Новизна результатов исследования

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
На правах рукописи
КУЛИШ ПАВЕЛ АНТОНОВИЧ
ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ С
ПРИМЕНЕНИЕМ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ
МИНИИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
14.00.27 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Краснодар
2009
2
Работа выполнена в Кубанском государственном медицинском
университете (КГМУ).
Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор
Мануйлов Александр Михайлович.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор
Авакимян Владимир Андреевич;
доктор медицинских наук профессор
Шапошников Александр Васильевич.
Ведущая организация: Ростовский государственный
медицинский университет.
Защита состоится «_25_ » _сентября__ 2009 г . в _10.00_ на заседании
диссертационного совета Д208.038.01 при КГМУ (350063, Краснодар, ул.
Седина, 4, тел. {861} 262-73-75).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ.
Автореферат разослан «_21_ » __августа_______ 2009 г .
Ученый секретарь
диссертационного совета
профессор
Ю.Р.Шейх-Заде
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является весьма распространённой
патологией. Число больных ЖКБ за каждые последующие десять лет
увеличивается в два раза [И.В.Фёдоров и соавт., 1998]. Ежегодно в мире
выполняют более 1,5 млн. холецистэктомий (в США их число превышает
600 тыс., в России — 110 тыс.), что среди всех операций в
общехирургической
практике
уступает
лишь
грыжесечению
и
аппендэктомии [Галкин В.А., 2003; Ильченко А.А., 2004].
При оперативном лечении ЖКБИ во всем мире утвердился и стал
развиваться радикальный подход, венцом которого по праву считается
лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), как «золотой стандарт» в
оперативном
лечении
ЖКБ.
Это
позволило
значительно
снизить
летальность и частоту послеоперационных осложнений — соответственно
до 0,03 - 0,13% и 2 - 6%, и уменьшить в 2 - 3 раза продолжительность
лечения больных [В.Н.Запорожан и соавт., 1999]. С другой стороны,
благодаря ЛХЭ, необоснованно снизился «операционный порог»
в
показаниях к холецистэктомии при бессимптомном холелитиазе, который
достигает 40-60% людей с выявленной желчнокаменной болезнью. [R.E.
Hermann, 1989; J. N. Vauthey, 2000]. Кроме того, сохраняются достаточно
актуальными
проблемы, к которым можно отнести осложнения
технического характера при выполнении холецистэктомии (кровотечение,
желчеистечение, повреждение общего желчного протока) [А.С.Балалыкин,
1996;
Ю.И.Галлингер,
2007],
развитие
различного
рода
послеоперационных изменений органов пищеварения, связанных с утратой
функционирующего
желчного
пузыря,
объединенных
термином
"постхолецистэктомический синдром" (ПХЭС) [Ю.П.Савченко, 2000;
П.Я.Григорьев и соавт, 2002]. За всю историю хирургии, попытки к
выполнению
органосохраняющей
«идеальной»
холецистолитотомии
предпринимались неоднократно, и также неоднократно критиковались и
4
отвергались в связи с основным недостатком – большой частотой рецидива
камнеобразования (от 20 до 40%), обусловленной сохраняющимися
патогенетическими механизмами ЖКБ [Ю.М.Дедерер, 1981; R.G.Gibney et
al., 1989].
Но эволюция в изучении патогенеза не стояла на месте. К настоящему
времени значительно расширились представления о возникновении
холестеринового
холелитиаза,
возникающего
на
фоне
снижения
энзиматической конверсии холестерина в печени, изменения состава и
пула желчных кислот, секреции дефектных везикул из-за недостаточного
включения в них фосфолипидов, способности желчи к нуклеации,
моторно-эвакуаторных нарушений желчного пузыря [В.Т. Ивашкин., 2001;
C.F. Bellows, 2005]. При этом изменения в билиарной системе, в свою
очередь, усугубляют и взаимно поддерживают кишечную дисфункцию
[Van Erpecum K.J., 2003]. Кроме того, появились отдельные сведения о
роли толстокишечного дисбиоза в ухудшении метаболизма желчных
кислот и холестерина, что приводит к повышению литогенности желчи
[А.В.Леванов.,2006; Е.В.Козлова 2006].
