(180 кб) - Волгоградский государственный медицинский
advertisement
На правах рукописи Бартенева Татьяна Владимировна ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА 14.00.21- Стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2008 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Курского государственного медицинского университета» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий». Научный руководитель: доктор медицинских наук Ермольев Сергей Николаевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Михальченко Валерий Федорович доктор медицинских наук, профессор Маланьин Игорь Валентинович Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Институт повышения квалификации Федерального Медико-биологического агентства России» (ФГУ ИПК ФМБА России). Защита состоится «___» _________2008 года в часов на заседании диссертационного Совета Д 208.008.03 по присуждению ученой степени доктора (кандидата) медицинских наук при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.) Автореферат разослан «____» 2008 года. Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор -2- Л.Д. Вейсгейм ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Высокая распространенность заболеваний пародонта диктует необходимость поиска оптимальных средств, методов профилактики и лечения с учетом патогенетических механизмов развития (Логинова Н.К., Воложин А.И., 1993; Грудянов А.И., 1995). Установлена тесная связь патологии пародонта с общими заболеваниями организма, особое место среди которых занимает сердечно-сосудистая патология, и в частности ишемическая болезнь сердца (ИБС) (Destefano F., et al., 1993; Paunio K., et al., 1993; Loesche W.J., 1994). Наиболее частым клиническим проявлением ИБС является стенокардия напряжения. Это обусловлено общностью основных звеньев патогенеза. Ишемическая болезнь сердца в начале XXI века остается наиболее острой проблемой в большинстве стран мира, в том числе в России, в связи с высокой распространенностью и смертностью среди наиболее трудоспособной части населения, что наносит значительный экономический ущерб современному обществу. Исторически рост смертности от ИБС стал отмечаться в 40-50 годы XX столетия. В 60 годах в индустриально развитых странах рост смертности от ИБС достиг такого уровня, что в отношении этого заболевания вполне обоснованно стал употребляться термин эпидемия (Титарова Ю.Ю., 2003). Известно, что важную роль в патогенезе ишемической болезни сердца играют нарушения микроциркуляции (Денисюк В.И., 1985; Фуркало Н.К., Куць В.А., 1984; Paunio K., Impivaara O., 1993). Эти нарушения возникают на ранних стадиях заболеваний (Кобулия Б.Г., 1985; Метелица В.М., 1987) и являются основными причинами -3- осложнений и летальных исходов. Проявляется это различными изменениями тонуса и проницаемости микрососудов, агрегации тромбоцитов и эритроцитов, гибкости эритроцитов, объемного тканевого кровотока и доставки кислорода тканям (Фуркало Н.К., Ивашенко Т.И., 1981; Фуркало Н.К., Куць В.А., 1984). Таким образом, в настоящее время в патогенезе ИБС придается большое значение расстройствам микроциркуляции и кислородного баланса тканей. Этими нарушениями в значительной мере и определяется тяжесть, течение и исход заболеваний сердечнососудистой системы. Актуальными являются исследования микроциркуляторных нарушений системы гемостаза, прежде всего эндотелиального звена, и процессов липидной пероксидации (Иванов С.Н., 1990; Козловский В.И., 1992; Акимов А.Г., 1993). При заболеваниях пародонта в большом количестве работ подробно исследованы нарушения регионарной гемодинамики (Ермольев С.Н., 1994; Белоусов А.В., 2001). Установлено, что существенный вклад вносят нарушения регионарного кровообращения, микроциркуляции, активации липидной пероксидации со снижением антиокислительной активности крови и нарушения в системе гемостаза (Заноздра Л.Н., 1988; Леонова Л.Е., 1997; Дымочка М.А., 2002). Вместе с тем, работы по изучению гемодинамики, микроциркуляции и кислородного режима в пародонте при сердечнососудистой патологии немногочисленны (Ермольев С.