академическая

Петрозаводский Государственный Университет
Медицинский факультет
Кафедра акушерства и гинекологии
Зав. кафедрой: д.м.н. профессор Гуменюк Е. Г.
Преподаватель: Иванова Наталья Александровна
АКАДЕМИЧЕСКАЯ
ИСТОРИЯ РОДОВ
ххх
Куратор: Булавин И.О.
Студент 412 группы
Петрозаводск
2009
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. роженицы, возраст: ххх 21 год.
Профессия: служба занятости
Дата, час поступления в родильный дом: 8 сентября в 22 ч. 10 м.
Домашний адрес: Пряженский р-он, п. Матросы, ул. Пряженское шоссе 82.
Группа крови: В(III), Rh (+).
Диагноз при поступлении: Беременность 41 недели, продольное положение плода, 1 позиция,
передний вид, затылочное предлежание. Низкая плацентация.
Диагноз заключительный: срочные роды, первые, продольное положение плода, 1 позиция,
передний вид, затылочное предлежание, ХФПН, внутриутробная гипоксия плода.
Осложнения в родах: плоский плодный пузырь
Оперативные вмешательства: амниотомия, перинеотомия.
Срок беременности: по менстр.41 нед.
по Узи 40 - 41 нед.
1. Время начала схваток – 8 сентября в 21ч. 00 м.
2. Время излития околоплодных вод, их количество, качество – 8 сентября в 22ч. 30 м. светлые,
в малом количестве.
3. Время начала периода изгнания – 9 сентября в 3ч. 30 м.
4. Ребенок родился (дата) – 9 сентября в 3ч. 55 м.
5. Пол – мужской, масса – 3790 г, рост новорожденного – 51 см, оценка по шкале Апгар конец
1’ – 7 баллов, конец 5’ – 8 баллов.
6. Продолжительность последового периода – 5 мин
7. Результат осмотра последа – детское место целое, 20*20 см, длина пуповины – 50 см.
Плацента гладкая, дольчатого строения, покрыта тонким слоем децидуальной ткани,
серовато – синего цвета, края плаценты целы, без очагов жирового перерождения и
обезыствления, старых сгустков крови, сосуды от краев плаценты не отходят.
8. Кровопотеря в родах – 300мл.
9. Продолжительность родов по периодам: I период – 6ч. 30мин.
II период – 25 мин.
III период – 5 мин.
Общ. 7 ч.
2
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Пациентка предъявляет жалобы на нерегулярные схваткообразных боли внизу живота. Характер
болей: нерегулярные, слабые, не длительные. Голова не болит. Шевеление плода хорошее.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
ххх родилась 28 июля 1988 года. Росла и развивалась по возрасту, от сверстников в физическом
и умственном развитии не отставала. В школе училась хорошо, закончила 9 классов.
Профессиональные вредности отсутствуют.
I. ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ОРВИ 1-2 раза в год.
Гепатит, туберкулез, ВИЧ – отрицает.
Наследственностью не отягощена.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Гемотрансфузий не проводилось.
Вредные привычки: алкогольные напитки не употребляет, никотиновой зависимости нет.
II. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
В браке состоит с 2009 года. Муж – ххх М.А., 25 лет, работает. Профессиональные вредности
отсутствуют. Наследственностью не отягощен, здоров, вредных привычек нет.
III. АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
1 – менструальная функция
Менархе появилась с 13 лет. Регулярный менструальный цикл установился сразу.
Продолжительность менструального цикла – 25 дней, длительность менструаций – 6 дней.
Характер выделений – умеренные, безболезненные. После начала половой жизни характер
менструаций не менялся.
2 – половая функция
Половую жизнь начала с 15лет. Данная беременность (третья) наступила через 6 лет после
начала регулярной половой жизни. Используемые методы контрацепции: презервативы,
прерванный половой акт.
После начала половой жизни не отмечает появления каких-либо заболеваний.
3 – гинекологические заболевания
Наличие каких-либо гинекологических заболеваний отрицает.
4 – репродуктивная функция
Первая беременность 2006г. – аборт
Вторая беременность 2008г. - аборт
Настоящая беременность третья, 41 неделя
3
ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Дата последней менструации 21 ноября 2008 года. Дата первого шевеления плода – 30 марта
2009 года. Обратилась к врачу женской консультации и была взята на диспансерный учет по
беременности 17 января 2009 года при сроке беременности 6-7 недель.
Составлен план ведения беременной: обследование при поступлении, регулярное
посещение врача с контролем динамики артериального давления (до 20 нед.- 1 р. в мес; до 30 нед. 1р. в нед. С 30 нед. - 1 р. в нед.), прибавки веса, ранняя профилактика кровотечения в родах и
профилактика анемии в родах, консультация специалистов (терапевт, лор, окулист), УЗ скрининг (
на 10-14 неделе и на 32-34 неделе), БМК с 34 недели, госпитализация в стационар.
Диспансерное наблюдение по беременности регулярно, сроки посещений врача
консультации в I и II половине беременности соблюдены (до 20 нед.- 1 р. в мес; до 30 нед. -1р. в
нед. С 30 нед.- 1 р. в нед.).
