Кузнецова М.П. - Российский научный центр медицинской

На правах рукописи
Кузнецова Марина Петровна
ПРЕРЫВИСТАЯ ПНЕВМОКОМПРЕССИЯ В СОЧЕТАНИИ
С АМПЛИПУЛЬСТЕРАПИЕЙ И ИМПУЛЬСНЫМ МАГНИТНЫМ ПОЛЕМ
В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОБОСТРЕНИЯМИ
ВЕРТЕБРОГЕННЫХ РАДИКУЛОПАТИЙ
Специальности: 14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и
спортивная медицина, курортология и физиотерапия;
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Барнаул – 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»
(ГОУ ВПО АГМУ Росздрава)
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Шумахер Г.И.
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Горбунов Федор Евдокимович
Доктор медицинских наук, профессор Доронин Борис Матвеевич
Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского
Защита состоится « 25 » июня 2009 г. в 1100 на заседании диссертационного
совета Д.208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздравасоцразвития России» по адресу: 121069, г.
Москва, Борисоглебский пер., д. 9.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздравасоцразвития
России» по адресу: 121069. Москва, Борисоглебский пер., д.9
Автореферат разослан «___» ___________ 2009 года.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор биологических наук, профессор
2
В.К.Фролков
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. Восстановительная медицина по своей направленности ориентирована на охрану здоровья здоровых или практически здоровых
лиц, а также на восстановление резервных возможностей организма на этапе ремиссии заболевания, преимущественно у больных трудоспособного возраста.
Вторым направлением восстановительной медицины является медицинская реабилитация больных людей и инвалидов. Восстановительное лечение в данном
случае направлено на увеличение функциональных резервов, компенсацию нарушенных функций, вторичную профилактику заболеваний и их осложнений, восстановление трудоспособности (Разумов А.Н., 2003).
Дегенеративные заболевания позвоночника (ДЗП) являются одними из самых
распространенных в современном обществе. До 80% населения в экономически
развитых странах периодически испытывают боли в спине, причем наиболее активно заболевание поражает людей трудоспособного возраста, а около 10%-19%
заболевших становятся инвалидами.
Медицинская и социальная значимость лечения клинических проявлений
обострений ДЗП обусловлено многими факторами. В их числе крупные экономические потери общества и семьи, связанные с временной потерей трудоспособности пациента в период обострения заболевания, снижением показателей жизни их,
тенденцией к увеличению распространения вертеброгенных неврологических
проявлений среди лиц трудоспособного возраста. (Епифанов В.А., Шуляковский
В.В., 2000; Мирютова Н.Ф., 2000; Яхно Н.Н., Исайкин Н.Н., 2004; Шумахер Г.И. и
соавт., 2005).
Наиболее частой причиной неврологических проявлений ДЗП являются дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках (МПД), сопровождающиеся
пролабированием последних. Протрузии МПД и вызванные этим стойкие ветребральные деформации, утратившие свой саногенетический характер, сопровождаются неврологическими расстройствами в виде ирритации или компрессии
спинномозговых нервов. При этом в процесс могут вовлекаться мышцы, связочный аппарат пояснично-крестцового отдела и нижних конечностей, вегетативно3
сосудистые образования этих отделов, структуры спинного мозга и его оболочек,
что приводит нередко к хронизации болевого синдрома, формированию осложнений таких, как нарушение артериального и венозного кровообращения нижних
конечностей, вегетативно-трофических изменений в них, нарушениям функции
тазовых органов.
Несмотря на широкий арсенал лечебных технологий, применяемых при лечении ДЗП до настоящего времени не прослеживается убедительной тенденции к
уменьшению числа случаев заболевания, как и частоты повторных обострений
после проведенных курсов лечения (Клюшкин И.И., 1999, Левин О.С., Мосейкин
И.А., 2009).
Теоретическим обоснованием возможности применения амплипульстерапии
и магнитных полей у больных с неврологическими проявлениями ДЗП послужили
экспериментальные и клинические работы (В.Г.Ясногородский 1987; Н.И. Стрелкова
1991;
А.П.Довганюк
1993;
Э.М.Орехова
1996;
Т.П.Щепина
1996;
Ф.Е.Горбунов 1998), из которых следует, что эти факторы способствуют активации крово- и лимфообращения, улучшению трофики тканей, благоприятно действуют при заболеваниях периферической нервной системы с болевым синдромом, за счет аналгетического, миорелаксирующего, противовоспалитель-ного эффектов в результате угнетения симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС).
Недостаточно изучены вопросы применения прерывистой пневмокомпрессий (ППК) нижних конечностей в комплексе с импульсной электротерапией: амплипульстерапией (АПТ) и магнитным полем (МП), особенно учитывая положения о патогенетическом влиянии этих факторов на течение ДЗП и нарушения васкуляризации нижних конечностей.
Создание новых эффективных безопасных немедикаментозных технологий
восстановительного лечения больных с неврологическими проявлениями ДЗП с
учетом этиологии патогенеза заболевания, индивидуальных особенностей клинического течения его, с оценкой воздействия комплексного лечения на восстановление электрогенеза, вовлеченных в процесс спинномозговых нервов и коррекции
4
кровообращения пораженных конечностей, является актуальным и имеет высокую научно-практическую ценность.
