текоевой алиной руслановной - Московский государственный

На правах рукописи
ТЕКОЕВА АЛИНА РУСЛАНОВНА
КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ МОЗГА У БОЛЬНЫХ
С ОККЛЮЗИРУЮЩИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ
АРТЕРИЙ НА ФОНЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА
СОННЫХ АРТЕРИЯХ.
14.01.11 – Нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский
университет Росздрава»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Пышкина Людмила Ильинична
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Шмырев Владимир Иванович
доктор медицинских наук, профессор Савин Алексей Алексеевич
Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский
клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Защита состоится __ ________________2011 года в ____ часов на
заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО
«Московский государственный медико-стоматологический университет
Росздрава» по адресу: 127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д.4, строение 7.
Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского
государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва,
ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан __ ________________ 2011 год.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
Хохлова Т.Ю.
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность.
Сосудистые
заболевания
головного
мозга
являются
важнейшей медицинской и социальной проблемой [Гусев Е.И. 2006, Суслина
З.А. 2006].
Основной причиной поражений экстракраниальных артерий,
приводящей к ишемии головного мозга, является атеросклероз [Скворцова
В.И. 2001, Стулин И.Д. 2006, Sanguigni V. 1993]. Атеросклеротические
поражения церебральных артерий являются причиной 40-45% всех случаев
ишемических нарушений мозгового кровообращения [Верещагин Н.В. 2002,
Суслина З.А. 2003, Caplan L.R. 1998]. Возрастающая частота ишемических
инсультов, в четыре раза превышающая геморрагические, высокая частота
транзиторных ишемических атак (ТИА), лакунарных инфарктов мозга,
увеличение
мозгового
распространенности
кровообращения,
цереброваскулярной
а
патологии,
повторных
также
в
том
ишемических
хронической
числе
нарушений
прогрессирующей
сосудистой
деменции
обуславливают интенсивное изучение вопросов патогенеза, диагностики,
лечения и профилактики атеросклеротического поражения [Верещагин
Н.В.1997].
Когнитивные расстройства могут отмечаться у пациентов в случае
развития как острых, так и хронических цереброваскулярных заболеваний,
которые чаще всего обусловлены атеросклерозом церебральных сосудов и
гипертонической болезнью [Дуданов И.П. 2001, Kofler B. A. 1990]. Около
50% с умеренными когнитивными расстройствами в течение пяти лет
становятся дементными. У 20-30% больных после перенесённого инсульта в
течение полугода развивается деменция и только у 20% когнитивные
показатели остаются в пределах нормы [Дамулин И.В. 1990, Яхно Н.Н. 2001].
Существующие в настоящее время методы как первичной, так и
вторичной профилактики нарушений мозгового кровообращения можно
разделить на консервативные
и хирургические.
3
В многочисленных
многоцентровых рандомизированных испытаниях была убедительно доказана
эффективность хирургической коррекции стеноза сонной артерии
для
вторичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения у
больных с выраженным (более 60-70%) каротидным стенозом, перенесшим
транзиторные ишемические атаки и малый инсульт [Wilson S.E. 1993]. Это
особенно актуально, так как риск повторного ишемического инсульта
составляет 10-15% в течение первого года, затем частота повторных
инсультов составляет 5% ежегодно, превышая в 15 раз частоту инсульта в
общей популяции [Скворцова В.И. 2005].
Однако на сегодняшний день немногочисленны работы, в которых было
выполнено комплексное клинико-неврологическое, нейропсихологическое
обследование больных с окклюзирующими поражениями магистральных
артерий головы (МАГ) с учетом локализации, степени распространенности и
структурных особенностей атеросклеротического поражения, а также других
факторов риска развития ишемической болезни мозга. Противоречивы данные
о влиянии оперативной коррекции атеросклеротического каротидного стеноза
на клинико-неврологические и нейропсихологические функции. Многие
авторы [Теревников В.А. 2002, Голубева
Л.В. 2006, Падабед Д.А. 2008,
Heyer E.J. 1999, Bossema Е. R. 2005 и др.] в своих исследованиях отметили
положительное
влияние
оперативной
коррекции
атеросклеротического
каротидного стеноза на клинико-неврологические и нейропсихологические
функции.
Другие
исследователи
сообщают
о
незначительности
или
отсутствии влияния оперативного лечения на когнитивные функции [AharonPeretz J. 2003, Aleksic M. 2006, Irvine C.D. 1998, Lunn S. 1999, Pearson S. 2003,
Robert G.A. 2005].
В свете вышеизложенного представляется актуальным проведение
комплексного
клинико-неврологического,
нейропсихологического
обследования больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных
артерий с учетом локализации, степени распространенности и структурных
4
особенностей атеросклеротического поражения, а также других факторов
риска развития ишемической болезни мозга у пациентов, подвергшихся
реконструктивным операциям на сонных артериях.
Цель
исследования:
изучить
клинико-неврологические
и
нейропсихологические особенности и оценить эффективность хирургической
коррекции каротидного стеноза у больных с окклюзирующими поражениями
магистральных артерий головы.
Задачи исследования:
1. Провести клинико-неврологический и нейропсихологический анализ,
оценить их динамику на фоне реконструктивных операций на сонных
артериях у больных с атеросклеротическим поражением магистральных
артерий головы.