Н., 2006). Актуальным является комплексное исследование современных аспектов патогенеза нарушений центральной, регионарной гемодинамики, микроциркуляции и тканевой оксигенации, которые у пациентов с заболеваниями пародонта на фоне ишемической болезни сердца (ИБС) не проводилось. Кроме того, не -4- установлены доминирующие патогенетические факторы при различной тяжести заболеваний пародонта, определяющие выбор лечебного и профилактического воздействия. В то же время важным и необходимым компонентом комплексного лечения заболеваний пародонта у пациентов с ИБС является адекватная коррекция патогенетических нарушений, прежде всего гемореологических и микроциркуляторных изменений. В кардиологической практике и стоматологии используется антигипоксант – антиоксидант олифен (гипоксен), который является эффективным средством коррекции кардиоваскулярных расстройств вегетативного и коронарного генеза. Доказано, что олифен (гипоксен) препятствует жировой дистрофии печени, обладает антиатерогенными свойствами, тормозя прогрессирование гиперлипопротеидемии и, в ряде случаев вызывая их регрессию (Ремезова О.В., 1991; Акимов А.Г., 1993). Однако применение олифена в комплексном лечении заболеваний пародонта у пациентов с ИБС остается не изученным. Выше изложенное определяет в качестве приоритета дальнейшее изучение особенностей патогенеза и адекватной терапии заболеваний пародонта у пациентов с ИБС. Цель исследования: Выявить признаки нарушений гемодинамики, микроциркуляции и оксигенации в пародонте и слизистой оболочке рта у пациентов со стабильной стенокардией напряжения II и III функционального класса, разработать патогенетически фармакологической коррекции обоснованный для повышения способ эффективности профилактики и лечения пациентов с заболеваниями пародонта. -5- их Задачи исследования: 1. Изучить клинические особенности состояния тканей пародонта у пациентов ИБС, страдающих стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса. 2. Исследовать функциональное состояние регионарной гемодинамики и микроциркуляции в тканях пародонта у пациентов с ИБС со стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса. 3. Выявить клинико-функциональные особенности течения патологического процесса в тканях пародонта в зависимости от функционального класса ИБС. 4. Оценить эффективность (гипоксен), использования оптимизирующего работу препарата олифен митохондрий и повышающего эффективность тканевого дыхания для коррекции гемодинамических нарушений в пародонте у пациентов со стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса. 5. Разработать практические рекомендации по профилактике и лечению заболеваний пародонта у пациентов с ИБС, страдающих стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса. Научная новизна исследования Впервые для диагностики циркуляторной и тканевой гипоксии в пародонте у пациентов с ишемической болезнью сердца использованы методы изучения микроциркуляции и оксигенации с применением высокочастотной ультразвуковой -6- допплерографии, лазерной допплеровской флоуметрии и пульсоксиметрии. Впервые проведены исследования для выявления признаков патологии пародонта в сочетании с ИБС у пациентов, страдающих стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса. Впервые по данным пульсоксиметрии оксигенация слизистой оболочки рта установлено, достоверно что снижается с увеличением степени тяжести ишемической болезни сердца. Представлены новые критерии оценки состояния пародонта для проведения противогипоксической - антиоксидантной профилактики и терапии на основе клинических и функциональных методов исследования. Впервые использован препарат олифен (гипоксен) для целей профилактики и терапии тканевой и циркуляторной гипоксии в тканях пародонта, которыми сопровождается ишемическая болезнь сердца. Впервые разработаны способы коррекции и профилактики ишемии в тканях пародонта на фоне стабильной стенокардии напряжения II-III функционального класса с помощью антиоксиданта и антигипоксанта прямого действия под контролем состояния микроциркуляции и оксигенации тканей полости рта. Практическая значимость работы В результате проведенного исследования раскрыты некоторые патогенетические механизмы нарушений микроциркуляции и гемодинамики у больных стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса и показано, что на уровне микроциркуляции имеются значительные нарушения, которые отражаются на изменениях показателей регионарной гемодинамики в тканях пародонта. -7- При исследовании тканевого