ТЕЧЕНИЕ I ПОЛОВИНЫ БЕРЕМЕННОСТИ
На учете с 6-7 недели беременности. Взяты мазки на наличие гонококка и на выяснение
состава бактериальной флоры влагалища. Даны направления на анализы мочи общий и крови
клинический, на определение группы крови по системе АВО и резус принадлежности, на наличие
антител к ВИЧ, австралийского антигена, реакцию Вассермана. Назначены консультации терапевта,
окулиста, ЛОРа, зубного врача.
Данные анализов: RW – отрицательно; антител к ВИЧ не обнаружено ; Австралийского
антигена в крови не обнаружено; Группа крови по АВО – II(А), резус положительна.
Консультации специалистов: окулист – миопия средней степени тяжести.
В дальнейшем течение беременности не осложнено. Признаков раннего токсикоза
беременности не выявлено.
В женской консультации проводились следующие обследования:
1 – анализ крови:
клинический
эритроциты – 3,9 г/л
гемоглобин - 107,1 г/л
лейкоциты – 8,1 г/л
сегментоядерные формы – 61
палочкоядерные формы – 3
эозинофилы – 1
лимфоциты – 34
моноциты - 1
тромбоциты - 3,44*109/л.
ЦП - 0,89
Ht - 33%
СОЭ – 32 мм/ч
биохимический
Общий белок – 62 г/л
Фибриноген – 3,2 г/л
Мочевина – 2,1ммоль/л
Креатинин – 64 мкмоль/л
Билирубин общий – 6,2 ммоль/л
АсАТ – 13,3 Е/л
АлАТ – 25,4 Е/л
Сахар крови – 3,88 ммоль/л
Кальций – 2,1 ммоль/л
ПТИ – 112%
4
2 - анализ мочи общий:
Моча светло – желтого цвета, прозрачная, нейтральной реакции, удельный вес – 1007 г/см3,
эритроциты –2 в поле зрения, лейкоциты – 4 в поле зрения, цилиндров нет.
Проведено1 плановое скрининговое исследование:
Размеры матки 109*92*107мм, с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры.
Плод в тазовом предлежании:
Бипариетальный размер – 26 мм
Окружность живота – 26 мм
Длина бедренной кости – 10 мм
Ширина воротникового пространства – 2 мм
Сердцебиение определяется, желточный мешочек не визуализируется, плацента
формируется по задней стенке матки, толщиной – 17 мм, однородной эхоструктуры.
Заключение: беременность 14 недель.
ТЕЧЕНИЕ II ПОЛОВИНЫ БЕРЕМЕННОСТИ
Во втором периоде беременности проводится плановые скрининговые УЗ исследования при
сроках 22 – 24 нед. и 32 – 34 нед. Перед выходом в декретный отпуск (в 30 нед.) проводится
дополнительное обследование терапевтом и ЛОР – врачом, а также анализ крови на наличие
антител к ВИЧ, реакция Вассермана. Проявления гестоза не наблюдалось. Общая прибавка в весе за
беременность 13,5 кг. Средняя прибавка массы за неделю 0.7кг.
Проведено 2 плановое скрининговое УЗИ исследование:
Определяется один живой плод в головном предлежании, положение продольное,
определяется сердцебиение плода – ритмичное.
Данные фетометрии:
БПР – 65 мм
ОЖ – 69 мм
ДБК – 46 мм (слева)
ДКГ – 45 мм (слева)
ДПК – 44 мм (слева)
Профиль сформирован правильно, в пуповине 3 сосуда.
Заключение: беременность 24 недель.
Анализ мочи общий: моча светло – желтого цвета, прозрачная, удельный вес – 1011 г/см3,
эритроциты – 3 в поле зрения, лейкоциты – 2 в поле зрения, цилиндры не определяются.
Анализ крови клинический:
Гемоглобин - 107,1 г/л
Эритроциты – 4,2*1012
ЦП - 0,97
Свёртываемость крови – 2 – 4 мин
Тромбоциты - 230*109/л
Гематокрит - 36%
Специальные исследования:
Реакция Вассермана отрицательна, исследование крови на ВИЧ - отрицательно, группа крови –
В(III), Rh-фактор положителен, результаты исследования влагалищных мазков на флору в норме.
Проведено 3 плановое скрининговое исследование (34 недели):
В матке определяется один живой плод в головном предлежании, продольном положении.
Визуализируется ритмичная сердечная деятельность плода. Внутренние органы сформированы
правильно. Пороков развития не обнаружено.
Фетометрия: БПР – 82 мм, ОЖ – 87 мм, ДБК – 62 мм.
Низкая плацентация. Расположение края плаценты на расстоянии 4 см. от внутреннего зева.
Хроническая фетоплацентарная недостаточность.
Размеры мозговых структур:
Боковой желудочек - 34 мм.
Мозжечок - 39 мм.
Заключение: беременность 33 – 34 недели.
5
Краткая коагулограмма: ПТИ - 96%, АЧТВ - 26,5, фибриноген - 4,4 г/л.
