у детей раннего возраста - Тюменский Государственный

государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Тюменская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
На правах рукописи
НИКОГОСЯН
Анна Спартаковна
Значение показателей процессов пероксидации липидов, иммунологических маркеров воспаления в диагностике бронхиальной астмы у детей
раннего возраста
14.01.08 − педиатрия
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Петрушина Антонина Дмитриевна
Тюмень − 2014
2
СОДЕРЖАНИЕ
Введение .................................................................................................................. 5
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ................................................................... 12
1.1 Современные представления об этиологии, патогенезе бронхообструктивного синдрома у детей .................................................................................... 12
1.2 Роль процессов перекисного окисления липидов в развитии бронхолегочной патологии ........................................................................................................ 22
1.3 Цитокины и воспаление в слизистой бронхиального дерева при бронхообструктивном синдроме ..................................................................................... 27
Глава 2. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ............... 34
2.1 Общая характеристика наблюдаемых больных и методы исследования.. 34
2.2 Клиническая и лабораторная характеристика наблюдаемых детей .......... 45
2.2.1 Клинико − лабораторная характеристика детей с острым бронхитом ... 45
2.2.2 Клинико − лабораторная характеристика детей с острым обструктивным
бронхитом (1−2 эпизода бронхообструкции)..................................................... 49
2.2.3 Клинико-лабораторная характеристика детей с острым обструктивным
бронхитом (1эпизод бронхообструкции) и аллергической предрасположенностью ......................................................................................................................... 54
2.2.4 Клинико – лабораторная характеристика больных c бронхиальной астмой. ......................................................................................................................... 60
2.3.1. Характеристика некоторых показателей иммунного статуса, вегетативного баланса и процессов пероксидации липидов и фосфолипидного состава
эритроцитов при остром бронхите у детей раннего возраста. ......................... 66
2.3.2. Характеристика некоторых показателей иммунного статуса, вегетативного баланса и процессов дестабилизации клеточных мембран эритроцитов
при обструктивном бронхите (1-2 эпизода бронхообструкции) у детей раннего возраста. ............................................................................................................. 73
2.3. 3 Характеристика некоторых показателей иммунного статуса, вегетативного баланса и процессов дестабилизации цитомембран эритроцитов при об-
3
структивном бронхите с аллергической предрасположенностью у детей раннего возраста. ......................................................................................................... 80
2.3.4 Характеристика некоторых показателей иммунного статуса, вегетативного баланса и процессов дестабилизации цитомембран эритроцитов при инфекционно индуцированной бронхиальной астме у детей раннего возраста.87
Заключение ........................................................................................................... 95
Выводы ................................................................................................................ 120
Практические рекомендации.......................................................................... 121
Список литературы .......................................................................................... 122
4
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БА – бронхиальная астма
БОС – бронхообструктивный синдром
ДК – диеновые коньюгаты
ИДС− вещества с изолированными двойными связями
ИЛ – интерлейкины(IL)
ИОЛ − индекс окисленности липидных компонентов
Кат – каталаза
КД –кетодиены
ЛФХ – лизофосфатидилхолин
ОБ – острый бронхит
ОРИ− острая респираторная инфекция
ООБ – острый обструктивный бронхит
ПОЛ – перекисное окисление липидов
СНН – степень ненасыщенности липидов
СННожк − степень ненасыщенности остатков жирных кислот
СОД – супероксиддисмутаза
СРО − свободнорадикальное окисление
СТ− сопряженные триены
СФМ – сфингомиелин
ФС − фосфатидилсерин
ФХ – фосфатидилхолин
ФЭА – фосфатидилэтаноламин
ХЭ - холинэстераза
ШО – шиффовые основания
Эц - эритроцит
GINA – междунородный консенсус по бронхиальной астме
IgE – иммуноглобулин Е
β –АРМ Эц – бета-адренергическая реактивность мембран эритроцитов
RSV−респираторно − синцитиальный вирус
5
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. В 80% случаев бронхиальная астма у детей
формируется в раннем возрасте, причем нередко уже на первом году жизни и
длительное время протекает под маской обструктивного бронхита [68].
Клиническая симптоматика обструктивного инфекционного бронхита и
вирус-индуцированного обострения бронхиальной астмы у детей раннего
возраста имеет однотипную картину. В настоящее время для уточнения диагноза БА у детей раннего возраста (2-3 года) используются данные семейного
и аллергологического анамнеза, и как минимум 3-х- кратного повторения
БОС, не связанного с инфекцией (Asthma Predictive Index) [75]. Функциональные и специфические аллергологические методы для постановки диагноза в раннем возрасте мало доступны и дорогостоящие и, кроме того некоторые из них используются больше для оптимизации подбора базисной терапии (GINA, 2011г.).
Известно, что инфекционный фактор часто приводит к обострению, а
возможно и к формированию аллергической патологии у детей с неблагоприятной наследственной предрасположенностью по атопии [75]. В данном аспекте заслуживает внимания теория нарушенной проницаемости барьерных
структур, что усиливает воздействие аллергенов на орган мишень, будь то
эпидермальный эпителий или слизистые верхних и нижних дыхательных путей [68, 75]. Нарушение структурной организации мембран клеток при острых вирусных заболеваниях может рассматриваться своего рода, как один из
механизмов запуска аллергического воспаления на слизистой и формирования гиперреактивности бронхиального дерева [41, 68, 75].
В патогенезе инфекционной патологии бронхов, особенно протекающих с БОС и БА немалое место занимает свободно-радикальное окисление
липидов. Подвергающиеся пероксидации липиды, в частности ненасыщенные, являются источником биологических активных веществ, в частности
лейкотриенов (LTD4) [75]. Цистеиновые лейкотриены (LTC4, LTD4, LTE4)
вызывают обструкцию, гиперреактивность и развитие воспалительной экссу-
6
дации в дыхательных путях при бронхиальной астме. Цистеиновые лейкотриены также могут способствовать развитию гипертрофии и ремоделированию гладкомышечных клеток дыхательных путей. В настоящее время
остаются не изученными процессы пероксидации, протекающих в раздельных фракциях ненасыщенных и насыщенных липидов при различных формах
бронхитов у детей раннего возраста, в том числе и с атопической предрасположенностью. Возможно, изучение этих процессов приведет к более четкому
пониманию запуска аллергического воспаления в бронхиальном дереве у детей раннего возраста, возможно и к более ранней диагностики БА.
Основная роль в формировании БА отводится также и иммунологическому статусу ребенка. Известно, что в норме у детей на 1−м году жизни
происходит переориентация иммунного ответа с Th2 − пути (IgE − зависимый) на Th1 − иммунный инфекционный ответ. У детей с наследственной
предрасположенностью к атопическим заболеваниям сохраняется IgE − зависимый статус и ключевую роль в этом процессе играет интерлейкин 4 (IL 4).
Эффекты других интерлейкинов, участвующих в индукции IgE, эозинофилов
при аллергических заболеваниях изучены недостаточно. Известна роль IL 2
при аллергических заболеваниях: активность повышается при вновь диагностируемой БА, а снижается при проведении специфической иммунотерапии,
т. е. при антигенной стимуляции. Интересна роль в иммунологическом статусе инфекционно-зависимой БА цитокина IL 10, относящегося к цитокинам
врожденного иммунитета, он генотипически связан с пищевой аллергией
[147]. При инфекционной патологии IL 10 отражает интенсивность как локального, так и системного ответа на инфекцию, кроме того подавляет продукцию IL 2 и IFN-γ [2, 31,130]. Возможно, изучение активности IL 2 и IL 10
при обструктивном бронхите и при вирус-индуцированном обострении
бронхиальной астмы у детей раннего возраста позволит выявить особенности
запуска и течения воспалительного ответа в слизистой бронхиального дерева.
Воспалительный процесс, как известно, приводит к формированию гиперреактивности бронхиального дерева и клиническому проявлению респи-
7
раторных симптомов при БОС. Одним из механизмов, участвующих в регуляции просвета бронхиального дерева и приводящему к гиперреактивности
бронхов рассматривают вегетативную нервную систему. Холинергические
мотонейроны, высвобождающие нейротрансмиттер ацетилхолин (АЦХ), является мощным стимулятором сокращения гладкой мускулатуры бронхов.
Активность фермента, гидролизирующего остатки АЦХ, сывороточная холинэстераза (ХЭ) опосредовано определяет парасимпатическую регуляцию
функций внутренних органов. Как показали исследования [38] ХЭ сыворотки
крови увеличивается при заболеваниях почек, гипертонической болезни при
язвенной болезни желудка, и при БА. В то же время снижение активности
симпатического влияния, опосредованного через надпочечники, также приводит к бронхоспазму [34, 68, 75]. В исследованиях Р.С. Стрюк и И.Г. Длусской (2003г) показано, что β − адренергическая реактивность мембран эритроцитов (β − АРМ), как модель, отражает не только адаптационные возможности организма в ответ на гипоксическое состояние и внедрение инфекционного агента, но и дает характеристику рецепторного состояния симпато −
адреналовой системы организма, в том числе и β2 − адренергической гиперреактивности бронхиального дерева у детей с бронхообструктивным синдромом (БОС). В связи с этим, представляет интерес изучение этих показателей у детей раннего возраста при исследуемой бронхолегочной патологии.
Учитывая выше изложенное, в настоящей работе поставлена цель:
изучить показатели процессов переокисления мембранных липидов,
иммунологических показателей воспаления и вегетативного дисбаланса при
различных формах бронхитов и определить их значение для диагностики БА
у детей раннего возраста.
Цель исследования определила следующие задачи:
1.
Определить активность цитокинов IL 2 и IL 10 у детей раннего
возраста при бронхитах и обострении БА.
2.
Изучить β−адренергическую реактивность мембран эритроцитов
и холинэстеразную активность плазмы, как относительные показатели веге-
8
тативной дисфункции бронхиального дерева у детей раннего возраста при
бронхитах и при вирус-индуцированном обострении БА.
3.
Изучить липидную структуру мембран эритроцитов у детей ран-
него возраста при бронхитах и при обострении БА на фоне острой респираторной инфекции.
4.
Исследовать состояние активности ПОЛ в насыщенных и нена-
сыщенных жирных кислотах и показателей антиоксидантной защиты мембран эритроцитов у детей раннего возраста при бронхитах и при обострении
БА на фоне острой респираторной инфекции.
5.
На основании биохимических и иммунологических результатов
исследования разработать модель математического прогнозирования атопической бронхиальной астмы, спровоцированной инфекцией у детей первых 3х лет жизни.
Научная новизна исследования. Впервые исследована активность IL 2
и IL 10 в сравнительном аспекте при различных формах бронхитов и
обострении БА на фоне респираторной инфекции у детей раннего возраста.
В работе впервые изучена активность β−АРМ Эц и сывороточной ХЭ у
детей при БОС и остром бронхите, как относительные показатели адренергической и холинергической гиперреактивности бронхиального дерева.
Впервые в настоящей работе проведено комплексное изучение показателей процессов пероксидации липидов с дифференцированным определением
фракций насыщенных и ненасыщенных жирных кислот, антиоксидантной
защиты у детей раннего возраста при различных формах бронхитов и при
обострении БА, индуцированной инфекцией.
В результате проведенных исследований новым является разработка математической модели прогноза раннего формирования БА, индуцированной
инфекцией у детей первых 3-х лет жизни.
Положения, выносимые на защиту:
1.
Мембранопатологические процессы у детей с БА, индуцирован-
ной инфекцией и обструктивным бронхитом с аллергической предрасполо-
9
женностью характеризуются однотипными изменениями и, в первую очередь, связаны с пероксидацией ненасыщенных жирных кислот.
2.
Установлено, что уровень IL 2 снижен у наблюдаемых пациен-
тов, а уровень IL 10 повышен. Активность IL 2 и IL 10 в группе детей с
обострением БА на фоне ОРИ и ООБ с аллергической предрасположенностью изменяется идентично.
3.
Высокий уровень β –АРМ Эц и достоверное увеличение сыворо-
точной ХЭ у детей с клиническим проявлением БОС свидетельствуют о
нарушениях адаптационно-трофических процессов в организме и вегетативном дисбалансе на уровне бронхиального дерева.
4.
Математическая модель, разработанная на основе биохимических
и иммунологических показателей у наблюдаемых детей, позволяет в 89,95 %
случаев даже при первом эпизоде бронхообструкции прогнозировать формирование БА у детей раннего возраста с ООБ на фоне атопии.
Практическая значимость работы. Исследование расширяет имеющиеся представления о ранней диагностике БА у детей раннего возраста.
Предложены критерии прогностического формирования групп риска по
развитию БА у детей в возрасте до 3-х лет.
Установлено, что дети, начиная с первых месяцев жизни, имеющие отягощённый семейный и аллергологический анамнез при возникновении первого эпизода БОС должны быть консультированы аллергологом.
Учитывая ранний возраст детей, особенно из групп риска по БА, разработана и апробирована математическая модель с прогнозируемым результатом 72,7%, а верификацией диагноза 79,7%.
Апробация результатов. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Новые здоровьесберегающие тенденции в фармации и медицине». Воронеж, 26-27 апреля,
2011г; Научно- практической конференции Союза педиатров России, «Актуальные вопросы пульмонологии аллергологии», Ханты-Мансийск, 26-27 апреля, 2010г;
10
Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы педиатрии»
г.Тюмень, 27 ноября, 2009г
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований используются в работе педиатрической амбулаторно - поликлинической службы Центра охраны здоровья детей ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1», ММАУ «Городская поликлиника №5». Полученные результаты
включены в учебный процесс на кафедре педиатрии факультета повышения
квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ
ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства
здравоохранения Российской Федерации.
Внедрение результатов подтверждено актами о внедрении.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано: 9 работ, из
них 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Материалы диссертации представлены:
1.
В журналах, рецензируемых ВАК:
- Медицинская наука и образование Урала. – 2011. -№3. Показатели провоспалительных цитокинов и уровня гиперреактивности бронхов при инфекционном бронхообструктивном синдроме у детей раннего возраста
- Медицинская наука и образование Урала. – 2011. -№4. Структурнофункциональные изменения фосфолипидов мембран эритроцитов и их роль в
патогенезе бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста;
- Медицинская наука и образование Урала. – 2012. -№4. Уровень продуктов
переоксидации и индекс окисленности липидов мембран эритроцитов у детей
с заболеваниями органов дыхания.
2.
В сборниках:
- Проблемы здоровьесбережения дошкольников, учащихся и студентов. Новые здоровьесберегающие тенденции в фармации и медицине. Воронеж, 2627 апреля 2011г. Показатели провоспалительных цитокинов при бронхиальной астме и обструктивном бронхите у детей раннего возраста.
11
- Актуальные проблемы педиатрии. Тюмень, 2011г. Показатели βадренэргической реактивности мембран эритроцитов при бронхообструктивном синдроме у детей раннего возраста.
- Алгоритмы для врача первичной медико-санитарной помощи. Алгоритм
диагностики бронхиальной астмы у детей и подростков в условиях стационара. Результаты апробации.
- Межрегиональный cборник научных работ с международным участием.
Ярославль, 2012г. Процессы переоксидации липидов мембран эритроцитов у
детей с бронхообструктивным синдромом.
- Вестник УГМА выпуск 24, 2012г. Определение индекса окисленности липидов мембран эритроцитов у детей с заболеваниями органов дыхания. Тезисы.
- Материалы VII Терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». Тюмень, 2013. Интенсивность переоксидации в ненасыщенных липидах мембран эритроцитов у детей с заболеваниями органов дыхания
Объем и структура диссертации
Диссертация содержит 144 страницы машинописного текста, состоит из
введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения,
выводов, практических рекомендаций, 56 таблиц, 10 рисунков.
Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации,
собран лично автором. Обработан и проанализирован лично автором в объеме 70 %.
12
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Современные представления об этиологии, патогенезе бронхообструктивного синдрома у детей
В последние десятилетия, преимущественно в развитых странах, отмечается резкое увеличение частоты аллергических болезней. Наиболее социально и экономически значимой является БА. В клинической практике, к сожалению, БА часто не диагностируют, подменяя диагноз понятием «обструктивный синдром», рецидивирующий обструктивный бронхит и т.д. Диагноз
БА запаздывает, как правило, на 4−5 лет и более [7, 13, 48]. Бронхиальная
астма у детей − это заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью
и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или
удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.
Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима
[75].
В «Глобальной стратегии по диагностике и лечению БА у детей 5 лет и
младше» (2012г) с целью распознавания диагноза астмы рассматриваются
фенотипы одышки в зависимости от частоты и их продолжительности: эпизодическая одышка и многократная. Эпизодическая – чаще связана с клиническими признаками простуды, т.е. респираторной инфекцией, а многократная включает сохранение симптомов кашля и хрипов между эпизодическими
обострениями, и могут провоцироваться физической нагрузкой, психогенными факторами и др. Американские исследователи выделяют 3 фенотипа:
переходные хрипы (симптомы начинаются и заканчиваются до 3-х летнего
возраста; стойкие хрипы (хрипы начинаются в возрасте до 3 лет и продолжаются старше 6 лет); поздние хрипы (хрипы формируются в возрасте после 3-х
лет). Клиническая значимость выделения фенотипов одышки в диагностике
БА детей раннего возраста до сих пор изучается и оценивается неоднозначно,
но дети, страдающие астмой, могут иметь любой из выше приведенных фе-
13
нотипов, хотя астма развивается значительно реже у детей с эпизодическим и
переходным вариантом [168, 182, 190].
Поставить предварительный диагноз БА ребенку 2−5 лет со свистящим
дыханием проще при наличии определенных факторов риска. К ним относится семейный анамнез БА, сопутствующая атопическая экзема (атопический
фенотип), положительные результаты кожных проб на аллергены, ежедневные (персистирующие) эпизоды свистящего дыхания и отклик на пробное
лечение бронходилататорами [87]. Однако на сегодняшний день отсутствует
четкое обоснование того, насколько частыми должны быть эпизоды обструкции бронхов у ребенка перед тем, как начать ему длительную терапию ингаляционным кортикостероидом или антагонистами рецепторов лейкотриенов.
При этом рекомендуется рассматривать вопрос о диагностике бронхиальной
астмы у детей в возрасте до 2 лет при наличии у него более 3 документированных эпизодов обратимой обструкции бронхов в течение 6 месяцев [140,
156, 169].
В согласованном отчете европейской ассоциации практикующих аллергологов (PRACTALL, 2008г), а также в национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2012г) выделяют
различные фенотипы БА с учетом возраста ребенка и пусковых факторов.
Распознавание этих различных фенотипов и тяжести заболевания может помочь в более точной оценке прогноза и стратегий терапии заболевания. В
первую
очередь
рассматривается
возможность
наличия
вирус-
индуцированной бронхиальной астмы и бронхиальной астмы, индуцированной физической нагрузкой, в зависимости от фактора, провоцирующего появление симптоматики заболевания. Кроме того, выделен фенотип БА, индуцированной аллергеном, а также БА неясной этиологии (эозинофильный и
неэозинофильный). В последнем случае возможен широкий спектр этиологических факторов, включая экспозицию неизвестным аллергенам или раздражающим веществам. Для любого из этих фенотипов является возможным
14
наличие у ребенка атопических состояний, что также должно быть проверено
[140].
Кроме клинико-анамнестических маркеров формирования БА в детском
возрасте изучаются и специфические маркеры. Основным биомаркером БА
признано повышение уровня IgE, также количество нейтрофилов и эозинофилов в БАЛЖ может отражать выраженность аллергического воспаления.
Кроме того, в качестве биомаркеров были предложены уровни оксида азота и
углерода в выдыхаемом воздухе, эозинофилия может быть полезна для мониторинга ответа на лечение БА, также IL-5 [68].
На сегодняшний день известно, что высокий уровень эозинофильного
катионного белка (ESP) в сыворотки крови и носоглотке (NPA-ESP) младенцев с вирусными заболеваниями является независимым фактором риска развития персистирующей астмы, но не совсем чувствительным из-за сложности
стандартизации методов определения [172]. Редко выполняется биопсия
стенки дыхательных путей в этом возрасте и только по строгим показаниям,
поэтому патогенез свистящего дыхания у таких детей изучен слабо. Большая
часть подобных исследований проводится у детей, начиная с 5-ти летнего
возраста, с уже установленным диагнозом БА [156].
Доказано, что БА у детей является мультифакторным заболеванием с
наследственной предрасположенностью, реализация которой осуществляется
под воздействием факторов внешней среды. При этом генетический компонент развития бронхиальной астмы представлен комплексным эффектом различных генов, каждый из которых не способен вызывать болезнь, но их
определенные комбинации отвечают за повышенную или пониженную вероятность индивидов заболеть при действии соответствующих факторов внешней среды [48, 68].
Роль респираторной инфекции в патогенезе БА как фактора, определяющего фенотипическую реализацию заболевания, а затем его течение и порой исходы, многогранна. Поэтому определение роли инфекции у больных
БА давно является актуальной проблемой [178, 184]. Хорошо известно, что
15
острые респираторные инфекции часто становятся причиной обострения БА
у детей, т.е. инфекционный процесс может явиться триггером приступа
бронхоспазма. С другой стороны, сам возбудитель может стать причинно
значимым аллергеном. В то же время некоторые инфекционные патогены
(вирусы, хламидии, микоплазмы) могут активно влиять на иммунный ответ,
способствуя, с одной стороны, вторичному инфицированию дыхательных
путей, а с другой − увеличению гиперреактивности и развитию бронхоспазма. Кроме того, больные с атопической формой БА генетически предрасположены к персистирующему течению некоторых вирусных (риновирусы,
RVS и др.) и атипичных (внутриклеточных) инфекций [26, 29, 47, 48, 52].
Есть научное предположение: чем более тяжело протекает ОРВИ у детей
раннего возраста, тем выше у них риск возникновения БА в последующем.
Возможно, этому процессу больше способствует ранее перенесенные бронхиолиты и/или повторные эпизоды свистящего дыхания, индуцированные
респираторными вирусами. В результате проспективного наблюдения за 259
детьми в возрасте 0−6 лет жизни в США в 2008 г (Childhood Origins of Asthma (COAST)) были опубликованы результаты: у 90% детей со свистящим
дыханием в возрасте до 3 лет жизни были обнаружены вирусы (чаще всего
антигены человеческих риновирусов − 48%, респираторно − синцитиального
вируса − 21%, парагриппа − 12%, других − 10%). Риск развития БА повышался, если эпизоды бронхообструкций сочетались с сенсибилизацией к
аэроаллергенам. Кроме того, 90% детей (26 из 30), у которых до трех лет
жизни отмечались бронхообструкции, вызванные риновирусами, к 6 годам
имели диагноз БА [67, 142]. Опубликованы результаты кагортного исследования австралийских и европейских ученых о влиянии респираторной инфекции на формирование атопической сенсибилизации и риске последующего развития персистирующей астмы у 263 детей раннего возраста (2007г), где
также подтверждается высокий риск развития атопии в связи с риновирусами
и RSV, что приводит к развитию воспалительного процесса (как атопического, так и инфекционного) на слизистой бронхиального дерева и запуску про-
16
граммы реконструкции, дифференцировки и роста бронхолегочной ткани
[180, 184]. В последующем эти изменения могут приводить к появлению персистирующей одышки / БА. Кроме того, авторы приводят данные о снижении
иммунной резистентности к вирусной инфекции в раннем возрасте у детей с
высоким риском атопической сенсибилизации.
В последние годы активно изучается значение атипичных внутриклеточных возбудителей семейств Micoplasmataceae и Chlamydiaceae в клинической манифестации БА. Установлено, что по крайней мере, 3 вида микоплазм
(M. pneumonia, M. hominis, Ureaplasma urealityticum) способны поражать органы дыхания людей. Хламидии не являются нормальными представителями
микрофлоры человека, их обнаружение всегда указывает на наличие инфекционного процесса. Результаты проспективных исследований (продолжительностью до 9 лет) свидетельствует о персистенции C. trachomatis у детей,
инфицированных внутриутробно. При этом у 17,6% детей регистрировались
аллергические заболевания. При исследовании 40 детей и подростков (33
мальчика и 7девочек) в возрасте от 3 до 16 лет с БА разной степени тяжести,
которые находились на стационарном лечении. Полученные результаты свидетельствовали о высокой степени инфицированности детей с БА M. pneumonia и несколько в меньшей степени C. Pneumonia и C. trachomatis − возбудителями оппортунистических инфекций, имеющих тропность к эпителию
бронхиального дерева и альвеол. Уровень специфических антител к исследуемым возбудителям не зависел от возраста ребенка, формы и периода БА,
продолжительности болезни [85, 99].
Много исследований посвящено изучению взаимосвязи персистенции
вирусов герпетической группы и соматической патологии в постнатальном
периоде, в том числе заболеваний респираторного тракта. В раннем возрасте
острые респираторные инфекции часто протекают с синдромом бронхиальной обструкции. Неоднократно подтверждалась роль цитомегаловирусов в
данной патологии. При проведении исследования у детей от 0 до 12 мес. с
первым синдромом бронхообструкции и имеющих факторы риска реализа-
17
ции внутриутробной инфекции по данным перинатального анамнеза, был выявлен высокий процент серопозитивных реакций к ЦМВ (цитомегаловирус),
ВПГ – 1 (вирус простого герпеса), ВЭБ (вирус Эбштейна − Барр) как в группе
детей с синдромом бронхиальной обструкции, так и без него [123].
В работах Кухтинова Н.В. (2007г), изучение роли различных микроорганизмов в патогенезе хронических обструктивных заболеваний легких у детей представляет собой перспективное направление в понимании основных
механизмов аггравации и персистенции этого состояния. С целью определения этиологической структуры инфекционных заболеваний дыхательных путей у детей с БА (средний возраст 7,6 лет) проведено микробиологическое,
серологическое и биомолекулярное обследование. Согласно атопическому
статусу, клиническим данным и результатам исследования функции внешнего дыхания все участники исследования были разделены на три группы: атопической БА, неатопической БА, рецидивирующим бронхитом. Положительные результаты бактериологического посева орофарингеального мазка у детей с БА выявлены в 53,6% случаях. Культура Heamophillus influence высевалась наиболее часто − 27,9% без достоверных различий между группами.
Stapfylococcus aureus выявлялся преимущественно у детей с атопической БА
− 18,5%. Высев культуры Streptococcus pneumoniae был отмечен − 5,5%,
только у детей с рецидивирующим бронхитом. Серологические маркеры C.
pneumoniae выявлены в целом у 25% пациентов БА и только 6,7% у детей с
обструктивным бронхитом. Сочетание высоких титров специфических антител классов IgG и IgA, свидетельствующих о настоящей инфекции, отмечено
достоверно чаще среди пациентов с БА − в 11,1% случаев, также как и IgG и
IgA, свидетельствующих об обострении хронической патологии− 19%. [59,
60, 183].
Этиопатогенез БА нередко связан с грибковой сенсибилизацией [195].
Частота выявления сенсибилизации к грибам при БА варьирует от 30 − 60%.
Аллергенами грибов служат споры, поступающие из окружающей среды с
воздухом. Споры грибов являются важнейшими аэроаллергенами, важной
18
особенностью их является круглогодичная персистенция. Были обследованы
109 детей. Методом ИФА в крови определяли спекр антител IgE, IgA, Ig G4 к
грибковым аллергенам (Alternaria tenuis, Candida albicans, Aspergillus fumigates, Aspergillus niger, Cladosporium, Rhizopus nigricans). Из 83 детей, реагировавших положительно аллергены грибов, более половины 59% имели смешанный вариант ответа − у них определялись различные варианты сочетания
Ig Е − антител и/или IgG 4, IgA − антител и/или сенсибилизации лейкоцитов
и лимфоцитов. Следовательно, у детей преобладала полисенсибилизация к
грибковым аллергенам, на каждый аллерген могли выявляться различные варианты аллергических реакций с участием, как антител разных классов, так и
сенсибилизированных гранулоцитов и лимфоцитов [76, 115]. В отличие от
БА при обследовании детей с ООБ (острым обструктивным бронхитом), развившимся на фоне острой респираторной инфекции (ОРИ), в возрасте от 5
мес. до 6 лет, этиологическая структура ООБ была представлена аденовирусной инфекцией (14,8%), респираторно – синцитиальной (11,1%), парагриппом (10,2%) и гриппом (6,2%). Реже встречаются бактериальные инфекции,
вызванные Chlamydia pneumonia (17,3%) и Mycoplasma pneumonia (8,8%). В
трети случаев (31,6%) этиология острых респираторных инфекций остается
не расшифрованной. У детей 1 года жизни обструктивные бронхиты чаще
вызываются респираторно − синцитиальной инфекцией, в раннем возрасте −
парагриппом и респираторным хламидиозом, у дошкольников − аденовирусной инфекцией, гриппом и респираторным микоплазмозом. Тяжелые формы
обструктивных бронхитов чаще развиваются при респираторно − синцитиальной инфекции (58,3%), среднетяжелые – при гриппе [26, 29, 101].
В поврежденных тканях повышается чувствительность рецепторов
бронхов к внешним воздействиям, в том числе к вирусной инфекции и поллютантам, что значительно увеличивает вероятность развития бронхоспазма
[184]. Функция слизистых и серозных желез регулируется парасимпатической нервной системой, ацетилхолин стимулирует их деятельность. Такая реакция изначально носит защитный характер. Однако застой бронхиального
19
содержимого приводит к нарушению вентиляционно − респираторной функции легких.
Известно,
что
холинергическая
регуляция
просвета
бронхов
осуществляется непосредственным воздействием на рецепторы гладких
мышц
органов
дыхания.
Известно,
что
холинергические
нервы
заканчиваются на клетках гладких мышц, которые имеют не только
холинергические
рецепторы,
но
и
Н1 −
гистаминовые
рецепторы,
β2−адренорецепторы и рецепторы нейропептидов. Высказывается мнение,
что клетки гладких мышц респираторного тракта имеют и рецепторы для
простагландинов F2a. Активация холинергических нервных волокон приводит
к увеличению продукции ацетилхолина и повышению концентрации
гуанилатциклазы, которая способствует поступлению ионов кальция внутрь
гладкомышечной клетки, тем самым вызывая бронхоконстрикцию. У
младенцев м−холинорецепторы развиты достаточно хорошо, что с одной
стороны определяет особенности течения бронхообструктивных заболеваний
у детей первых лет жизни (склонность к развитию обструкции, продукция
очень вязкого бронхиального секрета) с другой стороны, объясняет
выраженный бронхолитический эффект м−холинолитиков у этой категории
пациентов. Известно, что стимуляция β2−адренорецепторов катехоламинами,
так же как повышение концентрации цАМФ и простагландина Е2, уменьшает
явление
бронхоспазма.
аденилатциклазы
снижает
Наследственно
чувствительность
обусловленная
блокада
β2−адренорецепторов
к
адреномиметикам, что довольно часто встречается у больных БА. Некоторые
исследователи
указывают
на
функциональную
незрелость
−
β2− адренорецепторов у детей первых месяцев жизни [34, 49].Зависимость
вегетативной нервной регуляции бронхиального дерева от поражения
эпителия слизистых оболочек при вирусном поражении (RSV) как in vitro,
так и in vivo (у детей с раннего возраста с БА) подтверждено и в
исследованиях Papadopoulos N. G., Xepapadaki P. [184]. Вирусы могут
непосредственно
повреждать
М2
мускариновые
рецепторы,
которые
20
регулируют холинергические ответы отрицательной обратной связи, тем
самым увеличивая холинергическую реакцию и приводя к parasempathefically
индуцированному бронхоспазму. Также изучаются влияния вирусной
инфекции (RVS) на адренергические рецепторы, вызывая констриктор
оперативности
и
снижения
β-адренорецепторной
релаксации,
хотя
клиническое значение этого вывода является до сих пор неопределенным
[139, 146, 170, 184].
