ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
advertisement
ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Т.В.Барановская Минск 2003 1 Вопросы лечения бронхиальной астмы представляют интерес для врача-терапевта, так как астма - достаточно часто встречающееся заболевание, а оказание помощи при ее обострении (приступе удушья) не всегда приносит быстрый и ощутимый результат. Тяжелые обострения возникают у 3-5% больных бронхиальной астмой, и летальность при них достигает от 1 до10% (4). Сегодня большинству больных (да и врачей) бронхиальная астма представляется хроническим неуклонно прогрессирующим тяжелым заболеванием, которое не только приводит к утрате трудоспособности, но может привести к гибели в момент обострения. И хотя подобное представление в последнее десятилетие потеряло большинство своих мрачных красок благодаря новой концепции диагностики и лечения больных, проблема оказания квалифицированной своевременной помощи в момент обострения остается острой и не всегда решаемой. Тревожно и то, что, несмотря на низкие показатели смертности от астмы (0,4-0,6 на 100 000 (1), в ряде стран отмечается устойчивый рост смертности (1). Причины этого видят в увеличении доли тяжелой астмы, неадекватном базисном лечении, а также в лекарственных осложнениях в ходе оказания помощи. По данным Национального научно–практического общества скорой медицинской помощи, в России частота вызовов по поводу бронхиальной астмы (БА) составляет 3–5%. При этом 10–12% пациентов госпитализируются. Обострения бронхиальной астмы (приступы удушья) - это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства сдавления грудной клетки или комбинация этих симптомов. При обострениях происходит сужение просвета бронхов, что сопровождается снижением скоростных показателей функции внешнего дыхания (ФВД) – пиковой скорости выдоха (ПСВ), объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Причем эти измерения могут служить более надежным индикатором тяжести бронхоспазма, чем выраженность симптомов.1 Больной обращается за помощью обычно при снижении ПСВ на 50%, а ОФВ1 - на 30% от от должных. Кроме нарушения проходимости бронхов, при обострении формируется своеобразная ловушка для вдыхаемого воздуха. Остаточный объем /ОО/ достигает 400% от исходного, а функциональная остаточная емкость - 200%. Пациенты субъективно отмечают окончание приступа, когда ОО достигает 200% от исходного и ОФВ1 - превышает 50% от должных. 1 2 Причинами обострения обычно служат: 1. плохо подобранное базовое лечение, 2. нечеткое его выполнение, 3. контакт (табл.1) с провоцирующим фактором-триггером Таблица 1. Факторы, провоцирующие обострения бронхиальной астмы Аллергены Поллютанты Респираторные инфекции Физическая нагрузка и гипервентиляция Изменение погоды Лекарства, пищевые добавки Эмоциональные нагрузки Курение Тяжесть обострения может колебаться от легкой до угрожающей для жизни (смертельно опасной). Как правило, ухудшение нарастает в течение нескольких часов или дней (1 тип – за счет образующихся слизистых пробок в дыхательных путях при инфекциях дыхательных путей, недостаточной противовоспалительной терапии). Клинически это затяжная нарастающая обструкция с эпизодами острых бронхоспазмов. Такой вариант встречается чаще. Но иногда развитие приступа происходит стремительно, буквально за несколько минут (2 тип – вследствие спазма гладких мышц стенки бронха). Такой вариант может встречаться у молодых пациентов при контакте с аллергеном, психоэмоциональном стрессе, а также вследствие приема препаратов пирозолонового ряда при их непереносимости (аспириновая астма). Прогноз обострений второго типа хуже2 Тяжелые обострения и случаи смерти обычно связаны: 1. с недооценкой тяжести состояния, 2. неправильными действиями в начале обострения 3. неправильным лечением самого обострения. Под астматическим статусом понимают тяжелое обострение, сохраняющееся более 24 часов (5). 71% смертей от бронхиальной астмы наступает в 1 сутки – т.