Психопрофилактическая подготовка беременной к родам проводилась, беременная посетила 8
занятий.
.
Варианты положения и вида при
затылочном предлежании плода
А – первая позиция, передний вид
Б – первая позиция, задний вид
В – вторая позиция, передний вид
Г – вторая позиция, задний вид
6
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общее исследование.
Общее
состояние
удовлетворительное,
телосложение
правильное,
конституция
нормостеническая, масса –77.2 кг, рост – 169 см., окраска кожных покровов бледно-розовая, отеков
нет, варикозное расширение вен не обнаружено. ИМТ= М/ рост2
ИМТ=27.0
Исследование по системам органов:
Сердечно-сосудистая система:
При общем осмотре - пульсации в области крупных сосудов нет.
Пульс: одинаковый на обеих руках, ритмичный, напряжение, наполнение, величина в норме;
76 в минуту.
Артериальное давление по методу Короткова: 130/70мм.рт.ст.
Данные пальпаторного исследования: верхушечный толчок локализуется в V межреберье
слева по срединно-ключичной линии площадью - 2 см.
Данные перкуссии:
Границы относительной тупости сердца:
правая: IV межреберье 1 см кнаружи от linea sternalis dextra
верхняя: по верхнему краю III ребра по дополнительной линии, проводимой на 1 см кнутри от
linea medioclavicularis
левая: в V межреберье на 1 см кнутри от linea medioclavicularis sinistra
Границы абсолютной тупости сердца:
правая: IV межреберье по левому краю грудины
верхняя: по верхнему краю IV ребра по дополнительной линии, проводимой на 1 см кнутри от
linea medioclavicularis
левая: в V межреберье на 1 см кнутри от linea medioclavicularis sinistra
1.
Границы сосудистого пучка:
правая: II межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
левая: на 1 см кнаружи от левого края грудины во II межреберье.
Данные аускультации:
Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. Ритм сердечных сокращений правильный.
2.
Дыхательная система
При общем осмотре - грудная клетка симметрична, соответствует конституциональному типу.
Частота дыхательных движений - 20 в минуту. Дыхание ритмичное.
При пальпации грудной клетки участков болезненности не обнаруживается, голосовое дрожание с
обеих сторон одинаковой силы, симметричное.
При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук в симметричных отделах
лёгких.
При топографической перкуссии легких:
Высота стояния верхушек:
спереди - 3 см выше ключицы,
сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка;
Ширина полей Кренига с обеих сторон составляет 7 см.
Граница нижних краев легких:
правое
левое
Linea parasternalis
V ребро
Linea medioclavicularis
VI ребро
Linea axillaris anterior
VII ребро
VII ребро
Linea axillaris media
VIII ребро
VIII ребро
Linea axillaris posterior
IX ребро
IX ребро
7
Linea scapularis
Linea paravertebralis
Xребро
X ребро
остистый отросток XI грудного позвонка
При аускультации определяется везикулярное дыхание, проводимое во все отделы грудной
клетки. Хрипов нет.
Пищеварительная система
Видимые слизистые оболочки ротовой полости нежно розового цвета. Язык розовый,
влажный, чистый, сосочки сохранены. Миндалины не увеличены, гнойные пробки и налет
отсутствуют. Живот овоидной формы, асимметричный в соответствии с позицией плода, брюшная
стенка равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий,
безболезненный. Глубокая пальпация не проводилась. Пальпация печени затруднена, перкуторно размеры по Курлову: по правой среднеключичной линии – 9 см, по срединной линии – 8 см, по
левой реберной дуге – 7 см.
3.
4.
Мочевыделительная система
Мочеиспускание безболезненное. Мочевой пузырь безболезненный.
5.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции, без узлов, безболезненная.
Нервная система
Сознание ясное, психическое состояние без особенностей. Больная адекватно реагирует на
окружающих. Физиологические рефлексы сохранены. Сон не нарушен.
6.
7. Лимфатические узлы: шейные, паховые, под и надключичные, подмышечные- не увеличены,
эластичные.
Специальное акушерское исследование.
Молочные железы мягкие, увеличены в размерах, при пальпации по квадрантам безболезненны,
без уплотнений; соски и области ореол чистые, гиперпигментированы, оволосенение по женскому
типу.
Высота стояния дна матки – на 35 см выше лобка. Окружность живота – 101 см.
Предполагаемая масса плода:
1. По формуле Джонсона (М= (ВДМ – 11) * 155): 3720 г.
2. По формуле Жордания (М=ВДМ * окружность живота, см): 3535 г.
3. По формуле Ланковица (М = (ВДМ + окружность живота, см + m роженицы, кг +рост
роженицы, см)*10: 3822 г.
средняя масса: 3692 г.
Наружное специальное акушерское исследование с помощью приемов
Леопольда-Левицкого.
I прием:
Его цель:
- определить высоту стояния дна матки по отношению к пупку и мечевидному отростку
грудины, что позволяет судить о сроке беременности и родов
- определить крупную часть плода, находящуюся в дне матки, что позволяет судить о
положении плода и его предлежании
Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают; осторожным надавливанием
вниз определяют уровень стояния дна матки - середина расстояния между пупком и мечевидным
отростком. Определяется часть плода, располагающаяся в дне матки.
