БОГАТЫРЕВОЙ АЛИНОЙ МУРАДИНОВНОЙ на тему

На правах рукописи
БОГАТЫРЕВА Алина Мурадиновна
Состояние гемодинамики в тканях пародонта у
пациентов с хроническим пародонтитом и
ишемической болезнью сердца
14. 01.14 – Стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Московский государственный
медико-стоматологический университет Росздрава»
Научный руководитель:
Заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор АРУТЮНОВ Сергей Дарчоевич.
Научный консультант:
Заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор ВАСЮК Юрий Александрович.
Официальные оппоненты:
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор ТРЕЗУБОВ Владимир Николаевич;
Заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор ЗУБОВ Сергей Витальевич.
Ведущее учреждение: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ЦНИИС и ЧЛХ)».
Защита состоится «____» ___________2010 г. в ___ часов на заседании
диссертационного совета Д. 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете» по адресу: 127006
Москва, ул. Долгоруковская д. 4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206 Москва, ул.
Вучетича д. 10а).
Автореферат разослан _____ ________________2010 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Гиоева Ю.А.
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Несмотря на многочисленные исследования, представления об этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний пародонта остаются во многом
спорными и неясными. Роль определенных этиологических факторов в развитии заболеваний пародонта практически установлена, однако, в отношении
патогенеза до настоящего времени существуют разноречивые мнения [Янушевич О.О., 2001, 2006; Molnar P., Erdo S.L. 1999].
В последние десятилетия большое число исследований посвящено взаимосвязи степени поражения пародонтального комплекса с рядом соматических заболеваний, которые в настоящее время классифицируются как социально значимые. Это, прежде всего, сердечно - сосудистые заболевания
(ССЗ), сахарный диабет, онкопатология, остеопороз, остеоартроз и т.д. [Иванов B.C., 2001; Грудянов А.И., 2003; Барер Г.М., 2003; Максимовский Ю.М.,
2005; Walker C., Gordon J., 1999].
По данным ряда авторов [Вольвач С.И., 2001; Улетовский Н.В., 2002;
Пономарев С.И. и др., 2003], в основе взаимосвязи кровотока в пародонте с
реактивностью сердечно - сосудистой системы лежит рефлекторная регуляция артериального давления и сердечной деятельности. Причем, выраженность компенсаторных реакций со стороны сердечно - сосудистой системы
находится в обратной зависимости от таковых сосудистого русла пародонта.
Большинство экспертов не отрицают данной взаимосвязи [Gotsman I., Lotan
C., Lapidus L., 2007; Accarini R., de Godoy MF., 2006; Malthaner SC., Sabatini
R., 2002].
Следует привести результаты исследования ARIC, свидетельствующие о
повышении риска атеросклероза у пациентов с хроническим пародонтитом
[Ballantyne C. et al., 2005].
Результаты данного исследования позволяют предполагать, что атеросклеротические изменения сосудов имеют определенное патогенетическое
значение в развитии пародонтита и наоборот. Однако исследование кровото3
ка в пародонтальном комплексе не входит в стандартный перечень стоматологических обследований, поэтому он не оценивается в практической деятельности врачей-стоматологов. Ультразвуковая допплерография позволяет
объективно определить состояние гемомикроциркуляции в пародонте. Вероятно, на основании данного исследования можно судить о степени атеросклеротических изменений в сосудах пародонта, что позволит расширить лечебные программы для пациентов с хроническим пародонтитом. Однако, в
России нет рекомендованных характеристик кровотока в пародонте.
В литературе практически отсутствуют сведения о взаимосвязи между
гемомикроциркуляцией в тканях пародонта и кровотоком магистральных в
сосудах головы. Единичные публикации, посвященные этой проблеме, отрывочны и противоречивы [Lim J., Perez L., 2005; Nonnenmacher С., Stelzel M.,
2007; Oe Y., Soejima H., 2009].