С связи с новыми патогенетическими подходами, бурным развитием
современных диагностических и хирургических технологий, а также
фармацевтических
внимания
литолитических
попытки
сохранить
препаратов,
вновь
функционирующий
заслуживают
орган.
Это
подтверждается нарастанием количества сообщений по применению
контактного растворения камней, чрезкожных пункционных вмешательств
с холецистолитоэкстракцией, используется ударно-волновая и лазерная
литотрипсия, широко начинают применяться препараты урсохолевой и
хенохолевой кислоты для растворения камней [A.F. Hofmann, 1989;
Ш.Шерлок
данных
и соавт., 1999; G.H.Sauter,2004]. Основными недостатками
методов
лечения
является
довольно
широкий
круг
противопоказаний, обусловливающий применимость их у 1/5 - 1/3
5
больных, а также невысокая надежность достижения результата по
освобождению от камненосительства, а в случае только медикаментозной
терапии, - большая длительность лечения. Кроме того, одним из основных
причин слабой эффективности вышеперечисленных методик стоит
признать их «изолированный характер» в комплексном подходе к
решению проблемы холелитиаза, зачастую без учета многогранного
патогенетического механизма по оценке дисфункции всего желудочнокишечного тракта.
Это и послужило основанием для выполнения настоящего
исследования.
Целью работы явилось улучшение результаты лечения больных с
желчнокаменной болезнью за счет разработки органосохраняющих
миниинвазивных методов лечения.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить эвакуаторную функцию желчного пузыря и кишечника в
до- и послеоперационном периоде у больных с различной хирургической
тактикой в лечении ЖКБ.
2. Изучить
микробиоз
кишечника
в
аспекте
одного
из
патогенетических звеньев в развитии ЖКБ.
3. Разработать эффективную методику выполнения лапароскопической
холецистолитотомии в сочетании с послеоперационной медикаментозной
коррекцией превалирующих звеньев патогенеза ЖКБ.
4. Дать
оценку
непосредственных
клинических
результатов
органосохраняющих миниинвазивных операций на желчном пузыре.
5. Разработать алгоритм тактики лечения больных с желчнокаменной
болезнью.
Новизна результатов исследования
1) Проведено
комплексное
клиническое
и
лабораторно-
инструментальное исследование, направленное на определение состояния
6
микробиоценоза толстой кишки, эвакуаторной функции
кишечника и
желчевыводящей системы у больных с ЖКБ.
2) Изучена динамика
изменений биоценоза и эвакуаторной
функции кишечника и желчевыводящей системы в зависимости от способа
хирургического лечения холецистолитиаза.
3) Разработаны тактические аспекты применения миниинвазивных
методов устранения холелитиаза в до-, интра-, и послеоперационном
периоде.
Теоретическая значимость исследования. В работе заложены основы
оптимизации в выборе тактики лечения желчнокаменной болезни.
Проведенные
исследования
углубляют
имеющиеся
данные
о
этиопатогенезе желчнокаменной болезни, выявляют новые связи в
регуляции моторно-эвакуаторной функции желчевыводящей системы,
микробиоценозе и ритме эвакуаторной функции кишечника.
Дано теоретическое обоснование органосохраняющих операций при
лечении холецистолитиаза.
Практическая значимость исследования. Для повышения точности
диагностики функционального
уточнения показаний к
состояния желчевыводящей системы и
определенной тактике лечения, наряду с
использованием
традиционных
инструментальных
методов обследования, целесообразно проводить
динамическую
клинических
и
лабораторно-
ультразвуковую холецистографию в качестве метода
выбора лучевой диагностики.
С целью вторичной профилактики развития ЖКБ и прогрессирования
нарушений функционального состояния
гепатобилиарной системы и
толстой кишки необходимо учитывать нарушение моторно-эвакуаторной
функции желчного пузыря,
регулярность эвакуаторной функции
кишечника и состояние микробиоценоза толстой кишки для выделения
группы повышенного риска развития ЖКБ.
7
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 143 страницах
машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, обсуждения
полученных результатов, выводов, списка литературы и приложений.
Работа иллюстрирована 18 таблицами и 31 рисунком. Библиография
включает 226 источника ( 147 отечественных и 79 иностранных).