Цель исследования: разработка и изучение терапевтического действия нового лечебного комплекса, включающего АПТ+МП и ППК нижних конечностей
при вертеброгенных радикулопатиях.
Задачи исследования:
1. По данных ЭНМГ, РВГ, плетизмографии и дуплексного сканирования
изучить состояние нейро- и гемодинамики нижних конечностей больных при
обострении вертеброгенных радикулопатий.
2. Изучить влияние комплекса АПТ+МП на состояние нейромоторного аппарата и состояние регионарного кровообращения нижних конечностей в процессе лечения обострения вертеброгенных радикулопатий.
3. Оценить
лечебную
эффективность
комплексного
применения
АПТ+МП+ППК при восстановительном лечении больных в период обострениям
вертеброгенных радикулопатий.
4. Оценить
отдаленные
результаты
комплексного
применения
АПТ+МП+ППК при обострении вертеброгенных радикулопатий.
Научная новизна. В результате проведенных исследований выявлены особенности функционального состояния нейромоторного аппарата регионарной гемодинамики нижних конечностей больных в период обострения вертеброгенных
радикулопатий. Впервые представлены закономерности ответных реакций нервно-мышечного аппарата и периферических сосудов нижних конечностей вертеброгенными радикулопатиями пояснично-крестцового уровня на воздействие разработанного ФТ комплекса (АПТ+МП+ППК). Разработаны принципы применения ППК с учетом доминирования фукциональных нарушений артериального или
венозного звена гемодинамики нижних конечностей.
В сравнительном аспекте доказана высокая эффективность АПТ+МП и
ППК в восстановительном лечении больных с обострениями вертеброгенных радикулопалий. Выявлено, что включение в комплекную программу восстановительного лечения больных с вертеброгенными корешковыми синдромами метода
ППК не только положительно влияет на исход периода обострения радикулопа5
тии, но и способствует коррекции артериального и венозного русла нижних конечностей.
Впервые при вертеброгенной радикулопатии выявлены общие закономерности, свидетельствующие об однонаправленных клинико-патофизиологических
дисфункциях нейромышечного и гемодинамического регулирования, в структуре
которых преобладали снижение скорости кровотока в регионарных сосудах, их
реактивности и вазомоторного резерва, блокады нервно-мышечной передачи.
Практическая значимость работы.
В результате проведенных исследований разработана и предложена для
практического применения методика ППК при лечении больных с вертеброгенным корешковым синдромом и нарушениями васкуляризации нижних конечностей. Установлено, что включение методики ППК нижних конечностей в ФТ комплекс (АПТ+МП) восстановительного лечения больных с неврологическими проявлениями дорсопатии пояснично-крестцового отдела сопровождается значительным увеличением числа положительных исходов обострения заболевания. Применение разработанного комплекса восстановительного лечения позволяет проводить более эффективную коррекцию не только клинических проявлений вертеброгенных радикулопатий, но и регионарной гемодинамики пораженной конечности.
Отмеченная дезорганизация адаптивного регулирования послужила патогенетическим обоснованиям включения в комплекс реабилитационных воздействий
ППК. Предложенный способ профилактики и лечения рецидива вертеброгенной
радикулопатии путём физического воздействия на нейромышечный аппарат нижних конечностей с помощью аппарата ЭМПН 2-01способствует повышению эффективности реабилитации и качества жизни.
ППК, обуславливая коррекцию адаптационно-компенсаторных систем, в результате тренирующего воздействия, даёт возможность стабилизировать положительный и пролонгированный эффект комплексной этапной реабилитации, предупреждает срыв адаптации и тем самым, снижает вероятность обострения заболевания.
6
Положения выносимые на защиту.
1. При восстановительном лечении вертеброгенных радикулопатий, добавление в физиотерапевтический комплекс (АПТ и МП) ППК нижних конечностей,
позволяет получать более эффективные результаты (79% и соответственно 93%
положительных исходов лечения).
2. Эта методика ППК нижних конечностей при вертеброгенных невропатиях оказывает положительное воздействие на патогенетические звенья обострения
корешкового синдрома, взаимодействуя с аппаратной ФТ, оказывает суммирующее и потенцирующее влияние на клиническое течение заболевания, нервномышечную проводимость и регионарную гемодинамику, пораженной нижней конечности.
3. Дифференцированное применение предлагаемой комплексной методики
лечения (АПТ, МП, ППК), позволяет удлинять периоды ремиссии неврологических проявлений дорсопатии пояснично-крестцового отдела, улучшать регионарную гемодинамику пораженных нижних конечностей.
Внедрение результатов работы.
Результаты исследования включены в учебный процесс кафедры нервных
болезней с курсом неврологии и рефлексотерапии ФПК и ППС АГМУ, практическую деятельность неврологического отделения Алтайской краевой клинической
больницы и неврологического отделения Отделенческой клинической больницы
на ст. Барнаул.
