На правах рукописи УДК 616.89-02:616.127-005.8 14.01.06 – психиатрия

На правах рукописи
УДК 616.89-02:616.127-005.8
Корниенко Владимир Николаевич
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ НОЗОГЕННЫХ РЕАКЦИЙ У
БОЛЬНЫХ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
14.01.06 – психиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
Работа
выполнена
в
ГОУ
ВПО
«Иркутский
государственный
медицинский университет»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Собенников Василий Самуилович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Курашов Андрей Сергеевич
доктор медицинских наук, профессор
Некрасов Михаил Анатольевич
Ведущая организация:
НИИ психического здоровья Томского
научного центра Сибирского отделения РАМН
Защита состоится «____» _____________2010 г в ____ час ____мин
На заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО
«Московский государственный медико-стоматологический университет
Росздрава» (117419, г. Москва, 1-й Донской проезд, д. 43)
Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО
«Московский государственный медико-стоматологический университет
Росздрава» (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан «____» ________________2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
Гаджиева У.Х.
2
Общая характеристика работы
Актуальность исследования.
По данным официальной статистики Министерства здравоохранения и
социального развития РФ за последние 10 лет заболеваемость населения
болезнями системы кровообращения возросла более чем в 1,9 раза.
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают первое место в общей
структуре причин смертности и инвалидизации населения РФ. Cмертность от
ССЗ на 2008 год в РФ составила 833,9 на 100 тыс. населения, в основном за
счет повышения смертности лиц в возрасте 20-45 лет и в небольшой степени
людей пожилого возраста (Чазов Е.И., 2006). По данным ВОЗ, в структуре
ССЗ ведущее место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). Инфаркт
миокарда (ИМ) занимает лидирующее место среди причин высокой
смертности и ранней инвалидизации.
Анализ литературы показал, что распространенность факторов риска
ИБС, таких как курение, гиперхолестеринемия, алкоголизм, ожирение,
гиподинамия, в популяции за последние годы не изменилась. Результаты
многоцентровых исследований свидетельствуют о роли психосоциального
фактора, увеличении частоты психических расстройств в общемедицинской
практике (Чазов Е.И. с соавт., 2007). В последнее десятилетие особый
интерес вызывают публикации, посвященные коморбидности психических
расстройств и заболеваний сердца (Цыганков Б.Д., 2008).
Влияние клинических проявлений ИБС, включая ИМ, на формирование
нозогенных реакций до настоящего времени изучено мало. Вместе с тем
значимость этого аспекта психосоматических отношений определяется
воздействием нозогений на поведение больных, которое в свою очередь
влияет на течение и прогноз коронарной болезни (КБ) (Собенников В.С.,
2007, 2008; Цыганков Б.Д., 2008). Так, тревожные и депрессивные
психогенные реакции могут быть сопряжены с излишне высокой частотой
обращений за консультациями в медицинские учреждения, неадекватной
объективной тяжести соматического страдания (Хритинин Д.Ф., 2008; Куй3
Беда В.Ю., 2007; Шаф Е.С., 2007). С другой стороны, психогении,
сопровождающиеся отрицанием серьезности ИБС, ассоциируются с худшим
выполнением медицинских рекомендаций и осложненным течением КБ
(Габбасова Э.Р., 2009).
Анализ литературы показал, что остаются малоизученными вопросы
влияния ИМ на структуру и выраженность психических нарушений у
больных в период их реабилитации, а также оценки эффективности
психофармакологического и психотерапевтического лечения на течение
ближайшего и отдаленного постинфарктного периодов.
Значительное количество исследований посвящено анализу влияния
обширности ИМ на формирование нозогенных реакций. При этом данные,
полученные разными авторами, весьма противоречивы.
Согласно данным исследования, проведенного в отделе по изучению
пограничных
форм
психической
патологии
и
психосоматических
расстройств НЦПЗ РАМН (2002), психофармакотерапия нозогенных реакций
позволяет добиться купирования психогений более чем у 80% больных. По
данным
Г.Г.
Ефремушкина
и
Л.А.
Бобровской
(1999),
включение
дифференцированного комплекса психотерапевтического воздействия в
программу
реабилитации
больных
ИМ
позволяет
добиться
более
существенных изменений в их психологическом статусе.