Вывод:
1) высота стояния дна матки на 35 см выше лобка.
8
2) в дне матки определяется крупная, неправильной округлой формы, неравномерной консистенции
часть плода – ягодички. Определение крупной части плода в дне матки указывает на продольное
его положение, при определении в дне матки ягодичек плода головка его находится над входом в
малый таз, т. е. головное предлежание.
II прием:
Его цель:
- определить положение плода, позицию, вид
- определить тонус матки, ее возбудимость
- составить представление
о количестве околоплодных вод (многоводие, иаловодие,
нормальное их количество)
Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых
поверхностях матки. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по левой
боковой поверхности матки и ощупывают обращенную туда часть плода: определяется
равномерная площадка - спинка. Затем правую руку кладут на стенку матки, а левая ощупывает
части плода, обращенные к правой стенке матки: определяются небольшие выступы, часто
меняющие свое положение - конечности.
Вывод:
1) положение плода продольное, I позиция, передний вид;
2) матка в тонусе.
3) количество околоплодных вод в норме
III прием:
Его цель:
- определить характер предлежащей части (головка, тазовый конец)
- определить отношение головки (предлежащей части) к плоскости входа в малый таз
Исследующий стоит справа, лицом к лицу беременной. Одну руку кладут немного выше
лобкового соединения так, чтобы I палец находился на одной стороне, а четыре остальных - на
другой стороне нижнего сегмента матки. Медленными движениями пальцы погружают вглубь и
обхватывают предлежащую часть. Прощупывается плотная округлая часть, имеющая отчетливые
контуры - головка. Короткими легкими толчками стараются сдвинуть головку справа налево, и
наоборот; баллотирования не ощущается.
Вывод:
1) над входом в малый таз пальпируется крупная, плотная, правильной округлой формы
предлежащая часть, что указывает на головное предлежание;
2) головка прижата ко входу в малый таз - симптом "баллотирования" не определяется,
пальпируется практически вся головка.
IV прием:
Его цель:
- уточнить характер предлежащей части и ее отношение ко входу в малый таз
- определить тип вставления головки: сгибательный (затылочное вставление) или
разгибательный
Исследующий встает справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на
нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми
пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев
определяют предлежащую часть (головка) и высоту ее стояния - прижата ко входу в малый таз.
Вывод:
1) Головка прижата ко входу в малый таз - кисти рук провести между головкой и входом в малый
таз не удается, при выведении рук кисти "расходятся", т.к. выше плоскости входа в малый таз
пальпируется большая часть головки.;
С помощью пальпации приемами Леопольда-Левицкого определили - матка по величине
соответствует доношенному сроку беременности, положение плода продольное, I позиция, вид
передний, головное предлежание. Головка прижата ко входу в малый таз. Матка в нормотонусе.
9
Наружное акушерское исследование
при помощи приемов
Леопольда-Левицкого
А – первый прием
Б – второй прием
В – третий прием
Г – четвертый прием
Выслушивание сердцебиения плода
Фокус наилучшего выслушивания сердцебиения плода локализуется слева ниже пупка, что
подтверждает головное предлежание, продольное положение, I позицию.
частота сердечных сокращений– 110 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные.
Наружное тазоизмерение
Цель исследования – оценка соответствия размеров костного таза размерам головки плода,
прогноз возможности естественного родоразрешения, выработка плана ведения родов.
Наружные размеры таза:
Distantia spinarum – 25 см.
Distantia cristarum – 27 см.
Distantia trochanterica – 29 см.
Conjugata externa – 20 см.
Conjugata vera – 11 см. (Вычисляется следующим образом: от измеренной Conjugata externa
вычитается 9 или 10 см, в зависимости от индекса Соловьёва, если индекс Соловьева < 14 см, то
вычитается 9 см, если больше 14 см, то – 10см).
Индекс Соловьёва = 13 см.
Ромб Михаэлиса правильной формы, продольный размер – 11 см, поперечный – 11см.
Заключение по результатам тазоизмерения: костный таз без аномалий строения,
родоразрешение через естественные родовые пути возможно.
Техника наружного измерения таза циркулем
Мартина
1 – distantia spinarum (расстояние между
передневерхними остями подвздошных костей) =
25-26 см
2 – distantia cristarum (расстояние между
гребнями подвздошных костей) = 28-29 см
3 – distantia trochanterica (расстояние между
большими вертелами) = 31-32 см
10
Внутреннее акушерское исследование ( после отхождения околоплодных вод).
Наружные половые органы, область промежности, преддверие влагалища, ануса без
патологий. Мышцы тазового дна в тонусе, влагалище ёмкое, стенки подвижны, растяжимы. Рубцы,
сращения, перегородки отсутствуют. Глубина, форма сводов влагалища в норме. Шейка матки
сглажена, края средней толщины, мягкие, умеренно растянутые, открытие зева - 2 см, плодного
пузыря нет. Предлежащая часть плода – головка, нижний полюс головки находится между I и II
параллельными плоскостями, стреловидный шов в левом косом размере, справа у лона
пальпируется малый родничок. Мыс не достижим, экзостозов в малом тазу нет.
