Трунова Елена Викторовна - Национальный медико

На правах рукописи
Трунова Елена Викторовна
Качество жизни больных эпилепсией при различных вариантах
противоэпилептической терапии
14.00.05 - внутренние болезни
14.00.13 - нервные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2009
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении
«Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова»
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Новик Андрей Аркадьевич
доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Алексей Николаевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Тюрин Владимир Петрович ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова»
доктор медицинских наук, доцент Дыскин Дмитрий Ефимович ФГУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ
Ведущее учреждение: Главный военный клинический госпиталь им.
академика Н.Н.Бурденко
Защита состоится « 06 » ноября 2009 года на заседании диссертационного
совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.123.01 при
ФГУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова» по адресу: Москва, ул. Нижняя
Первомайская, 70.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института
усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический
центр им Н.И. Пирогова» по адресу: Москва, ул. Нижняя Первомайская, д.
65
Автореферат разослан « 23 » сентября 2009 года
Ученый секретарь совета по защите
докторских и кандидатских диссертаций
ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Росздрава
доктор медицинских наук, профессор
2
С.А.Матвеев
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Исследование
качества
жизни
все
шире
используется
в
клинической медицине, так как позволяет, с одной стороны, глубже
изучить влияние болезни на различные составляющие здоровья пациента, с
другой,
выявить
дополнительные
преимущества
или
недостатки
проводимой терапии. Внедрение в клиническую практику современных
технологий исследования качества жизни открыло доступ к важной
информации о сферах функционирования больного, которые могут быть
использованы как для разработки лечебно-реабилитационных программ,
так и для мониторинга состояния больного в процессе лечения (Новик
А.А., Ионова Т.И., 2002, 2006, 2007; Шевченко Ю.Л., 2003).
Все более актуальной становится проблема повышения качества
жизни (КЖ) больных неврологическими заболеваниями, в том числе
эпилепсией. Это объясняется тем, что эпилепсия является одним из
наиболее значимых в медицинском, психологическом и социальном плане
неврологических заболеваний. В мире насчитывается около 50 млн.
больных эпилепсией, 5% населения переносят не менее одного припадка в
течение жизни, у 20-30% пациентов заболевание является пожизненным
(Гусев Е.И., 1995; Гехт А.Б., 2005, 2008; Карлов В.А., 2007; Hauser W.A.,
1995; Cramer J.A., 2003). По данным ВОЗ более 75% из 40 млн. больных, а
согласно российскому анализу около 63% зарегистрированных пациентов,
не получают рациональную противоэпилептическую терапию. У больных
эпилепсией закономерно обнаруживают более высокий коэффициент
смертности, чем в популяции в целом. В 1/3 случаев причина смерти
больных эпилепсией связана с приступом (Власов П.Н., 2007; Гехт А.Б.,
2008).
Эпилепсия
оказывает
существенное
влияние
на
состояние
физического и психического здоровья, приводя к выраженному снижению
качества жизни. Само заболевание и его фармакотерапия негативно влияют
3
на разные стороны жизни больных. Необходимость длительного приема
лекарств, иногда неэффективность терапии, смена противоэпилептических
препаратов негативно влияют на психологическое состояние пациентов.
Несмотря на то, что при адекватном лечении у большинства больных
эпилепсией прогноз заболевания благоприятен, почти у 30% пациентов не
удается достичь ремиссии, что ухудшает качество жизни и здоровье
больных в целом (Громов С.А., 1995; Авакян Г.Н., 2005; Гехт А.Б., 2005,
2008; Hauser W., 1977).
Ранее проведенные исследования показали, что наиболее высокие
показатели КЖ получены у больных, не имеющих приступов, однако
ремиссия - недостаточное условие хорошего качества жизни. Настроение и
эмоциональный фон также оказывают существенное влияние на КЖ
(Cramer J.A., Blum D., 2003). К ухудшению КЖ больных могут приводить
неадекватная диагностика эпилепсии и типа приступов, назначение
противоэпилептических препаратов (ПЭП) без учета общего состояния
больного, наличие сопутствующей соматической патологии и др. (Зенков
Л.Р., 2003; Карлов В.А., 2006). Побочные эффекты ПЭП оказывают не
менее сильное негативное влияние на КЖ (Ушкалова Е.А., 2007; Сramer
J.A., 2003).
Появление
большого
количества
эффективных,
хорошо
переносимых и безопасных ПЭП в последние годы существенно
расширило
выбор
терапии
при
эпилепсии,
улучшив
при
этом
переносимость и упростив их прием (Гехт А.Б., 2005, Карлов В.А., 2005).
Вместе с тем, достижения фармакотерапии не привели к значительным
изменениям в социальном статусе больных эпилепсией, что связано с
продолжающейся стигматизацией этих лиц обществом (Гехт А.Б., 2005;
Sartorius N., 1999)
Исследование качества жизни больных эпилепсией является
важным подходом при оценке эффективности лечения, а также при
сравнении эффективности различных видов лекарственной терапии.
4
Имеющиеся в научной литературе данные о влиянии ПЭП на КЖ больных
немногочисленны.