2. Выявить взаимосвязь между степенью и распространенностью
атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий и
когнитивными и двигательными нарушениями.
3. Оценить влияние факторов риска ишемической болезни мозга на
когнитивные и двигательные функции у больных с окклюзирующими
поражениями магистральных артерий головы.
4. изучить структурные особенности атеросклеротической бляшки
методом дуплексного сканирования и сопоставить их с клиническим
течением ишемической болезни мозга у больных с атеросклеротическим
поражением брахиоцефальных сосудов.
Научная новизна: впервые был применен комплекс методов изучения
неврологических и нейропсихологических особенностей с бальной оценкой
по шкалам (MMSE, FAB, тест рисования часов, шкала депрессии Бека, шкала
оценки
двигательной
сосудистого
русла
активности у пожилых
(церебральная
5
Тинетти)
ангиография,
и
состояния
ультразвуковая
допплерография МАГ, дуплексное сканирование МАГ). Проведен анализ
влияния
сосудистых
факторов
риска
(степень
и
распространенность
атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий, артериальная
гипертензия, ИБС, сахарный диабет, ожирение, курение) на течение
ишемической болезни мозга. Выявлена взаимосвязь между когнитивными
нарушениями и распространенностью атеросклеротического поражения
брахиоцефальных
положительное
артерий
влияние
реконструктивных
по
на
операций
сосудистым
когнитивные
на
бассейнам.
и
сонных
Подтверждено
двигательные
функции
артериях
больных
у
окклюзирующими поражениями МАГ. Установлено, что у обследованных
больных
ведущим
патогенетическим
механизмом
явилась
артерио-
артериальная микроэмболия на фоне гипоперфузии головного мозга.
Практическая значимость.
Полученные в ходе работы данные позволяют оценить эффективность
реконструктивных операций на сонных артериях и уточнить показания к их
проведению у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных
артерий
с
применением
нейропсихологического
комплексного
обследования
с
клинико-неврологического,
учетом
локализации,
степени
распространенности и структурных особенностей атеросклеротического
поражения, а также других факторов риска развития ишемической болезни
мозга.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У больных с атеросклеротическими поражениями брахиоцефальных
артерий сочетанное поражение сонных и позвоночных артерий обуславливает
более
выраженные
клинические
проявления
сосудисто-мозговой
недостаточности, чем преимущественное поражение одной или двух
каротидных бассейнов.
2. Существует корреляционная связь между
степенью выраженности и
распространенности атеросклеротического поражения МАГ
6
и изменением
нейропсихологического профиля, уровнем неврологического дефицита у
больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий.
3. Хирургическая коррекция атеросклеротических каротидных стенозов
благоприятно влияет на когнитивные и двигательные функции у больных с
цереброваскулярной патологией.
4. Ведущим патогенетическим механизмом развития ишемической болезни
мозга у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий
является артерио-артериальная
микроэмболия на фоне гипоперфузии
головного мозга.
Апробация диссертационного материала.
Результаты диссертационной работы доложены на совместной научной
конференции кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета
ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета
Росздрава и
врачей 12 и 13 неврологических отделений городской
клинической больницы №1 22 июня 2010 г., а также на конференции кафедры
неврологии
ГОУ
ВПО
Московского
государственного
медико-
стоматологического университета Росздрава и врачей неврологического
отделения городской клинической больницы №6 29 сентября 2010г.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены
в практическую деятельность
неврологических отделений городской клинической больницы №1 г. Москвы,
а также в учебный процесс кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного
факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работ, в том
числе 2 работы в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования науки
России.
7
Личный вклад автора.
В процессе работы автором лично было проведено обследование
пациентов с атеросклерозом магистральных артерий головы, включающее
анализ жалоб, данных анамнеза, оценку неврологического и когнитивного
статуса пациентов в до и послеоперационном периоде; произведен анализ
данных дуплексного и ангиографического исследования брахиоцефальных
артерий в отделении
хирургического лечения нарушений мозгового
кровообращения Института коронарной и сосудистой хирургии НЦССХ им.
А.Н. Бакулева, а также на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного
факультета РГМУ на базе ГКБ №1 г. Москвы в период с 2007 по 2010 гг.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы описания
материалов и методов исследования, результатов собственных исследований в
до и послеоперационном периодах, 3 клинических примеров, заключения,
выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена
на 196 листах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами, 20
диаграммами. Библиографический указатель включает 322 источников, в том
числе 93 работ отечественных и 229 - зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материал и методы исследования.
Работа была проведена
в отделении
хирургического лечения
нарушений мозгового кровообращения Института коронарной и сосудистой
хирургии НЦССХ им. А.Н. Бакулева, а также на кафедре неврологии и
нейрохирургии
лечебного
факультета
ГОУ
ВПО
Российского
государственного медицинского университета с 2007 по 2010 гг. Обследовано
76 больных, которые подверглись оперативной коррекции каротидного
стеноза
на базе отделения хирургического лечения нарушений мозгового
8
кровообращения
НЦССХ им. А.Н. Бакулева, среди них 40 мужчин и 36
женщин, средний возраст составил 60,5±8,1 лет (колебался от 43 до 74 лет).
