дренирование брюшной полости
advertisement
Отношение к дренированию брюшной полости после лапароскопической операции неоднозначное. И сторонники, и противники приводят доводы, с которыми трудно не согласиться – отсюда и некое двойственное положение. Когда у большинства больных всё проходит без осложнений – коллегами воспринимается как рядовое явление. Однако, если развивается осложнение, да ещё если имеет место запоздалая диагностика, да и тяжёлое выхаживание пациента, вряд ли кто избежит упрёка, особенно ретивых проверяющих: а почему не была дренирована брюшная полость? Как бы идеально не проходила операция, мы всегда дренируем брюшную полость. К этому нас подтолкнуло, что в первые годы работы мы редко дренировали брюшную полость, и у 5-12 больных ежегодно сталкивались неизвестностью с неожиданными происходящего осложнениями, и состояния в тяжёлым течением, брюшной полости, запоздалыми действиями. Первое: мы очень редко используем перчаточно-марлевый дренаж (речь идёт в первую очередь о марле, поскольку перчаточный компонент просто способствует свободному извлечению дренажа в целом), он имеет ограниченное применение при необходимости остановки паренхиматозного кровотечения или отграничения очага. В остальных случаях, мы согласны с другими авторами - это перестраховка. Второе: такой дренаж сам по себе способствует сецернации и скоплению жидкости вокруг, отток создаётся лишь незначительно на 1-2 часа, поскольку марля к этому времени становится фактически пробкой из-за выпавшего фибрина. Третье: думаем, многие отмечают, что отток по единственному дренажу часто неэффективный. При развитии осложнения часто дренаж находится в очаге, но оттока по нему нет. Это происходит из-за прилежания органов и тканей к отверстию(ям), закрытию сгусками, фибрином. Четвёртое: при наличии нескольких дренажей, выведенных через одно отверстие, отток идёт в первую очередь между дренажами в повязку, нежели по трубкам. По-нашему мнению между стенками трубок создаётся капиллярное пространство, которое под действием постоянно меняющегося внутрибрюшного давления при дыхательных движениях играет роль своеобразного свободного для оттока пространства, не склонного к закрытию, как это происходит при одиночном дренаже. Мы увидели и убедились в этом после тысяч операций и в процессе длительного профессионального спора, а также опытным путём с помощью инжекционно-вакуумного дренажа установленного у места стояния дренажей у 144 больных. Определено, что после самой малотравматичной операции из брюшной полости выделяется от 30 до 140мл (M±m=62±4мл, р≤0,01) серозно-геморрагической жидкости. При развитии осложнения к ней примешивается или жёлчь, или кровь. Как результат - мы дренируем всегда брюшную полость при любой ситуации с целью удаления сецернирующейся жидкости, крови, любого другого субстрата. Но мы обязательно используем не менее 2х дренажей через одно отверстие в брюшной стенке, а в некоторых ситуациях – 3-4 тонких 2-3мм диаметром трубок, установленных к ложу пузыря, санируему очагу, как правило, проведённых через ближайший 5мм доступ. Иногда, если отделяемого много, дополняем одним инжекционновакуумным для активной эаспирации с малым разрежением. Объективно видно, даже после нетравматичной операции в первые сутки у всех больных повязка обильно промокает, в трубки же попадает несущественное количество жидкости по сравнению с повязкой. В неосложнённой ситуации трубки играют роль контрольную, и это не раз выручало нас для своевременной диагностики и лечения желчеистечения, кровотечения, воспаления или другого неблагополучия, в том числе после операций при деструктивных процессах. Один дренаж часто создаёт ситуацию полного мнимого благополучия!! Для лечения внутрибрюшных осложнений мы стараемся своевременно использовать весь возможный арсенал малотравматичных вмешательств, включая релапароскопию, но последние 10 лет нам очень редко приходится применять дополнительные пункции под контролем УЗИ, релапароскопии или открытые санации по причине образовавшихся гнойников. Это стало редким осложнением. Что же касается косметического эффекта, то заживление небольшой ранки после извлечения трубок проходит даже более благоприятно по сравнению с ушитыми. Рубчик выглядит линейно по сравнению с «крестиком» при ушивании. Поэтому мы перестали накладывать швы на кожу в местах стояния 5мм троакаров почти у всех больных.