Очевидна
необходимость
дальнейшего
изучения
проблемы.
Информация о показателях качества жизни и разработка мер,
направленных на его улучшение, являются важной и актуальной задачей в
организации медицинской помощи при эпилепсии.
Цель исследования:
Оценить качество жизни больных локализационно обусловленными
формами
симптоматической
или
криптогенной
эпилепсии
при
монотерапии различными противоэпилептическими препаратами.
Задачи исследования:
1.
Изучить
динамику
показателей
качества
жизни
при
локализационно обусловленной эпилепсии у больных с контролируемыми
эпилептическими припадками на фоне противоэпилептической терапии.
2.
Оценить влияние побочных эффектов ПЭП на показатели КЖ.
3.
Изучить воздействие основных базисных ПЭП на различные
показатели КЖ.
4.
Провести сравнительный анализ влияния ПЭП последнего
поколения на различные показатели КЖ.
5.
Оценить
информативность
опросников
SF-36,
EQ-5D
в
качестве инструментов исследования КЖ у больных с локализационно
обусловленной эпилепсией.
Научная новизна:
Впервые с помощью комплекса опросников (SF-36, EQ-5D, шкала
депрессии Бека) оценены показатели КЖ больных с локализационно
обусловленной
эпилепсией
на
фоне
терапии
базисными
ПЭП
(карбамазепин и вальпроаты) и ПЭП последнего поколения (ламотриджин,
леветирацетам,
топирамат,
окскарбазепин),
а
также
проведен
сравнительный анализ показателей КЖ.
С
помощью
комплексного
5
нейропсихологического
и
неврологического обследования проведен системный анализ показателей
КЖ больных с локализационно обусловленной эпилепсией на фоне
монотерапии основными ПЭП.
Установлено,
что
основные
базисные
ПЭП
(карбамазепин,
вальпроаты) оказывают преимущественное воздействие на составляющие
КЖ,
характеризующиеся
как
показатели
общего
здоровья
и
жизнеспособность, однако нередко, чаще всего вальпроаты, имеют
худшую переносимость и безопасность.
По результатам монотерапии достоверно выявлено, что ПЭП
последнего поколения в сравнении с основными базисными ПЭП
преимущественно влияют на такие составляющие в структуре КЖ, как
физическое и психологическое здоровье, а также практически не вызывают
побочных эффектов.
Практическая значимость работы:
Полученные в результате проведенного исследования данные
позволяют
методами
дополнительно
с
клиническими
и
инструментальными
исследованиями добиться оптимального
терапевтического
эффекта для каждого больного индивидуально, с минимальным риском
побочных эффектов.
Оценка КЖ больных эпилепсией в динамике позволяет осуществлять
мониторинг состояния
больного
и при
необходимости
проводить
коррекцию терапии.
Апробированы для использования в лечебно-диагностических и
научных целях применительно к больным эпилепсией инструменты
исследования КЖ (опросники SF-36, EQ -5D, шкала Бека).
Полученные данные могут эффективно использоваться неврологами,
терапевтами для оптимизации помощи больным эпилепсией.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Карабамазепин и вальпроаты оказывают положительное действие
преимущественно на такие составляющие КЖ, как общее здоровье и
6
эмоциональное функционирование, но не влияют в целом на физическое
функционирование и психологическое здоровье.
2. Монотерапия
ПЭП
последнего
поколения
сопровождается
достоверным улучшением практически всех показателей КЖ при хорошей
переносимости и минимальных побочных эффектах.
3. При
наличии
побочных
эффектов
на
фоне
приема
противоэпилептических препаратов, даже при высокой эффективности
терапии, прогноз улучшения КЖ менее благоприятен.
Реализация и внедрение полученных результатов работы
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность
отделений неврологии Национального медико-хирургического Центра им.
Н.И.Пирогова. Данные работы используются в учебном процессе при
подготовке клинических ординаторов и усовершенствовании врачейневрологов по программе факультета последипломного образования на
кафедре неврологии с курсом нейрохирургии ИУВ ФГУ «НМХЦ им.
Н.И.Пирогова».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Всероссийской научнопрактической
конференции
"Исследование
качества
жизни
в
здравоохранении» (Москва, 2008 г.), симпозиуме «Исследование качества
жизни в здравоохранении» в рамках XVI Российского национального
конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2009 г.). Основные положения
диссертации обсуждены на совместном заседании кафедр внутренних
болезней, неврологии с курсом нейрохирургии ИУВ ФГУ «НМХЦ им.
Н.И.Пирогова».
Публикации
Материалы диссертации отражены в 8 научных публикациях и
материалах научно-практических конференций, 2 из которых в издании,
рекомендованном ВАК.
7
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста,
состоит из введения, 4 глав, в которых представлены обзор литературы,
материал и методы исследования, результаты собственных исследований и
их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и
библиографического
списка,
включающего
201
источник
(90
отечественных, 111 иностранных авторов), приложений. Работа содержит
74 таблицы, 30 рисунков, 6 клинических наблюдений.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В результате проведенного скрининга в исследование были
включены 96 пациентов с локализационно обусловленной эпилепсией в
возрасте от 18 до 65 лет, из них 56% (n=54) - мужчины, 44% (n=42) женщины. При сборе анамнеза учитывали перенесенные и сопутствующие
заболевания, характер и эффективность проводимого лечения.