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
В соответствии с поставленными в работе задачами, в основу работы
положены результаты обследования и лечения пациентов на базах кафедры
хирургии №2 ФПК и ППС Кубанского медицинского университета:
Краснодарской городской клинической больницы скорой медицинской
помощи, Краевой клинической больницы №1 им. С.В. Очаповского, МУЗ
«Городская больница №4» г. Сочи.
Учитывая, что органосохраняющие операции при ЖКБ не являются
повсеместно распространенными «стандартами», отбор больных для
данного исследования осуществлялся по следующим принципам. В основе
диагностических
критериев
взяты
клинические
диагнозы
по
Международной классификации болезней (МКБ-10), соответствующие
рубрикам (К80.1 - К80.5), характеризующиеся не деструктивными
формами ЖКБ. Морально-этический критерий в отборе заключался в том,
что в исследование включались пациенты, полностью информированные о
последствиях по отклонению от стандартов лечения и проявившие
активное желание по сохранению желчного пузыря с последующим
проведением профилактических мер по предупреждению нежелательных
последствий, а также больные, отказавшиеся от планового радикального
оперативного
лечения
(холецистэктомии)
после
выполнения
эндоскопических операций на большом дуоденальном соске (БДС).
За период с 2000 по 2008 гг. проанализировано хирургическое лечение
больных с не деструктивными формами желчнокаменной болезнью в
количестве 2124 человек, среди которых отобраны в основную группу с
8
выполненными органосохраняющими операциями 31 пациент, которые
соответствовали диагностическому и морально-этическому критерию.
Среди них 19 пациентов, которым выполнена холецистолитотомия
(подгруппа «ЛХЛТ») и 12 больных с холецисто- и холедохолитиазом,
которым выполнены эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ) без рассечения
собственного сфинктера общего желчного протока и без холецистэктомии
в последующем (подгруппа «ЭПТ»). В контрольную группу вошли 50
больных, выбранных случайным образом, которые удовлетворяли
диагностическому критерию и получившие хирургическое лечение по
установленным стандартам. Среди них 35 пациентам выполнена ЛХЭ, а у
15 человек выполнены эндоскопические вмешательства на БДС (ЭПТ,
ЭПСТ) с литоэкстракцией с последующей холецистэктомией в плановом
порядке. Различия по возрасту, полу, характеру основной и
сопутствующей патологии в сравниваемых группах были несущественны.
У больных с холецистолитиазом (1-2 камня, диаметром до 2,5 см) и
сохраненной функцией желчного пузыря выполнялась лапароскопическая
холецистолитотомия. Операция выполнялась по разработанной нами
методике и характеризуется следующими моментами. После стандартного
введения троакаров и ревизии органов брюшной полости, выполнялось
поперечное рассечении передней стенки в пределах удаляемого
конкремента, удаление камня, промывании полости желчного пузыря от
остатков замазкообразной желчи с наложением на рану атравматических
рассасывающихся прецизионных серозно-подслизистых швов.
У пациентов с ЖКБ, осложненных холедохолитиазом выполнялась
эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ) по стандартным
методикам [Ю.М.Панцырев с соавт, 1984; А.С.Балалыкин, 1996]. При
наличии камней в холедохе, диаметр которых требовал литоэкстракцию,
выполнялась эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ).
Если
камни были до 5-7 мм. в диаметре, выполнялась ЭПТ по предложенным
9
методикам [А.С.Балалыкин, 1996; А.В.Оноприев, 2003], которая в нашей
модификации заключалась в следующем. Нами используется только
игольчатый электрод. Как скальпелем, концом электрода производятся
поверхностные послойные
рассечения стенки ампулы в направлении
сверху вниз к устью в «безопасном» секторе 11-12 ч. короткими порциями
тока в режиме резки. При этом происходит этапное расхождение краев
раны в ширину при рассечении каждого слоя до визуализации просвета
ампулы, устьев сфинктеров панкреатического и желчного протока. Длина
разреза колеблется от 3 до 10 мм в зависимости от цели (канюляция,
литоэкстракция ). Этапы ЭПТ представлены на рисунке 1.
Рис. 1. Этапы эндоскопической папиллотомии неканюляционным
способом: I – начало рассечения (1 – сфинктер ампулы БДС, 2собственный сфинктер холедоха, 3 – сфинктер панкреатического протока
4 – папиллотом); II ЭПТ– рассечена ампула БДС с сохранением сфинктера
холедоха); III– рассечена ампула БДС и частично сфинктер холедоха
(ЭПСТ).