кровотока в пародонте у пациентов с ишемической болезнью сердца могут быть использованы показатели линейных и объемных периферического скоростей, сопротивления, по индекс данным пульсации и высокочастотной ультразвуковой допплерографии. Показатель микроциркуляции и его производные (среднеквадратическое отклонение, коэффициент вариации), амплитуды активных и пассивных механизмов регуляции микроциркуляции как со стороны пародонта, так и со стороны пальцевого кровотока, по данным лазерной допплерографии, могут быть использованы в качестве диагностических критериев нарушений микроциркуляции при ишемической болезни сердца. Патогенетически больных со обоснована стабильной необходимость стенокардией применения напряжения у II-III функционального класса противогипоксической - антиоксидантной терапии с помощью препарата олифен (гипоксен). Научные положения, выносимые на защиту 1. У пациентов с ишемической болезнью сердца имеются функциональные нарушения общей и регионарной гемодинамики; исходная вазоконстрикция, конфигурации реопародонтограмм соответствуют склеротическому типу, что подтверждается снижением или отсутствием реакции на функциональную пробу. 2. У пациентов с ишемической болезнью сердца в частотном спектре флюктуаций кровотока в микрососудах пародонта превалируют амплитуды нейрогенного пассивных и колебаний миогенного на тонуса; фоне повышенного снижается уровень шунтирующего кровотока, при котором увеличивается объем крови в нутритивном звене, -8- уменьшающий отток в микроциркуляторном русле. На этом фоне компенсаторно возрастают дыхательные и сердечные колебания кровотока, отражающие ухудшение микроциркуляции тканей пародонта. 3. Для профилактики и лечения заболеваний пародонта у пациентов с ишемической болезнью сердца, сопровождающихся выраженной циркуляторной и тканевой гипоксией, эффективным препаратом является олифен (гипоксен), который регулирует тканевое дыхание за счет выраженного антиоксидантного и противогипоксического эффекта. Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на VI международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (от молекулярных мишеней к органным и системным изменениям), Ярославль, 2007, XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007). Диссертационная работа апробирована на межкафедральном совещании Волгоградского государственного медицинского университета. Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 научные работы в центральной печати. Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 177 стр. машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 249 источников, из них 159 – отечественных и 90 – зарубежных. Работа содержит 26 таблиц и иллюстрирована 57 рисунками. -9- Содержание работы Материал и методы исследования В настоящей работе представлены результаты клинико- функционального обследования 95 человек, проведенного в городской ММУ клинической больнице №4 и стоматологической клинике Курского Государственного Медицинского Университета. В исследование были включены пациенты со стабильной стенокардией напряжения II-III функционального классов ИБС (Гасилин В.С., 1991). Контрольную группу (I-ая) составили лица (27 чел.) без выраженной общесоматической патологии 41-55 лет. Вторую группу составили больные ИБС со стабильной стенокардией напряжения II функционального класса – 31 человек и третью группу составили пациенты с ИБС III функционального класса – 37 человек (41-55 лет). Всем пациентам проводили общеклиническое обследование, включавшее максимально полный сбор анамнеза, физикальное и инструментальное обследование, клинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови, ультразвуковое исследование почек, офтальмоскопию глазного дна, электрокардиографию, эхокардиографию, рентгеноскопию грудной клетки. При выявлении нарушений гемодинамики и микроциркуляции пародонта 24 пациентам со стабильной стенокардией напряжения II функционального класса и 30 пациентам III функционального класса проводили корригирующую терапию, направленную на нормализацию метаболизма антиоксидантным - противогипоксическим препаратом олифен (гипоксен). Введение препарата в ткани осуществлялось путем наложения твердеющей повязки олифена (гипоксена) 7% пародонта (раствор - 2 мл, окись цинка и крахмал по 3,5 г, - 10 - вазелин – 2 г, ланолин – 1 г) на слизистую оболочку десны с вестибулярной и оральной сторон альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти. Твердеющая повязка сохранялась на поверхности слизистой оболочки тканей пародонта до полного ее растворения. Курс проводимого лечения составлял 10 сеансов. Состояние тканей пародонта контролировали с помощью клинико-функциональных методов непосредственно после окончания курса лечения и спустя 1 год. Оценку состояния гемодинамики и микроциркуляции тканей реопародонтографии функциональных пародонта (РПГ) проб с проводили по применением (прием вазоактивного данным сосудистых вещества – нитроглицерина), ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) и лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Состояние оксигенации слизистой оболочки рта регистрировали с использованием метода пульсоксиметрии в исследуемых группах до корригирующей терапии и в процессе динамических наблюдений. Для оценивали дифференциальной состояние ортопантомографии количественной коммунальным диагностики костной и оценки ткани челюстей прицельных состояния пародонтальным болезней пародонта по рентгенограмм. пародонта индексом СРI данным Для пользовались ВОЗ, (1995). Результаты клинического исследования заносили в амбулаторную карту № 43. Гигиеническое состояние полости рта оценивали с помощью индекса Грина-Вермиллиона (Oral Hygiene index simplified, OHI-S). Качественная оценка гигиенического состояния учитывалась по среднему индексу от 0 - 2,6 и более. Оценку состояния слизистой оболочки десны проводили маргинально-альвеолярного с индекса - 11 - использованием РМА. папиллярно- Степень тяжести воспаления десны учитывалась по количественному индексу от - 0,1 61% и более. Степень воспаления десны определяли с помощью индекса кровоточивости по Мюллеману-Коуэллу (Muhlemann-Cowell). Критерии оценки тяжести воспаления были от 0,1 - 3. Степень тяжести пародонтита определяли методом Рассела (Russel A., 1956), известного как пародонтальный индекс (PI). Изучение показателей гемодинамики в тканях пародонта производили по тетраполярной методике с использованием аппаратнопрограммного анализатора «ABC-01 МЕДАСС». Запись реопародонтограмм производили во временном интервале 1, 3, 5, 10 и 20 мин после приема нитроглицерина. Для неинвазивного исследования тканевого кровотока пародонта использовали ультразвуковую выполнялась на допплерографию компьютеризированном (УЗДГ), аппарате которая ММ-Д-К (Минимакс-допплер-К) фирмы "СП Минимакс" (Санкт-Петербург). Для зондирования сосудов пародонта использовали угловой датчик с рабочей частотой 25 мГц. Для количественной оценки кровотока анализировали форму кривой спектрограммы смешанного типа. Исследование микроциркуляции в тканях пародонта проводили с помощью анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-02 (НПП «ЛАЗМА»). Для стандартизации оценки капиллярного кровотока у лиц различных групп с наличием соматической патологии и без таковой использовали измерение пальцевого кровотока (ПК) на ногтевом ложе II-го пальца левой руки. Спектральный анализ ритмических изменений мониторирования микроциркуляторного русла, регистрируемых на ЛДФ-грамме, производился с использованием аппарата Вейвлет-преобразования (WL). - 12 - математического Для оценки насыщения гемоглобина кислородом в тканях слизистой оболочки рта был использован портативный пульсоксиметр NONIN AVANT 9700 с датчиком отражающего типа 8000R. Статистическая обработка данных проводилась с использованием проверки вариационных рядов на нормальность, вычисления средней арифметической, среднего квадратического отклонения, стандартной ошибки средней арифметической, коэффициента вариации. Для оценки различий двух групп наблюдений использовался параметрический критерий Стьюдента. Результаты собственных исследований и их обсуждение Результаты эпидемиологических исследований показали, что воспалительные заболевания пародонта распределились следующим образом: в контрольной группе распространенность по индексу CPI составила 72,34%. У пациентов с ишемической болезнью сердца распространенность была в 100% случаев (P≤0,001). По индексу CPI интенсивность заболеваний пародонта в контрольной группе составила 1,85±0,09, у пациентов с ИБС II группы 1,10±0,05 и 1,96±0,10 в III группе. Индекс Мюллемана-Коуэлла, отражающий