В соответствии с международной классификацией эпилепсии и
эпилептических синдромов (ILAE, 1989 г.) число пациентов с локально
обусловленной симптоматической эпилепсией составило 88,5% (n=85),
локально обусловленной криптогенной эпилепсией - 11,5% (n =11).
По характеру приступов преобладали пациенты с вторичногенерализованными припадками - 83,3% (n=80), простые парциальные
приступы наблюдались в 3,1% (n=3), сложные парциальные - в 13,6%
(n=13) случаев. Частота приступов колебалась от нескольких приступов в
неделю до 1-2 припадков в месяц.
Всем пациентам проводили монотерапию одним из основных
базисных ПЭП, или ПЭП последнего поколения. В зависимости от
проводимой терапии были выделены следующие группы пациентов:
группа I (n=19, 19,8%) – проводили терапию вальпроатами (ВПА) в дозе 18
- 20 мг/кг;
8
группа II (n=19, 19,8%) – карбамазепином (КБЗ) в дозе 600 мг в сутки;
группа III (n=14, 14,6%) - леветирацетамом (ЛЕВ) в дозе 1000-3000 мг в
сутки;
группа IV (n=14, 14,6%) – ламотриджином (ЛТГ) в дозе 100-300 мг в сутки;
группа V (n=15, 15,6%) - топираматом (ТПМ) в дозе 200-400мг в сутки;
группа VI (n=15, 15,6%) - окскарбазепином (ОКЗ) в дозе 600-900 мг в
сутки.
Из исследования были исключены пациенты с выраженным
неврологическим дефицитом (афатические нарушения, двигательные
расстройства), с актуальными неврологическими заболеваниями (опухоли,
сосудистые мальформации, нейродегенеративные заболевания); тяжелой
сопутствующей
соматической
патологией;
с
неконтролируемыми
эпилептическими припадками.
Период наблюдения составил 6 месяцев. Первичное обследование
включало: сбор анамнеза, клинический, неврологический осмотр больного,
КТ (МРТ) головного мозга (для исключения острого или текущего
неврологического заболевания), ЭЭГ, шкальную оценку качества жизни с
помощью опросников и шкал - SF-36, шкалы оценки депрессии Бека, EQ 5D. Во время каждого последующего визита пациентам повторно
проводили: оценку качества жизни, анализ частоты приступов и побочных
эффектов. Оценку результатов проводили в следующих контрольных
точках: 1-й визит - до начала терапии, 2-й визит – через 1 месяц после
начала терапии; 3-й визит – через 6 месяцев после начала терапии.
Основным методом оценки КЖ являлось анкетирование. При
проведении анкетированной самооценки пациенты заполняли опросники,
после чего проводился анализ его отдельных частей по специальным
шкалам либо по обобщающему индексу. Опросник SF-36 состоит из 36
вопросов,
которые
формируют
8
шкал:
ФФ
-
физическое
функционирование, РФФ -ролевое физическое функционирование, Б боль, ОЗ - общее здоровье, Ж -жизнеспособность, СФ - социальное
9
функционирование, РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ
- психологическое здоровье.
EQ-5D состоит из двух частей: первая отражает профиль здоровья
(подвижность, самообслуживание, активность в повседневной жизни, боль
и настроение), вторая – визуальную аналоговую шкалу для глобальной
оценки качества жизни, связанного со здоровьем. Опросник депрессии
Бека включает 21 категорию симптомов; при наличии депрессии сумма
баллов должна быть равна или выше 19.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с
использованием стандартных программ статистики. Для обработки шкал
SF-36 использовался лицензионный авторский пакет статистических
программ.
При
анализе
данных
применяли
методы
описательной
статистики. Большинство итоговых значений приведены в форме: среднее
значение ± среднее квадратичное отклонение. Статистическую значимость
различий между показателями шкал опросников, полученных в точках
мониторинга, определяли с помощью критерия Фридмана. Для оценки
значимости различий нескольких связанных количественных признаков
использовали критерий Вилкоксона. Различия считали достоверными при
уровне значимости р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
1.
Эффективность терапии
Эффективность противоэпилептической терапии оценивали по
снижению частоты или полному регрессу судорожных припадков,
отсутствию побочных эффектов, а также по динамике изменения
показателей качества жизни больных. Оценку частоты приступов через 1
месяц проводили с целью исключения неэффективности терапии или
ухудшения течения эпилепсии в виде учащения приступов. Через 6
месяцев по частоте приступов оценивали эффективность ПЭП.
Выделены четыре варианта влияния на частоту приступов:
- купирование приступов (100%);
10
- значительное улучшение - снижение частоты приступов на 50% и
более (>50%);
- незначительное улучшение – снижение частоты приступов менее чем
на 50% (<50%);
- отсутствие эффекта – отсутствие изменений в частоте приступов.
При анализе частоты припадков во время визитов 2 и 3 были
выявлены следующие изменения.
