СЕРДЮК ИРИНА ЕВГЕНЬЕВНА «Полиморфизм генов фибриногена у больных с ищемическим инсультом »

На правах рукописи
СЕРДЮК ИРИНА ЕВГЕНЬЕВНА
«Полиморфизм генов фибриногена у больных с
ищемическим инсультом »
14.00.13- нервные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
МАРТЫНОВ Михаил Юрьевич
Научный консультант:
Доктор биологических наук, профессор
ФАВОРОВА Ольга Олеговна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Российский государственный
медицинский университет
РУМЯНЦЕВА Софья Алексеевна
Доктор медицинских наук, профессор
Московский областной научноисследовательский клинический институт
КОТОВ Сергей Викторович
Ведущая организация:
Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова
Защита диссертации состоится 24 ноября 2008 года в 14.00 часов на заседании
Диссертационного Совета Д 208.072.09 при Российском государственном медицинском
университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Российского
государственного медицинского университета по адресу:
117997, Москва, ул. Островитянова, 1.
Автореферат разослан 24 октября 2008 года
Учёный секретарь Диссертационного Совета,
кандидат медицинских наук, доцент
ГУБСКИЙ Л.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Введение
Инсульт наряду с ишемической болезнью сердца и онкологическими заболеваниями
является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности [Е.И. Гусев, В.И.
Скворцова, 2001].
В подавляющем большинстве случаев мозговой инсульт – мультифакториальное
заболевание, в развитии которого, наряду с другими факторами, несомненную роль играют
изменения в системе гемостаза. В последнее десятилетие значительное внимание уделяется
изучению влияния генетической предрасположенности на систему гемостаза. К настоящему
времени установлено влияние полиморфизма генов, белковые продукты которых регулируют
систему гемостаза, на риск развития сосудистой патологии [Endler G, Mannhalter C., 2003,
Voetsch B, Loscalzo J., 2004].
В развитии артериальных тромбозов большую роль играют фибриноген и агрегационная
активность тромбоцитов. Одной из причин, приводящих к изменению уровня фибриногена в
сыворотке крови, может быть полиморфизм генов FGA, FGB и FGG, которые кодируют
соответственно α-, β- и γ- полипептидные цепи, формирующие молекулу зрелого
фибриногена со структурой α2β2γ2. К настоящему времени описаны, по меньшей мере, 44
однонуклеотидных варианта в кластере этих генов на хромосоме 4 [Kathiresan S. и соавт.,
2006], и установлены этнические различия в частоте аллелей и генотипов для некоторых из
этих полиморфизмов [Парфенов М.Г., 2007, Cook DG. и соавт., 2001, Mannila MN. и соавт.,
2004].
Синтез β-цепи фибриногена является скорость-лимитирующей стадией в процессе
синтеза зрелого белка [Roy SN. и соавт., 1990], поэтому полиморфные участки в
промоторной области гена FGB, изменяющие уровень продукции β-полипептида, оказывают
влияние на уровень фибриногена в плазме крови [van ’t Hooft FM. и соавт., 1999]. В
частности, носительство аллеля -455А полиморфного участка G-455A гена FGB определяет
повышенный уровень фибриногена [Tybjaerg-Hansen A. и соавт., 1997]. В европейской
популяции этот полиморфизм находится в полном равновесном сцеплении с полиморфизмом
С-148Т, так что однонуклеотидный полиморфизм С-148T является "меткой" для
однонуклеотидного полиморфизма G-455A [Blake GJ. и соавт., 2001]. У здоровых
обследованных и у лиц с артериальной патологией генотип -455А/А ассоциирован с
повышением уровня фибриногена по сравнению с носителями генотипа G/G [Cook DG.,
2001]. Связь этих показателей с повышенной частотой артериальных сосудистых
осложнений прослеживается в ряде других исследований [Scarabin PY и соавт., 2003,
Rothwell PM и соавт., 2004]. Этот генотип также связан с повышенным риском развития
ишемической болезни сердца [de Maat MP. и соавт., 1998] и лакунарных инсультов
[Martiskainen M. и соавт., 2003].
Формирование тромбоцитарных агрегатов при артериальном тромбозе происходит с
помощью специфического рецептора мембраны тромбоцитов - гликопротеина (GP) IIb/IIIа,
который взаимодействует с фибриногеном [Peter K и соавт., 1998]. Описано несколько
вариантов полиморфизма гена, кодирующего GP IIb/IIIa, которые определяют его
представленность на мембране тромбоцита и обусловливают предрасположенность к
артериальным тромбозам [Ridker PM и соавт., 1997, Wagner KR и соавт., 1998]. В то же
время
известно,
что
высокий
уровень
фибриногена
сочетается
с
повышенной
функциональной активностью тромбоцитов. Это обусловливает интерес к изучению влияния
генов, регулирующих функцию фибриногена, на уровень функциональной активности
тромбоцитов.
Цель исследования
Изучить влияние полиморфизмов G-455A, С-249T и С-148Т в промоторной области гена
FBG на уровень фибриногена и состояние функциональной активности тромбоцитов у
больных с ишемическим инсультом.
Задачи исследования
1. Изучить и сравнить структуру сосудистых заболеваний и факторов риска у больных с
ишемическим инсультом и у лиц с хронической сосудистой мозговой недостаточностью
(группа сравнения).
2. Изучить и сопоставить уровень фибриногена и показатели функциональной
активности тромбоцитов в исследуемых группах.
3. Изучить и сравнить распределение генотипов и частот встречаемости аллелей G-455A,
С-249Т и С-148Т полиморфных участков гена β-фибриногена в исследуемых группах.
4. Изучить совместное влияние полиморфизма гена FGB в участках G-455A, С-249Т и
С-148Т
немодифицируемых
и
модифицируемых
факторов
риска
на
развитие
цереброваскулярной патологии в исследуемых группах.
5. Оценить влияние G-455A, С-249Т и С-148Т и полиморфизмов гена β-фибриногена на
уровень фибриногена и на показатели агрегационной активности тромбоцитов в
исследуемых группах.
1
Научная новизна
Впервые в Российской популяции проведено исследование генотипов и частот
встречаемости аллелей -455G/A, -249С/Т и -148С/Т полиморфных участков гена FBG у
больных с ишемическим инсультом и у лиц с хронической сосудистой мозговой
недостаточностью русской этнической принадлежности. Показано, что распределение
частот аллелей и генотипов этих участков не отличается от других популяций европеоидов
(по данным литературы), равно как наличие полного равновесия по сцепление
однонуклеотидных полиморфизмов G-455A и С-148Т.
Установлена связь между гомо- и гетерозиготным носительством аллеля -455А
полиморфного участка G-455A в промоторной области гена β-фибриногена, повышением
уровня фибриногена и функциональной активности тромбоцитов у больных с ишемическим
инсультом и, в меньшей степени, у лиц с хронической сосудистой мозговой
недостаточностью, что позволяет рассматривать носительство аллеля -455А FGB как
фактор, способствующий развитию инсульта вследствие повышения уровня фибриногена и
активации тромбоцитов.