Эти важные аспекты послужили основанием для проведения данного
исследования как первого этапа программы выявления атеросклеротических
изменений в кровеносной системе пародонтального комплекса. Перед нами
стояла задача определить взаимосвязь изменений кровотока в капиллярном
русле пародонта и в брахиоцефальных артериях.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Совершенствование диагностики хронического генерализованного пародонтита у пациентов с ишемической болезнью сердца.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Уточнить особенности стоматологического статуса у пациентов с ишемической болезнью сердца.
2. Определить взаимосвязь между тяжестью клинических проявлений хронического пародонтита и изменениями гемомикроциркуляции тканей
пародонта у пациентов с сердечно - сосудистыми заболеваниями.
4
3. Оценить особенности поражения сосудов тканей пародонта в зависимости от степени и распространенности атеросклероза в брахиоцефальных
артериях.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Определено достоверно более тяжелое течение хронического пародонтита у больных с различными формами ИБС, в том числе в сочетании с АГ и
сахарным диабетом (СД) типа 2, в сравнении с пациентами без ССЗ.
При этом ХГП средней и тяжелой степени наиболее часто диагностировался у пациентов с ИБС в сочетании с АГ (67,9%) и с СД типа 2 (78,07%).
Впервые нами проведен анализ нарушений гемомикроциркуляции пародонтального комплекса не только в зависимости от выраженности стоматологических заболеваний, но и в связи с ИБС и ее клинических проявлений, на
основании ультразвуковой допплерографии. У пациентов с ИБС выявлены
достоверно худшие объемные и линейные характеристики кровотока в пародонте в сравнении с таковыми группы контроля. Наиболее информативным
оказался
индекс
периферического
сопротивления
(RI=0,732+0,051
и
RI=0,910+0,019 соответственно).
Показана взаимосвязь между степенью изменений пародонтального
комплекса и выраженностью стенозирования общей сонной артерии. Параметры пародонтального индекса и глубины пародонтальных карманов были
достоверно выше у пациентов с ИБС в сочетании с АГ и сахарным диабетом
типа 2.
Практическая значимость
На основании полученных данных о взаимосвязи допплерографических
характеристик кровотока в пародонте и в общей сонной артерии можно судить о наличии патологии кровообращения в пародонте, возможно, связанной с атеросклеротическими изменениями сосудов.
5
В исследовании отмечено, что у пациентов с тяжелыми формами хронического пародонтита выявляются низкие показатели линейных и объемных
скоростей кровотока в пародонте. Линейная скорость кровотока при пародонтите легкой степени составила 0,437+0,026 см/с, средней – 0,416+0,022
см/с, а при тяжелой – 0,342+0,027 см/с. Объемные характеристики кровотока
при пародонтите легкой степени 0,020 мл/с, средней – 0,017 мл/с, при тяжелой – 0,010 мл/с, что свидетельствует об их уменьшении при более тяжелых
формах хронического пародонтита.
При прогрессировании хронического пародонтита увеличивается индекс
периферического сопротивления сосудов пародонтального комплекса, при
этом достоверно установлено дополнительное ухудшение кровотока у пациентов с различными формами ИБС, в том числе в сочетании с сахарным диабетом типа 2.
При исследовании кровотока в брахиоцефальных артериях и корреляционном анализе соответствующих показателей в пародонтальном комплексе
выявлена достоверная связь между ними. Из этого следует, что кровоток в
тканях пародонтального комплекса снижается с развитием атеросклеротических изменений в магистральных артериях головы и шеи. Последнее было
подтверждено клиническими данными о худшем состоянии пародонта у пациентов с выраженным стенозом общей или наружной и/или внутренней
сонных артерий.
Необходимо отметить, что наибольшая взаимосвязь клинических и допплерографических характеристик патологии пародонта отмечена у пациентов с атеросклеротическими изменениями внутренней сонной артерии в
сравнении с общей сонной артерией.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Большинство пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом
имеют сердечно - сосудистые заболевания.
6
2. Нарушения гемомикроциркуляции пародонта у пациентов с ишемической
болезнью сердца более выражены, чем у пациентов без таковой.