Апробация работы:
Материалы работы доложены на заседании кафедры неврологии с курсом
рефлексотерапии Алтайского государственного медицинского университета (сентябрь 2005г.), на заседании общества неврологов Алтайского края (сентябрь
2005г). Основные результаты работы доложены на V научно-практической конференции «Молодежь – Барнаулу» (20-21 ноября 2003 года), VI научнопрактической конференции «Молодежь – Барнаулу» (22-23 ноября 2004 года),
краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии.
Заболевания периферической нервной системы» (18-19 ноября 2004 года), г. Барнаул.
7
Публикации:
По материалам диссертации были опубликованы 8 печатных работ, из них 2
в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа содержит введение, обзор литературы, описание
материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указатель литературы, который включает 128 отечественных и 63 зарубежных источников. Работа выполнена
на 108 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 3 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Методики лечения
В основу работы положены результаты наблюдения за 100 больными в период обострения вертеброгенных радикулопатий, находившихся на восстановительном лечении в неврологическом отделении Отделенческой клинической
больницы ст. Барнаул. Возраст больных был от 20 до 65 лет (средний возраст составил 46 лет) из них мужчин 56%, женщин 44%. Т.о. в наших наблюдениях преобладали пациенты трудоспособного возраста с незначительным доминированием
лиц мужского пола.
Наряду с углубленным клинико-неврологическим обследованием пациентов
был уточнен анамнез наличия других сопутствующих заболеваний. При этом было выявлено, что многие из них имели соматические заболевания, такие как гипертоническая болезнь (у 5 пациентов), вегетативно-сосудистая дистония (у 12),
ХНЗЛ (у 10), язвенная болезнь желудка вне обострения (у 3), холецистит вне
обострения (у 9) и др.
У 16% пациентов выявлена хроническая рецидивирующая форма корешкового синдрома (1-2 обострения в год) Среди предрасполагающих факторов в
большинстве случаев (в 58%) были физические нагрузки. В преобладающем
большинстве случаев болевой синдром начилался остро в области поясничного
отдела, а иногда и конечностей. Реже было отмечено постепенное начало заболе-
8
вания, проявляющегося чувством тяжести, тупой болью в поясничной, или/и
грудной области, парестезиями в конечностях.
В работе использованы следующие методы исследования:
- клинико-неврологическое обследование по общепринятой схеме и детального сбора анамнеза у больных с оценкой эффективности ранее назначенного сосудистого лечения и физиотерапии;
- для оценки особенностей нарушения психоэмоционального состояния
больных проводился комплекс экспериментальных психологических исследований, включающий в себя САН («Самочувствие-Активность-Настроение»). По
каждой из шкал рассчитывается суммарный показатель (минимальное значение -1
балл, максимальное - 7 баллов), повышение показателей отражает улучшение состояния, а снижение – его ухудшение. Средние популяционные значения по каждой шкале составляют 5,0-5,4 балла;
Для количественной оценки эффективности проводимого лечения были использованы рекомендации отделения заболеваний нервной системы НИИ курортологии и физиотерапии МЗ РФ (1983), в соответствии с которыми результаты лечения оценивались как «без эффекта», «с незначительным улучшением», «с
улучшением», «со значительным улучшением».
Результаты исследования обрабатывались методами вариационной статистики с использованием критериев Фишера и Стьюдента. Корреляционный анализ
проводился с помощью непараметрических критериев Фридмана, Даннета и множественной линейной регрессии методом наименьших квадратов.
Для решения поставленных задач, кроме общеклинических исследований,
были использованы специальные методы, позволяющие наиболее информативно
оценить в динамике состояние пациента.
Рентгенологические исследования выполнялись с помощью рентгеновской
установки "КРД-ОКО - электрон" г. Санкт-Петербург, 2003 г. Поясничный отдел позвоночника снимали в 2-х стандартных проекциях, при необходимости с
функциональными пробами - максимальное сгибание-разгибание. Для более
точной информации о состоянии позвоночника, мягких тканях, межпозвонковых
дисках, связках и сосудах проводили дополнительно КТ/МРТ.
9
Периферический кровоток нижних конечностей изучался при помощи:
- реовазографии (реограф Р4-02, а в качестве регистратора – электрокардиограф Cardimax FX-32 326U);
- дуплексного сканирования с цветным допплеровским картированием (аппарат «Spectra-Master» фирмы «Diasonic»);
- универсальной окклюзионной плетизмографией, которая дала возможность судить об артериальном и венозном компаненте кровотока нижних конечностей (ЭМПА 2-01).
Для изучения функционального состояния нервно-мышечного аппарата конечностей в динамике проводились электромиографическое (ЭМГ) и электромиографического (ЭНМГ) исследования на аппарате «Нейро-ЭМГ-Микро» фирмы
«Нейрософт».
Методики лечения. Все больные в соответствии с задачами исследования
были разделены методом рандомизации на четыре группы, которые оказались сопоставимыми по возрасту, полу, а также по клинико-функциональным характеристикам.