При сопутствующем холецистолитиазе, в зависимости от диаметра
камней, адекватной ширины пузырного протока и дистального отдела
холедоха, а также сохраненной функции желчного пузыря нами
наблюдались случаи самопроизвольное отхождение конкрементов
из
желчного пузыря с достижением длительной ремиссии. Это и послужило
10
основанием
включения
данных
пациентов
в
основную
группу
исследования, подгруппа «ЭПТ».
Всем больным основной группы проводилось профилактическое
лечение препаратами урсодезоксихолиевой кислоты (урсофальк или
урсосан) (10 мг/кг/сут ) и эубиотика (бифилакт биота) (600 мл/сут) по
стандартным дозировкам. В первый год после операции курсы терапии
были 2 раза в год в течение 2 месяцев. Во второй год профилактические
циклы препаратов были в 2 раза короче, и далее назначались только по
показаниям (например появление «сладжа» в желчном пузыре или
снижение его мотороной функции). Кроме того, была разработана диета,
основой
которой
являлась
нормализация
эвакуаторной
функции
кишечника.
Больным
контрольной
группы
выполнена
лапароскопическая
холецистэктомия по стандартным методикам.
Общеклиническое обследование пациентов проводилось согласно
общепринятым методикам. Подавляющее большинство больных имело
типичную картину заболевания без клинически значимой сопутствующей
общесоматической патологии.
Для оценки патогенетических факторов камнеобразования применены
следующие исследования в динамике (до и после операции).
Оценка результатов бактериологического исследования содержимого
кишечника основывалась на анализе бактериограммы
фекалий в
сравнении с возрастными нормами.
Для оценки интегральной моторно-эвакуаторной функции ЖКТ мы
воспользовались методикой хроноэнтерографии [К.А.Шемеровский, 2001].
Метод
позволяет достаточно просто, в то же время информативно по
частоте, регулярности и времени стула оценивать степень десинхроноза
гастроэнтеральной системы.
Функциональное состояние желчевыводящей системы оценивалось по
11
стандартной методике динамической ультразвуковой холецистографии
(ДУХГ), которая позволяет определить степень накопления и эвакуации
желчи,
в
соответствии
с
вариантами
возрастной
нормы
[А.Ю.Брюховецкий, 1996, В.И.Педь, 2002].
Статистическую обработку результатов исследования проводили
методами вариационной статистики, определяя среднее арифметическое
значение (М), среднеквадратическое отклонение (±σ) и стандартную
ошибку (±m) изучаемых показателей, а также показатель достоверности
различий
(р). За достоверные принимали различия при p < 0,05
[В.М.Бенсман, 2002].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Результаты хирургического лечения основной и контрольной
групп
Холецистолитотомия выполнена у 19 пациентов.
Из них у 73,3%
установлен диагноз К80.2 (камни желчного пузыря без холецистита).
Отдаленный период наблюдения за больными составил 7,5 года ( в
среднем 3, 4 года). Рецидив камнеобразования отмечен у 2-х больных
(11%). У первой больной, 47 лет, рецидив камня желчного пузыря выявлен
через 3 года после операции. В связи с отсутствием мотивации по
дальнейшей коррекции литогенных факторов, выполнена стандартная
ЛХЭ. У второй больной, 33 лет, рецидив камнеобразования выявлен через
2,5 года после операции, во время второй беременности. Следует отметить,
что впервые выявленное камненосительство было отмечено во время
первой беременности. В связи с высокой мотивацией у пациентки по
сохранению желчного пузыря, после вторых родов проведен курс
литолитической терапии препаратами желчных кислот с положительным
результатом по растворению камня.
Количество
больных
с
холецистолитиазом,
осложненным
холедохолитиазом, которым была выполнена только ЭПТ, составило 12
12
человек. При УЗИ и данным ЭРХГ диаметр множественных конкрементов
составлял
мм.
4,2±1,8
конкрементов из
Время
самопроизвольного
отхождения
желчного пузыря составило в среднем 6,5±2,4 суток.
Холецистэктомия не выполнялась в связи с категорическим отказом
пациентов. Из осложнений следует отметить 1 случай (8,3%) развития у
больной умеренно выраженного реактивного панкреатита, который
купирован консервативно.