3. Снижение гемодинамических показателей кровотока в магистральных сосудах головы и шеи ассоциировано с нарастанием тяжести поражения
тканей пародонта.
Личный вклад
Личный вклад автора заключается в самостоятельном комплексном обследовании 293 пациентов с заболеваниями тканей пародонта, которых распределили в 2 группы в соответствии с разработанными критериями включения, невключения и исключения, а также в осуществлении стоматологической санации у всех включенных в исследование пациентов. Соискатель самостоятельно исследовала гемомикроциркуляцию тканей пародонта с помощью УЗДГ, статистически обработала полученные данные, проанализировала полученный материал и подготовила выводов и рекомендаций.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены:
 на XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва,
2009);
 IV фестивале науки в МГУ им. Ломоносова М.В. (Москва, 2009);
 III Всероссийской конференции «История стоматологии» (Москва,
2009);
 совместном заседании кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО, кафедры клинической фармакологии,
фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ, а также отдела безопасности лекарственной терапии ГУ Института ревматологии
РАМН 25 декабря 2009 года (протокол №17).
7
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику стоматологической поликлиники ФПДО МГМСУ (отделение профилактики стоматологических заболеваний), ГУ «Стоматологическая поликлиника №5» УЗ САО и
ГУ «Стоматологическая поликлиника №7» УЗ ЮЗАО г. Москвы, в учебный
процесс интернов и ординаторов, слушателей ФПДО, научно-практических
подразделений. Московского государственного медико-стоматологического
университета.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы, в том
числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ, 1 патент РФ на
полезную модель.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 99 страницах компьютерного текста и состоит
из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам
исследований, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов,
практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 25 отечественных и 112 иностранных источников. Диссертационная работа иллюстрирована 8 таблицами и 13 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Работа выполнена на клинических базах кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, а также кафедры клинической функциональной диагностики ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.
В кабинете профилактики и лечения остеопороза, организованном на
кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, было обследовано 3150 человек: 1037(32,97%) мужчин и 2113 (67,02%) жен8
щин, средний возраст которых составил 63,4 и 61,7 лет соответственно. У
3087 чел (98%), в анамнезе отмечалась общесоматическая патология, поэтому у них проводилась оценка распространенности, выраженности, а также
клинической взаимосвязи ССЗ и патологии пародонта.
В последующем кабинет профилактики и лечения остеопороза был дополнительно оборудован ультразвуковым высокочастотным допплерографом
и стоматологическим креслом, что позволило исследовать гемомикроциркуляцию тканей пародонта. В связи с этим кабинет переименован в лабораторию функциональной диагностики (загруженность 5 – 7 чел/день).
Исследования гемодинамических характеристик кровотока в микроциркуляторном русле проводили с использованием ультразвуковой высокочастотной допплерографической системы «Минимакс – Допплер – К» (ООО
«СП-Минимакс», Россия).
Гемомикроциркуляцию пародонта изучали при помощи датчика с частотой сигнала 25 МГц, позволяющей оценить гемодинамику на глубине до 5
мм. Местом расположения датчика была граница между прикрепленной десной и переходной складкой в 4 точках в области пародонта фронтальных и
жевательных зубов верхней и нижней челюстей. Состояние кровотока в сосудах пародонта определялось с помощью линейных (Vas, Vam, Vakd) и объемных скоростей (Qas, Qam), а также индексов Гослинга (PI) и Пурселло (RI).
Учитывались усредненные значения получаемых данных.
Лабораторные исследования проводились в ГКБ №50 и №81, а также в
независимой лаборатории «Вера» (в рамках внутривузовской программы).
Согласно критериям включения/не включения и исключения в исследование были отобраны 293 пациента в возрасте 55 – 70 лет. Все они были
осмотрены терапевтом и кардиологом и разделены на 2 группы.
В I группу 185 чел. включены больные с клинико-инструментальными
проявлениями ИБС.
Во II группу 108 чел. вошли пациенты без анамнестических, клиникоинструментальных и лабораторных указаний на ИБС.