Установлено взаимодополняющее влияние генотипа и таких факторов риска как
возраст и курение на степень проявления другого фактора риска – на уровень фибриногена.
У гомо- и гетерозиготных носителей аллеля -455А уровень фибриногена находится в
прямой корреляционной связи с возрастом, в то время как у лиц с гомозиготным
носительством аллеля -455G этого не отмечается. У курящих различия в уровне
фибриногена между гомо- и гетерозиготными носителями -455А аллеля и гомозиготными
носителями аллеля -455G значимо больше, чем между аналогичными группами у
некурящих.
Установлена связь носительства в гомо- и гетерозиготном варианте Т-аллеля C-249Т
полиморфизма гена β-фибриногена с более легким течением инсульта, с более высоким
уровнем фибриногена.
Практическая значимость
Полученные данные указывают на наличие генетически обусловленного повышения
уровня фибриногена и функциональной активности тромбоцитов у гомозиготных и
гетерозиготных носителей А-аллеля G-455A полиморфного участка промоторной области
гена β-фибриногена, что позволяет рассматривать носительство аллеля -455А FGB как
фактор,
способствующий
развитию
ишемического
инсульта.
Это
обусловливает
актуальность дальнейшей разработки молекулярно-генетических методов превентивной
2
диагностики: действительно, выявление лиц с повышенным индивидуальным риском
развития инсульта позволит проводить профилактические мероприятия для предупреждения
острых нарушений мозгового кровообращения и назначать им индивидуально подобранное
медикаментозное лечение.
Положения, выносимые на защиту
1. Ишемический инсульт по сравнению с хронической сосудистой мозговой
недостаточностью достоверно чаще развивается при сочетании нескольких факторов риска,
которые в различных комбинациях включают артериальную гипертензию, инфаркт
миокарда, нарушения ритма, курение и злоупотребление алкоголем, а также отягощенную
наследственность по факторам риска развития инсульта.
2. Распределение частот аллелей и генотипов полиморфных участков G-455A, С-249T и
С-148Т гена FGB у русских не отличается от других популяций европеоидов (по данным
литературы), равно как наличие полного равновесия по сцеплению однонуклеотидных
полиморфизмов С-148Т и G-455A. В то же время, у больных с ишемическим инсультом и, в
меньшей степени, у пациентов с хронической сосудистой мозговой недостаточностью
наличие определенных аллелей ассоциируется с повышением уровня фибриногена и
активности тромбоцитарного звена гемостаза.
3. Гомо- и гетерозиготное носительство аллеля -455А полиморфного участка G-455A
промоторной области гена β-фибриногена ассоциируется с повышенным уровнем
фибриногена в группе с ишемическим инсультом и в группе с хронической сосудистой
мозговой недостаточностью, а также с повышенной функциональной активностью
тромбоцитов только в группе с ишемическим инсультом.
4. Сочетание А-аллеля G-455A полиморфизма гена -фибриногена, возраста и курения
оказывает взаимодополняющее влияние на уровень фибриногена. У лиц с гомо- или
гетерозиготным носительством аллеля -455А уровень фибриногена находится в прямой
корреляционной связи с возрастом. Различия в уровне фибриногена у курящих между гомои гетерозиготными носителями аллеля -455А и гомозиготными носителями аллеля -455G
достоверно больше, чем между аналогичными группами у некурящих.
5. Носительство Т-аллеля C-249Т полиморфизма гена β-фибриногена в гомо- и
гетерозиготном варианте сочетается с более легким течением инсульта, с более высоким
уровнем фибриногена.
3
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на совместной конференции сотрудников кафедры
неврологии и нейрохирургии лечебного факультета, лаборатории по изучению нарушений
мозгового кровообращения ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский
университет Росздрава», 12 и 13 неврологических отделений Городской клинической
больницы № 1 имени Н.И. Пирогова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 работы.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста. Работа состоит из
введения, обзора литературы, результатов исследования и их обсуждения, выводов и
практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает
177 источников: 29 - отечественных и 142 - зарубежных. Работа иллюстрирована 28
таблицами и 7 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика больных
В исследование были включены 306 человек, проживающих в Москве (русской
этнической принадлежности), обследованных на кафедре неврологии и нейрохирургии
Российского государственного медицинского университета на базе 12-го и 13-го
неврологических отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова в 2004-2006 гг.
Все пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошло 203 больных (80
женщин и 123 мужчин, средний возраст - 64,2±10,8 лет), поступивших в клинику в связи с
ишемическим инсультом (ИИ). Во всех случаях диагноз ИИ подтвержден данными КТ или
МРТ головного мозга. В 127 (63%) наблюдениях диагностирован первый ИИ, в 76 (37%) –
повторный. Согласно шкале J.M. Orgogozo и данным неврологического обследования у 51
(25,6 %) пациента был диагностирован тяжелый инсульт, у 75 (37 %) – инсульт средней
степени тяжести и у 77 (37,4 %) пациентов отмечалось легкое течение инсульта.
Во вторую группу - группу контроля, вошло 103 пациента (59 женщин, 44 мужчины,
средний возраст - 64,1±10,6 лет) с хронической сосудистой мозговой недостаточностью
(ХСМН) (что соответствовало диагнозу дисциркуляторной энцефалопатии I-II стадии по
клиническим критериям Е.В. Шмидта). Критерием включения в эту группу было отсутствие
4
в анамнезе преходящих и/или стойких нарушений мозгового кровообращения, отсутствие
при обследовании очаговой неврологической симптоматики.
Методы исследования
1. Клинические методы
Клиническое
обследование
включало
оценку
неврологических
симптомов
с
использованием шкалы J.M. Orgogozo, исследование соматического статуса, контроль АД,
запись ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, общий и биохимический анализы
крови, КТ и/или МРТ головного мозга. Анализировались продолжительность, тяжесть и
последовательность развития сопутствующих соматических заболеваний и факторов риска.
Изучался семейный анамнез, включавший оценку наличия нарушений мозгового
кровообращения в анамнезе, состояние артериального давления, наличие артериальной
гипертензии, заболеваний сердца (инфаркт миокарда, нарушения ритма), сахарного диабета
у больного и его ближайших родственников.
2. Исследование уровня фибриногена
и функционального состояния тромбоцитов
Исследование фибриногена и функциональной активности тромбоцитов проводилось
через 3-5 дней после прекращения инфузионной терапии (на 10-14 дни заболевания).
Уровень фибриногена определялся по методу Рутберга. Агрегационная активность
тромбоцитов – по методу G. Born в модификации В.А. Люсова и Ю.Б. Белоусова. Изучались
процент изменения оптической плотности плазмы под воздействием адреналина (А тр),
размер агрегатов (D агр) и скорость агрегации тромбоцитов ( ). Взятие крови в количестве
5,0 мл (консервант – 0,5 мл цитрата натрия) осуществлялось из локтевой вены методом
свободного вытекания, в 0900 – 1100 часов утра. Интервал между взятием крови и
исследованием агрегации тромбоцитов составлял 30-60 минут.