Основные трансмембранные рецепторы − β2−адренорецепторы, которые присутствуют на всех уровнях респираторного тракта, повышают транспорт иона через эпителий, частоту биения ресничек и соответственно и мукоцилиарный
клиренс.
Глюкокортикостероиды
повышают
экспрессию
β2−адренорецепторов за счет усиления генной транскрипции и могут предотвратить дисрегуляцию − β2−адренорецепторов, наступившую в результате
постоянного применения β2 − агонистов [68, 130].
Результаты изучения медиаторов воспаления и клеточной рецепции у
детей с хроническими воспалительными бронхолегочными заболеваниями
позволили выявить нарушения рецепторных механизмов. Они характеризуются повышением отношения А1 /А2 – аденозиновых рецепторов, увеличением М−холинорецепторов, стимуляцией функциональной активности лейкотриеновых, Н−1 гистаминовых и адренергических рецепторов. Это убедительно подтверждает участие рецепторных факторов и различных медиаторов в механизме воспаления и формировании бронхиальной обструкции при
бронхолегочных заболеваниях [9, 103].
Ведущая роль вегетативной нервной системы в регуляции внутреннего
гомеостаза определяет облигатное ее участие в механизмах развития самых
разных заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы. При обследовании
вегетативного гомеостаза у больных БА в возрасте 16−18 лет, выявлено, что
у подростков с исходной симпатикотонией показатели КИГ были более выраженными и отмечалась асимпатическая вегетативная реактивность (ВР).
При различной продолжительности ремиссии нормализации ВР не происхо-
21
дило. Наоборот, росло число больных с асимпатикотонической ВР. По мере
увеличения межприступного периода число больных с симпатикотонической
ВР увеличивается до 70% при ремиссии 4-6 месяцев. Вегетативное обеспечение деятельности в группе детей с преобладанием симпатического исходного
вегетативного тонуса, характеризовалось преимущественно патологическими
реакциями ВНС на клиноортостатическую пробу (КОП), которые у большинства больных отражали недостаточное включение симпатоадреналовой системы в период нагрузки, в отличие от контроля.
При БА вегетативная регуляция покоя осуществляется со значительным
преобладанием симпатического или парасимпатического отделов ВНС, а реакция на различные раздражители характеризуется чрезмерным расходованием функционального резерва адаптации сердечно сосудистой системы, что
в итоге может привести к срыву компенсаторных механизмов [129].
Установлено, что адренорецепторы являются гликопротеидами мембран эффекторных клеток, при взаимодействии с которыми катехоламины
изменяют биохимические процессы в клетке. Норадреналин приводит к возбуждению α−адренорецепторов, в результате чего происходит сужение сосудов и повышение АД. Возбуждение β−адренорецепторов моделируется преимущественно адреналином, проявляется эффектами торможения, расширением бронхов.
Очень важным оказался тот факт, что α2β2 адренорецепторы присутствуют на мембранах клеток крови: лейкоцитах, тромбоцитах, эритроцитах.
Эти адренорецепторы не имеют отношения к синапсам и иннервации, но
чутко реагируют на изменение содержания катехоламинов. Основное действие катехоламинов, опосредуемое β адренорецепторами, направлено на
стимуляцию энергетической системы клеток в соответствии с их органной
специфичностью и опосредуется через активацию системы G−белок − аденилатциклаза, цАМФ и ГТФ. Под влиянием длительной или сильной стимуляции катехоламинами может изменяться количество и функциональное состояние адренорецепторов. В этих условиях, несмотря на уменьшение коли-
22
чества адренорецепторов при десенситизации, остающиеся адренорецепторы
могут передавать сигнал агонистов на аденилатциклазу при условии защиты
G−белка, которая может обеспечиваться в частности, увеличением содержания внутриклеточного кальция [108].
Таким образом, по данным литературы вегетативная дисфункция бронхиального дерева лежит в основе БОС при БА и при обструктивном бронхите
и дальнейшее изучение активности как β – адренорецепторов, так и холинергического варианта гиперреактивности бронхиального дерева является актуальным особенно для диагностики скрытого бронхоспазма, а также, возможно, для подбора базисной терапии.
1.2. Роль процессов перекисного окисления липидов в развитии
бронхолегочной патологии
Свободнорадикальное (перекисное) окисление − это окисление органической молекулы кислородом протекающее по принципу цепного механизма.
Инициаторами окисления всегда выступают свободные радикалы − частицы,
имеющие неспаренный электрон. Триггерными факторами, провоцирующими оксидантный стресс на слизистой бронхов при БА, являются не только
специфические агенты, загрязнение воздуха, но и инфекционные агенты.
Именно вирус–индуцированные события при БА активируют транскрипционные факторы, в частности (NF – к В), являющиеся центральным событием
в воспалении эпителия, запуска оксидантного стресса, и стимуляции Th2 –
ответа [184] Многие свободные радикалы являются цитотоксическими и
приводят к развитию патологических состояний. Следует подчеркнуть, что
активные формы кислорода (АФК) при физиологических условиях выполняют важнейшие регуляторные и метаболические функции в организме. Неконтролируемая генерация АФК и их производных вызывает повреждение белков, нуклеиновых кислот, ферментов, биомембран, приводящий к развитию
патологических состояний. Оксидативный стресс также индуцирует гиперреактивность дыхательных путей, повышает секрецию слизи [96, 119]. Многие
исследователи используют эритроцит, как доступную модель клеточных
23
структур для выяснения закономерностей и специфики развития патологических процессов, в том числе и активности ПОЛ. Классическое строение клеточных мембран эритроцитов, отсутствие ядра, многочисленные функции в
поддержании гомеостаза в организме, а также участие эритроцитов в газотранспортной функции, питательной, в поддержании рН позволяет полученные изменения трактовать как общие закономерности. Эритроцит выполняет защитную функцию за счет адсорбции на поверхности эритроцитов
токсических веществ, ряда вирусов и микробов, участвует в метаболизме (катехоламинов, ацетилхолина, иммунных комплексов и ряда лекарственных
веществ). Структура мембран эритроцитов лабильна, и под воздействием ряда факторов легко меняется. Многочисленными исследованиями установлены типичные изменения повреждающего агента. Они заключаются в дестабилизации молекулярной организации липидного биослоя, нарушении белок
− липидных взаимодействий модификации цитоскелета эритроцита изменении функционирования ионтранспортных мембранных систем, мембранно −
рецепторного комплекса, процессов энергообеспечения клетки и интенсификации ПОЛ [116].
Нарушение липидного слоя клеточных мембран не только сопровождает многие заболевания, но и во многих случаях является первопричиной развития патологического процесса в клетках, тканях и организме в целом. Известно, что интоксикация в бронхолегочной системе нарушает синтез фосфолипидов, а также приводит к активации процессов перекисного окисления
липидов. Отмечено, что при БА происходят изменения липидных показателей крови. Причем эти изменения тем сильнее, чем тяжелее протекает заболевание.
У детей с БА наблюдаются усиление свободнорадикальных окислительных процессов в легочной ткани, интенсификация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в сыворотке крови и снижение антиоксидантной защиты, что проявляется усилением спонтанной, индуцированной хемилюминесценции сыворотки крови; увеличением в клетках крови и плазме
24
продуктов ПОЛ (диеновых конъюгатов, малонового диальдегида, шиффовых
оснований) и изменением спектра активности ферментов − антиоксидантов
(супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионпероксидазы) [25, 96].
Различное влияние АФК на белки приводит к сложным окислительным
модификациям в структуре белковой молекулы и изменению физикохимических и биологических свойств. Именно с окислительной деструкцией
белков, за счет свободнорадикального окисления (СРО) связано нарушение
структуры клеточных мембран и изменение функциональной активности рецепторного аппарата. В проведенных работах Лаврентьева О.В. (2008 г) у
больных БА смешанного генеза исходный уровень ТБК – АП (комплекс продуктов ПОЛ с тиобарбитуровой кислотой), КП (карбольных производных,
т.е. окислительная модификация белков) и активность СОД статистически
значимо отличалась от показателей в группе соматически здоровых лиц. Это
указывало на интенсификацию процессов СРО и снижение активности АОЗ
(антиоксидантная защита) у больных БА [61, 62].
При БА у детей отмечается активация свободорадикальных процессов и
усиление NO − продуцирующей функции дыхательных путей. Длительная
(до 6 мес.) базисная комбинированная терапия ингаляционным кортикостероидом и пролонгированным β2 агонистом приводит к снижению суммарной
концентрации нитратов/нитритов в конденсате выдыхаемого воздуха до
уровня здоровых детей. У детей с БА средней и тяжелой степени тяжести при
длительной базисной терапии (будесонид + формотерол) повышенная генерация активных форм кислорода практически не меняется. Уровни МДА (малонового диальдегида) и АПА (антиперекисной активности плазмы) плазмы
у детей с БА соответствуют показателям здоровых детей и не изменяются на
фоне лечения [25].
В свою очередь, метаболизм фосфолипидов является важным критерием, помогающим оценить функциональное состояние органов дыхания. Одним из важнейших показателей, отражающих липидный обмен в организме
больного бронхиальной астмой, является количественный и качественный
25
состав фосфолипидов в сыворотке крови и клеточных мембран, так как синтез и метаболизм фосфолипидов в клеточных мембранах очень чувствителен
к воздействию токсико − инфекционных факторов, присутствующих в организме при БА [41].
В исследованиях Дорофиенко Н.Н. (2008 г) изучался количественный
состав фосфолипидов в эритроцитах периферической крови у больных БА в
фазу обострения, до и после проведения базисной терапии будесонидом. При
обострении бронхиальной астмы, в мембранах эритроцитов отмечалось перераспределение фосфолипидых фракций, выражающиеся в снижении процентного содержания фосфатидилхолина до 24,96 ± 0,60% и повышении количества сфингомиелина до 21,69 ± 0,77% по сравнению с показателями
групп контроля (практически здоровые) − 35,58 ± 3,0% и 16,05 ± 1,43%, соответственно. Эта закономерность не случайна, так как по данным литературы
сфингомиелин не подвергается действию фосфолипаз и замещение фосфатидилхолина на сфингомиелин, возможно, направлено на сохранение структурной целостности эритроцита. Одновременно с этим происходит накопление в
фосфолипидах мембран эритроцитов гидрофобных групп, которые стабилизируют его мембрану. Снижение количества фосфатидилхолина способствует ослаблению поверхностно – активных свойств мембраны эритроцита, а
также повышает проницаемость сосудистой стенки и коагуляционного потенциала крови. Это может быть одной из причин прогрессирования патологического процесса у больных БА, в частности развития пнемосклероза, так
как фосфатидилхолин является ингибитором коллагенообразования. После
лечения больных БА ингаляционным кортикостероидом, наблюдалось увеличение процентного содержания фосфатидилхолина. Содержание сфингомиелина и после лечения больных БА будесонидом, оставалось достаточно
высоким, что может указывать на снижение чувствительности мембран эритроцитов к перекисному окислению липидов, а также повышению ее структурной устойчивости [41].
26
Содержание фосфатидилэтаноламина в период обострения БА, достоверно снижалось до19,56% ± 0,32%, по сравнению с данным показателем
здоровых лиц. В условиях гипоксии, возникающей в процессе заболевания,
фосфатидилэтаноламин обладает высокой метаболической активностью, так
как содержит большое количество ненасыщенных жирных кислот, которые в
свою очередь высвобождаются под действием фосфолипазы А2, подвергаются атаке молекулярным кислородом и вступают на путь свободного радикального окисления, что приводит к разрыхлению мембраны и образованию
гидрофильных пор. У больных БА в фазу обострения основного заболевания,
происходит достоверное увеличение содержания фофатидилсерина до
13,48% ± 0,69% по отношению к соответствующему показателю группы контроля − 8,63% ± 0,65%. Возрастание фосфатидилсерина − является одним из
источников образования фосфатидилэтаноламин, а также свидетельствует о
наличие структурных перестроек в липидном и белковом компонентах мембраны. Так же, в фазу обострения происходило достоверное увеличение содержание лизофосфатидилхолина, способствующего разрыхлению гидрофобной области липидного слоя мембран эритроцитов. После базисной терапии будесонидом, количество лизофосфатидилхолина в мембранах эритроцитов снижалось, что может свидетельствовать об ослаблении процессов перекисного окисления липидов в них. Вместе с тем, лизофосфатидилхолин
имеет огромное метаболическое значение, так как является промежуточным
звеном в образовании фосфатидилхолина путем ацилирования при участии
лизолецитин − ацилтрансферазы. Этот процесс в биосинтезе фосфолипидов
на фоне липидпероксидации может быть компенсаторным механизмом, происходящим в организме больного БА. Таким образом, выявленные изменения
состава фосфолипидов у больных БА в фазу обострения, свидетельствует о
модификации липидного бислоя мембран эритроцитов в сторону увеличения
плотности упаковки фосфолипидного бислоя и общей насыщенности эритроцитарных липидов. Данные изменения мембранных структур могут являться
внутренними факторами, сопутствующими развитию бронхолегочной пато-
27
логии. Это открывает возможности для рациональной терапии больных данной категории. Таким образом, бронхиальная астма сопровождается изменением фосфолипидного состава мембран эритроцитов, что выражается увеличением процентного содержания лизофосфатидилхолина, фосфатидилсерина,
сфингомиелина и снижением фосфатидилэтаноламина и фосфатидилхолина в
период обострения заболевания.
После проведения базисной терапии ингаляционными кортикостероидами, показатели фосфолипидного состава мембран эритроцитов у больных
БА относительно нормализуются, что важно для нормального функционирования клетки, поскольку фосфолипиды, являясь структурными компонентами мембран, поддерживают постоянство и стабильность мембранной организации [41].
Анализ современной литературы свидетельствует о том, что вопрос
общего липидного метаболизма при БА не до конца изучен, особенно с позиций дифференцированного подхода к липидному составу мембран. Вместе с
тем, механизм патологического влияния продуктов перекисного окисления
липидов на течение тех или иных процессов метаболизма в тканях в норме, а
также при БА остается недостаточно выясненным. В литературе также нет
данных об особенностях СРО, изменениях в мембранах клеток у детей раннего
возраста при
различных
вариантах бронхитов и
при
вирус-
индуцированном обострении БА.
1.3. Цитокины и воспаление в слизистой бронхиального дерева при
бронхообструктивном синдроме
Многие иммунокомпетентные клетки, а также разные типы клеток, не
включенных в состав иммунной системы, принимают участие в синтезе и
секреции во внутреннюю среду организма многочисленных биологических
активных веществ (в общем виде их именуют цитокинами). Они регулируют
разные стороны многообразных взаимоотношений, складывающихся между
разными иммунокомпетентными клетками и другими клетками, прямо или
опосредованно принимающими участие в защите организма [44, 122].
28
Цитокины являются биологически активными факторами, продуктами
очень многих клеток различных тканей и органов, они вырабатываются клетками в процессе их жизнедеятельности в ответ на внешние воздействия. Являясь ответом на различные воздействия, продуцируемые клетками цитокины, выступают в роли регуляторов всех основных этапов жизнедеятельности,
очевидно, любой клетки организма, модулируя процессы пролиферации,
дифференцировки,
миграции,
специализированного
функционирования,
апоптоза.
Появление цитокинов в кровотоке сразу приводит к увеличению синтеза стероидных гормонов, причем IL 1 и другие провоспалительные цитокины
вызывают как усиление синтеза рилизинг − факторов, так и стимуляцию
продукции гормонов клетками коры надпочечников. Стероидные гормоны,
мощные иммуносупрессоры, блокируют синтез цитокинов и не позволяют их
уровню превысить предельные значения. Таким образом, цитокины осуществляют связь между иммунной, нервной, эндокринной, кроветворной и
другими системами и служат для их вовлечения в организацию и регуляцию
единой защитной реакции [2, 122].
Активация Th−1, секретирующих IL 2 и INF γ, ведет к стимуляции
главным образом функций Т − лимфоцитов и макрофагов и к развитию клеточного типа ответа, тогда как синтез Т-хелперами 2-го типа IL 4, IL 5, IL 10,
IL 13 и IL 25 стимулирует преимущественно гуморальное звено.
Интерлейкин 10 (IL10) синтезируют активированные Th-2 и макрофаги,
хотя для последнего он служит сильнейшим ингибитором. Макрофаги синтезируют и секретируют сначала IL 12, а затем IL10, причем первый, как правило, преобладает. Иногда продукция IL10 резко усиливается при воздействии иммунных комплексов посредством FcyR. При этом избыток IL10 ведет к снижению противоинфекционной защиты, т.к. подавляет продукцию
IL2 и INF-γ, и развитию хронических инфекций [122, 130, 134].
В исследованиях Горюнова А.В. (2010 г) были выявлены изменения в
цитокиновом статусе у детей с сочетанным течением атопического дерматита
29
(АД) и бронхиальной астмы (БА). Уровни IL 4, IL 5, IL 10 были существенно
повышены по сравнению с референтной группой и зависели от длительности
сочетанного течения атопических болезней. Более выраженное увеличение
концентрации IL 10 выявлялось у детей ОРИ, а также у больных с осложненным течением АД, сочетавшегося с длительным течением БА. Одновременно
отмечалось снижение уровня INF γ, активность которого определяет полноценность защитных функций макрофагов n (Мф), переход от реакций врожденного иммунитета к реакциям адаптивного иммунного ответа и преобладание клеточно − опосредованного иммунного ответа. У детей с БА на фоне АД
и с частыми ОРИ снижение уровней INFγ было наиболее выраженным.
Уровни IL 2 у детей при легком течении БА и АД были существенно повышены, в то время как при тяжелом течении, при длительном БА и АД его
значения были меньше по сравнению с контролем. Эти изменения эндогенной продукции цитокинов и хемокинов при длительном сочетанном течении
атопических болезней у детей свидетельствует о наличии дисбаланса соотношения Th1/ Th2 хелперов с преобладание Th2 ответа, более выраженного у
больных с тяжелым и продолжительным течением БА и АД в период
обострения этих форм аллергической патологии. Многочисленные исследования выявили у детей с аллергической патологией Th2 типа иммунного ответа, гиперпродукции Ig E и дисбаланс в системе цитокинов [191]. Можно
полагать, что оценка уровней цитокинов может быть использована в качестве
дополнительного диагностического и прогностического критерия тяжести и
выраженности сочетанного течения БА и АД у детей.
В качестве маркера воспаления слизистой бронхиального дерева при
БА, коррелирующего с количеством эозинофилов рассматривается содержание в мокроте IL 8, хотя приведенные данные требуют проведения перспективных исследований для подтверждения полученных результатов [165].
Рецидивирующие респираторные инфекции у детей, страдающих сочетанными формами атопической патологии, способствует более выраженному
снижению уровней INFγ, IL 2 и IL 12, значимому повышению концентраций
30
в крови IL 4, IL 5, IL 8, IL 10, IL 13 и ФНО α, что указывает на изменения в
системе цитокиновой регуляции, характеризующие нарушения иммунных
механизмов, элиминации, как аллергенов, так и инфекционных агентов. В
тоже время IL 10 ингибирует развитие Th1 лимфоцитов [121]. Стойкая активация Th2 лимфоцитов свидетельствует о супрессии Th1 ответа у обследованных больных, что характерно для атопии. Указанные изменения наряду с
повышенным содержанием IL 4, IL 5, IL 13 и уменьшением концентраций
INFγ и IL 12 являются предрасполагающими факторами, способствующими
инфицированию, и возможной причиной хронизации и персистенции респираторной вирусной и бактериальной инфекций у детей с сочетанным течением атопических болезней. Это следует учитывать при проведении лечебных и
профилактических мероприятий [31, 130].
У всех обследованных детей с БА с разными степенями тяжести и продолжительностью болезни выявлены изменения показателей цитокинового
статуса − снижение уровне IFN, IL-2, IL-10, повышении уровней IL−4, IL−5,
IL 8, IL 13, TNFa и в периоде обострения – IL 6; повышение уровней Eселектина и ICAM-1 (молекул межклеточной адгезии), тенденция к повышению хемокина RANTES [15, 185]. Выявленные изменения были более выражены при тяжелом и продолжительном течение БА, в периоде обострения, а
также при частых острых респираторных инфекциях [15].
При изучении содержания IL 10 и IL 12 в сыворотке крови больных
атопической БА различной тяжести было установлено значительное отличие
от показателей контрольной группы (здоровые дети), что указывает на имеющиеся нарушения в цитокиновом статусе обследованных детей [112].
Выявленные отклонения в цитокиновом профиле, в формировании которого значительную роль играют нарушения клеточного иммунитета, являются одним из ведущих патогенетических звеньев, определяющих развитие
заболевания. Анализ межсистемного взаимодействия позволяет выявить
нарушения внутреннего взаимовлияния среди показателей иммунной системы,
31
цитокинового профиля и нейропептидов, которые могут являться специфическим критерием атопической БА [112].
Было проведено иммунофенотипирование лимфоцитов методом проточной цитометрии и исследование спонтанной и индуцированной стандартными митогенами продукции цитокинов IFN γ, IL4, IL 1b и IL 10 у больных
атопической и смешанной БА. Независимо от фазы заболевания, отмечаются
однотипные изменения в продукции как провоспалительных и противовоспалительных, так и основных регуляторных цитокинов IL 4 и IFN γ, отвечающих за девиацию Th−1/Th−2 − иммунного ответа, а именно снижение продукции IL 1b и IFN-γ при увеличении продукции IL 4 и IL 10. При этом у
больных с атопической, и смешанной БА в фазе обострения эти изменения
более значимы, что свидетельствует о выраженной направленности иммунного ответа по Th−2 − типу. Особенно хотелось бы обратить внимание на тот
факт, что IL 10 в большей степени подавляет продукцию IFN γ по сравнению
с IL 4, что способствует преобладанию Th−2 − типа иммунного ответа у
больных атопической и смешанной БА [50]. Кроме того, известно, что уровень IL 10 генотипически связан с пищевой аллергической восприимчивостью у детей с атопической предрасположенностью [147].
При любом хроническом течении воспаления основную роль играют
макрофаги и лимфоциты, поэтому последнее обозначают как мононуклеарноинфильтративное.
Цитокины,
выделяемые
при
макрофагально-
лимфоцитарной инфильтрации, взаимно активируют эти клетки, создавая порочный круг, который поддерживает возникшую воспалительную реакцию.
Важнейшую роль в этом играют IFNγ и IL 4. IFN γ регулирует клеточноопосредованный иммунный ответ, а IL 4 и IL 10 – гуморальный. При этом
цитокиновый каскад находится в организме в динамическом состоянии и в
зависимости от фазы течения болезни меняет свои показатели, которые через
клетки иммунной системы воздействуют на дыхательную систему и на весь
организм в целом.
32
При проведения исследования как у больных с БА в стадии обострения,
так и в эксперименте in vivo, полученные данные показывают дисбаланс
про− и противовоспалительных цитокинов с преобладанием противовоспалительного IL−10 , действие которого направлено на процесс затухания легочного воспаления [92, 93, 171].
Ключевую роль в регуляции иммунного ответа при БА играют хелперные Т−лимфоциты Th (CD4+). При попадании аллергена происходит переработка его антиген-презентирующими клетками, которые способствуют активации Th0 и в дальнейшем их пролиферации и дифференцировки. Под воздействием определенного спектра цитокинов может формироваться один из
двух вариантов Т−лимфоцитов: Th 1, которые продуцируют IL−2 и IFNy и
поэтому занимает центральное место в клеточном иммунном ответе, и Th−2,
продуцирующие цитокины IL 4, IL 5, IL 10, IL 13, ответственные за формирование гуморального иммунного ответа. IL 4 направляет дифференцировку
Th 0 в сторону Th 2, играет ключевую роль в переключении В−клетки с синтеза Ig G на синтез Ig E, который играет центральную роль при атопии, являясь основным иммунологическим маркером сенсибилизации [49].
В работах Эюбова А.А. (2009 г) было проведено обследования детей
больных средне-тяжелой и тяжелой персистирующей атопической БА в стадии обострения заболевания наблюдалось стойкое повышение провоспалительных (IL−6,ФНО-a) и противовоспалительных цитокинов (IL 10). Изучение динамики IL 10 свидетельствует об увеличении содержания этого цитокина в 3,5−4,5 раза в сыворотке крови детей [137]. Подобные результаты были получены и многими зарубежными исследованиями [185].
При обследовании ЧБД без атопии с частыми эпизодами ОРИ и ЧБД с
БА, было выявлено достоверное повышение концентрации в крови IL 2 по
сравнению со здоровыми детьми, при этом у пациентов с БА этот показатель
был достоверно выше, чем у ЧБД без атопии, что указывает на более выраженное снижение, подавляющих выработку IL 2 антивоспалительных цитокинов у больных БА. Повышение показателей IL 2 может косвенно свиде-
33
тельствовать об усилении дифференцировки Th 0−лимфоцитов в Th 1 лимфоциты и вовлеченности IL 2 в процесс антителообразования. В обеих группах больных наблюдалось недостаточность интерфероногенеза, что служит
основой вялотекущего воспалительного процесса [55].
Однако остаются противоречивыми сведения об особенностях иммунного ответа в зависимости от различных клинических вариантов и тяжести
течения бронхиальной астмы, особенно у детей раннего возраста с атопической наследственной предрасположенностью на ранних этапах формирования БА−вирусассоциированного фенотипа. Дальнейшее исследование иммунных нарушений при разной степени проявления БА у детей может иметь
прогностическое значение, как для оценки тяжести ее течения, так и для
определения выбора адекватной терапии.
34
Глава II. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
2.1. Общая характеристика наблюдаемых больных и
методы исследования
В настоящей работе проведены клинические наблюдения и специальные биохимические исследования у 106 детей раннего возраста от 6-х мес. до
3-х лет с бронхолегочными заболеваниями. Пациенты были разделены на 4
группы, представленные в таб.1. Контрольная группа сформирована по методу паракопий и составила 25 здоровых детей, аналогичного возраста.
Таблица 1
Характеристика наблюдаемых больных по группам
№ группы в за-
Распределение наблюдаемых
Количество детей
больных по клиническим груп- в группах в абсолютных
от
пам в зависимости от диагноза
цифрах
висимости
диагноза
Первая группа
Острый бронхит (ОБ)
Вторая группа
ООБ (1-2 эпизода бронхообструкции)
Третья группа
ООБ (1-эпизод бронхообструкции) с аллергической предрасположенностью
Четвертая груп- Бронхиальная астма
15
24
18
24
па
Группа
кон- Здоровые дети
25
трольная
Всего
106
35
ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ
ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ:
120 детей в возрасте от 6 мес. до 3-х лет
Клинические группы критерии включения n=106
Дети с диагнозом
Острый
бронхит
n=15
N =106
Дети
с диагнозом Обструктивный бронхит
(1 -2 эпизода
БОС) n=24
I.
Дети с диагнозом Обструктивный бронхит (1 эпизод
БОС) с аллергической предрасположенностью) n=18
ностью) n=18
Дети с диагнозом бронхиальная астма. Обострение на фоне
ОРИ n=24
Группа исключения: дети с диагнозами - пневмония, туберкулез, опухоль, бронхолегочная дисплазия,
наследственной или врожденной патологией бронхолегочной системы, ВПС и сосудов. Возраст детей
старше 3 лет.
Контрольная группа, n=25
Разработка клинической карты и динамическое наблюдение больных
II. Иммунологические методы:
Определение активности IL2 и IL10
IV. Катамнез группы детей с ООБ и аллергической предрасположенностью через 2 года n=11
III. Биохимические методы:
1. определение фракций фосфолипидов в эритроцитах
2.определение продуктов пероксидации липидов с раздельной
регистрацией продуктов ПОЛ (ИДС, ДК, КТ+СТ, ШО) в гептановой и изопропанольной фазах экстракции.
3. определение β-адренергической активности эритроцитов и
холиэстеразной активности плазмы.
4.Составление математической модели ранней диагностики БА
Рис. 1. Дизайн исследования
36
Дизайн исследования представлен на рис.1.
Критерии включения больных в проведенное исследование следующие:
− добровольное информированное согласие родителей пациентов на
проведение исследование.
− возраст от 6 мес. до 3-х лет, включительно;
− больные с диагнозом острый бронхит;
− больные с диагнозом острый обструктивный бронхит, при отсутствии
аллергических заболеваний в семейном анамнезе, 1-2 эпизода бронхообструкции на момент обследования;
− больные с диагнозом острый обструктивный бронхит с наличием аллергических заболеваний в семейном анамнезе и первым эпизодом бронхообструкции;
− больные с уточненным диагнозом БА в периоде обострения на фоне
острой респираторной инфекции (ОРИ);
− исследования проводились в первые сутки поступления в детский
стационар (на 2-3-й день от начала заболевания);
− практические здоровые дети, сопоставимые по полу и возрасту.
Критерий исключения: больные с пневмонией, туберкулезом, опухолью, бронхолегочной дисплазией, наследственной или врожденной патологией бронхолегочной системы, ВПС и сосудов.
Клиническое наблюдение за детьми проводились на базе ГБУЗ ТО
«ОКБ №2». Педиатрическое отделение № 2. (главный врач − Сливкина Наталья Александровна; зам. главного врача по детству Бодрова Татьяна Васильевна). Набор контрольной группы проводился на базе ММАУ ДГП №4 (главный врач Княжева Наталья Николаевна.)
В табл. 2 представлена характеристика наблюдаемых больных по возрасту, полу, нозологиям.
Примечание: в данной таблице и последующих в скобках представлены
значения частоты признаков, отражающих соотношение числа анализируемых признаков к общему значению вариационного ряда.
37
Таблица 2
Характеристика наблюдаемых больных по возрасту
полу, нозологиям
Возраст
детей
Острый
бронхит
Количество наблюдаемых больных с
ООБ (1 − 2
ООБ (1 − эпизод
Бронхиэпизода
бронхообструкции) альная
бронхос аллергической
астма
обструкции)
предрасполож.
Итого
0-12мес
10 (0,66)
17 (0,70)
12 (0,66)
3 (0,12)
42
1324мес
2 (0,13)
3 (0,12)
3 (0,16)
3 (0,12)
11
25мес3лет
3 (0,2)
4 (0,16)
3 (0,16)
18 (0,75)
28
4 (0,26)
11 (0,73)
7 (0,29)
17 (0,70)
7 (0,38)
11 (0,61)
7 (0,29)
17 (0,70)
25
56
15
24
18
24
81
Пол:
Девочки
Мальчики
Всего:
Из табл. 3 видно, что среди наблюдаемых детей преобладают мальчики.
Известно, что мальчики чаще имели бронхолегочную патологию, чем девочки в связи с анатомо−физиологическими особенностями. Так, у мальчиков по
данным исследований определяется более узкий диаметр бронхов, повышенный тонус гладкой мускулатуры бронхиального дерева и более высокий уровень Ig E [75, 166, 194].
Диагноз бронхиальной астмы основывался на совокупности клинического наблюдения и обследования больных с учетом генеалогического
анамнеза, преморбидного фона, лабораторных, иммунологических исследований и рентгенографии органов дыхания, проведенной с целью дифференциальной диагностики. В работе за основу взята классификация БА, представленная в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2012г). Под наблюдение в работе взяты дети
38
раннего возраста с диагнозом БА, обострение которой связано с ОРИ. При
определении степени тяжести заболевания учитывали степень тяжести приступа, наличие или отсутствие ночных приступов, переносимость физической нагрузки.
Обоснование диагноза обструктивного бронхита проводилось с учетом
клинического симптомокомплекса, лабораторного и рентгенологического обследования пациентов, генеалогического анамнеза и преморбидного фона. В
работе за основу взята классификация клинических форм бронхолегочных
заболеваний у детей Российского респираторного общества, принятой в
2009г.