е. стремительные тяжелые приступы смертельно опасны 2 3 Выделяют группу больных с повышенным риском смерти от астмы. В эту группу входят: 1. принимающие или недавно прекратившие менее 6 месяцев назад прием системных кортикостероидов (тяжелое течение болезни); 2. лечившиеся в отделении интенсивной терапии в течение последнего года (60% в течение года опять попадает в больницу, 25-41% после статуса погибает в течение последующих 9 лет, а риск повторной интубации возрастает в 19 раз ); 3. больные с психическими заболеваниями или психологическими проблемами, низким социальным, культурным, экономическим уровнем; 4. подростки (15-25 лет) и пожилые люди (старше 55 лет), особенно с паникой и страхом во время приступа; 5. не выполняющие назначения врача; 6. постоянно принимающие более трех медикаментов по поводу астмы (тяжелое течение); 7. допускающие погрешности кортикостероидов; в приеме 8. сочетание астмы с диабетом, эпилепсией; 9. больные с внезапным и бурным характером приступов (приступы II типа); 10.часто и бесконтрольно принимающие β2-агонисты (более одной упаковки в месяц), особенно без параллельного приема ингаляционных кортикостероидов. Больные, относящиеся к этой категории, нуждаются в немедленной помощи при обострениях, тщательном наблюдении и интенсивном обучении. Причиной гибели больных во время обострения бронхиальной астмы чаще всего бывают: асфиксия (результат обструкции бронхов) и нарушения ритма (следствие гипоксии, ацидоза, гипокалиемии, токсического действия лекарств). Большей частью в этом повинно само заболевание, а не применяемые медикаменты. В 1960-е годы в некоторых странах часть смертельных исходов была вызвана бесконтрольным приемом аэрозолей с неселективными 4 адреномиметиками, однако в настоящее время такие препараты ушли из обращения. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ Обязательным для успешного лечения является тщательное наблюдение за состоянием пациента и эффектом проводимой терапии. При физикальном обследовании выявляются такие симптомы как тахикардия, одышка, свистящее дыхание с удлиненным выдохом, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, парадоксальный пульс3, при аускультации - сухие рассеянные хрипы, ослабленное дыхание. Как уже указывалось, наиболее достоверным критерием тяжести обструкции является оценка ФВД (особенно скоростные показатели – ОФВ1, ФЖЕЛ, ПСВ). Наиболее выражено несоответствие функциональных параметров с субъективной оценкой тяжести состояния у пациентов-мужчин (снижен порог самооценки и чаще встречаются тяжелые обострения). Исследование газов артериальной крови не является обязательным для ведения больных. Оно показано при тяжелой обструкции (ОФВ1<40% от должного) или при отсутствии отчетливого улучшения от проводимого лечения. Нормальное или повышенное парциальное давление двуокиси углерода требует наблюдения в отделении интенсивной терапии и решения вопроса о целесообразности искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Рентгенография органов грудной клетки также не обязательна и показана при отсутствии эффекта от лечения (возможность пневмоторакса или пневмомедиастинума). Электрокардиография выполняется, если больного беспокоят боли в грудной клетке или он относится к категории высокого риска смерти. Нужно иметь в виду что на высоте обструкции могут фиксироваться признаки перегрузки правых отделов, включая инверсию зубца Т. Эти изменения исчезают в течение нескольких часов после купирования приступа. парадоксальный пульс - это различие в систолическом давлении, измеренном на вдохе и выдохе. В норме систолическое давление ниже на выдохе (разница при этом менее 10 мм рт.ст; при выраженной бронхиальной обструкции разница заметно возрастает (более 10 мм рт.ст.). 3 5 Обратное развитие симптомов обострения обычно происходит постепенно. Субъективные ощущения – уже в первые часы оказания помощи. Нормализация показателей ФВД – в течение нескольких дней, снижение гиперчувствительности дыхательных путей – нескольких недель. Поэтому после купирования обострения необходимо назначить или усилить противовоспалительную терапию, т.