9
Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1.
Клиническая характеристика групп, n (%).
Характеристики
Мужчины, кол.
Женщины, кол.
Средний возраст, годы
ИМТ, кг/м²
Зубные протезы
Артериальная гипертензия, %
ИБС. Стенокардия напряжения I – III ФК
и/или постинфарктный кардиосклероз %
Гиперхолестеринемия, моль/л
Примечание: * p>0,5
I (n=185)
61 (32,97%)
124 (67,02%)
63,4+9,51
27,3+2,32
148(80%)
133 (71,89%)
II (n=108)
32 (29,63%)
76 (70,37%)
61,7+7,83*
26,8+3,11*
89 (82,41%)
78 (72,22%)
185 (100%)
-
67 (36,21%)
11 (10,19%)*
По основным клинико-демографическим показателям достоверных различий между группами не выявлено.
Как следует из табл.1, группы были сопоставимы по возрасту, полу и
наличию АГ. Однако средний возраст, индекс массы тела (ИМТ) и частота
выявления гиперхолестеринемии были достоверно выше в I группе. Обращает на себя внимание, что у большинства пациентов обеих групп дефекты зубов и зубных рядов были замещены протезами.
У всех пациентов был произведен стандартный стоматологический
осмотр с расчетом гигиенических и пародонтальных индексов:
 гигиеническое состояние полости рта оценивалось посредством индекса
ИГР-У [Green J.C., Vermillion J.R., 1964];
 пародонтального индекса – PI [Russell A., 1956];
 индекса кровоточивости десен [Muhlemann H.P., 1971];
 папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса РМА [Parma C., 1960].
На следующем этапе 50 пациентам из I группы с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом (случайная выборка) было проведено УЗДГ брахиоцефальных артерий. Для исследования гемодинамических характеристик кро10
вотока в магистральных сосудах использовалась ультразвуковая диагностическая система Volluson 730 (GENERAL ELECTRIC, США).
Гемодинамика в брахиоцефальных артериях оценивалась при помощи
линейного датчика с частотой сигнала 7,5 МГц. В магистральных сосудах
определяли скорость кровотока, толщину комплекса интима-медиа, степени
стеноза сосудов. Учитывались усредненные значения.
Из исследования исключили пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, острыми формами ИБС, сложным нарушением ритма, ожирением
более II степени, заболеваниями щитовидной железы.
Следует особо обратить внимание, что пациенты обеих групп были сопоставимы по социальному статусу, отношению к своему здоровью. Все проходили обследование у врача-стоматолога не менее 1 раз в год.
Отобранные пациенты были обследованы кардиологом. Клиническое
обследование включало сбор жалоб и анамнеза, при этом уточнялись длительность заболевания, перенесенные и сопутствующие заболевания, вредные привычки и факторы риска ССЗ, наследственная отягощенность.
Для уточнения диагноза ИБС всем пациентам на базе терапевтической
клиники проводили физикальное и инструментальное обследование (ЭКГ в
покое в 12 общепринятых отведениях, двухмерная эхокардиография, суточное мониторирование АД (СМАД), 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ) и лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование сыворотки крови с определением уровней глюкозы,
креатинина, общего билирубина, общего холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов).
Из дополнительных методов использовали компьютерную радиовизиографию на аппарате Trofy (Франция) и ортопантомографию.
Все результаты регистрировали в истории болезни (форма 043/у) и в
специально разработанной индивидуальной карте пациента.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью метода вариационной статистики для каждого ряда значений с вычислением
11
средней арифметической величины (М) и ее ошибки (m). Использовали коэффициент корреляции Спирмена (при r < 0,3 – слабая, r = 0,3 – 0,7 – умеренная и r > 0,7 – сильная корреляция) и вероятности различий при р<0,05. Взаимосвязь считалась подтвержденной при наличии достоверной корреляции.