У больных, принимавших вальпроаты (I группа), ко второму визиту
регресс приступов был достигнут в 79% наблюдений, у 16% пациентов
получено значительное улучшение, у 5% пациентов – незначительное.
Через 6 месяцев приступы были купированы только у 37% больных, в 63%
наблюдений выявлено значительное улучшение. Пациентам, у которых
припадки уменьшились менее чем на 50%, проводили коррекцию дозы
препарата, с повышением до 20 мг/кг. За время наблюдения уменьшилось
число больных с регрессом приступов, однако во всех случаях был получен
эффект от проводимой терапии (рис. 1).
80
60
100%
40
> 50%
20
0
< 50%
Визит 2
Визит 3
Рис. 1. Эффективность вальпроатов через 1 и 6 месяцев.
У больных, получавших терапию карбамазепином (II группа), через
месяц от начала терапии у 79% больных приступы отсутствовали, в 21%
наблюдений было получено значительное улучшение. Через 6 месяцев у
69% пациентов припадки регрессировали, у 31% получено значительное
11
улучшение. Несмотря на уменьшение в динамике больных с полным
регрессом приступов, отмечена высокая эффективность терапии КБЗ (рис.
2).
80
70
60
50
100%
> 50%
<50%
40
30
20
10
0
Визит 2
Визит 3
Рис. 2. Эффективность карбамазепина через 1 и 6 месяцев.
У пациентов, находившихся на монотерапии леветирацетамом (III
группа), через 1 месяц ремиссия припадков была достигнута у 64%
больных, значительная эффективность получена у 36%. Через 6 месяцев у
72% пациентов приступы отсутствовали, значительное улучшение было
достигнуто у 28% пациентов (рис. 3).
80
70
60
50
100%
40
> 50%
30
<50%
20
10
0
Визит 2
Визит 3
Рис. 3. Эффективность терапии леветирацетамом через 1 и 6 месяцев.
На фоне терапии топираматом (IV группа) через 1 месяц приступов
не было выявлено у 47% пациентов, у 47% частота приступов уменьшилась
на 50%, в 6% наблюдений отмечено урежение частоты приступов менее
чем на 50%, что можно объяснить медленной титрацией дозы препарата.
Через 6 месяцев выявлена высокая эффективность ТПМ – ремиссия
12
приступов была достигнута у 60% больных, у 40% пациентов отмечено
значительное улучшение (рис. 4).
60
50
40
100%
30
> 50%
20
< 50%
10
0
Визит 2
Визит 3
Рис. 4. Эффективность топирамата через 1 и 6 месяцев.
У больных, которые получали ламотриджин (V группа), ко второму
визиту у 36% не было отмечено приступов, у 64% частота приступов
уменьшилась более чем на 50%. Через 6 месяцев у 64% пациентов
приступы прекратились, у 36% частота приступов уменьшилась более чем
на 50% (рис. 5).
70
60
50
40
100%
30
> 50%
<50%
20
10
0
Визит 2
Визит 3
Рис. 5. Эффективность ламотриджина через 1 и 6 месяцев.
На фоне терапии окскарбазепином (VI группа) в течение месяца у
всех пациентов приступы отсутствовали, через 6 месяцев отмечена высокая
13
эффективность ОКЗ - у 73% больных был отмечен регресс приступов, у
27% частота припадков уменьшилась более чем на 50% (рис.6).
100
80
60
100%
> 50%
40
<50%
20
0
Визит 2
Визит 3
Рис. 6. Эффективность окскарбазепина через 1 и 6 месяцев.
Таким образом, незначительное улучшение к окончанию 1 месяца
наблюдения имело место только в группах пациентов, которые принимали
ВПА и ТПМ. В дальнейшем анализ частоты припадков у этих больных
показал более высокую эффективность на фоне терапии ТПМ. Также
высокая частота ремиссии была отмечена при приеме КБЗ, ОКЗ, ЛТГ, ЛЕВ.
Ни у одного пациента не было выявлено учащения приступов. В целом
терапия была эффективной у всех пациентов, принимавших различные
виды ПЭП.
2. Побочные эффекты
Анализ побочных эффектов назначенной терапии проводился через 1
и 6 месяцев наблюдения. В связи с тем, что все пациенты получали
монотерапию с учетом сопутствующей патологии, частота побочных
эффектов была небольшой и составила среди всех обследованных
пациентов: через 1 месяц - 15,4% (n=15); через 6 месяцев - 6,2% (n=6). Для
предотвращения
развития
побочных
эффектов
при
лечении
ПЭП
последнего поколения проводилось медленное титрование дозы.
Побочные эффекты в виде сонливости, снижения концентрации
внимания, легкого головокружения через 1 месяц после начала терапии
имели место у 1% принимавших вальпроаты, топирамат и леветирацетам; у
14
3,1%, получавших карбамазепин; у 2,1%, получавших окскарбазепин.
Желудочно-кишечные дисфункции (тошнота, изжога, дискомфорт в
эпигастрии, запоры) были отмечены у 1% больных, получавших терапию
карбамазепином и у 3,1% - терапию вальпроатами. У 3,1% пациентов,
находившихся на монотреапии вальпроатами, наблюдалось транзиторное
повышение уровня трансаминаз, не потребовавшее коррекции дозы, или
отмены препарата.