е. пересмотреть план базисного лечения Тяжесть обострения определяет объем лечения. В таблице 2 представлены критерии оценки степени тяжести обострения астмы. Необязательно наличие всех признаков в равной мере. При наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени тяжести расценивать состояние надо как более тяжелое Таблица 2. Оценка тяжести обострения Ограничение двигательной активности разговор сознание ЧДД Легкое обострение нет Среднетяжело е обострение Есть (предпочитаю т сидеть) Тяжелое обострение Выраженное (двигаются с трудом) Не затруднен (предложен ия) возможно возбуждени е Норма или повышена (До 30% от N) Короткие фразы Отдельные слова обычно возбужден обычно возбужден угроза апноэ спутанность Повышена на более 30 в мин 30-50% от N (на 50% превышает норму) участие обычно нет вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение яремной ямки обычно есть есть, резко выражено парадоксальные торакоабдомин альные движения свистящее дыхание умеренное, в конце выдоха Громкое, весь выдох обычно громкое, отсутствие на вдохе и свистов выдохе Аускультация Сухие хрипы на выдохе Дыхание мозаичное, хрипы на Ослабленное дыхание «немое легкое» 6 вдохе и выдохе 100-120 Пульс менее 100 парадоксальный пульс отсутствует М.б, часто бывает, <10ммрт.ст. 10-25 мм рт.ст. >25 мм рт.ст. ПСВ после более 80% приема от должной бронходилятатора Газы артериальной крови: кислород, РаО2 Газы артериальной крови: двуокись углерода, РаСО2 НОРМА (95 мм.рт.ст) менее 45 мм рт.ст (в норме-40 мм рт.ст.). насыщение крови более 95% кислородом, SatO2 более 120 60-80% от должной менее 60% от должной или ПСВ менее 100 л в минуту, или улучшение сохраняется менее 2 часов более 60 мм рт.ст. менее 60 мм рт.ст., возможен цианоз более 45 мм рт.ст. Возможно дыхательное утомление менее 45 мм рт.ст. 91-95% Брадикардия отсутствует (свидетельство мышечного утомления) менее 90% ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Основными целями в лечении обострения являются: максимально быстро снять обструкцию бронхов; устранить гипоксию; максимально быстро восстановить нормальную ФВД; составить план дальнейшего адекватного базового лечения; создать и обсудить с больным план действий на случай новых обострений. 7 Общие принципы лечения обострения 1. При первичном осмотре оценить степень тяжести обострения (с оценкой показателей ФВД и по возможности исследованием насыщения крови кислородом) 2. Устранение триггерных факторов 3. Уточнение объема предыдущего лечения и его эффекта дозы бронхолитиков, способ их введения время последнего приема бронхолитика использовались ли кортикостероиды, дозы и время 4. Объем неотложной помощи зависит от тяжести обострения; в процессе лечения объем помощи м.б. пересмотрен 5. Наблюдение в динамике за симптомами, мониторирование ПСВ, насыщения крови кислородом, газов крови 6. Обучение правилам пользования ингалятором (небулайзером). Наилучший результат дает раннее начало лечения. Для этого необходимо: больному иметь письменный план действий для самостоятельного лечения обострения дома (см. Приложение 1), адекватно усиливать лечение при недостаточном эффекте, уметь распознать ранние признаки обострения, иметь возможность быстро связаться пациенту с врачом (особенно, если обострение тяжелое, или резко снизилась ПСВ, или снизился эффект от 2-агонистов). Врачебные ошибки в лечении обострения БА: недооценка тяжести течения БА недооценка тяжести состояния передозировка 2-агонистов передозировка теофиллина позднее назначение ГКС отсутствие у больного плана лечения обострения отсутствие или неэффективная схема планового противовоспалительного лечения. 8 ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ Для успешного лечения обострения очень важно начать его еще до прихода врача. Если больной может проводить лечение обострения самостоятельно, это не только улучшает результаты лечения, но и вселяет чувство уверенности в себе, способность контролировать свое состояние. Степень помощи, которую больной может получить дома, зависит от опыта врача и больного, а также от возможностей лекарственного и инструментального обеспечения. В идеале уровень ПСВ должен являться мерой контроля над своим самочувствием и в ремиссии, и в обострении (Приложение 2). У каждого больного должен быть план (см.Приложение 1), включающий - клинические признаки ухудшения - меры медикаментозной помощи. Для лечения обострения в домашних условиях обычно используют: - бронхолитики (ликвидация бронхиальной обструкции), - кортикостероиды (противовоспалительный эффект, восстановление ответа 2-рецепторов, снижение секреции). Бронхолитики Для легких и среднетяжелых обострений используют 2-агонисты короткого действия (2-4 вдоха каждые 20 мин в течение часа или через небулайзер 5 мг сальбутамола или 1 мг фенотерола, или 20-40 капель раствора беродуала). Холинолитики, теофиллин короткого действия могут использоваться в качестве альтернативы, т.