Анализ данных проводили в программах Microsoft Exel 2007, Statistica 6.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
При осмотре пациентов патология пародонта обнаружена у 2926
(92,89%) лиц, из которых у 1884 (64,39%) отмечались ССЗ. При этом ХГП
средней и тяжелой степени встречался у пациентов с АГ в 36,53% случаев,
при сочетании АГ с ИБС – в 67,92%, а при сочетании ССЗ и СД типа 2 его
частота возросла до 78,02%.
При анализе жалоб пациентов, характерных для ХГП, отмечена их
большая частота в I группе по сравнению со II (табл. 2).
Таблица 2.
Основные жалобы пациентов.
Жалобы
Кровоточивость десны
Боль (при пережевывании пищи, чистке
зубов)
Патологическая подвижность зубов
Сухость полости рта
Жжение языка
Запах изо рта
Группы
I (185 чел)
II (108 чел)
157 (84,87%)
23 (21,30%)
120 (64,87%)
38 (35,19%)
150 (81,08%)
113 (61,08%)
55 (29,73%)
155 (83,78%)
45 (41,67%)
27 (25,03%)
19 (17,59%)
18 (16,67%)
Так, на запах изо рта больные с сопутствующей кардио-васкулярной патологией жаловались примерно в 5 раз чаще, кровоточивость десны – в 4, подвижность зубов и сухость во рту – в 2,5, боль при пережевывании пищи и
чистке зубов, а также жжение языка – почти в 2 раза чаще, чем пациенты без
ИБС. Кроме того, в I группе гораздо чаще отмечалось сочетание нескольких
из вышеперечисленных жалоб.
12
Анализ других аспектов стоматологического статуса не показал достоверных отличий в сравниваемых группах по частоте встречаемости таких
симптомов, как лейкоплакия, гипертрофия и снижение функции слюнных
желез (табл. 3).
Таблица 3.
Некоторые аспекты стоматологического статуса в группах.
Стоматологические заболевания
Рецидивирующий афтозный стоматит
Лейкоплакия
Эксфолиативный хейлит
Хронические трещины губ
Гипертрофия слюнных желез
Снижение функции слюнных желез
Атрофия нитевидных и грибовидных
сосочков языка
Индекс КПУ
Количество отсутствующих зубов
Примечание: *p<0,05
Группы
I-я
42 (22,70%)
4 (2,16%)
30 (16,22%)
28 (15,14%)
16 (8,65%)
141 (76,22%)
II-я
13 (12,04%)
1 (0,93%)
15 (13,89%)
11 (10,19 %)
8 (7,41%)
50 (46,30%)
55 (29,73%)*
8 (7,41%)
21,7+2,6
12,8+3,4
15,4±5,4
5,2±1,7
В сравниваемых группах у ряда больных было отмечено отклонение
язычка мягкого неба, вероятно, обусловленное ишемическими изменениями
вследствие атеросклероза питающих его сосудов. При этом констатированы
значимые отличия между группами в частоте рецидивирующего афтозного
стоматита, атрофии нитевидных сосочков, хронических трещин губ.
Практически все из представленных в табл. 3 клинических проявлений
стоматологической патологии у больных с ИБС, встречались в полтора – два
раза чаще, чем у пациентов без таковой. Достоверные отличия между группами получены также по индексу КПУ и среднему количеству отсутствующих зубов.
Индекс PMA был достоверно выше в группе пациентов с ИБС (табл. 4).
13
Таблица 4.
Показатели стоматологических индексов в группах.
Индексы
ИГР-У
PMA
PBI
Примечание: *p<0,05
Группы
I-я
3,5±0,5
72,5±5,3%*
4,7+0,6
II-я
2,2±0,3
56,8±3,8%
3,2+0,4
У больных с ИБС (I группа) также отмечены достоверно более выраженные изменения пародонтального комплекса (рис. 1).
7
6
баллы / мм
6,1
5,3
4,8
5
3,5
4
3
2
Глубина пародонтальных
карманов, мм
Пародонтальный индекс
(PI), баллы
1
0
I группа
II группа
Рис. 1. Показатели, характеризующие пародонтальный статус пациентов
в группах.
