. У них отсутствовали признаки низкого вено-венозного сброса. В подобной ситуации можно ограничится периферической склеротерапией варикозно изменённых боковых венозных ветвей. В третьей группе пациенты также перенесли кроссэктомию, но у них имелись явления низкого вено-венозного сброса. В таких случаях выполняется катетерная склеротерапия БПВ до уровня окклюзированного участка вены, и одновременно производится надфасциальная перевязка несостоятельных перфорантов из отдельных разрезов при отсутствии трофических нарушений. При наличии трофических нарушений – катетерная склеротерапия с дополнительным ведением склерозанта в области нахождения перфорантной вены. 5. Общепринятая методика компрессии, применяемая во время ИОСТ, имеет, по нашему мнению, некоторые недостатки. Обычно для сдавления вены ассистент использует своё предплечье, но оно легко может соскользнуть. Вследствие чего вена расправляется, в просвет её поступает кровь и склерозирующее действие препарата снижается. К тому же необходимость в быстром бинтовании конечности сразу после введения склерозанта создаёт суету в операционной. Мы предлагаем изменение этапности эластичной 15 компрессии, которая создаёт более спокойные условия для работы. После выполнения кроссэктомии, и проведения катетера по вене, убедившись в нахождении катетера в проксимальном отделе БПВ, ушивается рана паховой области. После чего производится эластическая компрессия конечности бинтом малой или средней растяжимости с марлевым валиком, уложенным по ходу вены. Следом, в предварительно и равномерно сдавленную вену вводится склерозант, при двукатетерной постепенном техники, извлечении бинтование катетера. конечности При применении производится после проведения по вене обоих катетеров. Эта нехитрая процедура обеспечивает адекватную компрессию магистральных вен, необходимое для склерооблитерации, и освобождает руки ассистента. 6. Немаловажным фактором для адекватного воздействия склерозанта является правильная оценка местоположения кончика катетера в вене в период его извлечения. Это решается просто, если катетер градуирован. Однако не все они имеют соответствующие метки. При таком положении целесообразно применять катетер с проводником, который извлекается и укладывается вдоль вены. Катетер по вене от лодыжки проводится до раны в паховой области или до препятствия. После проведения необходимых сосудистых манипуляций извлекается проводник из катетера, и укладывается на кожу параллельно катетеру по длине конечности. Кончики обоих инструментов устанавливаются на одном уровне. Затем их вместе смещают книзу или кверху в зависимости от места введения и одновременно вводится в вену склерозирующий препарат. Тем самым контролируется местонахождение катетера во время склеротерапии. С помощью такого приёма можно точно судить о перемещении катетера, что обеспечивает равномерное введение склерозанта на всём протяжении вены. Это позволяет нам равномерно и с максимальной эффективностью вводить препарат в просвет вены. Кроме того, наличие проводника играет и другую положительную роль - его присутствие исключает образование тромбов в просвете катетера. 16 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА Нами выполнена склеротерапия с использованием предлагаемых методик усовершенствования у 178 больных. Для определения эффективности хирургического лечения с применением склеротерапии и усовершенствованной методики, мы сравнили течение послеоперационного периода и темпы регресса трофических расстройств в наиболее сложной группе больных – с варикозным расширением вен и сопутствующими трофическими нарушениями (отёк, пигментация, липодерматосклероз, экзема, трофическая язва – открытая или зажившая). Для сравнения взяли две группы больных. Первую (основную) группу составили 57 пациентов, у которых традиционные хирургические методы сочетались с флебосклерозирующим