к. действие их более медленное и слабое, а также выше риск побочных реакций (теофиллин). При обострении нельзя пользоваться теофиллином короткого действия тем больным, которые постоянно принимают пролонгированные формы этих препаратов(высокая опасность токсических реакций). Если применение β2-агонистов полностью купирует приступ (ПСВ>80% от должной), и это улучшение сохраняется более 3 часов, то необходимости в назначении дополнительных препаратов не возникает. 9 Кортикостероиды Показания к назначению системных кортикостероидов: Если на фоне монотерапии бронхолитиками не наступает улучшения после 1 часа лечения (клинически и по показателям ПСВ). При среднетяжелом и тяжелом обострении. При указании на необходимость в кортикостероидах во время предыдущих обострений. обострение развилось у пациента, получающего системные кортикостероиды длительно или более 3 раз в текущем году получавшего курсы терапии кортикостероидами. Начинают прием системных кортикостероидов внутрь (0,5-1,0 мг/кг преднизолона, или 30-40 мг в день) – курсом до 4-10 дней (при среднетяжелом обострении), при тяжелом обострении доза может достигать 1- 6 мг/кг. Эффект кортикостероидов наступает через 4-6 часов, но блокада β2рецепторов снимается уже через 1-2 часа. В последнее время появилась информация об эффективности небулайзерной терапии с помощью раствора будесонида (пульмикорта). Отмечается, что ингаляция 2,4 мг будесонида в 4 приема соответствует по силе 40 мг преднизолона в сутки, принятого внутрь (3). Срочно обратиться за неотложной помощью необходимо в случаях: - высокого риска смерти от астмы - см. выше, - тяжелого обострения (ПФМ менее 30% от должной до применения лекарств или менее 60% от должной после применения β2-агониста короткого действия), - отсутствия в течение 3 часов четкой реакции на бронхолитики, - отсутствия улучшения в течение 2-6 часов после начала приема кортикостероидов, - дальнейшего ухудшения состояния. Показаниями для госпитализации больных БА служат: тяжелое обострение астмы; отсутствие ответа на бронходилатационную терапию в течение 1-2 часов; наличие факторов риска смерти от бронхиальной астмы; 10 угроза остановки дыхания; неблагоприятные бытовые условия. ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ В СТАЦИОНАРЕ При оценке анамнестических данных необходимо учесть: - тяжесть симптомов, - время начала и причину данного обострения, - все принятые на сегодняшний день препараты (доза, время приема и реакция пациента на них), - предшествующие госпитализации и обращения за неотложной помощью в связи с астмой; - наличие факторов риска летального исхода от астмы. При физикальном осмотре: - оценить тяжесть обострения (табл.2), - выявить возможные осложнения пневмоторакс, пневмомедиастинум). (пневмония, ателектаз, Оценка функциональных показателей: - измерение ПСВ и ОФВ1 каждый час, при этом первое измерение желательно сделать до начала лечения, - исследование насыщения крови кислородом - где это возможно, - рентгенологическое обследование - при подозрении на сердечнолегочное заболевание, осложняющее течение обострения астмы. - исследование газов артериальной крови у больных с тяжелым обострением при показателях ПФМ менее 50% от должных. Значения РаО2<60 мм рт.ст. и нормальное или повышенное - РаСО2 указывают на наличие дыхательной недостаточности и могут потребовать перевода в отделение интенсивной терапии. Лечение необходимо начинать, не дожидаясь лабораторных и инструментальных исследований. Для лечения обострения в стационаре используют: оксигенотерапию β2-агонисты короткого действия системные кортикостероиды ИВЛ результатов 11 Оксигенотерапия Необходимо повысить насыщение крови кислородом выше 90%, особенно при среднетяжелом и тяжелом обострении. Проводят кислородотерапию с помощью носовых канюль или маски с потоком 1-4 л/мин. Как правило, ингаляции кислорода не угнетают дыхательную функцию. В2-а г о н и с т ы короткого действия В стационаре желательно применять ингаляции β2-агонистов короткого действия через небулайзер - одна доза (5 мг сальбутамола) каждые 20 минут, далее – трижды с интервалом в 1 час и далее каждые 4-6 часов повторяют до ПСВ >75% и суточных колебаний ПСВ<25%.. Если нет небулайзера, можно делать по 2 вдоха (сальбутамол – 400 мг) через MDI со спейсером в том же режиме. Небулайзер в обострении удобнее, т.