Уточнение предполагаемого срока беремнности:
1) по дате последней менструации (формула Негеле): последняя менструация была 21.11.08,
беременность может наступить только после овуляции, которая при 28 дневном цикле наступает
через 14 – 16 дней, поэтому предполагаемый срок – 41-42 нед.
2) по дате 1-го шевеления плода: первородящие ощущают шевеление плода с 20 нед.
беременности, повторнородящие – с 18 нед.: первое шевеление плода – 30 марта 2009г., поэтому
предполагаемый срок – 41-42 нед.
3) по сроку беременности: при взятии беременной на диспансерный учет в женской
консультации (учитывается ранняя явка до 12 недель беременности): 41 нед.
4) по данным УЗИ: 40-41 нед.
Диагноз при поступлении и его обоснование: беременность 41 недели, продольное положение
плода, 1 позиция, передний вид, затылочное предлежание. Низкая плацентация.
Обоснование: матка увеличена до доношенного срока беременности. Схватки через 4 - 5
минут по 20 сек, достаточной силы. Головка прижата ко входу в малый таз. По результатам
наружного исследования – приемам Леопольда – Левицкого – определяется продольное положение
плода, I позиция, передний вид, головное предлежание.
План ведения родов:
В соответствии с соматическим и акушерским анамнезом роды планируется вести
консервативно через естественные родовые пути (per vies naturalis) с профилактикой аномалий
родовой деятельности, гипоксии плода под контролем БМК, кровотечений у роженицы на фоне
анальгетиков, спазмолитиков, с профилактикой внутриутробной гипоксии плода и последового
кровотечения метилэргометрином. Допустимая величина кровопотери – 390 мл. (0.5% от m тела).
ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ
Роды – генетически запрограммированный, безусловнорефлекторный акт, направленный на
изгнание плода и плодовых оболочек (элементов плодного яйца) из полости матки после
достижения плодом жизнеспособности и созревания шейки матки, клинически проявляющийся
схватками – регулярными маточными сокращениями (не менее 1 схватки в 10 минут),
нарастающими по силе, длительности, частоте, и структурными изменениями шейки матки
(сглаживанием и укорочением). Срок беременности должен быть не менее 28 нед, масса тела плода
не менее 1000 г, рост - не менее 35 см.
В течение родового акта выделяют 3 периода:
I - период раскрытия;
II - период изгнания;
III - последовый период.
Женщина с началом родовой деятельности называется роженицей, после окончания родов родильницей.
ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ I ПЕРИОДА РОДОВ – ПЕРИОДА РАСКРЫТИЯ
Этот период длится с момента появления регулярных схваток и до момента полного
раскрытия маточного зева (10 см). Схватки - непроизвольные периодические сокращения матки,
11
нарастающие по силе, длительности и частоте. Первоисточником возбуждения родовой
деятельности (водителем ритма, пейсмекером) является локализованная группа клеток в стенке
матки в обоих трубных углах. Отсюда электрическая активность (волна сокращений)
распространяется во время схватки на нижележащие отделы матки - на тело и нижний сегмент, при
этом сила и продолжительность схватки убывает сверху вниз (в соответствии с законом тройного
нисходящего градиента по Альваресу, Кальдейро – Барсиа). Во время схваток происходит
контракция - сокращение мышечных волокон, ретракция – смещение мышечных волокон
относительно друг друга. В паузах между схватками это смещение сохраняется. В результате
сокращения продольных мышечных волокон тело и дно матки утолщается, при этом, растягивая
циркулярную мускулатуру шейки матки в стороны и вверх – происходит дистракция шейки матки,
её укорочение и сглаживание.
Граница между сокращающейся в родах верхней частью матки (дно, тело) и активно
расслабляющимся нижним сегментом называется контракционным кольцом. Его можно
определить после излития околоплодных вод на высоте схватки. Нижним сегментом называется
часть матки между внутренним зевом и гистологическим зевом.
Нижний сегмент матки охватывает предлежащую часть плода плотно прилегающим к ней
кольцом - внутренний пояс соприкосновения. При этом между нижним сегментом матки и
костным кольцом (головка фиксирована малым сегментом во входе в таз) образуется наружный
пояс соприкосновения. Благодаря наличию поясов соприкосновения происходит разделение вод
на две неравные части: большую часть, которая находится выше пояса соприкосновения, - "задние
воды", и меньшую часть, находящуюся ниже пояса соприкосновения и заполняющую плодный
пузырь,- "передние воды". Передние воды выступают в родах в виде гидравлического клина,
который бережно раскрывает родовые пути, прежде чем в них вступит головка плода.