кровоточивость, представлен следующими показателями: в контрольной группе 0,69±0,07, во II группе пациентов с ИБС 1,07±0,09 (p≤0,001), а в III группе он значительно снижался до 0,48±0,05 (p≤0,05). При этом определялся наиболее высокий уровень кровоточивости в группе пациентов со функционального стабильной класса. стенокардией Уровень напряжения кровоточивости десны II в контрольной и III группе соответствовал легкой степени воспаления, а во второй – начальным значениям средней тяжести (рис. 1). - 13 - Индексная оценка нарушения прикрепления десны методом Рассела с помощью пародонтального индекса выявила более высокие значения в группах пациентов с ишемической болезнью сердца. В контрольной группе пародонтальный индекс составил 0,63±0,06, что соответствовало легкой степени поражения тканей пародонта. Во II и III группах пациентов с ИБС пародонтальный индекс линейно возрастал от 1,24±0,12 (p≤0,001) до 1,76±0,18 (p≤0,001) и соответствовал среднетяжелой степени поражения тканей пародонта (рис. 2). Рис. 1. Изменения индекса кровоточивости десен Muhlemann-Cowell у пациентов с ИБС Рис. 2. Изменения пародонтального индекса PI у пациентов с ИБС В контрольной группе пародонтальный индекс составил 0,63±0,06, что соответствовало легкой степени поражения тканей - 14 - пародонта. Во II и III группах пациентов с ИБС пародонтальный индекс линейно возрастал от 1,24±0,12 до 1,76±0,18 и соответствовал среднетяжелой степени поражения тканей пародонта p<0,001. Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод, что у пациентов со стабильной стенокардией напряжения III функционального класса выявлен низкий уровень воспаления тканей десны, а во II группе с ИБС - средний. При этом у пациентов III группы воспалительная реакция слизистой пародонтальных тканей была ниже уровня контроля, артериолосклерозом при что характеризуется выраженным данном заболевании. Реакция со стороны костной ткани в пародонте при ишемической болезни сердца в обеих группах соответствовала средней степени, что также согласуется с данными литературы. Состояние гигиены полости рта по индексу ИГР-У в исследуемых группах представлено невысокими значениями. Во II группе с ИБС индекс гигиены составил 1,82±0,09 и был оценен как удовлетворительный уровень гигиены полости рта. В контрольной группе и у пациентов со стабильной стенокардией напряжения III ФК индекс гигиены находился в пределах от 0,97±0,05 до 0,95±0,05 и был оценен как хороший. В состоянии тканей пародонта у пациентов с ИБС отмечаются изменениями в тканях пародонта. Тяжесть поражения характеризуется наличием пародонтальных карманов, секстант с зубным камнем и небольшим количеством здоровых секстантов. В период развития гипертензии при ишемической болезни сердца (стабильная стенокардия напряжения II ФК) обнаруживается преимущественно воспалительный процесс в тканях пародонта. Стабилизация артериальной гипертензии с возрастом (стабильная стенокардия - 15 - напряжения III ФК) характеризуется значительными дистрофическими процессами в пародонте - при незначительных воспалительных изменениях, причем заболевания пародонта отличаются вялым течением, чем у пациентов II группы. Для III группы типичной является клиническая картина с наличием плотной анемичной десны, c явлениями гиперестезии и обнажения шейки корня зуба, отсутствие пародонтального кармана и присутствие клиновидного дефекта. Пародонтальные карманы определялись во всех обследуемых группах и имели невысокую распространенность и интенсивность воспалительного процесса. Течение пародонтита нередко сопровождалось в виде скрытого воспаления, а деструкция костной ткани альвеолярного отростка выявлялась лишь при рентгенологическом исследовании. Рентгенологические изменения со стороны пародонта у пациентов с ИБС проявлялись в виде мелкоячеистого смазанного слабо-дифференцированного костного рисунка. Кортикальные пластинки сохранены, но на фоне склерозированного губчатого вещества выглядят менее контрастно. Высота альвеолярного отростка снижена, вершины межальвеолярных перегородок имеют четкую форму. У пациентов со стабильной стенокардией напряжения III ФК снижение высоты альвеолярного отростка достигает 1/2 корней зубов и более. Оценка степени насыщения гемоглобина кислородом, определяемая по данным пульсоксиметрии