I группа - 20 пациентов, получали в один день лечебный комплекс ППК в
сочетании с амплипульстерапией. Методика ППК в лечебном режиме (реактивной
гиперемии) представляет сочетание артериальной компрессии и прерывистой венозной окклюзии. Манжеты накладываются в нижней трети бедра, в них в течение 10-15 секунд нагнетается давление до 180 мм рт. ст. на 3 минуты и затем декомпрессия до 0 мм рт. ст. После этого проводится серия венозных окклюзий: за
10 секунд давление в манжете повышается до 60 мм рт. ст. на 1 минуту, декомпрессия до 0 мм рт. ст., перерыв 1 минута. Лечебная процедура продолжительностью до 45 минут, на курс по 10 процедур.
С временным интервалом проводилась процедура синусоидальных модулированных токов от anпарата «Амплипульс –5», два электрода накладывались паравертебрально на пояснично-крестцовый отдел, глубина модуляции 50%, частота
100 Гц, III- IY род работы, по 5мин. каждым родом работы, на курс 10 ежедневных процедур.
10
II группа - 20 пациентов, получали в один день лечебный комплекс ППК в
сочетании с МП на поясничный отдел от аппарата "Алимп-1", 2003г Украина,
Харьков. Лечебная процедура продолжительностью 20 мин, на курс по 10 процедур. ППК по указанной выше методике.
III группа - 30 пациентов, получали в один день АПТ и МП по указанным
выше методикам с временным интервалом между процедурами.
IV группа - 30 пациентов, получавших в один день АПТ+МП и ППК через
час по указанным выше методикам.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При поступлении в клинику, основными были жалобы на боль в поясничном отделе позвоночника с последующим усилением её и ирритацией в нижние
конечности. Реже чувство тяжести в поясничном отделе, чувством скованности в
нем. Онемение по наружной поверхности бедра, голени. Из анамнеза следовало,
что продолжительность обострений варьировало в различных пределах, от нескольких дней до нескольких недель и не всегда зависело от характера и объема
проводимого лечения.
Среди них преобладали мужчины (56%). В профессиональной оценке пациентов - 2/3 из них занимались физическим трудом, реже работа была связана с
длительном пребывании в статическом напряжении. Длительность с момента
начальных проявлений болевого синдрома находились в большом разбросе – от
нескольких недель до нескольких лет. Чаще он протекал в редко рецидивирующей форме (1-2 обострения в год). У каждого 6-го частота рецидивов была 3 раза
в год.
При оценке качественных характеристик их, преобладали боли: колющие
(22%), стреляющие (18%), режущие (19%), скручивающие и ноющие по 18%, сочетание перечисленных выше (в 23% случаев).
У каждого второго пациента боли усиливались при физических нагрузках,
даже таких незначительных, как ходьба, перемена положения тела в постели. Болевой синдром сопровождался изменением физиологической конфигурации гру-
11
до-поясничного отдела позвоночника, ограничениями активных и пассивных
движений в нем.
Монорадикулярный болевой синдром отмечен был в 78% случаев, бирадикулярный в 12%, двустороннее вовлечение корешков в 10% случаев.
Из общего числа наблюдений вовлечение корешков L5 –S1 было наиболее
частым (в 69% случаев), несколько реже L4-L5 (в 23% случаев).
Среди особенностей клинико-неврологических проявлений обострений вертеброгенного корешкового синдрома, отмечались жалобы пациентов на чувство
онемения, зябкости в ногах. Рефлекторные проявления наблюдались в гипо- или
арефлексии сухожильных рефлексов (72%), реже гиперрефлексии (13%).
Степень выраженности мышечно-тонических реакций нижних конечностей
и пояснично-крестцового отдела находила отражение в явлениях выраженности
симптомов Ласега, который наблюдался у всех пациентов. Несколько реже выявлялся симптом «посадки» (в 62% случаев), симптом Нери - в 42%.
Нарушение кожно-болевой чувствительности было отмечено в 75% случаев.
Они проявлялись гипостезией в дерматоме, вовлеченного корешка, с преобладанием в дистальных отделах его.
Вегетативно-сосудистые нарушения были отмечены в 87% случаев и характеризовались: расширением русла поверхностных вен голеней (18%), бледностью
кожных покровов голеней и стопы (23%), асимметрией пульсовых ударов на артериях стоп (36%), понижением кожной температуры, гипергидрозом стоп в 15%
случаев.
Анализ данных методики САН, выявил незначительное снижение по шкалам «Самочувствие» (3,4±0,18), «Активность» (4,1±0,16) и «Настроение» (3,8±0,18
баллов). Эти показатели свидетельствует о негативной оценке своего самочувствия, активности и настроения.
У всех больных при рентгенологических обследованиях наблюдали различные признаки нарушения статики поясничного отдела позвоночника - выпрямление физиологического лордоза (76%), снижение высоты межпозвонковых дисков
(96%). Наиболее часто протрузии и грыжи межпозвонковых дисков выявлялись
на уровне L5 –S1 (69%).
12
По данным РВГ выявлено статистически достоверное снижение амплитуды
реовазограмм на больной стороне и возрастание ИПС, что свидетельствовало о
снижении периферического кровотока в области голени с одновременным возрастанием тонуса сосудов этой области. Показатели РВГ на здоровой ноге не отличались от таковых в контрольной группе.