Через 6 месяцев частота побочных эффектов была ниже. При приеме
ВПА в 2,1% наблюдений было отмечено одно из частых побочных явлений
- повышение массы тела, в 2,1% наблюдались преходящие дисфункции
менструального цикла. Желудочно-кишечная дисфункция имела место у
1% больных, принимавших карбамазепин. В 1% наблюдений у пациентов,
получавших топирамат, были отмечены снижение аппетита и массы тела.
На фоне проводимой терапии не было отмечено ухудшения течения
различной сопутствующей соматической патологии. Ни у одного из
пациентов побочные эффекты не были настолько выраженными, чтобы
рассматривать вопрос об отмене препарата.
Таким образом, при приеме ПЭП наблюдались те или иные побочные
эффекты, нарушающие качество жизни, но наиболее часто они были
отмечены при приеме ВПА.
3. Изменения показателей качества жизни пациентов при различных
вариантах противоэпилептической терапии
Изменения показателей КЖ обследованных пациентов показали,
что
различные
ПЭП
имели
особенности
влияния
на
отдельные
составляющие КЖ.
При анализе КЖ по данным опросника SF-36 у пациентов,
принимавших
вальпроаты,
изначально
были
отмечены
невысокие
показатели по шкалам ОЗ, Ж, РЭФ и ПЗ. При повторном исследовании
через 1 месяц показатели существенно не изменились, через 6 месяцев
выявлено значимое улучшение только по шкалам ОЗ и Ж (р<0,05).
15
Графически изменения средних показателей шкалы SF- 36 в динамике на
фоне терапии ВПА представлены на рис. 7.
80
70
60
50
1 визит
40
2 визит
30
20
10
0
3 визит
ФФ
РФФ
Б
ОЗ
Ж
СФ
РЭФ
ПЗ
Рис. 7. Изменения показателей качества жизни по различным шкалам
опросника SF-36 на фоне терапии вальпроатами
По данным опросника депрессии Бека до начала и через 1 и 6
месяцев терапии отсутствовали признаки депрессии. Средний показатель
был равен 11,1±6,4; 10,6±7,7; 9,47±5,5, соответственно.
По данным опросника EQ-5D не было выявлено статически
значимых различий показателей, что свидетельствует о том, что качество
жизни на фоне терапии ВПА остается невысоким, несмотря на
эффективность терапии.
У пациентов, получавших терапию карбамазепином, по данным
опросника SF-36 выявлено, что через 1 месяц улучшилось РЭФ. Через 6
месяцев значимое улучшение показателей КЖ было выявлено только по
шкалам: Б, ОЗ, РЭФ (p<0,05). Не отмечено изменений других шкал
опросника SF-36, а также опросника EQ-5D. Графически изменения
средних показателей шкалы SF- 36 в динамике на фоне терапии КБЗ
представлены на рис. 8.
16
70
60
50
40
1 визит
30
2 визит
20
3 визит
10
0
ФФ
РФФ
Б
ОЗ
Ж
СФ
РЭФ
ПЗ
Рис. 8. Изменения показателей качества жизни по различным шкалам
опросника SF-36 на фоне терапии карбамазепином.
По данным опросника депрессии Бека при первом визите средний
показатель был равен 14,3±10,4. Через 1 месяц средний показатель
составил 11,9±7,9, через 6 месяцев - 11,0±7,6, что расценено как отсутствие
депрессии. Таким образом, как до начала терапии, так и в процессе лечения
карбамазепином у пациентов отсутствовали депрессивные нарушения,
однако было выявлено значимое снижение количества баллов (р<0,05), что
коррелирует с увеличением показателей РЭФ шкалы SF-36 и может быть
объяснено не только противоэпилептическим, но и нормотимическим,
анальгетическим эффектами КБЗ.
На
фоне
терапии
леветирацетамом
выявлено
улучшение
показателей качества жизни по следующим шкалам опросника SF-36 РФФ, ОЗ, РЭФ, ПЗ, Ж (p<0,05). Графически изменения средних
показателей шкалы SF- 36 в динамике на фоне терапии ЛЕВ представлены
на рис. 9.
100
80
60
1 визит
40
2 визит
20
3 визит
0
ФФ
РФФ
Б
ОЗ
Ж
СФ
РЭФ
ПЗ
Рис. 9. Изменения показателей качества жизни по различным шкалам
опросника SF-36 на фоне терапии леветирацетамом.
17
По данным опросника депрессии Бека до начала терапии средний
показатель был равен 7,7±8,0. Через 1 месяц и 6 месяцев показатель
снизился до 6,4±6,4; 5,2±5,1, соответственно. У всех пациентов до начала
терапии ЛЕВ отсутствовали депрессивные расстройства, а полученные
результаты свидетельствуют об улучшении в эмоциональной сфере, что
подтверждается данными опросника SF-36 и достоверным уменьшением
баллов по опроснику депрессии Бека.