слизистой оболочки рта, показала, что сатурация артериальной крови (SaO 2) в контроле составила (96,75±4,84%). У пациентов с ИБС она достоверно снижалась до 89,82±4,49% во II группе и в III группе – до 87,77±4,39% (p≤0,05). - 16 - При изучении реовазографии исходных предплечья показателей и тканей кровотока пародонта методом методом реопародонтографии (РПГ), выявлены закономерные тенденции в нарушениях центральной и регионарной гемодинамики. Достоверно различимыми показателями являются данные, полученные с помощью РПГ, которые позволяют дифференцировать различные патологические состояния в тканях пародонта при ИБС. При этом отмечается выраженная вазоконстрикция, сопровождающаяся высоким периферическим сопротивлением и низкой эластичностью сосудистых стенок. Более низкие значения периферического сопротивления сосудов пародонта оказались в III группе пациентов с ИБС, которые могут быть следствием выраженного атеросклероза и сниженной активностью гладкомышечных клеток артериального русла Исходная РПГ у пациентов контрольной группы имела плавную восходящую часть, закругленную вершину, выраженную инцизуру в средней части катакроты. нитроглицерином Сосудистая выражалась в реакция на незначительном пробу с увеличении амплитуды пульсовых колебаний, заострении вершины и углублении инцизуры в нисходящей части реограммы. При воздействии функциональной пробы с нитроглицерином была отмечена адекватная вазодилятаторная реакция. У пациентов с ИБС конфигурации РПГ соответствовали склеротическому типу, что подтвердилось снижением, а иногда отсутствием реакции на вазоактивную пробу. На основании полученных результатов можно сделать вывод, что кровоснабжение пародонта у пациентов с ИБС, характеризуется исходным повышенным тонусом - 17 - сосудов пародонта, высоким периферическим сопротивлением и низкой эластичностью сосудистых стенок. По данным УЗДГ пародонта было установлено, что при ИБС в зависимости от степени тяжести патологического процесса линейные и объемные скоростные показатели тканевого кровотока изменяются. Происходит их снижение при прогрессировании ИБС (стабильная стенокардия напряжения III функционального класса) и увеличение во II группе пациентов с ИБС. Регистрировалось снижение индекса Пурсело, отражающего падение периферического сопротивления. Динамика изменений индекса пульсации, отражающего эластичность сосудистой стенки, свидетельствовала о прогрессирующем росте его значений с увеличением степени тяжести ИБС, а индекса периферического сопротивления – о его снижении. Такие изменения могут наблюдаться при нарушениях нейрогенной и миогенной регуляции гладкомышечных клеток артериол и при образовании атеросклеротических бляшек в регионарных сосудах. В результате длительно существующей хронической нагрузки на сосудистое русло стенозирование или (повышенное окклюзия артериальное сосудов давление, атеросклеротическими бляшками) происходит сброс крови по артериоло-венулярным шунтам, т.е. уменьшение нутритивного и увеличение юкстакапиллярного кровотока (Н.В. Крылова, Т.М. Соболева, 1986). Это облегчает, как известно, транспорт крови в регионе микроциркуляции, поскольку сопротивление шунтирующих сосудов из-за большего диаметра и меньшей длины значительно меньше, чем соответствующих капиллярных сетей (С.А. Селезнев и соавт., 1985). Результаты нашего исследования показали, что базальный кровоток в микроциркуляторном русле пародонта характеризуется - 18 - достоверным падением средних значений изменения перфузии (ПМ) у пациентов с ИБС, причем выраженные изменения отмечены у больных стабильной стенокардией напряжения III функционального класса (III группа). При этом происходит наибольшее снижение вариабельности средних показателей микроциркуляции, т. е. в группе лиц старшего возраста. Вейвлет-анализ функционирования микроциркуляторного русла позволил определить группы ритмов относительно средней модуляции кровотока и выявить периодичность коротких и длительных процессов в ЛДФ-грамме. Установлено, что при ИБС у пациентов со стабильной стенокардией напряжения II функционального класса увеличиваются амплитуды нейрогенных колебаний, которые снижают периферическое сопротивление артериол. При этом нейрогенная симпатическая активность накладывается на миогенные флюктуации резистивных микрососудов, подчиняет