Психотерапевтическое лечение является выгодным с экономической
точки зрения. Так, у больных ИМ, проходивших реабилитацию с
включением психотерапевтических методов, в течение последующих 5 лет
меньшими были число и длительность госпитализаций, что позволило
существенно снизить расходы на их медицинское обслуживание (Fenner E.,
2001).
В последние десятилетия все большее внимание привлекает проблема
оценки КЖ больных ИБС (Коц Я.И. с соавт., 1993; Беленков Ю.Н., 2002;
Swenson J.R. et al., 2000). Среди факторов, влияющих на КЖ больных с
инфарктом
миокарда,
были
отмечены
4
наличие
и
выраженность
невротической симптоматики, а также личностные особенности больных
(Провоторов В.М. с соавт., 1998; Смулевич А.Б. с соавт., 2003; Fukunishi L. et
al.,
1997).
Исследование
КЖ
является
одним из приоритетных
и
востребованных направлений в медицине. Оценка КЖ позволяет определить
степень социально-психологических изменений, произошедших у пациентов
вследствие болезни, и проследить их в динамике. Кроме того, КЖ может
быть основным критерием эффективности лечения (Новик А.А., 2003).
Таким образом, исследованию КЖ при ИБС, и в частности при
инфаркте миокарда, посвящено множество публикаций как за рубежом, так и
в
нашей
стране.
Однако
убедительных
данных
о
влиянии
психофармакологического и психотерапевтического лечения в ближайшем и
отдаленном постинфарктном периоде у больных ИБС на качество жизни в
зависимости от типа нозогенной реакции в доступной литературе не
обнаружено.
Цель и задачи исследования.
Целью
диссертационной
работы
явилось
изучение
клинико-
психопатологических особенностей пациентов c нозогенными реакциями,
перенесшими
инфаркт
миокарда,
и
оценка
эффективности
психофармакотерапии и психотерапии в раннем и позднем (через 5 лет)
реабилитационном периоде.
Для решения поставленной цели были сформулированы следующие
задачи:
1. Изучить варианты нозогенных реакций и типов отношения к болезни
при разных реакциях у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в
реабилитационном периоде.
2. Изучить клинико-психопатологические и личностно-типологические
особенности пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости
от вариантов нозогенных реакций и типов отношения к болезни.
3. Оценить
эффективность
психофармакологических
и
психотерапевтических методов лечения пациентов, перенесших инфаркт
5
миокарда, в зависимости от нозогенных реакций в реабилитационном
периоде.
4. Оценить показатели качества жизни пациентов, перенесших инфаркт
миокарда, в реабилитационном периоде в зависимости от типа нозогенной
реакции и проводимой психофармако- и психотерапии.
Научная новизна.
Впервые изучены нозогенные реакции у пациентов, перенесших ИМ в
раннем реабилитационном периоде. Впервые показана связь этих реакций с
личностными особенностями пациентов, определены типы отношения к
болезни.
Впервые
разработаны
дифференцированные
подходы
психофармакотерапии и психотерапии в зависимости от вида нозогенных
реакций.
Впервые проведена оценка показателей качества жизни у пациентов,
перенесших острый инфаркт миокарда, в ближайшем и отдаленном
реабилитационном периоде (через 5 лет) в зависимости от типа нозогенной
реакции и проводимой психофармако- и психотерапии.
Впервые показано, что использование психофармакологических и
психотерапевтических методов лечения в раннем реабилитационном периоде
после острого инфаркта миокарда способствует повышению показателей
качества жизни в отдаленном периоде.
Практическая значимость работы.
На основании выделенных типов нозогенных реакций возможно
формирование
Применение
эффективной
разработанных
психофармакотерапии
методик
терапии
и
психотерапии.
позволяют
улучшить
психическое состояние больных и их качество жизни.
Выявлена необходимость применения психофармакологического и
психотерапевтического методов лечения в реабилитации пациентов с
нозогенными реакциями после инфаркта миокарда.
6
Доказано,
что
комплексное
психофармакологическое
и
психотерапевтическое лечение пациентов, перенесших инфаркт миокарда, с
нозогенными реакциями способствует улучшению показателей качества
жизни в раннем и отдаленном реабилитационном периодах.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Нозогенные реакции у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда,
на
этапе
ранней
реабилитации
проявляются
в
виде
гипернозогнозической реакции и гипонозогнозической реакции на
болезнь.