Под аллергической предрасположенностью у пациентов 3 группы мы
понимали неполный аллергологический анамнез, включающий либо наличие
наследственной атопии у кровных родственников ребенка, либо наличие острых аллергических реакций на специфические агенты (чаще пищевые аллергены или медикаменты).
На каждого обследованного ребенка была составлена информационная
карта, где тщательно были собраны анамнестические сведения о родителях,
течение беременности и родов матери, наследственный и аллергический
анамнез, клиническое состояние ребенка, данные лабораторных, инструментальных (рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография,
эхокардиография, пульсоксиметрия), иммунологических методов исследования и проведенной терапии.
Клиническое наблюдение, функциональные и лабораторные исследования проводились в острую фазу заболеваний в первые сутки поступления в
стационар (на 2-3 сутки заболевания).
Лабораторные и инструментальные методы исследования у наблюдаемых детей для постановки диагноза представлены в следующем объеме:
− общий анализ крови и мочи, кал на яйца глистов;
− рентгенография органов грудной клетки проводилась у больных детей во всех группах − 100%.
39
− электрокардиографическое и ЭХО крадиографическое исследования
проводились с целью дифференциальной диагностики этиологии БОС в
100%;
− пульсоксиметрия для определения сатурации и тяжести БОС в 100%.
Специальные биохимические методы исследования
Наряду с общеклиническими анализами в соответствии с поставленной
целью и задачами проведены специальные исследования. Специальные исследования проведены в биохимической лаборатории ТюмГМА заведующий
ЦНИЛ к.м.н. доцент Платицын Виктор Анатольевич; старший научный сотрудник, к.б.н. Журавлева Татьяна Дмитриевна. Иммунологические исследования проводились в отделе клинической иммунологии, клинико – диагностической лаборатории ГБУЗ ТО «Перинатальный центр», г. Тюмени (зав.
лаборатории Хмелёва Елена Федоровна).
Краткая характеристика специальных методов исследования
1.Уровень интерлейкинов (IL)− IL 2 и IL 10 определяли в сыворотке
крови. Определение уровня интерлейкина 2, интерлейкина 10 в сыворотке
крови больных детей проводили с использованием наборов реагентов «Вектор-Бест» (IL 2 − ИФА-Бест, IL 10 – ИФА - Бест), разработанных ЗАО «Вектор Бест» (Новосибирск), методом твердофазного иммуноферментного анализа, с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента,
согласно прилагаемым инструкциям. Специфическими реагентами набора
являются моноклональные антитела к анализируемым интерлейкинам. Содержание интерлейкинов выражали в пг/мл, (норма IL 2 составляет
12,35±0,4; IL 10 составляет 1,12 ±0,03).
2. Определение активности холинэстеразы (ХЭ) сыворотки крови (КФ
3.1.1.8). Данный фермент катализирует гидролиз ацетилхолина, и его активность может определенным образом влиять на вегетативный дисбаланс в
бронхолегочной системе. Определение активности ХЭ выполнено с помощью кинетического колориметрического теста согласно рекомендациям
40
DGKC, используя наборы реактивов фирмы «SENTINEL» (Италия). Активность фермента выражена в международных Е/л; референтные пределы активности фермента, обозначенные в инструкции к набору, составляют у
мужчин −5100−11700, у женщин – 4000 – 12600 Е/л. По данным [54] у здоровых детей до 6 месяцев активность холинэстеразы может быть на 40 − 50 %
ниже, чем у взрослых, то есть от 2500 до 5850 Е/л.
3.Определение β – адренергическую активность мембран эритроцитов
(β −АРМ) оценивали в цельной крови [108]. Фотометрической метод данных
авторов основан на изменении осмотической резистентности клеток под влиянием β – адреноблокатора. Регистрируется торможение гемолиза эритроцитов, помещенных в гипоосмотическую среду, в присутствии β – адреноблокатора. Результаты выражают в условных единицах торможения (усл. ед).
Нормальные величины показателя адренореактивности (β −АРМ) у практически здоровых лиц находятся в диапазоне от 2,0 до 20,0 усл. Ед., что отражает повышение осморезистентности эритроцитов в результате связывания
адреноблокатора с β – адренорецепторами.
При сниженной адренореактивности количество β − адренорецепторов
на мембранах эритроцитов снижено (десенситизация), связывание адреноблокатора уменьшается и осморезистентность эритроцитов повышается в
меньшей степени. В соответствии с условиями метода определения величины
β − АРМ при этом превышают 20 усл. ед. Для выполнения анализа использовались наборы реагентов « БЕТА − АРМ − АГАТ» (Москва).
4.Определение продуктов пероксидации эритроцитов проведено спектрофотометрическим методом И.А. Волчегорского с сотр.,(1989) в модификации. Особенностью данного метода является то, что после экстракции липидов смесью гептан – изопропанол содержание липопероксидов определяют
отдельно в гептановой и изопропанольной фазах экстракта на длинах волн
220, 232, 278 и 420 нм. Раздельная регистрация продуктов ПОЛ в гептане и
изопропаноле дает возможность более дифференцировано оценивать их содержание по степени насыщенности и окисленности. Это связано с тем, что
41
изопропанолом экстрагируются преимущественно липиды, содержащие ненасыщенные жирные кислоты, в том числе те, которые образовались в результате процессов пероксидации, а в гептановой фазе преобладают соединения с насыщенными жирными кислотами. Результаты выражают в единицах оптической плотности – Е.
Анализировались следующие группы веществ: Е220 − вещества с изолированными двойными связами (ИДС), потенциальные продукты ПОЛ; Е232
− диеновые конъюгаты (ДК) – первичные продукты ПОЛ содержащие остатки жирных кислот с сопряженными двойными связами, т.е. метаболически
неустойчивые и подвергающиеся дальнейшее пероксидации и разрушению;
Е278 – сумма кетодиенов и сопряженных триенов (КД+СТ). Кетодиены метаболически активные вещества, которые содержат кетогруппу и далее разрушаются в цепных реакциях свободнорадикального окисления (СРО). Сопряженные триены так же метаболически очень активные продукты пероксидации и могут так же разрушаться по пути СРО. Но в то время, они являются
соединениями необходимыми для синтеза лейкотриенов и простагландинов,
т. е их образование является необходимым звеном в формировании защитных реакций. На длине волны 420 нм – Е420 регистрируют шиффовы основания (ШО) – продукты нейтрализации токсичных веществ образующихся в
реакциях пероксидации, их классифицируют как шлаки, балласт, подлежащий выведению из организма.
Результаты замеров оптической плотности использовались далее для
расчетов индексов окисленности липидных компонентов (ИОЛ) гептановой и
изопропанольной фаз: ИОЛГ232, ИОЛГ278, ИОЛИ232, ИОЛИ278. Индексы рассчитывали как отношение содержания продукта ПОЛ к содержанию веществ
с изолированными двойными связами (ИДС). Для гептановой связи ИОЛГ232
= Е232/ Е220 и ИОЛГ278= Е278/ Е220. Для изопропанольной фазы ИОЛИ232= Е232/
Е220 и ИОЛИ278= Е278/ Е220
Раздельная регистрация продуктов ПОЛ дает так же возможность оценить степень ненасыщенности (СНН) липидов изопропанольной фазы отно-
42
сительно гептановой на разных длинах волн. СНН220= Е220И / Е220Г; СНН232=
Е232И / Е232Г; СНН278= Е278И / Е278Г [45 ,113].
5.Способность к антирадикальной и антиперекисной защите красных
клеток крови оценивали по активности супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы (Кат). Супероксиддисмутаза (КФ 1.15.1.1) катализирует реакцию дисмутации двух молекул супероксиданионрадикала до относительно менее реакционных метаболитов – молекулярного кислорода и перекиси водорода.
Принцип метода определения активности СОД [18] основан на ингибировании процесса восстановления нитросинего тетразолия в фотохимической системе рибофлавин − свет –N-N-N-N- тетра-этилендиамин – кислород в присутсвии ферментного препарата. Активность фермента оценивают по степени
торможения реакции восстановления −% торможения.
Каталаза (перекись водорода – оксидоредуктаза, КФ 1.11.1.6) катализирут разрушение перекиси водорода до воды и молекулярного кислорода.
Принцип метода определения активности фермента [148] основан на способности каталазы, разрушать перекись водорода: изменение концентрации последней в среде инкубации регистрируется спектрофотометрически на длине
волны 220нм. Активность фермента выражена в млмоль/ мл/ мин.
6.Определение содержания фосфолипидов (ФЛ) в эритроцитах осуществляли в 3 этапа. Первый этап заключался в экстракции липидов из гемолизата эритроцитов смесью флороформ – метанол 2:1 (по Фолчу −Блюру) и
упаривания полученного экстракта до сухого остатка. На втором этапе из полученного экстракта методом тонкослойной хроматографии на силикагеле
выделяли отдельные фракции ФЛ [53] На пластинах ФЛ идентифицировали
по стандартам (фосфатидилхолин, лизофосфатидилхолин), а так же по величинам Rf. Выделяли и далее анализировали 5 основных фракций: фосфатидилэтаноламин (ФЭА), фосфатидилхолин (ФХ), сфингомиелин (СФМ), фосфатидилсерин (ФС), лизофосфатидилхолин (ЛФХ). На третьем этапе проводили
количественное определение каждой фракции ФЛ: после элюирования и
сжигания органической части в муфельной печи в полученном остатке опре-
43
деляли неорганический фосфор (PH) по методу [33]. Результаты выражали
млмоль/л PH. Суммировав выделенные компоненты, определяли общие ФЛ и
рассчитывали процентные соотношения между фракциями. Конечные результаты выражали в процентах от общего содержания фосфолипидов.
Анализировали также легкоокисляемые (ЛОФ) и трудноокисляемые
(ТОФ) фосфолипиды: к группе ЛОФ относят ФЭА и ФС, ТОФ – ФХ и СФМ.
Проведен анализ величины окисляемости липидов (ВОЛ), которая рассчитывается как соотношения ТОФ/ ЛОФ [41].
Статистические методы исследования
Статистическую обработку результатов проводили на персональном
компьютере Intel Соге 2с помощью пакета программ Excel, STATISTIKA 7.0
и BIOSTATISTICA 4.03. Определялись основные характеристики: среднее
значение вариационного ряда (М) и стандартное отклонение (SD). В зависимости от вида распределения переменные представлены в виде M±SD. Достоверность различий при нормальном распределении оценивали с использованием t – критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при уровне
значимости p<0,05, тем самым минимальная достоверность различий составила 95%. Корреляционный анализ проводился с использованием программы
Logistic Regression SPSS. Для выявления корреляционной зависимости вычислялся ранговый коэффициент Спирмена (r). Силу связи оценивали следующим образом:
От -0,25 до -0,25 – как отсутствие связи, или слабую связь
От –0,26 до -0,5 или 0,26 до 0,5 – как умеренную
От –0,5 до -0,75 или от 0,5 до 0,75 – как среднюю
Более 0,75 или –0,75 – как сильную.
Для построения математической модели прогноза формирования БА были вычислены постоянные коэффициенты, зависимые и независимые от аллергоанамнеза и константы биохимических и иммунологических показателей
исследуемых детей раннего возраста с ООБ, ООБ с аллергической предрасположенностью и БА (исследование проведено под руководством доцента
44
кафедры «Моделирования и управления», к.т.н. Ревнивых А.В. ФГБОУ ВПО
«ТюмГНГУ). Верификация каждой модели проводилась путем сравнения реальных (фактических) предложенных иммунологических и биохимических
показателей с полученными долженствующими показателями.
45
2.2. КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
НАБЛЮДАЕМЫХ ДЕТЕЙ
2.2.1 Клинико − лабораторная характеристика детей с
острым бронхитом
Среди обследованных детей с диагнозом острый бронхит наблюдалось
15 детей, из них мальчиков − 11 (0,74), девочек – 4 (0,26). Возрастная структура больных представлена в табл. 3
Таблица 3
Характеристика наблюдаемых больных по возрасту
Анализируемый признак
Количество детей
Возраст детей
6−12мес.
9 (0,6)
13−24мес.
1 (0,06)
25 мес.−3 лет.
5 (0,33)
всего
15
По результатам нашего исследования видно, что наиболее часто болели
острым бронхитом дети до 1 года, преимущественно мальчики, что соответствует данным литературы [5, 20].
В семейном анамнезе детей с острым бронхитом преобладала патология ЖКТ 5 (0,33).
В результате анализа акушерско − гинекологического анамнеза отмечено неблагоприятное течение беременности у 12 (0,8) матерей данной группы
пациентов осложненное гестозом 1−й и 2−й половины беременности различной степени тяжести. Кроме того, у 4 (0,26) матерей беременность протекала
с угрозой выкидыша.
Роды у 12 (0,8) матерей срочные, у 3(0,2) − плановые оперативные (кесарево сечение). Слабость родовой деятельности отмечалась у 4 (0,26) матерей, с медикаментозной стимуляцией. На естественном вскармливании нахо-
46
дилось 5 (0,34) детей. На искусственном вскармливании адаптированными
молочными смесями («Нутрилон», Нан», «Малютка истринская») у 10 (0,66)
детей.
Из анамнеза жизни и анализа историй развития у детей с острым бронхитом были выявлены следующие сопутствующие заболевания и фоновые
состояния, которые представлены в табл.4.
Таблице 4
Сопутствующие и перенесенные заболевания
у обследованных детей
Анализируемые признаки
1.последствия ППЦНС
− гипертенз. синдром
2.Частые ОРИ
3. Воздушно-капельные инфекции (корь, краснуха, ветр.
оспа, скарлатина, коклюш)
4.Реакция на:
−аллергия на лекарственные
препараты
− пищевая аллергия
5.Вскармливание:
− естественное
−искусственное
Абсолютная и относительная частота
анализируемых признаков
3 (0,02)
25 (0,73)
2 (0,13)
2 (0,13)
3 (0,02)
5 (0,34)
10 (0,66)
Исходя из представленных данных в табл. 4, у обследованных детей в
анамнезе преобладают острые респираторные инфекции (0,73).
Начало заболевания у детей с острым бронхитом было острым у всех 15
(1,0) детей. При поступлении на стационарное лечение, жалобы были на повышение температуры до субфебрильных цифр у 2 (0,13) детей, до фебрильных цифр − у 13 (0,86) детей. Жалобы на частый малопродуктивный кашель
− у 8 (0,53) детей, влажный кашель – у 7 (0,46) детей, насморк – у 10 (0,66)
детей, гнойное выделение из глаз (конъюнктивит) – у 1 (0,06) ребенка, вялость – у 6 (0,4) детей.
47
У всех 15 детей (1,0) состояние оценивалось средней степени тяжести.
Интоксикация отмечалась у 10 (0,66) детей, снижение аппетита у 10 (0,66)
детей. Длительность температурной реакции до 1 дня − у 2 (0,13) детей, до
2−х дней – у 6 (0,53) детей, до 3−х дней – у 2−х (0,13) детей.
При осмотре детей с острым бронхитом отмечены умеренные симптомы интоксикации: бледность кожных покровов у 12 (0,8) детей, параорбитальный цианоз у 4 (0,26) детей, сухость кожных покровов – у 1 (0,06) ребенка.
Катаральные проявления в виде слизистого и серозного отделяемого из
носовых ходов у 4 (0,26) детей, слизисто − гнойное отделяемое из носовых
ходов – у 5 (0,33) детей, затрудненное носовое дыхание – у 10 (0,66) детей,
разлитая гиперемия зева, зернистость задней стенки глотки − у 11 (0,73) детей.
Клиническая картина острого бронхита характеризовалась наличием
малопродуктивного сухого кашля – у 12 (0,8) детей, влажного кашля у 3−х
(0,2) детей. Перкуторно над легкими определялся легочный звук – у 15 (1,0)
детей. При аускультации выслушивались у всех детей в данной группе жесткое дыхание и влажные разнокалиберные хрипы проводного характера. Частота дыхания в пределах возрастной нормы – у15 (1,0) детей. Частота сердечных сокращений, превышающая возрастную норму у 5 (0,33) детей. Сатурация кислорода в крови (SaO2) составила от 96% у всех детей данной группы.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки отмечалось отсутствие инфильтрации легочной ткани и неструктурность корней
легких у всех наблюдаемых детей с острым бронхитом.
При исследовании показателей периферической крови у больных с ОБ
были получены следующие результаты.
Данные представлены в табл. 5. В ОАК у детей с острым бронхитом
лейкоцитоз наблюдался только у одного больного, у 10 (0,66) детей выявлен
лимфоцитоз, увеличение СОЭ у 4 (0,26) детей, проявления анемии легкой
48
степени тяжести - у 5 (0,33) детей. Таким образом, изменения в АОК характерны для ОРИ. В ОАМ у всех детей данной группы патологии не было выявлено.
Таблица 5
Морфологические показатели периферической крови
у детей с острым бронхитом
Анализируемые показатели периферической крови
1.Уменьшение числа эритроцитов
до 3,4 х 1012/л
Частота изменений показателей
крови у детей
5 (0,33)
2. Снижение цветового показателя
до 0,7−0,8
3. Hb 90г/л−110г/л
4. Лейкоцитоз до 11,2х10х9
5. Эозинофилия выше 5%
6. Анэозинофилия
7. Лимфоцитоз
8.Увеличение СОЭ до 20 мм/ч
1 (0,06)
4 (0,26)
1 (0,06)
1 (0,06)
2 (0,13)
10 (0,66)
4 (0,26)
На основании анализа анамнеза заболевания, лабораторных и рентгенологических данных у наблюдаемых детей поставлен диагноз острый бронхит
в соответствие с классификацией клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. (Российское респираторное общество, 2009). В анамнезе детей
с острым бронхитом выявлены следующие особенности: неблагоприятное
течение антенатального и интранатального периода, а также высокий процент исскуственного вскармливания, что видимо, повлияло на высокую частоту респираторной инфекции в раннем возрасте.
На фоне проводимой этиотропной и симптоматической терапии клинические проявления у детей с острым бронхитом уменьшились на 5−7 день у
10 (0,66) детей, на 8−10 день у 5 (0,33) детей. Все дети 15(1,0) были выписаны с улучшением и продолжали лечение амбулаторно в поликлинических
условиях согласно рекомендациям для участкового врача.
49
2.2.2. Клинико − лабораторная характеристика детей с острым
обструктивным бронхитом (1−2 эпизода бронхообструкции)
Среди обследованных детей с диагнозом острый обструктивный бронхит наблюдалось 24 ребенка, из них мальчиков – 17 (0,70), девочек − 7 (0,29).
Возрастная структура больных представлена в табл. 6.
Таблица 6
Характеристика наблюдаемых больных по возрасту
Анализируемый признак
Возраст детей
6 – 12 мес
13 – 24 мес
25 мес. – 3 лет
ООБ(1−2 эпизода бронхообструкции)
16 (0,67)
3 (0,12)
5 (0,21)
Всего
24
По результатам нашего исследования видно, что чаще болеют дети до 1
года, преимущественно – мальчики, что соответствует данным литературы
[47, 52, 107].
Семейный анамнез, собранный у детей данной группы представлен в
табл. 7.
Таблица 7
Семейный анамнез детей с острым обструктивным бронхитом
(1−2 эпизода бронхообструкции)
Анализируемые
показатели
Эндокринные заболевания
Заболевания ЖКТ
Заболевания ССС
Заболевания мочевыделительной системы
Абсолютная и относительная частота анализируемого признака
По линии матери
По линии отца
3 (0,12)
2 (0,08)*
3 (0,12)
1 (0,04)
2 (0,08)
4 (0,16)*
2 (0,08)*
2 (0,08)*
* достоверность различий для всех анализируемых показателей - р>0,05
Полученные результаты подтверждают отсутствие наследственной отягощенности аллергическими заболеваниями, а наиболее часто как по линии
матери, так и по линии отца встречается патология ЖКТ у 7 (0,28) детей.
50
Особенности пренатального, интранатального и раннего неонатального
периодов представлены в табл. 8
Таблица 8
Общая характеристика пренатального, интранатального и раннего неонатального периодов у больных с обструктивным бронхитом
(1−2 эпизода бронхообструкции)
Анализируемые признаки
1. Беременность:
-третья и более
2. Рождение от патологически
протекавшей беременности
 Гестоз I половины
 Гестоз II половины
 Угроза выкидыша
 ОРИ
 Анемия
 ГБ
 Пиелонефрит
 ЦМВ, ВПГ
 Гипотиреоз
3.Нарушение биомеханизмов
родов
1 Стимуляция
2 Кесарево сечение
4.Масса тела при рождении:
-меньше 2,6кг
-4,1 кг и более
Абсолютная и относительная частота
анализируемых признаков у больных
10 (0,41)
9 (0,37)
7 (0,29)
5 (0,20)
4 (0,16)
1 (0,04)
1 (0,04)
2 (0,08)
1 (0,04)
1 (0,04)
9 (0,37)
7 (0,29)
3 (0,12)
1 (0,04)
По данным акушерско − гинекологического анамнеза у 21 (0,86) матери
прослеживалось неблагоприятное течение беременности: гестозы 1-й и 2-й
половины различной степени тяжести, и угроза выкидыша. У 5(0,20) матерей
беременность протекала на фоне хронической сопутствующей патологией.
ОРИ во время беременности, перенесли 4 (0,16) матери.
На естественном вскармливании находилось 10 детей (0,42). На искусственном вскармливании адаптированными молочными смесями − 14 (0,58)
детей. Из анамнеза жизни и анализа историй развития у детей с ООБ без ал-
51
лергической предрасположенности были выявлены следующие сопутствующие заболевания и фоновые состояния, которые представлены в табл. 9.
Таблица 9
Сопутствующие и перенесенные заболевания у обследованных детей с
острым обструктивным бронхитом(1−2 эпизода бронхообструкции)
Анализируемые признаки
1.Последствия ППЦНС
-гипертензионный синдром
2.Частые ОРИ
− грипп
3.Пневмонии
4.Обструктивный бронхит, перенесенный ранее
− острый бронхит
5. Воздушно − капельные инфекции (корь, краснуха, ветр.
оспа, скарлатина, коклюш)
6. Заболевания ЛОР органов
7.КИНЭ
− ротавирусная инфекция
8. Ожирение
Абсолютная и относительная частота
анализируемых признаков у больных
3 (0,12)
1 (0,04)
13 (0,54)
1 (0,04)
2 (0,08)
7 (0,29)
2 (0,08)
1 (0,04)
1 (0,04)
1 (0,04)
3 (0,12)
1 (0,04)
У обследованных детей данной группы в анамнезе, преобладают частые
острые респираторные инфекции 13 (0,54), из них – перенесенные ранее острые обструктивные бронхиты у 7 (0,29) детей, последствия ППЦНС у 4 − х
(0,16) детей.
Начало заболевания у всех детей было острым. При поступлении на
стационарное лечение, жалобы были на повышение температуры до субфебрильных цифр у 8 (0,33) детей, до фебрильных цифр − у 8 (0,33) детей. Жалобы на частый малопродуктивный кашель − у 24 (1,0) детей, насморк – у 19
(0,79) детей, одышку – у 18 (0,75) детей, вялость – у 8 (0,33) детей.
При поступлении в стационар на момент осмотра состояние оценивалось средней степени тяжести – у 20 (0,83) детей, тяжелая степень − у 4-х
(0,16) детей. Интоксикация отмечалась у 16 детей (0,67), снижение аппетита
у 20 (0,84) детей.
52
Длительность температурной реакции до 1 дня − у 6 (0,25) детей; до 2 х дней – у 12 (0,50) детей, до 3 - х дней – у 6 (0,25) детей.
При осмотре детей с ООБ обращали на себя внимание бледность кожных покровов у 24 (1,0) детей, параорбитальный цианоз у 14 (0,58) детей, цианоз носогубного треугольника – у 5 (0,20) детей, акроцианоз у 1 (0,04) ребенка.
Катаральные проявления в виде слизистого и серозного отделяемого из
носовых ходов у10 (0,41) детей, слизисто − гнойное отделяемое из носовых
ходов – у 3 (0,12) детей, затрудненное носовое дыхание – у18 (0,75) детей,
разлитая гиперемия зева, зернистость задней стенки глотки − у 23 (0,95) детей.
Клиническая картина бронхообструктивного синдрома у всех пациентов характеризовалась наличием малопродуктивного сухого кашля и экспираторной одышки. Также у всех детей исследуемой группы определялся коробочный звук при перкуссии легких, а при аускультации выслушивались
жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха.
Влажные проводные разнокалиберные хрипы – у 10 (0,41) детей. Участие
вспомогательной мускулатуры – у 24 (0,1) детей.
Частота дыхания, превышающая норму на 30%, отмечалась у 10 (0,41)
детей, на 30% − 50% − у 11 (0,45) детей, частота дыхания, превышающая более 50% у 3 - х (0,12) детей. ЧСС, превышающая возрастную норму − у 23
(0,95) детей. Сатурация кислорода в крови (SaO2) ≥ 95% − у 4 - х (0,16) детей,
от 90%-94% − у 7 (0,29) детей.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки отмечено инфильтрации легочной ткани, усиление легочного рисунка в медиальных отделах, расширенные и не структурные корни – у всех детей (1,0). Гиперплазия вилочковой железы выявлена – у 4-х детей (0,16).
При исследовании показателей периферической крови были получены
следующие результаты. Данные представлены в табл. 10. По результатам показателей ОАК для больных с ООБ характерны лимфоцитоз у 11 (0,45) детей,
53
умеренный лейкоцитоз у 5 (0,20) детей, с нейтрофилезом у 4 (0,16) детей,
увеличение СОЭ у 5 (0,20) детей, умеренное снижение гемоглобина − у 6
(0,25) детей. Представленные показатели периферической крови подтверждают наличие у пациентов данной группы инфекционной этиологии заболевания.
Таблица 10
Морфологические показатели периферической крови у детей с острым
обструктивным бронхитом (1 – 2 эпизода бронхообструкции)
Анализируемые показатели периферической крови
1.Уменьшение числа эритроцитов до
3,3 х 1012/л
2.Снижение цветового показателя до
0,7 − 0,8
3.Увеличение уровня гемоглобина от
128 – 146 г / л
4.Лейкоцитоз до 11,2 х 10 9/л
-до 20 х 10 9/л
5.Нейтрофилез до 76%
6.Эозинофилия выше 5%
7.Лимфоцитоз
8.Увеличение СОЭ 12−20 мм/ч
9. Гемоглобин от 109г/л−90г/л
Частота изменений показателей
крови у детей
5 (0,20)
2 (0,08)
2 (0,08)
1 (0,04)
4 (0,16)
4 (0,16)
1 (0,04)
11 (0,45)
5 (0,20)
6 (0,25)
Проводимая медикаментозная терапия включала этиотропную терапию,
неотложную терапию купирования бронхообструктивного синдрома и симптоматическую.
На фоне проводимой терапии клиническая симптоматика у детей ООБ
(1−2 эпизода бронхообструкции) без аллергической предрасположенности
купировалась на 5−7 день у 9 (0,37) детей, на 8−10 день у 11 (0,45) детей, до
11−14 дней у 4 - х (0,16) детей.
Анализируя вышеперечисленные данные, можно сделать следующие
выводы, что чаще болеют ООБ мальчики в возрасте от 0 до 12 месяцев.
Большинство детей исследуемой группы родились от неблагоприятной беременности и патологических родов. Больше половины детей получала искус-
54
ственное вскармливание. Все дети имели в анамнезе частые респираторные
инфекции. У всех детей начало заболевания было острым с клиническими
признаками ОРИ. При этом были выражены симптомы интоксикации, яркие
катаральные явления.
Бронхообструктивный синдром в данной группе развивался на 2 − 3
сутки, от начала ОРИ, с наличием у всех детей приступообразного малопродуктивного кашля, экспираторной одышки с участием вспомогательной мускулатуры. При аускультации легких − жесткое дыхание, сухие свистящие
хрипы на фоне удлиненного выдоха, влажные проводные разнокалиберные
хрипы на вдохе. Перкуторно отмечался коробочный звук. Рентгенологически
у всех детей определялись признаки БОС. Показатели ОАК свидетельствуют
об инфекционной этиологии ООБ.
Таким образом, диагноз острый обструктивный бронхит был поставлен
на основании анализа клинико − лабораторного и рентгенологического исследований у детей данной группы. Кроме того, основными неблагоприятными факторами в формировании неполноценности иммунных механизмов,
а, следовательно, частых респираторных инфекций и рецидивирующего БОС
у детей исследуемой группы, возможно, являются отягощенный акушерский
анамнез, искусственное вскармливание [97].
Все дети 24 (1,0) были выписаны под наблюдение участкового педиатра
с улучшением. На 8 –й день были выписаны 9детей (0,37), на 10 день −
11(0,45), на 14 день – 4 (0,16).
2.2.3 Клинико-лабораторная характеристика детей с острым
обструктивным бронхитом (1 − эпизод бронхообструкции) и аллергической предрасположенностью
В настоящей работе с обструктивным бронхитом (1 − эпизод бронхообструкции) с аллергической предрасположенностью наблюдалось 18 детей, из
них мальчиков – 11 (0,61), девочек – 7 (0,38). Возрастная структура больных
представлена в табл. 11.
55
Таблица 11
Характеристика наблюдаемых больных по возрасту
Анализируемый признак
Возраст детей
6 − 12мес
13 − 24 мес
25 мес. − 3 лет
всего
ООБ
(1 − эпизод бронхообструкции)
с аллергической
предрасположенностью
9 (0,50)
5 (0,28)
4 (0,22)
18(1,0)
По результатам нашего исследования, также как и в предыдущей группе, видно, что дети чаще болеют ООБ в возрасте до 1 года [47, 52, 70, 107].
Семейный анамнез у детей с острым обструктивным бронхитом (1 −
эпизод бронхообструкции) представлены в табл. 12.
Таблица 12
Семейный анамнез детей ООБ (1 − эпизод бронхообструкции)
с аллергической предрасположенностью
Анализируемые показатели
Абсолютная и относительная частота
анализируемого признака*
По линии матери
По линии отца
Аллергические заболевания:
-Бронхиальная астма
-Атопический дерматит
4 (0,22)
1 (0,05)
4 (0,22)*
−
Эндокринные
заболевания
2 (0,11)
1 (0,05)*
Заболевания ЖКТ
2 (0,11)
2 (0,11)*
Заболевания ССС
1 (0,05)
2 (0,11)*
Заболевания
мочевыделительной
системы
2 (0,11)
1 (0,05)*
* достоверность различий для всех анализируемых показателей - р>0,05
56
Полученные результаты подтверждают наличие наследственной отягощенности по аллергическим заболеваниям у половины детей (0,49) данной
группы.
Особенности пренатального, интранатального и раннего неонатального
периодов представлены в табл. 13.
Таблица 13
Общая характерстика пренатального, интранатального и раннего неонатального периода у больных ООБ (1 − эпизод бронхообструкции) с аллергической предрасположенностью
Анализируемые признаки
1.Беременность:
 третья и более
2.Рождение от патологически
протекавшей беременности
 Гестоз I половины
 Гестоз II половины
 Угроза выкидыша
 ОРИ
3.Нарушение биомеханизмов
родов
 Стимуляция
 Кесарево сечение
4.Асфиксия в родах
5.Масса тела при рождении:
 4,1 кг и более
Абсолютная и относительная частота анализируемых признаков у больных
7 (0,38)
4 (0,22)
4 (0,22)
4 (0,22)
3 (0,16)
1 (0,05)
3 (0,16)
1 (0,05)
−
1 (0,05)
Из анамнеза прослеживалось неблагоприятное течение беременности у
12 (0,67) матерей данной группы, протекающее с гестозами. различной степени тяжести. Беременность с угрозой выкидыша − у 4 - х (0,22) матерей.