и повышает их интенсивность. При этом у пациентов со стабильной стенокардией напряжения III функционального класса (III группа) нейрогенная и миогенная активность снижается. Таким образом, у пациентов с ИБС имеется увеличение амплитуд дыхательных колебаний на фоне снижения градиента артериовенозного давления и ухудшения оттока в микроциркуляторном русле. Амплитуда сердечных колебаний у пациентов аналогичной параметрам дыхательных колебаний. с ИБС была Рост амплитуд сердечных флюктуаций наблюдается при снижении эластичности сосудистой стенки, сердечно-сосудистой патологии и воспалительных заболеваниях пародонта. Величина амплитуд сердечных флюктуаций может иметь положительную взаимосвязь с функционированием нейрогенного и миогенного механизмов микроциркуляции, от которых - 19 - зависят диаметры просвета артериол и лечения заболеваний артериоло-венулярных анастомозов. После курса пародонта олифеном (гипоксеном) показатель распространенности по индексу CPI у пациентов с ИБС II группы снизился до 72% и до 67% - через год после антигипоксантной – антиоксидантной терапии. Интенсивность воспаления тканей пародонта после применения олифена (гипоксена) соответственно уменьшилась на 32,7% и на 61,8% - через 1 год после окончания курса терапии. У пациентов III группы вначале распространенность снизилась до 56,12%, а через год подросла до 77,85%. Таким образом, у пациентов со стабильной стенокардией напряжения II функционального класса отмечается положительная динамика при лечении антигипоксантной – антиоксидантной терапией заболеваний пародонта в отдаленные сроки. В старшей группе пациентов с ИБС имеется тенденция к постепенному возвращению к распространенности и интенсивности заболеваний пародонта к исходному уровню. Непосредственно после проведения антигипоксантной – антиоксидантной терапии в обеих группах больных ИБС происходило увеличение степени насыщения кислородом артериальной крови слизистой полости рта, а через год – незначительное снижение, причем у пациентов II группы показатели сатурации оставались на уровне контрольной группы. По данным РПГ применение антигипоксантной - антиоксидантной терапии у пациентов с ИБС привело к улучшению регионарной гемодинамики (нормализации показателя тонуса сосудов, улучшению индексов периферического - 20 - сопротивления и эластичности), причем эти изменения сохранялись при анализе отдаленных результатов. Динамика изменений периферического сопротивления сосудов пародонта в процессе вазоактивной пробы с нитроглицерином у пациентов обеих групп с ИБС непосредственно после антигипоксантной терапии и через 1 год после ее окончания сопровождалась адекватной реакцией. Однако отмечена тенденция к снижению эффекта от лечения олифеном (гипоксеном) у пациентов, страдающих стабильной стенокардией напряжения III функционального класса, т.е. у лиц старшей возрастной группы. Таким образом, после проведения антигипоксантной терапии и через 1 год выявлено улучшение микроциркуляции в тканях пародонта у больных ИБС. Стабилизировался показатель микроциркуляции, характеризующий конечный результат регуляторных влияний на тканевой кровоток и коэффициент вариации, который зависит от соотношений метаболической, симпатической и парасимпатической регуляции микроциркуляции. Значительно выросли амплитуды активного механизма вазомоций, снизился уровень респираторных и пульсовых колебаний. По данным Вейвлет–анализа в группах пациентов с ИБС выявлена тенденция снижения нейрогенного и миогенного тонуса антигипоксантной шунтирующего микрососудов – пародонта антиоксидантной микрокровотока и терапии, улучшение под влиянием нормализация метаболической функции тканей пародонта. ВЫВОДЫ 1. Распространенность заболеваний пародонта у пациентов ишемической болезнью сердца (ИБС) со стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса составляет 100%. - 21 - 2. У пациентов ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса имеются выраженные нарушения тканевого кровотока в пародонте, которые проявляются снижением линейных и объемных скоростей как в артериолярном, так и в венулярном отделах. При этом повышается влияние нейрогенного компонента регуляции на колебания сосудистых стенок тканей пародонта. 