2. Наибольшая эффективность лечения нозогенных реакций достигается
при проведении комплексной психофармако- и психотерапии.
3. Комплексная
психофармако-
и
психотерапия
в
раннем
реабилитационном периоде приводит к редукции уровня тревоги и
депрессии в группе больных с гипернозогнозической реакцией.
4. Психотерапевтическое лечение пациентов, перенесших ИМ, с условно
адекватной
реакцией
способствует
снижению
уровня
тревоги
и
повышению психологического компонента качества здоровья.
5. Использование психофармакологических и психотерапевтических методов
лечения в раннем реабилитационном периоде после острого инфаркта
миокарда способствует повышению показателей качества жизни в
отдаленном периоде.
Апробация работы.
Основные положения диссертации были обсуждены и доложены на:
Межрегиональной научно-практической конференции «Психосоматические и
соматоформные расстройства в современной клинической практике»,
Иркутск, 2005, 2006 г. г.; Научно-практической конференции «Актуальные
вопросы оказания психиатрической, наркологической, психотерапевтической помощи на территории Иркутской области», Иркутск, 2008 г.; научнопрактической
конференции
Общественной
организации
«Ассоциация
психиатров, психиатров-наркологов, психотерапевтов, сексопатологов и
7
медицинских психологов Иркутской области» совместно с кафедрой
психиатрии, психиатрии-наркологии и психотерапии ГОУ ВПО «Иркутский
государственный медицинский университет» май 2009 г.
Внедрение в практику.
Основные положения работы используются в клинической практике
ОГУЗ
«Психотерапевтический
центр»,
кардиологического
отделения
госпиталя ФГУЗ МСЧ ГУВД по Иркутской области, а также используются в
учебном процессе кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ
ВПО ИГМУ Росздрава.
Публикации.
По материалам исследования опубликованы 6 печатных работ, в том
числе 1 работа в издании рекомендуемом ВАК Минобразования и науки РФ.
Личный вклад соискателя.
Соискатель, являясь ответственным исполнителем темы «Особенности
течения нозогенных реакций у больных с инфарктом миокарда», лично
участвовал в разработке и осуществлении программы исследования,
определении теоретических основ и подходов к оценке полученных данных.
Соискателем самостоятельно проведено психометрическое исследование
больных с нозогенными реакциями после перенесенного инфаркта миокарда;
клинико-психопатологическое обследование и лечение с применением
психофармакологических и психотерапевтических методов. Самостоятельно
проанализированы клинические, психометрические данные, показатели
качества жизни и их динамика в процессе лечения.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста,
состоит
из
введения,
3
глав,
заключения,
выводов,
практических
рекомендаций и списка цитируемой литературы. Список литературы
содержит 144 источников (из них 81 отечественных и 63 иностранных).
Работа иллюстрирована 18 рисунками и 65 таблицами.
8
Материалы и методы исследования.
В основу работы положены результаты обследования и лечения 210
пациентов
(172
(81,9%)
мужчины,
и
38
(18,1%)
женщин)
с
верифицированным диагнозом ИБС, перенесших острый инфаркт миокарда.
Возраст обследованных пациентов колебался от 35 до 70 лет и в среднем
составил 53,0±5,7 года (мужчины - 53,0±6,9 лет, женщины - 53,1±7,2 лет).
Диагноз
острого
клинических,
инфаркта
миокарда
инструментальных
устанавливался
(ЭКГ,
Эхо-КГ,
на
основании
сцинтиграфия,
коронароангиография) и лабораторных (определение кардиоспецифических
ферментов) методов исследования. Среди пациентов с верифицированным
ИМ: у 48 (22,9%) ИБС манифестировала острым инфарктом миокарда, у 124
(59,0%) пациентов ИМ развился на фоне ИБС, проявлявшейся стенокардией
напряжения и покоя II-IV функционального класса по Нью-Йоркской
классификации кардиологов и нарушениями ритма сердца. ИМ в анамнезе
отмечен у 26 (12,4%) пациентов.
Табл. 1 Клиническая характеристика обследованных пациентов
Показатели
Средняя длительность анамнеза ИБС среди
пациентов со стенокардией
4,2+2,7
Среднее количество инфарктов в анамнезе среди
пациентов с повторным ОИМ
1,3+0,2
Длительность ИБС варьировала в широких пределах – от 1 месяца до
12 лет (в среднем 4,2+2,7 лет). Средний срок пребывания в стационаре
составил 21,31,9 день. Пациенты после выписки из кардиологического
стационара переводились на дальнейший этап реабилитационного лечения с
учетом неосложненного течения ближайшего постинфарктного периода.