С 22:00 роженица наблюдалась в родзале: околоплодные воды отошли в 9:00, светлые,
умеренное количество., в 2:30 появились регулярные схватки с интервалами 4 - 5 минут по 20
сек, умеренные по силе. Вне схватки матка полностью расслабляется. Пульс роженицы 70 в
минуту, АД 110/70, температура 37,0˚С. Положение плода продольное, головка прижата ко
входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 в минуту. В дальнейшем: схватки
через 3 минуты по 30 секунд, умеренной силы. АД 110/70, пульс -74 в минуту, т.е. нарастают по
силе, продолжительности и частоте.
9:00 Состояние акушерского зева: при внутреннем исследовании определено: шейка
сглажена, сглажена, раскрытие 4 см. Нижний полюс головки плода между I и II параллельными
плоскостями. Стреловидный шов в левом косом размере. Мыс не достижим. По БМК 8 баллов –
данных за гипоксию плода не обнаружено. К концу периода: при внутреннем исследовании
определено: открытие шейки до 9 см, края зева тонкие, эластичные.
Диагноз: роды 1, срочные, I период.
Заключение: роды вести консервативно согласно плану с профилактикой внутриутробной
гипоксии плода и оказанием мероприятий по защите промежности.
12
ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ II ПЕРИОДА РОДОВ – ПЕРИОДА ИЗГНАНИЯ
Периодом изгнания называется период с момента полного раскрытия зева и до рождения
последнего плода.
Основные размеры доношенного плода
1 – прямой размер головки (от переносицы до
затылочного бугра) = 12 см, окружность = 34 см
2 – большой косой размер (от подбородка до самого
отдаленного участка на затылке) = 13,5 см, окружность =
40 см
3 – малый косой размер (от подзатылочной ямки до
переднего родничка) = 9,5 см, окружность = 32 см
4 – средний косой размер (граница волосистой части
головы) = 10,5 см, окружность = 33 см
5 – вертикальный размер (от подъязычной кости до
середины переднего родничка) = 9,5 см, окружность =
32-33 см
6 – поперечный размер плечиков = 12 см, окружность =
34-35 см
7 – поперечный размер ягодиц = 9 см, окружность = 2728 см
Во время II периода родов происходит изгнание плода из матки в соответствии с
биомеханизмом родов при данном виде предлежания. Биомеханизм родов – это совокупность всех
движений, которые совершает плод, проходя по родовым путям.
Биомеханизм родов при затылочном предлежании, переднем виде складывается из 5
последовательных фаз: фаза приспособления головки ко входу в малый таз, фаза преодоления
препятствия, фаза внутреннего поворота, фаза рождения головки и фаза рождения туловища.
1.Фаза приспособления головки ко входу в малый таз.
Сокращаясь, матка давит на тазовый конец плода, и головка сгибается по закону
неравноплечного двуплечного рычага, кроме того сгибанию способствует повышенный в норме у
плода тонус флексоров, при этом головка опускается во вход в малый таз и устанавливается
сагиттальным швом в одном из косых размеров (12 см). В конце 1 фазы нижний полюс головки
устанавливается на второй параллельной плоскости. На плоскости входа в таз находится малый
сегмент, что соответствует окружности малого косого размера головки – 34 см. Ведущей точкой
является область теменных костей по сагиттальному шву между большим и малым родничками.
2.Фаза преодоления препятствия.
Головка установлена малым сегментом во входе в малый таз. При дальнейшем продвижении она
испытывает препятствие со стороны мыса. Так как головка находится сагиттальным швом в косом
размере, то препятствие испытывает задняя теменная кость, и она задерживается, а первой
опускается передняя теменная кость, чему способствует вогнутая форма лона. По мере опускания
передней теменной кости, задняя будет поворачиваться вокруг мыса, преодолевая тем самым
препятствие – совершается крестцовая ротация. Головка конфигурирует, приобретая
долихоцефалическую форму.
В конце 2 фазы головка опускается на третью параллельную плоскость, при этом в плоскость
входа в таз устанавливается большой сегмент головки, соответствующий окружности среднего
13
косого размера – 33 см. Стреловидный шов расположен в косом размере, ведущей точкой является
область теменных костей по сагиттальному шву между малым и большим родничками.
3.Фаза внутреннего поворота.
При дальнейших сокращениях матки головка вступает во взаимодействие с мышцами тазового
дна. При растягивании этих мышц происходит их рефлекторное сокращение, в результате этого
головка совершает возвратно – поступательные движения, и головка устанавливается сагиттальным
швом в прямом размере выхода из малого таза (12,5 см), при этом затылок прижат к лонному
сочленению, а лобные бугры располагаются в крестцовой впадине. Вместе с тем происходит
механическое раздражение рецепторов прямой кишки, и у роженицы появляются потуги. Потуга
отличается от схватки тем, что к рефлекторному непроизвольному сокращению гладких мышц
матки присоединяется рефлекторное сокращение поперечнополосатой мускулатуры брюшного
пресса, диафрагмы и мышц тазового дна. Сила потуг может произвольно регулироваться
роженицей. Предлежащая часть плода растягивает половую щель и начинается врезываться.
4.Фаза рождения головки.