При анализе результатов опросника EQ-5D средние показатели
качества жизни до начала терапии было оценены пациентами на 64% и
значительно улучшились через 6 месяцев лечения до 80% (р<0,0001).
Таким образом, на фоне терапии леветирацетамом выявлено
достоверное улучшение практически по всем составляющим КЖ, что
подтверждается данными опросников SF-36, EQ-5D, депрессии Бека.
У пациентов, получавших топирамат, по данным опросника SF-36
через 1 месяц улучшилось физическое функционирование. Через 6 месяцев
выявлено значимое улучшение показателей ФФ, ОЗ, Ж и ПЗ, также по
визуально-аналоговой шкале EQ-5D (р<0,05). Остальные показатели
опросника SF-36 также улучшились, но не достигли уровня статистической
значимости. Графически изменения средних показателей шкалы SF- 36 в
динамике на фоне терапии ТПМ представлены на рис. 10.
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1 визит
2 визит
3 визит
ФФ
РФФ
Б
ОЗ
Ж
СФ
РЭФ
ПЗ
Рис. 10. Изменения показателей качества жизни по различным шкалам
опросника SF-36 на фоне терапии топираматом.
18
По данным опросника депрессии Бека до начала терапии средний
показатель был равен 11,0±5,0. Через 1 месяц - 9,7±6,0, через 6 месяцев
соответствовал 10,0±6,1, что расценено как отсутствие депрессии.
Значимых различий показателей на фоне терапии ТПМ не было получено.
На фоне терапии ТПМ отмечено улучшение таких составляющих
КЖ, как физическая и жизненная активность, общее и психологическое
здоровье.
При анализе результатов опросника SF-36 у опрошенных пациентов
до начала терапии ламотриджином показатели качества жизни по шкалам
РФФ, Б, СФ были несколько выше, что можно объяснить высокой
социальной адаптацией и более молодым возрастом данной группы
больных. На фоне проводимой терапии отмечено повышение всех
показателей КЖ, но значимо улучшились ролевое физическое и
эмоциональное
функционирование
(p>0,05).
Графически
изменения
средних показателей шкалы SF- 36 в динамике на фоне терапии ЛТГ
представлены на рис. 11.
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1 визит
2 визит
3 визит
ФФ
РФФ
Б
ОЗ
Ж
СФ
РЭФ
ПЗ
Рис. 11. Изменения показателей качества жизни по различным шкалам
опросника SF-36 на фоне терапии ламотриджином.
При анализе данных опросника депрессии Бека не были выявлены
признаки депрессии. До начала терапии средний показатель был равен
7,9±7,3, через 1 месяц - 8,8±7,1, через 6 месяцев уменьшился до 7,0±6,2.
Прием ламотриджина не повлиял на эмоциональный фон пациентов
(р>0,05).
19
На фоне терапии окскарбазепином по шкалам опросника SF-36
через 1 месяц выявлено значительное улучшение показателей РФФ, РЭФ.
Через 6 месяцев – РФФ, СФ, Б, РЭФ, также по визуально-аналоговой шкале
EQ-5D. Графически изменения средних показателей шкалы SF- 36 в
динамике на фоне терапии ОКЗ представлены на рис. 12.
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1 визит
2 визит
3 визит
ФФ
РФФ
Б
ОЗ
Ж
СФ
РЭФ
ПЗ
Рис. 12. Изменения показателей качества жизни по различным шкалам
опросника SF-36 на фоне терапии окскарбазепином.
До начала терапии средний показатель опросника Бека был равен
8,1±6,0; через 1 месяц - 7,7±6,8; через 6 месяцев составил 6,0±6,5. Таким
образом, до начала, а также в процессе лечения у пациентов не было
выявлено депрессивных нарушений.
На
фоне
терапии
окскарбазепином
улучшились
физическое,
социальное и эмоциональное функционирование пациентов.
4. Сравнение показателей качества жизни при различных вариантах
противоэпилептической терапии
При оценке показателей КЖ до лечения установлено, что во всех
группах наиболее низкие показатели КЖ были отмечены по шкалам общее и психологическое здоровье, жизнеспособность. По шкалам боль и
социальное функционирование показатели были несколько выше у
молодых, социально адаптированных пациентов, которым в качестве
монотерапии был назначен ламотриджин.
Через 1 месяц терапии практически во всех исследованных группах,
20
кроме пациентов, получавших вальпроаты, показатели КЖ улучшились. У
больных,
принимавших
вальпроаты,
отмечено
статистически
недостоверное (р>0,05) снижение показателей по шкалам физического,
социального и эмоционального функционирования, а показатели шкал
общего и психологического здоровья существенно не изменились. У
пациентов, которые получали карбамазепин, наиболее высокие показатели
были получены по шкалам физического функционирования и боль. На
фоне терапии ПЭП последнего поколения (ЛЕВ, ЛТГ, ТПМ и ОКЗ) по
шкалам ролевого и физического функционирования были получены
наиболее высокие значения по сравнению с показателями, полученными
при приеме базисными ПЭП (р<0,05).
При сравнении показателей шкал опросника SF-36 между группами
лечения через 1 и 6 месяцев наблюдения получены следующие данные,
представленные в таблицах 1, 2.