Большинство пациентов (156 больных, 74,3%), переведенных на
реабилитационный этап лечения ИМ, имели от 1 до 3 сопутствующих
9
заболеваний. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были
гипертоническая болезнь (126 больных, 80,8%), нарушения ритма сердца (79
пациентов, 50,6%), варикозное расширение вен нижних конечностей (67,
42,9%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (36
пациентов, 23,1%), хронический гастрит (65 пациентов, 41,7%), ожирение (32
больных, 20,5%), компенсированный сахарный диабет II типа (12 больных,
7,7%), ХОБЛ (110, 70,5%), остеоартроз (71 пациент, 45,5%), хронический
простатит (12, 7,7%), аденома простаты (98 пациентов, 62,8%), миома матки
(8 пациентов, 5,1%), надвлагалищная экстирпация матки (3 пациентки, 1,9%)
(Рис. 1).
ГБ – гипертоническая болезнь, НРС – нарушения ритма сердца, ВБ – варикозная болезнь, ХОБЛ –
хроническая обструктивная болзнь легких, СД II – сахарный диабет, ДГПЖ – доброкачественная
гиперплазия предстательной железы, НЭМ – надвлагалищная экстирпация матки
Рисунок 1. Сопутствующие заболевания у пациентов с нозогенными
реакциями, перенесших острый инфаркт миокарда
Средне-специальное образование имели 110 (52,4%) больных, 74
(35,2%) высшее и 26 (12,4%) пациентов среднее и неполное среднее (рис. 2).
На момент болезни 152 (72,4%) человека работали и 58 (27,6%) являлись
пенсионерами или находились на инвалидности. В браке состояли 199
10
(94,8%) пациентов и 11 (5,2%) пациентов были разведены или овдовели.
Проживали в городе 116 (55,2%) человек и сельскими жителями являлись 94
(44,8%) человека (табл. 2).
Рисунок 2. Уровень образования среди обследованных
Таблица 2. Социально-демографическая характеристика больных
перенесших ИМ
Параметры
Характеристика
Число больных n, %
Пол
мужчины
172
80,4
женщины
38
19,6
среднее/неполное среднее
26
12,4
средне-специальное
110
52,4
высшее
74
35,2
работают
152
72,4
пенсионеры/инвалиды
58
27,6
состоят в браке
199
94,8
одинокие/разведены
11
5,2
Город
116
55,2
сельская местность
94
44,8
Образование
Профессиональный статус
Семейный статус
Место проживания
11
Все пациенты, находящиеся в реабилитационном отделении, получали
терапию, назначенную кардиологом по выписке из стационара, куда входили
ингибиторы
ангиотензинпревращающего
фермента
(ИАПФ),
b-
адреноблокаторы, статины, цитопротекторы и нитраты.
Критериями включения в исследовании были:
1. Возраст пациентов менее 70 лет
2. ИБС: инфаркт миокарда
3. Отсутствие постинфарктных осложнений
4. Информированное согласие пациентов
Критериями исключения из исследования были:
1. Возраст пациентов более 70 лет
2. Мнестико-интеллектуальные нарушения
3. Неврологические заболевания центральной нервной системы
4. Эндогенные заболевания
5. Алкогольная и наркотическая зависимости
6. Другие тяжелые соматические заболевания в фазе декомпенсации
7. Осложненное течение инфаркта миокарда
8. Нарушения мозгового кровообращения в анамнезе
Комплексная терапия пациентов, перенесших ОИМ, с нозогенными
реакциями включала, психофармакологическое и психотерапевтическое
лечение.
При
определении
психопатологические
и
терапевтической
стратегии
личностно-типологические
учитывались
характеристики
пациентов.
Психотерапия, направленная на адаптацию к новым условиям жизни
после
перенесенного
инфаркта
миокарда,
носила
преимущественно
«поддерживающий» или рациональный характер. При этом решались задачи
по выработке гармоничного отношения к болезни, на снижение тревоги по
поводу изменившихся обстоятельств жизни, пациенты обучались техникам
самоконтроля
и
релаксации
психоэмоциональных реакций на
для
снижения
выраженности
стрессы. Стратегии психотерапии во
12
многом определялись типом отношения к болезни. У пациентов с
гипернозогнозическими реакциями
терапия
была в первую очередь
направлена на снижение уровня тревоги и выраженности сниженного
аффекта.