На естественном вскармливании находилось 4 (0,23) ребенка. Остальные дети (0,77) − на искусственном вскармливании адаптированными молочными смесями.
Из анамнеза жизни и анализа историй развития у детей с ООБ с аллергической предрасположенностью были выявлены следующие сопутствующие
заболевания и фоновые состояния, которые представлены в табл. 14.
57
Таблица 14
Сопутствующие и перенесенные заболевания
у детей с острым обструктивным бронхитом (1 − эпизод бронхообструкции) и аллергической предрасположенностью
Анализируемые признаки
1.Частые ОРИ
2 Острый бронхит
3. Воздушно − капельные
инфекции (корь, краснуха,
ветр. оспа, скарлатина, колюш)
Абсолютная и относительная частота
анализируемых признаков у больных
5 (0,27)
3 (0,16)
4. Аллергические заболевания:
− атопический дерматит
− аллергия на лекарственные
препараты
− пищевая аллергия
3(0,16)
18 (1,0)
6 (0,33)
2 (0,11)
10 (0,55)
Исходя из представленных данных (в табл. 14), все дети данной группы
страдают аллергическими заболеваниями − 18 (1,0). Отмечены частые респираторные инфекции у 8 (0,43) детей.
В 100% случаев провоцирующими факторами в развитии заболевания у
детей данной группы явились, ОРИ.
Начало заболевания у всех детей данной группы было острым. При поступлении на стационарное лечение, жалобы были на повышение температуры до субфебрильных цифр у 11 (0,61) детей до фебрильных цифр − у 5
(0,27) детей. Жалобы на частый малопродуктивный кашель, одышку − у 18
(1,0) детей, насморк – у 12 (0,66) детей, вялость – у 5 (0,27) детей. Одышка
появлялась к концу 1 − х суток у 12 (0,67) детей; на 2 − е сутки – у 4 (0,22)
детей и на 3 − ие сутки от момента заболевания – у 2 (0,11).
При поступлении в стационар на момент осмотра состояние оценивалось средней степени тяжести – у 15 (0,83) детей, тяжелой степени − у 3 –х
(0,16) детей.
58
При осмотре детей исследуемой группы обращали на себя внимание
бледность кожных покровов у 15 (0,83) детей, параорбитальный цианоз − у 5
(0,27) детей, цианоз носогубного треугольника − у 2 (0,11) детей, проявления
атопического дерматита (гиперемия, шелушение) − у 4 – х (0,22) детей. Катаральные проявления в виде слизистого и серозного отделяемого из носовых
ходов были у 11 (0,61) детей, слизисто − гнойное отделяемое из носовых ходов – у 1 (0,05) ребенка, затрудненное носовое дыхание – у 8 (0,44) детей,
разлитая гиперемия зева − у 14 (0,77) детей.
Клинически бронхообструктивный синдром характеризовался наличием малопродуктивного сухого кашля – у 18 (1,0) детей, отмечалась экспираторная одышка – у 18 (1,0) детей. Перкуторно над легкими определялся коробочный оттенок звука – у 18 (1,0) детей. При аускультации у всех пациентов выслушивалось − жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы на фоне
удлиненного выдоха, влажные разнокалиберные хрипы – у 8 (0,44) детей.
Участие вспомогательной мускулатуры и втяжение межреберий – у 18 (1,0)
детей. Частота сердечных сокращений, превышающая возрастную норму,
определялась у 17 (0,94) детей.
Сатурация кислорода в крови (SaO2) ≥ 95% − у14 (0,77) детей, от
90%−94% − у 4 - х (0,22) детей.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки отмечено отсутствие инфильтрации легочной ткани, усиление легочного рисунка
в медиальных отделах, расширение и неструктурность корней – у 18 (1,0) детей.
При исследовании показателей периферической крови были получены
следующие результаты. Данные представлены в табл. 15. У детей исследуемой группы по данным показателей ОАК, выявлен лейкоцитоз у 8 (0,44) детей, что говорит о бактериальной этиологии обструктивного бронхита. Другие изменения лейкоформулы не противоречат наличию вирусной инфекции
у остальных пациентов. Умеренное снижение гемоглобина определяется у 4
(0,22) детей, умеренное снижение эритроцитов − у 4−х (0,22) детей.
59
Таблица 15
Морфологические показатели периферической крови у детей с ООБ
(1 − эпизод бронхообструкции) и аллергической предрасположенностью
Анализируемые показатели перифериЧастота изменений показателей
ческой крови
крови у детей
1.Уменьшение числа эритроцитов до 3,5
4 (0,22)
12
х 10 /л
2. Гемоглобин от 109 г/л−90 г/л
4 (0,22)
3. Снижение цветового показателя до
1 (0,05)
0,7
4. Лейкоцитоз от 11,2 х 109 до 16,5 109
8 (0,44)
5. Нейтрофилез от 76% до 80%
3 (0,16)
6.Эозинофилия выше 5%
1 (0,05)
7. Анэозинофилия
1 (0,05)
8. Лимфоцитоз
7 (0,38)
9.Увеличение СОЭ 12−20 мм/ч
5 (0,27)
На основании клинико − лабораторных и рентгенологических исследований у детей данной группы можно сделать заключение, что острый обструктивный бронхит с типичной клинической симптоматикой протекал на
неблагоприятном преморбидном фоне, с аллергической предрасположенностью (отягощенный семейный анамнез по атопии и/или аллергические заболевания в анамнезе). Больше половины детей были рождены от патологической беременности и родов. Учитывая то, что этиотропным фактором формирования заболевания явилась, ОРИ, а также отсутствовала повторяемость
БОС, диагноз бронхиальной астмы, с учетом индекса риска астмы (API), у
детей данной группы поставлен не был. [75].
Этиотропная терапия включала противовирусные и антибактериальные
препараты, неотложную терапию купирования бронхообструктивного синдрома и симптоматические средства. На фоне проводимой терапии клиническая симптоматика БОС купировалась на 3−5 день у 10 (0,55) детей, на 5−7
день у 8 (0,44) детей.
Все дети 18 (1,0) были выписаны с выздоровлением, либо с улучшением на 5−10 день от момента поступления. На 7-й день были выписаны 10
(0,55) детей, на 8-й день − 8 (0,44) детей.
60
Таким образом, данная группа детей полностью сопоставима со II
группой обследуемых детей. Отличием является наличие аллергоанамнеза и
наследственной предрасположенности по атопии.
2.2.4. Клинико − лабораторная характеристика больных c бронхиальной
астмой.
В данной работе с диагнозом БА наблюдалось 24 ребенка, из них мальчиков – 17 (0,7), девочек – 7 (0,29). Возрастная структура больных представлена в табл. 16.
Таблица 16
Характеристика наблюдаемых больных по возрасту
Анализируемый признак
Количество детей
Возраст детей
6− 12мес
13 − 24мес
25мес − 3лет
3 (0,12)
3 (0,12)
18 (0,75)
всего
24
По результатам нашего исследования видно, что наибольшая частота
БА в данной группе приходится в основном на мальчиков и на возраст 2−3
года, что соответствует данным литературы [75, 87]. Диагноз БА у 6 (0,25)
детей был поставлен в возрасте от 6 мес. до 1,5 лет; у остальных детей 18
(0,75) − в возрасте от 2 до 3 лет. Легкая интермиттирующая степень тяжести
определялась у 7 (0,29) детей, легкая персистирующая − у 8 (0,33) пациентов
и у 9 (0,37) детей – средней степени тяжести.
Семейный анамнез у детей с БА представлен в табл. 17.
Из данных таблицы видно, что наибольшая частота аллергических заболеваний в группе исследуемых больных отмечается по линии матери − у 17
(0,70) детей, (р=0,009). Таким образом, выявлена семейная предрасположенность по атопии в исследуемой группе детей. Полученные результаты также
подтверждают наследственную отягощенность аллергическими заболеваниями в большей степени по материнской линии [75, 166].
61
Таблица 17
Семейный анамнез детей с бронхиальной астмой
Анализируемые
показатели
Абсолютная и относительная частота
анализируемого признака
По линии
По линии
матери
отца
Аллергические заболевания:
− бронхиальная
астма
− атопический дерматит
Эндокринные
заболевания
Заболевания ЖКТ
17 (0,70)
7 (0,29)
10 (0,41)
5 (0,20)
7 (0,29)
2 (0,08)
2 (0,08)
1 (0,04)
3 (0,12)
2 (0,08)
Заболевания ССС
3 (0,12)
3 (0,12)
Заболевания мочевыделительной системы
2 (0,08)
1 (0,04)
р*
0,009
* статистически значимая достоверность исследуемых показателей р<0,05
Большинство детей родилось от 1-й беременности – 12 (0,5), от 2−й беременности – 6 (0,25) и от 5−й − 6 (0,25). Анализ акушерско − гинекологического анамнеза выявил неблагоприятное течение беременности: у 11 (0,45)
матерей данной группы пациентов с гестозом 1 − й и 2 − й половины различной степени тяжести. Повышение АД определялось у 1 − й (0,02) матери,
анемия − у 3−х (0,12),матери, ОРИ − у 5−и (0,20) матерей. Данные представлены в табл.18. Роды у 20 (0,83) матерей срочные, у 2 - х (0,08) − плановые
оперативные (кесарево сечение). У 2-х (0,08) матери отмечалась слабость родовой деятельности, с медикаментозной стимуляцией. Масса тела при рождении у 4 – х (0,16) детей превышала 4 кг.
На естественном вскармливании находилось 10 (0,41) детей. На искусственном вскармливании адаптированными молочными смесями − 14 (0,58),
с рождения – 8 (0,22), с 3-х месяцев – 3 (0,12), с 4-х месяцев − 2(0,08), с 6 месяцев – 1 (0,04).
62
Таблица 18
Общая характеристика пренатального, интранатального
и раннего неонатального периодов у больных с БА
Анализируемые признаки
Беременность:
− третья и более
Рождение от патологически
протекавшей беременности
− Гестоз I половины
Абсолютная и относительная частота
анализируемых признаков у больных
6 (0,25)
6 (0,25)
− ГестозII половины
− ОРИ
− Анемия
Нарушение
биомеханизмов родов
− Стимуляция
5 (0,20)
5 (0,20)
3(0,12)
− Кесарево сечение
2 (0,08)
Масса тела при рождении:
− 4,1 кг и более
4 (0,16)
2 (0,08)
Атопический анамнез прослеживается у 24 (1,0) детей, в виде проявления реакции на пищевые продукты – у 12(0,5) детей, на лекарственные препараты – у 5-и (0,20) детей, поллиноз – у 2 - х (0,08) детей, аллергический
дерматит − у 2-х (0,11) детей, аллергический ринит – у 2-х (0,08), конъюнктивит − у 1 (0,04) ребенка (табл.19). Все дети (1,0) в анамнезе имели более 3х эпизодов ООБ.
Таким образом, проанализировав выше представленные данные, у 24
(1,0) детей выявлены сопутствующие аллергические заболевания.
Одним из значительных факторов, способствующих возникновению БА
у детей раннего возраста, по данным многих исследователей [48, 70] является, ОРИ. В данной группе пациентов прослеживаются частые (1,61) ОРИ в
анамнезе, в том числе частые (более 3-х эпизодов) обструктивные бронхиты
(1,0) до постановки диагноза БА.
63
Таблица 19
Характеристика преморбидного фона и сопутствующих
заболеваний у детей с БА
Анализируемые
признаки
Абсолютная и относительная частота
анализируемых признаков у больных
Последствия ППЦНС
3 (0,12)
ООБ (3-более)
Пневмонии
Заболевания ЛОР
органов
Ожирение
Аллерг. заболевания
− атопический дематит
− аллергия на
лекарственные.
препараты
− пищевая аллергия
− поллиноз
− аллергический ринит
24 (1,0)
4 (0,16)
3 (0,12)
1 (0,05)
24 (1,0)
2 (0,08)
5 (0,20)
12 (0,5)
2 (0,08)
2 (0,08)
Все дети поступили в стационар в периоде обострения. При поступлении были жалобы на повышение температуры до субфебрильных цифр у 8
(0,33) детей, до фебрильных цифр – у 14 (0,58) детей, у 2-х (0,08) детей повышение температуры не было. Кроме того, родители отмечали слизистое
отделяемое из носовых ходов у 12 (0,66) детей, слизисто-гнойное отделяемое
– у 3 (0,12) детей; затрудненное носовое дыхание – у 18 (0,75); вялость – у 10
(0,41) детей; снижение аппетита – у 18 (0,75) пациентов и повышенное беспокойство – у 12 (0,5) детей. У всех детей (1,0) были отмечены жалобы на
малопродуктивный приступообразный кашель и одышку. Одышка и малопродуктивный приступообразный кашель у 6 (0,25) детей появились в первый день заболевания, у остальных на 2-е сутки.
При поступлении в стационар на момент осмотра состояние оценивалось средней степени тяжести – у 22 (0,91) детей, тяжелая степень − у 2-х
(0,08) детей.
64
При осмотре детей с БА бледность кожных покровов наблюдалась у 23
(0,95) детей, параорбитальный цианоз − у 12 детей (0,5), цианоз носогубного
треугольника − у 4-х (0,16) детей. Разлитая гиперемия зева − у 24 (1,0) детей.
У 4 –х (0,16) детей были проявления атопического дерматита.
У всех детей группы (1,0) отмечалась экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. При перкуссии грудной клетки у всех пациентов в 100% отмечался коробочный легочный звук. При аускультации
легких на фоне жесткого дыхания выслушивались сухие свистящие хрипы,
удлинен выдох − у 24 (1,0) детей и влажные проводные разнокалиберные
хрипы − у 18 (0,75) детей. Частота дыхания, превышающая норму на 30% – у
12 (0,5) детей, на 30−50% − у 10 (0,41) детей, и более 50% − у 2 - х (0,08) детей. У всех детей (1,0) отмечалась тахикардия. Сатурация кислорода в крови
(SaO2) ≥ 95% − у 10 (0,41) детей, от 90% - 94 % − у 4-х (0,16) детей.
Анализируя данные клинического обследования, можно сделать вывод,
что обострение БА у всех пациентов данной группы протекало с клинически
выраженным классическим бронхообструктивным синдромом. Триггерным
фактором в формировании данного обострения БА была, ОРИ.
При исследовании показателей периферической крови были получены
следующие результаты. Данные представлены в табл. 20.
Из данных представленных в табл. 20, для больных с БА в периоде
обострения характерны: лейкоцитоз у 14 (0,58) детей, лимфоцитоз − у 16
(0,66) детей, увеличение СОЭ − у 8 (0,33) детей, анемия легкой степени у − 8
(0,33) детей. Данные изменения периферической крови подтверждают наличие вирусной и/или бактериальной инфекции, как триггерного, а возможно, и
специфического факторов в формировании обострения БА.
При проведении рентгенографии органов грудной клетки отмечалась
повышенная прозрачность легочной ткани, усиление легочного рисунка в
медиальных отделах, расширение и неструктурность корней, расширение
межреберных промежутков, горизонтальное стояние ребер – у 24 (1,0) детей,
выявлена гиперплазия вилочковой железы – у 6-х (0,25) детей.
65
Таблица 20
Морфологические показатели периферической крови у детей с БА
Анализируемые показатели периферической крови
1. Уменьшение числа эритроцитов до
3,3 х 1012/л
2. Снижение цветового показателя до
0,7-0,8
3. Лейкоцитоз до 11,2х109
− до 18х109
4. Нейтрофилез до 76%
5. Анэозинофилия
6. Лимфоцитоз
7. Увеличение СОЭ до 20 мм/ч
8. Гемоглобин от 109г/л- 90г/л
Частота изменений показателей крови
у детей
8 (0,33)
3 (0,12)
6 (0,25)
8 (0,33)
4 (0,16)
3 (0,12)
16 (0,66)
8 (0,33)
8 (0,33)
Таким образом, диагноз БА был верифицирован в соответствие с критериями, изложенными в национальной программе «Бронхиальная астма у
детей. Стратегия лечения и профилактика» (2012г.). Кроме того, у всех детей
данной группы выявлены факторы риска формирования БА в раннем детстве,
соответствующие индексу риска астмы (Asthma Predictive Index).
Все дети получали этиотропную терапию. Бронхолитическая терапия
включала фенотерол / ипратропиум бромид. У детей с тяжелым приступом
БА, назначался в /в эуфиллин.
Глюкокортикостероиды назначались в виде ингаляций с будесонидом в
суспензии и per os преднизолон без учета суточного ритма. Амброксол в ингаляциях через небулайзер назначался с появлением продуктивного кашля.
На фоне проводимой терапии, приступ купировался на 3 − 5 день у 21
(0,87) детей; на 8 − 10 день у 3 (0,12) детей.
Базисную терапию получали до поступления в стационар 13 (0,54) детей. Из них − 8 (0,33) детей с легкой персистирующей степенью тяжести получали монтелукаст в дозе 4 мг в сутки и 5 (0,27) детей – будесонид суспензию в дозе 250 мкг в сутки непостоянно (препарат был выписан аллергологом, но не было комплаенса с родителями); 8 (0,33) детей со средней степе-
66
нью тяжести получали также будесонид суспензию 250 мкг в сутки, и 1 (0,04)
ребенок находился на флутиказоне пропионате. Обострение БА на фоне
ОРИ, возможно, связано с неадекватной базисной терапией.
Все дети 24 (1,0) были выписаны после купирования приступа с коррекцией базисной терапии. На 7 день были выписаны −21 (0,87); на 10 день −
3 (0,12) ребенка.
2.3.1. Характеристика некоторых показателей иммунного статуса, вегетативного баланса и процессов пероксидации липидов и фосфолипидного состава эритроцитов при остром бронхите у детей раннего возраста
Гомеостаз человека, в том числе и ребенка, поддерживается различными системами, в том числе и иммунной. Однако не только иммунные клетки,
но и другие типы клеток синтезируют и секретируют во внутреннюю среду
организма многочисленные биологически активные вещества, которые получили название цитокины и которые прямо или косвенно участвуют в регуляции гомеостаза [44, 122].
Известно, что регуляция иммунного ответа осуществляется через цитокиновый профиль, изучение которого, позволяет определить клеточные взаимодействия, происходящие в организме ребенка в ответ на внедрение инфекционных агентов [73].
Исходя из этих данных, в настоящей работе первым этапом в изучении
клеточных взаимодействий было определение уровня показателей IL 2 и IL
10 у детей первых 3-х лет жизни с острым бронхитом. Данные представлены
в табл. 21.
Как видно по результатам исследований, у детей первых трех лет жизни, страдающих острым бронхитом, уровень IL 2 достоверно уменьшается.
Уровень IL 10,напротив, достоверно увеличился, что, вероятно, связано с интенсивностью проявления как локального, так и системного ответа на инфекционный агент [44]. Кроме того, IL 10 в исследуемой группе пациентов, возможно, подавляет продукцию IL 2 [74], что характеризует острый период за-
67
болевания. При этом избыток IL 10 ведет к снижению противоинфекционной
защиты [122,130].
Таблица 21.
Показатели цитокинов при остром бронхите у детей раннего возраста
Показатели
Рg\мл
IL 2
Контрольная
группа
n=25
12,35+0,46
IL 10
1,12+0,03
Группы наблюдения
Острый
бронхит
n=15
10,3 ± 2,41
p
43,9 ± 11,2*
0,000
* - статистически значимые различия между контрольной и исследуемой группой в данной таблице и в последующих.
Для изучения вегетативной дисфункции бронхиального дерева у детей
с острым бронхитом были определены показатели β – АРМ эритроцитов и
сывороточной ХЭ. Так у пациентов раннего возраста с острым бронхитом
определяется недостоверное увеличение уровня β – АРМ эритроцитов, а уровень сывороточной ХЭ остается в пределах нормы. Данные представлены в
табл. 22.
Таблица 22
Показатели β-адренергической реактивности мембран эритроцитов и активности сывороточной холинэстеразы
у больных с острым бронхитом
Показатели
β –АРМ (усл.ед)
M ± SD
ХЭ*(Е/л)
M ± SD
Контрольная
группа
n =25
18,0±2,0
острый бронхит
n =15
3576,25±255,0
3858,10 ±1094,92
р
24,01 ± 3,85
Полученные данные могут свидетельствовать о начинающихся нарушениях
адаптационно-трофических
процессов
на
уровне
симпато-
адреналовой системы в начале заболевания ребенка [108].
Как установлено в многочисленных исследованиях, в основе любого
заболевания лежат мембранопатологические изменения.
68
В работах Крылова В. И. с соавт. (1989, 2000) отмечено, что степень и
выраженность мембранопатологии определяется спецификой органов и систем, а также уровнем патологической активности свободно-радикального
окисления. Несмотря на многолетние исследования мембранных нарушений
при развитии патологии, до сих пор четко не установлены особенности и детальные механизмы процессов переокисления мембранных липидов при
формировании различных заболеваний.
Современный методический уровень изучения структуры и функций
мембранных структур позволяет как бы «препарировать» мембрану и при
развитии патологических процессов дифференцировать какие уровни липидного бислоя в большей степени подвергаются процессам пероксидации в
первую очередь, на каком этапе срабатывает антиперекисная и антиоксидантная защита и на сколько высоки концентрации липоперекисей (КД + СТ)
для синтеза лейкотриенов и простагландинов [113].
В связи с этим, в настоящей работе нами проведено изучение процессов пероксидации мембранных липидов эритроцитов дифференцированно в
гептановой и изопропанольной фазах, т.е. в насыщенных и ненасыщенных
липидах у детей раннего возраста при различных формах бронхитов и при
обострении БА.
В табл. 23 представлены результаты исследования содержания липидов
и продуктов ПОЛ в мембранах эритроцитов у детей раннего возраста с острым бронхитом. Установлено, что у всех пациентов исследуемой группы в
первые дни заболевания увеличено содержание веществ с ИДС, ДК и КД+СТ
в гептановой фазе (р<0,05); в тоже время содержание выше перечисленных
продуктов ПОЛ в изопропаноле умеренно снижено (р>0,05).
Учитывая, что в изопропаноле наблюдается снижение потенциальных
продуктов ПОЛ от референтных показателей (р=0,004), можно сделать вывод
о том, что у детей с острым бронхитом, в первую очередь, процессам переокисления мембранных липидов подвергаются полиненасыщенные жирные
кислоты. Первичные и вторичные продукты СРО имеют только тенденции к
69
снижению (р=0,766; 0,478 соответственно). Сниженное содержание оснований Шиффа, как продуктов нейтрализации ПОЛ в гептановой фазе (р=0,000)
говорит о явных адаптационных нарушениях в первые дни болезни у детей
раннего возраста.
Таблица 23.
Содержание продуктов ПОЛ в гептановой и изопропанольной фазах липидного экстракта у детей с острым бронхитом
(единицы оптической плотности)
Изучаемые
Показатели
-Вещества с изолированными двойными
связями (ИДС)
-Диеновые конъюгаты (ДК)
-Сумма кетодиенов и
сопряженных триенов
(КД+СТ)
-Шиффовы основания
(ШО)
-Вещества с изолированными двойными
связями(ИДС)
-Диеновые конъюгаты (ДК)
-Сумма кетодиенов и
сопряженных триенов
(КД+СТ)
-Шиффовы основания
(ШО)
Фаза
липидной
экстракции
Гептан
Изопро
Группы наблюдения
КонтрольОстрый
ная
бронхит
группа
(n =15)
(n=25)
р
0,035±0,012
0,411±0,158
0,004
0,038±0,01
0,318±0,075
0,000
0,05±0,01
0,154±0,008
0,000
0,06±0,008
0,015±0,007
0,000
1,75±0,13
1,059±0,192
0,004
0,65±0,13
0,59±0,14
0,40±0,09
0,31±0,06
0,16±0,04
0,069±0,016
панол
Расчеты индексов окисленности липидных компонентов мембран эритроцитов (ИОЛ) позволяют более наглядно рассмотреть последствия оксидативного стресса. В табл. 24 представлены ИОЛ для ДК и (КД+СТ) в гептановой и изопропанольной фазах липидного экстракта в исследуемых группах.
70
Таблица 24
Индексы окисленности липидов (ИОЛ) эритроцитов
у детей с острым бронхитом
Фаза
липидной
экстракции
Показатель
Гептан
ИОЛ ДК
ИОЛ КД+СТ
Группы наблюдения
Контрольная
Острый
р
группа
бронхит
n=25
n =15
1,085 ±0,11
0,77±0,14
1,43±0,29
0,37±0,16
0,011
Изопропанол
ИОЛ ДК
ИОЛ КД+СТ
0,37 ±0,11
0,23±0,029
0,56±0,08
0,29±0,008
0,000
Установлено, что в группе пациентов с острым бронхитом ИОЛКД+СТ в
изопропанольной фазе увеличивается, а гептане снижается (р=0,000; 0,011
соответственно). Это полностью согласуется с закономерностями высокой
патологической активности процессов ПОЛ в мембранах эритроцитов у детей с острым бронхитом, в первую очередь, в ненасыщенных и полиненасыщенных липидах, поскольку доля первичных и вторичных продуктов ПОЛ в
изопропаноле растет по отношению к окислительному потенциалу (ИДС).
Возможно, в острый период заболевания у детей раннего возраста, вследствие снижения эффективности окислительного фосфорилирования включаются компенсаторные механизмы, приводящие к увеличению кислородных
радикалов, что стимулирует процессы ПОЛ [7]. В большей степени этому
процессу подвержены ненасыщенные жирные кислоты и в эритроцитах пациентов исследуемой группы возрастает доля насыщенных жирных кислот, а
разрушаются и удаляются преимущественно ненасыщенные липидные компоненты.
Более детально относительное содержание ненасыщенных жирнокислотных остатков, подвергающихся пероксидации и удалению из мембранных
комплексов эритроцитов, отражает показатель степени ненасыщенности
остатков жирных кислот (СННожк) для ИДС, ДК и (КД+СТ).
71
Данные исследования приведены в табл.25.
Таблица 25
Степень ненасыщенности остатков жирных кислот липидных компонентов эритроцитов у детей раннего возраста с острым бронхитом
Показатели
СННожк 220
СННожк 232
СННожк 278
Группы наблюдения
Контрольная
Острый бронхит
группа
n =15
n=25
50,0±19,58
2,6±0,68
17,1±2,05
1,8±0,001
8,0±0,5
2,01±2,73
р
0,000
0,010
При остром бронхите отмечается снижение показателей СННожк для
перечисленных потенциальных, первичных и вторичных продуктов СРО со
статистически значимыми различиями.
Активность процессов ПОЛ в значительной степени определяется состоянием антиоксидантной и антиперекисной защиты клеточных структур
мембран эритроцитов. Для оценки данной системы у наблюдаемых детей
проведено определение активности ведущих ферментов антиоксидантной и
антиперекисной защиты – СОД и каталазы. Результаты представлены в табл.
26.
По данным таблицы следует, что у детей с острым бронхитом в начале
заболевания СОД практически не меняются, на фоне резкого снижения активности каталазы (р=0,012) в сравнении с группой здоровых детей.
Таблица 26.
Показатели активности антиоксидантной и антиперекисной системы
мембран эритроцитов у больных с острым бронхитом
Изучаемые
Группы наблюдения
показатели
СОД % торможения
Каталаза
млмоль/мл.мин.
Контрольная
группа
n=25
40,2±3,26
Острый
бронхит
n =15
41,1±0,59
р
2,15±0,13
1,59±0,17
0,012
72
По данным таблицы следует, что у детей с острым бронхитом в начале
заболевания активность СОД практически не меняется, на фоне резкого снижения активности каталазы (р=0,012) в сравнении с группой здоровых детей.
Анализируя полученные данные можно сделать вывод, что как антиоксидантная, так и антиперекисная защита мембран эритроцитов у детей раннего возраста с острым бронхитом недостаточна, что и определяет интенсивность перекисного окисления в большей степени ненасыщенных жирнокислотных компонентов.
Высокая активность ПОЛ на фоне сниженной активности антиперекисной
защиты не может не повлиять на содержание фосфолипидов мембран эритроцитов. Результаты данных исследований представлены в табл. 27.
Таблица 27
Процентное соотношение отдельных фракций липидов в мембранах
эритроцитов у больных с острым бронхитом
Фосфолипиды,
(%)
ФЭА
ФХ
СФМ
ФС
ЛФХ
Контрольная
группа
n=25
26,90±1,09
35,38±1,47
19,74±1,18
13,20±0,81
4,73±0,05
Острый
бронхит
n =15
20±3,07
32,3±7,6
24,61±4,61
18,4±3,06
7,69±1,54
р
0,016
0,050
0,017
Так, в мембранах эритроцитов отмечается снижение фракции фосфатидилэтаноламина (р=0,016) у пациентов исследуемой группы, как легко окисляемых фосфолипидов. Одновременно определяется статистически достоверное повышение фракций фосфатидилсерина и лизофосфатидилхолина
(р=0,05; 0,017). Повышенное содержание фракции ЛФХ в мембранах эритроцитов у больных свидетельствует о выраженных мембранопатологических
процессах уже в первые дни острого инфекционного заболевания.
Таким образом, у детей с острым бронхитом при изучении иммунологических маркеров клеточного взаимодействия определяется разнонаправленное изменение изучаемых цитокинов, что говорит об иммунологической
73
незрелости иммунного ответа у детей раннего возраста, в частности о недостаточной стимуляции и дифференцировки В−лимфоцитов в антителпродуцирующие плазматические клетки и подавление активности Th1 иммунного
ответа [73,122, 130].
Показатели вегетативной иннервации бронхиального дерева у детей
раннего возраста с острым бронхитом меняются незначительно и характеризуют умеренные адаптационно − трофические изменения в начале заболевания.
На уровне фосфолипидной структуры мембранного комплекса у детей
в данной группе в эритроцитах происходят изменения, характеризующие
включение адаптационно − компенсаторного механизма.
Процессам ПОЛ более активно подвержены ненасыщенные жирные
кислоты и в мембранах эритроцитов пациентов исследуемой группы, о чем
свидетельствует нарастание доли насыщенных жирных кислот.
Антиоксидантные и антиперекисные системы защиты у детей раннего
возраста даже при простом бронхите недостаточна, в связи, с чем и происходит активное разрушение в мембранах эритроцитов ненасыщенных жирных
кислот.
Полученные данные необходимо учитывать при проведении патогенетической терапии и в процессе реабилитации детей, перенесших острый
бронхит в раннем возрасте.
2.3.2 Характеристика некоторых показателей иммунного статуса,
вегетативного баланса и процессов дестабилизации клеточных мембран
эритроцитов при обструктивном бронхите (1-2 эпизода бронхообструкции) у детей раннего возраста.
Для изучения иммунопатологических и мембраностабилизирующих
процессов при инфекционном обструктивном бронхите у детей первых 3-х
лет жизни мы провели клиническое, иммунологическое и биохимическое
исследование у 24 детей. Отличительной особенностью данной патологии
74
является
наличие
у
ребенка
бронхообструктивного
синдрома,
характеризующегося отеком слизистой стенки бронхов, гиперпродукцией
мокроты и спазмом гладкой мускулатуры бронхов, развивающихся на фоне
ОРИ [82.]
При
исследовании
провоспалительных
маркеров
у
детей
с
обструктивным бронхитом определяется также разнонаправленная динамика
IL2 и IL10, как и при остром бронхите, но у детей с обструктивным
бронхитом наблюдается более выраженное снижение уровня IL2, что
свидетельствует о значительном подавлении иммунного ответа у детей с
ООБ [130]. Данные представлены в табл. 28.
Таблица 28.