к. не надо следить за координацией вдоха и нажатия на клапан; подходит для любого возраста; можно доставить большую дозу быстрее и в качестве рабочего газа можно использовать кислород (поток 6-8 л/мин); действует сильнее, чем внутривенное введение препарата. При тяжелом обострении дозы выше, т.к. слизь, обструкция, ускоренный метаболизм меняют эффект лекарства. Если нет ожидаемой реакции на β2-агонисты, можно попытаться перейти на парентеральное их введение, хотя данные об эффективности такого подхода противоречивы, а токсические реакции препарата при таком введении неизбежны, особенно у пациентов старше 40 лет и при наличии сердечных заболеваний в анамнезе. В случае тяжелого обострения парентеральное введение обеспечивает доставку β2-агониста системным кровотоком к дистальным отделам дыхательных путей, куда ингаляционный препарат не может попасть вследствие выраженной обструкции и закупорки бронхов вязким густым секретом. Внутривенно рекомендуют медленную инфузию 0,5 мг (или 4-8 мкг/кг) сальбутамола или тербуталина в течение 1 часа. Дополнительные бронходилятаторы (препараты второй линии) Холинолитики эффективны в связи с повышенным вагусным тонусом при обострении астмы. Комбинация В2-агонистов с холинолитиками (дополнительное назначение ингаляции 0,5 мг атровента каждые 6 часов через небулайзер, или использование 12 раствора беродуала (20-40 капель на одну ингаляцию) усиливает бронходилятирующий эффект. Назначение холинолитиков показано: при очень тяжелом обострении (ОФВ1 <1л, ПСВ<150 л/мин) на фоне ОРВИ (в верхних дыхательных путях больше холинорецепторов) при передозировке 2-агонистов или недостаточном их эффекте. Роль теофиллина (эуфиллина) в лечении обострений остается противоречивой. Хотя он более слабый бронходилятатор и облада ет узким терапевтическим интервалом(токсическая доза ненамного превышает терапевтическую), предпочтение ему отдается при передозировке В2-агонистов, при утомлении дыхательных мышц, а также для продления бронходилятирующего действия. Кроме того, эуфиллин является, по-прежнему, традиционным средством для оказания помощи больным с обострением бронхиальной астмы, а оснащенность небулайзерной техникой стационаров и бригад скорой помощи, а также растворами β2-агонистов для использования в небулайзерах сегодня остается недостаточной. Начальная доза для внутривенного введения – 3-6 мг/кг (вводят медленно не менее 30 минут) - для тех, кто раньше этот препарат не получал. Для тех, кто принимет эуфиллин короткого дейцствия, первоначальная доза снижается наполовину, а поддерживающая составляет от 0,2 до 1,0 мг/кг/час. Широкий диапазон концентраций эуфиллина связан с различиями в скорости метаболизма у отдельных пациентов. Снижен клиренс теофиллина у пожилых людей (старше 55 лет), а также у пациентов с хроническими заболеваниями печени, недостаточностью кровообращения, легочным сердцем. Снижается клиренс и при лихорадке, а также при параллельном приеме эритромицина, аллопуринола, Н2-блокаторов, верапамила, эстрогенов, пропранолола, хинолонов. Для этих категорий больных подерживающее введение эуфиллина требует минимальных доз. Повышен клиренс теофиллина у детей, у курящих и употребляющих марихуану, а также принимающих фенобарбитал и другие вещества, повышающие активность микросомальных ферментов печени. В этих случаях ориентироваться на большие дозы (0,5-1 мг/кг/час). Применение теофиллина совместно с β2-агонистами не дает дополнительного бронхолитического эффекта, но повышает риск развития побочных эффектов. 