Отдаленный период наблюдения за больными составляет в среднем
2,6±1,8 лет. Рецидив камнеобразования в желчном пузыре отмечен у 1
пациента
(8,3%)
с
появившейся
симптоматикой
кратковременной
пузырной колики через 2 года после эндоскопической папиллотомии. В
связи с согласием больного на радикальную операцию выполнена ЛХЭ в
плановом порядке.
Сравнение результатов хирургических методов лечения представлено в
таблице 1.
Таблица 1. Сравнение основных показателей хирургических методов
лечения больных с ЖКБ.
Основные показатели
Возраст Время Койко- Осложне
операции день
ния
Группы
(мин)
(сут)
M±m
M±m
M±m
(%)
Основная
холецистолитотомия 34,3
53
3,2
n=19
±15,2
±8
±1,4
ЭПТ
48,3
37
6,2
1
n=12
±14,3
±16
±1,9
(8,3%)
Контрольная
ЛХЭ
44,3
41
5,2
1
n=50
±14,8
±11
±1,2
(2%)
Достоверность различия
p > 0,1
p > 0,1
Примечание: ЭПТ - эндоскопическая
лапароскопическая холецистэктомия.
p > 0,1
p > 0,1
папиллотомия,
ЛХЭ
-
13
При сравнении показателей оперативного лечения основной и
контрольной групп достоверной статистической разницы во времени
операции, количества осложнений и среднего койко-дня не выявлено.
2.
Результаты
лабораторных
и
инструментальных
методов
исследования
Для оценки роли патогенетических факторов камнеобразования
наиболее значимыми оказались следующие исследования.
При оценке микробиоценоза толстой кишки до начала лечения у всех
пациентов с ЖКБ определялось снижение количества бифидобактерий у
83,3% больных; лактобактерии были снижены у 50% больных,
энтерококки были снижены у 50% больных. Кишечные палочки с
нормальными ферментативными свойствами были снижены у 43,3%
больных; Е.соli со сниженными ферментативными свойствами
обнаруживалась в повышенном количестве у 40% больных и не
определялась у 46,7% пациентов. В анализах у 10% больных определялись
гемолитические организмы (преимущественно гемолитическая Е. соli).
Определялся широкий спектр условно-патогенной микрофлоры: у 63%
пациентов условно- патогенная флора была представлена
преимущественно Enterobacter, Klebsiella, Proteus или их сочетаниями, у
16,7% больных выявлен Staph. аureus. Количество грибов рода Candida
было повышенным у 13,3 % пациентов.
Изменение состава кишечной микрофлоры на фоне
проведенного
лечения через 3 месяца в основной и контрольной группе представлены в
таблице 2. В сравнении с нормой и показателями до лечения, исследован
микробиоценоз кишечника основной и контрольной группы через 3
месяца. При этом после лечения в основной группе достоверно
увеличивается количество бифидо и лактобактерий,
кишечной палочки и энтерококков.
неизмененной
14
Таблица 2. Динамика кишечной микрофлоры у больных основной и
контрольной группы до и после лечения (через 3 мес.)
Группы
Исследуемые группы
Hopмa
Все
Основная
Контрольная
(log10)
больные
группа
группа
КОЕ/r
с ЖКБ
до
лечения
Виды
микроорганизмов
n=41
после
после
лечения
лечения
(3 мес.)
(3 мес.)
n=24
n=17
Bifidobacterium
>9,0
6,5±2,2
8,3±1,4*
5,1±2,3*
Lactobacterium
>7,0
6,2±1,7
7,7±1,6*
5,8±1,4*
Bacteroidum
>9,0
6,5±1,2
6,7±0,5
5,6±1,5
E.coli с норм. ферм.
активностью
E.coli со сниж.
ферм. активностью
>7,0
5,7±2,3
5,8±2,3
4,4±2,6
>1,8
2,4±3,0
2,1±2,7
3,5±3,5*
>6,0
4,4±2,8
5,0±2,6
5,4±2,7
0
0,8±2,2
0,3±1,2
0,0±0,0
Staph, Aureus
<2,0
0,4±1,2
0,4±1,0
0,1±0,3
Str. Epidermalis or
Str. Saprophytic
Candida albicans
<2,0
<4,0
1,3±2,1
1,1±l,9
2,3±2,2
1,1±1,7
0,8±1,6
0,7±1,7
Enterobacter
0
1,0±2,0
2,4±2,4
3,3±2,9
Proteus
0
0,4±1,5
0,9±2,2
0,4±1,6
Citrobacter
0
0,8±2,0
0,3±1,2
1,3±2,7
Klebsiella
0
1,6±2,5
1,5±2,5
1,5±2,2
Clostridia
0
0,5±1,6
0,9±2,0
1,2±2,7
Enterococcus
Hemolytic microorg.
