Амирова Айтен Агашириновна - Московский государственный
advertisement
1 На правах рукописи Амирова Айтен Агашириновна Прогнозирование исходов ЭКО и ЭКО/ИКСИ у бесплодных супружеских пар при некоторых формах бесплодия 14.01.01 – «Акушерство и гинекология» (мед.науки) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Назаренко Татьяна Алексеевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Макацария Александр Давидович доктор медицинских наук Калинина Елена Анатольевна Ведущая организация: ГУЗ «Московский областной научноисследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области Защита состоится __________________2011 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан __________________2011 год. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова 3 Общая характеристика работы Актуальность работы Инфертильность, то есть неспособность иметь потомство, является тяжелым состоянием, нарушающим социальную и психологическую адаптацию человека, влияющим на его здоровье и качество жизни (Т.В.Овсянникова, 1995; В.И.Кулаков, 1999; В.М. Здановский, 2000). Фундаментальные исследования в области репродукции человека привели к тому, что 30 лет назад была открыта новая эпоха в лечении бесплодия – эпоха вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), которые вывели проблему лечения бесплодия из тупика и позволили добиться успеха большому числу супружеских пар, обреченных на бездетность. В историческом аспекте взгляды на проблему восстановления репродуктивной функции в бесплодном браке постоянно переоценивались: усовершенствовались алгоритмы обследования, диагностики, направленные на успешное лечение в программах ВРТ (М.Б.Аншина, 2001; В.И. Кулаков, 2005; Б.В.Леонов, 2005). Однако, анализ ежегодных отчетов, представляемых центрами, практикующими применение методов вспомогательной репродукции (МВР), cвидетельствует о достаточно стабильной, но на протяжении нескольких лет не высокой частоте наступления беременности – 38-40% при расчете на перенос эмбрионов даже для женщин в возрасте менее 35лет (Концепция долгосрочного развития вспомогательных репродуктивных технологий в Российской Федерации, 2009). В связи с этим существует необходимость разработки и систематизации критериев, способствующих прогнозированию эффективных путей достижения беременности при наиболее часто встречающихся формах бесплодия. Такое прогнозирование, с одной стороны, поможет использовать экстракорпоральное оплодотворение для лечения бесплодия с максимальной результативностью, с другой – способствовать существенному сокращению бесполезных затрат на проведение тех или иных процедур. 4 Вышеизложенное определило цель настоящего исследования: разработать математические модели для прогнозирования исходов программ экстракорпорального оплодотворения у супружеских пар с различными формами бесплодия на основании мультифакторного анализа клинико– анамнестических, клинико–лабораторных характеристик пациентов и параметров циклов лечения. Для достижения цели были поставлены следующие задачи: 1. Провести проспективный сравнительный анализ исходных клинико– анамнестических и клинико–лабораторных характеристик бесплодных пациентов с эффективными и безуспешными попытками экстракорпорального оплодотворения. 2. Выявить зависимость исхода лечения от характера предыдущих лечебно- диагностических мероприятий. 3. Определить влияние параметров фолликуло–, оогенеза и эмбриогенеза на исход лечения. 4. Установить значимые прогностические факторы, определяющие исход лечения бесплодия методами ЭКО и ЭКО/ИКСИ, путем использования многофакторного регрессионного анализа – метода бинарной логистической регрессии. 5. На основании результатов исследования сформировать прогностические модели исходов лечения и предложить их для клинического применения. Научная новизна Впервые для решения задачи прогнозирования ЭКО/ИКСИ у статистического бесплодных анализа, супружеских заключающиеся пар в исходов ЭКО и применены построении методы моделей с использованием, регрессионного анализа – метода бинарной логистической регрессии, что позволяет объективно и достоверно прогнозировать исход лечения для каждой конкретной супружеской пары. 5 Практическая значимость Определены и предложены наиболее важные исходные прогностические факторы и факторы, возникающие в процессе проведения лечения методом ЭКО и ЭКО/ИКСИ для выявления пациентов с наименее и наиболее благоприятным исходом лечения. Разработаны и рекомендованы для применения в клинической практике четыре перспективные математические модели, полученные методом бинарной логистической регрессии, прогнозирующие отрицательный исход лечения с 89,6% и 90,9% вероятностью, положительный исход с вероятностью – 75,0% и 81,6%. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Достоверно значимыми характеристиками, прогнозирующими отрицательный результат ЭКО и ЭКО/ИКСИ, явились: возраст пациентки старше 35 лет, вторичное бесплодие, отсутствие родов в анамнезе, передне– задний размер матки менее 36 мм; возраст супруга старше 35 лет и концентрация сперматозоидов в эякуляте менее 70х106/мл; бесплодие в семейном анамнезе женщин, перенесенные ею заболевания мочевыделительной системы и сифилис, а также более 2-х неудачных попыток ЭКО и ЭКО/ИКСИ. Концентрация АМГ (антимюллеровый гормон) ниже 0,93 нг/мл, базальный уровень Е2 (эстрадиол) ниже 127 пмоль/л, использование ЧМГ (человеческий менопаузальный гонадотропин) для стимуляции яичников в дозах выше 1950 МЕ, селективный перенос одного эмбриона, а также оплодотворение методом ИКСИ. 2. Успех лечения ассоциирован с пункцией в среднем 11 фолликулов, при преовуляторной толщине эндометрия 10 мм; переносом в полость матки 3–х эмбрионов на стадии 8 бластомеров (66,7% беременностей) или 2–х бластоцист (38,0% беременностей) при однократном переносе; одного эмбриона на стадии 8 бластомеров и одной бластоцисты при двойном переносе (69,8% беременностей). 6 3. Разработанные и рекомендуемые в клиническую практику четыре модели прогнозирования позволяют определять зависимость исхода лечения от сочетания различных факторов, способных воздействовать на этот исход и, таким образом, установить супружеские пары с наименее и наиболее благоприятными прогнозами лечения. Личный вклад автора Автором самостоятельно организовано планирование и выполнение всех этапов работы, включающее разработку протокола исследования, индивидуальной карты пациента и информированного согласия. В ходе сбора материала для диссертационной работы Амирова А.А. изучила и проанализировала лабораторные показатели клинико–анамнестические всех 500 супружеских и пар, клинико– принимала непосредственное участие в проведении стимуляции суперовуляции в программах ЭКО и ЭКО/ИКСИ. Внедрение результатов исследования в практику Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России» и учебный процесс кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Апробация диссертационного материала Апробация работы проведена на совместном заседании научно- методической конференции кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции ФГУ «НЦ АГ и П им академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России» 23 сентября 2010г. 7 Результаты исследования докладывались и обсуждались на 13th World Congress on Human Reproduction (Venezia, March 5-8, 2009г), на Международном форуме информационных технологий и общества (Турция, Кемер (Бельдиби), 28 сентября–05 октября 2008г.) Публикации По основным результатам проведенного диссертационного исследования опубликовано 8 научных публикаций, в том числе 3 работы, рекомендованных ВАК Минобнауки РФ. Структура и объем диссертации Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 рисунками и 72 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, представления и пояснения созданных моделей, выводов, практических рекомендации, указателя литературы, который содержит 69 источника отечественной и – 64 зарубежной литературы и приложения. Содержание работы Материалы и методы исследования Проспективный массив исследования содержал данные 500 супружеских пар, обратившихся перитонеальным и по поводу мужским бесплодия, факторами, обусловленного наружным трубно- генитальным эндометриозом и синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). Из них 21 супружеская пара не вошла в исследование, вследствие отсутствия данных об исходах лечения. Число этих пациентов и количество исследованных циклов совпадало. Для проведения первого этапа работы – выявления и описания значимых закономерностей супружеские пары с известными результатами лечения, были разделены на две группы. В I группу вошли 346 супружеских 8 пар с отрицательным исходом лечения, во II группу – 133 супружеские пары с положительным исходом лечения. На втором этапе работы для построения моделей были использованы материалы 265 пациентов имеющих полные данные по всем использованным 147 анамнестическим факторам и параметрам циклов стимуляции. Методы обследования пациентов Клиническое обследование супружеской пары включало: сбор анамнеза пациенток, первичный осмотр, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, исследование эякулята партнера. При изучении данных анамнеза обращали внимание на жалобы, время их появления, наличие экстрагенитальных заболеваний, перенесенные детские инфекции, наследственные заболевания в семье. Оценивали менструальную функцию. Проводили оценку репродуктивной функции – первичное или вторичное бесплодие, длительность бесплодия, детально уточняли сведения о количестве, течении и исходе предшествующих беременностей, если таковые имели место, способ их достижения (самостоятельная, индуцированная), течение и исход. Анализировали характер предшествующего бесплодия, его репродуктивных эффективность технологий). (применение Уточняли методов наличие лечения вспомогательных гинекологических заболеваний, перенесенные инфекции половых органов. Выявляли наличие оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза, их объем и доступ. При объективном обследовании учитывали особенности телосложения, измеряли рост и массу тела пациенток с