Психотерапевтическая
структурой
внутренней
работа
картины
проводилась
болезни.
В
в
соответствии
группе
больных
со
с
гипернозогнозической реакций на болезнь лечебное воздействие на первом
этапе было адресовано ведущей эмоциональной модальности реагирования и
включало элементы поддерживающей психотерапии, направленные на
редукцию чувства страха, отчаяния и беспомощности. На втором этапе
проводилась
коррекция
подключения
элементов
катастрофического
образа
рационально-разъяснительной
болезни
путем
психотерапии,
направленной на убеждение пациента в гипертрофированности его опасений,
смещение фокуса внимания с симптомов болезни на перспективы улучшения
состояния.
Заключительным
этапом
психотерапевтического
процесса
являлось формирование более адекватной позиции пациента по отношению к
заболеванию
посредством
проведения
когнитивно-поведенческой
психотерапии, ориентированной на выработку у пациента позиции соучастия
в процессе лечения, адекватных самостоятельных действий в ситуации
ухудшения состояния.
Проводилось
психотерапии
и
около
около
4
сеансов
6
по
сеансов
45
минут
групповой
индивидуальной
психотерапии
продолжительностью около 2 часов.
Психотропные средства назначались короткими курсами пациентам, у
которых наблюдались расстройства сна, клинически выраженная тревога,
значительное
снижение
настроения,
с
гипернозогнозическими
и
гипонозогнозическими реакциями.
Продолжительность психофармакотерапии определялась в первую
очередь динамикой психопатологических расстройств.
13
Психотропные препараты назначались в малых дозах коротким курсом.
В целях минимизации возможных взаимодействий с кардиотропными
препаратами, а также явлений поведенческой токсичности (вялость,
сонливость, торможение когнитивных и двигательных функций) в процессе
терапии производился подбор адекватных доз, а при необходимости – смена
препаратов. С учетом того, что ИБС часто сопутствует иная тяжелая
соматическая
патология
приоритет
принадлежал
обладающим кардиотоксичным действием, а также
медикаментам
не
не оказывающим
негативное воздействие на функции других органов.
Чаще
всего
бензодиазепина
назначались
(грандаксин
транквилизаторы
50-200
мг/сут,
–
транксен
производные
5-15
мг/сут),
антипсихотики (хлорпротиксен 15-30 мг/сут) и ноотропы (ноотропил 1200
мг/сут). Дозы препаратов и режим приема определяли индивидуально.
Методы
исследования:
клинико-психопатологический,
анамнестический, психометрический с использованием шкал клинической
оценки и психодиагностических тестов.
Психометрическое исследование проводилось с использованием шкалы
тревоги Гамильтона (HAM-A) [Hamilton M., 1964], шкалы самооценки
депрессии Цунга (SDS) [Райгородский Д.Я., 1998]. Кроме того, применялась
методика многостороннего исследования личности (СМОЛ) [Зайцев В.П.,
1981]. Качество жизни (далее - КЖ) оценивали с применением методики
Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36)
[А.О.Недошивин., 2000]. Типы отношения к болезни определялись при
помощи опросника Бехтеревского института типов отношения к болезни
(ТОБОЛ).
Дизайн исследования включал 3 последовательных этапа:
1. Этап – поступление пациентов, перенесших острый инфаркт
миокарда, в реабилитационное отделение после трех недель лечения в
стационаре. Согласно разработанной схеме исследования все пациенты с
установленным кардиологическим диагнозом проходили обследование для
14
выявления
нозогенных
реакций.
Для
углубленного
клинико-
психопатологического анализа использовались: СМОЛ, HAM-A, SDS и SF36, ТОБОЛ.
2. Этап.
Согласно
установленным
с
помощью
клинико-
психопатологического и психометрического методов нозогенным реакциям
все пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, были разделены на 3 группы: 1
группа – пациенты с гипернозогенной реакцией, 2 группа – пациенты с
гипонозогенной реакцией и 3 группу составили пациенты с условно
адекватной реакцией.
3. Этап включал повторное детальное клинико-психопатологическое
обследование пациентов перед выпиской на амбулаторное лечение (после
четырех недель проведенного лечения). При выписке все пациенты
проходили обследование с помощью СМОЛ, HAM-A, SDS и SF-36, ТОБОЛ.