3. Кровоснабжение пародонта у пациентов ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса характеризуется исходным повышенным тонусом сосудов пародонта, высоким периферическим сопротивлением и низкой эластичностью сосудистых стенок. При этом у пациентов с ишемической болезнью сердца отмечены структурные изменения регионарных сосудов. 4. Нарушения регионарного кровотока при ИБС выражаются в усилении вазоконстрикции, снижении диффузии кислорода в ткани пародонта. Насыщение артериальной крови кислородом (SaO2) слизистой оболочки рта достоверно снижено у пациентов с ИБС со стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса. 5. У пациентов с ИБС со стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса реактивность сосудов пародонта изменена - снижена вазодилататорная реакция на нитроглицерин, что является признаком патологических изменений в тканях пародонта. - 22 - 6. Применение при заболеваниях пародонта у пациентов ИБС со стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса антигипоксанта олифена (гипоксена), регулирующего тканевое дыхание и обладающего антиоксидантными свойствами, обеспечивает выраженный терапевтический эффект: возрастает уровень сатурации кислородом слизистой оболочки рта, усиливаются активные и пассивные механизмы регуляции микроциркуляции, снижается нейрогенный и миогенный тонус прекапилляров, возрастают линейные и объемные скорости кровотока, улучшаются показатели регионарной гемодинамики, проявляющиеся в снижении тонуса сосудов пародонта и периферического сопротивления. Практические рекомендации 1. В программу клинического обследования пациентов с заболеваниями пародонта в сочетании с ИБС следует включать методы функционального исследования – реовазографию (РВГ), реопародонтографию (РПГ), ультразвуковую и лазерную допплерографию, пульсоксиметрию, что позволяет получить объективные данные о нарушении регионарной гемодинамики, микроциркуляции и оксигенации вносить коррективы в лечение заболеваний пародонта. 2. Результаты полученных показателей функционального исследования тканей пародонта могут быть использованы в качестве среднестатистических значений у пациентов с ИБС со стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса. - 23 - 3. Полученные данные при функциональном исследовании тканей пародонта при помощи реопародонтографии, ультразвуковой и лазерной допплерографии могут служить дифференциальнодиагностическими критериями сердечно-сосудистой патологии. 4. Для коррекции микроциркуляции нарушений регионарной и оксигенации в гемодинамики, комплексную терапию заболеваний пародонта у пациентов со стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса следует включать в качестве базисного лечения олифен (гипоксен) в твердеющей десневой повязке. Курс лечения - 10 сеансов. 5. Для оценки эффективности лечения заболеваний пародонта целесообразно использовать диагностические критерии оценки регионарного кровотока: при реопародонтографии - показатель тонуса сосудов, индекс периферического сопротивления и индекс эластичности. При ультразвуковой допплерографии – максимальную линейную и объемную скорости кровотока, при лазерной допплеровской флоуметрии - изменения ритмической структуры флуктуации тканевого кровотока в амплитудночастотном спектре. 6. Для клинического контроля длительности и эффективности курса проведенного лечения рекомендуется динамическое наблюдение за показателями регионарной гемодинамики, микроциркуляции и оксигенации в тканях пародонта с помощью функциональных методов обследования. - 24 - Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Фармакологическая коррекция микроциркуляторных нарушений заболеваний пародонта у пациентов с патологией сердечнососудистой системы // Материалы XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов «Сердечно-сосудистые заболевания», Бюллетень НЦССХ им. А. II. Бакулева РАМН, М., 2007. – С. 350. (В соавт. с О.В. Пильщиковой). 2. Особенности гемодинамики в тканях пародонта у пациентов с ишемической болезнью сердца. - М. Стоматология. Спецвыпуск. 2007. – С. 34-36. (В соавт. с С.Н. Ермольевым). 3. Состояние параметров микроциркуляции в тканях пародонта у больных ишемической болезнью сердца / VI Международная конференция // «Гемореология и микроциркуляция (от молекулярных мишеней к органным и системным изменениям)», Ярославль, 2007. – С. 97. (В соавт. с С.Н. Ермольевым). - 25 -