Показатели цитокинов при остром обструктивном бронхите без
аллергической предрасположенности у детей раннего возраста M ± SD
Показатели
Рg\мл
IL 2
Группы наблюдения
Контрольная
группа
n=25
Обструктивный бронхит
(1-2 эпизода
бронхообструкции)
n =24
р
12,35+0,46
5,23 ± 0,63
0,000
0,000
IL 10
1,12+0,03
40,61± 2,54
При обструктивном бронхите у детей раннего возраста определяется высокая активность β – АРМ эритроцитов, что говорит о десенситизации β- адренорецепторов, в том числе и в бронхиальном дереве.
Уровень активности холинэстеразы увеличивается в сравнении с нормативными показателями. Полученные данные характеризуют состояние вегетативной дисфункции организма ребенка при обструктивном бронхите [34].
Данные представлены в табл. 29.
75
Таблица 29
Показатели β-адренергической реактивности мембран
эритроцитов и активности сывороточной холинэстеразы
у больных с острым обструктивным бронхитом (1-2 эпизода
бронхообструкции)
Показатели
Контрольная
группа
β –АРМ (усл.ед)
M ± SD
18,0±2,0
Острый обструктивный
бронхит
(1-2 эпизода
бронхообструкции)
n =24
42,1 ± 11,73
ХЭ*(Е/л)
M ± SD
3576,25±255,0
6088,11 ± 716,6 4
n =25
p
0,044
0,002
При изучении процессов ПОЛ мембран эритроцитов при обструктивном бронхите установлена более высокая активность, чем при остром бронхите. Результаты исследований представлены в табл. 30.
Установлено, что в первые дни заболевания нарастает уровень ИДС
(р=0,006) в насыщенных жирных кислотах (гептановая фаза липидной экстракции), и повышение, хотя и незначительное, уровня ДК и КД +СТ
(р>0,05), свидетельствует о вовлечении в процессы переокисления не только
липидов с ненасыщенными, но и насыщенными жирными кислотами мембран эритроцитов.
В тоже время процессы нейтрализации токсических продуктов ПОЛ
при обструктивном бронхите страдают, так как определяется достоверно
низкий уровень ШО (р=0,000) в сравнении с группой здоровых детей.
В ненасыщенных жирных кислотах уровень продуктов переоксидации
меняется незначительно, поэтому говорить об активности процессов ПОЛ в
ненасыщенных липидах возможно только по показателю индекса окисленности (ИОЛ).
76
Таблица 30
Содержание продуктов ПОЛ в гептановой и изопропанольной фазах
липидного экстракта у детей с острым обструктивным бронхитом(1-2
эпизода бронхообструкции) (единицы оптической плотности)
Изучаемые
показатели
-Вещества с изолированными
двойными связями (ИДС)
-Диеновые конъюгаты (ДК)
-Сумма кетодиенов и сопряженных триенов(КД+СТ)
-Шиффовы основания(ШО)
-Вещества с изолированными
двойными связями(ИДС)
- Диеновые
конъюгаты (ДК)
-Сумма кетодиенов и сопряженных триенов(КД+СТ)
-Шиффовы основания(ШО)
Фаза
липидной
экстракции
Группы наблюдения
Контрольная
группа
n=25
Обструктивный
бронхит
n =24
р
0,035±0,012
0,44±0,143
0,006
0,038±0,01
0,22±0,130
0,05±0,01
0,089±0,032
0,06±0,008
0,018±0,008
1,75±0,13
1,31±0,51
0,65±0,13
0,73±0,31
0,40±0,09
0,44±0,22
0,16±0,04
0,19±0,18
Гептан
0,000
Изопропанол
Индексы окисленности для ДК и КД+СТ по отношению к исходному
уровню ненасыщенности липидов (ИДС) при обструктивном бронхите значительно снижаются в гептановой фазе липидного экстракта и повышаются в
изопропаноле (табл.31). Это так же подтверждает интенсивность процессов
пероксидации, протекающей в ненасыщенных жирных кислотах. Именно ненасыщенные жиры в большей степени подвержены разрушению и удалению
из мембраны Эц при обструктивном синдроме в сравнении с острым бронхитом.
77
Таблица 31
Индексы окисленности липидов (ИОЛ) эритроцитов
у детей с острым обструктивным бронхитом
(1-2 эпизода бронхообструкции)
Фаза
липидной
экстракции
Показатель
Гептан
ИОЛ ДК
ИОЛ КД+СТ
Изопропанол
ИОЛ ДК
ИОЛ КД+СТ
Группы наблюдения
Контрольная
Обструктивный
группа
бронхит
n=25
n =24
1,085 ±0,11
0,50±0,24
1,43±0,29
0,20±0,01
0,37 ±0,01
0,23±0,029
0,56±0,022
0,33±0,051
р
0,029
0,000
0,000
Об этом свидетельствуют и резко сниженные показатели степени ненасыщенности остатков жирных кислот липидов мембран эритроцитов для
ИДС, ДК (р<0,05) и КД+СТ исследуемой группы пациентов. Результаты исследования представлены в табл.32.
Полученные данные указывают на то, что в начальный период обструктивного бронхита, т.е. в период выраженной гипоксии, формируется
высокая активность мембранодестабилизирующих процессов, протекающих
как в ненасыщенных, так и в насыщенных липидах мембран эритроцитов. Но
максимальному переокислению, разрушению и удалению подвергаются преимущественно ненасыщенные липидные компоненты, как более нестабильные [41].
Таблица 32
Степень ненасыщенности остатков жирных кислот липидных
компонентов эритроцитов у детей с острым
обструктивным бронхитом(1-2 эпизода бронхообструкции)
Показатели
СННожк ИДС
СННожк ДК
СННожк КД+СТ
Группы наблюдения
Контрольная
Обструктивный бронхит
Группа
n =24
n=25
50,0±19,58
2,98±0,68
17,1±2,05
3,3±0,001
8,0±0,5
4,94±1,73
*статистически значимые различия между контрольной группой и исследуемой
р
0,023
0,000
78
Высокая активность процессов ПОЛ в мембранах эритроцитов также
зависит и от состояния антиоксидантной и антиперекисной защиты мембран.
Результаты изучения показателей активности антиоксидантной и антиперекисной защиты представлены в табл. 33.
Уровень активности фермента СОД незначительно повышается, а антиперекисная защита у пациентов с обструктивным бронхитом явно недостаточна и снижена по сравнению с нормой в 2 раза, что и подтверждает высокую активность ПОЛ мембранных липидов.
Таблица 33
Показатели активности антиоксидантной и антиперекисной системы мембран эритроцитов у больных с острым обструктивным
бронхитом (1-2 эпизода бронхообструкции)
Показатели
Группы наблюдения
Контрольная
Острый
группа
обструктивный бронхит
n=25
(1-2 эпизода бронхообструкции).
n =24
СОД %
торможения
40,2 ±3,26
48,1±5,47
Каталаза
Млмоль/мл.мин
2,15 ±0,13
1,21±0,15
р
0,000
Изменения, происходящие в структуре фосфолипидов мембран эритроцитов у пациентов с обструктивным бронхитом, практически не отличаются
от таковых при остром бронхите.
Результаты изучения соотношения липидных фракций в мембранах
эритроцитов при обструктивном бронхите у детей раннего возраста
представлены в табл. 34.
Можно сказать, что мембранные перестройки происходят за счет снижения ФЭА (р=0,006) и за счет увеличения СФМ и ЛФХ (р=0,000).
79
Таблица 34.
Процентное соотношение отдельных фракций липидов в мембранах
эритроцитов у больных с обструктивным бронхитом
(1-2 эпизода бронхообструкции)
Фосфолипиды,
(%)
Контрольная
группа
n=25
Острый обструктивный
бронхит
n =24
ФЭА
26,90±1,09
20,63±1,93
0,006
ФХ
СФМ
35,38±1,47
19,74±1,18
34,92±11,11
30,15±1,10
0,05
ФС
ЛФХ
13,20±0,81
4,73±0,05
15,87 ±4,76
7,94±0,14
р
0,000
Таким образом, при инфекционном обструктивном бронхите без аллергической предрасположенности у детей первых трех лет жизни отмечается
резкое снижение IL2. Учитывая, что данный цитокин является центральным
звеном всего цитокинового каскада и вызывает синтез IFN-γ, IL 4, а также
стимулирует рост и дифференцировку плазматических клеток [73], можно
сказать, что у детей раннего возраста на фоне острой инфекционной патологии с БОС резко снижается противовирусный и гуморальный иммунный ответ.
При изучении маркеров вегетативной иннервации при обструктивном
бронхите снижается активность симпато-адреналовой системы с преобладанием парасимпатической, что играет немало важную роль в патогенезе формирования гиперреактивности бронхиального дерева, а также свидетельствует о напряжении адаптационных возможностях организма.
Мембранопатологические процессы протекают более выражено при
обструктивном бронхите в сравнении с острым бронхитом. В условиях гипоксического синдрома усиливаются процессы ПОЛ, которым подвержены как
ненасыщенные, так и насыщенные жирные кислоты мембран клеток. И, естественно, ненасыщенные жирные кислоты более подвержены метаболизму,
что приводит к мембранодеструкции.
80
Страдают процессы нейтрализации токсических продуктов ПОЛ, а следовательно и репарация клеточных мембран. Также при обструктивном
бронхите установлена низкая активность антиперекисной защиты мембран
клеток.
На уровне структурных изменений фосфолипидов мембран эритроцитов при обструктивном бронхите можно говорить о сохранении адаптационно-компенсаторных возможностей организма ребенка в условиях остро протекающей инфекции и гипоксического синдрома.
2.3.3 Характеристика некоторых показателей иммунного статуса,
вегетативного баланса и процессов дестабилизации цитомембран эритроцитов при обструктивном бронхите с аллергической предрасположенностью у детей раннего возраста
В настоящей работе мы наблюдали 18 детей, первых трех лет жизни с
диагнозом
обструктивный
бронхит,
в
анамнезе
которых
выявлены
аллергические заболевания, либо отягощена наследственность по атопии. В
формировании БОС у данной группы детей лежит не только инфекционный
фактор, но и IgE – опосредованная иммунная реакция организма. Для
выяснения патогенетических особенностей формирования БОС, нами было
проведено изучение процессов дестабилизации мембран эритроцитов, их
влияние на β - АРМ, и холинэстеразную активность сыворотки, а также
исследовали
активность
провоспалительных
цитокинов,
играющих
ключевую роль в формировании противовирусного и гуморального
иммунного ответа.
При иммунологическом обследовании у данной группы пациентов
отмечается достоверное снижение уровня IL2 в сравнении с контрольной
группой. У пациентов с обструктивным бронхитом, протекающем на
атопически неблагоприятном фоне, уровень IL10 достоверно увеличен в
сравнении с группой контроля. Результаты исследования представлены в
табл.35.
81
Таблица 35
Показатели цитокинов при обструктивном бронхите с аллергической
предрасположенностью у детей раннего возраста M ± SD
Показатели
Рg\мл
IL 2
IL 10
Группы наблюдения
Контрольная
Острый обструктивный
группа
бронхит (1 эпизод бронхообструкции) с аллергической предрасположенностью
n=25
n =18
12,35+0,46
4,51 ± 1,13
1,12+0,03
26,42±3,34
p
0,000
0,000
Такое выраженное снижение уровня IL2 у детей раннего возраста, скорее
всего, обусловлено острой инфекционной патологией, протекающей на фоне
атопии. Видимо, инфекционная антигенная стимуляция у детей с атопией
влияет на адекватный синтез IL 2, а, следовательно, на формирование полноценного иммунного ответа, в том числе индукцию IFNγ. Высокая активность
IL 10 у исследуемой группы пациентов, являясь антицитокиновым фактором,
также ингибирует продукцию IFNγ и способствует В-клеточной активации и
развитию иммунного ответа по IgE зависимому типу [55, 95, 102].
Гиперреактивность бронхов является комплексным физиологическим
нарушением, обусловленным медиаторами воспаления, повреждением эпителия, отеком стенки бронхов и нарушением функций вегетативной нервной
системы (ВНС). Выявленные особенности функционирования ВНС при гиперреактивности бронхиального дерева свидетельствует о нарушении реактивности не только на уровне бронхов, но всего организма в целом. [49].
При обструктивном бронхите с атопией установлено достоверное повышение уровня β –АРМ эритроцитов (р=0,01), практически в 2 раза. Холинэстеразная активность сыворотки крови также нарастает (р=0,02). Данные
представлены в табл.36.
82
Таблица 36
Показатели β-адренергической реактивности мембран
эритроцитов и активности сывороточной холинэстеразы
у больных с острым обструктивным бронхитом (1 эпизод
бронхообструкции) и аллергической предрасположенностью
Показатели
Контрольная
группа
n =25
Острый обструктивный
бронхит (1 эпизод
бронхообструкции) с
аллергической
предрасположенностью
n =18
р
β –АРМ (усл.ед)
M ± SD
18,0±2,0
42,7 ± 12,54
0,028
ХЭ*(Е/л)
M ± SD
3576,25±255,0
6521,56 ± 714,29
0,000
Полученные данные подтверждают исследования, которые свидетельствуют о том, что β2 адренорецепторы, присутствующие на мембранах клеток
крови, высоко - чувствительные к изменению содержания катехоламинов в
организме [116]. Поэтому увеличение β –АРМ эритроцитов и нарастание активности ХЭ в сыворотке у детей раннего возраста может быть маркером
нарушения вегетативной регуляции бронхиального дерева при наличии БОС
[49, 98].
По результатам, представленным в табл. 37, активность процессов ПОЛ
в мембранах эритроцитов у детей с обструктивным бронхитом и атопией
выражена значительно в гептановой фазе липидной экстракции. Об этом
свидетельствует резкое повышение ИДС, ДК в мембранах эритроцитов,
которые достоверно высоко превышают показатели здоровых детей (р<0,05).
Аналогичные данные были получены и при исследовании процессов ПОЛ у
детей с обструктивным бронхитом без атопии.
Анализ содержания ШО показал, что процессы нейтрализации
продуктов ПОЛ протекают недостаточно и нейтрализация продуктов ПОЛ у
детей с атопией еще более низкая по сравнению с аналогичными
83
показателями у детей с ООБ без атопии. Это, по всей вероятности, отражает
нарушение процессов адаптации у детей раннего возраста при острой
инфекционной патологией на фоне гипоксического фактора [17] и атопии.
Таблица 37
Содержание продуктов ПОЛ в гептановой и изопропанольной фазах
липидного экстракта у детей с обструктивным бронхитом и аллергической предрасположенностью (единицы оптической плотности)
Показател
и
Фаза
липидной
экстракции
Группы наблюдения
Контроль-
0,035±0,012
0,038±0,01
0,05±0,01
0,06±0,008
Острый обструктивный бронхит с
аллергической
предрасположенностью
n =18
0,51±0,146
0,26±0,064
0,09±0,036
0,029±0,004
1,75±0,13
0,65±0,13
0,40±0,09
0,16±0,04
1,03±0,35
0,68±0,27
0,30±0,19
0,12±0,07
ная
группа
n=25
ИДС
ДК
КД+СТ
ШО
ИДС
ДК
КД+СТ
ШО
Гептан
Изопропанол
p
0,000
0,000
0,004
0,037
При изопропанольной экстракции показатели ИДС значительно снижены (р=0,037), а первичные и вторичные продукты СРО, а также продукты
нейтрализации (ШО) имеют только тенденцию к снижению в сравнении с
контрольной группой.
Полученные результаты могут свидетельствовать о более выраженной
активности процессов ПОЛ у детей при ООБ на фоне атопии, что ведет к
мембранодестабилизации как поверхностных, так и глубоких структурах
эритроцитов. Это подтверждается следующим этапом исследований. Так, при
изучении показателей ИОЛДК и ИОЛКД+СТ в гептановой и изопропанольной
фазах липидной экстракции видно, что, в первую очередь, процессам пероксидации подвержены как раз ненасыщенные жирные кислоты, т.к. ИОЛДК
84
существенно растет в изопропаноле (р=0,040). Результаты исследования
представлены в табл. 38.
Таблица 38
Индексы окисленности липидов (ИОЛ) эритроцитов
у детей с острым обструктивным бронхитом (1 эпизод бронхообструкции) и аллергической предрасположенностью
Фаза
липидной
экстракции
Гептан
Показатель
ИОЛДК
Группы наблюдения
Контрольная Острый обструктивгруппа
ный бронхит
(1 эпизод бронхообструкции) с аллергической предрасположенностью
n=25
n =18
p
1,085 ±0,11
0,51±0,03
0,000
1,43±0,29
0,000
0,040
ИОЛКД+СТ
Изопропанол ИОЛДК
0,37 ±0,11
0,18±0,03
0,66±0,05
ИОЛ КД+СТ
0,23±0,029
0,29±0,13
Эти результаты полностью согласуются с данными литературы, т.к. у
детей с аллергопатологией полученные данные значимы в патогенезе БОС,
поскольку именно ненасыщенные липиды являются источником образования
ώ-6 эйкозаноидов, усиливая нарушение микроциркуляции сосудистого русла
и отек слизистой в бронхиальном дереве [79].
Изучение относительного содержания ненасыщенных жирнокислотных
остатков, подвергающихся пероксидации, показало, что при обструктивном
бронхите с атопией показатели СННожк значительно снижаются для ИДС,
ДК и КД+СТ (р<0,05), т.е. в процессе пероксидации вовлекаются все продукты окисленных липидов.
Полученные данные отражены в табл. 39.
85
Таблица 39
Степень ненасыщенности остатков жирных кислот липидных компонентов эритроцитов у детей с острым обструктивным бронхитом и аллергической предрасположенностью
Показатели
СННожк ИДС
СННожк ДК
СННожк КД+СТ
Группы наблюдения
Контрольная
Острый обструктивгруппа
ный бронхит (1 эпизод
бронхообструкции) с
аллергической предрасположенностью
n=25
n =18
50,0±19,58
2,0±0,19
17,1±2,05
2,6±0,83
8,0±0,5
3,3±1,04
p
0,044
0,000
0,000
Это подтверждается результатами исследований активности антиперекисных и антиоксидантных ферментов у детей с обструктивным бронхитом и
атопией представлены в табл. 40.
Таблица 40.
Показатели активности антиоксидантной и антиперекисной системы
мембран эритроцитов у больных с острым обструктивным бронхитом и
аллергической предрасположенностью
Показатели
СОД %
торможения
Каталаза
Млмоль/мл.мин
Группы наблюдения
Контрольная
Острый обструктивгруппа
ный бронхит (1 эпизод
бронхообструкции) с
аллергической предрасположенностью
n=25
n =18
40,2 ±3,26
48,1±6,0
2,15 ±0,13
0,95±0,15
p
0,000
Как следует из таблицы, у пациентов исследуемой группы определяется низкая активность каталазы (р=0,000), а уровень СОД умеренно повышен,
что подтверждает высокую активность оксидантного стресса в острый пери-
86
од инфекционного заболевания, протекающего на фоне атопии у детей раннего возраста.
Таблица 41
Процентное соотношение отдельных фракций липидов в мембранах эритроцитов у больных с острым обструктивным бронхитом (1 эпизод бронхообструкции) и аллергической предрасположенностью
Фосфолипиды,
(%)
Контрольная
группа
ФЭА
ФХ
СФМ
ФС
ЛФХ
n=25
26,90±1,09
35,38±1,47
19,74±1,18
13,20±0,81
4,73±0,05
Острый обструктивный
бронхит (1 эпизод
бронхообструкции) с
аллергической
предрасполож.
n =18
22,72±1,54
31,51±6,9
28,78±10,6
15,15±6,06
9,54±3,94
p
0,028
При изучении процентного соотношения фракций фосфолипидов у детей с атопией установлено, что содержание ФЭА снижено (р=0,028), по сравнению с данными показателями у здоровых детей. Результаты отражены в
табл.41. Согласно данным литературы, в условиях гипоксии, возникающей в
процессе заболевания, снижение уровня ФЭА обусловлено его высокой метаболической активностью, так как содержит большое количество ненасыщенных жирных кислот. В свою очередь, ненасыщенные жирные кислоты
высвобождаются под действием фосфолипазы А2 и подвергаются атаке молекулярным кислородом, вступая на путь свободного радикального окисления. Это приводит к разрыхлению мембраны и образованию гидрофильных
пор. У исследуемой группы пациентов происходит умеренное увеличение
содержания ФС по отношению к соответствующему показателю группы контроля. Это можно расценить как компенсаторную реакцию, т.к. ФС является
одним из источников образования ФЭА. Умеренное повышение содержания
фракции СФМ также можно расценить как, сохранение компенсаторных
87
возможностей детей с ООБ и атопией. При обструктивном бронхите с атопией отмечено нарастание уровня и ЛФХ (р=0,156), но в связи с индивидуальными колебаниями статистическая достоверность отсутствует. ЛФХ –
токсический метаболит, способствующий разрыхлению гидрофобной области липидного слоя мембран эритроцитов.
Таким образом, у детей с обструктивным бронхитом и аллергической
предрасположенностью со стороны иммунного ответа на внедрение инфекционного фактора определяется разнонаправленная активность исследуемых
цитокинов (IL2 и IL10) со значимым высоким содержанием IL10. Со стороны
вегетативной дисфункции бронхиального дерева, выявленные изменения показателей β – АРМ эритроцитов и холинэстеразной активности плазмы, могут характеризовать наличие БОС у детей.
Уровень воспалительной реакции на слизистой бронхов определяется
процессами пероксидации липидов мембран эритроцитов, протекающими,
преимущественно, в ненасыщенных жирных кислотах, усиливая образование
ώ-6 эйкозаноидов. При этом определяется недостаточная активность антиоксидантных систем. Выявленные изменения состава фосфолипидов у больных
раннего возраста с обструктивным бронхитом и атопией, свидетельствует об
адаптационной модификации липидного бислоя мембран эритроцитов, в сторону увеличения плотности упаковки фосфолипидного бислоя и общей
насыщенности эритроцитарных липидов [41].
2.3.4 Характеристика некоторых показателей иммунного статуса, вегетативного баланса и процессов дестабилизации цитомембран эритроцитов при инфекционно индуцированной бронхиальной астме
у детей раннего возраста
В настоящей работе наблюдалось 24 ребенка первых трех лет жизни с
диагнозом бронхиальная астма, обострение которой протекало на фоне
острого респираторного заболевания. Бронхиальная астма у всех детей этой
группы была средней степени тяжести. Обострение БА было спровоцировано
88
острой респираторной инфекцией, которая проявлялась интоксикацией,
температурой и изменениями в ОАК.
С целью выявления патогенетических особенностей формирования
БОС у наблюдаемых пациентов и для сравнительной характеристики с
исследуемыми
группами,
нами
также
было
проведено
изучение
провоспалительных цитокинов (IL2, IL10), процессов дестабилизации
мембран
эритроцитов,
их
влияние
на
β−АРМ
эритроцитов,
и
холинэстеразную активность сыворотки.
При иммунологическом обследовании у данной группы пациентов
установлено снижение уровня IL2 и повышение IL10 практически в тех же
пределах, что и у детей с обструктивным бронхитом с аллергической
предрасположенностью (табл. 42). Следовательно, при обострении БА на
фоне инфекции изучаемые провоспалительные цитокины, а также и другие
взаимосвязанные
с
ними
иммунологические
процессы
протекают
аналогично.
Таблица 42.
Показатели цитокинов
у детей раннего возраста с бронхиальной астмой
Показатели
Рg\мл
IL 2
IL 10
Группы наблюдения
Контрольная
Бронхиальная
группа
астма
n=25
n =24
12,35+0,46
3,72 ± 0,027
1,12+0,03
20,02 ± 3,23
p
0,000
0,000
Результаты исследования маркеров вегетативной иннервации у детей
раннего возраста с обострением БА на фоне инфекции представлены в табл.
43. Как видно из таблицы, содержание β –АРМ эритроцитов и сывороточной
ХЭ увеличиваются в исследуемой группе. Такие же изменения определялись
и в других исследуемых группах пациентов с БОС. Это говорит о том, что
процессы вегетативных дисфункций, происходящих в бронхиальном дереве
89
при формировании БОС идентичны и независимы от триггерных и специфических факторов.
Таблица 43
Показатели β-адренергической реактивности мембран
эритроцитов и активности сывороточной холинэстеразы
у больных с бронхиальной астмой
Показатели
Контрольная группа
n =25
Бронхиальная
астма
n =24
β –АРМ (усл.ед)
M ± SD
18,0±2,0
51,6 ± 18,51
ХЭ*(Е/л)
M ± SD
3576,25±255,0
p
6575,5 ±544,57
0,000
При анализе активности ПОЛ в мембранах эритроцитов у детей
раннего возраста с БА установлены однонаправленные изменения продуктов
переокисления липидов, но, в конечном отношении, более выраженные.
Активность процессов ПОЛ в мембранах эритроцитов у детей с обострением
БА выражена значительно в гептановой фазе липидной экстракции.
Также
как
и
при
обструктивном
бронхите
с
аллергической
предрасположенностью определяется резкое повышение ИДС, ДК в
мембранах эритроцитов, которые высоко достоверно превышают показатели
здоровых детей (р<0,05). Результаты исследований представлены в табл.44.
Такие же данные были получены и при исследовании процессов ПОЛ у детей
с обструктивным бронхитом и атопией.
Процессы нейтрализации продуктов ПОЛ при обострении БА у детей
раннего возраста страдают также как и в группе детей с обструктивным
бронхитом и аллергической предрасположенностью. В изопропаноле показатель ИДС снижен относительно контрольной группы (р=0,017). Определяется тенденция к снижению суммы кетодиенов и сопряженных триенов. Уро-
90
вень ШО в изопропанольной фазе значительно снижен в отличие от группы
контроля (р=0,019). Необходимо отметить, что полученные результаты идентичны у детей именно с обструктивным бронхитом и атопической предрасположенностью. Это позволяет предположить, что дети с ООБ и аллергической предрасположенностью должны быть отнесены в группу риска по развитию БА.
Таблица 44
Содержание продуктов ПОЛ в гептановой и изопропанольной фазах
липидного экстракта у детей с бронхиальной астмой
(единицы оптической плотности)
Показатели
ИДС
ДК
КД+СТ
ШО
ИДС
ДК
КД+СТ
ШО
Фаза
липидной
экстракции
Гептан
Изопропанол
Группы наблюдения
Контрольная
группа
Бронхиальная
астма
n=25
n =24
0,035±0,012
0,038±0,01
0,05±0,01
0,06±0,008
0,41±0,10
0,29±0,097
0,09±0,02
0,014±0,009
0,000
0,011
1,75±0,13
0,65±0,13
0,40±0,09
0,16±0,04
0,66±0,43
0,73±0,37
0,31±0,13
0,05±0,02
0,017
p
0,000
0,019
Расчеты индексов окисления липидов подтверждают данные о более
выраженном оксидативном стрессе, в первую очередь, в ненасыщенных жирных кислотах. Установлено, что ИОЛДК и ИОЛ КД+СТ в изопропанольной фазе
достоверно увеличиваются в исследуемой группе пациентов с БА. В гептановой фазе индексы окисленности липидов снижены для ДК и (КД+СТ) с высокой степенью достоверности.
Таким образом, при изучении показателей ИОЛ ДК и ИОЛ КД+СТ в гептановой и изопропанольной фазах липидной экстракции видно, что в большей
степени процессам пероксидации подвержены как раз ненасыщенные жирные кислоты. Результаты исследования представлены в табл.45.
91
Таблица 45
Индексы окисленности липидов (ИОЛ) эритроцитов
у детей с бронхиальной астмой
Фаза
липидной
экстракции
Показатель
Группы наблюдения
Контрольная
Бронхиальная
группа
астма
n=25
n =24
p
Гептан
ИОЛ ДК
ИОЛ КД+СТ
1,085 ±0,11
1,43±0,29
0,71±0,02
0,22±0,06
0,002
0,002
Изопропанол
ИОЛ ДК
ИОЛ КД+СТ
0,37 ±0,11
0,23±0,029
1,11±0,15
0,47±0,01
0,000
0,000
При БА в патогенезе формирования обострения именно ненасыщенные
липиды являются источником образования арахидоновой кислоты, лейкотриенов, активно участвующих в процессах нарушения микроциркуляции сосудистого русла, отека слизистой в бронхиальном дереве и нарушения бронхиальной проходимости [79].
Доказательством вовлечения в процесс пероксидации липидов преимущественно ненасыщенных жирных кислот и удаление их из мембран клеток эритроцитов при обострении БА у детей раннего возраста, также как и у
детей с обструктивным бронхитом и аллергической предрасположенностью
является полученные результаты относительного содержания ненасыщенных
жирнокислотных остатков. Из табл.46 видно, что при БА показатели
СННожк достоверно снижаются для ИДС, ДК, и для КД+СТ (р<0,05).
Таблица 46
Степень ненасыщенности остатков жирных кислот липидных компонентов эритроцитов у детей с бронхиальной астмой
Показатели
СННожк ИДС
СННожк ДК
СННожк КД+СТ
Группы наблюдения
Контрольная
Бронхиальная
группа n=25
астма n =24
50,0±19,58
1,6±0,63
17,1±2,05
2,52±0,36
8,0±0,5
3,44±1,60
*- достоверность различий между контрольной группой и исследуемой
p
0,019
0,000
0,008
92
При изучении антиоксидантной защиты мембран эритроцитов у детей
с атопической БА в период обострения также как и при обстуктивном бронхите с атопией в большей степени отмечено снижение активности каталазы,
показатели, которой уменьшены по сравнению с нормой почти в 2 раза. Показатели активности СОД практически не изменялись. Данные представлены в табл. 47.
Таблица 47
Показатели активности антиоксидантной и антиперекисной
системы мембран эритроцитов у больных с бронхиальной астмой
Показатели
СОД % торможения
Каталаза
Млмоль/мл.мин
Группы наблюдения
Контрольная
Бронхиальная
группа
астма
n=25
n =24
40,2 ±3,26
43,0± 7,0
2,15 ±0,13
1,24±0,12
p
0,000
Анализ процентного содержания фракций фосфолипидов в мембранах
эритроцитов у больных с БА в период обострения показал изменения, характеризующиеся как патологические, так и адаптационные. Данные представлены в табл. 48.
Таблица 48
Процентное соотношение отдельных фракций липидов в мембранах
эритроцитов у больных с бронхиальной астмой
Фосфолипиды,
(%)
ФЭА
ФХ
СФМ
ФС
ЛФХ
Контрольная
группа
n=25
Бронхиальная
астма
n =24
р
26,90±1,09
35,38±1,47
19,74±1,18
13,20±0,81
4,73±0,05
23,52±1,10
24,94±3,93
26,47±4,41
15,14±2,93
9,5±1,35
0,03
0,015
0,000
93
Так, содержание фосфатидилэтаноламина и фосфатидилхолина, достоверно снижается (р<0,05), как метаболически активные и имеющие ненасыщенные двойные связи [41]. Уровень ЛФХ у детей с БА в период обострения нарастает (р=0,000), что по данным Дорофиенко Н.Н. (2008г.) можно
рассматривать как показатель выраженной деструкции клеточных структур.
Таким образом, выявленные изменения состава фосфолипидов у
больных БА в фазу обострения, свидетельствуют о модификации липидного
бислоя мембран эритроцитов в сторону увеличения плотности упаковки
фосфолипидного бислоя и потерю ненасыщенных липидных структур, которые являются источником провоспалительных активных веществ, включающихся в патологический воспалительный процесс слизистой бронхиального
дерева. Полученные результаты согласуются с данными литературы, изученных у детей с БА в более старшем возрасте [41].
Необходимо отметить, что изменения, происходящие в структуре
фосфолипидов мембран эритроцитов при обострении БА на фоне инфекции у
детей раннего возраста аналогичны и в группе исследуемых пациентов с обструктивным бронхитом и атопией, т.е. у детей с ООБ и аллергической
предраположенностью уже в раннем возрасте формируется хроническое иммунопатологическое воспаление.