Критерием включения пациентов в исследование было наличие
окклюзирующих поражений экстракраниальных отделов магистральных
артерий головы, подтвержденных результатами ультразвукового дуплексного
сканирования и ангиографического исследования брахиоцефальных артерий,
уровень образования – среднее и высшее, подписанное информированное
согласие.
Из
исследования
исключались
пациенты
с
возможным
источником
кардиогенной эмболии (клапанные пороки сердца, аневризма сердца,
мерцательная аритмия), с депрессивной симптоматикой, выявленной по шкале
депрессии Бека (более 15 баллов), с грубой афазией, выраженным
неврологическим
дефицитом,
с
полиорганной
недостаточностью
и
терминальной стадией соматических заболеваний.
Таблица 1. Распределение больных по возрасту и полу.
Возраст
Число больных
мужчин
итого
женщин
40-49
8
20%
2
5,6%
10
13,2%
50-59
10
25%
8
22,2%
18
23,7%
60-69
16
40%
20
55,6%
36
47,4%
70-75
6
15%
6
16,7%
12
15,8%
Всего
40
100%
36
100%
76
100%
Первое обследование больных проводилось за 2-3 дня до оперативного
лечения каротидного стеноза. В динамике обследование неврологических и
нейропсихологических функций осуществлялось через 8-10дней и через 3
месяца.
9
Клиническое обследование больных включало: сбор жалоб, выяснение
анамнеза,
оценку
неврологического
статуса.
Нейропсихологическое
исследования проводилось с использованием краткой шкалы оценки
психического статуса (MMSE – Mini-Mental State Examination, M. Folstein et
al., 1975), батареи лобной дисфункции (FAB – Frontal Assessment Batter, B.
Dubois et al., 1999), теста рисования часов (S.Lovenstone et S.Gauthier, 2001).
Количественная
оценка
двигательных
нарушений
проводилась
с
использованием шкалы оценки двигательной активности пожилых Tinetti M.
(Functional Mobility Assessment in Eldery Patients, Tinetti M.,1986).
Нами была использована также шкала SCORE (Systematic Coronary Risk
Evaluation) для оценки риска возникновения фатальных сердечно-сосудистых
событий.
Помимо вышеперечисленного, в план обследования входил комплекс
инструментальных
ультразвуковую
и
лабораторных
исследований,
включавший:
и транскраниальную допплерографию МАГ, дуплексное
сканирование МАГ, церебральную ангиографию, а также биохимическое
исследование крови (определение уровня холестерина, глюкозы).
Дуплексное сканирование проводили на аппаратах «Spectra» (Diasonics,
США), SD-700 «Phillips» (Голландия) с применением широкополостного
линейного датчика с рабочей частотой
с частотой 3,5 мГц.
5,5-7,5 мГц и секторального датчика
Методика позволяла выявить морфологическую
структуру и наличие осложнений (кровоизлияний и изъязвлений) в бляшке, а
также определить локализацию, размеры, протяженность, гемодинамическую
значимость
поражения
для
церебральной
циркуляции
и
степень
атеросклеротического сужения магистральных артерий.
Всем пациентам
до операции было выполнено ангиографическое
исследование на дигитальных ангиографических установках «Siemens»
(Швеция) и «Philips» (Голландия). Количественная оценка ангиографических
нарушений проведена по методике, разработанной сотрудниками кафедры
10
неврологии
и
нейрохирургии
лечебного
факультета
Российского
государственного медицинского университета под руководством академика
РАМН, д.м.н., профессора Е. И. Гусева совместно с сотрудниками отделения
контрастных и внутрисердечных методов рентгенологического исследования
Института хирургии имени А.В. Вишневского (руководитель отделения –
профессор
Ю.Д.
Волынский)
(1987год).
Ангиографические
признаки
поражения ветвей дуги аорты (стеноз, окклюзия, патологическая извитость)
оценивались в баллах согласно их гемодинамической значимости. Так,
стенозу артерии до 50% (гемодинамически малозначимому) соответствовала
оценка 1 балл, стенозу от 50 до 75% - 2 балла, от 75 до 99% - 3 балла,
окклюзии – 4 балла. В случае патологической извитости сосуда «С» и «S» образные изменения, ангуляции оценивались в 1 балл, петлеобразование – 2
балла. При изменении нескольких участков сонной или позвоночной артерии
оценки нарушений в них суммировали. При
стенозе (2 балла) и
патологической извитости (1 балл) сонной артерии ставилась оценка 3.
Окклюзия внутренней сонной артерии в сочетании с выраженным стенозом
наружной сонной рассматривалась как максимально возможное нарушение
кровотока в данном бассейне (6 баллов). Наибольшему поражению
позвоночных артерий (окклюзия обеих позвоночных артерий) соответствовала
оценка 8 баллов (4+4).
Ангиографический индекс (АИ) в каждой из каротидных бассейнов (КБ)
и вертебрально-базилярной бассейнов (ВББ) вычислялся по формуле:
АИс(%)= Ос/Ос.макс х 100%.
где Ос – оценка нарушений гемодинамики в
данной системе, выраженная в баллах; Ос.макс – максимально возможная
величина гемодинамического дефекта в данном бассейне, равная 6 баллам в
каротидной
системе
и
8-
в
вертебрально-базилярной.