13 Адреналин, неселективный адреномиметик, имеет ряд побочных эффектов и не является средством выбора для купирования обострения астмы. Введение его показано при оказании помощи больным в анафилактическом шоке и при ангионевротическом отеке, а также при критически тяжелом обострении и отсутствии эффекта от других препаратов или при отсутствии других бронхолитиков. Вводят адреналин подкожно в разведении 1:1000 и дозе 0,3 мл. Кортикостероиды Системные ГКС ускоряют купирование обострения. Пероральные препараты столь же эффективны, как и парентеральные. Клинически значимое улучшение наступает спустя 4 часа после введения. В тяжелых случаях вводят до 40-120 мг преднизолона каждые 6 часов до достижения клинического улучшения. В дальнейшем больной переводится на пероральный прием 40-80 мг преднизолона в сутки. Эти же дозы достаточны для ведения больных со среднетяжелыми обострениями. Терапия кортикостероидами может сопровождаться развитием ряда побочных эффектов. К ним относятся: гипокалиемия, метаболический алкалоз, гипергликемия, артериальная гипертензия, периферические отеки, острые язвы желудка, изменения психики, стероидная миопатия. Для сведения этих эффектов к минимуму необходимо как можно раньше начинать уменьшение дозы кортикостероидов, однако не ранее разрешения клинических симптомов астмы (подъем показателей ПСВ или ОФВ1 до уровня 75% от должных. Обычно лечебный курс составляет от 5 до 14 дней. Другие виды лечения - Антибиотики назначаются только при признаках бактериальной инфекции; - Муколитики - эффект противоречив (могут усилить кашель и бронхоспазм); - Седативные – не показаны (могут угнетать дыхание); - Антигистаминные - польза не доказана (могут нарушать эвакуацию мокроты); - Физиотерапия может быть стрессовым фактором для больных с тяжелой одышкой; - Гидратация (введение больших количеств жидкости) не имеет существенных преимуществ перед традиционным лечением. 14 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПЕРЕВОДА В ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ: - отсутствие улучшения от проводимого лечения или ухудшение состояния; - спутанность сознания, заторможенность, другие признаки угрозы остановки дыхания; - гипоксемия ниже 60мм рт.ст., гиперкапния выше 45 мм рт.ст. КРИТЕРИИ ДЛЯ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА - последние сутки в больнице пациент должен принимать те препараты, которые рекомендуются на дом; - при этом потребность в β2-агонистах должна быть не выше, чем каждые 4 часа; - больной может свободно передвигаться; - нет ночных приступов; - общеклиническое обследование - в норме; - после приема β2-агониста ПСВ более 70%, суточные колебания ПСВ менее 20%; - больной правильно пользуется ингалятором; - лечебный план проверен и при необходимости изменен; - после выписки больному обеспечен адекватный медицинский контроль. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ 1. Начальная оценка тяжести обострения (см. таблицу 1). 2. Начальный этап лечения Ингаляционные β2-агонисты короткого действия 2 вдоха c помощью дозированного аэрозольного ингалятора (желательно со спейсером) или через небулайзер (сальбутамол 5-10 мг, фенотерол 1-4 мг, раствор беродуала 20-40 капель) Оксигенотерапия, если насыщение крови кислородом ниже 90%. Системные кортикостероиды, если нет быстрого ответа на бронхолитики, или приступ удушья тяжелый, или больной принимает/принимал в последние 6 месяцев системные кортикостероиды. Если состояние тяжелое, необходима госпитализация. 3. Легкое обострение бронхиальной астмы Характерные симптомы 15 Физическая активность сохранена Разговор свободный Одышка (ЧДД не выше 30% от нормы) Свистящее дыхание в конце выдоха Умеренная тахикардия (до 100 ударов в минуту) ПСВ около 80% от должной Газовый состав крови и насыщение крови кислородом – в норме Лечение Β2-агонисты короткого действия по 2 вдоха 3 раза в течение часа Хороший ответ на начальную терапию: - ПСВ более 80%; - ответ на β2-агонисты сохраняется в течение 4 часов. Рекомендуется: - продолжить прием β2-агонистов каждые 4 часа до 24-48 часов. -проконсультироваться с врачом по поводу дальнейших действий. Неполный ответ в течение 1-2 часов: - ПСВ 60-80% от должной. - симптомы ослабевают после назначения β2-агонистов, но эффект неполный и сохраняется менее 3 часов Рекомендуется: - добавить кортикостероиды внутрь (30-40 мг преднизолона в сутки) - продолжить прием ингаляционных β2-агонистов каждые 4 ч. в течение 24-48 ч. -проконсультироваться с врачом по поводу дальнейшего лечения. Плохой ответ в течение 1 часа: - ПСВ менее 60% от должной или лучшей. - симптомы сохраняются или усиливаются, несмотря на прием β2-агонистов Рекомендуется: - добавить кортикостероиды внутрь; - продолжить прием β2-агонистов; - госпитализация для оказания неотложной помощи. 