Процессы пероксидации липидов мембран эритроцитов протекают преимущественно в ненасыщенных жирных кислотах, усиливая образование ώ-6
эйкозаноидов, как источник лейкотриенов и других БАВ участвующих, как в
аллергическом, так и в инфекционном воспалении бронхиального дерева. В
силу раннего возраста, а также нарушение адаптационных возможностей
детского организма определяется недостаточная активность антиперекисной
защиты.
Высокая активность β–АРМ эритроцитов и сывороточной ХЭ у всех
детей с БОС говорит о формировании патогенетических вегетативных механизмах гиперчувствительности бронхиального дерева.
94
Разнонаправленная активность исследуемых цитокинов подтверждает
инфекционную и атопическую природу заболевания, а также недостаточный
иммунный ответ у детей раннего возраста.
95
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Заболевания органов дыхания в детском возрасте являются самой распространенной патологией. Проблема дифференциальной диагностики бронхиальной астмы (БА) у детей раннего возраста и обструктивного бронхита до
сих пор является актуальной в связи с большой распространенностью аллергической патологией. В 80% случаев бронхиальная астма у детей формируется в раннем возрасте, причем нередко уже на первом году жизни и длительное время протекает под маской обструктивного бронхита [71, 157].
В Национальной программе по диагностике, лечению и профилактике
БА (2012 г.) у детей выделяется так называемый вирус-индуцированный фенотип БА в раннем возрасте. Действительно одной из основных причин формирования такой астмы является острая респираторная патология. Такие вирусы как риновирусы, метопневмовирусы, РС- вирусы, поражая дыхательные
пути, способствуют гиперпродукции IgE, развитию гиперреактивности бронхов и сенсибилизации организма к неинфекционным аллергенам [75]. Определиться в ранней диагностике БА в такой ситуации достаточно сложно, поскольку формированию БОС может способствовать не только вируснобактериальная инфекция, но и АФО органов дыхания детского возраста
(большое количество слизистых желез, малый диаметр бронхов и др.), а также лимфатический статус, и много других факторов риска.
Учитывая выше изложенное, в настоящей работе поставлена цель: изучить показатели процессов переокисления мембранных липидов, иммунологических показателей воспаления и вегетативного дисбаланса при различных
формах бронхитов и определить их значение для диагностики БА у детей
раннего возраста.
Для достижения поставленной цели нами было проведено клиническое
динамическое наблюдение и специальное биохимическое и иммунологическое обследование детей раннего возраста (от 6 мес. до 3-х лет) с различными
вариантами бронхитов, протекающих как с БОС, так и без него, а также у де-
96
тей с БА. Диагноз острого бронхита, обструктивного бронхита и бронхиальной астмы основывались на данных клинического обследования, анамнеза
жизни, заболевания, лабораторных исследованиях, рентгенологических данных проводимых по показаниям у каждого ребенка. В табл. 49 представлена
характеристика наблюдаемых больных по возрасту, полу, нозологиям.
Таблица 49
Характеристика наблюдаемых больных по возрасту
полу, нозологиям
Возраст
детей
6-12мес
Количество наблюдаемых больных с
Острый ООБ (1-2 эпи- ООБ (1 эпизод
Бронхибронхит зода бронхо- бронхообструкальная
обструкции) ции) с аллергиастма
ческой
предрасположенностью
10(0,66)
17 (0,70)
12 (0,66)
3 (0,12)
Итого
42
13-24мес 2 (0,13)
3 (0,12)
3 (0,16)
3 (0,12)
11
25мес3лет
4 (0,16)
3 (0,16)
18 (0,75)
28
7 (0,29)
17 (0,70)
7 (0,38)
11 (0,61)
7 (0,29)
17 (0,70)
25
56
24
18
24
81
3 (0,2)
Пол:
Девочки 4 (0,26)
Мальчи- 11(0,73)
ки
Всего:
15
Из данных табл. 49 видно, что среди наблюдаемых детей преобладают
мальчики. Известно, что мальчики чаще болеют бронхолегочной патологией,
чем девочки в связи с анатомо−физиологическими особенностями. Так, у
мальчиков по данным исследований, определяется более узкий диаметр
бронхов, повышенный тонус гладкой мускулатуры бронхиального дерева и
более высокий уровень Ig E [75, 166, 194].
Особенности перинатального, интранатального и раннего неонатального периодов представлены в табл. 50.
97
Таблица 50
Общая характеристика пренатального, интранатального и раннего
неонатального периодов у наблюдаемых больных в зависимости от формы заболевания
Анализируемые
признаки
n = 15
Абсолютная и относительная частота анализируемых
признаков у наблюдаемых больных
ОБ
ООБ
ООБ (1
Бронхир*
n=15
(1-2 эпиэпизод
альная
зода
бронхоастма
бронхообструкn = 24
обструк- ции) с алции)
лерг.
n = 24
предрасполож.
n = 18
Беременность:
третья и более
4 (0,26)
Патология беременности
(гестозы)
6 (0,34)
Заболевания на
фоне беременности
(Анемия, ГБ,
ИМВП и др.)
Отягощенность
интранатального периода
7 (0,28)
Масса тела при
рождении:
− меньше 2,6кг 1 (0,06)
− 4,1 кг и более
10 (0,41)
7 (0,38)
6 (0,25)
р1=0,006
21 (0,86)
11 (0,66)
11 (0,45)
9 (0,37)
1 (0,05)
5 (0,21)
р5=0,006
р4 = 0,011
16 (0,66)
3 (0,12)
1 (0,04)
4 (0,21)
4 (0,16)
1 (0,05)
4 (0,16)
р5 = 0,001
* р1 – статистически значимые различия между ОБ и ООБ ; р4 - между ООБ и ООБ с аллергической предрасположенностью; р5 - между ООБ и БА.
Как следует из данной таблицы, во всех исследуемых группах пренатальный период протекал неблагоприятно, но наибольшее количество патологически протекавшей беременности наблюдалось в группе детей с обструктивным бронхитом без аллергической предрасположенности. Интранатальный период также был особенно отягощен в этой группе исследуемых
детей (0,66). Возможно, именно это и позволяет предположить у детей с ООБ
98
формирование напряженного гомеостаза и вегетативных дисфункций, лежащих в основе нарушения бронхиальной проходимости.
При анализе семейного анамнеза (табл. 51) с высокой частотой встречаются аллергические заболевания (БА, атопический дерматит) у родственников больных детей с БА − 24 (1,0), особенно, по материнской линии [68]. У
детей с ООБ и аллергической предрасположенностью − аллергические заболевания у родственников встречаются в 50% случаев.
Из других сопутствующих заболеваний, как по линии матери, так и по
линии отца наибольшее количество пришлось на заболевания органов ЖКТ
во всех исследуемых группах пациентов.
Таблица 51
Особенности семейного анамнеза обследованных групп детей
Анализируемые
признаки
n = 15
Аллергические заболевания
-БА
-экзема
-атоп. дерматит
Эндокринные заболеания
Заболевания
ЖКТ
Заболевания
ССС
Абсолютная и относительная частота
анализируемых признаков
ОБ
ООБ
ООБ (1 эпиБронхи(1-2 эпизода
зод бронхоальная
бронхообобструкции)
астма
струкции)
с аллерг.
n = 24
n=15
n = 24
предрасполож.
n = 18
9 (0,49)
24 (1,0)
3 (0,19)
5 (0,20)
3 (0,16)
3 (0,12)
5(0,15)
7(0,28)
4 (0,22)
5(0,20)
5(0,15)
4(0,16)
3(0,16)
3(0,12)
р
р6=0,000
р6 – статистически значимые различия между ООБ с аллергической предрасположенностью и БА
По данным анамнеза жизни у обследованных детей, кроме основного
заболевания, отмечались сопутствующие и перенесенные заболевания. Исхо-
99
дя из представленных данных в табл. 52, у обследованных детей во всех
группах отмечается высокий показатель искусственного вскармливания на
первом году жизни (0,58− 0,77).
Таблица 52
Сопутствующие и перенесенные заболевания у обследованных детей
Анализируемые
признаки
n = 15
Последствия
ППЦНС
ОРИ
Абсолютная и относительная частота
анализируемых признаков
ОБ
ООБ
ООБ с
БА
(1-2 эпизода
аллергич.
бронхообпредраспострукции)
ложенноn=15
n = 24
стью.
n = 24
n = 18
3 (0,2)
5 (0,20)
5 (0,27)
3(0,12)
17 (1,1)
28 (1,2)
11(0,59)
28 (1,2)
р
р4=0,006
р6=0,006
ООБ (3 и более эпизода)
Аллергические заболевания
атоп. дерматит, поллиноз,
конъюнктивит, аллерг.
ринит
Острые аллергические
реакции
24(1,0)
24(1,0)
18 (1,0)
17(0,70)
Вскармливание:
- естественное 5 (0,34)
10 (0,42)
4 (0,23)
10 (0,41)
- искусствен- 10(0,66)
14 (0,58)
14 (0,77)
14 (0,58)
ное
р4 – статистически значимые различия между ООБ и ООБ с аллергической предрасположенностью; р6 - между ООБ с аллергической предрасположенностью и БА
100
Наибольшая частота инфекционной патологии в анамнезе жизни
наблюдалась у детей с ООБ (1,2) и в группе детей с БА (1,1). Дети с БА имели в анамнезе также 3 и более эпизодов ООБ. Сопутствующие аллергические
заболевания и аллергические реакции отмечались у всех пациентов с БА
(1,0). У детей с ООБ и аллергической предрасположенностью в анамнезе отмечались только аллергические реакции в виде пищевой аллергии (0,89) или
аллергии на медикаменты (0,11).
Таким образом, при сравнительном анализе анамнеза жизни исследуемых групп детей отличительной особенностью является отягощенный пре – и
интранатальный период, а также, высокая часота заболеваемости ОРИ (1,1) у
детей с ООБ по сравнению с другими группами. А у детей с БА, из сопутствующих заболеваний, отмечалось формирование атопического дерматита,
аллергического ринита, и конъюнктивита [37, 75].
При сравнении клинической симптоматики, рентгенологических и лабораторных данных всех исследуемых групп пациентов можно сказать, что
этиологическим фактором заболевания была респираторная инфекция (вирусная или бактериальная), т.к. у всех исследуемых пациентов имелись явления интоксикации, температура, катаральные проявления, изменения в ОАК
в виде лейкопении с лимфоцитозом или лейкоцитоза с нейтрофильным сдвигом (табл. 53).
Клиническая картина БОС у детей с ООБ, ООБ и аллергической предрасположенностью, а также у детей с обострением БА практически не отличалась и характеризовалась наличием приступообразного непродуктивного
кашля, экспираторной одышки, с участием вспомогательной мускулатуры,
коробочным звуком при пальпации, сухими свистящими и влажными хрипами в легких при аускультации. Рентгенологические данные, также соответствовали клиники БОС. Клинические критерии дифференциальной диагностики представлены в табл. 54.
101
Таблица 53
Морфологические показатели периферической крови
у детей исследуемых групп
Анализируемые показатели периферической крови
Частота изменений показателей крови у детей
Острый
Бронхит
n =15
ООБ
(1-2
эпизода
бронхообструкции)
n = 24
ООБ с
аллерг
предрасполож.
n =18
Бронхиальная
астма
n =24
1. Уменьшение числа
эритроцитов до 3,3 х
1012/л
2. Снижение цветового
показателя до 0,7-0,8
5(0,33)
5(0,20)
4 (0,22)
8 (0,33)
1(0,06)
2(0,08)
1 (0,05)
3 (0,12)
3. Лейкоцитоз от
11,2х109
− до 18х109
1(0,06)
5(0,20)
8(0,44)
6 (0,25)
8 (0,33)
4.Эозинофилия выше
5%
1 (0,06)
1(0,04)
1 (0,05)
4(0,16)
3(0,16)
4 (0,16)
1 (0,05)
3 (0,12)
5. Нейтрофилез до 76%
p
6. Анэозинофилия
2(0,13)
7. Лимфоцитоз
10(0,66)
11(0,45)
7 (0,38)
16 (0,66)
8. Увеличение СОЭ от
12до 20 мм/ч
4 (0,26)
5 (0,20)
5 (0,27)
8 (0,33)
Р2=0,042
Р4=0,018
Р5=0,004
9. Гемоглобин от
4 (0,26) 6 (0,25) 4 (0,22)
8 (0,33)
109г/л- 90г/л
р2- статистически значимые различия между ОБ и ООБ с аллергической предрасположенностью; р4 - между ООБ и БА; р5 -между ОБ и БА.
102
Таблица 54
Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с БОС
у детей, исследуемых групп
Признак
Время появления БОС:
1- й день
2- й день
3- й день
Повторяемость
БОС
Наследственная
предрасположенность
ООБ
(1 эпизод
бронхообструкции)
ООБ с аллерг. предрасполож.
БА
n = 24
n = 18
n = 24
12(0,66)
5(0,27)
15(0,68)
9 (0,32)
1 эпизод
более 3-х
эпизодов
9(0,49)
24(1,0)
5(0,28)
10(0,42)
2 эпизода
р
р6=0,000
Сопутствующие
аллергические
заболевания:
- аллергический
ринит, атопический дерматит
24(1,0)
- острые аллергические реак18(1,0)
ции
р6 – статистически значимые различия между ООБ с аллергической предрасположенностью и БА
Из представленной таблицы видно, что у детей в группе с ООБ на фоне
инфекции произошло присоединение БОС на 2-3 сутки заболевания. А в
группе детей с ООБ и аллергической предрасположенностью БОС присоединился в более ранние сроки – на 1-2 сутки, что, возможно, больше характерно
для формирования БА. Кроме того, у этих больных был зафиксирован первый случай БОС, и не у всех детей прослеживался семейный атопический
анамнез.
103
Таким образом, в группе детей с ООБ и аллергической предрасположенностью поставить и обосновать диагноз БА с учетом индекса риска астмы
(API) не возможно [75].
В связи с поставленной целью и данными клинического анализа, в
настоящей работе проведено сравнительное исследование уровня цитокинов
IL2 и IL10 у детей раннего возраста (до 3-х лет) при ОБ, ООБ, ООБ с аллергической предрасположенностью и БА в периоде обострения на фоне ОРИ.
Установлено, что уровень IL2 умеренно снижен при остром бронхите в сравнении с группой контроля (р=0,298), и значительно снижен при заболеваниях
бронхов, протекающих с обструктивным синдромом, особенно при БА как в
сравнении с острым бронхитом (р=0,001), так и с группой здоровых детей
(р=0,000). Отмечаются достоверные различия показателя IL2 при БА и ООБ
(р=0,021). Различия уровня исследуемого цитокина у пациентов с БА и ООБ
с аллергической предрасположенностью статистически незначимы (р=0,423),
что говорит об однонаправленной активности IL2 у детей с IgE – зависимым
иммунным ответом. Данные представлены на рис.2. Это говорит о низкой активности Th−1, секретирующих IL2 и INFγ и снижении функции клеточного
и противовирусного иммунного ответа у исследуемых групп детей с БА и
ООБ с аллергической предрасположенностью. А также опосредовано свидетельствует о высокой активности Т-хелперов 2-го типа, синтезирующих IL 4,
IL 5, IL10, IL 13 и IL 25 [122, 130, 134]. Снижение IL-2 при бронхиальной
астме у детей различной степени тяжести определяли и другие исследователи
[20, 63,111]. Данные подтверждаются результатами следующего исследования.
Уровень IL10 у всех детей исследуемых групп значительно выше контрольной (р<0,05), особенно в группах с ОБ и ООБ, что характеризует мобилизацию противовирусного иммунного ответа детского организма. Данные
представлены на рис. 3. У детей же с ООБ с аллергической предрасположенностью и при обострении БА на фоне ОРИ, активация противовирусного иммунного ответа недостаточна, т.к. уровень IL10 у исследуемых пациентов
104
снижен в 2 раза в сравнении с группами острого и обструктивного бронхита
(р1=0,001; р2=0,000), что, возможно, указывает на изменения в системе цитокиновой регуляции, характеризующие нарушения иммунных механизмов,
необходимых для элиминации как аллергенов, так и инфекционных агентов.
Вероятно, исследуемый показатель иммунного статуса IL10, может служить
ранним маркером инфекционно–зависимой БА у детей раннего возраста. При
проведении корреляционного анализа с помощью коэффициента ранговой
корреляции Спирмана определяется умеренная положительная корреляционная двухсторонняя связь между IL2 и IL10 во всех группах с БОС (rs =0,340,
при р=0,009). Это, возможно, отражает подавление интерлейкином 10 продукции IL 2 [2, 31, 130].
IL 2
14
12
10
8
*
6
*
IL 2
*
4
2
0
контроль
ОБ
ООБ
ООБ и Ат
БА
Рис.2 Уровень IL 2 и у детей с формами бронхитов и БА
*- достоверность между контрольной и исследуемыми группами
Наши данные полностью согласуются с исследованиями отечественных и зарубежных авторов. Уровень IL10 был существенно повышен по
сравнению с референтной группой и зависим от длительности сочетанного
течения атопических болезней (БА и АД) и в исследованиях А.В Горюнова
(2010г.) [31]. По данным академика А.Г.Чучалина (2007г.) [130] у взрослых
пациентов с БА также отмечался высокий уровень IL10.Одновременно отмечалось снижение уровня интерферона−гамма (активность ИФН - γ определя-
105
ет полноценность защитных функций макрофагов). У детей с БА на фоне АД
и с частыми ОРИ снижение уровней ИФН - γ было наиболее выраженным.
Установлено одновременное повышение уровня IL10 приводит к активации
Тh 2 типа [50]. Кроме того, степень повышения IL10 определяется длительностью заболевания и свидетельствует о переходе от реакций врожденного
иммунитета к реакциям адаптивного иммунного ответа и преобладанию клеточно − опосредованного иммунного ответа [130].
IL 10
*
45
40
35
30
25
20
15
10
5
*
*
*
IL 10
0
контроль
ОБ
ООБ
ООБ и Ат
БА
Рис.3 Уровень IL 10 и у детей с формами бронхитов и БА
*- статистически значимые различия между контрольной и исследуемыми группами
С целью изучения вегетативного дисбаланса бронхиального дерева у
детей раннего возраста с бронхитами и обострением БА в работе были проведены сравнительные исследования β –АРМ Эц и сывороточной холинэстеразы. При сравнительном анализе β –АРМ Эц, показателя вегетативной регуляции, не установлено достоверных отличий у детей с БОС, в том числе и
при БА. Данные представлены в табл. 55.
Высокая β–адренергическая активность в этих группах определяется
наличием патофизиологических механизмов снижения симпатического влияния при формировании гиперреактивности бронхиального дерева в условиях
инфекционного воздействия на слизистую, а также может свидетельствовать
106
о явных нарушениях адаптационно-трофических процессов в организме при
гипоксических состояниях.
Таблица 55
Показатели β-адренергической реактивности мембран
эритроцитов и активности сывороточной холинэстеразы у больных
Показатели
M ± SD
Контроль Острый
бронхит
ООБ
n=25
n=24
n =15
β –АРМ 18,0 ± 2,0
(усл.ед)
24,01
±3,85*
ХЭ(Е/л) 3576,25±
255,0
3858,10± 6088,11±
1094,92 716,6 4*
ООБ
с аллергической
предрасполож.
n=18
42,1± 11,73* 42,7 ± 12,54*
6521,56±714,3*
Бронхиальная
астма
n=24
51,6±18,5
*
6575,5
±544,57*
* - статистически значимые различия между исследуемыми и контрольными
показателями
Также можно отметить высокую холинергическую гиперреактивность
бронхиального дерева при БОС, в том числе и при БА у детей раннего возраста, т. к. в этих группах пациентов определяется высокий уровень сывороточной холинэстеразы (р<0,05). В группе исследуемых пациентов с БОС ХЭ
увеличивается в сравнении с группой контроля, практически на 50%. Достоверных различий между исследуемыми группами с БОС нет. У детей в группе с острым бронхитом уровень сывороточной ХЭ меняется незначительно
от референтных значений. Учитывая выявленные закономерности, был проведен корреляционный анализ между уровнем сывороточной ХЭ и наличием
БОС у исследуемых групп. Линейный коэффициент корреляции указывает на
умеренную положительную степень зависимости rs=0,266 (р=0,046).
Полученные результаты, подтверждают наличие у исследуемых групп
пациентов, вегетативного дисбаланса бронхиального дерева, что существенно при диагностики БОС, особенно в случае скрытого бронхоспазма.
107
Развитие любого патологического процесса, особенно инфекционного
генеза, сопровождается биохимическими изменениями в структуре мембран
эритроцитов.
В настоящей работе проведено исследование липидной структуры
мембран эритроцитов и особенности процессов ПОЛ при различных формах
бронхитов и БА у детей раннего возраста. К настоящему времени отечественными и зарубежными авторами проведены многочисленные исследования с оценкой мембранопатологических процессов, в том числе и при бронхолегочной патологии [56, 81]. Однако в данной работе была поставлена
цель, используя современные биохимические методы, исследовать процессы
ПОЛ в различных структурах мембран эритроцитов в зависимости от насыщенности липидов. С этой целью для экстракции ненасыщенных структур
липидов был использован изопропанол, а для экстракции насыщенных липидов – гептан. Это позволило дифференцировано определить воздействие свободно-радикального окисления в различных структурах мембран эритроцитов по уровню таких показателей как веществ с изолированными двойными
связями (ИДС), диеновые конъюгаты (ДК), сумма кетодиенов и сопряженных
триенов (КД+СТ) и шиффовых оснований (ШО). Кроме того, для подтверждения различной активности процессов ПОЛ в насыщенных и ненасыщенных липидах определены дополнительные показатели в гептановой и изопропанольной фазе такие как, индекс окисленности липидов(ИОЛ) и конечные продукты переокисления степени ненасыщенных жирных кислот липидных комплексов.
На рис. 4 и 5 представлены результаты исследования содержания продуктов ПОЛ в эритроцитах здоровых детей и детей раннего возраста с различными вариантами бронхитов и БА.
108
*
*
БА
*
ООБ и Ат
*
*
*
ШО
*
ООБ
КД и СТ
*
*
ОБ
*
ДК
ИДС
*
*
контроль
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
Рис. 4 Содержание продуктов ПОЛ в мембранах эритроцитов у детей с
бронхитами и БА в гептановой фазе экстракции липидов
*р<0,05 между контрольной и исследуемой группой
Установлено, что количество липидов с изолированными двойными
связями в гептанрастворимой фракции липидного экстракта мембран эритроцитов значительно увеличивалось при бронхитах (р<0,05), особенно, протекающих с БОС, в сравнении с контрольной группой. Максимальное содержание ИДС определяется при ООБ с атопией. В то же время при бронхиальной астме в сравнении с бронхитами уровень ИДС снижен (р<0,05), но остается высоким (р=0,000) в отношении контроля. ДК в гептановой фазе липидного экстракта мембран эритроцитов тоже определяются на высоких цифрах
у всех исследуемых пациентов. Однако в сравнении с ОБ у детей с ООБ и с
ООБ и аллергической предрасположенностью и БА, уровень первичных продуктов ПОЛ умеренно снижается. Количество кетодиенов и сопряженных
триенов в гептане при бронхитах с обструктивным синдромом и при БА выше контрольной группы (р=0,001). Между собой значения кетодиенов при
БОС, в том числе при БА, статистически не отличаются. Нет статистической
разницы в значениях данных продуктов ПОЛ между группой контроля и ОБ.
Такая динамика продуктов ПОЛ в острую фазу заболеваний, видимо, говорит
о более глубокой деструкции мембран эритроцитов при сочетанной патоло-
109
гии бронхиального дерева, протекающей на фоне не только инфекции и гипоксии, но IgЕ-зависимого воспаления, что усугубляет оксидантный стресс и
является неблагоприятным прогностическим признаком [64]. Это подтверждается показателями оснований Шиффа в мембранах эритроцитов исследуемых групп пациентов, т.к. нейтрализация активных метаболитов ПОЛ в исследуемых группах пациентов недостаточна и достоверно ниже контрольной
группы, что, возможно, связано с нарушением адаптационных механизмов.
Максимальное снижение ШО наблюдается при БА (р=0,000).
*
БА
*
ООБ и Ат
ШО
*
КД и СТ
ООБ
ДК
ИДС
*
ОБ
контроль
0
0,5
1
1,5
2
Рис. 5 Содержание продуктов ПОЛ в мембранах эритроцитов у детей с
бронхитами и БА в изопропанольной фазе экстракции липидов
р<0,05 между контрольной и исследуемой группой
Совершенно неоднозначные изменения исследуемых продуктов ПОЛ
происходят в ненасыщенных липидах мембран эритроцитов. Данные отражены на рис. 5. Так, уровень ИДС достоверно снижается во всех группах пациентов соответственно нормы (р<0,05). Но в сравнительном аспекте в группах с БОС уровень ИДС изменяется в зависимости от неблагоприятного преморбидного аллергофона. Наиболее низкие показатели (р=0,001) изолированных двойных связей соответствуют обострению БА на фоне ОРИ. В тоже
время при бронхитах с БОС, в том числе при БА, показатели диеновых
110
конъюгатов в изопропанольном экстракте имеют только тенденцию к повышению, относительно контроля (р>0,05), а при остром бронхите – к снижению (р=0,17). Сумма кетодиенов и сопряженных триенов, как продукты распада ненасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот, умеренно снижены (р=0,964) при БОС с неблагоприятным аллергофоном (3-4 группа). Известно, что продукты ПОЛ, входящие в эту группу, являются предшественниками лейкотриенов и простогландинов, следовательно сниженный уровень
суммы КД и СТ может отражать активное участие этих метаболитов в синтезе БАВ, вызывающих длительный и мощный бронхоспазм. [79, 143 ]. Процессы инактивации продуктов патологической активности ПОЛ умеренно
снижены при ОБ и БОС с аллергопатологией, о чем свидетельствует основания Шиффа в изопропаноле. Это также подтверждает неадекватность защитных механизмов детского организма при сочетанной патологии в острый период заболевания.
Таким образом, снижение таких продуктов ПОЛ как ИДС и ШО в изопропанольной фазе при ООБ с аллергической предрасположенностью и БА,
индуцированной инфекционным процессом относительно контрольной группы и других видов бронхитов подтверждает данные о выраженности воспалительного процесса и глубокой деструкции клеточных мембран, и соответствует выявленным изменениям пероксидации в гептановом экстракте липидов. Подобные результаты были получены и при изучении последствий
острой гипоксии при ППЦНС у детей раннего возраста. [17].
Поскольку, первичные – ДК и вторичные продукты распада ненасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот (КД и СТ) в изопропаноле меняются незначительно в сравнении с группой контроля и между исследуемыми группами судить об особенностях активности свободнорадикальных
процессов по данным показателям достаточно сложно. Используя расчеты
индексов окисленности липидных компонентов эритроцитов (ИОЛ), характеризующих содержание продуктов ПОЛ к содержанию потенциальных источников перекисей липидов, возможно отчетливее представить последствия ок-
111
сидантного стресса и подтвердить ранее сказанное. На рис. 6 и 7 представлены ИОЛ для ДК и КД+СТ в гептановой и изопропанольной фазах липидного
экстракта в обследуемых группах больных.
Установлено, что ИОЛДК в изопропанольной фазе увеличивается во
всех исследуемых группах пациентов (р<0,05), а особенно в группах у детей
с сочетанной патологией (р<0,05), т.е. ИОЛ значительно зависит от наличия
неблагоприятного аллергофона. ИОЛКД+СТ также возрастает во всех группах
больных, в сравнении с контрольными показателями, но статистически значимо в группе с БА (р=0,01). Для гептановой фазы характерна противоположная направленность: ИОЛ снижаются для ДК и КД+СТ (р<0,05).
Полученные данные подтверждают, что в ненасыщенных и полиненасыщенных липидах интенсивность ПОЛ зависит от выраженности гипоксического фактора и от наличия неблагоприятного аллергофона.
БА
ООБ и А
контроль
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
ОБ
ИОЛ ДК
ИОЛ кд и ст
ООБ
Рис. 6 Сравнительная характеристика показателей индекса окисленности липидов в
изопропанольной фазе у детей раннего возраста с различными вариантами бронхитов и
БА
112
контроль
1,5
1
БА
0,5
ОБ
ИОЛ дк
0
ООБ и А
ИОЛ кд и ст
ООБ
Рис. 7 Сравнительная характеристика показателей индекса окисленности липидов в геп-
тане у детей раннего возраста с различными вариантами бронхитов и БА
Аналогичные результаты были получены Васильевой Е.М., Бакановым
М.И (2005г.) у новорожденных детей, родившихся в асфиксии. Полагают, что
при гипоксических состояниях вследствие снижения эффективности окислительного фосфорилирования включаются компенсаторные механизмы, приводящие к увеличению кислородных радикалов, что стимулирует процессы
ПОЛ [17].
Относительное содержание ненасыщенных жирнокислотных остатков,
подвергающихся пероксидации и удалению из мембранных комплексов
эритроцитов, отражает показатель степени ненасыщенности остатков жирных кислот (СННожк) для ИДС, ДК и (КД+СТ). Данные представлены на
рис.8. У всех исследуемых групп пациентов резко сниженные показатели
степени ненасыщенности остатков жирных кислот липидов мембран эритроцитов для ИДС, ДК (р<0,05), а для суммы КД и СТ доставерные различия с
референтными значениями определятся только у больных с ООБ с аллергической предрасположенностью и у больных с БА (р<0,05). Показатели
СННожк для (КД+СТ) в 3 и 4 группах с БОС и аллергической предрасположенностью меняются однонаправленно и с одинаковой интенсивностью
(р=0,965).
113
50
45
40
35
контроль
30
25
ОБ
20
ООБ
15
р<0,05
10
ООБ и Ат
БА
5
0
СНН ожк идс
СНН ожк дк
СНН ожк кд+ст
Рис. 8 Сравнительная характеристика показателей степени ненасыщенности остатков
жирных кислот у детей раннего возраста с различными вариантами бронхитов и БА
Высокую активность процессов ПОЛ в мембранах эритроцитов подтверждают данные, полученные при изучении показателей активности антиоксидантной защиты. Активность СОД, фермента антирадикальной защиты,
незначительно изменяется в группах ОБ и БА в сравнении с группой контроля. Более выраженные изменения СОД определяются в группах детей с
ООБ как с аллергопатологией так и без нее (р<0,05). Антиперекисная защита
у всех пациентов явно недостаточна и снижена (р<0,05). Данные представлены на рис. 9. Активность антиперекисной защиты по-видимому, зависит не
только от инфекционного воспаления в бронхиальном дереве, но и от выраженности гипоксического фактора, а также от аллергического воспаления,
т.к. в большей степени снижение активности каталазы наблюдается в группах пациентов с ООБ и аллергической предрасположенностью и с БА
(р<0,05), но между собой эти показатели не имеют статистических различий
114
СОД
50
40
СОД
30
контроль
ОБ
ООБ
СОД
ООБ и Ат
БА
Рис.9 Сравнительная характеристика показателей супероксиддисмутазы и каталазы у
детей раннего возраста с различными вариантами бронхитов и БА
р<0,05 между контрольной и исследуемой группой
Видимо при сочетанном воздействии инфекционного, гипоксического
и атопического факторов в острый период заболевания наблюдается истощение адаптационно-компенсаторных возможностей детского организма.
Инфекция и гипоксический фактор, выраженное усиление процессов
пероксидации липидов неизбежно влияют на структурную организацию биомембран. На рис. 10. представлены результаты определения содержания отдельных фракций ФЛ в эритроцитах у наблюдаемых детей с различными вариантами бронхитов и БА.