Примечание:*p<0,05
В то же время в контрольной группе отмечалось достоверное угнетение
роста кишечной палочки, бифидо- и лактобактерий. В первой и во второй
15
группах аэробная составляющая и условно-патогенная микрофлора после
лечения существенно не менялась.
При исследовании до операции кишечного эвакуаторного ритма у
54,6% больных с ЖКБ отмечена норморитмия, в 40,9% случаев
наблюдались запоры (или брадиаритмия) разной степени выраженности и
у 4,5% пациентов отмечалось учащение стула до 3-х раз в сутки. В связи с
этим, именно кишечная брадиаритмия, была прослежена в динамике до и
после лечения
в основной и контрольной группах с разделением по
степени тяжести. Так уже через месяц после операции на фоне
профилактической терапии выявлено достоверное исчезновение запоров
(p<0,05) у больных основной группы с умеренным проявлением 1 степени
брадиаритмии через год и 3 года, что представлено на рисунке 2.
30
25
27,3
20
16,3
15
10
12,8
9,1
5
0
2,9
0
000
1 мес
1 степень %
000
3 мес
00
1 год
2 степень%
00
3 года
3 степень%
Рисунок 2. Динамика эвакуаторной функции кишечника в основной
группе больных (n=31).
Напротив у контрольной группы, хотя и отмечалось некоторое
уменьшение количества запоров в первые месяц после операции, но в
более отдаленные периоды их частота достоверно возросла (p<0,05) с
превышением исходного уровня и превалированием повышения процента
больных со 2 и 3 степенью тяжести, что представлено на рисунке 3.
16
35
30
32
28
28
25
20
20
16
12
15
10
10
5
0
14
14
10
6
4
0
18
0
1 мес
1 степень%
2
3 мес
2 степень%
1 год
3 года
3 степень%
Рисунок 3. Изменение кишечного ритма в динамике у больных
контрольной группы (n=50).
Нами были получены результаты ультразвуковой динамической
холецистографии у пациентов до и после лечения. Так у больных с ЖКБ
до операции было выявлено нарушение моторики желчного пузыря у
66,5%. Среди них увеличение объема желчного пузыря встречалось в 4
раза чаще, чем его уменьшение,
удлинение фазы его сокращения
встречалась в 7 раз чаще, чем ее укорочение, а время фазы его наполнения
было увеличено у 90%
пациентов. Гипокинетическое состояние
желчевыводящей системы у больных холелитиазом встречалось в 7 раз
чаще, чем гиперкинетическое.
Исследование моторной функции желчного пузыря в динамике до и
после лечения в основной
группах, показало в целом нормализующее
влияние органосохраняющих операций и профилактического лечения на
моторную функцию желчного пузыря (таблица 3). Так в группе ЛХЛТ
достоверно увеличился исходный объем желчного пузыря, в группе ЭПТ
уменьшился. При анализе латентного периода фазы сокращения выявлена
нормализация
в сторону его укорочения
в обеих группах. Фаза
17
сокращения также
Коэффициент
уменьшилась в группе ЛХЛТ и группе ЭПТ.
опорожнения желчного пузыря остался практически без
изменений в обеих группах.