3. Молекулярно-генетическое исследование
Молекулярно-генетическое исследование проводилось на кафедре молекулярной
биологии и биотехнологии Российского государственного медицинского университета. ДНК
выделяли стандартным методом из лейкоцитов (10,0 мл крови с добавлением 1,0 мл ЭДТА) с
применением экстракции смесью фенол/хлороформ. Генотипирование образцов ДНК по
полиморфном участкам G-455A, С-249T и С-148Т промоторной области гена β-фибриногена
5
проводили методом анализа полиморфизма длины рестрикционных фрагментов продукта
ПЦР как описано у van ’t Hooft FM и соавт. (2001).
4. Статистический анализ
Статистическую обработку результатов выполняли с помощью компьютерных программ
STATISTICA 6,0, SPSS 11,0 с использованием стандартных методов вариационной
статистики. Обработка материала в случае нормального распределения количественного
признака включала применение параметрических методов: t критерия Стьюдента, парного t
теста и корреляционного анализа (метод Пирсона). Для качественных признаков –
порядковых или номинальных признаков, применялись критерий Манна-Уитни и
корреляционный метод Спирмена. Анализ дискретных величин проводили с помощью
построения таблиц сопряженности признаков и расчетом χ2 с коррекцией по Йетсу или
точного критерия Фишера. Для сопоставления трех и более групп по одному
количественному или порядковому признаку применялся непараметрический метод
Краскела-Уоллиса. Критерием значимости считалось достижение уровня р<0,05 и меньше.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
1. Структура факторов риска у больных с ишемическим инсультом
и с хронической сосудистой мозговой недостаточностью
Большинство, а именно 184 (90,6%) пациента c ишемическим инсультом (ИИ),
поступили в стационар по скорой медицинской помощи, из них в первые сутки были
госпитализированы 114 (62,2 %), на вторые сутки – 34 (18,7 %), на третьи сутки – 7 (3,6%) и
29 (15,5%) - поступили в более поздний период. Меньшая часть больных - 19 (9,4%) человек
были направлены участковыми неврологами или терапевтами. Из числа больных,
включенных в исследование, 127 (63%) пациентов перенесли ИИ впервые, 76 (37%) –
повторно.
Большая часть пациентов из группы сравнения, а именно 76 (74,6%) человек, были
направлены в стационар врачами поликлиники в плановом порядке с диагнозом хронической
сосудистой мозговой недостаточностью. По скорой медицинской помощи в стационар
поступило –27 (25,4%) с диагнозом
гипертонического криза. Никто из пациентов этой
группы не имел преходящих и/или стойких нарушений мозгового кровообращения в
анамнезе, кроме того, у них не было выявлено «немых постинсультных кист» при проведении
КТ и/или МРТ головного мозга.
6
При
проведении
сравнительного
анализа
частот
основных
факторов
риска
цереброваскулярной патологии (таблица 1) было установлено, что у пациентов с ИИ чаще по
сравнению с пациентами с хронической сосудистой мозговой недостаточностью (ХСМН)
встречаются артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца, в том числе мерцательная
аритмия. У больных с ИИ также чаще выявлялись курящие и лица, регулярно
употребляющие алкоголь (таблица 1). Кроме этого, в группе с ИИ отмечалась тенденция к
более частой встречаемости инфаркта миокарда (р=0,10).
При сравнении наследственной предрасположенности к инсультам на основании
изучения анамнестических указаний на инсульт у родителей больных, достоверных отличий
между группами не выявлено (р=0,96). Однако в семьях больных ИИ отмечалась тенденция к
преобладанию факторов риска развития инсульта (таблица 1).
Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных пациентов
Показатели
Возраст (лет)
Пол (муж/жен)
Артериальная гипертензия
Нарушение ритма сердца
Мерцательная аритмия
Наблюдения с ИИ
64,2±10,77
123 (60,6%)/ 80 (39,4%)
189 (93,1%)*
82 (40,4%)*
58 (70,7%)*
Наблюдения с ХСМН
64,1±12,50
44 (42,7%)/ 59 (57,3%)
82 (79,6%)
17 (16,5%)
9 (53%)
Сахарный диабет
Ишемическая болезнь сердца
34 (16,7%)
108 (53,2%)
11 (10,7%)
48 (46,6%)
Инфаркт миокарда
Индекс массы тела (25кг/м2)
Ожирение (ИМТ>25кг/м2)
45 (22,2%)#
27±4,30
62 (30,5%)
14 (13,6%)
26,83±4,53
28 (27,2%)
Холестерин (ммоль/л)
Гиперхолестеринемия
(ХС>5,0 ммоль/л)
5,99±1,49
139 (68,5%)
5,71±1,18
64 (62%)
Курение
Употребление алкоголя
Отягощенный семейный
анамнез по инсульту
104 (51,2%)*
57 (28,1%)*
69 (34,0%)
21 (20,4%)
12 (11,6%)
34 (33,0%)
138 (68%) #
60 (58%)
Отягощенная наследственность
по факторам риска инсульта
Примечание: * - р<0,05 при сравнении с контрольной группой
#
- различия между группами, при р<0,12
В группе больных с ИИ было достоверно больше наблюдений с сочетанием нескольких
(четыре и более) факторов риска (χ2=12,64, p=0,00038, СО=5,07, 95% ДИ=1,87-13,79), чем в
7
группе с ХСМН. В группе же с ХСМН преобладали лица с одним и двумя факторами риска
(χ2=14,37, p=0,0001, СО=6,04, 95% ДИ=2,13-17,95).
Таким образом, полученные результаты еще раз подтверждают, что у большинства
больных с ИИ развитие заболевания происходит на фоне сочетания нескольких факторов
риска.
2. Уровень фибриногена у больных с ишемическим инсультом
и с хронической сосудистой мозговой недостаточностью
Уровень фибриногена (ФБ) плазмы крови изучен у 67 больных с ИИ (28 женщин, 39
мужчин) и 57 пациентов с ХСМН (36 женщин и 21 мужчины). Средние показатели ФБ в
обеих группах превышали верхнюю границу нормы и составили 4,93±0,31 г/л у пациентов с
ИИ и 4,71±0,36 г/л в группе с ХСМН. При проведении сравнительного анализа установлено,
что в группе больных ИИ уровень ФБ был достоверно выше, чем в сопоставляемой группе
(р=0,0012).
Уровень ФБ в группе с ИИ и в группе с ХСМН был связан с наличием мерцательной
аритмии, старшим возрастом и курением: в группе с ИИ - р<0,046, в группе с ХСМН р<0,047. Проведенный корреляционный анализ также выявил прямую зависимость между
содержанием ФБ, мерцательной аритмией, старшим возрастом и курением у больных в обеих
группах.