Так, в мембранах эритроцитов отмечается снижение фракции ФЭА у
пациентов всех исследуемых групп в сравнении с контролем, как легко окисляемых фосфолипидов, так и содержание фракции ФХ, особенно у больных
БА и ООБ с аллергической предрасположенностью [41]. Учитывая, что ФХ
способен ингибировать ПОЛ, активизируя антиоксидантную систему можно
предположить, что снижение фракции ФХ у детей 3 и 4 группы является одним из процессов нарушения адаптации детского организма вследствие неблагоприятного атопического фона [23]. Одновременно во всех группах
наблюдаемых детей определяется повышение фракций СФМ и ФС, что подтверждает проводимые ранее исследования по ПОЛ у детей с БА и другими
аллергическими заболеваниями [81].
115
Так же в исследуемых группах детей с аллергопатологией достоверно повышен показатель фракции ЛФХ (р<0,05) относительно референтных значений,
который тесно связан с состоянием активности фосфолипазы А2, накоплением БАВ, играющих существенную роль в формировании аллергического воспаления (фактор активации тромбоцитов, эозинофильного хемотаксического
фактора, Т-лимфоцитов и др.) [88, 120]. В связи с этим, можно считать, что
высокий уровень ЛФХ у детей с ООБ и аллергической предрасположенностью и БА подтверждает наиболее высокую патологическую активность
ПОЛ в данных группах больных.
Кроме того, полученные результаты свидетельствуют о том, что мембранопатологические процессы у детей с БОС зависят не только от наличия
инфекционного агента, но и от тяжести гипоксического фактора и наличия
аллергического фона у детей раннего возраста, об этом говорят идентичные
изменения показателей ФЭА и особенно ЛФХ у исследуемых пациентов с
БОС и аллергофоном.
40
35
р<0,05
30
25
контроль
р<0,05
ОБ
20
р<0,05
15
ООБ
ООБ и Ат
10
БА
5
0
ФЭА
ФХ
СФМ
ФС
ЛФХ
Рис. 10. Содержание фракций фосфолипидов у детей раннего возраста с
различными вариантами бронхитов и БА
116
В ходе проведенных сравнительных исследований у детей с ООБ и
атопией и БА установлены аналогичные биохимические и иммунологические
изменения девяти показателей, отражающих как общую воспалительную реакцию организма на внедрение инфекционного агента, так и местную, на
уровне бронхиального дерева. Это позволило создать метод математической
модели БА у детей раннего возраста (исследование проведено под руководством доцента кафедры «Моделирования и управления», к.т.н. Ревнивых
А.В. ФГБОУ ВПО «ТюмНГУ»).
Диагностически значимы были выделены следующие параметры и
произведены расчеты константы (С) для каждого показателя (табл. 56).
Таблица 56
Биохимические, иммунологические параметры (X) и их константы
(С) исследуемых групп больных детей раннего возраста.
Показа-тель
Код
ООБ
ООБиАТ
β-Арм
X1
42,1
2,3
42,7
2,3
51,6
2,8
ХЭ
X2
6088,1
1,7
6522,6
1,82
6575,5
1,84
IL2
X3
5,1
0,41
4,5
0,3
3,8
0,3
IL10
X4
40,6
36,3
26,4
23,6
20,0
17,8
КД +
СТ
гептан
КД +
СТ
изопропан
каталаз
а
ФЭА
X5
0,09
1,8
0,09
1,8
0,08
1,6
X6
0,7
1,8
0,3
0,75
0,3
0,75
X7
1,2
0,5
0,9
0,41
1,24
0,56
X8
20,6
0,8
22,7
0,84
23,5
0,87
ЛФХ
X9
7,9
1,7
9,5
2,02
9,5
2,02
С
X
БА
С
X
С
X
117
С помощью полученных данных рассчитывались значения индекса P, специфичных для БА (P1), ООБ с аллергической предрасположенностью (P2) и
ООБ (P3) по формулам:
P1 = К1 х (X1/2,8+ X2/1,84+ X3/0,3 + X4/17,8 + X5/1,6 + X6/0,75 + X7/0,56 +
X8/0,87 + X9/2,02)
P2 = К2 х(X1/2,3+ X2/1,82+ X3/0,3 + X4/23,6 + X5/1,8 + X6/0,75 + X7/0,41 +
X8/0,84 + X9/2,02)
P3= К3 х (X1/2,3+ X2/1,7+ X3/0,41 + X4/36,3 + X5/1,8 + X6/1,8 + X7/0,5 + X8/0,8
+ X9/1,7)
К1 =0,015; К2=0,014; К3=0,006 – коэффициенты, рассчитанные для каждой
модели
При P1(54,01)> P2(52,6) > P3(21,9) прогнозируется развитие БА
При P1 < P2 < P3 отсутствие прогноза формирования БА
Верификация каждой модели проводилась путем сравнения реальных
(фактических) предложенных иммунологических и биохимических показателей
с полученными долженствующими показателями. Совпадение диагноза и прогноза модели для БА (P1) составило 79,7%. Совпадение диагноза и прогноза
модели для ООБ с аллергической предрасположенностью (P2) – 83,3%. Совпадение диагноза и прогноза модели в группе ООБ (P3) – 79,2%. В группе исследуемых детей с диагнозом ООБ с аллергической предрасположенностью представленная модель дает прогнозируемый результат в 44,4 %, т.е. из 18 случаев у
8 детей прогнозируется формирование БА.
Примеры расчета верификации модели
1. Больная О., 3 года. Диагноз Бронхиальная астма средней степени тяжести. Персистирующая. Обострение на фоне ОРЗ. Х1=41,2; Х2=7019; Х3=3,77;
Х4=22,5 Х5=0,06; Х6= 0,13; Х7=1,96; Х8=0,122; Х9= 0,039;
Пример 1: Pиссл.1(57,0)>P2(52,6)>P3 (21,9); Учитывая, что P1= 54,01, то совпадение модели и диагноза БА составляет 105,5%.
118
Больная З., 11 мес. Диагноз. ООБ с аллергической предрасположенностью.
Первый БОС. Х1=35,2;
Х2=6405; Х3=17,26;
Х4=45,47;
Х5=0,13; Х6=0,13;
Х7=0,77; Х8=0,342; Х9=0,038;
Пример 2: P1(54,01)>Pиссл.2 (52,3)>P3 (21,9). Учитывая, что P2(52,6), то совпадение модели и диагноза ООБ с аллергической предрасположенностью составило 99,4%.
2. Больная З. 10 мес. Диагноз: ООБ. Второй эпизод
БОС. Х1=9,13;
Х2=6887; Х3=5,69; Х4= 3,57; Х5=0,09; Х6=0,41; Х7=0,52; Х8=0,086; Х9=0,049;
Пример 3: P1(54,01)> P2(52,6)>Pиссл. 3 (24,4). Учитывая, что P3 (21,9), то совпадение модели и диагноза ООБ составило 111,4%.
Расчет прогноза формирования БА у ребенка с ООБ
и аллергической предрасположенностью
Пример 1: У ребенка К., 1г 7 мес. Х1=50,0; Х2=8159; Х3=0,6; Х4=17,8;
Х5=0,029; Х6=0,07; Х7=0,58; Х8=0,87; Х9=42,37;
P1 иссл (67,3)> Pиссл 2(54,8) > Риссл.3(25,1) следовательно у ребенка прогнозируется развитие БА. В настоящее время ребенок К., (возраст 3 года), наблюдается у аллерголога с диагнозом БА. Легкая степень тяжести. Персистирующее
течение.
Экономические затраты на определение биохимических и иммунологических показателей для включения в математическую модель составили на 1
больного 650 рублей.
Катамнестические наблюдения за детьми с ООБ и
аллергической предрасположенностью
Из 18 детей исследуемой группы катамнестическое наблюдение проводилось за 11 пациентами (0,61) в течение 2-х лет. Все дети в 100% наблюдаются у
аллерголога с диагнозом БА легкой или средней степени тяжести. Диагноз был
поставлен в соответствии с критериями диагностики бронхиальной астмы,
согласно национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия
лечения и профилактика», (2012г.) Учитывая данные катамнеза и апробацию
119
математической модели прогноза формирования БА, то совпадение диагноза и
прогноза составило 72,7%, (из 11 детей с поставленным диагнозом БА у 8 детей
прогнозировалась БА).
Таким образом, использование предложенных биохимических и иммунологических показателей для прогнозирования БА позволяет оценить риск развития БА и проводить профилактические мероприятия по соблюдению гипоаллергенного быта, гипоаллергенной диеты и назначению базисной терапии уже
на 1-м году жизни при первом эпизоде ООБ с наличием аллергической предрасположенности.
120
ВЫВОДЫ
1.
Активность IL2 и IL10 в группе детей с вирус-ассоциированным
обострением БА и ООБ с аллергической предрасположенностью может служить ранним маркером развития БА у детей до 3-х летнего возраста.
2.
Высокий уровень β –АРМ Эц и сывороточной ХЭ у больных как
с БА, так и с БОС приводит к нарушению адаптационно-трофических процессов в организме, вегетативному дисбалансу бронхиального дерева, ведет к
развитию гиперреактивности бронхов, что необходимо учитывать при диагностике БОС у детей раннего возраста, особенно в случае скрытого бронхоспазма.
3.
Развитие инфекционных бронхитов и вирус-ассоциированной БА
у детей характеризуется мембрано-патологическими процессами, особенно
выраженными при ООБ с атопией и БА со значительным накоплением уровня ЛФХ.
4.
Установлена высокая активность ПОЛ, преимущественно в нена-
сыщенных липидах мембран эритроцитов при различных формах бронхитов
и БА. Выявленные изменения уровня продуктов ИДС, КТ+СТ в ненасыщенных липидах мембран Эц зависят от выраженности гипоксии и от наличия
неблагоприятного аллергофона, что подтверждается увеличенным ИОЛ в
изопропаноле, особенно для ДК, а также сниженными показателями СННожк
липидов мембран эритроцитов для КТ+СТ.
5.
Выраженные процессы мембранодестабилизации, особенно у де-
тей при ООБ с аллергической предрасположенностью и БА, обусловлены
низкой активностью антиперекисной защиты клеточных структур организма
ребенка, о чем свидетельствуют показатели каталазы.
6.
Для прогноза формирования БА у детей раннего возраста с ООБ
и наличием семейного и аллергологического анамнеза могут быть использованы биохимические и иммунологические показатели, участвующие в аллергическом воспалении слизистой бронхиального дерева, с эффективностью
прогноза до 72,7%.
121
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
На основании полученных клинико-биохимических исследова-
ний рекомендовано всех детей с обструктивным бронхитом и отягощённым
семейным и аллергологическим анамнезом, даже после первого эпизода заболевания, относить в группу риска по развитию БА и рассчитывать прогноз
формирования БА.
2.
Принципы ранней дифференциальной диагностики с использова-
нием анамнестических, клинических и дополнительных биохимических маркеров БА у детей раннего возраста включить в учебные программы подготовки педиатров, врачей общей практики, пульмонологов, аллергологов на
базовом и последипломном этапе.
3.
Для своевременной диагностики БА у детей раннего возраста ре-
комендовано определение соотношения степени ненасыщенности липидов в
гептановой и изопропанольной фазе, а также сывороточной холинэстеразы,
как высокозначимых и недорогостоящих показателей.
122
Список литературы
1.
Агаев Ф.Ф. Влияние хламидийной инфекции на выраженность
бронхообструктивного синдрома у детей/ Ф.Ф. Агаев, И.А. Мустафаев, А.В.
Алхасова, М.Н. Сейфеддинова // Туберкулез и болезни легких.− 2010. − Том
87. №5. − С. 42-44.
2. Александрова Ю.Н. О системе цитокинов / Ю.Н. Александрова //
Педиатрия. Журнал им. Г.Н.Сперанского. – 2007. − Том 111. № 3. – С. 124128.
3.
Алиева В.Э. Особенности иммунного статуса и цитокинового
профиля у детей с бронхиальной астмой / В.Э. Алиева // Астма.− 2010 .−Том
11. №2. − С. 100-103.
4. Алферов В.П. Бронхообструктивный синдром у детей раннего возраста / В.П. Алферов, Т.А. Сидорова, С.Б. Липногорский, О.В. Чугунова //
Реферат по педиатрии, 28 .12.2009. –20 С.
5. Артамонов Р.Г. Бронхиты / Р.Г. Артамонов / Медицинский научный
и учебно-методический журнал. — 2008. — № 42. — С. 3-24.
6.
Астафьева Н.Г. Трудности диагностики и лечения бронхиальной
астмы у детей первых пяти лет жизни / Н.Г. Астафьева, И.В. Гамова, Д.Ю.
Кобзев, Е.Н. Удовиченко, И. В.Перфилова // Лечащий врач. – 2011. − №1. −
С. 21-27.
7. Баранов Л.С. Разработка новых методов диагностики бронхиальной
астмы у детей / Л.С. Баранов, Л.С. Намазова-Баранова, А.А. Джумагазиев,
Д.А. Безрукова // Астраханский медицинский журнал. – 2010. − Том 5. №2. −
С.72-76.
8.
Баранов A.A. Острые респираторные заболевания у детей: лече-
ние и профилактика: Пособие для врачей. М., 2002. – 70 С.
9.
Баранов А.А. Патогенетические основы формирования атопиче-
ской патологии у детей / А.А. Баранов, А.А. Джумагазиев, Д.А. Безрукова //
Астраханский медицинский журнал. − 2010. − Том 5. №1. − С. 7-11.
123
10.
Безрукова Д.А. Современное лечение бронхиальной астмы у де-
тей / Д.А. Безрукова // Астраханский медицинский журнал. − 2009. − Том 4.
№2. – С, 17-24.
11.
Блинова А.С. Роль эозинофилов в клинической диагностике
бронхиальной астмы у детей для определения обьема лекарственной терпии /
А.С. Блинова, В.М. Щербаков, А.В. Почивалов, С.В. Щербакова, Ю.Н.
Барвитенко // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. –
2008. − №33. − С. 118-123.
12.
Богомолова И.К. Процессы перекисного окисления липидов у
детей с бронхиальной астмой / И.К. Богомолова, Г.И. Бишарова // Бюллетень
ВСНЦ СО РАМН. – 2004. − Том 1. №2. − С. 64-68.
13.
Бородина А.А. Ошибки диагностики и лечения с бронхиальной
астмой на амбулаторном этапе/ А.А. Бородина, Л.В. Брегель, С.Н. Буйнова //
Сибирский медицинский журнал. – 2010. − Том 97. № 6. − С. 156-158.
14.
Бородина А.А. Факторы риска тяжелого течения бронхиальной
астмы у детей/ А.А. Бородина, Л.В. Брегель, С.Н. Буйнова // Сибирский медицинский журнал. − 2009. − Том 91. №8. − С. 162-164.
15.
Булгакова В.А. Иммунные нарушения у детей с бронхиальной
астмой: материалы 11 Всероссийского научного Форума с международным
участием им академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге /
В.А. Булгакова, Т.Б. Сенцова, И.И. Балаболкин // Медицинская иммунология.
– 2007. − Том 9. №2/3. − С. 176-177.
16.
Булгакова В.А. Клиническое значение изучения маркеров акти-
вации и апоптоза иммунокомпетентных клеток при атопической бронхиальной астме у детей / В.А Булгакова // Педиатрия. – 2009. − Том 87. №2. − С.1218.
17.
Васильева Е.М. Перекисное окисление липидов при неврологиче-
ской патологии у детей / Е.М. Васильева, М.И. Баканов и соав. // Клиническая лабораторная диагностика. − 2005. − №2. − С. 8-12.
124
18.
Верболович В.П. Определение активности глутатионредуктазы и
супероксиддисмутазы на биохимическом анализаторе./ В.П. Верболович,
Л.М. Подгорная // Лаб. дело, 1987. – №2. – С. 17-20.
19.
Волков И.К. Антиоксидантная терапия при хронических заболе-
ваниях легких у детей / И.К Волков // Педиатрия. Сборник статей. − 2007. −
№1. – С. 33-34.
20.
Володин Н.Н. Интерлейкин-2: опыт клинического применения в
неонатологии / Н.Н. Володин, М.В. Дегтярёва, И.Г. Солдатова, Н. В. Ашиткова // Пособие для врачей. − Москва, 2008. – 20 с.
21.
Волчегорский
И.А.
Влияние
антиоксидантов
группы
3-
оксипиридина на депрессию у больных сахарным диабетом / И.А. Волчегорский, Н.В. Местер // Клиническая медицина. – 2007. − №2. − С.40-45.
22.
Волчегорский И.А. Содержание продуктов перекисного окисле-
ниялипидов и церулоплазмина в крови как показателя толерантности к физической нагрузке при гипертрофической кардиомиопатии / И.А. Волчегорский, И.И. Шапошник, Е.Н. Алексеев, Н.В. Харченкова // Клиническая лабораторная диагностика. – 2002. − №2. − С. 11-13.
23.
Вязова А.В. Фосфолипиды мембран эритроцитов у больных хро-
ническим бронхитом, сочетанным с уролитиазом / А.В. Вязова // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. – 2006. − №1. – С. 14-15.
24.
Гаймоленко И.Н. Факторы риска развития бронхиальной астмы у
детей Читинской области / И.Н. Гаймоленко, Н.Л. Потапова // Бюллетень сибирской медицины. – 2007. − Том 6. №4. − С. 112-116.
25.
Геппе Н.А. Свободнорадикальный статус у детей с бронхиальной
астмой, получающих лечение комбинированными препаратами/ Н.А. Геппе,
С.Б. Болевич, С.К. Соодаева, Е.Г. Белоусова, И.А. Климанов, М.Н. Снегоцкая, Н.И. Меньшова // Вопросы практической педиатрии. – 2007. − Том 2.
№5. − С. 68-71.
26. Геппе Н.А. Бронхиальная астма у детей: Роль инфекции, вызванной
внутриклеточными возбудителями и принципы лечения/ Н.А. Геппе, М.Д.
125
Великорецкая, И.А. Дронов // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. −
2009 − №2. − С. 36-39.
27.
Геппе Н.А. Новые международные рекомендации по бронхиаль-
ной астме у детей Practall/ Н.А. Геппе, В.А. Ревякина // Атмосфера.
Пульмонология и аллергология. − 2008 − №1. − С. 60-68.
28.
Геппе Н.А. Бронхофонографическое исследование легких у боль-
ных бронхиальной астмой раннего возраста / Н.А. Геппе, Н.А. Селиверстова,
В.С. Малышев, М.Г. Утюшева // Пульмонология. – 2008. −№3. − С.38-41.
29.
Германова О.Н. // Бронхообструктивный синдром у детей с ин-
фекциями респираторного тракта/ О.Н. Германова, М.В. Голубева, Л.Ю. Барычева // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2010. − Том 20. № 4. −
С.42-48.
30.
Гордеец А.В. Применение пульмикорта для лечения обструктив-
ных бронхитов у детей/ А.В. Гордеец, А.А. Черникова, О.Г. Савина, И.Я. Белова // Детские инфекции. – 2008. − Том 7. №1. − С.63-64.
31.
Горюнов А.В. Цитокины при сочетанной атопической патологии
у детей / А.В. Горюнов, А.Г. Кучеренко, Г.И. Смирнова, И.И. Балаболкин //
Мендицинский вестник Северного Кавказа. – 2010. −№3, педиатрия − С.18.
32.
Горячкина Л.Д. Бронхиальная астма у детей. Клинические реко-
мендации / Л.Д. Горячкина, Н.И. Ильина, Л.С. Намазова, Л.М. Огородова,
И.В. Сидоренко, Г.И. Смирнова, Б.А. Черняк // Практика Педиатра, сентябрь.
– 2008. − I-IIчасть. − С.7-18.
33.
Грибанов Г.А. Количественное определение фосфолипидов по
содержанию неорганического фосфора / Г.А. Грибанов, Г.А. Базанов / Лабораторное дело. – 1976. – № 9. – С. 527 – 530.
34.
Гриппи М.А. Патофизиология легких. / М.А. Гриппи // М.: « Био-
ном», 2008. − С.79-89.
35.
Громов И.А. Цитокиновые рецепторы лимфоцитов крови при
бронхиальной астме у детей / И.А. Громов // Материалы 10 Конгресса педиатров России Педиатрическая фармакология. – 2006. − Том3. №2. – С. 64-65.
126
36.
Громов И.А. Клинико-иммунологическое значение определения
экспрессии мембранных рецепторов у детей с атопической бронхиальной
астмой при проведении аллергоспецифической иммунотерапии / И.А. Громов, Е.Л. Семикина, Л.С. Намазова // Вопросы современной педиатрии. –
2007. − Том 6. №2. − С. 151-152.
37.
Гущин И.С. Аллергия и аллергенспецифическая иммунотерапия /
И.С. Гущин, О.М. Курбачева // М.: «Фармарус принт медиа». − 2010. − 227 С.
38.
Дегтева С.А. Холинэстераза: методы анализа и диагностическое
значение / С.А. Дегтева, В.К. Старостина // «Новости «Вектор-Бест» информ.метод. пособие. — Новосибирск, 2008. − №1(47). − С. 26-29.
39.
Деев И.А. Молекулярно-генетические механизмы нарушения
программируемой гибели эозинофилов при бронхиальной астме у детей /
И.А. Деев, А.Э. Сазонов, Л.М. Огородова // Пульмонология. – 2007. − № 4. −
С.17-22.
40.
Долгина Е.Н. Иммунокоррекция лейкинфероном и интерферо-
ном-α как способ снизить уровень заболеваемости респираторного тракта у
детей/ Е.Н. Долгина, Д.Л. Беляев // Пульмонология. – 2007. − выпуск 5. −
С.51-56.
41.
Дорофиенко Н.Н. // Фосфолипидный состав мембран эритроци-
тов больных бронхиальной астмой / Н.Н. Дорофиенко // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. – 2008. − №28. − С43-46.
42.
Жаков
Я.И.
Клиническое
значение
исследования
цито-
иммунологических показателей индуцированной мокроты при бронхиальной
астме у детей до 5 лет / Я.И. Жаков, Ю.Л. Мизерницкий, О.Г. Рыбакова, Е.Е.
Минина // Вопросы практической педиатрии. – 2010. − Том 5. №1. – С. 8-12.
43.
Жаханова Б.А. Динамика изменений цитокинового профиля
детей с аллергическим ринитом риском развития бронхиальной астмы / Б.А.
Жаханова, А.А. Шортанбаев, А.Б. Жубантурлиева // International Journal on
Immunorehablitation (Международный журнал иммунореабилитации). – 2010.
− Том 12. №2. − С. 204
127
44.
Железникова Г.Ф. Цитокины как предикторы течения и исхода
инфекций / Г.Ф. Железникова // Цитокины и воспаление. − 2009. − №1. – С.
10-17.
45.
Журавлева Т.Д. Лабораторные методы исследования состояния
активности свободно радикального окисления липидов и антиоксидантной
защиты в крови / Т.Д. Журавлева, С.Н. Суплотов, В.А. Платицын // Учебное
пособие. – Тюмень, 2009. −44 С.
46. Зайцева О.В. Бронхообструктивный синдром в практике педиатра.
Роль ингаляционной бронхолитической терапии / О.В. Зайцева // Атмосфера.
Пульмонология и аллергология. – 2008. − №2. − С. 51-55.
47.
Зайцева О.В. Дифференцированные подходы к терапии бронхо-
обструктивного синдрома у детей / О.В. Зайцева // Фарматека. – 2010. − №1.
− С. 22-26.
48.
Зайцева О.В. Бронхиальная астма и респираторные инфекции у
детей / О.В. Зайцева // Пульмонология. – 2007. −выпуск 4. – С. 106-111.
49.
Зайцева О.В. Бронхообструктивный синдром у детей с респира-
торной инфекцией: Современные аспекты патогенеза и терапии / О.В. Зайцева, С.В. Зайцева, Э.Э. Локшина, О.В. Кравченко, М.В. Тененбаум // Российский аллергологический журнал. – 2009. − №5. − С. 44-56.
50.
Зурочка А.В. Оценка иммунного статуса и продукции цитокинов
у больных атопической и смешанной бронхиальной астмой / А.В. Зурочка,
Е.Е. Дворчик, С.В. Квятковская, Е.В. Шестакова // Медицинская иммунология. – 2009. − Том.11. №2-3. − С.279-286.
51.
Ибрагимова Н.З. Иммунный статус с острой респираторной ин-
фекцией, осложненной бронхообструктивным синдромом / Н.З. Ибрагимова,
А.Н. Сейпенова // Аллергология и иммунология. – 2009. .Том10. №2. − С.208.
52.
Кайтмазова Т.Б. Современные представления об обструктивном
бронхите у детей / Т.Б. Кайтмазова, Н.К.. Касохов, И.Е. Третьякова, З.А. Цораева / Вестник новых медицинских технологий. – 2009. − Том 16. №1. − С.
204-206.
128
53.
Кейтс М. Техника липидологии. Выделение, анализ и идентифи-
кация липидов // М.: Мир.,1975. – 322 С.
54.
Козлов А. В. Методы определения активности холинэстеразы / А.
В. Козлов, М. Д. Балябина, Е. Н Ребякова // Terra Medica nova
55.
Котлуков В.К. Особенности иммунного статуса у часто и дли-
тельно болеющих детей раннего возраста с бронхиальной астмой / В.К. Котлуков, Л. Г. Кузьменко, Б.М. Блохин, Н.В. Антипова, Т. Кодолова / Педиатрия им. Г.Н.Сперанского. − 2007. − Том 86. №4. – С.25-29.
56.
Крылов В.И. Липидный обмен у детей / В.И. Крылов, Ю.Е. Вель-
тищев, А.Д. Петрушина, В.М. Чимаров // Красноярск: Изд-во «Красноярск»
1985. – 128 С.
57.
Крючков Н.А. Патогенетические аспекты бронхиальной аст-
мы//Вестник Российской Академии медицинских наук. – 2010. − №8. − С.4651.
58.
Кухтинова Н.В. Роль пневмококковой инфекции в развитии
обострений у детей с бронхиальной астмой и обструктивным бронхитом /
Н.В. Кухтинова, С.М. Гавалов, С.А. Кротов, В.А. Кротова // Воросы современной педиатрии. – 2011. −Том 10. №2. С.22-27.
59.
Кухтинова Н.В. Этиологическая структура респираторных ин-
фекций у детей с синдромом рецидивирующего свистящего дыхания / Н.В.
Кухтинова, С.М. Шмидт, С.А. Шмит-Грое, К. Джейтон, М.Д. Лентце, / Медицина и образование в Сибири . – 2007. −№5. − С.16
60.
Кухтинова Н.В. Роль атопии и инфекции в клинике бронхиальной
астмы у детей/ Н.В. Кухтинова, С.М. Шмидт, С.А. Шмит-Грое, Джейтон К,
М.Д. Лентце, Е.Г. Кондюрина // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2008. − Том 53. №1. − С. 49-50.
61.
Лаврентьева О.В. Свободнорадикальное окисление белков и ли-
пидов при бронхиальной астме / О.В. Лаврентьева, Л.П. Воронина, Д.Ш. Дубина, О.С. Полунина, В.А. Хапугина // Современные проблемы науки и образования. – 2008. − №6.(приложение «Медицинские науки»). – С. 20
129
62.
Лаврентьева О.В. Медикаментозная коррекция нарушений в си-
стеме свободнорадикальное окисление − антиоксидантная защита у больных
бронхиальной астмой / О.В. Лаврентьева, Л.П. Воронина, К.А. Татжикова //
Сибирский медицинский журнал. – 2009. − №1. − С.51-53
63.
Лебедев В.Ф. Оценка эффективности ронколейкина в комплекс-
ной интенсивной терапии тяжелого сепсиса. // ООО «Биотех». – СПб.: Новая
альтернативная полиграфия, 2007. – 52 С.
64.
Лифшиц В.М. Биохимические анализы в клинике / В.М. Лиф-
шиц, В.И Сидельников // М.: Медицинское информационное агентство,
2001.− 303 С.
65.
Матвеева Л.И. Маркеры активности аллергического воспаления
при бронхиальной астме у детей и подростков / Л.И. Матвеева, Е.Б. Щеголева // International Journal on Immunorehablitation (Международный журнал
иммунореабилитации). − 2009. − Том 11. № 1. − С.119а-119а.
66.
Матющенко О.В. Цитокиновый профиль и уровни общих
IGA,IGM,IGG, IGE в сыворотке крови детей с бронхиальной астмой // Охрана
материнства и детства. – 2010. − № 2(16). − С.24-27.
67.
Мачарадзе, Д. Ш. Вирусы и астма: больше вопросов, чем ответов
/ Д.Ш. Мачарадзе // Лечащий врач [Электронный ресурс]. – 2009. – Режим
доступа: http://www.lvrach.ru/2009/10/1086979/.– Дата доступа: 29.01.2012.
68.
Мизерницкий Ю.Л. Современные аспекты бронхиальной астмы у
детей / Ю.Л. Мизерницкий // Российский вестник перинатологии и педиатрии
– приложение 6. 2010. – 44 С.
69.
Мизерницкий Ю.Л. Нарушение реологических свойств крови при
бронхиальной астме у детей / Ю.Л. Мизерницкий, Д.И. Бельченко, Е.Л. Кривошеина, И.Н. Ермакова, О.А. Кочешкова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2009. – № 2. – С.25-29.
70.
Мизерницкий Ю.Л. Современные представления об иммунологи-
ческих метаболических механизмах в патогенезе частых заболеваний органов
130
дыхания у детей / Ю.Л. Мизерницкий, И.М. Мельникова, Н.Л. Доровская //
Вопросы практической педиатрии. – 2008. – Том 3. №2. – С.28-33.
71.
Мизерницкий Ю.Л.Дифференциальная диагностика и принципы
дифференцированной терапии бронхообструктивного синдрома при острой
респираторной инфекции у детей / Ю.Л. Мизерницкий // Земский врач. –
2010. – №3. – С. 5-10.
72.
Миненкова Т.А. Особенности бронхиальной астмы, ассоцииро-
ванной с различными типами грибковой сенсинбилизации у детей/ Т.А. Миненкова, Ю.Л. Мизерницкий, С.Э. Цыпленкова, Е.В. Сорокина, Е.А. Ружицкая, Т.С. Окунева, В.С. Котов // «Вопросы практической педиатрии». – 2010.
– Том 5. № 4. –С. 12-15.
73.
Намазова - Баранова Л.С Аллергия у детей: от теории к практи-
ке.// М.: Союз педиатров России, 2010-2011г. –638 С.
74.
Намазова Л.С. Роль цитокинов в формировании аллергических
реакций у детей / Л.С. Намазова, В.А. Ревякина, И.И. Балаболкин / Педиатрия. – 2000. – №1. – С.56-65.
75.
Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Страте-
гия лечения и профилактика (третье издание). – М., 2012. – 108 С.
76.
Ненашева Н.М. Астма и Аллергия / Н.М. Ненашева // Врач. –
2008. – №11. – С.15-19.
77.
Николенко Ю.И. Бронхиальная астма – современные представле-
ния об этиологии, патогенезе, лечении (научный обзор) / Ю.И. Николенко,
О.А. Пшеничная, О.Ю. Николенко, А.А. Слюсарев // Вестник гигиены и эпидемилогии. – 2004. – Том8. №1. С93-99.
78.
Новгородцева Т.П. Состав липидов эритроцитов крыс при разви-
тии фиброза печени в условиях алиментарной дислипидемии / Т.П. Новгородцева, Ю.К. Караман, Н.В. Бивалькевич, Н.В. Жукова // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. – 2010. – № 1. – С.
53-58.
131
79.
Новик Г.А. Механизмы аллергических реакций и методы аллер-
гического обследования в клинической практике/ Г.А. Новик, Т.В. Сандуляк
// Учебно-методическое пособие под редакцией профессора И.М. Воронцова.