ангиографический индекс определялся по формуле:
АИобщ.= АИправый КБ(%)+АИлевый КБ(%)+АИВББ (%)
11
Общий
По
степени
распространенности
окклюзирующего
поражения
экстракраниальных отделов МАГ наблюдаемые нами пациенты были
разделены на три группы:
I-группа – пациенты с преимущественным поражением (гемодинамически
значимым 70% и более) одного каротидного бассейна и интактными или
гемодинамически незначимым стенозом (менее 50%) контралатеральной и
/или позвоночных артерий - 26,4%(n=20).
II-группа – пациенты с бикаротидным поражением (гемодинамически
значимые стенозы сонных артерий и/или интактными или гемодинамически
незначимыми стенозами (менее 50%) позвоночных артерий - 28,9%(n=22).
III-группа – пациенты с сочетанным поражением каротидного и вертебральнобазилярного бассейнов (гемодинамически значимые стенозы одной и/или
обеих сонных и гемодинамически значимые стенозы одной и/или обеих
позвоночных артерий - 44,7%(n=34).
В
соответствии
кровообращения
при
с
классификацией
стенозирующих
нарушений
поражениях
мозгового
магистральных
церебральных сосудов А.В. Покровского (1979), пациентов с бессимптомной
стадий (1 стадия) в нашем исследовании было 10 (13,1%) человек; с
транзиторными ишемическими атаками (2 стадия) – 10 (13,1%) человек; с
хронической мозгового недостаточностью (ХМН) кровообращения в виде
дисциркуляторной энцефалопатии II–III без ишемических атак и инсультов (3
стадия) – 22 (28,9%) человека; инсульт и его последствия (4-стадия) – 34
(44,7%) человека. Транзиторные ишемические атаки в 2-х случаях развивались
в правой каротидной системе; в 4-х случаях – в левой каротидной системе; у
2-х пациентов - в вертебрально-базилярной системе; у двоих - в каротидной
(правой) и в вертебрально-базилярной системах.
У 34 пациента перенесли
ишемический инсульт, из которых 12 (35,3%) было правополушарных, 14
(41,2%) левополушарных, 4 (11,8%) – в вертебрально-базиллярном бассейне, 2
(5,2%) пациента перенесли ишемический инсульт в левом каротидном
12
и
вертебрально-базиллярном бассейнах и еще 2(5,2%) – в правом каротидном и
вертебрально-базиллярном бассейнах. Следует отметить, что обследованные
больные находились в восстановительном периоде ишемического инсульта:
20 из них перенесли ишемический инсульт более двух лет назад, 6 – более
одного года, шесть – 6-12 месяцев, двое – 4-6 месяцев назад.
Был проведен клинический анализ материала в зависимости от
«симптомности» или «асимптомности» стеноза. «Асимптомным» стенозом
согласно критериям ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerotic Study) мы
считали стеноз внутренней сонной артерии, в зоне кровоснабжения которой
не возникали какие-либо преходящие или стойкие очаговые неврологические
симптомы [4]. В группе «симптомных» больных было 42 человека (55,26%), в
группе «асимптомных» - 34 человека (44,73%).
Произведены
следующие
виды
реконструктивных
операций:
каротидная эндартерэктомия (КАЭК) с заплатой – 63 (82,8%), эверсионная
каротидная эндартерэктомия (ЭКАЭК) (при сочетании атеросклеротического
стеноза с патологической извитостью) -
10 (13,1%), наложение экстра-
интракраниального микроанастомоза (ЭИКМА) (у пациентов с окклюзией
внутренней сонной артерии) - 3 (3,9%) .У 36 (47,36%) пациентов произведена
операция на правой внутренней сонной артерии (ВСА), у 40 (52,64%) – на
левой внутренней сонной артерии. У 7 (9,21%)
пациентов за время
наблюдения последовательно произведены операции с обеих сторон.
Диаграмма 1. Виды реконструктивных операций.
13,1%
3,9%
82,8%
КАЭК с заплатой
ЭКАЭК
ЭИКМА
Статистическая
обработка
данных
проводилась
стандартного статистического пакета «SPSS 17.0».
13
с
помощью
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
Клинический материал основан на анализе наблюдений за 76
пациентами с окклюзирующими
поражениями брахиоцефальных сосудов,
перенесших реконструктивные операции на сонных артериях в отделении
хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения Института
коронарной и сосудистой хирургии НЦССХ им. А.Н. Бакулева.
Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречаемой
патологией
была
артериальная
гипертензия
-
62
(81,5%)
пациента,
ишемическая болезнь сердца - 44 (57,8%) пациента, инфаркт миокарда
перенесли 8 (10,5%) больных; сахарным диабетом II типа страдало 12 (15,7%)
пациентов, ожирение отмечено у 16 (21,05%) больных. Курящих
в нашем
исследовании было 30 (39,5%) человека.
Кроме
того,
у
больных
с
окклюзирующими
поражениями
брахиоцефальных сосудов определялся риск развития фатальных сердечнососудистых осложнений по шкале SCORE и было установлено, что высокий
риск (более 5%) выявлен у 50 (65,7%) обследованных пациентов.
Таблица 2. Степень распространённости стеноза по результатам
ангиографии (n=76).