Проведение сравнительного анализа между уровнем ФБ у больных с различной
степенью тяжести инсульта показало, что его уровень был достоверно выше у лиц с тяжелым
течением инсульта по сравнению с легким и среднетяжелым течением (таблица 2).
Таблица 2. Уровень фибриногена плазмы крови у больных ишемическим
инсультом с различной степенью тяжести инсульта
Тяжесть ИИ
N
ФБ (г/л)
Легкая,
среднетяжелая
Тяжелая
47
4,92±0,27
20
5,20±0,54*
Примечание: *- различия между тяжелым и легким + среднетяжелым течением ИИ при р=0,034
Таким образом, полученные результаты подтверждают факт повышения уровня ФБ у
больных с ИИ, особенно в случаях его тяжелого течения, а также при наличии мерцательной
аритмии, у лиц старшего возраста и у курильщиков [Giannopoulos S. и соавт. 2008, Elkind
M.S. и соавт. 2006].
8
3. Функциональная активность тромбоцитов у больных с ишемическим
инсультом и с хронической сосудистой мозговой недостаточностью
Агрегация тромбоцитов исследована у 71 больного с ИИ (27 женщин и 44 мужчин) и у
57 пациентов с ХСМН (33 женщины и 24 мужчины). При исследовании % изменения
оптической плотности и скорости агрегации тромбоцитов достоверных различий между
группами не установлено. Однако в группе с ИИ по сравнению с наблюдениями с ХСМН
отмечались более крупные тромбоцитарные агрегаты (р=0,013) (таблица 3). Функциональная
активность тромбоцитов в обеих группах тесно коррелировала с уровнем ФБ (r>0,31,
p<0,018). При парном сравнении более высокие показатели агрегации тромбоцитов
соответствовали более высоким уровням ФБ. Кроме этого, функциональная активность
тромбоцитов зависела от наличия артериальной гипертензии (АГ) и уровня систолического
артериального давления (АД) (р<0,053).
Парный сравнительный анализ функционального состояния тромбоцитов у пациентов с
различными степенями тяжести инсульта показал, что % изменения оптической плотности,
размеры тромбоцитарных агрегатов и скорость агрегации были достоверно выше у
пациентов с тяжелым течением заболевания, чем у пациентов с легким и среднетяжелым
течением ИИ (р<0,01) (таблица 4).
Таблица 3. Функциональная активность тромбоцитов в группах с ишемическим
инсультом и с хронической сосудистой мозговой недостаточностью
Все пациенты
Больные ИИ
А тр
D тр
61,51±
7,64±
24,84
2,08*
n
71
α
55,68±
20,68
n
57
ХСМН
А тр
D тр
59,14±
6,78±
22,85
1,74
α
56,28±
21,54
Примечание: *- различия между группами достоверны (р=<0,05)
Таблица 4. Агрегация тромбоцитов и тяжесть ишемического инсульта
Тяжесть ИИ
Легкая,
Среднетяжелая
Тяжелая
N
51
А тр
55,70±24,97
D тр
7,24±1,93
α
51,62±19,50
20
76,34±17,61*
8,64±2,17*
65,95±20,52*
Примечание: * - различия между показателями функциональной активности тромбоцитов пациентов с тяже
лым и легким + среднетяжелым течением ИИ при р<0,01 (А тр, D тр, α соответственно)
Таким образом, полученные результаты демонстрируют повышение функциональной
активности тромбоцитов у больных с ишемическим инсультом, особенно при тяжелом его
течении. Вероятнее всего, это может быть объяснено высоким фоновым уровнем ФБ в
данной группе пациентов и его выраженным стимулирующим влиянием на функциональную
9
активность тромбоцитов, что подтверждается наличием положительной корреляционной
связи между показателями агрегационной активности тромбоцитов и уровнем ФБ в обеих
группах пациентов.
4. G-455A и C-148T полиморфизм гена β-фибриногена у больных с ишемическим
инсультом и хронической сосудистой мозговой недостаточностью
G-455A и C-148T полиморфизм гена β-фибриногена был исследован у 200 больных с
ИИ (77 женщин и 123 мужчины) и у 91 пациента (59 женщин и 32 мужчины) с ХСМН.
Сопоставление G-455A и C-148T полиморфизмов показало, что они находятся в полном
равновесном сцеплении между собой. Эти результаты соответствуют данным исследования,
проведенного в Америке Blake GJ. и соавт., 2001.
При исследовании G-455A полиморфизма гена -фибриногена получены следующие
результаты: у больных с ИИ частота встречаемости аллеля -455G составила 72,2%, аллеля 455А - 27,8%. В контрольной группе распределение частот этих же аллелей было 73,1% и
26,9% соответственно. У 51% больных с ИИ был установлен G/G генотип, у 42,5% - G/A
генотип, у 6,5% - A/A генотип. В контрольной группе частота встречаемости G/G генотипа
составила - 59,3%, G/A генотипа – 27,5%, A/A генотипа – 13,2%. Анализ сопряженности с
помощью критерия χ2 показал, что в обеих обследованных группах преобладал гомозиготный
G/G генотип (χ2=7,81, р=0,02). В целом распределение частот не отличалось от такового в
других исследованиях, выполненных у европеоидов [Martiskainen M. и соавт., 2003].
Различий в распределении гомозиготных G/G, G/А и А/А генотипов, а также в частоте
встречаемости G- и А-аллелей между группами пациентов обнаружено не было.
Распределение генотипов и встречаемость -455G и -455А аллелей G-455A в группе с ИИ
и в контрольной группе не зависели от возраста, пола, артериальной гипертензии, ИБС,
наличия инфаркта миокарда в анамнезе, мерцательной аритмии, гиперхолестеринемии и
отягощенного семейного анамнеза по инсульту.
Носительство аллеля -455А было ассоциировано с большей вероятностью выявления
сахарного диабета II типа у больных с ИИ. Так, среди пациентов с ИИ, страдающих
сахарным диабетом II типа (СД), было достоверно больше носителей генотипов G/A+A/A
по сравнению с больными ИИ без СД (64,7% и 45,5% соответственно, р=0,03).
Одновременно у пациентов с ХСМН достоверных различий в распределении аллельных
вариантов G-455A относительно наличия сахарного диабета II типа не было выявлено. В
изученной нами литературе не встречено данных, указывающих на наличие ассоциации G455A полиморфизма с СД у больных с ИИ. Однако, связь носительства аллеля -455А с
10
сахарным диабетом II типа у больных с ИБС отмечается в ряде исследований [Carter A.M. и
соавт., 1996; Snowden C. и соавт., 1992., Lam K.S. и соавт., 1999].
При анализе полиморфизма G-455A гена фибриногена в зависимости от тяжести течения
инсульта в группе больных с ИИ, а также у больных с первым и повторным ИИ не было
получено статистически значимых различий в частоте встречаемости генотипов, аллелей 455G и -455А.