По данным дуплексного сканирования, у всех больных на больной стороне
выявлялось снижение кровотока в дистальных отделах конечностей, сопровождающееся спазмом периферических сосудов. У 41 пациента на плетизмограмме
зарегистрированы значительные нарушения в венозной системе на больной ноге.
У 9 больных нарушения гемодинамики были еще более значительными. Они свидетельствовали о расстройствах как венозного, так и артериального кровотока.
Проведение ЭМГ и ЭНМГ обследований обнаружило снижение амплитуды
ЭМГ и удлинение резидуальной латентности, что свидетельствует о нарушении
проведения возбуждения по концевым ветвям нервов нижних конечностей на
больной стороне.
Таким образом, проведённые исследования подтвердили данные клинических наблюдений о том, что у больных с обострениями поясничных вертеброгенных радикулопатий имеются смешанные артерио-венозные нейрососудистые расстройства в поражённой нижней конечности и нарушение проведения возбуждения по концевым ветвям нервов нижних конечностей на больной стороне.
Исходя из изложенного, для лечения больных с обострениями вертеброгенных
радикулопатий были использованы физические методы – синусоидальные модулированные токи, импульсное магнитное поле и прерывистая пневмокомпрессия
нижних конечностей.
Оценка результатов лечения осуществлялась по данным клиниконеврологического обследования (выраженности алготонуса, симптомов Ласега,
«посадки», Нери, Мацкевича), бальной оценке, САН, данных дополнительных методов диагностики (ЭМГ, ЭНМГ, РЭГ, УзДГ, плетизмография).
У всех пациентов в процессе комплексного лечения прослеживалась
положительная динамика в виде уменьшения интенсивности болевого синдрома в
пояснично-крестцовом отделе и нижних конечностях, нарастания объема актив13
ных и пассивных движений в позвоночнике, уменьшения парестезий на стороне,
вовлеченной в процесс нижней конечности, улучшения вегетативно-сосудистых
реакций, нормализации структуры сна, настроения и др.
Однако, с учетом характера полученного лечения в рассматриваемых нами
группах пациентов, наблюдались заметные различия темпа и качества клинического улучшения в проявлениях обострения вертеброгенного корешкового синдрома, регионарной гемодинамики нижних конечностей и состояния нейромоторики в них в зависимости от лечебных комплексов.
В процессе лечения во всех 4-х группах, в преобладающем числе наблюдений, менялся характер болевых ощущений. Они теряли свой исходно жгучий, режущий, скручивающий, простреливающий оттенок, становились терпимыми, носили чаще характер ноющих, тупых или сдавливающих ощущений.
Аналгезирующий эффект от проводимой комплеской терапии в I-й и II-й
группах начинал проявляться с 5-6 процедуры, III-й и IV-й группах - с 4-5. По завершении курса лечения болевой синдром прекращался в большинстве случаев
среди больных получивших лечебный комплекс АПТ+МП+ППК (93%).
В процессе лечения во всех группах прослеживалось уменьшениеи жалоб
на парестезии, онемения, дизестезии в параженной нижней конечности, так среди
пациентов IV-й группы они прекращались в 92% случаев, III-й группы - в 83%,
I-й и II-й группах - в 67% и 70% -случаев соответственно.
Восстановление силы мышц стопы под влиянием комплекса АПТ+МП+ППК было отмечено у 6 из 9 пациентов (67%), в то время, как среди пациентов получавших курс
лечения АПТ+МП – у 4 из 8 (50%).
Восстановление силы мышц пальцев стопы на стороне пораженного корешка по
окончании курса лечения более отчетливо было выражено среди пациентов IV группы.
Так, она восстановилась у 6 из 9 пациентов (67%), имевших в исходе слабость I пальца
стопы, среди пациентов группы только у 4-х пациентов из 8 (50%), и менее отчетливо
сила мышц восстанавливалась в I-й и I I - й группах у 2-х пациентов из 5 и 6 соответственно (40% и 33%).
Восстановление физиологического стереотипа активных и пассивных движений
грудо-поясничного отдела позвоночника, исходно нарушенных в период обострения за14
болевание прослеживались с некоторыми различиями среди пациентов 4-х групп. Так, у
больных в комплекс восстановительного лечения которых входили АПТ+МП+ППК,
начиная с 5-6-й процедуры прослеживалось восстановление двигательного стереотипа и
конфигурации позвоночника и чаще полное восстановление его подвижности к концу
курса лечения, в то время, как среди пациентов получавших только АПТ и МП - восстановление двигательного стереотипа произошло в 72% и 63% случаев соответственно.
Гипотония отдельных мышц нижних конечностей, уменьшалась только после комплексного лечения (у 62% больных – в IV-й группе и 50% - в III-й группе).
Положительная динамика мышечно-тонических болевых симптомов прослеживалась среди пациентов всех 4-х групп, но с заметным преобладанием в IV-й и
III-й группах (96% и 81% соответственно). ППК оказывала более существенное
влияние на уровни болезненности в местах алгических зон поясничнокрестцового отдела и нижней конечности.