Таблица 3. Динамика моторики желчного пузыря в основной группе
больных до и после лечения по данным ДУХГ
Основная группа
До
Подгруппа ЛХЛТ
Подгруппа ЭПТ
Изучаемые
лечения
после лечения
после лечения
показатели
n=31
n=15
n=11
0
1 год
3 года
1 год
3 года
33,13
± 19,75
39,12
±21,00*
40,51
±22,02*
28,10
±15,66*
29,27
±16,45*
77,39
±13,47
68,33
±9,33**
65,54
±6,35**
70,68
±9,20**
68,10
±7,48**
164,64
±39,38
182,04
±32,27*
169,31
±32,45*
166,57
±28,39
152,38
±26,17**
17,64
±3,72
23,00
±10,10
15,00
±3,08**
26,63
±14,14
14,12
±2,58*
27,23
±12,63
14,76
±1,54**
21,33
±7,48
14,05
±1,21**
22,24
±8,68
66,87
±15,26
12,08
±14,19
69,26
±14,97
11,81
±10,87
6731
±20,44
14,79
±17,49
68,46
±12,39
10,46
±12,42*
71,05
±9,78
10,44
±10,88 *
32,59
30,44
±15,38
±14,97
2,22
2,70
±0,54
±0,52**
Примечание: *р<0,05; **р<0,01.
32,89
±20,44
2,71
±0,55**
32,21
±12,46
2,36
±0,57
29,62
±9,98
2,27
±0,47
Исходный
объем
(мл)
Фаза
сокращения
(мин)
Фаза
наполнения
(мин)
Латентная фаза
наполн. (мин)
Выделенный
объем
(мл)
Коэффициент
опорожн. (%)
Остаточный
объем
(мл)
%ост
(%)
Коэффициент
тонуса
При анализе секреторной функции печени в группе ЛХЛТ через год
на фоне приема литолитических препаратов выявлялось замедление фазы
наполнения. К 3 годам секреторная функция печени достигла
18
практически первоначальных значений (по фазе наполнения).
В группе
ЭПТ выявлено уменьшение фазы наполнения. Коэффициент тонуса
достоверно увеличился у пациентов группы ЛХЛТ в связи с уменьшением
длительности фазы сокращения и увеличением длительности фазы
наполнения.
Обобщая данные, полученные при проведении ДУХГ, следует
отметить, что применение органосохраняющих операций в комплексе с
профилактическим лечением увеличивало степень сократимости желчного
пузыря, а в подгруппе больных с ЭПТ уменьшался еще и объем пузырного
наполнения. Таким образом, эти изменения могут уменьшать риск
повторного образования камней.
У некоторых больных (n=17) с ЖКБ нами была изучена плотность
содержимого желчного пузыря по шкале Хаунсфилда с помощью
компьютерной томографии, при которой определены средние показатели
плотности желчи и камней. Была выявлена достоверная разница (р<0,01)
между плотностью рентгенонегативных камней (средняя плотность52±24
HU) и рентгенопозитивных конкрементов (189±94 HU). Эти данные
наглядно демонстрируют степень кальцификации камней, что
обосновывает назначать препараты желчных кислот в случаях
консервативного растворения камней при плотности не более 70-80
единиц.
На основании результатов нашего исследования был построен
алгоритм отражающий диагностическую, хирургическую, и
терапевтическую тактику, что показано на рисунке 4. В данный алгоритм
внесена категория больных с острым калькулезным холециститом,
который не входил в сферу нашей работы. Но мы считаем, что тактика
лечения при остром холецистите должна быть классически радикальной и
ее включение в алгоритм обусловлено необходимостью полноты картины.
19
Осмотр больного, анализ лабораторных показателей
УЗИ, ФГДС
Хронический
калькулезный
Острый
калькулезный
холецистит
холецистит
Без
воспаления
Воспаление
Холедохолитиаз
перенесено
ранее
ЭРХГ, ЭПТ,
МОТИВАЦИЯ ПАЦИЕНТА
МЛЭ
КТ,ДУХГ
Выжидательная
тактика
Литолитическая
терапия
ЛХЭ
МОТИВАЦИЯ ПАЦИЕНТА
ЛХЛТ
ЛХЭ
Профилактика
пос ледствий
холецистэктомии
в группах риска
Профилактика
последствий
рецидива
камнеобразования
Разрешение
от
холелитиаза
ЖП при
определенных
условиях
РЕЦИДИВ КАМНЕОБРАЗОВАНИЯ
МОТИВАЦИЯ ПАЦИЕНТА
КТ,ДУХГ
Выжидательная
тактика
Литолитическая
терапия
Повторная
ЛХЛТ
ЛХЭ
Рис. 4. Диагностический и лечебный алгоритм у больных с ЖКБ.
Следует отметить, что принятие решения в тактике лечения ЖКБ
должно обосновываться не только на данных современных методов
исследования. Мотивация пациента, и соответственно, готовность к
профилактической терапии играет значительную роль в применении
органосохраняющих операций.