последующим вычислением ИМТ, степень андрогенизации подсчитывали по шкале Ферримана – Голвея. Оценивали результаты проводимых ранее гормональных исследований с определением на 2–5 день менструального цикла: фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина (ПРЛ), эстрадиола (E2), соматотропина (СТГ), антимюллерового гормона (АМГ), 9 тестостерона (Т), дегидроэпиандестерона сульфата (ДГА-С), 17– оксипрогестерона (17-ОП), кортизола (К), тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4св), антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ – по показаниям), антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО – по показаниям), сравнивая их с нормативными показателями. УЗИ органов малого таза проводили всем пациенткам до начала программы ЭКО на 3–5 день менструального цикла. на аппарате «Sonoline Sienna» и «Simens Prima», (Siemens, Германия) с использованием трансвагинального датчика частотой 6,5 МГц и 5,0 МГц соответственно. Особое внимание при исследовании обращали на размеры и структуру яичников, выраженность фолликулярного аппарата, размеры матки, соответствие толщины и структуры эндометрия дню менструального цикла. Стимуляцию суперовуляции начинали при отсутствии ретенционных образований в яичниках, при толщине эндометрия не более 5 мм. УЗ-мониторинг стимуляции суперовуляции осуществляли каждые 2 – 3 дня до момента введения овуляторной дозы чХГ. Во время обследования супружеской пары было проведено исследование эякулята партнера, которое выполняли после 3 – 5 дневного полового воздержания. Для индукции суперовуляции в программе ЭКО и ЭКО/ИКСИ проводили «стандартные» схемы стимуляции овуляции, в которых применяли обычные стартовые и курсовые дозы гонадотропинов, без каких – либо специальных модификаций. Это были фармакологические протоколы с применением только рФСГ (рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон) и только ЧМГ, комбинированного использования рФСГ и ЧМГ, протоколов с аГнРГ (агонист гонадотропин рилизинг гормона) и антГнРГ (антагонист гонадотропин рилизинг гормона). Проводили ультразвуковой скрининг яичников и матки в динамике, учитывая особенности схемы стимуляции. Осуществляли контроль за 10 размерами матки и яичников, толщиной эндометрия, количеством и динамикой роста фолликулов. «Овуляторную» дозу человеческого хорионического гонадотропина (чХГ) назначали при наличии следующих условий: максимальный диаметр лидирующего фолликула по данным УЗИ, не менее 18 – 20 мм, толщина эндометрия не менее 7 мм. Доза препаратов чХГ составила 5 – 10 000 МЕ, зависела от количества растущих фолликулов и степени риска развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Через 35 – 36 часов после введения овуляторной дозы чХГ под контролем УЗИ яичников была произведена пункция всех фолликулов диаметром более 13 мм и аспирация их содержимого. Инсеминацию производили через 6 часов после пункции фолликулов из расчета 50000 – 100000 подвижных сперматозоидов на 1 ооцит, с последующим дальнейшим инкубированием для ЭКО. При ИКСИ через 6 часов после преинкубации ооцита выполнялась интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку. Перенос эмбрионов в полость матки осуществляли на 2 – 3 или 4 – 5 сутки после начала культивирования in vitro. Эмбрионы на стадии 2–6–8 бластомеров, морулы или на стадии бластоцисты (в зависимости от длительности культивирования) под микроскопом помещали в специальный одноразовый катетер (Wallaсе, Cook или TDT) и через цервикальный канал под ультразвуковым контролем вводили в полость матки пациентки. Число переносимых эмбрионов обсуждали с пациенткой с учетом ее возраста и анамнеза заболевания. Все пациентки продолжали прием гестагенов (микронизированный прогестерон в капсулах, в виде геля или дидрогестерон), назначенных через 24 часа после проведения трансвагинальной пункции фолликулов, в некоторых 11 случаях с дополнительным введением масляного раствора прогестерона или чХГ после переноса эмбрионов. Лекарственную поддержку после переноса эмбрионов в полость матки подбирали индивидуально, в зависимости от параметров состояния репродуктивной системы и эндокринного статуса, а также особенностей проведенной стимуляции суперовуляции и возраста пациентки. На 12–14 день после переноса эмбрионов с целью диагностики возможной беременности оценивали уровень β – субъединицы ХГЧ. Результаты исследования и их обсуждение Анализ возраста пациенток свидетельствовал о достоверном преобладании в I группе женщин старшего (от 35 лет) репродуктивного возраста – 38,7%, по сравнению с 33,1% II группы (p<0,05). Результаты проведенного исследования не показали достоверных различий в частоте встречаемости женщин с избыточной массой тела в I и II группе пациенток – 33,8% и 36,1% соответственно (p>0,05), хотя следует отметить, что среди обследованных практически не было пациенток с высокой степенью ожирения. При анализе перенесенных детских инфекционных заболеваний не было выявлено достоверных различий в частоте заболеваемости в I и II группах – 65,0% и 64,4% соответственно (p>0,05). Следует отметить, что наличие аллергических реакций по данным настоящей работы не отражалось на исходе лечения, составив в I группе – 15,6% и 15,0% во II группе пациенток (p>0,05). На основании анализа наследственной предрасположенности к нарушению репродуктивной функции нами было выявлено, что у ближайших родственников пациенток I группы достоверно чаще встречалось бесплодие – 13,3%, чем у родственников II группы пациенток – 7,5% (p<0,05). 