Сосуд
< 50 %
50-69%
70-99%
окклюзия
ОСА лев.
6(7,89%)
6(7,89%)
6(7,89%)
-
ОСА прав.
4(5,26%)
4(5,26%)
4(5,26%)
-
ВСА лев.
6(7,89%)
20(26,31%)
34(44,73%)
1(1,31)
ВСА прав.
4(5,26%)
12(15,78%)
36(47,36%)
3 (2,63%)
НСА лев.
3(3,94%)
14(18,42%)
7(9,21%)
-
НСА прав.
2(2,63%)
7(9,21%)
6(7,89%)
-
ПА лев.
-
8(10,52%)
12(15,78%)
-
ПА прав.
2(2,63%)
6(7,89%)
10(13,15%)
-
ПКЛА лев.
2(2,63%)
-
-
-
ПКЛА прав.
6(7,89%)
-
2(2,63%)
-
Примечание:* ОСА - общая сонная артерия, ВСА – внутренняя сонная артерия, НСА –
наружная сонная артерия, ПА - позвоночная артерия, ПКЛА - подключичная артерия.
Стенозы в различных сосудах часто могли иметь место у одного того же больного,
поэтому абсолютная сумма результатов не соответствует числу больных.
14
У обследованной нами группы пациентов в 2-х (2,63%) случаях стеноз
правой ВСА сочетался с С – образной извитостью и в 4 (5,26%) случаях с S –
образной извитостью; сочетание стеноза левой ВСА с С – образной
извитостью наблюдалось у 3 (3,94%) больных и с S – образной извитостью – у
2 (2,63%) обследованных. У 8 (10,52%) пациентов выявлены также извитости
правой позвоночной артерии, у 5 (6,57%) – левой позвоночной артерии.
Диаграмма 2. Распределение атеросклеротических бляшек по
классификации А. Grey-Weale.
60
55,2%
50
40
34,2%
30
20
7,8%
10
2,6%
0
I тип гомогенные II тип гомогенные
гиподенсивные гиперденсивные
По
данным
(бессимптомная
недостаточности
дуплексного
III тип
IV тип
гетерогенные
гетерогенные
гиподенсивные гиперденсивные
сканирования
стадия) и 2-й (ТИА)
в
равной
у
пациентов
с
1-й
стадией сосудистой мозговой
степени
преобладали
гетерогенные
атеросклеротические бляшки с плотным компонентом (III
тип) (в 80%
случаев), над гетерогенными атеросклеротическими бляшками с «мягким»
компонентом (II тип) (в 20% случаев). У больных с 3-й стадией
(дисциркуляторная энцефалопатия без ТИА и инсультов) эмбологенные
атеросклеротические
бляшки
(«мягкие»
-
I
тип)
и
гиперденсивных
(повышенной эхоплотности - IV тип) регистрировались одинаково часто - в
9,1% случаев; гетерогенные с преобладанием «мягкого» компонента (II тип) в 36,4% случаев; гетерогенные с преобладанием «плотного» компонента (III
тип) - в 45,5% случаев. И, наконец, среди пациентов с 4-стадией (инсульт и
15
его последствия) I тип атеросклеротических бляшек встречался в 11,8%
случаев, II тип – в 41,2% случаев и III тип – в 47,1%.
Таблица 3. Состояние экстракраниальных отделов магистральтных артерий
головы у больных с преимущественным поражением одного КБ (I группа),
бикаротидным поражением (II группа) и сочетанным поражением КБ+ВББ
(III группа).
Ангиографический
I группа
II группа
III группа
достоверность различий
индекс %
(p)
I-II
I-III
II-III
правый КБ
33,31±5,13
45,45±2,72
46,06±3,38
0,038
0,035
0,897
левый КБ
31,63±6,27
49,99±2,68
49,01±3,37
0,008
0,01
0,836
ВББ
6,25±2,64
9,09±1,68
42,63±2,11
0,361
<0,001
<0,001
общий
71,22±5,32
105,72±4,85
136,98±5,6
<0,001
<0,001
<0,001
По данным предоперационного исследования было выявлено, что среди
пациентов с односторонним
поражением сонных артерий (I группа)
одинаково часто встречались больные с 1 и 3 стадией (по 20%) и 2 и 4
стадией (по 30%) нарушения мозгового кровообращения при стенозирующих
поражениях магистральных церебральных сосудов, согласно классификации
А.В. Покровского. Среди пациентов II группы было одинаковое количество
больных с 1 и 4 стадией (по 27,3%); 45,5% - с 3 стадией. Среди пациентов III
группы абсолютное большинство составили больные с 4 стадией – 64,7%; 3
стадия – 23,5%; 2 стадия – 11,8%; не встречались пациенты с 1 стадией
(таблица 4).
16
Таблица 4. Распространенность атеросклеротического поражения у больных
с различными стадиями сосудисто-мозговой недостаточности по
классификации А.В.Покровского.