5. G-455A полиморфизм гена β-фибриногена и уровень фибриногена
При анализе всех обследованных (группа с ИИ + группа с ХСМН) установлено, что
носительство аллеля -455А (гомо- и гетерозиготный варианты) сочеталось с повышением
уровня ФБ (группа GA+АА - 5,11±0,62 и группа GG - 4,80±0,54, t=2,12, р=0,037). Тенденция
(р<0,11) к повышенному уровню ФБ при наличии аллеля -455А отмечалась при раздельном
анализе женщин и мужчин. Эти различия подтверждались проведением корреляционного
анализа, при котором отмечена достоверная связь между повышенным уровнем ФБ и
наличием -455А аллеля (r=0,19, р=0,027).
При отдельном анализе больных с ИИ, также как и при анализе всех наблюдений
подтверждено, что гомо- и гетерозиготное носительство аллеля -455А сочеталось с
достоверным повышением уровня ФБ по сравнению с гомозиготными носителями аллеля 455G (5,07±0,54 и 4,71±0,65, р=0,043). Аналогичная тенденция наблюдалась и в группе с
ХСМН (4,98±0,50 и 4,8±0,20, р=0,09) (таблица 5).
Таблица 5. Уровень фибриногена и G-455A полиморфизм гена фибриногена
Уровень ФБ
(г/л)
N
Больные с ИИ
N
Больные с
ХСМН
Полиморфный вариант гена ФБ
G/G
G/A
G/A+A/A
34
29
33
4,71±0,65
5,08±0,58
5,07±0,54*
33
18
24
4,8±0,20
5,05±0,56
4,98±0,50**
Примечание: *р=0,043 при сравнении с больными ИИ носителями G/G генотипа.
** р=0,09 при сравнении с больными ХСМН носителями G/G генотипа.
Статистически значимых различий в уровне ФБ между обеими исследуемыми группами
пациентов с различными генотипами G-455A не зарегистрировано.
При разделении группы с ИИ относительно уровня ФБ установлено, что в подгруппе с
уровнем ФБ выше 4,7 г/л было достоверно больше гомозиготных и гетерозиготных
носителей аллеля -455А (G/A и G/A+А/А генотипы) по сравнению с подгруппой больных, у
которых уровень ФБ был ≤ 4,7 г/л (р=0,039). Тенденция к сочетанию повышенного уровня
11
ФБ с гомо- и гетерозиготным носительством аллеля -455А наблюдалась и в группе с ХСМН
(р=0,11). При сравнении аллельных частот в группе с ИИ также отмечена тенденция к
преобладанию аллеля -455А в группе с уровнем ФБ выше 4,7 г/л (р=0,08) (таблица 6).
У курящих, так и у некурящих уровень ФБ при наличии -455А аллеля (гомо- и
гетерозиготный варианты) был выше, чем у лиц, гомозиготных по аллелю -455G (для
курящих: 5,21±0,82 и 4,78±0,40, для некурящих: 5,02±0,43 и 4,71±0,58, р<0,051). В тоже
время, необходимо отметить, что различия в уровне ФБ у курящих с гомо- или
гетерозиготным состоянием по аллелю -455А по сравнению с курящими, гомозиготными по
аллелю -455G, были достоверно больше, чем между аналогичными группами у некурящих
(0,41±0,19 и 0,27±0,14, р=0,018), что свидетельствует о синергическом влиянии генотипа и
одного из модифицируемых факторов риска развития инсульта на степень проявления
другого модифицируемого фактора, в данном случае - взаимодополняющего эффекта аллеля
-455А и курения на уровень ФБ. Возможность взаимодополняющего влияния генотипа и
некоторых модифицируемых факторов риска у пациентов с мозговым инсультом отмечается
в исследованиях Pezzini A. и соавт., 2004, Gao X. и соавт., 2006.
Таблица 6. Частоты аллельных вариантов G-455A полиморфизма
гена β-фибриногена и уровень фибриногена
Уровень
ФБ (г/л)
> 4,7 г/л
≤ 4,7 г/л
Р
> 4,7 г/л
≤ 4,7 г/л
Р
Частота встречаемости
аллелей
G/G
GA/
G/A+A/A
G
A
Больные с ишемическим инсультом
47
20
24
27
64
30
(42,5%)
(51,1%)
(57,5%)
(68%)
(32%)
20
14
5
6
33
7
(70%)
(25%)
(30%)
(82,5%)
(17,5%)
0,036
0,08
0,04
0,036
0,08
Больные с хронической сосудистой мозговой недостаточностью
28
16
10
12
42
14
(57,1%)
(35,7%)
(42,9%)
(63,6%)
(35,4%)
29
17
8
12
42
16
(58,6%)
(27,6%)
(41,4%)
(72,4%)
(27,6%)
0,561
0,712
0,462
0,462
0,11
N
Полиморфный вариант гена ФБ
В обеих группах отмечалась положительная корреляция между уровнем ФБ и возрастом,
т.е. уровень ФБ был выше в старших возрастных группах. При анализе влияния генотипа на
взаимодействие возраста и уровня ФБ прямая корреляционная связь между этими
показателями (r=0,33, p=0,019) установлена только у лиц с гомо- и гетерозиготным
носительством -455А аллеля, в то время как у лиц с гомозиготным носительством аллеля
12
-455G этого не отмечено (r=0,06, p=0,61). В литературе [Fu Y., Nair KS., 1998] описан факт
повышения уровня ФБ с возрастом. В настоящем исследовании наряду с этим показана
возможность модифицирующего влияния генотипа на обусловленное возрастом изменение
уровня ФБ.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о связи между повышением
уровня ФБ и гомозиготным или гетерозиготным носительством А-аллеля G-455A
полиморфного участка промоторной области гена β-фибриногена. Эта ассоциация более
отчетливо прослеживается в группе с ИИ. Кроме этого, при анализе влияния курения и
возраста установлено синергическое влияние этих факторов риска и А-аллеля G-455A
полиморфного участка гена β-фибриногена на уровень ФБ, что свидетельствует о роли
генотипа при проявлении модифицируемых факторов риска инсульта.
6. G-455A полиморфизм гена β-фибриногена и функциональная активность
тромбоцитов
При исследовании функционального состояния тромбоцитов у всех гомозиготных и
гетерозиготных носителей аллеля -455А отмечено достоверное повышение % изменения
оптической плотности и размеров агрегатов по сравнению с гомозиготными носителями
аллеля -455G: А тр - 66,9±21,7 и 58,1±23,1, D агр - 7,7±1,7 и 6,9±2,0, соответственно, р<0,04.