4. Среднетяжелое обострение бронхиальной астмы (мониторинг состояния каждые 15-30 минут) Характерные симптомы: Физическая активность ограничена Разговор короткими фразами Больной возбужден Выраженная экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания Громкое свистящее дыхание Тахикардия (100-120 ударов в минуту) ПСВ – 60-80% отдолжной или лучшей; 16 Газовый состав крови: РаО2>60 мм рт.ст., РаСО2<45 мм рт.ст. Лечение Β2-агонисты по 2 вдоха 3 раза в течение часа (или через небулайзер сальбутамол 5 мг, фенотерол 1 мг, беродуал 20-40 капель, возможно назначение ипратропиума бромида Кортикостероиды перорально (до 30-40 мг преднизолона в сутки) Продолжить наблюдение 1-3 часа. Хороший ответ на начальную терапию - ПСВ>70% - ответ на β2-агонисты сохраняется в течение 4 ч. - при физикальном обследовании – положительная динамика; - насыщение крови кислородом выше 90%. Рекомендуется: - оставить дома для динамического наблюдения; - продолжить прием ингаляционных β2-агонистов каждые 4 часа в течение 2448 ч - продолжить прием кортикостероидов внутрь. - обсудить план дальнейшего лечения. Неполный ответ в течение 1-2 часов - ПСВ 50-70% от должной; - сохраняются симптомы астмы Рекомендуется: - оксигенотерапия; - принять дополнительно кортикостероиды внутрь (до 40 мг преднизолона в сутки); - продолжить прием β2-агонистов по 2 вдоха каждый час (возможно, добавить холинолитики или эуфиллин) - срочная госпитализация. Плохой ответ в течение 1 часа - состояние расценивается как угрожающее; - ПСВ<50% от должной - РаО2<60 мм рт.ст.; РаСО2>45 мм рт.ст. Рекомендуется: - немедленная госпитализация; - ингаляционные β2-агонисты (сальбутамол 5 мг через небулайзер с кислородом). Возможно и парентеральное введение. - добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиума бромид 0,5-1,0 мл или беродуал 2-4 мл через небулайзер); - кортикостероиды внутрь до 60 мг в сутки или парентерально до 200 мг каждые 6 часов; - оксигенотерапия - возможно назначение теофиллина короткого действия (если больной не получает пролонгированной формы); - при угрожающем состоянии проведение ИВЛ. 17 5. Тяжелое обострение бронхиальной астмы Характерные симптомы : Физическая активность резко ограничена Положение ортопноэ, западение межреберных промежутков Разговор отдельными словами Выраженное возбуждение, «дыхательная паника»; Выраженная экспираторная одышка (частота дыханий более 25 в минуту) Громкое свистящее дыхание Выраженная тахикардия (более 120 ударов в минуту), часто парадоксальный пульс ПСВ менее 60% от должной: Газовый состав крови: РаО2<60 мм рт.ст., РаСО2>45 мм рт.ст. Лечение Β2-агонисты ингаляционные каждый час или через небулайзер постоянно; Кортикостероиды перорально или внутривенно Немедленная госпитализация Хороший ответ на начальную терапию - ПСВ>70% - нет расстройств дыхания; - ответ на β2-агонисты сохраняется в течение 4 часов. Рекомендуется: - продолжить прием β2-агонистов каждые 4 ч по 2 вдоха в течение 24-48 ч. - продолжить прием кортикостероидов внутрь Неполный ответ в течение 1-2 часов - ПСВ 50-70% от должной - сохраняются признаки обострения. Рекомендуется: - продолжить прием кортикостероидов внутрь до 60 мг преднизолона в сутки; - продолжить прием β2-агонистов каждый час ингаляционно. Плохой ответ в течение 1 часа: - состояние расценивается как угрожающее; - выраженные симптомы обострения: ПСВ<50% от должной - Газовый состав крови: РаО2<60 мм рт.ст., РаСО2>45 мм рт.