Глубина пародонтальных карманов достоверно больше у пациентов Ι
группы в сравнении с ΙΙ группой.
Пародонтальный индекс (PI) в I группе составил 4,8±0,5 против 3,5±0,4
во II группе (р<0,05).
Анализ ортопантомограмм позволил выявить достоверно большее число
пациентов I группы с резорбцией межальвеолярных отростков до 2/3 длины
корня зуба (табл. 5).
14
Таблица 5.
Результаты ортопантомографического исследования
Показатели
до 1/3
Степень резорбции
межальвеолярных перегородок
до 1/2
(от длины корня)
до 2/3
Встречаемость пациентов с резорбцией
Отсутствует резорбция
Количество пациентов с патологическими
костными карманами
Атрофия альвеолярных отростков
Примечание: *p<0,05
Группы
I-я (n=185)
II-я (n=108)
38 (20,54%)
20 (18,52%)
47 (24,87%)
23 (21,29%)
82 (44,32%)
34 (31,46%)
166 (89,73%) 77 (71,30%)*
11 (10,19%)
125 (67,57%) 57 (52,78%)*
67 (36,22%)
25 (23,15%)
Кроме того ХГП тяжелой степени наиболее часто диагностировался у
больных с ИБС, в то время как легкая степень чаще отмечалась у пациентов
Число пациентов, %
без нее (р<0,05) ( рис.2).
44,5
50
38,1
40
30
17,5
45,4
33,2
22,3
I группа
II группа
20
10
0
Легая
Средняя
Тяжелая
Степень
ХГП
Рис. 2. Тяжесть хронического пародонтита у пациентов обеих групп.
15
Таким образом, у всех пациентов с ИБС наблюдалась та или иная степень поражения тканей пародонта. У них отмечено большее число тяжелых
форм пародонтита в сравнении с пациентами II группы ( без ИБС).
Данное предположение основывается на общеизвестных фактах, что
нарушения гемомикроциркуляции при ССЗ являются системными, т.е. в той
или иной степени развиваются во всех органах и тканях. Следовательно,
дисфункция эндотелия сосудов пародонтального комплекса должна сопровождаться снижением гемомикроциркуляции, что, естественно, будет провоцировать патологические изменения в тканях пародонта.
Для подтверждения этой гипотезы мы провели допплерографическое исследование сосудов пародонтального комплекса у наших пациентов (табл. 6).
Таблица 6.
Данные УЗДГ гемомикроциркуляции пародонта.
ГРУППЫ
I
II
I
II
I
II
Vam, см/с
Vas, см/с
Qam, мл/с
Степень тяжести пародонтита
Легкая
0,247±0,026 0,437±0,026* 0,356±0,018 0,724±0,018* 0,012 0,020
Средняя
0,112±0,022 0,416±0,022* 0,352±0,018 0,654±0,018* 0,003 0,017
Тяжелая
0,093±0,027* 0,342±0,027* 0,154±0,030* 0,527±0,030* 0,005* 0,010
Примечание: *p<0,05
Из представленных результатов (табл. 6) явствует, что у пациентов с
ИБС самые низкие показатели линейной и объемной скоростей кровотока.
Выявленные нами снижения характеристик гемомикроциркуляции в тканях
пародонтального комплекса у больных I группы свидетельствуют о наличии
ишемии в них. Эти данные в полной мере подтверждают предположение, изложенное выше.
16
Если абстрагироваться от гипотезы о дисфункции эндотелия сосудов пародонтального комплекса при ИБС, то полученные нами результаты совпадают с таковыми Кречиной Е.К. и соавт. (2005) об изменении гемомикроциркуляции у пациентов с поражением пародонта.
Нами выявлено, что у пациентов без ИБС линейная скорость кровотока
при пародонтите легкой степени составила 0,437+0,026 см/с, при средней –
0,416+0,022 см/с, а при тяжелой – 0,342+0,027 см/с. Объемные характеристики кровотока при пародонтите легкой степени 0,020 мл/с, средней – 0,017
мл/с, при тяжелой степени 0,010 мл/с. Это свидетельствует о снижении показателей кровотока в пародонте при более тяжелых формах хронического пародонтита.