При анализе скорости агрегации выявлена тенденция к достоверным различиям между
группами: в группе гомозиготных и гетерозиготных носителей аллеля -455А – 60,9±20,6, в
группе гомозиготных носителей -455G аллеля – 51,2±20,4, р=0,067. Эти различия
подтверждались проведением корреляционного анализа, при котором отмечена достоверная
связь между повышенной агрегацией, ее скоростью, размерами агрегатов и наличием аллеля
-455А (r>0,14, р<0,044). При раздельном анализе больных с ИИ и с ХСМН показано, что
выявленные выше различия отмечались только у больных с инсультом и отсутствовали у лиц
с ХСМН. В группе с ИИ выявлено достоверно большее повышение % изменения оптической
плотности и размеров агрегатов у носителей аллеля -455А (генотип G/A+A/A) по сравнению
с носителями -455G аллеля (генотип G/G) (р=0,036). Кроме того, при анализе скорости
агрегации отмечена тенденция к достоверным различиям: между гомо- и гетерозиготными
носителями аллеля -455А и гомозиготными носителями аллеля -455G – 60,3±20,6 и 51,2±20,4
соответственно (р=0,067) (таблица 7).
При анализе влияния сопутствующих факторов риска на состояние агрегационной
активности тромбоцитов установлено, что функциональная активность тромбоцитов была
связано с гомо- или гетерозиготным носительством по аллелю -455А независимо от
13
сопутствующих факторов риска только в группе с ИИ (р=0,021). У лиц с ХСМН гомо- или
гетерозиготное носительство по аллелю -455А не являлось маркером повышенной
функциональной активности тромбоцитов.
Таблица 7. Частоты аллельных вариантов G- 455A полиморфизма
гена β-фибриногена и функциональная активность тромбоцитов
Показатель
N
А тр
D тр
α
N
А тр
D тр
α
Полиморфный вариант гена ФБ
G/G
G/A
G/A+A/A
Ишемический инсульт
35
31
36
55,35±25,9
67,33±23,53
67,5±22,42*
7,16±2,32
8,10±1,60
8,10±1,74**
51,2±20,56
60,93±20,61
60,30±20,08***
Хроническая сосудистая мозговая недостаточность
33
18
24
60,58±22,93
62,4±23,77
57,16±23,08
6,75±1,75
7,23±1,81
6,81±1,77
57,63±21,69
59,77±22,23
54,40±21,67
Примечание: * - р=0,024 при сравнении с А тр больных ИИ носителей G/G генотипа.
** - р=0,047 при сравнении с D тр больных ИИ носителей G/G генотипа
*** - р=0,067 при сравнении с α больных ИИ носителей G/G генотипа
Таким образом, при изучении влиянии G-455A полиморфизма, в частности аллеля -455А
в гомо- или гетерозиготном состоянии, на функциональную активность тромбоцитов
отмечена прямая ассоциация функциональной активности тромбоцитов (повышение
агрегации и размеров агрегатов) с носительством аллеля -455А в группе с ИИ. Такая связь,
вероятнее всего, может быть обусловлена более высоким фоновым уровнем ФБ и его
стимулирующим влиянием на функциональную активность тромбоцитов. Одновременно, в
контрольной группе аналогичная ассоциация отсутствовала. В целом, можно предположить,
что генетически обусловленное повышение уровня ФБ способствует более выраженным
изменениям в системе гемостаза, в том числе в тромбоцитарном звене, и, как следствие,
увеличению риска артериальных тромбозов. Это позволяет рассматривать аллель -455А как
возможный генетический фактор, способствующий предрасположенности к развитию ИИ.
7. С- 249Т полиморфизм гена β-фибриногена у больных с ишемическим инсультом и
хронической сосудистой мозговой недостаточностью
С-249Т полиморфизм гена β-фибриногена был изучен у 200 больных с ИИ (77 женщин и
123 мужчины) и у 91 пациента (59 женщин и 32 мужчины) с ХСМН.
При анализе полиморфизма С-249Т гена ФБ были получены следующие данные. У 122
(61%) больных с ИИ был установлен С/С генотип, у 66 (33%) – С/Т генотип и у 12 (6%) –
гомозиготный Т/Т генотип. В группе контроля С/С генотип был определен у 57 (62,6%)
14
пациентов, С/Т – у 27 (29,7%) и Т/Т – у 7 (7,7%). Частота встречаемости аллеля -249С в
группе больных с ИИ составила 77,5 % (310 аллелей), аллеля -249Т – 22,5% (90 аллелей). У
пациентов с ХСМН: 77,9% (141 аллель) и 22,1% (41 аллель) соответственно. В обеих группах
соблюдалось равновесие Харди-Вайнберга (таблица 8).
Таблица 8. Распределение полиморфных вариантов и частот аллелей С-249Т гена
β цепи-фибриногена у больных с ишемическим инсультом и ХСМН
Группы
больных
Больные с
ИИ
Больные с
ХСМН
Р
N
200
91
-
Полиморфные варианты гена
β цепи-ФБ
С/С
С/Т
Т/Т
С/Т+Т/Т
122
66
12
78
(61%)
(33%)
(6%)
(39%)
57
27
7
34
(62,6%)
(29,7%)
(7,7%)
(40,4%)
0,45
0,34
0,77
0,44
Частота встречаемости
аллелей
С аллель
Т аллель
310
90
(77,5%)
(22,5%)
141
41 (22,1%)
(77,9%)
0,92
0,92
При оценке распределения полиморфных вариантов С-249Т было выявлено, что в обеих
исследуемых группах достоверно чаще встречался С/С вариант. Анализ сопряженности с
использованием критерия χ2 с поправкой Йетса не показал достоверных различий в
распределении генотипов и частоты встречаемости аллелей -249С и -249Т между группами
больных (χ2 =0,52; р=0,77) (таблица 8).
На распределение генотипов и частоту встречаемости аллелей С и Т не влияли возраст,
пол, артериальная гипертензия, ИБС, инфаркт миокарда а анамнезе, мерцательная аритмия,
сахарный диабет, гиперхолестеринемия, отягощенный семейный анамнез по инсульту,
наличие инсульта в анамнезе.
При парном сравнении было выявлено, что у больных с легким течением инсульта
достоверно чаще выявлялся аллель -249Т по сравнению с пациентами с тяжелым течением
(29,3% и 18,0%, р=0,043). Кроме того, среди лиц с легким течением инсульта обнаружена
тенденция к более частой встречаемости гомозиготного Т/Т варианта С-249Т гена, чем у лиц
с инсультом средней тяжести (2,7% и 10,7%, при р=0,054) (таблица 9).