Таблица 1.
Показатели КЖ по различным шкалам опросника SF-36 через 1 месяц
после начала терапии.
Визит 2 ВПА
КБЗ
ЛЕВ
ТПМ
ЛТГ
ОКЗ
ФФ
69,5
67,9
81,8
79,3
87,5*
81,0
РФФ
51,3
59,21
69,7*
70,0*
71,4*
71,7*
Б
61,1
69,9*
65,4
56,5
81,8*
63,5
ОЗ
39,0
46,1
50,8
44,3
51,5
50,1
Ж
46,3
49,8
57,9*
50,7
53,2
58,7*
СФ
65,8
63,8
71,5*
63,3
79,5*
66,7
РЭФ
54,4
66,7
73,8*
75,6*
71,4*
75,6*
ПЗ
47,8
49,6
60,3*
54,9
58,6
59,5
Примечание: * - р<0,05
Через 6 месяцев проводимой терапии во всех группах показатели
КЖ в целом улучшились. Так отмечено, что по шкалам ролевого и
21
эмоционального функционирования, общего и психологического здоровья,
жизнеспособность показатели выросли у всех обследованных пациентов,
но были выше в группах пациентов, принимавших ПЭП последнего
поколения, по сравнению с традиционными ПЭП - вальпроатами и
карбамазепином.
Таблица 2.
Показатели КЖ по различным шкалам опросника SF-36 через 6
месяцев после начала терапии.
Визит 3
ВПА
КБЗ
ФФ
72,1
67,6
РФФ
65,8
Б
ЛЕВ
ТПМ
ЛТГ
ОКЗ
84,7*
81,3*
88,6*
81,1
60,5
80,4*
70,0*
89,3*
81,7*
62,9
64,9
72,7
56,2
82,8*
71,7*
ОЗ
42,7
45,5
51,5*
49,1
53,8*
53,2*
Ж
52,4
53,2
60,4*
58,0*
55,7
59,7*
СФ
66,5
67,1
75,0*
65,0
77,7*
75,0*
РЭФ
71,9
68,7
90,5*
84,5*
81,0*
80,0*
ПЗ
52,2
54,1
61,7*
55,7
60,7*
61,6*
Примечание: * - р<0,05
При сравнении показателей между группами по шкале депрессии Бека,
по данным опросника EQ-5D достоверных отличий получено не было.
5. Влияние ПЭП на течение сопутствующей соматической патологии
До начала терапии у пациентов группы I в 36,7% были выявлены:
гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца,
заболевания
желудочно-кишечного
тракта
(язвенная
болезнь
вне
обострения), в связи с чем пациенты получали дополнительную терапию
по поводу сопутствующей патологии. Терапия ВПА в целом не повлияла
на течение заболеваний. В 3,1% случаев было отмечено повышение уровня
22
трансаминаз, но оно носило транзиторный характер.
У пациентов, которым для лечения эпилепсии был назначен
карбамазепин, в 73,6% были выявлены: гипертоническая болезнь,
сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, ожирение. За время
наблюдения также не было выявлено ухудшения течения сопутствующих
заболеваний, связанных с лечением КБЗ.
У больных, получавших лечение леветирацетамом, в 42,7% случаев
были выявлены: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение,
заболевания желудочно-кишечного тракта. Терапия ЛЕВ не вызвала
ухудшения течения заболеваний, что подтверждалось результатами
лабораторных исследований и отсутствием побочных эффектов через 6
месяцев.
У 53,4% больных группы IV и 59,9% группы VI были выявлены:
гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ИБС, ожирение. На фоне
проводимой терапии ТПМ и ОКЗ не было отмечено ухудшения течения
сопутствующих заболеваний.
У пациентов группы V не было отмечено обострений заболеваний
желудочно-кишечного тракта, связанных с приемом ЛТГ.
Таким образом, на фоне противоэпилептической терапии не было
отмечено ухудшения течения хронических заболеваний. У пациентов,
принимавших ПЭП последнего поколения, через 6 месяцев побочные
эффекты были выражены минимально, либо отсутствовали, в отличие от
группы больных, получавших терапию ВПА.
23
ВЫВОДЫ
1.
Монотерапия
основными
базисными
ПЭП
(карбамазепин,
вальпроаты) и ПЭП последнего поколения (ламотриджин, леветирацетам,
окскарбазепин,
топирамат)
контролируемой
эпилепсии
при
локализационно
позволяет
обусловленной
добиться
снижения
или
прекращения эпилептических приступов, уменьшить частоту побочных
эффектов и улучшить КЖ больных.
2. Прогноз улучшения КЖ менее благоприятен у пациентов с
наличием побочных
препаратов,
даже
эффектов при
в
тех
приеме противоэпилептических
случаях,
когда
наблюдается
ремиссия
эпилептических припадков.
3. Применение карбамазепина в варианте монотерапии повышает
показатели
КЖ,
отражающие
функционирование.