20
ВЫВОДЫ
1. У
пациентов
отмечается
с
желчнокаменной
гипокинетическое
состояние
болезнью
преимущественно
желчевыводящей
системы,
нарушение регулярности эвакуаторной функции кишечника в виде
функционального
запора
(кишечной
брадиаритмии)
и
нарушение
кишечного биоценоза со снижением анаэробной составляющей (бифидо-,
лактобактерий).
2. Холецистэктомия
кишечной
может
диспепсии,
усугублять
как
проявления
факторов
симптомов
приводящих
к
постхолецистэктомическому синдрому.
3. Органосохраняющие операции у больных с холецистолитазом могут
занимать свое место в лечении желчнокаменной болезни при условии
обязательной
патогенетической
профилактики
рецидива
камнеобразования.
4. Критериями для сохранения желчного пузыря могут служить
молодой возраст, одиночные камни, сохранение функции желчного
пузыря, наличие мотивации пациента для проведения профилактики
рецидива камнеобразования.
5. При
сочетании
холецистолитиаза
с
холедохолитиазом,
эндоскопические транспапиллярные операции могут создать условия для
освобождения
желчного пузыря
от камней с сохранением функции
желчевыделительной системы.
6. После органосохраняющих операций, в послеоперационном периоде
для профилактики рецидива камнеобразования целесообразно назначение
препаратов урсодезоксихолиевой кислоты и эубиотиков.
РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Балалыкин В.Д., Кулиш П.А., Мануйлов А.М. Первый опыт
малоинвазивной хирургии в стационаре одного дня // Сб. тез. докл. II
21
Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - Москва, 1999. - С.
37-38.
2.
Кулиш П.А., Коровин А.Я., Кулиш В.А. Диагностика и лечение
синдрома Мириззи с применением миниинвазивных технологий //
Миниинвазивные
технологии
в
неотложной
хирургии:
Материалы
Пленума правления Российской Ассоциации эндоскоп. хирургии и
Межрегион. конф. хирургов (Анапа 2002). – Краснодар, 2002. - С. 59-61.
3.
Кулиш П.А., Коровин А.Я., Кулиш В.А, Берхане Р. М. Возможности
миниинвазивных технологий в диагностике и лечении синдрома Мириззи
// Мат. Всероссийской научно-практ. конф. хирургов. – Кисловодск, 2003.
– С. 53.
4.
Кулиш В.А., Кулиш П.А., Выступец В.В Эндовидеохирургическое
лечение синдрома Мирризи // Материалы IX Всероссийского съезда по
эндоскопической хирургии. – М., 2006.- С.70-71.
5.
Кулиш В.А., Кулиш П.А, Авакимян С.В. Коровин А.Я. Перспективы
хирургического
лечения
синдрома
Мириззи
с
применением
миниинвазивных технологий // Кубанский научный медицинский вестник.2007.-№ 4-5 (97-98).- С.75 – 79.
6.
Мануйлов
А.М.,
Кулиш
П.А.,
Лютов
А.А.
Применение
органосохраняющих принципов в хирургии желчнокаменной болезни //
Материалы XII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. –
М., 2009.- С.18-19.
7.
Кулиш П.А., Мануйлов А.М., Лютов А.А. Самопроизвольное
отхождение камней при желчнокаменной болезни и способы их
хирургической коррекции // Материалы XII Всероссийского съезда по
эндоскопической хирургии. – М., 2009- С.17-18.
8.
Кулиш П.А., Мануйлов А.М. Возможность органосохраняющих
операций в хирургии желчнокаменной болезни // Перитонит: материалы
Всерос. науч. конф. с международным участием – СПб., 2009 – С. 247-249.
22
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ДУХГ – динамическая ультразвуковая холецистография
ЖКБ - желчнокаменная болезнь
ЖП – желчный пузырь
КТ – компьютерная томография
ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомия
ЛХЛТ – лапароскопическая холецистолитотомия
МЛЭ – механическая литоэкстракция
УДХК - урсодеоксихолевая кислота
ХДХК - хенодезоксихолевая кислота
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФГДС - фиброгастродуоденоскопия
ЭПТ – эндоскопическая папиллотомия
ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ЭРХГ – эндоскопическая ретроградная холангиография