лечением. Эта группа больных входит в состав 178 пациентов, которым выполнена склеротерапия с применением усовершенствованной методики. Во вторую группу (сравнения) вошли 56 больных с декомпенсированной варикозной болезнью нижних конечностей, которым выполнялось оперативное вмешательство, включающее радикальную венэктомию и субтотальную субфасциальную перевязку перфорантных вен из доступа по Линтону и Фельдеру. В данной группе не учитывались больные, которым выполнялись оперативные вмешательства с использованием более щадящих доступов по Коккетту и Додду. Больные группы сравнения по полово-возрастному составу, характеру и распространенности варикозной болезни были идентичны основной. Среди критериев, позволяющих сравнить течение ближайшего послеоперационного периода у пациентов с варикозной болезнью наиболее достоверными являются: 1. частота послеоперационных осложнений 2. длительность послеоперационного койко-дня. Частота развития послеоперационных осложнений в обеих группах больных представлена в таблице 2. 17 Таблица 2 Виды и частота развития послеоперационных осложнений КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ ВИД ОСЛОЖНЕНИЙ 1 группа (основная) 57 больных 2 группа (сравнения) 56 больных ЛИМФОРЕЯ 1 (1,8 ± 6,8%) 3 (5,4 ± 4,4%) КРАЕВОЙ НЕКРОЗ И НАГНОЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОНОЙ РАНЫ 3* (5,3 ± 3,0%) 12* (21,4 ± 5,5%) СУБФАСЦИАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА 0 3 (5,4 ± 4,4%) ВСЕГО 4* (7,1 ± 3,4%) 18* (32,2 ± 6,2%) Примечание: * - различия достоверны, р < 0,05. В группе пациентов, перенесших радикальную венэктомию и субтотальную субфасциальную перевязку перфорантных вен из доступа по Линтону и Фельдеру, послеоперационные осложнения развились в 18 случаях (32,2%). У 3 (5,4%) пациентов отмечалась лимфорея. Из них у 2 больных это осложнение развилось после удаления микродренажа из субфасциального пространства, который устанавливается через контрапертуру в медиальной подлодыжечной области. Истечение лимфы происходило через контрапертуру. У 1 больного лимфорея развилась из раны в паховой области (после перевязки большой подкожной вены у устья). Гнойно-некротические осложнения со стороны операционного доступа по Линтону и Фельдеру встретились у 12 пациентов. В 8 (14,3%) случаях 18 наблюдался краевой некроз кожи и подкожной клетчатки, у 4 (7,2%) пациентов развилось нагноение раны. Длительность пребывания в стационаре после вмешательства у пациентов основной группы колебалась от 5 до 32 дней и в среднем составила 9,65 ± 0,67 дней. В группе сравнения, послеоперационный койко-день колебался от 11 до 42 дней и в среднем составил 17,73 ± 0,69 (р < 0,01). Отказ от выполнения венэктомии с рассечением кожи в зоне трофических расстройств у пациентов основной группы благоприятно повлиял на течение ближайшего послеоперационного периода в силу снижения травматичности хирургического вмешательства и связанных с этим условий для развития осложнений. 19 ВЫВОДЫ 1.Использование предлагаемых нами усовершенствований при выполнении ИОСТ БПВ, позволяет надежно выключать вену из кровотока, посредством её облитерации, на разных стадиях заболевания. Применение усовершенствований позволяет сократить время операции и повысить эффективность вмешательства. 2. Показанием к выполнению флебосклерозирующей терапии несостоятельных перфорантных вен голени для ликвидации низкого веновенозного сброса, несостоятельного является перфоранта наличие и трофических невозможность нарушений выполнения в зоне ЭСДПВ. Выполнение доступа в этой зоне способствует увеличению вероятности гнойно-некротических осложнений, ухудшению косметического результата в отдалённом периоде. 3. Показанием декомпенсированной к комплексному варикозной оперативному болезни с лечению применением флебосклерозирующей терапии, в сочетании с рациональной хирургической тактикой, является наличие трофических нарушений по медиальной поверхности голени, стойкий отёк голени, диаметр БПВ на бедре более 1 см. 20 ЛИТЕРАТУРА 1. Аскерханов Р.