Нарушения поверхностной чувствительности, чаще в зоне вовлеченного в
процесс поражения корешка по типу гипо- и реже – гипералгии уменьшались
начиная с 5-6 процедур и к концу курса лечения не проявлялись в 96% случаях
среди пациентов в IV-й группы, в 78-79% - I и II группах, в 82% - III гр.
Нормализация нарушенных в исходе обострения сухожильных и кожных
рефлексов по окончании курса лечения была отмечена в 32% случаях среди пациентов IV–й группы и менее 30% - во всех остальных трех группах.
Под влиянием проведенного лечения отмечалась нормализация качества
жизни пациентов. Улучшение психоэмоционального состояния больных выражалось в снижении или полном исчезновении эмоциональной лабильности и утомляемости, улучшении настроения и ночного сна, что подтверждалось показателями психологического тестирования по тесту САН, где их значения восстановились до уровня здоровых людей. В III-й и IV-й группах отмечалась однонаправленная позитивная динамика изучаемых показателей, однако их значения не достигали нормальных величин. Результаты опроса обследуемых больных по тесту
САН.
15
Таблица 1
Динамика бальной оценки клинико-неврологических проявлений обострений вертеброгенной радикулопатии
Сумма баллов в
группах
До лечения
После лечения
% улучшения
I группа
АПТ+ППК
(п=20)
246
64
74
II группа
МП+ППК
(п=20)
232
65
72
III группа
АПТ+МП
(п=30)
372
78
79
IV группа
АПТ+МП+ ППК
(п=30)
380
50
87
Из таблицы 1 следует, что наиболее значимый лечебный эффект был получен
в
результате
применения
лечебного
комплекса,
состоящего
из
АПТ+МП+ППК.
Итак, примененные нами лечебные комплексы являются адекватными для
больных с неврологическими проявлениями ДЗП, оказывают благоприятное влияние на восстановление неврологического и психоэмоционального статуса их.
На фоне проведенного лечения у пациентов на фоне исходного снижения
амплитуды РВГ на больной стороне и высокого показателя ИПС, свидетельствующих о снижении кровотока в области голени и высоким тонусом сосудов на
фоне лечения прослеживается нормализация отмеченных отклонений, особенно в
IV группе.
По окончании курса лечения по данным РПГ и дуплексного сканирования
была выявлена тенденция к уменьшению выраженности функциональной недостаточности артериального русла, преимущественно в группе пациентов, получавших АПТ+МП+ППК (Табл. 2, 3)
Из приведенной таблицы видно, что у пациентов, получавших комплексное
лечение АПТ+МП+ППК, все показатели РПГ имели тенденцию к нормализации, в
III группе (АПТ+МП) они были менее отчетливо выражены.
Из таблицы 3 следует, что под воздействием комплексного восстановительного лечения больных прослеживается улучшение показателей периферического
регионарного кровообращения конечностей, преимущественно на стороне поражения, особенно среди пациентов у которых в лечебный комплекс входила ППК.
16
Таблица 2
Показатели РПГ больных до и после лечения
Показатели
РПГ
(мл/100см3
1 мин)
Группа больных
Показатели РПГ в III
группе (п=30)
больная
здоровая
нога
нога
2,3 ± 0,2
2,4 ± 0,2
ОСКП
2,5 ± 0,2
Показатели РПГ
до лечения (п=60)
больная
здоровая
нога
нога
2,1 ± 0,2
2,4 ± 0,2
ОСКРГ
6,5 ± 0,6
4,6 ± 0,5
6,2 ± 0,6
6,1 ± 0,6
6,2 ± 0,6
5,4 ± 0,4
6,0 ± 0,6
МСВО
25,5 ± 2,5
15,4 ± 1,5*
24,5 ± 2,5
20,6 ± 2,0
21,2 ± 2,1
20,5 ± 2,0
21,2 ± 2,1
ГЕВР
11,5 ± 1,1
20,4 ± 2,1*
11,2 ±1,1
10,6 ±1,0
11,2 ± 1,1
10,6 ± 1,0
10,4 ± 1,0
ПИВС
4,0 ± 0,4
6,0 ± 0,6
4,0 ± 0,4
3,0 ± 0,3
3,4 ± 0,3
3,8 ± 0,4
3,6 ± 0,4
ФЕВР
15,5 ± 1,5
26,4 ± 2,6*
15,2 ± 1,5
13,6 ± 1,4
14,6 ± 1,5
14,4 ± 1,5
14,0 ± 1,4
Контроль
(п=20)
Показатели РПГ в IV группе (п=30)
больная
здоровая нога
нога
2,1 ± 0,2
2,4 ± 0,2
Примечание: * - достоверность различия при p < 0,05 (здоровой ноги и больной ноги до лечения)
Таблица 3
Данные дуплексного сканирования больных до и после лечения
Группы исследуемых
до лечения
Показатели ДС
Задняя
б/берцовая
артерия
Тыльная
артерия
стопы
ПСС
(см/сек)
КДС
(см/сек)
IR (ед.)