12 При выяснении становления и характера менструальной функции, исследуемых пациенток с бесплодием было обнаружено, что подавляющее большинство – 75,7% женщин I группы и 76,7% II имели регулярный ритм менструаций и своевременный возраст менархе в 13 (12; 14лет) (p>0,05). Изучение экстрагенитальных заболеваний в исследуемых группах показало, что каждая вторая пациентка с бесплодием страдала тем или иным хроническим заболеванием, которое могло оказывать негативное влияние на функционирование репродуктивной системы. Наиболее распространенными были болезни желудочно – кишечного тракта – 33,5% в I группе пациенток и 35,8% во II группе (p>0,05). Исследуемые группы пациенток достоверно различались по показателям заболеваний мочевыделительной системы – 22,8% в I группе и 16,8% во II группе(p<0,05). Наиболее часто выполняемой операцией на органах брюшной полости в исследуемых группах явилась аппендэктомия – 21,0% и 24,1% соответственно (p>0,05). При изучении доступа перенесенных гинекологических операций и оперативных вмешательств на органах брюшной полости была положительная тенденция преимущественного проведения отмечена в повседневной практике эндоскопических операций – 64,2% в I группе и 64,7% во II группе пациенток по сравнению с лапаротомией – 35,8% в I группе и 35,3% во II группе женщин (p>0,05). Нами не обнаружено достоверных различий между частотой и спектром лабораторного выявления уро–микоплазменной инфекций в исследуемых группах – 47,6% и 52,4% (p>0,05). Среди ИППП (инфекции, передающиеся половым путем) исключение составил сифилис, обнаруженный достоверно чаще у пациенток I группы – 10,0%, чем во II группе – 3,6% (p<0,05). У исследуемых больных первичное бесплодие достоверно чаще было диагностировано во II группе – 48,1%, чем в I группе – 38,4%; вторичное 13 бесплодие в I группе женщин – 61,6%, по сравнению со II группой – 51,9% (p<0,05). Анализ особенностей репродуктивной функции исследуемых пациенток показал, что в анамнезе у каждой пятой женщины были искусственные аборты (26,4% в I группе и 24,8% – во II) и самопроизвольные выкидыши (24,2% и 19,8% соответственно), у каждой третьей трубная беременность (37,8% и 36,6%) (p>0,05). Интересной представилось выявленное в работе статистически достоверно положительное влияние родов в анамнезе женщин на исход лечения во II группе пациенток – 18,8% по сравнению с I группой – 11,6% (p<0,05). Гормональное концентрации обследование гонадотропинов, пациенток андрогенов, не выявило различий в гормонов надпочечников и щитовидной железы в исследуемых группах (p>0,05). Однако особого внимания заслуживают данные уровней Е2 и АМГ. У пациенток II группы исследования базальный уровень Е2 составил 140 (101; 213,5 пмоль/л) в плазме крови, а концентрация АМГ – 1,8 (1,1; 2,4 нг/мл), что было достоверно выше, чем в I группе – 127 (97; 188 пмоль/л) и 0,93 (0,55; 2,1 нг/мл) соответственно (p<0,05). При изучении предшествующего лечения было отмечено, что добиться наступления беременности с помощью методов ЭКО и ЭКО/ИКСИ в I группе ранее пробовали 56,5% пациенток, из которых результат лечения был отрицательный у 94,7%, а при помощи контролируемой индукции овуляции (КИО) 30,1%, из которых все попытки оказались безуспешными. Во II-ой группе эти методы лечения использовались у 53,8% и 33,3% пациенток, а отрицательные результаты получены в 90,0% и 96,8% случаях соответственно (p>0.05). Перенос криоконсервированных эмбрионов был осуществлен 36 пациенткам (13,4%) I группы, результат лечения был отрицательный у 30(83,3%) пациенток, во II-ой группе эти данные составили 12 (12,9%) и 10 (83,3% соответственно) (p>0,05). Таким образом, не было обнаружено 14 достоверных различий по результатам оценки исхода лечения в зависимости от характера предыдущих попыток наступления беременности методами ВРТ. Тем не менее, количество безуспешных попыток ЭКО и ЭКО/ИКСИ было достоверно выше в I группе пациенток (94,7%), чем во II группе – 90,0% (p<0,05). Анализ результатов первичного УЗИ органов малого таза показал достоверно больший передне – задний размер матки Me = 37 (34; 43 мм) во II группе пациенток, чем в I группе Me = 36 (33; 41мм) (p<0,05), тогда, как патология матки (миома матки, аденомиоз) и яичников в обеих группах встречалась с одинаковой частотой (p>0,05). Ведущими причинами нарушения репродуктивной функции в бесплодном браке явились: трубно – перитонеальное бесплодие (75,1% в I группе и 75,9% во II группе пациенток), мужской фактор (43,4% и 39,8%), наружный генитальный эндометриоз (16,5% и 15,8%), четвертое СПКЯ (12,4% и 13,5% соответственно) (p>0,05). При