ст. Рекомендуется: - срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии; - ингаляционные β2-агонисты через небулайзер с кислородом - добавить ингаляционные холинолитики - введение кортикостероидов парентерально (до 600 мг преднизолона); - оксигенотерапия - возможно назначение теофиллина короткого действия (если больной не получал пролонгированной формы); - при угрожающем состоянии проведение ИВЛ. 18 Пациент остается в стационаре, пока ПСВ не достигнет уровня более 75% от должной (см. критерии выписки из стационара). После восстановления ПСВ начинают снижение дозы системных кортикостероидов и подбирают базисные медикаменты, включая ингаляционные кортикостероиды (в дозе, большей, чем перед обострением – «ступень вверх»). Необходимо также обучить пациента правильным действиям при обострении (Приложение 1). Таблица 2. Дозы препаратов бронхиальной астмы название доза АЛБУТЕРОЛ (сальбутамол) Небулайзер (5 мг/мл) для лечения обострений Примечание 2,5-5,0 мл каждые 20 Ампулу развести до 4 мл минут N3, затем через1 Поток 6-8 л/мин час N3-4 затем через 4 часа или постоянно 10-15 мг/час (2-3 мл) MDI (90 мг/вдох) 4-8 вдохов через 20 минут до 4 часов, затем повторять через 1-4 часа Системно не доказано преимущество (м.б., адреналин 0,3-0,5 N3 через 20 мин подкожно) При правильной технике мало уступает небулайзеру. Желателен спейсер ИПРАТРОПИУМА БРОМИД (атровент) Небулайзер (0,25 мг/мл) приготовить 0,5 мг через 30 минут Можно N3, затем через 2-4 смесь с 2-агонистом часа повторять MDI (18 мкг/вдох) 4-8 вдохов КОРТИКОСТЕРОИДЫ (преднизолон, 120-180 мг/сут в 3-4 метилпреднизолон) приема 48 часов, затем 60-80 мг/сут, пока ПСВ>70% (начинать снижение дозы можно после увеличения ПСВ выше 50%; всего прием продолжается от 2 до 10 дней) Очень низкая доза, эффект не изучен Амбулаторно 40-60 мг в 1-2 приема 3-10 дней. Нет преимуществ парентерального приема по сравнению с per os) 19 Приложение 1 ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Ф.И.О. пациента___________________________________________________ ПОС должная____________л/мин Твоя лучшая ПОС___________л/мин «зона» Симптомы ПОС более __________л/м Обострений нет «зеленая» Активность сохранена В2-агонисты до 4 раз в сутки ПОС от________ До_______ Ежедневно и по «желтая» ночам приступы ВНИМАНИЕ! одышки и кашля В2-агонисты более 4 раз в сутки ПОС менее __________л/м Приступ длится «красная» более 1 часа В2-агонисты не ОПАСНО!!! помогают Тяжело двигаться и говорить Грудная клетка «раздулась» препараты Продолжать назначенное лечение Продолжить назначенное лечение + увеличить вдвое дозу ингаляционных кортикстероидов принять однократно 4 таблетки преднизолона (20 мг) В2-агонисты по 2 вдоха ч/з 20 мин трижды + принять 6 табл (30 мг) преднизолона Что делать дальше Визит к врачу в запланированные сроки ОБЯЗАТЕЛЬНО ВСТРЕТИТЬСЯ ВРАЧОМ С Срочно вызвать скорую помощь 20 Приложение 2 КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ПИКФЛОУМЕТРОМ Вставить мундштук в отверстие прибора Установить курсор шкалы на отметке «0» Встать или сесть прямо. Держать прибор всеми пальцами одной руки Сделать максимально глубокий вдох и плотно обхватить губами мундштук Выдохнуть максимально сильно и быстро Вынуть мундштук изо рта и посмотреть результат на шкале прибора Сделать 3 измерения. Самый лучший из трех показателей сравнить с таблицей и внести в «дневник» СТАНДАРТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ПИКОВОЙ ОБЪЕМНОЙ СКОРОСТИ ВЫДОХА – ПОСВ (л/мин) Мужчины рост\возраст 160 168 175 183 191 15 530 545 555 565 575 20 570 580 590 600 610 25 595 605 615 630 635 30 605 620 630 640 650 35 610 625 635 650 660 40 605 620 635 645 655 45 600 615 625 635 650 50 585 600 610 625 635 55 570 585 595 605 620 60 555 565 580 585 600 65 535 550 560 570 580 70 520 530 540 550 570 20 475 470 485 495 25 470 485 495 505 30 475 490 500 510 35 475 485 500 505 40 470 480 490 500 45 460 470 480 490 50 445 455 465 475 55 435 445 455 465 60 425 430 440 450 65 410 420 425 435 70 395 405 415 425 Женщины рост\возраст 152 160 168 175 Рост 100 105 110 115 120 125 130 135 140 15 445 455 465 475 Дети (до 15 лет) Рост 120 145 170 195 220 245 270 295 320 145 150 155 160 165 170 175 180 185 345 370 395 420 445 470 495 520 545 21 Литература 1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. М. «Атмосфера», 2002 г., 160с. 2. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма у взрослых. Атопический дерматит. Под редакцией А.Г.Чучалина, М. «Атмосфера», 2002, 253 с. 3. Asthma. Edited by F.Chung, L.M.Fabbri. Eur.Resp.Monograph.V.8, monograph 23, 2003, 457 p. 4. Georgopoulos D., Burchardi H. Ventilatory strategies in adult patients with status asthmaticus //Eur.Respir.Mon. 1998, v.3,N8, P45-83. 5. Picado C. Classification of severe asthma exacerbations: a proposal//Eur.Respir.J., 1996.v9, p1775-1778. 22