4. Этап – катамнестический. В отдаленном реабилитационном периоде
(через 4-5 лет) все пациенты проходили обследование с помощью опросника
качества жизни SF-36.
Статистическая обработка материала осуществлялась на персональном
компьютере с использованием программы MS Statistica 5.0. Полученные
результаты оценивали методом вариационной статистики с использованием
критерия Стьюдента, а также непараметрических критериев (Вилкоксона для
связанных
выборок,
Манна-Уитни).
Различия
расценивались
как
статистически достоверные при p<0,05.
Результаты исследования.
На
основании
ведущих
симптомокомплексов
в
ближайшем
реабилитационном периоде были выявлены три типа нозогенных реакций:
гипернозогнозическая (у 148-70,5% пациентов), гипонозогнозическая (у 167,6%) и условно адекватная реакция (у 46 - 21,9% пациентов). В группе
больных с гипернозогнозической реакцией были определены следующие
варианты по отношению к болезни: неврастенический (у 24-16,2% пациентов),
меланхолический (у 27-18,2% пациентов), тревожный (у 75-50,7% пациентов),
15
ипохондрический (у 14-9,4% пациентов) и другие типы отношения к болезни
(у 8-5,4 % пациентов).
В группе больных с гипонозогнозической реакцией наблюдалось
несколько вариантов анозогнозического отношения к болезни, проявлявшегося
тем, что пациенты преуменьшали значимость перенесенного инфаркта,
отказывались от назначенной психофармакотерапии,
подчас не считали
необходимым свое дальнейшее пребывание в реабилитационном отделении,
однако от заполнения предложенных психотерапевтом шкал не отказывались,
что позволило нам выделить данную группу.
На первом этапе исследования (период поступления в отделение
реабилитации) было обнаружено, что в группе с гипернозогнозической
реакцией наибольшее количество больных наблюдалось среди больных с
тревожным отношением к болезни. Наибольшая длительность анамнеза ИБС
отмечена у больных с меланхолическим и ипохондрическим отношением к
болезни и выявлено наибольшее количество инфарктов в анамнезе в группе с
ипохондрической реакцией на болезнь. Возраст и длительность анамнеза
ИБС, в группах с анозогнозической и условно адекватной реакцией,
значительных отличий не имел.
В
группе
с
неврастеническим и
гипернозогнозической
реакцией
у
больных
меланхолическим отношением к болезни
с
чаще
встречались в преморбиде лабильные черты характера, в группе с тревожным
отношением
-
психастенические
черты
характера
и
в
группе
с
ипохондрическим отношением к болезни наибольшее количество больных в
преморбиде выявляли астено-невротические черты характера. В группе с
анозогнозической реакцией на болезнь наибольшее количество больных в
преморбиде выявляли гипертимные черты характера.
В группе с гипернозогнозической реакцией в раннем реабилитационном
периоде было обнаружено тревожное состояние с симптомами как
психической, так и соматической тревоги. В группе с гипонозогнозической
реакцией обнаружены только признаки соматической тревоги. Исследования
16
в группе с гипернозогнозической реакцией выявили наличие легкой
депрессии ситуативного генеза у больных с меланхолическим и тревожным
отношением к болезни. В группе с гипонозогнозической реакцией наличия
симптомов депрессии не обнаружено.
В результате исследования качества жизни больных в раннем
реабилитационном
периоде
было
обнаружено,
что
в
группе
с
гипернозогнозической реакцией показатели физического и психологического
компонентов
здоровья
были
ниже,
чем
в
группе
больных
с
гипонозогнозической реакцией на болезнь. В группе с гипернозогнозической
реакцией наиболее низкие показатели качества жизни наблюдались у
больных с ипохондрическим отношением, а наиболее высокие - с
неврастеническим отношением к болезни.
Комплексное лечение больных с гипернозогнозической реакцией в
раннем реабилитационном периоде, включающее психофармакологические и
психотерапевтические методы, способствовало значительному снижению
уровня психической и соматической тревоги. Под влиянием терапии
симптомы депрессии нивелировались и наблюдалось повышение показателей
физического и психологического компонентов здоровья.