Таблица 9. Частота аллелей и полиморфных вариантов С-249Т гена β-фибриногена у
больных с ишемическим инсультом в зависимости от тяжести заболевания
Тяжесть ИИ
Легкая
n
75
Среднетяжелая
73
Тяжелая
50
С/С
39
(52%)
47
(64,4%)
34
(68%)
С/Т
28
(37,3%)
24
(32,9%)
14
(28%)
Т/Т
8**
(10,7%)
2
(2,7%)
2
(4%)
С/Т+Т/Т
36
(48%)
28
(35,6%)
18
(32%)
Примечание: * - чаще, чем у пациентов с тяжелым течением, при р=0,043
15
С аллель
106
(70,7%)
118
(80,8%)
82
(82%)
Т аллель
44*
(29,3%)
28
(19,2%)
18
(18%)
** - тенденция к более частой встречаемости по сравнению с пациентами со среднетяжелым
течением, при р=0,054
8. С-249Т полиморфизм гена β цепи-фибриногена и уровень фибриногена
При анализе всех обследованных (группа с ИИ + группа с ХСМН) установлено, что
наличие аллеля -249С или аллеля -249Т в гомо- или гетерозиготном состоянии не влияло
статистически значимо на уровень ФБ: С/С вариант - 4,87±0,48, Т/Т вариант – 4,92±0,27 и
С/Т вариант - 5,01±0,56, р>0,22. Не было установлено связи между генотипом, полом,
возрастом, курением и уровнем фибриногена.
При сравнении группы с ИИ с группой с ХСМН выявлено, что наличие аллеля -249Т в
гомо- или гетерозиготном (при объединении их в одну группу) состоянии сопровождалось
более высоким уровнем ФБ у больных с инсультом: 5,07±0,61 и 4,91±0,36, соответственно
(тенденция к достоверным различиям при р=0,14). В группе с ИИ у лиц с аллелем -249Т в
гомо- или гетерозиготном состоянии уровень ФБ был выше, чем у лиц с аллелем -249С в
гомозиготном состоянии: 5,07±0,61 и 4,87±0,60 (тенденция к достоверным различиям при
р=0,12) (таблица 10). Кроме этого, средние различия в уровне ФБ при наличии аллеля -249Т
в гомо- или гетерозиготном состоянии между больными с инсультом и наблюдениями с
ХСМН составили 1,62±0,19, в то время как средние различия между этими же группами при
наличии аллеля -249С в гомозиготном состоянии были 0,02±0,21 (р=0,0001).
Таблица 10. С-249Т полиморфизм гена β цепи-фибриногена и уровень фибриногена
Уровень ФБ
(г/л)
n
Больные с ИИ
n
Больные с
ХСМН
р
С/С
39
4,87±0,60
36
4,89±0,36
0,92
Полиморфный вариант гена ФБ
С/Т
Т/Т
24
4
5,06±0,65
5,08±0,37
15
6
4,94±0,42
4,85±0,18
0,56
0,28
С/Т+Т/Т
28
5,07±0,61*
21
4,91±0,36
0,14
Примечание: * - тенденция к повышению уровня ФБ у пациентов с ИИ носителей С/Т+Т/Т по сравнению
с больными ИИ, носителями С/С генотипа при р=0,12.
9. С-249Т полиморфизм гена β цепи-фибриногена и функциональная активность
тромбоцитов
При анализе показателей агрегационной активности тромбоцитов у всех обследованных
(группа с ИИ + группа с ХСМН) установлено, что наличие аллеля -249Т в гомозиготном
состоянии сочеталось с достоверно более низкой агрегацией по сравнению с аллелем -249С в
гомо- или гетерозиготном состоянии: % изменения оптической плотности при Т/Т варианте 46,2±28,6, при С/Т+С/С варианте – 62,8±21,4, р>0,015, однако эти особенности агрегации
16
были исключительно обусловлены низкой агрегацией у больных с ИИ, гомозиготных
носителей аллеля -249Т (всего 6 наблюдений, таблица 11).
Так, при проведении
аналогичного сравнительного анализа у всех обследованных пациентов, после объединении
гомо- и гетерозиготных носителей аллеля -249Т в одну группу в связи с малым количеством
пациентов с Т/Т вариантом (всего 12 наблюдений), данные различия не выявлялись.
У курящих наблюдалось уменьшение % изменения оптической плотности агрегации от
гомозиготных носителей С-аллеля к гетерозиготным и гомозиготным носителям аллеля 249Т: С/С вариант – 67,6±17,5, С/Т вариант – 55,7±22,9, Т/Т вариант – 43,5±22,0 (р=0,017).
Аналогичные особенности наблюдались при анализе скорости агрегации: С/С вариант –
58,2±19,7, С/Т вариант – 53,6±19,6, Т/Т вариант – 41,7±14,4 (р=0,042).
При анализе показателей агрегации тромбоцитов в группе с ИИ установлено значимое
снижение % изменения оптической плотности под воздействием индуктора у больных ИИ,
гомозиготных носителей аллеля -249Т (Т/Т генотип, 6 наблюдений), по сравнению с
пациентами с ИИ, гомо- и гетерозиготными носителями -249С аллеля (С/С и С/Т генотипы)
(р=0,005; р=0,009 соответственно). Аналогичные данные были получены при сравнении
скорости агрегации у больных ИИ, носителей -249С и -249Т аллелей. Так, скорость
агрегации была ниже при наличии Т/Т - аллельного варианта, чем при наличии С/С генотипа
(р=0,048). Однако, также как у всех обследованных пациентов, при сравнении показателей
функциональной активности тромбоцитов в группе с ИИ, после объединения носителей
аллеля -249Т в одну группу (в связи с малым количеством наблюдений с Т/Т вариантом - 6
наблюдений), данные различия не выявлялись. В группе с ХСМН этих различий также не
выявлено (таблица 11).
Таблица 11. С-249Т полиморфизм гена β цепи-фибриногена
и функциональная активность тромбоцитов
Показатель
N
А тр
D тр
α
N
А тр
D тр
α
Полиморфный вариант гена ФБ
СС
СТ
ТТ
СТ+ТТ
Больные с ишемическим инсультом
39
26
6
32
65,75±24,96
61,52±22,43
56,35±24,07
33,93±18,25*
8,00±2,23
7,36±1,56
6,46±2,79
7,19±1,83
57,84±21,00
55,65±20,23
54,85±20,28
39,26±15,73**
Больные с хронической сосудистой мозговой недостаточностью
36
15
6
21
57,48±20,49
63,39±24,81
58,48±33,30
61,99±26,71
6,76±1,66
6,79±1,77
6,83±2,46
6,80±1,92
53,39±21,81
61,55±21,01
60,45±21,62
61,24±20,65
Примечание: * - р=0,005 при сравнении с А тр больных ИИ носителей С/Т и С/С генотипа.
**- р=0,048 при сравнении с <α пациентов с ИИ носителей С/С генотипа
17
Таким образом, при анализе C-249Т полиморфизма гена β-фибриногена выявлено
отсутствие различий в распределении полиморфных вариантов и частоты аллельных
вариантов среди пациентов с ИИ и в группе с ХСМН. Аллель -249Т встречается чаще у
больных с более легким течением инсульта. Уровень фибриногена в группе с ИИ у
носителей аллеля -249Т в гомо- и гетерозиготном состоянии был выше при сравнении с
аналогичными наблюдениями в группе с ХСМН, а также при сравнении с больными с ИИ,
носителями аллеля -249С в гомозиготном состоянии. Наличие гомо- или гетерозиготного
варианта аллеля -249Т сочеталось с достоверно большими различиями в средних уровнях ФБ
между группами с ишемическим инсультом и хронической сосудистой мозговой
недостаточностью, чем наличие аллеля -249С в гомозиготном состоянии.