анализе изолированных и сочетанных форм бесплодия было выявлено, что каждая вторая супружеская пара в исследуемых группах имела сочетанные нарушения репродуктивной системы – 41,6% в I группе и 40,6% во II (p>0,05). Полученные результаты не показали достоверных различий между исследуемыми группами и не оказали достоверного влияния на исход лечения. Анализ медиан возраста мужчин показал достоверно старший возраст мужчин в I группе 35 (31; 39 лет) по сравнению с пациентами II группы 34 (30; 37лет) (p<0,05). При оценке эякулята, было отмечено, что 163 мужчины (47,1%) I группы и 57 мужчин (42,9%) II имели патологические изменения спермы. Среди пациентов с изолированной патозооспермией наиболее часто выявлялась и достоверно различалась олигозооспермия. Так, медиана концентрации сперматозоидов в 1 мл эякулята в I группе пациентов составила 70 (40; 98 15 х106/мл), что было достоверно ниже, чем во II группе – 78 (54; 105х106/мл) (p<0,05). У пациентов с отрицательным исходом программ достоверно чаще был применен метод ИКСИ (45,7%), чем у пациентов с положительным исходом лечения (33,1%) (p<0,05), что может быть объяснено худшими показателями репродуктивной системы супружеских пар, старшим возрастом и большим числом предыдущих неудачных попыток ЭКО (таблица1). Таблица 1. Значимые межгрупповые различия количественных и качественных клинико-анамнестических, клинико-лабораторных параметров и предшествующих методов лечения. Количественные параметры Возраст пациентки Передне-задний размер матки по УЗИ (мм) Концентрация АМГ(нг/мл) в плазме крови Концентрация Е2 (пмоль/л) в плазме крови Возраст супруга Концентрация сперматозоидов в 1мл эякулята 7 Число безуспешных попыток ЭКО и ЭКО/ИКСИ 1 2 3 4 5 6 Качественные параметры 1 Тип бесплодия (первичное/вторичное) 2 Наличие бесплодия в семейном анамнезе 3 Наличие заболеваний мочевыделительной системы в анамнезе 4 Сифилис в анамнезе пациентки 5 Наличие родов в анамнезе 6 Выбор лечения ЭКО или ЭКО/ИКСИ Согласно полученным результатам Достоверные различия по Манну-Уитни есть есть есть есть есть есть 0,028 0,047 0,001 0,034 0,012 0,029 есть 0,042 p Достоверные различия по точному методу Фишера есть есть есть 0,034 0,047 0,025 есть есть есть 0,043 0,034 0,013 на p достоверное уменьшение вероятности наступления беременности указывали: возраст пациенток от 35 лет, наследственная предрасположенность к нарушениям репродуктивной функции, наличие заболеваний мочевыделительной системы и сифилис в анамнезе пациентки, вторичное бесплодие, отсутствие родов в анамнезе, 16 количество безуспешных попыток ЭКО и ЭКО/ИКСИ более 2–х, концентрация Е2 ниже 127 пмоль/л и АМГ ниже 0,93 нг/мл в плазме крови пациенток, передне – задний размер матки по УЗИ менее 36 мм, возраст супруга старше 35 лет, концентрация сперматозоидов менее 70х106 /мл эякулята, выбор лечения методом ЭКО/ИКСИ. По показателям аллергоанамнеза, перенесенных детских инфекционных заболеваний, массе тела, характера оволосения, особенностей менструальной функции, сексуальной функции, длительности бесплодия, наличию искусственных абортов, самопроизвольных выкидышей, трубной беременности в анамнезе, частоте встречаемости того или иного фактора бесплодия, показаний, видов и доступов оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза анализируемые группы больных были сопоставимы. Анализ примененных протоколов стимуляции, суммарные дозы использованных препаратов в цикле стимуляции суперовуляции, в исследуемых группах пациентов показал: известные представлены с одинаковой частотой, в стимуляции только препаратами протоколы стимуляции были I группе пациенток частота рФСГ, не зависимо от применяемого протокола, оказалась достоверно ниже 46,0%, а частота стимуляции только ЧМГ достоверно выше 43,9%, чем во II группе пациенток 57,1% и 36,1% соответственно (p<0,05). Комбинированное введение рФСГ + ЧМГ не продемонстрировало статистически достоверных различий между группами с эффективными и безуспешными попытками лечения – 6,0% и 10,1% (p>0,05). При сравнительном анализе доз используемых индукторов овуляции была обнаружена достоверно высокая доза назначенного ЧМГ в I группе пациенток – 2025 (1537; 2550МЕ), по сравнению с II группой – 1950 (1575; 2400МЕ) (p<0,05). Частота назначения различных гестагенов с масляным раствором прогестерона (8,7%), чХГ (27,7%) и эстрогенов (14,2%) для поддержки посттрансферного периода у пациенток I группы оказалось достоверно выше 17 по сравнению с II группой женщин (3,7%; 10,7%; 9,0% соответственно) (p<0,05). При межгрупповом сравнении медиан толщины эндометрия в день введения разрешающей дозы чХГ и суммарного количества пунктированных фолликулов была получена достоверно большая толщина эндометрия – 10 (9; 11 мм) и количество фолликулов 11 (7; 16) у пациенток II группы, по сравнению с I группой – 9,5 (9; 10,1 мм) и 10 (5; 15 соответственно) (p<0,05). Анализ эмбриологического этапа лечения показал, что частота наступления беременности в группе пациенток с положительным исходом программ ЭКО и ЭКО/ИКСИ при переносе