ПСС
(см/сек)
КДС
(см/сек)
IR (ед.)
после лечения
60,1±6,1
44,5±4,5
59,5±6,0*
IV группа
больная
здоровая
нога
нога
57,6±5,9
59,8±6,0
16,2±1,7
9,2±0,9
16,4±1,7*
16,8±1,7
16,5±1,7
9,5±0,9
16,2±1,7**
0,73±0,07
49,4±5,0
0,80±0,08
35,4±3,6
0,74±0,07
49,6±5,0
0,71±0,08
49,8±5,0
0,72±0,08
50,1±5,0
0,81±0,09
36,4±3,6
0,73±0,08
50,0±5,0**
12,7±1,3
8,8±0,09
12,4±1,3
12,5±1,3
12,2±1,2
8,8±0,09
12,3±1,2**
0,74±0,07
0,75±0,07
0,75±0,07
0,75±0,08
0,76±0,07
0,75±0,08
0,75±0,07
Контроль
больная
нога
здоровая
нога
III группа
больная
Здоровая
нога
нога
49,6±5,0
60,1±6,0**
Примечание: * - p < 0,05 – различия показателей здоровой и больной ноги до лечения; ** - p < 0,05 - различия показателей здоровой и больной ноги после лечения
18
По данным ЭНМГ следует, что под воздействием лечебного комплекса прослеживается положительная динамика нервно-мышечной проводимости не только
на больной, но и на здоровой конечности. Увеличение М-ответа, отмеченное преимущественно в группе пациентов, получавших комплекс АПТ+МП+ППК, отражает более интенсивное протекание реиннервационных процессов в мышцах конечностей под воздействием ППК.
При анализе ЭМГ данных выявлено, что примененная комплексная терапия
в период обострения корешкового синдрома существенно не влияет на наличие
спонтанной активности в пораженных (исследуемых) мышцах. К концу курсового
лечения прослеживается лишь тенденция к уменьшению спонтанных осцилляций, что свидетельствует об уменьшении зоны денервационных нарушений. Амплитуда произвольных сокращений повышалась на фоне лечения клиниконеврологических проявлений болевого синдрома. Однако с включением в лечебный комплексе ППК, данный показатель ЭМГ был более отчетливо выражен.
Таким образом, было выявлено стимулирующее влияние комплексного лечения больных в период обострения вертеброгенного синдрома на амплитудные и
скоростные параметры перидачи нервно-мышечного аппарата нижних конечностей, позволяет утвердиться в патогенетической направленности примененных
лечебных комплексов.
Учитывая результаты клинико-неврологических проявлений к концу лечения больных с обострениями вертеброгенных радикулопатий и показатели дополнительных методов обследования, мы можем судить о эффективности применяемых лечебных комплексов (Рис. 1).
Среди больных, у которых не было значительного улучшения, оказались те у
которых исходно были выражены дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника: снижение высоты межпозвонковых дисков,
наличие остеофитов, спондилез, спондилоартроз, протрузии или грыжи одного
или нескольких межпозвонковых дисков и выраженные явления недостаточности
кровообращения нижних конечностей.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
АПТ+МП+ППК
АПТ+ППК
АПТ+МП
МП+ППК
Значительное улучшение и улучшение
Незначительное улучшение и без перемен
Рисунок 1. Клинико-неврологическая эффективность комплексного восстановительного лечения больных с обострениями вертеброгенных радикулопатий.
В результате проведенного исследования было доказано, что включение
ППК в лечебный физиотерапевтический комплекс АПТ+МП при восстановительном лечении больных с обострениями вертеброгенной радикулопатии, обуславливает физиологичность его использования, повышение процента эффективности,
способствует улучшению артериального и венозного кровообращения пораженной конечности, нормализации процессов метаболизма тканей в ней, как и восстановлению электрофизиологических процессов в нервно-мышечном аппарате.
Всё это позволяет рекомендовать ППК к включению в физиотерапевтические лечебные комплексы при лечении обострений вертеброгенных радикулопатий.
ВЫВОДЫ
1. При обострениях радикулопатии на фоне ДЗП пояснично-крестцового
отдела позвоночника у пациентов на стороне пораженной конечности (по данным
РВГ, ДС, РПГ) выявляется дефицит артериальной и венозной гемодинамики
(85%).
20
2. У больных при обострении корешкового синдрома наблюдается нарушение нервно-мышечной проводимости пораженной конечности (по данным ЭМГ,
ЭНМГ), что проявляется повышением спонтанных асцилляций, снижением амплитуды при максимальных произвольных сокращениях исследуемых мышц.
3. ППК нижних конечностей по методике реактивной гиперемии в сочетании с АПТ и МП оказывают положительное влияние на качественные и количественные характеристики болевого синдрома при обострении вертеброгенных радикулопатий.
4. В генезе повышения эффективности восстановительного лечения больных с обострениями вертеброгенной радикулопатии (на 8-10%) лежит включение
ППК в ФТ комплекс, что способствует нормализации артериального и венозного
кровообращения в нижней конечности, восстановление функций нервномышечного аппарата в ней.