П. Хирургия периферических вен. – Махачкала, 1973. - 392 с. 2. Васютков В.Я. Выбор метода лечения трофических язв голени у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей // Хирургия. - 1986. - N 10 - С. 103 – 108. 3. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени - М., 1993. - 160 с. 4. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. – Л.: Медицина, 1983. - 206 с. 5. Вилянский М.П., Проценко Н.В., Голубев В.В., Енукашвили Р.И // Рецидив варикозной болезни - М., 1988. - 176 с. 6. Даудярис Й.П. Болезни вен и лимфатической системы конечностей. М.: Медицина, 1984. - 192 с. 7. Золотухин И.А. Хирургическое лечение варикозной болезни нижних конечностей в стадии трофических расстройств // Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1997. 8. Золотухин И.А., Нитецкая Т.А. Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни нижних конечностей // Флеболимфология.-1998.N8.- С.2-7. 9. Константинова Г.Д. Спорные вопросы современной склеротерапии варикозной болезни нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.-1999.- Т.5, №4.- С. 71-74. 10.Кузнецов Н.А., Желтиков А.Н., Телешов Б.В., Баринов В.Е. Этапное хирургическое лечение хронической венозной недостаточности при открытой трофической язве // Флеболимфология.- 2000.- N11.- С.11-13. 11.Петров С.В., Бубнова Н.А., Смирнов А.С. Повреждение лимфатических путей при флебэктомии по поводу варикозной болезни нижних конечностей // Международная научная конференция по ангиологии и сосудистой хирургии. - Петрозаводск, 1996.- С. 92-93. 21 12.Савельев В.С., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. М., 1972. - 440 с. 13.Савельев В.С., Константинова Г.Д., Богачев В.Ю., Игнатенко С.М. Современный взгляд на склеротерапию варикозных вен нижних конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1992. - №7-8. - С. 4-8. 14.Флебология. / Под ред. В.С. Савельева.– М.: Медицина, 2001. – 664 с. 15.Шиманко А.И., Дибиров М.Д., Васильев А.Ю., и др. Эхосклерооблитерация недостаточных перфорантных вен у больных с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности // Флеболимфология. .- 2000. - №12. – С. 6-7. 16.Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачёв В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. - М.: Издательство «Берег», 1999. - 128 с. 17.Belcaro G., Nicolaides A.N., Veller M. Venous disorders. - W.B. Saunders Company Ltd., 1995.- 194 p. 18.Cavezzi A., Jakubiak I., Сavezzi P., Indignozzi M. Phlebolymphedema of Lower limbs: diagnostik and therapeutic approach // XIIIth World Congress of the Union Internationale de Phlebologie (UIP). Sydney, 1998. P. 46. 19.Chaudhry H.L., Mortimer P.S., Evans J.E., Dormandy J.A. The prevalence of venous disease in primary lymphoedema // Phlebology. – 1997. – Vol.12. P.3135. 20.Ermisch E., Kaserberg U. Segmental sclerosing instead of stripping - an alternative in phlebosurgery ( 11000 interventions ): Union Internationale de Phlebologie: XII World Congress, London // Phlebology. – 1995. - Vol.1 - P. 561-563. 21.Felder D., Myrphy T., Ring D. A posterior subfascial approach to the communicating veins of the leg // Surg., Gynec. and Obstet. – 1955. - Vol. 100, - № 6 - P. 730. 22.Főldi. M. Atlas of the Lymfatics of the Lower Limbs. – Paris: Servier International, 2000. 22 23.Hauer G. Die endoskopische subfasciale Diszision der Perforansvenen // Vasa. – 1985. - Bd.14 - S.59-61. 24.Kubik S. Atlas of the Lymfatics of the Lower Limbs. - Paris: Servier International, 1998. 25.Linton R.R. The communicating veins of the lower leg and operative technic for their ligation // Ann. Surg. - 1938. - Vol.107, № 4. - P.583–593. 26.Mortimer P.S. Venolymphatic insufficiency // Phlebolymphology. – 1995. - № 10. – P. 15-18.