только 1 эмбриона составила 4,5%, при этом перенос 3 эмбрионов обеспечил наступление беременности только у 13,5% женщин, при переносе 4 эмбрионов беременности не были зарегистрированы, наиболее перспективным явился перенос 2–х эмбрионов в полость матки – 82,0%. При сравнении переноса эмбрионов в один (26,6%) или два (28,7%) этапа мы не обнаружили достоверного различия по частоте наступления беременности (p>0,05). Заслуживающим внимания моментом исследования явилась установленная во II группе пациенток достоверно более высокая частота наступления беременности при переносе в полость матки 2–х эмбрионов на стадии бластоцисты – 38,0%, чем на стадии дробления и бластоцисты – 29,9% и на стадии дробления 26,5% (p<0,05). Интересным представились результаты исхода программ ЭКО и ЭКО/ИКСИ, в зависимости от числа бластомеров в эмбрионах с учетом количества перенесенных эмбрионов при однократном переносе. Была выявлена достоверно более высокая частота наступления беременности при переносе 3–х эмбрионов на стадии 8 бластомеров – 66,7% (p<0,05). Что касается исхода программ ЭКО и ЭКО/ИКСИ в зависимости от числа бластомеров в эмбрионах и с учетом количества перенесенных эмбрионов при 18 двойном переносе, то наилучшие результаты – 69,8% были получены при переносе одного эмбриона на стадии 8 бластомеров и одной бластоцисты (p<0,05). Таким образом, наиболее оптимальными вариантами для наступления беременности явились: при однократном переносе – перенос 3–х эмбрионов на стадии 8 бластомеров или 2–х бластоцист; при двойном переносе – перенос одного эмбриона на стадии 8 бластомеров и одной бластоцисты, при этом использование «двойного» переноса не повышает эффективность лечения (таблица 2). Таблица 2. Значимые межгрупповые различия количественных и качественных параметров циклов стимуляции Количественные параметры 1 2 3 4 5 6 Суммарная доза ЧМГ (МЕ) Толщина эндометрия (мм) в день введения чХГ Суммарное количество пунктированных фолликулов в обоих яичниках Стадия деления эмбриона при одноэтапном переносе Стадия деления эмбрионов при двойном переносе Общее количество перенесенных эмбрионов Качественные параметры 1 2 Стимуляция с использованием только препарата ЧМГ Стимуляция с использованием только препаратов рФСГ Согласно полученным результатам Достоверные различия по Манну-Уитни есть есть 0,044 0,007 есть 0,019 есть 0,002 есть 0,002 есть 0,048 Достоверные различия по точному методу Фишера есть p 0,025 есть 0,032 на p достоверное уменьшение вероятности наступления беременности указывали: использование в качестве индуктора только препаратов ЧМГ с суммарной дозой более 1950 МЕ (26 амп), толщина эндометрия в день введения овуляторной дозы чХГ менее 10 мм, среднее количество пунктированных фолликулов менее 11, селективный 19 перенос в полость матки одного эмбриона, перенос эмбрионов только на стадии дробления и дробления с бластоцистой. Достоверно высокое наступление беременности прослеживалось у пациенток, получивших в цикле стимуляции в качестве индуктора препараты рФСГ, перенос в полость матки при однократном переносе: 3–х эмбрионов на стадии 8 бластомеров или 2–х эмбрионов на стадии бластоцисты, при двойном переносе – перенос в полость матки одного эмбриона на стадии 8 бластомеров и одной бластоцисты. По показателям суперовуляции, выбора протокола, длительности использования аГнРГ и антГнРГ стимуляции и их суммарной дозы, комбинированного введения рФСГ + ЧМГ, величине овуляторной дозы чХГ, диаметра максимального и минимального фолликула в день введения чХГ, дня введения триггера овуляции, дня TVP (трансвагинальная пункция фолликулов) соответственно дню цикла и стимуляции, суммарного количества полученных ооцитов при трансвагинальной пункции, кратности переноса эмбрионов в полость матки, дня переноса эмбрионов от момента TVP и по дню цикла при однократном и двойной переносе, суммарной дозы и выбора препаратов для поддержки посттрансферного периода, статистически значимых различий в исследуемых группах не получено. На втором этапе работы, полученные, в ходе описательной статистики значимые корреляции и ассоциации анамнестических факторов и характеристик циклов стимуляции были использованы для построения моделей. Построение моделей осуществляли с использованием метода бинарной логистической регрессии. Данный метод был выбран потому, что с помощью метода бинарной логистической регрессии можно исследовать зависимость дихотомических факторов от независимых факторов, имеющих любой вид шкалы. В работе была рассчитана с помощью бинарной логистической регрессии вероятность отрицательного и положительного исхода лечения 20 методом ЭКО и ЭКО/ИКСИ в зависимости от значений 147 факторов. Вероятность наступления события для некоторого случая рассчитывалась по формуле: 𝒑= 𝟏 где z = b1*X1 + b2*Х2+ ...