Линейная скорость кровотока у пациентов с ИБС при пародонтите легкой степени составила 0,247+0,026 см/с, средней – 0,112+0,022 см/с и тяжелой – 0,093+0,027 см/с. Объемная скорость кровотока при хроническом пародонтите легкой степени составила 0,012 мл/с, средней – 0,003 мл/с, а тяжелой
– 0,005 мл/с.
В целом в нашем исследовании так же, как и в работе Кречиной Е.К. и
соавт. (2005), установлено, что при прогрессировании патологии пародонта
ухудшается гемомикроциркуляция в тканях пародонта.
При изучении зависимости гемодинамических характеристик кровотока
в тканях пародонта от наличия ИБС (табл. 6) выявлено, что наибольшие значения линейных скоростей независимо от степени его поражения мы наблюдали во II группе.
Что касается взаимосвязи пародонтального индекса с характеристиками
кровотока при УЗДГ тканей пародонта, то была выявлена достоверная отрицательная корреляция между значениями как линейных, так и объемных скоростей и пародонтального индекса, однако между последним и индексом
пульсации установлена слабая положительная корреляция (табл. 7).
17
Таблица 7.
Взаимосвязь пародонтального индекса и скоростных показателей
кровотока при УЗДГ тканей пародонта.
Показатели
Vas
Vam
Qas
Qam
PI
RI
Корреляция
r=-0,3
r=-0,3
r=-0,21
r=-0,18
r=0,08
r=0,34
p
0,04
0,04
0,04
0,03
0,12
0,02
У всех пациентов выявлена умеренная положительная корреляция между значениями индекса периферического сопротивления сосудов пародонта
(RI) и PI (r= 0,34; р=0,02) (рис. 3).
Рис. 3. Зависимость пародонтального индекса от периферического сопротивления сосудов пародонта.
Проведенная на втором этапе УЗДГ трахеобрахиальных артерий показало, что толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии пропорциональна степени тяжести пародонтита. Соответственно, по мере увеличения
18
первой нарастания этого показателя, отражающей наличие эндотелиальной
дисфункции сосудов, нарастает и тяжесть второго (рис 4).
Толщина интимы – медиа, мм
2
*
1,5
1
0,5
PI
0
Менее 4
Более 4
Рис. 4. Зависимость толщины интима-медиа общей сонной артерии и
пародонтального индекса.
Также было отмечено, что PI достоверно различался в подгруппах пациентов с разной степенью стеноза общей сонной артерии: при стенозировании
менее 10% – самые низкие значения пародонтального индекса (2,1), а при более, чем 30% – 4,8( р<0,05; рис.5).
PI
5
4
3
2
Менее
10%
Стеноз,%
10 -20%
20 - 30%
Более 30%
Рис. 5. Зависимость пародонтального индекса от степени стенозирования
общей сонной артерии.
19
Далее мы изучали взаимосвязь линейных скоростей кровотока в тканях
пародонта и сонной артерии. При анализе параметров всех пациентов была
выявлена умеренная положительная корреляция между показателями линейных скоростей в тканях пародонта и общей сонной артерии, при этом с внутренней сонной артерией отмечалась большая корреляция (r=0,149; p=0,036 и
r=0,312; p=0,027 соответственно) (табл.8).
Таблица 8.
Взаимосвязь линейных скоростей кровотока в тканях пародонта
и сонной артерии.
Среднее значение
линейной скорости
кровотока
Общей сонной артерии
Внутренней сонной
артерии
Средние значения линейной
скорости кровотока в тканях
пародонта
r=0,149
r=0,312
p
0,036
0,027
Также мы оценили влияние стеноза общей сонной артерии на периферическое сопротивление сосудов тканей пародонта.
Рис. 6. Взаимосвязь периферического сопротивления сосудов тканей
пародонта со степенью стеноза общей сонной артерии.