Проведение психотерапевтического лечения больных с условно
адекватной реакцией в раннем реабилитационном периоде обеспечивало
купирование
соматической
тревоги
и
способствовало
повышению
показателей психологического компонента здоровья. У больных с условно
адекватной реакцией, не получавших психотерапевтического лечения в
раннем реабилитационном периоде, сохранялось наличие симптомов
соматической тревоги, и показатели физического и психологического
компонентов здоровья оставались без изменений.
Исследование показателей качества жизни больных в отдаленном
реабилитационном периоде (через 5 лет после перенесенного инфаркта
миокарда) выявило увеличение их значений в разной степени в зависимости от
типа нозогенной реакции. Наиболее высокие показатели качества жизни
17
наблюдались в группе больных с условно адекватной реакцией на болезнь,
получавших
психотерапевтическое лечение в раннем реабилитационном
периоде. В группе с гипернозогнозической реакцией наиболее низкие
показатели качества жизни в отдаленном периоде были у больных с
ипохондрическим отношением, а наиболее высокие - в группе больных с
неврастеническим отношением к болезни.
Таким образом, было доказано, что психотерапевтическое лечение
больных,
перенесших
инфаркт
миокарда,
способствует
улучшению
показателей качества жизни в раннем и отдаленном реабилитационном
периодах у больных с разными типами нозогенных реакций. В группе
больных
с
гипернозогнозической
реакцией
наиболее
благоприятным
является вариант с неврастеническим отношением к болезни, а менее
благоприятным с ипохондрическим отношением к болезни.
Анализ полученных результатов доказал целесообразность применения
когнитивно-поведенческой психотерапии, сеансов релаксации и аутогипноза
в период ранней реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда.
Лечение больных этой категории путем дифференцированно применения
психофармакологических и психотерапевтических методов на основе оценки
нозогенных реакций способствовало улучшению качества жизни в раннем и
отдаленном реабилитационном периодах.
ВЫВОДЫ
1. У больных, перенесших инфаркт миокарда, в раннем реабилитационном
периоде
выявлены
три
типа
реагирования
на
болезнь:
гипернозогнозический (70,5%), гипонозогнозический (7,6%) и условно
адекватный (21,9%). В группе с гипернозогнозической реакцией
определены следующие типы отношения к болезни: неврастенический (у
16,2%),
меланхолический
(у
18,2%),
тревожный
ипохондрический (у 9,4% пациентов) и другие
(у
50,7%),
типы отношения к
болезни (у 5,4 % пациентов). В группе с гипонозогнозической реакцией на
18
болезнь выявлялось анозогнозическое отношение к болезни. В группе с
условно адекватной реакцией определялось гармоничное отношение к
болезни.
2.
2.1 В группе с условно адекватной реакцией преобладали пациенты с
гипертимной акцентуацией личности. В профиле СМОЛ у них
наблюдалось повышение показателей по шкалам ригидность и
индивидуалистичность. Показатели физического компонента здоровья
у этих пациентов были выше психологического на 7,2%.
2.2 В группе больных с гипернозогнозической реакцией преобладали
лица с неврастеническими чертами. В профиле СМОЛ было
характерным повышение показателей по шкалам пессимистичность и
сверхконтроль. Уровень тревоги и депрессии у них статистически
достоверно превышал таковой у пациентов с условно адекватной
реакцией. Показатели физического и психологического компонентов
здоровья у них были ниже, чем в группе больных с условно адекватным
отношением к болезни. В группе с гипернозогнозической реакцией
наиболее низкие показатели качества жизни наблюдались у больных с
ипохондрическим отношением к болезни, а наиболее высокие - с
неврастеническим отношения к болезни.
2.3 В группе больных с гипонозогнозической реакцией у всех
пациентов выявлялось анозогнозическое отношение к болезни. Среди
них преобладали лица с гипертимными чертами. В профиле СМОЛ
было характерным повышение показателей по шкалам тревожность и
оптимистичность. У них выявлялось повышение уровня соматической
тревоги. Физический компонент здоровья у этих пациентов был ниже
психологического компонента здоровья на 14,8%.
3.
3.1 Комплексное лечение больных с гипернозогнозической реакцией в
раннем
реабилитационном
психофармакологические
и
периоде,
включающее
психотерапевтические
методы,
способствовало снижению уровня психической и соматической
19
тревоги, купированию симптомов депрессии, повышению показателей
физического и психологического компонентов здоровья.