– С.Пб. Издание ГПМА.,2004. – 76 С.
80.
Огородова Л.М. Генетические маркеры бронхиальной астмы у
детей, больных атопическим дерматитом / Л.М. Огородова, О.С. Федорова,
Е.Ю. Брагина, М.Б. Фрейдин, М.И. Петровская // Пульмонология. – 2007. –
№4. – С. 37-40.
81.
Олехнович В.М. Клиническое значение показателей обмена и пе-
реоксидации липидов в плазме крови, в мембранах эритроцитов при бронхиальной астме у детей / Автореферат дис. канд. мед. наук. 14.00.09 –
Свердловск,1979. – 18. С.
82.
Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профи-
лактика // Научно - практическая программа.− М., Международный Фонд
охраны здоровья матери и ребенка, 2002 . – 68 С.
83.
Пешикова М.В. Гомеостатическая модель дизадаптационного
синдрома в зависимости от тяжести бронхиальной астмы / М.В. Пешикова,
С.И. Малахова Е.В. Плеханова, Е.А. Мезенцева, Е.В. Жуковская // Медицинская иммунология. – 2009. –Том.11. № 4-5. – С.355-356.
84.
Пинчук Ю.В. Морфологические изменения лимфоцитов перифе-
рической крови больных атопической бронхиальной астмой / Ю.В. Пинчук,
Т.Е. Анисимова, З.И. Абрамова // Аллергические заболевания. – 2009. –
Том.11. №4-5. – С.356
85.
Плешакова М.А Инфицированность хламидиями и микоплазма-
ми детей и подростков с бронхиальной астмой / М.А. Плешакова, С.Г. Семин, В.А. Филин, А.Б. Сафонов, М.И. Ушакова. Образцов А.С. // Педиатрия.
– 2009. Том. 88. №6. – С. 157-159.
86.
Постников С.С. Лекарственные болезни легких / С.С. Постников,
А.Н. Грацианск, М. Н. Костылева // Лечение и Профилактика. – 2012. – Том
3. №2. – С.31-35.
132
87.
Поттер П// Лечение астмы у детей: Современные рекомендации /
П. Поттер // Астма. – 2009. – Том 10. № 1. – С. 35-37.
88.
Прахин Е.И. Липиды плазматических мембран и липидные меди-
аторы воспаления у детей с атопическими заболеваниями – роль в патогенезе
и возможные пути коррекции / Е.И. Прахин, С.Ю. Терещенко // Педиатрия. –
2000. – №2. – С. 82-87.
89.
Проказова Н.В. Влияние лизофосфотидилхолина на передачу
трансмембранного сигнала внутрь клетки / Н.В. Проказова, Н.Д. Звездина,
А.А. Каратаева // Биохимия. – 1998. – Том 63.№1. – С.38-46.
90.
Просекова Е.В. Динамика цитокинового профиля при аллергиче-
ских заболеваниях у детей / Е.В. Просекова, В.В. Деркач, Т.Н. Шестовская,
С.Ю. Нетесова, Ю.В. Иванова, О.В. Щеголева / Тихоокеанский мендицинский журнал. – 2009. – №4. – С.20-22.
91.
Решетова Т.Г. Изменения фосфолипидных компонентов легочно-
го сурфактанта и их коррекция при атопической бронхиальной астме у детей
/ Т.Г. Решетова, Р.М. Ларюшкина, А.И. Рывкин, Т.Е. Соколова, Н.С. Побединская, И.В. Филина // Педиатрия. – 2010. – №4. – С. 16-21.
92.
Рябова Л.В. Местные и системные иммунные механизмы хрони-
ческого воспаления у больных бронхиальной астмой легкой степени тяжести
/ Л.В. Рябова, А.В. Зурочка, С.В. Хайдуков // Медицинская иммунология. –
2009. – Том 11. №2-3. – С. 169-175.
93.
Рябова Л.В. Различия каскада цитокинов у больных бронхиаль-
ной астмой в зависимости от стадии течения заболевания // Л.В. Рябова, А.В
Зурочка // Медицинская иммунология. – 2007. – Том 9. №4-5. – С. 493-498.
94.
Рычкова О. А. Возрастные аспекты иммунопатогенеза генерали-
зованных форм менингококковой инфекции у детей: Автореф. дис. д-ра мед.
наук: 14.01.08. – Тюмень, 2010. – 38 С.
95.
Сависько А.А. Немедикаментозные методы купирования присту-
пов бронхиальной астмы у детей / А.А. Сависько, А.А. Лебеденко, А.В. Тара-
133
канова, С.Х. Луспикаян // Казанский медицинский журнал. – 2010. – Том 91.
№ 4. – С. 495-499.
96.
Сажина Н.А. Сопоставление клинических показателей и уровня
свободнорадикальныцессов у детей раннего возраста с тяжелой бронхиальной астмой на фоне базисной терапии ингаляционными глюкокортикостероидными препаратами / Н.А. Сажина, Н.А. Геппе, С.Б. Болевич, Н.А. Селиверстова, М.Г. Утюшева, Н.И. Меньшова // Российский педиатрический журнал.
– 2007. – №4. – С.18-21.
97.
Самсыгина Г.Е. Инфекции респираторного тракта у детей ранне-
го возрастат // М.: «Никлош»,2008. – С. 144-165.
98.
Сафронов.А.Д. Вегетативный статус удетей /.А.Д. Сафронов, С.В.
Барановская, Н.И. Басарева, И.И. Гужвина // Бюллетень Восточно Сибирского научного центра СО РАМН. – 2007. – №3. – С. 114-115.
99.
Селиверстова Н.А. Особенности течения и лечения бронхиальной
астмы, ассоциированной с микоплазменной инфекцией / Н.А. Селиверстова,
И.В. Раковская, Л.Г. Горина, М.Г. Утюшева // /Вопросы практической педиатрии. – 2008. – Том 3. №1. – С. 26-29.
100. Сенаторова А.С. О профилактике рецидивов обструктивного
бронхита у детей раннего возраста / А.С. Сенаторова // Здоров’я УкраIни
март. – 2007. – Том 1. №5. – С. 21.
101. Сепиашвили Р.И. Вирусы и астма: в чем связь? / Р.И. Сепиашвили, Д.Ш. Мачарадзе, Т.А. Славянская // Астма. – 2009. – Том 10. №1. – С.5-7.
102. Серебрякова О.В. Жирнокислотный состав липидов мембран
эритроцитов в крови больных с диастолической дисфункцией левого желудочка на фоне тиреотоксикоза / О.В. Серебрякова, А.В. Говорин, В.И. Просяник, Бакшеева Е.В. // Казанский медицинский журнал. – 2008. – Том 89. №2.
– С.132-135.
103. Середа Е.В. Механизмы бронхиальной обструкции и терапевтическая тактика при бронхитах у детей / Е.В. Середа, О.Ф. Лукина, Л.Р. Се-
134
лимзянова // Педиатрия. Журнал им. Г.Н.Сперанского. – .2010. – Том 89. №5.
– С. 77-85.
104. Смирнова М.А. Особенности биоаминового статуса при бронхиальной астме у детей раннего возраста / М.А. Смирнова, Л.И. Мозжухина,
Е.Ф. Шубина, В.Н. Федоров // Педиатрическая фармакология. – 2010. – Том
7. №5. – С.94-96.
105. Соловьева Н.В. Процессы липопероксидации и антиокислительная активность при заболеваниях легких у детей / Н.В. Соловьева // Забайкальский медицинский вестник. – 2005. – №2. –С 13-15.
106. Соловьева Н.В. Изменение в спектре фосфолипидов сыворотки
крови у детей с бронхолегочной патологией / Н.В. Соловьева, Б.С. Хышиктуев, Л.П. Никитина // Забайкальский медицинский вестник. – 2010. – №2. – С
1-3.
107. Спиридонова Е.А. Бронхообструктивный синдром у детей раннего возраста: диагностика, клинические особенности и неотложная терапия на
догоспитальном этапе / Е.А. Спиридонова, Л.В. Феклисова, И.П. Лобушкова,
М.Б. Базарова // Вестник интесивной терапии. – 2010. – №3. – С. 20-28.
108.
Стрюк Р.И. Адренореактивность и сердечно-сосудистая система
/ Р.И Стрюк., И.Г. Длусская // М.: «Медицина», 2003г. – С.12-24.
109. Сулейманова З.Я. Клинико-диагностическое значение показателей интерферонового статуса и антиэндотоксиновой защиты у больных с рецидивирующим бронхитом / З.Я. Сулейманова, А. М. Закирова // Вопросы
диагностики в педиатрии. – 2009. – Том 1. №5. – С. 17-19.
110. Султанова Н.Г. Влияние комбинированной интерлейкинтерапии
на показатели иммунной системы детей с атопической бронхиальной астмой
/ Н.Г. Султанова // Астма. – 2010. – Том 11. № 2. – С. 104-107.
111. Султанова Н.Г. Влияние небулизированного ронколейкина на
уровень интерлейкина 2 в крови у детей с бронхиальной астмой / Н.Г. Султанова // Цитокины и воспаление. – 2008. – Т.7. №3. – С. 24-25
135
112. Султанова Н.Г.//Анализ межсистемного взаимодействия ряда
нейроиммунных показателей при атопической бронхиальной астме у детей /
Н.Г. Султанова // Пульмонология. – 2010. – №3. – С. 62-66
113. Суплотов С.Н. Адаптация человека к авиаполетам. Липопероксидация в эритроцитах и ее регуляция Методы лабораторной оценки. / С.Н.
Суплотов, Т.Д. Журавлева. Тюмень2009. – 103 С.
114. Суров А. Роль неадренергической нехолинергической нервной
системы в патогенезе бронхиальной астмы // Терапевтический архив. – 2008.
– №3 – С. 90-95.
115. Титова Н.Д. Типы аллергических реакций к плесневым грибам
при бронхиальной астме у детей // Н.Д. Титова, Д.К. Новиков // Астма . –
2009. – Том 10. №1. – С. 15-18.
116. Трошкина Н.А. Эритроцит: Строение и функции его мембраны /
Трошкина Н.А. В.И. Циркин, С.А. Дворянский // Вятский медицинский вестник. – 2007. – №2. – С. 32-40.
117. Узунова А.Н // Прогностическая значимость комплекса факторов
риска развития бронхиальной астмы у детей раннего возраста / А.Н. Узунова,
А.М. Дубровская // Уральский медицинский журнал. – 2007. – №3. – С. 47-50.
118. Усейнова Н.Н. Иммуноэндокринные механизмы формирования
бронхиальной астмы у детей раннего возраста с повторными респираторными заболеваниями / Н.Н. Усейнова, В.А. Шовкун, Ю.Л Мизерницкий // Астма. – 2010. – Том 11.№2. – С. 83-87.
119. Федосеева Н.М. Роль свободнорадикального окисления в патогенезе бронхиальной астмы и гиперреактивности дыхательных путей / Н.М.
Федосеева, Ю.М. Перельман // Бюллетень физиологии и патологии дыхания.
– 2008. – №29. – С. 38-44.
120. Филимонов Ю.А. Изменение липидного, фосфолипидного и липопротеидного спектра сыворотки крови и мембран эритроцитов у детей
раннего возраста, больных пневмонией и обструктивным бронхитом / Ю.А.
136
Филимонов, В.О. Быков, Э.В. Водолазов и др. // Пульмонология детского
возраста: проблемы и решения: М.- Ростов н/Д – 2003, выпуск 3 С. 56.
121. Фредхельм Диел. Цитокины у больных с атопией и без атопиивлияние факторов внешней среды / Фредхельм Диел // Медицинскаа иммунология, – 2001. – Том3. №1. – С. 15-19.
122. Хаитов Р.М. Иммунология / Р.М. Хаитов // Учебник для студентов медицинских вузов. – М.:ГЭОТАР-Медиа,2006. – 320 С.
123. Халецкая О.В. Значение герпетических инфекций в формировании рецидивирующего варианта течения синдрома бронхиальной обструкции
на фоне острых респираторных заболеваний у детей раннего возраста / О.В.
Халецкая, Е.Е. Яцышина, А.Ю Шуткова., Семенова А.С // Медицинский альманах. – 2010. – № 2. – С. 146-149.
124. Цыбина А.С. Определение факторов, влияющих на заболеваемость бронхиальной астмой у детей / А.С. Цыбина, Г.Ф. Лозовая, М.Р. Дудуренкова // Медицинский альманах. – 2009. – №3 – С. 145-149.
125. Чебуркин А.А. Доминирующие факторы патогенеза бронхооб
струкции при острых бронхитах у детей раннего возраста : перспектива терапии / А.А. Чебуркин, А.В. Чебуркин // Доктор.Ру, 2008. – № 1. – С. 8-9.
126. Черешнев В.А. Иммунология воспаления: Роль цитокинов / Черешнев В.А., Гусев Е.Ю. // Медицинская иммунология. – 2001. – Том.3. – С.
361-368.
127. Чернуский В.Г. Активные формы кислорода, перекисное окисление липидов и коррекция их нарушений комплексом антиоксидантов у детей,
больных бронхиальной астмой / В.Г. Чернуский, Ю.В. Одинец, А.Д. Морозова // Медицина сегодня и завтра. – 2009. – №3-4. – С. 81-85.
128. Чернышева О.Е. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького. Острые бронхиты у детей / О.Е. Чернышева, Л.Л. Поповиченко // / На допомогу педiатру. –2009. – 6(21).
129. Чупак Э.Л.Особенности вегетативного статуса у подростков с
бронхильной астмой / Э.Л. Чупак, О.В. Шанова, Т.Е. Бойченко, А.Ф. Бабцева,
137
К.А. Арутюнян // International Journal on Immunorehablitation (Международный журнал иммунореабилитации). – 2010. – Том 12. №2. – С.204
130. Чучалин А.Г./ Респираторная медицина / А.Г. Чучалин // Российское респираторное общество. – М.:ГЭОТАР – Медиа, 2007. – Том 1-2. –1616
С.
131. Швец. Е.А. Клинико-иммунологические характеристики
при
синдроме бронхиальной обструкции у детей /. Е.А. Швец, В.Г. Савватеева,
Е.И. Васильева / Сибирский медицинский журнал. – 2010. – Том 93. №2. – С.
8-11.
132. Шибанова Н.В. Клинические,функциональные и иммунологические подходы к оптимизации лечения бронхиальной астмы у детей / Н.В.
Шибанова, Н.В. Русакова, А.В. Жестков // Вестник самарского государственного университета. – 2007. – №2. – С. 315-324.
133. Шилова А.А. Клинико - диагностическое значение допплеровской флоуметрии при бронхиальной астме у детей / А.А. Шилова, Б.И. Кантемирова, Н.В. Тимофеева //Астраханский медицинский журнал. – 2010. –
Том 5. № 2. – С.91-94.
134. Щеглова М.Ю. Система цитокинов в норме и при болезнях органов дыхания / М.Ю. Щеглова //Бюллетень физиологии и патологии дыхания.
– 2005. – выпуск 21. – С 93-97.
135. Щербак В.А. Влияние вентрамина на перекисное окисление липидов у детей, больных эрозивным гастродуоденитом / В.А. Щербак, Б.С.
Хышиктуев, Т.А. Аксенова, Л.П. Малежик / Клиническая лабораторная диагностика. – 2005. – №1. – С. 12-14.
136. Эюбова А.А. Клинико-иммунологическое состояние у детей с
бронхиальной астмой и сопутствующим нематодозом / А.А. Эюбова, Т.Т.
Панахова./ International Journal on Immunorehablitation (Международный
журнал иммунореабилитации). – 2010. – Том 12. №2. – С. 203-204.
138
137. Эюбова А.А., Султанова Н.Г. Цитокинотерапия рекомбинантным
интерлейкином -2 у детей, больных атопической бронхиальной астмой / А.А.
Эюбова, Н.Г. Султанова // Астма. – 2009. – Том 10. №1. – С.8-11.
138. Юдина С.М. // Состояние функциональной активности эозинофилов у больных с аллергопатологией / С.М. Юдина, И.А. Иванова, Т.С. Русанова, И.Ю. Сальникова // Медицинская иммунология. – 2009. – Том 11. №4-5.
– С. 362
139. Anderson G.P. Current issues with beta2-adrenoceptor agonists:
pharmacology and molecular and cellular mechanisms. / G.P. Anderson // Clin Rev
Allergy Immunol. – 2006. – №31 – P. 119–130.
140. Bacharier L.B. Diagnosis and treatment of asthma in childhood / a
PRACTALL consensus report / L.B. Bacharier, A. Boner [et al.] Allergy. – 2008. –
№63. – P. 5–34.
141. Barnes P.J. The cytokine network in asthma and chronic obstructive
pulmonary disease / P.J. Barnes // J. Clin. Invest. – 2008. – Vol.118. №11. –
P.3546-3556.
142. Barreira E. R. Pulmonary surfactant in respiratory syncytial virus
bronchiolitis: The role in pathogenesis and clinical implications / Barreira E. R.,
Precioso A. R., Bousso A. // Pediatric Pulmonology. – May 2011. – Vol.46, Issue
5. – P. 415–420.
143. Bateman E. D. //Asthma and allergy – a global perspective /, E. D
Bateman., A. Jithoo. //Allergy. – March 2007. – Vol. 62. –Issue 3. – P. 213–215.
144. Bosis S. Role of respiratory pathogens in infants hospitalized for a
first episode of wheezing and their impact on recurrences / S. Bosis., S.H. Esposito., G.M. Niesters., G.V. Zuccotti [et al.] /Clinical Microbiology and Infection. –
July 2008. – Vol. 14. – Issue 7 – P.677–684.
145. Brouwer A. F. Is home spirometry useful in diagnosing asthma in
children with nonspecific respiratory symptoms? / A. F. Brouwer, C. A. Visser, E.
J. Duiverman, R.J. Roorda ,Brand P. L. / Pediatric Pulmonology. – April 2010. –
Vol. 45. – Issue 4. – P. 326–332.
139
146. Buckner C.K. Parainfluenza 3 infection blocks the ability of a beta adrenergic receptor agonist to inhibit antigen-induced contraction of guinea pig isolated airway smooth muscle./ C.K. Buckner., D.E Clayton., A.A. Ain-Shoka,
W.W. Busse [et al.] //J Clin Invest 1981. – №67. – Р. 376–384.
147. Campos Alberto E. J. IL-10 gene polymorphism, but not TGF-β1 gene
polymorphisms, is associated with food allergy in a Japanese population / E. J.
Campos Alberto, N. Shimojo, Y. Suzuki, Y. Mashimo [et al.]. // Pediatric Allergy
and Immunology. – December 2008. – Vol. 19. – Issue 8. – P. 716–721
148. Caren M., Toth et al. Amer. Riv. Respiratory Discase. V. 134, 2, 1986.
149. Carroll C. L. Slow-responders to IV β2-adrenergic agonist therapy:
Defining a novel phenotype in pediatric asthma / C. L Carroll // Pediatric Pulmonology. – July, 2008. – Vol. 43. – Issue 7. – P. 627–633.
150. Carroll K.N. The severity─ dependent relationship of infant bronchiolitis on the and mordidity of early childhood asthma / K.N. Carroll, Wu P., T. Gebretsadik // J Allergy Clin Immunol. – 2009, May. – №123(5). – P.1055-1061.
151. Choi J. Acute respiratory distress syndrome by cytomegalovirus infection in an immunocompetent infant / J. Choi, Y.S. Kim, M.S. Kim, Z. Callaway [et
al.] // Pediatric Pulmonology. – August, 2008. – Vol. 43. – Issue 8. – P. 824–827.
152. Clarisse. B. Bronchial obstructive phenotypes in the first year of life
among Paris birth cohort infants / B. Clarisse, C. Demattei, L. Nikasinovic, J. Just
[et al.] // Pediatric Allergy and Immunology. – March 2009. – Vol. 20. – Issue 2. –
P.126–133.
153. Corradi M. Exhaled breath biomarkers in asthmatic children / M. Corradi, C. Zinelli, C. Cafarelli // Inflamm. Allergy Drug. Targets.─2007. – Vol. 6. –
№3. – P.150-159.
154. Dalt L.D. Nasal lavage leukotrienes in infants with RSV bronchiolitis
/ L. D. Dalt, S. Callegaro, S. Carraro, B. Andreola [et al.] // Pediatric Allergy and
Immunology. – March 2000. – Vol. 18. – Issue 2. – P. 100–104.
140
155. Dawn C. Errors and asthma Different diseases? / C. Dawn, 1. R.
Newcomb, Stokes Peebles, 1 Jr / Proceedings of the American Thoracic Society. –
2009. – №6. – Р. 266 − 271.
156. De Blic J. Airway remodeling is correlated with obstruction in children with severe asthma / J. De Blic, I. Tillie-Leblond, J. F. aubert, B. Wallaert [et
al.] // Allergy. – 2008. – Vol.63. №5. – P. 533-541.
157. Debra A Stern. Wheezing and bronchial hyper-responsiveness in early
childhood as predictors of newly diagnosed asthma in early adulthood: a longitudinal birth-cohort study (Citations: 44) / Debra A Stern, Wayne J Morgan, Marilyn
Halonen, Anne L Wright [et al.] // Journal: Lancet. – 2008. – Vol. 372, no. 9643. –
P. 1058-1064.
158. DeMore J. Similar colds in subjects after inoculation with rhinovirus16 / J. DeMore, E. Weisshaar, R. Vrtis // Pediatrics. – 2009. – August. – Vol. 124.
– Issue 2. – P. 245-252. e 3.
159. Detoraki, A. Angiogenesis and lymphangiogenesis in bronchial asthma / A. Detoraki, F. Granata, S. Staibano, F. Rossi [et al.] // Allergy. – August
2010. – Vol. 65. – Issue 8. – P. 946–958.
160. DevuIapalli C.S. Severety of obstructive airways disease by age 2
years predicts asthma at 10 years of age / C. S. DevuIapalli, K.C. Carlsen, G. Haland [et al.] // Thorax. – 2008. – Vol.63. №1. – P.8-13.
161. Dixon D.-L. Lower interleukin-8 levels in airway aspirates from
breastfed infants with acute bronchiolitis // D.-L. Dixon, , K.M. Griggs, K.D. Forsyth, A.D. Bersten // Pediatric Allergy and Immunology. – June 2010. – Vol. 21. –
Issue 4. – P. 691–696.
162. Doreswamy, V. and Peden, D. B //Modulation of asthma by endotoxin
/, V. Doreswamy, D.B Peden // Clinical & Experimental Allergy. – January, 2011.
–Vol. 41. –Issue 1. – P. 9–19.
163. Dubrac S. Lack of IL-2 in PPAR-α-deficient mice triggers allergic
contact dermatitis by affecting regulatory T cells / S. Dubrac, A. Elentner, K.
141
Schoonjans. J. Auwerx, M. Schmuth // European Journal of Immunology. – July,
2011. – Vol 41. – Issue 7. – P. 1980–1991.
164. Erjefält J.S. The airway epithelium as regulator of inflammation patterns in asthma / J.S. Erjefält // The Clinical Respiratory Journal. – May, 2010. –
Vol.4. – Issue Supplement s1. – P. 9–14.
165. Gagliardo R. Non-invasive markers of airway inflammation and remodeling in childhood asthma / R. Gagliardo, S. La Grutta, P. Chanez, M. Profita
[et al.] Pediatric Allergy and Immunology. – December, 2009. – Vol.20. – Issue 8.
– P. 780–790.
166. Global strategy for asthma menegement and prevention // UPDATED
2012. – 108 P.
167. Gómez M.I. Airway epithelial cell signaling in response to bacterial
pathogens / M.I. Gómez, A. Prince // Pediatric Pulmonology. – January, 2008. –
Vol. 43. – Issue 1. – P.11–19.
168. Guilbert T.W. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children
at high risk for asthma / T.W. Guilbert, W.J. Morgan, R.S. Zeiger, D.T. Mauger [et
al.] // N Engl J Med. – 2006; 354:1985–1997.
169.
Hai Lee Chung //Age-related difference in immune responses to res-
piratory syncytial virus infection in young children L. Ch. / Hye J. P. Hai, So Yeon
Kim, Sang Gyung Kim // Pediatric Allergy and Immunology. – March 2007. –
Vol.18. – Issue 2. –P 94–99.
170. Hakonarson H. Mechanism of rhinovirus-induced changes in airway
smooth muscle responsiveness / H. Hakonarson, N. Maskeri, C. Carter, R.L.
Hodinka, [et al.]. J Clin Invest – 1998. – 102:1732–1741.
171. Hawwa R.L. IL-10 inhibits inflammatory cytokines released by fetal
mouse lung fibroblasts exposed to mechanical stretch / R.L. Hawwa, M.A. Hokenson, Y. Wang [et al.]. Pediatric Pulmonology. – July, 2011. – Vol. 46. – Issue 7. –
P.640–649.
172. Hyvärinen M.K. Eosinophil activity in infants hospitalized for wheezing and risk of persistent childhood asthma / M.K. Hyvärinen, A. Kotaniemi-
142
Syrjänen, , T.M. Reijonen [et al.] // Pediatric allergy and immunology. – February,
2010. – Vol. 21. – Issue 1-Part-I. – P.96 –103.
173. Kato M. Different cytokine profile and eosinophil activation are involved in rhinovirus- and RS virus-induced acute exacerbation of childhood
wheezing / M. Kato, H. Tsukagoshi, M. Yoshizumi, M. Saitoh [et al.] // Pediatric
Allergy and Immunology – February, 2011. – Vol.22. – Issue 1,pt. 2. – P.e87–e94.
174. Khaitov M.R Respiratory virus induction alpha-, beta- and lambdainterferons in bronchial epithelial cells and peripheral blood mononuclear cells /
M.R. Khaitov, V.1. Laza-Stanca, M.R. Edwards [et al.] // Allergy. – 2009. – Vol.
64. – Issue 3. – P. 375-386.
175. Lang A. Asthma severity in childhood, untangling clinical phenotypes
/ A. Lang, P. Mowinckel, C. Sachs-Olsen, A. Riiser [et al.] // Pediatric Allergy and
Immunology. – September, 2010. – Vol. 21. – Issue 6. – P. 945–953.
176. Latzin P. U. Prospectively assessed incidence, seventy, and determinants of respiratory symptoms in the first year of life / P.U. Latzin, H.L. Frey
Roiha [et al.] // Pediatr Pulmonol. – Jan, 2007. – 42(1). – P. 41-50.
177. Leigh R. Human rhinovirus infection enhances airway epithelial cell
production of growth factors involved in airway remodeling / R. Leigh, W. Oyelusi, S. Wiehler / Pediatr Pulmonol. – Dec., 2007. – 42(12): 1125-1233.
178. Maffey A.F. Viruses and atypical bacteria associated with asthma exacerbations in hospitalized children / A.F. Maffey, P.R. Barrero, C. Venialgo // Pediatric Pulmonology. – June, 2010. – Vol. 45 – Issue 6. – P.619–625
179. Malmberg L.P. // Exercise-induced changes in respiratory impedance
in young wheezy children and nonatopic controls / L.P. Malmberg, M.J. Mäkelä,
P.S. Mattila [et al.] // Pediatric Pulmonology. – June, 2008. – Vol. 43. – Issue 6. –
P.538–544.
180. Marchant J.M. Prospective assessment of protracted bacterial bronchitis: Airway inflammation and innate immune activation / J.M. Marchant, P.G. Gibson, T.V. Grissell, N.L. [et al.] // Pediatric Pulmonology. – Vol. 43. – Issue 11. – P.
1092–1099.
143
181. Muller B. Nasal endothelial interleukin-10 expression is negatively
correlated with nasal symptoms after allergen provocation / B. Muller, E.J. De
Groot, I. J. M. Kortekaas, W.J. Fokkens, C. M. Van Drunen / Allergy. – May,
2009. – Vol. 64. – Issue 5. – P. 738–745.
182. Murray C.S. Secondary prevention of asthma by the use of Inhaled
Fluticasone propionate in Wheezy INfants (IFWIN): double-blind, randomised,
controlled study. / C.S. Murray, A. Woodcock, S.J Langley, J. Morris, Custovic A.
// Lancet 2006. – 368:754–762.
183. Novak N. New insights into the mechanism and management of allergic diseases: atopic dermatitis / N. Novak// Allergy. – 2009. – Vol. 64. №2. – P.
265-275.
184. Papadopoulos, N. G. Mechanisms of virus-induced asthma exacerbations: state-of-the-art. A GA2LEN and InterAirways document / N.G. Papadopoulos, P. Xepapadaki, P. Mallia, G. Brusselle [et al.] // Allergy. – May, 2007. – Vol.
62. Issue 5. – P. 457–470.
185. Powell H. Validity of the common cold questionnaire (CCQ) in asthma exacerbations / H. Powell, J. Smart, L.G. Wood, T. Grissell [et al.] // PLoS
One. – March, 2008. – 19; 3(3): e1802.
186. Puthothu B. Association of TNF-α with severe respiratory syncytial
virus infection and bronchial asthma / B. Puthothu, S. Bierbaum, M.V. Kopp, J.
Forster [et al.] // Pediatric Allergy and Immunology. – March, 2009. – Vol.20. –
Issue 2. – P. 157–163.
187. Roe M.F.E. Changes in helper lymphocyte chemokine receptor expression and elevation of IP-10 during acute respiratory syncytial virus infection in
infants / M.F.E. Roe, D.M. Bloxham, A.S. Cowburn, , D. R. O’Donnell // Pediatric
Allergy and Immunology. – March, 2011. – Vol. 22. – Issue 2. – P.229–234.
188. Ryanna K. Regulatory T cells in bronchial asthma / K. Ryanna, V.
Stratigou, N. Safinia, C. Hawrylowicz /Allergy. – March, 2009. – Vol. 64. – Issue
3. – P. 335–347.
144
189. Sackesen C. The effect of CD14 C159T polymorphism on in vitro IgE
synthesis and cytokine production by PBMC from children with asthma / C. Sackesen, E. Birben, O.U. Soyer, U.M. Sahiner [et al.] // Allergy. – January, 2011. –
Vol. 66. – Issue 1. – P48–57.
190. Saglani S. Airway remodeling and inflammation in symptomatic infants with reversible airflow obstruction / S. Saglani, K. Malmstrom, A.S. Pelkonen, L.P. Malmberg // Am J Respir Crit Care Med. – 2005;171:722–727.
191. Sandberg M. Cord blood cytokines and chemokines and development
of allergic disease / M. Sandberg, A. Frykman, J. Ernerudh, G. Berg [et al.] // Pediatric Allergy and Immunology. – September, 2009. –Vol. 20/ – Issue 6 – P. 519–
527.
192. Schmitt J. Omalizumab als therapeutische Alternative beim atopischen
Ekzem / J. Schmitt, K. Schakel // Hautartz. – 2007.Bd. 58. – №2. – P. 128-132.
193. Van De Pol M.A. Synbiotics reduce allergen-induced T-helper 2 response and improve peak expiratory flow in allergic asthmatics / M.A.Van De Pol,
R. Lutter, B.S. Smids, E.J.M. Weersink, J.S.Van Der Zee /Allergy. – January,
2011. – Vol.66. – Issue 1. – P 39–47.
194. Viegi G. Editorial: Rhinoconjunctivitis and wheeze in preschool children: a different relationship than in adults (United or Coexistent Airways Disease)? / G. Viegi, S.L Grutta / Allergy. – April, 2007. – Vol. 62. – Issue 4. – P.
344–347.
195. Visser C.A. Prevalence and risk factors of wheeze in Dutch infants in
their first year of life / C.A. Visser, L. Garcia-Marcos, J. Eggink, P.L. Brand // Pediatric Pulmonology. – February, 2010. – Vol. 45. – Issue 2. – P. 149–156.