5. Включение ППК в физиотерапевтический комплекс (АПТ+МП) при
обострении вертеброгенной радикулопатии позволило получить хорошие и удовлетворительные результаты лечения (в 93% случаев), в то время, как без ППК
эффективность составила 79%.
6. Данные катамнеза на протяжении года подтвердили дополнительную лечебную эффективность добавления ППК к ФТ комплексу (АПТ+ИмМП). Так,
среди пациентов не принимавших ППК, обострения явлений вертеброгенной радикулопатии было отмечено у каждого 3-го пациента, а в группе с включением
ППК- 6-го пациента.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В диагностике вертеброгенных радикулопатий поясничного уровня
необходимо учитывать состояние периферической гемодинамики пораженной конечности, для этого больным показаны реовазография, универсальная окклюзионная плетизмография, дуплексное сканирование.
2. Специфических противопоказаний для проведения ППК при вертеброгенных радикулопатиях, за исключением общепринятых ограничений при выпол-
21
нении ручного или вакуумного массажа (трофические и воспалительные изменения кожи, флеботромбоз и др.) - не установлено.
3. При выраженном болевом синдроме пояснично-крестцовой области с
признаками нарушения регионарной гемодинамики в пораженной нижней конечности предпочтение следует отдать ФТ комплексу (АПТ и МП) с включением
ППК.
4. Предложенные лечебные комплексы с использованием ППК может быть
дополнено ЛФК и бальнеотерапией.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ В ПЕЧАТИ
1. Шумаков Е.А., Кузнецова М.П., Шумахер Г.И., Аникина З.Ф. мануальная терапия в лечении последствий натальной травмы шейного отдела спинного
мозга у детей первого полугодия жизни // Мануальная терапия, 2004. - № 4. -С.2427.
2. Кузнецова М.П., Шумахер Г.И., Рудковская С.Н., Маликов А.С., Веселовский П.В. Применение прерывистой пневмокомпрессии при лечении больных
с корешковыми синдромами поясничного остеохондроза в период обострения //
Тезисы докладов 1-го съезда врачей железнодорожного транспорта России. – М.
2004. -С.315-316.
3. Кузнецова М.П., Рудковская С.Н., Иванова Т.В., Широбокова В.В. Применение СуДжук акупунктуры при лечении больных с синдромом позвоночной
артерии// Тезисы докладов 1-го съезда врачей железнодорожного транспорта России. – М, 2004. -С.233-234.
4. Шумахер Г.И., Восканян Л.Р., Кузнецова М.П., Некрасов С.В. сопоставление пространственного расположения межпозвонковых дисков с клиническими
проявлениями при поясничном остеохондрозе // Материалы первой межрегионарной конференции, посвященной теоретическим и клиническим вопросам восстановительной неврологии. – Красноярск, 2004. -С.229-232.
5. Кузнецова М.П., Шумахер Г.И., Федянин С.А., Веселовский П.В., Олейников А.А. Роль нарушения кровообращения конского хвоста в формировании
22
клинических синдромов поясничного остеохондроза // Мануальная терапия.
Научно-практический журнал. Приложение к № 2 (18). 2005. -С.43.
6. Кузнецова М.П., Олейников А.А., Шумахер Г.И., Маликов А.С., Веселовский П.В., Федянин С.А. Клинические проявления спондилогенных поясничных радикулопатий в стадии ремиссии // Материалы IX Всероссийского съезда
неврологов. –Ярославль, 2006. -С 274.
7. Кузнецова М.П.,
Шумахер Г.И., Восканян Л.Р., Широкобокова В.В.,
Сеньчева Н.А. Вертеброневрологические расстройства у работников Алтайского
отделения Западно-Сибирской железной дороги // Сборник трудов к 90-летию
НУЗ ОКБ ст. Барнаул ОАО «РЖД» - Барнаул, 2006. -С.117-119.
8. Кузнецова М.П., Восканян Л.Р., Шумахер Г.И., Сеньчева Н.А., Минин
О.Н., Джумиго М.А. Применение электроостеопунктуры у больных с поясничными вертеброгенными синдромами // Сборник трудов к 90-летию НУЗ ОКБ ст.
Барнаул ОАО «РЖД» - Барнаул, 2006. -С.120-121.
Список сокращений
ДЗП – дегенеративное заболевание позвоночника
ПДС – позвонково-двигательный сегмент
МПД – межпозвонковый диск
ППК – прерывистая пневмокомпрессия
АПТ – амплипульстерапия
МП – магнитное поле
ФТ – физиотерапия
УзДГ – ультразвуковая доплерография
ДС - дуплексное сканирование.
ИПС - индекс периферического сопротивления
РВГ - реовазография.
РПГ - реоплетизмография.
РГ - реактивная гиперемия.
РЛ - резидуальная латентность
СРВ - скорость распространения возбуждения
ФЕВР - функциональная ёмкость венозного русла.
ЭМГ - электромиография.
ЭНМГ - электронейромиография.
МРТ - магниторезонансная томография
КТ - компьютерная томография
САН - «Самочувствие-Активность-Настроение»
23