3.2 Психотерапевтическое лечение больных с условно адекватной
реакцией
в
раннем
реабилитационном
периоде
обеспечивало
купирование соматической тревоги и способствовало повышению
показателей психологического компонента здоровья. У больных с
условно адекватной реакцией, не получавших психотерапевтического
лечения в раннем реабилитационном периоде, сохранялись симптомы
соматической тревоги, и показатели физического и психологического
компонентов здоровья оставались без изменений.
4.
Показатели качества жизни больных в отдаленном реабилитационном
периоде (через 5 лет после перенесенного инфаркта миокарда)
увеличиваются вне зависимости от типа нозогенной реакции. При этом в
группе с гипернозогнозической реакцией более высокие показатели
качества жизни в отдаленном периоде выявлены у больных с
неврастеническим
отношением,
а
наиболее
низкие
-
с
ипохондрическим отношением к болезни. В группе с условно
адекватной реакцией на болезнь более высокие показатели качества
жизни наблюдались у больных, получавших
психотерапевтическое
лечение в раннем реабилитационном периоде.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При проведении комплекса реабилитационных мероприятий у больных
с перенесенным инфарктом миокарда целесообразно выявить наличие
нозогенных
реакций
и
обосновать
дифференцированную
психофармакологическую и психотерапевтическую терапию.
2. Использование
шкалы
тревоги
Гамильтона
в
раннем
реабилитационном периоде у больных перенесших инфаркт миокарда,
позволяет своевременно выявить наличие симптомов соматической
тревоги не только в группе с гипернозогнозической нозогенной
20
реакцией, но и в группе больных с гипонозогнозической реакцией на
болезнь.
3. Комплексное
психофармакологическое
и
психотерапевтическое
лечение больных, перенесших инфаркт миокарда, способствует
улучшению показателей качества жизни в раннем реабилитационном и
отдаленном периодах у больных с разными типами нозогенных
реакций. У больных с гипернозогнозической реакцией наиболее
благоприятным является астенический вариант нозогенной реакции, а
менее благоприятным ипохондрический вариант нозогенной реакции.
У больных с гипонозогнозической реакцией наиболее благоприятным
является условно адекватный вариант нозогенной реакции, а менее
благоприятным анозогнозический вариант нозогенной реакции.
4. При лечении нозогенных реакций у больных перенесших инфаркт
миокарда,
целесообразно
применение
когнитивно-поведенческой
психотерапии и сеансов релаксации, а также обучение методом
аутогипноза.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Клиническая структура аффективных расстройств, у больных ИБС,
перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от пола / В.Н. Корниенко //
Депрессивные
расстройства
(фундаментальные,
клинические,
образовательные и экзистенциальные проблемы). Сборник материалов
международной научно-практической конференции – Томск, 2003. - С. 187188.
2. Эмоциональные расстройства в раннем реабилитационном периоде у
больных перенесших инфаркт миокарда / В.Н. Корниенко // Актуальные
проблемы клинической медицины. Материалы Х11-й научно-практической
конференции, посвященной 25-летию Иркутского ГИДУВа – Иркутск, 2004. С. 100-101.
21
3. Психическая
ригидность
по
данным
ТОРЗ,
в
раннем
реабилитационном периоде у больных перенесших инфаркт миокарда / В.Н.
Корниенко
//
Психосоматические
и
соматоформные
расстройства
в
современной клинической практике. Материалы межрегиональной научнопрактической конференции – Иркутск, 2005. - С. 53-54.
4. Нозогенные нервно-психические расстройства у больных перенесших
инфаркт миокарда и качество жизни на этапе четырехлетнего катамнеза /
В.Н. Корниенко // Психосоматические и соматоформные расстройства в
современной клинической практике. Материалы межрегиональной научнопрактической конференции – Иркутск, 2006. – С. 15 – 23.
5. Клинико-терапевтическая динамика нозогенных реакций при
инфаркте миокарда / В.Н. Корниенко // Военно-медицинский журнал. –
2008. - №5. – С. 55-56.
6. Нозогенные реакции и качество жизни у больных с инфарктом
миокарда
/
В.Н.
психиатрической,
Корниенко
//
наркологической,
Актуальные
вопросы
психотерапевтической
оказания
помощи
на
территории Иркутской области. Сборник статей научно-практической
конференции – Иркутск, 2008. – С. 6 – 8.
22