Группа
Стадия сосудисто-мозговой недостаточности
1 стадия
2 стадия
3 стадия
4 стадия
I
4
20%
6
30%
4
20%
6
30%
II
6
27,3%
-
-
10
45,5%
6
27,3%
III
-
-
4
11,8%
8
23,5%
22
64,7%
При предоперационном исследовании согласно краткой шкале оценки
психического статуса среди пациентов с «симптомными» стенозами не
выявлено нарушений когнитивных функций у 12 (28,6%); преддементные
когнитивные нарушения отмечались у 26 (61,9%) больных и деменция легкой
степени выраженности – у 4 (9,6%). В группе «асимптомных» стенозов
достоверно чаще (p=0,008)
встречались пациенты без нарушений
когнитивных функций - 18 (52,9%) и реже пациенты с преддементными
когнитивными нарушениями – 16 (47,1%).
Через 8-10 дней после оперативного вмешательства не отмечалось
достоверного
улучшения
выполнения
нейропсихологических
тестов.
Результаты повторного тестирования по краткой шкале оценки психического
статуса (ММSE) через 3 месяца выявили статистически достоверное (p<0,001)
увеличение общего балла
среди «симптомных» стенозов до 27,14±0,59 и
«асимптомных» стенозов до 28,88±0,25 баллов. Положительная динамика
улучшения когнитивных функций нами отмечена и по результатам повторного
тестирования по батареи лобной дисфункции (FAB) как в
группе
«симптомных» стенозов (общий балл увеличился с 13,90±0,51 до 15,57±0,49;
p<0,001), так и в группе «асимптомных» стенозов (общий балл увеличился с
15,76±0,37 до 17,0±0,27; p<0,001).Также достоверно (p<0,01) улучшалось
17
выполнение теста рисования часов в группе «симптомных» и «асимптомных»
стенозов (таблица 5).
Таблица 5. Динамика когнитивных функций в группе «симптомных» и
«асимптомных» стенозов.
через 8-10 после через 3 месяца после
операции
операции
группа «симптомных» стенозов
MMSE
25,47±0,91
25,47±0,62
27,14±0,59**
FAB
13,89±0,51
14,04±0,51
15,57±0,49**
Тест рисования часов
8,19±0,41
8,19±0,41
8,57±0,35*
группа «асимптомных» стенозов
MMSE
27,41±0,40
27,47±0,44
28,88±0,25**
FAB
15,76±0,37
16,04±0,23
17,0±0,27**
Тест рисования часов
9,06±0,36
8,94±0,25
9,41±0,31*
Примечание: * 0,01 ≥ p ≥ 0,001; ** p < 0,001 - различия с исходным уровнем статистически
достоверны.
Нейропсихологические тесты
Среди
до операции
пациентов I группы (односторонний стеноз сонной артерии)
встречалось 60% «симптомных» и 40% «асимптомных»
стенозов. Среди
больных II группы (бикаротидный стеноз) преобладали «асимптомные»
стенозы - 72,7%, а 27,3% имели «асимптомный» стеноз. И наконец, в III
группе (сочетанное поражение КБ и ВББ) преобладающее количество
пациентов оказалось в группе
«симптомных»
стенозов
- 70,6%;
«асимптомный» стеноз наблюдался у 29,4% пациентов.
Таблица 6. Динамика когнитивных функций у пациентов с различной
степенью распространенности атеросклеротического поражения МАГ.
Нейропсихологические тесты
MMSE
FAB
Тест рисования часов
MMSE
FAB
Тест рисования часов
MMSE
FAB
Тест рисования часов
до операции
I группа
27,5±0,30
16,5±0,3
9,9±0,1
II группа
27,45±0,56
15,91
8,91±0,36
III группа
25,0±0,58
12,94±0,42
7,59±0,49
Примечание: * 0,01 ≥ p ≥ 0,001 , ** p < 0,001
статистически достоверны.
18
через 8-10 после
операции
через 3 месяца после
операции
27,5±0,77
16,5±0,35
9,9±0,06
29,4±0,22**
17,7±0,15*
10,0
27,47±0,65
15,92±0,43
8,82±0,24
29,0±0,23*
17,18±0,26*
9,36±0,27*
24,95±0,65
13,19±0,54
7,53±0,32
26,35±0,63**
14,77±0,47**
8,06±0,43*
- различия с исходным уровнем
По краткой шкале оценки психического статуса общий балл у пациентов
I группы при первичном осмотре составил 27,5±0,3; во II группе - 27,45±0,56;
в III группе – 25,0±0,58; т.е. статистически значимо отличались между собой I
и III группы (p=0,005), а также II и III группы (p=0,008). Не достоверны
отличия между I и II группами пациентов.
Из таблицы 7 видно, что исходный показатель ходьбы по шкале Тинетти
у «симптомной» группы составил 12, 95±0,48; у «асимптомной» - 14,88±0,48;
т.е. достоверно выше (p=0,001) во втором случае. Показатель постуральной
устойчивости среди «симптомных» стенозов (19,14±0,63) был также ниже
(p=0,03), чем в группе «асимптомных» (21,41±0,80). Суммарный показатель
равновесия и двигательной активности в «симптомной» группе - 32,10±1,07
баллов, в «асимптомной» - 36,29±1,27 баллов (p=0,016).
Таблица 7. Оценка двигательной активности по шкале Тинетти в
зависимости от «симптомности» и «асимптомности»
атеросклеротического поражения.