+ bn*Xn+ a, 𝟏+𝒆−𝒛 e = 2.718281 X1, X2,… Xn — значения факторов, b1, b2,... bn — коэффициенты бинарной логистической регрессии, расчёт которых является задачей данного исследования, а — некая константа. Если для р получится значение менее 0,5, то можно предположить, что событие не наступит; в противном случае предполагается наступление события. В процессе построения моделей на основе бинарной логистической регрессии мы пользовались прямым и обратным пошаговыми методами. Метод прямой селекции начинался с использования одних лишь констант на стартовом этапе, а затем последовательно подключались факторы, которые демонстрировали сильную корреляцию с зависимыми факторами. Далее опять следовала проверка того, какие факторы должны быть исключены. Метод обратной селекции сначала брал в расчёт все факторы, а затем в обратном порядке происходило исключение малозначимых. Данные всех пациентов в каждой рассматриваемой группе разделяли случайным образом на обучающую и экзаменационную выборки в соотношении 70% обучающая и 30% экзаменационная, что принято в медицинской статистике (О.Ю.Реброва, 2006; А.Н.Герасимов, 2007). Выборка, на которой происходило построение моделей, называлась обучающей. Другая выборка, на которой оценивалась работоспособность моделей – экзаменационной. При оценке качества построенных моделей рассчитывался процент верных отнесений, чувствительность и специфичность. Для каждой модели строились 21 ROC (receiver operating characteristic cuve, функциональный характеристики приемника) – кривые (J.A.Hanley, 1989; А.Бююль и соавт., 2005) В ходе поиска моделей построенных только на анамнестических данных, в исследование был задействован 121 фактор, анамнестических данных и параметров циклов стимуляции суперовуляции – 147 факторов. Было получено всего более ста моделей. Общеизвестно, что главными характеристиками диагностических тестов являются их чувствительность и специфичность. В статистике значение необходимой исследователю чувствительности и специфичности обычно устанавливается на уровне 70 – 90% (О.Ю.Реброва, 2006). Данному требованию соответствовали результаты полученных четырех моделей из более чем ста ранее построенных. Две из которых выявили с высокой вероятностью отрицательный исход лечения и две – положительный. Лучшие результаты 89,6% по специфичности были получены для группы пациентов леченных методом ЭКО/ИКСИ, имеющих следующие анамнестические данные: возраст пациентки, длительность бесплодия, наличие гинекологических операций в анамнезе, общее количество проведенных программ ЭКО и ЭКО/ИКСИ в анамнезе, концентрация АМГ в сыворотке крови, возраст супруга, количество патологических форм сперматозоидов в 1мл эякулята, концентрация сперматозоидов в 1мл эякулята. Модель для группы пациенток в возрасте от 35 лет по анамнестическим данным с учетом параметров цикла стимуляции имела специфичность равную 90,9%: возраст пациентки, длительность бесплодия, общее количество проведенных программ ЭКО и ЭКО/ИКСИ в анамнезе, концентрация АМГ в сыворотке крови, толщина эндометрия в день введения чХГ в цикле стимуляции, овуляторная доза триггера овуляции, стадия деления эмбрионов при первом переносе по интенсивности делении, стадия деления эмбрионов при втором переносе. По чувствительности лучшие результаты были продемонстрированы моделью, полученной для группы пациенток в возрасте до 35 лет – 75,0% с 22 учетом анамнестических данных и характеристик цикла стимуляции: возраст пациентки, количество беременностей в анамнезе, передне – задний размер матки по УЗИ при первичном осмотре, толщина эндометрия в день введения чХГ в цикле стимуляции, количество перенесенных эмбрионов при первом переносе, стадия деления эмбрионов при первом переносе по интенсивности деления, стадия деления эмбрионов при втором переносе, возраст супруга, концентрация сперматозоидов в 1 мл эякулята. Модель для группы пациентов, леченных методом ЭКО имела чувствительность равную 81,6% по анамнестическим данным и параметрам цикла стимуляции: возраст пациентки, общее количество проведенных ЭКО и ЭКО/ИКСИ в анамнезе, стимуляция овуляции с использованием препаратов рФСГ, суммарная доза используемых рФСГ (α – фоллитропин) и (β – фоллитропин), толщина эндометрия в день введения чХГ в цикле стимуляции, диаметр минимального пунктированного фолликула, стадия деления эмбрионов при первом переносе по интенсивности деления, день цикла при втором переносе эмбрионов, количество патологических форм сперматозоидов в 1 мл эякулята. Выводы 1. Достоверно значимыми характеристиками, прогнозирующими отрицательный результат программ ЭКО и ЭКО/ИКСИ явились: возраст пациентки старше 35 лет, вторичное бесплодие, отсутствие родов в анамнезе, передне – задний размер матки по УЗИ при первичном осмотре менее 36 (33; 41мм); возраст супруга старше 35 (31; 39 лет) и концентрация сперматозоидов в эякуляте менее 70 (40; 98х106/мл); бесплодие в семейном анамнезе женщин, перенесенные ею заболевания мочевыделительной системы и сифилис, концентрация АМГ в плазме крови ниже 0,93 (0,55; 2,1 нг/мл), базальный уровень Е2 ниже 127 (96,9; 188 пмоль/л). 23 2. С низкой частотой наступления беременности сопряжено: увеличение количества безуспешных попыток ЭКО и ЭКО/ИКСИ более 2–х (1; 2), стимуляция суперовуляции препаратами ЧМГ с суммарной дозой выше 1950 (1575; 2400 МЕ), селективный перенос одного эмбриона, а также применение метода ИКСИ при оплодотворении ооцитов. 