Головка продвигается по родовым путям, и, растягивая мягкие ткани промежности, начинает
прорезываться. В дальнейшем устанавливается точка фиксации – подзатылочная ямка – нижний
край лонного сочленения, вокруг которой происходит разгибание головки плода и рождается
личико, а затем и остальная часть головки. После этого изливаются задние околоплодные воды
5.Фаза рождения туловища.
В этот момент плечики плода устанавливаются в прямом размере выхода из малого таза и
головка совершает наружный поворот к бедру роженицы. Переднее плечико фиксируется под
лонным сочленением, формируя вторую точку фиксации. Затем рождается заднее плечико, а после
него переднее. Остальная часть плода при рождении не испытывает препятствий, т.к. наиболее
широкие части плода уже растянули родовые пути.
Второй период начался в 3.30, и закончился в 3.55. Во время второго периода к схваткам
присоединились потуги. Состояние удовлетворительное, АД 110/70, пульс – 100 в минуту.
Схватки через 1 минуту по 1 минуте, достаточные по силе (5 схваток за 10 минут). Головка
плода фиксирована малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное
120 в минуту.
В 3.30 появились схватки потужного характера. Потуги эффективны. Головка плода
врезывается. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 118 в минуту. Головка плода прорезывается
под влиянием потуг.
Оказано акушерское пособие по предупреждению разрыва промежности: врач (акушерка)
стоит справа от роженицы и начинает оказывать помощь с самого начала прорезывания головки:
1)Предупреждение преждевременного разгибания головки - ладонью левой руки кладется на
лобковое сочленение, 4 пальца этой руки располагаются плашмя на головке, препятствуя ее
разгибанию во время потуг и быстрому продвижению по родовому каналу.
2)Выведение головки вне потуги.
Когда закончилась потуга, большим и указательным правой руки бережно растягивают ткани
вульварного кольца над прорезывающейся головкой. Головка постепенно выводится из половой
щели. Во время следующей потуги вновь препятствуют преждевременному разгибанию головки.
Чередование первого и второго моментов пособие осуществляется до тех пор, пока головка не
приблизиться к половой щели теменными буграми.
3)Уменьшение напряжения промежности за счет окружающих тканей.
Правая рука кладется на промежность так, чтобы 4 пальца прилегали к области левой большой
половой губы, а большой палец к правой. Ткани, расположенные кнаружи и вдоль больших
половых губ отводят книзу по направлению к промежности. Одновременно ладонь этой же руки
бережно поддерживает промежность, придавливая ее к прорезывающейся головке. Левая рука
располагается ладонной поверхностью на лобковом сочленении, а пальцы правой руки, сгибая
головку в сторону промежности, сдерживают ее стремительное продвижение.
4)Регулирование потуг.
Осуществляется, когда головка вставилась в половую щель теменными буграми. Роженице
необходимо глубоко и часто дышать: в таком состоянии невозможно тужиться . Пока потуга не
14
будет полностью выключена или ослаблена, обеими руками задерживают продвижение головки.
После окончания потуги освобождают теменные бугры, сводя с них правой рукой ткани
вульварного кольца. Левая рука в это время приподнимает головку плода вверх и разгибает ее.
5)Выведение плечевого пояса.
Головку берут руками, отклоняют кзади и книзу, пока под лобковое сочленение не подойдет
переднее плечико. Затем захватывают левой рукой головку и приподнимают ее вверх. Правой
рукой сдвигают промежность с заднего плечика и выводят из половой щели.
В 03.55 на высоте потуг родился доношенный мальчик.
Оценка новорожденного по шкале Апгар:
время
сердцебиение
дыхание
окраска
кожи
1 минута
2
1
1
5 минут
2
2
1
тонус
мышц
1
1
рефлекторная
возбудимость
2
2
итого
7
8
Заключение по шкале Апгар: новорождённый в удовлетворительном состоянии.
Проведён туалет новорожденного: 1) отсосана слизь из верхних дыхательных путей,
пережата и пересечена пуповина (на расстоянии 10 – 15 см от пупочного кольца, с помощью
зажимов Кохера и ножниц): Обработку пуповины осуществляют в два этапа:
1) После прекращения пульсации пуповины на нее накладывают два зажима, один на
расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй на 2 см кнаружи от него. Участок пуповины,
находившийся между зажимами, обрабатывают 5% спиртовым раствором йода и пересекают его.
2) Отделенного от матери ребенка переносят на лотке на пеленальный стол. Остаток пуповины
протирают стерильной марлевой салфеткой, пуповину туго отжимают между указательным и
большим пальцами.
На расстоянии 2,5 см кнаружи от места наложения лигатуры пуповину рассекают стерильными
ножницами. Поверхность среза пуповины обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. Остаток
пуповины с шелковой лигатурой завязывают стерильной марлевой салфеткой в виде колпачка.
Проведена профилактика гонобленореи: методом Матвеева – Креде 20% раствором
сульфацил-натрия: веки новорожденного протирают стерильными ватными тампонами (отдельно
для каждого глаза) от наружного угла глаза к внутреннему. Оттягивают нижнее веко каждого глаза
и наносят на вывернутые веки по 1 капле раствора.