общее
Монотерапия
здоровье
и
карбамазепином
эмоциональное
может
быть
использована при ряде сопутствующих заболеваний, поскольку она
сопровождается незначительными побочными эффектами. Монотерапия
вальпроатами оказывает достоверное положительное воздействие на
показатели
КЖ
вальпроатами
-
общее
вызывает
здоровье
побочные
и
жизнеспособность.
эффекты
в
Терапия
виде
нарушения
препаратами
последнего
овуляционного цикла, повышения массы тела.
4.
Противоэпилептическая
терапия
поколения (ламотриджин, леветирацетам, окскарбазепин, топирамат) имеет
определенные преимущества по сравнению с базисными ПЭП, воздействуя
положительно на следующие аспекты качества жизни – физическое
функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, общее и
психологическое здоровье. Отмечена хорошая переносимость и низкая
частота побочных эффектов при назначении ПЭП последнего поколения.
5.
Опросники
SF-36,
являются
EQ-5D
надежными
и
чувствительными инструментами оценки КЖ больных с локализационно
обусловленной
эпилепсией,
позволяя
осуществить
состояния при монотерапии различными ПЭП
24
мониторинг
их
Практические рекомендации
1.
Для
уменьшения
противоэпилептическая
терапия
частоты
у
побочных
больных
с
эффектов
локализационно
обусловленной эпилепсией должна назначаться с учетом пола, возраста,
сопутствующей патологии.
2. При назначении и проведении противоэпилептической терапии
необходимо оценивать показатели КЖ, поскольку это позволит наряду с
клиническими
оптимального
и
инструментальными
терапевтического
исследованиями
эффекта
для
добиться
каждого
больного
индивидуально.
3. Оценка КЖ больных с локализационно обусловленной эпилепсией
в динамике позволит осуществить мониторинг состояния больного и при
необходимости проводить коррекцию терапии.
4. Предпочтительнее в качестве монотерапии при локализационно
обусловленной
эпилепсии
назначать
ПЭП
последнего
поколения,
поскольку они улучшают практически все аспекты качества жизни и могут
быть использованы у больных с сопутствующей соматической патологией,
требующей
терапии
другими
лекарственными
препаратами,
что
обусловлено отсутствием лекарственного взаимодействия и низкой
частотой их побочных эффектов.
5. Опросники SF-36, EQ-5D могут быть рекомендованы для
использования
в
лечебно-диагностических
и
научных
целях
применительно к больным эпилепсией как надежные инструменты
исследования КЖ.
25
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:
1.
Е.В.Трунова. Опыт применения нового противоэпилептического
препарата – леветирацетам // Актуальные вопросы клинической
медицины. - М., 2004. – С. 36-38.
2. Е.В.Трунова. Исследование качества жизни больных эпилепсией при
лечении различными противоэпилептическими препаратами /
Е.В.Трунова, А.Н.Кузнецов // 9-й Всероссийский съезд неврологов. –
Ярославль, 2006. – С. 541.
3. Е.В.Трунова. Выбор противоэпилептической терапии у пациентов с
постинсультной эпилепсией // Вестник Национального Медикохирургического Центра им Н.И.Пирогова. – 2007. – Т. 2, № 1.- С. 8586.
4.
Е.В.Трунова.
Оценка
эффективности
и
переносимости
противоэпилептических препаратов у пациентов с постинсультной
эпилепсией // Вестник Национального Медико-хирургического
центра им Н.И. Пирогова. – 2008. –Т. 3, № 1.- С. 71.
5.
Е.В.Трунова.
Оценка
эффективности
и
переносимости
противоэпилептических препаратов у пациентов с симптоматической
парциальной эпилепсией / Е.В.Трунова, А.Н.Кузнецов // Актуальные
вопросы неврологии; - Судак, 2008. – С. 99.
6.
Е.В.Трунова.
Оценка
эффективности
и
переносимости
противоэпилептических препаратов у пациентов с симптоматической и
криптогенной парциальной эпилепсией / Е.В.Трунова, А.Н.Кузнецов,
А.А.Новик, А.В.Киштович // Вестник качества жизни. – 2008.- № 11-12.
– С. 155-156.
7. E.Trunova. Quality of life of epilepsy patients in different antiepileptic
treatment / A.Kuznetsov, E.Trunova // Annals of Indian Academy of
Neurology. – 2008. – Vol. 11, № 2. – Р. 150-151.
8. Е.В.Трунова. Сравнительная эффективность противоэпилептических
препаратов и показателей качества жизни больных локализационно
обусловленной эпилепсией / А.Н.Кузнецов, А.А.Новик, Е.В.Трунова,
Т.И.Ионова // Научные труды. - М., 2009. – Т. 2. – С. 154-166.
26
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Б – боль
ВПА - вальпроаты
Ж - жизнеспособность
КЖ - качество жизни
КБЗ - карбамазепин
ЛЕВ - леветирацетам
ЛТГ - ламотриджин
ОЗ - общее здоровье
ОКЗ - окскарбазепин
ПЗ - психологическое здоровье
ПЭП – противоэпилептические препараты
СФ - социальное функционирование
РФФ - ролевое физическое функционирование
РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование
ТПМ - топирамат
ФФ - физическое функционирование
27