Подпункты шкалы Тинетти
степень нарушения
устойчивости
степень нарушения
походки
общий балл
«симптомная»
группа
19,14±0,63
«асимптомная»
группа
21,41±0,80
достоверность
различий (p)
0,030
12,95±0,48
14,88±0,48
0,009
32,10±1,07
36,29±1,27
0,016
Показатель «общего балла» двигательной активности Тинетти (таблица 8)
спустя три месяца после операции в группе «симптомных» стенозов
достоверно
увеличился в сравнении с дооперационными данными с
32,10±1,07
до 33,0 (p<0,001). Заметим, что положительная динамика
отмечалась как по показателю постуральной устойчивости (с 19,14±0,63 до
19,86±0,63; p<0,001), так и по показателю ходьбы (с 12,95±0,48 до 13,14±0,49;
p=0,04). Общий балл шкалы Тинетти статистически достоверно (p<0,001)
увеличился и в группе «асимптомных» пациентов, но следует отметить, что
это улучшение происходило за счет показателя постуральной устойчивости
19
(с 21,41±0,80 до 22,24±0,82); показатель ходьбы практически не изменялся
(14,88±0,48 баллов).
Таблица 8. Динамика двигательной активности по шкале Тинетти в группе
«симптомных»(1) и «асимптомных»(2) стенозов.
Подпункты шкалы Тинетти
до операции
через 8-10 после
операции
через 3 месяца
после операции
степень нарушения
устойчивости (1)
степень нарушения
устойчивости (2)
степень нарушения
походки (1)
степень нарушения (2)
походки
общий балл (1)
общий балл (2)
19,14±0,63
19,0±0,44
19,86±0,66***
21,41±0,80
21,47±0,54
22,24±0,82***
12,95±0,48
12,86±0,33
13,14±0,49*
14,88±0,48
14,88±0,48
14,88±0,48
32,10±1,07
36,29±1,27
31,86±0,77
36,35±1,02
33,0±1,11***
37,12±1,30***
Примечание: * p < 0,05; ** 0,01 ≥ p ≥ 0,001; *** p < 0,001
статистически достоверны.
- различия с исходным уровнем
Таблица 9. Оценка двигательной активности по шкале Тинетти в
зависимости от распространенности атеросклеротического поражения
различных сосудистых бассейнов.
Подпункты шкалы
Тинетти
I-группа
II-группа
III-группа
степень нарушения
устойчивости
степень нарушения
походки
общий балл
21,6±0,61
21,45±0,57
18,47±0,92
достоверность
различий (p) между
группами
I-II
I-III
II-III
0,865 0,024 0,024
14,9±0,58
14,73±0,35
12,59±0,62
0,800
0,020
0,016
36,5±1,18
36,18±0,92
31,06±1,49
0,833
0,019
0,017
Средний показатель «общего балла» двигательной активности Тинетти
при первичном осмотре в I, II и III группах составил соответственно
36,5±1,18; 36,18±0,92; 31,06±1,49 т.е. у пациентов I и II группы отмечались
легкие нарушения общей двигательной активности, а у больных III группы –
умеренные
нарушения
общей
двигательной
активности
(таблица
9).
Достоверно отличаются по «общему баллу» I и III группы (p=0,019) и II и III
20
группы пациентов (p=0,017). Достоверны (p<0,05) отличия среднего балла по
«степени нарушения устойчивости» и «степени нарушения походки» среди I III группами и II - III группами пациентов.
Корреляционный
анализ показал, что
имеется
связь степени
выраженности и распространенности атеросклеротического поражения МАГ
с суммарным баллом шкалы MMSE (r= -0,45, p<0,001), FAB (r= -0,559,
p<0,001), с тестом рисования часов (r= -0,359, p<0,001), с общим баллом
шкалы Тинетти (r= -0,559, p<0,001); связь между ожирением и общим баллом
шкалы MMSE (r=0,34, p=0,03); возраста с суммарным баллом шкалы FAB (r=
0,32,
p=0,004).
Наличие
артериальной
гипертензии
отрицательно
коррелировало только с общим баллом двигательной активности Тинетти (r=
-0,35, p=0,03). Отсутствует корреляционная связь когнитивных нарушений с
наличием артериальной гипертензии
ишемической болезнью сердца,
инфарктом миокарда в анамнезе, сахарным диабетом, полом, курением.
Многофакторная оценка риска развития сердечно-сосудистых заболеваний по
системе
«SKORE» отрицательно коррелировала только с суммарным
баллом шкалы FAB (r= -0,22, p=0,04).
ВЫВОДЫ
1.
В результате клинико-неврологического обследования 76 больных с
атеросклеротическими поражениями брахиоцефальных сосудов установлено,
что сочетанное поражение сонных и позвоночных артерий обуславливает
более
выраженные
клинические
проявления
сосудисто-мозговой
недостаточности, чем преимущественное поражение одной или двух
каротидных бассейнов. Ишемический инсульт отмечен в анамнезе у 64,7%
больных с сочетанным поражением сонных и позвоночных артерий, у 30% - с
односторонним
гемодинамически значимым стенозом сонных артерий и
27,3% с бикаротидным стенозом.
21
2.