3. Факторами, прогнозирующими успешное лечение, могут явиться: стимуляция суперовуляции препаратами рФСГ, среднее количество пунктированных фолликулов не менее 11 (7; 16); перенос 3–х эмбрионов на стадии 8 бластомеров или 2–х на стадии бластоцисты при однократном переносе; перенос одного эмбриона на стадии 8 бластомеров и одной бластоцисты при двойном переносе; толщина эндометрия в день введения триггера овуляции не менее 10 (9; 11 мм). 4. Статистически незначимыми для исхода лечения явились: выбор протокола и длительность стимуляции суперовуляции, комбинированное введение рФСГ + ЧМГ, значение овуляторной дозы чХГ, день введения триггера овуляции соответственно дню цикла и стимуляции, день TVP соответственно дню цикла и дню стимуляции, кратность переноса эмбрионов в полость матки, день переноса эмбрионов от момента TVP и по дню менструального цикла, суммарная доза и выбор препаратов для поддержки посттрансферного периода. 5. Для прогнозирования исхода лечения программ ЭКО и ЭКО/ИКСИ, разработаны и рекомендованы в клиническую практику четыре математические модели. При проверке моделей на материалах настоящей работы совпадение результатов прогноза с реально полученными данными, согласно чувствительности составило 68,4% и 73,3%; специфичности – 75,0% и 89,5%. 24 Практические рекомендации 1. При отборе пациентов для проведения лечения бесплодия методом ЭКО и ЭКО/ИКСИ целесообразно с помощью предлагаемого в настоящей работе способа осуществлять прогнозирование исхода этого лечения и учитывать его результаты для оптимизации тактики лечения бесплодия. 2. В случаях неблагоприятного прогноза лечения, при наличии возможности для проведения коррекции состояния репродуктивной системы, следует приступать к применению метода ЭКО и ЭКО/ИКСИ лишь после такой коррекции. При невозможности корригировать состояние репродуктивной системы и низкой эффективности лечения бесплодия, следует информировать супружескую пару и обсудить альтернативные варианты. 3. Следует рекомендовать использование программ ЭКО и ЭКО/ИКСИ супружеским парам как можно раньше, до 35 летнего возраста, при этом выбирать схему стимуляции исходя из экономической целесообразности и приверженности пациенток, так как протоколы с аГнРГ и антГнРГ продемонстрировали одинаковую эффективность у перспективных пациенток. 4. Успешный исход ассоциируется с переносом в полость матки 3–х эмбрионов на стадии 8 бластомеров или 2–х бластоцист при однократном переносе; одного эмбриона на стадии 8 бластомеров и одной бластоцисты при двойном переносе, вместе с тем, использование «двойного» переноса не улучшает исходы лечения. 5. При 2–х неэффективных попытках ЭКО и ЭКО/ИКСИ у перспективных супружеских пар целесообразно провести дополнительное обследование и подготовительное лечение в зависимости от конкретной ситуации. 25 Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Колесниченко Т.В., Амирова А.А. Прогнозирование исходов ЭКО и ЭКО/ИКСИ у бесплодных супружеских пар при различных формах бесплодия. // Материалы форума Информационные технологии и общество Турция, Кемер (Бельдиби).– 2008. – С. 166167. 2. Амирова А.А., Назаренко Т.А., Мишиева Н.Г., Зарубина Т.В., Колесниченко Т.В. Перспективы методов вспомогательной репродукции в лечении бесплодия. // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия медицина. – 2009. – №7.– С. 88-94. 3. Амирова А.А., Назаренко Т.А., Зарубина Т.В., прогнозирования исходов ЭКО и Колесниченко Т.В. ЭКО/ИКСИ у бесплодных Перспективы супружеских пар.//Материалы III Международного конгресса по репродуктивной медицине/М., Проблемы репродукции. Специальный выпуск.– 2009.– С.268-269. 4. Амирова А.А., Назаренко Т.А., Мишиева Н.Г. Факторы, влияющие на исходы ЭКО // Проблемы репродукции.– 2010. – №1.– С. 68-74. 5. Амирова А.А., Назаренко Т.А., Колесниченко Т.В., Мишиева Н.Г. Сравнительный анализ исходных клинико-анамнестических и клинико- лабораторных характеристик бесплодных супружеских пар с эффективными и безуспешными попытками экстракорпорального оплодотворения.// Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя» / М., – 2010. – С.295-296. 6. Амирова А.А., Назаренко Т.А., Колесниченко Т.В., Мишиева Н.Г. Разработка решающих правил для прогнозирования результатов лечения методами ЭКО и ЭКО/ИКСИ. // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя» / М., – 2010. – С. 294295. 7. Амирова А.А., Назаренко Т.А., Мишиева Н.Г., Колесниченко Т.В. Прогнозирование исходов лечения программ моделирования.//Материалы V ЭКО и ЭКО/ИКСИ Международного путем конгресса по математического репродуктивной медицине/М., Проблемы репродукции. Специальный выпуск.– 2011.– С.95-96. 8. Амирова А.А., Назаренко Т.А., Колесниченко Т.В., Мишиева Н.Г. взаимосвязи между клинико-анамнестическими, Анализ клинико-лабораторными данными, особенностями индукции суперовуляции и исходами ЭКО и ЭКО/ИКСИ. // Проблемы репродукции. – 2011. – №1.– С.73-77.