Наличие аллеля -249Т в гомозиготном состоянии в группе с инсультом ассоциируется с
понижением функциональной активности тромбоцитов. В то же время, учитывая малое
число наблюдений с гомозиготным вариантом аллеля -249Т полученные результаты по
исследованию С-249Т полиморфизма требуют дальнейших исследований по уточнению роли
-249Т аллеля, в том числе в сочетании с носительством других аллелей, в реализации
влияния на уровень ФБ и агрегацию тромбоцитов.
18
ВЫВОДЫ
1. Комплексное клинико-генеалогическое обследование показывает, что у больных с
ишемическим инсультом по сравнению с лицами с хронической сосудистой мозговой
недостаточностью достоверно чаще отмечается сочетание нескольких факторов риска,
включающих в различных комбинациях артериальную гипертензию, инфаркт миокарда,
нарушения ритма, курение и
злоупотребление алкоголем, а также отягощенную
наследственность по факторам риска развития инсульта.
2. Анализ функционального состояния тромбоцитов и уровня фибриногена у лиц с
острой и хронической цереброваскулярной патологией показывает активацию этих звеньев
гемостаза, которая более выражена у больных с ишемическим инсультом по сравнению с
лицами с хронической сосудистой мозговой недостаточностью. В группе больных с
ишемическим инсультом изменения тромбоцитарного звена и уровня фибриногена особенно
выражены у пациентов с тяжелым течением заболевания. В обеих группах активность
тромбоцитарного звена гемостаза и уровня фибриногена положительно связаны с курением и
старшим возрастом.
3. Молекулярно-генетический анализ однонуклеотидных полиморфизмов G-455A, С249Т и С-148Т показывает отсутствие различий в распределении генотипов и частот аллелей
между больными с ишемическим инсультом и лицами с хронической сосудистой мозговой
недостаточностью. Распределение этих же генотипов, включая полное равновесное
сцепление однонуклеотидных полиморфизмов С-148Т и G-455A между собой, и частот их
аллелей не отличается от распределения этих полиморфизмов в европейской популяции (по
данным литературы). В то же время, у больных с ишемическим инсультом и, в меньшей
степени, у пациентов с хронической сосудистой мозговой недостаточностью наличие
определенных аллелей ассоциируется с повышением уровня фибриногена и активности
тромбоцитарного звена гемостаза.
4. Анализ G-455A полиморфного участка промоторной области гена β-фибриногена
показал связь между гомозиготным и гетерозиготным носительством аллеля -455А и
повышенным уровнем фибриногена, которое отмечалось в группе с ишемическим инсультом
и в группе с хронической сосудистой мозговой недостаточностью. Анализ этого же
полиморфного участка выявил наличие связи между гомозиготным и гетерозиготным
носительством –аллеля -455А и повышением функциональной активности тромбоцитов
(агрегации
тромбоцитов
и
размера
тромбоцитарных
агрегатов)
по
сравнению
с
гомозиготными носителями аллеля -455G только в группе с ишемическим инсультом. Это
позволяет
рассматривать
аллель
-455А,
19
как
возможный
генетический
фактор,
способствующий предрасположенности к развитию ишемическому инсульту вследствие
повышения уровня фибриногена и активации тромбоцитарного звена гемостаза.
5. Установлено взаимодополняющее влияние генотипа G-455A полиморфизма гена фибриногена и определенных факторов риска, в настоящем случае - возраста и курения на
уровень другого фактора риска – фибриногена. У гомо- и гетерозиготных носителей аллеля 455A уровень фибриногена находится в прямой корреляционной связи с возрастом, в то
время как у лиц с гомозиготным носительством аллеля -455G этого не отмечается. При
анализе уровня фибриногена у курящих и некурящих пациентов установлено, что у курящих
различия в уровне фибриногена между гомо- и гетерозиготными носителями аллеля -455А и
гомозиготными носителями аллеля -455G достоверно больше, чем у некурящих.
6. При изучении C-249Т полиморфизма гена β-фибриногена установлена связь
носительства аллеля -249Т с более легким течением инсульта. Также отмечено, что
носительство -249Т аллеля в гомо- и гетерозиготном состоянии сочетается с более высоким
уровнем фибриногена, чем носительство аллеля -249С в гомозиготном состоянии, и с
большими различиями в средних уровнях фибриногена между группой с ишемическим
инсультом и группой с хронической сосудистой мозговой недостаточностью. Наличие
аллеля -249Т в гомозиготном состоянии ассоциируется с низкой агрегацией, меньшей ее
скоростью и размерами тромбоцитарных агрегатов, особенно у больных с ишемическим
инсультом. Однако, учитывая малое число наблюдений с гомозиготным вариантом аллеля 249Т, полученные результаты требуют дальнейших исследований по уточнению роли этого
аллеля, в том числе в сочетании с другими аллелями, в реализации влияния на уровень
фибриногена и агрегацию тромбоцитов.
20
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пациентам, имеющим сочетание нескольких факторов риска развития ишемического
инсульта, необходим тщательный контроль за ними, включая исследование фибриногена и
тромбоцитарного звена гемостаза, и индивидуально обоснованная их коррекция.
2. У пациентов с сосудистыми факторами риска рекомендуется включать в протокол
медицинского обследования генотипирование по участкам G-455A полиморфного маркера
гена β-фибриногена с целью выявления лиц с особо высоким индивидуальным риском
развития ишемического инсульта.
3. Внедрение молекулярно-генетических методов в клиническую практику открывает
новые возможности разработки методов превентивной диагностики для выявления лиц с
повышенным индивидуальным риском развития инсульта и проведения индивидуально
обоснованной профилактики.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Никонова А.А., Сердюк И.Е., Мартынов М.Ю. / Суточное мониторирование
артериального давления у больных с разными вариантами ишемического инсульта // Журнал
неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. – Москва, 2007. – Спецвыпуск. – С.266.
2.
Сердюк И.Е., Фаворова О.О., Судомоина М.Ю., Парфенов М.Г., Никонова А.А., Гусев
Е.И., Мартынов М.Ю. / Полиморфизма гена бета-фибриногена у больных с ишемическим
инсультом // XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тезисы
докладов. – Москва, 2008. – С. 416.
3.
Сердюк И.Е., Никонова А.А., Мартынов М.Ю. / Гемореологические показатели у
больных с ишемическим инсультом и хронической ишемической болезнью мозга. // XV
Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тезисы докладов. – Москва,
2008. – С. 416-417.
4.
Гусев Е.И., Фаворова О.О., Судомоина М.Ю., Мартынов М.Ю., Сердюк И.Е.,
Парфенов М.Г., Никонова А.А. / Полиморфизм генов фибриногена у больных с
ишемическим инсультом. // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. –
Москва, 2008. – Том 108, № 4.- С.91-98.
21
22