Антропометрия новорожденного: измерение окружности головки по прямому ее размеру: 34см,
окружность грудной клетки - 36 см, рост новорожденного – 51 см, его масса – 3790 г.
Новорожденный осмотрен в родильном зале неонатологом. После этого переведен в палату для
новорожденных.
15
ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ III ПЕРИОДА РОДОВ – ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА
Последовый период - период с момента рождения последнего живого плода до момента
отделения последа. В это время происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и
рождение последа.
Наблюдались следующие признаки отделения последа:
- признак Шредера - уплощение матки, поднятие её дна и отклонение его вправо
- признак Альфельда - зажим, наложенный на пуповину у половой щели, опускается более
чем на 10 см
- пальпаторный признак Кюстнера-Чукалова:
Признак отделения плаценты
Кюстнера-Чукалова
А – при надавливании ребром ладони над
лоном
плацента
втягивается
во
влагалище (плацента еще не отделилась)
Б – при надавливании над лоном
плацента
остается
неподвижной
(плацента уже отделилась)
Выделение последа происходило самостоятельно, методы выделения отделившегося последа
(Абуладзе, Креде-Лазаревича) не применялись. Рождение последа произошло плодовой
поверхностью плаценты, что позволяет сделать заключение о механизме отделения плаценты по
Шультцу.
Результат осмотра последа: плацента гладкая, покрыта тонким слоем децидуальной ткани,
имеет серовато-синий цвет. Края плаценты целы, без очагов жирового перерождения и
обызвествления, старых сгустков крови. Сосуды от краёв плаценты не отходят. Величина кровопотери в родах (300мл.) соответствует допустимой кровопотере.
Продолжительность родов по периодам:
I – 06ч. 30 м.
II – 25 минут
III – 5 минут.
16
ВЕДЕНИЕ РАННЕГО ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА
Ранний послеродовый период длится 24 часа после рождения последа. Во время этого
периода проводилась профилактика кровотечений и осмотр мягких родовых путей: вначале
осмотрели наружные половые органы и промежность, затем, раздвинув стерильными тампонами
половые губы, осмотрели вход во влагалище; после этого провели осмотр шейки матки с помощью
зеркал.
В 12:30 ч. состояние родильницы удовлетворительное, пульс 74 в минуту, ритмичный.
Матка плотная, дно на уровне пупка, выделения тёмно-кровянистые, умеренные.
Переводной эпикриз: Родильница ххх, 21 год, роды 1, срочные. I период – 06ч.30мин., II
период - 25мин, III период - 5 минут. Родился мальчик, послед выделился самостоятельно, общая
кровопотеря 300,0мл. В 06ч.00мин. переведена в послеродовое отделение. Матка плотная, дно на
уровне пупка, выделения тёмно-кровянистые, умеренные. АД - 110/70, температура 36,80 С.
Прогноз течения послеродового периода: благоприятный (роды 1, срочные, кровопотеря в
родах – 300,0 состояние родильницы удовлетворительное).
ВЕДЕНИЕ РОДИЛЬНИЦЫ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
09.09.2008. Первые сутки после родов. Жалоб у родильницы нет, состояние
удовлетворительное. Пульс 72 в минуту, ритмичный, АД 120/80. Окраска кожных покровов бледнорозовая. t – 36,6˚С, Молочные железы безболезненны, молозиво отделяется, признаков лактостаза
нет, трещин на сосках нет. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, дно её на 3 поперечных
пальца ниже пупка. Лохии умеренные, кровянистые. Мочеотделение не затруднено. Болезненности
в области швов нет.
10.09.2009. 2-е сутки послеродового периода. Общее состояние удовлетворительное, жалоб
нет. Окраска кожных покровов в норме. t – 36,6˚С, пульс – 72 в минуту, АД – 110/70. Молочные
железы в стадии умеренного нагрубания, признаков лактостаза нет. Живот мягкий,
безболезненный, матка плотная, дно её на 3 поперечных пальца ниже пупка. Лохии кровянистые,
умеренные.
Назначения на день осмотра родильницы: режим II, стол 10, контроль АД и температуры
тела.
Эпикриз родов.
Родильница, 21 год, роды 1, срочные. В родильное отделение роженица поступила на 41 неделе
беременности с жалобами на схваткообразных боли внизу живота. Характер болей – нерегулярные,
слабые, не длительные.
I период родов длился 10.30 часов, II период длился 25 минут, III период - 5 минут, родился
доношенный маьчик. Масса новорожденного – 3790 г, длина - 51 см, оценка по шкале Апгар – 7/8.
Какие-либо заболевания новорожденной отсутствуют, пороков развития нет. Длительность
последового периода – 5 минут, послед цел, общая кровопотеря в родах – 300,0мл.
Прогноз на дальнейшее течение послеродового периода: благоприятный.
Л И Т Е Р А Т У Р А:
1) Айламазян Э.К. "Акушерство", учебник для студентов медицинских вузов, С-Пб, 1997.
2) Самородинова Л.А., "Акушерский фантом", учебное пособие, Петрозаводск, 1994.
3) Справочник по акушерству и гинекологии под редакцией Персианинова Л. С., Москва,
1978 г.
17