Выявлена
взаимосвязь
окклюзирующих
поражений
между
клиническими
брахиоцефальных
артерий
проявлениями
и
характером
атеросклеротических бляшек. Наиболее частой причиной стенозирующего
атеросклероза
МАГ
были
гетерогенные
гиперденсивные
(55,2%)
и
гетерогенные гиподенсивные (34,2%) бляшки. Среди пациентов с 1-й и 3-й
стадией
сосудисто-мозговой
недостаточности
по
классификации
А.В. Покровского преобладал «неосложненный» тип бляшек (80% и 81,8%
соответственно), в то время как среди пациентов со 2-й стадией (наличие в
анамнезе ТИА) преобладал «осложненный» тип бляшек (80%). У больных с
4-й стадией (наличие в анамнезе ишемического инсульта) в 52,9% встречался
«осложненный» тип бляшек, а в 47,1% - «неосложненный» тип бляшек.
3.
У пациентов с «симптомными» стенозами (указание в анамнезе на ТИА
и/или ишемический инсульт) достоверно ниже общий балл по шкале MMSE
(p=0,01), FAB (p=0,008), двигательной активности пожилых Тинетти (p=0,01)
по сравнению с группой пациентов с «асимптомными» стенозами.
4.
При нейропсихологическом исследовании подтверждена эффективность
проведенных реконструктивных операций
на сонных артериях
через 3
месяца при умеренно выраженных когнитивных нарушениях, тогда как при
выраженных
когнитивных
нарушениях
положительная
динамика
отсутствовала.
5.
При изучении катамнеза через 3 месяца после реконструктивных
операций на сонных артериях отмечалось статистически достоверное
(p<0,001) улучшение двигательных функций по шкале Тинетти как в группе
«симптомных», так и «асимптомных» стенозов в основном за счет показателя
постуральной устойчивости.
6.
Изучение факторов риска показало, что имеется
корреляционная
связь
степени
выраженности
атеросклеротического поражения МАГ (АИ)
22
и
отрицательная
распространенности
с суммарным баллом шкалы
MMSE (r= -0,45, p<0,001), FAB (r= -0,559, p<0,001), с тестом рисования часов
(r= -0,359, p<0,001), с общим баллом шкалы Тинетти (r= -0,559, p<0,001);
положительная корреляционная связь между ожирением и общим баллом
шкалы MMSE (r=0,34, p=0,03);
возраста с
положительная корреляционная связь
суммарным баллом шкалы FAB (r= 0,32, p=0,004). Наличие
артериальной гипертензии
отрицательно коррелировало
только с общим
баллом двигательной активности Тинетти (r= -0,35, p=0,03). Многофакторная
оценка
риска развития сердечно-сосудистых заболеваний по системе
«SСORE» отрицательно коррелировала только с суммарным баллом шкалы
FAB (r= -0,22, p=0,04). Отсутствует корреляционная связь когнитивных и
двигательных нарушений
с ишемической болезнью сердца, инфарктом
миокарда в анамнезе, сахарным диабетом, полом, уровнем холестерина крови,
курением.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Нейропсихологическое
комплексной
обследование является важным компонентом
предоперационной
атеросклеротическими
оценки
стенозами
состояния
брахиоцефальных
больных
артерий
и
с
может
включать в себя шкалы MMSE, FAB, тест рисования часов.
2.
Наличие
умеренных
атеросклеротическими
когнитивных
стенозами
сонных
расстройств
артерий
у
пациентов
может
с
являться
дополнительным показанием к проведению реконструктивных операций на
сонных артериях.
3.
Динамическое наблюдение пациентов, перенесших реконструктивные
операции на сонных артериях
неврологическое
двигательной
обследование
активности
должно включать в себя клиникос
пожилых
обследование.
23
возможным
применением
Тинетти
нейропсихологическое
и
шкалы
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:
1.
Пышкина Л.И., Кабанов А.А., Текоева А.Р., Пирцхалаишвили З.К.,
Дарвиш Н.А. Особенности клинического течения ишемической болезни мозга
на фоне хирургического лечения атеросклеротического стеноза сонной
артерии.//
Вестник
Российского
государственного
медицинского
университета. – 2010, №5.- С.32-36.
2. Текоева А.Р., Пышкина Л.И., Мартынов М.Ю., Кабанов А.А. Динамика
когнитивных и двигательных нарушений у больных с хронической ишемией
головного мозга на фоне комплексной терапии с курсовым применением
препарата мексиприм.// Нейродиагностика и высокие биомедицинские
технологии. – 2010, №4. – С.10-13.
3. Пышкина Л.И., Кабанов А.А., Текоева А.Р., Пирцхалаишвили З.К.,
Дарвиш Н.А., Игнатенко А.В. Состояние клинико-неврологических и
нейропсихологических функций у больных с окклюзирующими поражениями
брахиоцефальных артерий на фоне реконструктивных операций на сонных
артериях. // Нейродиагностика и высокие биомедицинские технологии. – 2010,
№4. – С.3-9.
4. Пышкина Л.И., Кабанов А.А., Текоева А.Р., Пирцхалаишвили З.К.,
Дарвиш Н.А., Игнатенко А.В. Изменения когнитивных функций у больных с
окклюзирующими
поражениями
брахиоцефальных
артерий
на
фоне
реконструктивных операций на сонных артериях.// Журнал неврологии и
психиатрии им. С.С. Корсакова.- 2011, №1.- С.15-19.
24