20
Полученные данные продемонстрировали достоверную положительную
корреляцию между степенью стенозирования общей сонной артерии и индексом периферического сопротивления сосудов тканей пародонта (r=0,34;
р=0,02; рис. 6). Это свидетельствует о препятствиях кровотоку в сосудах пародонтального комплекса, вероятно, обусловленных их атеросклеротическими изменениями.
Таким образом, следует признать, что нарушения в пародонте у пациентов с ИБС является фактором нарастания тяжести поражения пародонта.
ВЫВОДЫ
1. Наше исследование 3150 больных с хроническим генерализованным пародонтитом, показало, что у 64,4% пациентов имеются сердечно - сосудистые заболевания, в структуре которых наибольшее место занимает ишемическая болезнь сердца в сочетании артериальной гипертензией и сахарным диабетом типа 2. Эти заболевания ассоциируются с наиболее выраженным поражением пародонта, что проявляется не только в нарастании тяжести клинических проявлений, но и в большем числе случаев тяжелого течения пародонтита.
2. У пациентов с ишемической болезнью сердца линейные и объемные характеристики кровотока при ультразвуковой допплерографии сосудов пародонта достоверно ниже в сравнении с пациентами без ИБС (р< 0,05).
3. Показатели линейной и объемной скоростей кровотока в пародонте находятся в обратной зависимости от пародонтального индекса. Не выявлена
взаимосвязь тяжести пародонта и индекса эластичности сосудов, в то
время как индекс периферического сопротивления сосудов тканей пародонта достоверно (r=0,34; p=0,02) коррелирует с PI, что свидетельствует о
доминирующей роли изменения сосудов, в возникновении и прогрессировании хронического пародонтита.
4. Между линейной скоростью кровотока в тканях пародонта и таковой в
общей сонной артерии существует достоверная корреляция, а еще боль21
шая связь – с этим показателем во внутренней сонной артерии (r=0,312).
При прогрессировании стеноза в общей сонной артерии увеличивается
индекс периферического сопротивления сосудов пародонта.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У всех пациентов старше 50 лет с заболеваниями пародонта необходимо
проводить скрининг сердечно - сосудистой патологии, в связи с наличием
у большинства из них сопутствующей патологии.
2. При выявлении сердечно - сосудистых заболеваний рекомендуется исследование кровотока в тканях пародонта для планирования лечения хронического пародонтита.
3. При разработке плана и алгоритма лечения заболеваний пародонта у пациентов с сердечно - сосудистой патологией необходимо:
 исследовать взаимосвязь допплерографических характеристик кровотока в пародонте и в общей сонной артерии, для выявления патологии
кровообращения, связанной с атеросклеротическими изменениями сосудов;
 консультация кардиолога для проведения адекватной медикаментозной
терапии.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Арутюнов С.Д., Наумов А.Н., Кутушева Д.Р., Богатырева А.М., Карпова
В.М., Пшихачева М.Б. и др. Устройство для крепления электродов при
исследовании гемодинамики пародонта. Патент РФ на полезную модель
№89372 от 09.10.2008, V ч., – С.1236.
2. Арутюнов С.Д., Плескановская Н.В., Верткин А.Л., Наумов А.В., Горулева Е.И., Кутушева Д.Р., Богатырева А.М., Шамуилова М.М., Мендель
О.И., Семенов П.А. Остеопороз и стоматологические заболевания. –
М.:Альфа Принт, – 2009. – 96 с.
22
3. Арутюнов С.Д., Плескановская Н.В., Наумов А.В., Кутушева Д.Р., Богатырева А.М., Бурдули В.Н. // Заболевания пародонта и «системные
болезни»:
известное
прошлое,
многообещающее
будущее.
//Пародонтология. – СПб., – 2009. – №1(т.50). – С.3 - 6
4. Богатырева А.М. «Актуальность изучения состояния гемодинамики в
тканях пародонта у пациентов с хроническим пародонтитом и системным
атеросклерозом». // Сборник трудов XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. – 2009. – М., – С.42.
23